BURN INJURIES

I. INTRODUCTION

Penyedia layanan kesehatan yang menangani korban kecelakaan massal mungkin juga
harus merawat orang yang menderita luka bakar karena biasanya terjadi karena bencana alam
dan buatan manusia. Luka bakar sering karena ledakan dan dapat terjadi dalam hubungannya
dengan cedera yang di jelaskan sebelumnya. Biasanya 25% sampai 30% dari korban kecelakaan
massal menderita luka bakar. Sebagai contoh, sekitar sepertiga dari pasien rawat inap di New
York City pada 9/11 mengalami luka bakar parah.

II. PERAWATAN LUKA BAKAR

Perawatan luka bakar berbeda dari perawatan trauma lain yang disediakan pada penanganan
kecelakaan massal karena sering memerlukan program pengobatan yang panjang. Sementara
luka bakar mayor (mencakup> 20% dari total luas permukaan tubuh (TBSA)), sementara
rata-rata luka bakar yang diderita oleh korban kecelakaan massal adalah 50% luas permukaan
tubuh (BSA) yang terbakar. Yang terakhir ini memerlukan panjang rata-rata 50 hari tinggal di
unit perawatan intensif (ICU). Kelangsungan hidup tergantung pada cepatnya evaluasi dan
resusitasi serta pengobatan kondisi comborb d dan cedera terkait seperti menghirup asap.

Kematian setelah luka bakar rendah, menurut review retrospektif dari 1.665 korban luka
bakar dirawat di Massachusetts General Hospital and the Shriners Burns Institute di Boston
antara tahun 1990 dan 1994. Namun, faktor peningkatan mortalitas pada usia > 60 tahun,
> 40% BSA terbakar dan cedera inhalasi. Untuk pasien yang tidak memiliki semua faktor risiko,
tingkat kematian adalah 0,3%, bagi mereka yang memiliki 1 faktor risiko, itu adalah 3%, karena
2 faktor risiko, 33%dan semua 3 faktor risiko, 90%. Korban luka bakar insiden kecelakaan
massal biasanya memiliki 2 dari 3 faktor risiko.
 III. LUAS AREA DAN KEDALAMAN LUKA BAKAR

Kulit adalah organ tubuh yang terbesar. Kulit memiliki berbagai fungsi, termasuk
antiinfeksi, homeostasis cairan / elektrolit dan sensoris. Kulit memiliki 3 lapisan: epidermis,
dermis, dan jaringan subkutan (Gambar 1). Sebuah luka kulit ditentukan berdasarkan lapisan
yang terkena dampak, temperatur, dan durasi paparan (Gambar 2).
 Untuk memperkirakan luas luka bakar pada orang dewasa, menggunakan Rule of Nines.
(Gambar 3) Metode ini membagi tubuh dewasa menjadi daerah anatomi yang mewakili 9%, atau
kelipatan 9%, dari permukaan total tubuh. Lund dan Crowder grafik dapat digunakan untuk
penilaian yang lebih akurat dari daerah luka bakar pada anak-anak.

Menentukan kedalaman luka bakar sangat penting untuk mengevaluasi keparahan luka
bakar dan untuk perencanaan perawatan luka. Kedalaman luka bakar tergantung pada energi
panas yang terpapar dan ketebalan kulit. Pria memiliki kulit yang lebih tebal daripada wanita,
tetapi ketebalan kulit meningkat pada pria dan wanita dengan bertambahnya usia.
 Ketika luka bakar mengenai epidermis, menghasilkan luka bakar dangkal (Tingkat I).
Luka bakar tingkat pertama, yang ditandai dengan eritema, nyeri, luka minimal, tidak
mengancam jiwa, contoh: sinar matahari. Ketika luka bakar mengenai dermis, merupakan luka
bakar dangkal parsial atau dalam parsial (Tingkat II). Luka bakar tingkat dua ditandai
penampilan yang merah atau berbintik-bintik berisi cairan dan pembentukan blister. Permukaan
basah dan sangat sensitif terhadap nyeri. Jika cedera mencapai jaringan subkutan, itu dianggap
sebagai ketebalan penuh (Tingkat III). Luka bakar tingkat tiga biasanya tampak gelap dan kasar.
Kulit translusen, berbintik-bintik, atau putih seperti lilin. Permukaan mungkin merah, umumnya
kering dan tanpa rasa sakit dan tidak pucat dengan penekanan.

