1.1.1.C.

DOKUMEN/FOTO KEGIATAN IBADAH KEPALA SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN : ...............................

Kegiatan : Kegiatan :
Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Lokasi : Lokasi :
 1.2.4. CATATAN KASUS DAN SOLUSINYA
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Hari/Tanggal
No Uraian Kasus Solusi Hasil
Kejadian

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 1.3.1.B. BUKU SARAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Hari/Tanggal Nama Dari Unsur Saran Tanda Tangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 1.5.1.A. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN KEPALA SEKOLAH BIDANG KEMANUSIAAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Tanggal Pelaksanaan Tempat Kegiatan Kegiatan Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 1.5.1.B. DOKUMEN/FOTO KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN KEPALA SEKOLAH BIDANG KEMANUSIAN
TAHUN PELAJARAN : ...............................

Kegiatan : Kegiatan :
Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Lokasi : Lokasi :
 1.5.2.A. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN KEPALA SEKOLAH DI LINGKUNGAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Tanggal Pelaksanaan Tempat Kegiatan Kegiatan Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 1.5.2.B. DOKUMEN/FOTO KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN KEPALA SEKOLAH DI LINGKUNGAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ...............................

Kegiatan : Kegiatan :
Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Lokasi : Lokasi :
 1.5.3.A KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN KEPALA SEKOLAH DI LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Tanggal Pelaksanaan Tempat Kegiatan Kegiatan Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 1.5.3.B DOKUMEN/FOTO KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN KEPALA SEKOLAH DI LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
TAHUN PELAJARAN : ...............................

Kegiatan : Kegiatan :
Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Lokasi : Lokasi :
 1.5.4.A KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN KEPALA SEKOLAH BIDANG PELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Tanggal Pelaksanaan Tempat Kegiatan Kegiatan Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 1.5.4.B DOKUMEN/FOTO KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN KEPALA SEKOLAH BIDANG PELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
TAHUN PELAJARAN : ...............................

Kegiatan : Kegiatan :
Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Lokasi : Lokasi :
 1.6.4.B PENYELESAIAN KONFLIK INTERNAL SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Tanggal Kejadian Pelaku Konflik Konflik Penyelesaian Hasil

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 1.7.1. RENCANA KERJASAMA DENGAN PIHAJ PEMERINTAH SWASTA DAN MASYARAKAT
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Mitra Kerjasama Agenda Kerjasama Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 1.7.2. KEGIATAN KERJASAMA DENGAN DUNIA USAHA DAN DUNIA INDUSTRI
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Hari/Tanggal Mitra Kerjasama Agenda Kerjasama Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 1.7.3. KEGIATAN KERJASAMA DENGAN PIHAK PEMERINTAH SWASTA DAN MASYARAKAT
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Hari/Tanggal Mitra Kerjasama Agenda Kerjasama Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP.19620908 198304 1 004
 2.1.2. PELAKSANAAN PROGRAM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.1.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN RENCANA KERJA TAHUNAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.3.2.A. PELAKSANAAN PENGEMBANGAN SDM
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : Brati,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Brati 01
- : Tidak terlaksana

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.4.2. PELAKSANAAN BUDAYA DAN IKLIM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : Brati,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Brati 01
- : Tidak terlaksana

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.4.3/2.4.4. BUKU EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN BUDAYA DAN IKLIM SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.5.1. CATATAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK DAN NON AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Capaian Tahun Sebelumnya Peningkatan Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.5.2. A. KEGIATAN KEPALA SEKOLAH BIDANG PENINGKATAN KOMPETENSI GURU
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Peran Serta Kegiatan Waktu Kegiatan Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.5.3.A. KEGIATAN KEPALA SEKOLAH BIDANG PENINGKATAN TENAGA KEPENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Peran Serta Kegiatan Waktu Kegiatan Keterangan

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.8.2. PELAKSANAAN SEKOLAH SEBAGAI ORGANISASI PEMBELAJARAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : Brati,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Brati 01
- : Tidak terlaksana

