dor de irritao diafragmtica

de um abscesso do lado esquerdo subfrnico pode ser referida no ombro e interpretada

como dor de doena cardaca
isqumica (Fig. 10-3). A mudana na localizao pode representar a progresso de
irritao visceral a parietal, como
a apendicite, ou representaro desenvolvimento de irritao
peritoneal difusa, como ocorre com a lcera perfurada.
Os pacientes com peritonite, por exemplo,
ficam imveis, enquanto aqueles com clicarenal podemse
contorcerna tentativa de encontrar uma posio c01ortvel.
s vezes, oertos alimentos exacerbam a dor. Um exemplo
clssico a relao entre a ingesto de alimentos gordurosos e o desenvolvimento de
dor biliar. A dor associada
lcera duodenal, muitas vezes, aliviada por alimentos.
Ao contrrio, os pacientes com lcera gstrica ou isquemia
mesentriC'.acrnicapodemrelatara exacerbao da dor com
a alimentao.
vmito claro sugere obstruo da
sadagstrica enquanto vmito ftido sugere obstruo mais
distal do intestino delgado ou do clon.
Os
pacientes com doenas sistmicas, como esclerodermia,
lpus eritematoso sistmico, sndrome nefrtica, porfiria
ou doena falciforme, frequentemente tm dor abdominal
como manifestao do distrbio subjacente.
Um paciente ainda
na cama, em posio fetal e com relutncia para se mover
ou falar, com expresso facial angustiada, provalvemente
tem peritonite. Por outro lado, um paciente que se contorce
e muda de posio com frequncia provavelmente tem
dor puramente visceral, como na obstruo intestinal ou
gastroenterite. A taquipneia pode ser um sinal de acidose
metablica causada por choque. A fibrilao atrial observada no exame fsico ou
eletrocardiograma sugere embolia
arterial mesentrica.
Os pacientes
obesos devem ser questionados se o grau de protruso da
parede abdominal est mafor do que o habitual. Os pacientes astnicos tm sensao de
distenso, mas apresentam
relativamente pouca protruso abdominal aparente. A avaliao da presena de sons
intestinais e sua caracterstica
deve preceder qualquer manobra que perturbe o contedo
abdominal. Antes de concluir que um abdome silencioso, o examinador deve ouvir
pelo menos por 2 minutos e
em mais de um quadrante. Os ouvintes mais experientes
vo distinguir os sons agudos da agitao de uma pequena
obstruo intestinal mecnica dos sons mais ocos do megaclon txico (como o
gotejamento em uma caverna). O examinador deve comeara apalpar o abdome com a
cabea do
estetoscpio enquanto observa cuidadosamente a expresso
facial do paciente. Se for detectada reao presso, uma
avaliao para a sensibilidade de rebote pode ser realizada
buscando a evidncia de peritonite. Asensibilidade de rebote pode ser provocada pelo
ranger da cama do paciente, da
maca ou pelapercusso do dedo. A palpao realizadaem
seguida Se a dor prove1ente de determinada regio, essa
rea deve ser palpada por ltimo, para detectar a proteo
involuntriae a rigidez muscular. Os pacientes com abdome
rgido raramente revelam achados adicionais (como uma
massa) no exame fsico.
Todos os pacientes com dor abdominal
aguda devem ter hemograma completo, com contagem diferencial e urinlise. A
determinao de eletrlitos sricos,
ureia, creatinina e nveis de glicose til para a avaliao
de fluidos do paciente, estado acidobqico funo renal e
estado metablico; deve ser feita em todo paciente com
dor abdominal aguda que se apresenta ao departamento
de emergncia. O teste de urina ou de gravidez deve ser
realizado em todas as mulheres em idade frtil com dor
abdominal. Os testes bioqumicos do fgado e os iveis
sricos de anillase devem ser solicitados para os pacientes
com dor abdominal superior ou com ictercia
A dor abdominal aguda geralmente definida como a dor
que dura menos de 1 semana. Os pacientes costumam procurarassistncianas prilneiras
24 a 48 hora~. emboraalguns
possam suportarlongos perodos de desconforto abdominal.
A dtamada dorabdominalinespecfica a razo maiscomum
para um paciente procurar avaliao no setor de emergncia. Cerca de 25% a 50% de
todos os pacientes que visitam
un1setor de emergnciapor dorabdominalno apresentaro nenhuma doena especfica
identificada. A distribuio das
causas de dor abdominalem pacientes que se apresentam no
setor de emergncia apresentada na

