XXX Congreso Nacional de la Sociedad

Espaola de Trombosis y Hemostasia

Ponencias y Comunicaciones

Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

6-8 de noviembre de 2014

Local handout produced and distributed

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Thrombosis
and International Journal
for Vascular Biology and Medicine

Haemostasis
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de ponencias y comunicaciones
de la SEHH y la SETH

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Pere Domenech Santasusana M Dolors Tssiers Penella
Ramn Lecumberri
Secretaria
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Justo Aznar Lucea
Tesorera Francisco Javier Batlle Fonrodona
M ngeles Das Carpio Antonio Lpez Borrasca
Fernando Martnez Brotons
Miguel Rutllant Baeres
Carlos Alonso Villaverde Grote
Pascual Marco Vera
 ndice SETH
Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

XIII LECCIN CONMEMORATIVA RICARDO CASTILLO - ANTONIO LPEZ BORRASCA....1

La hemofilia en las casas reales europeas

C. Altisent Roca....................................................................................................................... 3

PONENCIAS............................................................................................................... 9
Laboratorio. Problemas prcticos diagnsticos en la hemostasia....................................... 11
Trombosis.............................................................................................................................. 35
Coagulopatas hemorrgicas: pasado, presente y futuro de la hemofilia........................... 51
Cuestiones abiertas en tratamiento antitrombtico............................................................ 66
Plaquetas y endotelio............................................................................................................ 80
Avances y controversias en hemostasia y trombosis.......................................................... 95

SESIN PLENARIA................................................................................................ 113

COMUNICACIONES ORALES.................................................................................. 123

Conceptos bsicos en hemostasia/mtodos de diagnstico y marcadores...................... 125
Ditesis hemorrgica........................................................................................................... 128
Trombosis............................................................................................................................ 131
Plaquetas/biologa vascular................................................................................................. 137
Tratamientos antitrombticos............................................................................................ 142

PSTERES............................................................................................................. 147
Conceptos bsicos en hemostasia...................................................................................... 149
Ditesis hemorrgica........................................................................................................... 150
Trombosis............................................................................................................................ 165
Plaquetas/biologa vascular................................................................................................. 194
Mtodos de diagnstico y marcadores............................................................................... 205
Tratamientos antitrombticos............................................................................................ 210
PUBLICACIN........................................................................................................ 223
Conceptos bsicos en hemostasia...................................................................................... 225
Ditesis hemorrgica........................................................................................................... 225
Trombosis............................................................................................................................ 228
Plaquetas/biologa vascular................................................................................................. 235
Mtodos de diagnstico y marcadores............................................................................... 236
Tratamientos antitrombticos............................................................................................ 237
XIII LECCIN CONMEMORATIVA
RICARDO CASTILLO -
ANTONIO LPEZ BORRASCA
Ponencias
La hemofilia en las casas reales europeas
Carmen Altisent Roca
Unitat dHemofla. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona
Agradecimientos: Al Dr. Jos Flix Luca por la revisin de los aspectos histricos y al Dr. Francisco Vidal por su colaboracin en los estudios genticos.
Introduccin
La hemofilia es la coagulopata congnita grave ms frecuente y la ms
conocida; ha sido denominada enfermedad de reyes1. El hecho de que
la reina Victoria de Inglaterra haya sido la portadora ms famosa, a la
vez que diez de sus varones descendientes padecieran la enfermedad
en un periodo de la historia en que era poco conocida y sin una opcin
teraputica eficaz, la hacen extremadamente interesante para conocer la
evolucin en cuanto al diagnstico, al tratamiento y a su posible cura-
cin2,3. Probablemente el hecho de estar presente en tantos miembros de
la realeza europea contribuy al mejor conocimiento de la enfermedad
y favoreci el desarrollo de la investigacin cientfica, adems de un
inters general con publicaciones literarias o cinematogrficas4.
Antecedentes histricos
La primera referencia escrita de la enfermedad se halla en el Talmud babi-
lnico del siglo v d.C., que contiene la esencia de la ley y tica judaicas,
as como tradiciones, leyendas e historias. Una norma del patriarca Rabb
Judah exima al tercer hijo de ser circuncidado si los dos anteriores haban
muerto por hemorragia5,6. En el siglo x de nuestra era, Albucasis describi
varios varones de un pueblo que murieron por hemorragia despus de
mnimos traumatismos y en el siglo xii, Maimnides los eximi de la cir-
cuncisin en base a la misma regla de los rabinos pero aplicada tambin
aunque la mujer esposara un nuevo marido7. En Amrica, en 1791, en el
obituario de Isaac Zoll se citaba el caso de la muerte de seis hermanos
despus de mnimos traumatismos, dato que constituye la primera refe-
rencia de la enfermedad en Estados Unidos8. El trastorno hemorrgico
recibi varias denominaciones hasta que en el ao 1828, en el tratado de
Hopff, aparece el trmino de hemofilia9.
La hemofilia A es la ms prevalente; se estima un caso por cada 5.000
varones nacidos y la B uno por cada 30.000. En funcin de los niveles de
factor VIII o IX se clasifica en grave (<1%), moderada (1-5%) o leve (>5-
40%). Las manifestaciones clnicas de la hemofilia leve son las hemo-
rragias postraumticas o quirrgicas, a diferencia de los casos graves,
que son espontneas o despus de mnimos traumatismos; el promedio
anual es de 20-30 hemorragias, de localizacin preferentemente articular
o muscular. Las hemorragias articulares reiteradas dan lugar a una grave
artropata en edades muy tempranas10,11. Dado que las manifestaciones
hemorrgicas estn relacionadas con la hemostasia y su tratamiento con
la transfusin, es de inters recordar cmo ha evolucionado su concepto
antes de abordar el impacto de la enfermedad sobre la realeza europea12.
Breve historia de la hemostasia
Durante muchos aos se observaron los mecanismos que mantenan
la sangre fluida en los vasos as como la formacin de los cogulos en
las zonas de lesin de los vasos y cuando se introduca en un tubo de
cristal. Al inicio del siglo xix se conoca la existencia de la fibrina y se
consideraba que la coagulacin era una propiedad del plasma. Wright,
en 1893, observ que en los pacientes con hemofilia el tiempo de coa-
gulacin en sangre total estaba alargado13. En el ao 1905, Morawitz
sent las bases de la considerada teora clsica de la coagulacin en
base a cuatro sustancias que intervenan en el proceso14: la tromboci-
nasa proveniente del tejido lesionado, la protrombina, el fibringeno
y el ion calcio. En la primera etapa de la coagulacin la protrombina
se convierte en trombina mediante la accin de la trombocinasa y
en presencia de calcio, y en la segunda, el fibringeno se convierte
en fibrina por la accin de la trombina. A mediados de la dcada de
1930, Armand Quick desarroll un mtodo de laboratorio conocido
con el nombre de tiempo de protrombina o tiempo de Quick y, hasta
la actualidad, ha sido una prueba hemosttica bsica15. Quick tambin
demostr en 1954 que la protrombina en pacientes con hemofilia era
normal16,17. En el ao 1936 Patech y Taylor descubrieron la sustancia
deficiente en los pacientes con hemofilia y la denominaron factor o
globulina antihemoflica al observar que una fraccin globulnica del
plasma normal correga el defecto de coagulacin del plasma hemof-
lico pero no pudieron comprobar si el defecto plasmtico era debido
a la ausencia o la inactividad de la protena responsable18. En el ao
1947, Pavlovsky observ que la mezcla de sangre de dos pacientes con
hemofilia se comportaba como sangre normal y que la transfusin de
sangre de un hemoflico a otro correga el tiempo de coagulacin en
el receptor lo que orientaba hacia la presencia de un nuevo factor19.
En el ao 1952, Biggs describi la enfermedad de Christmas (nombre
del paciente afectado)20, lo que sirvi para diferenciar los dos tipos de
hemofilia21. En el ao 1964 se revis la primera teora de Morawitz
y MacFarlane propuso el trmino cascada de la coagulacin estable-
ciendo que se inicia de dos maneras: una por activacin del factor de
contacto (FXII), denominada la va intrnseca, y otra a travs del FVII
y el factor tisular, denominada la va extrnseca; ambas confluyen
en la va comn con la activacin del FX22,23. En los aos ochenta se
demostr que el principal mecanismo para el inicio de la coagulacin
era el factor tisular unido a los fosfolpidos y el FVIIa y que todas las
reacciones ocurren en la superficie celular para generar trombina; es
el denominado modelo celular de la coagulacin24.
Las primeras transfusiones
James Blundell, obstetra del Guys Hospital de Londres, fue el primero
en introducir la transfusin en la prctica mdica al comprobar sus
beneficios en un caso de hemorragia posparto en 182825,26. En 1840,
Samuel Lane, profesor de anatoma y ciruga del St Georges Hospital
Medical School de Londres, practic una transfusin de sangre a un
nio hemoflico por una hemorragia posquirrgica27. A finales del siglo
3
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

xix la mayora de los esfuerzos iban dirigidos a evitar la coagulacin las necropsias de los pacientes no corroboraban tal anomala en los
de la sangre en los tubos o recipientes de la extraccin conectados rganos. Para el tratamiento recomend evitar los traumatismos y las
con el receptor, a la vez que se observaban las reacciones de incom- intervenciones quirrgicas, aplicar compresin y fro en la zona de
patibilidad. En el ao 1901, Landsteiner describi los tres diferentes las heridas y vivir en climas clidos. A la edad de 31 aos, Leopoldo
grupos sanguneos A, B, y O, a los que un ao despus von Decastello muri en Cannes probablemente debido a una hemorragia cerebral
y Sturli aadieron el cuarto grupo AB28-30. En el ao 1940 Landsteiner postraumtica; en efecto, adems de la hemofilia tambin padeca de
y Wiener describieron el grupo Rh reconocindolo como causa de epilepsia. Las dos revistas britnicas ms prestigiosas, The Lancet y
una posible reaccin hemoltica31. Durante el siglo xx, los conflictos British Medical Journal44,45, dejaron constancia de su muerte y a partir
blicos en Europa marcaron el progreso en cuanto a la manipulacin de entonces prolifer el nmero de publicaciones relacionadas con la
de la sangre para la transfusin. La utilidad del citrato sdico como hemofilia, tanto en Europa como en Estados Unidos46 (Figura 2). A
anticoagulante y el primer banco con reserva de sangre fueron debidos pesar de la dificultad para encontrarle esposa, consigui casarse, y
a Oswald Robertson en 191832. fruto del matrimonio nacieron una hija portadora, que concibi un hijo
La historia del tratamiento sustitutivo en la hemofilia se inicia a con hemofilia fallecido a la edad de 3 aos (Ruperto), y otro hijo sano.
principios de los aos cuarenta cuando Edwin J. Cohn consigui el Alicia, la segunda de las hijas de la reina Victoria, tambin fue por-
fraccionamiento del plasma con diferentes concentraciones de etanol33. tadora y sufri tanto o ms que su madre puesto que tuvo una amplia
En el ao 1964, Judith Pool report que la fraccin crioprecipitada del descendencia (siete hijos). Uno de sus hijos, Federico, muri a los 3
plasma contena una gran cantidad de FVIII, lo que sirvi como base aos de una hemorragia cerebral despus de sufrir un traumatismo cra-
para la obtencin de los concentrados liofilizados al inicio de los aos
setenta34. La disponibilidad de tratamiento sustitutivo es el gran paso
cualitativo para el cambio en la calidad de vida de estos pacientes ya
que puede administrarse de forma inmediata en su domicilio (auto-
tratamiento) al inicio de la hemorragia, con lo que se consigue una
gran mejora del dolor o de forma profilctica para la prevencin de la
artropata35,36. A este salto cualitativo le sigui un periodo de grandes
sombras por las complicaciones derivadas de las infecciones por el
virus de la hepatitis C y de la inmunodeficiencia humana. La secuen-
ciacin del gen del factor IX en el ao 198237,38, as como del factor
VIII dos aos despus39, fueron el punto de partida para la obtencin
de nuevos productos mediante ingeniera gentica, a la vez que de
forma progresiva han incrementado la seguridad del tratamiento40,41.

La reina Victoria y su descendencia

La reina Victoria (1819-1901), nica hija de Eduardo de Hannover,

duque de Kent, y Victoria de Sajonia-Coburgo-Saalfeld, tuvo nueve
hijos que propiciaron la transmisin de la hemofilia a gran parte de
la realeza europea incluyendo las familias reales espaola, alemana
y rusa sin que existiera ningn antecedente en su familia (Figura 1).
Figura 1. rbol familiar de la reina Victoria.
Leopoldo (1853-1884), duque de Albania y octavo hijo de la reina
Victoria, fue el primer hemoflico de la estirpe. El Dr. John Snow admi-
nistr cloroformo a la reina en el momento del parto, ancdota que
sirvi como supersticin al atribuir el defecto hemorrgico descubierto
a la edad de 6-7 aos a esta circunstancia. La historia de Leopoldo es
la primera detallada que se conoce de un paciente hemoflico. Se las-
timaba fcilmente y siempre tena las rodillas y los codos tumefactos,
motivo por el cual no poda participar en las actividades de represen-
tacin de la familia y fue nombrado secretario personal de la reina.
Sir William Jenner fue el mdico de Leopoldo, por lo que investig
la enfermedad. En el ao 1876 comunic en la Clinical Society of
London que la sangre de los pacientes con hemofilia coagulaba ms
lentamente y postul que era debido a un exceso de produccin de
sangre y a un aumento del nmero de vasos sanguneos42. Su discpulo,
el Dr. John Wickham Legg, trat a Leopoldo el ao antes de su muerte
y public un importante trabajo titulado A treatise on Haemophilia43;
en sus 158 pginas recoga toda la informacin conocida destacando
en especial la dificultad para la actividad fsica cotidiana pero segua Figura 2. Evolucin del nmero de artculos y de libros sobre hemofilia en el
relacionando el sangrado con anomalas vasculares a pesar de que siglo xix y principios del xx.

