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Fases Generales del Proceso Teraputico

El proceso de la psicoterapia cognitiva de Beck supone recorrer 3 etapas diferenciadas:

Primera etapa: Conceptualizacin del proceso y la observacin:


Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta.

Medios:
a) Redefinir el problema presente: En trminos de relacin
pensamiento- afecto-conducta (P-A-C).
b) Reconceptualizar el proceso de intervencin: - Modificar los crculos
viciosos P-A-C que mantienen el problema. - Hacer el sujeto menos
vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las recadas.
c) Recogida de datos y autoobservacin: - Conceptualizar los problemas
cognitivamente. Definir etapas y objetivos graduales de intervencin. -
Elegir un problema para la autoobservacin: explicar al sujeto los
autorregistros.

1. OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIN:


Los objetivos generales de la terapia cognitiva son:
1) Elicitar los pensamientos automticos y significados asociados idiosincrticos.
2) Buscar evidencias para los pensamientos automticos y significados personales.
3) Disear experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos
automticos y significados personales.
Dentro del contexto de objetivos de la T.C el primer paso consiste en evaluar los problemas que
el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en trminos cognitivos-conductuales.
Los objetivos generales de la evaluacin y conceptualizacin seran:
(1) Determinar las reas problemticas del sujeto en trminos de componentes conductuales
(Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Fsicos). Ello supone traducir las
expresiones de malestar "sintomtica" a trminos conductuales.
(2) Determinar qu reas relacionales afectan y se ven afectadas por los "sntomas" del
sujeto, y el cmo estn afectadas.
(3) Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores precipitantes,
tratamientos anteriores) y otros datos sociofamiliares (antecedentes familiares.).
(4) Conceptualizacin cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya que los
tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los
problemas se agrupan y clasifican en categoras "inferenciales" cognitivas;
fundamentalmente en trminos de hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos
personales.
2. MTODOS GENERALES DE LA EVALUACIN:
Los mtodos de evaluacin son diversos. Los ms empleados suelen ser la historia
clnica, los autorregistros y los cuestionarios (tanto de tipo cognitivo-conductual como
psicomtricos).
Ejemplo de historia clnica:

Historia clnica
1. DATOS DE FILIACIN (Nombre, edad, trabajo...etc.)
2. ENUMERACIN DE LOS SNTOMAS:
Nivel cognitivo
Nivel afectivo
Nivel conductual
Nivel motivacional
Nivel fsico
Datos objetivos (p.e B.D.I)
Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10)
3. REAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO:
Trabajo
Familia
4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS:
Atribucin sobre los problemas.
Historia del problema.
Episodios previos similares.
Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.
5. OTROS PROBLEMAS
Trabajo
Matrimonio
6. HISTORIA FAMILIAR:
Antecedentes psquicos y fsicos.
Tratamientos seguidos.
Relaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de ellos (carcter,
apoyo.).
7. HISTORIA PERSONAL:
Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones).
Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva.

En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensin del paciente
y su nivel evolutivo (p.e nios). Aqu presentamos una adaptacin del autorregistro formulado por
Beck. Tambin es frecuente que los clnicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado
(p.e obsesiones, fobias, etc.).

Ejemplo de autorregistros:

Acontecimiento Estado Pensamiento Conducta Cambio de Cambio de Nuevo


emocional automtico y pensamiento conducta estado
Intensidad Grado de resultado automtico emocional
( 0 10 ) creencia Grado de
( 0 10 ) creencia
( 0 10 )
Los cuestionarios utilizados van dirigidos a recoger informacin de los crculos interactivos o
viciosos entre pensamientos- afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las
distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes.

A nivel conductual se utilizan escalas como las de evaluacin de la asertividad,


habilidades sociales o autonoma personal, segn el caso.
A nivel emocional se utilizan escalas para la medicin de estados emocionales (como el
inventario de depresin de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc.).
A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automticos,
distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias.

Algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia:

Cuestionario de creencias irracionales de Ellis Consiste en 100 tems que formulan


creencias racionales e irracionales, organizadas al azar y que el sujeto punta en funcin
del grado de acuerdo con los mismos. El clnico punta las agrupaciones en las 10
creencias irracionales prototpicas referidas por Ellis (1962), detectando las ms
relevantes.
Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 tems que agrupan 7
tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las referidas
por Beck (p.e 1976). El paciente punta el grado de acuerdo de los distintos tems. El
clnico agrupa las puntuaciones en funcin de la puntuacin total para cada creencia.
Cuestionario de pensamientos negativos Consiste en 30 tems donde el paciente
punta la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El clnico los agrupa por los
contenidos tipos de pensamientos automticos puntuados.

