Universidad Catlica de la Santsima Concepcin

Facultad de Medicina
Hospital Clnico Herminda Martin

Historia Clnica
Hospital Clnico Herminda Martin Chilln 2017

Servicio: Pediatra
Unidad: Ciruga Infantil
Cama: 11
Fecha de entrevista:12 Julio 2017
Hora: 08:30

I.- Antecedentes Personales

Nombre: Emilia Ignacia Cofr Cancino Sexo: Femenino

Rut: 23.602.319-2 Fecha de Nacimiento: 08/11/2007
Edad: 9 aos Direccin: Juan de Dios Olivares 156
Procedencia: Chilln Informante (parentesco): Madre
Previsin: Fonasa Tramo B

Motivo de Consulta:
Dolor Abdominal

II.- Anamnesis Prxima:

Escolar de sexo femenino, 9 aos, 8 meses, y 4 das; Sin antecedentes mrbidos ni perinatales; consulta el
Domingo 09/07 a las 01:00 horas aproximadamente en el Servicio de Urgencias del HCHM, por un cuadro de
dolor abdominal periumbilical, tipo clico, de intensidad en escala EVA 8/10, de inicio el da Viernes 07/07
posterior al cosumo de papas fritas, un completo y un jugo de frutas evolucionando posteriormente de
manera progresiva con los das A partir del da Sbado 08/07 refiere asociacin dolor abdominal a vmitos
de carcter alimentario color amarillento y diarrea de escasa cuanta, por lo que durante la madrugada
deciden consultar en el Servicio de Urgencias.

Al ingreso al examen fsico destaca: decaimiento, deshidratacin leve; abdomen: blando, depresible,
doloroso a la palpacin generalizada, con defensa voluntaria; impresiona Blumberg + y Signo de Psoas +,
por lo que se solicitan exmenes de laboratorio:

Recuento globular: Leucocitos: 26.000 x mm3, resto normal.

PCR: 126
Creatinemia, Uremia, Nitrgeno Ureico: normal
Tiempo de Protrombina, INR: normal
Orina completa: Normal

El da Lunes 10 de Julio se Se solicita Ecografa Abdominal, para la cual no hay hora por lo que se realiza
TAC abdomen-pelvis con contraste; el cual arroja hallazgo de: Apendicitis Aguda; por lo que se deriva a
Ciruga Infantil. Se realiza una apendicectoma va laparoscpica; constatando apndice laterocecal interna
emplastronada con epiplon mayor,no perforada, extrada por bolsa por puerto umbilical; procedimiento bajo
anestesia general EV/inhalatoria que dur 52 minutos aproximadamente(Hora inicio 08:50- Hora trmino
09:05), sin complicaciones. Se indica rgimen Hdrico a las 13:00 hrs, Ringer Lactato a 41 gotas/min hasta
tolerar va oral, Tratamiento Antibitico con Metronidazol (360 mg c/8 hrs EV), Amikacina (500 mg/d EV),
Ranitidina (40mg c/8hrs EV). Posteriormente (post-ciruga) madre refiere que durante la maana tuvo 3
episodios de deposiciones lquidas escasas y leve dolor en heridas operatorias, sin otras complicaciones.

El da Martes 11/07 paciente se encuentra en buenas condiciones generales,afebril, normotensa, eupneica,

diuresis(+),deposiciones (+) de consistencia normal, activa,se levanta y deambula sin dolor ni otras
complicaciones. Al examen fsico destaca: Adomen blando, depresible, indoloro, RHA(+), apsitos limpios sin
secreciones.
El da Mircoles 12/07(Durante la entrevista) Paciente se encuentra en muy buenas condiciones generales,
activa, sin sntomas,afebril, normotensa, eupeica, diuresis (+), deposiciones (+) de consistencia normal.
Deambula sin complicaciones. Completa su 11 dosis de Metronidazol y 3 de Amikacina, presenta adems
buena tolerancia va oral, por lo que se decide alta con control en 5 das.

Ignacio Fonseca
5 Medicina UCSC
Pediatra
 Universidad Catlica de la Santsima Concepcin
Facultad de Medicina
Hospital Clnico Herminda Martin

III.- Anamnesis Remota:

a) Antecedentes perinatales:

Prenatales Postnatales
Madre (edad): 27 aos Va del parto: Cesrea
GPA: G2A0P2 Edad gestacional: 40 semanas
Frmacos: No refiere Peso: 3250 gr
Evolucin del embarazo (n de controles):7 Talla: 52 cm
Morbilidad embarazo: RPM (-); RCIU (-); CC: 37,5 cm
PHA/OHA (-); DG (-); PE/E (-). Apgar: 9-10
Sin antecedentes mrbidos. Ictericia al nacer: No
Grupo Sanguneo Madre/Hijo: A II (+)

b) Antecedentes Mrbidos:
Mdicos: No refiere

Quirrgicos: Apendicectoma, 10/07/2017 en HCHM

c) Medicamentos: No refiere

d) Crecimiento y Desarrollo: Logros acorde a su edad.

