Asian Journal of Urology (2014) 1, 40e45

HOSTED BY Available online at www.sciencedirect.com

Science
Direct

j o u r n a l h o m e p a g e : www. e l s e
v i er. c om / l oc at e/ a j u r

REVIEW

Locally advanced and high risk

prostate cancer: The best indication
for initial radical prostatectomy?
Hendrik van Poppel

Department of Urology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium

Received 1 August 2014; received in revised form 19 August 2014; accepted 5 September 2014
Available online 13 September 2014

KEYWORDS Prostate cancer; High risk;

Radical
prostatectomy; Extracapsular extension;
High-grade prostate cancer
Abstract High risk prostate cancer is a deadly disease that needs aggressive treatment. High risk prostate cancer is
often treated with androgen deprivation therapy or combined radiohor- monotherapy while there is a place for surgery
in cases of operable and resectable locally advanced or high risk disease. This review summarises the results of the
different treatment strategies for locally advanced and high risk prostate cancer. Radical prostatectomy monother- apy or in
combination with radiotherapy and/or hormonal treatment are analysed. They show that radical prostatectomy is an
effective treatment modality for these tumours. After sur- gery, the results of the pathology and the follow-up of serum
PSA may indicate the need of additional adjuvant or salvage treatment strategies.
2014 Editorial Office of Asian Journal of Urology. Production and hosting by Elsevier (Singapore) Pte Ltd. This is
an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

1. Introduction

For many years urologists have proposed radical prosta- tectomy (RP) as the gold standard for localised
prostate cancer in often low risk and intermediate risk prostate cancer patients. Today, surgery for these
patients is often considered overtreatment. Since the issue of high risk prostate cancer, that was often
undertreated (with androgen deprivation therapy or combined radiotherapy

E-mail address: hendrik.vanpoppel@uzleuven.be.

Peer review under responsibility of Chinese Urological Associa- tion and SMMU.
and androgen deprivation therapy), oncologic urologists have more and more focused on high risk prostate
cancer.
Locally advanced prostate cancer has extended clini-
cally beyond the prostatic capsule, with invasion of the pericapsular tissue, bladder neck, or seminal vesicles,
but without lymph node involvement or distant metastases. It is referred to as T3eT4 N0 M0 prostatic cancer.
High-grade prostate cancer, also called poorly differentiated prostate cancer, has Gleason scores from 8 to 10.
Based on preoperative parameters (clinical stage, initial PSA and Gleason Score), Yossepowitch et al. [1]
defined eight different categories amongst high risk prostate cancer (HRPC) patients and concluded that these
HRPC patients do

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajur.2014.09.009
2214-3882/ 2014 Editorial Office of Asian Journal of Urology. Production and hosting by Elsevier (Singapore) Pte Ltd. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

not have a uniformly poor prognosis after RP. Joniau et al. [2] analysing a multi-institutional database have shown
that there are three distinct categories with different cancer specific survival rates considering three prognostic
param- eters: initial PSA, clinical stage, and Gleason score. Many patients classified as being at high risk have
pathologically organ-confined cancer and may be cured by RP alone [1]. Historically, patients with locally
advanced disease and high-grade prostate cancer have not been viewed as good candidates for RP, due to the
high incidence of positive pelvic lymph nodes and poor long-term survival rates [3,4]. The advent of prostate-
specific antigen (PSA) screening and modern imaging modalities allow early detection of high- grade tumours.
The use of these screening techniques has led to stage migration and decreased morbidity after RP, sparking
renewed interest in the use of surgery in men with advanced prostate cancer. Nevertheless, the optimal ther- apy
for patients with locally advanced and high-grade tu- mours remains unclear.

2. Surgery for locally advanced and high-grade prostate cancer

Until recently, surgical treatment has not been used in clin- ical T3eT4 disease and high-grade prostate cancer.
Over- staging (pT2), over-grading, and under-staging (pT4 or pN) are common clinical errors. Nomograms have been
developed to predict the pathologic stage of the disease and seminal vesicle invasion at RP [5, 6]. In addition,
nodal imaging with computed tomography (CT) scans, seminal vesicle invasion (SVI) imaging with magnetic
resonance imaging (MRI), or directed needle core biopsies of the nodes or seminal vesicles can be helpful in
recognising patients who for some time were deemed not to benefit from a surgical approach [7].
The European Association of Urology (EAU) guidelines on prostate cancer state that RP can best be proposed
to pa- tients with locally advanced prostate cancer when the PSA is
<20 ng/mL, with a clinical stage cT3a, and a biopsy Gleason
score 8). However, patients with more advanced or poorly differentiated tumours are also considered to
potentially benefit from surgery [8]. Surgical treatment in locally advanced T3 prostate cancer involves a radical
prostate extirpation, including an extended lymph node dissection, clean apical dissection, neurovascular bundle
resection at the tumour-bearing side, complete resection of the seminal vesicles, and most often resection of the
bladder neck [9,10]. Increased overall surgical experience results in improved positive surgical margin rates over
time (75% in 1987e1994,
42% in 1995e1999, and 10.4% in 2000e2004) [11].
Extended lymph node dissection (LND) is mainly advised in locally advanced disease and high-grade prostate
cancer, due to a higher risk of node-positive disease. In older sur- gical series of cT3 disease, the node-positive
rate is be- tween 27% and 41% [12]. Other series had a much lower rate of pN cases (11%), respectively,
probably due to more accurate and dedicated CT scanning of the pelvis and methods of patient selection
[13]. The percentage of pos- itive biopsy cores can help to predict lymph node invasion in patients undergoing
RP and extended pelvic LND [14]. The most common postoperative complications are urinary incontinence and
sexual dysfunction, which occur
immediately after RP and tend to improve over time. In early stages of the disease, the incidence of these
com- plications can be reduced by nerve-sparing surgery. In men with T3 disease, however, non-nerve-sparing RP
must be carried out at least at the tumour bearing side. Increased overall surgical experience leads to
decreased operative morbidity and better functional results [15].

3. Locally advanced prostate cancer

3.1. Studies with RP monotherapy

RP monotherapy may be an acceptable treatment option for cT3 disease. This is true not only in over-staged
patients (pT2), but also in true unilateral pT3a, especially if the tumour is specimen-confined (R0). In cT3
disease, the cancer-specific survival (CSS) rate after RP at 5- and 10-year follow-up is 85%e100% and 57%e72%,
respectively. The overall survival (OS) rate at 5- and 10-year follow-up is
>75% and 60%, respectively [4, 16, 17].
RP monotherapy is an effective treatment in men with
T3 disease, particularly in patients with a serum PSA value
<10 ng/mL and uninvolved lymph nodes and seminal vesi- cles. Clinical T3a patients with PSA values <10 ng/mL
had a
5-year biochemical recurrence-free survival rate exceeding
60% [13]. Other authors evaluated 83 surgically treated cT3a patients at a mean follow-up of 68.7 months
and re- ported OS and CSS rates of 97.6% and 100%, respectively. The authors used very strict selection
criteria: limited cT3a on digital rectal examination combined with <T3a on transrectal ultrasonography [17].
These results support the use of RP monotherapy as a possible treatment for selected locally advanced
prostate cancer. The possible occurrence of complications is not seen as a valid reason for not performing RP in
cT3 disease because only few serious events were reported.

3.2. Multimodality treatment

In a substantial number of patients, RP monotherapy will not result in a definitive cure; therefore, early adjuvant
or late salvage radiation (RT) or hormone treatment (HT) should be considered.
In a study by Ward et al. [12], 78% of patients eventually needed adjuvant or salvage RT or HT compared to
56% of patients in a recent study from Hsu et al. [18]. These studies reveal excellent 5-, 10-, and 15-year OS and
CSS rates, comparable to those obtained in cT2 patients. In addition, the Ward and Hsu studies had similar
survival rates, with 5- year CSS rates of 95% and 98.7%, respectively, and 10-year CSS rates of 90% and
91.6%, respectively [12,18]. Ward et al. [12] also reported a 15-year CSS rate of 79%.
In a recent study by Gontero et al. [19], RP appears to be a valid treatment with acceptable morbidity in
patients with locally advanced prostate cancer of any T 3, N0-1. The 7-year OS and CSS rates were 77%
and 90%, respec- tively; 89.5% of the patients received immediate adjuvant treatment after RP [19]. This is
also the opinion of Lange [20], who expressed the need for a randomised study testing the efficacy of RT
and RP as initial therapy for locally advanced prostate cancer. In the meantime, RP

series revealed survival rates that surpass those for RT alone and comparable to those of 3 years of
androgen- deprivation therapy combined with external RT.
Two randomised studies compared postoperative RT with RP alone for locally advanced prostate cancer. Bolla
et al. [21] reported an improved biochemical progression-free survival (BPFS) in patients treated with adjuvant
post- operative RT (74% vs. 52.6%, p < 0.0001) with an extended follow-up, but no improved cancer specific
survival. Thompson et al. [22] showed that adjuvant postoperative RT significantly reduced the risk of PSA
relapse (median PSA relapse-free survival, 10.3 years for RT vs. 3.1 years for observation, p < 0.001) and
disease recurrence (median recurrence-free survival, 13.8 years for RT vs. 9.9 years for observation, p Z 0.001).
 Our belief that RP has a place in the treatment of locally advanced prostate cancer is supported by a few
studies conducted in the United States [23e28]. Another study showed that patients who underwent RP (n Z 72)
for cT4 disease had a better survival than those who received HT alone or RT alone and comparable survival to
that of men who received RT plus HT [29].

