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INFECCIONES GENITALES
PROSTATITIS
I. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
El trmino prostatitis es utilizado de modo genrico para referirnos a un cuadro clnico que va
desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda, a sntomas inespecficos del tracto inferior
genitourinario caracterizados fundamentalmente por dolor perineal o genital, disuria y polaquiuria o
disfuncin sexual.
El Instituto Nacional de Salud de USA (NIH) ha propuesto una clasificacin que permanece
vigente dividiendo el sndrome de inflamacin prosttica de la siguiente manera:
Son factores conocidos de riesgo de prostatitis: la fimosis, coito anal no protegido, infecciones
del tracto urinario, epididimitis aguda, uso de catteres, reseccin transuretral de prstata y los
patrones disfuncionales de flujo.
II. FISIOPATOLOGIA
1. Teora obstructiva: una disfuncin miccional por estenosis uretral, disinergia esfinteriana
u obstruccin del cuello vesical ocasionara el dolor y los sntomas irritativos u obstructivos.
2. Teora del reflujo intraductal: debido a una miccin turbulenta de alta presin se
producira un reflujo de orina al interior de la glndula prosttica que sera responsable de
los sntomas. Es la teora menos slida.
3. Teora infecciosa: Es la ms aceptada en la actualidad. La prostatitis se producira,
fundamentalmente, por va canalicular ascendente o retrgrada, y menos comn por va
hematgena (M. tuberculosis, Candida, virus, etc.). Una vez que las bacterias entran en los
conductos y glndulas prostticas se multiplican rpidamente e inducen una respuesta del
organismo con infiltracin de clulas inflamatorias.
4. Teora autoinmune: Los estmulos antignicos, bien microbianos o por presencia de orina
por reflujo, determinan la produccin local de inmunoglobulinas, tanto IgA como IgG,
causantes del proceso inflamatorio local.
5. Teora de la agresin qumica: algunos componentes moleculares de la orina tendran
capacidad antignica e induciran, al alcanzar por reflujo los conductos y glndulas
prostticas, una respuesta inmunolgica que desencadenara la consecuente reaccin
inflamatoria y, con ello, una prostatitis abacteriana.
6. Teora de la disfuncin neuromuscular: La prostatodinia o sndrome de dolor pelviano
crnico tambin ha sido relacionada con el estrs y diversas alteraciones psicolgicas,
especialmente ansiedad y tensin emocional.
Prostatitis aguda: la forma aguda de infeccin se presenta con un cuadro muy bien definido
con fiebre, escalofros, mal estado general, disuria, dolor perineal espontneo o con la miccin
y, en ocasiones, retencin aguda de orina.
Prostatitis crnica: el cuadro es menos florido pero insidioso, suele presentar ITU recurrentes.
A veces los sntomas son escasos o inexistentes, manifestndose nicamente alteraciones en
el semen que condicionan infertilidad. En otras ocasiones, predominan las manifestaciones
sexuales como la disminucin de la libido, prdida total o parcial de la ereccin, eyaculacin
dolorosa, eyaculacin precoz, hemospermia o infertilidad. Pero lo ms habitual es la existencia
de dolor pelviano y sntomas urinarios. El dolor es referido a reas dispares: suprapbico,
perineal, lumbosacro, escrotal, peneano y cara interna de los muslos.
IV. DIAGNOSTICO
Prostatitis aguda: el diagnstico es clnico. Un varn joven con sntomas de infeccin urinaria
(disuria, urgencia y polaquiuria) con fiebre aguda, dolor lumbar o perineal intenso y un tacto
rectal que revela una prstata grande y dolorosa debe sugerir el diagnstico. El diagnstico se
confirma con exmenes de sangre y orina. Est contraindicado el masaje prosttico por riesgo
de provocar bacteriemia.
Exmenes de laboratorio: hemograma completo, examen completo de orina + gran sin
centrifugar, urocultivo.
Prostatitis crnica: el cuadro tpico es un varn de edad avanzada con ITU recurrentes y la
clnica ya descrita por un tiempo mayor a seis meses. El diagnstico definitivo se basa en la
demostracin de inflamacin prosttica (secrecin prosttica con 10 ms leucocitos/campo,
a un aumento de 40x) y en la realizacin de cuantitativos de orina pre y post masaje
prosttico. Es diagnstico un numero de bacterias patgenas mayor a 10 veces (UFC/ml) en la
muestra pos masaje que en la pre masaje.
Exmenes de laboratorio: hemograma completo, examen completo de orina + gran sin
centrifugar, urocultivo pre y pos masaje prosttico, citologa y cultivo de secrecin prosttica.
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Deber hacerse el diagnostico diferencial con: ITU bajas, pielonefritis aguda y crnica,
uretritis gonoccica y no gonoccica, litiasis renal, uropata obstructiva, neoplasias urolgicas
y renales.
VI. TRATAMIENTO
VII. PRONOSTICO
I. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
II. FISIOPATOLOGIA
IV. DIAGNOSTICO
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
VI. TRATAMIENTO
VII. PRONOSTICO
I.Anatoma:
II.Definicin:
III.Incidencia y prevalencia:
IV.Fisiopatogenia: 2 factores
a) Edad avanzada
b) Hormonal el ms importante
90 % testculos
Trastornos asociados:
2. Hematuria: consecuencia de la rotura de los capilares sanguneos en relacin con los cambios
morfolgicos de la vejiga.
microscpica
Macroscpica: leve, moderada,severa. Tratamiento lavado vesical con sonda de 3
vas(sonda triple va)
VI. Diagnostic:
a) Examenfsico:
Riones-Urteres: PPL(+)
Vejiga :presencia de globo vesical
Examen digito rectal o tacto rectal:
Esfnter anal: si es resistente normotonico, si no hay resistencia hipotnica ejemplo en
neuropata diabtica.
Ampolla rectal:vacua o vaca
Prstata: se evala
o Dimensin(tamao)
o Superficie
o Consistencia
Otras caractersticas:
o Dolorosa, no dolorosa
o Mvil, fija
o Simtrica, asimtrica
b) ExmenesAuxiliares:
Laboratorio:
Hm
Hb
Urea
Creatinina
PSA
Examen completo de orina: descarta ITU
Imgenes
VII.Diagnstico diferencial:
VIII.Tratamiento:
a) Tratamiento mdico: es paliativo
IX.Pronstico:
El paciente operado de HPB tienen un excelente pronstico; se liberan de sus molestias urinarias y
de las frecuentes ITU, tambin de sus complicaciones IRC.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
DEFINICION
Serie de entidades clnicas cuyo comn denominador es la presencia de bacterias en orina, que
compromete desde la corteza renal al meato urinario.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
Los germenes suelen ser enterobacterias GRAM (-) (viven en el tracto gastrointestinal y llegan a
los genitales por el perin, para luego penetrar a la vejiga a travs de la uretra), a cualquier edad y
sexo. El ms frecuente es la E-coli en un 71,93% de las infecciones, seguido por las klebsielas,
estafilococos saprofito (cuadro similar al clico nefrtico, pero sin evidencia de litiasis ni de uropatia
obstructiva), Pseudomonas (llevado a la va urinaria en forma iatrognica con sondas o
instrumentacin quirrgica), Proteus (posee enzima ureasa=transforma la urea en
amoiaco=alcaliniza la orina = favorece la precipitacin de fosfatos y la formacin de clculos de
estruvita),etc.
FISIOPATOLOGIA
Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la vejiga y los riones
a travs del tejido submucoso ureteral.
Factores protectores que impiden la adherencia a los grmenes como la protena Tamm-
Horsfall o uromucoide y la capa protectora de mucina de la mucosa vesical.
Mecanismos de defensa de la orina: que le dan accin bactericida, el pH , la concentracin
de Urea y cidos orgnicos.
Los uropatgenos para poder invadir las vas urinarias elaboran adhesinas a nivel de sus fimbrias,
se fijan a receptores del urotelio y asi proliferan y establecen cuadro infeccioso existen 2 tipos de
adhesinas: manosa sensitivas ( se fijan mejor al epitelio vesical), y manosa resistentes (mejor a la
mucosa uretral y sistema pielocalicial- inhiben peristaltismo ureteral).
Las bacterias al invadir la mucosa urotelial, activan la produccin de citokinas que causan cuadro
inflamatorio local y sistmico.
Cuando las bacterias sobrepasan los mecanismos de defensa o los mecanismos de la vejiga
fracasan , las bacterias colonizan el tracto urinario y se produce la infeccin.
Factores predisponente:
SINTOMATOLOGIA:
Dependen de su localizacin:
Itu baja (Cistitis):Polaquiuria, nicturia, ardor misccional, tenesmo vesical, olor hipogstrico pos
misccional, hematuria terminal, orinas turbias.
Itu alta 8Pielonefritis): Fiebr mal estado general, lumbargia (PPL +), puede haber orinas turbias.
DIAGNOSTICO:
Urocultivo: se lleva a cabo con la orina de la primera miccin de la maana o con retencin de
3 horas o ms, con higiene previa de genitales y desechando la primera parte de la
miccin, que arrastra los grmenes de la uretra, recogiendo una muestra del segundo chorro o
chorro medio en un recipiente estril. La muestra debe procesarse dentro de las 2 horas
siguientes, si esto no es posible, debe conservarse refrigerada, donde puede permanecer por 24
horas sin que se altere significativamente el nmero de bacterias.
Por medio de sonda uretral deben haber >5000UFC/ml, para negativisar o considerar
contaminacin <103.
Mtodos de screning: Test de Esterasa Leucocitaria y del Nitrito: ambos se realizan a travs de
una tira reactiva en una muestra de orina sin centrifugar. La sensibilidad del primero es de 85% y
del segundo de 50% con una especificidad del 95% para los dos.
Falsos negativos del test del Nitrito se ven en muestras con niveles bajos de bacteriuria, toma de
diurticos, pobre dieta en nitritos, infecciones por bacterias que no reducen los nitratos (S.
saprophyticus).
TRATAMIENTO:
6. Antibioticoterapia.
CISTITIS:
La Infectious Disease Society of America concluy que 3 das de tratamiento son ms efectivos
que 7 ya que mejoran la tolerabilidad y adherencia al tratamiento, se reducen los costos sin
disminuir la eficacia, y ayuda a prevenir la seleccin de cepas resistentes; y ms efectivo que
la terapia de monodosis (varios estudios, sin embargo, han comenzado a reexaminarla, con
fluoroquinolonas de vida media ms larga, como pefloxacina, que fue encontrada como
equivalente a 7 das de TMS-SMX, pero con efectos adversos mucho ms altos).
