ANEXO CPSULA GES PRINCIPIOS BSICOS

INTRODUCCIN
GES es una poltica de salud pblica, que selecciona problemas de salud prioritarios, ya
sea por magnitud (Hipertensin Arterial), gravedad (Cnceres), costo (Hipacusia del
prematuro), como tambin por la opinin de las personas (Salud oral). Combina la mirada
de salud pblica poblacional, con derechos de cada una de las personas beneficiarias,
tanto del FONASA, como de las ISAPRE.

Cada beneficiario del GES recibe atenciones garantizadas, independientemente de su

situacin socioeconmica, conforme a su necesidad de salud (Equidad).

El GES se basa en la estandarizacin del proceso clnico, por lo que todo est determinado
en cada paso del proceso de atencin del paciente desde la lgica clnica y no
administrativa, por lo que todo el lenguaje del GES se relaciona con conceptos clnicos
junto con las necesidades de las personas.

Por ltimo, es importante subrayar que el GES ocurre en la interaccin Equipo tratante-
paciente y familia, pues esta es la mdula del mismo.

PROCESO GES
EL AUGE-GES se basa en una serie de Hitos o sucesos asociadas a la evolucin clnica de un
paciente, en que el profesional tratante va tomando decisiones clnicas (estandarizadas en
las guas clnicas), las que deben ser informadas y consentidas por el paciente.

De esta forma el momento en que un profesional sospecha la existencia de un problema

de salud AUGE, los procedimientos que indica y se realizan para tomar una decisin
diagnstica; la decisin de confirmacin o descarte del problema de salud; el plan
teraputico indicado; la decisin de iniciar el seguimiento o de cerrar el caso, son los
principales hitos clnicos del GES, los que adems se asocian en muchos casos a tiempos
definidos (garantas de oportunidad).
En esta direccin se identifican 7 etapas (tamizaje, sospecha, confirmacin diagnstica,
Tratamiento o definicin de garantas, excepciones, seguimiento y alta o cierre), sin
embargo, solamente en algunas patologas, como el cncer crvico uterino, se llevarn a
cabo todas ellas, en algunos casos no se realizan todas, ya sea porque no es necesario
continuar con el seguimiento, o porque se trata de una enfermedad crnica, y, producto
de ello, no se otorgar jams el alta definitiva al paciente.

1. TAMIZAJE.

La primera etapa de este proceso es efectuar en la poblacin sana un barrido con el fin de
identificar a aquellas personas que tienen un riesgo suficientemente alto de tener una
condicin especfica para la que existen garantas especficas y que amerita una
evaluacin mayor.

El objetivo del tamizaje es prevenir, llegar a tiempo, y disminuir la mortalidad, por ello se
habla de provocar un impacto sanitario.

Algunos ejemplos de tamizaje son: control sano del nio, Examen preventivo del adulto,
mamografas, radiografa de caderas en nios, etc.

2. SOSPECHA.

Dicho de manera sucinta, es la etapa en que los sntomas presentados por un beneficiario,
junto con su historia mdica y los signos clnicos observados en la evaluacin que hace el
profesional de la salud, llevan a establecer una alta probabilidad de existencia de una
determinada enfermedad o condicin de salud, que da origen a una derivacin a otra
prestacin.

Es decir, en una consulta espontnea o control se debe buscar elementos asociados a

patologas frecuentes de acuerdo al perfil del consultante. Si se detecta una sospecha de
un problema de salud GES, el paso siguiente es informar a la persona; de qu se trata, qu
es el GES y los pasos que siguientes, en trminos claros y comprensibles.

Por ltimo, cabe sealar que la sospecha de un problema de salud es un acto clnico, no
administrativo, por lo que el rol del profesional (mdico, odontlogo, enfermera,
matrona) es bsico para que se inicie el proceso.

3. CONFIRMACIN.

3.1. Diagnstico:

Proceso mediante el cual, a travs del anlisis de los sntomas presentados por el
beneficiario junto a la historia clnica, a los signos clnicos observados, y las acciones de
salud y/o tecnologa que correspondan, el profesional de la salud llega a establecer o
descartar la existencia de una determinada enfermedad o condicin de salud. Este
proceso se inicia al momento de la sospecha de una determinada enfermedad o condicin
de salud y finaliza con la confirmacin o el descarte de esta.

