INTRODUCCIN .........................................................................................................................................................

CONTENIDOS EUNACOM .......................................................................................................................................6

Situaciones clnicas ................................................................................................................................................7

Situaciones clnicas de urgencia ..........................................................................................................................8

Conocimientos generales ......................................................................................................................................8

Exmenes e imagenologa ....................................................................................................................................8

Procedimientos diagnsticos y teraputicos.......................................................................................................8

INFECTOLOGA CUTNEA: BACTERIANA, MICTICA Y VIRAL .................................................................9

Piodermias superficiales y profundas ............................................................................................................... 10

Erisipela / Celulitis ................................................................................................................................................ 11

NTRAX (foliculitis, fornculo, ntrax y ectima) ............................................................................................. 14

Fasceitis necrotizante .......................................................................................................................................... 16

Micosis Superficiales ........................................................................................................................................... 17

Herpes simplex ..................................................................................................................................................... 26

Herpes zoster........................................................................................................................................................ 32

Verrugas ................................................................................................................................................................ 35

Molusco contagioso ............................................................................................................................................. 37

DERMATOSIS ASOCIADAS A PARASITOS Y ARTRPODOS ................................................................... 40

Sarna ...................................................................................................................................................................... 41

Pediculosis ............................................................................................................................................................ 43

Loxocelismo .......................................................................................................................................................... 45

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL .................................................................................................... 48

Sfilis ....................................................................................................................................................................... 50

Gonorrea................................................................................................................................................................ 56

Uretritis no gonoccica ........................................................................................................................................ 58

DERMATITIS ............................................................................................................................................................ 59

Dermatitis de contacto ......................................................................................................................................... 60

Dermatitis atpica ................................................................................................................................................ 63

1
 Dermatitis del paal ............................................................................................................................................. 71

Dermatitis seborreica infantil y del adulto ........................................................................................................ 76

ENFERMEDADES ERITEMATO-DESCAMATIVAS ......................................................................................... 78

Psoriasis ................................................................................................................................................................ 79

Liquen plano.......................................................................................................................................................... 87

Pitiriasis Rosada de Gibert ................................................................................................................................. 90

Eritrodermia ........................................................................................................................................................... 91

ACN Y ROSCEA ................................................................................................................................................. 94

Acn ....................................................................................................................................................................... 95

Roscea ............................................................................................................................................................... 103

REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS ................................................................................................... 106

Reacciones Cutneas por drogas (rush, toxidermia fija o RAM fija) ......................................................... 107

Eritema polimorfo menor / Eritema Multiforme .............................................................................................. 110

Sndrome de Stevens-Johnson........................................................................................................................ 113

Necrolisis epidrmica txica (NET) ................................................................................................................. 115

Sndrome de hipersensibilidad a drogas (DRESS) ...................................................................................... 117

Sndrome de piel escaldada por estafilococos .............................................................................................. 119

TUMORES CUTNEOS ....................................................................................................................................... 121

Tumores benignos de piel (quistes, lipomas, queratosis seborreica)........................................................ 122

Granuloma piognico ........................................................................................................................................ 126

Tumores premalignos (queratosis actnicas, Bowen) .................................................................................. 127

Cncer de piel (basocelular, espinocelular) ................................................................................................... 129

Carcinoma espinocelular .................................................................................................................................. 133

Cncer de piel no melanoma ........................................................................................................................... 135

Linfomas cutneos ............................................................................................................................................. 136

Melanoma maligno ............................................................................................................................................. 140

FOTOPROTECCIN Y FOTODERMATOSIS .................................................................................................. 146

Fotoproteccin .................................................................................................................................................... 147

Quemadura solar................................................................................................................................................ 151

2
 Fotodermatosis ................................................................................................................................................... 152

ENFERMEDADES AUTOINMUNES .................................................................................................................. 158

Lupus eritematoso cutneo crnico (lupus discoide) ................................................................................... 159

Pnfigo y penfigoide .......................................................................................................................................... 161

Paniculitis / Eritema Nodoso ............................................................................................................................ 163

URTICARIA Y ANGIOEDEMA ............................................................................................................................ 166

Urticaria aguda ................................................................................................................................................... 167

Angioedema (Angioedema de Quincke) ........................................................................................................ 171

ENFERMEDADES DE ANEXOS CUTNEOS Y DE LA PIGMENTACIN ................................................ 173

Alopecia ............................................................................................................................................................... 174

Vitiligo ................................................................................................................................................................... 180

HEMANGIOMAS DE LA INFANCIA ................................................................................................................... 183

Hemangiomas cutneos infantiles .................................................................................................................. 184

PRRIGO ................................................................................................................................................................ 186

Prrigo infantil agudo, picadura de insectos .................................................................................................. 187

DERMATOSIS POR ENFERMEDADES SISTMICAS .................................................................................. 189

Manifestaciones cutneas de enfermedades sistmicas ............................................................................ 190

3
INTRODUCCIN

4
 Este manual est diseado para el interno d e m e d i c i n a que realiza su
rotacin por el Departamento de Dermatologa durante una semana en su ltimo
ao de carrera.

Est basado en los contenidos de EUNACOM (Examen nico Nacional de

Conocimientos de Medicina) y se han desarrollado de modo tal de lograr un
equilibrio entre los contenidos suficientes para ejercer la medicina general, tener
slido conocimiento para rendir prueba de EUNACOM y pueda ser ledo y abordado
en su totalidad durante la semana de rotacin de internado por la especialidad.

Contiene imgenes ilustrativas de cada patologa y orientacin del manejo de

ellas para un mdico general.

Durante la rotacin se profundizar en los temas ms relevantes a travs de

seminarios para lograr la maximizacin del aprendizaje de la especialidad y se dar
especial nfasis al ejercicio de la dermatologa en la atencin primaria, por lo cual es
indispensable el estudio de la totalidad de los temas contenidos en este manual.

Mis agradecimientos a los residentes y staff que han colaborado con este
manuscrito.

Dr Mauricio Sandoval Osses

Profesor Asistente
Departamento Dermatologa
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Santiago, Diciembre 2016

5
CONTENIDOS EUNACOM

6
SITUACIONES CLNICAS
Especialidades Dermatologa
Situacin Diagnstico Tratamiento Seguimiento

Acn Especfico Completo Completo

Alopecas Sospecha Inicial Derivar
Cncer de piel (basocelular y epidermoide) Sospecha Inicial Derivar
Dermatitis atpica Especfico Completo Derivar
Dermatitis del paal Especfico Completo Completo
Dermatitis seborreica infantil y del adulto Especfico Completo Completo
Dermitis de contacto Especfico Completo Completo
Enfermedades de transmisin sexual Especfico Completo Completo
Eritema nodoso / Eritema indurado de Bazin Sospecha Inicial Derivar
Eritema polimorfo menor Especfico Inicial Completo
Fotodermatosis Sospecha Inicial Completo
Granuloma piognico Sospecha Completo Completo
Hemangiomas cutneos infantiles Especfico Inicial Derivar
Linfomas cutneos Sospecha Inicial Derivar
Lquen plano Sospecha Inicial Derivar
Lupus cutneo crnico (lupus discoide) Sospecha Inicial Derivar
Melanoma maligno Sospecha Inicial Derivar
Micosis superficiales Especfico Completo Completo
Pediculosis Especfico Completo Completo
Pnfigo Sospecha Inicial Derivar
Piodermias sup y profundas (no linfticas) Especfico Completo Completo
Pitiriasis Rosada de Gilbert Especfico Completo Completo
Prrigo infantil agudo, picadura de insectos Especfico Completo Completo
Psoriasis Especfico Inicial Completo
Reacciones cutneas por drogas Especfico Inicial Completo
Roscea Especfico Inicial Completo
Sarna Especfico Completo Completo
Tumores benignos de piel Especfico Completo Completo
Tumores premalignos Sospecha Inicial Completo
Urticaria aguda Especfico Completo Completo
Verrugas, herpes simplex y zoster, moluscos Especfico Completo Completo
Vitiligo Sospecha Inicial Derivar

7
SITUACIONES CLNICAS DE URGENCIA
Situacin Diagnstico Tratamiento Seguimiento
Angioedema de Quinque Sospecha Inicial Derivar
ntrax Sospecha Inicial Derivar
Erisipela / Celulitis Especfico Completo Completo
Eritrodermia Sospecha Inicial Derivar
Fasceitis necrotizante Sospecha Inicial Derivar
Hemangiomas y malformaciones vasculares Sospecha Inicial Derivar
Herpes zoster Especfico Completo Completo
Loxocelismo Especfico Completo Completo
Necrolisis txica epidrmica Sospecha Inicial Derivar
Pnfigo y penfigoide Sospecha Inicial Derivar
Quemadura solar Especfico Completo No requiere
Sfilis congnita Sospecha Inicial Derivar
Sndrome de hipersensibilidad a drogas Sospecha Inicial Completo
Sndrome de piel escaldada por estafilococos Sospecha Inicial No requiere
Urticaria y angioedema Especfico Completo Completo

CONOCIMIENTOS GENERALES
Tema
Fotoproteccin
Higiene de la vivienda y profilaxis del loxoscelismo
Manifestaciones cutneas de enfermedades sistmicas

EXMENES E IMAGENOLOGA
Acarotest Realiza Interpreta Emplea
Dermatoscopa Emplea informe
Gram y cultivo Interpreta Emplea
Micolgico directo de piel, pelos y uas Interpreta Emplea
Patch test Interpreta Emplea
Test TZANCK Interpreta Emplea
VDRL - MHATP Interpreta Emplea

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS

Procedimiento Nivel
Biopsia de piel Derivar a especialista

8
 INFECTOLOGA
CUTNEA: BACTERIANA,
MICTICA Y VIRAL

9
PIODERMIAS SUPERFICIALES Y PROFUNDAS
GENERALIDADES

La piel tiene diversos mecanismos protectores: pH cido cutneo, inmunidad innata y

humoral, descamacin continua del estrato crneo, flora normal que compite con organismos
patgenos, etc.

Hay diversos factores que pueden alterar estas defensas y hacer probable una infeccin
cutnea: mala higiene, maceracin y oclusin, corticoterapia tpica y sistmica,
inmunosupresin, diabetes, puertas de entrada, etc.

Las piodermias son Infecciones cutneas producidas por staphylococcus aureus o

streptococcus pyogenes.

El staphylococcus aureus se encuentra en el 70% de estas infecciones y es el agente etiolgico

ms importante en la actualidad.

Infecciones epidrmicas o superficiales: imptigo vulgar, imptigo buloso, queratolisis

punctata, eritrasma.

Infecciones drmicas o profundas: erisipela, celulitis.

Infecciones foliculares: foliculitis, furnculo y ntrax.

CLNICA

Imptigo vulgar:

Puede ser primario, afectando piel sana o ms

frecuentemente ser complicacin de lesiones
preexistentes. Comienza como pequeas
vesculas superficiales que se rompen originando
erosiones y costras gruesas adherentes de color
miel (melicricas), localizadas preferentemente
en rostro y zonas expuestas, que curan sin
cicatriz. Es altamente contagioso por lo que la autoinoculacin expande la infeccin. Su
evolucin espontnea es a la curacin sin cicatrices. Menos de 5 % de aquellos causados por
estreptococo corresponde a cepas nefritognicas, las que pueden producir glomerulonefritis
postestreptoccica. No produce fiebre reumtica.

10
Imptigo ampollar:

Es producido por las toxinas

exfoliativas del S. aureus fago II, que
producen acantlisis del estrato
granuloso que tienen un efecto local
(cuando tienen un efecto sistmico
producen el sndrome de piel
escalada por estafilococo).

A la clnica se observan vesculas y

ampollas en reas de piel sana. Las
ampollas son superficiales y en 1 a 2 das se rompen, dando lugar a costras de color caf claro
o amarillo. Habitualmente indoloro y ausencia de sntomas generales.

Queratlisis punctata:

Es producida por corynebacterium. Se

caracteriza por depresiones pequeas
crateriformes de 1 a 7 mm en el estrato crneo
de zonas de apoyo de pies. Confluyen y forman
amplios crteres. Generalmente asintomtica,
se asocia a hiperhidrosis y bromhidrosis (mal
olor).

TRATAMIENTO
Aseo local. No descostrar.

<5 lesiones: Antibiticos Tpicos: Mupirocina 2% cido Fusdico 2%, aplicar 2 veces al da por
una semana.
>5 lesiones: Antibiticos sistmicos: Cefadroxilo 500mg c/12 horas Cloxacilina 500mg c/6
horas Flucloxacilina c/8 horas por 7 das. En alrgicos a penicilina se puede optar por
Eritromicina.

(En nios: Cefadroxilo 30-50mg/kg/da Flucloxacilina 50 mg/kg/da).


El tratamiento sistmico no previene la glomerulonefritis post estreptoccica, pero est
orientado a evitar la diseminacin de la cepa nefritognicas.

11
ERISIPELA/CELULITIS.

GENERALIDADES

Las infecciones de piel y partes blandas son distintas dependiendo de la estructura

comprometida, se caracteriza por aumento de volumen, dolor, eritema y calor local.

Las alteraciones de la piel que permiten el desarrollo de estas infecciones son trauma,
infecciones de piel preexistentes (imptigo, ectima, intrtrigo) y dermatitis. Sin embargo,
muchas veces las fisuras de piel son pequeas y clnicamente inaparentes. Otras condiciones
generales que favorecen la aparicin de estas infecciones son obesidad, diabetes, insuficiencia
venosa, senescencia.

CLNICA
CELULITIS

Infeccin de la dermis profunda e hipodermis, de

rpida diseminacin. Su etiologa ms frecuente
es el estafilococo aureus y Streptococo
pyogenes.

A la clnica se observa un rea indurada

inflamatoria mal delimitada de color rojo intenso,
caliente y tumefacta. Puede afectar cualquier
zona. Puede haber linfangitis, adenitis y
ampollas.

ERISIPELA

Infeccin de la dermis superficial. Suele ser

causada por streptococos pyogenes ms
frecuentemente. Se ve como una placa
eritematosa solevantada, dolorosa, bien
delimitada, con aspecto de piel de naranja que
puede acompaarse de linfangitis y adenopatas
locales. Puede afectar cualquier zona corporal.

Tanto la celulitis como en erisipela pueden provocar linfangitis en extremidades

inferiores que puede generar fibrosis, linfedema secuelar y una condicin de infeccin
crnica y recurrente.

Al examen fsico, los signos que pueden indicar severidad de la infeccin (signos de

12
alarma) son: dolor desproporcionado para los hallazgos al examen fsico, bulas violceas,
hemorragia cutnea y equimosis, necrosis de piel, edema que se extiende ms all del
eritema, anestesia de piel, progresin rpida y gas en tejido, aunque lo anterior es infrecuente.

Con frecuencia la poblacin denomina celulitis a la lipodistrofia, pero son condiciones no

relacionadas.

TRATAMIENTO
Ambos cuadros se tratan de manera similar.

Los pacientes con infecciones ms leves y con buena tolerancia oral pueden recibir
antibiticos orales desde el principio, como Cloxacilina y Cefadroxilo por 7 a 10 das.

En caso de mayor severidad, hospitalizar y elegir una penicilina resistente a penicilinasas o

cefalosporinas de primera generacin como Cloxacilina ev, Ceftriaxona, Cefazolina.

Para los alrgicos a la penicilina se puede elegir Clindamicina o Vancomicina.

En caso de infecciones en extremidades, la elevacin del rea afectada acelera la mejora

al promover drenaje del edema por gravedad y la disminucin sustancias inflamatorias.

Los pacientes tambin deberan recibir tratamiento para las patologas de base predisponentes,
como tia pedis, dermatitis hiposttica, etc.

Las medidas para disminuir recurrencias de celulitis incluyen tratar la maceracin

interdigital, hidratar la piel para evitar fisuras y reducir el edema (elevacin de miembro
afectado, medias compresivas).

Si ocurren infecciones recurrentes a pesar de estas medidas, se pueden usar antibiticos

profilcticos. Las opciones incluyen Penicilina Benzatina 1.200.000 U IM mensual.

Los antibiticos por s solos son suficientes en la mayora de los pacientes. La falta de respuesta
puede deberse a un organismo causal inusual, a cepas resistentes, a infecciones ms profundas
o sndrome de shock txico (obliga a cambiar terapia segn Gram, cultivo y susceptibilidad
microbiana de muestras quirrgicas) o a comorbilidades (diabetes, insuficiencia venosa crnica
o linfedema).

13
NTRAX (FOLICULITIS, FORNCULO, NTRAX Y
ECTIMA)
Es una piodermia, corresponde a una coleccin continua de fornculos.

Un fornculo es una infeccin aguda necrotizante de un folculo piloso y del tejido perifolicular
que se manifiesta en la clnica como una lesin inflamatoria nodular, profunda y dolorosa que
luego se reblandece.

A diferencia de lo anterior, una foliculitis es una infeccin del folculo piloso habitualmente por
un estafilococo aureus y corresponde a la infeccin cutnea ms frecuente. Puede anteceder a
un fornculo o un antrax.

Como se mencion ms arriba, cuando hay un proceso inflamatorio ms extenso, donde se

agrupan varios fornculos se le denomina ntrax.

Este nombre mueve a confusin, ya que en la literatura mdica, anthrax (en ingls)
corresponde a carbunco (en espaol) y ntrax (en espaol) corresponde a carbuncle (en ingls).

El ntrax estafiloccico se localiza ms frecuentemente en la nuca, espalda y muslos. Se

acompaa de fiebre y compromiso del estado general. Factores predisponentes para ntrax
incluyen obesidad, diabetes mellitus, neutropenias y tratamientos prolongados con
corticoesteroides y antibiticos.

El tratamiento incluye hospitalizacin del paciente para estabilizarlo y tratar los

factores predisponentes, Cloxacilina endovenosa y ajustar terapia segn cultivo y
antibiograma.

La ectima es una piodermia que corresponde a una lesin ulcerosa de la piel producida por
estreptococo, estafilococo o la asociacin de ambos. Se localiza preferentemente en las
extremidades, inicindose como un imptigo que evoluciona a la formacin de una lcera
profunda de bordes elevados, halo eritematoso y cubierta por costras. Es dolorosa,
habitualmente se asocia a adenopata y cura con cicatriz.

14
Foliculitis Fornculo

ntrax Ectima

15
FASCEITIS NECROTIZANTE
GENERALIDADES:

Infeccin bacteriana necrotizante de

partes blandas infrecuente, grave y
rpidamente progresiva, con una alta
letalidad (emergencia). Compromete
tejido subcutneo y fascia.

Existen 2 causas:

-Infeccin polimicrobiana (ms frecuente): causada por una asociacin de bacterias anaerbicas.

-Infeccin causada por estreptococo grupo A (pocas veces por los grupos B, C o G).
Llamada tambin gangrena estreptoccica.

CLNICA:
Se presenta inicialmente como una celulitis o erisipela, con dolor intenso desproporcionado,
que evoluciona a una placa indurada con lesiones bulosas o purpricas, necrtica, con bordes
muy dolorosos y centro anestsico.

Se suele localizar en extremidades inferiores, abdomen y perin.

Se asocia a signos y sntomas de toxicidad sistmica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Pioderma gangrenoso, prpura fulminans, calcifilaxis, necrosis isqumica, lcera por
decbito, loxocelismo cutneo, entre otras.

TRATAMIENTO:
Desbridamiento quirrgico precoz y total del tejido necrtico (en pabelln).
Antibiticos de amplio espectro segn cultivos y antibiogramas .

16
MICOSIS SUPERFICIALES
GENERALIDADES
Las infecciones micticas pueden ser superficiales (las ms
frecuentes), subcutneas o profundas. stas ltimas son
muy poco frecuentes. En este captulo se abordarn las
micosis superficiales.

Las micosis superficiales corresponden a infecciones

producidas por hongos que invaden tejidos queratinizados:
piel, pelo y uas. Se le denomina dermatofitosis o tia.

Las fuentes de infeccin de estos hongos son: los animales, los

humanos y desde el suelo y puede ser transmitido por contacto directo
o indirecto a travs de fmites (pelos, escamas, ropa o zapatos).

Pueden ser producidas por hongos filamentosos (dermatofitos) o por levaduras (cndida).

Los dermatofitos son hongos filamentosos, pluricelulares, con prolongaciones segmentadas

llamadas hifas. Comprenden tres gneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.

Las cndidas son levaduras conformadas por pseudohifas y micelios, las ms comunes en
dermatofitosis son la cndida albicans, parapsilosis, glabrata, entre otras.

Cuando se requiere, el estudio micolgico para confirmacin diagnstica es sencillo se realiza

mediante exmenes

Para la observacin directa en donde se examinan las muestras al microscopio, en placas con
KOH 20%, que disocia las hifas del queratinocito, lo que permite observar las hifas septadas y/o
artroconidios de los dermatofitos. Los cultivos se realizan en medios como el agar dextrosa de
sabouraud y agar micosel, las colonias se desarrollan de 10 a 15 das, pero deben mantenerse
hasta los 30 das.

CLNICA
Tia corporal, corporis o de la piel lampia:

Se suele presentar como placas pruriginosas anulares, nicas o mltiples, con un borde activo
de crecimiento centrifugo, habitualmente con tendencia a la curacin central, el borde puede
ser circinado, eritematoso, microvesiculoso y o costroso.

Diagnstico diferencial: imptigo, psoriasis, eczema numular, pitiriasis rosada,

granulomaanular, lupus eritematoso subagudo, dermatitis seborreica, atpica y de contacto.

17
Tia de la ingle o cruris:

Ms frecuentes en hombres. Afecta una o ambas

regiones inguinales, puede extenderse a perin,
regin pbica, abdomen y nalgas. Caracterizado
por placas eritematodescamativas, pruriginosas,
bien delimitadas de bordes elevados compuesta
por mltiples ppulas y vesculas en la periferia,
rara vez con pstulas. Puede tender a la
cronificacin con liquenificacin e
hiperpigemtacin.

Tia de la cabeza o capitis:

Mayoritariamente en nios de 1 a 10 aos.

Promedio de incubacin 15 das. Su incidencia
desaparece en la adolescencia por efecto
inhibitorio del sebo. En Chile el agente causal
ms frecuente es Microsporum canis, que se
encuentra en perros, gatos y conejos. La forma
clnica ms frecuente es la tia tonsurante
microsprica, producida generalmente por
Microsporum canis, caracterizada por placas bien delimitadas, circulares u ovaladas, de
superficie descamativa, con pelos fracturados a pocos milmetros de la superficie del cuero
cabelludo. Caractersticamente al ser traccionados los pelos infectados, stos salen fcilmente.
Diagnstico diferencial: alopecia areata (no presenta descamacin), dermatitis seborreica (ms
difusa y la descamacin es adherente al pelo pero no lo fractura), psoriasis (no hay pelos rotos)
y tricotilomana.

18
Tia de la mano o manum:

Ms frecuente unilateral, se manifiesta como

descamacin, hiperqueratosis y acentuacin
de las lneas de la mano. Diagnstico
diferencial: psoriasis, dermatitis de contacto o
atpica y liquen simple.

Tia pedis:

Puede presentarse en 4 formas clnicas:

a) Intertriginosa simple: ms frecuente, hay

eritema, maceracin, fisuras y descamacin
pruriginosa en zona interortejos (ms
frecuente 3 y 4 espacio).

b) Intertriginosa compleja: exacerbacin de
una tia interdigital, con fisuracin, lceras y
erosiones, mal olor y dolor, asociada a
sobreinfeccin bacteriana.

c) Vesicular aguda: vesculas en cara interna
del pie, al romperse dejan zonas de escamas y
costras, con prurito.

d) Hiperqueratsica: placas hiperqueratsicas

descamativas, bilaterales en plantas y/o
bordes laterales de talones, puede asociarse
a tia manum. Poco sintomtica.

En algunos casos de tia pedis, pueden verse reacciones de tipo ide, o dermatofitides,
caracterizadas por pequeas vesculas o pstulas que aparecen en sitios distantes,
principalmente cara lateral de dedos de manos y palmas. Estas reacciones inflamatorias a
distancia representan reacciones de hipersensibilidad a la infeccin fngica.

Diagnstico diferencial de tia pedis: dishidrosis, dermatitis de contacto, psoriasis,

queratodermias.

19
Tia de la barba:
Habitualmente afecta a un solo lado del rea
pilosa de la cara o cuello. La forma profunda se
caracteriza por ndulos confluentes que forman
abscesos. La compresin digital produce salida
de material purulento por los orificios
foliculares y la mayora de los pelos terminales
se hallan sueltos y se desprenden fcilmente.
En la forma superficial es ms frecuente la
presencia de costras y reas de alopecia con
pstulas foliculares. Hay otra forma superficial similar a una piodermia y una forma circinada
similar a la tia corporis.

ONICOMICOSIS
GENERALIDADES
La onicomicosis corresponde a la infeccin de la ua causada por hongos dermatofitos y
levaduras. Las ms frecuentes son las causadas por dermatofitos, de ellos el Trichopytum
Rubrum en el 90% de los casos. Las infecciones por cndidas pueden presentar la misma
morfologa de una onicomicosis por dermatofitos, slo las pruebas micolgicas hacen su
diagnstico.

CLNICA
Onicomicosis subungueal distal-lateral: forma ms
frecuente. La infeccin se inicia en el borde libre y
se extiende en sentido proximal hacia la matriz.
Presenta hiperqueratosis subungueal, xantoniquia
(uas amarillentas) y onicolsis. Evolucin crnica y
progresin lenta.

Onicomicosis blanca superficial: predomina en el

primer ortejo, zonas blancas como porcelana bien
delimitadas, de superficie rugosa.

Onicomicosis subungueal proximal: La menos comn en personas sanas. Afecta la parte

subungueal de la ua bajo la cutcula, color blanco que avanza con el crecimiento de la ua.
Ms frecuente en pacientes VIH e inmunodeprimidos.
20
Onicomicosis distrfica total: Suele tener varios
aos de evolucin. Afecta a la totalidad de la ua,
con una intensa hiperqueratosis en el hiponiquio.
Lmina ungueal engrosada, abombada o curvada.
Puede desprenderse total o parcialmente.

Diagnstico diferencial: liquen plano, psoriasis,

distrofias ungueales, onicotilomanias,
genodermatosis.

Las infecciones por cndidas pueden asociarse

a paroniquias o inflamacin de tejido blando
periungueal que se observa como eritema y
aumento de volmen periungueal.

DIAGNSTICO
El diagnstico debe ser etiolgico con micolgico directo y cultivo para demostrar qu especie
de hongo o levadura est infectando la ua, pues el tratamiento es prolongado, costoso y con
efectos adversos posibles complicados.

stos exmenes son operador-dependiente. Para realizar este examen la ua debe no mojarse
24 horas antes de la toma de la muestra, sin tratamiento tpico 1 semana antes y no haber
recibido tratamiento oral 3 semanas antes.

El micolgico directo demora en informarse alrededor de 3 das pero tiene una sensibilidad
aproximada de un 40% y el cultivo demora alrededor de 4 semanas aumentando la sensibilidad
a un 60%.

Ante un resultado negativo, se puede interpretar como un falso negativo y la decisin

teraputica es comandada por la clnica.

TRATAMIENTO
Tratamiento tpico: Slo debe utilizarse en casos de contraindicacin de tratamiento sistmico
o en casos de compromiso distal muy precoz. De los tratamientos tpicos la amorolfina en laca
al 5% una vez por semana es la ms eficaz disponible, tambin la ciclopiroxolamina en laca en
forma diaria ha demostrado ser til. La cura micolgica con lacas por si solas es muy baja,
alrededor de 15% en 2 aos.
21
Tratamiento combinado: La terapia de combinacin ha demostrado que mejora la eficacia
en comparacin con monoterapia (antimicticos orales ms laca antimictica)

Tratamiento sistmico: El tratamiento de onicomicosis debe ser sistmico para lograr la cura
micolgica. Previo a inicio de estos tratamientos prolongados se debe pedir pruebas hepticas,
luego se recomienda repetir estos exmenes al mes de tratamiento. Se recomienda el uso de
terbinafina 250 mg al da menos durante 6 semanas para onicomicosis de manos y 12 semanas
en pies, es el agente ms activo disponible contra dermatofitos, siendo la primera lnea de
tratamiento en este tipo de infecciones. Tambin puede utilizarse Itraconazol 100 mg al da por
tiempo similar.

El seguir tratando o no luego de 3 meses debe ser una decisin clnica de acuerdo a
cada paciente.

Para cndidas lo ms efectivo es el fluconazol 150 mg/semana por un tiempo al menos de

3 meses.

22
CANDIDIASIS
Micosis ocasionadas por levaduras endgenas y oportunistas del gnero Cndida, la que se
encuentran en la microbiota orofarngea, gastrointestinal y vaginal, se puede aislar
esporadicamente en pliegues cutneos.

CANDIDIASIS MUCOCUTNEA

Candidiasis oral: se presenta principalmente

en la lengua (glositis), pero puede afectar
toda la boca (estomatitis). Aparecen placas
pseudomembranosas con fondo eritematoso,
simulando restos de leche. Puede ser
acompaado de ardor que impide la
alimentacin, a la que se le denomina algorra
o muguet. Se desprende facilmente con
bajalengua dejando una superficie muy roja.
Puede extenderse a las
comisuras labiales con placas eritematoescamosas erosionadas (queilitis angular). Tratamiento:
miconazol gel 4 veces al da hasta una semana despus de la desaparicin de los sntomas o
Nistatina oral 4 veces al da hasta 48 horas despus de la desaparicin de los sntomas.

Candidiasis genital: En mujeres se presenta con

leucorrea blanquecina con mucosa vulvar eritematosa. En
hombres se desarrolla balanitis superficial, con lesiones
en glande y surcobalanoprepucial. Tratamiento: forma
tpica con imidazlicos (clotrimazol) por 1 a 2 semanas,
casos refractarios puede usarse antimicticos sistmicos
como itraconazol o Fluconazol 150mg por una vez repetir
luego de una semana.

23
CANDIDIASIS CUTNEA

Intrtrigo candidisico: se presenta en pliegues como

placa eritematosa brillante, con borde marcado por
collarete de escamas y lesiones papulares, pustulares o
vesiculares satlites. Tratamiento: forma tpica con
imidazlicos (clotrimazol) por 1 a 2 semanas, casos
refractarios puede usarse antimicticos sistmicos como
itraconazol o fluconazol.

Paroniquia: Afecta de preferencia uas de manos ,se

presenta como inflamacin de pliegue periungueal, y
cambios de coloracin ungueal. Tratamiento: drenaje
en caso necesario, fluconazol 150 mg /semana por 2 a 4
semanas.
Para diferenciar paroniquia bacteriana vs mictica se
debe solicitar cultivo de hongos + micolgico directo.

INFECCIONES POR MALASSEZIA

Foliculitis por malassezia: se manifiesta como ppulas y
pstulas foliculares monomorfas sin comedones en trax
anterior y posterior.

Tratamiento: forma tpica con imidazlicos (clotrimazol)

por 1 a 2 semanas. Casos refractarios puede usarse
antimicticos sistmicos como itraconazol o fluconazol.

24
Pitiriasis versicolor: (malassezia furfur, malassezia globosa y pytirosporum ovale, causantes de
esta entidad, son de la misma especie, se usan como sinnimos). Se manifiesta como maculas
mltiples ovales y redondas. Hay una forma hipocrmica y una hipercromica, con escamas
finas, que puede observarse mejor al raspar la piel con la ua o una cureta (signo del uetazo,
la piel infectada adquiere el aspect de papel de cigarillo). Compromete reas seborreicas
principalmente tronco, trax anterior, espalda alta y baja, abdomen. Generalmente es
asintomtica.

El diagnstico es clnico pero ante la duda puede realizarse micolgico directo o Luz de Wood
(fluorescencia amarillo-dorada).

Tratamiento: azolicos tpicos (ketoconazol) por 4 semanas, itraconazol 100 mg/da por 15-30
das o fluconazol 150 mg/semana por 4 semanas.

