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Gastos Mdicos Mayores

Solicitud de rembolso

Instrucciones
1. Es necesario llenar el presente formato en su totalidad, sin dejar espacios en blanco. Utilice letra de molde, legible y tinta negra.
2. Este documento es invlido si presenta tachaduras y/o enmendaduras.
3. Debe ser firmado por el asegurado afectado y/o titular de la pliza, o por su representante legal en caso de ser menor de edad.
4. La recepcin de este formato no obliga a AXA Seguros a admitir la procedencia de la reclamacin, sta ser evaluada conforme al contrato de seguro.
5. Llenar una solicitud de rembolso por cada enfermedad o siniestro ocurrido.

Informacin general de la pliza

No. de pliza Tipo de reclamacin Cobertura
Individual
No. de Inicial (cuando es la primera vez que se Enfermedad
Colectivo
certificado__________________ presentan gastos por este evento) Accidente
Maternidad
Complementario (cuando ya se han presentado
Muerte Accidental
gastos por este evento)
Gastos Funerarios
No. de siniestro __________________________ Otro (especifique)
________________________

Informacin general
Datos del asegurado afectado
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad Sexo Masculino Fecha de Da Mes Ao Pas de nacimiento

Femenino nacimiento
Nacionalidad Ocupacin/Profesin/Giro del negocio Nmero de Firma Electrnica Avanzada

R.F.C CURP

Domicilio No. Exterior No. Interior

Calle
Colonia Cdigo postal Delegacin o municipio Poblacin o ciudad Estado

Correo electrnico del asegurado afectado o titular Telfono (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad)
01 044
En caso de que los datos del contacto sean diferentes al asegurado afectado
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Correo electrnico Telfono (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad)
01 044
Especifique cul es la relacin con el asegurado afectado
Asegurado titular Agente Tercero (familiar, otro)
Nota: es importante que nos proporcione los datos del asegurado afectado para poder informarle del estatus y seguimiento a su siniestro.

Tipo de padecimiento

Congnito Adquirido Agudo Crnico

Informacin presentada

Informe(s) mdico(s) Interpretacin (radiografa, tomografa, ultrasonido, etc.) Resultados de patologa

Resultados de laboratorio Otro(s) Especifique _____________________________________________________________________________________

Facturas o recibos presentados para rembolso

Hospital Honorarios mdicos Patologa (biopsia)

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Medicamentos Otro(s) Especifique ______________________________________________________________________________________________

AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 axa.mx
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Gastos Mdicos Mayores

Solicitud de rembolso

Desglose de gastos reclamados por conceptos distintos a medicamentos

Duracin
Especifique el tipo de tratamiento que
Especifique la enfermedad o (das de hospitalizacin,
No. de comprobante ampara el comprobante (consulta, Importe total
diagnstico que corresponde no. de consultas o
hospitalizacin, terapia, etc.)
sesiones)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Desglose de medicamentos reclamados

Especifique la enfermedad o
No. comprobante diagnstico para el que se Nombre del medicamento Farmacia (razn social) Importe total
indic

________________ ___________________________ ______________________________________ ___________________________ _________________

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Total:

AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 axa.mx
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Gastos Mdicos Mayores

Solicitud de rembolso

Datos del beneficiario de pago (para gastos mdicos proporcionar datos del asegurado o contratante)
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad Sexo Masculino Fecha de Da Mes Ao Pas de nacimiento

Femenino nacimiento
Nacionalidad Ocupacin/Profesin/Giro del negocio Nmero de Firma Electrnica Avanzada

R.F.C CURP

Domicilio No. Exterior No. Interior

Calle
Colonia Cdigo postal Delegacin o municipio Poblacin o ciudad Estado

Correo electrnico del asegurado afectado o titular Telfono (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad)
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Exclusivo para personas fsicas.
1. Mencione si usted, su cnyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempean funciones pblicas destacadas en un pas
extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, lder poltico, funcionario gubernamental, judicial o militar S No
de alta jerarqua, alto ejecutivo de empresas estatales, funcionarios o miembro de partidos polticos.
En caso afirmativo, describa el puesto Parentesco o vnculo

2. Esa persona tiene acciones o vnculos patrimoniales con alguna sociedad o asociacin? S No
Especifique:
3. Acta en nombre y cuenta propia? En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual acta
S No
Acto jurdico a travs del cual obtuvo el mandato o representacin Parentesco o vnculo con usted

4. Es accionista o socio de alguna sociedad o asociacin? Nombre y porcentaje de participacin Firma

S No

Forma de pago
Transferencia electrnica Orden de pago
Banco ______________________________________________________________

Cuenta bancaria

Clabe interbancaria

Nota: No se realizan pagos ni depsitos a tarjeta de Crdito.