4
Ponencias
neoenceflico, una de las complicaciones ms graves de la hemofilia,
al precipitarse desde una ventana47. Otras dos hijas, Irene y Alexandra,
tambin fueron portadoras y tuvieron hijos hemoflicos. La ltima de
las hijas de la reina Victoria, Beatriz, tuvo tres hijos varones, dos con
hemofilia (Leopoldo y Mauricio), los cuales no tuvieron descendencia,
y una hija, la reina Victoria Eugenia, casada con Alfonso XIII y abuela
paterna del rey Juan Carlos I. Dos hijos de la reina Victoria Eugenia
fueron hemoflicos: Alfonso, nacido en 1907, tuvo una vida azarosa y
muri a los 31 aos en un accidente de coche. Gonzalo falleci a los
20 aos, tambin en un accidente de coche48,49.
Para valorar los conocimientos sobre la enfermedad a principios
del siglo xx, son de gran inters los captulos V y VI del libro Treasury
of Human Inheritance, de los autores William Bulloch y Paul Fildes,
quienes recopilan 949 citas bibliogrficas, adems de 235 pedigrs
de familias con hemofilia50. En un tratado de hematologa alemn,
traducido al castellano en 192751, se cita que la hemofilia no es una
enfermedad sino una verdadera disposicin anormal congnita, una
ditesis en el verdadero sentido de la palabra; los primeros sntomas
aparecen en la edad infantil y una particularidad es la tendencia a las
hemorragias articulares; el tiempo de coagulacin es muy prolongado
y es caracterstico que despus de grandes hemorragias el tiempo de
coagulacin no se halle prolongado mientras que el tiempo de hemo-
rragia es normal; su patogenia es desconocida y es una enfermedad
extremadamente peligrosa en la infancia por la aparicin de hemorra-
gias mortales; el peligro mengua a partir de los 4 aos. Y prosegua: la
hemofilia es un estado tan serio que desde el punto de vista profilctico
debera tomarse alguna medida; las personas del sexo femenino per-
tenecientes a una familia de hemoflicos no deberan contraer matri-
monio; a los nios hemoflicos se les debera prohibir la gimnasia, los
juegos que implicaran movimiento y evitar las intervenciones que no
fueran de indicacin vital; debera tenerse un cuidado especial en la
higiene de los dientes y elegir una profesin que no requiriera esfuer-
zos corporales. Las sangras practicadas de tiempo en tiempo inducen
un enriquecimiento de la trombocinasa; las inyecciones subcutneas o
intravenosas de suero humano normal reciente o de sangre ntegra o de
suero antidiftrico mejoran las hemorragias mientras que las solucio-
nes hipertnicas de ClNa intravenosas y las sales de calcio y la gelatina
no son tiles. En las hemorragias articulares se indicaba el reposo y
un vendaje compresivo para, ms tarde, iniciar movimientos activos y
pasivos cuidadosos. El Dr. Carlos Elsegui, discpulo del Dr. Pittaluga,
se traslad a vivir con la familia real en el ao 1925 para el cuidado de
Alfonso y Gonzalo y public la eficacia de un concentrado vitamnico
para el tratamiento de las hemorragias (Nantina antihemorrgica)52.
La enfermedad en la familia real rusa
Alexandra de Hesse, hija de Alicia y nieta de la reina Victoria, se
convirti en zarina de Rusia al casarse con Nicols II en 1894. Tuvo
cuatro hijas, Olga, Tatiana, Mara y Anastasia, y un hijo varn, Alexei,
nacido en 1904 y heredero de la corona. Los dramticos das finales de
su familia y la consiguiente produccin literaria y cinematogrfica lo
han convertido, sin lugar a dudas, en el hemoflico ms famoso de la
historia. El zar de Rusia intent mejorar los sntomas de le enfermedad
contactando con varios mdicos pero fue el monje Rasputn el que
mejoraba los sntomas del nio probablemente con la hipnosis. Tras
el triunfo de la revolucin rusa, toda la familia sufri un exilio forzoso
a partir de agosto de 1917 y vivieron en la casa Ipatiev, situada a las
5
afueras de la ciudad de Ekaterimburgo. La madrugada del 17 de julio
de 1918, la familia real, tres sirvientes y el mdico personal fueron
conducidos a los stanos de la casa y fusilados. Los propios ejecutores
fueron los encargados de hacer desaparecer los cadveres.
Seis dcadas ms tarde, en 1979, el gelogo Alexander Avdonin y
el escritor y cineasta Gely Ryabov, analizando documentos histricos
y entrevistando a algunos de los testigos presenciales de los hechos,
hallaron la tumba de la familia imperial en el bosque de Koptiak y
no hicieron pblico el descubrimiento hasta diez aos ms tarde. En
la tumba abierta en el ao 1991 se hallaron nueve cadveres. La iden-
tificacin de los esqueletos se realiz mediante el anlisis gentico
del ADN mitocondrial53, de los microsatlites y de los cromosomas
sexuales54,55. El anlisis antropolgico y forense de los restos hallados
en la tumba de la familia Romanov indicaba que estos correspondan
a nueve cadveres: cuatro mujeres y cinco hombres. El estudio com-
parativo del ADN mitocondrial de parientes vivos por va materna,
tanto de la zarina (Prncipe Felipe, duque de Edimburgo) como del
zar (rebisnieta de Luisa de Hesse-Kassel), corrobor la existencia de
cuatro cadveres no relacionados, asignados a los tres sirvientes y al
mdico. Cuatro de los cadveres tenan secuencias de ADN mitocon-
drial compatibles con su pertenencia a la zarina y tres de sus cuatro
hijas y uno de los cadveres de varn se relacionaba perfectamente con
los descendientes del zar por va materna. Adems, el anlisis del ADN
mitocondrial de un pauelo con restos de sangre del zar conservado en
uno de los palacios reales permiti confirmar el haplotipo asignado a
Nicols II56. Por otra parte, el anlisis mediante microsatlites result
compatible con la presencia, entre los restos hallados en la tumba, de
un padre, una madre y tres hijas57. En resumen, los primeros anlisis
genticos demostraron que se trataba de huesos y dientes de nueve
personas: el zar Nicols II, la zarina Alexandra, tres de sus hijas, el
mdico y los tres sirvientes.
En julio de 2007 se descubri otra tumba situada a unos pocos
kilmetros de la primera y fueron hallados los restos de otros dos
cadveres que se supuso que tambin eran miembros de la familia
real. Dos aos ms tarde se publica el estudio en el que, siguiendo la
misma metodologa empleada para los cadveres de la primera tumba,
se confirmaba que los restos pertenecan a la gran duquesa Mara y el
zarevich Alexis58.
La mutacin real y el tipo de hemofilia
A partir de los restos que estaban mejor conservados, los de la zarina
Alexandra, los investigadores extrajeron el ADN genmico. Los genes
F8 y F9 fueron amplificados, secuenciados y analizados con tcni-
cas de bioinformtica sin que hallaran ningn cambio en las regiones
codificantes de ninguno de los dos genes. No obstante, detectaron un
cambio en la posicin -3 del intrn tres del gen F9 (IVS3-3A>G). Los
anlisis del resto de la familia indicaron que Alexei y la zarina tenan
la mutacin y que, de las cuatro hijas, nicamente la gran duquesa
Anastasia era portadora de esta anomala59,60. Al tratarse de mutacin
de empalme (splicing), los autores argumentan que es la mutacin
responsable de la hemofilia y no un polimorfismo en base a algu-
nas evidencias: a) las pruebas funcionales in vitro que demuestran el
empalme aberrante de un ARN portador de la mutacin; b) el hecho
de no encontrar ninguna otra mutacin en los genes F8 y F9; c) la
mutacin se hereda con la enfermedad ya que la presenta Alexis y tam-
bin su madre, portadora obligada de la mutacin por los antecedentes
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
familiares; y d) que esta mutacin ha sido reconocida como mnimo en
tres casos de pacientes graves de hemofilia B con una actividad coa-
gulante residual inferior al 1%, uno de ellos reportado en Espaa61,62.
Debido a la mayor frecuencia de la hemofilia A en relacin con la
B, se especulaba que el tipo de hemofilia que afect a la realeza europea
debi ser de tipo A grave, aunque sorprendan la larga supervivencia de
algunos de los miembros. El hemoflico ms longevo de la descendencia
de la reina Victoria fue su biznieto Waldemar (1889-1945) que vivi 51
aos. En el periodo de 1831-1920, la esperanza de vida se estimaba en
unos 11 aos; aument hasta 20-30 aos en el siguiente medio siglo
hasta alcanzar casi los 57 aos en el periodo 1961-198063. La epidemia
de sida de la dcada de los ochenta (seroconversin elevada en el bienio
1981-1983 entre los pacientes tratados frecuentemente) comport un
retroceso en cuanto al pronstico de la enfermedad64,65.
Pueden establecerse diferencias entre ambos tipos de hemofi-
lia66,67? En la de tipo B existe una menor incidencia de mutaciones
graves, hay un mayor nmero de pacientes con antgeno positivo y se
ha descrito un papel protector del factor IX intrarticular en modelos
animales. Adems se conoce que la artropata es menos grave y menor
el porcentaje de pacientes que requieren prtesis en comparacin con
la hemofilia A68. Se conoce tambin que el fenotipo en la hemofilia no
depende nicamente del tipo de mutacin en el gen F8 o F9 sino que
existen otros condicionantes que regulan la expresin de la enferme-
dad, como es la presencia de un factor protrombtico69-71.
Caso clnico con la misma mutacin real
Se trata de un nio sin antecedentes familiares de hemofilia nacido por
cesrea en el ao 1998. El estudio de hemostasia debido a hematomas
espontneos desde los 6 meses de edad permiti llegar al diagnsti-
co de hemofilia B grave debida a una mutacin de empalme (IVS3-
3A>G). Recibi el primer tratamiento sustitutivo a los 9 meses a raz
de un traumatismo craneal y de la historia clnica destacaba la primera
hemartrosis en el codo a los 9 meses de edad. A los 3,5 aos, a partir de
la segunda hemartrosis de una cadera, se inici tratamiento profilctico
2 das a la semana y en la actualidad est incluido en un ensayo clnico
de factor IX de larga vida media sin haber desarrollado artropata.
Con el fin de determinar el origen de la mutacin IVS3-3A>G en
esta familia, se investig su transmisin gentica en los familiares del
paciente mediante secuenciacin directa de F9 y mediante anlisis de
ligamiento del cromosoma X; el anlisis concluy que la mutacin
estaba asociada al cromosoma X heredado del abuelo del paciente y
se interpret como consecuencia de una mutacin somtica de novo
ocurrida en la madre del paciente o a un mosaicismo germinal en el
abuelo72 (Figura 3).
La hemofilia en el siglo xxi
En el ao 1949, Quick public los aspectos peditricos de la hemofilia,
y en cuanto al tratamiento afirmaba que, a pesar de tratarse de una
enfermedad incurable, no estaba justificada una actitud derrotista 73.
En efecto, una tarea importante de los mdicos era no informar a los
padres de que se trataba de una enfermedad desesperante porque haba
pacientes hemoflicos que llevaban una vida til y productiva y algunos
con carrera profesional. Cincuenta aos despus, en una revisin sobre
hemofilia A publicada en el New England Journal of Medicine, Hoyer
concluye que la enfermedad podra ser curada por la terapia gnica y
6
Figura 3. rbol genealgico de un paciente espaol con idntica mutacin a la
de las familias reales europeas.
destacaba el reto de conseguir lneas celulares estables que incorporen
vectores retrovirales, adems de la posibilidad de manipular sistemas
de clulas autlogas74. Los mejores resultados de la terapia gnica se
han obtenido en la hemofilia B con un adenovirus asociado, trabajo
que justific la publicacin de un editorial en la revista New England
Journal of Medicine en diciembre de 201175,76.
Conclusin
La hemofilia es una de las enfermedades monognicas ms frecuentes
con referentes histricos de cientos de aos. En las tres ltimas dca-
das, la disponibilidad de factores de la coagulacin eficaces y segu-
ros para la prevencin y tratamiento de las hemorragias ha permitido
mejorar la calidad de vida de los pacientes con una esperanza de vida
similar a la de la poblacin. No obstante, debido a su elevado coste,
solo una tercera parte de los pacientes tiene acceso a este tratamiento
y conseguirlo para todos es la prioridad de la World Federation of
Haemophilia. El objetivo para el futuro es conseguir que la mayora
de pacientes tengan acceso al tratamiento sustitutivo o la terapia gni-
ca, que permitira la curacin de la enfermedad. Desconocemos si la
incidencia de la enfermedad en miembros de la realeza europea habr
contribuido a conseguirlo; en cualquier caso, este sera el mejor regalo
de reyes para los pacientes y sus familias.
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Ponencias
Ponencias

Laboratorio. Problemas prcticos diagnsticos en la hemostasia

Coordinadores: Vicente Vicente Garca. Centro Regional de Hemodonacin. Murcia

Joan Carles Reverter Calatayud. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona

El simposio est dedicado a una revisin de algunas posibles dudas, de novedades y una valoracin prospectiva en el campo del
laboratorio especializado de hemostasia aplicado a diferentes reas de conocimiento que han conocido un desarrollo relevante en
los ltimos aos.
El simposio se inicia con la ponencia de la Dra. Pilar Llamas (Hospital Fundacin Jimnez Daz, Madrid) de ttulo Diagnstico
de laboratorio del anticoagulante ldico. En ella comenta las similitudes y diferencias de las recomendaciones hechas por socieda-
des y comits internacionales para la determinacin del anticoagulante lpico, necesarias dado que no hay un gold standard para su
identificacin y por la variedad de pruebas que se han empleado para su diagnstico. Analiza primero el efecto, muy importante, de
las variables preanalticas. Posteriormente, evala la utilidad del panel de pruebas diagnsticas a emplear, que debe estar estructurado
en las fases sucesivas de pruebas de escrutinio, de mezclas y confirmatorias. Tambin evala la absoluta necesidad de una correcta
estandarizacin con intervalos de referencia y puntos de corte adecuados. Finalmente, analiza las posibilidades de su determinacin en
los pacientes anticoagulados tanto con antivitaminas K como con heparinas o con inhibidores directos. De su ponencia se puede con-
cluir que la determinacin del anticoagulante lpico contina representando un reto diagnstico para los laboratorios de hemostasia.
La segunda ponencia, Aplicabilidad clnica de las tcnicas de estudio de la funcin plaquetaria, presentada por la Dra. Juana
Valls (Hospital Universitario y Politcnico La Fe, Valencia), empieza revisando los puntos en que puede centrarse el estudio de la
funcin plaquetaria: activacin de receptores, capacidad de adherirse y de interaccionar con diferentes tipos de clulas y liberacin
de componentes bioactivos. Analiza despus las tcnicas de laboratorio disponibles, su potencialidad para uso clnico y sus ventajas
y desventajas. Tambin valora las metodologas actualmente en desarrollo y su eventual aplicabilidad en problemas de sangrado o
en enfermedades tromboinflamatorias. Valora, asimismo, la relevancia clnica del laboratorio de hemostasia en la orientacin diag-
nstica de las trombocitopatas, con las dificultades que suelen aparecer, y la cuestin permanentemente de la monitorizacin de la
teraputica antiplaquetaria, donde no hay actualmente consenso para su uso rutinario con valor clnico. Concluye que los avances
tecnolgicos en microfludica, secuenciacin masiva o protemica, junto al desarrollo de sistemas informticos ms avanzados, van
a suponer un gran avance en el diagnstico de las alteraciones del funcionalismo plaquetario.
El Dr. Joan Carles Reverter (Hospital Clnic, Barcelona), en la tercera ponencia Generacin de trombina: utilidad y limita-
ciones en la evaluacin de la hemostasia, trombosis y tratamientos anticoagulantes, explica, primero, las mltiples funciones de
la trombina en la hemostasia, donde desempea un papel central y clave modulando las interacciones entre mecanismos procoa-
gulantes y anticoagulantes. A partir de estas funciones se deduce el potencial inters de su medicin de una forma dinmica en las
denominadas pruebas de generacin de trombina. Posteriormente, la ponencia revisa la historia de los mtodos de medicin de la
generacin de trombina hasta llegar a las ms sofisticadas tcnicas actuales. Finalmente, aborda las potenciales utilidades clnicas
y las limitaciones tcnicas y de medicin de la generacin de trombina con las metodologas disponibles hoy da para la evaluacin
del riesgo trombtico o hemorrgico individual, la estimacin del riesgo de recidiva de la enfermedad tromboemblica y el manejo
en situaciones especiales en pacientes con tratamiento con los diferentes anticoagulantes. Como comentario final destaca que la
facilidad de realizacin de la tcnica, lo que requiere un amplio nivel de automatizacin, es clave para su futuro desarrollo como
parmetro analtico til en la atencin a los pacientes.
En la ponencia final, la Dra. Adriana Woods (Instituto de Medicina Experimental IMEX CONICET-Academia Nacional de
Medicina, Argentina), en una ponencia coordinada con CLATH, se ocupa del tema Problemas prcticos en el diagnstico de la
enfermedad de von Willebrand; utilidad y limitaciones de los mtodos diagnsticos. En su ponencia, la Dra. Woods revisa cada
uno de los pasos requeridos para llegar al diagnstico de enfermedad de von Willebrand. Comenta el empleo de bleeding scores, la
importancia de la preanaltica con los errores en la toma de muestras y en su procesamiento y la fase analtica propiamente dicha. En
la fase analtica revisa las tcnicas de orientacin diagnstica, las especficas y las de tipificacin de variantes. Posteriormente, valora
y comenta las dificultades especficas que habitualmente se presentan en el diagnstico de los tipos 1, 2B y 2N de la enfermedad
de von Willebrand, en la diferenciacin entre las formas congnitas y las adquiridas, en el diagnstico de la forma plaquetaria de la
enfermedad y en la identificacin de portadores. Con todo ello nos presenta una visin global del estado del arte en el diagnstico
de la enfermedad de von Willebrand.