Puede sostenerse en un pie- Tomar el lpiz, escribir algunas letras, copiar un cuadrado
y un tringulo
Pronuncia bien , capaz de relatar frases completas, contar hasta 10 y nombrar al
menos 4 colores
Sigue rdenes simples , vestirse y desvestirse con mnima ayuda.
Tiene relacin de apoyo y cuidado con su familia y con su entorno
Se involucra en actividades que promuevan su propio bienestar y su desarrollo
integral. (Participa en actividades extra-programticas de su colegio)

e) Inmunizaciones: al da segn Programa Nacional de Inmunizaciones. Vacuna contra Influenza

anual (-).

Acunacin
Vacuna RN 2 Mes 4 Mes 6 Mes 1 Ao 18 Mes 1 B. 4 B. 5 B. 8B
BCG X
Pentavalente X X X X
Polio Inyectable X
Neumococica Conjug. X X X
Meningococica Conjug. X
Tres Vrica (dTp acelular) X X
Hepatitis A X
Dtp (Acelular) X
VPH

Polio Oral X X X

Ignacio Fonseca
5 Medicina UCSC
Pediatra
 Universidad Catlica de la Santsima Concepcin
Facultad de Medicina
Hospital Clnico Herminda Martin

f) Hbitos:
- Diuresis: 5-6 veces al da. Sin alteraciones en orina segn madre
- Deposiciones: 1 v/da. Color caf-claro, de consistencia, sin alteraciones.
- Sueo: Duerme desde las 22 horas a las 07:00 AM. No tiene siestas
g) Alergias: No refiere
h) Antecedentes Familiares: No refiere (sin antecedentes en padre ni madre)
i) Antecedentes de educacin:
Paciente: Acude al colegio, en 3 ao bsico
Padre(30 aos) estudios tcnico-universitarios
Madre(24 ao) cursando cursos vespertinos para terminar enseanza media (2x1)

j) Antecedentes socioeconmicos: Paciente vive junto a su padre ,madre y hermana de 3

aos, con todos las necesidades bsicas cubiertas. Durante invierno se calefaccionan con estufa
a lena, ningun familiar fuma. Madre cocina exporadicamente, paciente generalmente se
alimenta en colegio.

IV.- Examen Fsico General

Aspecto General/Gravedad: Paciente en buen estado general interacta con su madre. Paciente no
grave.
Posicin: Decbito supino activo
Marcha: Normal ,activa sin alteraciones
Grado de actividad: Tranquila, cooperadora.
Facie: No carcterstica
Voz/llanto/consuelo: Voz con buena proyeccin y volumen. Llanto al examen, consuelo en brazo de
madre.
Estado nutritivo:

Peso:36kg P/E:+1 P/T:-

Normal
Talla: 142 cm T/E:+1 IMC: 17,85
Normal (p50-p75 ;
N p10-p85)

Estado de hidratacin: Hidratacin, untuosidad, elasticidad y turgencia conservadas.

Piel: Sin lesiones ni cicatrices a la inspeccin, sin ictericia
Uas: lecho ungueal con coloracin normal, sin lesiones.
- Llene capilar: conservado, <2
Cabello: Implantacin normal, cabello fino, no frgil, color castao oscuro, liso, corto. No se
evidencian lesiones en el cuero cabelludo.
Ganglios: no se palpan adenopatas.
Pulsos perifricos: pulsos braquial, femoral y pedio presentes bilateralmente, (++)

Signos vitales:

Temperatura:36,5C Frecuencia Respiratoria:22x Frecuencia Cardiaca:90x

Presin Arterial: No Saturacin O2: 95%
medida

Ignacio Fonseca
5 Medicina UCSC
Pediatra
 Universidad Catlica de la Santsima Concepcin
Facultad de Medicina
Hospital Clnico Herminda Martin