Por lo tanto la terapia standard se realiza por 3 das con Trimetroprima-Sulfametoxazol 160/800
mg. cada 12hs. Las cifras de curacin ascienden al 82% con este esquema.
Fluoroquinolonas tienen la misma eficacia, pero su uso como primera lnea conduce con
frecuencia al desarrollo de cepas resistentes y son ms costosas. Sin embargo, estn indicadas
cuando la resistencia local a la TMS-SMX excede el 20%.
PIELONEFRITIS:
Clnica: el espectro va desde una enfermedad leve con sntomas de cistitis hasta sndrome
sptico; lo ms comn es un paciente febril con escalofros, con dolor abdominal a
predominio de flancos (PPL+) y con nuseas y/o vmitos..
Para el paciente internado las guas recomiendan tratamiento endovenoso con Fluoroquinolonas, o
Aminoglucsidos con o sin ampicilina, o Cefalosporinas de amplio espectro con o sin un
aminoglucsido mientras dure la fiebre (generalmente de 48-72 horas), continuando luego
por va oral de acuerdo a la sensibilidad del antibiograma, durante 14 das. La ausencia de
defervescencia debe alertar al mdico sobre una posible complicacin (obstruccin,
absceso renal o perirrenal) y realizar los estudios pertinentes (ecografa, TAC, etc.).
ITU COMPLICADA
Del Tratamiento: Falla del mismo, Organismos resistentes, Sntomas de ITU alta,
Instrumentacin invasiva reciente.
Conducta en estos pacientes: Examen fsico, con atencin especial en los signos vitales (la
taquicardia e hipotensin son signos precoces de sndrome sptico); y funcin renal para
determinar si el paciente tendr problemas en excretar los antibiticos en la orina; Sedimento
urinario y Urocultivo; Imgenes del tracto urinario para evaluar anormalidades, litiasis,
hidronefrosis, etc.
Tratamiento: en pacientes estables pueden probarse Fluoroquinolonas va oral, mientras que los
que requieran internacin la recibirn por va endovenosa; si se sospecha infeccin por
Enterococos (sonda vesical, internacin reciente, Gram + para cocos) la combinacin de un
Aminoglucsido con Ampicilina es la mejor eleccin. Una vez que se logre la defervescencia se
har el switch a la va oral de acuerdo al antibiograma. En casos de obstruccin e ITU debe
procederse prontamente a la descompresion urinaria.
ITU RECURRENTE
En la recada se supone que no hubo curacin, por lo tanto est indicado investigar el tracto
urinario en busca de anomalas (ecografa, urograma excretor, etc.) e indicar nuevo
tratamiento antibitico con Fluoroquinolonas por 7-14 das. Es un factor de riesgo para ITU
complicada.En la reinfeccin se asume que se cur y se volvi a infectar, por lo tanto no deben
estudiarse en busca de anomalas urinarias.
Conducta: si tiene <2 episodios por ao, la conducta ms adecuada es tratar cada episodio; si
tiene >3 puede ofrecerse:
2. Profilaxis poscoito: en mujeres que describen una clara relacin entre el acto sexual y
posterior ITU. Se realiza con las mismas drogas y dosis descriptas, despus del coito.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Prevalencia: 100% en pacientes con catteres crnicos, 50% con catteres intermitentes,
25-50% en personas de edad mayor institucionalizados, 26% en diabticas (solo tienen una
incidencia mayor de ITU las diabticas tipo II), 5% en mujeres ambulatorias entre los 18-40
aos y 20% en edad avanzada (de stas menos del 10% desarrollan snto-mas urinarios).
Factores de riesgo: uso de diafragma con espermicida, espermicida solo, acto sexual.
Etiologa: los ms frecuentes son los Enterobacilos y con menos frecuencia E. coagulasa
negativo. En pacientes institucionalizados puede ser poli microbiana.
1. Embarazadas
2. Transplantado renal
3. Procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopia y
reseccin transuretral de prstata. Se recomiendan cursos cortos de antibiticos.
- Insertarlo de forma asptica manteniendo el sistema de drenaje bien cerrado y manipularlo con
guantes estriles.
- Uso de catteres antiinfecciosos: los de plata reducen el riesgo de infeccin en ms del 30%;
parecen ser benefi -ciosos slo cuando se usan por 2-10 das y no ms de dos semanas; tambin
se dispone de catteres impregnados en antibiticos.
En la actualidad no existe ningn mtodo de deteccin prenatal, por estudio de lquido amnitico,
de las malformaciones urinarias.
MALFORMACIONES RENALES
De nmero:
Agenesia renal:
Unilateral: 1 de c/1000 nacimientos. Frecuentes malf. genitales asociadas. Diagnstico difcil (no
se sospecha)
De forma:
Riones fusionados:
( suele inferior )
R. en torta
R. en S
R. en L
De posicin:
Ectopia renal: Suele alteraciones en los vasos renales. Frec. Estenosis de la unin
Pieloureteral (obstruccin), reflujo v-u. Sntomas infrec., otras veces dolor , masa, hematuria
De volumen:
Hipoplasia renal
Malformaciones estructurales:
Las nefronas son normales y estn comprimidas por las dilataciones qusticas que corresponden a
tbulos colectores.
I. Enf. renal poliqustica del recin nacido . Poco inters clnico. Suelen fallecer despus de nacer
o en las primeras semanas.
II. Enf. renal poliqustica del nio . Consultan por insuficiencia renal. El aumento renal no es tan
acusado como en el caso anterior. El es tudio radiogrfico muestra claramente este aumento.
III. Enf. renal poliqustica de la fibrosis heptica congnita . Suelen consultar por un sndrome de
hipertensin portal. Hay aumento del hgado, de los riones y ocasionalmente del bazo.
Enfermedad Renal Poliqustica del Adulto
Slo se puede descubrir clnica y radiolgicamente a partir de los 15-16 aos. Debuta
Clnicamente hacia los 40 aos.
Anatoma patolgica:
Puede afectar a cualquier segmento de la nefrona y tambin puede afectar al tbulo colector. Se
entremezclan nefronas normales y anormales. Los quistes conservan cierta actividad funcional.
Los riones estn completamente ocupados por multitud de quistes de diferentes tamaos, entre
0,5 y 2 cm., que muestran diferente coloracin que es la expresin de hemorragias intraqusticas
en diversas fases del metabolismo de la hemoglobina. La enfermedad es siempre bilateral pero
suele no haber simetra en el tamao de los riones, que estn aumentados unas 23 veces.
Macroscpicamente tienen el aspecto de una racimo de uvas. No se diferencia la medular de la
cortical. Microscpicamente los quistes estn recubiertos de un epitelio plano. Faltan elementos
displsicos.
Clnica: Los primeros sntomas suelen aparecer entre los 35 y 40 aos. Podemos distinguir:
1) Forma mdica: Insuficiencia renal de tipo intersticial, con isostenuria, escasa proteinuria y
discreto grado de acidosis hiperclormica.
Suelen ser adultos jvenes con historia familiar de fracaso renal, que presentan astenia, anorexia,
polidipsia, poliuria, cefaleas, vmitos y prdida de peso.
2) Forma tumoral: Aparentemente solo est aumentado un rin, por lo que habr que hacer
diagnstico diferencial con tumores slidos.
4) Formas complicadas: Con infeccin, con anuria, con litiasis, tuberculosis, con hipertensin,
etc.
5) Formas asociadas a lesiones qusticas del hgado, del pncreas, y aneurismas cerebrales. Las
complicaciones son frecuentes y de gravedad imprevisible : Infeccin, litiasis, retencin
intraqustica aguda, anuria, HTA, ERP asociado a carcinoma renal. Y la ms frecuente
insuficiencia renal grave.
Diagnstico: Si por palpacin encontramos: tumor renal bilateral e insuficiencia renal siempre hay
que pensar en la E.R. poliqustica.
Por urografas (si se pueden realizar):a) Aumento de la altura del rbol pielocalicial en ms de dos
vrtebras y media. b) Desorientacin de los clices: imagen en T. c) Dilatacin de los clices,
alargamiento, ensanchamiento... d) Imgenes de tonalidades desiguales. e) A veces no
alteraciones urogrficas.
Arteriografia: habr que recurrir a ella si las caractersticas de la urografa no son demostrativas.
Tratamiento:
La afectacin puede ser uni o bi lateral, segmentaria o total. Surge como resultado de una
diferenciacin metanfrica anmala, que se traduce histolgicamente por la presencia de
estructuras nefrnicas o ductales inma duras que pueden acompaarse de quistes y que
desorganizan en forma variable el parnquima renal.
Rin multiqustico.
Anatoma patolgica: Cuando es total, el rin se encuentra sustituido por quistes (aspecto de
racimo de uvas). Suele faltar la pelvis renal o es atrsica. Igual ocurre con el urter y el pedculo
vascular. Entre los quistes se encuentran tbulos o glomrulos primitivos, tejido cartilaginoso,
msculo liso, y en algunas ocasiones, folculos linfoides e infiltraciones linfocitarias. Pueden
existir, tambin, anomalas en el otro rin. Frecuentemente hay asociadas malformaciones
cardiovasculares, del SNC o gastrointestinales. Si es bilateral es incompatible con la vida.
Etiopatogenia: Las mismas que para los quistes simples. Segn Potter los conductos colectores
cesan precozmente en su funcin "inductora" y se forman quistes en lugar de nefronas.
Clnica: La mayora de las veces son nios recin nacidos a los que se les palpa una gran masa,
lobulada, indolora y mvil. Su transiluminacin es positiva. Puede haber sntomas de obstruccin
intestinal, estreimiento, etc. En algunos casos HTA.
En urogramas: anulacin funcional. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el tumor de Wilms
y con la hidronefrosis. Al intentar hacer una pielografia retrgrada no se encontrar el orificio
ureteral o el urter ser ciego.
Tumor de caractersticas renales por palpacin, ms atresia ureteral y/o pilica= displasia renal
multiqustica.
Producen insuficiencia renal crnica, por lo que las urografias son poco demostrativas. Hay que
recurrir a tomografias con doble dosis de contraste. Se reconocen mal los pequeos quistes en la
ecografia y en la TAC.