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.8.3/2.8.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN SEKOLAH SEBAGAI ORGANISASI PEMBELAJARAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.9.2.A. PELAKSANAAN KURIKULUM DOKUMEN I
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : Brati,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Brati 01
- : Tidak terlaksana

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.9.2.B. PELAKSANAAN KURIKULUM DOKUMEN II
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : Brati,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Brati 01
- : Tidak terlaksana

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.9.3. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KURIKULUM DOKUMEN I
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.9.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KURIKULUM DOKUMEN II
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.10.2. PELAKSANAAN PENGEMBANGAN POTENSI SISWA
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : Brati,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Brati 01
- : Tidak terlaksana

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 2.10.3/2.10.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PENGEMBANGAN POTENSI SISWA
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 3.2.4. EVALUASI STRUKTUR ORGANISASI SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Organisasi Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 3.3.2.A. PELAKSANAAN RENCANA KERJA MENENGAH ( RKJM )
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4

Keterangan : Brati,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Brati 01
- : Tidak terlaksana

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 3.3.2.B. PELAKSANAAN RENCANA KERJA TAHUNAN ( RKT)
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : Brati,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Brati 01
- : Tidak terlaksana

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 3.3.2.C. PELAKSANAAN RENCANA KEGIATAN ANGGARAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : Brati,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Brati 01
- : Tidak terlaksana

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 3.3.3.A/3.3.4.A EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN RENCANA KERJA MENENGAH ( RJKM)
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 3.3.3.B/3.3.4.B. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN RENCANA KERJA TAHUNAN (RKT)
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 3.3.3.C/3.3.4.C. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN RKAS
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Anggaran Pelaksanaan Sisa Evaluasi Tindak Lanjut

Brati,
Kepala Sekolah SDN Brati 01

SUDIYONO,S.Pd
NIP. 19620908 198304 1 004
 3.4.1 CATATAN PENINGKATAN KINERJA SEKOLAH BIDANG MANAJERIAL
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Pengelolaan Dan Pelaksanaan Tahun Sebelumnya Peningkatan

................., ...............................
Kepala Sekolah

..................................................
NIP.
 3.4.2. CATATAN PENINGKATAN KINERJA SEKOLAH BIDANG AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Pengelolaan Dan Pelaksanaan Tahun Sebelumnya Peningkatan

................., ...............................
Kepala Sekolah

..................................................
NIP.
 3.4.3. CATATAN KEGIATAN INOVATIF BIDANG MANAJERIAL
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Tahun Kegiatan Kegiatan Inovasi Keterangan

................., ...............................
Kepala Sekolah

..................................................
NIP.
 3.4.4. CATATAN KEGIATAN INOVATIF BIDANG AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Tahun Kegiatan Kegiatan Inovasi Keterangan

.............., ...............................
Kepala Sekolah

..............................................
NIP.
 3.5.1.B. PELAKSANAAN MONITORING KEGIATAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : ......................., ...............................

v : Terlaksana Kepala Sekolah
- : Tidak terlaksana

.......................................................
NIP.
 3.5.2.B. PELAKSANAAN EVALUASI KEGIATAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : ......................., ...............................

v : Terlaksana Kepala Sekolah
- : Tidak terlaksana

.......................................................
NIP.
 3.6.1. PROGRAM TINDAK LANJUT HASIL MONITORING EVALUASI DAN PELAPORAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Tindak Lanjut

.................., ...............................
Kepala Sekolah
...................................................
NIP.
 3.6.2. PELAKSANAAN TINDAK LANJUT MONITORING EVALUASI DAN PELAPORAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Tindak Lanjut Pelaksanaan

.................., ...............................
Kepala Sekolah

...................................................
NIP.
 3.6.3. EVALUASI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT MONITORING EVALUASI DAN PELAPORAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Pelaksanaan Tindak Lanjut Evaluasi

.................., ...............................
Kepala Sekolah
...................................................
NIP.
 3.7.1 BUKU PROGRAM KEGIATAN PENELITIAN TINDAKAN KELAS DAN PENELITIAN TINDAKAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : ......................., ...............................