11
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Diagnostico de laboratorio del anticoagulante lupico
Pilar Llamas Sillero, Silvia Monsalvo Saornil, Rosa Vidal Laso
Servicio de Hetamologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Fundacion Jimenez Diaz. Madrid
Introduccin
El anticoagulante lpico (AL) es un grupo heterogneo de inmunoglo-
bulinas de isotipos IgG y/o IgM que prolongan in vitro uno o varios de
los tiempos de coagulacin dependientes de fosfolpidos. In vivo, estos
anticuerpos se asocian de forma significativa a eventos tromboem-
blicos y/o complicaciones gestacionales recurrentes. Su presencia
raramente se asocia con manifestaciones hemorrgicas.
Estos autoanticuerpos heterogneos se dirigen directa y espec-
ficamente contra una variedad de protenas de unin a fosfolpidos,
entre las cuales se encuentra la b2-glicoprotena 1 y la protrombina.
Las pruebas utilizadas en la determinacin del AL se basan, por tanto,
en que los anticuerpos antifosfolpido: a) compiten con los factores
vitamina K dependientes por los sitios de unin en los fosfolipidos
aninicos, aumentando los tiempos de coagulacin; b) actan como
inhibidores inespecficos que son neutralizados por fosfolpidos en
exceso. Un test de AL positivo indica la presencia de un inhibidor de
la coagulacin con la caracterstica de que no afecta, de forma habitual,
las actividades de los factores de la coagulacin de forma individual.
Se han empleado diferentes reactivos dependientes de fosfolpidos
para la determinacin de laboratorio del AL. Debido a la heterogenei-
dad de inmunoglobulinas que constituyen el AL no hay una prueba gold
standard, ni hay un nico test que pueda identificar el 100% de los AL1,2.
La determinacin del AL contina representando un reto diagnstico
en el laboratorio de hemostasia. Los mtodos para identificarlo estn suje-
tos a un gran nmero de variables (reactivos, concentracin y composicin
de fosfolpidos, instrumentos, tiempos de coagulacin utilizados, presencia
de plaquetas en la muestra, etc.). Esto condiciona el que contine habiendo
puntos de controversia en el diagnstico de AL: la deteccin de AL dbiles,
falsos positivos, falsos negativos, etc. Sera interesante la participacin de
los diferentes laboratorios en programas de calidad interna y externa.
Esta complejidad requiere que la determinacin del AL est regu-
lada por sociedades y comits internacionales. En 1995 el subcomit
de AL/aFL (SSC) de la ISTH propuso recomendaciones para estanda-
rizar el diagnstico del AL, que siguen siendo la base del diagnstico
de laboratorio. En 2009 se realiz una ltima actualizacin de estas
recomendaciones3,4, y adems la ISTH emiti recomendaciones para
seleccionar los pacientes con criterio de estudio de estudio de AL
(Tabla 1). Posteriormente, el British Commite for standards in Hae-
matology elabor una actualizacin de sus guas para el estudio del
sndrome antifosfolpido (BSCH 2012)5. Finalmente, el Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI 2014) publicar este ao sus
primeras guas de deteccin de AL6.
Aunque las guas ms recientes son claras e incluyen mejoras de
las versiones anteriores, todava hay puntos relacionados con los tests
de laboratorio y con la interpretacin de AL que estn pendientes de
resolver o son controvertidos (Tabla 2). En esta revisin daremos una
12
Tabla 1. Seleccin de pacientes para estudio del anticoagulante
lpico (ISTH 2009)
Baja
Pacientes mayores con trombosis venosa y/o arterial
probabilidad
Pacientes asintomticos con aPTT prolongado
Moderada
Mujeres con abortos precoces de repeticin
probabilidad
Pacientes jvenes con ETV secundaria
Pacientes jvenes con ETV espontnea
Trombosis arterial en pacientes jvenes (<50 aos)
Alta Pacientes con trombosis en lugares inusuales
probabilidad Mujeres con prdidas fetales tardas
Trombosis o complicaciones obsttricas en pacientes
con enfermedades autoinmunes (LES, PTI, AHAI, )
aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activado; ETV, enfermedad tromboemblica; LES,
lupus eritematoso sistmico; PTI, prpura trombopnica inmune; AHAI: anemia hemoltica
autoinmune.
Tabla 2. Puntos controvertidos en el diagnstico de laboratorio
del anticoagulante lpico
No existe un gold estandard actualmente disponible.
Aunque los tests de laboratorio pueden proporcionar un grado
semicuantitativo de positividad, no proporcionan un resultado cuantitativo.
Variabilidad en la sensibilidad de los anlisis y reactivos usados para el
test debido a:
Anticoagulacin teraputica (heparinas, AVK, anticoagulantes orales
de accin directa como rivaroxabn, apixabn o dabigatrn.
Deficiencias de factores.
Inhibidores de factores.
Variabilidad significativa en la deteccin de AL dbil.
Elevadas tasas de deteccin de falsos negativos y falsos positivos.
No hay criterio establecido para definir y distinguir la positividad dbil,
moderada y fuerte.
Es desconocido si AL fuerte representa mayor factor de riesgo
trombtico frente a AL dbil.
Variabilidad en la interpretacin de resultados entre distintos laboratorios.
Incumplimiento de las guas actuales ISTH SCC.
No estandarizacin y no coordinacin en el test interlaboratorio:
Utilizacin de distintos paneles del test por distintos laboratorios.
Utilizacin de mtodos no estandarizados (ej. PNP o dTP).
Variabilidad en el uso del test de mezclas.
Uso de distintos valores de punto de corte definidos por distintos
procedimientos (media 2 o 3 DS, percentil 99 o 95).
Distintas interpretaciones en la positividad de estudios de mezclas (ej.
ndice de Rosner, correcciones en %, correccin en el rango normal).
ISTH, Scientific Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and
Haemostasis; AL, anticoagulante lpico; PNP, procedimiento de neutralizacin de plaquetas;
dPT, tiempo de protrombina diluido. Fuente: Modificado de Adams et al.2
Ponencias
visin crtica de lo que nos aportan las tres ltimas guas en el campo
del diagnstico del AL, centrndonos en los temas ms controvertidos
en relacin con la deteccin de AL, como son: el efecto de las variables
preanalticas, la eleccin de las pruebas (escrutinio y confirmacin),
la interpretacin de los resultados y cmo influyen los diferentes anti-
coagulantes en los resultados de esta prueba.
Diagnstico de laboratorio de anticoagulante lpico
El diagnstico de laboratorio del AL conlleva la realizacin de una
serie de pruebas cuyos resultados deben incluir una interpretacin
final, indicando si los hallazgos son consistentes con la presencia o
ausencia de deteccin de AL. En ocasiones el diagnstico no est claro.
ISTH 2009 no est de acuerdo con el uso del trmino lmite (border-
line) mientras que CLSI 2014 sugiere que el uso de indeterminado
puede ser til cuando en un panel de pruebas el resultado no permite
claramente distinguir entre deteccin o falta de deteccin de AL.
Las tres guas que vamos a revisar apoyan la recomendacin de
repetir un test positivo con un mnimo de 12 semanas para confirmar
la presencia del anticuerpo.
Tomando como base las recomendaciones de la ISTH de 2009
(Tabla3), a continuacin se plantea una visin actualizada del diag-
nstico de laboratorio de AL, teniendo en cuenta las aportaciones de
las dos ltimas guas5,6.
Variables preanalticas
Las plaquetas residuales en el plasma pueden acortar los tiempos de
coagulacin y enmascarar la presencia de AL, particularmente si el
plasma estaba previamente congelado. Hay acuerdo comn en que
la sangre debe ser recogida en citrato sdico 0,109 mol/L. Adems,
es altamente recomendable que la muestra se someta a un proceso
de doble centrifugacin para conseguir un recuento plaquetario final
menor a 10x109/L3-9.
ISTH 2009 recomienda realizar una primera centrifugacin de
la muestra a 2000 g durante 15 minutos a temperatura ambiente, y
posteriormente una segunda centrifugacin durante 10 minutos a ms
de 2.500 g. El BSCH 2012 y el CLSI 2014 discrepan en realizar una
segunda ultracentrifugacin a ms de 5.000 g porque se pueden gene-
rar micropartculas. Hoy da tampoco se recomienda la filtracin con
filtros de acetato de celulosa de 0,22 mm porque introducen variables
como la prdida de factor de von Willebrand y de otros factores de la
coagulacin.
Otro tema son las pruebas iniciales utilizadas en estudio bsico
de coagulacin dentro de la determinacin del AL, y que incluyen el
tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada
(aPTT) y el tiempo de trombina. Estas pruebas son imprescindibles
como etapa previa a la realizacin del test del AL para excluir coagu-
lopatas no filiadas o descartar que el paciente est recibiendo terapia
anticoagulante.
Por otro lado, el CLSI 2014 recomienda el empleo de rutina de un
reactivo de aPTT insensible a AL en pacientes con aPTT prolongado,
como prueba adicional, permitiendo de forma eficaz hacer un diag-
nstico diferencial rpido entre una deficiencia real de factores de la
coagulacin y una deficiencia simulada por la presencia de un AL y,
por tanto, sin repercusin clnica. Un ejemplo sera realizar un aPTT
que emplee cido elgico como activador de contacto10.
13
Panel de pruebas diagnsticas
Dado que no hay un test gold standard1 disponible, el diagnstico
de laboratorio de AL se basa en un panel de pruebas, que de forma
resumida se exponen en la Figura 1.
Tabla 3. Recomendaciones segn la ISTH 2009 para el diagnstico
del anticoagulante lpico
Recogida de la muestra en ausencia de tratamiento anticoagulante
Sangre venosa en 0,109 M citrato sdico 9:1.
Doble centrifugacin. No filtracin.
Congelar el plasma a -70 C si se pospone. Descongelar mediante
inmersin a 37 C en 5 minutos.
Dos pruebas para la deteccin del AL basadas en diferentes ensayos
dRVVT: debe considerarse el test principal.
Un aPTT sensible (slice como activador y baja concentracin de fosfolpidos).
Establecer el rango de normalidad de ambas pruebas en cada laboratorio
Expresin de los resultados: se expresan en ratio: valor paciente/valor PPN.
Interpretacin de resultados: test de escrutinio potencialmente sugestivo
de AL: ratio superior al rango de referencia local del laboratorio.
Pruebas confirmatorias de la presencia del AL
Realizar los mismos tests de escrutinio usando alta concentracin de
fosfolpidos (FL).
Utilizar fosfolpidos hexagonales para aumentar la concentracin de FL.
Las plaquetas no son recomendadas como fuente de fosfolpidos.
Establecer el rango de normalidad de ambas pruebas en cada laboratorio.
Expresin de los resultados: se expresan en ratio: valor paciente/valor PPN.
Expresin de los resultados del AL
Ratio normalizada dRVVT: ratio escrutinio dRVVT/ratio confirmatorio dRVVT.
Ratio normalizada aPTT sensible: ratio escrutinio aPTT/ratio
confirmatorio aPTT.
Establecer el rango de normalidad de ambas pruebas en cada laboratorio.
Interpretacin de los resultados
AL positivo: ratio normalizada superior al rango de referencia local del
laboratorio.
AL negativo: ratio normalizada dentro del rango de referencia local del
laboratorio.
Informe de los resultados o conclusin del estudio
Presencia de AL: una o dos pruebas positivas. Confirmar en 12 semanas.
Ausencia de AL: las dos pruebas negativas.
dRVVT, tiempo de veneno de vbora de Russell diluido; aPTT, tiempo de tromboplastina parcial
activado; PPN: plasma de paciente normal.
Figura 1. Panel de pruebas recomendadas en el diagnstico del anticoagulante
lpico.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Tests de escrutinio
Qu tests de escrutinio se recomiendan
Se ha recomendado que al menos se empleen dos mtodos antes de
clasificar una muestra como negativa para AL. Las tres guas recomien-
dan que uno de los test a utilizar sea el dRVVT ya que ha demostrado
ser sensible a anticuerpos-2-glicoprotena 1 y se correlaciona con el
desarrollo de trombosis3,4,6. Otras sugerencias son:
ISTH 2009 establece que el riesgo de resultados falsos positi-
vos est aumentado si se realizan ms de dos tests, y restringe
la eleccin al dRVVT por su especificidad y al aPTT con baja
concentracin en fosfolpidos por su sensibilidad. No aconseja
la realizacin de otros tests adicionales. Se recomienda un punto
de corte que se encuentre entre el percentil 97,5-99, ya que indi-
viduos normales pueden formar parte de los valores extremos
del test resultando falsos positivos.
 BSCH 2012 indica que el dRVVT debe ser uno de los tests
utilizados en el escrutinio de AL, siendo el otro test un aPTT
sensible a AL (ALS-aPTT), un aPTT modificado o el tiempo de
protrombina diluido (dPT).
 CLSI 2014 recomienda el dRVVT y un ALS-aPTT como prime-
ra lnea de anlisis en el escrutinio, pero no excluye el empleo
de otros tests durante el anlisis inicial o en una segunda etapa.
Hay diferencia entre las tres guas en la descripcin de los reactivos
de aPTT utilizados en esta etapa. ISTH 2009 es la nica que especifica
la dilucin de fosfolpidos, mientras que el modo de expresar los reac-
tivos de las otras dos guas incluye reactivos aPTT sin fosfolpidos o
reconocidos como ALS-aPTT. Existe riesgo de prdida de AL dbiles
con esta tcnica si los fosfolpidos estn muy concentrados.
Otros tests
BSCH 2012 y CLSI 2014 proponen otros tests adems del dRVVT y
del aPTT para poder detectar anticuerpos clnicamente significativos
que no se detecten con las pruebas anteriores.
Tiempo de coagulacin con caoln (KCT): era uno de los tests
ms sensibles por su baja concentracin en fosfolpidos. Sin
embargo ISTH 2009 no lo recomienda por su baja reproducti-
bilidad y las dificultades tcnicas en la realizacin de la prueba.
CLSI 2014 considera que si se realiza por personas con expe-
riencia puede ser un test a considerar. Una limitacin importante
del KCT es la falta de disponibilidad del anlisis de confirma-
cin, por lo que la especificidad disminuye al no poderse evi-
denciar la dependencia a fosfolpidos11.
Tiempo de coagulacin con slice (SCT): es similar al test de KCT
con la ventaja de que es compatible con los analizadores automti-
cos, empleando la deteccin del cogulo foto-ptico, por lo que se
resuelven los problemas de reproductibilidad que presentaba pre-
viamente KCT. El SCT est disponible como test integrado, con
alta y baja concentracin de fosfolpidos, por lo que es una buena
herramienta diagnstica para usarlo con el sistema dRVVT.
Tiempo de protrombina diluido (dPT): no lo apoya la ISTH por
la variabilidad en los reactivos de tromboplastina. BCSH y CLSI
14
consideran que no hay suficiente evidencia para retirarlo del
panel de escrutinio, ya que en ocasiones detecta anticuerpos no
reactivos para el dRVVT ni para el aPTT.
Otros tests: el empleo de otros venenos de serpiente adems
del dRVVT no se recomienda por parte de la ISTH 2009. Se
encuentran disponibles comercialmente la textarina, el reactivo
para el tiempo de veneno de serpiente taipn (TVST) y el tiempo
de ecarina (TE). CLSI 2014 menciona el tiempo de veneno de
Vipera lebetina como posible alternativa al dRVVT.
En resumen, la pareja dRVVT/aPTT es la estrategia diagnstica
ms sensible para confirmar la deteccin/exclusin de AL en la mayo-
ra de las muestras.
Estudios de mezclas
Los estudios de mezclas son parte del diagnstico del laboratorio del
AL, aunque existe discrepancia en cundo y en qu momento son
necesarios realizarlos. Determinan la presencia de un inhibidor por
la persistencia de un tiempo de coagulacin anormal tras realizar una
mezcla plasma del paciente + pool de plasmas normales (PPN) en
una proporcin 1:1. El tiempo de coagulacin se corrige si es debido
a una deficiencia de factor y permanece prolongado en presencia de
un inhibidor. El PPN deber ser preparado pobre en plaquetas. El AL
generalmente prolonga inmediatamente el tiempo de coagulacin en el
estudio de mezclas, aunque un 10% pueden ser tiempo-dependiente12.
ISTH 2009 propone realizar el test de mezclas inmediatamente
despus de encontrar un test de escrutinio alargado. El test de
confirmacin solo se llevar a cabo si se documenta un inhibidor
en el estudio de mezclas. El test de mezclas es sugestivo de AL si
el tiempo de coagulacin de la mezcla es ms largo que el valor
del punto de corte local o si el ndice del anticoagulante circu-
lante (ICA) es ms largo que el valor del punto de corte local.
Estas mismas recomendaciones las hace CLSI 2014.
BSCH 2012 refiere que el test de mezclas mejora la especificidad
pero introduce un factor de dilucin que puede hacer que los AL
dbiles aparezcan como negativos. Establece que en ausencia de
otras causas de tiempo de coagulacin prolongado, las muestras
con test de mezclas negativo, pero test de escrutinio y confirma-
torio positivo en plasma, se considerarn AL positivo.
 CLSI 2014 cambia el orden del panel de tests iniciales. Acon-
seja realizar primero el test de escrutinio y confirmatorio, y
solo realizar el test de mezclas si los tests anteriores presentan
limitaciones analticas que puedan dar lugar a resultados falsos
negativos.
En la reunin del 14th International Congress on Antiphospholipid
Antibodies Task Force celebrada en Ro de Janeiro uno de los puntos
a debatir fue cundo realizar el test de mezclas. Las conclusiones se
resumen en la Figura 213.
Test de confirmacin
Las tres guas estn de acuerdo en que el test de confirmacin usado
para demostrar la dependencia de fosfolpidos debe basarse en un test
de escrutinio anormal.
Ponencias
ISTH 2009 indica que el test de confirmacin se debe realizar
aumentando la concentracin de fosfolpidos con la fase de fosfol-
pidos bicapa o hexagonal. BSCH 2012 sugiere emplear una alta con-
centracin de fosfolpidos sin especificar el tipo y con neutralizacin
de plaquetas (PNP) o un reactivo insensible a AL. ISTH y BCSH
recomiendan realizar un clculo para demostrar o excluir la depen-
dencia a fosfolpidos.
% de correccin del ratio = Escrutinio ratio Confirmatorio ratio x 100
Escrutinio ratio
CLSI 2014 plantea alternativas de expresin de los resultados del
test en funcin de la prueba. En concreto recomienda realizar una
ratio normalizada para dRVVT, SCT y dPT cuando se utilicen juntos
escrutinio y confirmatorio. El BCSH tambin plantea como alternativa
utilizar la ratio nomalizada para el dRVVT.
Confirmatorio ratio
Normalizacin de la ratio escrutinio: confirmatorio =
Escrutinio ratio
Tests integrados
Incluyen el test de escrutinio y el confirmatorio (por ejemplo con alta
y baja concentracin de fosfolpidos) de forma simultnea en cada
paciente y directamente calculando el porcentaje de correccin en for-
ma de ratio, independientemente de si el escrutinio es positivo. Una
ventaja de estos tests es que hay mayor posibilidad de detectar AL
dbiles, ya que de forma basal el tiempo de coagulacin puede estar
alargado, pero no lo suficiente como para superar el punto de corte,
mientras que la discrepancia entre escrutinio y confirmatorio puede
poner de manifiesto el anticuerpo.
Intervalos de referencia/puntos de corte
La variabilidad de reactivos precisa un intervalo de referencia (IR) para
la interpretacin de los resultados. Histricamente se ha considerado
la media del IR de poblaciones de donantes normales 2 desviaciones
estndar (DS). En una distribucin de Gauss genera un punto de corte
en el percentil 97,5 para determinar la positividad, por lo que un 2,5%
de pacientes con valores normales se encontraran en valores extremos
y obtendran un resultado falso positivo.
Figura 2. Algoritmo para realizar el test de mezclas. Basado en las recomendaciones
del 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force13.
15
ISTH 2009 recomienda la aplicacin del percentil 99 como punto
de corte, lo cual equivale a la media del IR 2,3 DS para los datos
en una distribucin normal, lo que disminuye los resultados falsos
positivos, incrementando la especificidad, a expensas de reducir la
sensibilidad.
BSCH 2012 se centra en la infraestimacin obtenida en el IR gene-
rado con muestras pequeas, y cita la opcin de validar los puntos
de corte previamente establecidos en pequeos nmeros de donantes
normales (20-60 donantes).
Aunque esta herramienta estadstica no es perfecta, CLSI 2014 man-
tiene la media del RI 2 DE como una propuesta vlida para el diag-
nstico de laboratorio, as como el uso del percentil 97,5, ya que genera
menos falsos negativos que si se considera el percentil 99. Generalmente,
cada reactivo aporta su punto de corte preestablecido por la casa comer-
cial, que puede servir de base para establecer el punto de corte en cada
laboratorio en funcin de sus mtodos y reactivos utilizados7,8.
Diagnstico del anticoagulante lpico en pacientes
anticoagulados
Con frecuencia el test del AL se solicita en pacientes anticoagulados,
y muchas veces este hecho se desconoce cuando llega la peticin de
la prueba al laboratorio, por lo que es necesario contemplar unas reco-
mendaciones en este tipo de pacientes. Las tres guas estn de acuerdo
que la determinacin del AL en pacientes que reciben antagonistas de
la vitamina K (AVK) y dosis teraputicas de heparina no fraccionada
(HNF) debera ser pospuesta hasta que se suspenda la anticoagulacin
durante un periodo de tiempo apropiado3,5,6.
Antagonistas de la vitamina K (AVK)
ISTH 2009 indica que dRVVT y aPTT pueden realizarse si el INR es
menor de 1,5. Si el INR se encuentra entre 1,5-3,0 se puede realizar en
una mezcla 1:1 con PPN, teniendo en cuenta el efecto de la dilucin.
Los tests integrados y los que empleen el dRVVT insensibles a AVK
no estn recomendados porque todava no se ha confirmado su validez
y requieren estudios adicionales.
BSCH 2012 y CLSI 2014 proponen realizar el test de escrutinio y
confirmatorio en mezclas 1:1 con PPN pero no restringen esta prctica
a INR menores o iguales a 3. Sin embargo, los resultados con INR
mayores de 3 hay que tomarlos con cautela. BSCH 2012 establece
que un escrutinio positivo en la mezcla puede tomarse como base
para sospechar un inhibidor, y el corfirmatorio puede demostrar una
dependencia a fosfolpidos.
Ambos documentos establecen un punto importante, que el test
de mezclas negativo no excluye la presencia de AL por el efecto de
dilucin. Los ensayos en plasma sin diluir pueden dar lugar a falsos
positivos o falsos negativos por lo que no se recomiendan11,14-16. Sugie-
ren que en pacientes con AVK podran ser tiles el TVST junto con
el TE como tests de escrutinio y el test de neutralizacin plaquetaria
como test de confirmacin.
Heparinas
ISTH 2009 y CLSI 2014 transmiten la necesidad de precaucin cuando
se interpreten resultados en pacientes que reciben HNF. BSCH 2012
especifica que el test no debe realizarse si el paciente recibe dosis
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