La decisin es un acto clnico (decisin clnica), que debe ser comunicada al paciente
verbalmente, y a travs de un formulario en papel con una copia para el paciente y otra
para el establecimiento (formulario de Constancia GES, fiscalizado por la
superintendencia).

Esa misma decisin debe ser comunicada al resto del equipo que participa en el proceso
en los diferentes niveles, a travs de un documento IPD (informe de proceso diagnstico)
que se registra en el SIGGES).

3.2. Notificacin GES.

Constancia de informacin al paciente GES. La Ley N 19.966, en el Artculo 24, establece

que los prestadores de Salud debern informar, tanto a los Beneficiarios de la Ley
N18.469 como a los de la Ley N 18.933, que se les ha confirmado el diagnstico de
alguno de los problemas de salud GES y del mismo modo define el momento a partir del
cual tienen derecho a tales garantas, de acuerdo a lo dispuesto en el decreto supremo a
que se refiere el artculo 11 de la Ley. Asimismo, los prestadores de salud, debern dejar
constancia escrita de ello, conforme a las instrucciones que fije la Superintendencia de
Salud sobre la obligacin legal mencionada, instruyendo la utilizacin de un formulario de
notificacin.

3.3. Derecho a reclamar.

En los casos que el establecimiento de la red de atencin definida, no est en condiciones

de cumplir con la garanta de oportunidad, por cualquier causa, se deber seguir el
siguiente procedimiento:

a) El beneficiario deber concurrir, por si o por tercero, ante FONASA desde que tuvo
conocimiento de dicha circunstancia y hasta treinta das de vencido el plazo, para
que se designe un nuevo prestador. En caso que el paciente no haya sido
notificado de su condicin de paciente GES y de las garantas, no se aplicar el
plazo mximo definido para recepcionar su reclamo.
b) La designacin antes indicada se deber efectuar dentro del segundo da y el
nuevo prestador deber cumplir con similares caractersticas a las del prestador
designado originalmente.
c) Para efectos de la nueva designacin, la garanta de oportunidad para diagnstico,
tratamiento o seguimiento, segn corresponda, deber ser resuelta en un plazo de
diez das, que se contar desde la designacin, salvo que el plazo garantizado sea
inferior, se respetar este ltimo.
d) Si FONASA no designa un nuevo prestador o este no estuviera en condiciones de
cumplir con las garantas del problema de salud respectivo, el beneficiario, por si o
 por tercero deber concurrir a la Superintendencia de Salud, desde que tuvo
conocimiento de dicha circunstancia y hasta el dcimo quinto da.
e) En el caso expuesto en el numeral anterior, la Superintendencia proceder a
designar un nuevo prestador dentro del segundo da, plazo que se contar desde la
comparecencia del beneficiario.
f) Una vez designado el prestador por la Superintendencia, la garanta de
oportunidad reclamada, deber ser resuelta en cinco das, contados desde la
designacin, salvo que el plazo establecido sea inferior, se respetar este ltimo.

4. DEFINICIN DE GARANTAS (TRATAMIENTO).

Proceso mediante el cual uno o ms profesionales de salud realizan una o ms

prestaciones a un paciente, con el objeto de mejorar su condicin de salud.

Las garantas que otorga el plan AUGE son cuatro:

a) Garanta de acceso: es la obligacin de Fonasa y de las Isapres de asegurar las

prestaciones de salud a sus beneficiarios, definiendo establecimientos en los que
se entregan determinadas prestaciones AUGE, de esa manera se construyen las
denominadas Redes de Derivacin GES.
b) Garanta de calidad: garantiza que la atencin de salud de las prestaciones AUGE,
se entregue por profesionales y en establecimientos que estn registrados o
acreditados ante la Superintendencia de Salud. Esta garanta no se ha
implementado totalmente. Este 1 de Julio la exigencia es sobre los profesionales,
el ao 2014 se exigir que los establecimientos estn acreditados para 24
problemas de salud y as sucesivamente en los aos siguientes.
c) Garanta de oportunidad: existencia de un plazo mximo para el otorgamiento de
las prestaciones de salud garantizadas en cualquiera de sus las etapas, ya sea de
diagnstico, tratamiento y/o seguimiento. Esta garanta se mide en el sector
pblico, a travs del sistema informtico SIGGES (Sistema de Gestin de Garantas
Explicitas en Salud) desde dnde se obtienen los datos de las garantas
retrasadas.
d) Garanta de proteccin financiera: constituye el pago o copago mximo que
deber efectuar el afiliado por prestacin o grupo de prestaciones, considerando el
monto de sus ingresos. En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores
de 60 aos de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo del
copago es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21
cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o ms
enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo
tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los ltimos
12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope mximo de 29
cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos
o ms enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este
grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los
ltimos 12 meses. Esta garanta permite sumar copagos de las cargas de un
 beneficiario, de manera de que si hay varias personas que son carga de una
persona, al alcanzar el tope sealado ya no hay copago.