4. High-grade prostate cancer

4.1. Studies with radical prostatectomy monotherapy

A Gleason score 7 in an RP specimen, when the biopsy specimen was scored from 8 to 10, is defined as
pathologic downgrading. A recent study reported that the incidence of downgrading was 45% and that downgraded
patients had an increased BPFS probability (56% vs. 27%). Moreover, pa- tients with a biopsy Gleason score of
8 and a clinical stage of T1c were more likely to be downgraded and, thus, had a better BPFS probability. Of these
patients, 64% were free of biochemical or clinical recurrence [30]. In a study from Manoharan et al. [31], the
incidence of downgrading was reported as 31%, with patients having a lower biochemical recurrence rate (32%
vs. 41%). Grossfeld et al. [32] assessed the surgical outcome of 114 men with high-grade prostate cancer and
noted downgrading in 38% of the patients. In a study from Bastian et al. [33], 34% of men in the patient cohort
were downgraded and had a 5- and 10-year esti- mated BPFS of 62% and 38%, respectively. In the Shared
Equal Access Research Cancer Hospital (SEARCH) database,
55% of men were downgraded and had a 5- and 10-year estimated BPFS of 34% and 34%, respectively.
These results suggest that one third of patients with a
biopsy Gleason score 8 may in fact have a specimen Gleason score 7 with better prognostic
characteristics. Therefore, refusing RP, which is an excellent treatment for those patients, would be incorrect. A
number of reports have addressed the success rates of RP monotherapy in high-grade cancer. Donohue et al.
[30] examined the outcome of RP monotherapy in 238 patients with high- grade prostate cancer and found a
5- and 10-year BPFS of
51% and 39%, respectively, in agreement with rates re- ported in other series [34e36]. Mian et al. [37]
assessed the outcome of patients with a specimen Gleason score 8 treated with RP alone. The reported 5- and
7-year BPFS of
71% and 55%, respectively, are better than the rates re- ported by Donohue et al. [30] and other studies [34e36].
In addition, the rate of lymph node metastasis was only 6% compared to 20% in the Donohue study. In a study
analysing
79 high-grade patients treated with RP at a mean follow-up of 55 months, the overall biochemical failure rate was
38% (41% if Gleason score was 8, and 32% if it was 7). Manoharan et al. [31] concluded that RP is a
reasonable treatment option for patients with a biopsy Gleason score 8 and clinical stage T1e2,
especially if their PSA level is 20 ng/mL.
Serni et al. [38] evaluated the outcome of 116 patients with Gleason scores 8 who underwent RP. The 3-
and 5- year progression-free survival rates for all patients were
84.6% and 78.1%, respectively. The 5-year BPFS for those
with Gleason scores of 8 and 9 were 72.1% and 38.2%, respectively (p 0.05).
Bastian et al. [33] reviewed the data of men with Gleason scores of 8e10 treated with RP at the Johns
Hop- kins Hospital (n Z 220; 3.8% of the total cohort) and those within the SEARCH database (n Z 149; 7.7% of
the total cohort). The authors reported 5- and 10-year estimated BPFS rates of 40% and 27%, respectively, for
the Johns Hopkins cohort, and 32% and 28%, respectively, for those within the SEARCH database. In
conclusion, patients un- dergoing RP with biopsy Gleason scores of 8e10 do not necessarily have a poor
prognosis. Although most high- grade tumours extend outside the prostate, those that are confined to the
prostate at histopathologic examination have a good prognosis after RP [39].
PSA screening enables detection of high-grade tumours with smaller volume at an earlier stage, thus
improving the organ- and specimen-confined disease rates [37]. Two separate studies reported the incidence of
organ-confined disease at 26% [34] and 31% [37]. Mian et al. [37] showed that patients with organ- and
specimen-confined disease had a higher 5-year disease-free survival rate than those with non-specimen-
confined disease (82%, 84%, and 50%, respectively). A favourable disease-free survival could be expected in
patients treated with RP alone, especially if the cancer is confined to the prostate or surgical specimen. Bastian
et al. [33] found higher 5- and 10-year estimated BPFS among men with organ-confined disease and negative
surgical margins (79% and 50% vs. 40% and 27% for the entire cohort, respectively).
Serni et al. [38] reported that the incidence of organ- confined node-negative disease is 11.2%. At a
mean follow-up of 46 months, all patients with organ-confined disease were free of biochemical recurrence.
These re- sults emphasise the importance of early diagnosis and indicate that intracapsular tumours are less
likely to met- astasise, even with a high Gleason score. The incidence of pT3, specimen-confined, node-negative
disease (29.3%) was greater than those has been reported in other series [35,36,40]. Serni et al. [38] reported
that the 5-year BPFS rates for pT3a specimen-confined, pT3a non-specimen- confined, and pT3b disease were
68.2%, 53.3%, and 10.5%, respectively. These results show that high-grade tumours that have invaded the
capsule can also be cured by surgery. The finding of negative margins improves the BPFS, although the
presence of histologically confirmed SVI in- dicates a poor prognosis. Using the anterograde technique

minimises the incidence of positive surgical margins in high risk patients and increases the pT3a specimen-
confined rate [38].
Grossfeld et al. [32] noted a 5-year disease-free survival rate of 47% in high-grade patients with PSA 10
ng/mL vs.
19% in those with PSA >10 ng/mL. Patients with high-grade
disease might therefore be appropriate candidates for RP if the PSA value is 10 ng/mL and the % PBCs <66%.
A study by Hurwitz et al. [41] assessed the surgical
outcome of 168 men with high-grade prostate cancer. Pa- tients with PSA <10 ng/mL and % PBCs <50% had a
5-year BPFS probability of 67% vs. 23% for all other patients. Both studies suggest that the PSA value and
the % PBCs can be helpful in selecting men with high-grade prostate cancer most likely to benefit from RP.
Interobserver variations in pathologic staging are well documented and need consideration.

4.2. Comparison among conservative treatment, RP, and RT

Tewari et al. [42] compared the use of conservative treat- ment (n Z 197), RP (n Z 119), and RT (n Z 137) in high-
grade prostate cancer. The study was conducted as a sin- gle institutional, retrospective cohort study including
453 patients with biopsy Gleason scores 8. Using propensity- scoring analysis, the median OS rate for
conservative treatment was 5.2 year, for RT it was 6.7 year, and for RP it was 9.7 year. Median CSS was 7.8 year
for conservative treatment and >14 year for both RT and RP. The risk of cancer-specific death after RP was
68% lower than after conservative treatment and 49% lower than after RT (p < 0.001 and p < 0.053,
respectively).
From a recently published large observational study analysing data of the Swedish prostate cancer registry, it
was shown that after 15 years surgery in men with non- metastatic prostate cancer leads to better survival
than does radiotherapy. The authors concluded that younger men and those with less comorbidity who have
intermedi- ate or high risk localised prostate cancer may have a greater benefit from surgery [43].

4.3. Multimodality treatment

To achieve complete elimination of local disease and to improve outcomes, multimodality treatment is often
rec- ommended for high-grade prostate cancer. Lau et al. [34] reported that treatment with adjuvant HT in
patients with high-grade cancer appears to improve the 10-year progression-free survival rate after RP but does
not signif- icantly reduce death from prostate cancer within 10 year. Postoperative RT in the treatment of high-
grade prostate cancer may improve outcomes, but its role remains controversial. In men with high-grade prostate
cancer, Do et al. [44] reported a 5-year BPFS of 65% in patients treated with RP and postoperative RT compared
with 30% after RP alone, and 25% after RT alone. The clinical progression-free survival was also improved with
the addition of post- operative RT compared with RP and RT alone (80%, 60%, and
35%). Other reports have indicated that adjuvant RT is associated with a lower risk of biochemical
recurrence,
although there is no significant improvement in CSS rates at
10-year follow-up [34, 35]. Loeb et al. [26] reviewed the data of 288 men who underwent RP, 254 of whom
were high-risk patients (cT2b, a Gleason score of 8e10, PSA >15 ng/mL). For the high-risk patients, the
10-year progression-free survival, CSS rate, and OS rate were 37%,
88%, and 75%, respectively. Patients received adjuvant or salvage treatment when needed.
Bastian et al. [33] recommend multimodality therapy for
high-grade tumours. This often consists of RT plus HT; however, newer possibilities exist, such as a
combination of RP plus neoadjuvant or adjuvant (chemo)-HT or RP with adjuvant RT [33]. A recent paper
reviews the use of a combination of external-beam RT and systemic agent with RP for HRPC patients [45].