.- Rin en esponja o ectasia canalicular prepapilar o enfermedad de Cacci-Ricci. Descrita por vez
primera por Lenarduzzi en 1939, pero generalizada por Cachi y Ricci (1949). An se discute si es
de naturaleza congnita o hereditaria. Se pres enta generalmente en adultos. Aparece en un 0,5
% de todos los pacientes sometidos a urografias. Puede ser unilateral o bilateral, sin otras
malformaciones. Son dilataciones qusticas de los tbulos colectores . En el 42 % de los casos hay
clculos en su interior.
Clnica: Normalmente no afecta al individuo. En raras ocasiones tienen una evolucin progresiva y
originan prdida gradual de la funcin renal. Ms a menudo producen litisis, hematurias y
episodios infecciosos.
Diagnstico: Por urogramas: junto a los clices se vern imgenes en "llama", "en chorro de
regadera", cavidades arrosariadas o estriadas; otras veces, clices anchos , poco profundos y
distorsionados, en ocasiones con clculos. Por ec ografia slo se manifiestan si las dilataciones
son grandes.
Diagnstico diferencial: Con los divertculos caliciales, con papilitis necrosante y con
nefrocalcinosis.
Tratamiento : Slo de las complicaciones, las ms frecuentes producidas por los clculos.
Malformaciones calicilares:
Las malformaciones calicilares ms frecuentes son: los divertculos calicilares, la megacaliosis y la
estenosis infundubular que condiciona la dilataci n obstruct iva de los clices.
La megacaliosis fue descrita por el Prof. Puigvert y consiste en la dilatacin afacetada "en
mosaico-romano" de todos los clices, con normalidad de los infundbulos y de la pelvis.
Se cree que es debida a la ausencia congnita de parte de las pirmides de Malpigi. No existe
ningn proceso obstructivo causante de esta malformacin.
El divertculo calicilar es una cavidad redondeada situada dentro del parnquima renal
generalmente en el polo superior tapizada por urotelio y que desemboca a travs de un estrecho
conducto en el cliz. Generalmente estas malformaciones son asintomticas pero pueden ser la
causa de infecciones urin arias y de la form acin de clculos.
Se cree que tanto la megacal iosis como el divertculo calicilar son provocados por alteraciones
malformativas de los tubos rectos de Bellini.
La estenosis infundibular provoca la dilatacin de los clices re nales por obstruccin de los
infundbulos. Una variante ms grave es la estenosis infundbulo-plv ica donde a la estrechez de
los infundbulos se suma la de la pelvis lo que provoca la dilatacin a veces enorme de los clices
renales con la consigui ente atrofia del parnquima renal suprayacente.
Hay que valorar muy cuidadosamente esta s dos malformaciones ya que aunque las imgenes
eco-grficas y radi olgicas son muy espectaculares generalmen te no crean problemas ni son
evolutivas y los intentos pa ra corregirlas quirrgicamente ofrecen pobres resultados.
Malformaciones de la pelvis
2) La diagnosticada en la ninez.
Hidronefrosis detectadas prenatalmente. Un nmero importante de dilataciones renales son
diagnosticadas prenatalmente en las ecografas practicadas a partir de la 20 a la 24 semana del
embarazo. Generalmente la dilatacin es unilateral y el lquido amnitico normal, por lo que se
establece diagnstico, de presuncin, de hidronefrosis secundaria a estenosis de la unin
pieloureteral. La hidronefrosis puede aumentar o ser bilateral. De cualquier forma, es necesario
repetir el examen ecogrfico post natalmente. Es preferible hacerlo a los cuatro o cinco das, para
que la oliguria fisiolgica del recin nacido no pueda enmascarar el examen practicado en las
primeras 24 horas.
En los nios en los que se confirma la dilata cin renal postnatalmente, hay que determinar si sta
es debida a obstruccin pieloureteral o a otra malformacin congnita como megaurter, reflujo
vesicoureteral, vlvulas uretrales, ectopia ureteral o ureterocele, etc. En todos ellos, los urteres
afectos estn dilatados, por lo que el establecer ecogrficamente si se trata de una hidronefrosis
o de una ureterohidronefrosis es importante. Si no puede precisarse este punto, una urografa
intravenosa (UIV) nos ayudar a establecer la distincin mencionada. La UIV debe practicarse a
partir de las tres o cuatro semana s de vida, ya que es entonces cuando se obtienen mejores
imgenes.
Una vez establecido el diagnstico de hidronefrosis, hay que determinar si sta es debida a un
proceso obstructivo de la unin piebureteral y tiene tendencia a daar progresivamente el
parnquima renal, o si por el contrario se trata de una dilatacin no obstructiva, estabilizada o en
involucin.
Este renograma debe practicarse a las cuatro semanas de vida, para que sus resultados sean ms
fiables.
El criterio actual para indicar el tratamiento quirrgico de estos nios se basa en poder demostrar
que se trata de una obstruccin de la unin pieloureteral que hace peligrar el funcionalismo renal.
Por el contrario, las dila taciones no obstructivas o dudosamente obstructivas, que no afecten a la
funcin del rin, deben ser vigiladas y se decidir si se opera o no segn evolucionen.
Los sntomas clnicos difieren segn la edad del nio. En el lactante los ms caractersticos son
los vmitos, la inquietud y la palpacin de una masa abdominal.
En el nio mayor lo ms frecuente son las crisis de algias abdominales, que se presentan
intermitentemente acompaadas de nuseas y/ o vmitos y que a veces coinciden con la ingesta
abundante de lquidos.
La nefrectoma slo est indicada cuando ya existe una destruccin completa del parnquima
renal, lo que en la actualidad y gracias al diagnstico prenatal es muy raro.
Duplicidad
La duplicidad ureteral puede ser completa o incompleta. En la incompleta, los dos urteres se unen
en forma de "Y" antes de llegar a la vejiga y desembocan en ella por un orificio nico.
En la completa, existen dos urteres totalmente separados que drenan el mismo rin por meatos
vesicales distintos. El urter que drena el hemirrin superior desemboca ms abajo
(caudalmente) en relacin al que drena el hemirrin inferior, que desemboca cranealmente. Se
trata de la ley de Weigert-Meyer. Embriolgicamente, la duplicidad ureteral se explica porque, en
vez de uno, surgen dos muones ureterales del conducto de Wolf, que crecen independientemente
ha sta alcanzar una parte del metanefros (duplicidad completa). El mun que ms tiempo
permanece unido al conducto de Wolf corresponde al que drena el hemirrin superior, y por ello
desembocar ms abajo, en la alantoides (vejiga). Si slo sale un mun ureteral del conducto de
Wolf, pero despus se divide en dos, se originar la duplicidad incompleta o bifidez piebureteral.
La clnica, diagnstico y tratamiento de estas patologas son los mismos, en lneas generales, que
los descritos ms adelante en los casos de riones con un solo urter.
Es ms frecuente en mujeres y en rin doble. Puede ser bilateral (raras veces) y asociarse a
ureterocele contralateral
En las primeras el orificio ectpico est situado ms all de los esfnteres urinarios, y
corresponden a todas las formas femeninas, excepto la que desemboca en el cuello vesical o la
uretra supraesfinteriana. Por el contrario, las formas masculinas se caracterizan por ser
continentes, aunque pueden cursar con brotes de epididimitis y deferentitis. Ello debe alertar ante
la posibilidad de que exista una ectopia ureteral en vas seminales.
Es ms complejo averiguar el sitio donde desemboca el meato ureteral ectpico. En las nias si
est situado en el rea parametica uretral o introito vaginal, la simple inspeccin puede
identificarlo, pero generalmente hay que recurrir a la exploracin endoscpica e inyeccin
intravenosa de indigocarmin.
Ureterocele
Es la dilatacin quistica del urter intravesical. Se presenta una vez cada cuatro mil nacimientos;
es un poco ms frecuente que el urter ectpico, y como l puede presentarse en rin doble o en
rin simple; y es ms frecuente en el sexo femenino y en rin doble (proporcin 6:1). Su tamao
puede oscilar entre unos milmetros y varios centmetros, y por su situacin se divide en
intravesical y extravesical, segn su base de implantacin est dentro de la vejiga o se prolongue
ms all del cuello vesical.
Cuando el hemirrin superior no funciona, lo que sucede en el 80% de los casos, la UIV da la
imagen tpica a nivel renal del hemirrin superior hidronefrtico no funcionante, descrita para
urter ectpico , y a nivel de la vejiga la imagen intravesical de falta de relleno circular, de bordes
lisos, radiotransparente, es tpica del ureterocele .
El rin contralateral presenta reflujo con menos frecuencia y de bajo grado. El sistema del
ureterocele slo presenta reflujo si el ureterocele se ha roto.
La indicacin precisa de puncin endoscpica: el recin nacido con un ureterocele que por
obstruccin provoca una ureterohidronefrosis bilateral.
El tratamiento clsico del ureterocele depende de que el hemirrin superior sea recuperable o
no. En el primer caso se procede a la extirpacin del ureterocele y a la reimplantacin uretero-
vesical, o bien se practica una anastomosis del urter superior a la pelvis inferior . Si el hemirrin
superior es irrecuperable, se realiza hemine-froureterectoma superior y extirpacin del
ureterocele, o bien heminefrectoma superior y aspiracin del ureterocele.
Cualquiera que sean las tcnicas que se empleen, existe la posibilidad de tener que reimplantar
algn urter que presente un reflujo de alto grado y sea sintomtico.
En las tcnicas en que se deja el ureterocele es posible que ste cree problemas y tenga que
extirparse en una segunda operacin.
Megaurter congnito
La anatoma patolgi ca del segmento obstructivo muestra una mezcla de hipertrofia muscular,
fibrosis y displasia.
Una vez ms, y gracias a la ecografa, podremos conocer la historia natural del megaurter
congnito, y en ocasiones posponer o evitar la operacin.
Urter retrocavo.
Es una malformacin muy ra ra en la que el urter lumbar derecho se desva medialmente, pasa
por detrs de la vena cava y emerge para cruzar la cara anterior de la cava y reemprender su
trayecto normal hacia la vejiga. Afecta sobre todo a varones. Se trata de una malformacin
vascular, ms que ureteral. Se asocia a veces al rin en herradura.
Vlvulas ureterales
Es una malformacin obstructiva, menos rara de lo que se cree. Se trata de repliegues mucosos
con soporte muscular y que obstruyen el flujo ureteral.
Puede asentar en todo el trayecto ureteral, pero las hemos encontrado con ms frecuencia en el
segmento medio.