5. EXCEPCIONES.

El decreto AUGE N04 en su artculo 11 seala: No se entender que hay incumplimiento

de la garanta de oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven
de causa imputable al beneficiario, lo que deber ser debidamente acreditado por
FONASA o la ISAPRE.

Para tales efectos, se han entendido como causales imputables al beneficiario:

a. Inasistencia o imposibilidad de ubicar al usuario.

b. Expresin de la voluntad del paciente o su representante de rechazar el prestador
o el tratamiento.
c. Por otra causa, ejemplo la solicitud de una segunda opinin.

Por otra parte, existen causales imputables al beneficiario, que corresponde sean
determinadas y aplicadas por el profesional tratante:

a. Criterio de exclusin definidos en los protocolos o guas clnicas: son las

condiciones que excluyen al paciente.
b. Indicacin mdica: decisin justificada del profesional tratante antes condiciones
especficas del paciente.

De acuerdo a lo anterior, no se configura en retraso el plazo de garanta cuando por

algunas de las razones anteriores imputables al beneficiario (decisin o condicin) se
justifique (documentadamente) la no realizacin o postergacin de la prestacin
garantizada. Dicha justificacin deber constar en la ficha clnica, o en documento
especfico para ello y deber contener la firma del paciente o su representante, (con
excepcin de la inasistencia por razones obvias).

En el caso de una postergacin de una prestacin garantizada, se le ha indicado a la red

pblica que se debern hacer todas las gestiones para que la prestacin exceptuada se
realice en cuanto el paciente est en condiciones de recibir su prestacin en caso de haber
sido exceptuada por causales mdicas. El paciente deber continuar con su ciclo de
atencin de acuerdo a como est establecido en el decreto vigente.

Se define como inasistencia la ausencia o no presentacin del paciente o beneficiario a

una citacin efectiva para una prestacin asociada a un problema de salud AUGE.

Se considera citacin efectiva, aquella situacin en que se tom contacto directo con el
paciente/usuario, utilizando cualquiera de los mecanismos siguientes:
 Llamada telefnica con contacto efectivo: corresponde al llamado recibido por la
persona o a su representante o tutor legal. Se deber registrar la realizacin de la
llamada y su resultado. Visita domiciliaria: En este se entregar en el domicilio
establecido por el usuario una citacin en sobre cerrado dirigida al usuario, la que
se entregar al usuario o a su representante legal o tutor. Se deber registrar la
visita, el resultado y el nombre y firma de la persona que recibi la citacin.
Carta Certificada: Deber ser enviada a la direccin del paciente/usuario. Se
deber tener registro del envo y del resultado del procedimiento.
En caso en que el usuario hubiera autorizado por escrito la entrega de la
informacin a otra persona, se considerar contacto efectivo la entrega de la
informacin, por los mismos mecanismos a la persona que haya sido definida
formalmente por el usuario.

En la red pblica se ha establecido que se considerar causal de excepcin de garanta por

la causal inasistencia cuando el beneficiario registre al menos inasistencia a 2 citaciones
en los problemas de salud que tengan garantas mayores a 30 das (31 das y ms) y a una
citacin para los problemas de salud que tengan problemas inferiores a 30 das (30 das o
menos).

Para que la excepcin sea efectiva esta debe ser explicitada durante el perodo
garantizado, en otro caso esa garanta ser considerada incumplida. Esto ltimo no rige en
el caso de las excepciones por inasistencia, las cuales podrn ser exceptuadas pasado el
plazo garantizado (hasta 6 meses despus del vencimiento), reforzando la necesidad de
hacer gestiones para la atencin del paciente.

El plazo mximo para otorgar la prestacin exceptuada por causal de inasistencia no podr
excederse del que originalmente le corresponda al paciente a partir de la fecha de la
excepcin de la prestacin garantizada por inasistencia.

6. SEGUIMIENTO.

Corresponde al conjunto de prestaciones de la fase de vigilancia a que se somete un

enfermo ya tratado por un problema de salud, en un determinado perodo.