Untuk memperkirakan kedalaman luka bakar, 4 hal yang diperhatikan: berdarah pada
tusukan jarum, sensasi (nyeri), penampilan dan memucat. Perdarahan Brisk setelah penusukan
dengan jarum yang dangkal menunjukkan luka bakar parsial superfisial atau dangkal. Perdarahan
Tertunda menunjukkan luka bakar parsial dalam. Kurangnya perdarahan menunjukkan luka
bakar dalam (subkutan). Penilaian mendalam penting untuk perencanaan perawatan, tidak
diperlukan untuk menghitung formula resusitasi. Oleh karena itu, dalam situasi akut penilaian
mendalam yang panjang tidak diperlukan. Satu yang harus diingat bahwa luka bakar adalah luka
dinamis, dan kedalaman akan berubah tergantung pada efektivitas resusitasi dan mengevaluasi
perkiraan awal sebagai bagian dari survei kedua.

IV. SALURAN NAFAS ATAS DAN CEDERA INHALASI

Cedera inhalasi mengacu pada berbagai saluran napas dan masalah paru-paru
akibat cedera termal . Kerusakan jalan nafas atas dan edema adalah karena panas langsung yang
terpapar , yang biasanya tidak mempengaruhi laring . Cedera saluran napas bagian bawah dapat
mengakibatkan dari inhalasi partikulat ( 5 mikron ) dan kerusakan bahan kimia kerusakan dari
produk pembakaran yang dilakukan oleh rokok .

Cedera inhalasi dapat dikategorikan ke dalam stadium klinis berikut : akut , yang
ditandai dengan hipoksia dan asfiksia dan terjadi hingga akhir 36 jam setelah luka bakar , dan
paru atau edema jalan nafas , yang terjadi antara 6 dan 72 jam setelah cedera . Sangat sering,
komplikasi infeksi akhirnya mengembangkan kedua tahap .
 Tanda-tanda cedera inhalasi meliputi : stridor / perubahan / batuk; dahak karbon atau
partikel karbon dalam orofaring ; orofaring luka bakar / temuan bronkoskopi, rambut hidung
gosong dan wajah luka bakar ( ada yang mengatakan yang terakhir tanda-tanda masih
dipertanyakan ) dan ketebalan penuh atau luka bakar kulit dalam ke wajah , leher atau tubuh
bagian atas . Api luka bakar atau luka bakar di ruang tertutup merupakan petunjuk cedera
inhalasi . Namun, manifestasi klinis cedera inhalasi mungkin halus dan sering tidak muncul
dalam 24 jam pertama . Sambil menunggu bukti cedera paru dari x- ray atau perubahan gas darah
, edema saluran napas bagian atas mungkin menghalangi intubasi , memaksa kebutuhan untuk
napas bedah .

A. DIAGNOSA

Untuk mendiagnosa cedera inhalasi , seseorang harus memperoleh anamnesa dan

melakukan pemeriksaan fisik. Anamnesa akan memberikan informasi berharga tentang sifat dan
luasnya luka bakar , kemungkinan cedera inhalasi , kedalaman luka bakar , dan probabilitas
cedera lainnya . Gas darah arteri dan konten carboxyhemoglobin harus ditentukan , tetapi ini
dapat menyesatkan jika mereka awalnya normal. X-ray thorax tidak sensitif sebagai tes awal
karena perubahan parenkim mungkin tidak jelas dalam 48 sampai 72 jam .

Diagnosis cedera inhalasi paling disebabkan oleh bronkoskopi serat-optik , yang

mendeteksi edema jalan nafas , pengelupasan atau pemanggangan di saluran napas atas .
Bronkoskopi adalah diagnostik dan terapeutik . Beberapa ide dan sekresi jelas mengeluarkan
lendir dapat membantu diagnosis pneumonia .