v : Terlaksana Kepala Sekolah
- : Tidak terlaksana

.......................................................
NIP.
 3.7.3/3.7.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KEGIATAN PTS / PTK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

.................., ...............................
Kepala Sekolah

...................................................
NIP.
 4.1.2. PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PENDAYAGUNAAN PTK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : ......................., ...............................

v : Terlaksana Kepala Sekolah
- : Tidak terlaksana
.......................................................
NIP.
 4.1.3/4.1.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PENDAYAGUNAAN PTK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

.................., ...............................
Kepala Sekolah

...................................................
NIP.
 4.2.1.C. SKALA PRIORITAS PENGADAAN SARPRAS
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Nama/Jenis Sarpras Satuan Kebutuhan Jumlah Yang Ada Pengadaan Keterangan

.................., ...............................
Kepala Sekolah

..................................................
NIP.
 4.2.2. PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PENDAYAGUNAAN SARPRAS
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : ......................., ...............................

v : Terlaksana Kepala Sekolah
- : Tidak terlaksana

.......................................................
NIP.
 4.2.3/4.2.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PENDAYAGUNAAN SARPRAS
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

................., ...............................
Kepala Sekolah

..................................................
NIP.
 4.3.4. EVALUASI PENGELOLAAN DANA BOS
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Anggaran (Rp) Pelaksanaan ( Rp ) Sisa (Rp) Evaluasi

......................., ...............................
Kepala Sekolah

........................................................
NIP.
 4.4.2 . PELAKSANAAN KEGIATAN K-7
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : ......................., ...............................

v : Terlaksana Kepala Sekolah
- : Tidak terlaksana

.......................................................
NIP.
 4.4.3/4.4.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KEGIATAN K-7
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

...................., ...............................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 4.5.2. PELAKSANAAN KETATA USAHAAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : ......................., ...............................

v : Terlaksana Kepala Sekolah
- : Tidak terlaksana

.......................................................
NIP.
 4.5.3/4.5.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KETATA USAHAAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

....................., ...............................
Kepala Sekolah

.....................................................
NIP.
 4.6.2. PELAKSANAAN SISTEM INFORMASI SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : ......................., ...............................

v : Terlaksana Kepala Sekolah
- : Tidak terlaksana

.......................................................
NIP.
 4.6.3/4.6.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN SISTEM INFORMASI SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

....................., ...............................
Kepala Sekolah

......................................................
NIP.
 4.7.2. PELAKSANAAN LAYANAN KHUSUS SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Kegiatan Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : ......................., ...............................

v : Terlaksana Kepala Sekolah
- : Tidak terlaksana

.......................................................
NIP.
 4.7.3/4.7.4. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PELAKSANAAN LAYANAN KHUSUS SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Kegiatan Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

....................., ...............................
Kepala Sekolah

.....................................................
NIP.
 4.8.1 DATA GURU YANG MENGGUNAKAN SARANA INFORMASI TEKNOLOGI DALAM PROSES BELAJAR MENGAJAR
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Nama Guru Guru Kelas/ Mapel Perangkat IT Yang Digunakan PBM Mata Pelajaran Keterangan

......................., ...............................
Kepala Sekolah

.........................................................
NIP.
 4.8.2. DATA FASILITAS GURU UNTUK KEGIATAN PEMBELAJARAN
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Jenis Fasilitas Guru Pengguna Kegunaan Keterangan

.........................., ...............................
Kepala Sekolah

..........................................................
NIP.
 4.8.3. DATA TENAGA ADMINISTRASI YANG MENGGUNAKAN SARANA INFORMASI TEKNOLOGI
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Nama Tenaga Administrasi Jabatan Perangkat IT Yang Digunakan Kegunaan Keterangan

......................., ...............................
Kepala Sekolah

........................................................
NIP.
 4.8.4. DATA FASILITAS GURU DAN TENAGA ADMINISTRASI UNTUK KEGIATAN YANG KREATIF DAN INOVATIF
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Jenis Fasilitas Nama Pengguna Jabatan Keterangan

