E 36-652-G-10

Insuciencia cardaca:
siopatologa y consecuencias sobre
el manejo anestsico
F. Le Corre, J. Marty

Los avances en anestesiologa y ciruga, asociados al aumento de la esperanza de vida,

han hecho posible la atencin mdica de pacientes afectados por enfermedades cardio-
vasculares graves. Una parte considerable de stas resultan de la insuciencia coronaria
(tratamiento especco que se desarrolla en otro artculo de la EMC), pero tambin de
la hipertensin arterial, de la edad o de otras patologas, cuya consecuencia es la insu-
ciencia cardaca. En la evaluacin preoperatoria deben tenerse en cuenta la edad y el
benecio esperado de las pruebas complementarias, algunas de ellas invasivas. Para la
vigilancia per y postoperatoria pueden ser necesarias las pruebas de laboratorio y los
estudios ecogrcos.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Insuciencia cardaca; Evaluacin preoperatoria; Vigilancia postoperatoria;

Complicaciones postoperatorias; Disfuncin diastlica; Insuciencia ventricular derecha

Plan mdica cada vez ms frecuente de pacientes con pato-

logas cardacas de gravedad variable, en particular
Introduccin 1 insuciencias cardacas no diagnosticadas debido al
sedentarismo o a cuidados mdicos insucientes. La pre-
Fisiopatologa 2 valencia de esta patologa alcanza el 2-5% en la poblacin
Perodo perioperatorio 3 general y el 10-15% despus de los 80 anos. La superviven-
Evaluacin preoperatoria 3 cia a 5 anos es superior al 30% [24] . A menudo, la presencia
Premedicacin y tratamientos preoperatorios 5 de una patologa quirrgica favorece, por tanto, la detec-
Perodo operatorio 6 cin de las disfunciones ventriculares. La alteracin de la
Perodo del despertar de la anestesia 7 funcin cardaca es un factor real de riesgo quirrgico, con
Tratamiento de las complicaciones cardiovasculares independencia de la etiologa (Cuadro 1) [57] . El manejo
perioperatorias 7 perioperatorio de estos pacientes requiere un conoci-
Insuficiencia ventricular derecha 8 miento correcto de la siopatologa y una participacin

multidisciplinar (cardilogo, anestesista, cirujano). Cabe

Disfuncin diastlica 8
senalar que la morbimortalidad perioperatoria asociada
Valvulopatas 10 a la insuciencia cardaca es superior a la relacionada
Estenosis artica 10 con las coronariopatas (alrededor del 9% frente al 2,5%),
Insuciencia artica 10 lo que podra atribuirse a un tratamiento preoperatorio
Estenosis mitral 10 menos estandarizado [8] . El umbral de aumento del riesgo
Insuciencia mitral 10 se sita en una fraccin de eyeccin sistlica inferior al
Conclusin 11 30%. En el perodo operatorio puede ser necesaria una
monitorizacin invasiva compleja con el n de proceder
de inmediato ante variaciones rpidas de las condiciones
circulatorias vinculadas a la anestesia y la ciruga, aun-
 Introduccin [1]
que deben considerarse los riesgos iatrognicos. El perodo
postoperatorio es crtico en la medida en que en este
La evolucin de las tcnicas quirrgicas y el enveje- momento se produce lo esencial de las complicaciones
cimiento de la poblacin han conducido a la atencin cardiovasculares, en ocasiones de forma tarda. Aunque

EMC - Anestesia-Reanimacin 1
Volume 42 > n 2 > mayo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)77454-8
E 36-652-G-10  Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico

Cuadro 1. Cuadro 2.
Factores de riesgo cardiovascular (segn [7] ). Causas principales de insuciencia cardaca.
Tipo Puntos Enfermedades del miocardio
Tercer ruido o distensin yugular 11 Primaria
Antecedente de IM (< 6 meses) 10 Miocardiopata idioptica
Ritmo no sinusal 7 Secundarias
Extrasstoles ventriculares > 5 lpm 7 Insuciencia coronaria
Edad > 70 anos 5 Colagenosis (lupus, periarteritis nudosa, dermatomiositis,
esclerodermia, etc.)
Estenosis artica 3
Endocrinopatas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, acromegalia,
Urgencia 4
feocromocitoma)
Ciruga abdominal, torcica o vascular 3
Enfermedades genticas
Total 50
Medicamentos (quimioterapia)
IM: infarto de miocardio. Enfermedades infecciosas
en su mayora las causas estn relacionadas con el ven- Enfermedades neuromusculares
trculo izquierdo debido a una coronariopata, tratada en Reumatismo articular
otro artculo de la EMC, no hay que olvidar las disfuncio- Otras enfermedades sistmicas (amiloidosis, etc.)
nes derechas y las disfunciones diastlicas (casi un tercio Anomalas mecnicas
de las insuciencias cardacas no se acompana de disfun-
Sobrecarga de presin
cin sistlica), particularmente frecuentes en los ancianos
hipertensos y muchas veces no diagnosticadas [9, 10] . Hipertensin arterial
Estenosis artica
Sobrecarga de volumen
 Fisiopatologa [11, 12]
Insuciencias artica y mitral
Fstula arteriovenosa
Las miocardiopatas suelen evolucionar en tres fases: Comunicacin interauricular o interventricular
en la primera fase, el miocardio se ve afectado por la
Beriberi
enfermedad primaria o por una modicacin permanente
de las condiciones de carga; en la segunda, la adapta-
cin al trastorno inicial conduce a una compensacin;
en la tercera, por ltimo, la compensacin resulta insu- Cuadro 3.
ciente. Aparece entonces la semiologa clnica, de forma Mecanismos de compensacin y repercusin (segn [14] ).
ms evidente cuanto ms avanzada est la enfermedad. La Mecanismo Benecio Inconveniente
supervivencia a 5 anos es casi del 50% despus de que apa-
Retencin Aumenta la Signos de congestin
rezcan las manifestaciones clnicas de una insuciencia
hidrosalina precarga
cardaca de cualquier etiologa. En la actualidad, el des-
arrollo de algunos tratamientos y el mayor conocimiento Vasoconstriccin Mantiene la Aumenta la disfuncin
de los mecanismos siopatolgicos han permitido redu- presin arterial ventricular
cir la mortalidad. Las causas principales de la insuciencia Estimulacin Aumenta la Aumenta la disfuncin
cardaca se resumen en el Cuadro 2. simptica frecuencia ventricular y el gasto
Sea cual sea la causa, la aparicin de una insucien- cardaca y el energtico
cia cardaca se acompana de numerosas modicaciones inotropismo
siopatolgicas, que es indispensable conocer a efectos de Hipertroa Reduce la tensin Aumenta el gasto
poder prescribir un tratamiento ptimo durante la ciruga. parietal energtico y altera la
Los mecanismos de compensacin, idnticos a los de la funcin diastlica
reduccin aguda del gasto cardaco, son deletreos a largo
plazo (Cuadro 3) [13, 14] . El sistema simptico es estimulado para activar las
La reduccin de la funcin ventricular pone en reservas de contractilidad en el ventrculo insuciente.
juego la reserva de la precarga, segn la ley de Frank- El resultado es una taquicardia que aumenta el gasto
Starling. El aumento del volumen y de la presin energtico del miocardio. Adems, la reaccin simp-
telediastlica permite mantener, al menos de forma tica es responsable de una vasoconstriccin arterial que
inicial, el volumen de eyeccin sistlica. Este fen- agrava la alteracin de la funcin de bomba del cora-
meno est provocado por una vasoconstriccin venosa zn izquierdo al aumentar la poscarga. La estimulacin
(activacin del sistema simptico) y una retencin del sistema renina-angiotensina tambin participa en la
hidrosalina consecutiva a la estimulacin del sistema elevacin de la poscarga. El gasto energtico miocrdico
renina-angiotensina-aldosterona. El aumento de las pre- aumenta a por este proceso. La facilitacin de la eyec-
siones retrgradas del ventrculo afectado produce signos cin ventricular izquierda se expresa por un aumento del
congestivos. Para reducir la intensidad de estos fenme- gasto cardaco y un descenso de las presiones de llenado.
nos, se prescriben un rgimen hiposdico y diurticos. En este contexto, se usan vasodilatadores de diversas cla-
La reaccin miocrdica usual a un aumento de las con- ses teraputicas (alfabloqueantes, vasodilatadores directos
diciones de carga es una hipertroa de los miocitos que o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
tiende a reducir la tensin parietal. A la hipertroa se [IECA] I) que han completado o, incluso, sustituido a la
asocia una modicacin estructural de la clula, en par- digitoxina en el tratamiento de fondo de la insuciencia
ticular con un tipo de miosina distinto, lo que explica cardaca. A pesar de todo, la digitoxina se sigue usando
en parte la siopatologa. Esta reaccin de compensacin por sus efectos antiarrtmicos.
reduce la carga y disminuye los gastos energticos mio- El aumento crnico de la actividad simptica produce
crdicos. Sin embargo, la hipertroa tiende a alterar los el fenmeno de desensibilizacin, que se expresa por una
procesos de relajacin. La funcin diastlica se ve alte- disminucin de la densidad de los receptores 1 en el
rada por el proceso de hipertroa, con un desplazamiento miocardio y una hiporreactividad a los agonistas 1 . Los
de la curva diastlica de presin-volumen hacia arriba y receptores 2 y los receptores no se ven afectados de
hacia la izquierda (Figs. 1 y 2A). manera equivalente por este proceso. Por lo tanto, ambos