25
HERPES SIMPLEX
GENERALIDADES
Hay 8 tipos de virus herpes: virus herpes simple 1 (VHS-1), virus herpes simple 2 (VHS-2), virus
varicela-zster (VVZ), virus Epstein Barr (VEB), cytomegalovirus (CMV), virus herpes humano 6
(VHH-6), virus herpes humano 7 (VHH-7), virus herpes humano 8 (VHH-8). Estos virus tiene la
capacida comn de infectar clulas, quedar latentes y reactivarse frente a factores gatillantes
en el husped.

Los virus del herpes simple son infecciosos para el hombre, el cual constituye el nico
reservorio del virus. El herpes cutaneomucoso es una de las infecciones virales humanas ms
frecuentes en el mundo. En general, se trata de una enfermedad benigna, pero con tendencia
a recidivar. La infeccin por VHS-1 suele afectar la mitad superior del cuerpo, sobretodo la
regin ceflica (herpes orolabial, ocular), aunque infecciones por VHS-2 tambin son posibles
en esta localizacin. Ms del 90% de la poblacin general presenta anticuerpos anti VHS.

El VHS-2 es responsable de las lesiones en de la parte inferior del cuerpo (genitales, nalgas) y
de las infecciones neonatales. La seroprevalencia ha aumentado en las ltimas dcadas, se
estima en la actualidad entre 10-30% de la poblacin. Es una de las ITS ms frecuentes.

ETIOPATOGENIA
El herpes orolabial es causado principalmente por el VHS-1 y se adquiere habitualmente
durante la infancia. Se transmite por contacto directo (habitualmente contacto oral) con un
individuo que presenta lesiones o con un individuo asintomtico que excreta el virus por la
saliva.

El herpes genital, en cambio, es causado por el VHS-2 en el 60-80% de los casos y afecta a
poblacin sexualmente activa a partir de los 15 aos de edad. Un 20-40% de las infecciones
genitales estn dadas por VHS-1 (prcticas orogenitales). La transmisin del VHS-2 se produce
por contacto genital y orogenital. La probabilidad de transmisin es mayor si los sntomas
clnicos estn presentes, sin embargo la excrecin vrica asintomtica es un factor importante
de transmisin del VHS-2.

Tras un primer episodio (primoinfeccin), el cual la mayora de las veces ese en la infancia y es
asintomtico, en el lugar de inoculacin cutneo-mucosa los virus se multiplican, ascienden
por el nervio sensitivo hasta el ganglio de la raz dorsal y permanecen all en forma latente por
siempre en un estado oculto no infeccioso o de latencia.

26
Frente a ciertos estmulos el virus puede reactivarse y producir un brote infectivo. Cuando
ocurre esta reactivacin, los virus se replican y se diseminan va fibras nerviosas hacia la piel
inervada por el ganglio respectivo.

Dichos estmulos pueden ser: fiebre, enfermedades infecciosas, traumatismos perifricos

(radiacin UV, dermoabrasin, exfoliacin cutnea facial, algunos tratamientos con lser,
ciruga, agentes qumicos), estado hormonal (menstruaciones, corticoides), inmunosupresin
(estrs emocional, quimioterapia, radioterapia, VIH), algunos alimentos y alios (cidos).

CLNICA

Las lesiones iniciales caractersticas son vesculas con lquido claro sobre un fondo eritematoso,
que evolucionan hacia pstulas, erosiones y costras, sin dejar cicatriz. Cuando las vesculas se
ubican en una mucosa, adquieren rpidamente el aspecto de una ulceracin por erosin de la
parte superior de las vesculas.

HERPES OROFACIAL

Primoinfeccin. En general aparece durante

la infancia. Es asintomtica en el 90% de los
casos. Cuando produce sntomas (10%),
suele ser ms intensa en sus
manifestaciones cutaneomucosas y
generales respecto al herpes recurrente.
Puede acompaarse de afectacin visceral,
ocular o meningoenceflica.

Gingivoestomatitis aguda: corresponde a la

manifestacin clnica ms frecuente de la
primoinfeccin por VHS-1. Afecta
principalmente a nios entre 6 meses y 5
aos y con menor frecuencia a adultos. Tras
una incubacin promedio de 6 das (2 a 12
das), la forma tpica en el nio es de gran
expresin clnica, con fiebre de 39-40 C.

27
Afecta a la parte anterior de la cavidad bucal, y se caracteriza por mucosa roja, hemorrgica,
con mltiples erosiones aftoides, erosivas y costrosas que afectan encas, paladar, lengua y
labios. A veces se observa una faringitis. Se acompaa adems de adenopatas submandibulares
dolorosas y bilaterales. Puede haber disfagia, fiebre, vmitos y rechazo alimentario, que
pueden conducir a una deshidratacin, principal complicacin en el nio. La evolucin suele ser
favorable y remite en 10 a 15 das, la que puede acortarse considerablemente con la
administracin de Aciclovir.

Recurrencias.
Herpes nasolabial recurrente: aparece tras
algn factor desencadenante.
Preferentemente se localiza en el borde
externo del labio, los orificios nasales, la
barbilla o las mejillas. Su inicio se manifiesta
con algunos sntomas funcionales: dolor,
prurito, sensacin urente, que preceden a la
aparicin de una placa roja ms o menos
edematosa, sobre la cual se forman vesculas
agrupadas en racimos (3 a 10, a veces ms),
sobre una base eritematosa, de contenido
inicialmente claro que despus se vuelve
turbio. Estas vesculas pueden unirse para
formar una flictena de contorno policclico
caracterstico produciendo a continuacin una
ulceracin que se cubre de costras negruzcas.
En algunas ocasiones pueden encontrarse solo
pstulas agrupadas. Estas lesiones remiten al
cabo de 8 a 10 das, dejando una mcula
eritematosa persistente
o incluso una cicatriz. Excepcionalmente se producen sntomas generales, aunque a veces
aparecen neuralgias en el territorio del trigmino.

Herpes ocular: primera causa de ceguera de origen infeccioso en pases desarrollados. En el

72% de los casos la afectacin de la crnea se acompaa de una afectacin cutnea
o labial (autoinoculacin). La infeccin herptica puede afectar el prpado (blefaritis), la
conjuntiva (conjuntivitis), o la crnea (queratitis), pero tambin la vea y la retina (uvetis y
retinitis).
28
HERPES GENITAL
Primoinfeccin. Se observa en adolescentes y
adultos jvenes. El 60-80% de los casos se debe a
VHS-2. El perodo de incubacin es de 3 a 8 das
(pero puede llegar a 20). La frecuencia de las
formas sintomticas vara del 20 al 60% segn los
estudios. La erupcin a menudo est precedida
por dolor, prurito, parestesias, quemazn,
disuria, o flujo vaginal o uretral.

En la mujer, la forma ms tpica es la

vulvovaginitis vesiculoulcerosa que causa muchas
molestias. Se presenta como vesculas dolorosas
agrupadas sobre un fondo eritematoso y que
evolucionan a erosiones en 2 a 4 das. A menudo
las vesculas son bilaterales y pueden formar
ulceraciones que se extienden por toda la vulva,
a veces con un contorno policclico. Las
ulceraciones pueden extenderse al perineo y a la
raz de los muslos, acompandose de edema
vulvar. En el 30-60% de los casos puede haber
sntomas generales como fiebre, mialgias, compromiso del estado general, e incluso signos
menngeos. Aparecen adenopatas inguinales bilaterales dolorosas. Junto a las formas agudas,
existen formas ms discretas: una simple irritacin, una fisura en un pliegue, una ulceracin
crnica, una cervicitis aislada.

En el hombre, los sntomas locales y generales son menos sintomticos y consisten en

erosiones balanoprepuciales con adenopatas o vesiculopstulas erosivas en la piel del pene.

Las lesiones genitales de la primoinfeccin remiten en 8 a 15 das, pasando por una fase
costrosa en las zonas cutneas.

Recurrencias. Las recurrencias causadas por VHS-1 son menos frecuentes que las causadas
por VHS-2. Un tercio de los pacientes tienen recurrencias poco frecuentes (menos de 2
episodios por ao). Un tercio presenta al menos 2 recurrencias anuales. El tercio restante
presenta ms de 10 recurrencias anuales. La recurrencia puede ser subclnica con excresin
asintomtica, tiene gran importancia epidemiolgica pues el paciente no puede reconocer
esta recidiva y puede contagiar a su pareja.

29
La recurrencia sintomtica se manifiesta 24 horas antes mediante sntomas prodrmicos como
hipoestesia o disestesia local con sensacin de escozor en la zona de la erupcin,
ocasionalmente acompaados de sntomas generales moderados. Siempre se trata de un
cuadro mucho menos sintomtico que el de la primoninfeccin. La erupcin tpica es un
racimo de vesiculopstulas en un fondo eritematoso que evoluciona hacia erosiones o
ulceraciones de contorno policclico con adenopatas dolorosas. La localizacin es constante en
un mismo paciente: regin genital externa o piel del perineo y la nalga. La duracin de la
recurrencia es de 8 a 10 das.

DIAGNSTICO
Habitualmente es clnico. Cuando es necesario confirmar el diagnstico existen pruebas
diagnsticas para la deteccin de VHS.

Con sntomas y signos de infeccin:

Inmunofluorescencia directa: til en lesiones precoces (vesculas, ulceraciones) y en pacientes

inmunosuprimidos.

PCR: mtodo altamente sensible, que permite detectar el virus en lesiones tardas y cuando
existe excrecin viral asintomtica.

Cultivo con tipificacin: mtodo de referencia que permite efectuar un diagnstico de certeza.
Permite determinar el tipo de virus y su sensibilidad a los antivricos.

TRATAMIENTO
Similar para infecciones por VHS 1 y 2.

Primoinfeccin: Aciclovir 200 mg cada

4 horas (5 veces al da), aciclovir 400
mg cada 8 horas por 7-10 das o
valaciclovir 500 mg cada 12 horas,
este tratamiento debe ser por 10 das.
En nios debe administrarse aciclovir
en jarabe de acuerdo al peso.El
mximo beneficio se logra cuando se
inicia tratamiento dentro de las
primeras 72 horas.

30
Recurrencia: las mismas dosis descritas pero por 5 das y actualmente se recomienda
adems valaciclovir 2 gramos cada 12 horas por 1 vez. Debe usarse lo ms precozmente
posible, idealmente en la fase de prdromo.

Terapia supresiva crnica de herpes labial recurrente: indicada cuando las recurrencias son
frecuentes, invalidantes para el paciente (lesiones desfigurantes y/o dolorosas) o cuando se
asocian a complicaciones sistmicas importantes (eritema multiforme, eccema herptico,
meningitis asptica recurrente). Los esquemas teraputicos probados son: Aciclovir 400 mg 2
veces/da o Valaciclovir 500 mg 1 vez/da por 6 a 18 meses.

31
HERPES ZOSTER
GENERALIDADES:

El herpes zoster es la expresin de la recidiva del virus varicela zoster (VVZ). Su aparicin se
favorece por el envejecimiento y la inmunosupresin. Su prevalencia se estima en un 20%.
Puede aparecer a cualquier edad, predominando en mayores de 50 aos (la incidencia
aumenta con la edad).

ETIOPATOGENIA
La varicela corresponde a la primoinfeccin del VVZ, en cambio el herpes zoster es el
resultado de la reactivacin del VVZ latente en los ganglios sensitivos. Los lugares ms
frecuentes de reactivacin son los ganglios torcicos y el ganglio trigmino.

Esta reactivacin puede ser espontnea o relacionada a estrs fsico o emocional. Un

paciente seronegativo puede desarrollar una varicela al tomar contacto directo con el lquido
de las vesculas (por ejemplo: abuelo a nieto)

CLNICA
El diagnstico de la forma tpica del herpes zoster es
clnico. La fase prodrmica consiste en la aparicin
de dolor y sensacin de quemazn de intensidad
variable. Asocia una afectacin cutnea y otra
neurolgica.

La fase de erupcin, que aparece 2 a 4 das despes

de los sntomas prodrmicos, consiste en maculas
eritematosas sobre las que aparecen, a las 24 horas,
vesculas agrupadas en racimos, que a veces confluyen en ampollas policclicas siguiendo un
dermatomo. Estas vesculas se enturbian hacia el 5 da y forman costras marronceas hacia el
7 da. Las costras caen hacia el 10 da, dejando cicatrices hipopigmentadas.

La principal caracterstica de esta erupcin es la topografa unilateral y su localizacin

metamrica.

32
Evoluciona a lo largo de 2-4 semanas en brotes
sucesivos, como la varicela. La erupcin es dolorosa,
con paroxismos, y se acompaa de parestesias y de
trastornos objetivos de la sensibilidad.
Habitualmente hay adenopatas dolorosas.
Normalmente no se afecta el estado general.

El herpes intercostal corresponde a la forma

topogrfica ms frecuente (50%), seguida por la
cervicobraquial (25%), facial (15%) y
lumbosacral (10%).

En el herpes intercostal, la erupcin se extiende en

hemicinturn por uno o ms metmeros adyacentes.
No sobrepasa la lnea media.

El herpes oftlmico afecta habitualmente a mayores

de 50 aos y representa el 7% del total de los
herpes zoster.

El herpes diseminado se define por la presencia de

ms de 20 vesculas fuera del dermatoma afectado y
de los dermatomas adyacentes. Corresponde a una
forma rara de presentacin en inmunocompetentes,
siendo ms frecuente en pacientes
inmunodeprimidos, quienes tienen un riesgo de
desarrollarlo superior al 40%.

Los dolores asociados al herpes son la complicacin ms frecuente. La neuritis aguda es

casi constante en el perodo agudo.

La neuralgia postherptica es el dolor que persisten ms de 1 mes tras el episodio agudo, son
de carcter continuo y/o paroxstico, a menudo intolerables, con afectacin importante de la
calidad de vida. Son ms frecuentes en personas mayores y su incidencia aumenta con la
edad: 50% de los casos a los 50 aos y 70% de los casos en mayores de 70 aos

(si no son tratados).

Adems de la edad, otros factores de riesgo de desarrollar neuralgia postherptica son: dolores
intensos en la fase aguda, gravedad de las lesiones en la fase aguda y herpes zoster oftlmico.

33
DIAGNSTICO

Habitualmente es clnico. Cuando es necesario confirmar el diagnstico existen pruebas

diagnsticas para la deteccin de VHZ

Inmunofluorescencia directa: til en lesiones precoces donde hay vesculas y/o ulceraciones.

PCR: altamente sensible, que permite detectar el virus en lesiones tardas (costras) y cuando
existe excrecin viral asintomtica.

TRATAMIENTO

El tratamiento antiviral del herpes zoster tiene como objetivo acelerar la curacin de
las lesiones y disminuir la severidad y duracin de la neuritis aguda.

En pac ientes inmunocompetentes con herpes no complicado el tratamiento de eleccin

es Aciclovir 800 mg 5 veces/da o Valaciclovir 1 gramo 3 veces/da por 7 das.

El mximo beneficio de la terapia se alcanza cuando se inicia durante las primeras 72 horas de
la fase eruptiva.

En pacientes inmunosuprimidos el tratamiento se realiza con Aciclovir endovenoso 10

mg/kg cada 8 horas por 7 a 10 das.

En caso de dolor leve el uso de AINES y paracetamol es til, ya sea solos o combinados
con opioides dbiles (codena o tramadol).

En casos de dolor moderado a severo, puede ser necesario el uso de analgsicos opioides
potentes como la morfina. Para la prevencin de la neuralgia postherptica, hay que iniciar
el tratamiento antiviral de forma precoz (primeras 72 horas de la fase eruptiva).

No se recomienda el uso de corticoides sistmicos ya que no han demostrado disminuir el

riesgo de neuralgia postherptica e incluso, podran favorecer la sobreinfeccin bacteriana.

Respecto al tratamiento de la neuralgia postherptica, la amitriptilina en dosis de 75 mg/da

ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor permanente.

La carbamazepina es eficaz en el tratamiento de los dolores paroxsticos.

Tambin podra utilizarse gabapentina en dosis crecien tes hasta alcanzar una dosis de 900
a 1200 mg/da y pregabalina.

La utilizacin tpica de capsaicina, que elimina de forma local la sustancia P (neuropptido

que interviene en la transmisin del dolor), parece disminuir de manera significativa el dolor.

34
VERRUGAS
GENERALIDADES:

Las verrugas son infecciones frecuentes que afectan del 7 al 10% de la poblacin. Son
habituales especialmente en los nios con un peak de incidencia entre los 9 y 15 aos. Son
producidas por el virus papiloma humano (VPH), el cual se caracteriza por su tropismo p or los
queratinocitos de los epitelios escamosos, queratinizados o no queratinizados.

ETIOPATOGENIA
La transmisin es por contacto directo. Los microtraumatismos y el hecho de frecuentar
piscinas, gimnasios y baos pblicos l a favorecen. El perodo de incubacin promedio de
3 meses.

CLNICA
Existen diferentes formas clnicas, cada una de
las cuales se asocia con preferencia a
determinados tipos de VPH.

Verrugas vulgares: asociadas a VPH tipo 2 y

4. Son muy frecuentes, sobretodo en los
nios. Se caracterizan por ser ppulas
queratsicas, nicas o mltiples, de lmites
netos, con superficie griscea rugosa, de
tamao variable. Pueden confluir y formas
lesiones ms grandes. Se localizan especialmente en el dorso y dedos de las manos. Es posible
que se produzca un fenmeno de Koebner, con aparicin de verrugas en las zonas de
traumatismos. Las localizaciones periungueales y subungueales presentan a menudo fisuracin
y dolor, pudiendo ocasionar una dismorfia de la ua.

Verrugas planas: asociadas a VPH 3, 10 y 28. Son pequeas ppulas de superficie lisa, a penas
prominentes, de 3-4 mm de dimetro, de color rosa plido. Se localizan sobretodo en la cara,
los antebrazos y dorso de manos.

35
Verrugas plantares: pueden producir 2
cuadros clnicos distintos: verrugas plantares
profundas y verrugas plantares en mosaico.
Las verrugas plantares profundas son tumores,
endofticos y dolorosos, que se localizan en los
puntos de apoyo. Se presentan como una
hiperqueratosis localizada sin relieve, con
interrupcin de los dermatoglifos y presencia
de puntuaciones negruzcas hemorrgicas en
su superficie (vasos trombosados). Se asocian
a VPH 1. Las verrugas plantares en mosaico
son verrugas ms superficiales, ms extensas,
ligeramente en relieve e indoloras, que, en general, no se localizan en los puntos de
apoyo. Estn asociadas a VPH 2.

Papilomas verrugosos: son verrugas filiformes

y digitiformes localizadas en la cara y el cuello,
que pueden diseminarse por el afeitado.

TRATAMIENTO

Alrededor de 2/3 de las verrugas remiten espontneamente en 1-2 aos.

Sin embargo deben siempre ser tratadas, porque pueden diseminarse o contagiar a otras
personas.

No existe 1 solo tratamiento eficaz y seguro, hay varias maneras pero todas implican una
destruccin fsica de ellas, todas tiene una eficacia similar.

Crioterapia con nitrgeno lquido, cido tricloroactico 80-90% (tratamiento de eleccin de

condilomas acuminados en embarazadas), acido saliclico ms acido lctico.
Electrocoagulacin, extirpacin quirrgica. Condilomas se prefiere aplicacin de podofilino
27% 1 vez/semana, recordar descartar otras ETS.

36
MOLUSCO CONTAGIOSO
GENERALIDADES

El molusco contagioso es una infeccin viral epidrmica autolimitada. Afecta principalmente a

nios y adultos sexualmente activos (ms hombres que mujeres). Se transmite
fundamentalmente a travs de contacto directo piel con piel y ocasionalmente por objetos
contaminados. Tienen un perodo de incubacin de unas 6 semanas.

ETIOPATOGENIA
Esta patologa se produce por el virus del molusco contagioso, un virus de la familia poxvirus.
En muchos adultos sanos, existe un estado de portador subclnico del virus del molusco
contagioso. En personas inmunocompetentes los moluscos contagiosos generalmente son
transitorios y finalmente se resuelven sin tratamiento, aunque pueden cronificarse y
expandirse en reas y nmero de lesiones. En individuos inmunocomprometidos estas
lesiones suelen volverse extensas, persistentes y refractarias al tratamiento.

CLNICA
Las lesiones se caracterizan por ser ppulas
redondeadas de 1-2 mm, de color piel o
blanco perladas, caractersticamente con
una umbilicacin central.

Puede presentarse una lesin nica aislada,

mltiples lesiones separadas y dispersas, o
placas en mosaico confluentes.

La compresin de sus paredes laterales da salida a

un material blanquecino compacto caracterstico
denominado cuerpo del molusco.

En los nios los moluscos habitualmente aparecen en sitios de piel expuesta. En los pacientes
de este grupo etreo las lesiones ubicadas en axilas y rea genital ocurren normalmente a
travs de la autoinoculacin.

En adultos sexualmente activos, el virus es transmitido durante la actividad sexual, razn por
la que las lesiones aparecen habitualmente en ingles, genitales, muslos y abdomen inferior.

37
En pacientes con VIH o receptores de
rganos de transplante, las lesiones ocurren
principalmente en el rostro, propagndose
por el rasurado. En estos pacientes los
moluscos pueden ser grandes y mltiples, y
habitualmente no se resuelven
espontneamente. La presencia de
mltiples moluscos contagiosos faciales
sugiere una infeccin por VIH.

En el husped normal, los moluscos

habitualmente persisten hasta 6 meses y
despus sufren una regresin espontnea.
En los pacientes con VIH sin tratamiento
antirretroviral eficaz, los moluscos persisten
y proliferan incluso despus de una terapia
local agresiva.

Diagnsticos diferenciales

Mltiples moluscos pequeos: verrugas

planas, condilomas acuminados, siringoma,
hiperplasia sebcea.

Molusco solitario grande: queratoacantoma, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular,

quiste de inclusin epidrmico.

Mltiples moluscos faciales en individuos con VIH: infeccin mictica invasora diseminada
(criptococosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, penicilinosis).

El diagnstico es clnico.

38
TRATAMIENTO
Las alternativas de tratamiento
son:

Terapia tpica manejada por el

paciente: imiquimod en crema al
5% aplicada al acostarse 3-5 veces
por semana durante 1-3 meses.

Terapia tpica aplicada por

medico: cantaridina 0.7% aplicar
sobre molusco. (aplicar con parte proximal de cotonito de madera)

Curetaje: los moluscos pequeos pueden extirparse con una cureta pequea con poco
malestar o dolor.

Criociruga: el congelamiento de las lesiones durante 10-15 segundos es eficaz y

mnimamente doloroso.

Electrodesecacin: en los moluscos refractarios a la criociruga, especialmente en

individuos infectados con VIH y en lesiones mltiples o grandes, los tratamientos de
eleccin son la electrodesecacin y la ciruga con lser. Las lesiones grandes habitualmente
requieren anestesia con lidocana.

39
DERMATOSIS ASOCIADAS
A PARASITOS
Y ARTRPODOS

40
SARNA
GENERALIDADES

Infestacin parasitaria de la piel, altamente contagiosa. Es producida por el caro Sarcoptes

scabiei, variedad hominis. Su reservorio es slo humano.

El contagio puede ser directo, por contacto piel a piel de forma prolongada (al menos 10
minutos) 95%, o indirecto, a travs de ropa. El sntoma cardinal es el prurito, de predominio
nocturno.

En la piel pueden encontrarse lesiones producidas directamente por el caro y otras

producidas por hipersensibilidad.

CLNICA
Vescula perlada: vescula de 0.5 a 1 mm, donde
la hembra se introduce en la epidermis.

Surco acarino: lesin lineal de varios

milmetros, que corresponde al tnel que
realiza la hembra fecundada.

Ndulo escabitico: ndulos color piel. Se

localizan en escroto, pene, labios mayores,
pliegue glteo y pliegue interglteo.
Asociadas secundarias: microppulas y
escoraciones.

En los adultos afecta pliegues (axilares,

glteos, submamarios e interdigitales),
genitales, extremidades y abdomen.

En lactantes, el compromiso puede ser

generalizado y se pueden observar lesiones
en cuero cabelludo. La distribucin de las lesiones es simtrica.

Puede haber complicaciones, como piodermias (lo cual puede complicarse con nefritis),
dermatitis, prurito persistente post escabitico, prrigo y formacin de ndulos y granulomas.

41
La sarna noruega es una forma clnica generalizada, poco frecuente, altamente contagiosa, que
se presenta en inmunosuprimidos. Se caracteriza por escamas y costras grisceas, gruesas y
adherentes, principalmente en zonas palmar y plantar. Hay engrosamiento ungueal y el prurito
es escaso. La sarna mitis se observa en personas aseadas, con lesiones escasas.

La sarna incgnita se ve en pacientes tratados con corticoides tpicos y sistmicos en forma

prolongada, con una clnica poco comn y lesiones en zonas atpicas.

Diagnstico diferencial de sarna: dermatitis atpica, dermatitis de contacto, prurigo,

piodermias, foliculitis.

DIAGNSTICO
Diagnstico es clnico. Aunque se recomienda si es posible realizar acarotest.

Diagnstico parasitolgico: acarotest (heces, caros o huevos) Este examen tiene un

rendimiento de un 60% y es operador dependiente.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es eliminar la infestacin, matando caros y huevos.

Es fundamental el tratamiento de los contactos, todos los que viven bajo el mismo techo.

El tratamiento debe partir por lavar con agua caliente, secar al sol y planchar ropas, sbanas y
toallas. Se recomienda dejar peluches, alfombras y otros objetos no lavables en bolsas plsticas
cerradas por una semana.

El tratamiento estndar es permetrina, un piretroide sinttico poco txico para humanos, que
causa parlisis en insectos y artrpodos.

Se debe formular permetrina 5% en locin corporal 250 gramos por persona

aproximado (adulto).

Se realiza el esquema 3 -4-3, que consiste en aplicar permetrina tres noches seguidas o tres das
seguidos, descansar cuatro y repetir otras tres.

Se aplica de cuello hacia abajo en todo el cuerpo, se mantiene por 8 horas y luego se lava.
En menores de dos aos y en inmunosuprimidos se recomienda aplicar tambin en cuero
cabelludo.

Se puede utilizar en nios desde los 30 das de edad.

42
PEDICULOSIS
GENERALIDADES

Ocasionada por 3 especies distintas:

Pediculus humanus variedad capitis (piojo de la

cabeza)

Pediculus humanus variedad corporis (piojo del

cuerpo)

Phthirus pubis (piojo de la regin genital o

ladilla).

Corresponde a un insecto hematfago

estricto, presente slo en seres humanos.

Prevalencia en Chile: poblacin general 15%. Escolares: 30%. Ms frecuente en mujeres.

Ciclo vital: piojo hembra vive 1 mes, colocando 3-4 liendres/da, de cada liendre en 7 das
sale 1 ninfa, que en 7 das llega a adulto.

Pediculus humanus variedad capitis: es la ms frecuente de todas las enfermedades

transmisibles de la infancia. Afecta principalmente a nios entre 3 y 12 aos con mayor
frecuencia sexo femenino.

Estos insectos no poseen alas por lo que no pueden volar. Se transmiten por contacto directo
de humano a humano. Tambin puede transmitirse por medio de fomites como peinetas,
pinches, cepillos, sombreros, gorros.

Pediculus humanus variedad corporis: vive y deposita sus huevos en las costuras y pliegues
de la ropa, descrito en sujetos con una extrema falta de higiene. En algunas poblaciones son
vectores de Bartonella quintana y Rickettsia prowazekii agente del tifus exantemtico
epidmico.

Phthirus pubis: se transmite por contacto sexual. La transmisin por fomites es poco
frecuente. Se le considera una ITS y se estudia como tal.

CLNICA
Pediculosis capitis: Generalmente prurito en la regin retroauricular, occipital y luego se
extiende a toda la cabeza. Puede observarse lesiones secundarias a rascado, piodermia, piojos
o ms frecuentemente liendres (aquellas alejadas ms de 2 cm de la base del pelo son
elementos residuales).
43
Pediculosis corporis: El prurito es intenso y de predominio nocturno. En el tronco pueden
aparecer mculas eritematosas y excoriaciones que se impetiginizan, y una hiperpigmentacin
postinflamatoria.

Pediculosis pubis: En adultos, es frecuente el prurito y parasitacin de de la zona pubiana,

genital, perianal y otras reas afectadas. En nios puede observarse en la cabeza y tambin
en cejas y pestaas.

TRATAMIENTO
Pediculosis capitis: Permetrina 1% , en locin capilar o crema. Tratamiento tpico ms seguro
y eficaz, se puede utilizar desde los 30 das de vida, se debe utilizar con precaucin en
embarazadas (categora B) y madres en lactancia.

Debe incluir tambin a los contactos y grupo familiar para evitar reinfestacin (todos los que
viven bajo el mismo techo).

Se aplica la locin directamente en cuero cabelludo seco, dejando actuar al menos 6 horas. La
actividad pediculicida dura de 10 a 14 das, lo que permitira emplear una dosis nica, sin
embargo, la experiencia muestra mejores resultados luego de aplicar una segunda dosis, por lo
que se recomienda repetirla despus de 7 das del tratamiento inicial.

Posteriormente para desprender las liendres de los pelos se utiliza enjuagues con cido actico
10% (se prepara 1 cuchara de vinagre por 1 litro de agua). A continuacin se aconseja pasar un
peine de dientes finos idealmente metlico y acanalado.

Pediculosis corporis: el tratamiento est dirigido a la ropa, idealmente eliminndola. Si no

fuera posible, debe lavarse con agua caliente (60 c).Planchar y usar insecticidas en polvo. El
tratamiento tpico consiste en la aplicacin de permetrina 1%.

Pediculosis pubis: se usan los mismos esquemas que la pediculosis capitis. Los contactos
sexuales deben tratarse junto con el caso ndice, evitar el contacto sexual hasta la mejora
clnica y descartar la presencia de otras ITS. En el caso de los nios con infestacin de cejas y
pestaas, solo debe aplicarse vaselina lquida y desparasitacin mecnica, adems de
identificar y tratar el contacto de su infestacin.

44
LOXOCELISMO
GENERALIDADES
Cuadro causado por el veneno inoculado durante la mordedura de las araas del gnero
Loxosceles laeta, conocida como araa de los rincones. Estas araas se caracterizan por ser
de color caf, con un cefalotrax de 1 cm, 4 pares de patas no muy largas (no son atigradas ),
mide 3 a 4 cm en total. Tienen 3 pares de ojos, lo que sirve para su reconocimiento. Es una
araa de hbitat preferentemente domiciliario: rincones altos y sombros, detrs de los
cuadros y guardarropas. La mordedura de la araa es slo en defensa propia y generalmente
ocurre al comprimirla contra la piel durante la noche cuando la persona duerme o al vestirse
con ropa colgada. La mordedura es frecuente en cara y extremidades.

ETIOPATOGENIA
El veneno del arcnido es termolbil, con propiedad necrotizante, hemoltica, vascultica y
coagulante (esfingomielinasa D). La gravedad del cuadro depende la cantidad de veneno
inoculado y de la susceptibilidad del paciente. El loxocelismo es ms frecuente en mujeres y
nios, en poca de verano y en zonas urbanas. Casi el 90% de los casos ocurre de manera
intradomiciliaria. La mitad de los pacientes mordidos tendr manifestaciones clnicas.

CLNICA
La mordedura se caracteriza por dolor urente
(tipo quemadura de cigarrillo), con dolor en
aumento luego de algunas horas. El
diagnstico es clnico, apoyado en la
epidemiologa y la visualizacin de la araa o
sus restos.

El cuadro presenta 2 formas clnicas: la

cutnea (90%) y la cutaneovisceral (10%). La
cutnea habitualmente es necrtica (85%) y
ocasionalmente edematosa (5%).