B. MANAGEMENT

ABC
Gangguan jalan nafas intubasi endotrakeal

Indikasi intubasi :

1) eritema atau pembengkakan di orofaring

2) perubahan suara (suara serak )
 3) stridor atau dyspnea
4) luka bakar di daerah leher
5) koma
6) penggunaan kimia aerosol.
Karena probabilitas yang cukup tinggi perlu dilakukan bronkoskopi pada pasien burn
injury dengan cedera saluran napas
Cedera termal edema saluran napas atas dan/atau obstruksi
inhalasi asap pembakaran dan gas beracun tracheobronchitis, edema, dan radang paru-
paru
cedera tembus pneumothorax
alveolar trauma respiratory distress syndrome
keracunan CO diterapi dengan high-flow oxygen via a non-rebreathing mask. Pasien
koma hyperbaric oxygen
keracunan sianida menyebabkan hipoksia jaringan, yang paling sensitive adalah system
saraf pusat dan CVS. Sistem saraf pusat kosentrasi rendah hiperventilasi. Kosentrasi
tinggi dapat mengakibatkan penurunan kesadaran, kejang dan apnea. CVS kosentrasi
rendah menyebabkan output jantung meningkat, kosentrasi tinggi dapat menyebabkan
berbagai bradyarrhythmia .
Tanda-tanda intoksikasi sianida : disfungsi neorologis, disfungsi jantung dan asidosis
laktat.
Pasang 2 IV line
Pemeriksaan GCS untuk menilai respon dari pasien. Pada kasus burn injury, biasanya
pasien terlihat bingung akibat hipoksia dan hipovolemi
Pemeriksaan Head To Toe
Pada pasien anak anak bahaya hipotermi yang dapat mengakibatkan hipoperfusi dan
memperdalam luka bakar. Selama pemeriksaan, pasien harus tertutup agar tetap hangat.

C. RESUSITASI CAIRAN

Luka bakar meliputi> 15% dari TBSA pada orang dewasa dan> 10% pada anak-anak
dilakukan resusitasi cairan. Tujuan dari resusitasi cairan adalah untuk mempertahankan perfusi
jaringan ke zona stasis dan dengan demikian mencegah luka bakar semakin dalam. Perawatan
diperlukan dalam cairan resusitasi cairan bila terlalu sedikit dapat menyebabkan hipoperfusi,
terlalu banyak dapat menyebabkan edema yang akan mengakibatkan hipoksia. Selanjutnya,
pemberian cairan hangat akan membantu mencegah hipotermia. Sebuah resimen resusitasi harus
didasarkan pada estimasi daerah luka bakar. Untuk memantau output urin per jam, harus
memasukkan kateter urin. Sebuah kateter urin harus wajib di semua orang dewasa dengan cedera
yang meliputi> 20% TBSA.

Rumus cairan yang paling umum digunakan adalah formula Parkland. Rumusan
kristaloid murni mudah untuk menghitung dan tingkat dititrasi terhadap urin (Tabel 1).

Tabel 1: Resusitasi Cairan

Parkland Formula - 4 ml / kg /% derajat dua dan tiga, 1/2 di 8 jam pertama larutan Laktat Ringer

24 jam Kedua - cairan pemeliharaan, +/-0,3-0,5 ml / kg /% memakai albumin

Anak-anak - pemeliharaan ditambah dextrose bawah usia 2 tahun, untuk glikogen yang
inadequat di liver

Endpoint

- Output urine 0,5-1,0 ml / kg / jam pada orang dewasa

- Output urine 1,0-1,5 ml / kg / jam pada anak-anak

Terapkan pada luka> 15% TBSA

Formula cairan harus digunakan hanya sebagai pedoman. Sebagai contoh, formula
Parkland bisa mengabaikan beberapa luka (misalnya inhalasi luka bakar, luka bakar sangat
dalam, luka konduksi listrik, delayed resusitasi). Akibatnya, urin yang memadai akan
menentukan apakah formula cukup. Status cairan resusitasi pasien harus dipantau setiap 4
sampai 6 jam. Keberhasilan rejimen cairan bergantung pada penyesuaian jumlah cairan resusitasi
terhadap parameter fisiologis yang dipantau (misalnya, nadi, tekanan darah, laju pernapasan).
Untuk manajemen cairan luka bakar "kronis" , cairan biasanya diberikan dalam tingkat
menyumbang produksi urine dan menguapkan atau insensible loss. Target kalori akan fokus pada
kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan. Evaporative water loss harus dihitung dengan
menggunakan persamaan berikut:

evaporative water loss (ml/hr) = (25 + % TBSA burned) x TBSA. TBSA ditentukan oleh rule of
nines, bukan nilai tetap. Cairan yang dibutuhkan sama dengan evaporative loss ditambah
kehilangan lain, seperti urin, feses dan output dari drainase