......................., ...............................
Kepala Sekolah

........................................................
NIP.
 5.1.1. DATA FASILITAS KEGIATAN PENGEMBANGAN SEKOLAH YANG KREATIF DAN INOVATIF
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Jenis Fasilitas Nama Pengguna Manfaat Keterangan

......................., ...............................
Kepala Sekolah

........................................................
NIP.
 5.1.3. PEMBUDAYAAN KREATIF DAN INOVATIF PENGEMBANGAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Jenis Kegiatan Sarpras Yang Digunakan Pelaksanaan Keterangan

......................., ...............................
Kepala Sekolah

........................................................
NIP.
 5.1.4.A. PENGEMBANGAN PEMBUDAYA KREATIF DAN INOVATIF PENGEMBANGAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Jenis Kegiatan Analisa Hasil Kegiatan Pengembangan

....................., ...............................
Kepala Sekolah

.....................................................
NIP.
 5.2.2.A. KEGIATAN FORUM ILMIAH KEPALA SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Hari/Tanggal Pelaksanaan Kegiatan Kapasitas Keikutsertaan Hasil

......................., ...............................
Kepala Sekolah

........................................................
NIP.
 5.2.3.A. KEGIATAN AKTIF FORUM MUSYAWARAH DAN ORGANISASI PROFESI KEPALA SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Nama Forum/Organisasi Tingkat Forum Organisasi Jabatan di Forum/Organisasi Mata Bhakti Keterangan

......................, ...............................
Kepala Sekolah

.......................................................
NIP.
 5.2.4.A. KEGIATAN INOVASI PENDIDIKAN KEPALA SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Nama Karya Ilmiah Waktu Pembuatan Pengesahan Keterangan

......................., ...............................
Kepala Sekolah

........................................................
NIP.
 5.4.1.B. BUKU TEGURAN ATAS KETIDAK HADIRAN PENDIDIK DAN TENAGA PENDIDIK )
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Bulan Nama PTK Presentase Hadir Teguran Tanda Tangan

...................., ...............................
Kepala Sekolah

......................................................
NIP.
 5.4.2.A. CATATAN KASUS DAN PENYELESAIANNYA
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Hari/Tanggal Kejadian Uraian Kasus Penyelesaian Hasil

...................., ...............................
Kepala Sekolah

......................................................
NIP.
 5.4.2.B. BUKU BIMBINGAN DAN KONSELING
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Bentuk Bimbingan Jenis Bimbingan

No Waktu Nama Siswa Kelas Masalah Tindak Lanjut
Individu Kelompok Belajar Sosial

......................., ...............................
Kepala Sekolah

.......................................................
NIP.
 5.4.4.A. BUKU HUBUNGAN MASYARAKAT
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Hari/Tanggal Uraian Kegiatan Hasil Keterangan

...................., ...............................
Kepala Sekolah

......................................................
NIP.
 5.4.4.B. BUKU HOME VISIT
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Hari / Tanggal Nama Siswa Kelas Nama Orang Tua Maksud Kunjungan Hasil

Jimbaran,
Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.1.1. PROGRAM PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Bulan : Bulan : Bulan :

No Nama Guru Guru Kelas/Mapel Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Aspek Yang Disupervisi
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
2. Pelaksanaan PBM
3. Penilian Hasil Belajar
4. Pengelolaan Kelas
5. Administrasi Guru

Keterangan : Jimbaran,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
- : Tidak terlaksana
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.1.2.A. JADWAL PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Guru Sasaran Guru Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke

No Nama Supervisor Jabatan Supervisior Bulan
Supervisi Kelas/Mapel 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Keterangan : Jimbaran,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
- : Tidak terlaksana

KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.2..1 PEMBAGIAN TUGAS SUPERVISI AKADEMIK GURU SENIOR
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Pelaksanaan
No Nama Guru Senior Pangkat Golongan/Ruang Nama Guru Yang Disupervisi Guru Kelas Keterangan
Bulan Minggu Ke

Jimbaran,
Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01

KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.2.2. PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK.
TAHU N PELAJARAN : ..