45
Loxocelismo cutneo necrtico (85%): de
intensidad variable (leve a severo). La placa
livedoide se constituye en las primeras 24-48
horas. Esta consiste en una placa de extensin
y profundidad variables, va evolucionando
gradualmente en las horas siguientes a la
mordedura, de contornos irregulares,
pudiendo presentar en su superficie vesculas,
flictenas y bulas serosas o serohemorrgicas.
Caractersticamente en las horas posteriores a
la mordedura presenta un centro azul
(necrosis), un halo blanco (isquemia) y un anillo externo rojo (eritema). Sin adenopatas. En 10
a 15 das evoluciona a costra o escara, la que se desprende en 3-6 semanas, dejando una
cicatriz o lcera. Se puede remover quirrgicamente si no cae en forma espontanea y si deja
lcera se puede aplicar un injerto de piel.

Loxocelismo cutneo edematoso (5%): gran edema deformante en la zona de la mordedura,

de consistencia gomosa, y ms frecuente en la cara.

Loxocelismo cutaneovisceral (10%):

cuadro grave, de alta letalidad, ms
frecuente en nios y mujeres. La lesin
cutnea puede estar ausente o presente
(generalmente pequea), no habiendo
relacin entre el tamao de la lesin
necrtica y el pronstico del paciente.
Puede existir un rash morbiliforme. El
cuadro comienza a las 12-48 hrs
(siempre antes de las 72 hrs) y los
sntomas estn dados por hemlisis
masiva: fiebre alta y sostenida, compromiso del estado general, anemia violenta y progresiva,
ictericia, hematuria, hemoglobinuria. Estos hechos pueden conducir a insuficiencia renal, crisis
hipertensivas y arritmias.

Los exmenes de laboratorio muestran: anemia hemoltica, leucocitosis, trombocitopenia, TP y

TTPK aumentados, hiperbilirrubinemia, pruebas hepticas elevadas, hematuria,
hemoglobinuria.

46
TRATAMIENTO:

Hospitalizar a nios, pacientes con sospecha de loxocelismo cutaneovisceral y pacientes

con placa livedoide complicada.

Tratamiento general: reposo, hielo sobre la zona afectada y elevacin si es en una extremidad.
Estas medidas minimizan la inflamacin, actividad enzimtica y diseminacin del veneno. Es
muy importante controlar cualquier tipo de loxocelismo durante las primeras 72 horas y estar
atentos a la aparicin de sntomas y signos sugerentes del cuadro visceral (hemograma,
pruebas hepticas, examen de orina).

Los antihistamnicos pueden ser tiles para controlar el prurito. Analgsicos para alivio del
dolor.

La eficacia de los corticoides es controvertida, sin embargo, se usan en dosis de 1 mg/Kg/da

por 10-14 das.

En casos de compromiso sistmico se debe utilizar hidrocortisona 200-400 mg EV y medidas de

soporte. Se debe mantener los corticoides EV por 48 horas o hasta la mejora clnica (correccin
de hematuria y hemoglobinuria). Posteriormente usar corticoides oral (1 mg/kg /da) por 10-14
das . De ser necesario, considerar transfusiones o dilisis.

El uso de antibiticos profilcticos es discutible y estara indicado en caso de

lesiones ulcerativas.

El uso de suero anti loxoceles tiene poca evidencia, su utilidad es controvertida, tendra
utilidad solo en las primeras 4 horas post mordedura, su acceso es limitado y en la practica se
utiliza muy poco.

La ciruga reparadora est indicada despus de la estabilizacin de la escara (6 a 10

semanas). Nunca en la etapa aguda o sub aguda.

47
 INFECCIONES DE
TRANSMISIN SEXUAL

48
GENERALIDADES

Con el nombre de enfermedades de transmisin sexual (ETS) se conoce un grupo de

enfermedades infectocontagiosas que utilizan la relacin sexual como la va principal de
contagio.

La denominacin actual es de infecciones de transmisin sexual (ITS) para enfatizar que los
individuos que las portan pueden transmitirlas independientemente de tener o no sntomas.

Clsicamente, las ETS eran sfilis, gonorrea, chancro blando, linfogranuloma venreo, uretritis
no gonoccicas y granuloma inguinal. La OMS con el tiempo ha agregado numerosas otras
enfermedades en las cuales se reconoce la relacin sexual como va importante de transmisin.
Como las que se enumera a continuacin:

Bacterias: Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma

urealyticum, Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis, Mycoplasma hominis,
Mycoplasma genitalium, Streptococcus grupo B, Shigella spp, Campylobacter spp.

Virus: Herpes simple 1 y 2, Cytomegalovirus, Virus papiloma humano, Poxvirus del molusco
contagioso, Virus de la inmunodeficiencia humana, Virus hepatitis B y C.

Protozoos: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia.

Hongos: Candida albicans, Trichosporon beigelii.

Ectoparsitos: Phtirus pubis, Sarcoptes scabiei.

Se caracterizan porque no sobreviven en el medio ambiente, el reservorio es exclusivamente

humano, es decir, no son zoonosis, no utilizan vectores y en general no dejan inmunidad
definitiva, lo que nos indica que un paciente puede contraer la misma ETS, una vez tratado,
tantas veces como se exponga al contagio.

Su mecanismo de transmisin ms frecuente es el contacto sexual, incluyendo contacto

intergenital o genital con otras zonas (oral, anal). Otras vas menos frecuentes son: inoculacin
de sangre o derivados de la sangre contaminados. Transmisin vertical.

49
SFILIS

Transmitida por el treponema pallidum. Se divide en dos perodos respecto del tiempo de la
infeccin: precoz (menos de 1 ao) y tardo (ms de 1 ao). Esta divisin tiene importancia
epidemiolgica y clnica ya que las formas clnicas precoces son contagiosas y las formas tardas
en general no lo son. El tratamiento tambin difiere en ambos casos. El Treponema pallidum es
difcil de cultivar y puede observarse en microscopa de campo oscuro. En Chile es una
enfermedad de notificacin obligatoria universal de frecuencia diaria y se caracteriza por una
gran variedad de manifestaciones clnicas, las que se manifiestan segn la etapa en que se
encuentre la enfermedad.

La evolucin natural de la enfermedad tiene un curso variable, sin tratamiento un tercio de los
infectados evolucionan espontneamente hacia la recuperacin total, un tercio permanece en
etapas latentes de la enfermedad que se evidencia slo con test serolgicos reactivos. El otro
tercio puede evolucionar hacia la etapa destructiva (Sfilis Terciaria).

El diagnstico de Sfilis es el resultado de la correlacin entre la clnica, el exmenes fsico,

examines de laboratorio y los antecedentes epidemiolgicos de cada paciente.

SFILIS PRECOZ: primaria, secundaria, latente precoz

SFILIS TARDA: latente tarda, terciaria, neurosfilis

SFILIS CONGNITA: precoz, latente, tarda

SFILIS PRIMARIA: El T. pallidum ingresa a la piel a travs de una mnima erosin habitualmente en
los genitales, durante la relacin sexual. Desde ese momento y hasta la aparicin de los primeros
sntomas se habla de la incubacin de la enfermedad que dura entre 3 y 4 semanas, aunque puede
durar hasta 90 das. En el punto de ingreso del T. pallidum se desarrolla una erosin o una lcera
indurada e indolora de tamao entre pocos milmetros hasta unos 2 cm, que se acompaa de
adenopata regional habitualmente no dolorosa. Es lo que define al perodo primario, es decir el
chancro y la adenopata (complejo primario). Puede ser nico (lo ms frecuente) o mltiple. En el
hombre se ubica preferentemente en el surco balano-prepucial y a veces en el glande. En la mujer,
el sitio predilecto es la vulva (labios y horquilla), a veces ocurre en el cuello del tero (donde suele
pasar inadvertido). En ambos sexos el chancro puede ubicarse en los mrgenes del ano (en el caso
de relaciones anales), en ocasiones se ubica en la boca, lengua, dedos de manos, etc.

Cura en forma espontnea entre 4 a 6 semanas. Esta falsa mejora de la enfermedad determina
que el paciente no acuda en busca de ayuda mdica. Desde la aparicin del chancro y hasta la
aparicin de los sntomas del perodo secundario pueden pasar pocas semanas. En otros casos
aparecen las manifestaciones del secundarismo mientras an existe el chancro o bien se
aprecia una pequea cicatriz donde ste se manifest.
50
 CHANCRO CHANCRO

Perodo tiempo 1- 90 das Ms de 1 ao

Hasta 1 ao
promedio 21 das
Sfilis Sfilis
Sfilis Sfilis
Etapas Latente Latente Sfilis Terciaria
Incubacin Primaria Secundaria
Precoz Tarda
Transmisibilidad sexual NO SI SI SI NO NO
SI
Riesgo de Neurosfilis NO SI SI SI SI

No se dispone No se dispone
Riesgo de transmisin de evidencia SI de evidencia
SI SI SI
vertical que descarte que descarte
o confirme riesgo o confirme riesgo

51
SFILIS SECUNDARIA: El perodo
secundario consiste en la aparicin
de numerosos y diversos signos
clnicos en la piel precedidos de un
cuadro general poco notorio
semejante a un estado gripal. Las
manifestaciones cutneas se
denominan siflides y se suceden en
brotes que duran alrededor de tres
semanas y que desaparecen
espontneamente. La primera
manifestacin cutnea corresponde
en general a una rosola, no
siempre notoria. El resto de las
siflides son muy variadas,
semejando muchos otros cuadros
dermatolgicos por lo que es
necesario pensar en este cuadro clnico si queremos acertar con el diagnstico. Entre las
siflides cutneas tenemos formas papulosas, escamosas, maculosas, psoriasiformes,
pustulosas, etc. Se acompaan de adenopatas generalizadas indoloras. Todas estas siflides
son asintomticas.

En mucosas aparecen condilomas planos, boqueras y placas mucosas que asemejan

leucoplasias, llamados parches mucosos.

En los anexos se puede apreciar alopecia difusa y cada de la cola de las cejas.

Si el paciente no recibe terapia en esta

fase clnica, sus manifestaciones
clnicas desaparecern gradualmente

El perodo de un ao es simplemente
una convencin y no siempre refleja el
perodo exacto en que la enfermedad se
encuentra.

SFILIS LATENTE PRECOZ: perodo en que un paciente est asintomtico durante el primer ao
de evolucin desde el comienzo de la infeccin no tratada. Aunque no hay manifestaciones
clnicas, la serologa treponmica y no treponmica es positiva.

52
SFILIS LATENTE TARDA: perodo en que un paciente est asintomtico durante el tiempo que
va desde que se cumple el ao estipulado para la latencia precoz hasta la aparicin de las
manifestaciones clnicas de la sfilis terciaria. Esta etapa puede durar entre 3 y 30 aos. Durante
este perodo, las recadas de lesiones secundarias son infrecuentes.

SIFILIS TERCIARIA: El ltimo perodo clnico de la enfermedad es la sfilis terciaria. Es una etapa
destructiva no transmisible con pocos treponemas en que el dao es de tipo inmunolgico.
Las lesiones clnicas se ubican en varios rganos.

NEUROSFILIS: La afectacin del SNC en la sfilis es muy importante. Existen formas que
acompaan las etapas precoces de la sfilis como la neurosfilis asintomtica, meningitis
sifiltica y sfilis meningovascular.

DIAGNSTICO:
Exmenes no treponmicos: Hay dos tipos: VDRL y RPR.

VDRL es un examen cuantitativo de anticuerpos sricos contra antgenos no especficos del T.

Pallidum y es importante para determinar la evolucin de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento. Se espera una positividad cuando el chancro tiene ms de 10 das de evolucin y
en la sfilis secundaria y terciaria. Pueden ocurrir falsos positivos en ttulos bajos, por errores
tcnicos u otras condiciones mdicas, como virosis, embarazo, mesenquimopatas, otras
patologa autoinmunes y neoplasias. Luego de un tratamiento eficaz, se espera una
disminucin progresiva de los ttulos de VDRL.

El RPR utiliza un antgeno que es un modificacin leve del VDRL, la tcnica es diferente ,
tambin es cuantificable pero sus ttulos no corresponden exactamente a los del VDRL.

Exmenes treponmicos: detectan antgenos especficos del Treponema, los principales son el
FTA-ABS y el MHA-TP. Ambos son confirmatorios y cualitativos, es decir, se interpretan como
positivo o negativo, se positivizan una vez en la vida y permanecen siempre positivos.

Otros exmenes: ultramicroscopa de campo oscuro, actualmente ya no se

hace. Inmunofluorescencia directa, sensible y especfica, menor costo.

53
Sensibilidad (%)

Fase de la
infeccin

Prueba a a Latente Latente Especificidad (%)

1 2
precoz Tarda

FTA-ABS 98(93-100) 100 100 96 99

MHA-TP 82(69-90) 100 100 94 99

RPR 86(81-100) 100 80(53-100) 73(36-96) 98

VDRL 80(74-87) 100 80(71-100) 71(37-94) 98

TRATAMIENTO:

SFILIS PRECOZ: Penicilina benzatina 2,4 millones IM seminal por 2 semanas.

En caso de alergia: Tetraciclina 500mg oral c/6 hrs por 15 das o Doxiciclina 100 mg oral c/12
hrs 15 das.

SFILIS TARDA: Penicilina benzatina 2,4 millones IM semanal p o r 3 semanas.

En caso de alergia: Tetraciclina500mg oral c/6 hrs. 30 das o Doxiciclina 100mg oral c/12 hrs.
30 das.

NEUROSFILIS: Penicilina sdica 3 4 millones IV c/4 hrs 14 das. En caso de alergia Tetraciclina
500mg oral c/6 hrs por 30 das o Doxiciclina 100 mg oral c/12 hrs por 30 das.

SFILIS CONGNITA:

Una mujer portadora de sfilis puede embarazarse, as como una mujer embarazada puede
contraer la enfermedad. En ambos casos el feto se infectar y se producir una sfilis
congnita. El dao ser mayor si la madre contrae la infeccin despus del cuarto mes de
embarazo. Una alta proporcin de embarazos no llegar a trmino producindose un aborto.
Se clasifica en tres etapas: precoz , tarda y latente. Tasa en aumento en Chile. Riesgo
54
terico de infeccin fetal en etapas primaria y secundaria: 90-100%. Riesgo de infeccin 80%
en latente precoz y 50% en latente tarda.

En 50% se produce aborto, muerte fetal in tero, parto prematuro y muerte neonatal. En el
otro 50% se manifiesta como sfilis congnita, del cual el 60% nace asintomtico y manifiesta la
enfermedad en las primeras semanas o meses de vida. El otro 40% muestra RCIU, neurosfilis,
lesiones seas, visceromegalia y lesiones en piel. 1-3% quedan secuelados. No es malformativa.
El tratamiento antes de las 20 semanas previene la transmisin al feto.

Criterios sfilis congnita:

Caso confirmado: identificacin de espiroquetas en placenta, cordn umbilical o autopsia.

Caso presuntivo: Hijo de madre con sfilis no tratada o inadecuadamente tratada al

momento del parto, independiente de los sntomas.

Tratamiento adecuado: Penicilina 2.4 millones UI a la semana por 2 semanas, 1 mes pre
parto, con seguimiento serolgico que muestre descenso, no aumentar VDRL en 2 diluciones
en el parto con respecto a ttulos previos.

Serologa positiva y evidencia de sfilis congnita al examen / Rx de huesos largos alterada /

VDRL (+) en LCR / aumento de clulas y protenas en LCR sin otra causa / IgM FTA-Abs (+)

Los casos confirmados y presuntivos se tratan con penicilina sdica 100.000 UI/kg/da ev, por
10-14 das.

Seguimiento: control con VDRL cada dos meses hasta el ao de vida.

55
GONORREA
GENERALIDADES
Infeccin del tracto genitourinario,
producido por la Neisseria Gonorrhoeae.
Diplococo gram (-)

Incubacin: 3 a 5 das, con un rango de 1 a 20

das.

Contagio: contacto sexual, canal del parto.

Localizacin: epitelios cilndricos, uretra,

endocervix, recto y faringe. La gonorrea es la causa ms importante de descarga uretral en el
hombre y una de las principales causas de enfermedades en el aparato reproductor de la
mujer, con alto riesgo de infertilidad. Adems se ha demostrado que facilita la transmisin de
VIH.

CLNICA:
En hombres: Lo ms frecuente es la descarga
uretral purulenta abundante, con disuria y
aumento de la frecuencia miccional (uretritis
gonoccica). La descarga uretral puede o no
ser purulenta. En los pacientes no tratados,
la infeccin puede ascender por la va
espermtica y provocar una inflamacin
aguda o crnica de prstata, epiddimo y
testculos.

En mujeres: La infeccin es asintomtica en la mayora de los casos. Las pacientes pueden

presentar prurito vaginal, disuria y descarga vaginal que al examen se ve proveniente del cuello
uterino (cervicitis gonoccica). Puede causar complicaciones como procesos inflamatorios
pelvianos (PIP) incluyendo endometritis y pelviperitonitis.

Diagnstico diferencial: Sd descarga uretral: otras ITS como uretritis no gonoccicas. Otras
menos frecuentes: linfogranuloma venreo, herpes genital, sfilis, micobacterias, bacterias
tpicas, etc. Tambin causas postraumticas 2-20% pacientes con cateterizacin intermitente
con instrumentacin.

56
DIAGNSTICO

En el hombre se realiza con un frotis de secrecin y una tincin de Gram. Si se observan ms de

4 leucocitos polimorfonucleares por campo al lente de inmersin, se presume un diagnstico
de uretritis. Si luego se observan diplococos gramnegativos en el interior de estos leucocitos, se
confirma el diagnstico de uretritis gonoccica. Si se observan dichos diplococos solo en la
localizacin extracelular, se puede sospechar una gonorrea hacienda necesario su confirmacin
mediante un cultivo en medios especiales (Thayer-Martin). En las mujeres el rendimiento del
frotis y la tincin de Gram es bajo por la presencia de abundante microbiota en sus genitales,
por lo cual debe realizarse en ellas un cultivo en medios especiales.

TRATAMIENTO:

Medicamento Dosis Va Frecuencia

Ceftriaxona 250 mg. Intramuscular Dosis nica

Cefixima 400 mg oral Dosis nica

Cefpodoximo* 400 mg oral Dosis nica

Azitromicina 2 g. oral Dosis nica

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URETRITIS NO GONOCCICA
GENERALIDADES
La uretritis no gonoccica (UNG) es una sndrome clnico causado por diversos agentes
patgenos, siendo la principal etiologa la Chlamydia trachomatis, seguido por el Ureaplasma
urealyticum y otros agentes como el Mycoplasma genitalium se presentan con menor
frecuencia.

CLNICA
La uretritis ocurre solo en el hombre, en la mujer, la infeccin genital por Chlamydia se
manifiesta como una cervicitis. Su perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas.

Hombres: 20-50% asintomtica. Generalmente los sntomas aparecen 1 mes post infeccin,
con disuria y descarga uretral ms escasa, mucosa y de aspecto claro, en algunos casos slo se
presenta disuria, sin alteracin en la frecuencia miccional.

Mujeres: la mayora son asintomticos (75%). Cervicitis: puede ser asintomtica en un 50% de
los casos, o presentar secrecin vaginal, sangrado intermenstrual o postcoital. Al examen se
observa descarga mucosa o mucopurulenta cervical, friabilidad del crvix o edema. PIP: sin
tratamiento, aproximadamente 30% de las mujeres infectadas desarrollarn PIP, el cual suele
ser ms leve menos sintomtico que el secundario a n. gonorrheae, pero con mayores secuelas
a largo plazo .

DIAGNSTICO
Aunque en muchos casos puede existir etiologa mltiple, se recomienda slo hacer estudio
dirigido a detectar Chlamydia trachomatis.

Tincin de gram: Ausencia de diplococos gram negativos y con ms de 5 PMN/ campo.

Cultivo de secrecin negativo para Neisseria gonorrhoeae.

Estudios de diagnstico etiolgicos para Chlamydias y Micoplasmas cuando sea posible:

inmunofluorescencia directa para Chlamydia o PCR. En uretritis persistente, bsqueda de
Tricomonas y otros agentes.

TRATAMIENTO
Azitromicina 1 gramo oral en dosis nica, doxiciclina 200 mg /da por 7 das o tetraciclina 2
gramos/da por 7 das. Un porcentaje bajo de casos bien tratados pueden evolucionar hacia
cuadros crnicos persistentes o recurrentes.

58
DERMATITIS

59
DERMATITIS DE CONTACTO
GENERALIDADES
Una dermatitis es una inflamacin de la epidermis y la dermis por mltiples causas. Puede
ocurrir en cualquier zona de la piel.

Sus caracteres clnicos son principalmente el prurito como sntoma central y la clnica
corresponde a reas de eritema, edema y vesiculacin en fases iniciales y luego costras,
descamacin y liquenificacin en las fases ms crnicas.

Segn su evolucin las dermatitis pueden ser agudas o crnicas.

Segn su mecanismo las dermatitis pueden ser irritativas o alrgicas.

DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA:

El mecanismo de la inflamacin es no
inmunolgico (efecto txico directo), con
disrupcin de la barrera epidrmica e
inflamacin secundaria. Las lesiones
cutneas estn limitadas al rea de
contacto, la respuesta cutnea es
proporcional al contactante. Corresponde
al 80% de las dermatitis de contacto.
Entendindolo de otro modo, si muchas
personas se exponen a una sustancia
irritante, a todas se les inflamar la piel.

DERMATITIS DE CONTACTO ALRGICA:

El mecanismo de la inflamacin es
inmunolgico, (hipersensibilidad retardada
tipo IV), se estudia con test de parche, las
lesiones cutneas no estn limitadas al
rea de contacto. La respuesta cutnea es
de tipo todo o nada, ocurre
independiente de la dosis de exposicin al
alrgeno.

60
 Test de parche

TRATAMIENTO:
Tratamiento precoz y educacin: evitar sustancia contactante irritante.

Iniciar corticoides tpicos y/u orales (tratar de que su uso no sea mayor a una semana),
advertir los riesgos y efectos adversos del uso prolongado de corticoides y no automedicarse
para evitar el corticoestropeo.

Respecto del uso de corticoides orales, en general para uso breve de patologas agudas, se
pueden tomar dosis variables de corticoide (prednisona) 0.1 a 1 mg/kg/da en la maana por
menos de 10 das sin necesidad de un suspensin progresiva, es decir, termino abrupto de
dosis hasta un mximo de 10 das, ya que en este tiempo no hay supresin del eje Hipotlamo-
hipfisis-suprarrenal.

Se puede asociar a antihistamnicos orales (clorfenamina, hidroxicina, cetirizina,

levocetirizina, desloratadina, bilastina)

Otros: inhibidores de calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus)

Para casos ms severos y de tipo alrgico refractarios a otros tratamientos se pueden

utilizar inmunosupresores sistmicos (ciclosporina, azatriopina), fototerapia.

Luego de tratado el episodio agudo, educar en restaurar la funcin normal de barrera de la piel
(evitar irritantes o alrgenos causales, uso de guantes y vestimentas apropiadas, uso de
barreras tpicas en forma de ungentos o cremas)

61
Si la sospecha es una dermatitis de contacto alrgica, se puede investigar la causa especfica
del alrgeno con test de parche (examen standard de 24 alrgenos que son los ms
frecuentes) y se ponen en la espalda del paciente en contacto con su piel cubierto por
parches, se realizan lecturas en el laboratorio a las 48 y 72 horas, mide la reaccin de
hipersensibilidad tipo IV. (No confundir con test cutneo o prick test que son alrgenos que se
aplican en antebrazos y miden alergia respiratoria)

62
DERMATITIS ATPICA
GENERALIDADES
ATOPIA: Es una condicin constitucional genticamente determinada de alta ocurrencia
familiar, muy frecuente en la poblacin general, cuyas principales expresiones patolgicas son
la dermatitis atpica (DA), el asma bronquial alrgico y la rinitis (o rinoconjuntivitis) alrgica, los
que constituyen la llamada triada atpica. La atopia se manifiesta en dos fenmenos bsicos
frente a noxas ambientales (irritantes y alrgenos): 1) una disfuncin de barrera epitelial, que
se traduce en una hiperreactividad frente a estas noxas con produccin exagerada de
mediadores epiteliales y una mayor penetracin de antgenos y 2) una disfuncin inflamatoria
consistente principalmente en una disfuncin linfocitaria con mayor produccin de citoquinas
T2 (expresada en hiperproduccin de IgE y eosinofilia), adems se manifiesta con efectos
anormales en la reactividad colinrgica y beta-2 adrenrgica.

Ambas disfunciones estn estrechamente vinculadas y conducen a una reactividad inflamatoria

anormal de los epitelios manifestada esencialmente en los epitelios cutneo y respiratorio y los
tejidos asociados a stos a travs de hechos clnicos muy variables, desde estigmas
asintomticos, pasando por sntomas tenues que aparecen solo en situaciones de demanda,
hasta afecciones clnicamente identificables y potencialmente severas. Una, dos o las tres
afecciones que constituyen la trada atpica pueden estar presentes en un solo individuo, sea
en forma coetnea o sucesiva. Como la atopia constituye un trastorno sistmico, en todo
paciente con una de aquellas tres afecciones, debe pesquisarse la presencia de las otras dos,
como tambin en sus familiares directos, pesquisa esencial en el diagnstico y el manejo de
estos casos.

DEFINICIN
Un individuo atpico puede acusar desde mnimos hasta mltiples hechos clnicos cutneos.
Como ninguno de stos es especfico de DA, decimos que tiene una DA cuando manifiesta una
constelacin de stos. Existe una controversia acerca de cuntos y cules de dichos hechos son
necesarios para el diagnstico de DA. Por esto y porque adems la DA carece de marcadores
biolgicos e histolgicos de alta especificidad, resulta compleja una definicin consistente de
esta afeccin. No obstante, grupos de consenso internacional la definen como una
enfermedad cutnea inflamatoria crnica de curso recurrente caracterizada por prurito intense
y xerodermia, se inicia tpicamente en la infancia (aunque puede aparecer en adultos) y suele
asociarse a niveles altos de IgE srica total y a una historia familiar de asma o rinitis alrgica.

En suma, la DA es un conjunto de sntomas y signos inflamatorios cutneos (esencialmente

prurito, xerosis y eccema) que representa el polo ms severo del espectro de las
manifestaciones cutneas de la atopa.
63
PREVALENCIA:
En nuestro pas se estima que afecta al 10-20% de los nios y al 2% de los adultos.

El 45% de los casos se inicia a partir de los 6 meses de vida. El 60% en el primer ao de vida. El
85% antes de los 5 aos de edad.

Sobre el 70% de estos nios tendr una remisin en la adolescencia.

Alrededor de un 80% desarrollar rinitis o asma alrgica.

El 65%-90% de los casos de DA es de intensidad leve a moderada.

ETIOLOGA:
Multifactorial, con una base gentica y factores gatillantes ambientales.

Se dividen en factores intrnsecos y extrnsecos:

-Intrnsecos

Factor gentico (patrn de herencia complejo). Alteracin de la barrera cutnea (sequedad

extrema con alteracin de la funcin de barrera del estrato crneo, atribuibles a dficit de
ceramidas y mutacin de gen de filagrina).

Alteraciones psicolgicas: deterioro de calidad de vida por prurito crnico que a su vez puede
gatillar un brote de DA.

Alteraciones inmunolgicas: desequilibrio respuesta Th1/Th2, durante fase aguda predomina la

respuesta Th2, durante fase crnica predomina Th1.

- Extrnsecos

Aeroalergenos: los ms frecuentes son caros, plenes, caspas de animales y hongos.

Autoantgenos: autoanticuerpos IgE contra antgenos de protenas epidrmicas.

Dieta: 40% de los casos moderados a severos reacciona a alimentos, los ms frecuentes son
huevo, leche, man, soya y trigo.

Irritantes: irritacin por agentes externos, detergentes, jabones, fibras de ropa, otros. Producto
de la alteraciones de la barrera cutnea.

Microorganismos: activacin inmune, especialmente S. aureus, que coloniza la piel del 90%
de los pacientes con dermatitis atpica.

64
CLNICA
Prurito (sntoma invariablemente presente), dermatitis y xerosis.

La manifestacin clnica de la dermatitis vara segn edad (en todas las etapas los casos
severos pueden generar eritrodermia)

-Lactante: (menores de 2 aos): lesiones agudas, afectando principalmente la cara, cuero

cabelludo y regiones extensoras de miembros.

- Infantil: (2 a 12 aos): lesiones subagudas y crnicas, afectando pliegues de codos, rodillas

y cuello.

-Adolescente-Adulto: (mayor a 12 aos): lesiones crnicas, afectando pliegues de

flexin, prpados, regin perioral y manos.

Otras: dermatitis de los prpados, fisuras infra y retroauriculares e infranasales,

dermatitis plantar juvenil, queilitis y dermatitis perioral, eczema del pezn, dermatitis
vulvar crnica, eczema numular.

Eritrodermia. Cuando afecta ms del 90% de la superficie corporal. Deterioro de calidad de

vida. Trastornos ansiosos y depresivos.

Exmenes: No son necesarios en la evaluacin o tratamiento de dermatitis atpica no

complicada. IgE elevada en 80% de los pacientes con dermatitis atpica. Eosinofilia en la gran
mayora.

65
CRITERIOS DIAGNSTICOS GRUPO DE TRABAJO BRITNICO (1994)
DEBE PRESENTAR:
-Enfermedad cutnea pruriginosa

3 O MS DE LOS SIGUIENTES
CRITERIOS:
-Historia de compromiso de pliegues
cutneos (incluyendo mejillas en menores
de 10 aos)

-Historia personal de asma (o historia de

enfermedad atpica en un pariente de 1
grado en menores de 4 aos)

-Historia de piel seca generalizada en el

ultimo ao

-Comienzo antes de los 2 aos de edad (no

se usa en menores de 4 aos)

-Dermatitis flexural visible (o dermatitis de mejillas/frente y reas externas de extremidades en

menores de 4 aos)

66
QUERATOSIS PITIRIASIS ALBA

67
TRATAMIENTO
Debe incluir:

1.-Educacin y medidas generales

2.-Hidratacin de la piel

3.-Tratamiento farmacolgico

4.-Identificacin y eliminacin de los factores desencadenantes

Medidas generales: bao diario que sea breve, con sustitutos del jabn con poca cantidad.
Agua tibia y secado sin frotar. Hidratacin de la pi el despus del bao. Repetir la aplicacin
segn necesidad. Preferir emulsiones con alto contenido de aceite como Novobase, o
ColdCream. Hay muchos productos disponibles para hidratar este tipo de pieles. Las bases
pueden mezclarse con sustancias que aumentan su capacidad hidratante como: ceramidas,
mezcla de lpidos, urea. Un Producto econmico y til es mandar a formular urea 10 % en novo
base II uso diario en todo el cuerpo.

-Preferir ropa holgada, de algodn. Evitar ropa oclusiva, sinttica, de lana.

-Lavar ropa con jabn blanco en barra y evitar suavizantes.

-Baos breves.

-Hidratar toda la piel despus del bao en forma permanente.

68
TRATAMIENTOS TPICOS

CORTICOIDES:

Corticoides de baja potencia se indican en dermatitis atpica leve y en lesiones de cara y

pliegues.

Corticoides de mediana potencia se utilizan en dermatitis atpica moderada a severa y como

terapia de mantencin para prevenir recidivas

Corticoides de alta potencia pueden usarse por periodos cortos en casos severos, para
luego continuar con corticoides de mediana potencia. En general se recomienda evitar su
uso en pliegues y cara.

INMUNOMODULADORES:

Inhibidores de la Calcineurina (pimecrolimus 1%, tacrolimus 0,03 y 0,1%):

A diferencia de los corticoides, los inhibidores de la calcineurina no producen atrofia cutnea.

Los efectos adversos ms frecuentes son ardor y eritema local transitorio, en general preferir
posterior a la desinflamacin de la piel y para evitar recurrencias (mantencin).

TRATAMIENTOS SISTMICOS:

ANTIHISTAMNICOS: no existe evidencia suficiente que demuestre su utilidad en el alivio del

prurito. Los antihistamnicos con efecto sedante seran tiles por su accin soporfera a la
hora de dormir (hidroxicina, clorfenamina)

CORTICOIDES: pulsos cortos de corticoides sistmicos son tiles para controlar crisis agudas.

