Hernias incisionales: qu debe saber el radilogo

Poster no.: S-1203

Congreso: SERAM 2014
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: P. Toranzo Ferreras, P. Pardo Rojas, C. Prez Lpez, J. Alain
Castillo, U. Novo Rivas; Ourense/ES
Palabras clave: TC, , Abdomen
DOI: 10.1594/seram2014/S-1203

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Objetivo docente

Revisar la clasificacin actual de las hernias incisionales.

Valorar la utilidad de las tcnicas de imagen en su diagnstico y

planificacin teraputica.

Familiarizarnos con los diferentes tipos de prtesis y su aspecto radiolgico.

Revisin del tema

HERNIA INCISIONAL:

Protusin anormal del peritoneo a travs de una cicatriz patolgica de una herida
quirrgica o traumtica que afecta a los planos msculo-fascio-aponeurticos y que
puede contener o no una vscera abdominal y o tejidos.

Son una complicacin de la ciruga abdominal y aparecen hasta en el 28% de pacientes

sometidos a laparotoma siendo ms frecuentes en las incisiones longitudinales. La
mayora se originan a los pocos meses de la intervencin.

Entre los factores de riesgo para su desarrollo se incluyen: mayor edad, obesidad,
infecciones posquirrgicas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ascitis, tumores
malignos y malnutricin.

CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS INCISIONALES:

Desde el ao 2007 la European Hernia Society estableci una clasificacin segn su

tamao y localizacin en lnea media.

Segn su tamao se clasifican en menores de 4cm, entre 4-10cm y mayores de 10cm.

Se analiza la anchura y longitud, midiendo el dimetro mximo transversal y longitudinal

desde los bordes musculares del orificio herniario.

Si existen mltiples defectos herniarios se mide la anchura entre los mrgenes

localizados ms lateralmente y la longitud entre los defectos ms craneales y caudales.

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Fig. 1
Referencias: F. E. Muysoms, M. Miserez. et al. Classification of primary and incisional
abdominal wall hernias.Hernia. Aug 2009; 13(4): 407-414.

Segn su localizacin se clasifican en:

lnea media (subxifoideas, epigstricas, umbilicales, infraumbilicales y

suprapbicas)
laterales ( subcostales, flanco, iliacas y lumbares)

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Fig. 2
Referencias: F. E. Muysoms, M. Miserez. et al. Classification of primary and incisional
abdominal wall hernias.Hernia. Aug 2009; 13(4): 407-414.

TCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNSTICO Y PLANIFICACIN TERAPETICA:

Las hernias incisionales suelen ser referidas clnicamente por el paciente y confirmadas
por el examen fsico.

Sin embargo la exploracin fsica queda limitada en pacientes obesos, en pacientes con
dolor abdominal intenso y distensin de asas.

Son en estos casos donde la radiologa contribuye al diagnstico.

Otro papel relevante de las tcnicas de imagen es en la planificacin quirrgica.

Ecografa abdominal dinmica:

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Es una tcnica que alcanza una sensibilidad y especificidad del 71%y 100%
respectivamente para la deteccin de las hernias incisionales.

Se deben emplear transductores lineales de alta frecuencia y consiste en valorar la pared

abdominal desde la lnea media partiendo del xifoides hasta la snfisis del pubis.

Se realizan exploraciones secuenciales craneocaudales obteniendo imgenes

transversales solapadas sobre el hemiabdomen derecho e izquierdo. Se debe emplear
la maniobra de Vasalva que incrementa en un 20% el diagnstico de las hernias y el
contenido de las mismas.

Es recomendable efectuar la exploracin en supino y de pie.

Fig. 3
Referencias: William C. Beck, MD, Michael D. Holzman, et al. Comparative
Effectiveness of Dynamic Abdominal Sonography for Hernia vs Computed Tomography
in the Diagnosis of Incisional Hernia. J Am Coll Surg. 2013 Mar;216(3):447-53

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 TCMD:

La TCMD es la tcnica" gold estndar" en el diagnstico y planificacin teraputica.

Valora el estado de la pared abdominal, la anatoma vascular de la pared as como la
existencia de patologa asociada.

Es objetiva en el diagnstico de las hernias y en el clculo del volumen del saco herniario
(HSV) y de la cavidad abdominal (ACV), as como en la relacin del volumen (VR) entre
HSV/ACV, informacin necesaria para la planificacin quirrgica.