teraputicas ya que puede ser causa de resultados errneos. CLSI 2014
analiza qu reactivos neutralizadores de heparina (como los encontra-
dos en muchos reactivos comerciales de dRVVT) se podran aadir
previamente al plasma. Estos reactivos neutralizadores de heparina
pueden mitigar el efecto hasta un nivel determinado, normalmente
entre 0,8-1,0 U/mL, lo que se deber tener en cuenta en la interpreta-
cin del resultado.
Los anlisis de AL con HBPM se afectan mucho menos, particu-
larmente con los reactivos de dRVVT. En cualquier caso, los reactivos
neutralizadores de heparina suelen ser capaces de neutralizar las dosis
profilcticas14.
Anticoagulantes orales de accin directa
Solo las guas de CLSI 2014 dan detalle de las potenciales interfe-
rencias de estos anticoagulantes. Los inhibidores directos de la trom-
bina (IDT) como el dabigatrn interfieren con todos los anlisis de
AL e introducen un elevado riesgo de resultados falsos positivos. A
diferencia de la situacin con los AVK, donde existe una deficiencia
adquirida de los factores de coagulacin que puede ser corregida con
el test de mezclas y revelar el AL, los tests de mezclas no corrigen el
efecto de los IDT o de los inhibidores directos del Xa ya que no hay
una deficiencia del factor subyacente.
Los inhibidores del factor Xa, rivaroxabn o apixabn, interfie-
ren ms con el dRVVT que con el aPTT, teniendo un efecto variable
dosis-reactivo dependiente en los anlisis basados en el tiempo de
protrombina. Un estudio reciente ha demostrado que TVST junto con
ET es un test sensible para detectar AL en pacientes que reciben terapia
con rivaroxabn, porque ambas fracciones del veneno son activadores
de protrombina y no se ven afectados por la inhibicin del factor Xa
por el rivaroxabn14.
Conclusin
Las semejanzas y puntos de controversia entre las tres guas comenta-
das (Tabla 4) muestran que an faltan aspectos por unificar para llegar
a un consenso y prcticas comunes en los diferentes laboratorios de
hemostasia. Parece que hay unanimidad en que la pareja de pruebas
dRVVT y aPTT constituye una estrategia diagnstica sensible y espe-
cfica que no ha sido superada por otras tcnicas alternativas. Es tema
de debate, como se ha planteado, el lugar que ocupa dentro de las
estrategias diagnsticas del AL el test de mezclas, as como el papel
de otros tests adicionales.
En relacin con la determinacin del AL en pacientes en tratamien-
to anticoagulantes, el AL podra ser medido en pacientes en tratamien-
to con AVK en plasma diluido 1:1 para aumentar la sensibilidad de la
tcnica, teniendo en cuenta las limitaciones. En plasmas que contengan
anticoagulantes orales de accin directa no es posible la determinacin
de AL con los ensayos habituales.
Es importante que los laboratorios de hemostasia conozcamos las
recomendaciones publicadas por las diferentes sociedades y comits
internacionales, y seamos crticos con la determinacin del AL en
nuestro laboratorio. La adherencia a programas de calidad externa
e interna puede ayudar a identificar problemas y ayudar a establecer
mejoras en el diagnstico de laboratorio de AL.
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Tabla 4. Resumen de las diferencias entre las guas ISTH, BCSH, CLSI para la deteccin del anticoagulante lpico
rea de recomendacin ISTH 2009 BCSH 2012 CLSI 2014
Preparacin de la muestra Doble centrifugacin Doble centrifugacin Doble centrifugacin
Ensayos de uso dRVVT + aPTT dRVVT + aPTT+ otros dRVVT + aPTT y/u otros
Orden del test Escrutinio-mezcla-confirmatorio Escrutinio-mezcla-confirmatorio Escrutinio-confirmatorio-mezcla
Derivacin de ratio PPN denominador PPN denominador Media IR denominador
IR/punto de corte Percentil 99 Percentil 97,5 si gaussiano Percentil 97,5 si gaussiano
% correccin de escrutinio por % correccin de escrutinio por % correccin de escrutinio por
Clculo dependencia
confirmatorio o AL ratio (escrutinio/ confirmatorio o AL ratio (escrutinio/ confirmatorio o AL ratio (escrutinio/
fosfolpidos
confirmatorio) confirmatorio) confirmatorio)
Mezcla 1:1 con PPN; interpretar con ICA o Mezcla 1:1 con PPN; interpretar con
Test mezclas Mezcla 1:1 con PPN
punto de corte especfico ICA o punto de corte especfico
Plasma concentrado si INR<1,5; mezcla Escrutinio y confirmatorio en mezcla Escrutinio y confirmatorio en mezcla
Test pacientes con AVK
con PPN si INR>1,5 <3,0 1:1 con PPN; TVST + TE o PNP 1:1 con PPN; TVST + TE o PNP
Puede detectar AL en algunos casos
Test pacientes HNF Precaucin en la interpretacin No recomendado donde es efectivo el neutralizador de
heparina
aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activada; BSCH, British Committee for Standards in Haematology; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute; dRVVT, tiempo de veneno de vbora de Russell; TE,
tiempo de ecarina; ICA: ndice de anticoagulante circulante; INR, ratio normalizada internacional; ISTH, International Society of Thrombosis and Haemostasis; AL, anticoagulante lpico; PPN, pool de plasma
normal; PNP, procedimiento con neutralizacin de plaquetas; IR, intervalo de referencia; TVST, tiempo de veneno de serpiente taipn; HNF, heparina no fraccionada; AVK, antagonistas de la vitamina K.
Fuente: Modificado de Moore GW9.