69
Otros: ciclosporina, azatriopina, fototerapia, metotrexato.

70
DERMATITIS DEL PAAL
GENERALIDADES:
La dermatitis del rea del paal (DP) es uno de los trastornos ms comunes en neonatos y
lactantes. No hay diferencias en la prevalencia entre los gneros y la raza. La DP es un trmino
amplio que comprende todas las erupciones que ocurren en el rea cubierta por el paal
incluyendo la porcin inferior del abdomen, genitales, nalgas y porcin superior de los muslos.

Estas condiciones pueden ser provocadas directamente por el uso del paal (por ejemplo,
dermatitis de contacto irritativa), ser agravadas por su uso (por ejemplo, dermatitis atpica) o
pueden presentarse en esa zona independientemente del uso o no de stos. Por lo tanto, el
trmino DP se refiere solo a la localizacin, pudiendo tener mltiples etiologas.

ETIOLOGA:
Dermatitis de contacto: irritativa, alrgica

Infecciosas: candidiasis, dermatitis estreptococica perianal, sfilis congnita

Dermatosis inflamatorias: psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis atpica

Enfermedades sistmicas: acrodermatitis enteroptica, histiocitosis de clulas de Langerhans

DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA: (DPI) Es la causa

ms frecuente de DP. En su patogenia participan humedad,
friccin, deposiciones, orina, microorganismos locales y
dieta. La humedad produce dao en el estrato crneo de la
piel, produciendo un deterioro de su funcin de barrera.
Otros factores que pueden participar en la patogenia son la
diarrea, incontinencia urinaria, uso de talco y uso de jabn
lquido en la zona del paal. La clnica se caracteriza por
reas de eritema, brillante, confluente y acentuado en
zonas convexas (por la friccin). Los pliegues presentan
menos compromiso relativo, sin embargo, en ocasiones
se observa maceracin leve. En los casos ms prolongados aparece descamacin fina
superficial. El cuadro generalmente es asintomtico. El tratamiento consiste en medidas
generales:

71
 -Cambio de paales con orina o deposiciones

-Lavar con agua tibia sola, sin frotar la piel. Se pueden usar sustitutos del jabn.

al secar tambin hacerlo sin frotarla.

-Exponer el rea del paal al ambiente el mayor tiempo posible o hasta que la zona este
seca.

-Uso de preparados de barrera: Aplicar vaselina o productos que contengan xido de Zinc.
Otra buena opcin es el uso de pasta lassar (xido de Zinc, lanolina, almidn y vaselina). No se
debe retirar completamente los residuos de estos productos, ya que el aseo vigoroso aumenta
la DPI.

-El uso de paales desechables y especialmente los que contienen gel absorbente,
disminuyen la DPI en comparacin con los reutilizables.

En los casos de DPI ms severos, se utiliza hidrocortisona al 1% 1-2 veces al da, por tiempos
cortos. (3 a 5 das) Se sugiere aplicar una capa de la preparacin de barrera sobre la crema con
corticoide. Es muy importante la prevencin, para ello se deben llevar a cabo las medidas
generales descritas.

DERMATITIS DE CONTACTO ALRGICA:

Es poco frecuente en lactantes. Clnicamente es indistinguible de la DPI y solo se diferencian
en su patogenia al ser producida por sensibilizantes contenidos en productos de aplicacin
tpica o algn componente del paal. El tratamiento es como la DCI y eliminar el contactante

72
DERMATITIS DE JACQUET:
Este trminio se usa para describer una DPI erosiva severa, con ppulas o ndulos ulcerados

DERMATITIS CANDIDIASICA: La
sobreinfeccin por Cndida albicans es
frecuente en las DPI de ms de 72 horas de
evolucin. Son factores de riesgo la diarrea y
el uso sistmico de antibiticos de amplio
espectro, aunque puede desarrollarse de
novo.

Se observa un eritema rojo intenso y

brillante que compromete los pliegues, un
borde levemente solevantado y bien
delimitado (collarete descamativo) asociado
a ppulas y pstulas satlites en la periferia.

No se debe olvidar el examen de la cavidad oral.

El diagnstico es clnico.

El tratamiento consiste en las medidas generales de DPI asociado a la aplicacin tpica de

nistatina, clotrimazol, miconazol, ciclopirox tres veces al da 10 das. Se sugiere aplicar una
capa de la preparacin de barrera sobre la crema con antimictico. Si el cuadro es muy
inflamatorio, se puede asociar a hidrocortisona al 1% por corto tiempo. Para candidiasis
orofarngea: Miconazol oral.

DERMATITIS ESTREPTOCCICA PERIANAL: causada por Estreptococo hemoltico A. Poco

frecuente, sospechar ante cuadros con mala evolucin. Se observan mculo-ppulas
eritematosas, brillantes y de bordes netos, con edema local. Se acompaa de prurito, dolor
anal intenso, estreimiento y encopresis por dolor a la defecacin. El diagnstico se confirma
con cultivo para Estreptococo y se trata con antibiticos. (Amoxicilina 50 mg/kg/da por 10
das).

73
SIFILIS CONGNITA: Se observa desde el nacimiento hasta los 6 meses. Hay lesiones maculo-
papulares eritematosas ovales o placas eritematosas, que con el tiempo se tornan cobrizas y
con descamacin superficial. Adems de la zona del paal hay lesiones palmo-plantares, en
glteos, muslos y regin perioral. Se pueden asociar a lesiones hmedas, vegetantes de mal
olor en el ano y/o vulva denominadas condilomas planos. El diagnstico se hace con el estudio
serolgico (VDRL Y MH-ATP o FTA-ABS) del paciente, y su madre. Se trata con PNC benzatina
segn esquemas normados.

DERMATITIS SEBORREICA INFANTIL: Esta condicin puede afectar los pliegues del rea del
paal como placas grasosas, asalmonadas con escamas amarillentas. La presencia simultnea
de lesiones en cuero cabelludo, cara, cuello y regiones retroauriculares ayuda al diagnstico.
Debuta entre la 3 y 8 semana de vida y generalmente se inicia el rea del paal. El lactante
se observa en buen estado general. El tratamiento consiste en bao diario, idealmente con
aceite de bao, evitando el uso de jabn. Luego del bao, aplicar antimictico (Ej. Ketoconazol
2%) por 10-14 das. En el resto de las mudas aplicar preparacin de barrera (Ej. vaselina).

PSORIASIS INFANTIL: Patologa poco frecuente. Se ha planteado la existencia del fenmeno de

Koebner para explicar el brote de psoriasis en los sitios donde existe roce del paal con la piel.
Debe sospecharse frente a una DP que no responde al tratamiento habitual y en pacientes que
tienen antecedentes familiares y/o lesiones sospechosas en otras partes del cuerpo. Lesiones
de predominio en pliegues inguinales y zona intergltea, se extienden en zonas ms all de la
zona del paal, caracterizadas por placas rojas , bien delimitadas, cubiertas por escamas
plateadas o nacaradas. En ocasiones, en un lapso de das o semanas se desarrolla una
erupcin secundaria diseminada, algunas veces en forma explosiva afectando el tronco, axilas,
cuello y extremidades. Para tratarla se usan las mismas medidas generales que en DPI,
requiriendo en los casos ms severos, el uso de corticoides de baja o media potencia no
fluorados (Ej. hidrocortisona 1%, fluticasona 0.05%).

DERMATITIS ATPICA: La DA generalmente respeta la zona del paal, sin embargo se ha

determinado que los atpicos tienen mayor predisposicin a la DPI. Orientan al diagnstico su
inicio entre los 4 a 6 meses, el prurito intenso y la presencia de otros estigmas de atopia. En el
rea del paal se aprecia eritema y ppulas de predominio en reas convexas, con tendencia a
evolucionar a la liquenificacin. El tratamiento consiste en medidas generales de DPI asociado
a medidas generales para DA.

74
ACRODERMATITIS ENTEROPTICA: Es causada por un dficit de zinc. Su inicio es precoz y
habitualmente ocurre al suspenderse la lactancia maternal. Se presenta con una dermatitis en
reas periorificiales (perianal, periocular y perioral), mejillas, del paal y acrales, ms diarrea,
alopecia, baja de peso y retardo del crecimiento. El tratamiento consiste en la administracin
oral de zinc.

HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS (HCL): El compromiso cutneo de la HCL tiene

una predileccin por el rea del paal. Se suele presentar como una dermatitis seborreica-
smil, afectando ingles, axilas y el cuero cabelludo retroauricular, consiste en ppulas rojo-
parduscas, con lesiones erosivas o purpricas concomitantes. Puede asociarse a
linfadenopatas.

75
DERMATITIS SEBORREICA INFANTIL Y DEL ADULTO
GENERALIDADES:
Enfermedad inflamatoria y descamativa, crnica y recurrente. Afecta 3-5% de la poblacin
general.

Se presenta en las reas de mayor

concentracin de glndulas sebceas. En el
cuero cabelludo se le denomina comunmente
caspa. Es ms frecuente en hombres, aparece
a cualquier edad y tiene 3 peaks de aparicin:
lactantes entre 3 y 6 meses (costra lctea),
entre los 18 a 25 aos y alrededor de los 50
aos.

ETIOLOGA:
No est aclarada, se ha asociado a factores genticos y frecuentemente es gatillada por estrs
emocional. Hay proliferacin de la levadura comensal Malassezia sp.

DERMATITIS SEBORREICA DEL LACTANTE:

Se instala en el curso de los primeros meses de vida,
generalmente desde los 3 meses de vida y dura hasta
los 6 a 8 meses. Afecta sobre todo el cuero cabelludo,
menos frecuentemente en reas flexurales y rea del
paal. No hay prurito y es autorresolutivo.

DERMATITIS SEBORREICA DEL ADULTO:

Tiene un curso crnico y recurrente. Se caracteriza por eritema y descamacin, en cuero
cabelludo (no sobrepasa lmite de implantacin del pelo, a diferencia de la psoriasis), cejas,
zona interciliar, pliegue nasolabial y retroauricular, regin esternal, conducto auditivo.

76
TRATAMIENTO
Lactante: Educacin y tranquilizar a los padres,
humectacin, otros (corticoides tpicos, antifngicos,
vaselina), es autorresolutivo, no deja secuelas.

Adulto: La forma del adulto tiende a la cronicidad y

no hay un tratamiento curativo. Hay necesidad de
medidas teraputicas continuas y controles
mdicos peridicos.

Se pueden utilizar tratamientos tpicos como azoles (ketoconazol, miconazol, econazol,

tioconazol, sertaconazol), terbinafina, ciclopiroxolamina, inhibidores de calcineurina
(pimecrolimus, tacrolimus), alquitrn y cido saliclico, sulfuro de selenio, pitironato de zinc.

En cuero cabelludo se usan en forma de champ.

El uso de corticoides tpicos puede ser utilizado solo los de baja potencia como hidrocortisona
1% y por muy breve tiempo , en general no ms de 1 semana, luego pasar a los otros
tratamientos tpicos.

El uso prolongado y habitualmente automedicado de corticoides tpicos puede provocar

un corticoestropeo en la cara, condicin compleja de recuperar y con dao no reparable.

77
ENFERMEDADES
ERITEMATO-
DESCAMATIVAS

78
PSORIASIS
GENERALIDADES
La psoriasis es una enfermedad
inflamatoria crnica sistmica, de
naturaleza inmunolgica, predisposicin
gentica y desencadenantes
multifactoriales. Afecta piel, mucosas,
anexos y puede tambin comprometer
articulaciones.

Prevalencia general estimada entre 2-3%.

Afecta a todos los grupos etarios y a
ambos sexos por igual.

Se han identificado varios cromosomas

relacionados con la enfermedad. La
probabilidad de que la descendencia
padezca psoriasis es: Con un padre afectado: 14%. Ambos padres afectados: >40%.
Aproximadamente el 30% de los pacientes tiene historia familiar de la enfermedad.

En la actualidad su etiopatogenia an es comprendida parcialmente, se observa activacin de

linfocitos T migracin hacia la piel, liberacin de citoquinas, el TNF- aumenta la proliferacin
de queratinocitos. Hay un acortamiento del ciclo celular (de 28 a 4 das), cambios vasculares
(angiognesis e hiperpermeabilidad vascular).

Desencadenantes: Trauma fsico o qumico (Koebner), infecciones, medicamentos, estrs.

79
CLNICA

La lesin elemental es una placa eritemato-escamosa con escamas adherentes

blanco-nacaradas y con borde bien delimitado, variando en forma, tamao y estadios.

Localizaciones ms frecuentes son: superficies de extensin (codos y rodillas), zona sacra

y cuero cabelludo.

En la uas el compromiso de la matriz ungueal origina pits y surcos longitudinales y el

compromiso del hiponiquio origina las llamadas manchas en aceite e
hiperqueratosis subungueal.

El diagnstico clnico puede ayudarse del raspado metdico de Brocq: Signo de la

vela, ltima pelcula y roco sanguinolento.

80
81
TIPOS CLNICOS
PSORIASIS VULGAR: Es la ms
frecuente. (80%) Se caracteriza por
placas eritemato-descamativas. Se
inician como ppulas asintomticas
con marcadas escamas y tendencia a
agruparse para formar placas con
figuras policclicas.

PSORIASIS EN GOTAS: (guttata). Numerosas lesiones papulares (<1cm.). Es ms frecuente

en nios y adolescentes. Es tpica su erupcin aguda 10-14 das tras una infeccin
estreptoccica, se resuelve espontneamente en 2-3 meses. Buen pronstico, puede ser
la forma de inicio de una psoriasis en placas de evolucin crnica. Para su confirmacin se
puede solicitar ASO.

PSORIASIS INVERSA: Es ms eritematosa que escamosa. Afecta superficies de flexin, grandes

pliegues (axilas, ingles, submamario, interglteo) placas rojo vivo, lisas y brillantes, sin
descamacin, ocasionalmente con fisuracin. Frecuente es el prurito y la infeccin secundaria
por cndidas y bacterias.

82
PSORIASIS ERITRODRMICA: Dermatosis
inflamatoria generalizada y grave con o
sin descamacin, afecta ms de 75% de
la superficie cutnea. Ms frecuente en
hombres.

PSORIASIS PUSTULOSA: Generalizada

aguda grave, Generalizada del
embarazo. Localizada palmo-plantar.
Localizada acral.

ARTRITIS PSORITICA: Artropata

inflamatoria sistmica, crnica asociada a
psoriasis cutnea, usualmente seronegativa
para el FR. Se la incluye dentro del grupo de
las espondiloartropatas seronegativas.
Puede afectar las articulaciones perifricas
(IFD, IFP, MTF, carpos, talones y rodillas) el
esqueleto axial, dactilitis, entesitis. Afecta
del 7% al 42% de los pacientes con
psoriasis. 10-15% precede al compromiso
cutneo. Afecta igual frecuencia hombres
y mujeres. Uas pueden estar afectadas
en un 80% asociado con el compromiso de
las articulaciones perifricas.

83
EVALUACIN:
Antecedentes personales y
familiares, medicaciones
concomitantes.

Examen completo de piel y

articulaciones.
Circunferencia abdominal.
ndice de masa corporal

Laboratorio: Hemograma
completo y recuento de
plaquetas. VHS y PCR
cuantitativa. Glicemia.
Funcin heptica. Perfil
lipdico. Funcin renal
(creatininemia y clearence de creatinina) .VDRL, Serologa para virus hepatitis A, hepatitis B y
hepatitis C. Serologa para HIV. Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y radiografas de
las articulaciones afectadas en caso de sospecha de artritis psoritica. Rx de trax. PPD.

Otros: Cultivos farngeo, nasal y perianal, ASO, micolgico de uas, ecografa abdominal en
casos de ser necesario, psicodiagnstico.

Biopsia

COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES

INMUNOLGICAS: Artritis, EII, Esclerosis mltiple, Oculares: uvetis, epiescleritis.

OBESIDAD, SOBREPESO: IL-6 y TNF-alfa son liberados por el adipocito, sobre todo de la grasa
abdominal.

SNDROME METABLICO: DM, Resistencia a la insulina, Hipertensin arterial, Dislipidemia,

Obesidad central.

EVENTOS VASCULARES: Ateroesclerosis, IAM, ACV.

EPOC

HGADO GRASO

84
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Psoriasis vulgar: micosis, para psoriasis, dermatitis seborreica, liquen simple crnico, liquen
plano, pitiriasis rubra pilaris (ppulas queratsicas foliculares, queratodermia palmo-plantar y
eritrodermia con islotes de piel sana).

Psoriasis cuero cabelludo: micosis, dermatosis seborreica.

Psoriasis guttata: sifilis secundaria, pitiriasis rosada.

Psoriasis inversa: intrtrigocandidiasico, eritrasma.

Psoriasis ungueal: onicomicosis, lquen plano.

TRATAMIENTO:
Tipo de psoriasis. Severidad y extensin. Compromiso de determinadas reas. Evolucin
estable o inestable. Sexo y edad del paciente. Presencia de artritis. Comorbilidades. Ingesta de
medicamentos y otras drogas. Actividad laboral y afectacin de la calidad de vida. Respuesta a
teraputicas previas. Dificultades para realizar los tratamientos. Accesibilidad al tratamiento.
Experiencia del mdico tratante. Factores econmicos y sociales.

Terapias Tpicas:

Emolientes.

Corticoides: alternativa ms utilizada. Existen distintos grados de potencia, desde lo ms

suaves (hidrocortisona) a los ms potentes (propionato de Clobetasol o el Dipropionato de
Betametasona). Efectos adversos: atrofia, eritema, telangiectasias, estras, taquifilaxis, y
supresin eje hipotlamo hipofisario.

Antralina (su uso ha disminuido, dado su poder irritante, su capacidad de

generar hiperpigmentacin secundaria y de manchar la ropa y los muebles)

Alquitranes: Uso como terapia coadyuvante. Pueden producir hiperpigmentacin, tincin

ropa, mal olor, erupciones acneiformes y fotosensibilidad. Preparaciones en shampoo
ayudan a prevenirla aparicin de placas en cuero cabelludo.

Anlogos de la Vitamina D (Calcipotriol, calcitriol, tacalcitol): uso como monoterapia o

asociado a corticoides tpicos y foto terapia. Efectos adversos: irritacin, hipercalcemia.

85
Retinoides: (tazaroteno), uso en psoriasis en placa estable, como monoterapia o
asociado a corticoides o derivados de vitamina D.

cido Saliclico: Por sus efectos queratolticos, ha sido utilizado por largo tiempo
para el tratamiento de la psoriasis, generalmente asociados a corticoides tpicos.

Terapias sistmicas:

Metotrexato: antimetabolito, que interfiere en la sntesis de purinas, bloqueando as la sntesis

del DNA celular. Se usa especialmente en pacientes con artritis psoritica y en sujetos con
psoriasis severa. Mltiples efectos adversos (hepatotoxicidad, toxicidad pulmonar,
mielosupresin, abortos y anomalas congnitas en el feto, mltiples interacciones
medicamentosas).

OTROS SISTMICOS:
Fototerapia: UVA, PUVA, UVB, UVB nb.

Inmunosupresin local: Disminuye clulas presentadoras de antgenos. Disminuye

linfocitos epidrmicos. Desplazamiento respuesta TH1 a TH2. Down regulation. TH17.
Inhibe hiperproliferacin epidrmica. Inhibe sntesis de ADN. Inhibe angiognesis.

Biolgicos: En general para psoriasis severas.

Falta de respuesta a 2 tratamientos sistmicos convencionales. Intolerancia o contraindicacin

a tratamientos sistmicos convencionales. Psoriasis que amenace la vida (eritrodermia o
psoriasis pustular generalizada). Artritis psoritica.

Etanercept. Infliximab. Adalimumab. Ustekinumab.

86
LIQUEN PLANO
GENERALIDADES
Trastorno inflamatorio idioptico, frecuente, que afecta piel, mucosas, pelo y uas.

Es un patrn de respuesta celular cutnea de tipo inmunolgica de causa desconocida.

Se caracteriza clnicamente por presentar las 4 P: Ppulas, Poligonales, Prpuras,

Pruriginosas.

Tiene una histologa caracterstica. Mayor frecuencia entre los 30 y 60 aos.

El 75% de casos de lquen plano cutneo presentan lquen plano oral y 10% compromiso
ungueal.

El lquen oral es la nica manifestacin en 25% casos de lquen plano.

Etiologa: desconocida. Existira una predisposicin gentica. Se ha descrito asociacin con

infeccin con Virus Hepatitis C, enfermedades autoinmunes como alopecia areata y colitis
ulcerosa.

CLNICA:
Compromiso cutneo: ppulas pruriginosas
poligonales purpricas, con lneas blancas en
superficie conocidas como estras de Wickham
(formaciones reticulares o puntiformes
blanquecinas en superficie de ppulas)

Pueden presentarse aisladas, agrupadas o en

forma de placas.

La distribucin habitualmente es bilateral y

simtrica, afectando las piernas, cara flexora
de las muecas, cuello y genitales. Pueden
presentar fenmeno de Koebner. Pueden
afectar cuero cabelludo. produciendo alopecia
cicatricial.

Compromiso oral: lesiones se presentan en

patrones reticular, en placa, atrfico, papular, erosivo o buloso. Su potencial de a
transformacin a carcinoma espinocelular sera de 1%.

87
PRONSTICO:
Variable. Depende de su extensin, morfologa y
compromiso de mucosas. En general las lesiones
de LP cutneo desaparecen en la mitad de los
pacientes a los 6 meses en el 85% de ellos antes
de los 18 meses de evolucin, en otros puede
durar aos.

El LP oral promedio dura 5 aos. Se ha asociado

el lquen plano de mucosa oral, especialmente el
tipo erosivo a carcinoma espinocelular.

TRATAMIENTO:
Terapias Tpicas:

Corticoides tpicos (1 lnea): Clobetasol 0.05% .

Con o sin oclusin. 2 veces al da.

Inhibidores de Calcineurina tpicos:

tacrolimus 0.1%, pimecrolimus. Segunda
lnea.

Terapia sistmicas:

Corticoides intralesional. til en LP hipertrfico.

Corticoides sistmicos: en Indicado en lquen

plano generalizado y LP severo. Prednisona 30-60
mg/da por 4-6 semanas, con reduccin gradual
por 4-6 semanas ms. Disminuyen exacerbaciones
y mejoran sntomas.

Otros: Fototerapia, inmunosupresores, retinoides

sistmicos.

88
89
PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT
GENERALIDADES
Dermatosis ppulo-escamosa autolimitada, afecta principalmente a adolescentes y adultos
jvenes. Etiologa desconocida. Incidencia estacional. Se sospecha etiologa viral (virus
herpes 6).

CLNICA:
Comienza por una placa anular nica de borde
solevantado descamativo, de color salmn y un rojo
ms oscuro perifrico, preferente en el tronco y de 1-2
cm (hasta 10 cms) de dimetro (placa herldica
generalmente nica, pero puede ser mltiple) con una
descamacin central, seguida en el plazo de 1 a 2
semanas de la erupcin de mltiples ppulas circulares
u ovaladas de menor tamao ( 0.5 a 1.5 cm) con un
fino una distribucin denominada en rbol de
Navidad.

Cara, mucosas y regin distal de las extremidades

estn respetadas (distribucin centrpeta). Las lesiones
pueden ser asintomticas o causar prurito y pueden
durar entre 6 a 8 semanas (incluso hasta 5 meses).
Algunos pacientes pueden presentar algunos sntomas
generales (sntomas respiratorios altos, compromiso
del estado general, cefaleas, febrcula, linfadenopatas
y artralgias) los primeros das de evolucin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sfilis secundaria: estudiar en toda persona sexualmente activa.

Erupcin medicamentosa similar a pitiriasis rosada (en general sin placa herldica, con placas
de mayor tamao, con mayor prurito y en general de mayor duracin).

Tia corporis y eccema numular.

Otras: Psoriasis gutatta, pitiriasis liquenoides, exantema viral, liquen plano, pitiriasis
alba, dermatitis seborreica.

90
TRATAMIENTO:
El cuadro es autoresolutivo.

Prurito: corticoides tpicos, antihistamnicos.

Eritromicina oral. Aciclovir.

Otros: Fototerapia UVB (riesgo de

hiperpigmentacin)

ERITRODERMIA
GENERALIDADES
La eritrodermia es un desorden cutneo inflamatorio, en el cual la presencia de eritema y
descamacin comprometen ms del 80% de la superficie corporal. Afecta ms frecuentemente a
hombres. La edad promedio de aparicin de esta enfermedad en adultos vara entre 40 a 60 aos
con mayor frecuencia y en nios es de 3 aos. Puede ser de inicio agudo o insidioso.

Puede originarse a partir de mltiples dermopatas congnitas o adquiridas, que resultan

clnicamente indistinguibles en estado eritrodrmico. La correlacin clnico-patolgica tambin
es difcil, debido a que las caractersticas especficas de las dermatosis subyacentes
relacionadas se encuentran enmascaradas por las propiedades no especficas de la
eritrodermia.

En adultos, las causas ms frecuentes son: psoriasis (23%), dermatitis (atpica, de contacto,
seborreica) (20%), reaccin adversa a medicamentos (15%) y linfoma cutneo de clulas T (en
etapa de leucemizacin llamado sndrome de Szary) (5%).

En un 20% de casos no es posible identificar la etiologa subyacente y se clasifican como

idiopticos.

Entre otras causas menos comunes se encuentran enfermedades ampollares, del tejido
conectivo, infecciones y neoplasias.

La eritrodermia es potencialmente fatal, principalmente debido a sus

complicaciones, reportndose una tasa de mortalidad variable de 18 a 64%.

91
CLNICA
La eritrodermia se inicia con mculas
eritematosas acompaadas de prurito,
progresivamente se extienden y
coalescen llegando a comprometer casi
toda la superficie corporal (80%). La
descamacin asociada suele aparecer 2
a 6 das tras la instalacin del eritema,
clsicamente a nivel de pliegues.

Las uas pueden presentar onicolisis,

hiperqueratosis subungueal,
paroniquia, etc. La inflamacin
periorbitaria puede llevar a ectropion y
epfora.

En ms del 80% de los casos de

eritrodermia adquirida se observa
queratodermia palmoplantar, lo que
suele ser indicador de psoriasis. Puede
haber prdida de cabello difusa, que se
relaciona con la severidad y duracin
de la eritrodermia.

Es frecuente la presencia de adenopatas generalizadas (1/3 de los casos). Tambin se pueden

observar hepatomegalia, edema pretibial, esplenomegalia y ginecomastia.

La tasa metablica basal se encuentra incrementada, lo que pude llevar a una prdida
significativa de peso en poco tiempo y a presentar hipertermia.

Los exmenes de laboratorio pueden mostrar anemia leve, leucocitosis, eosinofilia,

hipoalbuminemia, IgE total elevada y VHS aumentada.

La prdida de fluidos puede producir alteraciones hidroelectrolticas y daar la funcin renal.

La evaluacin histopatolgica de muestras cutneas slo resulta til en establecer el

diagnstico etiolgico de la eritrodermia en el 45-65% de casos.

El diagnstico final puede ser difcil de establecer en los primeros das o semanas y se hace por
la anamnesis, sntomas, signos, estudio histopatolgico y de laboratorio, deben efectuarse
siempre 2 o 3 biopsias cutneas en sitios diferentes.

92
MANEJO Y PRONSTICO
El pronstico de la eritrodermia depende de su causa.

El manejo debe ser hospitalizar para estudio y realizar tratamiento de soporte

hidroelectroltico, termorregulacin, control de infecciones sobreagregadas, alimentacin
adecuada para restablecer metabolismo proteico y emolientes en todo el cuerpo, entre otros.

La terapia consiste en mejorar las condiciones generales del paciente y atacar la causa.

Los pacientes con psoriasis y dermatitis atpica se tratan mejor con corticoides tpicos en todo
el cuerpo y eventualmente fototerapia. Si no se tiene clara la etiologa, toda droga debe ser
suspendida por la posibilidad de que se trate una reaccin adversa a medicamentos y debe
darse un pulso inicial de corticoesteroides sistmicos.

93
ACN Y ROSCEA

94
ACN
DEFINICIN Y GENERALIDADES
Es una enfermedad inflamatoria del folculo pilosebceo, consecuencia de una alteracin en la
queratinizacin folicular y mayor produccin de sebo, los cuales estn predominantemente en
cara y tronco.

Se caracteriza por formacin de microcomedones, comedones abiertos y cerrados, ppulas y

pstulas. Con menor frecuencia ndulos y pseudoquistes.

Es una patologa que puede afectar profundamente la calidad de vida de los pacientes.

EPIDEMIOLOGA
Es una de las enfermedades ms frecuentes en la adolescencia, afecta alrededor del 80% de la
poblacin entre 12 a 25 aos de edad.

En la edad adulta la prevalencia en mujeres es de 12% y hombres 3%. Despus de los 40

aos persisten con acn un 1% de hombres y 5% de las mujeres.

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
Su etiologa es multifactorial. El principal determinante es gentico.

Ocurren 4 eventos:

1. Alteracin de la queratinizacin del infundbulo (Factor gentico): evento inicial y

ms importante. La historia familiar de acn especialmente de los padres aumenta el
riesgo de acn. Los queratinocitos de la pared infundibular proliferan y se adhieren
ms , lo que genera un tapn de queratina (comedn) que obstruye el orificio de
salida. Sera desencadenada en forma temprana por hormonas andrognicas.
2. Aumento de la produccin de sebo: (factor hormonal) las hormonas masculinas
(testosterona y dihidrotestosterona) aumentan la produccin de sebo, sin embargo, la
mayora de las personas con acn tienen niveles circulantes de hormonas andrognicas
normales. Se postula el aumento de sensibilidad del receptor a stas hormonas, as
como la participacin de otros mediadores, como la hormona de crecimiento y el factor
de crecimiento insulnico. El acn empeora en el 70% de las mujeres en el perodo
premenstrual.

95
 3. Proliferacin de Propionibacterium acnes: (factor infeccioso) bacteria anaerobia gram
(+), forma parte de la microbiota de la piel, presente en lesiones de acn que
desencadenara inflamacin folicular. Libera enzimas que hidrolizan triglicridos del
sebo a cidos grasos libres, produce factores quimiotcticos para neutrfilos y
monocitos, los que liberan enzimas proteolticas que destruyen la pared folicular y
causan una perifoliculitis, activan el complemento.
4. Inflamacin: (factor inflamatorio) hay una disfuncin inflamatoria secundaria
principalmente a la accin de propionibacterium acnes.

* Factores agravantes: uso de cosmticos, otros agentes oclusivos y manipulacin de la piel,
medicamentos (esteroides, litio, isoniazida, ioduros, bromuros, anticonvulsivantes, drogas
andrognicas), enfermedades (hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome de ovario
poliqustico y otros desrdenes endocrinolgicos), estrs emocional y vitamina B12.

No se ha establecido una relacin clara con la dieta, pero parece razonable tomar en
consideracin que si el paciente refiere el empeoramiento de sus lesiones con ciertos
alimentos, restringir el consumo de stos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La lesin elemental del acn es el comedn.

Las lesiones pueden ser:

96
I. No inflamatorias:

-Comedn cerrado: descamacin alterada del

infundbulo folicular, aumento de secrecin de sebo
con impacto del material seboqueratnico en el
ostium.

- Comedn abierto: el acmulo de material distiende

el orificio folicular, hay oxidacin de las grasas y
depsito de melanina por lo que toman color negro.

II. Inflamatorias:

- Ppula inflamatoria: P. Acnes prolifera y libera

mediadores proinflamatorios, ruptura de la glndula
con gran respuesta inflamatoria.

- Pstula: clulas inflamatorias y detritus celulares
forman el contenido purulento. La queratina es
fagocitada por clulas multinucleadas.

- Ndulos: lesin profunda mal delimitada,
generalmente mayor a 5 mm. Al romperse pueden desarrollar costras hemorrgicas
(pseudoquiste). La unin de 2 o ms ndulos constituyen los llamados tractos sinuosos.

III. Residuales:

Cicatrices atrficas, cicatrices hipertrficas, queloides e hiperpigmentacin.