Rencana Pelaksanaan
No Nama Guru Kelas Waktu Keterangan
Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mart Apr Mei Jun

Keterangan : Jimbaran,
v : Terlaksana Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
- : Tidak terlaksana
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.2.3.B REKAPITULASI I HASIL SUPERVISI AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Rencana Pelaksanaan
No Nama Guru Guru Kelas/Mapel Jenis Kegiatan Supervisi Rerata
1 2 3 4 5 6
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
Pelaksanaan PBM
Penilaian Hasil Belajar
Pengeloaan Kelas
Administrasi Guru
Rerata

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

Pelaksanaan PBM
Penilaian Hasil Belajar
Pengeloaan Kelas
Administrasi Kelas
Rerata

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

Pelaksanaan PBM
Penilaian Hasil Belajar
Pengeloaan Kelas
Administrasi Kelas
Rerata

Jimbaran,
Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.2.3.C. REKAPITULASI II HASIL SUPERVISI AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Hasil Supervisi
No Nama Guru Guru Kelas/Mapel Rerata Keterangan
1 2 3 4 5 6

Jimbaran,
Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.2..4 EVALUASI HASIL SUPERVISI AKADEMIK
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Nama Guru Guru Kelas/Mapel Pelaksanaan Nilai Evaluasi Keterangan

Jimbaran,
Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.3.1. TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI AKADEMIK
( UNTUK PERBAIKAN PROGRAM AKADEMIK )
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Nilai Aspek
No Nama Guru Guru Kelas/Mapel Tindak Lanjut/Rekomendasi
1 2 3 4 5 Rerata

Aspek : Jimbaran,
1. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
2. Pelaksanaan PBM
3. Penilaian Hasil Belajar
4. Pengelolaan Kelas
5. Administrasi Guru
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.3.2. TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI AKADEMIK
( UNTUK PENINGKATAN PROFESI GURU )
TAHUN PELAJARAN : ..............................

Nilai Aspek
No Nama Guru Guru Kelas/Mapel Tindak Lanjut/Rekomendasi
1 2 3 4 5 Rerata

Aspek : Jimbaran,
1. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
2. Pelaksanaan PBM
3. Penilaian Hasil Belajar
4. Pengelolaan Kelas
5. Administrasi Guru
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.3.3. TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI AKADEMIK
(UNTUK KEEFEKTIFAN PERTEMUAN GURU)
TAHUN PELAJARAN :
No Nama Guru Guru Kelas/Mapel Aspek Nilai Tindak Lanjut/Rekomendasi

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

Pelaksanaan PBM
Penilaian Hasil Belajar
Pengelolaan Kelas
AdministrasiI Guru
Rerata

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

Pelaksanaan PBM
Penilaian Hasil Belajar
Pengelolaan Kelas
Administrasi Guru
Rerata

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

Pelaksanaan PBM
Penilaian Hasil Belajar
Pengelolaan Kelas
Administrasi Guru
Rerata

Jimbaran,
Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001
 6.3.4 TINDAK LANJUT HASIL SUPERVISI AKADEMIK
(UNTUK KEGIATAN FORUM ILMIAH)
TAHUN PELAJARAN : ..............................

No Nama Guru Guru Kelas/Mapel Aspek Nilai Tindak Lanjut/Rekomendasi

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

Pelaksanaan PBM
Penilaian Hasil Belajar
Pengeloaan Kelas
Administrasi Guru
Rerata

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

Pelaksanaan PBM
Penilaian Hasil Belajar
Pengeloaan Kelas
Administrasi Kelas
Rerata

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

Pelaksanaan PBM
Penilaian Hasil Belajar
Pengeloaan Kelas
Administrasi Kelas
Rerata

Jimbaran,
Kepala Sekolah SDN Jimbaran 01
 KARYANTO,S.Pd
NIP.19640901 198405 1 001