D. MANAJEMEN TAMBAHAN

Selain penilaian yang cepat, resusitasi cairan cepat dan bila diperlukan
ventilasi, manajemen pada pasien luka bakar dikatakan berhasil jika juga melibatkan perawatan
luka dan nutrisi yang tepat.

Pakaian pasien harus di ganti untuk menghentikan proses luka bakar. Setiap pakaian
dengan adanya zat kimia harus diganti untuk membatasi kontaminasi. Setelah area permukaan
dan kedalaman luka bakar telah diperkirakan, sisa zat kimia yang kering harus disikat dan
dibersihkan dari luka untuk menghindari kontak langsung dengan kimia. Selanjutnya, cincin
korban dan gelang harus dilepas, dan akan di bilasan dengan air secara perlahan. Semua kulit
yang melepuh harus di tutup demi kemudahan berpakaian. Luka bakar pada sebagian area
sangat terasa menyakitkan ketika terkena udara, luka bakar ditutup dengan linan bersih untuk
mengurangi rasa sakit dan tidak terkontaminasi udara. Sebelum memindahkan pasien luka bakar
dengan menggunakan pakaian ternyata masih kontroversi karena penilaian kerusakanluka bakar
lebih akurat penilaian kerusakan dan rencana perawatan kedepannya. Konsultasi dengan ahli
luka bakar harus dilakukan untuk menentukan perawatan luka yang spesifik. Untuk mencegah
hipotermia, pasien harus ditutupi dengan seprai hangat, bersih, dan kering.

Tanda-tanda luka bakar termasuk menghitam, melunak atau pemisahan lebiah awal.
Pasien mungkin mengalami kebingungan, jumlah platelet menurun, jumlah urin yang menurun,
hiperglikemia dan sepsis . luka bakar biasanya disebabkan oleh gram-positif methicillin-resistant
Staphylococcus aureus, dan yang bukan pseudomonas. Eksisi langsung dari eschar infeksi
meminimalkan terjadinya infeksi. Mempercepat penyembuhan luka, mengurangi kehilangan
darah dan meningkatkan kelangsungan hidup.

Meskipun awal eksisi eschar hampir menghilangkan risiko sepsis luka bakar,
bakteri berkembang di dermis sehingga masih ada risiko infeksi . Namun,
bakteri tidak menembus jaringan yang normal . Cakupan luka permanen dapat
dicapai dengan menggunakan autografts . Cakupan luka sementara dapat dicapai
menggunakan kulit mayat, kulit babi atau produk kulit sintetis seperti Biobrane.

Penggunaan antimikroba topikal dapat menurunkan tingkat infeksi. Perak sulfadiazin

adalah terapi umum digunakan .Namun, dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas kulit dan
leukopenia transien dalam persentase kecil pada pasien . Asetat Mafenide menunjukkan
penetrasi eschar yang luar biasa, tetapi dapat menyebabkan asidosis metabolik dan nyeri pada
luka yang parah. Asam nitrat efektif dan aman, tetapi dapat menyebabkan hiponatremia.
Bacitracin merupakan terapi yang relative murah, tetapi dapat menyebabkan ruam
kulit.Penggunaan agen sistematis sebagai profilaksis rutin sudah tidak direkomendasikan.

Ketika fase resusitasi selesai, seseorang harus mulai terapi nutrisi. Terapi utama untuk
pasien luka bakar adalah mulai menyusui nasoduodenal dalam waktu 24 jam. Nutrisi enteral
adalah lebih baik karena nutrisi parenteral dapat menyebabkan sejumlah komplikasi termasuk
imunosupresi, sepsis dengan endokarditis dan / atau kolesistitis acalculous. Persyaratan untuk
korban luka bakar yang tidak berbeda nyata dari orang pasien trauma lainnya . Formulasi yang
direkomendasikan mengandung protein tinggi, rendah lemakdan asam linoleat, vitamin A dan C,
seng, histidin, sistein, arginin, dan asam lemak omega 3. Protein tambahan meningkatkan
kekebalan tubuh.