Malformaciones vesicales
Estn formados por una bolsa de mucosa vesical que protruye en forma de saco herniario, a travs
de un punto dbil en la trama muscular del detrusor. Los ms frecuentes asientan en el hiato
ureteral, es decir, en el punto por donde el urter entra en la vejiga, que es un punto dbil situado
cranealmente al meato ureteral. Por ello estos divertculos se denominan divertculos
paraureterales.
Aparecen con mayor frecuencia en varones que en mujeres. Pueden ser unilaterales o bilaterales.
Su tamao es variable; pueden medir desde unos milmetros hasta varios centmetros, y llegar a
ser ms grandes que la propia vejiga.
Es posible que pasen desapercibidos toda la vida, o que produzcan sntomas relacionados con la
infeccin urinaria y/o alteraciones de la miccin. Por compresin sobre el urter pueden causar
ureterohidronefrosis obstructiva ipsilateral. Algunas veces obstruyen el tramo urinario comn
(uretra posterior) y pueden provocar ureterohidronefrosis bilateral y retencin urinaria. Tambin
pueden causar reflujo vesicoureteral, ya que al extravesicalizar el segmento intramural del urter
desaparece el mecanismo antirreflujo .
Extrofia vesical:
Representa la falta de cierre de la vejiga y de la pared anterior abdominal. La vejiga est abierta
en el hipogastrio. La extrofia vesical se asocia a epispadias completo, con lo que tambin el
cuello vesical y la uretra estn abiertos dorsalmente. La snfisis del pubis no existe y las ramas
pbicas estn ms o menos separadas entre s. El ano se sita en una posicin ms anterior que
la normal.
Se presenta en uno de cada treinta mil nacimientos. La forma ms grave la constituye la extrofia
cloacal, en la que existe tambin una exteriorizacin del intestino a la piel con ausencia del recto y
ano. Generalmente hay dos placas vesicales extrficas, una a cada la do del intestino, y el pene es
tambin bfido. Afortunadamente es una malformacin poco frecuente, que se presenta en uno de
cada medio milln de nacimientos.
Se cree que tanto el epispadias como la extrofia vesical son debidas a una falta de desarrollo de la
membrana cloacal (que separa la cavidad amnitica y vejiga del celoma), lo que impide la
formacin de la pared abdominal infraumbilical, con la consiguiente exteriorizacin de la vejiga
abierta.
En cuanto al tratamiento, debemos tener presente que constituye una autntica urgencia neo-
natal, ya que es con el tratamiento quirrgico antes de las 72 horas de vida con el que se obtienen
mejores posibilidades.
Es una ciruga que debe ser realizada en Centros apropiados y por urlogos con experiencia.
Mientras se espera para operar, es importante que la plac a vesical est protegida con una lmina
de plstico. No debe cubrirse con gasas ni con pomadas. Una vez obtenido el cierre de la placa
ex-trfica qu eda an por corregir la incontinencia urinaria y el epispadias. Esto se realiza de la
manera que hemos mencionado antes, alrededor de los dos aos de vida.
En algunas placas extrficas muy pequeas, que no pueden cerrarse, o cuando no se ha podido
lograr que el nio sea continente, de be buscarse alguna so lucin alternativa, que generalmente
consiste en una derivacin urinaria .
Malformaciones de la uretra
Es una malformacin exclusiva del sexo masculino, relativamente frecuente (uno de cada tres mil
nacimientos).
La obstruccin del tramo urinario inferior, comn, provoca en el feto la dilatacin de todo el tramo
urinario suprayacente al punto obstructivo, y puede llegar a lesionar gravemente los riones del
nio, por lo que es una malformacin grave que amenaza la vida del recin nacido y que incluso
tratada adecuadamente, puede llevar al nio hasta la insuficiencia renal crnica unos cuantos aos
despus.
Pero hay otras malformaciones que pueden presentar estos mismos hallazgos, por lo que el
diagnstico debe confirmarse por exploraciones post-natales, que consisten en la prctica de una
ultrasonografa, que si confirma la presencia de ureterohidronefrosis bilateral debe ir seguida de
un cistograma miccional.
Tratamiento. Estos nios pueden nacer con problemas hidroelectroliticos importantes y se infectan
con facilidad. El primer paso del tratamiento consiste en obtener un buen balance hdrico, corregir
la acidosis y equilibrar los electrolitos, y tratar o prevenir las infecciones urinarias. A veces es
necesario establecer un drenaje urinario para evitar la obstruccin. Esto puede lograrse mediante
un catter introducido bien por va uretral o bien por puncin suprapbica. En casos muy graves
donde estas medidas no son suficientes, puede pensarse en practicar una derivacin urinaria a
nivel vesical (vesicostoma) o ureteral (ureterostoma) .
El paso siguiente ser la destruccin de las vlvulas. Se realiza mediante ciruga endoscpica con
un electrodo. Se necesita un instrumental endoscpico adecuado y una gran experiencia y
delicadeza, ya que la uretra de un varn recin nacido es muy frgil.
Estos nios necesitarn un control durante toda su infancia, ya que nacen con un cierto grado de
insuficiencia renal que requerir cuidados uronefrolgicos prolongados.
Ejemplos de patologas secundarias a las vlvulas y que requerirn atencin urolgica despus de
que stas hayan sido destruidas, son las siguientes:
1) Uno de los dos riones es displsico y no funciona; en ese caso ser necesaria la realizacin de
nefrectoma.
Patogenia. Los divertculos obstructivos provocan alteraciones tan importantes sobre el tramo
superior y riones como las ya mencionadas en las vlvulas uretrales.
Hipospadias
De acuerdo con la situacin del meato, los hipospadias se clasifican en distales y proximales.
Las formas distales son las ms frecuentes (90%) y menos graves. El meato puede estar
desplazado en el mismo glande, en el surco blanoprepucial, o en el pene sub-balnico .
Las formas proximales son menos frecue ntes (slo un 10 % de todos los hipospadias). El meato
puede estar situado desde el medio-pene, hasta el ngulo penoescrotal, en la uretra interescrotal,
o en el mismo perin .
En algunos hipospadias, sobre todo en los casos ms graves, el pene est incurvado ventralmente
y como enterrado entre los pliegues de la piel escrotal. A esta acodadura se la denomina chordee
o cuerda ventral, y es muy importante identificarla y corregirla antes de proceder a la uretroplastia,
porque de lo contrario esta incurvacin impedir la ereccin recta del pene y dificultar su
introduccin en la vagina. El chordee puede presentarse sin hipospadias, es decir, con el meato
normalmente situado .
Rara entidad de la que apenas se han descrito 400 casos. Es una tumoracin slida, pediculada,
benigna, congnita, compuesta de tejido conjuntivo, msculo liso, tejido glandular y epitelio de
revestimiento. Se origina generalmente en la zona de verumontanun, pero se han descrito en cara
anterior de uretra posterior, cuello vesical y uretra anteror
La expresin clnica habitual se deriva de la obstruccin que provoca y que suele ser intermitente.
Pueden producrse episodios de retencin aguda o producir simplemente hematuria.
El diagnstico se realiza mediante uretrografia retrgrada que evidenca una imagen lacunar en
uretra posterior muy caracterstica. Se confirma endoscpcamente. La reseccin transuretral
endoscpica es el tratamiento de eleccin, tiene carcter curativo y no se describen recidivas.
Estenosis bulbar
Es muy discutida, en ocasiones se consider a una vlvula uretral tipo III. Localizada en la unin de
uretra membranosa (procedente del seno urogenital) y bulbar (origen ectodrmco), seria
consecuencia de una alteracin en la unin de ambas estructuras. Es generalmente una estenosis
blanda y corta, sin afectacin periuretral, que la hace subsidiaria de tratamiento endoscpico,
aunque no siempre es eficaz y puede requerir uretroplasta abierta.
Megalouretra
Es una rara entidad (menos de 100 casos descritos), definida como una dilatacin sacular de la
totalidad de la uretra peneana. No tiene caracter obstructivo y se describen dos tipos: el
escafoideo (consecutivo a ausencia de cuerpo esponjoso y diagnosticada por la dilatacin
llamativa durante la miccin) y el tipo fusiforme (consecuencia de ausencia de cuerpo esponjoso y
cuerpo cavernoso, que evidencia un pene blando, elongado y con piel redundante). Se asocia
frecuentemente a sndrome de Prune-Belly (criptorquidia, ausencia de musculatura abdominal y
alteraciones urinarias variables o anormalidades cloacales y estas asociaciones determinan el
pronstico.
Epispadias
Se define como la desembocadura del meato uretral en la cara dorsal del pene. Es poco frecuente
(1:117.000 varones), afecta ms a varones que a mujeres (5:1) y puede ser glandar (10%-15%),
peneano (20%-30%) o peno-pbico (40%-60%). Todos los tipos se asocian a un grado variable de
cord dorsal y el peneano y peno-pbico a incontinencia en 70% y 100%, respectivamente. Los
pacientes con peno-pbico, tienen la snfisis pubiana divergente y reflujo vsico-renal en 30%-40%
de los casos.
En las mujeres se asoca cltoris bfido, aplanamiento del monte de Venus y separacin de labios,
se objetivan tres grados y slo el ms severo se acompaa de incontinencia.
Fimosis
El prepucio redundante y no reductible es fisiolgico al nacer y se resuelve con el paso del tiempo.
S persiste en la adolescencia se trata quirr gicamente (circuncisin). En nios slo se opera si
es responsable de balanitis de repeticin. Su influencia como factor de riesgo de infeccin
urinaria es discutible.
Incurvacin peneana congnita
El diagnstico es clnico, aunque la fotografia del pene en ereccin (test de Kelmi) puede ayudar
a definir mejor el tipo y ngulo de desviacin.
El tratamiento es siempre quirrgico pero slo est indicado cuando la deformidad peneana
dificulta la vida sexual del paciente o cuando supone un motivo de preocupacin importante y
prdida de autoestima. Existen diferentes tcnicas de corporoplastia que persiguen el mismo
objetivo: conseguir un pene recto en ereccin.
Criptorquidia
Aparece en el 3-5% de los nacidos al ao de vida en un 0,8% -1%, siendo bilateral en el 15%. Es
necesario distinguirlos de los testes retrctiles o en ascensor que descienden al escroto con
manipulacin, son consecuencia de un reflejo cremastrico vivo y no tienen carcter patolgico.