2 EMC - Anestesia-Reanimacin
 Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico  E 36-652-G-10

Presin ventricular izquierda Figura 1. Curva de la relacin presin-volumen del

ventrculo izquierdo. PTS: presin telesistlica; PTD:
Relacin PV telesistlica presin telediastlica; VTS: volumen telesistlico; VTD:
volumen telediastlico; VES: volumen de eyeccin sis-
tlica.

Comienzo de
la eyeccin

PTS

CONTRACCIN

ISOVOLUMTRICA

RELAJACIN
ISOVOLUMTRICA

Abertura
PTD mitral

VES Volumen del ventrculo izquierdo

VTS VTD

P P

V
A B
Figura 2.
A. Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. La curva presin-volumen est desplazada hacia la derecha; el volumen sistlico sigue
siendo bajo a pesar de la dilatacin de las cavidades. P: presiones del ventrculo izquierdo; V: volumen del ventrculo izquierdo.
B. Disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo. Las presiones diastlicas estn aumentadas y el volumen de eyeccin es normal o est
poco alterado. P: presiones del ventrculo izquierdo; V: volumen del ventrculo izquierdo.

tipos de receptores pueden mediar los efectos intropos depender de la precarga y de la frecuencia cardaca, las
de las catecolaminas en esta situacin, mientras que los arritmias, la taquicardia, la bradicardia y la hipovolemia
receptores 1 suelen ser los responsables de la respuesta son muy mal toleradas.
intropa. Los betabloqueantes ocupan un lugar cada vez
mayor en el tratamiento de fondo de la insuciencia car-
daca crnica. La insuciencia cardaca derecha rara vez se
presenta de forma aislada y, en general, se asocia a la insu-
 Perodo perioperatorio [16, 17]

ciencia cardaca. La modalidad de tratamiento cuando es Evaluacin preoperatoria

predominante es sensiblemente distinta a la de la insu-
ciencia izquierda. Las modalidades de perfusin coronaria
son distintas, y la mejora de la funcin derecha depende
en gran medida de la poscarga del ventrculo derecho. El
tratamiento se basa esencialmente en el aumento de la
volemia y los vasoconstrictores [15] .
Las cardiopatas restrictivas (amiloidosis, sarcoido-
sis, hemocromatosis) plantean problemas especcos: al
La fase preoperatoria es fundamental en el tratamiento
del paciente con insuciencia cardaca. En algunos casos,
sobre todo en pacientes ancianos, es la oportunidad para
detectar la disfuncin cardaca. Hay numerosas publica-
ciones sobre la evaluacin del riesgo cardaco en ciruga no
cardaca, pero bsicamente se reeren al riesgo derivado
de una coronariopata [18, 19] . La escala de Goldman, cuyo