5. Conclusion

It is very likely that RP is an effective form of treatment for locally advanced and high-grade tumours. The best
candi- dates for RP are patients who were clinically over-staged or over-graded by the puncture biopsy and
whose tumours were subsequently found to be locally confined, to have limited extracapsular extension, or to
be moderately differentiated. However, this does not mean that more advanced stages or grades are necessarily
a contraindica- tion for surgery. In younger patients, even advanced tu- mours and Gleason scores 8 are best
managed initially by surgery. The increased use of nomograms and modern im- aging techniques is helpful in
recognising patients with locally advanced disease or high-grade disease most likely to benefit from surgical
treatment.
Urologists must use the pathologic results, which indi- cate the need for additional postoperative treatment,
to improve the final outcome. Further studies will be required to clarify whether neoadjuvant (chemo)-HT,
adjuvant/ salvage (chemo)-HT, and adjuvant/salvage RT can improve the results of RP.

5.1. Locally advanced prostate cancer

RP monotherapy provides tumour control in selected pa- tients with cT3 disease, with 5- and 10-year CSS
rates of
>85% and 57%, respectively. The OS rates at 5- and 10-year
are >75% and 60%, respectively.
In well-selected patients, RP, combined with adjuvant or salvage treatment when needed, may result in better
out- comes than RT alone, similar to the combination of RT plus HT therapy. These findings should be confirmed
in rando- mised, prospective studies.

5.2. High-grade prostate cancer

In a recent study, patients with high-grade prostate cancer who underwent RP monotherapy had 5- and 10-year
BPFS rates of 51% and 39%, respectively. This is in agreement with rates reported in other series. Studies
show that up to one third of patients with high-grade prostate cancer are subsequently downgraded and have a
better BPFS proba- bility after RP. Disease-free survival after RP can also be expected if the cancer is
confined to the prostate or

surgical specimen. PSA value and the % PBCs can be useful in selecting men with high-grade prostate
cancer most likely to benefit from RP. Patients with high-grade prostate cancer are likely to be good candidates
for multimodality treatment, often consisting of RP with adjuvant or salvage RT and HT, although newer treatment
combinations are being tested.
Conflicts of interest

The author declares no conflict of interest.

References

[1] Yossepowitch O, Eggener SE, Bianco Jr FJ, Carver BS, Serio A, Scardino PT, et al. Radical prostatectomy for clinically
local- ized, high risk prostate cancer: critical analysis of risk assessment methods. J Urol 2007;178:493e9.
[2] Joniau S, Briganti A, Gontero P, Gandaglia G, Tosco L, Fieuws S,
et al. Stratification of high risk prostate cancer into prognostic categories: a European multi-institutional study. Eur Urol 2014;
67:157e64.
[3] Khan MA, Mangold LA, Epstein JI, Boitnott JK, Walsh PC, Partin AW. Impact of surgical delay on long-term cancer con-
trol for clinically localized prostate cancer. J Urol 2004;172(5
Pt 1):1835e9.
[4] Gerber GS, Thisted RA, Chodak GW, Schroder FH, Frohmuller HG, Scardino PT, et al. Results of radical prosta-
tectomy in men with locally advanced prostate cancer: multi- institution pooled analysis. Eur Urol 1997;32:385e90.
[5] Joniau S, Hsu CY, Lerut E, Van Baelen A, Haustermans K, Roskams T, et al. A pretreatment table for the prediction of
final histopathology after radical prostatectomy in clinical unilateral T3a prostate cancer. Eur Urol 2007;51:388e96.
[6] Gallina A, Chun FK, Briganti A, Shariat SF, Montorsi F, Salonia A, et al. Development and split-sample validation of a
nomogram predicting the probability of seminal vesicle inva- sion at radical prostatectomy. Eur Urol 2007;52:98e105.
[7] Van Poppel H, Ameye F, Oyen R, Van de Voorde W, Baert L.
Accuracy of combined computerized tomography and fine needle aspiration cytology in lymph node staging of localized
prostatic carcinoma. J Urol 1994;151:1310e4.
[8] Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1:
screening, diagnosis, and local treatment with curative intent e update 2013. Eur Urol 2014;65:124e37.
[9] Hsu CY, Joniau S, Van Poppel H. Radical prostatectomy for locally advanced prostate cancer: technical aspects of radical
prostatectomy. EAU Upd Ser 2005;3:90e7.
[10] Van Poppel H. Surgery for clinical T3 prostate cancer. Eur Urol
Suppl 2005;4:12e4.
[11] Hsu CY, Joniau S, Roskams T, Oyen R, Van Poppel H.
Comparing results after surgery in patients with clinical uni- lateral T3a, prostate cancer treated with or without neo-
adjuvant androgen-deprivation therapy. BJU Int 2006;99:
311e4.
[12] Ward JF, Slezak JM, Blute ML, Bergstralh EJ, Zincke H. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer
since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int 2005;95:751e6.
[13] Van Poppel H, Goethuys H, Callewaert P, Vanuytsel L, Van de Voorde W, Baert L. Radical prostatectomy can provide a cure
for well-selected clinical stage T3 prostate cancer. Eur Urol
2000;38:372e9.
[14] Briganti A, Karakiewicz PI, Chun FK, Gallina A, Salonia A, Zanni G, et al. Percentage of positive biopsy cores can
improve the ability to predict lymph node invasion in patients undergoing radical prostatectomy and extended pelvic lymph
node dissection. Eur Urol 2007;51:1573e81.
[15] Van Poppel H, Vekemans K, Da Pozzo L, Bono A, Kliment J,
Montironi R, et al. Radical prostatectomy for locally advanced prostate cancer: results of a feasibility study (EORTC 30001).
Eur J Cancer 2006;42:1062e7.
[16] van den Ouden D, Hop WC, Schroder FH. Progression in and survival of patients with locally advanced prostate cancer (T3)
treated with radical prostatectomy as monotherapy. J Urol
1998;160:1392e7.
[17] Isorna Martnez de la Riva S, Belon Lopez-Tomasety J, Marrero Domnguez R, Alvarez Cruz E, Santamara Blanco P.
Radical prostatectomy as monotherapy for locally advanced prostate cancer (T3a): 12 years follow-up. Arch Esp Urol
2004;57:
679e92.
[18] Hsu CY, Joniau S, Oyen R, Roskams T, Van Poppel H. Outcome of surgery for clinical unilateral T3a prostate cancer: a
single- institution experience. Eur Urol 2007;51:121e9.
[19] Gontero P, Marchioro G, Pisani R, Zaramella S, Sogni F, Kocjancic E, et al. Is radical prostatectomy feasible in all
cases of locally advanced non-bone metastatic prostate can- cer? Results of a single-institution study. Eur Urol 2007;51:
922e30.
[20] Lange PH. Is surgery good for advanced localised prostate cancer? Its time to find out! Eur Urol 2007;51:873e5.
[21] Bolla M, Van Poppel H, Collette L, van Cangh P, Vekemans K, Da Pozzo L, et al. Postoperative radiotherapy after
radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial
22911). Lancet 2012;380:2018e27.
[22] Thompson Jr IM, Tangen CM, Paradelo J, Lucia MS, Miller G, Troyer D, et al. Adjuvant radiotherapy for pathologically
advanced prostate cancer: a randomised clinical trial. J Am Med Assoc 2006;296:2329e35.
[23] Berglund RK, Jones JS, Ulchaker JC, Fergany A, Gill I, Kaouk J, et al. Radical prostatectomy as primary treatment modality
for locally advanced prostate cancer: a prospective analysis. Urology 2006;67:1253e6.
[24] Carver BS, Bianco Jr FJ, Scardino PT, Eastham JA. Long-term outcome following radical prostatectomy in men with clinical
stage T3 prostate cancer. J Urol 2006;176:564e8.
[25] Freedland SJ, Partin AW, Humphreys EB, Mangold LA, Walsh PC. Radical prostatectomy for clinical stage T3a dis-
ease. Cancer 2007;109:1273e8.
[26] Loeb S, Smith ND, Roehl KA, Catalona WJ. Intermediate-term potency, continence, and survival outcomes of radical pros-
tatectomy for clinically high-risk or locally advanced prostate cancer. Urology 2007;69:1170e5.
[27] Secin FP, Bianco Jr FJ, Vickers AJ, Reuter V, Wheeler T, Fearn PA, et al. Cancer-specific survival and predictors of
prostate-specific antigen recurrence and survival in patients with seminal vesicle invasion after radical prostatectomy.
Cancer 2006;106:2369e75.
[28] Masterson TA, Pettus JA, Middleton RG, Stephenson RA. Iso- lated seminal vesicle invasion imparts better outcomes after
radical retropubic prostatectomy for clinically localized prostate cancer: prognostic stratification of pt3b disease by nodal
and margin status. Urology 2005;66:152e5.
[29] Johnstone PA, Ward KC, Goodman M, Assikis V, Petros JA.
Radical prostatectomy for clinical T4 prostate cancer. Cancer
2006;106:2603e9.
[30] Donohue JF, Bianco Jr FJ, Kuroiwa K, Vickers AJ, Wheeler TM, Scardino PT, et al. Poorly differentiated prostate cancer
treated with radical prostatectomy: long-term outcome and incidence of pathological downgrading. J Urol 2006;176:
991e5.