16
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XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Aplicabilidad clnica de los tests de funcin plaquetaria
Juana Valls1, Antonio Moscard2, Ana Latorre2, Ana Cid3, Isabel Madrid4, M.. Teresa Santos1
Centro de Investigacin. 2IIS La Fe. 3Unidad de Hemostasia y Trombosis. 4Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia
1
Las plaquetas son clulas anucleadas que tienen un papel crucial en la
hemostasia, donde contribuyen a la formacin del tapn hemosttico
y a su estabilizacin. En la actualidad tambin se reconoce su parti-
cipacin en otros procesos importantes en la fisiopatologa, entre los
que se encuentran: la trombosis, la aterosclerosis, los mecanismos de
defensa innata, o la inflamacin, y estn relacionadas con la progresin
y metstasis en el cncer. Esta diversidad de funciones se debe a varios
factores: a) el gran nmero de receptores que expresan en su mem-
brana, que pueden modular su respuesta a mltiples estmulos; b) su
capacidad de adherirse e interaccionar con diferentes tipos de clulas
como neutrfilos, monocitos, eritrocitos y clulas endoteliales, y c) la
capacidad de las plaquetas de liberar, de una manera coordinada, un
gran nmero de componentes contenidos en sus grnulos citoplasm-
ticos o producidos metablicamente en el curso de su activacin, que
poseen diversas actividades biolgicas. Estas sustancias liberadas, al
interaccionar con las clulas de su entorno y/o con los factores plas-
mticos de la coagulacin, contribuyen al desarrollo de patologas con
componente inflamatorio y trombtico. Todo ello est despertando un
creciente inters en el desarrollo de diversas tcnicas de medida de la
funcin plaquetaria concebidas para controlar y estandarizar un aspec-
to especfico de la reactividad plaquetaria. Los estudios de funcin
plaquetaria en el laboratorio han estado tradicionalmente orientados a
la deteccin y caracterizacin de trombocitopatias congnitas o adqui-
ridas que pueden cursar con ditesis hemorrgica. Sin embargo, en los
ltimos aos la utilizacin de tests clsicos o de nuevo desarrollo se
ha incrementado de manera importante con los estudios orientados a
monitorizar la eficacia de la terapia antiplaquetaria con el objeto de
identificar a pacientes con riesgo a padecer un nuevo accidente vascu-
lar o un problema de sangrado. Las tcnicas de la funcin plaquetaria
tambin se han propuesto como ayuda perioperatoria en la prediccin
del sangrado y para monitorizar la eficacia de varias terapias prohe-
mostticas.
Nuestro objetivo es revisar las tcnicas actuales de medida de la
funcin plaquetaria de uso clnico, sus ventajas y desventajas, as como
la posible aplicacin de nuevas tecnologas que, aunque se realizan en
laboratorios especializados, pueden ayudar en el estudio de pacientes
que padezcan de problemas de sangrado o enfermedades tromboin-
flamatorias.
Las plaquetas en la formacin del tapn hemosttico:
respuestas funcionales
La formacin del tapn hemosttico se inicia tras la rotura de un vaso al
exponerse a la sangre circulante sus estructuras subendoteliales. Sobre
este vaso daado las plaquetas se adhieren al factor von Willebrand y
al colgeno expuesto, que inicia la activacin. A su vez, las plaquetas
activadas liberan sustancias contenidas en sus grnulos (nucletidos
18
de adenina, serotonina, protenas adhesivas, factores de la coagulacin,
factores de crecimiento, etc.) y productos metablicos como cido
araquidnico libre (AA), tromboxano A2 (TXA2) y otros eicosanoides.
Algunas de estas sustancias son agonistas plaquetarios secundarios que
amplifican la activacin de las plaquetas que los liberan e interaccionan
con otras plaquetas y clulas del entorno induciendo el reclutamiento
o agregacin plaquetaria1,2. Concomitantemente, el dao al endotelio
induce la exposicin en el mismo de factor tisular (FT), una gluco-
protena integral de membrana que se localiza en algunas clulas de la
pared vascular, como en los fibroblastos y en las clulas del msculo
liso. La unin de FT al FVIIa, que se encuentra en pequea cantidad
en el plasma, inicia la generacin de trombina, otro potente inductor
de la activacin plaquetaria, que potencia y refuerza la activacin y el
reclutamiento de las plaquetas inducido por el colgeno y promueve la
formacin de fibrina que estabiliza el trombo3. Las plaquetas participan
tambin en la etapa final de consolidacin del trombo por su papel en la
retraccin del cogulo, que est mediada por la unin del fibringeno
al receptor GPIIbIIIa y a las protenas contrctiles del citoesqueleto4,5.
Las distintas manifestaciones funcionales de la respuesta plaqueta-
ria al estmulo requieren la coordinacin y el control de mltiples
mecanismos de sealizacin que conducen a la respuesta funcional
apropiada de las plaquetas (secrecin, agregacin), las protenas G,
el metabolismo del fosfatidil inositol, la sntesis de eicosanoides, los
movimientos de calcio y las distintas vas de fosforilacin de protenas
en las plaquetas6, aunque las conexiones entre los distintos mecanis-
mos de sealizacin no estn todava totalmente esclarecidas.
En la formacin del tapn hemosttico la alteracin de alguna
de estas funciones plaquetarias puede producir una sintomatologa
hemorrgica cuya gravedad depende del mecanismo afectado. Por el
contrario, la activacin plaquetaria excesiva o en lugares no deseados
puede conducir a procesos trombticos.
Tcnicas de medida de la funcin plaquetaria
En los estudios de la funcin plaquetaria, el control adecuado de las
condiciones preanalticas de la muestra a estudiar es muy importante
para obtener resultados exactos y reproducibles, ya que actualmente no
existen controles de calidad internos o externos que ayuden a estanda-
rizar los resultados entre diferentes laboratorios. En la mayora de los
estudios, como la agregometra, los anlisis se realizan en sangre fresca
dentro de las cuatro horas siguientes a la extraccin de la muestra, por
lo que los laboratorios tienen que establecer a partir de sujetos sanos
sus propios rangos de normalidad. Por ello la industria est tratando de
automatizar diversos enfoques experimentales que permitan estudiar
la funcin plaquetaria con mayor facilidad. Esto permite su aplicacin
en estudios clnico-epidemiolgicos ms amplios. La automatizacin
favorece la estandarizacin y la posibilidad de comparar resultados
Ponencias
entre laboratorios, uno de los problemas de los estudios manuales de
la funcin plaquetaria.
Tiempo de hemorragia
Consiste en realizar una pequea incisin y determinar el tiempo que
tarda en detenerse la hemorragia, el cual depende casi exclusivamente
de la adhesin y agregacin plaquetarias. Es la tcnica ms global
de estudio de funcin plaquetaria, y la nica que se realiza in vivo.
Adems de ser crtica la habilidad de la persona que la realice, tam-
bin variables del paciente como sexo, edad, nmero de plaquetas,
hematocrito, espesor o temperatura de la piel afectan al resultado7.
Se han realizado intentos de disminuir la variabilidad de la tcnica
debida a diferencias en la incisin con el sistema Simplate II. Detecta
el efecto de distintos frmacos antiplaquetarios o defectos plaque-
tarios7,8, aunque el elevado coeficiente de variacin de la tcnica, la
pobre sensibilidad y el tratarse de una tcnica invasiva han llevado a
su progresivo abandono.
Agregometra ptica
La agregometra ptica contina siendo el estndar para el estudio de
la funcin plaquetaria. La tcnica mide el paso de luz a travs de un
plasma rico en plaquetas (PRP) frente a un plasma pobre en plaquetas
(PP, control). Tras la adicin de un agonista plaquetario las plaquetas
cambian de forma, lo que se traduce en una disminucin en la luz
transmitida. Si la muestra est agitada y estn presentes fibringeno o
factor von Willebrand las plaquetas agregarn, lo que se traducir en
un incremento de la luz transmitida9. Adems de la intensidad mxi-
ma de la agregacin, tambin se puede obtener informacin valiosa
de otros parmetros como el tiempo de latencia hasta que se inicia la
agregacin, la velocidad de agregacin (pendiente de la curva) o el
porcentaje de desagregacin. La clave de la agregometra es el empleo
de los agonistas adecuados y en las concentraciones correctas. La agre-
gacin plaquetaria puede ser inducida por una gran variedad de ago-
nistas plaquetarios tanto fisiolgicos (ADP, colgeno, trombina, cido
araquidnico, epinefrina, PAF, serotonina, etc.) como no fisiolgicos
(el anlogo del TXA2 U46619, ionforos de calcio, forbol miristato
acetato [PMA], thrombin receptor agonista peptide [TRAP-6], etc.).
Adems, la aglutinacin de las plaquetas puede lograrse empleando
ristocitina o botrocitina7. Como hemos comentado, existen una serie
de variables preanalticas que afectan a la calidad de los resultados
obtenidos de una agregometra, como son la correcta extraccin de
la muestra, la temperatura, el tiempo tras la extraccin o el ajuste
o no del nmero de plaquetas para el ensayo. Un factor clave en el
estudio de la agregacin es la eleccin del anticoagulante empleado,
ya que podemos encontrar resultados distintos, relacionado con las
distintas concentraciones de calcio que se obtienen en cada caso. Este
problema se puede evitar utilizando anticoagulantes que no secuestren
el calcio como son los inhibidores directos de la trombina como la
hirudina, lipuridina o D-phenylalanyl-L-prolyl-larginina (PPACK)7.
Una limitacin de la agregometra ptica es que el ensayo se realiza en
ausencia de otras clulas sanguneas y a una velocidad de cizalladura
baja. Adems, su empleo est limitado en el caso de pacientes con
trombocitopenia o en plasmas lipmicos.
Se estn realizando intentos de estandarizar la agregometra ptica,
tanto en los parmetros preanalticos como los propios del anlisis
19
por parte de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
(ISTH)10,11. Este debera ser un objetivo principal, que permita reducir
la variabilidad entre laboratorios y aproximar las interpretaciones de
los resultados.
La aportacin de esta tcnica a los conocimientos de la biologa
y bioqumica de las plaquetas y su utilidad para la deteccin de trom-
bocitopatas es inestimable12,13. En el contexto de la monitorizacin
de los frmacos antiplaquetarios, la agregacin inducida por cido
araquidnico es muy informativa sobre el efecto de la aspirina en las
plaquetas, ya que esta se produce por el TXA2 formado. No obstante,
hay que tener en cuenta que a la respuesta agregatoria final del araqui-
dnico tambin contribuye el ADP liberado de los grnulos liberados
de las plaquetas activadas, por lo que su especificidad para monitorizar
el efecto de la aspirina es menor que la cuantificacin directa de la
sntesis de TXA2 por mtodos bioqumicos, a la que nos referiremos
ms adelante. Asimismo, la agregacin en PRP con concentraciones
de ADP (5-20 mM) es indicativa del efecto de los antagonistas del
receptor P2Y12 (clopidogrel, pasugrel, ticagrelor) y del efecto de blo-
queantes de GPIIbIIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide). Para esto
ltimo, una alta concentracin del mimtico de trombina (TRAP) es
tambin de utilidad14,15.
Una modificacin del agregmetro tradicional es el lumiagreg-
metro, el cual es capaz de determinar la liberacin de ATP de los
grnulos en paralelo con la agregacin, de forma que sera preferible
su empleo en pacientes en los que se sospeche un defecto relacionado
con la liberacin de grnulos densos.
El mtodo Optimul
Estudia la agregacin de las plaquetas en un una placa (Greiner Bio-
One; Stonehouse, Gloucestershire UK) de 96 pocillos recubiertos con
gelatina para impedir la activacin de las plaquetas. Los agonistas se
aaden a los pocillos y se liofilizan. El PRP o el PP se aaden con una
pipeta multicanal en los pocillos apropiados colocndose sobre un
agitador a 37 C y se mantiene durante 5 minutos a 1.200 revoluciones
por minuto; la lectura final se realiza por absorbancia a una longitud de
onda de 595 nm. La agregacin se expresa como el porcentaje mximo
en la trasmisin de luz entre el PRP y PPP en respuesta al agonista. Las
ventajas de la tcnica es que permite el estudio de un panel amplio de
agonistas y mltiples muestras al mismo tiempo. Dada la semejanza
con la agregacin plaquetaria las limitaciones de esta tcnica sern
similares entre s. La tcnica se encuentra en nivel experimental y la
experiencia en la clnica es reducida16.
Agregometra de impedancia
El sistema consiste en la variacin en la resistencia que se produce
al depositarse las plaquetas sobre un electrodo introducido en PRP o
sangre total7. Presenta la ventaja sobre la agregometra ptica de que
la funcin plaquetaria se ensaya en sangre total sin manipular, lo que
evita la prdida de subpoblaciones plaquetarias o la activacin pla-
quetaria por la centrifugacin. Adems utiliza pequeos volmenes de
sangre. No obstante, para aumentar la sensibilidad, la sangre se diluye
1:1 con solucin salina, lo que se asocia con dilucin de protenas
plasmticas y componentes celulares de la sangre. La agregometra de
impedancia se ve afectada por las mismas variables que la agregacin
ptica, como el anticoagulante, el tiempo de extraccin, el nmero de
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
plaquetas y en este caso del hematocrito, etc. Cuando se compara con
la agregometra ptica se observa que el coeficiente de variacin entre
pacientes obtenido por esta tcnica es mayor que el observado con
la agregometra ptica, existiendo una correlacin baja entre ambas.
Ambas tcnicas necesitan personal con experiencia.
El sistema se ha empleado para detectar defectos en la funcin
plaquetaria y monitorizar los tratamientos antiplaquetarios. Una actua-
lizacin facilitada de esta tcnica es el Multiplate (H. Hoffmann-La
Roche Ltd., Basel, Switzerland) que permite el uso de cubetas con
electrodos desechables, y que empleando diferentes combinaciones de
agonistas permite detectar disfunciones plaquetarias y monitorizar los
frmacos antiplaquetarios7,14. Por otra parte, la agregacin en sangre
total asociada a un lumiagregmetro es capaz de identificar defectos
de liberacin de las plaquetas7.
PFA-100
El PFA-100 es un aparato ampliamente utilizado en laboratorios cl-
nicos y de investigacin que emula in vitro el tiempo de sangra. El
sistema detecta el tiempo que tarda en cerrarse un poro realizado en una
membrana recubierta de colgeno+ADP (CADP) o colgeno+epinefrina
(CEPI) al hacer pasar sangre citratada a un elevado flujo17,18. La prueba
finaliza cuando se ocluye el flujo, o al superar los 300 segundos. Ofrece
una mejor estandarizacin que el tiempo de sangra, aunque tambin est
afectada por factores como el anticoagulante, la obtencin de la mues-
tra, el tiempo entre la extraccin y la prueba, el nmero de plaquetas,
hematocrito, FVW, etc.8. Actualmente se ha desarrollado un cartucho
que permite medir el efecto de los bloqueantes de P2Y12 denomina-
do INNOVANCE PFA P2Y12. El cartucho contiene una apertura ms
pequea que los anteriores de 100 mm y la membrana est recubierta por
una combinacin de ADP prostaglandina E1 suplementada con calcio7.
Recientemente se ha publicado que su utilizacin es til para detectar
trombocitopatias severas y moderadas del receptor P2Y1219.
VerifyNow
El sistema mide la capacidad de las plaquetas para aglutinar bolitas
recubiertas de fibringeno en sangre total, cuando se estimulan con
agonistas especficos de la funcin plaquetaria. Frente a la agrego-
metra ptica en PRP, presenta las ventajas del menor volumen de
sangre empleado y la completa automatizacin del proceso. Permite
monitorizar el efecto de la aspirina y los bloqueantes de P2Y12 y
IIb314 empleando diversos cartuchos. En el caso de la aspirina el
agonista utilizado es el cido araquidnico, mientras que la combina-
cin de ADP y prostaglandina E1 se utiliza para estudiar el efecto de
las bloqueantes de P2Y12, y el TRAP se utiliza para monitorizar los
frmacos anti-aIIb3. Cuando se compara con la agregometra ptica
en PRP, los resultados no son unvocos, pero presenta las ventajas del
menor volumen de sangre empleado y la completa automatizacin del
proceso. Los factores que pueden influenciar los resultados incluyen el
tiempo desde la obtencin de la muestra y los niveles de triglicridos
y de fibringeno en sangre7.
Plateletworks
El mtodo consiste en la deteccin cuantitativa de agregados plaque-
tarios en sangre total circulante ex vivo o inducidos por un agonista
20
fisiolgico. Para ello se realiza un doble contaje de plaquetas en sangre
total en un tubo anticoagulado con EDTA (para evitar la agregacin)
y en otro tubo anticoagulado con citrato, en presencia de un agonista
plaquetario. La diferencia de contaje de plaquetas entre los dos tubos
dara el porcentaje de agregacin7,14. Aunque el sistema se ha empleado
para la deteccin del efecto antiplaquetario de aspirina y clopidogrel20,
son necesarios ms estudios para demostrar su utilidad clnica. La
principal ventaja de este mtodo es que es fcil de realizar y puede ser
utilizado ampliamente en laboratorios clnicos ya que solo se necesita
un contador de clulas. Los factores que afectan a la tcnica no se
conocen a pesar de las ventajas, ya que los laboratorios prefieren sus
propias versiones del mtodo.
Tromboeslastografa
Valora la cintica de generacin de fibrina, firmeza del cogulo y efec-
to de la fibrinlisis21. Existen varios equipos semiautomticos point-of
care, entre ellos el Thromboelastography Platelet Mapping (Hemos-
cope Corp) y el HemoStatus Test (Medtronics Blood Management),
que permiten analizar, en sangre total, estas cinticas grficamente, lo
que ayuda a una rpida interpretacin del resultado. Una modificacin
de la tcnica en la que se aade heparina para evitar la generacin de
trombina y se inicia por la adicin de un agonista plaquetario como
ADP o cido araquidnico puede permitir monitorizar el efecto de
los tratamientos plaquetarios22, aunque este tema est actualmente en
discusin, al igual que su papel en el diagnstico de los desrdenes
hereditarios de sangrado23.
Citometra de flujo
Es con toda probabilidad una de las tcnicas con ms potencial para
el estudio de las plaquetas, debido a su enorme versatilidad y al volu-
men extremadamente reducido de muestra que requiere comparado
con otras tcnicas. La citometra de flujo permite la deteccin simul-
tnea de mltiples caractersticas (tamao, forma y fluorescencia de
un marcador) en un elevado nmero de clulas individuales. Permite
medir tanto el nivel de activacin de las plaquetas circulantes como su
reactividad al ser expuestas a un agonista. La aplicacin ms extendida
de la citometra de flujo para el estudio de la funcin plaquetaria es la
deteccin de eptopos en la superficie de la plaqueta, como P-selectina
(CD62, marcador de liberacin de grnulos ) y CD63, asociada a la
liberacin de grnulos densos y lisosomas14, la conformacin activa de
la integrina IIb3 (PAC-1)24 o de su bloqueo por tratamiento anti-IIb3,
la exposicin de fosfatidilserina mediante su unin a anexina V y la
unin de factores de la coagulacin utilizando factores de la coagula-
cin marcados directamente o la combinacin del factor y el anticuerpo
especfico25. Un ejemplo de estas aplicaciones es la deteccin del nivel
de fosforilacin de la protena intracelular VASP en plaquetas; para
ello se mide la protena fosforilada VASP en presencia de PGE1 y tras
la adicin de PGE1 y ADP26. Esta tcnica permite determinar el nivel
de bloqueo del receptor P2Y12 por los frmacos antagonistas de este
receptor27 y ayuda en el diagnstico de trombocitopatias severas y
disfuncionales del receptor P2Y12, pero es menos sensible en la detec-
cin de pacientes P2Y12 heterocigotos28. Tambin se ha empleado la