EMC - Anestesia-Reanimacin 3
E 36-652-G-10  Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico
Cuadro 4.
Clasicacin de la New York Heart Association.
Clase I Ninguna molestia funcional, ni siquiera con el
esfuerzo
Clase II Limitacin funcional con esfuerzos considerables,
sin molestia en reposo
Clase III Limitacin funcional por esfuerzos leves que
diculta la actividad diaria
Clase IV Limitacin permanente en reposo que aumenta
ante un mnimo esfuerzo
Cuadro 5.
Escala de Lee [20] .
Patologa
Coronariopata
Insuciencia cardaca
Diabetes insulinodependiente
Insuciencia renal crnica (creatinina
preoperatoria > 177 mol/l)
Accidente cerebrovascular
Ciruga de alto riesgo
Ciruga de alto riesgo: ciruga intratorcica; ciruga intraperitoneal;
ciruga vascular suprainguinal. Probabilidad de complicacin cardaca
postoperatoria: ningn criterio, 0,4%; un criterio, 0,9%; dos criterios,
7%; ms de dos criterios, 11%.
objetivo era estraticar el riesgo cardiovascular periope-
ratorio, identica los sntomas de insuciencia cardaca
como un factor de riesgo mayor (Cuadro 1). Aunque
desde entonces la evaluacin preoperatoria y el manejo
preoperatorio en su conjunto han avanzado mucho, se
sigue considerando a la insuciencia cardaca como un
gran factor de riesgo de complicaciones cardiovasculares.
La evaluacin preoperatoria del paciente con insucien-
cia cardaca consta de varias etapas, y su objetivo es
la disminucin del riesgo perioperatorio. Se ha estable-
cido que, salvo urgencia vital, la evaluacin preoperatoria
puede necesitar 1-6 semanas (American College of Cardio-
logy/American Heart Association [ACC/AHA]).
Evaluacin clnica
Su objetivo es detectar o diagnosticar la cardiopata.
En la consulta preoperatoria, la anamnesis permite pre-
cisar la existencia de disnea, ortopnea, la capacidad de
esfuerzo y los antecedentes (edema agudo de pulmn,
trastornos del ritmo cardaco, etc.). La clasicacin de
la New York Heart Association (NYHA) es la que ms se
usa entre las clasicaciones clnicas (Cuadro 4), pero est
limitada por la dicultad relacionada con la capacidad
de esfuerzo en los pacientes que han perdido autonoma
debido, por ejemplo, a la edad o a una limitacin articular.
La escala clnica de Lee (antecedente de insuciencia car-
daca, angina de pecho, insuciencia renal, diabetes o de
accidente cerebrovascular) es un buen indicador del riesgo
perioperatorio (Cuadro 5) [20] . Se buscan signos de ingur-
gitacin yugular, reujo hepatoyugular, hepatomegalia y
edema de los miembros inferiores.
Pruebas complementarias
Permiten completar la evaluacin de la gravedad. Entre
las exploraciones posibles, la ecografa Doppler ocupa un
lugar predominante.
La radiografa de trax permite buscar un ndice car-
diotorcico superior a 0,5 (que evocara una cardiopata
evolutiva), la redistribucin vascular hacia los vrtices y
edema intersticial (lneas de Kerley) o alveolar (peribron-
quial).
4 EMC - Anestesia-Reanimacin
El electrocardiograma (ECG) permite detectar un
trastorno del ritmo cardaco o de conduccin. Debe adjun-
tarse a la historia clnica para permitir una comparacin
postoperatoria.
La ecografa Doppler permite evaluar la funcin sis-
tlica del ventrculo izquierdo. Tambin posibilita la
bsqueda de trastornos de la cintica segmentaria, una
hipertroa parietal y, sobre todo, una disfuncin dias-
tlica del ventrculo izquierdo, a pesar de que es difcil
cuanticarla. Adems, permite la deteccin de una val-
vulopata accesible a un tratamiento radical quirrgico o
endovascular.
Las pruebas de laboratorio permiten detectar trastornos
hidroelectrolticos, anemia o trastornos de la hemosta-
sia relacionados o no con un tratamiento anticoagulante.
En el primer caso, es necesario ajustar el tratamiento. La
Punto
determinacin de la concentracin de los pptidos natriu-
1 rticos de tipo B podra tener un valor pronstico [21, 22] .
1 Estas pruebas se solicitan en ausencia de evaluacin
reciente de una cardiopata conocida o cuando una modi-
1
cacin reciente de la semiologa haga pensar en la
1 necesidad de ajustar el tratamiento. Un acto quirrgico
que implique considerables modicaciones hemodinmi-
1 cas peroperatorias justica la prctica de una ecografa
1 para evaluar mejor el riesgo perioperatorio con el n de
prever la monitorizacin y elaborar la estrategia per y pos-
tanestsica.
Optimizacin del tratamiento
Supone la correccin de los factores agravantes: tras-
tornos del equilibrio hidroelectroltico, anemia, volemia,
trastornos del ritmo cardaco, etc.
Si el seguimiento de la patologa cardaca del paciente
no es regular, suele requerirse la opinin de un especia-
lista en cardiologa para asegurarse de que el tratamiento
sea ptimo. Si esto no es posible, debe instaurarse el trata-
miento ms adecuado. A menudo se asocian inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y diurticos y,
a veces, un betabloqueante como el carvedilol (estadios II
y III de la NYHA; algunos incluyen el estadio IV) (Cuadro
4). Los benecios en trminos de mortalidad estaran com-
probados. Pueden prescribirse digitlicos, por ejemplo en
caso de brilacin auricular, as como anticoagulantes
(antivitaminas K, nuevos anticoagulantes orales). En caso
de necesidad, el cardilogo adapta el tratamiento para
una ciruga mayor programada, presenta las indicaciones
de resincronizacin cardaca, de colocacin de un mar-
capasos, un desbrilador implantable o una sustitucin
valvular por va quirrgica o percutnea, etc.
Fuera de la urgencia, esta estrategia es ptima si los
plazos entre la consulta de anestesia y el acto quirrgico
previsto son sucientes para el diagnstico, la evaluacin
y la optimizacin del tratamiento.
Especicacin del manejo peroperatorio
La evaluacin preoperatoria permite especicar sobre
todo la monitorizacin peroperatoria.
Cuando la insuciencia cardaca es compensada con
un tratamiento ptimo, la monitorizacin depende del
tipo de la intervencin, en particular si expone a gran-
des variaciones hemodinmicas (pinzamiento artico, del
pedculo heptico, ciruga torcica, aplicacin de cemento
en ciruga ortopdica, etc.). En caso de insuciencia car-
daca descompensada, el riesgo de la anestesia basta para
justicar una monitorizacin invasiva, instaurada antes
de la induccin de la anestesia y cualquiera que sea el
acto quirrgico previsto:
vigilancia de la derivacin DII, monitorizacin de la
temperatura, vigilancia continua de la diuresis, moni-
torizacin continua de la fraccin espirada de CO2 ,
monitorizacin invasiva de la presin arterial;
cateterismo de la arteria pulmonar y posible monito-
rizacin continua de la saturacin de oxgeno en la
 Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico  E 36-652-G-10
sangre venosa (adaptacin del gasto cardaco a las nece-
sidades tisulares de oxgeno y medicin de la presin
arterial pulmonar de oclusin). La presin venosa cen-
tral es ininterpretable en este contexto, si se estima
que esta vigilancia ser necesaria de forma prolongada
en postoperatorio, aunque este modo de monitoriza-
cin invasiva de uso cada vez menos frecuente exige un
entrenamiento regular. De todos modos, sera til en las
formas muy graves de insuciencia cardaca durante las
cirugas que suponen grandes variaciones de las condi-
ciones de carga en per y postoperatorio; sin embargo,
no se recomienda de forma sistemtica [23] ;
determinacin no invasiva del gasto cardaco:
en cambio, se usa cada vez ms la ecografa transeso-
fgica (ETE): permite evaluar de forma discontinua y
concreta la fraccin de acortamiento del ventrculo
izquierdo, las condiciones de carga y los efectos de las
modicaciones de carga sobre la funcin ventricular
y la magnitud de una insuciencia valvular. La mayo-