Debemos considerar ambas cavidades saco y abdomen como estructuras elipsoides y

tomaremos los dimetros longitudinal, transversal y anteroposterior de cada cavidad.

Fig. 4
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

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Como lmites, en el caso del saco herniario son para los dimetros craneocaudal y
latero lateral el peritoneo del saco, en el dimetro antero posterior se utiliza como lmite
posterior una lnea imaginaria que una los grupos musculares de la pared anterior sana.

En el caso de la cavidad abdominal el lmite anterior se delimita por una lnea que une
los grupos musculares de la pared sana, el posterior por una lnea que pasa a travs
de las apfisis transversas.

El lmite superior la porcin ms craneal del diafragma, y el inferior el coxis. El latero

lateral es el peritoneo parietal de cada lado de la cavidad abdominal.

Para el clculo del volumen de ambas cavidades se puede aplicar la siguiente frmula.

HSV o ACV = 0.52 x a x b x c.

Fig. 5

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Referencias: E. Y. Tanaka, J. H. Yoo et al. A computerized tomography scan method
for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional
hernia with loss of domain. Hernia. 2010 Feb;14(1):63-9.

RM-CINE:

La RM- cine funcional es un mtodo til para el diagnstico de las hernias incisionales,
aportando excelente informacin sobre el estado de la musculatura de la pared as como
en la deteccin de las mallas y valoracin de las complicaciones postquirrgicas.

Fig. 6
Referencias: Fischer T, Ladurner R,et al. Functional cine MRI of the abdomen for the
assessment of implanted synthetic mesh in patients after incisional hernia repair: initial
results. Eur Radiol. 2007 Dec;17(12):3123-9.

TIPOS DE PRTESIS Y SU ASPECTO RADIOLGICO:

Las hernias incisionales pueden ser reparadas por diferentes tcnicas que incluyen:

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1. Sutura aponeurtica simple

2. Prtesis con malla mediante tcnica abierta

3. Separacin de las partes para grandes hernias

4. Prtesis con malla mediante tcnica laparoscpica

(Que es la ms utilizada en el momento actual por su menor ndice de recidiva)

Las ms empleadas en general son las sintticas no absorbibles y entre ellas las de
polipropileno (PP) y las de politetrafluoroetileno expandido (PTFE-e).

Pueden instalarse supraaponeurticas, subaponeurticas ya sea bajo los msculos

rectos abdominales o en el preperitoneo. Las mallas de PP y PTFE-e no son visibles
en radiografas simples.

En ecografa aparecen como finas lneas ecognicas con sombra acstica posterior.

En la TC las de PP son isodensas al msculo y slo visibles en el 20% de los casos.

Las de PTFE-aparecen como lneas hiperdensas. Poco hay descrito sobre las
caractersticas de las mallas en RM, las de PTFE-e son visibles no as las de PP que
dejan de ser visualizadas a los pocos meses de la intervencin una vez resueltos los
cambios inflamatorios.

COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS:

1. Recurrencia de la hernia

2. Colecciones lquidas

3. Infecciones

4. Complicaciones relacionadas con las asas

5. Complicaciones relacionadas con las mallas

6. Osificacin heterotpica en la pared

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1. Recurrencia de la hernia:

Es la complicacin ms frecuente con una incidencia entre el 10% y el 20%, siendo

mayor en los casos tratados con ciruga abierta sin malla. El diagnstico clnico resulta
difcil por los cambios quirrgicos y la malla de material no absorbible. La TC es la tcnica
de eleccin para el diagnstico de las recurrencias al permitir una visualizacin detallada
de la pared y el contenido en el saco herniario.

Las tcnicas de RM ultrarrpida son un mtodo til en el diagnstico de las recurrencias.

Fig. 8
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

2. Colecciones lquidas:

Aparecen en el postoperatorio inmediato hasta en el 17% de los casos. Pueden ser

seromas o hematomas.

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La mayora de los seromas se resuelven a los 30 das, si persisten a las 6 u 8 semanas,
dan clnica o se sospecha sobreinfeccin se deben drenar siendo la ecografa el mtodo
gua para la aspiracin y el drenaje.