[31] Manoharan M, Bird VG, Kim SS, Civantos F, Soloway MS.

Outcome after radical prostatectomy with a pretreatment prostate biopsy Gleason score of 8. BJU Int 2003;92:539e44.
[32] Grossfeld GD, Latini DM, Lubeck DP, Mehta SS, Carroll PR.
Predicting recurrence after radical prostatectomy for patients with high risk prostate cancer. J Urol 2003;169:157e63.
[33] Bastian PJ, Gonzalgo ML, Aronson WJ, Terris MK, Kane CJ, Amling CL, et al. Clinical and pathologic outcome after radical
prostatectomy for prostate cancer patients with a preopera- tive Gleason sum of 8 to 10. Cancer 2006;107:1265e72.
[34] Lau WK, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak JM, Zincke H. Radical prostatectomy for pathological Gleason 8 or greater prostate
cancer: influence of concomitant pathological variables. J Urol 2002;167:117e22.
[35] Oefelein MG, Grayhack JT, McVary KT. Survival after radical retropubic prostatectomy of men with clinically localized high
grade carcinoma of the prostate. Cancer 1995;76:2535e42.
[36] Tefilli MV, Gheiler EL, Tiguert R, Banerjee M, Sake W, Grignon D, et al. Role of radical prostatectomy in patients
with prostate cancer of high Gleason score. Prostate 1999;39:
60e6.
[37] Mian BM, Troncoso P, Okiharan K, Bhadkamkar V, Johnston D, Reyes AO, et al. Outcome of patients with Gleason score 8 or
higher prostate cancer following radical prostatectomy alone. J Urol 2002;167:1675e80.
[38] Serni S, Masieri L, Minervini A, Lapini A, Nesi G, Carini M.
Cancer progression after anterograde radical prostatectomy for pathologic Gleason score 8 to 10 and influence of
concomitant variables. Urology 2006;67:373e8.
[39] Ohori M, Goad JR, Wheeler TM, Eastham JA, Thompson TC, Scardino PT. Can radical prostatectomy alter the progression
of poorly differentiated prostate cancer? J Urol 1994;152:
1843e9.
[40] Perrotti M, Rabbani F, Russo P, Solomon MC, Fair WR. Early prostate cancer detection and potential for surgical cure in
men with poorly differentiated tumors. Urology 1998;52:
106e10.
[41] Hurwitz MD, Schultz D, Richie JP, Wein AJ, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Radical prostatectomy for high-grade
prostate cancer. Urology 2006;68:367e70.
[42] Tewari A, Divine G, Chang P, Shemtov MM, Milowsky M, Nanus D, et al. Long-term survival in men with high grade
prostate cancer: a comparison between conservative treat- ment, radiation therapy and radical prostatectomyda pro-
pensity scoring approach. J Urol 2007;177:911e5.
[43] Sooriakumaran P, Nyberg T, Akre O, Haendler L, Heus I,
Olsson M, et al. Comparative effectiveness of radical prosta- tectomy and radiotherapy in prostate cancer: observational
study of mortality outcomes. BMJ 2014;348:g1502. http:
//dx.doi.org/10.1136/bmj.g1502.
[44] Do TM, Parker RG, Smith RB, Kagan AR. High-grade carcinoma of the prostate: a comparison of current local therapies.
Urology 2001;57:1121e6.
[45] Kibel AS, Nelson JB. Adjuvant and salvage treatment options for patients with high-risk prostate cancer treated with
radical prostatectomy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2007;10:
119e26.
Secara Lokal dan risiko tinggi lanjutan
kanker prostat: indikasi yang terbaik
untuk prostatectomy radikal awal?
Hendrik van Poppel

Departemen Universitas Leuven Urology, Rumah Sakit, Leuven, Belgia

Menerima 1 Agustus 2014; diterima dalam bentuk direvisi 19 Agustus 2014; diterima 5 September 2014
Tersedia online 13 September 2014

Kata kunci kanker prostat; risiko tinggi;

Radikal
Ekstensi Extracapsular prostatectomy;;
Kelas tinggi kanker prostat
Risiko Tinggi abstrak kanker prostat adalah penyakit mematikan kebutuhan yang terapi agresif. Risiko Tinggi kanker prostat
sering diperlakukan dengan kekurangan androgen atau digabungkan radiohor terapi- Gaining Optoimal walaupun ada
tempat untuk pembedahan dalam kasus-kasus cakupan dan resectable secara lokal atau penyakit risiko tinggi lanjutan.
Kajian ini merangkum masalah hasil dari strategi perlakuan yang berbeda untuk secara lokal dan risiko tinggi lanjutan
kanker prostat. Prostatectomy radikal monother- apy atau dalam kombinasi dengan radioterapi dan/atau pengobatan
hormonal dianalisis. Mereka menunjukkan bahwa prostatectomy radikal adalah cara penanganannya yang efektif untuk
tumor ini. Setelah sur-"Gery, hasil-hasil patofisiologi dan tindak lanjut serum PSA mungkin menunjukkan kebutuhan
pengobatan tambahan tambahan atau salvage strategi pengobatan.
Kantor Redaksi 2014 dari jurnal Urology Asia. Produksi dan menjadi host oleh Reed Elsevier (Singapura) Pte Ltd. ini
adalah sebuah artikel membuka akses di bawah CC oleh-NC-lisensi ke-52 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-
nd/4.0/).

1. Pendahuluan

Selama bertahun-tahun urologists telah mengusulkan prosta radikal- tectomy (RP) sebagai standar emas untuk
terlokalisasi kanker prostat dalam sering risiko rendah dan pasien kanker prostat risiko peralihan. Hari ini,
pembedahan untuk pasien ini sering dianggap sebagai overtreatment. Sejak isu risiko tinggi kanker prostat, yang
sering kita telah ketahui bersama bahwa (dengan terapi kekurangan androgen atau digabungkan radioterapi

Alamat E-mail: hendrik.vanpoppel@uzleuven.be.

Peninjauan Peer di bawah tanggung jawab Associa Urologi Cina- dan SMMU.
Dan androgen ketercerabutan terapi), oncologic urologists mempunyai lebih dan lebih fokus pada risiko tinggi kanker
prostat.
Secara Lokal advanced kanker prostat telah memperluas clini-
Cally di seberang masalah prostat kapsul, dengan serbuan pericapsular-jaringan, leher, atau tertumpah maninya
kandung kemih vesikel, tetapi tanpa keterlibatan kelenjar getah bening atau jauh metastasis. Ia disebutkan sebagai
T3eT4 N0 M0 masalah prostat kanker. Kelas tinggi kanker prostat, juga disebut dibedakan dengan buruk kanker
prostat, telah Gleason skor dari 8 hingga 10.
Berdasarkan parameter preoperatif (tahap klinis, dan PSA Skor Gleason awal), Yossepowitch et al.
[1] didefinisikan delapan kategori yang berbeda di antara risiko tinggi kanker prostat (HRPC) pasien dan
menyimpulkan bahwa pasien HRPC ini melakukan

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajur.2014.09.009
2214-3882/ Kantor Redaksi 2014 dari jurnal Urology Asia. Produksi dan menjadi host oleh Reed Elsevier (Singapura) Pte Ltd. ini
adalah sebuah artikel membuka akses di bawah CC oleh-NC-lisensi ke-52 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Tidak mempunyai setara bagi prognosis miskin setelah RP. Joniau et al. [2] menganalisa sebuah database
kelembagaan multi-telah menunjukkan bahwa terdapat tiga kategori yang berbeda dengan kanker berbeda tingkat
bertahan hidup tertentu mempertimbangkan tiga prognostic param- eters: awal PSA, tahap klinis, dan skor Gleason.
Banyak pasien yang diklasifikasikan sebagai pada risiko tinggi memiliki memang secara patologis organ-terbatas
dan dapat menyembuhkan kanker oleh RP saja [1]. Secara historis, pasien-pasien dengan penyakit lanjutan lokal
dan kelas tinggi kanker prostat belum dilihat sebagai kandidat yang baik untuk RP, karena tingginya kekerapan
kelenjar getah bening panggul positif dan orang miskin tingkat bertahan hidup jangka panjang [3,4]. Kedatangan
antigen khusus-prostat (Maz) screening dan sistem imaging modern memungkinkan deteksi dini tumor kelas tinggi.
Penggunaan teknik skrining ini telah membawa kepada tahap migrasi dan penurunan angka morbiditas setelah RP,
memicu minat baru dalam menggunakan pembedahan pada laki-laki dengan kanker prostat lanjutan. Namun
demikian, <1/>LAINNYA, BAIK KERUSAKAN- apy optimal bagi pasien dengan secara lokal advanced dan kelas-tu-
mours tetap tidak jelas.