DIAGNSTICO
Es clnico. Se debe tener en consideracin los principales diagnsticos diferenciales
que incluyen: roscea, foliculitis, dermatitis perioral, erupciones acneiformes, entre
otros.

Se clasifican en:

1. Acn no inflamatorio o comedoniano.

2. Acn inflamatorio, que puede ser clasificado en leve, moderado (comedones, ppulas y
pstulas) y severo (presencia de ndulos y/o pseudoquistes).

97
 Imagen 1. Acn comedoniano Imagen 2. Acn ppulo-pustular Imagen 3. Acn nodulo-qustico

OTROS TIPO DE ACN:

- Acn neonatal: 20% de los recin nacidos. Suele aparecer a las 2 semanas de vida y en
general se resuelve a los 3 meses. Predomina en varones, generalmente leve y transitorio.

- Acn infantil: comienza entre los 3 a 6 meses de vida, se gatilla por estmulo hormonal, puede
haber hiperandrogenemia la cual debe ser estudiada.

- Acn conglobata: acn severo, con mltiples ndulos, quistes y abscesos comunicados por
fstulas que dejan cicatrices. Compromiso de cara y tronco.

- Acn fulminans: Forma aguda, severa e infrecuente de inicio sbito de lesiones severas de
acn, evolucionan a costras necrticas, con secrecin purulenta, dolorosas. Presenta sntomas
sistmicos como fiebre, artralgias, mialgias, adenopatas, leucocitosis y aumento VHS.

- Acn de la mujer adulta: Ocurre despus de los 25 aos, descartar hiperandrogenismo, buscar
signos asociados: disfuncin menstrual, signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia
androgentica, obesidad, acantosis nigricans) y galactorrea. Se puede asociar a estrs.

- Acn excoriado: generalmente en mujeres jvenes, asociado a excoriacin y costras por
automanipulacin de lesiones de acn. Se asocial a rasgos obsesivos, dismorfofbicos y otros.

TRATAMIENTO
Variables a considerar:

Grado de severidad. Descartar hiperandrogenismo. Sexo. rea afectada. Tratamientos

previos. Favorecer el tratamiento combinado, al actuar en ms de un proceso fisiopatolgico
asociado al desarrollo de acn.

98
OBJETIVO DE TRATAMIENTO:
Corregir la queratinizacin alterada. Disminuir la actividad de glndula sebcea. Disminuir
colonizacin de Propionibacterium acnes.

LIMPIEZA Y MEDIDAS GENERALES:

Evitar medidas agresivas de aseo, sin efecto demostrado y aumentan la irritacin. Evitar uso
de cremas y cosmticos oclusivos. Asociar uso de protector solar no comedognico.

Agentes queratolticos y/o exfoliantes: se usan como jabones que contienen azufre, cido
saliclico o resorcinol. Tambin es til el jabn de afrecho o avena.

MEDICAMENTOS
ACN COMEDONIANO:

- Retinoides tpicos: Fundamentales en prevenir la formacin de comedones. Tienen accin

comedoltica, anticomedognica y antiinflamatoria. Inicio progresivo para evitar irritacin
inicial, uso nocturno, evitar fotoexposicin.

Tipos: Adapaleno al 0.1, (lo ms usado), 0.3%. Tretinoina 0,025 al 0,5%. Retinaldehido 0,05
al 0,1%. Tazaroteno 0,1%.

- Perxido de benzoilo: (til para acn comedoniano e inflamatorio) Concentraciones: 2,5 al

10%. bactericida que reduce poblacin de P. acnes. Puede producir irritacin y desteir la
ropa.

ACN INFLAMATORIO:

-Antibiticos tpicos: Usados en acn inflamatorio leve. Actan mediante efecto

antiinflamatorio. Eritromicina (4%) y Clindamicina (1%) son los ms usados. Evitar el uso
de antibiticos tpicos como monoterapia (resistencia). No combinar con antibiticos
orales (resistencia).

RECETARIOS MAGISTRALES:
(sugerencias para tratamientos de menor costo)

- Adapaleno 0.1% en crema base oil free cantidad suficiente para 25 gramos uso en zona de
lesiones en la noche. (acn comedoniano de la cara)

- Adapaleno 0.1% + perxido benzoilo 2.5% en crema base oil free cantidad suficiente para 25
gramos uso en zona de lesiones en la noche. (acn comedoniano de la cara)

99
- Tretinoina 0.025% + eritromicina 4% en crema base no comedognica cantidad suficiente
para 25 gramos uso en zonas de lesiones en la noche. (acn comedoniano de la cara)

- Perxido de benzoilo 5% en gel base cantidad suficiente para 80 gramos uso en pecho y
espalda en la noche. (acn inflamatorio de pecho y espalda)

- Antibiticos orales: Indicados en acn inflamatorio moderado y severo. Reduce poblacin de
P. acnes y tiene un efecto antiinflamatorio, siendo este ultimo el ms importante. Se debe la
limitar frecuencia y duracin (mximo 12 semanas para evitar Resistencia bacteriana), evitar
uso como monoterapia y evitar uso concomitante con antibiticos tpicos. Nunca como terapia
de mantencin. Las reacciones adversas ms frecuentes son las gastronitestinales: nuseas,
vmitos, diarrea, disfagia. Su efectividad es similar, se diferencias en sus efectos adversos.

- Tetraciclina: antibiticos de amplio espectro, concentraciones menores de umbral antibitico
tienen efectos antiinflamatorios. Producen fotosensibilidad. No deben ser usados en pacientes
menores de 8 aos (decoloracin dientes) o embarazadas. No deben ser mezclados con comida
(1 hora antes o 2 horas despus). Considerar intolerancia gstrica. (dosis de 500 a 1000 mg por
da)

- Doxicilina: derivado de tetraciclina. Produce fotosensibilidad. Se pueden ingerir con comida.
Mejor tolerancia gstrica. ( 50 a 200 mg por da)

- Minociclina: derivado de tetraciclina. Menor tasa de resistencia bacteriana. Se puede ingerir
con comidas, puede atravesar barrera hematoenceflica causando mareos, cefalea, vrtigo,
ataxia. Puede causar pigmentacin de cicatrices y mucosas. Asociada a desarrollo de lupus
inducido por drogas, enfermedad del suero, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hepatitis
autoinmune, DRESS. (50 a 200 mg por da)

- Limeciclina: Derivado de tetraciclina. Similar efectividad que otros antibiticos, menos
efectos adversos, mejor tolerancia gstrica, precio ms caro. (300 a 600 mg por da)

- Otros antibiticos: eritromicina, azitromicina.

- Isotretinoina

Acta sobre los 4 factores asociados al desarrollo de acn: normaliza queratinizacin folicular,
produce atrofia de la glndula sebcea y reduccin de sebo, inhibe crecimiento de P.acnes y
genera efecto antiinflamatorio. Indicado en acn severo. Dosis: 0,5-1 mg/kg/da hasta
completar 120-150 mg/kg. Esta dosis lograr curar el 97% de los casos de acn, con un riesgo de
recada de 10-20%. Puede haber un empeoramiento de las lesiones entre la 4 y 6 semana.

100
Mltiples efectos adversos leves-moderadas (Fotosensibilidad, labios secos, epistaxis,
xeroftalmia, artralgias, mialgias, cefalea, disminucin visin nocturna, pseudotumorcerebri -
especialmente cuando se toma junto con tetraciclinas o derivados-, lumbago y otras
alteraciones musculoesquelticas, aumento en triglicridos y colesterol, alza transaminasas,
alteraciones conductuales y del nimo). Requiere supervisin clnica y de laboratorio por
especialista. Mltiples reportes de casos de reacciones adversas severas. Aprobado por la FDA
desde los 12 aos de edad. Mayor efecto adverso es la teratogenicidad, que ocurre en un 100%,
por lo cual su uso en mujeres es recomendable por especialista.

Tratamiento hormonal

Cuando la causa es por hiperandrogenismo: pacientes con ciclos irregulares, hirsutismo, voz
ronca, aumento libido. En mujeres con acn severo de difcil tratamiento. Evaluacin segn
sospecha diagnstica. Ante la sospecha de hiperandrogenismo, pedir exmenes hormonales
especialmente ndice de andrgenos libres (valor normal menor a 4.5). En algunos casos puede
ser efectivo independiente de los niveles de andrgenos. (es decir, con niveles normales de
andrgenos libres, por conversin perifrica de andrgenos)

Las alternativas son: anticonceptivos orales, (ciproterona, drosperinona, androstenodiona,

clormadinona, dianogest), espironolactona, flutamida.

Otras alternativas de tratamiento: Inyecciones intralesionales con corticoides (en

lesiones nodulares). Terapias basadas en uso de luz (terapia fotodinmica).

Dieta: No existen protocolos de manejo nutricional con efecto demostrado en el tratamiento

del acn. En general se recomienda dieta sana y evitar consumo de alimentos que empeoren
lesiones.

Tratamiento de cicatrices: ciruga, rellenos, tratamientos abrasivos qumicos, dermabrasin

y lser.

101
102
ROSCEA
GENERALIDADES:
Dermatosis facial inflamatoria crnica y benigna que afecta a personas de edad media, ms
frecuente en mujeres y con fototipo I y II. Se caracteriza por comprometer ciertas zonas de la
cara: mejillas, mentn, nariz y frente. Se presenta con remisiones y exacerbaciones, llamado
flushing, que corresponde a eritema en aquellas zonas mencionadas que es gatillado por
distintos factores como el calor, calefaccin, comidas calientes, picantes, aliadas, alcohol,
ejercicio, estrs y otros.

Afecta a 4-5 % de la poblacin, desde los 25 aos en adelante, no existe un tratamiento

curativo, tiende a la cronicidad, el diagnstico es clnico y por la anamnesis, el tratamiento es
para detener la enfermedad y evitar la progresin de fases inflamatoria y fimatosa.

Su etiologa no es clara y se cree que es multifactorial: gentico, ambiental, estrs emocional.

CLNICA
Etapa eritemato-telangiectsica: El aspecto ms importante
es la historia de rubefaccin (flushing), generalmente
desencadenado por algunos agentes.

Etapa ppulo-pustular: Presencia de ppulas y pstulas, sin

comedones. (forma de diferenciar con acn)

Etapa fimatosa: Ms frecuente en hombres. Se presenta

engrosamiento de la piel, con una acentuacin de los
orificios foliculares. Suele presentarse en la nariz (rinofima),
aunque se puede encontrar en el mentn (gnatofima), la
frente (metofima), etc.

Etapa roscea ocular: Se centra en los prpados, la

conjuntiva y la crnea. Habitualmente va acompaada de
lesiones cutneas, aunque no son obligatorias para el
diagnstico. La afectacin ocular puede preceder a la cutnea en un 20 % de los casos. Se
presenta en hasta un 50% de los pacientes con roscea. La blefaritis y la conjuntivitis son los
hallazgos ms frecuentes.

103
TRATAMIENTO:
Medidas generales: Evitar medidas agresivas de aseo, evitar productos abrasivos. Asociar uso
de protector solar y medidas conductuales de fotoproteccin.

Dieta: Evitar comidas y bebidas calientes, evitar alios , aj, alcohol, chocolate, caf, otros.

Hbitos de vida: evitar ambientes calurosos: duchas calientes y prolongadas, calefaccin,

cocina.

Tratamiento tpico:

Metronidazol 0,75 a 1% : primera lnea de tratamiento en etapas inflamatorias. Uso 2 veces al

da. Efectos adversos: prurito, sequedad, ardor.

Brimonidina: 0.5%. Ejerce un efecto vasoconstrictor que dura aproximadamente 8-12 horas,
aunque es frecuente el efecto rebote, se debe evaluar su utilidad caso a caso.

Acido azelaico 15 a 20%: til en formas inflamatorias. Uso 2 veces al da. Efectos
adversos: prurito y ardor.

Eritromicina (4%) y clindamicina (1%): til en formas inflamatorias. Uso 2 veces al da.
Efectos adversos: prurito y resequedad.

Inhibidores de calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus): til en roscea inducida por

corticoides
Ivermectina 1%.

Tratamiento oral:

Antibiticos (tetraciclina, doxiciclina, minociclina, otras: macrlidos y metronidazol).

Indicados en formas inflamatorias. Importante limitar frecuencia y duracin (6-12 semanas),
evitar uso como monoterapia y evitar uso concomitante con antibiticos tpicos. Nunca como
terapia de mantencin.
104
Isotretinoina: Efecto anti-inflamatorio sobre la piel, reduciendo eritema ppulas y pstulas. Baja
adems volumen nasal en rinofima. Indicado en formas severas o resistentes a otras
alternativas.

Otras alternativas de tratamiento:

Eritema fijo y telangiectasias: lser, luz pulsada, electrociruga

Tratamientos de fimas: lser, electrociruga o radiofrecuencia.

Roscea ocular: tetraciclinas o derivados, lagrimas artificiales, aseo.

105
REACCIN ADVERSA A
MEDICAMENTOS

106
REACCIONES CUTNEAS POR DROGAS (RUSH,
TOXIDERMIA FIJA O RAM FIJA)
GENERALIDADES
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) cutneas son muy frecuentes y corresponden
a una de las reacciones adversas a medicamentos ms comunes. Hasta 25% de los
hospitalizados y 40% de los pacientes ambulatorios presentan una RAM cutnea.

Por lo general, es difcil identificar el frmaco causal, pues pocas drogas tienen un patrn de
erupcin cutneo especfico. Por lo general, como la mayora de las RAM cutneas se
producen por mecanismos de hipersensibilidad tipo IV, el perodo entre la exposicin al
medicamento y la aparicin del rash suele ser dos semanas o ms para una primera
exposicin, y entre 48 y 72 horas para una re-exposicin.

Los medicamentos ms frecuentemente implicados son AINES (50%), diurticos

(23%), antibiticos (13%) y psicotrpicos (11%).

Hay muchos tipos de RAM: rash maculopapular, urticaria aguda, vasculitis leucocitoclstica,
reacciones de fotosensibilidad, RAM fija, pustulosis exantemtica generalizada aguda (AGEP),
reaccin a frmacos con eosinofilia y sntomas sistmicos (DRESS), eritema multiforme (EM),
sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrolisis epidrmica txica (NET). En este captulo se
tratarn el rash maculopapular, reacciones de fotosensibilidad, RAM fija y AGEP.

RASH MACULOPAPULAR
Representa ms del 50% de las RAM cutneas y
es el tipo de RAM cutnea ms frecuente en
hospitalizados.

El concepto rash alude a una erupcin cutnea

de inicio sbito. El paciente presenta una
aparicin sbita de mculas y ppulas
eritematosas que comienzan en cabeza, cuello y
tronco, que luego se generalizan a extremidades,
de forma bilateral simtrica.

Se acompaa de prurito. Al resolverse el cuadro

puede haber descamacin e hiperpigmentacin residual.

107
No hay CEG, compromiso de mucosas ni otras
lesiones elementales fuera de mculas y ppulas
(aunque puede haber prpura en tobillos y pies).
Si el paciente presenta fiebre, adenopatas y
eosinofilia, se debe sospechar que podra
evolucionar hacia un cuadro ms severo (el
DRESS puede presentarse como un
rashmaculopapular, y la severidad la da slo la
evolucin del cuadro).

Los frmacos ms frecuentemente implicados son

antibiticos (sulfas, PNC, cefalosporinas), AINES, fenitona, carbamazepina y captopril. El
principal diagnstico diferencial son los exantemas virales de presentacin maculopapular
(EBV, enterovirus, ADV, parvovirus, VIH).

El tratamiento consiste en suspender el frmaco e indicar antihistamnicos (aunque la

fisiopatologa NO tiene relacin con hipersensibilidad tipo I) y corticoides tpicos para controlar
el prurito.

REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD
El mecanismo puede ser por fototoxicidad (no inmunolgico) o por fotoalergia, que requiere
que el frmaco sea activado mediante exposicin a la luz y luego produzca sensibilizacin
(hipersensibilidad tipo IV).

En el caso de la reaccin fototxica, se produce una mcula eritematosa que simula una
quemadura solar en reas fotoexpuestas; en cambio, en las reacciones fotoalrgicas se
observan placas eritematosas que simulan una dermatitis, que inicialmente aparecen en reas
fotoexpuestas y luego progresan a zonas no fotoexpuestas.

El tratamiento consiste en suspender el frmaco. Se pueden administrar corticoides orales y

tpicos en caso de que el paciente presente molestias o sea muy extensa.

108
PUSTULOSIS EXANTEMATICA AGUDA GENERALIAZA (AGEP)
Es poco frecuente, pero representa
una urgencia.

Se caracteriza por la aparicin de pstulas

no foliculares (es decir, no relacionadas con
los folculos pilosos) de forma sbita,
inicialmente en cara y pliegues, que
progresan rpidamente (en menos de 48
horas) a tronco y extremidades.

El tratamiento consiste en suspender el

frmaco y administrar corticoides orales.

RAM FIJA
Mculas o placas eritematosas bien
delimitadas, en zonas acrales, cara o
genitales, nicas o mltiples, a veces
ampollares. Dejan hiperpigmentacin
residual. Aparecen en un plazo de dos
semanas luego de la primera exposicin y
recurren en minutos a horas luego de la re-
exposicin. Al reaparecer, lo hacen en la
misma zona que la primera vez (aunque no
exactamente en el mismo sitio).

El tratamiento consiste en suspender el

frmaco. Puede tratarse con
corticoides orales.

109
ERITEMA POLIMORFO MENOR / ERITEMA MULTIFORME
GENERALIDADES
El eritema multiforme (EM) o eritema polimorfo es una enfermedad inmunomediada y
autolimitada que se resuelve en aproximadamente 2-4 semanas, por lo general no deja
secuelas y en ocasiones es recurrente.

En la epidermis se produce una apoptosis rpida de queratinocitos generada por

mediadores de clulas inflamatorias activadas por antgenos.

Tiene una variable expresin clnica y puede afectar piel y mucosas, en ocasiones puede
haber sntomas generales como fiebre, malestar general y astenia.

Se debe destacar que esta patologa es diferente al Sndrome de Steven-Johnson, al cual

antiguamente se le denominaba eritema multiforme mayor, prestndose para confusiones (el
sndrome de Steven-Johnson es un sndrome mucocutneo secundario a medicamentos,
asociado a mortalidad y secuelas)

Este desorden puede ser de origen idioptico, secundario a infecciones o medicamentos.

La causa conocida ms frecuente es el virus herpes simple (VHS), menos frecuentemente

infeccin respiratoria por Mycoplasma. Cuando est asociada a VHS , la erupcin ocurre entre
2 a 17 das post-infeccin, promedio de 10 das, aunque puede ser secundaria a un recurrencia
subclnica de VHS.

Es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes.

CLNICA
Las lesiones tpicas son llamadas en
diana o en tiro al blanco, son
ppulas o placas generalmente de 1-3
cm de dimetro, redondeadas, formadas
por 3 anillos concntricos: un anillo
eritematoso central que puede ser
purprico o vesicular, rodeado de un
rea ms plida y un halo perifrico
eritematoso, se distribuyen
principalmente en palma y dorso de
manos, de forma simtrica, aunque
pueden aparecer en cualquier zona corporal, generalmente se expanden en forma centrpeta.

110
Se inician como una macula eritematosas, luego de uno o dos das se forma una ppula central
y los anillos descritos. Habitualmente son asintomticas pero en algunos casos puede haber
prurito y ardor. Sin embargo hay formas atpicas y presentarse como dianas atpicas, ampollas
o placas urticariformes.

El compromiso de mucosas ocurre en el 25% de los casos y se caracteriza por erosiones o bulas
en mucosa oral, genital y/u ocular.

111
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Se deben evaluar sntomas de infecciones por VHS y Mycoplasma. Preguntar por ingesta
de medicamentos. Evaluar lesiones en piel y mucosas y presencia de sntomas sistmicos.

Biopsia cutnea: Cuando hay duda diagnstica.

En caso de sospecha de VHS, se puede realizar un test Tzanck, es de bajo costo pero su
sensibilidad es de un 50%. Si hay vesculas de herpes idealmente hacer inmnofluorescencia
directa (IFD), bajo costo y sensibilidad 90%. PCR de VHS es altamenente sensible y especfico. El
gold standard es un cultivo viral de una muestra de la lesin (puede no haber contenido
lquido, slo costras) es de mayor costo y demora varios das el resultado.

En caso de sospecha de infeccin por Mycoplasma se puede utilizar serologa o PCR.

TRATAMIENTO
Vara dependiendo de la severidad y de su etiologa en caso de descubrirla.

Enfermedad moderada: alivio sintomtico mediante corticoides tpicos y antihistamnicos

orales.

Enfermedad severa: prednisona 0.5-1 mg/kg/da, deben ser derivados a especialista.

Secundario a VHS es de utilidad utilizar antivirales como aciclovir o valaciclovir.

Secundario a Mycoplasma, ante una infeccin activa por este agente, se debe tratar.

En caso de sospecha de ser secundario a consumo de medicamentos, se debe descontinuar su

uso y evitar su uso en el futuro.

112
SNDROME DE STEVENS-JOHNSON
GENERALIDADES
La menor proporcin de las reacciones adversas a frmacos son de carcter grave y ponen
riesgo la vida, como el sndrome Stevens Johnson (SSJ) y necrolisis epidrmica txica (NET).

La mortalidad asociada de SSJ es de un 5%.

Frente a un paciente con probable erupcin medicamentosa, existen sntomas y signos de mal
pronstico que nos hacen sospechar una reaccin grave, entre stos los ms importantes son:
hipotensin, disnea, fiebre, dolor cutneo, presencia de ampollas, signo de Niklosky positivo
(desprendimiento cutneo al frotar la piel en zona perilesional), edema, hemorragia de
mucosa oral.

Los frmacos ms frecuentemente asociados son: anticonvulsivantes, AINES, sulfas,

betalactmicos, lamotrigina, etc.

Actualmente se acepta que hay una predisposicin a la farmacocintica del frmaco de

carcter isdiosincrtico.

El riesgo de enfermedad aumenta con edad, sin diferencia por sexo.

CLNICA
Perodo prodrmico de hasta 14 das, con tos, fiebre, cefalea, artralgia, compromiso del
estado general.

Luego aparecen mculas eritematosas o en diana atpica ms extensas con tendencia a la

formacin de ampollas y compromiso de mucosas, 2 o ms (oral, genital, perianal, ocular),
siendo la mucosa oral la ms afectada.

El diagnstico es clnico pero se recomienda realizar biopsia de piel.

El desprendimiento cutneo es menor al 10%, si es mayor al 30% es una NET y si es entre 10 y

30% corresponde a un sndrome de sobreposicIn Sd Johnson-NET.

TRTAMIENTO
Retiro inmediato de todos los medicamentos que el paciente consuma o en su defecto ( si es
muy arriesgado la suspensin de algn medicamento) los ms nuevos y sospechosos. El
frmaco de eleccin, es la inmunoglobulina EV, dosis de 1 gramo kg/da por 3 das al menos.

El uso de corticoides EV es controvertido.

113
Debe ser manejado en UCI con todas las medidas de asepsia, control hidroelectroltico,
nutricional, control de infecciones, cultivos de piel, sangre y orina, curaciones y heridas
cutneas. No se deben usar antibiticos profilcticos, ya que esto aumenta la mortalidad
Lubricacin ocular e interconsultar a oftalmologa.

114
NECROLISIS EPIDRMICA TXICA (NET)
GENERALIDADES:
Es una rara reaccin adversa a medicamentos asociada a un 30% de mortalidad. Los frmacos
ms frecuentemente asociados son: anticonvulsivantes, aines, cefalosprinas, lamotrigina. Son
ms frecuentes en ancianos.

CLNICA:
El diagnstico es mayoritariamente
clnico, aunque se recomienda la toma de
biopsia precoz en zona perilesional a la
ampolla o zona denudada y que se
procese en forma ultra rpida (4 horas).

Se caracteriza por aparicin sbita de

maculas eritematoviolceas, dolorosas e
irregulares, a veces precedida por fiebre que
rpidamente se convierten en ampollas que
coalescen y acaban con el desprendimiento
de la epidermis en ms de un 30% de la
superficie corporal total. Tiene compromiso
de 2 o ms mucosas.

Son valores predictivos para la NET, una edad mayor de 40 aos, la frecuencia cardiaca mayor a
120 por minuto, presencia de cncer o neoplasia hematolgica, desprendimiento de ms del
10% el primer da de la enfermedad, BUN > 28 mg/dl, glicemia > 252 mg/dl y bicarbonato < de
20 mg/dl, tambin son signos de mal pronstico: presencia de leucopenia, trombocitopenia,
retraso en el ingreso al hospital, tratamiento con corticoides y antibiticos previos a la
hospitalizacin.

El diagnstico diferencial debe considerase con el sndrome de la piel escaldada, dermatosis

IgA lineal, pnfigo paraneoplsico, enfermedad injerto versus husped agudo, pnfigo, etc.

TRATAMIENTO:
Similares a las descritas para el manejo de sndrome de Stevens-Johnson.

115
116
SNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD A DROGAS (DRESS)
GENERALIDADES
Reaccin adversa a medicamentos (RAM) conocida como DRESS, que significa Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms.

El DRESS es una RAM grave de tipo idiosincrtica caracterizada por fiebre, exantema,
adenopatas, alteraciones hematolgicas y afectacin visceral.

Los criterios diagnsticos son:

Erupcin cutnea

Anormalidades hematolgicas (eosinofilia o linfocitosis atpica)

Compromiso sistmico: adenopatas de > 2 cm, hepatitis (transaminasas ms del doble del
nivel normal), nefritis intersticial, neumonitis intersticial o carditis)

Deben estar presentes tres de ellos.

Tiene una incidencia de uno en cada 1.000 a 10.000 usuarios de anticonvulsivantes

(aunque puede ser producido por otros frmacos).

Se han planteado como causa reaccin de hipersensibilidad alrgica (los frmacos actuaran
como antgenos o haptenos para producir anticuerpos) o ausencia de la enzima epxido
hidrolasa, necesaria para detoxificar los metabolitos de fenitona.

Tiene una mortalidad de 10% a 20%, siendo la causa ms frecuente la falla heptica.

CLNICA
Los sntomas se presentan dentro de 2 a 8 semanas de iniciado el tratamiento farmacolgico
(los ms frecuentes son los anticonvulsivantes y sulfonamidas) o dentro de las primeras horas
si existe sensibilizacin previa, con fiebre, rash cutneo, linfadenopatas generalizadas y
faringitis, seguido del compromiso cutneo, que se presenta en el 85% de los casos.

Consiste en una erupcin maculopapular morbiliforme eritematosa localizada en cara,

tronco y extremidades, que se hace confluente y edematosa, con predominio peri folicular.

Destaca el edema facial (principalmente en frente y regin periorbitaria), de manos y de pies,

as como la presencia de conjuntivitis.

En piel tambin pueden observarse vesculas, ampollas, pstulas, lesiones en target

atpicas, prpura y descamacin.
117
La tercera fase comprende la afeccin multisistmica, que aparece entre una y dos
semanas despus de la reaccin cutnea.

El hgado es el rgano ms afectado, pudiendo cursar con hepatomegalia o hepatitis.

En segundo lugar, se compromete el rin, con nefritis intersticial.

Las alteraciones de laboratorio ms frecuentes son leucocitosis con eosinofilia y linfocitosis

atpica. Las enzimas hepticas pueden estar aumentadas.

TRATAMIENTO
Ante un cuadro clnico sugerente, el tratamiento farmacolgico debe ser suspendido
inmediatamente e iniciar medidas de soporte (balance hidroelectroltico y monitorizacin de
pruebas hepticas y hematolgicas).

El tratamiento de primera lnea es prednisona 1-2 mg/kg/da.

En casos graves se utilizan pulsos de metilprednisolona a dosis de 1 g/da por tres das.

La mejora comienza al suspender el medicamento, pero los sntomas pueden persistir

por semanas.

Puede haber una recada despus de la mejora, con erupcin cutnea, fiebre o compromiso
orgnico.

La hepatitis puede empeorar y tardar meses en resolverse completamente, por lo que se

recomienda mantener la terapia con corticosteroides por al menos tres meses.

Es importante destacar que los familiares en primer grado de pacientes que desarrollaron
DRESS tienen un riesgo cuatro veces mayor que la poblacin general de susceptibilidad a estos
frmacos. Por esto, es importante realizar asesoramiento familiar.

118
SNDROME DE PIEL ESCALDADA POR ESTAFILOCOCOS
INTRODUCCIN
Enfermedad poco frecuente, afecta preferentemente a recin nacidos y nios menores de 5
aos. Es Producido por la toxina exfoliativa de determinadas cepas de Staphylococcus
aureus. Este es un germen Gram positivo que coloniza a la especie humana
(preferentemente en la nariz, perin, axilas, ojos y heridas).

Las toxinas exfoliativas estafiloccicas producen ampollas y denudacin por disrupcin de la

capa granular de la epidermis.

CLNICA:
Con frecuencia se encuentra el
precedente de una infeccin
superficial (nasofarngea,
conjuntival, umbilical, urinaria)
pero no es raro que quede sin
precisarse el foco primitivo.

Inicialmente pueden asociarse

fiebre e irritabilidad seguida de
eritema escarlatiniforme y
sensibilidad cutnea siendo
llamativa la afectacin flexural y
periorificial. Transcurridos 1 2
das aparecen ampollas flcidas
que se rompen con facilidad dejando un rea denudada y brillante.

El signo de Nikolsky (la suave friccin de la piel es suficiente para provocar la separacin
epidrmica dejando una superficie roja, brillante y exudativa) puede obtenerse incluso en la
piel aparentemente no afectada. Es muy caracterstica la conjuntivitis y la afectacin perioral y
labial con formacin de costras as como el que la mucosa oral permanezca indemne. Si la
afectacin cutnea es universal, puede comprometerse la homeostasis hidroelectroltica y
trmica. En la infancia la mortalidad es reducida. El cultivo de las lesiones es poco til porque la
enfermedad es producida por toxinas, la biopsia de piel es til para descartar otros
diagnsticos.

119
TRATAMIENTO:
Se debe tratar con cloxacilina por va endovenosa. Las ampollas deben permanecer intactas ya
que pueden regresar espontneamente. Se deben tratar la sobreinfeccin si corresponde.

120
TUMORES CUTNEOS

121
TUMORES BENIGNOS DE PIEL (QUISTES, LIPOMAS, QUE
RATOSIS SEBORREICA)

QUERATOSIS SEBORREICAS
Son proliferaciones de queratinocitos epidrmicos
e infundibulares, se inician a partir de la tercera
dcada de la vida y su nmero aumenta con la edad
tanto en hombres como en mujeres. Se presentan
inicialmente como mculas planas pigmentadas,
similares a los lentigos simples y solares, luego se
solevantan con una altura variable, con un color
desde caf claro hasta negro y una superficie
rugosa. A veces llegan a ser son prominentes y
verrucosas. Suelen ser mltiples, especialmente si
hay predisposicin familiar, aparecen en cualquier
rea, con predominio en espalda y cara. El nombre
de queratosis seborreica es equvoco pues no hay
relacin clnica o histolgica con el sebo o con reas
seborreicas.

Su diagnstico clnico es casi siempre fcil. Sin

embargo, a veces, si su pigmentacin es intensa o
su superficie es lisa y algo translcido por un
edema inflamatorio, pueden simular nevos
melanocticos, carcinoma basocelular pigmentado
o melanoma maligno, en tal caso si el
paciente las ha notado recientemente, la duda diagnstica se resuelve solamente con una
biopsia. Habitualmente no requieren ser tratadas. Slo se eliminan por razones cosmticas o
cuando dan sntomas molestos (inflamatorios o friccionales como prurito, dolor, fisuras,
hemorragia), las terapias ms efectivas son crioterapia con nitrgeno lquido, curetaje simple,
curetaje ms electrocoagulacin, seccin tangencial ms electrociruga en la base, etc.

122
QUISTE EPIDERMICO:
Los quistes epidrmicos son
mayoritariamente derivados del
infundbulo folicular (quistes
infundibulares) como secuela de una
foliculitis o una lesin acneica que
destruyeron el pelo pero conservaron el
epitelio folicular (vainas). Se les conoce
popularmente como quistes sebceos.