ra de los ndices ecogrcos son muy dependientes
de las condiciones de carga, pero algunos ndices per-
mitiran prescindir de este efecto. El lmite de uso de
la ETE reside en la necesidad del aprendizaje de la
tcnica y la dicultad de la vigilancia continua en el
perodo del despertar y el perodo postoperatorio, en
el que el riesgo se mantiene por las mayores necesi-
dades de oxgeno [24] . Hoy en da, la ETE es til para el
diagnstico en caso de inestabilidad hemodinmica,
pero su aplicacin no es sistemtica,
el inters y el lugar que ocupan los nuevos mto-
dos de medicin continua no invasiva del gasto
cardaco basados en al CO2 espirado, el estudio de
la pulsatilidad arterial, el Doppler transesofgico y
la bioimpedancia torcica se encuentran en proceso
de evaluacin, y las tcnicas no siempre estn dis-
ponibles. Estas tcnicas pueden ayudar a optimizar
las condiciones de expansin vascular. No permiten
prescindir de un buen conocimiento de la siopato-
loga y podran integrarse a la vigilancia global, ya
que el estudio de los parmetros de la presin arte-
rial, la frecuencia cardaca y la diuresis son la base de
la adaptacin de las condiciones durante una anes-
tesia [25, 26] ,
la estructura de la atencin postoperatoria (sala de
reanimacin postanestsica prolongada, vigilancia
continua, reanimacin) debe programarse con ante-
lacin en funcin de la gravedad de la cardiopata,
del tipo de ciruga y de la actividad de estas unidades
de cuidados mdicos;
monitorizacin de la temperatura.
Premedicacin y tratamientos
preoperatorios
En el perodo preoperatorio, el objetivo es detec-
tar problemas desconocidos, ajustar los tratamientos
cardiovasculares y precisar la relacin benecio-riesgo.
En la visita preoperatoria se resenan o resumen las
decisiones adoptadas y se prescribe una premedicacin
adecuada [27, 28] .
El producto para la premedicacin debe ser sucien-
temente sedante como para limitar la repercusin de la
induccin de la anestesia sin provocar un efecto hemodi-
nmico signicativo.
Desde hace mucho tiempo o de forma ms reciente
se usan numerosos tratamientos farmacolgicos o dis-
positivos mdicos. La conducta respecto al tratamiento
cardiolgico depende de las molculas utilizadas [29] .
Los IECA y los antagonistas de los receptores de
la angiotensina II (ARA II) se usan a menudo en la
insuciencia cardaca y actan sobre el sistema renina-
angiotensina. Los efectos asociados de los productos
anestsicos sobre la actividad simptica y el barorre-
EMC - Anestesia-Reanimacin
ejo agravan el riesgo de hipotensin arterial durante
la induccin de la anestesia, la hipovolemia o una
hemorragia, con ausencia de aceleracin reeja de la
frecuencia cardaca. Si se considera la interrupcin del
tratamiento el da anterior a la intervencin, es decir,
12-24 horas antes segn la semivida de la molcula
y cuando la indicacin es la hipertensin, los efec-
tos favorables de los IECA y de los ARA II conducen
por lo general a mantenerlos hasta el da de la inter-
vencin en el paciente con insuciencia cardaca, aun
cuando durante la induccin la hipotensin es ms
frecuente. Cuando es necesario interrumpirlos, debe
preverse la reanudacin de su administracin lo antes
posible [3032] .
Un tratamiento con betabloqueante instaurado en
el contexto de una insuciencia cardaca no debe
interrumpirse debido al riesgo de efecto de rebote.
Un paciente ya tratado debe continuar con este trata-
miento; en caso de pacientes con riesgo cardiovascular,
la instauracin de un tratamiento al menos 24 horas
antes (de forma ideal 2-7 das, segn algunos hasta
30 das, para alcanzar el equilibrio) tendran un bene-
cio en relacin con la mortalidad cardiovascular a corto
y medio plazo, moderado por un aumento de acciden-
tes cerebrales que vuelven a llevar la mortalidad a 5 anos
al mismo nivel. Este tratamiento no debe administrarse
el da de la ciruga debido al aumento de las manifesta-
ciones hemodinmicas durante la anestesia [33] .
Los tratamientos diurticos se interrumpen el da ante-
rior. La hipovolemia que pueden inducir en asociacin
con la suspensin de la va oral se corrige en el quir-
fano, previa evaluacin clnica y segn los datos de la
monitorizacin. La espironolactona se prescribe a dosis
que tienen bajos efectos diurticos. Sin embargo, no se
considera til continuar el tratamiento.
Las estatinas deben continuarse, pero si no se venan
usando, sera til prescribirlas en preoperatorio en caso
de ciruga de alto riesgo (por ejemplo, ciruga vascular).
La interrupcin de los vasodilatadores el da anterior a
la ciruga se recomienda debido a la potenciacin del
efecto vasodilatador de los agentes anestsicos. Es el
caso de los antagonistas del calcio, sobre todo de los
derivados de dihidropiridina. El diltiazem y el verapa-
milo tienen un efecto crontropo e intropo negativo
que se suma al de los agentes anestsicos.
Los digitlicos tienen un tiempo de accin largo y
un margen teraputico muy estrecho. Hay que ajus-
tar todos los factores que favorezcan una toxicidad
(hipopotasemia, hipoxemia, etc.) y las condiciones que
modiquen la farmacodinamia. El ionograma sangu-
neo debe efectuarse para permitir posibles correcciones
preoperatorias, sobre todo de la hipopotasemia. Tam-
bin hay que controlar las concentraciones plasmticas
preoperatorias de digitoxina.
Casi siempre, el tratamiento con antiagregantes se man-
tiene, sobre todo en caso de patologa carotdea o de
revascularizacin coronaria reciente. Esto debe anali-
zarse de forma conjunta por el cardilogo, el anestesista
y el cirujano.
Los anticoagulantes orales deben interrumpirse y rele-
varse por una heparina. Los nuevos anticoagulantes
orales deben interrumpirse 2-5 das antes de una inter-
vencin programada. Las pruebas de coagulacin estn
de todos modos alteradas y no permiten predecir el
riesgo hemorrgico en caso de urgencia. Hay nuevas
pruebas en proceso de evaluacin. Hasta ahora no se
conoce ningn antagonista.
Hay que prever la presencia de un desbrilador
implantable, asociado o no a un marcapasos. Muchos
elementos pueden interferir con estos aparatos: el bis-
tur elctrico (se preere un bistur bipolar, alejar la
placa y evitar situar el dispositivo implantado en el arco
elctrico), las fasciculaciones (succinilcolina), la radio-
frecuencia, los potenciales provocados, etc. El uso de
5
E 36-652-G-10  Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico
Cuadro 6.
Efectos circulatorios de la anestesia y la ciruga.
Anestesia Mecanismos inespeccos
general Descenso del VO2
Inhibicin simptica
Depresin del barorreejo
Mecanismos especcos
Accin miocrdica
Accin vascular
Anestesia Efecto simpaticoltico en el territorio bloqueado
locorregional Dilatacin venosa
Dilatacin arterial
Depresin del sistema nervioso simptico
cardaco
Ciruga Estimulacin dolorosa
Taquicardia, hipertensin
Hipovolemia (hemorragia, leo con tercer sector)
Hipotensin, taquicardia
Alteracin del retorno venoso (compresin de la
vena cava, posicin)
Pinzamiento arterial
VO2 : consumo de oxgeno.
un imn evita el desencadenamiento intempestivo del
desbrilador, pero necesita el control de un marcapasos
asociado en caso de signos de disfuncin. Los nuevos
aparatos son cada vez ms sensibles a las interferencias.
Es conveniente conocer las caractersticas del disposi-
tivo antes de la intervencin y registrarlas en la historia
clnica.
Perodo operatorio
Los mecanismos de compensacin siguen siendo eca-
ces, pero se alteran por el efecto de los agentes anestsicos
durante este perodo de escaso requerimiento metab-
lico cuando la profundidad de la anestesia es adecuada.
Los factores de descompensacin peroperatoria estn
bsicamente relacionados con los perodos de variacio-
