HEMATOLOGA

SEMANA 3

Captulo 115 (18 Harrison): Transtornos de las plaquetas y la pared vascular

TRANSTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED VASCULAR:

Las plaquetas se activan al adherirse al factor de Von Wildebrand y al colgeno en el

subendotelio expuesto despus de una lesin.

Plaquetas:

Son liberadas por los megacariocitos bajo la influencia del flujo en los senos capilares.Carecen
de ncleo. Su cantidad normal en sangre es de 150,000-450,000/Ul. El principal factor que
regula su produin es la tromboeritropoyetina (TPO) sintetizada a nivel heptico. Se dice que
una disminucin de las plaquetas y los megacariocitos causa un aumento en la
tromboeritropoyetina circulante.

Su vida media es de 7-10 das y gran parte de las plaquetas, aproximadamente 1/3, es
secuestrada por el bazo, y hay una proporcin directa entre el tamao del bazo y el secuestro
plaquetar (cuando hay esplenomegalia hay trombocitopenia mediada por mayor secuestro de
plaquetas por el bazo)

Pared vascular:

Conformada por las clulas endoteliales que se encuentran en concentraciones aproximadas

de 1 a 6 x 1013. El endotelio tiene muchas funciones como el control de permeabilidad, la
respuesta inflamatoria y la angiognesis.

Los mediadores qumicos ms importantes son : vasodilatadores potentes como el xido

ntrico los cuales inhiben la agregacin plaquetaria. Y a la inversa, vasoconstrictores como la
endotelina, activan a las plaquetas.

TRANSTORNOS DE LAS PLAQUETAS:

Trombocitopenia:

Es el resultado de :

Disminucin de la produccin de la mdula sea.

Secuestro debido a esplenomegalia
Destruccin plaquetaria incrementada

Puede haber seudotrombocitopenia , que es un efecto in vitro causado por la aglutinacin de

plaquetas mediada por anticuerpos sobre todo la IgG, tambin la IgA e IgM.

Se dice que puede haber mielodisplasia como trombocitopenia aislada.

Al examen fsico son relevantes la ya mencionada esplenomegalia, petequias en zonas de

aumento de presin venosa (tobillos y pie).
Una diferencia clsica y clave entre las petequias y la equimosis es que las primeras no
palidecen con la presin y por lo general representan un signo de plaquetopenia y no de
disfuncin plaquetaria; mientras que la equimosis se observa cuando hay plaquetopenia y
disfuncin plaquetaria.

TROMBOCITOPENIA PROVOCADA POR INFECCIONES:

Las infecciones virales y bacterianas constituyen la causa NO YATRGENA ms comn de este

transtorno. Como ejemplos estn la mononucleosis infecciosa y el VIH.

TROMBOCITOPENIA PROVOCADA POR FRMACOS:

cido nalidxico Carbamazepina

cido valproico Diclofenaco
Hidroclorotiazida Digoxina
Ibuprofeno Metildopa
Amiodarona Naproxeno
Ampicilina Paracetamol
Anfotericina B Etambutol
Captopril Fenitona
Rifampicina Trimetropin/sulfametoxasol
Vancomicina

TROMBOCITOPENIA PROVOCADA POR HEPARINA:

Se caracteriza por no ser grave y adems: trombocitopenia rara vez menor de 20,000/uL y no
se acompaa de hemorragia; pero si puede aumentar el efecto de la trombosis. Este problema
puede ser producido tanto por la heparina de bajo peso molecular como la heparina no
fraccionada(ms comn).

El origen de este problema es el resultado de la formacin de anticuerpo hacia un complejo del

factor plaquetario: Factor Plaquetario 4 (PF4).

El diagnstico se basa en la famosa TETRADA DE LAS T: Trombocitopenia, Tiempo desde el

descenso plaquetario, Trombosis, y oTras causas de trombocitopenia.

PURPURA TROMBOCITOPNICA INMUNITARIA O PRPURA TROMBOCITOPNICA

IDIOPTICA

Es la destruccin de las plaquetas mediada por mecanismos inmunitarios y tal vez la inhibicin
de la liberacin de plaquetas a partir de los megacariocitos.

Es llamada secundaria si se relaciona con algn transtorno inmunitario tales como:

Lupus eritematoso sistmico

VIH
Hepatitis C
Helicobacter pylori* (* an no est tan esclarecido su participacin)
Clnicamente se caracteriza por hemorragia mucocutnea y recuento plaquetario bajo y por
tener frotis y clulas sanguneas normales. Puede haber equimosis y petequias ; hemorragia
bucal, menstrual y digestiva.

TROMBOCITOPENIA HEREDITARIA

Son de tipo autosmica dominante, recesivo y ligadas al X.

A. DOMINANTE(*) A. RECESIVA LIGADA AL X

Mutacin en el gen Trombocitopenia Sndrome de Whiskot
de la cadena pesada amegacarioctica Aldrich.
de miosina (MYH9) congnita.
Sndrome de May- Sndrome
Hegglin Sndrome de Bernaud dishematopoytico
Sndrome de Soulier. por mutacin del gen
Sebastin GATA-1
Sndrome de Epstein
Sndrome de Fetcher
*Tienen en comn que ala microscopia las plaquetas tienen un gran tamao.

PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA Y SNDROME URMICO HEMOLTICO

Las microangiopatas trombocitopnicas trombticas representan un grupo de trastornos que

se caracterizan por trombocitopenia, una anemia hemoltica microangioptica que se pone
de manifiesto por la fragmentacin de los eritrocitos y datos de hemlisis.

El tiempo de protombina y el tiempo de tromboplastina activada son normales.

Prpura trombocitopnica trombtica o Enfermedad de Minkowski:

Se caracteriza por su pentada: anemia hemoltica microangioptia, trombocitopenia,

insuficiencia renal, datos neurolgicos y fiebre.

Se relaciona con el sndrome de Upshaw-Schulman por tener relacin con la deficiencia de la

metaloproteasa ADAMTS13.

Su fisiopatologa se da porque normalmente los multmeros de peso molecular ultraelevado

del factor de vonWillebrand (vWF), producidos por las clulas endoteliales, son procesados en
multmeros ms pequeos por una metaloproteinasa del plasma,denominada ADAMTS13. En
la TTP la actividad de la proteasa es inhibida y los multmeros de vWF de peso molecular
ultraelevado inician laagregacin plaquetaria y la trombosis.

Sndrome Hemoltico Urmico:

Se caracteriza por la trada : insuficiencia renal aguda, anemia hemoltica microangioptica y

trombocitopenia. A veces est precedido por un episodio de diarrea, a menudo hemorrgica.

Escherichia coli [serotipo O157:H7] es el patgeno ms frecuente.

TROMBOCITOSIS

Se produce debido :

Deficiencia de Hierro
Inflamacin, cncer o infeccin
Proceso mieloproliferativo reciente

Se caracteriza porque los enfermos tienen una elevacin plaquetaria mayor a 1.5 millones de
plaquetas; y adems presentan un mayor riesgo de hemorragia.

TRANSTORNOS CUALITATIVOS EN LA FUNCIN PLAQUETARIA

Transtornos hereditarios de la funcin plaquetaria:

A.DOMINANTES A.RECESIVOS
Transtorno por el defecto de Trombastenia de Glanzmann (falta
almacenamiento plaquetario(*) del receptor de plaquetas GpIIb/IIIa)

Sndrome de Bernard Soulier (falta

del receptor plaquetario GpIb-IX-V)
* Es el tpico trastorno dominante autosmico cualitativo de las plaquetas.

Transtornos hereditarios de la funcin plaquetaria:

Se debe a medicamentos . La disfuncin plaquetaria adquirida se presenta en la uremia.

ENFERMEDAD VON WILLEBRAND

Es el trastorno hemorrgico ms frecuente. Fisiolgicamente desempea dos funciones

importantes: 1) la principal molcula de adhesin que fija la plaqueta al subendotelio
expuesto, y 2) como la protena fijadora para el factor VIII.

Para un mejor estudio se ha clasificado en tres grupos principales y cuatro subtipos del tipo 2.
El tipo mas frecuente de enfermedad de Von Willebrand es el tipo 1(se manifiesta sobre todo
durante las extracciones dentales, por un sangrado excesivo o amigdaletomia)

Se caracteriza por equimosis excesiva, epistaxis, menorragia

Los pacientes con sangre tipo O tienen concentraciones de protena del factor de von
Willebrand de alrededor de la mitad que los pacientes con tipo sanguneo AB.

En la:

Enfermedad de Von Willebrand Tipo 2A: se debe a un aumento de suceptibilidad a

desdoblamiento de ADAMST13.

Enfermedad de Von Willebrand Tipo 2B: se debe a una mutacin con ganancia de
funcin que origina una mayor fijacin espontanea del factor a las plaquetas.
 Enfermedad de Von Willebrand tipo 2M: Se debe a un grupo de mutaciones que
ocasionan disfuncin de la molcula, pero que no afectan la estructura del multmero.

Enfermedad de Von Willebrand tipo 2N: Se debe a mutaciones en el vWF que impiden
la unin con FVIII. Se le suele llamar hemofilia autosmica.

La vWD es un trastorno raro, casi siempre se ve en pacientes con trastornos

linfoproliferativos subyacentes.

TRANSTORNOS DE LA PARED VASCULAR

Trastornos metablicos e inflamatorios:

Las enfermedades febriles pueden ocasionar lesin vascular, un ejemplo es la ricketssia.

Los pacientes con escorbuto desarrollan episodios dolorosos de hemorragia cutnea

perifolicular, esta vitamina C es clave para la sntesis de hidroxiprolina.

Otro enfermedad causante es el Sndrome de Cushing que se presenta con hemorragias

cutneas.

La prpura de Henoch-Schnlein es un tipo de vasculitis causada por una reaccin

inflamatoria mediada por IgA. Suele ir precedido de infecciones respiratorias altas, y tiene
una trada clsica: Exantema purprico, poliartralgias y hematuria.

Transtornos hereditarios de la pared vascular:

En este grupo estn incluidos los pacientes con defectos en la matriz del tejido conjuntivo
tales como : Sndrome de Marfan, Sndrome de Elhers-Danlos y seudoxantoma elstico.

Tienden a ocasionar hemorragia, como se observa en la telangiectasia hemorrgica

hereditaria o enfermedad de Osler-Weber-Rendu, en la cual los vasos telangiectsicos
producen hemorragia por va nasal y gastrointestintal.