2. Pembedahan untuk secara lokal maju dan kelas tinggi kanker prostat

Hingga baru-baru ini, pengobatan bedah belum digunakan dalam clin- ical T3eT4 dan penyakit kanker prostat kelas
tinggi. Atas- staging (pT2), atas-perataan, dan di bawah-staging (pT4 atau pN) adalah kesalahan klinik umum.
Nomograms telah dikembangkan untuk memprediksi tahap patologik penyakit dan tertumpah maninya serangan
vesikel di RP [5, 6]. Selain itu, nodal imaging dengan (CT tomografi hasil scan), tertumpah maninya serangan
vesikel (SVI) imaging dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI), atau biopsi inti dari jarum diarahkan node atau
tertumpah maninya vesikel dapat membantu dalam mengakui pasien yang untuk beberapa waktu yang dianggap
tidak bisa mendapatkan manfaat dari pendekatan bedah [7].
Asosiasi Urology Eropa (EAU panduan) pada kanker prostat menyatakan bahwa RP dapat diajukan terbaik untuk
pa- tients dengan secara lokal advanced kanker prostat bila PSA adalah
<20 ng/mL, dengan tahap klinis cT3a, dan biopsi Gleason
skor8). Namun, pasien dengan lebih maju atau yang kurang dibedakan tumor juga dinilai berpotensi memperoleh
keuntungan dari pembedahan [8]. Pengobatan bedah di secara lokal advanced T3 kanker prostat melibatkan sebuah
extirpation prostat radikal, termasuk sebuah extended dissection kelenjar getah bening, bersihkan dissection
mangsa, neurovascular bundel resection di sisi bantalan tumor, lakukan resection dari tertumpah maninya vesikel,
dan paling sering resection dari leher kandung kemih [9,10]. Meningkatkan pengalaman bedah keseluruhan dapat
meningkatkan margin bedah positif dari waktu ke waktu internet (75% di 1987e1994,
42% di 1995e1999, dan 10,4% di 2000e2004) [11].
 Extended dissection kelenjar getah bening (LND) adalah terutama dianjurkan secara lokal penyakit tingkat lanjut
dan kelas tinggi kanker prostat, karena tingkat risiko yang lebih tinggi untuk node-penyakit positif. Pada usia lanjut
sur- gical siri cT3-node penyakit, laju positif adalah menjadi- tween 27% dan 41% [12]. Seri lain mempunyai banyak
kasus pN laju lebih rendah (11%), masing-masing, mungkin karena lebih akurat dan pemindaian CT khusus dari
metode-metode dan panggul seleksi pasien [13]. Persentase pos- itive core biopsi dapat membantu untuk
memprediksi serangan nodus limfa pada pasien mengalami RP dan extended LND panggul [14]. Komplikasi pasca
bedah yang paling umum adalah mengompol dan disfungsi seksual, yang terjadi
Segera setelah RP dan cenderung untuk meningkatkan dari waktu ke waktu. Dalam tahap-tahap awal penyakit,
insiden-com- plications dapat dikurangi oleh saraf-sparing pembedahan. Pada laki-laki dengan T3, namun, penyakit
saraf non--sparing RP harus dilakukan setidaknya pada sisi bantalan tumor. Meningkatkan pengalaman bedah
keseluruhan membawa ke penurunan koperasi angka morbiditas dan lebih baik hasil fungsional [15].

3. Secara Lokal kanker prostat lanjutan

3.1. Dengan Rp Gaining Optoimal Studi

RP Gaining Optoimal mungkin pilihan pengobatan yang dapat diterima untuk cT penyakit3. Ini adalah tidak benar
hanya di atas-stadiumnya pasien (pT2), tetapi juga dalam aksi unilateral pT3a sejati, khususnya jika tumor spesimen
adalah-terbatas (R0). Dalam cT3 penyakit,-kanker kelangsungan hidup tertentu (CSS) rate setelah RP di 5- dan 10
tahun adalah 85%e100% dan 57%e72%, masing-masing. Dalam hidup keseluruhan (OS) suku bunga pada 5- dan
10 tahun adalah tindak lanjut
>75% dan 60% masing-masing, [4, 16, 17].
RP yang efektif adalah Gaining Optoimal pada pria dengan pengobatan
T3, khususnya pada pasien penyakit dengan nilai PSA serum
<10 ng/mL dan uninvolved kelenjar getah bening dan tertumpah maninya vesi- cles. Uji klinis T3a pasien dengan
nilai-nilai PSA <10 ng/mL mempunyai
5 tahun bebas perulangan biokimia tingkat bertahan hidup melebihi
60% [13]. Para penulis lain dievaluasi 83 surgically diperlakukan cT3a pasien dengan berarti tindak lanjut dari 68.7
bulan dan re- didukung OS dan 97.6% dari internet CSS dan 100%, masing-masing. Para penulis digunakan sangat
kriteria seleksi ketat: cT terbatas3a pada Pemeriksaan rektal secara digital yang digabungkan dengan pemeriksaan
<T3a pada transrectal ultrasonografi [17].
Hasil-hasil ini mendukung penggunaan RP Gaining Optoimal sebagai kemungkinan pengobatan untuk kanker
prostat lanjutan lokal yang dipilih. Kemungkinan terjadinya komplikasi tidak dilihat sebagai alasan yang sah untuk
tidak melakukan RP dalam cT3 hanya karena penyakit beberapa peristiwa serius yang dilaporkan.

3.2. Pengobatan Multimodality

Dalam sejumlah pasien, RP tidak akan mengakibatkan Gaining Optoimal definitif menyembuhkan; sebab itu,
pengobatan tambahan atau akhir salvage awal (radiasi RT) atau pengobatan hormon (HT) harus dipertimbangkan.
Dalam sebuah studi oleh tahanan et al. [12], 78% pasien akhirnya diperlukan pengobatan tambahan atau salvage
RT atau HT dibandingkan 56% pasien dalam kajian terbaru dari Hsu et al. [18]. Studi ini menunjukkan 5-, sangat
baik 10-, dan 15 tahun dan OS, internet sebanding dengan CSS yang diperoleh di cT2 pasien. Selain itu, Tahanan
dan studi Hsu itu memiliki bertahan hidup, internet dengan 5- CSS tahun sebesar 95% internet dan 98.7%, masing-
masing, dan 10 tahun dari internet 90% CSS dan 91.6% masing-masing, [12,18]. Tahanan et al. [12] juga
melaporkan 15 tahun laju CSS 79%.
Baru-baru ini dalam sebuah studi oleh Gontero et al. [19], RP muncul untuk menjadi pengobatan sah dengan
kesakitan yang dapat diterima pada pasien dengan kanker prostat lanjutan lokal apa T 3, N0-1. Dalam 7 tahun
dan OS-Internet 77% CSS dan 90%, respec-; 89.5% dari sebaliknya, pasien yang mendapat pengobatan tambahan
segera setelah RP [19]. Ini juga merupakan pendapat Lange [20], yang menyatakan kebutuhan untuk sebuah studi
randomised menguji keberhasilan RT dan RP sebagai terapi awal untuk secara lokal kanker prostat lanjutan.
Sementara itu, RP

Series mengungkapkan bertahan hidup yang mampu melampaui internet orang-orang untuk RT saja dan
dibandingkan dengan orang-orang dari 3 tahun- terapi kehampaan yang digabungkan androgen dengan eksternal
RT.
 Dua studi randomised dibandingkan RT dengan RP saja pasca bedah untuk secara lokal advanced kanker prostat. Bolla et
al. [21] melaporkan perkembangan biokimia yang lebih baik pada kelangsungan hidup (BPFS) pada pasien dirawat
dengan pengobatan tambahan post- koperasi RT (74% vs. 52,6%, p < 0.0001) dengan sebuah extended tindak
lanjut, tetapi tidak ada kanker yang ditingkatkan kelangsungan hidup tertentu. Thompson et al. [22] menunjukkan
bahwa pengobatan tambahan pasca operasi secara signifikan mengurangi risiko RT dari Maz relaps (Maz relaps-
bebas median bertahan hidup, 10,3 tahun untuk RT vs. 3.1 tahun untuk peninjauan, p < 0,001 inci) dan penyakit
(perulangan perulangan median-kelangsungan hidup, 13,8 tahun untuk RT vs. 9,9 tahun untuk peninjauan, p Z
0,001 inci).
Keyakinan kami RP memiliki tempat dalam pengobatan kanker prostat lanjutan lokal ini didukung oleh beberapa
studi-studi yang dilakukan di Amerika Serikat [23 e28]. Penelitian lain menunjukkan bahwa pasien yang mengalami
RP (n Z 72) untuk cT4 telah bertahan hidup yang lebih baik penyakit dari orang-orang yang menerima HT saja atau
RT saja dan kelangsungan hidup sebanding dengan orang-orang yang menerima RT ditambah HT [29].