6.1. Poblacin en Control

Personas sanas, con riesgo, con patologa crnica transmisible o no transmisible, con
discapacidad o secuelas, en cualquier etapa del ciclo vital, que asiste a controles
preventivos peridicos, que cuenta con citacin o est dentro de los plazos de inasistencia
acordados segn edad y condicin.

Ventajas de un modelo de seguimiento del paciente crnico:

Permite disponer de informacin actualizada de las atenciones de salud.

 Conocer la poblacin bajo control (nmero, por grupos, riesgo, etc.), entrega
informacin que caracteriza la poblacin bajo control, de acuerdo a determinadas
variables y atributos estndares, que son necesarios para la gestin.
Programar actividades: periodicidad de los controles, visitas domiciliarias, rescate
de inasistentes, etc.
Dimensionar la necesidad de recursos.

Frmacos.
Recursos Humanos (horas mdicas, Horas enfermera, etc.).
Prestaciones complementarias (exmenes, interconsultas).

Gestin de Caso.
Evaluar resultados e impacto del programa.

7. CIERRE.

Los casos AUGE pueden ser cerrados por diferentes causales, entre los que se cuentan:

a) Fallecimiento: en este caso adems de cerrarse el caso, se considerarn

exceptuadas todas las garantas abiertas al momento del fallecimiento.
b) Trmino de tratamiento: causal atribuible al profesional tratante ya sea porque el
paciente ha mejorado, porque ya no lo requiere o porque el tratamiento
correspondiente al problema de salud ya se ha proporcionado en su totalidad.
c) No cumple criterios de inclusin: en aquellos casos en que la pertinencia de la
sospecha ingresada por otro establecimiento no corresponda o sea inadecuada.
d) Exclusin por protocolo o gua clnica.
e) Trmino de tratamiento garantizado.
f) Cambio de previsin.

Causas atribuibles al paciente.

Se consideran como abandono en las siguientes circunstancias:

a) Por rechazo al prestador o por rechazo del tratamiento: si se rechaza solamente

una prestacin en especfico, pero el paciente sigue con el resto de las
prestaciones, no corresponde cerrar el caso.
b) Otra causa expresada por el paciente.
c) Inasistencia: se podr cerrar el caso por inasistencia si el paciente deja de concurrir
a las citaciones durante un perodo que ser establecido para cada tratamiento en
el protocolo respectivo.
OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES
SIGGES.

Para facilitar el seguimiento del GES en los establecimientos del sector pblico, el ao
2005 se formul una herramienta tecnolgica llamada SIGGES, Sistema de Informacin de
apoyo a la Gestin de las Garantas Explcitas de Salud, con el objetivo de monitorear el
cumplimiento de las garantas de oportunidad establecidas por los Decretos GES, y que
sirviera de apoyo a la gestin local de los procesos del ciclo de la atencin de las personas
y de generacin de informacin, para la gestin.

Este sistema computacional, SIGGES, que funciona en red y captura los datos de los
pacientes y sus atenciones, permite monitorear el cumplimiento de garantas en la red
pblica de salud.

El SIGGES se alimenta de datos que provienen fundamentalmente de formularios

diseados para este objeto, aunque en algunos casos se ha considerado ms eficiente el
uso de los formularios locales por parte de cada establecimiento.

Se han establecido procedimientos uniformes para la captura, registro e ingreso de datos.