V. Examen Fsico Segmentario

Cabeza:

a) Tamao y conformacin craneal: Normocrneo, sin deformidades, simtrico, sin alteraciones, sin
alteraciones aparentes.
b) Cara: Facie no caracterstica
c) Conjuntivas: Rosadas, hmedas, sin alteraciones
d) Globo ocular: Pupilas isocricas, Reactivas a la luz, sin alteraciones. Movimientos conservados, sin
signos de desviacin.
e) Escleras:Blancas, limpias, sin alteraciones.
f) Nariz: Configuracin normal, sin desviacin del tabique nasal, sin lesiones externas o internas
aparentemente.
g) Orejas y Odo: Pabelln auricular normal, implantacin normal.
h) Cavidad Oral:
Mucosa: Rosada, hidratada, sin lesiones.
Lengua: Hidratacin normal, sin lesiones.
Encas: Rosadas,sin lesiones.
Faringe:Rosadas, sin signos de inflamacin ni lesiones

Cuello

Configuracin normal, simtrico, sin lesiones ni adenopatas. No se palpan masas. No se palpa Tiroides.
Movilidad conservada bilateralmente.

Trax

Configuracin Normal , simtrico , sin retracciones ni lesiones aparentes, Trax elastico , movilidad
conservada.

Pulmonar: MP (+) bilateral, simtrico en todo el campo pulmonar.SRA

Cardiovascular: rea precordial simtrica, sin lesiones. RR2T, no ausculto soplos

Abdomen:
Configuracin Plana , sin cicatrices ni lesiones aparentes. Ruidos hidroareos presentes. Abdomen blando,
depresible, indoloro a la palpacin superficial y profunda. No se palpan masas ni visceromegalia. 3 apsitos
de incisin por VLP (En lnea media supra e infraumbilical y lnea media hacia fosa iliaca derecha) limpios, sin
sangre ni secreciones. Sin signos de irritacin peritoneal.

Genitales-Regin Perianal:

Genitales femeninos presentes,sin sinequias Sin lesiones en la piel. Tanner I(<10 aos- mamas
infantiles, slo pezon ligeramente sobreelevado- ligera vellosidad infantil)
Ano permeable sin lesiones aparentes.

Columna y extremidades:

Curvatura conservadas, sin alteraciones, simtrica y sin lesiones.

Extremidades: Piel sin lesiones, pulsos perifricos presentes, simtricos, sin edema, mviles, tono y
fuerza conservados.

Ignacio Fonseca
5 Medicina UCSC
Pediatra
 Universidad Catlica de la Santsima Concepcin
Facultad de Medicina
Hospital Clnico Herminda Martin

Sistema Nervioso:

Estado de conciencia: Vigil y lcido; reactivo cooperador al examen, responde e interacta con
padres
Pares craneanos: sin alteraciones.
o I par: Reconoce olor de pan con miel del desayuno.
o II par: Paciente no usa lentes, Agudeza visual conservada,Campo visual no evaluado.
RFM +, reflejo consensual +, reflejo de acomodacin +
o III, IV Y VI par: Pupilas isocricas, movimientos oculares conservados, elevacin del
prpado conservada.
o V par: Sensibilidad Superficial y Profunda en cara conservada, Movilidad de masticadores
conservada.
o VII par: Movimientos faciales activos y conservados, sin desviacin de comisura.
o VIII par: Responde y Escucha ruidos leves en ambos pabellones auriculares. No hay
alteraciones en la marcha. Romberg (-)
o IX-Xpar: Sin alteraciones en la deglucin ni la fonacin
o XI par: rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada;
es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno
de los lados.
o XII par: Lengua simtrica con movimientos conservados.

Sistema motor: Trofismo conservado, movilidad adecuada, fuerza simtrica.

Tono muscular: Conservado.
ROT: Rotuliano (+), plantar flexor(+). Resto no evaluados.
Sistema sensitivo: Sensibilidad superficial y profunda conservada conservada.
Cerebelo: Marcha normal, sin ataxia, Romberg (-)
Signos menngeos: Negativos.

VI.- Hiptesis Diagnosticas:

Diagnstico Principal: Apendicitis Aguda

Diagnstico Nutricional: Eutrfico segn IMC talla normal.
Diagnstico Psicomotor: DSM acorde a su edad.

VII.- Plan:
Alta durante el da 12 Julio 2017
Control en policlnico de ciruga infantil en 5 das

VIII.- Indicaciones:
1. Reposo relativo en domicilio por 7 das y educacin fsica 1 mes.
2. Rgimen liviano blando
3. Diclofenaco 25 mg 1 comprimido cada 8 horas VO por 3 das
4. Control en policlnico de ciruga infantil en 5 das

Ignacio Fonseca
5 Medicina UCSC
Pediatra