FSTULAS URINARIAS

GENERALIDADES DE LAS FSTULAS.

Definicin: Se define como una comunicacin anmala entre dos superficies epiteliales,
representa una solucin de continuidad de ambos epitelios, permitiendo el paso del contenido de
una cavidad a otra.

Afortunadamente las fstulas urinarias constituyen una patologa poco frecuente en nuestra
prctica clnica diaria, si excluimos a las vesico-vaginales (FVV), pero aun as, constituyen un
problema emocional y social para el o la paciente con este padecimiento.

La importancia de este tema es conocer y aprender a sospechar de una fstula para lograr un
diagnstico y un conveniente tratamiento en nuestra futura prctica clnica.

Abordaremos:

FSTULAS VESICO-VAGINALES (FVV).

FSTULAS VESICOINTESTINALES
FSTULAS UTEROVESICALES
FSTULAS URETEROVESICALES

FSTULA VESICO-VAGINALES.
DEFINICIN:

Se define como la comunicacin anmala entre la vagina y la vejiga.

Son el grupo ms frecuente de fstulas urogenitales, y son un grupo de padecimientos con

afecciones tanto orgnicas como emocionales.

La aparicin de este tipo de fstulas se ve favorecida por la relacin anatmica de estos dos
rganos.

EPIDEMILOGA:

En los pases en vas de desarrollo (subdesarrollados), la principal causa es el trauma obsttrico,

asociado a partos traumticos y a secciones durante cesreas y roturas uterinas.

En pases desarrollados, iatrogenia quirrgica de ciruga ginecolgica. Principalmente la

histerectoma (abdominal o transvaginal) [75%], asociada a factores predisponentes.

La salida de orina puede provocar cambios negativos en los hbitos sociales, alteracin de la vida
sexual activa, y llevan a la paciente a depresin, insomnio y baja autoestima.

CLASIFICACIN:

Existen varios tipos de clasificacin dependiendo de su localizacin, dimensiones, relacin con la

continencia urinaria, etc.
Una de las ms usadas, basndose en su etiologa, las divide en:

Congnitas
Adquiridas: se dividen a su vez en
Iatrognicas
No Iatrognicas

Otra de las clasificaciones las divide a las adquiridas en:

Obsttricas.
Secundarias a ciruga ginecolgica, o a radioterapia.

Algunos autores le dan importancia a la relacin con el trgono vesical, dividindolas as en:
Trigonal e infratrigonal, debido a su manejo Qx., pronstico y complicaciones. stas ltimas
esperadas a las lesiones trigonales.

IMAGEN:

Por ltimo, una de las clasificaciones importantes de mencionar es aquella que las divide
dependiendo a su tamao:

1. Pequea: <2 cm
2. Mediana: 2-3 cm
3. Grande: 4-5 cm
4. Extensa 6

ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA:

Cuando la causa es un trauma obsttrico: La isquemia tisular es la causa principal de las FVV
durante la dilatacin prolongada o traumtica del cuello vesical contra la snfisis del pubis.

Se comienza entonces a generar una necrosis isqumica en la pared vesical, por la erosin y la
presin.

Cuando la causa es por una ciruga obsttrica, los mecanismos ms frecuentes son ligadura,
pinzamiento, corte y des-vascularizacin de la vejiga. Se ha visto que los factores perioperatorios
juegan un papel fundamental como factores de riesgo en el desarrollo de este tipo de fstulas por
estos mecanismos. stos son:

Radiacin causa alteraciones vasculares crnicas en el campo afectado. Hasta 30 aos

despus.
Ciruga plvica previa
Endometriosis.
Enfermedades intestinales previas.
DM
Ateroesclerosis.

Otras causas menos frecuentes son:

Presencia de cuerpos extraos,

Tumores malignos ulcerantes,
 Trauma directo (fracturas de cadera, accidentes automovilsticos),
Tuberculosis
Esquistosomiasis
Endometriosis.

DIAGNSTICO.

La clave para el diagnstico clnico es la sospecha, seguido de una H.C. completa y una correcta
exploracin fsica.

1. Clnico.

Las manifestaciones clnicas ms sugestivas son:

Referencia de emisin continua de orina por la vagina manifestndose como incontinencia

urinaria.
o Olor a amoniaco.
o Secrecin vaginal acuosa
Dermatitis perineal.
IVUs de repeticin.
o Pueden ser asintomticas dentro de los primeros 5 aos en un 10% de las
pacientes.
o Puede haber dolor abdominal e ileo paraltico, fiebre e incluso hematuria, en el
postoperatorio.
2. Es necesario realizar una historia clnica enfocada a los factores de riesgo:
Post-histerectoma.
Post-ciruga ginecolgica.
Laparoscopa previa.
Biopsias ginecolgicas.
Lesin por radiacin.
Carcinomas plvicos avanzados.
Parto traumtico.
Violencia sexual.
Cuerpos extraos vaginales.
Infecciones tuberculosas o fistulosias
Esquistosomiasis

3. La exploracin fsica debe incluir exploracin de la cavidad vaginal con espejo.

Analizar secrecin vaginal (si creatinina y urea sugiere presencia de orina).