nes hemodinmicas intensas, ya estn vinculadas a la
anestesia (induccin, analgesia insuciente) o al acto
quirrgico (hemorragia, pinzamiento vascular, modica-
ciones hemodinmicas rpidas) (Cuadro 6).
Efectos de la anestesia
Efectos de la ventilacin [34, 35]
La anestesia general necesita ventilacin articial,
cuyos efectos deben tenerse en cuenta sobre todo en el
paciente con insuciencia cardaca, en el que la inte-
raccin cardiopulmonar es particular y de equilibrio
inestable. La ventilacin mecnica disminuye la precarga
del ventrculo izquierdo por aumento de las presiones
torcicas y disminucin del retorno venoso. La dismi-
nucin de la presin transmural del ventrculo izquierdo
disminuye la poscarga y favorece la eyeccin sistlica.
Efectos de la anestesia y de los productos
de la anestesia
Anestesia general. Con la anestesia general dismi-
nuye el consumo de oxgeno por el miocardio debido a
un menor esfuerzo de ste al reducirse las condiciones
de carga. Al respecto, se asocia una disminucin de la
respuesta simptica, una alteracin del barorreejo, una
disminucin ms o menos intensa del inotropismo y de
la conduccin y una accin sobre la vasomotricidad que
modica, por tanto, las condiciones de carga del ventr-
culo. La supresin brusca de la hiperactividad simptica
compensadora durante la induccin de la anestesia puede
generar una cada brusca del gasto cardaco. Por el con-
trario, si la anestesia es insuciente, una estimulacin
nociceptiva puede ser deletrea y mal tolerada a raz de la
estimulacin simptica y de la elevacin de la poscarga [36] .
6 EMC - Anestesia-Reanimacin
Medicamentos de la anestesia.
Induccin. Excepto en ciruga cardaca, las benzo-
diazepinas casi no se usan debido a sus bajos efectos
hemodinmicos, en particular a la ausencia de efecto
sobre el inotropismo. Aumentan la capacitancia venosa.
Los barbitricos se usan en las insuciencias cardacas
compensadas con ajuste de las dosis. Tienen una accin
depresiva sobre la contractilidad.
El etomidato permite el mantenimiento relativo del
tono simptico y, por tanto, estara indicado en el paciente
con insuciencia cardaca. Casi no presenta efectos car-
diovasculares en la clnica, aun cuando ejercera un efecto
intropo negativo en rgano aislado.
El propofol puede usarse con prudencia en las insu-
ciencias cardacas compensadas. En algunos estudios se
propone la asociacin con morfnicos de tipo remifenta-
nilo para uso en anestesia intravenosa con objetivo de
concentracin (AIVOC) [37] .
La ketamina produce estimulacin simptica y vaso-
dilatacin. Ocupa un lugar muy restringido, limitado a
algunas cirugas superciales.
Los morfnicos tienen pocos efectos hemodinmicos:
no tienen efecto intropo, disminuyen la frecuencia car-
daca (efecto vagal) y ejercen poca o ninguna accin sobre
la vasomotricidad. Se usan a dosis relativamente elevadas
para limitar las consecuencias de la estimulacin nocicep-
tiva, as como para moderar las dosis de hipnticos y sus
consecuencias circulatorias. El remifentanilo puede adap-
tarse (en AIVOC), si se prev una extubacin rpida, pues
permite una modulacin en funcin de las estimulacio-
nes simpticas, pero plantea el problema de la gestin de
la analgesia postoperatoria inmediata.
Los miorrelajantes actan sobre el sistema nervioso
autnomo. Algunos tienen un efecto vagoltico que
genera un aumento moderado de la frecuencia cardaca. El
atracurio tiene un efecto liberador de histamina que puede
causar hipotensin, mal tolerada si se inyecta demasiado
rpido. La succinilcolina puede provocar un aumento
transitorio de la frecuencia cardaca, pero el hecho de faci-
litar la intubacin y los riesgos de una posible aspiracin
hace que se les reserve un lugar en la induccin de tipo
secuencia rpida.
Mantenimiento. El uso de morfnicos en el peropera-
torio debera permitir la atenuacin de los efectos de la
estimulacin nociceptiva.
El grado de miorrelajacin depende del tipo de ciruga,
y su monitorizacin es indispensable para evitar la cura-
rizacin residual, que es muy perjudicial en el perodo de
despertar.
Los anestsicos voltiles halogenados tienen un efecto
intropo negativo por accin sobre el calcio ionizado
citoplsmico. El sevourano y el desurano tienen una
accin intropa negativa. Este efecto es parcialmente
compensado por la vasodilatacin arterial que disminuye
la poscarga del ventrculo izquierdo. Las variaciones rpi-
das de la concentracin inspirada de desurano provocan
una estimulacin simptica que debe evitarse [38] .
Anestesia locorregional. Los bloqueos tronculares o
perifricos pueden efectuarse si el tipo de ciruga lo per-
mite. La anestesia locorregional medular tiene un efecto
simpaticoltico en el territorio bloqueado, asociando dila-
tacin venosa y arterial. Adems, las anestesias medulares
altas inhiben la respuesta simptica miocrdica, sobre
todo implicada en los mecanismos compensatorios. Los
efectos favorables son la disminucin de la poscarga del
ventrculo izquierdo en el contexto de las miocardiopa-
tas, que requieren una disminucin de la poscarga, as
como la analgesia adecuada y persistente en el perodo
postoperatorio inmediato. Los riesgos dependen de las
variaciones rpidas de las condiciones de carga ventri-
cular en las anestesias medulares, la inhibicin de la
respuesta miocrdica a la estimulacin simptica, los ries-
gos de fracaso de la tcnica con analgesia insuciente y sus
consecuencias siolgicas. Por otra parte, debe prestarse
 Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico  E 36-652-G-10
particular atencin a la toxicidad cardaca de la bupiva-
cana. Adems, numerosas enfermedades responsables de
insuciencia cardaca justican un tratamiento anticoa-
gulante o antiagregante plaquetario. En este caso, debe
evaluarse la relacin benecio/riesgo, aun cuando los
antiagregantes plaquetarios sean cada vez menos proble-
mticos, incluso en las anestesias medulares. Al respecto,
hasta ahora en ningn estudio se ha demostrado un
benecio objetivo de la anestesia locorregional sobre la
anestesia general en los pacientes con insuciencia car-
daca. Las anestesias medulares no estn indicadas en la
insuciencia cardaca grave. La raquianestesia est contra-
indicada en caso de disfuncin diastlica considerable, de
estenosis artica o de hipovolemia debido a la variacin
rpida de las condiciones de carga que, en este contexto,
pueden conducir a una parada circulatoria cuya reanima-
cin suele ser difcil. En teora, la anestesia peridural hace
posible la administracin fraccionada de los anestsicos
locales, con el n de alcanzar el nivel de anestesia deseado
(inferior a T4), pero limitando el carcter intempestivo
de las modicaciones de carga del ventrculo izquierdo.
En la prctica, este ajuste de los anestsicos conduce a
subestimar inicialmente las dosis necesarias y despus a
sobrestimar el complemento, a veces con notables efectos
hemodinmicos tardos. Estas tcnicas deben reservarse
entonces para algunas situaciones en las que se espera
un benecio mayor al de la anestesia general. Es nece-
sario que su prctica, as como la de la raquianestesia
continua, sea realizada por un anestesista con mucha
experiencia.
Efectos de la ciruga
La estimulacin dolorosa resultante del acto quirrgico
provoca taquicardia y aumento de la poscarga del ventr-
culo izquierdo.
La hipovolemia ecaz se expresa por taquicardia e
hipotensin, rpidamente mal tolerada en los pacientes
afectados por una miocardiopata dilatada.
Los pinzamientos vasculares (aorta, pedculo heptico,
etc.) provocan con suma rapidez grandes variaciones de
las condiciones de carga miocrdica.
Asimismo, las modicaciones del retorno venoso (posi-
cin, colocacin de un cojn de apoyo, manipulaciones