Para el diagnstico de la colecciones se puede emplear tanto la ecografa como la TC.

Fig. 9
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

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Fig. 10
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

3. Infecciones:

Los abscesos aparecen entre el 1%-5% de los pacientes, especialmente en mujeres

mayores con hernias estranguladas e incarceradas. Hay que diferenciar entre
infecciones superficiales en el tejido celular subcutneo que requieren slo tratamiento
antibitico y las alrededor de la malla que necesitan puncin, drenaje y retirada de la
malla.

Hallazgos que sugieren infeccin incluyen la aparicin de gas, septos gruesos, captacin
anular y desflecamiento de la grasa adyacente.

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Fig. 11
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

4. Complicaciones relacionadas con las asas:

La laceracin y las adherencias de las asas a la malla son complicaciones infrecuentes

con una incidencia entre el 0,06% y 0,2%.

La laceracin se produce con ms frecuencia en el punto de entrada del trocar.

En pacientes con episodios de leo suboclusivo sin evidencia de recurrencia de la hernia

se debe sospechar adherencia a la malla.

Una complicacin infrecuente es la fstula entero cutnea que se asocia a pacientes

sometidos a mltiples laparotomas por recidiva de las hernias e infeccin de la pared
y malla.

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Fig. 12
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

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Fig. 13
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

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Fig. 14
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

5.Complicaciones relacionadas con la malla:

Pueden inducir una reaccin a cuerpo extrao en los tejidos de la pared abdominal. En
ocasiones pueden retraerse, plegarse e incluso doblarse induciendo dolor e irritacin
focal.

Una complicacin grave es la migracin a la cavidad peritoneal pudiendo producir

perforacin de asas.

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Fig. 15
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

6.Osificacin heterotpica de la pared:

Es una complicacin muy infrecuente, con pocos casos descritos en la bibliografa.

Representa un sbtipo de miositis osificante traumtica

Su etiologa es incierta.

Predomina en varones.

Radiolgicamente se detecta en la radiografa simple de abdomen en proyeccin lateral

como estructuras lineales de densidad calcio en la pared abdominal. Ecogrficamente
aparece como una masa hiperecognica con sombra posterior. En la TC y RM su aspecto
vara segn el grado de madurez del hueso. As en la fase madura la TC es la tcnica
de eleccin en el diagnstico de esta entidad, mostrando con gran nitidez la calcificacin
en la pared abdominal siguiendo el trayecto de la laparotoma

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Fig. 16
Referencias: Radiologia, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense - Ourense/
ES

Images for this section:

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11

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Fig. 12

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Fig. 13

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Fig. 14

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Fig. 15

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Fig. 16

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Conclusiones

El radilogo debe conocer y aplicar la clasificacin actual de las hernias

incisiones.

Debemos familiarizarnos con las diferentes tcnicas quirrgicas, los

diferentes tipos de malla y aspecto radiolgico.

La TCMD es la tcnica de eleccin en el diagnstico, planificacin

quirrgica y valoracin de posibles complicaciones postquirrgicas de las
hernias incisionales.

La ecografa es un buen mtodo para valorar el estado de las mallas.

Bibliografa

Aguirre DA, Santosa AC, Casola G, Sirlin CB. Abdominal wall hernias:
imaging features, complications, and diagnostic pitfalls at multi-detector row
CT. Radiographics. 2005;25:1501-20.

Fischer T, Ladurner R, Gangkofer A, Mussack T, Reiser M, Lienemann

A. Functional cine MRI of the abdomen for the assessment of implanted
synthetic mesh in patients after incisional hernia repair: initial results. Eur
Radiol. 2007;17:3123-9.

Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG,

Chelala E, Dietz UA, Eker HH, El Nakadi I, Hauters P, Hidalgo Pascual
M, Hoeferlin A, Klinge U, Montgomery A, Simmermacher RK, Simons
MP, Smieta#ski M, Sommeling C, Tollens T, Vierendeels T, Kingsnorth A.
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Tanaka EY, Yoo JH, Rodrigues AJ Jr, Utiyama EM, Birolini D, Rasslan S.
A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac
and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of
domain. Hernia. 2010;14:63-9.

Beck WC, Holzman MD, Sharp KW, Nealon WH, Dupont WD, Poulose BK.
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