Al final de la E.F. debe de documentarse:

Tamao, localizacin, nmero de orificios y datos clnicos asociados (eritema, prurito y

orina en fondo de saco vaginal).

Debemos de realizar pruebas clnicas complementarias:

 o Clorhidrato de fenazopitidina (V.O) anlisis con especuloscopa vaginal;
presencia del mismo.
o Azul de metileno o ndigo carmn o leche estril.

Otras pruebas:

Cistoscopa: til para realizar la localizacin, tamao, nmero, ubicacin, y otro aspectos
(cuerpos extraos, tumores, calidad de los tejidos).

Vaginoscopa: se realiza concomitantemente con la anterior poara valorar el aspecto de la

fstula vaginal.

La urografa excretora es necesaria debido a que en el 10% de la pacientes con FVV

coexisten fstulas del tracto urinario superior (fstula ureterovaginal).

La fistulografa, slo en caso de contar con el recurso.

El diagnstico diferencial se hace con:

Incontinencia urinaria disfuncional o anatmica.

Ectopia uretral.
Fstula uterovaginal.
Drenaje anormal de lquido peritoneal.
Comunicacin anormal de la trompas de Falopio.
Infeccin vaginal.
Absceso plvico.

TRATAMIENTO:

Consiste en dos alternativas:

1. Tratamiento conservador.
2. Tratamiento intervencionista o no conservador.

MANEJO CONSERVADOR.

Aplica principalmente en fstulas de menos de 3 mm (algunos autores mencionan que <1cm).

Consiste en drenaje vesical prolongado con sonda Foley por al menos 6 semanas (algunos
autores mencionan que 3-4 como mx.)
Uso de frmacos anticolinrgicos (evitar espasmos vesicales).
Antibiticos urinarios
o EN mujeres post-menopusicas: estrgenos para mejorar la vascularizacin y la
calidad general de los tejidos.

En xito depende de lograr la aproximacin de un tejido libre de inflamacin y con buena

vascularizacin.

Otros tratamientos conservadores no invasivos incluyen:

 Destruccin con fulguracin de revestimiento epitelial.
Uso de pegamento de fibrina.

MANEJO NO CONSERVADOR

La resolucin quirrgica es el mtodo fundamental para la reparacin de estos casos.

Indicado en fstulas <3mm que no respondan al tx. Conservador o en fstulas mayores

(principalmente).
Se debe esperar de 4-6 semanas hasta 3-6 meses para su reparacin, permitiendo que la
inflamacin se resuelva.
El abordaje puede ser transvesical, transvaginal (tcnica de) o transabdominal (tcnica de
).

El momento ptimo para la reparacin de las FVV es tempranamente, ya sea en el trans-

operatorio en los primeros 10 das = buen pronstico. En caso de no poder ser realizado en este
lapso, es mejor esperar 3 meses para realizar la intervencin con la finalidad de que disminuya la
inflamacin de los tejidos.

OTRAS INDICACIONES:

Criterios de referencia a segundo nivel: Sospecha de FVV, con BH, QS, Urea, Creatinina, EGO,
urocultivo y de ser posible citologa cervicovaginal o vaginal.

Criterios de referencia de segundo a tercer nivel:

Cuando a pesar de tener varias intervenciones qx, la paciente no remita

Cuando sean fstulas numerosas y extensas.
Fstulas secundarias a radiacin y/o tumores (en caso de no contar con servicio de onco-
radio que la valore).

PREVENCIN:

En las intervenciones quirrgicas ya sea obsttrica o ginecolgica, se debe seleccionar muy bien y
dominar la tcnica, con exposicin adecuada del campo operatorio, verificando la integridad de
las estructuras al final del procedimiento, aunado a la diseccin cuidadosa de los tejidos, as como
el uso juicioso del bistur elctrico.

En intervenciones plvicas con diseccin amplia se recomienda una cistoscopa o prueba

complementarias de colorimetra (fenazopiridina) para verificar la integridad vesical.

La prevencin de recidiva de FVV involucra:

Antibiticos profilcticos
Catter urinario post-reparacin
Cesrea a paciente con antecedente de reparacin Qx. De FVV.