quirrgicas, etc.) pueden tener una gran repercusin sobre
las condiciones hemodinmicas.
Todas las modicaciones inespeccas y transitorias
relacionadas con la ciruga pueden tener consecuen-
cias serias en el paciente con insuciencia cardaca.
Adems, el perfecto conocimiento del desarrollo del
acto quirrgico y su seguimiento permanente son indis-
pensables para ajustar en tiempo real los diversos
parmetros.
En resumen, el manejo peroperatorio del paciente con
insuciencia cardaca responde a algunos principios gene-
rales que deben adaptarse en funcin de la etiologa:
mantenimiento de la volemia y del retorno venoso,
sobre todo en caso de cardiopata hipertrca, evitar
la hipovolemia por hemorragia o prdidas elevadas
compensadas de forma insuciente, evitar la hipervo-
lemia responsable de edema pulmonar perioperatorio
(transfusin rpida, retirada de la ventilacin mecnica,
estimulacin nociceptiva, etc.);
mantenimiento de la funcin simptica cardaca o
disminucin mnima. Un efecto simpaticoltico consi-
derable puede causar un paro cardaco inesperado;
el principio general es mantener la frecuencia cardaca.
La taquicardia en s es intropa positiva; sin embargo,
ms all de los 120 lpm, la reduccin del tiempo dias-
tlico compromete el llenado ventricular. Adems, los
trastornos del ritmo cardaco, a veces facilitados por los
agentes anestsicos y las modicaciones debidas a la
intervencin, son muy mal tolerados y necesitan trata-
miento inmediato;
EMC - Anestesia-Reanimacin
no aumentar la poscarga del ventrculo izquierdo, que
es un obstculo a la eyeccin ventricular y expone a un
riesgo de sobrecarga pulmonar en caso de modicacin
rpida.
Perodo del despertar de la anestesia
El despertar es un perodo de riesgo en el paciente
con insuciencia cardaca. Al respecto, las modicaciones
metablicas y de las condiciones de carga cardaca son
rpidas, considerables y simultneas.
La mayora de las veces es necesario subir la temperatura
corporal, aunque para esto deba retrasarse la extubacin,
si durante la intervencin no fue posible evitar la hipoter-
mia. El calentamiento debe ser progresivo para permitir
que la recuperacin de la temperatura se haga de forma
escalonada.
Los factores de aumento del requerimiento de oxgeno
durante el despertar son:
escalofros, que pueden multiplicar por 3 o 4 el con-
sumo de oxgeno;
retirada de la ventilacin asistida;
estimulacin nociceptiva.
En este perodo de la anestesia, las modicaciones del
retorno venoso y la ausencia de reserva miocrdica (para
hacer frente al aumento del gasto cardaco y de la extrac-
cin tisular de oxgeno) explican la frecuencia de las
descompensaciones, en particular los edemas pulmonares
cardiognicos. Los factores anadidos de descompensacin
(curarizacin residual, dolor postoperatorio con aumento
del consumo de oxgeno y estimulacin simptica consi-
derable) pueden evitarse. La naloxona est contraindicada
en este estadio.
La atencin debe dirigirse a la prevencin o proteccin
de estos trastornos:
normotermia o sedacin durante el perodo de calenta-
miento;
analgesia suciente;
retirada de la ventilacin tras la correccin de los otros
parmetros, de ser necesario con tratamiento intropo
positivo;
control de la hematosis (presin arterial de oxgeno
[PaO2 ], presin arterial de dixido de carbono [PaCO2 ])
y correccin de una anemia.
Tratamiento de las complicaciones
cardiovasculares perioperatorias
Una disfuncin ventricular perioperatoria puede ser la
consecuencia de la descompensacin de una cardiopata
crnica subyacente, una isquemia miocrdica o un infarto
de miocardio, un shock sptico o una contusin miocr-
dica. La siologa de las descompensaciones de las formas
crnicas, en las que todos los mecanismos de compensa-
cin han sido activados antes de la intervencin, es por
esta razn muy distinta a la de las formas agudas. Sin
embargo, los principios de tratamiento se centran en los
mismos objetivos.
Precarga
El objetivo es aumentar el volumen vascular sin provo-
car una sobrecarga pulmonar. Los efectos de este aumento
dependen de la contractilidad basal de los ventrculos.
Si no hay disfuncin ventricular, el ventrculo derecho
es menos dependiente de la precarga que el ventrculo
izquierdo, pero la elevacin de la precarga es un elemento
importante en caso de insuciencia derecha. En cambio,
el ventrculo izquierdo es dependiente de la precarga tanto
en condiciones normales como patolgicas. La reposicin
del volumen intravascular se efecta segn los casos con
productos sanguneos, coloides o cristaloides.
7
E 36-652-G-10  Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico
P
Mejora del inotropismo
Efecto
lustropo
positivo
V en este contexto es controvertido; su ecacia probable-
Figura 3. Efecto de la estimulacin -adrenrgica sobre la
curva presin-volumen (P-V). La mejora en el rendimiento se
asocia a la mejora del inotropismo.
Poscarga
La elevacin de la poscarga, frecuente en el con-
texto perioperatorio, genera un obstculo a la eyeccin
que puede ser mal tolerado por el ventrculo insu-
ciente.
La supresin de los factores desencadenantes puede
bastar para restablecer el equilibrio: supresin de la esti-
mulacin nociceptiva, correccin de acidosis, hipoxemia
o hipercapnia.
Los vasodilatadores como la trinitrina tienen poco
lugar en el perodo perioperatorio debido a las varia-
ciones hemodinmicas, al riesgo de hipotensin y
a la taquilaxia. Aumenta el volumen de eyeccin,
reduce la tensin parietal y el consumo de ox-
geno por el miocardio, y produce vasodilatacin
coronaria.
La administracin de IECA se ha revelado ecaz despus
de un infarto de miocardio o de ciruga cardaca. Esto no
ocurre en caso de administracin preventiva a pacien-
tes afectados por una disfuncin ventricular izquierda
grave.
Si se busca un efecto intropo positivo, la dobutamina
es la catecolamina de eleccin: de forma dependiente
de la dosis, aumenta el gasto cardaco y disminuye las
presiones de llenado. La disminucin de la capacitancia
venosa favorece el retorno venoso (Fig. 3). Sin embargo,
aumenta el consumo de oxgeno por el miocardio. La
norepinefrina es til para mantener la presin de per-
fusin, pero aumenta la poscarga y la isquemia tisular.
Sus efectos son interesantes cuando se asocia una insu-
ciencia del ventrculo derecho.
Algunos recomiendan la interrupcin de los vasodi-
latadores el da anterior a la intervencin debido a la
potenciacin del efecto vasodilatador de los productos
anestsicos. ste es el caso de los antagonistas del calcio,
sobre todo de las dihidropiridinas. El diltiazem y el vera-
pamilo tienen un efecto crontropo e intropo negativo
que se suma al de los agentes anestsicos. Sin embargo,
el tratamiento de un paciente compensado debe modi-
carse con precaucin y teniendo en cuenta el perodo
postoperatorio.
Los mtodos mecnicos (baln de contrapulsacin
intraartico, bombas o corazn articial) necesitan una
infraestructura de alta complejidad, y en caso de insu-
ciencia cardaca grave, no son ms que tcnicas
provisionales.
8 EMC - Anestesia-Reanimacin
 Insuciencia ventricular
derecha
La insuciencia ventricular derecha sola es infrecuente:
infarto del ventrculo derecho, hipertensin arterial pul-
monar aguda o agudizada, pinzamiento de la arteria
pulmonar, embolia pulmonar. En las situaciones ms
frecuentes de insuciencia cardaca global, la insu-
ciencia derecha puede provocar la descompensacin, ya
que el ventrculo derecho distendido diculta el llenado
ventricular izquierdo por modicacin de la geometra
septal.
Los principios teraputicos deben dirigirse a la insu-
ciencia derecha, es decir, hay que evitar el aumento de
la poscarga del ventrculo derecho y, por tanto, com-
batir la hipertensin arterial pulmonar (anulacin de