Son muy frecuentes y generalmente

asintomticos a menos que se inflamen.

Se presentan como tumores redondeados,

de consistencia firme, generalmente
mviles, casi siempre con un poro central
que representa el ostium del folculo piloso
original.

Suelen crecer gradualmente, aunque

algunos permanecen pequeos y estables
por aos.

La piel suprayacente se ve normal, aunque, si crece mucho, puede adelgazarse y tomar un tinte
amarillento. Se ubican en cualquier rea, de preferencia en cara, cuello y trax, pudiendo ser
nicos o mltiples.

La histopatologa muestra una cpsula (la pared folicular) y un contenido queratinoso

producto de corneocitos descamados desde la cpsula hacia el interior del quiste.
123
La expresin intencional del quiste epidrmico resulta en la salida de su contenido por el poro
central, que es una sustancia blanca-amarillenta espesa y maloliente.

La manipulacin de un quiste epidrmico por el paciente o algn trauma casual pueden

conducir a dos complicaciones inflamatorias: una inflamacin asptica de tipo cuerpo extrao
por rotura de la pared del quiste hacia la dermis y una infeccin de la cavidad qustica por
bacterias que penetran por el poro central. La inflamacin del quiste epidrmico se expresa
como eritema, dolor y aumento brusco del tamao del quiste y puede terminar en una
abscedacin y un vaciamiento espontneo.

El tratamiento de los quistes epidrmicos es su extirpacin quirrgica electiva temprana por el

riesgo de las complicaciones inflamatorias sealadas (a veces recurrentes) o por razones
cosmticas.

Se reseca el quiste por completo con su pared intacta para evitar una recidiva.

Si ya hay una inflamacin aguda o un absceso, se trata en una primera etapa con calor local,
antibiticos sistmicos por al menos 10 a 14 das, para posteriormente en un segundo tiempo
realizar la extirpacin del quiste sin infeccin.

LIPOMAS
Son neoplasias de adipocitos maduros
y los tumores hipodrmicos ms
comunes, con una incidencia anual
estimada de 1 por 1000 personas.

La mayora son asintomticos, pero

pueden causar dolor por compresin
nerviosa.

Son nicos o mltiples, blandos y

desplazables, con piel suprayacente
norma. Algunos se denotan por
elevacin, aunque la mayora no se
visualiza.

Se ubican en cualquier rea, de preferencia en el tronco.

124
Suelen tener un crecimiento muy lento, pueden alcanzar varios centmetros de tamao.

Histolgicamente son encapsulados , lobulados, compuestos por grupos de adipocitos unidos

por fibras de tejido conectivo. Requieren extirpacin quirrgica slo si producen molestias a la
compresin, razones cosmticas o si el diagnstico es incierto, aunque con una ecografa de
partes blandas puede asegurarse un diagnstico claro.

QUISTE TRIQUILEMAL
Se localiza por lo general en el cuero
cabelludo, muchas veces con lesiones
mltiples. A diferencia del quiste
epidrmico, tiende a protruir hacia afuera
y su pared no contiene capa granulosa. El
tratamiento es la extirpacin completa de
la lesin.

125
GRANULOMA PIOGNICO
GENERALIDADES
Ppula o tumor de crecimiento rpido, friable,
rojizo, que afecta a la piel o mucosas y se
ulcera con frecuencia, ms frecuente en nios
y jvenes, aunque puede presentarse a a
cualquier edad. No se identifica etiologa
infecciosa, se considera una neoplasia benigna,
se le llama debe llamar ms correctamente
granuloma telangectsico.

CLNICA
Ppulas rojizas, solitarias, consistencia lisa,
consistencia firme, crece con rapidez en
semanas o meses y que despus se estabiliza.
Un tercio de los casos aparece posterior a uin
traumatismo menor. Es ms frecuente en
encas, dedos de manos, labios y cara. Son muy
friables, se ulceran y sangran con facilidad.
Como diagnstico diferencial ms importantes
deben considerarse melanoma amelantico y
granuloma a cuerpo extrao.

TRATAMIENTO
Hay varias posibilidades como
electrocoagulacin, aplicacin de nitrgeno
lquido, pero lo ms eficaz es la escisin
quirrgica ya que evita las recidivas con
mayor probabilidad, siempre debe ir a
anatoma patolgica.

126
TUMORES PREMALIGNOS (QUERATOSIS
ACTNICAS, B OWEN)
ENFERMEDAD DE BOWEN
GENERALIDADES
Se define como un carcinoma espinocelular intraepidrmico que puede hacerse
finalmente invasor hasta en el 5% de los casos.

CLNICA
Clnicamente se presenta como una placa eritematosa, levemente descamativa y costrosa, bien
delimitada, de tamao variable, de milmetros a varios centmetros de dimetro y que se ubica
en cualquier parte del cuerpo, pero de preferencia de preferencia en zonas fotoexpuestas.

A medida que se produce la invasin profunda la lesin se hace ms infiltrada y nodular. Es ms

frecuente en hombres de raza blanca, de edad avanzada y en reas fotoexpuestas.

El diagnstico diferencial debe realizarse con queratosis actnica, psoriasis, eccema numular,
carcinoma basocelular superficial, enfermedad de Paget extramamaria, papulosis bowenoide y
tia corporis.

TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser extirpacin quirrgica, electrocoagulacin y curetaje, crioterapia
con nitrgeno lquido, tratamiento tpico con 5 fluorouracilo al 5%, terapia fotodinmica.

127
QUERATOSIS ACTNICAS
GENERALIDADES:
Las queratosis actnicas son las lesiones
premalignas ms frecuentes. Se manifiestan
como lesiones hiperqueratsicas localizadas en
reas expuestas al sol, tales como la cara y el
dorso de las manos, especialmente en
personas de piel clara. Representan zonas de la
epidermis en las cuales se produce una
displasia epitelial in situ, resultantes de la
exposicin solar prolongada que puede afectar
porcentajes variables del espesor de la
epidermis.

El camino hacia el cncer es continuo entre la

queratosis actnica y ste, pero puede tomar
muchos aos, de hecho, la mayora nunca llega
a cncer en el lapso de la vida de un paciente,
se estima que el riesgo es que un 10 % de ellas
en un perodo de 10 aos se transforme en un
cncer espinocelular invasor.

CLNICA:
Clnicamente se caracterizan por ser lesiones
generalmente planas, mculas o placas
eritematosas y speras.

Muchas veces son ms palpables que visibles,

son speras al tacto y pueden doler al grataje
en el examen fsico.

Habitualmente se localizan en la frente, cuero

cabelludo, cara y dorso de manos.

Generalmente asintomticas, en ocasiones prurito y ardor.

Variantes: hipertrfica, cuerno cutneo, pigmentada, queilitis actnica.

128
TRATAMIENTO:
El tratamiento depender de cada caso en particular.

Lo ms utilizado es la crioterapia con aplicacin de nitrgeno lquido.

Cuando existe un nmero mayor de lesiones stas pueden ser tratadas con 5-fluorouracilo
tpico crema al 5%, de 2 veces al das por 2 a 3 semanas, imiquimod en crema al 5% aplicar 3
veces a la semana por 3 meses.

Otros: Electrocoagulacin, terapia fotodinmica, peelings qumicos.

Los tratamientos anteriores pueden producir una irritacin importante en la piel, lo que debe
ser advertido al paciente, y en caso de malestar mayor, se puede suspender transitoriamente
su aplicacin hasta que ceda la aplicacin hasta que ceda la irritacin.

CNCER DE PIEL (BASOCELULAR, ESPINOCELULAR)

GENERALIDADES
Es la neoplasia maligna ms frecuente en los seres humanos.

No metastiza, sin embargo, puede ser muy destructivo en forma local. Aproximadamente el
80% aparecen en cabeza y cuello.

Su incidencia ha aumentado en las ltimas dcadas. (envejecimiento de la poblacin y cambios

de conducta que favorecen la fotoexposicin).

Es ms frecuente en hombres, 2:1. A mayor edad, mayor frecuencia. Existen muy

variadas formas de presentacin clnica segn el elemento semiolgico que predomine.

Se origina en las clulas madres epidrmicas de la vaina externa del folculo piloso. Crecen
lentamente. Diagnstico definitivo es con histopatologa.

Factores de riesgo: Fototipo de piel. Fotoexposicin (Radiacin ultravioleta). Antecedentes

personales de CBC. Inmunosupresin. Exposicin a radiacin ionizante. Exposicin a arsnico.
Genodermatosis.

129
CLNICA

Carcinoma basocelular nodular:

Es la variedad ms frecuente, vindose en el 60-70% de los

casos. Afecta la cara o el cuello hasta en el 80 % de los casos,
tambin se puede ver en el tronco y muy raramente en otros
sitios.

Se inicia como una ppula pequea translcida de color piel

que despus aumenta lentamente de tamao hasta constituir
un ndulo con caractersticos bordes perlados y a menudo
con telangectasias, asintomtica, puede progresar con
necrosis central con costras que al desprenderse deja erosin
o lcera sangrante.

Una variante frecuente es la pigmentada.

Los pacientes tpicamente hablan de

una herida que no cicatriza.

En otras ocasiones el carcinoma

basocelular nodular adopta el aspecto
clnico de una placa.

Prcticamente cualquier zona del cuerpo

puede presentarlo, por lo que frente a un
ndulo o placa de larga duracin debe
plantearse su diagnstico.

130
Carcinoma basocelular superficial:

Esta variedad constituye del 10-15% de los casos, se ve por lo general en el tronco y
extremidades, como una placa eritemato - escamosa de tamao variable, de color rojo-rosado,
bien delimitada con bordes levemente solevantados. A veces cubierta de escamas, lceras o
costras. A pesar de tener crecimiento horizontal puede hacerse infiltrativo y presentarse como
una zona indurada, susceptible de ulcerarse y formar un ndulo. Puede tener reas de
regresin espontnea: atrofia e hipopigmentacin central. Hay una variante pigmentada.
Tiende a ser mltiple y puede alcanzar gran tamao (hasta 10 cm. dimetro)

Carcinoma basocelular morfeiforme:

Es llamado as por la marcada fibrosis de su estroma; clnicamente se presenta como una placa
blanco-amarillenta o crea parecida a una cicatriz, algo nacarada con telangectasias, de lmites
indefinibles, es la forma ms agresiva de los cnceres basocelulares, de mayor crecimiento y
ms recurrente.

Es el tipo ms complejo de tratar quirrgicamente.

Otras formas clnicas mucho ms infrecuentes son: cnceres basocelulares inflitrantes,

micronodular, metatpicos (basoescamoso) y fibroepiteliales.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Es esencialmente clnico, pero requiere
siempre confirmacin histopatolgica. El
diagnstico diferencial se hace con
queratosis actnicas, carcinoma
espinocelular, tumores anexiales, nevos
melanocticos drmicos, queratosis
seborreicas y melanoma maligno. El
carcinoma basocelular pigmentado suele
confundirse con estos dos ltimos
trastornos, el carcinoma basocelular
superficial, con eccemas, psoriasis y
enfermedad de Bowen.

131
CURSO CLNICO Y PRONSTICO:
Crecen lentamente en aos y son casi asintomticos. Su agresividad es slo local por una
continua expansin destructiva hacia la piel adyacente y los tejidos subyacentes (puede llegar a
msculo, cartlago y hueso).

Con un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado, tiene un excelente pronstico con

mnima morbilidad.

Si no se trata, progresa de la manera descrita, slo excepcionalmente da metstasis, la

mortalidad es casi nula. Un paciente que ha tenido un carcinoma basocelular tiene un 40%
de probabilidades de tener un segundo carcinoma basocelular, por esto, es necesario
examinarlo en forma acuciosa tanto al presente por la posibilidad de tener ya otro (en otro
sitio vecino o distante) como a futuro peridicamente. Enfatizar la fotoproteccin.

TRATAMIENTO
El objetivo es la reseccin completa del tumor evitando una
recidiva. Esto puede hacerse con diversos recursos
teraputicos, cuya eleccin depende tanto del tipo histolgico,
la localizacin, el tamao y los tratamientos previos del
carcinoma basocelular como la edad y la salud general del
paciente.

El tratamiento de eleccin del carcinoma basocelular es la

extirpacin quirrgica completa va excisional. Los mrgenes
quirrgicos laterales y profundos recomendables dependen de varios factores: ubicacin de la
lesin, tamao, bordes (bien o mal definidos), primario o recurrente, subtipo histolgico y
compromiso perineural local.

Existen 5 formas ms importantes para tratar un carcinoma basocelular: Electrodesecacin y

curetaje, criociruga, ciruga excisional, radioterapia y ciruga de Mohs. Tambin en algunos
casos puede tratarse con tratamiento tpico con imiquimod, 5-fluorouracilo, terapia
fotodinmica.

Lo ms usual es la extirpacin con bistur en losanjo con mrgenes oncolgicos de seguridad,

varan caso a caso pero en general 4 mm (est estandarizado)

132
CARCINOMA ESPINOCELULAR
GENERALIDADES:
Es el segundo cncer de piel ms frecuente luego del CBC. Relacin carcinoma
basocelular/carcinoma espinocelular 4:1

Se origina de las clulas espinosas de la epidermis. Puede dar metstasis (2% a 6%) y tiene una
mayor mortalidad;

Tiene una relacin ms directa en su etiologa con la exposicin solar y con el color claro de la
piel.

CLNICA
Es necesario aclarar que la transformacin neoplsica de un queratinocito hacia un CEC tiene
varios estadios.

Inicialmente, al haber cambios neoplsicos en los estratos basales de la epidermis, sin invadir
ms all de la unin dermoepidrmica constituyen las denominadas lesiones precursoras de
CEC: queratosis actnica, queilitis actnica, enfermedad de Bowen y eritroplaquia de Queyrat,
stas son lesiones precursoras del CEC, las cuales corresponden a carcinomas in situ de la
epidermis, los cuales pueden progresar hacia un CEC.

Queratosis actnica: Son muy frecuentes, generalmente

mltiples y aparecen en zonas con fotodao (cara,
dorso manos, cuero cabelludo calvo, escote, etc). Ms
frecuente en personas de piel clara y edad avanzada.

Cuando ste proceso ocurre en el labio bermelln, se le

denomina queilitis actnica.

Son de color piel o eritematosas, con escamas ms

adherentes, speras al tacto, se palpan ms que se
ven,
suelen ser menores de 1 cm. Si sufre crecimiento rpido, induracin o erosin, especialmente
si tiene dolor, puede que se haya transformado en un CEC.

133
Enfermedad de Bowen: es infrecuente y se
caracteriza por una placa escamosa rosada o roja de
bordes netos (a veces con escamas, erosiones o
costras) que simula un eccema o una psoriasis. Es de
crecimiento lento.

Eritroplaquia de Queyrat: es idntica a la

enfermedad de Bowen, pero ocurre en el glande o
labios menores, adopta un aspecto rojo
aterciopelado.

PRESENTACIONES CLNICAS:
Se presenta como ppula, placa, ndulo o tumor en
cualquier zona de la piel, ms frecuentemente en
cabeza y cuello. En hombres en cuero cabelludo
calvo y pabellones auriculares. Pueden adoptar
diversas formas clnicas en su evolucin: nodular,
verrucosa (vegetante), ulcerada (con frecuente
borde duro y elevado).

Los CEC bien diferenciados son firmes a la palpacin

y bien queratinizados. Los indiferenciados son
blandos, friables y muy poco queratinizados, suelen
crecer ms rpidamente y ulcerarse.

Todo CEC invasor ha sido inicialmente in situ, aunque

puede emerger de novo, habitualmente lo hace
desde las lesiones precursoras ya mencionadas.

Es clnico, pero requiere siempre confirmacin

histopatolgica. El diagnstico diferencial se hace
con queratosis actnicas, carcinoma basocelular,
tumores anexiales, lceras crnicas, etc.

134
TRATAMIENTO:
Es generalmente quirrgico, pero en lesiones pequeas y en reas fotoexpuestas se puede
tratar mediante la electrodesecacin y curetaje. En lesiones mayores se debe ir a la palpacin
de los ganglios regionales para pesquisar en eventual metstasis.

Con diagnstico y tratamiento precoces, el CEC tiene una curacin completa, si el

tratamiento es tardo, puede dar metstasis linfonodales regionales e incluso viscerales.

Como en muchas reas de la medicina, la prevencin es importante, especialmente en las

nuevas generaciones ya que se ha visto que la mayor parte de la radiacin solar se recibe antes
de los 20 aos. Adems de las medidas fsicas para protegerse del sol, hay que evitar la
exposicin en las horas del medioda y a los nios se les puede ensear la regla de la sombra,
que consiste en no exponerse al sol cuando su sombra sea menor que el tamao de su cuerpo.
Los nuevos fotoprotectores solares tienen la ventaja de proteger tanto de la radiacin
ultravioleta B y la A y son cosmticamente ms aceptables.

CNCER DE PIEL NO MELANOMA

GENERALIDADES

Los cnceres de piel estn aumentando en todo el mundo, especialmente en zonas donde hay
una alta irradiacin ultravioleta y cuyos habitantes tienen una piel muy clara.

La incidencia de estos cnceres han aumentado significativamente en los ltimos 30 aos en

el mundo debido al envejecimiento de la poblacin y a cambios de conducta que favorecen
una mayor exposicin solar. Se dividen en cnceres no melanomas y cncer melanoma,
especialmente por su curso y pronstico. El cncer cutneo no melanoma corresponde al 90%
de los cnceres de piel.

De los cnceres cutneos no melanomas los ms frecuentes son el cncer basocelular (80%) y
el espinocelular (20%). Hay muchos otros tipos de cnceres cutneos no melanomas, pero son
muy infrecuentes.

135
FACTORES DE RIESGO:
-Radiacin ultravioleta durante la vida, especialmente durante los primeros 20 aos de vida.
(quemaduras solares), el dao solar es acumulativo a lo largo de la vida.

-Personas de piel clara de pelo rubio o colorn, ojos claros, que nunca se broncean y siempre se
queman (son los fototipostipos 1 y 2 de la clasificacin de Fitzpatrick)

-Antecedentes familiares o personales de cncer de piel.

Otros: ms frecuente en hombres de mayor edad, trabajadores al aire libre, exposicin a

arsnico, cicatrizacin y procesos inflamatorios crnicos (lceras crnicas, quemaduras),
enfermedades genticas predisponentes, inmunosupresin, exposicin a radiacin ionizante
(Rayos X, radioterapia).

Las recomendaciones generales para reducir el riesgo de contraer un cncer son entonces: usar
filtros solares con factor de proteccin solar 30 o mayor, evitar la exposicin solar, utilizar ropa
que proteja del sol. Tambin es til el uso de sombrero, especialmente en hombres con
alopecia.

LINFOMAS CUTNEOS
GENERALIDADES
Son procesos linfoproliferativos malignos que al momento del diagnstico,
afectan exclusivamente a la piel. Pueden ser de lnea linfocitaria T o B.

Poseen diferencias clnicas, patolgicas y pronsticas.

Los linfomas cutneos primarios se originan en linfocitos presentes en la piel y son el segundo
grupo ms comn de linfoma no Hodkin (LNH) extra nodales, despus de los gastrointestinales.

Para su diagnstico se requiere que no haya evidencia de enfermedad extra cutnea

al momento del diagnstico.

136
Se debe distinguir los linfomas ganglionares con compromiso cutneo, que tienen un
pronstico y tratamiento diferente a los linfomas cutneos primarios.

En estados avanzados los linfomas cutneos primarios pueden producir diseminacin extra
cutnea, con compromiso de los linfonodos durante el transcurso de la enfermedad.

La histopatologa de los linfomas cutneos primarios y secundarios puede ser idntica o

similar, requiriendo estudios complementarios para establecer una distincin.

Tiene una incidencia anual de 0.5-1/ 100.000 habitantes. Los linfomas cutneos primarios
tienen un comportamiento clnico y pronstico distinto al de los linfomas ganglionares
primarios. En general, tienen mejor pronstico que los linfomas sistmicos con idntica
histologa e inmunofenotipo. Dentro de este grupo de enfermedades, el subgrupo ms
frecuente son los linfomas de clulas T (80%) , de stos la mayora corresponden a
Micosis Fungoide, Los linfomas B corresponde al otro 20%.

EXAMEN CLNICO y EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Para clasificarlos correctamente se requiere una historia clnica detallada, integrada con datos
histopatolgicos, inmunofenotpicos y moleculares. Para una completa etapificacin se
requiere: examen fsico completo, pruebas de laboratorio, Rx trax, ecografa de linfonodos y
rganos internos, TAC y biopsia de mdula sea. Se destaca que pacientes con Micosis
fungoide (MF) en etapa de parche o la papulosis linfomatoide las que no requeriran una
investigacin extensa.

BIOPSIA:
Tomar varias muestras en diferentes lesiones, se recomiendan 5 muestras de sitios
distintos cuando las lesiones son mltiples.

LINFOMA T:
Linfoma ms frecuente de la piel (80%). Afecta
principalmente a adultos. Patogenia no est
aclarada: desregulacin inmunolgica, inflamacin
crnica. Asociacin Epstein Barr y HTLV-1.

137
MICOSIS FUNGOIDE:
Linfoma cutneo ms frecuente, corresponde al
80% de los linfomas T.

Promedio edad aparicin: 50 60 aos.

Etiologa: no aclarada, se ha asociado a exposicin a

agentes ambientales, virus (HLTV-1, VEB), bacterias
(helicobacter pylori, borrelia burdgdoferi), factores
genticos.

Clnica: en la MF clsica se distinguen 4 etapas

evolutivas: parches, placas, tumores y leucmica.

Inicialmente se presentan como maculas

eritematodescamativas, no infiltrativas, que semejan
lesiones de dermatitis crnicas y que se localizan en
reas no expuestas con mayor frecuencia: glteos, tronco, ingles, mamas, regin periaxilar.
Luego se transforman en placas ms eritematoescamosas ms infiltradas, de bordes bien
definidos, de forma redondeada u ovalad. Las etapas de parches y placas suelen durar 10 a 30
aos antes de pasar a la etapa tumoral. Los linfonodos y otros rganos pueden ser afectados
en etapas tardas.

Diagnstico: en general se realiza varios aos

posterior a la aparicin de lesiones, ya que presenta
un curso indolente, con una lenta progresin en aos
o dcadas.

La histopatologa y los estudios de

inmunohistoqumica por un dermatopatlogo son
fundamentales, en ocasiones se requiere uso de
estudios moleculares de inmunofenotipo.

Tratamiento: va a depender principalmente del estadio clnico al momento del diagnstico.

Pueden usarse corticoides tpicos, bexaroteno tpico, mostaza nitrogenada, fototerapia

PUVA, quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores, fotofresis extracorprea, etc.

Pronstico: La MF es un linfoma maligno de un grado bajo de malignidad, con una sobrevida

prolongada y una progresin de la etapa de parche a la etapa de placa, tumor y expansin
extra cutnea que usualmente toma aos o dcadas.

138
El desarrollo de placas y/o tumores o la transformacin a clulas grandes anuncian las etapas
terminales de la enfermedad (sin embargo los pacientes pueden sobrevivir varios aos en
etapa tumoral).

Como la enfermedad surge ms comnmente en los ancianos, la mayora de los pacientes

nunca progresa a la etapa de placa o tumor y mueren de causas no relacionadas. Se estima
que solo el 15-20% de los pacientes muere a consecuencia de la enfermedad. Sin embargo un
pequeo grupo de pacientes experimenta un curso rpidamente agresivo, con compromiso
extra cutneo y muerte debido a complicaciones de la enfermedad (usualmente sepsis u otras
severas infecciones).

Tratamiento:
corticoides tpicos, bexaroteno tpico, fototerapia PUVA, UVBNb, quimioterapia,
radioterapia, inmunosupresores, etc.

Sndrome de Szary: triada de Eritroderma pruriginoso, Linfocitos T malignos (Clulas de Szary)

en piel, ganglios y sangre perifrica y adenopatas generalizadas. Usualmente se inicia
abruptamente con eritrodermia o con eritrodermia precedido por prurito y rash no especfico.

Otros linfomas cutneos T no micosis fungoides:

Linfomas CD 30+ (papulosis linfomatoide, linfoma cutneo de clulas grandes anaplsico

de clulas grandes), Linfoma NK, otros.

139
LINFOMA B
Corresponde al 20% de los linfomas
cutneos. Linfoma no-Hodgkin tipo
B originado de manera primaria en
la piel, sin evidencia de
manifestaciones extra-cutneas en
un periodo de 6 meses desde que se
realiz la etapificacin completa.

Incidencia: 3.1 /
1.000.000 personas-ao.

Linfoma de la zona marginal primario:

Clnica: Ppulas, placas o ndulos rojo-violceas en extremidades superiores (lo ms

frecuente) y tronco. En general solitarias pero pueden ser mltiples. Asintomticas.

Tratamiento: La terapia a elegir se debe decidir en base a la histologa, ubicacin anatmica,

tamao y nmero de lesiones. Los linfomas de bajo grado (indolentes) pueden ser manejados
con observacin activa o terapias cutneas locales (ciruga con o sin radioterapia). Los linfomas
de grado intermedio requieren terapias sistmicas y radioterapia.

MELANOMA MALIGNO
GENERALIDADES
El melanoma maligno (MM), es un cncer originado en los
melanocitos, los que pueden encontrarse en la piel,
mucosas, ojos, tracto gastrointestinal y leptomeninges.
Ha triplicado su frecuencia en las ltimas 3 dcadas.

Epidemiologa: Su incidencia anual global es de

15/100.000 habitantes. Corresponde a un 4% de los
cncer de piel. Es la principal causa de muerte por cncer
de piel. El gran desafo es hacer un diagnstico precoz,
cuando el melanoma an no ha metastizado, ya que la
extirpacin quirrgica en estos casos, con mrgenes de
seguridad, es curativa en el 99% de los casos.

Factores de riesgo: Piel de Fototipo I-II. Radiacin

UV (Quemaduras solares en la infancia, exposicin

140
intermitente al sol en pieles claras poco aclimatadas).
Antecedentes familiares de melanoma. Antecedentes
personales de melanoma. Nmero de 100 o ms nevos
melanocticos. Nevos congnitos. Sndrome del Nevo
Atpico o Displsico. Nivel Socio-Econmico elevado.
Edad mayor a 50 aos. Latitud ecuatorial. Defectos en la
reparacin del DNA (XerodermaPigmentoso).

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Caractersticas clnicas: Lesin pigmentada de
superficie y patrn pigmentario irregular.

Historia de cambio en: forma, color, tamao. Hasta 95%

de los pacientes.

El 75 % de los melanomas nace de novo es decir,

son lesiones malignas

desde el principio, el otro 25 % aparece de lesiones

preexistentes. Pesquisa de las caractersticas del MM:
ABCDE

Tipos clnico-patolgicos primarios clsicos:

MM de extensin superficial (70%)

MM nodular (15-30 %)

MM de tipo lentigo maligno (10-15 %)

MM lentiginoso acral (5-10 %)

Melanoma de extensin superficial:

Frecuencia: 70% de los melanomas. Edad: 4 y 5 dcada de la vida. Localizacin ms frecuente:
zonas fotoexpuestas (intermitentes). Tronco en hombres, piernas en las mujeres.

Clnica: Mcula aplanada o levemente solevantada. Variaciones de color que incluyen distintas
tonalidades de negro y caf. Zonas despigmentadas que indican regresin. Fase de crecimiento
rpido: aparicin de un ndulo o ppula. Es el subtipo que ms se asocia a nevo preexistente.
Diagnstico diferencial: nevo atpico, nevo comn, queratosis seborreica, CBC.

141
Recibe su nombre por su fase inicial de crecimiento horizontal o radial que puede durar meses
o aos; en su fase posterior hay un crecimiento vertical o invasin en profundidad, por ello su
sospecha y extirpacin precoz es fundamental.

Ante la duda clnica de si se trata de un nevo melanoctico, nevo atpico, o un melanoma, se

recomienda siempre extirpar la lesin con 2 mm de margen lateral y hasta el subcutneo en
profundidad, con la incisin en sentido del eje mayor de la zona en que se encuentre y enviarlo
para estudio anatomo-patolgico.

Melanoma nodular:
Frecuencia: 15 a 30% de los MM.

Sexo: hombres > mujeres.

Edad: 5 y 6 dcada de la vida.

Rpida evolucin (semanas-meses),

a menudo de novo.

Localizacin: principalmente en
trax, cabeza y cuello.

Clnica: Lesin nodular a polipodea,

uniforme, de bordes bien definidos.

Coloracin azul-oscura a marrn-rojiza.

Hasta un 5% puede ser amelantica. Carece de hiperpigmentacin circundante. Se asocian a un

crecimiento rpido en profundidad.

Es el tipo de melanoma ms agresivo y de crecimiento ms rpido, con gran tendencia a dar

metstasis va linftica o sangunea.

Diagnstico diferencial: Amelanticos: Angiomas, Carcinoma Basocelular, Carcinoma de

clulas de Merckel, Granuloma pigeno. Pigmentadas: Nevo Azul, Carcinoma Basocelular
pigmentado, Nevo Spitz pigmentado.

142
Melanoma lentigo maligno:
Frecuencia: 10-15% de los melanomas.

Edad: Ms frecuentemente en la 7 - 8 dcada

Localizacin: Preferentemente en la cara,

cuero cabelludo, orejas. Solo 3% asociado a
nevo preexistente.

Clnica: Lesiones inicialmente aplanadas,

asimtricas, con distintos tonos, crecimiento
lento. reas de regresin central. Ndulo central
que refleja el inicio de la fase de crecimiento
vertical. Lentigo maligno es un MM in situ.

Fase se crecimiento exclusivamente radial.

Diagnstico diferencial: Lentigo solar, Queratosis Actnicas pigmentadas, Queratosis Seborreicas

planas, Carcinoma Basocelular pigmentado superficial.

Melanoma lentiginoso acral:

Frecuencia: 5-10 % de todos los MM en la
raza blanca.

Edad: Preferentemente en la 7 dcada de la vida.

Localizacin: (en orden de frecuencia): Plantas,

palmas, y en relacin al aparato ungueal.

Clnica: Mcula lentiginosa de color pardo a

negro. Bordes irregulares. Puede rodear lesin
tumoral invasiva central elevada. Diagnstico
diferencia: verruga plantar, hematoma, nevo.

143
FACTORES PRONSTICOS:
De todos los factores pronsticos para un melanoma maligno, el ms importante es el grosor
de Breslow, si es menor a 0.75 mm, el riesgo es bajo (95 % sobrevida a 5 aos); si es entre 0.76
y 1.75 mm, el riesgo es moderado; si es de 1.5 y 4 mm, el riesgo es alto, si es mayor a 4 mm, el
riesgo es muy alto (45 % de sobrevida a 5 aos). Otros factores pronsticos de importancia son
el nivel de Clark (peor mientras ms profundo), la edad (peor en mayores de 50 aos), la
localizacin (peor en tronco, cabeza y cuello), la ulceracin, la invasin de vasos linfticos o
sanguneos y un alto ndice mittico.

ETAPIFICACIN:
Evala tumor primario (T), la presencia de metstasis linfticas (N) y metstasis distantes (M).

Se dividen en 4 estados: 0 (in situ) I y II (localizada), III (regional), IV (a distancia).

Metstasis: prcticamente cualquier rgano (piel, tejidos subcutneos, linfonodos,

pulmn, hgado, hueso, cerebro y rganos viscerales).

Evaluacin de metstasis:
Estadio 0 IA : no recomiendan estudio de bsqueda de metstasis visceral oculta. Estadio IB-
IIA: Ganglio centinela.

Estadio IIB IIC: Tx Trax opcional. Si clnica sugerente: TAC, RNM, PET. Ofrecer
ganglio centinela.

Estadio III: Linfonodos clnicamente (+) confirmar mediante biopsia o puncin aguja fina.
TAC, RM, PET para etapificar y clnica sugerente. TAC

pelvis para linfonodos inguinofemorales (+).