4. Kelas tinggi kanker prostat

4.1. Dengan prostatectomy radikal Gaining Optoimal Studi

Sebuah skor Gleason 7 dalam sebuah RP, ketika spesimen spesimen biopsi berhasil mencetak dari 8 hingga 10,
patologik didefinisikan sebagai downgrade. Sebuah kajian terbaru melaporkan bahwa insiden downgrade adalah
45% dan yang diturunkan penderita peningkatan peluang BPFS (56% vs 27%). Lebih-lebih lagi, pa- tients dengan
biopsi skor Gleason dari 8 dan sebuah tahap klinis T1c yang cenderung di-downgrade dan, dengan itu, mempunyai
peluang BPFS lebih baik. Pasien-pasien, 64% bebas biokimiawi atau perulangan klinis [30]. Dalam studi dari
Manoharan et al. [31], insidens downgrade telah dilaporkan sebagai 31%, dengan pasien memiliki tingkat
perulangan biokimia lebih rendah (32% vs 41%). Grossfeld et al. [32] dinilai berdasarkan hasil bedah dari 114 orang
dengan kelas tinggi kanker prostat dan mencatat penurunan taraf di 38% pasien. Dalam studi dari Bastian et al. [33],
34% laki-laki dalam kelompok pasien telah diturunkan dan mempunyai 5- dan 10 tahun esti- dikawini BPFS dari 62%
dan 38%, masing-masing. Dalam penelitian akses yang setara Bersama Rumah Sakit Kanker (search) database,
55% dari orang itu diturunkan dan mempunyai 5- dan 10 tahun dari 34% BPFS perkiraan dan 34%, masing-masing.
Hasil ini menunjukkan bahwa salah satu dari ketiga pasien dengan
Skor Gleason biopsi 8 mungkin sebenarnya mempunyai skor Gleason spesimen 7 dengan karakteristik
prognostic lebih baik. Oleh karena itu, menolak RP, yang merupakan pengobatan yang sangat baik untuk pasien,
adalah tidak betul. Sejumlah laporan telah diatasi keberhasilan dari Rp Gaining Optoimal internet di kelas tinggi
kanker. Donohue et al. [30] diteliti hasil Gaining Optoimal dalam 238 pasien RP dengan kelas tinggi kanker prostat
dan menemukan 5- dan 10 tahun dari BPFS
51% dan 39%, masing-masing, dalam perjanjian dengan re- didukung di internet seri lain [34e36]. Mian et
al. [37] dinilai berdasarkan hasil pasien dengan skor Gleason spesimen 8 diperlakukan dengan RP saja. 5- yang
dilaporkan dan 7 tahun-BPFS
71% dan 55%, masing-masing, adalah lebih baik dari re- didukung oleh internet Donohue et al. [30] dan studi-
studi lain [34e36]. Selain itu, tingkat metastasis kelenjar getah bening hanya 6% dibandingkan dengan 20% dalam
studi Donohue. Dalam studi menganalisa
79 pasien kelas tinggi diperlakukan dengan RP di sebuah berarti tindak lanjut dari 55 bulan, tingkat kegagalan
biokimia secara keseluruhan adalah 38% (41% jika Gleason skor adalah 8, dan 32% jika ia 7). Manoharan et
al. [31] menyimpulkan bahwa RP adalah pilihan pengobatan yang wajar untuk pasien dengan skor Gleason biopsi
8 dan tahap klinis T1e2, khususnya jika tingkat PSA mereka adalah 20 ng/mL.
Serni et al. [38] dievaluasi hasil dari 116 pasien dengan skor Gleason 8 yang mengalami RP. 3- dan 5- bebas
perkembangan tahun bertahan hidup untuk semua pasien internet
84.6% dan 78.1%, masing-masing. BPFS 5-tahun untuk orang-orang
Dengan skor Gleason dari 8 dan 9 adalah sebesar 72,1% dan 38.2%, masing-masing (p 0.05).
Bastian et al. [33] ditinjau dari data manusia dengan skor Gleason dari 8e10 diperlakukan dengan RP di
Johns Hop- Rumah Sakit menimpa saudara (n Z 220; 3,8% dari total) dan orang-orang dari pasukan dalam
database pencarian (n Z 149; 7,7% dari total cohort). Para penulis melaporkan 5- dan 10 tahun BPFS diperkirakan
sebesar 40% internet dan 27%, masing-masing, untuk kelompok Johns Hopkins, dan 32% dan 28%, masing-masing
untuk orang-orang dalam, database pencarian. Sebagai kesimpulan, pasien- dergoing pbb RP dengan skor Gleason
biopsi dari 8e10 tidak harus memiliki prognosis yang miskin. Walaupun mahatinggi- tumor memperluas di luar kelas
prostat yang terbatas ke pada pemeriksaan histopathologic prostat memiliki prognosis yang baik setelah RP [39].
PSA memungkinkan pendeteksian yang skrining kelas tinggi dengan volume lebih kecil tumor pada tahap yang
lebih dini, dengan demikian memperbaiki organ--spesimen dan penyakit terbatas [37] internet. Dua studi yang
berbeda melaporkan insiden organ-terbatas penyakit pada 26% [34] dan 31% [37]. Mian et al. [37] menunjukkan
bahwa organ pasien dengan--spesimen dan penyakit terbatas mempunyai 5 tahun lebih tinggi dari penyakit yang
kelangsungan hidup lebih tinggi daripada orang-orang dengan spesimen non--terbatas (82% penyakit, 84%, dan
50%, masing-masing). Sebuah penyakit yang menguntungkan pada kelangsungan hidup dapat diharapkan pada
pasien dirawat dengan RP saja, khususnya jika kanker terbatas ke atau spesimen bedah prostat. Bastian et
al. [33] ditemukan 5 lebih tinggi- dan 10 tahun BPFS antara manusia dengan perkiraan-organ terbatas penyakit dan
marjin bedah negatif (79% dan 50% vs 40% dan 27% untuk seluruh cohort, masing-masing).
Serni et al. [38] melaporkan bahwa organ insiden- terbatas node-penyakit negatif adalah sebesar 11,2%. Pada
sebuah berarti tindak lanjut dari 46 bulan, semua pasien dengan penyakit terbatas-organ bebas biokimiawi
perulangan. Re- sults ini menekankan pentingnya Diagnosa dini dan menunjukkan bahwa tumor intracapsular kecil
kemungkinan untuk bertemu- astasise, bahkan dengan skor Gleason tinggi. Insidens pT3, terbatas, node-spesimen-
negatif (29.3%) penyakit adalah lebih besar dari yang telah melaporkan dalam seri lain [35,36,40]. Serni et
al. [38] melaporkan bahwa 5 tahun BPFS untuk internet pT3a-spesimen terbatas, pT3a spesimen non-- terbatas,
dan pT3b adalah perempuan 68,2%, penyakit 53.3%, dan 10,5%, masing-masing. Hasil ini menunjukkan bahwa
kelas tinggi tumor yang telah menyerang kapsul yang juga dapat diobati dengan pembedahan. Penemuan marjin
negatif meningkatkan BPFS, walaupun kehadiran histologically mengkonfirmasi SVI di- dicates prognosis yang
miskin. Dengan menggunakan teknik anterograde

Mengurangkan insiden bedah positif marjin dengan pasien risiko tinggi dan meningkatkan pT3a-spesimen terbatas
rate [38].
Grossfeld et al. [32] mencatat 5 tahun bebas penyakit tingkat bertahan hidup 47% di kelas tinggi pasien dengan
PSA 10 ng/mL vs.
19% dalam orang-orang dengan PSA >10 ng/mL. Pasien dengan kelas tinggi
Jadi mungkin ada penyakit kandidat yang sesuai untuk RP jika nilai PSA 10 ng/mL dan % PBCs <66%.
Sebuah studi oleh Hurwitz et al. [41] dinilai pembedahan tersebut
Hasil dari 168 orang dengan kelas tinggi kanker prostat. Pa- tients dengan PSA <10 ng/mL dan % PBCs <50%
mempunyai 5 tahun BPFS peluang 67% vs 23% untuk semua pasien lain. Kedua-dua penelitian menunjukkan
bahwa PSA nilai dan % PBCs dapat membantu dalam memilih orang dengan kelas tinggi kanker prostat sebagian
besar kemungkinan besar akan memperoleh manfaat dari RP. Variasi Interobserver dalam staging patologik telah
didokumentasikan dengan baik dan perlu dipertimbangkan.

4.2. Perbandingan antara pengobatan konservatif, RP, dan RT

Tewari et al. [42] dibandingkan penggunaan memperlakukan- ment konservatif (n Z 197), RP (n Z 119), dan RT (n Z
137) dalam kelas tinggi kanker prostat. Penelitian dilaksanakan sebagai dosa- gle kajian cohort retrospektif
institusional, termasuk 453 pasien dengan skor Gleason biopsi 8. Menggunakan menyukai- analisis scoring, OS
median rate untuk pengobatan konservatif adalah 5,2 tahun, untuk RT ia 6,7 tahun, dan untuk RP ia 9,7 tahun.
Median adalah CSS 7,8 tahun untuk pengobatan konservatif dan >14 tahun untuk kedua RT dan RP. Risiko kanker-
kematian tertentu setelah RP adalah 68% lebih rendah dari setelah pengobatan konservatif dan 49% lebih rendah
dari setelah RT (p < 0.001 inci dan p < 0.053, masing-masing).
Dari sebuah baru-baru ini diterbitkan acutely menganalisa data besar dari bahasa Swedia kanker prostat registry,
ia menunjukkan bahwa setelah 15 tahun pembedahan pada laki-laki dengan non- wilm kanker prostat membawa
untuk kelangsungan hidup lebih baik daripada tidak radioterapi. Para penulis menyimpulkan bahwa orang-orang
muda dan orang-orang yang kurang comorbidity yang memiliki intermedi- makan atau risiko tinggi terlokalisasi
kanker prostat mungkin mempunyai manfaat yang lebih besar dari pembedahan [43].