Los testes criptorquidicos situados en conducto inguinal son bien palpables. Cuando no se
palpan entre un 20 %-45% padecen anorquia, del 30%-39% son intraabdominales, y entre el 25%-
41% presentan error en la palpacin. El diagnstico de anorquia bilateral se realiza midiendo
niveles de gonadotrofinas (tres desviaciones estndar ms elevadas) y realizando prueba de
estimulacin con gonadotrofinas (en las inmediatas 24 horas en nios normales la testosterona
aumenta cuatro veces su valor normal). El diagnstico de anorquia unilateral requiere exploracin
quirrgica.
La criptorquidia conlleva un riesgo de cncer de testculo de siete a nueve veces mayor que la
poblacin normal.
Tratamiento
Con este tratamiento se pretende emular la oleada hormonal de los tres meses de vida.
Tiene un alto ndice de recdiva. Produce el cierre del proceso vaginalis cuando persiste
despus de tratamiento hormonal tiene carcter pronstico negativo (90% de alteraciones
epididimaras, 62% de severa reduccin de clulas germinales, 42% de ausencia de clulas
germinales).
Tratamiento quirrgico. Denominado orquidofunculisis, debe realzarse entre uno y dos aos
porque las lesiones son dependientes del tiempo, progresivas e rreversibles.
TRAUMA UROGENITAL
I.TRAUNATISMOS RENALES
1. Etiologa:
2. Patologa:
Las laceraciones debidas a un traumatismo por contusin por lo general ocurren en el plano
transverso del rin.
En lesiones por desaceleracin rpida, el rin se desplaza hacia arriba o hacia abajo, provocando
un estiramiento repentino en el pedculo renal y en ocasiones avulsin completa o parcial.
3. Clasificacin:
GRADO I GRADO II
GRADO III
GRADO IV GRADO V
a) Grado I: Contusin o hematoma subcapsular sin laceracin parenquimal
b) Grado II: Hematoma perirrenal o laceracin de la cortical de ms de 1 cm.
c) Grado III: Lesin de la corticalde ms de 1 cm.
d) Grado IV (Laceracin): Laceracin de todo el parnquima y compromiso de cavidades
renales.
e) Grado IV(Vascular):Lesin de la arteria o de la vena renal
f) Grado V (Laceracin): Estallamiento renal.
g) Grado V(Vascular): Avulsin del hilio con desvascularizacin del rin EMERGENCIA
4. Sntomas y signos
Ruptura con desgarro de cpsula y ruptura completa: dolor lumbar, hematuria, hematoma
palpable, reaccin peritoneal, hipotensin arterial.
Estallamiento renal: da lugar a los sntomas similares a los anteriores pero con msintensidad,
debido a que la hemorragia es ms importante con franca tendencia al shock.
Laceracin del pedculo produce hemorragia masiva con muerte del paciente si es que no se
practica la hemostasia y reparacin inmediata.
5. Diagnstico:
Urografa Excretora: cuando tensin arterial >80 mmHg, se aplica 250cc de contraste
yodado a goteo rpido.
RMN
6. Diagnstico diferencial:
El traumatismo en zonas del abdomen y el flanco no siempre est asociado con lesin renal. En
tales casos no se observa hematuria y los resultados de los estudios de imagenologa son
normales.
7. Complicaciones:
C .Tempranas
Hemorragia la ms inmediata, ms importe de lesin renal
Extravasacin urinaria como consecuencia de fractura renal
C. Tardas
Hipertensin
Hidronefrosis
Fstula arteriovenosa
Formacin de clculos y pielonefritis
8. Tratamiento:
Contusin renal y ruptura subcapsular solo requiere tratamiento mdico: repos en cama mientras
dure la hematuria macroscpica y luego descanso medico por 30 a 40 das y estimular la diuresis
con buena hidratacin oral o parenteral.
Ruptura con desgarro de cpsula generalmente slo requiere tratamiento mdico, pero cuando las
condiciones
9. Pronstico:
Con un cuidadoso seguimiento, la mayor parte de las lesiones renales tienen un pronstico
excelente, con curacin espontnea y el regreso de la funcin renal.
II.LESIONES DE URTER
Los urteres, por ser rganos mviles, delgados y localizados en el retroperitoneo, escapan
fcilmente a los traumatismos.
1. Etiologa:
2. Patognesis
El urter puede llegar a ligarse y cortarse de manera involuntaria durante una ciruga plvica difcil.
3. Sntomas y signos
Producen hemorragia que pocas veces es masiva y perdida de orina en el retroperitoneo en forma
lenta y progresiva.
Un solo sntoma en el momento inicial de la lesin hematuria, tiene las siguientes caractersticas:
Tardamente aparecen
4. Diagnstico:
a) Urografa excretora: tomada por infusin con el objetivo de opacificar mejor la va urinaria
puede mostrar lo siguiente
Va excretora normal
Extravasacin de contraste
Dilatacin ureteral
Exclusin renal
La pielonefritis aguda al inicio del posoperatorio tambin puede dar resultado datos similares.
6. Complicaciones
Cuando la causa del traumatismo es una herida de bala la solucin definitiva debe ser diferida para
ser realizada 8 a 10 das despus.
8. Pronostico
Es excelente siempre y cuando el diagnostico sea temprano y la ciruga correctiva se lleve a cabo
de modo puntual.
III.LESION EN LA VEJIGA
Ocurren con mayor frecuencia como resultado de un impacto externo y a menudo se ven
acompaadas de fracturas plvicas.
1. Etiologa
Golpe en el hipogastrio con vejiga llena, en estos casos la vejiga sobrepasa el borde superior del
pubis y est expuesta a los traumatismos, la lesin es intraperitoneal, por cuanto la vejiga estalla
en su parte superior.
Ruptura de pubis en este tipo de trauma las esquirlas seas son las que lesionan a la vejiga,
dando ruptura extraperitoneal.
2. Sntomas y Signos
3. Diagnstico:
Cistografa: llenar bien la vejiga con 300 a 400cc de contraste y tomar placas en frontal y en
oblicuas
4. Complicaciones
5. Tratamiento:
Se recomienda sutura continua, catgut crmico, Vicryl o Dexon 0 o 1, terminada la sutura debe
colocarse sonda Foley por va uretral, para garantizar una adecuada evacuacin de orina.
Rotura extraperitoneal de la vejiga: cuando no son muy grandes, sonda uretral por 7 a 10 das y
antibioticoterapia.
6. Pronostico
El sexo masculino es el que est ms expuesto a los traumatismos de la uretra y las porciones que
con ms frecuencia se lesionan son la uretra membranosa y la bulbar.
1. Etiologa
La lesin de la uretra membranosa (uretra posterior), se produce cuando hay ruptura de la pelvis
sea o disrupcin de la snfisis del pubis.
La lesin de la uretra bulbar (uretra anterior) ,se produce cuando hay una cada en horcajadas o
cuando algn objeto contundente comprime a la uretra bulbar contra el pubis a travs del perin.
2. Tipos de traumatismo
3. Sntomas:
4. Diagnostico
5. Diagnstico Diferencial
La ruptura vesical puede ir acompaada de lesiones uretrales posteriores, en 20% de los casos.
6. Complicaciones
o Estenosis uretral: se produce por la extirpacin parcial del callo fibroso cuando la ciruga se
ha practicado tardamente o por la fibrosis de la propia sutura uretral.
o Perdida de ereccin: esta complicacin suele producirse generalmente por dao que
durante el traumatismo sufren los nervios cavernosos.
7. Tratamiento
La gran emergencia es la retencin urinaria para ello se usa la citostomia (talla vesical)
Reparacin de la lesin
8. Pronostico
V.TRAUMATISMOS DE PENE
Son pocos frecuentes debido a que el pene en flacidez fcilmente escapa a los traumatismos.
1. Tipos
Abiertos Cerrados
Atriccion :se produce por comprensin del Ruptura de los cuerpos cavernosos:
pene con poleas,fajas,cadenas o durante ereccin hay luxacin del pene.
mordeduras de animales
Seccin por arma blanca
Estrangulacin : en la parafimosis
2. Diagnostico
Los traumatismos cerrados se diagnostican por el antecedente traumtico y por la observacin del
gran hematoma.
3. Sintomatologa
a) Abiertos:
Dolor no suele ser muy intenso
Sangrado depende del compromiso de los vasos o de los cuerpos cavernosos y no
presenta en los casos de estrangulacion .
Presencia de la lesin
b) Cerrados
Dolor moderado marcado hematoma que ocupa el pene en mayor o menor extensin.
Apariencia del pene flexionado.
4. Tratamiento
Estos traumatismos se producen por lesin con poleas, fajas, cadenas o por armas de fuego.
1. Tratamiento
Los testculos suelen escapar a los traumatismos por su gran movilidad, tambin pueden ser
lesionados.
1. Tipos
2. Sintomatologa
Abiertos Cerrados
Dolor o Dolor
Sangrado o Hematocele,cuando no se ha roto la
Exposicin del testculo lesionado vaginal
o Hematoma escrotal, cuando se ha
lesionado la vaginal.
3. Diagnostico
4. Tratamiento
o Sutura de la lesin
o Cuando se rompe la albugnea, el parnquima testicular se hernia y se edematiza, siendo
difcil introducir el parnquima para suturara la albugnea. En estos casos, hay que resecar
el parnquima testicular herniado y suturar la albugnea con catgut crmico 2 0.
LITIASIS URINARIA
DEFINICIN:
Parece ser que todo elemento excretado con la orina , en concentracin suficiente para precipitar
puede formar un clculo o ser constituyente de l, siendo los principales: calcio en un 90% y
oxalatos en un 70%.
INCIDENCIA:
En EEUU uno de cada 1000 se hospitaliza por litiasis; en Tailandia 8 de cada 1000y en Granada,
Espaa 4,25% de la poblacin sufre de litiasis.
En nuestro pas la Regin norte es la zona de mayor incidencia litisica. Se presenta generalmente
entre los 20 y 50 aos y 3 veces ms en el sexo masculino. En relacin a su frecuencia en relacin
a la constitucin qumica es:
Cistina 1-5%
CARACTESTICAS ESTRUCTURALES:
Cristaloides : Sust. de bajo peso mol. como Calcio y acido rico, representan el 95 al
97.5%
FACTORES PREDISPONENTES:
Otros factores:
Esta diferenciacin es importante para la clnica; los clculos inorgnicos son radiopacos, o sea
son (+) a Rx.
Orgnicos: son raros, 1-2% del total; no se ven a Rx; formados por cido rico, cistina
(parcialemente radiodensos), xantina, triamtereno.