Si GC (+) TAC, RNM, PET scanner para etapificar y para evaluar clnica sugerente.

Estadio IV: Biopsia o puncin por aguja fina de la linfonodos, LDH, TAC trax, TAC abdomen y
pelvis, eventual PET scanner y RNM cabeza (segn clnica)

144
TRATAMIENTO:
El tratamiento primario del melanoma es su extirpacin completa y precoz. Una lesin
sospechosa de melanoma nunca debe ser sometida a electrociruga, tampoco deber ser
tomada una biopsia por afeitado (shave). Una vez extirpado un melanoma maligno, la
conducta mdica subsiguiente se determina segn el estudio histopatolgico del tumor
resecado y la distancia o margen entre los extremos del tumor y los bordes quirrgicos, tanto
en sentido lateral como en profundidad. Esta distancia la mide el patlogo y no el cirujano al
intervenir . Por consenso internacional, el Breslow dicta los mrgenes quirrgicos, tanto
laterales como en profundidad, de seguridad suficientes para el melanoma resecado.

Para un melanoma in situ, el margen suficiente es de 5 mm. Para un melanoma invasivo con
Bresl ow menor a 0.75%, el margen es de 1 cm. Con Breslow entre 0.76 y 1.5 mm, el mrgen es
de 1 a 2 cm. Con cualquier Breslow mayor a 1.5 mm, el margen es de 2 cm. Si estos mrgenes
se cumplen con la primera ciruga, no se requerir otra; si son insuficientes (por ejemplo, si se
intervino una lesin sin haberse presumido el diagnstico de melanoma), deber ampliarse la
reseccin hasta completar rigurosamente los mrgenes indicados, con el objetivo de mejorar
las expectativas de sobrevida del paciente.

Si el Breslow es mayor a 0.75 mm, se recomienda efectuar un estudio de ganglio centinela,

que es una linfocintigrafa selectiva que ayuda a localizar el primer linfonodo en el trayecto
hacia los otros linfonodos regionales; si aquel linfonodo est histolgicamente afectado, se
decidir una diseccin ganglionar regional aun cuando clnicamente no se palpen linfonodos
anormales.

La teraputica complementaria, coadyuvante o paliativa est definida por la etapificacin del

melanoma, que considera 4 estados construdos mediante el Breslow y la presencia de
metstasis y o linfonodos afectados y o metstasis viscerales. En los pacientes con melanoma
avanzado en estados 3 o 4, esto es, con Breslow mayor de 4 mm o satelitosis o linfonodos
afectados o metstasis visceral, se agrega una quimioterapia e interfern alfa. Otras terapias
(vacunas antimelanoma) son an experimentales.

Pautas de observacin primaria y derivacin:

Una revisin de nevos suele ser una materia compleja. Se requiere de una observacin atenta,
meticulosa , tranquila y con buena iluminacin. An as, un mdico general puede tener con
frecuencia dudas diagnsticas; como el melanoma es una patologa eventualmente mortal, es
imperativo que dichas dudas sean resueltas de 2 formas: la derivacin del paciente a un
dermatlogo o, si esto fuere posible, la reseccin quirrgica del nevo sospechoso con mrgenes
de 2 milimetros hacia lateral y en profundidad incluida la hipodermis.

145
FOTOPROTECCIN Y
FOTODERMATOSIS

146
FOTOPROTECCIN
RADIACIN ULTRAVIOLETA: (RUV)
UVA (320-400 nm): Constituye el 95% de la RUV que alcanza la superficie terrestre. Atraviesa el
vidrio y la epidermis y penetra hasta la dermis, donde es absorbida. Produce el bronceado
inmediato y el foto envejecimiento, tiene un rol coadyuvante en la carcinognesis y es sitio de
expresin de la fotosensibilidad por drogas.

UVB (290-320 nm): Representa el 5% de la RUV. No atraviesa el vidrio y penetra la epidermis

sin llegar a la dermis. Posee una altsima energa, participa en la sntesis de vitamina D, altera
la inmunidad, es responsable de la pigmentacin melnica adquirida y tiene un rol patognico
en la quemadura y la carcinognesis.

UVC (200-290 nm): Es absorbida por la capa de ozono de la estratosfera y no llega a la

superficie terrestre.

FOTOTIPOS DE FITZPATRICK
Mientras ms oscuro sea el fototipo,
mayor proteccin se tendr frente a los
efectos deletreos de la radiacin solar.

I Siempre se quema y nunca se pigmenta.

II Generalmente se quema y se
pigmenta en ocasiones.

III A veces se quema pero generalmente

se pigmenta.

IV Nunca se quema y siempre se pigmenta.

V Pigmentacin constitucional moderada.

VI Pigmentacin constitucional intensa.

147
FACTORES QUE MODIFICAN LOS NIVELES DE RUV:
Latitud: es mayor cerca del Ecuador.

Estacin del ao: en verano los rayos solares inciden en forma ms directa.

Hora del da: mximo se alcanza a medioda.

Altura: aumentan a mayor altura a razn de 13% ms de UVB cada 1000 metros de altura.

Reflectividad del suelo: sobre la nieve se refleja el 80% de la RUV, sobre la arena, el 25%,
sobre el agua del 10-20% y sobre el pasto 10%.

Capa de ozono: aumenta en zonas donde se encuentra disminuida.

Nubosidad: las nubes disminuyen escasamente la radiacin UV, aunque s detienen la radiacin
infrarroja, disminuyendo la sensacin trmica, dando un falso sentido de proteccin.

EFECTOS DE LA RUV EN LA PIEL:

AGUDOS:
Eritema / quemadura solar

Bronceado: puede ser inmediato y de corta duracin (UVA) o tardo y duradero (UVB).

Sntesis de vitamina D (UVB).

CRNICOS:
Fotoenvejecimiento (UVA y UVB): cambios cutneos (como elastosis solar) que se
sobreponen a los propios del envejecimiento intrnseco.

Fotocarcinognesis: genera dao directo e indirecto en el DNA que lleva a mutagnesis y

desarrollo de neoplasias malignas. RUV es reconocida por la OMS como un carcingeno tipo I,
con asociacin tanto a cncer de piel no melanoma (exposicin crnica) como a melanoma
(exposicin intermitente).

Inmunosupresin: potencia la fotocarcinognesis. Explica la reactivacin del virus herpes

simplex posterior a exposicin solar.

148
MEDIDAS DE FOTOPROTECCIN:
Evitar exposicin al sol entre las 11 y 16 horas

La mayor proteccin solar la da la ropa que cubre el cuerpo, los sombreros, lentes de sol y
los lugares con sombra.

Cuidar la reflexin de la luz solar en la arena, agua, nieve o pavimentos.

La capacidad eritematgena de la RUV aumenta con la altura sobre el nivel del mar.

La fotoproteccin es necesaria tambin en das nublados pues la RUV atraviesa las nubes en
gran proporcin.

Si la fotoexposicin es inevitable, deben usarse fotoprotectores tpicos.

FOTOPROTECTORES:
Utilizados para prevenir quemaduras solares, fotoenvejecimiento Y fotocarcinognesis
(principal evidencia en prevencin de carcinoma espinocelular).

FPS (factor de proteccin solar): mide la eficacia de proteccin contra UVB.

FPS 15: filtra el 90% de la radiacin UVB.

FPS 30: filtra el 97% de la radiacin UVB.

FPS 50: filtra el 99.9% de la radiacin UVB.

Proteccin UVA: debe indicar que protege contra UVA (UVA+) de lo contrario solo protege
contra UVB.

TIPOS DE FILTROS SOLARES:

Fsicos (bloqueadores solares): reflejan la RUV (tanto UVA como UVB). Contienen xido de zinc
o dixido de titanio. Poco cosmticos, por lo que se han desarrollado nuevas formulaciones
micronizadas (pero con menor proteccin UVA).

Qumicos (filtros solares): absorben la RUV. Dependiendo del o los componentes actan en
UVA, UVB o ambas. Constituyen la gran mayora de los filtros solares disponibles en el
mercado.

Efectos adversos: irritacin local, dermatitis de contacto alrgica.

149
Recomendaciones de uso:

Preferir filtros solares de amplio espectro, FPS 30 o ms.

Primera aplicacin 15-30 minutos antes de salir al exterior.
Reaplicar cada 4 horas y despus de cada bao.
Aplicar generosamente en las zonas fotoexpuestas, sobre piel seca.
Utilizar tambin en das nublados.
No exponer al sol a menores de 6 meses.
Inicio de fotoprotector desde los 6 meses de vida

Se debe reaplicar de acuerdo a la exposicin solar y en las zonas fotoexpuestas, especialmente

para actividades al aire libre y se recomienda en tal caso repetir su aplicacin cada 4 horas.
Para personas con fototipo I y II o aquellos con fotodermatosis se recomiendas el uso de SPF 50
y fototipos III y IV el uso de SPF 30. La cantidad aplicada habitualmente por los consumidores es
menos de la mitad de la usada por la industria para medir el FPS (2 mg/cm2), lo cual modifica el
SPF real del producto usado, por lo que se aconseja aumentar la cantidad o repetir la aplicacin
durante el da de fotoexposicin. El SPF tambin disminuye con la sudoracin, inmersin,
fricciones y la fotodegradacin del protector. Los fotoprotectores vienen en aceites, cremas,
lociones, geles, espumas, atomizadores y barras labiales para adaptarlos a las diferentes
calidades de la piel y circunstancias de los usuarios.

150
QUEMADURA SOLAR
GENERALIDADES:
Tambin conocida como eritema solar agudo.
Corresponde a una reaccin inflamatoria aguda de la piel,
secundaria a la exposicin a radiacin ultravioleta (RUV).
Dentro del espectro de la RUV, la UVB es la principal
causante de quemaduras solares.

Los factores de riesgo de desarrollar una quemadura

solar son:

Tiempo de exposicin.

Condiciones que aumentan el nivel de RUV: latitudes

cercanas al ecuador, mayor altitud, hacia el medioda, etc.

Fototipos bajos (mayor susceptibilidad el fototipo I).

CLNICA:
Eritema brilloso confluente circunscrito a las reas
fotoexpuestas, que comienza aproximadamente luego de
6 horas de la exposicin, alcanzando su peak a las 24
horas, disminuyendo luego en un plazo de horas a das.

Tambin pueden presentarse edema, vesculas y ampollas,

que luego evolucionan a costras. Suelen asociarse a dolor e
hiperalgesia.

En casos de compromiso extenso, pueden presentarse

cefalea, escalofros, fiebre y compromiso del estado
general. (conocido como insolacin)

Con el pasar de los das y semanas se genera prurito (que puede ser muy intenso) y
descamacin difusa.

A diferencia de las quemaduras por calor, las quemaduras solares no se clasifican en grados
(no producen las caractersticas de una quemadura de tercer grado).

151
TRATAMIENTO:
Prevencin: evitar exposicin solar en horas cercanas al medioda, uso de objetos
protectores (gorros, sombrillas, vestimenta adecuada), filtros solares, etc.

Sintomtico:

Compresas fras y hmedas.

Corticoides tpicos.

AINES tpicos o sistmicos solo son tiles en las primeras horas.

En quemaduras severas, puede ser necesaria la hospitalizacin para manejo del

dolor, rehidratacin y prevencin de infecciones.

FOTODERMATOSIS
INTRODUCCIN:
La radiacin del sol es emitida en forma de pulsos de ondas (fotones) que tienen una energa
medida en Joules (J) y una longitude de onda medida en nanmetros (nm). El espectro de
todas las longitudes de ondas se conoce como espectro electromagntico.

152
De la radiacin electromagntica solar alcanzan la superficie terrestre la luz visible (66%),
radiacin infraroja (32%) y la radiacin ultravioleta A (UVA) Y B (UVB) (2%).

La exposicin solar aguda produce una reaccin inflamatoria conocida como eritema solar, que
segn la intensidad de la exposicin puede llegar a edema y vesiculacin. La exposicin
prolongada lleva a fenmenos de proteccin como la pigmentacin y el engrosamiento
epidrmico, mientras que la exposicin crnica determina envejecimiento de las zonas
expuestas y aparicin de lesiones precancerosas o cancerosas.

Las fotodermatosis son un grupo de patologas en las cuales la piel humana reacciona de modo
anormal a la radiacin 153 utravioleta (RUV) o a la luz visible.

BRONCEADO:
El bronceado es la pigmentacin
melnica adquirida. Existen dos
tipos de pigmentacin:

Inmediata: Se detecta en pieles

claras tras pocos minutos de
exposicin. Es producida por el
efecto de la RUV al oxidar la
melanina preformada o sus
precursores incoloros. Tiene una
duracin de algunas horas y no
tiene capacidad protectora. Se
inicia 2 y 6 horas postexposicin
solar con un mximo entre 15 a 24
horas.

Tarda: Comienza a observarse a las 72 horas tras la exposicin. La RUV aumenta el nmero
de melanocitos e induce la formacin de nueva melanina por parte de stos (melanognesis
verdadera), la que es ms lenta, pero ms estable y duradera.

La piel bronceada ha asumido propiedades simblicas y parte de la poblacin an asocia el

bronceado con belleza, salud y alto estatus social. Pese a que en la actualidad es ampliamente
conocido y difundido el dao de esta conducta.

153
Si bien histricamente hubo aprecio por la piel no bronceada y sin manchas, signo de distincin
social, al comienzo del siglo XX investigadores de la poca asociaron la exposicin solar a
propiedades curativas, denominndole solterapia, por tanto piel bronceada se asociaba a
buen estado de salud. Adems, en aqul tiempo y coincidiendo con el hecho de que en
diferentes pases se otorgara el derecho a las vacaciones a los trabajadores, es cuando se
produce un cambio radical y una mujer con la piel bronceada se asociaba a una mujer que pasa
mucho tiempo de vacaciones al aire libre, sinnimo de mujer juvenil, aventurera y liberada.

Adems la industria masifica y propicia esta idea, aunque no haba conocimiento de los efectos
nocivos de esta conducta. (Fotocarcinognesis, inmunosupresin y fotoenvejecimiento)

Tanorexia
Se define como la obsesin por
estar morenos, es decir, adiccin al
sol. Hay personas que en su
preocupacin y deseo obsesivo por
lograr un tono de piel bronceado se
creen incapaces de vivir sin baos
de sol y para ello se exponen al sol,
utilizan las cabinas de rayos UV o
los solrium, dejando de utilizar
protectores solares adecuados o
aplicndose productos de
aceleracin del bronceado.

REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD
Fototxicas: Son las ms frecuentes. No dependen de una respuesta inmunolgica,
compromete slo las zonas fotoexpuestas. Clnicamente hay eritema y ardor.

Fotoalrgicas: Poco frecuentes. Las lesiones generalmente se extienden ms all de las reas
expuestas. Representan la adquisicin de una reactividad alterada mediada por un mecanismo
inmunolgico. Se manifiesta clnicamente como eritema, vesculas y ampollas.

154
ENFRENTAMIENTO CLNICO
Anamnesis: Edad, intervalo de exposicin-erupcin, relacin a medicamentos. Examen fsico:
Fototipo, lesiones primarias, distribucin y morfologa.

Biopsia de piel: En algunos pacientes. Orienta en el tipo de reaccin fotosensible.

Exmenes: Estudio de porfirinas, ANA, Anti RO, Anti LA. (en caso de sospecha de patologas
especficas)

FOTODERMATOSIS MS FRECUENTES
Quemadura solar: reaccin inflamatoria aguda de la piel expuesta
a la RUV del sol. Se caracteriza por eritema de las zonas afectadas
despus de 2 a 6 horas de la irradiacin, si la exposicin es ms
intensa o prolongada podemos encontrar edema, dolor, vesculas,
ampollas e incluso sntomas sistmicos asociados como fiebre,
nuseas y vmitos. Alrededor de 1 semana se puede observar
descamacin. El tratamiento consiste bsicamente en prevenir:
Restriccin a la exposicin a RUV, ropa
protectora con filtro UV, filtros solares. Si se llegan a presentar quemaduras se debe realizar
tratamiento sintomtico con aumento de ingesta de lquidos, cremas o lociones emolientes
suavizantes. AINES lo ms pronto posible despus de la irradiacin. Se debe considerar el uso
de corticoides tpicos u orales si la situacin lo amerita. Se debe procurar evitar la
sobreinfeccin de las quemaduras.

Erupcin polimorfa solar: Es la fotodermatosis idioptica ms

comn. Corresponde a una respuesta anormal retardada,
transitoria y recurrente a la luz ultravioleta. Aparece desde la
infancia a la edad adulta pero se inicia generalmente en el
adulto joven. Es ligeramente ms frecuente en mujeres y se
presenta en todas las razas y tipos de piel. Se sabe que estos
pacientes tienen fotosensibilidad aumentada. Clnicamente se
caracteriza por aparicin brusca de mltiples pequeas ppulas,
vesculas, lesiones eccematosas y placas principalmente en
zonas fotoexpuestas, aunque a veces compromete reas ms
protegidas. Aparece luego de varias horas o das tras la
exposicin. No deja cicatrices, a veces pigmentacin residual.

155
Usualmente aparece en primavera y puede mejorar con la exposicin continuada al sol,
disminuyendo en el verano. Es inactive en invierno. Tiene recadas indefinidamente pero puede
desaparecer espontneamente. El tratamiento consiste en fotoproteccin con ropa adecuada y
filtros solares, corticoesteroides tpicos, antipaldicos, beta carotenos y en casos severos
corticoides sistmicos y azatioprina.

Prurigo actnico: Fotodermatosis con probable

predisposicin gentica que afecta mayoritariamente
a nias de alrededor de 10 aos de edad. Tiene una
evolucin crnica, de carcter estacional
empeorando en verano, afecta zonas expuestas de la
piel. Se aprecian ppulas y ndulos escoriados
especialmente en reas ms sobresalientes de la cara
y labios. Debido al prurito intenso y el grataje la piel
se liquenifica y muestra costras hemticas,
hiperpigmentacin, manchas hipocrmicas y
cicatrices. Se asocia frecuentemente a queilitis de
labio inferior y tambin a conjuntivitis. El tratamiento
se basa en reducir la exposicin al
sol y uso de fotoprotectores, si la erupcin est presente se pueden utilizar corticoides
tpicos. Antihistamnicos para el manejo del prurito. En casos severos el tratamiento ms
efectivo es la talidomida.

Hidroa vacciniforme: Enfermedad ampollar rara,

intermitente, cicatricial, que afecta a toda o a parte
de la piel expuesta al sol. Comienza en la infancia y
frecuentemente se resuelve en la adolescencia o
juventud. Se observan mculas eritematosas
simtricas, agrupadas, pruriginosas o con ardor, que
luego evoluciona a ppulas y vesculas fusionadas o
ampollas. Luego se forma una costra que cura en
semanas, dejando cicatrices vacciniformes. El
tratamiento incluye la restriccin de la exposicin a
RUV, uso de ropa adecuada, fotoproteccin solar, fototerapia UVB o PUVA.

156
Urticaria solar: Es poco frecuente, con patogenia similar a
otros tipos de urticaria, con una respuesta tipo alrgica, en
este caso, a alrgenos fotoinducidos. Clnicamente se
observan lesiones urticariales acompaadas de prurito a
los pocos minutos de la exposicin solar y que persisten
por alrededor de una hora. Afecta nicamente reas
expuestas al sol, en especial parte superior del pecho y
zonas externas de los brazos. El tratamiento consiste en fotoproteccin,
antihistamnicos, corticoides tpicos.

Fitofotodermatosis. Dermatitis de contacto producidas

por plantas (ruda, litre y algunos pastos silvestres en Chile)
y la piel luego es expuesta a la luz del sol. Se presentan
con manchas eritematosas lineales o angulares de limites
bien definidos y vesculas, llegando en casos graves a
haber ampollas. El eritema cede en una semana dejando
una mancha hiperpigmentada residual que puede durar
semanas. El paciente generalmente relaciona el cuadro con el contacto con una planta. Se
presenta principalmente en los antebrazos, dorso de manos, muslos o tronco. El manejo es con
corticoides tpicos y antihistamnicos, en casos ms severos corticoides orales

Porfirias: Conjunto de enfermedades genticamente

determinadas, que llevan a una produccin excesiva de
porfirinas o sus precursores. Las porfirinas son
fotosensibilizantes potentes. Las enzimas y las porfirinas
predominantes se pueden detectar en orina, heces y
sangre. Se debe considerar como una enfermedad
sistmica.

Xeroderma pigmentoso: Enfermedad gentica que afecta

1 por milln de R.N., caracterizada por un deterioro en la
reparacin del dao del ADN inducido por RUV. Se observa
como lentigos solares, aparicin temprana de
fotosensibilidad, quemaduras solares con mnima
exposicin solar, cncer de piel, fotofobia, mltiples
anomalas neurolgicas (30%).
157
ENFERMEDADES
AUTOINMUNES

158
LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO CRNICO (LUPUS
DISCOIDE)
GENERALIDADES
El lupus eritematoso sistmico es una
enfermedad inflamatoria crnica,
autoinmune, que puede afectar a todos los
rganos del cuerpo. Las manifestaciones
cutneas aparecen en 70-80% de todos los
pacientes con LES.

LUPUS CUTNEO
Si bien el lupus sistmico puede cursar con lesiones en la piel, existe el lupus puramente
cutneo en varias formas clnicas y en algunos casos pudiera llegar a desarrollarse en lupus
sistmico.

Formas clnicas de lupus cutneo: Lupus cutneo agudo. Lupus cutneo crnico o discoide y
Lupus cutneo subagudo. Otras: Lupus profundo (paniculitis lpica). Lupus pernitico. Lupus
tmido.

LUPUS DISCOIDE:
Llamado tambin lupus eritematoso cutneo
crnico (LECC)

Forma de lupus eritematoso limitada a la piel,

sin compromiso visceral.

Es la forma ms frecuente de lupus cutneo.

Tiene un curso crnico, puede evolucionar
con cicatriz, atrofia y presenta
fotosensibilidad. Es ms frecuente en la
segunda a cuarta dcada de vida.

Su etiopatogenia no ha sido aclarada, se ha asociado a factores inmunogenticos

autoinmunes y factores ambientales (principalmente radiacin ultravioleta)

159
Clnica
Placa eritematoescamosa redondeada (discoide), ligeramente solevantada y con escamas
adherentes, dilatacin folicular y formacin de tapones crneos. Es la forma ms frecuente de
presentacin del lupus eritematoso cutneo, predominando sobre el lupus cutneo agudo y
subagudo.

La lesin no tratada deja una cicatriz hiperpigmentada en la periferia con hipopigmentacin

central y en el cuero cabelludo una alopecia cicatricial. Las lesiones aparecen habitualmente
en la cara, orejas y cuero cabelludo.

Los pacientes con lupus discoide presentan por lo general una o ms placas eritemato-
escamosas, redondeadas, con escamas adherentes y el resto de la piel de la cara se
encuentra sana.

La biopsia de piel da el diagnstico definitivo.

La inmunofluorescencia directa generalmente
da un depsito granular de IgM y/o IgG y a
veces de C3 e IgA en zona de la membrana
basal.

Lupus discoide localizado: lesiones en cabeza

o cuello, corresponde al 80% de los casos.

Lupus discoide generalizado: lesiones bajo

el cuello corresponde al 20% de los casos.

Laboratorio
Descartar un LES es imperativo en un paciente con placas
discoides, dado que el LES puede asociarse a ellas y en un
paciente en quien coexistan placas discoides, leucopenia y
ANA de bajo ttulo puede solo tener un LECC discoide y sin
embargo ser errneamente diagnosticado y tratado como
LES. Una historia clnica acuciosa y estudios de laboratorio
apropiados son cruciales al inicio y durante el curso de la
afeccin para diferenciar ambas entidades. Pacientes con
LECC discoide, a diferencia de aquellos con LES, no
presentan compromiso visceral, ANA a ttulos elevados
(>1:320), anti DNA o Anti-Sm ni hipocomplementemia.

160
PRONSTICO
El curso del LECC discoide es crnico con exacerbaciones y remisiones, controlable con
tratamiento temprano y prolongado. No tratado, tiende a persistir por toda la vida coexistiendo
lesiones activas y secuelares, un tercio de los casos puede remitir. El pronstico esttico, en
ausencia de un tratamiento temprano, suele ser pobre debido a las cicatrices y la discroma. No
afecta la salud general.

El 5% de los pacientes con lupus discoide pueden desarrollar posteriormente un lupus

eritematoso sistmico; por otro lado, el 20% de los pacientes con LES tienen lesiones de
lupus discoide.

El 15% de los pacientes con lupus cutneo subagudo puede desarrollar posteriormente un LES.

TRATAMIENTO
Fotoproteccin constante.

Uso prolongado de hidroxicloroquina.

Corticoide tpicos de mediana o alta potencia sobre cada lesin en fase inflamatoria activa.

PNFIGO Y PENFIGOIDE
GENERALIDADES
Los pnfigos son un conjunto de
enfermedades ampollares
autoinmunes, adquiridas, raras,
pero potencialmente fatales y que
requieren un alto ndice de
sospecha clnica. Se caracteriza
por la formacin de ampollas en la
piel y mucosas debido a una
prdida de cohesin entre los
queratinocitos.

La produccin de autoanticuerpos contra protenas especficas de las uniones intracelulares

(desmosomas) lleva a la separacin de las clulas, proceso denominado acantolsis.

161
CLNICA
El pnfigo vulgar es el ms comn y de
peor pronstico, afecta a hombres y
mujeres por igual, evoluciona en brotes y
presenta compromiso mucoso en 60% de
los pacientes. Las ampollas son friables y
evolucionan a costras con un olor
caracterstico, pueden sobreinfectarse. El
signo de Nikolsky es el desprendimiento
de las capas superiores de l a p i e l
cuando se frota ligeramente la piel
perilesional
(alrededor de la ampolla) y es caracterstico de los pnfigos.

El pnfigo foliceo tiene histopatolgicamente una ampolla subcrnea. Otra variante menos
comn es el pnfigo eritematoso que tiene menor gravedad y afecta principalmente las
zonas seborreicas, no afecta a mucosas.

DIAGNSTICO
Se hace con la clnica y una biopsia de piel, debe ser derivado a especialista con prontitud. Se
debe tomar una biopsia del borde de una ampolla y enviada en fresco para estudio con
inmunofluorescencia directa. En los pnfigos los niveles de anticuerpos
(inmunofluorescencia indirecta) se correlacionan con la gravedad del cuadro clnico.

TRATAMIENTO
Prednisona 1-2 mg/kg/da hasta el control de los sntomas, luego ir bajando en forma paulatina
hasta la dosis mnima para lograr el control de la aparicin de ampollas. Se pueden usar otros
inmunosupresores luego y junto con corticoides para disminuir su dosis. El cuadro ir remitiendo
con los aos. Sin tratamiento el pnfigo vulgar tiene una mortalidad de un 10 a 20%.

162
PANICULITIS / ERITEMA NODOSO
PANICULITIS
Las paniculitis corresponden a un grupo heterogneo de enfermedades que presentan como
elemento distintivo una inflamacin del tejido celular subcutneo. Se clasifican de acuerdo al
predominio de compromiso septal o lobulillar (o ambos) y a la presencia o no de vasculitis.

1. Eritema nodoso

2. Eritema indurado de Bazin / vasculitis nodular

3. Paniculitis por dficit de a1-antitripsina

4. Paniculitis pancretica

5. Paniculitis lpica

6. Paniculitis traumticas

7. Lipodermatoesclerosis o paniculitis esclerosante

8. Paniculitis infecciosa

9. Paniculitis histiocticacitofgica

10. Enfermedad de Weber Christian o paniculitis lobular idioptica

11. Paniculitis de la dermatomiositis

12. Paniculitis de la morfea y Sd esclerodermiformes.

163
ERITEMA NODOSO
Es la paniculitis ms frecuente, aparece a cualquier edad, en
ambos sexos y en todos los grupos raciales. Ms prevalente
en mujeres jvenes. No hay presencia de vasculitis.

Etiologas ms frecuentes: Idioptico (55%), infecciones

estreptoccicas principalmente de las vas respiratorias
altas, frmacos (ACO, sulfonamidas, PNC, minociclina,
salicilatos, bromuros y yoduros), EII (enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa), sarcoidosis, coccidioidomicosis.

Clnica: Ndulos eritematosos, bilaterales, simtricos y

dolorosos. Localizacin ms frecuente en cara anterior de las
piernas. No se ulceran. Duran das o semanas y luego
involucionan lentamente sin dejar cicatriz. Puede haber
sntomas sistmicos como fiebre, artralgias y compromiso
del estado general y se debe sospechar causa sistmica si hay presencia de sinovitis, diarrea,
infeccin previa de las vas respiratorias, PPD positivo y radiografa de trax anormal.

Tratamiento de primera lnea: Orientado a tratar la causa subyacente cuando se identifica. El

reposo en cama es fundamental y a veces suficiente.

AINES: 100-150 mg/da por 2 sem tiles para tratar el dolor

Indometacina 500 mg/da por 1 mes y aceleran la resolucin
Naproxeno
Yoduro de potasio 300 mg, 3-5 veces/da o en Se ha reportado hipotiroidismo
solucin a saturacin 2-10 severo en tratamiento a largo
gotas, 3 veces/da (disuelto en plazo. Curiosamente, los
agua o jugo de naranja). yoduros son drogas causantes
de eritema nodoso
Prednisona 40 mg/da hasta que los Para muchos son el tratamiento
ndulos se resuelven lo que, de eleccin, siempre despus de
generalmente, ocurre en descartar infeccin
pocos das
Acetnido de Inyeccin intralesional 5
triamcinolona mg/mL en el centro de los

Pronstico: La mayora de los casos regresan en 3-6 semanas. Son frecuentes las
recurrencias especialmente en pacientes con eritema nodoso idioptico y asociado a
infecciones estreptoccicas. Las complicaciones son poco frecuentes.

164
ERITEMA INDURADO DE BAZIN
Entidad idioptica infrecuente, asociada a diversos
agentes infecciosos como virus hepatitis C y drogas
como Propiltiouracilo. Se ve predominantemente
en mujeres y no tiene predileccin racial. La edad
media de presentacin es entre los 30 y 40 aos.
Fuerte asociacin con TBC. Hay presencia de
vasculitis.

Clnica: Ndulos y placas eritematoviolceas,

dolorosas. La localizacin ms frecuente es en cara posterior de piernas. Puede haber
ulceracin. Las lesiones son persistentes, suelen curar con cicatriz y tienden a recurrir.
Puede haber clnica de TBC o presencia de otras tuberculides.

Tratamiento de primera lnea: Reposo en cama, vendajes, evitar factores agravantes como
el tabaco y manejo de la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores. Suspender
medicamentos eventualmente relacionados.

AINES: ayudan a aliviar los sntomas pero no a la resolucin de las lesiones cutneas.

Tratamiento antituberculoso triasociado por 9 meses en los casos en que se obtiene un PCR
(+) para Mycobacterium tuberculosis.

165
URTICARIA Y
ANGIOEDEMA

166
URTICARIA AGUDA
GENERALIDADES:
Puede aparecer a cualquier edad, aunque con ms frecuencia afecta a nios y adultos
jvenes. Se estima que 1 de cada 4 personas tendrn una urticaria aguda a lo largo de su vida.

Actualmente se considera a la urticaria y el angioedema no como entidades separadas, sino

como patrones clnicos de un proceso comn, que tienen una etiopatogenia y factores
moduladores comunes. Dependen del nivel cutneo donde dicha activacin predomine: si
ocurre en la dermis superior, se expresa como urticaria, si se presenta en la dermis profunda,
angioedema. En el 90% de los casos se presentar como urticaria sola, en el resto como
urticaria y angioedema o menos frecuentemente como angioedema solo.

En la anafilaxia la activacin mastocitaria puede ser masiva, incluyendo a mastocitos cutneos y

respiratorios, es potencialmente mortal. Se caracteriza por la instalacin rpida de astenia,
urticaria generalizada, angioedema, broncocostriccin, hipotensin arterial, colapso vasomotor
y a veces arritmia y paro cardiaco.

Por convencin una urticarial se clasifica como aguda o crnica segn si su duracin es menor
o mayor a 6 semanas.