En cuanto a las escalas o cuestionarios psicomtricos el ms usado es el M.M.P.I y actualmente


los tests proyectivos (T.A.T) estn siendo reconsiderados como procedimientos tiles para la
recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que el sujeto utilice ms libremente sus
significados personales.
3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIN DE BECK:
Una vez evaluados los problemas, el clnico cognitivo puede agruparlos en una especie de
taxonoma cognitiva, que le va a permitir disear intervenciones precisas. Beck utiliza el siguiente
formato:

Conceptualizacin de los problemas


1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al tipo de distorsiones
cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en cuestin.
2. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atribuciones causales errneas que mantiene
el sujeto sobre su conducta, la de los dems y los eventos. Creencias causales errneas.
3. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos, imgenes y
autovaloraciones errneas que mantiene el sujeto al describirse as mismo.
4. EXPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones errneas o inadecuadas que
mantiene el sujeto sobre lo que puede esperar de los dems, el terapeuta o la terapia.
5. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrategias de accin inadecuadas o
deficientes usadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus problemas (p.e evitacin).
6. NECESIDADES DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS REALES: Se refiere a condiciones
reales de deficiencia o inadecuacin (p.e problemas legales o econmicos y que el terapeuta
puede orientar para su resolucin (p.e derivacin a servicios sociales, polica, etc).
7. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tcitas, asunciones o reglas que el
sujeto utiliza para conceptualizar su realidad y as mismo, y que constituye el factor nuclear de
vulnerabilidad personal.
8. ESQUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados con el
Supuesto Central del problema y que se generaron en pocas tempranas de la vida del sujeto.

4- LA PROGRAMACIN DE LAS SESIONES:

Otra de las caractersticas diferentes de la terapia cognitiva de Beck respecto a otras terapias es
la programacin del contenido de las sesiones. La preparacin de las llamadas "Agendas"
permite al terapeuta planificar cada sesin y al proceso teraputico. Se debe de tener en cuenta
que la duracin media es de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque
en problemas clnicos ms severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se
pueden emplear 80 y ms sesiones.
Notas teraputicas

PACIENTE: __________________________ FECHA: ________________ SESIN N ______

Plan para esta sesin:

Agenda:

Sumario narrativo (Continuar por detrs si es necesario):

Tareas para casa:

Otros datos (Medicacin, contactos telefnicos)

PROGRAMACIN POR SESIONES


N1: 1- Explicacin al paciente de la relacin pensamiento-afecto-conducta. Feedback. 2- Aprendizaje de
la hoja de autoobservacin por el paciente. 3- Explicacin al paciente del proceso y objetivos teraputicos.
Feedback. 4- Trabajo para casa: aplicacin de la hoja de autorregistro a un problema. 5- Feedback de
comprensin de la sesin.
N2: 1- A travs de la hoja de autoobservacin introducir la diferencia entre pensamiento y realidad:
pruebas de realidad. 2- Explicacin de la focalizacin gradual de los problemas. 3- Tareas para casa: Aadir
en el autorregistro "Correcto-Incorrecto para el pensamiento automtico y tarea conductual graduada.
Feedback resumen de la sesin.
N3: 1- Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con l la agenda. Focalizacin
en 2 problemas por sesin como mximo. 2- Pedir evidencias para pensamientos automticos analizados.
3- Revisin de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relacin de la tarea conductual con la
modificacin de los pensamientos automticos. 4- Tareas para casa: Aadir a las pruebas de realidad para
los pensamientos automticos "Correcto-Incorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales
graduadas. Feedback resumen de la sesin.
N4 1- Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda. 2- Introducir la "tcnica
de la doble columna" en el autorregistro (alternativas a los pensamientos automticos). Se escogen 2
pensamientos automticos de los registrados por el paciente (preferentemente los dos aparentemente ms
fciles de modificar inicialmente). 3- Revisin de tarea conductual. Relacin con la modificacin de los
pensamientos automticos. 4- Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada.
Feedback resumen de la sesin.
N5, 6 Y 7: Similar a la N4.
N8, 9 Y 10: 1- Anlisis de los Supuestos personales. 2- Tareas para casa: "Experimentos personales"
para comprobar el grado de realidad de los supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales.
Revisin y feedback.
N11, 12 y 13: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos
5- SOCIALIZACIN TERAPETICA:
Es frecuente utilizar la primera sesin para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utilizar
en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socializacin teraputica". Sobre esta actividad se
va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de
la primera sesin contiene los siguientes puntos:
1. Explicar la relacin pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensin.
2. Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una
situacin anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relacin
pensamiento-afecto- conducta y como primera hiptesis sobre distorsiones cognitivas y
supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensin.
3. Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situacin actual de consulta se le pide al
paciente que genere sus pensamientos-afectos- conductas presentes, "aqu y ahora".
Esta informacin suele ser relevante como "informacin transferencial".
4. Explicar el proceso teraputico: Afrontamiento o aprendizaje de resolucin de problemas.
Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recadas y el progreso teraputico
como un aumento de los intervalos de recada. Pedir feedback de comprensin.
5. Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentacin con la hoja
de autorregistro. Incluir un ejemplo.
6. Finalizar la sesin: Opiniones, Dudas. Comprensin. Pedir al paciente que resuma la
sesin. Feedback.