E. MANAJEMEN OPERASI AWAL

Luka bakar yang melingkar adalah luka bakar yang bersifat kaku dan menimbulkan eschar
pada ekstremitas sehingga proses peregangan pada kulit terhambat dan terjadi edem jaringan
dibawahnya. Luka bakar yang melingkar pada dada dapat membatasi dada untuk menyebar dan
mencegah terjadinya ventilasi yang adequat.
 Seorang pasien dengan luka bakar melingkar kemungkinan besar akan dilakukan
escharotomy. Seorang pasien dengan luka bakar yang berat dari sisi anterior dan lateral dinding
dada yang mengarah pada pergerakan dinding dada, bahkan tanpa ada luka bakar yang
melingkar juga perlu dilakukan escharotomy.

Selama dilakukan escharatomy, hanya jaringan luka bakar yang diambil tidak melibatkan
fasia, hal ini yang membedakan dengan fasciotomy. Untuk escharatomy dada , dibuat insisi
longitudinal turun setiap garis mid-aksilaris ke subkostal. Garis yang tergabung dengan insisi
yang ditandai berjalan sejajar dengan garis subkostal. Insisi ini bertujuan membuat dada tetap
mobile saat bergerak dan memberikan ventilasi untuk escharotomy anggota tubuh, insisi dibuat
sepanjang midlateral atau medial anggota tubuh.

Escharotomies yang terbaik dilakukan dengan elektrokauter , karena cenderung mengurangi

perdarahan. Selanjutnya, jaringan harus dijahit dan dibalut untuk menutupi luka bakar dan
meningkatkan kenyamanan pasien. Escharotomies harus dilakukan oleh ahli bedah yang
berpengalaman atau seorang Konsultan. Difikirkan juga resiko yang terjadi. Jika hemodinamik
pasien dalam kondisi yang baik dan tanpa ada cedera tulang belakang, kemungkinan 20-30%
dapat membantu dalam mengurangi edema pada dinding dada. Meskipun fasciotomy jarang
dilakukan, kemungkinan perlu dilakukan untuk mengembalikan sirkulasi pasien dengan trauma
yang terkait, mengurangi cedera, cedera listrik dengan tegangan listrik yang tinggi atau luka
bakar yang melibatkan jaringan di bawah fasia.
 V. SPECIAL BURN REQUIREMENTS

Luka bakar elektris (karena listrik) adalah luka bakar yang disebabkan karena adanya
sumber daya listrik yang kontak dengan tubuh pasien. Ditandai dengan adanya tempat masuk
dan keluarnya luka, luka ini lebih bahaya dibandingkan dengan luka yang terlihat di permukaan,
yang dapat mengakibat kerusakan jaringan yang dalam. Panas yang dihasilkan sering
menyebabkan luka bakar derajat dua. Luka bakar elektrik dapat mengakibatkan rhabdomyolisis,
yang dapat menyebabkan gagal ginjal akut, sindrom kompartemen, dan cardiac arrest. Biasanya
berhubungan dengan cedera sekunder seperti jatuh dan kontraksi otot. Perawatan pada luka bakar
ini harus memperhatikan jalan nafas dan pernafasan, monitoring pasien dengan
elektrokardiogram dan memasang kateter. Bila urin pasien berwarna gelap, dapat diasumsikan
bahwa terdapat hemochromogen di urin. Tidak perlu menunggu hasil laboratorium sebelum
melakukan terapi untuk myoglobinuria. Jika pigmen (warna) tidak jelas dengan peningkatan
cairan, manitol 25 gram dapat diberikan dengan segera, ditambah dengan manito 12,5 gram
untuk mempertahankan dieresis. Asidosis metabolic dapat dikoreksi dengan mempertahankan
perfusi yang adekuat dan ditambahkan sodium bikarbonat untuk membasakan urin dan
meningkatkan tingkat kelarutan dari myoglobin di urin.