El beneficiario del pago declara bajo protesta de decir verdad, que la cuenta bancaria aqu proporcionada se encuentra a su nombre, por lo que en caso de
proporcionar datos errneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda responsabilidad AXA Seguros, S.A. de C.V., por los pagos/depsitos
que a favor de dicha cuenta sta efecte.

Datos personales
Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S.A. de C.V. por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal
de Datos Personales en Posesin de los Particulares autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los
fines del contrato de seguro. Firma ____________________________________
Asimismo autorizo que en caso de siniestros AXA comparta la informacin de mi siniestro, incluyendo informacin sensible con mi agente de seguros.
En caso de que usted no acepte, favor de anular ambas casillas y no estampe su firma.
S ____ No ____ Firma ________________________
El tratamiento de los datos personales en AXA Seguros, S.A. de C.V., se realiza de conformidad con el Aviso de Privacidad Integral que se encuentra disponible
en la pgina de internet axa.mx, en la seccin aviso de privacidad.
En caso de haber proporcionado informacin personal de otros titulares de datos, acepto mi obligacin de informarles de esta entrega, as como los lugares
en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral, para su consulta.
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AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 axa.mx
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Transferencia de datos a terceros

Para ser llenado por el asegurado afectado, o en su defecto los padres o tutores en caso de ser menor de edad
Autoriza que AXA Seguros S.A. de C.V., al inscribirlo en alguno de los programas que incluye su pliza de gastos mdicos mayores, con la finalidad de ofrecerle
los servicios de asistencia que le permitan dar seguimiento especfico a su padecimiento, as como solicitar una segunda opinin mdica y en su caso se
le ofrezcan alternativas para el tratamientos de su enfermedad; est facultada para transferir sus datos personales y sensibles a mdicos especialistas en
Mxico y/o en el extranjero, as como a prestadores de servicios mdicos con los que tenga convenio?

S acepto Fecha y firma del asegurado ______________________ No acepto Fecha y firma del asegurado ________________________

Firma del asegurado titular

Firma del asegurado afectado o representante legal Lugar y fecha
y/o contratante

Nota: siempre que se utilice el sistema de pago por rembolso, el asegurado ratifica que contrat a su eleccin por nombre y cuenta de AXA Seguros, a los
proveedores de los servicios mdicos (personas morales) tales como hospitales, farmacias, laboratorios, proveedores de equipo mdico incluyendo aparatos
y prtesis. Los gastos que el asegurado haya realizado por nombre y cuenta de AXA Seguros a favor de dichos proveedores le sern restituidos sujetos a los
tabuladores y lmites de cobertura de su pliza. A excepcin de los recibos de honorarios mdicos, enfermera y farmacias, los cuales deben ser facturados
a nombre del contratante o asegurado de la pliza.

Aviso de accidente
En caso de accidente, describa el lugar, cundo y cmo ocurri el evento, detallando qu provoc la lesin ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
En caso de accidente automovilstico
Cuenta con seguro de automvil? S No Nombre de la compaa

Cobertura Suma asegurada No. de pliza Ca. del tercero

Das de estancia Estuvo hospitalizado? Hospital en que fue atendido

S No
Qu estudios se le realizaron para el diagnstico y/o tratamiento?

Autoridad que tom conocimiento del accidente (anexar copias del Ministerio Pblico)

Documentacin a anexar a esta solicitud:

Informe mdico, por cada siniestro o padecimiento ocurrido.
Copia de recetas mdicas sealando nombre del asegurado afectado, fecha de elaboracin, nombre del medicamento (presentacin, dosis, frecuencia y
tiempo de tratamiento).
Estudios de laboratorio e interpretacin con firma del mdico.
Facturas hospitalarias y de personas morales que generen IVA: facturar a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., ASE931116231, Flix Cuevas 366, Piso
6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F.
Los comprobantes de honorarios mdicos, farmacias y enfermera as como cualquier otro que genere ISR a retener: facturar a nombre del asegurado.

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