Inorgnicos: clculos de calcio (+ del 90%); pueden ser de oxalato o fosfato de calcio; son
opacos a Rx; tambin pueden ser de fosfato de amonio magnesiano (infeccioso).
Prerrenales:
Renales:
1. Acidosis tubular o rigidez cida de la orina: defecto del tbulo renal que elimina hidrogeniones,
por lo tanto da orina permanentemente alcalina, entonces se favorece la precipitacin de sales
clcicas.
2. Hipercalciuria idioptica.(>300mg/da en hombres y >250mg en la mujer).
3. Cistinuria.
4. Hiperuricosuria (>750mg/dia en mujeres y >800mg/da en varones)
5. Hiperoxaliuria (>45mg/da en adultos y >2mg/kg de peso /da en nios >de 1 ao, debido a
ingesta excesiva de oxalatos como t, caf instantneo y descafeinado, bebidas carbonatadas,
cocoa , frutas ctricas, espinacas,etc): existen 2 tipos de hiperoxaliuria primaria: Tipo I
(aciduria gliclica)--->65% antes de los 5 aos de edad-->deficiencia de la enzima 2-oxo-
glutarato carboxilazaglioxilato--->Glioxilato que forma glicola y oxalato va oxidacin.causa
nefrocalcinosis y urolitiasis s de 30%fallecen antes de los 20 aos. Tipo II (aciduria L-
glicrica)antes de los 4 aos de edad con nefrolitiasis de oxalato de calcio y hematuria
microscpica intermitente No progresan a IRC. Hiperoxaliuria secundaria o adquirida se da
por dficid de piridoxina.en pacientes con sobreingesta de oxalato o precursores de oxalato
comoel acido ascrbico.o un exeso deabsorcin a nivel intestino grueso (resultado de
malabsorcin de grasa, la cual sefija al calciodejando libre el oxalato para su absorcin en el
colon).
6. Hipocitraturia.(<30mg en 24hrs).en acidosis tubular tipo I, sndrome de malabsorcin intestinal,
estados de diarreas crnicas o pacientes que usan diurticos tiazdicos.
7. Hipomagnesuria. Forma complejos con el oxalato e inhibe el crecimiento de clculos y el
tratamiento a largo plazo con magnesio incrementa la excrecin de citrato.
Postrrenales: Ambas interrelacionadas:
1. Obstruccin: si en un rbol urinario hay una obstruccin, va a haber enlentecimiento del flujo de
la orina. El flujo de la orina es una defensa del organismo para que no haya infeccin ni litiasis,
y va en un solo sentido. Al enlentecerse el flujo, se pierde el equilibrio y aumenta la precipitacin
de sales.
2. Infeccin: la orina, al infectarse por grmenes proteasa (+) (como Proteus, Klebsiella,
Aerobacter aergenes, Pseudomona, sobretodo, Proteus mirabilis) se alcaliniza. El germen, en
su metabolismo, desdobla la urea, produce amonaco y alcaliniza la orina. Esto aumenta la
posibilidad de formacin de clculos clcicos. Por lo tanto, un paciente con ITU crnica a
proteus tiene ms posibilidades de hacer litiasis.
CLINICA
El clculo puede estar ubicado en cualquier parte del tracto urinario, puede ser:
Un clculo parenquimatoso o uno calicilar pueden tener muy poca clnica, el paciente puede
tener un poco de dolor lumbar y puede haber hematuria microscpica.
El clculo pilico aumenta la sintomatologa, el paciente puede tener dolor claro, pero no tan
intenso, porque la pelvis es ancha, obstruye en forma intermitente el trnsito. El dolor es lumbar,
con un poco de irradiacin hacia abajo. Puede haber hematuria.
El clculo ureteral es el que provoca el tpico clico nefrtico, que es un dolor lumbar o en
flanco, que irradia a la regin inguinal o hacia la regin genital. Es un dolor muy intenso, el
paciente est muy inquieto., compromete la actividad del paciente. Puede acompaarse de
vmitos
La litiasis vesical se puede manifestar por hematuria, infeccin rara, alteraciones de la miccin
por enclavamiento del clculo (est orinando y se interrumpe bruscamente el chorro, y despus
de un momento se reinicia la miccin).
En general, mientras ms arriba est el clculo, hay menos dolor, puede haber hematuria. Si
hay dolor, el clculo es ureteral, casi nunca infeccin, rara la hematuria.
DIAGNOSTICO:
Rx simple de abdomen:
Ateromas Hipernefromas.
Hematomas Abscesos.
Vesculas seminales.
Los clculos se aprecian como zonas hiperecoicas con halo anecoico posterior, se
pueden medir y definir su localizacin independientemente de su composicin.
Se aprecian las repercusiones sobre la unidad renoureteral como la hidronefrosis.
Diagnostica abscesos y zonas de nefrona lobar.
Sensibilidad del 97% y especificidad del 96% para el diagnstico de la CRU. Es una
exploracin rpida, no precisa de contraste y de baja radiacin.
Requiere experiencia y una considerable curva de aprendizaje.
La presencia del signo del reborde confirma clculo ureteral. Una atenuacin
media > 311 UH descarta se trate de un flebolito.
Tratamiento:
Sintomtico:
De choque para aliviar de inmediato el dolor: (siempre i.v. o i.m.)
1.- Analgsicos:
Cloruro mrfico.
Petidina (Dolantina).
2.- Antiinflamatorios:
Ejemplo: Diclofenac.
3.- Espasmolticos:
4.- Antihemticos:
Ejemplo:
Si no es posible colocarlo:
Nefrostoma percutnea.
Ciruga urgente.
Lazo Zeiss
Baln de Rutner
Laparoscopia o retroperineoscopia.
Va urinaria anormal:
1 Ciruga correctora + extraccin de la litiasis.
2 LEOC de la litiasis residual.
De las recidivas:
Aumento de la ingesta de agua ( 2 l orina / 24 h ).
Dieta variada (comer de todo sin abusar de nada).
Litotriptor externo:
Se muele el clculo desde fuera mediante emisin de ondas de choque. El paciente tiene
que estar en medio lquido o haber un medio lquido. Hoy se hace ambulatorio, sin anestesia, y no
es muy caro, con pocas contraindicaciones. Hoy, en la Urologa moderna, el 90% de los pacientes
se trata con litotripsia.
Existe una buja que est al fondo de un cliz de metal (copa), por lo tanto, hay una
distancia focal, que es una semiesfera hueca. Se produce un arco voltaico, todas las ondas que
salen rebotan y se concentran en un punto.
La buja se prende por milsimas de segundo, como se produce un arco voltaico, se emite
temperatura, el agua se evapora y se expande, y forma una honda mecnica. Segn la distancia
focal, toda la energa se concentra en un punto.
La mesa del aparato es mvil, y se hace coincidir la distancia focal de la copa con el clculo
del paciente, entonces, el paciente recibe todas las ondas mecnicas concentradas en un slo
punto, el clculo, que recibe las vibraciones y se muele.
Contraindicaciones relativas:
Clculo coraliforme:
VARICOCELE:
El varicocele se puede definir como una dilatacin de las venas espermticas y/o plexo
pampiniforme testicular, secundario a un reflujo venoso, mucho ms frecuente en el lado
izquierdo. Esta dilatacin se acenta en bipedestacin y con el aumento de la presin
intraabdominal (maniobra de Valsalva).
1. Est demostrado que el varicocele aparece en las primeras fases de la adolescencia y que
no desaparecer espontneamente.
5. Esperar a la edad adulta para tratar el varicocele slo en el hombre infrtil puede dificultar la
recuperacin de la fertilidad.
El mecanismo por el cual se produce estara relacionado con un reflujo de sangre venosa
anmalo hacia el testculo, debido a una incompetencia valvular de la vena espermtica
izquierda. Otros sugieren que el efecto llamado nutknacker sndrome (cascanueces), producido
por la compresin de la vena renal izquierda al situarse entre la aorta y la arteria mesentrica
superior, aumentara la presin sangunea de la vena espermtica izquierda. La disposicin
anatmica de la vena espermtica izquierda, al conectar con la vena renal en ngulo recto, y la
mayor longitud de esta vena espermtica respecto a la espermtica derecha, podra justificar la
mayor incidencia de varicocele izquierdo.
El diagnstico clnico del varicocele mediante la exploracin fsica detallada del cordn
espermtico y el propio testculo es fundamental. En la mayora de los casos, el hallazgo es
casual en el transcurso de una exploracin fsica de rutina, puesto que, generalmente, los
varicoceles en adolescentes son asintomticos.
Grado III: grande. Palpable sin Valsalva y visible a travs de la piel escrotal (en saco de
gusanos).
El otro punto importante en la evaluacin del adolescente con varicocele es la objetivacin del
tamao y consistencia testicular. La valoracin de la consistencia es muy subjetiva, pero la
medicin del volumen testicular puede registrarse de forma ms objetiva mediante un
orquidmetro como el de Prader, midiendo los dimetros con un pie de rey o calculando el
volumen mediante ecografa testicular.
Otros estudios complementarios son la deteccin del reflujo venoso mediante Doppler simple o
eco Doppler, especialmente en los casos dudosos, y el estudio de la respuesta de la LH/FSH a
la prueba de estimulacin con GnRH para la evaluacin del grado de afectacin testicular
(aunque existen resultados contradictorios que confieren poco valor a este sistema). El
seminograma, ampliamente utilizado en el adulto, slo sertil en las fases tardas de la
adolescencia. En la mayora de los casos no ser necesario realizar una biopsia testicular.
2. Varicocele bilateral.
El tratamiento quirrgico pretende interrumpir el reflujo de las venas espermticas. Para ello
existen varias opciones: varicocelectoma retroperitoneal, varicocelectoma laparoscpica,
varicocelectoma inguinal, varicocelectoma subinguinal, oclusin venosa percutnea mediante
tcnicas de radiologa intervencionista.
Sea cual sea la tcnica utilizada, la desaparicin del reflujo venoso anmalo puede producir un
aumento progresivo del tamao testicular del joven as como mejora de la calidad seminal, en
un porcentaje incluso superior al 50% segn autores.
HIDROCELE
Los testculos estn dentro de una bolsa denominada escroto. El escroto tiene 7 capas : Piel,
dartos (Fasia superficial) , tnica celulosa (fascia espermtica externa), msculo y fascia
cremastrica,, facia espermtica interna, tnica vaginal y la tnica albugnea.