4.3. Pengobatan Multimodality

Untuk mencapai menyelesaikan penghapusan penyakit lokal dan untuk meningkatkan hasil pengobatan multimodality, sering rek.-
ommended untuk kelas tinggi kanker prostat. Lau et al. [34] melaporkan bahwa perawatan dengan pengobatan
tambahan HT pada pasien dengan kanker kelas tinggi muncul untuk meningkatkan 10 tahun bebas perkembangan
laju bertahan hidup setelah RP tetapi tidak signif- icantly mengurangi kematian dari kanker prostat dalam 10 tahun.
Bedah RT dalam pengobatan kanker prostat kelas tinggi dapat meningkatkan, tetapi peranannya hasil tetap
kontroversial. Pada laki-laki dengan kelas-tinggi kanker prostat, melakukan et al. [44] melaporkan 5 tahun dari 65%
di BPFS pasien yang dirawat dengan RP dan pasca operasi RT dibandingkan dengan 30% setelah RP saja, dan
25% setelah RT saja. Perkembangan klinis-kelangsungan hidup juga membaik dengan penambahan post- koperasi
RT dibandingkan dengan Rp dan RT saja (80%, 60%, dan
35%). Laporan lain telah mengindikasikan bahwa pengobatan tambahan RT telah dikaitkan dengan resiko yang
lebih rendah dari perulangan biokimia,
Walaupun tidak ada peningkatan yang signifikan dalam CSS di internet
10 tahun [34, 35]. Loeb et al. [26] ditinjau dari data 288 orang-orang yang mengalami RP, 254 di antaranya adalah
pasien risiko tinggi (cT2b, sebuah skor Gleason dari 8e10, Maz >15 ng/mL). Untuk pasien yang beresiko tinggi, 10
tahun bebas perkembangan bertahan hidup, laju CSS, dan tingkat OS adalah 37%,
88%, dan 75%, masing-masing. Pasien-pasien menerima pengobatan tambahan atau salvage saat diperlukan
pengobatan
Bastian et al. [33] merekomendasikan multimodality terapi
Tumor kelas tinggi. Hal ini sering terdiri dari RT ditambah HT; walau demikian, kemungkinan ada yang lebih baru,
seperti kombinasi RP ditambah neoadjuvant atau pengobatan tambahan (kemo)-HT atau RP dengan pengobatan
tambahan RT [33]. Karya baru-baru ini berisi tinjauan menggunakan dari kombinasi-beam eksternal RT dan agen
sistemik dengan RP untuk pasien HRPC [45].

5. Kesimpulan

Sangat mungkin bahwa RP adalah bentuk yang efektif untuk pengobatan secara lokal advanced dan kelas-tumor.
Candi- perjalanan terbaik untuk RP adalah pasien yang upc yang secara klinis atau atas ditingkatkan oleh
melubangi biopsi dan tumor yang akhirnya ditemukan secara lokal terbatas, untuk memiliki ekstensi extracapsular
terbatas, atau untuk melakukan aktivitas dibedakan. Namun, ini tidak berarti bahwa lebih tahap lanjutan atau
peringkat harus sebuah contraindica- sekuritas <pembedahan. Pada pasien yang lebih muda, bahkan tu- mours
lanjutan dan skor Gleason 8 adalah yang paling baik pada awalnya dikelola oleh pembedahan. Meningkatnya
penggunaan nomograms im- aging modern dan teknik-teknik membantu dalam mengakui pasien dengan penyakit
lanjutan lokal atau penyakit kelas tinggi paling kemungkinan besar akan memperoleh manfaat dari pengobatan
bedah.
Urologists harus menggunakan hasil patologik, kelompok asal sekolah berdiskusi tentang indkator yang- cate
kebutuhan untuk perawatan pasca bedah, untuk tambahan meningkatkan hasil akhir. Penelitian yang lebih lanjut
akan diperlukan untuk mengklarifikasi apakah neoadjuvant (kemo)-HT, pengobatan tambahan/ salvage (kemo)-HT,
dan pengobatan tambahan/salvage RT dapat meningkatkan hasil RP.

5.1. Secara Lokal kanker prostat lanjutan

RP menyediakan kontrol tumor Gaining Optoimal dalam pa- tients dipilih dengan penyakit3, dengan cT 5- dan 10
tahun dari internet CSS
>85% dan 57%, masing-masing. OS di internet 5- dan 10 tahun
Di >75% dan 60%, masing-masing.
Pada pasien yang dipilih dengan baik, RP, digabungkan dengan pengobatan tambahan atau salvage
pengobatan, jika diperlukan, dapat mengakibatkan lebih baik dari- datang dari RT saja, mirip dengan kombinasi RT
ditambah terapi HT. Temuan-temuan ini harus dinyatakan dalam rando- mised, kajian prospektif.

5.2. Kelas tinggi kanker prostat

Dalam sebuah studi baru-baru ini, pasien dengan kelas tinggi kanker prostat yang mengalami Rp 5- dan telah
Gaining Optoimal 10 tahun dari internet 51% BPFS dan 39%, masing-masing. Ini adalah dalam perjanjian dengan
melaporkan di internet seri lainnya. Studi menunjukkan bahwa sampai sepertiga pasien dengan kelas tinggi kanker
prostat selanjutnya akan diturunkan dan mempunyai BPFS proba lebih baik- bility setelah RP. Penyakit yang
kelangsungan hidup setelah RP juga dapat diharapkan jika kanker terbatas ke atau prostat

Spesimen bedah. PSA nilai dan % PBCs dapat berguna untuk memilih orang dengan kelas tinggi kanker prostat
sebagian besar kemungkinan besar akan memperoleh manfaat dari RP. Pasien dengan kanker prostat kelas tinggi
cenderung kandidat yang baik untuk pengobatan multimodality, sering terdiri dari Rp dengan pengobatan tambahan
atau salvage RT dan HT, walaupun kombinasi pengobatan yang lebih baru sedang diuji.

