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DISTRITO: NIVEL:
CODIGO SIE: GRADO:
UNIDAD EDUCATIVA: PARALELO:
PROMEDIO PROMEDIO PROMEDIO
N APELLIDOS Y NOMBRES 1 2 3 OBSERVACIONES
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DIRECTOR(A) MAESTRO(A)
Firma y Aclaracin de Firma o Sello Firma y Aclaracin de Firma o Sello