DIGITADO POR: DATA:

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ATENO BSICA
CADASTRO INDIVIDUAL CONFERIDO POR: FOLHA N:

CNS DO PROFISSIONAL * CBO * CNES * INE * DATA *

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IDENTIFICAO DO USURIO/CIDADO
CNS do Cidado Cidado o responsvel familiar? CNS do responsvel familiar MICROREA*

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NOME COMPLETO:* |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NOME SOCIAL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| DATA DE NASCIMENTO:* / / Sexo:* F M

RAA/COR:* Branca Preta Parda Amarela Indgena Etnia:** N NIS (PIS/PASEP) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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NOME COMPLETO DA ME:*
Desconhecido

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NOME COMPLETO DO PAI:*
Desconhecido

NACIONALIDADE:* Brasileira Naturalizado Estrangeiro PAS DE NASCIMENTO:** Data de Naturalizao: ** / /

Portaria de Naturalizao:** MUNICPIO E UF DE NASCIMENTO:**

Data de entrada no Brasil:** / / TELEFONE CELULAR: ( ) E-MAIL:

INFORMAES SOCIODEMOGRFICAS
RELAO DE PARENTESCO COM O RESPONSVEL FAMILIAR OCUPAO
Cnjuge/Companheiro(a) Filho(a) Enteado(a) Neto(a)/Bisneto(a)

Pai/Me Sogro(a) Irmo/Irm Genro/Nora Outro parente No parente

FREQUENTA ESCOLA OU CRECHE?* Sim No

QUAL O CURSO MAIS ELEVADO QUE FREQUENTA OU FREQUENTOU? SITUAO NO MERCADO DE TRABALHO
Empregador
Creche Ensino Fundamental EJA - sries finais (Supletivo 5 a 8)
Assalariado com carteira de trabalho
Pr-escola (exceto CA) Ensino Mdio, Mdio 2 Ciclo (Cientfico, Tcnico etc.)
Assalariado sem carteira de trabalho
Classe de Alfabetizao - CA Ensino Mdio Especial
Autnomo com previdncia social
Ensino Fundamental 1 a 4 sries Ensino Mdio EJA (Supletivo)
Autnomo sem previdncia social
Ensino Fundamental 5 a 8 sries Superior, Aperfeioamento, Especializao, Mestrado,
Doutorado Aposentado/Pensionista
Ensino Fundamental Completo
Alfabetizao para Adultos (Mobral etc.) Desempregado
Ensino Fundamental Especial
Nenhum No trabalha
Ensino Fundamental EJA - sries iniciais
(Supletivo 1 a 4) Servidor pblico/militar
Outro

CRIANAS DE 0 A 9 ANOS, COM QUEM FICA? Adulto Responsvel Outra(s) Criana(s) Adolescente Sozinha Creche Outro
PARTICIPA DE ALGUM GRUPO POSSUI PLANO DE SADE
FREQUENTA CUIDADOR TRADICIONAL? Sim No Sim No Sim No
COMUNITRIO? PRIVADO?
MEMBRO DE POVO OU COMUNIDADE TRADICIONAL? Sim No SE SIM, QUAL?

DESEJA INFORMAR ORIENTAO SEXUAL? DESEJA INFORMAR IDENTIDADE DE GNERO? TEM ALGUMA DEFICINCIA?*
Sim No Sim No Sim No

SE SIM, QUAL? SE SIM, QUAL? SE SIM, QUAL(is)?

Heterossexual Bissexual Outra Homem transexual Travesti Auditiva Intelectual/Cognitiva Outra
Homossexual (gay / lsbica) Mulher transexual Outro Visual Fsica

SADA DO CIDADO DO CADASTRO

SE BITO, INDIQUE:
Mudana de territrio bito Data do bito:** / / Nmero da D.O.: |__|__|__|__|__|__|__|__| - |__|

TERMO DE RECUSA DO CADASTRO INDIVIDUAL DA ATENO BSICA

Eu, ____________________________________________________________, portador(a) do RG n ___________________, gozando de plena conscincia dos

meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha sade e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa no implicar
o no atendimento na unidade de sade.
____________________________________________________________
Assinatura

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 QUESTIONRIO autorreferido DE CONDIES/SITUAES DE SADE
CONDIES/SITUAES DE SADE GERAIS
SE SIM, QUAL A MATERNIDADE DE REFERNCIA?
EST GESTANTE? Sim No

SOBRE SEU PESO, VOC SE CONSIDERA? TEM DOENA RESPIRATRIA/NO PULMO? Sim No
Abaixo do Peso Peso Adequado Acima do Peso SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**
Asma DPOC/Enfisema Outra No Sabe
EST FUMANTE? Sim No

FAZ USO DE LCOOL? Sim No EST COM HANSENASE? Sim No

FAZ USO DE OUTRAS DROGAS? Sim No EST COM TUBERCULOSE? Sim No

TEM HIPERTENSO ARTERIAL? Sim No TEM OU TEVE CNCER? Sim No

TEM DIABETES? Sim No TEVE ALGUMA INTERNAO NOS LTIMOS 12 MESES? Sim No
Se sim, por qual causa?
TEVE AVC/DERRAME? Sim No _____________________________________________________________________

Teve diagnstico de algum problema de sade

TEVE INFARTO? Sim No Sim No
mental por profissional de sade?

TEM DOENA CARDACA/DO CORAO? Sim No EST ACAMADO? Sim No

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).** EST DOMICILIADO? Sim No

Insuficincia Cardaca Outra No Sabe
USA PLANTAS MEDICINAIS? Sim No
SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).
TEM OU TEVE PROBLEMAS NOS RINS? Sim No
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SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**
Insuficincia Renal Outro No Sabe
USA OUTRAS PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES? Sim No

OUTRAS CONDIES DE SADE

1 - QUAL? 2 - QUAL? 3 - QUAL?
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CIDADO EM SITUAO DE RUA

EST EM SITUAO DE RUA?* Sim No ACOMPANHADO POR OUTRA INSTITUIO? Sim No

TEMPO EM SITUAO DE RUA? SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).
< 6 meses 6 a 12 meses 1 a 5 anos > 5 anos _____________________________________________________________________

RECEBE ALGUM BENEFCIO? Sim No VISITA ALGUM FAMILIAR COM FREQUNCIA? Sim No
SE SIM, QUAL O GRAU DE PARENTESCO?
POSSUI REFERNCIA FAMILIAR? Sim No
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QUANTAS VEZES SE ALIMENTA AO DIA?
1 vez 2 ou 3 vezes mais de 3 vezes
TEM ACESSO HIGIENE PESSOAL? Sim No
QUAL A ORIGEM DA ALIMENTAO? SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**
Restaurante Popular Doao Restaurante Outras
Banho Acesso ao Sanitrio Higiene Bucal Outras
Doao Grupo Religioso Doao de Popular

Legenda: Opo mltipla de escolha Opo nica de escolha (marcar X na opo desejada)
Microrea: usar 01 a 99 para o nmero da microrea.
FA: Fora de rea
*Campo obrigatrio
**Campo obrigatrio condicionado pergunta anterior

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