Konflik-konflik kepentingan

Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

Referensi

[1] YossepowitchO,EggenerSE,BiancoJrFJ,CarverBS,SerioA,ScardinoPT,etal.Radicalprostatectomyforclinicallylocal-
ized,highriskprostatecancer:criticalanalysisofriskassessmentmethods.JUrol2007;178:493e9.
[2] JoniauS,BrigantiA,GonteroP,GandagliaG,ToscoL,FieuwsS,
etal.Stratificationofhighriskprostatecancerintoprognosticcategories:aEuropeanmulti-institutionalstudy.EurUrol2014;
67:157E64.
[3] KhanMA,MangoldLA,EpsteinJI,BoitnottJK,WalshPC,PartinAW.Impactofsurgicaldelayonlong-termcancercon-
trolforclinicallylocalizedprostatecancer.JUrol2004;172(5
Pt1):1835E9.
[4] GerberGS,ThistedRA,ChodakGW,SchroderFH,FrohmullerHG,ScardinoPT,etal.Resultsofradicalprosta-
tectomyinmenwithlocallyadvancedprostatecancer:multi-institutionpooledanalysis.EurUrol1997;32:385e90.
[5] JoniauS,HsuCY,LerutE,VanBaelenA,HaustermansK,RoskamsT,etal.Apretreatmenttableforthepredictionoffinalhistopathologyaft
erradicalprostatectomyinclinicalunilateralT3aprostatecancer.EurUrol2007;51:388e96.
[6] GallinaA,ChunFK,BrigantiA,ShariatSF,MontorsiF,SaloniaA,etal.Developmentandsplit-
samplevalidationofanomogrampredictingtheprobabilityofseminalvesicleinva-
sionatradicalprostatectomy.EurUrol2007;52:98e105.
[7] VanPoppelH,AmeyeF,OyenR,VandeVoordeW,BaertL.
Accuracyofcombinedcomputerizedtomographyandfineneedleaspirationcytologyinlymphnodestagingoflocalizedprostaticcarcino
ma.JUrol1994;151:1310E4.
[8] HeidenreichA,BastianPJ,BellmuntJ,BollaM,JoniauS,vanderKwastT,etal.EAUguidelinesonprostatecancer.Part1:screening,diagn
osis,andlocaltreatmentwithcurativeintente update2013.EurUrol2014;65:124e37.
[9] HsuCY,JoniauS,VanPoppelH.Radicalprostatectomyforlocallyadvancedprostatecancer:technicalaspectsofradicalprostatectomy.
EAUUpdSer2005;3:90e7.
[10] VanPoppelH.SurgeryforclinicalT3prostatecancer.EurUrol
Suppl2005;4:12E4.
[11] HsuCY,JoniauS,RoskamsT,OyenR,VanPoppelH.
Comparingresultsaftersurgeryinpatientswithclinicaluni-lateralT3a,prostatecancertreatedwithorwithoutneo-adjuvantandrogen-
deprivationtherapy.BJUInt2006;99:
311E4.
[12] WardJF,SlezakJM,BluteML,BergstralhEJ,ZinckeH.Radicalprostatectomyforclinicallyadvanced(cT3)prostatecancersincetheadve
ntofprostate-specificantigentesting:15-yearoutcome.BJUInt2005;95:751e6.
[13] VanPoppelH,GoethuysH,CallewaertP,VanuytselL,VandeVoordeW,BaertL.Radicalprostatectomycanprovideacureforwell-
selectedclinicalstageT3prostatecancer.EurUrol
2000;38:372E9.
[14] BrigantiA,KarakiewiczPI,ChunFK,GallinaA,SaloniaA,ZanniG,etal.Percentageofpositivebiopsycorescanimprovetheabilitytopredi
ctlymphnodeinvasioninpatientsundergoingradicalprostatectomyandextendedpelviclymphnodedissection.EurUrol2007;51:1573e
81.
[15] VanPoppelH,VekemansK,DaPozzoL,BonoA,KlimentJ,
MontironiR,etal.Radicalprostatectomyforlocallyadvancedprostatecancer:resultsofafeasibilitystudy(EORTC30001).EurJCancer2
006;42:1062E7.
[16] vandenOudenD,HopWC,SchroderFH.Progressioninandsurvivalofpatientswithlocallyadvancedprostatecancer(T3)treatedwithra
dicalprostatectomyasmonotherapy.JUrol
1998;160:1392E7.
[17] IsornaMartnezdelaRivaS,BelonLopez-
TomasetyJ,MarreroDomnguezR,AlvarezCruzE,SantamaraBlancoP.Radicalprostatectomyasmonotherapyforlocallyadvancedpr
ostatecancer(T3a):12yearsfollow-up.ArchEspUrol2004;57:
679E92.
[18] HsuCY,JoniauS,OyenR,RoskamsT,VanPoppelH.OutcomeofsurgeryforclinicalunilateralT3aprostatecancer:asingle-
institutionexperience.EurUrol2007;51:121e9.
[19] GonteroP,MarchioroG,PisaniR,ZaramellaS,SogniF,KocjancicE,etal.Isradicalprostatectomyfeasibleinallcasesoflocallyadvancedn
on-bonemetastaticprostatecan-cer?Resultsofasingle-institutionstudy.EurUrol2007;51:
922E30.
[20] LangePH.Issurgerygoodforadvancedlocalisedprostatecancer?Itstimetofindout!EurUrol2007;51:873e5.
[21] BollaM,VanPoppelH,ColletteL,vanCanghP,VekemansK,DaPozzoL,etal.Postoperativeradiotherapyafterradicalprostatectomy:ara
ndomisedcontrolledtrial(EORTCtrial
22911).Lancet2012;380:2018E27.
[22] ThompsonJrIM,TangenCM,ParadeloJ,LuciaMS,MillerG,TroyerD,etal.Adjuvantradiotherapyforpathologicallyadvancedprostatec
ancer:arandomisedclinicaltrial.JAmMedAssoc2006;296:2329e35.
[23] BerglundRK,JonesJS,UlchakerJC,FerganyA,GillI,KaoukJ,etal.Radicalprostatectomyasprimarytreatmentmodalityforlocallyadva
ncedprostatecancer:aprospectiveanalysis.Urology2006;67:1253e6.
[24] CarverBS,BiancoJrFJ,ScardinoPT,EasthamJA.Long-
termoutcomefollowingradicalprostatectomyinmenwithclinicalstageT3prostatecancer.JUrol2006;176:564e8.
[25] FreedlandSJ,PartinAW,HumphreysEB,MangoldLA,WalshPC.RadicalprostatectomyforclinicalstageT3adis-
ease.Cancer2007;109:1273e8.
[26] LoebS,SmithND,RoehlKA,CatalonaWJ.Intermediate-termpotency,continence,andsurvivaloutcomesofradicalpros-
tatectomyforclinicallyhigh-riskorlocallyadvancedprostatecancer.Urology2007;69:1170e5.
[27] SecinFP,BiancoJrFJ,VickersAJ,ReuterV,WheelerT,FearnPA,etal.Cancer-specificsurvivalandpredictorsofprostate-
specificantigenrecurrenceandsurvivalinpatientswithseminalvesicleinvasionafterradicalprostatectomy.Cancer2006;106:2369e75
.
[28] MastersonTA,PettusJA,MiddletonRG,StephensonRA.Iso-
latedseminalvesicleinvasionimpartsbetteroutcomesafterradicalretropubicprostatectomyforclinicallylocalizedprostatecancer:prog
nosticstratificationofpt3bdiseasebynodalandmarginstatus.Urology2005;66:152e5.
[29] JohnstonePA,WardKC,GoodmanM,AssikisV,PetrosJA.
RadicalprostatectomyforclinicalT4prostatecancer.Cancer
2006;106:2603E9.
[30] DonohueJF,BiancoJrFJ,KuroiwaK,VickersAJ,WheelerTM,ScardinoPT,etal.Poorlydifferentiatedprostatecancertreatedwithradical
prostatectomy:long-termoutcomeandincidenceofpathologicaldowngrading.JUrol2006;176:
991E5.

[31] ManoharanM,BirdVG,KimSS,CivantosF,SolowayMS.
OutcomeafterradicalprostatectomywithapretreatmentprostatebiopsyGleasonscoreof 8.BJUInt2003;92:539e44.
[32] GrossfeldGD,LatiniDM,LubeckDP,MehtaSS,CarrollPR.
Predictingrecurrenceafterradicalprostatectomyforpatientswithhighriskprostatecancer.JUrol2003;169:157E63.
[33] BastianPJ,GonzalgoML,AronsonWJ,TerrisMK,KaneCJ,AmlingCL,etal.Clinicalandpathologicoutcomeafterradicalprostatectomyf
orprostatecancerpatientswithapreopera-tiveGleasonsumof8to10.Cancer2006;107:1265e72.
[34] LauWK,BergstralhEJ,BluteML,SlezakJM,ZinckeH.RadicalprostatectomyforpathologicalGleason8orgreaterprostatecancer:influe
nceofconcomitantpathologicalvariables.JUrol2002;167:117e22.
[35] OefeleinMG,GrayhackJT,McVaryKT.Survivalafterradicalretropubicprostatectomyofmenwithclinicallylocalizedhighgradecarcino
maoftheprostate.Cancer1995;76:2535e42.
[36] TefilliMV,GheilerEL,TiguertR,BanerjeeM,SakeW,GrignonD,etal.Roleofradicalprostatectomyinpatientswithprostatecancerofhigh
Gleasonscore.Prostate1999;39:
60E6.
[37] MianBM,TroncosoP,OkiharanK,BhadkamkarV,JohnstonD,ReyesAO,etal.OutcomeofpatientswithGleasonscore8orhigherprostate
cancerfollowingradicalprostatectomyalone.JUrol2002;167:1675e80.
[38] SerniS,MasieriL,MinerviniA,LapiniA,NesiG,CariniM.
CancerprogressionafteranterograderadicalprostatectomyforpathologicGleasonscore8to10andinfluenceofconcomitantvariables.
Urology2006;67:373E8.
[39] OhoriM,GoadJR,WheelerTM,EasthamJA,ThompsonTC,ScardinoPT.Canradicalprostatectomyaltertheprogressionofpoorlydiffer
entiatedprostatecancer?JUrol1994;152:
1843E9.
[40] PerrottiM,RabbaniF,RussoP,SolomonMC,FairWR.Earlyprostatecancerdetectionandpotentialforsurgicalcureinmenwithpoorlydiff
erentiatedtumors.Urology1998;52:
106E10.
[41] HurwitzMD,SchultzD,RichieJP,WeinAJ,WhittingtonR,MalkowiczSB,etal.Radicalprostatectomyforhigh-
gradeprostatecancer.Urology2006;68:367e70.
[42] TewariA,DivineG,ChangP,ShemtovMM,MilowskyM,NanusD,etal.Long-
termsurvivalinmenwithhighgradeprostatecancer:acomparisonbetweenconservativetreat-
ment,radiationtherapyandradicalprostatectomydapro-pensityscoringapproach.JUrol2007;177:911e5.
[43] Sooriakumaran P, Nyberg T, ya, Haendler Akre L, Heus Aku,
Olsson M, et al. Perbandingan efektivitas prosta- tectomy radikal dan radioterapi di kanker prostat: acutely dari hasil kematian.
BMJ 2014;348:g1502. http:
//dx.doi.org/10.1136/bmj.g1502.
[44] DoTM,ParkerRG,SmithRB,KaganAR.High-
gradecarcinomaoftheprostate:acomparisonofcurrentlocaltherapies.Urology2001;57:1121e6.
[45] KibelAS,NelsonJB.Adjuvantandsalvagetreatmentoptionsforpatientswithhigh-
riskprostatecancertreatedwithradicalprostatectomy.ProstateCancerProstaticDis2007;10:
119E26.