6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIN Y MANEJO:


Durante la primera sesin es frecuente que se presenten uno o ms de los tres problemas
reseados a continuacin. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su manejo:

1. El paciente no identifica los pensamientos automticos ("Yo no pienso nada cuando me


siento as") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos tpicos para ese tipo de
problemas
2. El paciente dice no poder identificar los pensamientos automticos porque est muy
trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede
utilizar la distraccin cognitiva (p.e relajacin, concentrarse en un estmulo de la
habitacin durante un rato, etc) y cuando el paciente est ms calmado pedirle de nuevo
esa informacin.
3. El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automticos le trastornar an
ms ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondr peor"). El terapeuta puede usar alguna
de las siguientes opciones:

a) Cuestionar: "Por qu se va a poner peor? Antes no los recoga y no le daba vueltas?"


b) Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. Podemos comprobar si usted es un
paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?"
c) Indicar: "Podra usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al da y el resto cuando le
asalte alguno usar alguna tcnica de distraccin (p.e relajacin, parada y alternativas de
pensamientos)".

Segunda etapa: Generar alternativas:


Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas
adaptativas incompatibles con los crculos viciosos P-A-C anteriores y
problemticos.
Medios:
a) Cambio de conductas manifiestas: tcnicas conductuales y cognitivas.
b) Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones):
tcnicas conductuales y cognitivas.
c) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tcitas sobre el s mismo y el
mundo: tcnicas conductuales y cognitivas.

Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro y la relacin
pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con ste la bsqueda de
alternativas cognitivas- conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones cognitivas y
los significados personales subyacentes. Vamos a exponer en este apartado una clasificacin de
las estrategias bsicas para la generacin de alternativas cognitivas- conductuales.

ESTRATEGIAS COGNITIVAS:

A- Mtodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente:

Distinguir pensamiento de realidad (situacin):


1. Uso de situaciones imaginarias: "Vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda. Qu
pensaras? Qu otras cosas podras haber pensado?". Tambin puede utilizarse un
listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar
despus por las consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretacin.
2. Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas pero con
distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos asociados. "Te
ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una
manera ms tranquila? Si responde que s, preguntarle: Y qu pensaste entonces?".
3. Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con
una respuesta emocional y conductual ms adaptativa: "Piensa por un momento en una
persona que ante esta situacin se sintiera y actuara de la forma X. Qu podra pensar
para lograr eso?". Tambin el terapeuta puede plantearle al paciente si algn conocido
ha pasado por una situacin similar y reaccion de una manera ms adaptativa, o realizar
un rol-playing con el paciente ("Yo voy a hacer de un amigo suyo, Antonio, Bien. Yo he
vivido una situacin parecida a la suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la
forma X; y ahora le pregunto, Qu me aconsejas para superar esta situacin?".
4. Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de
pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa situacin: y preguntando
por sus efectos posibles, emocionales y conductuales.

Despus de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al paciente como
conclusin: el tipo de pensamiento que viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que t te
sientes y actas, en uno y otro caso".

Identificar el proceso de error o distorsin cognitiva:

Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.