Dor abdominal Diagnsticos

aguda Avaliao mais provveis
Reanimao
Consulta
lABC cirrgica
Prostrao; Sim urgente
hemQi;finamlcamente Considerar o
instvel exame
lNo FAST
Considerar
a laparotomla

Vscera perfurada
Pancreattte grave
Ruptura do bao/
hemoperitnio
Rupturas AAA
or no QID (inicio graduacy:
sensibilidade no OID, Sim
[ ProtocoloTC do apndiceJApendictte'
ensibilidade de rebote
ocalizada

iNo -i Em Umu S lhere plvis, cocons ou TC iderar Gravidez TAbscesso oro ovar
ectp tubo iana -iovariano ca
 nicio gradual da
dor em
lica no QSD;
Sim
histria
e desconforto
s-prandial

[ Ultrassom no asoJ
Coleliliase
Colecistite
Obstruo do dueto biliar
i No
Golangite
Nausea, vmito. Raio
bstipao. Xabdominal
constipao, vertical
Sim
istenso ou ex.ame de
abdominal: TGcom
irurgia prvia contraste oral

Figura 105. Abordagem de avaliao urgente

Obstruo do intestino de dor abdominal. As queixas especfficas e
delgado o exame fsico so acoplados com imagens

l No triadiolg co abdominal icas adeq ; ABC, uadas. viasAAA, areas, aneurisma respirao, ar
circulao; FAST, ultrassom focado no trauma

icio sbtto. dor

difusa;
oteo
Involuntria,
ensibilidade de
rebote,
eritonite

Sim Raio Xabdominal vertical Vscera perturada a QSD bdom , quadra inal; nQteID, super
quaiodrrdireito; ante infe TCr,ior tomografia direito;
ou exame de TC com Diverticulite computadorizada; US, ultrassom. 'kPara a dor
contraste oral Infarto mesentrico do quadrante inferior esquerdo, o diagnstico
Pancreatite aguda mais prov~vel diverticulite.

Apendicite Aguda

Normalmente,
a apendicite aguda comea com sintomas prodrmicos
de anorexia, nusea e dor vaga periumbilical. No prazo de
6 a 8 horas, a dor migra para o quadrante ilerior direito e
os sinais peritoneais se desenvolvem.
complicaes, febre de 38 C e leucocitose leve geralmente
esto presentes. A temperatura mais elevada e a contagem
de clulas brancas do sangue esto associadas perfurao
e formao de abscesso. O lllllemnioo DANT pode ajudar a
lembrar a clssicaprogresso dos sintomas da apendicite -
dor, anorexia e nusea seguida pela elevao da temperatura.
O achado de dimetro apendicular superior
a 6 mm tem valores preditivos positivos e negativos de
98%.22 Outros sinais na TC da apendicite aguda incluem
inflamao da gordura periapendicular, presena de lquido
no quadrante inferior direito e falha do meio de contraste para preencher o apndice;23
esses achados tm menor
grau de especificidade.
Colecistite aguda
A
dor biliar uma sndrome do quadrante superior direito ou
dor epigstrica, geralmente ps-prandial, causada por obstruo transitria do dueto
ciqtico por um clculo biliar.
autolimitada, geralmente com durao inferior a 6 horas. A
colecistite aguda , na maioria dos casos, causada pela obstruo persistente do dueto
cstico por um clculo biliar. A
dor da colecistite aguda quase indistinguvel da dor biliar,
exceto que persistente. A dor geralmente uma dor maante
e est localizada no quadrante superior direito ou epigqtrio
e pode se irradiar para trs, paraa escpula direita. Nuseas,
vmitos e febre baixa so comuns. No P.xame, a sensibilidade
do quadrante superior direito, a proteo e o sinal de Murphy
(apreenso inspiratria palpao do quadrante superior
direito) so diagnsticos de colecistite aguda. A contagem
de clulas branc.as do sangue normalmente um pouco elevada, mas pode ser normal.
A ligeira elevao da bilirrubina
total no soro e os nveis de fosfatase alcalina so tipicos.