citometra de flujo para monitorizar la terapia con aspirina, emplean-
do el cido araquidnico como agonista29. Un campo de aplicacin
de la citometra es el estudio de los mecanismos de transmisin de
Ponencias
seales que implican fosforilacin de protenas, mediante el empleo
de anticuerpos especficos de la forma fosforilada. Otros mecanismos
de transmisin de seales en los que se puede emplear la citometra
de flujo son los movimientos de calcio citoplasmtico, los procesos
oxidativos, los cambios de pH, el flujo de iones, etc.30. Tambin se ha
empleado la citometra de flujo para la deteccin de plaquetas reticu-
ladas31, la determinacin del contenido en grnulos densos empleando
mepacrina7, la formacin de agregados plaquetarios32 o la deteccin de
uniones heterotpicas plaqueta-leucocito o plaqueta-monocito, las cua-
les son un marcador de activacin plaquetaria. Por ltimo, un campo
que actualmente suscita gran inters es la deteccin de micropartculas
de origen plaquetario, ya que se ha descrito su implicacin en varias
patologas vasculares33. Un problema subyacente a las tcnicas citom-
tricas es que requieren un equipamiento caro y personal especializado
y estandarizacin. Una ventaja importante de esta tcnica es que per-
mite medir la activacin plaquetaria en los pacientes con trombopenia.
Calcio citoslico
El incremento de la concentracin citoplsmica de calcio es una de las
respuestas ms rpidas de las plaquetas tras el estmulo, y regula dis-
tintos aspectos funcionales de la plaqueta como la activacin de inte-
grinas, la sntesis de TXA2, la liberacin de grnulos o la exposicin de
fosfatidilserina, entro otros procesos34. Aunque su deteccin es posible
empleando la citometra de flujo, como se ha explicado ms arriba,
ese mtodo no permite un resultado cuantitativo, sino cualitativo. El
marcaje de plaquetas con sustancias que cambian su fluorescencia
ante los cambios en la concentracin de calcio como el FURA 2/AM
permite, empleando un fluormetro, determinar la concentracin de
calcio y su variacin por los distintos estmulos o tratamientos34. Sin
embargo, habr que tener en cuenta que si un resultado cualitativo es
suficiente, la citometra sera la tcnica de eleccin, ya que la fluo-
rimetra implica la necesidad de lavar las plaquetas, lo que requiere
volmenes mayores de sangre.
Medida de marcadores solubles de activacin
plaquetaria
La activacin plaquetaria puede determinarse por valoracin de la
liberacin del contenido granular en los grnulos a (b-tromboglobu-
lina, factor plaquetario-4, etc.) y grnulos densos utilizando tcnicas
bioqumicas como ELISAS. La liberacin de grnulos densos es muy
especfica en plaquetas cargadas con 14C-serotonina35, o determinando
la liberacin de ATP en un lumiagregmetro o mediante HPLC o
citometra de flujo. Estas determinaciones son de inters cuando se
sospechan defectos de liberacin de grnulos plaquetarios, ya que en
estos casos la agregacin plaquetaria no es completamente indicativa
de estos defectos, por lo que la medida de la agregacin y productos
liberados durante la misma permitir un diagnstico ms completo.
Para poder comparar los resultados entre sujetos es necesario ajustar
el nmero de plaquetas. Tambin se ha empleado como medida de
la activacin plaquetaria la determinacin de otros metabolitos como
sCD40L, sP-selectina, Gas6, etc. En este sentido, un avance impor-
tante puede venir de la aplicacin de tcnicas Multiplex al estudio de
los marcadores de activacin plaquetaria, ya que permiten, en peque-
os volmenes de muestra, la cuantificacin simultnea de diversos
metabolitos.
21
Medida del Sheddome plaquetario
Durante los ltimos aos se est demostrando que por accin de las
proteinasas ADAM17 o ADAM10 se produce una rotura proteoltica
de diferentes receptores de la membrana plaquetaria, entre los cuales se
encuentran la GPIb, soluble CD62P, soluble CD40L, GPVI y CD3612.
La medida de estas protenas circulantes in vivo est emergiendo como
un nuevo mecanismo que pueda reflejar la funcin de las plaquetas.
Su determinacin se debe realizar en plasma, ya que en suero la libe-
racin de estos receptores se producira por la activacin plaquetaria
al coagularse la sangre. Aunque muchas de estos marcadores pueden
utilizarse como medida de la activacin plaquetaria in vivo su impli-
cacin clnica es poco conocida.
Metabolitos de la ciclooxigenacin del cido
araquidnico
La estimulacin plaquetaria aumenta, como hemos comentado, la
concentracin de calcio citoslico y la activacin de la fosfolipasa A2
citoslica (cPLA2). Estos procesos se regulan por la actividad de las
serina/treonina fosfatasas PP1/PP2A34. La cPLA2 activada libera el ci-
do araquidnico de los fosfolpidos, que posteriormente se metaboliza
por la va lipooxigenasa para formar el hidroxicido 12-HETE y por
la ciclooxigenasa-1 (COX1) para sintetizar endoperxidos cclicos
PGG2/PGH2, que por la accin de la tromboxano sintetasa formarn
tromboxano A2. Tambin se forman pequeas cantidades de otras pros-
taglandinas y otros eicosanoides.
El TXA2 es un mediador lipdico de vida media corta (30 segun-
dos), por lo que su medida en muestras biolgicas no es fcil; sin
embargo, los metabolitos estables del TXA2 se pueden medir en sangre
y orina. Los ms comunes son el TXB2 y el 11-dehydro-TXB2. . El
TXB2 tiene una vida media en circulacin de 7 minutos y es convertido
en 11-dehydro-TX, que posee una vida media de 60 minutos.
La determinacin del TXB2 en las plaquetas es, en nuestra opinin,
la medida ms especfica para controlar el efecto farmacolgico de
la aspirina. Puede realizarse en suero (en condiciones especficas de
incubacin inmediata a 37 C) o en sangre total citratada estimulada
con cido araquidnico o colgeno. Tambin se han determinado los
metabolitos del TXA2 en la orina. No obstante, en la orina la presencia
de metabolitos del TXA2 puede tener su origen no solo en las plaquetas,
sino tambin en otras clulas (rin, leucocitos, etc.). La determinacin
del TXA2 en sangre citratada estimulada con cido araquidnico o col-
geno es la ms especfica para determinar el efecto de la aspirina, sobre
todo con este ltimo agonista, ya que el cido araquidnico podra ser
utilizado por otras clulas capaces de metabolizar este compuesto, dando
resultados muy orientativos pero menos especficos del TXB2 de origen
plaquetario. La forma ms habitual de determinar la sntesis de TXA2
es mediante el empleo de ELISAS, aunque puede realizarse tambin
mediante tcnicas de HPLC, menos sensibles. El empleo de esta medida
ha permitido la deteccin de pacientes con sndrome coronario agudo
en los que el efecto de la aspirina es menor del esperado, lo que se ha
correlacionado con un mayor dao miocrdico36,37.
Generacin de trombina
Las plaquetas tienen un papel importante en la generacin de
trombina. La adhesin, activacin, agregacin y reclutamiento de
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
las plaquetas en el lugar del dao al endotelio, adems de ser par-
te esencial en el inicio de la formacin del trombo, son tambin
aspectos importantes en la localizacin y control de la subsiguiente
generacin de trombina en ese lugar, evitando la activacin sistmi-
ca de la coagulacin. Esta funcin localizadora y reguladora de la
generacin de trombina por las plaquetas activadas depende de sus
receptores adhesivos a componentes del endotelio, posibilidad de
exponer fosfolpidos procoagulantes, disponer de puntos de unin
de alta afinidad en su membrana para algunos factores de la coagu-
lacin y contener y liberar de sus grnulos substancias activadoras
e inhibidoras de la formacin de trombina, participando as en la
regulacin del proceso.
La aparicin del sistema CAT (Calibrated Automated Thrombo-
graphy) como sistema facilitado ha permitido una rpida determina-
cin del potencial de formacin de trombina, as como evaluar el papel
de las plaquetas en el proceso38.
Retraccin del cogulo
La retraccin del cogulo es la ltima etapa en el proceso de forma-
cin del trombo, y participan en l factores plasmticos y las plaque-
tas. A su vez, en las plaquetas la retraccin del cogulo est dirigida
por la interaccin entre integrinas de superficie, reorganizaciones
de las protenas del citoesqueleto y fosforilacin de protenas en
tirosina que dirigen estas reorganizaciones. Por tanto, una aproxima-
cin interesante para diseccionar un posible problema es realizar el
estudio de la retraccin del cogulo tanto en PRP como en plaquetas
lavadas, estimulando con trombina. Hay que sealar que en caso de
ensayarse con plaquetas lavadas, deber aadirse al medio calcio y
fibringeno para permitir la formacin de un cogulo39. El proceso
de retraccin del cogulo puede seguirse a distintos tiempos (5-60
minutos) bien midiendo el volumen del cogulo, o fotografindolo
a intervalos y calculando su tamao mediante programas de trata-
miento de imgenes.
Sistemas de flujo
Se han empleado diversas aproximaciones para estudiar la adhesin
plaquetaria y la participacin de los factores reolgicos en la formacin
de un trombo. En general consisten en perfundir un volumen de sangre
total o PRP (previamente marcado con un producto fluorescente) a un
flujo determinado sobre una superficie trombognica (subendotelio,
clulas vasculares, molculas adhesivas, etc.) y evaluar por mtodos
morfolgicos la interaccin de las plaquetas con las distintas superfi-
cies. En los ltimos aos se estn desarrollando una serie de dispositi-
vos analticos de pequeo tamao (biochips) de fcil manejo y gran
versatilidad debido a que su diseo puede ser personalizado segn la
finalidad del estudio a realizar, clnico o de investigacin. Aunque son
tcnicas en desarrollo ya existen datos utilizando estos diseos para
observar la adhesin plaquetaria. Entre ellos el desarrollado por Cellix
Vena 8Fluoro-TM biochip, que puede estar recubierto por colgeno,
y la adhesin se mide utilizando tincin fluorescente y microscopia
confocal a un flujo de 60 dynas/cm2.
Estos biochips contienen varios capilares situados paralelamente
que se pueden recubrir con diferentes molculas adhesivas. La dismi-
nucin del volumen de sangre para el estudio permite la obtencin de
resultados mas rpidamente y de manera ms estandarizada40,41.
Sistema de activacin-reclutamiento
Consiste en un sistema dual de clulas: el sistema generador y el sis-
tema de ensayo, que nos permiten estudiar de forma separada dos
procesos de la funcin plaquetaria como la activacin y el recluta-
miento. En el sistema generador se estimula PRP o sangre total con
colgeno fibrilar por mezclado (3 inversiones del tubo, 10 segundos)
y rpidamente se centrifuga (13.000 xg, 1 minuto) para obtener un
liberado celular. En este liberado se cuantifican diversos parmetros
de activacin plaquetaria: liberacin de grnulos densos (14C-5HT),
grnulos (-tromboglobulina) y sntesis de TXA2. Adicionalmente,
una alcuota del liberado se utiliza como inductor de la agregacin de
otras plaquetas (sistema de ensayo) y la respuesta agregatoria (reclu-
tamiento) se detecta por agregometra ptica42 o citometra de flujo43.
Protemica
La protemica engloba una serie de tcnicas, con un elevado poten-
cial, que pueden ser aplicadas al estudio tanto de posibles defectos
plaquetarios, como al efecto de los tratamientos o a los mecanismos
de activacin plaquetaria. Se trata de tcnicas muy especializadas, que
requieren personal adiestrado y unas instalaciones muy costosas, por
lo que, al menos de momento, su uso en el estudio de la plaqueta est
bastante restringido44.
La tecnologa se basa en la combinacin de la espectrometra de
masas con diferentes mtodos de separacin de protenas como elec-
troforesis bidimensional o cromatografa lquida multidimensional44.
Aunque es una tcnica que est en sus inicios, se presenta con un gran
potencial en el rea de investigacin y diagnstico. Empleando un
enfoque protemico se ha detectado la expresin diferencial de una
serie de protenas entre pacientes en los que la aspirina realiza o no
un efecto correcto45, y se ha estudiado el contenido granular y las vas
de transmisin de seales en las plaquetas46,47.
Estudios genticos
El diagnstico gentico se obtiene por la amplificacin mediante reac-
cin en cadena de la polimerasa (PCR) del ADN o ADN copia del ARN
plaquetario, de los genes candidatos de estudio, seguido por la secuen-
ciacin de los mismos. Estos mtodos de diagnstico son robustos y
ayudan a la identificacin de la alteracin molecular subyacente en las
trombocitopatas hereditarias con un fenotipo severo como el sndrome
de Bernard-Soulier y la enfermedad de trombastenia de Glazmann48.
Sin embargo, las trombocitopatas hereditarias tambin incluyen
pacientes con disfunciones plaquetarias menos severas, entre los que
se encuentran defectos en otros receptores plaquetarios que participan
en la adhesin, defectos receptores de agonistas solubles y mecanismos
de sealizacin, etc. En estos casos la utilizacin de diversas tcni-
cas de medida de la funcin plaquetaria puede ayudar a identificar la
protena alterada y por lo tanto el gen candidato. Esta estrategia ha
sido efectiva para identificar alteraciones en los genes GP6, P2RY12
y TXA2R estudiados en familias con defectos de los receptores de la
GPVI, P2Y12 y tromboxano A213,49.
En el caso de defectos en la trasmisin de seales, aunque el
estudio de la funcin plaquetaria nos indique una va de sealizacin
especfica, la complejidad de estas vas de sealizacin dificulta la
seleccin de un solo gen candidato. Las nuevas tcnicas de secuen-
22
Ponencias
ciacin masiva pueden ayudar, ya que permite simultneamente la
secuenciacin de varios genes. Recientemente la secuenciacin masiva
de diferentes paneles de genes plaquetarios, en conjuncin con los
datos de su fenotipo, ha sido utilizada con buenos resultados en la
identificacin de los defectos genticos en algunas disfunciones pla-
quetarias hereditarias no severas50,51. Aunque estos resultados obteni-
dos con la secuenciacin masiva son un gran avance en el diagnstico
de estas alteraciones, hay que tener en mente que los exomas de cada
individuo sano y paciente con una disfuncin plaquetaria no severa
contienen aproximadamente 20.000 variaciones de nucletidos de las
cuales solamente un 5% son nicas para un individuo, por lo que por
ahora la deteccin por este mtodo de un nico gen candidato respon-
sable de la disfuncin no es muy prctica. En estos casos se necesitarn
realizar estudios de ligamiento genmico en familias numerosas con
varios miembros afectados y no afectados, o grupos de pacientes con
disfunciones plaquetarias que compartan caractersticas comunes.
En relacin con los procesos trombticos y frmacos antiplaque-
tarios se estn realizando distintos estudios prospectivos para intentar
correlacionar marcadores genticos con enfermedad coronaria. De
igual forma, se han identificado polimorfismos que afectan al efecto
de los frmacos antiplaquetarios, como es el caso del alelo 2C19*2
y *3 del citocromo P450, cuya presencia afecta al metabolismo del
clopidogrel y reduce la inhibicin de la agregacin al ADP produci-
da por este52,53, Por el contrario, se ha descrito que el polimorfismo
CYP2C19*17 aumenta la metabolizacin del clopidogrel y disminuye
la reactividad plaquetaria54. Tambin se han descrito polimorfismos de
la ciclooxigenasa 155 o de diversas integrinas plaquetarias56 que afectan
a la accin de la aspirina.
Relevancia clnica de las tcnicas de funcin
plaquetaria
Relevancia en la orientacin diagnstica
de las trombocitopatas
En los pacientes en que se sospecha esta patologa es importante dis-
poner de una historia clnica lo ms completa posible. Se debe prestar
especial atencin a los posibles tratamientos farmacolgicos que pue-
dan afectar a la funcin plaquetaria, descartando un posible trastorno
de la coagulacin, fibrinlisis, enfermedad de von WF, o una trom-
bocitopenia, aunque no es infrecuente que desrdenes plaquetarios
coexistan en pacientes con trastornos de la coagulacin.
El tiempo de hemorragia se ha empleado tradicionalmente para la
deteccin de trastornos plaquetarios, encontrndose tiempos alargados
en la trombastenia de Glanzmann o el sndrome de Bernard-Soulier.
Sin embargo, la tcnica resulta escasamente sensible a defectos medios
de la funcin plaquetaria, donde el tiempo de hemorragia puede ser
normal o ligeramente alargado8. La variabilidad inherente a la tcnica
ha impulsado el desarrollo de mtodos facilitados de ensayo de la
funcin hemosttica global como el PFA-100. El PFA-100 detecta
fcilmente los defectos severos de la funcin plaquetaria, caracteriza-
dos por tiempos >300 segundos con ambos cartuchos. Sin embargo,
los resultados con defectos intermedios estn peor caracterizados,
con los tiempos de oclusin para el cartucho CEPI normalmente ms
alargados que para el cartucho CADP. Un reciente metaanlisis encon-
traba una elevada sensibilidad del cartucho CEPI para los desrdenes
23
hemostticos, aunque los estudios incluidos mostraban una elevada
heterogeneidad en los mtodos empleados57. Un aspecto importante a
tener en cuenta es la frecuente aparicin en poblacin sana de tiempos
alargados para el cartucho CEPI, la cual muy frecuentemente est
relacionada con el consumo de aspirina no declarado.
La agregometra ptica se ha utilizado para el diagnstico de tras-
tornos en la funcin plaquetaria10,11, tanto congnitos como adquiridos.
Aunque su sensibilidad a defectos medios en la funcin es escasa, sin
embargo, su capacidad de medir la respuesta plaquetaria a un gran
nmero de agonistas a diferentes concentraciones permite establecer
diferentes tablas orientativas que apoyen al diagnstico de los pacien-
tes10,11. El empleo de un lumiagregmetro puede mejorar la capacidad
de deteccin de defectos relacionados con el contenido o liberacin
de los grnulos58. De forma paralela, el estudio de la agregacin por
agregometra ptica o en sangre total, tanto con el sistema clsico
como con el facilitado (Multiplate), detecta fcilmente la trombastenia
de Glanzmann o el sndrome de Bernard-Soulier, as como desrdenes
en el proceso de liberacin, aunque los resultados son menos conclu-
yentes en el caso de defectos intermedios.
La citometra de flujo permite de una forma rpida y fcil la detec-
cin de defectos en las glucoprotenas plaquetarias, empleando anticuer-
pos especficos para cada una de ellas. Tambin es posible usarla para
la deteccin de defectos de almacenamiento. Sin embargo, en nuestra
experiencia, la deteccin de defectos de almacenamiento resulta ms
sensible empleando tcnicas de HPLC para cuantificar el contenido de
nucletidos en plaquetas lisadas, ya que la citometra de flujo empleando
mepacrina solo detecta defectos severos de almacenamiento. En cuanto
a los defectos en la liberacin de grnulos debidos a alteraciones meta-
blicas, la medida del TXA2 ayudar a su diagnstico.
Las alteraciones de las vas de sealizacin son ms difciles de
diagnosticar, aunque, como hemos indicado, la citometra de flujo est
desempeando un papel importante en la deteccin de estos defectos
plaquetarios. El diagnstico molecular de estos pacientes se realizar
mediante las tcnicas de secuenciacin antes indicadas.
Relevancia en la monitorizacin de la teraputica
antiplaquetaria
Durante los ltimos aos el reconocimiento de la existencia de una
respuesta individual a la administracin de la aspirina, el clopido-
grel o su asociacin (terapia dual) ha despertado un gran inters en la
comunidad mdica debido su posible relevancia clnica. Despus de
numerosas publicaciones y debates que trataron de comparar los dife-
rentes mtodos clsicos con tcnicas de nuevo desarrollo que medan la
funcin plaquetaria de forma ms sencilla, se establecieron puntos de
corte predictores de aparicin de accidentes vasculares para cada uno