Los hidroceles se definen como la coleccin lquida entre la tnica vaginal y parietal.
TIPOS
SNTOMAS
El principal sntoma es hinchazn del testculo. El hidrocele puede presentarse en uno o en los
dos lados.
Los hidroceles se pueden mostrar fcilmente alumbrando con una luz por la parte ms grande
del escroto. En caso de hidrocele, el escroto se ilumina ya que esta lleno de lquido
transparente. Se puede hacer una ecografa para confirmar el diagnstico.
TRATAMIENTO
Normalmente, los hidroceles no son peligrosos, slo se tratan cuando a la persona le causa
molestias, vergenza o si alcanzan un tamao tan grande que amenazan el aporte sanguneo al
testculo.
Actualmente, se realiza ciruga: ligadura del conducto peritoneo vaginal en el infante > de 12-18
meses, y en el adulto se realiza la eversin de latnica vaginal alrededor del cordn.
EVALUACIN
Por lo general, un hidrocele simple desaparece sin necesidad de ciruga. En caso de ser
necesaria, es un procedimiento simple en manos de un cirujano experto y usualmente, el
resultado es excelente.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se pueden derivar del tratamiento del hidrocele. Los riesgos relacionados
con la ciruga de hidrocele pueden abarcar:
Cogulos de sangre.
Infeccin.
Fibrosis.
Infeccin.
Un hidrocele testicular, normalmente, no afecta a la fertilidad del varn pero puede ser un
sntoma de otros factores que pueden repercutir en la fertilidad del mismo.
TORSIN TESTICULAR
La compresin vascular puede desencadenar una necrosis tisular dependiendo del tiempo
transcurrido. La posibilidad de recuperacin de un testculo detorsionado en las primeras 6
horas de evolucin es muy alta (90%), pero disminuye hasta el 70% entre las 6 y las 12 horas, y
un 20% despus de 12 horas de evolucin.
La exploracin quirrgica pasadas 24 horas del inicio del cuadro de torsin conducir muy
probablemente a la enucleacin de la glndula isqumica.
Los sntomas principales son el dolor intenso referido al escroto y, en ocasiones, al abdomen,
de aparicin brusca, con ascenso del testculo afecto hacia la raz del escroto, que
El dolor puede aparecer en cualquier momento del da, incluso durante el sueo (bastante
frecuente), sin relacin con ningn hecho en particular. En ocasiones, un episodio de torsin
puede tener antecedentes de cuadros dolorosos breves y poco intensos previos, con remisin
espontnea. A estos episodios repetidos se les llama subtorsin testicular.
En cuanto al tratamiento, la torsin del cordn requiere siempre de una actitud quirrgica
urgente, dada la relacin entre el tiempo de evolucin y el grado de afectacin glandular.
La detorsin manual del testculo slo puede ser concebida como una maniobra temporal
previa a la ciruga, para intentar disminuir el dolor y mejorar el aporte sanguneo.
Una vez expuesto el testculo, generalmente a travs de una incisin transversa escrotal
ipsilateral, se procede a su detorsin. Si la gnada recupera su coloracin y aspecto normal en
unos minutos, se procede a su fijacin (orquidopexia).
De los cuatro apndices testiculares existentes (la hidtide ssil de Morgagni, la hidtide
pediculada de Morgagni, el rgano de Giradles y los vasos aberrantes de Haller), es el apndice
testicular o ssil de Morgagni el que con ms frecuencia (95%) se torsiona. Este resto
embrionario derivado del conducto de Mller se localiza normalmente en elpolo superior del
testculo.
La clnica habitual se caracteriza por dolor escrotal de inicio brusco, aunque en ocasiones la
aparicin del dolor es ms insidiosa, raramente acompaado de sntomas sistmicos, como
nuseas y vmitos y, generalmente, de menor intensidad que en el caso de torsin testicular. Al
examen fsico podemos encontrar un escroto de aspecto normal que, a la palpacin, es
puntualmente doloroso (segn la localizacin de la hidtide comprometida) donde, por
transiluminacin habitualmente podemos observar un ndulo azulado intraescrotal en uno de
los polos (blue dot sign) que corresponde a la hidtide en proceso de necrosis. El anlisis
sanguneo y de orina habitualmente es normal. El estudio mediante eco Doppler puede objetivar
la presencia de flujo intratesticular normal e identificar el apndice torsionado. En algunos
casos, el cuadro clnico ser ms semejante al de torsin testicular, siendo dificultoso el
diagnstico diferencial y recomendando la exploracin quirrgica del escroto para despejar
dudas y extirpar el apndice. Ante un diagnstico claro, el tratamiento ser conservador
(analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos y reposo domiciliario durante unos das).
ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA:
La edad del paciente puede orientar hacia el tipo de microorganismo responsable del cuadro,
puesto que, en varones menores de 35 aos y adolescentes con actividad sexual predominan
las enfermedades de transmisin sexual, principalmente por Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorraeae. Por el contrario, en las edades extremas, nios y varones de mayor edad, los
microorganismos ms frecuentes son los patgenos urinarios comunes, como Escherichia coli.
En estos casos pueden asociarse anomalas del tracto urinario que faciliten la infeccin. Por
este motivo, ante cualquier episodio de epididimitis e infeccin del tracto urinario en prepberes,
debe realizarse un estudio mediante ecografa renovesical y, en algunos casos,
cistouretrografa de vaciado para descartar problemas estructurales. Otras causas, muy poco
frecuentes, son las infecciones sistmicas por tuberculosis, brucelosis o criptococosis.
La clnica se caracteriza por un dolor escrotal de inicio insidioso y progresivo, as como por un
aumento gradual del tamao de la bolsa hemiescrotal. El dolor puede irradiarse por el cordn
espermtico hacia la fosa ilaca. Aproximadamente la mitad de los casos suelen presentar
fiebre, as como sntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo, etc.). El dolor y
tumefaccin del epiddimo puedn evolucionar hacia la inflamacin y edema extensos, afectando
al hemiescroto implicado hasta borrar los lmites normales que separan el testculo y el
epiddimo. En ocasiones se produce un hidrocele reactivo.
La elevacin escrotal disminuye los sntomas lgicos (signo de Prehn positivo). El reflujo
cremastrico suele estar presente. En la analtica destaca leucocitosis con desviacin a la
izquierda en algunos casos. En el sedimento urinario se detectar piuria en la mayora de los
casos. Si el microorganismo responsable es un gram negativo, el urocultivo ser positivo en un
60% de los casos. La ecografa escrotal permite el diagnstico diferencial con las neoplasias
testiculares y los abcesos intraescrotales. El estudio eco Doppler muestra un incremento del
flujo sanguneo testicular.
Una pauta recomendada es ceftriaxona, 250 mg im en dosis nica seguido de doxiciclina 100
mg vo cada 12 h durante 7-10 das. Tambin podemos utilizar quinolonas de ltima generacin
durante 2 semanas. En nios, los microorganismos ms probables sern los propios de la
infeccin urinaria, as como su tratamiento.
TUBERCULOSIS UROGENITAL
I. Definicin
El resto de rganos del aparato urogenital pueden afectarse a partir de estos focos por va
canalicular ascendente o descendente, por va linftica o por extensin directa.
II. Fisiopatogenia
Grado I: Lesiones a nivel cortical en los vasos sanguneos adyacentes a los glomrulos.
Clnicamente silentes.
Grado II: Tuberculomas que progresan a la zona medular llegando a afectar las papilas de los
clices menores deformndolos. Puede haber microhematuria si lesiona algn pequeo capilar
y radiolgicamente amputacin de clices o lesiones en mordeduras de ratn. Eliminacin de
BK a la va canalicular.
Grado III: Lesiones ulcerativas y fibrosis posterior a nivel de la unin pieloureteral o a nivel
urteral produciendo zonas de estrechez e hidro o ureterohidronefrosis. Uni o bilateral.
Grado IV: Destruccin del parnquima renal con exclusin funcional por oclusin pieloureteral
total ms hidronefrosis severa y/o zonas mltiples de fibrosis y calcificacin.
Grado V: Atrofia renal completa ms calcificacin total del rgano afectado (rion MASTIC)
Polaquiuria, urgenciamiccional.
El cuadro de dolor renal, clico renal y dolor suprapubiano son infrecuentes. La hemoespermia
es una forma de presentacin infrecuente, pero requiere estudio en caso se presente.
A nivel del epiddimo se palpan mltiples nodulaciones cuando el proceso est avanzado o slo
tumefaccin a nivel de la cola. Puede presentarse tumefaccin con flogosis testicular
indiferenciable de una orcoepididimitis inespecfica.
Los signos de afectacin del estado general como astenia, anorexia y disminucin de peso se
pueden observar en estadios avanzados de la enfermedad.
IV. Diagnstico
V. Diagnsticos diferenciales
VI. Tratamiento
Tratamiento Mdico:
Esquema Multidrogas
1Fase: Tto diario 2 meses de duracin utiliza Isoniacida 5mg/kg (300mg); Rifampicina 10mg/kg
(600mg); Pirazinamida 30mg/kg (1500mg); y Etambutol 20mg/kg(1200mg).
2 Fase: Tto de 4 meses usa Isoniazida 15mg/kg (900mg) y Rifampicina (600mg) 2 veces por
semana.
Tratamiento Quirrgico
Como se ha descrito, la TBC urogenital es una enfermedad que cura con cicatrizacin y
retraccin. Est reservado para el manejo de secuelas que la curacin puede dejar, teniendo
como norma el tratar de conservar rganos y de preservar la funcin adecuada.
Todo manejo quirrgico reparador debe realizarse despus del primer mes de tratamiento
mdico especfico.
VII. Pronostico
El pronstico de los casos detectados y tratados en forma precoz es bueno y las secuelas
escasas. En los casos de diagnstico tardo se puede actualmente ofrecer al paciente varias
alternativas de manejo posterior al tratamiento mdico especifico.
No debemos olvidar que la TBC es un problema actual de la salud de nuestro pais y por ende la
TBC urogenital seguir presentndose dejando su secuela mutilante e inclusive puede llevar al
paciente a la insuficiencia renal y la muerte. Esto no podr cambiar mientras el nivel de los
sistemas de prestacin de salud y los indicadores socioeconmicos no mejoren, lo cual es tarea
de todos.
INCONTINENCIA URINARIA
I. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La Sociedad Internacional de Continencia define la incontinencia urinaria como la
prdida involuntaria de orina por el meato uretral, objetivamente demostrable y de una
magnitud tal que constituye un problema higinico o social.