1. Presentamos al sujeto una lista de pensamientos tpicos en esas situaciones. Le pedimos
al paciente que elija en esas situaciones imaginarias los pensamientos ms adaptativos
en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu
ha seleccionado esos y no otros.
2. 2- Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a la
misma situacin, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los ms adaptativos en
funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu
eligi esos y no otros.
Despus de usar estas estrategias, y si la seleccin ha sido realmente adaptativa lo contrastamos
con su pensamiento automtico original y sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto
nos ser de gran ayuda para programar las tareas para casa.

Generar pensamientos y conductas alternativas

B- Mtodos centrados en las preguntas empricas:


1. Peticin de pruebas para mantener los pensamientos automticos o supuestos
personales ("Qu pruebas tiene para creer que? Hay alguna prueba de lo contrario?")
2. Peticin de alternativas interpretativas a los pensamientos automticos o
supuestos personales ("Podra haber otra interpretacin distinta para ese suceso?
Podra haber otra forma de ver esa situacin?").
3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automtico o supuesto
personal ("A qu le lleva pensar eso? Le ayuda en algo?").
4. Comprobar la gravedad de las predicciones negativas ("Qu posibilidades hay de
que ocurra eso? Suponiendo que ocurriese cuanto duraran sus efectos? Podra hacerse
algo?").
5. Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin: ("Qu quiere decir
con eso?").
Tercera etapa: mantenimiento, generalizacin y prevencin de
recadas:

Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la


probabilidad de recadas.

Medios:
a) Atribuir los logros teraputicos al trabajo del paciente, sobre la base de sus
tareas para casa. (Atribucin interna de los cambios).
b) Identificar con antelacin situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar
habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual.

1. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIN DE LA TERAPIA:

Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la terapia
est prximo y la manera de manejarlos:
A- La preocupacin del paciente respecto a no estar "completamente curado".
El terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias:
1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotmico sino un continuo integrado
de varios puntos. Despus demuestra con los datos de la evolucin del paciente como
este ha avanzado dentro de ese continuo.
2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver ms eficazmente
los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos los problemas
vitales posibles. A continuacin mostrar al paciente sus progresos al respecto.
B- La preocupacin del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar de nuevo el
problema". El terapeuta aqu tambin puede utilizar alguna de las siguientes estrategias:
1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para aplicar
lo aprendido.
2. Trabajar con el paciente, con antelacin en base a las distorsiones cognitivas y supuestos
personales que tipo de situaciones podran hacerle recaer y ensayar cognitivamente
(mentalmente) que estrategias podra usar para su afrontamiento.
C- Terminacin prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el paciente (por el
feedback de las sesiones p.e) est deseando poner fin a la sesin puede averiguar las posibles
razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes:
1. Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque est molesto o en desacuerdo con el
terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de
clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser til una llamada telefnica o carta,
invitndole a volver cuando desee.
2. Mejora rpida de los sntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de
experimentar el malestar de sus sntomas ya no se vean motivados para continuar la
terapia. El terapeuta puede aqu desaconsejar la terminacin al no haberse aun trabajado
los factores predisponentes, incluso anticipar la posibilidad de una recada prxima (para
ganar as fiabilidad si sucede). Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar,
igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee.
3. Ausencia de mejoras significativas durante el tratamiento o recadas durante el mismo. El
terapeuta puede explicar que las recadas son frecuentes durante el tratamiento, que este
raramente supone una mejora lineal, y que las recadas pueden ser aprovechadas para
detectar pensamientos automticos y significados relevantes.
D- El paciente est preocupado por ser abandonado y tener l solo que afrontar las
dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminacin gradual, o detectar las
cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus
progresos personales y afrontamientos autnomos.

E- El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta (transferencia


positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminacin de la terapia. En este
caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos y abordarlos con
el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta
pregunte al paciente (o a si mismo) sobre qu base ha desarrollado tales sentimientos y clarificar
su base cognitiva.
2. PREVENCIN DE SITUACIONES DE RIESGO:
El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y prximas o ensayar
posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rol-playing) relacionadas con los
factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y supuestos) y practicar con el
paciente alternativas cognitivas-conductuales. Tambin estas sesiones pueden ser grabadas
para su recuerdo. Igualmente un seguimiento posteraputico gradual puede servir al mismo fin
(por ejemplo, a los 3 meses de la terminacin, a los 6 meses y 1 ao).