de los mtodos15,59. Por su facilidad de manejo y su estandarizacin los
ms utilizados en los estudios clnicos son el Multiplate y el VerifyNow
para medir el efecto de los frmacos antiplaquetarios. Actualmente,
debido a la presencia no solo de accidentes vasculares trombticos sino
de problemas de sangrado durante los tratamientos, se han establecido
con los diferentes mtodos ventanas teraputicas que ayudan en la
prediccin de ambos procesos60,61. Dada la complejidad de la situacin
clnica de los pacientes tratados con frmacos antiplaquetarios se han
llevado a trmino diferentes consensos que ayudan a la aplicacin de
estos mtodos dependiendo de la situacin clnica del paciente61,62.
Adems, las guas europeas y americanas han abordado este tema en
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
relacin con su utilizacin en pacientes sometidos a intervencionismo
coronario y en pacientes que vayan a ciruga cardaca y no cardaca63,64.
Aunque se ha avanzado en el conocimiento de la implicacin de la
medida de la funcin plaquetaria con determinados mtodos en la
aparicin de accidentes vasculares as como su utilidad en diferentes
situaciones perioperatorias, el estudio del control de la teraputica
antiplaquetaria debe considerarse en la actualidad con prudencia, ya
que no existe actualmente un acuerdo internacional para la monitori-
zacin rutinaria. Es un rea de estudio de investigacin traslacional
que debe seguir explorndose por su implicacin clnica.
Conclusiones
Hasta principios de los 90 las tcnicas disponibles de estudio de la
funcin plaquetaria eran el tiempo de sangra, la agregacin plaque-
taria y algunos ensayos bioqumicos. Posteriormente se introdujeron
nuevas tcnicas como la citometra de flujo y nuevos aparatos que
facilitaban la medida de la funcin plaquetaria de una manera global,
como el PFA o la agregacin en sangre total, o diseados para cono-
cer la respuesta especfica de frmacos antiplaquetarios. Pero ha sido
durante los ltimos aos cuando se ha producido una mayor evolucin,
debido a numerosos avances tecnolgicos y su aplicacin en el diseo
de nuevos sistemas comerciales como tcnicas microfludicas, aparatos
de secuenciacin masiva, sistemas protemicos, etc., algunos de ellos
an en desarrollo, que unidos a poderosos sistemas informticos van
suponer un gran avance en el conocimiento y diagnstico de pacientes
con problemas de sangrado o procesos trombticos. Aunque tambin
es cierto que la introduccin de estas nuevas tcnicas requerir un
tiempo para demostrar su utilidad en la clnica, y que en un laboratorio
clnico las tcnicas de diagnstico o de control de los frmacos anti-
plaquetarios han de ser de fcil manejo, deben permitir la obtencin de
resultados rpidamente y mostrar una alta sensibilidad, especificidad
y reproductibilidad para los objetivos clnicos deseados. Actualmente
la medida de la funcin plaquetaria est en un momento interesante
debido al gran desarrollo de nuevas tecnologas, tanto en lo que se
refiere al rea de investigacin como a su aplicacin en la clnica.
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Ponencias
Generacin de trombina: utilidad y limitaciones en la evaluacin de la hemostasia, trombosis
y tratamientos anticoagulantes
Joan Carles Reverter
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona
La trombina en la hemostasia
La trombina es una enzima que se encuentra en el centro de los pro-
cesos de la coagulacin. La trombina tiene acciones en algn punto
de prcticamente todas las acciones relacionadas con la coagulacin.
As, debido al clsico efecto procoagulante por su accin en el paso
de fibringeno a fibrina, tiene funciones en las vas de la anticoagu-
lacin fisiolgica, de la inhibicin de la fibrinlisis y de la activacin
plaquetaria1.
La trombina tiene mltiples sustratos sobre los que acta1. El sus-
trato ms clsico y conocido es el fibringeno, donde, con la liberacin
de dos fibrinopptidos, el fibrinopptido A y el fibrinopptido B, de
las cadenas del fibringeno, lleva a la polimerizacin espontnea del
mismo con formacin de monmeros de fibrina que forman mallas
inestables. Tambin acta sobre el factor XIII en el que rompe la subu-
nidad FXIIIA exponiendo un locus activo que lleva la estabilizacin
de las mallas de fibrina a travs de la unin cruzada (cross linking)
de las fibras de fibrina. La trombina realiza tambin una accin pro-
coagulante de feedback positivo activando el factor XI y los factores
X y V. En esta lnea, la trombina influye en la aparicin de NETs, lo
que lleva a la expresin de factor tisular con la consiguiente de factor
VIIa y de complejos factor VIIa y factor XII, que causan activacin
de la coagulacin2.
Por otra parte, la trombina acta sobre los mecanismos de la anti-
coagulacin fisiolgica1, en especial sobre el sistema anticoagulante
de la protena C, que en su forma activada fragmenta e inutiliza los
factores Va y VIIIa de la coagulacin. La activacin de la protena C
requiere de su unin al receptor endotelial de la protena C (EPCR) y
se activa por el complejo trombina-trombomodulina.
En la activacin de las plaquetas la trombina acta mediante su
accin de activacin sobre los receptores PAR (protease activated recep-
tors) que llevan a la sealizacin intracelular por la va de las protenas
G con la subsecuente activacin plaquetaria1. La glucoprotena V es un
segundo mecanismo por el que la trombina acta en la activacin de las
plaquetas. Su protelisis causa el aumento de la respuesta de activacin
por parte del complejo glucoprotena Ib-IX-V plaquetario.
Por lo que se refiere a la fibrinlisis, la trombina acta sobre el
TAFI (thrombin-activated fibrinolysis inhibitor) a travs de su unin a
la trombomodulina2. La accin del TAFI activado elimina por prote-
lisis los residuos lisina terminales de la fibrina. Esta accin disminuye
la capacidad cataltica de la plasmina sobre el cogulo.
La trombina procede de la accin cataltica del complejo protrom-
binasa sobre las molculas de protrombina, o factor II. Este complejo
est formado por la unin sobre una superficie fosfolipdica en pre-
sencia de calcio de los factores Xa, Va y el propio factor II. En este
proceso de activacin a trombina, de la molcula de protrombina se
libera un fragmento con dos partes, el fragmento 1.2.
En la fase inicial de la coagulacin plasmtica se forma una peque-
a cantidad de trombina, la cual inicia la activacin explosiva de
la coagulacin (fase de amplificacin) mediante la activacin por la
misma de las plaquetas, que se convierten en el soporte necesario
para los factores IX, VIII, X, V y II, y la activacin de los factores V
y VIII, dando lugar a la formacin de gran cantidad de trombina y a
la consiguiente formacin del cogulo de fibrina3. Al mismo tiempo
que se desarrolla la fase de amplificacin de la coagulacin, esta se ve
contrarrestada por la activacin por la propia trombina de los anticoa-
gulantes fisiolgicos, en especial el sistema de la protena C, los cuales
al final se imponen finalizando la formacin de fibrina.
Por otra parte, las acciones de la trombina se ven reguladas por
otros mecanismos de inhibicin directa de la misma, fundamentalmen-
te la antitrombina, con la que la trombina forma complejos inactivos
trombina-antitrombina. Otras molculas como la alfa-2-macroglobu-
lina, son de accin ms lenta.
Adems de las acciones sobre la hemostasis, aunque parcialmente
ligadas a estas, se han descrito tambin acciones de la trombina sobre
la inflamacin, tanto pro como antiinflamatorias a travs de citocinas
de la activacin de receptores PAR2. Su formacin tambin se relaciona
con la inmunidad innata. La trombina est, con todo ello, relacionada
con la patofisiologa de los procesos de arteriosclerosis.
Historia y mtodos de medicin de la generacin
de trombina
Siendo como es la trombina la enzima clave de la coagulacin, no es
de extraar que su determinacin haya sido un objetivo prioritario en
el desarrollo de pruebas de laboratorio de la hemostasia. De hecho, las
pruebas coagulomtricas y bastantes de las cromognicas, al final, lo
que pretenden en realidad es la medicin de la aparicin de trombina
generada de novo. Con las pruebas globales, como el tiempo de pro-
trombina o el tiempo de tromboplastina parcial activado, se consigue
valorar el perodo de tiempo transcurrido desde que se introducen los
activadores en el plasma a estudiar hasta que se alcanza una produccin
suficiente de trombina. Sin embargo, a pesar de su gran valor diagns-
tico, hay que sealar que en el proceso de la coagulacin la mayora de
la trombina se genera en la fase de amplificacin y las determinaciones
de las pruebas habituales de laboratorio con los tests coagulomtricos
nicamente identifican la trombina en la fase de iniciacin de la coagu-
lacin, por lo que ignoran ms del 90% de la trombina total formada.
Por ello, entre las pruebas clsicas no disponemos de una que mida la
cantidad de trombina que se forma.
Con la finalidad de poder cuantificar la cantidad de trombina total
que se genera durante la formacin del cogulo se recurri inicial-
mente a biomarcadores, que, indirectamente, identifican la cantidad de
trombina. Con biomarcadores, por un lado se puede medir el resultado
27
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
metablico de las acciones proteolticas que llevan a la formacin de la
trombina, en concreto el fragmento 1.2 de la protrombina4. Asimismo,
tambin se han medido los complejos de la trombina ya formada con
su inhibidor, la antitrombina, los complejos trombina-antitrombina.
El empleo de estos biomarcadores resulta til para una visin global
de la cantidad de trombina formada, con la ventaja intrnseca de que
pueden reflejar la cantidad global de trombina generada in vivo en
un perodo de tiempo. Sin embargo, la informacin que aportan es
muy general y actualmente se conoce que la cintica de la formacin
de trombina no sigue un patrn lineal y su efecto biolgico puede
depender mucho de la concentracin momentnea de la misma. Por
ello, el poder disponer de la determinacin directa de la cintica de la
trombina que se va generando durante la formacin del cogulo ha sido
desde hace aos un deseo no satisfecho que se ha pensado que podra
ser muy til para entender la coagulacin plasmtica fisiolgica y en
situaciones patolgicas.
La bsqueda de una prueba o metodologa especfica que pudiese
dar respuesta a la identificacin de la generacin de trombina se inici
en los aos 50. En unos primeros ensayos de tipo coagulomtrico,
de los que derivaron ensayos coagulativos en dos tiempos, se intent
medir la cintica de la aparicin de trombina en determinadas situacio-
nes de la hemostasia, como hemofilia o trombocitopenia5,6.
Aos despus se pas al desarrollo de una primera metodologa,
ya ms avanzada y viable, basada en la determinacin de la actividad
proteoltica de la trombina en un ensayo con deteccin cromognica.
Este ensayo se basa en la obtencin de alcuotas sucesivas durante el
proceso de formacin del cogulo en las que se determina de forma
seriada la trombina presente. Estos datos son tratados matemticamen-
te para convertirlos en una curva que refleja la velocidad de aparicin
de nueva trombina a lo largo del tiempo durante la formacin del
cogulo. En este proceso de clculo se corrige el efecto de la trombina
unida a la alfa-2-macroglobulina con su cintica especfica de neutra-
lizacin7. Sin embargo, a pesar de su gran utilidad como la primera
forma razonablemente sensible y especfica para la evaluacin cintica
de la generacin de trombina, este ensayo presentaba algunas compli-
caciones. Por un lado, derivado de la necesidad de procesar muchas
submuestras consecutivas en un tiempo breve y la rigurosa precisin
requerida en la medicin manual de los tiempos, resulta muy exigente
en las necesidades de dedicacin de personal. Por otro, este ensayo
precisa de la ausencia de fibrina, para lo cual se idearon varias estra-
tegias, desde su eliminacin manual con una pequea esptula hasta
la desfibrinacin previa del plasma por veneno de serpiente. Todas
estas manipulaciones y la importancia de la actividad diferencial de
la trombina unida al cogulo provocan que el ensayo se realice en un
modo no del todo fisiolgico. Ms adelante, este mtodo cromognico
se modific al incorporarse la posibilidad de realizar la medicin con-
tinua8, sin necesidad de submuestras, de la actividad de la trombina en
un ensayo, asimismo, de deteccin cromognica. Esta modificacin
supuso un gran avance hacia la posibilidad de la automatizacin del
procedimiento.
Un paso decisivo posterior fue la incorporacin de los sustratos
fluorognicos como forma de medicin de la actividad de la trombina
generada en lugar de la deteccin por sustratos cromognicos9. En esta
forma de determinacin se mide de manera continua la seal fluores-
cente del sustrato a lo largo del ensayo. Con ello, la fibrina deja de ser
un problema, pero la determinacin simple de la actividad enzimtica
de la trombina no resuelve todos los problemas para una adecuada
28
determinacin cintica de la trombina generada. Primero, y como ya
pasaba con los ensayos anteriores cromognicos, el efecto proteoltico
residual de la trombina unido a su inhibidor alfa-2-macroglobulina de
ser restado del total de trombina generada, lo que se realiza con apli-
caciones informticas especficas7. Ms relevante resulta el hecho de
que la intensidad de fluorescencia no es lineal con la concentracin del
fluorforo, y que la velocidad de conversin del sustrato disminuye al
disminuir la concentracin del mismo, lo que hace necesario que el
software lo considere para discernir estas situaciones. Adems, otras
caractersticas de la muestra como el color de la muestra de plasma, que
podra causar una interferencia, o la variabilidad entre instrumentos,
hacen que sea imprescindible una adecuada calibracin. Un paso decisi-
vo en la resolucin de estos ltimos problemas ha sido la incorporacin
como calibrador en el ensayo de una forma de trombina modificada,
que es capaz de actuar sobre el sustrato fluorognico pero que no acta
en las vas de la coagulacin y no se inhibe por los inhibidores plas-
mticos. Este calibrador se incorpora directamente a la muestra. Una
vez obtenidas las curvas de formacin de trombina se necesita calcular
por software los parmetros a analizar que, habitualmente, son el rea
total bajo la curva o potencial endgeno de trombina, el tiempo hasta
el inicio de la formacin de trombina o lag time, el pico mximo, el
tiempo transcurrido hasta el pico mximo y, con menos frecuencia, el
tiempo hasta la cola (Figura 1). El valor de cada uno de estos parme-
tros est en discusin y no se puede afirmar de forma contundente cul
ha de ser el ms relevante. Posiblemente ser diferente en funcin de la
situacin clnica que se pretenda evaluar. La evolucin tecnolgica nos
permite disponer actualmente de todo ello, ensayo y anlisis, de una
forma casi completamente automatizada, automatizacin completa a la
que se dirigir seguramente la evolucin tecnolgica futura.
Asimismo, se ha introducido otro ensayo, en esta ocasin cromo-
gnico, de medicin continua y con un buen nivel de automatizacin.
Este ensayo, el ETP (Endogenous Thrombin Potential), ha sido poco
utilizado a pesar de haber obtenido resultados interesantes10.
Figura 1. La grfica muestra una curva tpica de generacin de trombina con
el tiempo en minutos en ordenadas y el nM de trombina. En ella se sealan los
parmetros que se pueden determinar para valorarla: el rea total bajo la curva
o potencial endgeno de trombina, el tiempo hasta el inicio de la formacin de
trombina o lag time, el pico mximo, el tiempo transcurrido hasta el pico mximo
y el tiempo transcurrido hasta el inicio de la cola.
Ponencias
Potenciales utilidades y limitaciones de la medicin
de la generacin de trombina
La monitorizacin de la trombina generada tiene amplias aplicaciones
potenciales11. Sin embargo, las complejidades tcnicas presentes duran-
te muchos aos han llevado a la ausencia de una adecuada estandariza-
cin en cuanto a la forma de determinar y de considerar los diferentes
parmetros que se pueden obtener. De una forma general, se podran
destacar como campos en los que un ensayo de generacin de trombina
podra ser potencialmente interesante: la evaluacin del riesgo trom-
btico o del riesgo hemorrgico individual; la estimacin del riesgo de
recidiva de la enfermedad tromboemblica; el manejo en situaciones
especiales de los anticoagulantes, incluyendo los inhibidores directos,
como podra ser en presencia de anticoagulante lpico, de gestacin,
de insuficiencia renal, de pesos extremos, de edad peditrica o muy
avanzada, de la valoracin de la eficacia de los posibles antdotos de los
inhibidores directos, y la evaluacin de interacciones potencialmente
graves. Hoy en da hay poca experiencia en series grandes para juzgar
adecuadamente su valor, aunque los resultados resultan muy ilusionan-
tes. En hemofilia parece que podr tener una utilidad definida en breve.
En el estudio de la cirrosis ha servido para desmontar el paradigma del
elevado riesgo de sangrado del cirrtico12 a pesar de los valores de los
parmetros generales de la coagulacin, siendo incluso la cirrosis una
situacin ms cercana a ser protrombtica,
La facilidad de uso de la prueba para su introduccin en los laboratorios
clnicos, con un amplio nivel de automatizacin, es la clave para su futuro
desarrollo como un biomarcador importante en la atencin a los pacientes.
Como limitacin a su uso clnico, a parte de una, por ahora, insa-
tisfactoria automatizacin, se deben citar las complicaciones que est
teniendo para obtener una adecuada estandarizacin.
Adems, otra limitacin de los mtodos disponibles se debe a que
la formacin de trombina es diferente en el plasma que en el interior
del cogulo en formacin13, donde se acumulan los elementos celu-
lares y se incrementa la concentracin de factores procoagulantes,
entre ellos la trombina recin formada. En el cogulo en formacin los
elementos celulares integrantes, especialmente las plaquetas, interac-
cionan con la fibrina y la trombina presente, activndose y aportando
los fosfolpidos necesarios para sustentar la actividad de los factores
de la coagulacin, entre los que estn los que llevan a la amplificacin
de la generacin de trombina. Esta localizacin intracogulo de la
formacin de trombina, la cual parece tener una gran importancia en la
resistencia de los cogulos, hace que quede prcticamente apartada de
las posibilidades de deteccin de los mtodos de medicin de trombina
usuales, requirindose recurrir a modificaciones mayores y a manipula-
cin de los cogulos13. Este punto ha mejorado de manera notable con
los ensayos de metodologa fluorognica. Tambin es una limitacin,
o mejor an, una falta de ampliacin de la evolucin a un contexto
analtico lo ms parecido al fisiolgico, lo complejo que resulta por
ahora la medicin de la generacin de trombina en sangre total14.
29
Conclusin
Como reflexin final el estudio analtico de la generacin de trombi-
na es un parmetro que resulta tericamente muy prometedor desde
hace ya aos. Sin embargo, por las dificultades tcnicas, con el coste
que comportan, los estudios que se han realizado han abarcado, en
general, aspectos muy especficos y de poca poblacin. Parece que
se trata de una prueba aparentemente muy buena a la bsqueda de la
situacin clnica en que pueda ser til. La posibilidad de que en un
futuro prximo se pueda disponer de metodologa con un alto grado
de automatizacin puede servir para que por fin pueda evaluarse en
series amplias y las situaciones en las que su valor clnico sea rele-
vante.