Descripcin del Proceso de Atencin del Paciente

Todo paciente nuevo, es decir, el que por primera vez concurre a un

establecimiento de un servicio pblico de salud, debe inscribirse en un Consultorio,
se sugiere el ms cercano a su domicilio, para recibir todas las atenciones y
prestaciones de salud que requiera y que ese nivel pueda proporcionarle.
Durante la atencin, el profesional de salud completar los datos de la atencin en
la Hoja Diaria de Atencin, donde, de tratarse de un problema de salud AUGE de
resolucin en la APS, marcar esta condicin adems del problema de salud
especfico. En la atencin en que se produzca la sospecha inicial deber marcar
sospecha y en la atencin en que se confirme o descarte el problema de salud
AUGE, deber marcar Confirmacin o Descarte.
Cuando se necesiten exmenes para apoyo al diagnstico o procedimientos para el
tratamiento del paciente, el profesional que otorg la consulta extender una o
ms rdenes de Atencin, especificando las prestaciones que el paciente requiere.
Con ellas el paciente se dirigir a la Unidad de Apoyo Diagnstico o de Tratamiento
para recibir las prestaciones respectivas, ya sea en el mismo establecimiento o en
otro al que haya sido remitido, en el caso que en el establecimiento donde
consult no se otorguen dichas prestaciones.
Si el profesional que lo atendi determina que el problema de salud no puede ser
resuelto a ese nivel y considera que el paciente necesita consultar a un
especialista, le extender una Solicitud de Interconsulta o Derivacin, para que sea
atendido en la especialidad y establecimiento correspondiente, de acuerdo con las
 redes de atencin establecidas para todo el pas. Se entiende que esta solicitud de
Interconsulta puede reflejar una sospecha de un problema de salud.
Una vez que el paciente es atendido por el especialista, donde se refiri y necesita
exmenes para apoyo al diagnstico o procedimientos para el tratamiento del
paciente, el profesional que otorg la consulta extender una o ms rdenes de
Atencin, especificando las prestaciones que el paciente requiere. Con ellas el
paciente se dirigir a la Unidad de Apoyo Diagnstico o de Tratamiento para recibir
las prestaciones respectivas, ya sea en el mismo establecimiento o en otro al que
haya sido remitido, en el caso que en el establecimiento donde consult no se
otorguen dichas prestaciones.
Los resultados de los exmenes y procedimientos, as como todas las atenciones
que se prestan a los pacientes, sern informados al servicio clnico que los solicit
e incorporados a la historia clnica que el paciente tiene en el respectivo
establecimiento. Estas sern registradas como prestaciones otorgadas en el
SIGGES, cerrando garantas de atencin en muchos casos.
El especialista aplicar el tratamiento correspondiente a su especialidad, de
acuerdo con el diagnstico formulado y con los medios que estn disponibles en
ese nivel. Si el tratamiento puede realizarse en el lugar de origen, en ese momento
el especialista contestar la Solicitud de Interconsulta o Derivacin, con las
indicaciones que sean necesarias. Para muchos problemas de salud esta
derivacin, implica un cambio de la responsabilidad, por lo que se traspasa la
gestin del cumplimiento de la garanta
Si el paciente debe continuar tratamiento en la especialidad, una vez que este haya
terminado, el especialista deber responder toda Solicitud de Interconsulta o
Derivacin al establecimiento o Unidad de atencin que la solicit, por escrito, en
el Informe Proceso Diagnstico o, en su defecto, en el formulario que se use para
estos efectos, con la informacin sobre diagnstico, exmenes y tratamientos
efectuados, as como las indicaciones del tratamiento que deba continuar en la
Unidad de Origen, cuando sea necesario.
Independientemente, cualquier persona puede dirigirse a uno de los Servicios de
Urgencia pblicos de salud, SAPU o Servicio de Urgencia de un hospital, que
funcionan en su mayora en forma continua las 24 horas, para resolver los casos en
que la naturaleza del problema de salud no le permite esperar para ser atendida
en un Consultorio. En este servicio se le brindar una primera atencin para
resolver el problema inmediato, con los profesionales y equipos que amerite el
caso, segn las disponibilidades del establecimiento. En aquellos casos que se
resuelvan en las Unidades de Emergencia se deber consignar la informacin el
Formulario de Atencin de Urgencia o DAU respectivo. Cuando sea necesario, se le
extender una Solicitud de Interconsulta o Derivacin a otro establecimiento o se
le dar una indicacin para que concurra al Consultorio que le corresponda en das
y horarios hbiles.
LEY AUGE N 19.966

La ley auge o El Rgimen General de Garantas, es un instrumento de regulacin sanitaria

que establecer las prestaciones de carcter promocional, preventivo, curativo, de
rehabilitacin y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deber cubrir a
sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atencin institucional, conforme a lo
establecido en la ley N 18.469.

DECRETO SUPREMO N 4 DE 2013

Aprueba problemas de salud y garantas explicitas en salud a que se refiere la Ley N

19.966. El Decreto Supremo N4 fue promulgado el 05/02/2013, publicado el 22/02/2013.
El inicio vigencia del Decreto Supremo es el 01/07/2013 por el plazo de tres aos.
Dergase el Decreto Supremo N1, de 2010, de los Ministerios de Salud y de Hacienda,
pasando los beneficiarios a regirse por lo dispuesto en el Decreto Supremo N4, de 2013.

(Para mayor informacin puede descargar completos ambos documentos desde la

biblioteca de esta cpsula.)