la obstruccin mecnica, correccin de una hipoxemia,
reduccin de la estimulacin simptica, vasodilatador
pulmonar). El efecto de la administracin de xido ntrico
mente dependa de la etiologa y de cada paciente [39] .
Otro elemento fundamental es mantener la precarga de
las cavidades izquierdas mediante expansin vascular, ya
que la hipovolemia aumenta los efectos mecnicos de la
protrusin septal en las cavidades izquierdas.
La administracin de las catecolaminas depende del
cuadro clnico. En presencia de una insuciencia ventricu-
lar izquierda, que es el caso ms frecuente, la correccin
de la funcin del corazn izquierdo puede bastar por s
sola para mejorar las condiciones de carga y de perfusin
del ventrculo derecho, de modo que el tratamiento es
el de la insuciencia ventricular izquierda. Si la insu-
ciencia derecha es nica o predominante, la dobutamina
puede agravar la situacin al disminuir la perfusin del
miocardio derecho a raz de la hipotensin, mientras que
la masa miocrdica derecha dbil no permite esperar un
benecio claro del inotropismo positivo. En este caso, el
tratamiento sintomtico se basa en la administracin de
vasopresores y el mantenimiento de una volemia ms bien
elevada [15] .
 Disfuncin diastlica [9]
La evaluacin de la disfuncin diastlica en el preo-
peratorio suele ser deciente, Con frecuencia provoca
complicaciones o descompensaciones en el contexto
perioperatorio. La distole es un perodo del ciclo cardaco
que comprende dos fases: una fase activa y consumidora
de energa, la relajacin, y una fase pasiva que se carac-
teriza por las propiedades intrnsecas (la distensibilidad)
(Fig. 4). La insuciencia cardaca diastlica o insuciencia
cardaca con funcin sistlica preservada es la conse-
cuencia de un aumento de las presiones del llenado del
ventrculo izquierdo, con una funcin de eyeccin con-
servada a causa de una desviacin hacia arriba de la curva
diastlica de presin-volumen del ventrculo izquierdo
(Fig. 2B). Hay dos mecanismos siopatolgicos, en la
prctica muy a menudo intrincados: la reduccin de la
distensibilidad aumenta las presiones en el ventrculo en
sentido retrgrado y el enlentecimiento de la relajacin
eleva las presiones diastlicas solamente cuando la dis-
tole se acorta (Fig. 5). En algunas condiciones, pueden
observarse modicaciones siolgicas: en el embarazo,
por ejemplo, es posible detectar anomalas de la distole
sin que exista una disfuncin verdadera [40] . La hipertro-
a debida al envejecimiento tiene pocas consecuencias
clnicas, con excepcin de una disminucin de la tolera-
bilidad a la hipovolemia o la prdida del ritmo auricular.
La disfuncin diastlica es un elemento de consideracin
en algunas cardiopatas hipertrcas, en particular hiper-
tensiva e isqumica.
 Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico  E 36-652-G-10
Contraccin Relajacin Contraccin
volumtrica isovolumtrica auricular
Llenado
Eyeccin
ventricular
rpido pasivo
CA
PAo
AA
PVI
AM
CM
PAI
SSTOLE DISTOLE
SSTOLE FISIOLGICA DISTOLE
Contraccin Relajacin Distensibilidad
Figura 4. Fases del ciclo cardaco. En el aspecto siolgico, la
relajacin es una parte de la sstole ventricular. Segn la clnica,
sin embargo, la denicin de la distole es el tiempo entre el
cierre de las valvas articas y el cierre de la vlvula mitral. PAo:
presin artica; CM: cierre de la vlvula mitral; AA: abertura de la
vlvula artica; CA: cierre de la vlvula artica; AM: abertura de la
vlvula mitral; PVI: presin del ventrculo izquierdo; PAI: presin
de la aurcula izquierda.
Las causas crnicas principales son:
la hipertroa ventricular debida a la hipertensin o a
una estenosis artica; se la relaciona con una hipertro-
a de los cardiomiocitos, con participacin del sistema
renina-angiotensina, y asocia anomalas de la relajacin
y la distensibilidad;
las miocardiopatas obstructivas, que se caracterizan
por una hipertroa asimtrica y una gran sensibilidad
a la prdida de la contraccin auricular;
la necrosis miocrdica a partir de las modicaciones
estructurales por cicatrizacin brosa;
las causas extracardacas, en particular la afectacin
diastlica precoz en la diabetes o las modicaciones
producidas por la obesidad mrbida [41] ;
la insuciencia cardaca con funcin sistlica con-
servada, a veces denominada insuciencia cardaca
diastlica, que no presenta ninguna particularidad
clnica, aparte de la buena tolerabilidad clnica de
disfunciones graves que pueden provocar una des-
compensacin a partir de modicaciones siolgicas
mnimas. El modo de revelacin ms frecuente es un
subedema pulmonar de resolucin rpida. La retencin
hidrosalina es infrecuente. La clasicacin de la NYHA
sigue siendo vlida.
En algunos pases, para la deteccin se mide la con-
centracin de los pptidos natriurticos debido a su buen
valor predictivo negativo. La determinacin de la tropo-
nina tiene un valor predictivo negativo para el infarto
de miocardio, pero un muy bajo valor predictivo posi-
tivo en postoperatorio (< 10%); en cambio, su aumento
sera un factor pronstico [21] . El aumento se produce de
forma desfasada, y la deteccin no debe ser sistemtica.
En caso de elevacin sin otro signo de complicacin, se
harn varias determinaciones con el n de evaluar la pro-
gresin (tres anlisis con algunas horas de intervalo). La
EMC - Anestesia-Reanimacin
P P
Anomala de relajacin Anomala de distensibilidad
V V
cm/s cm/s
E
A
E A
TRIV TDE Tiempo Tiempo
Aspecto normal
del flujo
Figura 5. Curva presin-volumen y ujo Doppler mitral de las
disfunciones del ventrculo izquierdo. Las anomalas de relaja-
cin aumentan el tiempo necesario para una disminucin de las
presiones; en el Doppler est disminuida la onda E, con inver-
sin de la relacin E/A; los tiempos de relajacin isovolumtrica
(TRIV) y de desaceleracin estn aumentados. Las anomalas de
la distensibilidad se expresan por una elevacin ms rpida de
las presiones en distole, elevacin de la onda E y disminucin
de los TRIV y del tiempo de desaceleracin de la onda E (TDE).
evaluacin complementaria se basa esencialmente en la
ecografa Doppler. A menudo se observa la inversin de
la relacin E/A y tambin se usan muchos otros indicado-
res de disfuncin diastlica, pero la inuencia de varios
factores (en particular las condiciones de carga del ventr-
culo izquierdo) diculta su interpretacin. El tratamiento
se basa en el de la causa y en la administracin de un
antagonista del calcio o, sobre todo, de un inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina I. Si predominan
los trastornos de la relajacin, se prescribe un tratamiento
bradicardizante. Los diurticos y los derivados nitrados
deben usarse con prudencia durante los episodios sinto-
mticos, porque estos pacientes no tienen hipervolemia.
Las dicultades peroperatorias se deben a:
la mala tolerabilidad a la hipovolemia;
el desarrollo de edema pulmonar por un aumento
mnimo de las presiones de llenado;
la mala tolerabilidad de la bradicardia: la disminucin
de la frecuencia cardaca no puede compensarse con un
aumento de volumen;
la mala tolerabilidad de la taquicardia, que expone al
riesgo de isquemia miocrdica por la disminucin del
tiempo de perfusin coronaria de un ventrculo hiper-
trco.
La monitorizacin peroperatoria se basa en la medicin
de las presiones pulmonares, pero la presin capilar de
oclusin subestima con frecuencia la presin telediast-
lica del ventrculo izquierdo. La ETE peroperatoria es un
complemento valioso en las cirugas que producen consi-
derables variaciones hemodinmicas y de la volemia [42] .
Los efectos de los agentes de la anestesia sobre la dis-
tole se conocen menos que los efectos sobre la funcin
sistlica. Los halogenados como el enurano o el halotano