ETIOPATOGENIA
El cuadro clnico es consecuencia de la extravasacin plasmtica y celular a nivel de la dermis
papilar (superficial). El mastocito es la principal clula efectora en la patogenia de la urticaria.
Ciertos estmulos (inmunolgicos y no inmunolgicos) activan la degranulacin mastocitaria
induciendo principalmente la liberacin de histamina , la que ejerce una accin inmediata en
la piel a travs de los receptores H1 (vasodilatacin y aumento de permeabilidad capilar).

En la urticaria aguda, el 50% de los casos son idiopticos y en general no se estudian, solo se
tratan.

Las infecciones son la causa establecida ms frecuente de urticaria aguda (40%). Lo ms

frecuente son infecciones virales agudas (rinovirus, rotavirus, parainfluenza, influenza, VRS,
parvovirus B19, adenovirus, etc), en menor frecuencia, infecciones bacterianas como M.
pneumoniae y SBGA.

167
Los medicamentos son la 2da causa
establecida ms frecuente (9%). Los ATB
betalactmicos son los ms frecuentes,
especialmente penicilina. El cuadro se produce
aproximadamente tras 1 hora de ingerido el
frmaco. Otros medicamentos que pueden
producirla son AINES, aspirina, IECA, opioides,
medios de contraste, vancomicina y relajantes
musculares.

La alergia a alimentos es una causa frecuente

de UA en los nios y va disminuyendo con la
edad (1% de los casos en

adultos). Puede aparecer por ingestin, contacto o inhalacin del alimento. La aparicin de
los sntomas ocurre minutos hasta varias horas luego de la ingestin. Alimentos frecuentes
en nios: leche, huevo, pescados y legumbres; en adultos: frutos secos, mariscos, pescados.

CLNICA
Por definicin, la urticaria aguda corresponde a un episodio de comienzo brusco, que persiste
horas o pocos das (siempre menos de 6 semanas).

La lesin elemental de la UA es una roncha o habn, lesiones que son transitorias y

pruriginosas.

La presentacin clnica de las ronchas es muy variable en sntomas, tamao, forma, color,
nmero, extensin, distribucin y duracin, el tamao vara entre 2 mm y 15 cm o ms.

Suelen tener un prurito intenso.

Son solevantadas (por edema) de color plido, rosado o rojo en toda su superficie, para
luego devenir plidas al centro y rosadas en la periferia y terminar con solo un halo rosado y
aplanadas.

Pueden ser nicas o mltiples, localizadas en un rea o generalizadas, aisladas o confluentes. Su

forma y contorno van desde ppulas redondeadas pequeas hasta habones anulares,
policclicos, lineales o serpiginosos.

Puede haber otros sntomas como fiebre, artralgias, sntomas respiratorios o digestivos.

168
Las caractersticas fundamentales de las ronchas de urticaria son su evanescencia
(desaparicin en menos de 24 horas, por lo general entre 1 a 6 horas), su asociacin con
prurito y que desaparecen sin dejar cicatriz.

El diagnstico de la UA es clnico.

Es necesario obtener una anamnesis detallada del paciente (antecedentes mrbidos,

infecciones previas, consumo de medicamentos y alimentos, etc.). Adems es importante
definir la duracin de las lesiones (< 24 horas o > 24 horas), la duracin total del cuadro (< 6
semanas o > 6 semanas). Dentro de los signos de alarma de la urticaria se encuentran:
sibilancias, dificultad respiratoria, hipotensin y shock, que deben hacernos sospechar un
cuadro de anafilaxia.

Evolucin: lo ms comn es una aparicin rpida, un curso en altibajos durante 1 a 7 das y

luego una desaparicin espontnea o mediada por el tratamiento, sin recidiva. Sin embargo, a
veces el curso puede ser trpido, rebelde al tratamiento o con recidivas apenas ste se
discontina y durar 2 a 4 semanas, lo que es ms frecuente en la UA de causa medicamentosas.
En el 5% de los casos desemboca en una urticaria crnica.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la urticaria aguda incluye medidas no farmacolgicas y farmacolgicas.
Primero, se debe suprimir la causa de sta, en el caso que pueda reconocerse. Se debe evitar
factores agravantes como el estrs, el calor, el consumo de alcohol, aspirina, AINES, IECA,
opioides y algunos alimentos.

Los antihistamnicos H1 son la primera eleccin: clorfenamina, hidroxicina, se recomienda por 2

semanas, si hay exceso de somnolencia es preferible utilizar los de segunda o tercera
generacin (cetirizina, levocetirizina, desloratadina), tambin de 1 a 4 al da.

Es importante considerar que, una urticaria aguda que no responde al tratamiento

convencional o que se prolonga por ms de 6 semanas, debe ser enfrentada como una urticaria
crnica (solicitar exmenes y evaluacin por especialista). Adems se debe descartar
angioedema o anafilaxia por el examen clnico y/o la historia clnica.

La urticaria aguda en general, no se estudia. La urticaria crnica si debe ser estudiada.

169
170
ANGIOEDEMA (ANGIOEDEMA DE QUINCKE)

GENERALIDADES:
Reaccin cutnea consistente en edema agudo y transitorio de dermis profunda e hipodermis
(a diferencia de la urticaria, que compromete planos superficiales, revisar captulo de
urticaria). Pero puede darse junto a una urticaria aguda, cuadro denominado urticaria-
angioedema, como patrones clnicos de un proceso comn, que tienen una etiopatogenia y
factores moduladores comunes.

ETIOLOGA:
Idioptica.

Hereditario: angioedema hereditario (trastorno autosmico dominante; dficit cuantitativo o

cualitativo del inhibidor de C1-esterasa)

Adquirido: Frmacos: AINES, cido acetil saliclico, (-)ECA (puede comenzar hasta 1 ao

Despus de iniciado el tratamiento). Estmulos fsicos: fro, calor, angioedema vibratorio,

angioedema

por presin). Trastornos linfoproliferativos.

CLNICA:
Inicio agudo de aumento de volumen profundo (mal
delimitado) de piel y/o mucosas, sin cambios de
coloracin (o con un tono rosado plido). Las
principales zonas afectadas son prpados, labios,
lengua, genitales y extremidades, de forma simtrica o
asimtrica. Rara vez se compromete laringe y pared
intestinal.

Suele ser doloroso (no pruriginoso). Ocasionalmente se

asocia a dificultad respiratoria (edema farngeo y/o
larngeo) y molestias gastrointestinales (edema
intestinal). Puede prolongarse entre 1 hora y 3 das,
resolvindose espontneamente.

A estos sntomas, pueden agregarse los de una urticaria y/o anafilaxia, que pueden presentarse
concomitantemente.
171
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Principalmente dermatitis de contacto aguda (en que adems del aumento de volumen, se
observan placas eritemato-costrosas, rezumantes). En caso de asociarse a urticaria, deben
considerarse los diagnsticos diferenciales de sta.

TRATAMIENTO INICIAL:
- ABC (el edema larngeo es la complicacin
ms grave y la principal causa de mortalidad).

- Epinefrina en caso de dificultad respiratoria severa.

- Corticoides sistmicos en caso de edema farngeo.

- Concentrado de inhibidor de C1 o plasma
fresco congelado (angioedema hereditario).

- Derivar a Dermatologa para completar estudio y seguimiento.

172
 ENFERMEDADES DE
ANEXOS CUTNEOS Y DE
LA PIGMENTACIN

173
ALOPECIA
GENERALIDADES
La cada del cabello es un problema comn. Afecta hasta un 50 % de hombres y mujeres a lo
largo de su vidas. Diagnstico es a veces difcil y ste define el tratamiento. Mltiples causas.
La ms comn es la alopecia androgentica, tanto en hombres como en mujeres. El cuero
cabelludo normal tiene 100.000- 150.000 pelos (folculos). El pelo crece 0.5 a 1 cm al mes. Los
folculos crecen de manera asincrnica y tienen fases denominada ciclo piloso.

Fases: angeno o de crecimiento dura 2-6 aos, el telgeno o inactivo 2-3 meses y el catgeno
o transicin 2-3 semanas. 85-90% en angeno, 0-2% en catgeno y hasta 12% en telgeno.
Normalmente se pierden 100-150 pelos en un da.

NO CICATRICIALES CICATRICIALES

Alopecia androgentica LINFOCTICAS:

-Lupus eritematoso cutneo

crnico

-Liquen plano pilar

Alopecia Areata NEUTROFLICAS:

-Foliculitis decalvante
-Foliculitis disecante de La
nuca

174
ALOPECIA ASOCIADA CON MISCELNEAS:
ENFERMEDADES O PROCESOS SISTMICOS:
-Acn quelodeo de la nuca
-Efluvio telgeno

-Estados de deficiencia
(nutricional/metablica).

-Enfermedad endocrina/otras: hipotiroidismo,

lupus cutneo crnico, sfilis.

-Drogas y agentes qumicos

Alopecia Traumtica: Tricotilomana, Alopecia INESPECFICA

por traccin.

175
ANAMNESIS
Se puede estudiar la alopecia desde muchas clasificaciones, un modo prctico es dividirlas en
alopecia cicatriciales y no cicatriciales. Por lejos, las causas ms frecuentes son las alopecia no
cicatriciales. De ellas, lo ms comn es que se trate de alopecia androgentica (tanto en
hombres como en mujeres), luego en frecuencia, le sigue el efluvio en telgeno (por estrs
fsico o emocional). La alopecia cicatricial es infrecuente y se observa el denominado pelo en
mueca, cmulo de folculos rodeado de zonas cicatriciales alopcicas, esto debera ser
manejado por especialista.

La anamnesis debe considerar: historia familiar de alopecia, edad de inicio, tiempo desde que
inici cada del cabello, patrn: difuso, localizado, cada evidente del pelo: pelos en la almohada,
al ducharse, que quede en el peine, alimentacin: identificacin de dietas en los ltimos meses.
Antecedentes mrbidos. Medicamentos. Embarazo. Lactancia. Menopausia. Cirugas. Ciclos
menstruales. Productos y tratamientos previos en el pelo. Historia psiquitrica.

EXAMEN FSICO
Patrn de densidad y distribucin del pelo. Objetivar disminucin de la densidad capilar,
adelgazamiento del pelo. Prdida de pelo en otras zonas del cuerpo. Mejor visibilidad
con paciente sentado en una silla.

Pull test: Tomar aproximadamente 50 pelos y traccionar con fuerza, en 3 lugares distintos,
sacar hasta 5 pelos es normal. Evala la severidad y localizacin de la cada del pelo, si es mayor
a 6 cabellos orienta cada de pelo por efluvio en telgeno, el cual es generalmente transitorio,
aunque existe el efluvio telgeno crnico, menos frecuente, en la alopecia androgentica el
pull test es negativo.

EXMENES
Hemograma- VHS, ferritina, TSH, T4L, anticuerpos antitirodeos, ANA, RPR. Si ciclos menstruales
son irregulares, virilizacin, hirsutismo, galactorrea: ndice andrgenos libres, DHEAS,
prolactina. Si alguno alterado, derivar ginecologa/endocrinologa.

TRICOGRAMA
Normal: 85-90% en angeno, 0-2% en catgeno y hasta 12% en telgeno.

176
Patrn alopecia androgentica Patrn alopecia androgentica
masculina femenina

Alopecia cicatricial

177
ALOPECA ANDROGENTICA

Se caracteriza por miniaturizacin gradual del folculo piloso y se asocia a factores genticos,
etarios y hormonales. Se manifiesta como una transicin gradual desde pelo terminal hacia
vello, con prdida final de los folculos con un principal rol de los andrgenos.

Tanto genes como hormonas estn implicados en este trastorno del pelo y la herencia puede
ser autosmica dominante y/o polignica. La alopecia androgentica masculina se puede
heredar de uno de los padres o de ambos. En el hombre est directamente relacionado con la
dihidrotestosterona por accin de la enzima 5 alfa reductasa, de la que existen 2 isoenzimas,
el tipo I y el tipo II.

Los patrones clnicos de prdida de cabello en la alopecia androgentica son diferentes en

hombres y mujeres. En el hombre comienza por una disminucin de cabellos en reas
frontoparietales y/o el vrtex, creando varios patrones masculinos de calvicie. Con el
tiempo puede llegarse a una alopeca total de las reas temporales, centrofrontal y del
vrtex, con habitual conservacin del cabello en zonas occipital y temporal inferior.

En las mujeres, la alopecia androgentica es infrecuente aunque igualmente evolutiva. A

diferencia de los hombres, suele comenzar ms tardamente, es menos severa y tiene un
patrn particular: afecta el centro de la zona frontoparietal, se conserva la lnea del pelo frontal
anterior y no se afectan mayormente las regiones occipital y temporales.

TRATAMIENTO:
Existen muchas terapias pero las nicas que han demostrado ser efectivas son el uso de minoxidil
tpico 5%, y el finasteride oral. stos tratamientos tienen mayor efectividad en pacientes de 18 a
40 aos, siendo su efecto lento, ocurriendo los primeros cambios a los 3 meses y un efecto
mximo al ao de tratamiento. De acuerdo a cada caso se puede iniciar minoxidil 5% aplicado
tpicamente en forma lquida en cuero cabelludo en 1 cc cada 12 horas.

En caso de mala respuesta a sta o en casos de alopecas ms severas est indicado el uso de
finasteride oral 1 mg/da, es un inhibidor especfico de la 5 alfa reductasa tipo 2, reduciendo los
niveles de dehidrotestosterona, parece inhibir tambin la isoenzima 1 aunque en forma ms
lenta. No usar en mujeres en edad frtil ya que puede producirse feminizacin del feto
masculino en caso de embarazo. En mujeres postmenopusicas su uso es controvertido y su
efectividad es menor que en hombres. Se deben pedir exmenes iniciales de pruebas hepticas
por su metabolizacin, espermiograma y en mayores de 40 aos adems se pide un exmen de
antgeno prosttico especfico.

178
Los mejores resultados se obtienen en hombres entre 18 y 41 aos con alopecia androgentica
leve a moderada con un repoblamiento de hasta un 80 % del cabello. El resto de las mltiples
formas de tratamientos de toda ndole, tiene una evidencia baja de efectividad (vitaminas,
shampoo, lociones, etc).

EFLUVIO TELGENO
Generalidades: El efluvio telgeno es una cada de cabello difusa, con frecuencia de
instauracin rpida. Tpicamente se produce de 2 a 4 meses despus de algn acontecimiento
sistmico que supone un estrs para el organismo, fsico o psicolgico. Como parto,
enfermedad mdica grave, intervencin quirrgica, fiebre alta o estrs emocional fuerte. Puede
aparecer asociado a situaciones de estrs continuas, denominndose entonces efluvio telgeno
crnico. Afecta con mayor frecuencia a mujeres.

Sntomas: cada brusca de un nmero elevado de cabellos, se puede observar una gran
cantidad de pelos en el cepillo tras peinarse, en el desage tras ducharse o en la almohada tras
dormir. El paciente suele notar que el cabello est ms frgil y se desprende con mayor
facilidad, pero no suele apreciarse una prdida de densidad de pelo a nivel del cuero cabelludo
al inicio. Clnicamente podemos observar una prdida difusa de la densidad del pelo en todo el
cuero cabelludo, con una intensidad variable. Pull test: positivo. Ante la duda puede pedir un
tricograma diferenciado, si el valor del telgeno es mayor al 12%, se confirma el diagnstico. Es
recomendable un estudio mnimo para descartar afecciones sistmicas que estn provocando
el efluvio: Hemograma-VHS, ferremia, TSH, T4 libre, anticuerpos antitirodeos, ANA, RPR.

La recuperacin espontnea es lo habitual, por lo que es importante tranquilizar al paciente. El

objetivo es identificar la causa que puede estar produciendo el efluvio y actuar sobre ella.

Tratamiento: puede ser til el uso de minoxidil al 5%.

179
VITILIGO
GENERALIDADES:
Es un trastorno adquirido crnico. Corresponde a una hipomelanosis melanocitopnica de
carcter progresivo y adquirido de la piel y mucosas.

Prevalencia mundial estimada de 0.5-4%.

El promedio de edad de inicio es alrededor de los 20 aos. (el 50% ocurre en menores de
20 aos).

Afecta por igual a todas las razas y sexos.

ETIOPATOGENIA
An no aclarada, multifactorial. Mltiples factores parecen estar implicados, las 3 teoras ms
aceptadas son la autoinmune, neurognica y autocitotxica (por factores txicos producidos
por los propios melanocitos). El mecanismo predominante es un a taque autoinmune de
linfocitos T citotxicos seleccionado sobre grupo de melanocitos.

Se puede asociar con otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, diabetes

insulino dependiente, anemia perniciosa). Muchos estudios y pacientes atribuyen la aparicin
de su vitligo a algn problema emocional o estrs importante. Alrededor de un 30 % de los
casos tienen algn familiar afectado; el patrn de herencia no ha sido an establecido.

CLNICA:
Se caracteriza por la aparicin progresiva de
maculas acrmicas de

lmites netos, de milmetros a centmetros,

pueden ser redondas, ovales o lineales, las
que se localizan de preferencia en las
superficies extensoras de los dedos de manos,
rodillas y codos, reas periorificiales (boca,
ojos, ano y genitales) superficies flexoras de
muecas, axilas y superficie anterior de piernas, en general con una distribucin simtrica. El
vitiligo sigue un curso variable: suele ser progresivo, pero puede ser estacionario o remitir, en
forma espontnea (10-20%) o por tratamiento. Mientras ms temprana sea la edad de su inicio,
ms posibilidades hay que sea progresivo y ms refractario al tratamiento.
180
Hay formas de presentacin clnica: vitligo vulgar
(el ms frecuente), vitligo segmentario (ms difcil
de tratar), vitligo focal (ms difcil de diagnosticas)
y el vitligo universal, probablemente ya no va a
responder a ningn tratamiento.

Es importante recalcar que el diagnstico es slo

clnico y no hay exmenes que sean tiles en su
diagnstico y la biopsia no sirve, es decir, hacer este
diagnstico requiere de una minuciosa relacin de
la historia y la clnica.

El diagnstico diferencial se plantea con

hipopigmentacin postinflamatoria , pitiriasis versicolor, esclerodermia, nevo acrmico, lepra,
linfoma T cutneo, piebaldismo y acromas asociadas a genodermatosis.

181
TRATAMIENTO:
El tratamiento es difcil, por otro lado esta
enfermedad afecta la proteccin natural
de la piel contra la radiacin ultravioleta y
produce en los pacientes un fuerte
impacto psicosocial, afectando las
relaciones familiares, de pareja y
amistades. El tratamiento requiere un
trabajo en equipo entre dermatlogos y
profesionales de la salud mental.

Mientras ms precoz es el tratamiento

ms probabilidades de una mejora total,
entendiendo esto como antes de los 2
aos de iniciado el vitligo. Generalmente
responden las reas de vitligo que tienen
folculos pilosos, ya que son el principal
reservorio del que migran los melanocitos.

Es importante tambin un adecuado consejo de fotoproteccin (para evitar quemaduras

solares que puede representar otro trauma agravante) y

al mismo tiempo, una exposicin moderada al sol ya que ste favorece su recuperacin.
Tambin es recomendable hacer un estudio con exmenes de pruebas tiroideas, ANA y
hemograma, para descartar autoinmunidad asociada.

Actualmente se dispone de una serie de alternativas teraputicas que van desde los clsicos
tratamientos conocidos tales como fototerapia y corticoides hasta aquellos utilizados slo
recientemente tales como inmunomoduladores tpicos, anlogos de vitamina D3, ciruga,
lser, entre otros.

Para el vitiligo que compromete menos del 10% de la superficie corporal la eleccin sigue
siendo el uso de corticoides tpico s de alta y muy alta

potencia (mometasona, fluticasona, betametasona valerato, clobetasol), se utiliza 2 v/da en las

lesin es y en general se puede esperar hasta 3 a 6 meses para obtener alguna mejora, la cual
se obtiene en alrededor de un 56 %, si no la hay se debe considerar el uso de otro tratamiento.
Para las lesiones de la cara y genitales la eleccin es el uso de tacrolimus al 0.1 % 2 veces al da.

Para los vitligos ms extendidos se puede utilizar fototerapia (PUVA o UVB banda angosta).

182
HEMANGIOMAS DE LA
INFANCIA

183
HEMANGIOMAS CUTNEOS INFANTILES
GENERALIDADES:
Las alteraciones vasculares de la infancia pueden ser
divididas en 2 grandes grupos: tumores vasculares
(hemangiomas) y malformaciones vasculares (capilares,
venosas, linfticas, arteriales y mixtas).

Los hemangiomas son los tumores ms frecuentes en la

infancia, presentes en el 10% de los nios de 1 ao de
edad.

Son neoplasias e hiperplasias de clulas endoteliales de

rpido crecimiento por la rpida proliferacin de stas en
los primeros meses de vida. La prevalencia est incrementada en prematuros, en recin
nacidos con bajo peso de nacimiento y en nias. La etiologa es desconocida, sin embargo,
presentan marcadores comunes al tejido placentario, postulndose un origen debido a
angioblastos invasores provenientes de tejido placentario o clulas placentarias embolizadas.

CLNICA:
Segn su aspecto clnico los hemangiomas pueden
dividirse en: superficiales, profundos y mixtos. Los
hemangiomas superficiales son rojos y brillantes, los
profundos son azulados o de color piel y los mixtos son
una mezcla de los dos anteriores.

El 50% de los hemangiomas aparecen durante las dos

primeras semanas de vida, es infrecuente que estn
presentes al nacer, a diferencia de las malformaciones
vasculares.

Comienzan como una mcula hipopigmentada o una

telangectasia, posteriormente aparece una mcula roja
que se expande perifricamente y forma brotes aislados o
confluentes, lo que confiere un aspecto aframbuesado.

Tienen un patrn de crecimiento predecible en etapas: proliferativa (crecimiento rpido

durante los primeros 3 a 6 meses, alcanzando un tamao mximo entre los 9 a 12 meses),
estacionaria (entre los 9 a 18 meses) e involutiva (se inicia entre los 12 a 18 meses).

184
La velocidad con que involucionan los hemangiomas es impredecible, sin embargo, diferentes
series dan cifras de regresin del 50% a los 5 aos, del 70% a los 7 aos y del 90% a los 9 aos.
En el 50% de los casos pueden quedar secuelas como telangectasias, piel redundante,
cicatrices y atrofias. Complicaciones: ulceracin (la ms frecuente), infeccin, hemorragia,
desfiguracin.

Si el hemangioma se ubica en la lnea media o hay ms de 5 hemangiomas, se recomienda

realizar estudio por imgenes para descartar hemangiomas viscerales.

TRATAMIENTO:
En todos los pacientes es fundamental la educacin y seguimiento.

La mayora de los pacientes no requiere de tratamiento y se resolvern espontneamente,

se recomienda una no intervencin activa, es decir, controlar y observar si en algn
momento puede requerir de tratamiento.

Aquellos con indicacin de tratamiento, debern tratarse lo ms precozmente posible (durante

la fase de crecimiento activo) y el propsito final del tratamiento es lograr una remisin del
hemangioma con un resultado cosmtico aceptable.

Las indicaciones de tratamiento son: hemangiomas de crecimiento rpido, desfigurantes,

periorificiales, en pliegues y en zona del paal.

Tratamiento: propanolol oral (1-2 mg/kg/da dividido en tres tomas cada 8 horas). Debe
derivarse para manejo por especialidad.

185
PRRIGO

186
PRRIGO INFANTIL AGUDO, PICADURA DE INSECTOS
GENERALIDADES:
Brotes de lesiones papulares pruriginosas en relacin a una reaccin de hipersensibilidad a la
picadura de insectos (prurigo insectario) o a otros alrgenos, propio de la edad infantil.
Generalmente es estacional, recurrente y autolimitado. Puede presentarse de una forma
aguda o crnica. Puede producirlo cualquier insecto, con mayor frecuencia por pulgas y
mosquitos. La mayora de los casos se presenta entre los 2 y 10 aos de edad. En mayores de
10 aos se produce una desensibilizacin debido a la exposicin repetida. Es ms frecuente en
nios atpicos. Entre los diagnsticos diferenciales se encuentran: escabiosis, pediculosis
corporis, sd. De Gianotti-Crosti, dermatitis herpetiforme, acropustulosis de la infancia, varicela
y dermatitis atpica.

CLNICA:
En las formas agudas hay intenso prurito,
ppulas, pueden haber microvesiculas y
ampollas. En los casos ms crnicos
predomina la excoriacin y los ndulos. Puede
cursar con hipo o hiperpigmentacin residual.
Las zonas ms afectadas son el dorso de las
manos, las piernas, antebrazos, abdomen y
muslos. Pueden venir en brotes de mltiples
lesiones y generalmente son autolimitadas,
aunque pueden impetiginizarse.

TRATAMIENTO:
Educacin (aseo, fumigacin, limpieza de mascotas, insecticidas).

Antihistamnicos segn peso y corticoides tpicos asociados o no con antibiticos (tpicos u

orales), por 5 a 7 das. Evitar la automedicacin.

187
188
DERMATOSIS POR
ENFERMEDADES
SISTMICAS

189
MANIFESTACIONES CUTNEAS DE ENFERMEDADES
SISTMICAS
GENERALIDADES:
Diversas enfermedades sistmicas (endocrinolgicas, hepticas, gastroenterolgicas, del
tejido conectivo, neoplasias, entre otras) pueden asociarse a lesiones cutneas, las que
incluso pueden preceder el diagnstico de la enfermedad.

ENDOCRINOLGICAS:
Diabetes Mellitus:

Manifestaciones inespecficas: xerosis, eritrosis facial,

acrocordones, xantoniquia.

Manifestaciones directamente asociadas a DM:

Dermopata diabtica: mculas ovaladas rosadas o cafs,

ligeramente deprimidas, bilaterales asimtricas,
pretibiales.

Necrobiosis lipodica: placa amarillenta-caf, bordes

ntidos a veces elevados con centro atrfico,
telangectasias y lceras, de ubicacin pretibial. Indolora.

Granuloma anular: nico o diseminado.

Xantomas eruptivos.

Manifestaciones propias de la DM:

Microangiopata: gangrena hmeda, infeccin secundaria.

Macroangiopata: secundarias a arterioesclerosis

(atrofia cutnea).

190
Hipertiroidismo:

Piel suave y engrosada, pigmentada difusamente.

Eritema palmar y facial. Aumento de sudoracin. Cabello
delgado. Aumento de crecimiento ungueal. Mixedema
pretibial: placas o ndulos duros color piel, rosado o
prpuras, bilaterales y asimtricos. Luego estas lesiones
confluyen pudiendo comprometer toda la regin
pretibial. Acropaquia.

Hipotiroidismo: cambios cutneos secundarios a mixedema. Piel seca, spera y plida. Edema
palpebral y de manos. Cabello seco, spero y quebradizo. Disminucin de pelo en cuero
cabelludo, barba, genitales y cejas (alopecia del tercio distal o cola de la ceja). Uas
quebradizas y de crecimiento lento. Lengua grande, rojiza y pastosa.

Sndrome de Cushing:

Cara de luna llena, obesidad central, estras violceas en

abdomen, piel atrfica con aparicin de equimosis y
telangectasias por fragilidad capilar. Hirsutismo, alopecia
androgentica en mujeres. Acn de reciente comienzo o
brote de acn preexistente.

Enfermedad de Addison:

Hiperpigmentacin generalizada mayor en reas

fotoexpuestas, cicatrices, pliegues, palmas, plantas,
subungueal y mucosas. Tambin puede verse prdida del
vello axilar y pbico (mujeres), y mejora de un acn
preexistente.

191
RENALES:

Enfermedad renal crnica: la piel adquiere un tono gris

amarillento secundario a anemia y urocromos en la dermis.
Puede haber descamacin fina difusa (escarcha urmica)
y prurito generalizado.

En la etapa terminal puede haber calcifilaxis, que

presenta inicialmente placas rojo oscuras a violceas de aspecto moteado (similar a la livedo
reticularis) muy dolorosas, que luego evolucionan a la necrosis.

HEPTICAS:

Enfermedad heptica crnica: disminucin de vello facial y

corporal, estras, ginecomastia, telangectasias, melanosis,
contractura de Dupuytren, prurito generalizado
(secundario a colestasia).

GASTROENTEROLGICAS:

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: tanto la enfermedad

de Crohn como la colitis ulcerosa pueden presentar
eritema nodoso, pioderma gangrenoso, epidermlisis
bulosa adquirida (principalmente Crohn), dermatosis IgA
lineal, vasculitis (de vaso pequeo; poliarteritis nodosa
cutnea), lesiones orales (aftas, queilitis angular), fstulas,
urticaria, psoriasis.

192
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO:

Lupus eritematoso: (LE)

LE agudo: Rash malar (eritema en alas de mariposa).

LE cutneo agudo generalizado: erupcin maculo-papular.

LE subagudo: Anular-policclico. Psoriasiforme o

ppulo-escamoso.

Lupus neonatal.

Lupus inducido por drogas.

LE crnico: ya revisado.

Dermatomiositis:

Ppulas de Gottron (patognomnicas): ppulas

eritemato-violceas sobre las articulaciones
metacarpofalangicas e interfalngicas.

Rash heliotropo: eritema violceo que compromete los

prpados superiores y rea periocular.

Signo del escote y signo del chal: placas eritemato-

violceas que comprometen regin del escote en forma de
V y dorso alto, hombros y superficie extensora de brazos,
respectivamente.

Cambios periungueales: eritema periungueal con

telangectasias, sobrecrecimiento cuticular.

Otros: poiquilodermia, calcinosis, vasculopata.

193
Esclerodermia sistmica:

La esclerosis cutnea suele ser precedida por una fase

edematosa.

La variante sndrome CREST presenta calcinosis cutis,

fenmeno de

Raynaud, esclerodactilia y telangectasias.

Las uas sufren un proceso de perionixis y distrofia, con acortamiento progresivo de las
falanges distales.

Artritis reumatoide:

Pueden observarse ndulos subcutneos (ndulos

reumatoideos) en superficies extensoras (codos).

194
NEOPLASIAS:

Eritema gyratum repens: placas eritematosas de

configuracin espiroidea y serpiginosa que vara
diariamente. Remeda a los nudos de la madera o la
disposicin de las manchas de la piel de cebra. Se asocia a
cncer de mama, estmago, vejiga, prstata y crvix
uterino.

Eritema necroltico migratorio: erupcin facial e intertriginosa erosiva y costrosa; pruriginosa

y dolorosa. Puede haber compromiso de mucosas y uas. Asociado a cncer de pncreas.

Sndrome de Sweet: placas o ndulos eritematosos que

pueden evolucionar a vesculas, ampollas o lceras, que
comprometen cabeza, cuello, tronco y extremidades
superiores. Fiebre y neutrofilia. Se asocia a neoplasias
hematolgicas.

Acantosis nigricans maligna: placas caf-grisceas de

aparicin sbita que comprometen tanto reas intertriginosas como sitios atpicos (mucosas).

Enfermedad de Bazex (acroqueratosis paraneoplsica):

placas violceas descamativas en hlix, nariz, ortejos y
uas. Se asocia a cncer de va areo-digestiva superior.

Hipertricosis lanuginosa adquirida: aparicin sbita de

lanugo. Se asocia a cncer colorrectal, pulmn y mama.

195
Pnfigo paraneoplsico: erosiones dolorosas refractarias en mucosas (oral, ocular,
respiratoria, gastrointestinal) junto a lesiones cutneas polimorfas. Se asocia a linfoma no
Hodgkin, leucemia mieloide crnica y timoma.

Ndulo de la Hermana Mara: ndulo que aparece en la zona umbilical. Corresponde a una
metstasis (en orden decreciente: cncer de colon, ovario, pncreas, endometrio, mama,
intestino delgado)

Signo de Leser-Trelat: aparicin sbita de mltiples queratosis seborreicas, con aumento de

tamao de las ya preexistentes. Se ha asociado a adenocarcinomas gastrointestinales, mama,
pulmn, tracto urinario y neoplasias hematolgicas.

196