Se trata de una alteracin crnica cuya incidencia aumenta progresivamente con la
edad, siendo sta muy alta a partir de los 60 aos. Se estima que un 25% de individuos
entre 62 y 90 aos la padecen. En general, la incidencia es el doble de frecuente en las
mujeres que en los varones y se calcula que afecta al 5 %69 % de las mujeres y al 1 %39
% de los varones.
Son factores de riesgo: sexo, edad avanzada, embarazo, parto vaginal, ITU, diabetes
mellitus, restitucin estrognica por va oral, ndice de masa corporal alto, deterioro
funcional y cognitivo, trastornos neurolgicos, prostatectoma.
II. FISIOPATOLOGIA
Para comprender la incontinencia urinaria y sus mecanismos de produccin es necesario
conocer la fisiologa de la miccin. El ciclo miccional consta de 2 fases: a) fase de llenado o
almacenamiento, y b) fase de eliminacin, vaciado o miccin.
El control del rbol urinario inferior est dado por una interaccin muy coordinada del
simptico y el parasimptico (sistema nervioso autnomo), y bajo el control inhibitorio de la
corteza cerebral (sistema nervioso central).
La inervacin del msculo detrusor de la vejiga (ubicado a nivel del cuerpo de la vejiga)
es predominantemente colinrgica y la estimulacin de sus receptores muscarnicos
producir la contraccin del mismo, facilitando la miccin. La regin muscular del trgono
vesical (ubicada nivel del cuello de la vejiga) recibe inervacin fundamentalmente
adrenrgica y la estimulacin de sus receptores alfa adrenrgicos lo contrae, y colabora as
con el almacenamiento de orina. Por otro lado, el esfnter estriado, de innervacin
somtica, constituye un elemento importante de continencia urinaria, a la vez que su
relajacin y la contraccin coordinada del detrusor permiten la miccin. El trgono vesical, el
esfnter uretral posterior (en el varn) y el esfnter estriado conforman el llamado sistema
esfinteriano.
De todo lo expuesto se deduce que cualquier exceso o defecto en la funcin del detrusor
o del sistema esfinteriano, pueden producir incontinencia urinaria.
IV. DIAGNSTICO
Los puntos principales de apoyo del diagnstico son la anamnesis o historia clnica, el
examen fsico y el estudio urodinmico. stos se pueden complementar con las
determinaciones analticas y el diagnstico por imagen.
Anamnesis
Realizar una historia clnica detallada que incluya datos de la prdida de orina (cantidad,
fecha de inicio, evolucin, en qu posicin se da, su relacin con esfuerzos, existencia o
no de urgencia miccional previa, sntomas asociados como disuria, polaquiuria, etc.),
frecuencia de miccin diurna y nocturna, tiempo intermiccional y antecedentes personales
del paciente (tabla 1).
Examen fsico
Se debe confirmar que se trata de una prdida de orina involuntaria y objetiva. Se inicia
con la palpacin abdominal para determinar si existe globo vesical. A continuacin se
realiza una exploracin neurolgica (reflejos bulbocavernosos y perianal, tono y fuerza del
esfnter anal y sensacin de dermatomas de L1 a S5), valorar si existe incontinencia de
esfuerzo mediante la maniobra de Valsalva. En el hombre se debe realizar una exploracin
prosttica mediante tacto rectal valorando las caractersticas morfolgicas y la sensibilidad
de la glndula. En la mujer se debe valorar la existencia de prolapso genital.
Evaluacin de la motilidad uretral mediante el test del hisopo (descrita por Crystle en 1971).
Consiste en la introduccin de un hisopo en el meato uretral con paciente en posicin
ginecolgica. Se le solicita la realizacin de pujos observando la angulacin del hisopo, si
esta angulacin es mayor de 35 implica la existencia de hipermotilidad uretral.
Estudios complementarios
Deben incluir:
Hemograma completo, rea y creatinina sricas: para valorar la funcin renal.
Examen completo de orina y Gram sin centrifugar: permite estudiar la orina y su
sedimento.
Urocultivo: para descartar ITU.
Ecografa renal, vesical y prosttica: permite una valoracin morfolgica e
identificacin de algunas patologas como causas de la incontinencia.
Urografa intravenosa excretoria: til en caso de sospecha de fstulas urinarias o
urteres ectpicos.
Estudio urodinmico: explora la actividad funcional del aparato urinario inferior en la
fase de llenado y vaciado vesical.
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer con las siguientes patologas: ITU sintomtica (la incontinencia es debido a
la disuria), uretritis/vaginitis atrficas (causan disuria y urgencia con incontinencia),
depresin, limitacin de la movilidad (pacientes geritricos), enclavamiento fecal (por
estimulacin de los receptores para opiceos, suelen presentar incontinencia urinaria de
urgencia o por rebosamiento).
VI. TRATAMIENTO
A. Medidas higinico dietticas: entrenamiento de la vejiga mediante ejercicios que
tonifican la musculatura del suelo plvico (ejercicios de Kegel).
B. Tratamiento paliativo: paales absorbentes, bolsas colectoras de orina.
C. Terapia farmacolgica: indicado para casos de:
Incontinencia de urgencia secundaria a inestabilidad vesical. Los frmacos ms
utilizados en la hiperreactividad del detrusor son los anticolinrgicos (oxibutinina,
tolterodina, propantelina, principalmente). Inicialmente estos frmacos se
administraban en 2-3 tomas/da y tenan varios efectos secundarios. Actualmente se
brinda una terapia de una dosis diaria: Tolterodina en cpsulas de liberacin
prolongada de 4mg o comprimidos de 2mg. 1 cp. o comp. /da. Disminuir a 1mg/da
si aparece intolerancia. Est contraindicado en caso de glaucoma y arritmias
cardiacas.
Incontinencia de esfuerzo: se utilizan los agentes estimuladores alfa-adrenrgicos.
Estos provocan un incremento del tono esfinteriano por contraccin de la
musculatura lisa en el tracto de salida. Epinefrina: 25-50 mg de 2-4 veces/da
norefedrina: 50-100 mg de 2-3 veces/da. Efectos secundarios: taquicardias,
hipertensin arterial, cefaleas.
D. Tratamiento invasivo: autocateterismo intermitente en casos de incontinencia por
insuficiencia contrctil del detrusor.
E. Tratamiento quirrgico: depende del tipo de incontinencia.
En la incontinencia de esfuerzo:
Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krantz (MMK): Intervencin va
abdominal descrita en 1949, donde se suspende la pared vaginal anterior a la
snfisis del pubis presentando como complicacin ms frecuente la ostetis de
pubis.
Colposuspensin de Burch: Considerada durante muchos aos el gold
estndard de la ciruga de la incontinencia de esfuerzo, por va abdominal se
suspende la pared vaginal en el ligamento de Cooper con sutura no
reabsorbible restableciendo la posicin normal del cuello de la vejiga y
corrigiendo la mayora de cistoceles asociados. El pronstico a largo plazo es
mejor que la tcnica MMK.
Cabestrillos o slings: son un mtodo mnimamente invasivo, sencillo, con poca
morbilidad y corta estancia hospitalaria que consiste en tiras suburetrales que
logran un incremento de la resistencia uretral creando un soporte posterior o
efecto hamaca. Se usan para todo tipo de incontinencia de esfuerzo. Incluye las
tcnicas TVT (Tension-free vaginal tape), TOT (transobturador fuera adentro).
En la incontinencia de urgencia:
Cistoplasta de ampliacin: Es una tcnica invasiva que utiliza intestino delgado
(leon terminal) destubulizado para interponerlo en la vejiga. Sus objetivos son
aumentar la capacidad y la acomodacin, y evitar dao en el tracto urinario
superior. Sus posibles complicaciones son las alteraciones metablicas y la
retencin urinaria.
VII. PRONOSTICO
La tcnica de cabestrillo o slings muestran tasa de xito de 87,1% y 92,9% dependiendo
del material utilizado autlogo (fascia) y sinttico, respectivamente. Otras tcnicas
quirrgicas, y el tratamiento farmacolgico alcanzan tasas menores de xito. En un 2-10 %
de casos es comn la recidiva del cuadro y la necesidad de una segunda intervencin.
CNCER UROLGICO
I. Definicin
II. Fisiopatogenia
Factores de Riesgo:
III. Histopatologa
Las neoplasias vesicales son en general de naturaleza epitelial (uroteliales) anlogas a las
de clices, pelvis renal y urter.
En las clasificaciones usuales de las neoplasias hay que distinguir entre grados de
malignidad histopatolgica y estados de infiltracin o de extensin de enfermedad.
Grados histopatolgicos:
Grado X el grado no puede ser evaluado.
Grado I bien diferenciado.
Grado II moderadamente diferenciado
Grado III-IV pobremente diferenciado o indiferenciado
V. Estadificacin
VI. Tratamiento
Ciruga
Cistectoma segmentaria: ciruga para extraer parte de la vejiga. Esta operacin se emplea en
el caso de pacientes con un tumor de grado bajo que invade la pared de la vejiga, pero que se
limita a un rea de esta. Dado que se extrae solo una parte de la vejiga, los pacientes pueden
orinar normalmente despus de recuperarse de la ciruga.
Derivacin de la orina: operacin en la que se construye una nueva va para que el cuerpo
almacene y elimine la orina.
Incluso si el mdico elimina todo el cncer visible durante la operacin, es posible que se
administre quimioterapia a algunos pacientes despus de la ciruga para eliminar toda clula
cancerosa que pudiera quedar. El tratamiento administrado despus de la ciruga, para
disminuir el riesgo de que el cncer vuelva se llama terapia adyuvante.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento que utiliza rayos X de alta energa u otros tipos de radiacin
para destruir clulas cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia: la
radioterapia externa utiliza una mquina fuera del cuerpo que enva rayos al cncer; la
radioterapia interna utiliza una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, cables o
catteres que se colocan directamente en el cncer o cerca de este. La forma en que se
administre la radioterapia depende del tipo y el estadio del cncer que est siendo tratado.
Quimioterapia
Terapia biolgica
La terapia biolgica es un tratamiento que usa el sistema inmunitario del paciente para combatir
el cncer. Se usan sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio para
reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cncer. Este tipo de
tratamiento tambin se llama bioterapia o inmunoterapia.
VII. Pronostico
En general el pronstico de cualquier tumor vesical depende del estadio tumoral (infiltracin) y
del grado de diferenciacin histolgica.