alteraban la distensibilidad (por disminucin de los ujos
9
E 36-652-G-10  Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico
clcicos intracelulares), pero los efectos de los halogena-
dos actuales sobre la distole, aunque se han estudiado
menos, mejoraran la relajacin. El xido ntrico altera
la distensibilidad de forma moderada. Los efectos de los
anestsicos intravenosos han sido menos estudiados. El
propofol no tendra efecto sobre la funcin diastlica.
Este manejo responde a varios objetivos:
evitar la hipovolemia, pero tambin el edema pulmo-
nar;
conservar el ritmo sinusal;
evitar una bradicardia excesiva;
evitar la isquemia miocrdica.
El tratamiento de las descompensaciones se basa en los
vasopresores y los agentes intropos positivos, sobre todo
en caso de afeccin sistlica asociada.
 Valvulopatas
En los pases occidentales, la incidencia y la etiolo-
ga se han modicado al disminuir las causas de origen
reumtico y prevalecer las causas degenerativas. Las for-
mas graves son ms infrecuentes como resultado de un
tratamiento ms precoz. En general, los mecanismos
compensatorios mantienen la homeostasis circulatoria y
despus se constituye un cuadro de insuciencia cardaca.
En las formas graves, antes de una intervencin quirrgica
que no tiene carcter de urgencia, puede proponerse una
sustitucin valvular o una dilatacin. La prevencin de la
endocarditis con una prolaxis antibitica de corta dura-
cin est indicada en la mayora de los procedimientos
quirrgicos en funcin de los protocolos disponibles para
la prevencin de la endocarditis.
Estenosis artica [43, 44]
Para combatir la poscarga excesiva del ventrculo
izquierdo, de forma gradual se desarrolla una hipertroa
concntrica, a costa de una disminucin de la distensibi-
lidad y del riesgo de isquemia miocrdica.
Una disminucin del llenado cardaco (hipovolemia,
prdida de la sstole auricular) es muy mal tolerada, as
como los factores que favorecen la isquemia miocrdica
(taquicardia, hipotensin arterial). Las consecuencias son
graves, y la reanimacin de una parada circulatoria suele
terminar en el fracaso. El anestesista se esfuerza enton-
ces en mantener una precarga ms bien elevada, evitar la
taquicardia y la hipotensin y mantener el ritmo sinusal.
La anestesia raqudea est contraindicada.
Insuficiencia artica
La sobrecarga crnica de volumen es responsable de
una hipertroa con dilatacin considerable del ventrculo
izquierdo. Los elementos que favorecen la regurgitacin
(aumento de las resistencias arteriales, bradicardia) hacen
disminuir el ujo cardaco y aumentan la congestin
retrgrada. Por tanto, estos elementos deben evitarse
durante la anestesia y el perodo del despertar.
Estenosis mitral
Las consecuencias siopatolgicas de la estenosis se
producen en sentido retrgrado y antergrado. En el pri-
mer caso, cualquier aumento de la presin de la aurcula
izquierda (hipervolemia, taquicardia que aumenta el gra-
diente transvalvular) se expresa por congestin y edema
pulmonar. En el segundo, la disminucin del llenado
del ventrculo izquierdo (hipovolemia, taquicardia que
aumenta el gradiente transvalvular) se traduce en una
congestin responsable de edema pulmonar. La disminu-
cin del llenado del ventrculo izquierdo (hipovolemia,
taquicardia) es responsable de una disminucin del gasto
10
cardaco. Un factor de gravedad es la hipertensin arte-
rial pulmonar. En relacin con la eleccin de la tcnica
de anestesia, hay que tener en cuenta la necesidad de
evitar el desarrollo de taquicardia, conservar un nivel de
llenado relativamente elevado y evitar los factores capaces
de agravar una hipertensin arterial pulmonar.
Insuficiencia mitral
El reujo de sangre desde el ventrculo izquierdo hacia
la aurcula izquierda atena los efectos de la sobrecarga
de volumen del ventrculo al disminuir la resistencia a
la eyeccin. El aumento de las resistencias perifricas, la
hipervolemia y la bradicardia aumentan la regurgitacin,
exponiendo a un bajo ujo y al desarrollo de edema pul-
monar. Por lo tanto, los objetivos de la anestesia son una
frecuencia cardaca ms bien elevada, resistencias arteria-
les no aumentadas y una volemia ms bien elevada.
Puntos esenciales
La insuciencia cardaca es un riesgo cierto de
morbilidad y mortalidad perioperatorias. En Fran-
cia, por ejemplo, su prevalencia, de ms del 3%,
aumenta al 10-15% despus de los 80 anos.
La evaluacin preoperatoria es una etapa
esencial del tratamiento de los pacientes con insu-
ciencia cardaca para elaborar la mejor estrategia
dirigida a disminuir el riesgo perioperatorio. La
atencin mdica es multidisciplinaria (anestesista,
cardilogo, cirujano).
La clasicacin clnica de la NYHA es el elemento
clnico principal para orientar las pruebas comple-
mentarias y la estrategia mdica perioperatoria.
La ecografa permite cuanticar de manera poco
invasiva la gravedad de la disfuncin.
La induccin es un perodo de riesgo porque la
anestesia inhibe de forma repentina la hiperactivi-
dad simptica compensatoria.
El perodo operatorio se caracteriza por modi-
caciones marcadas del equilibrio siolgico,
algunas capaces de provocar una descompensa-
cin: la disminucin del consumo de oxgeno es
contrarrestado por las modicaciones repentinas
de la poscarga (pinzamientos vasculares, estimula-
ciones nociceptivas) y la precarga (vasodilatacin,
hemorragia, etc.).
El tipo de monitorizacin perioperatoria
depende de la gravedad de la miocardiopata y
del tipo de ciruga.
El perodo del despertar expone a una des-
compensacin cardaca debido al aumento con-
siderable del consumo de oxgeno vinculado al
despertar, al dolor y al aumento de la temperatura
corporal.
La insuciencia cardaca derecha rara vez es ais-
lada en el contexto de las cardiopatas crnicas;
los objetivos son mantener una precarga elevada,
asegurar una presin de perfusin del miocardio
correcta y evitar el aumento de la poscarga del
ventrculo derecho.
Las disfunciones diastlicas son frecuentes en los
pacientes ancianos y suelen subestimarse o pasar
inadvertidas; dos objetivos principales de la anes-
tesia son un ritmo sinusal y una volemia adecuada.
EMC - Anestesia-Reanimacin
 Insuciencia cardaca: siopatologa y consecuencias sobre el manejo anestsico  E 36-652-G-10
 Conclusin
La insuciencia cardaca es una patologa a la que
el anestesista se enfrenta con frecuencia debido a su
prevalencia, al aumento de la esperanza de vida y a
la multiplicacin de los procedimientos que necesitan
anestesia. Una evaluacin preoperatoria minuciosa y el
conocimiento de los mecanismos siopatolgicos son los
elementos que permiten reducir las complicaciones perio-
peratorias de estos pacientes en una ciruga no cardaca.
Las perspectivas futuras para reducir la morbimortalidad
se basan sin duda en la elaboracin de protocolos de
anestesia ms precisos para los pacientes con insucien-
cia cardaca (diagnosticada o desconocida), lo que hasta
ahora se ha demostrado en ciruga vascular y oncol-
gica [44] .
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F. Le Corre, Praticien hospitalier.

Service danesthsie-ranimation, Hpital Ren-Dubos, 6, avenue de lle-de-France, 95300 Pontoise, France.
J. Marty, Professeur des Universits, praticien hospitalier (jean.marty@hmn.aphp.fr).
Service danesthsie-ranimation, Hpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-De-Lattre-De-Tassigny, 94000 Crteil, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Le Corre F, Marty J. Insuciencia cardaca: siopatologa y
consecuencias sobre el manejo anestsico. EMC - Anestesia-Reanimacin 2016;42(2):1-12 [Artculo E 36-652-G-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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