Cidera kimia (chemical injury) dapat terjadi karena paparan dari produk atau bahan asam,
alkali, ataupun petroleum. Derajat dari cidera dipengaruhi oleh konsentrasi dan jumlah dari agen
penyebab dan lamanya paparan. Mengirigasi (mengairi) bahan kimia dengan menggunakan air
yang banyak/ seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, bahan kimia harus dihilangkan dengan
irigasi. Luka bakar karena bahan alkali memerlukan irigasi dengan air lebih lama bila
dibandingkan dengan luka bakar akibat bahan kimia yang lain.

Korban luka bakar sering mengalami trauma pada jaringan lunak (soft tissue) sebagai
bagian dari cideranya. Cidera ini dapat berkisar antara kehilangan jaringan lunak sampai fraktur
yang komplek. Akibatnya tatalaksana untuk trauma jaringan lunak (soft tissue) yaitu melakukan
debridement dari jaringan yang mati sampai operasi untuk memperbaiki soft tissue yang rusak.
 Pasien luka bakar juga dapat mengalami burn shock. Dapat menyebabkan perubahan
selular pada jaringan yang terbakar maupun yang tidak terbakar yang berpotensi menyebabkan
kehilangan membrane. Juga dapat menyebabkan kehilangan sodium ekstraselular.
Penatalaksanaan untuk burn shock meliputi peningkatam volume plasma dan perfusi organ,
mengganti cairan ekstraselular yang hilang, memonitoring kadar elektrolit.

VI. PENANGANAN KORBAN KEBAKARAN

The American Burn Association ( ABA ) telah mengembangkan rencana untuk

pengelolaan korban kebakaran akibat bencana dan aksi teroris . Sebagai bagian dari rencana,
ABA telah membentuk Tim Khusus Kebakaran ( BSTs ) yaitu Tim Medis Khusus Bencana
Kebakaran . Dalam insiden korban massal , para BSTs yang dikerahkan untuk memberikan
pertolongan . Mereka terdiri dari 15 anggota yang berpengalaman termasuk 1 dokter bedah , 6
perawat , 1 spesialis anestesi , 1terapis pernafasan , 1 petugas administrasi dan 5 personil
pendukung . Ada 4 BSTs didasarkan dari Boston , Galveston , Minneapolis / St . Paulus dan
Tampa, dan 2 lebih diharapkan akan terbentuk .

Selain itu , ABA memiliki kemampuan untuk menerapkan suatu sistem yang dirancang
untuk melacak ketersediaan harian membakar tempat tidur untuk keadaan darurat nasional.
Meskipun sistem ini ditujukan untuk konflik militer , yang dapat digunakan untuk kegiatan
massa sipil.

Pasien akan dikirim melalui embarkasi yang terletak di seluruh Amerika Serikat dan
kemudian dikirim ke salah satu dari 70 pusat kebakaran yang ikut berpartisipasi di mana seorang
ahli bedah akan melakukan triase ( Gambar 6 ) . Sistem ini akan diaktifkan selama jatuhnya
korban dalam insiden massal , bencana alam atau bahaya terorisme. Ini akan dijalankan lebih
sering sampai acara atau peringatan diselesaikan .

KEYPOINT
1. Ketebalan luka bakar parsial atau luka bakar derajat dua memiliki tanda merah atau belang-
belang dengan welling dan blister. Penampilan basah dan hipersensitif .

2 . Ketebalan luka bakar penuh atau luka bakar derajat tiga tampak gelap dan kasar , berbintik-
bintik. Permukaan merah , menimbulkan rasa sakit dan umumnya kering dan tidak pucat dengan
tekanan .
3 . Manifestasi klinis cedera inhalasi mungkin tidak terlihat dan sering tidak muncul dalam 24
jam pertama. Sambil menunggu konfirmasi dari x-ray Thorax atau hasil tes laboratorium ,
edema jalan nafas dapat menghalangi intubasi, harus dilakukan operasi untuk membuka saluran
nafas dengan segera

4 . Penilaian yang akurat BSA sangat penting untuk menghitung jumlah resusitasi yang
dibutuhkan .

5 . Jumlah resusitasi yang dbutuhkan hanya pedoman , pasien harus dipantau

urinnya apakah resusitasinya sudah mencukupi

6 . Seorang pasien dengan luka bakar melingkar akan membutuhkan escharotomy