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XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Problemas prcticos en el diagnstico de la enfermedad de von Willebrand; utilidad
y limitaciones de los mtodos diagnsticos
Adriana I. Woods1, Ana C. Kempfer1, A. N. Blanco2, Juvenal Paiva2, Emilse Bermejo2, Anala Snchez-Luceros 1,2, M. A. Lazzari1
Laboratorio de Hemostasia y Trombosis, IMEX-CONICET. Instituto de Investigaciones Hematolgicas. 2Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires (Argentina)
1
La enfermedad de von Willebrand (VWD) es un desorden hemorr-
gico congnito autosmico, con heterogeneidad clnica y gentica y,
en la variante tipo 1, incompleta penetrancia y expresin variable en
la familia. De acuerdo a la severidad de la enfermedad se diagnostica
durante la primera infancia, la adolescencia o la edad adulta. La cla-
sificacin ms reciente de la Sociedad Internacional de Hemostasia y
Trombosis (ISTH) reconoce seis tipos diferentes de VWD1: los tipos
1 y 3 se refieren respectivamente a la deficiencia cuantitativa parcial y
total del VWF; el tipo 2 refiere a un grupo heterogneo de deficiencias
cualitativas de acuerdo a detalles especficos del fenotipo: los tipos
2A, 2B y 2M se caracterizan por VWF:RCo/VWF:Ag < 0,6, y el tipo
2N por FVIII/VWF < 0,7. Tiene una prevalencia del 0,01 al 1% en la
poblacin general. La frecuencia en nuestra institucin es: posible tipo
1 (VWF:RCo 31-49 UI/dL): 69,6%, tipo 1 definido (VWF:RCo 15-30
UI/dL): 13,5%, tipo 1 severo (VWF:RCo 5-15 UI/dL): 0,35%; tipo 3:
0,55% ; tipo 2A: 9,5%, tipo 2B: 0,6%, tipo 2M: 2,5% y tipo 2N: 3,4%2.
El diagnstico comienza con la historia clnica personal y familiar
y el laboratorio bsico. Las pruebas ms usadas, el TTPA y VWF:Ag,
son las que menos informacin brindan, dado que en la mayora de
los casos los resultados pueden ser normales o levemente reducidos.
Frente a la alteracin de una o varias de las pruebas bsicas (pruebas
orientadoras), se procede a realizar pruebas confirmatorias para lograr
el diagnstico. Luego se realizan otros ensayos ms especficos para
lograr la clasificacin final, definiendo as la variante (Tabla 1). No
siempre el fenotipo de laboratorio se corresponde con el fenotipo de
sangrado.
Problemas para establecer el diagnstico
de la enfermedad: uso del bleeding score
Un punto importante es el uso del bleeding score (BS) para estanda-
rizar la medicin del sangrado. Existen diversos mtodos para medir
el BS, incluso uno peditrico. Nosotros usamos el recomendado por
ISTH. Un BS > 10 y un VWF:RCo < 10 UI/dL se relacionan signifi-
cativamente con sangrado y alto requerimiento de rgimen teraputico
intenso3.
Variables preanalticas
La extraccin de sangre conviene realizarla entre las 7 y las 9 horas
de la maana. Se aconseja que el paciente permanezca media hora en
reposo antes de la toma de muestra. Es importante controlar el nivel
de estrs, especialmente en los nios. Es recomendable un ayuno de
8 horas, pero se permite tomar infusiones sin leche ni slidos. En
mujeres, el estudio se har de preferencia dentro de los das 1-4 del
ciclo menstrual, donde el VWF est en sus niveles ms bajos, y espe-
rar dos ciclos menstruales despus de un parto o de la suspensin de
30
anovulatorios. Dado que el VWF aumenta en el embarazo se estudiar
en el 7.-8. mes para determinar conductas teraputicas, a menos que
se sospeche VWD severo, en cuyo caso se estudia anticipadamente.
Errores en la toma de muestras y su procesamiento
Los errores en la obtencin de sangre suelen ser frecuentes: uso de
anticoagulantes incorrectos, difcil extraccin, inapropiado enrase
de los tubos y una alterada relacin sangre-anticoagulante que lleva
a la activacin de la muestra, con niveles falsamente elevados de
factores e inclusive coagulacin de la muestra. Frente a pacientes
con hematocritos <25% y >55% se debe corregir el volumen de
citrato en el tubo de extraccin de la sangre. Es importante recoger
la sangre en al menos dos tubos; as se pueden verificar los resulta-
dos en el segundo tubo. La sangre debe mantenerse a temperatura
ambiente hasta su centrifugacin, idealmente no ms de 1 hora. El
plasma pobre en plaquetas (PPP) debe obtenerse por doble cen-
trifugacin, separado del paquete globular y mantenido a 4 C y
procesado dentro de las 4 horas de extraccin4. En caso de trans-
porte de las muestras a laboratorios distantes, se recomienda enviar
el PPP del paciente y de un control congelados en un recipiente
adecuado con hielo seco. Si se debe enviar sangre entera, debe ser
a temperatura ambiente5. En caso de estudios que se realizan otro
da, como el VWF:Ag y VWF:RCo, el PPP se guarda en alcuotas
de pequeo volumen, a -20 C por 15 das o -70 C por 3 meses,
y se descongelar rpidamente a 37 C en el momento de usar. No
deben analizarse muestras congeladas y descongeladas ms de una
vez. Las muestras con visible hemlisis pueden procesarse6.
Tabla 1. Pruebas de laboratorio para el estudio de pacientes bajo
sospecha de VWD
TS (Ivy, Simplate)
Recuento de plaquetas en sangre entera
Orientadoras
Retencin plaquetaria a las perlas de vidrio
TTPA prolongado con correccin con PPP-N
FVIII
Confirmatorias
VWF:Ag
VWF:RCo
VWF:CB
Patrn multimrico: electroforesis en gel de SDS-agarosa,
Para de baja y alta resolucin
VWF:FVIIIB
clasificacin
VWF plaquetario
final
VWF propptido (VWFpp)
(variantes) RIPA a baja concentracin de ristocetina
Bsqueda de mutacin responsable del fenotipo
Ponencias
Determinacin de FVIII
El mtodo coagulomtrico en una etapa es el ms utilizado. El mtodo
amidoltico es el mtodo de referencia, recomendado por el SSC/ISTH,
tanto para plasma como concentrados.
Los resultados obtenidos por ambos mtodos no presentan dife-
rencias significativas. Las muestras para FVIII no deben congelar-
se; si es necesario, estandarizar las condiciones: congelar rpida-
mente en volmenes pequeos y a -70 C. Descongelar rpidamente
y analizar antes de las 2 horas, junto con un control procesado de
igual manera.
Determinacin del VWF
La medicin del VWF es importante en la confirmacin del diagnsti-
co de VWD. Esto involucra la determinacin de la cantidad por medio
del VWF:Ag y de su funcionalidad a travs del cofactor de ristocetina
(VWF:RCo) y del enlace del VWF al colgeno (VWF:CB), apropia-
damente estandarizadas.
Determinacin del VWF:ag plasmtico
El VWF:Ag mide la cantidad de VWF presente. Los mtodos de
eleccin son el ELISA, con un lmite de deteccin de 0-5 UI/dL y
el inmunoensayo con ltex automatizado (LIA) (lmite de deteccin:
5-10 UI/dL). Ambos mtodos son altamente reproducibles y tiene una
imprecisin del 5-15%. El mtodo por citometra de flujo es bueno
pero no est al alcance de muchos laboratorios7.
Determinacin del VWF:RCo
El VWF:RCo es el ms utilizado para medir actividad; es un ensayo de
aglutinacin por agregometra. Difcil de estandarizar, tiene alto coefi-
ciente de variacin intra e interlaboratorio que va del 10% al 40%, sobre
todo en valores inferiores a 15 UI/dL, y tiene baja sensibilidad a niveles
de VWF < 10 UI/dL. Los lpidos elevados interfieren en la prueba.
Las plaquetas del ensayo pueden introducir errores; si bien pue-
den ser frescas o fijadas, estas ltimas son ms estables a lo largo del
ensayo. Siempre es necesario repetir puntos de la curva de calibracin
a lo largo del ensayo. La actividad durante el almacenamiento a 4 C
no supera los 10 das. Se pueden utilizar plaquetas liofilizadas pero
son menos sensibles.
La ristocetina puede introducir otra fuente de variabilidad, ya que
variaciones en la secuencia del gen VWF (p.D1472H) pueden conducir
a una alteracin en la unin a la ristocetina8, no asociada a aumento en
el score de sangrado. En el caso de otro SNP, el p.A1381T, se detect
que los individuos homocigotas T mostraban mayor afinidad por la
GPIb causando niveles artificialmente altos de VWF:RCo9.
Los mtodos automatizados tienen mejores coeficientes de varia-
cin intra e interensayo. La presencia de hemlisis, bilirrubina y
lpidos elevados no interfiere. Sin embargo, los resultados son ms
elevados que con los ensayos por agregometra10.
El VWF:Act, basado en tcnicas de ELISA y LIA, utiliza diferen-
tes anticuerpos monoclonales anti-VWF o anti-GPIb que reconocen
el sitio de unin a la GPIb o al VWF respectivamente. Si bien estas
tcnicas son ms reproducibles y sencillas que el VWF:RCo, no pare-
cen detectar alteraciones estructurales o funcionales del VWF11 y no
31
se recomiendan. Los mtodos de quimioluminiscencia tienen mayor
sensibilidad que el LIA. Sin embargo, estos mtodos deben ser refren-
dados a travs de estudios en pacientes con VWD tipos 2. El VWF:RCo
por citometra de flujo12 puede ser promisorio.
Determinacin del VWF:CB
El mtodo de eleccin es ELISA. Nosotros hemos descrito un mtodo
por citometra de flujo como tcnica alternativa, con alta sensibilidad7.
No todos los laboratorios incluyen el VWF:CB en el estudio de VWD.
Debido a su sensibilidad por la presencia de multmeros de alto peso
molecular puede usarse para distinguir VWD 2M con mutaciones en
el dominio A1 o en el A3. El colgeno tipo I-III tiene alta afinidad
por el dominio A3 del VWF y menor afinidad por el dominio A113,
mientras que el colgeno tipo VI se une especficamente al dominio
A114. Por lo tanto, en pacientes con sntomas hemorrgicos y VWF:Ag
y VWF:RCo normales debemos considerar la presencia de mutaciones
en el dominio A3, que no son diagnosticados inicialmente al no ser
detectados por el VWF:RCo; de esta forma se perderan sino se realiza
el VWF:CB en ellos con el colgeno I-III14.
En resumen, tanto el VWF:RCo y el VWF:CB son tiles para
detectar VWD. El VWF:CB es ms til para chequear concentrados
de VWF pues no existe interferencia por la dilucin de las muestras.
Anlisis multimrico
La visualizacin del patrn multimrico es crucial para distinguir el
tipo 2M de los tipos 2A y 2B. Este ensayo es complejo y laborioso. En
gel de SDS-agarosa de baja resolucin (1%) se observa todo el perfil
multimrico. A alta resolucin (1,7%) no se observan los multmeros
grandes, se observan los intermedios y pequeos y se puede distinguir
la estructura de los tripletes de cada multmero.
Propptido del VWF (VWFpp)
La medicin del VWFpp provee informacin relacionada con la sn-
tesis y el clearance del VWF. Se ensaya un ELISA, con un anticuerpo
de captura anti VWFpp. El resultado se compara con el VWF:Ag del
paciente. Un cociente VWFpp/VWF:Ag elevado (>2) responde a un
aumento del clearance del VWF tanto en algunos subtipos como en
VWD adquirido.
RIPA
Otra de las pruebas es medir la aglutinacin plaquetaria del plasma
rico en plaquetas, inducida por ristocetina (RIPA). Segn los niveles
plasmticos del VWF, el RIPA resulta disminuido o ausente en las
variantes cuantitativas, en el VWD 2A y 2M, o aumentada, en el VWD
2B y en el PT-VWD.
Diagnstico genotpico
Es mandatorio comenzar la genotipificacin en el exn 28 dado que es
el ms rico en mutaciones de la mayora de variantes.
Es til para diferenciar el tipo 2N de la hemofilia A leve o mode-
rada, el tipo 2B del PT-VWD, y el VWD congnito del adquirido. Si
bien el diagnstico del tipo 3 es relativamente fcil, a travs de los
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
resultados fenotpicos, el estudio gentico de estos pacientes podra ser
til para consejo gentico, estudios prenatales y predecir el desarrollo
de inhibidores en caso de presencia de grandes deleciones del gen. Se
pueden utilizar mtodos de screening como el Conformation Sensitive
Gel Electrophoresis (CSGE), que permite el chequeo rpido de varios
exones y pacientes. Si bien es sencillo y econmico, hay que validar
el mtodo vs la secuenciacin; en nuestra experiencia, los exones 17
al 27 pueden estudiarse por screening, a excepcin del exn 22 y 28.
Problemas para el diagnstico de la variante tipo 1
El tipo 1 no es sencillo de diagnosticar, dado que el rango normal del
VWF es amplio y suele superponerse con niveles considerados repre-
sentativos de VWD, de tal modo que niveles disminuidos de VWF y
sntomas de sangrado inespecficos pueden coexistir con alta frecuen-
cia15. Por lo tanto, frente a un primer estudio normal se hace necesario
reestudiar al paciente al menos tres veces antes de descartar VWD.
Otro problema que se presenta es diferenciar un tipo 1 severo
de un tipo 2M, donde, en ambos casos, por la baja sensibilidad del
VWF:RCo, podemos tener VWF:RCo/VWF:Ag < 0,6. En este caso, se
debe realizar VWF:CB; si VWF:CB/VWF:Ag es < 0,6, confirmamos
el resultado (VWF:RCo/VWF:Ag < 0,6 ) y estamos frente a un VWD
2M, mientras que si es > 0,6 se trata de un tipo 1 severo. La diferente
respuesta al DDAVP tambin ayuda a diferenciar ambas entidades, ya
que a los 60 y 120 minutos, el VWF:RCo/VWF:Ag ser < 0,6 en el
VWD 2M. La presencia de mutaciones en el exn 28 nos confirmar
el diagnstico de VWD 2M.
Hay otros factores que complican el diagnstico del tipo 1 al ser
modificadores de los niveles de VWF y son el grupo sanguneo ABO,
la edad, polimorfismos, factores raciales, embarazo, ingesta de fr-
macos como el cido valproico, el hipotiroidismo o el ejercicio fsico.
El ms importante es el grupo sanguneo; los individuos con grupo O
tienen niveles 25% ms bajos de VWF y FVIII16 que aquellos no O, con
aumento significativo (p < 0,05) del VWF:Ag a partir de los 40 aos17.
Sin embargo, no establecemos rangos de normalidad ajustados, dado
que habra que considerar no solo el grupo sanguneo sino tambin la
edad o el grupo tnico, entre otros factores. Individuos con descenso
de VWF:RCo y sntomas hemorrgicos deberan considerarse como
VWD independientemente del grupo sanguneo2. Respecto de la edad,
se ha descrito18 que en pacientes con tipo 1, el VWF aumenta 3,5 UI/
dL y el FVIII 7,1 UI/dL por dcada, sin disminucin del sangrado.
Se calcula que ms del 35% de los pacientes tipo 1 no tienen muta-
ciones responsables. La probabilidad de hallar mutaciones es mayor
cuando el VWF es <30 UI/dL.
Problemas para el diagnstico del VWD2B
Federici et al.19 describen RIPA positiva (que produzca 30% de aglu-
tinacin) a una concentracin de ristocetina <0,8 mg/mL, y sugieren
buscar la concentracin umbral, mientras que otros autores solo uti-
lizan ristocetina 0,5 mg/mL. En 27 pacientes con VWD 2B, nosotros
hemos encontrado que un 20,5% de los mismos tienen RIPA positiva
a una concentracin umbral de 0,7 mg/mL. De otro modo, si solo se
usa RIPA 0,5 mg/mL, se perder la posibilidad de detectar un nmero
importante de pacientes con VWD 2B o PT-VWD.
Otro problema es el correcto diagnstico del VWD 2B atpico que
se presenta con VWF:RCo/VWF:Ag > 0,6, recuento de plaquetas y
32
patrn multimrico normales, fcilmente clasificable como tipo 1; en
este caso, el RIPA a bajas dosis y el estudio del exn 28 resuelven el
dilema diagnstico.
Diagnstico diferencial entre VWD hereditario
y adquirido
El diagnstico diferencial entre VWD adquirido y congnito es impor-
tante por el diferente tratamiento, aunque en muchos casos es difcil
(falta de antecedentes personales y familiares; aparicin de sntomas en
adultos). El VWFpp y la deteccin de inhibidores son necesarios. Estos
pueden identificarse con tests de neutralizacin usando VWF:RCo,
VWF:Ag o VWF:CB, pero estos tests no pueden detectar anticuerpos
no neutralizantes, que son los ms frecuentes. Con el VWF:RCo la
incidencia de deteccin es de alrededor del 15% de los casos; con el
VWF:CB aparentemente los resultados son ms promisorios20. Por
ELISA, utilizando VWF purificado o semipurificado y con anti IgG,
IgM o IgA humanos, se pueden detectar los anticuerpos libres neu-
tralizantes y no neutralizantes. La presencia de mutaciones define la
diferencia entre ambas entidades, sobre todo en ausencia de anticuer-
pos detectables.
Diagnstico diferencial entre VWD 2N y hemofilia leve:
enlace del FVIII al VWF (VWF:FVIIIB) y genotipificacin
El VWD puede ser confundido con hemofilia A leve, en especial frente
a un VWD tipo 3 si solo se pide la determinacin de FVIII o el VWD
tipo 2N. Es necesario el VWF:FVIIIB y el anlisis gentico de la
regin comprendida entre los dominios D y parte del D3 (exones 17
al 27). Si no se encuentran mutaciones, se deber estudiar el gen F8.
Diagnstico diferencial entre PT-VWD y VWD 2B
Ambos desrdenes se caracterizan por una aumentada afinidad de
unin entre la GPIb y el VWF que se evidencia por hiperrespuesta
a la ristocetina (RIPA). Los pacientes tienen un fenotipo clnico y de
laboratorio muy similar, El tipo VWD 2B se caracteriza por mutaciones
en el exn 28. En cambio, el tipo PT-VWD se caracteriza por la presen-
cia de mutaciones en el gen GP1BA. Un 15% de casos diagnosticados
como VWD 2B en realidad son PT-VWD. Como la conducta terapu-
tica es diferente en cada caso, el diagnstico diferencial es esencial.
Las pruebas discriminatorias incluyen: RIPA mixing assay, prueba de
desafo con crioprecipitados, RIPA utilizando citometra de flujo y el
anlisis genotpico del exn 28 del gen VWF y del gen GP1BA. Hemos
descrito la sexta mutacin conocida en el gen GP1BA21.
Deteccin del estado portador de VWD
En VWD recesivo, los portadores son generalmente asintomticos. Un
ejemplo es la aparicin de mutaciones de novo. Mutaciones en la lnea
germinal son raras y su presencia en un individuo puede impactar en
su descendencia. Pueden ocurrir espordicamente o en mosaicismo
durante la embriognesis temprana, en cualquiera de los gametos. En
esta situacin, padres no afectados pueden tener nios afectados, y por
lo tanto sintomticos, o bien recesivamente, con lo cual sern asinto-
mticos, pero quienes a su vez trasmitirn la mutacin a su descen-
dencia. El anlisis genotpico a partir de sangre no arrojar resultados
Ponencias
esclarecedores. Por lo tanto, en estos casos, no se podrn detectar
portadores, a menos que se estudien clulas germinales.
Conclusiones
Uno de los problemas en el diagnstico de VWD reside en que los labo-
ratorios perifricos solo estudian el FVIII, y solo algunos el VWF:Ag.
Considerando que muchos de los pacientes tienen FVIII normal y otros
tienen ambos normales o en el lmite inferior, el diagnstico correcto
no se realiza. Est en manos del mdico tratante derivar al paciente a
un centro especializado para su estudio adecuado.
El amplio rango normal del VWF puede enmascarar a pacientes
con formas leves de VWD, pero tambin considerar VWD a individuos
normales, sobre todo en aquellos con grupo sanguneo O.
El tiempo de sangra no es especfico ni sensible para detectar VWD.
El VWF:RCo por agregometra sigue siendo el test de eleccin
para el diagnstico de VWD a pesar de su baja sensibilidad y repro-
ducibilidad.
El VWF:CB agrega informacin ayudando al diagnstico en
pacientes con VWF:RCo por debajo del lmite de sensibilidad y en el
diagnstico diferencial de VWD tipo 1 severo y 2M, y, junto con el
VWF:RCo, ensayando con colgeno I-III y VI, podremos tener una
aproximacin acerca de qu dominio est afectado en casos de VWD
2M, sobre todo cuando no se puede realizar estudios moleculares. Es
ms preciso para el chequeo de concentrados.
Los multmeros son fundamentales en la discriminacin entre
VWD 2A y 2M y entre algunos tipos de VWD 2B atpico y 2A.
El VWF:FVIIIB ayuda a identificar VWD 2N.
El VWFpp da informacin de la sobrevida del VWF acortada, por
clearance o protelisis; es til para discriminar el VWD congnito del
adquirido y ayudar en la eleccin del tratamiento.
El RIPA discrimina entre VWD 2A y 2B, pero es indispensable
buscar la concentracin umbral de ristocetina que produce aglutinacin
plaquetaria.
Las pruebas RIPA mixing assay y desafo con crioprecipitado ayu-
dan a discriminar entre VWD 2B del PT-VWD, sobre todo cuando no
se pueden realizar estudios moleculares.
La biologa molecular constituye el mtodo definitivo para discri-
minar entre VWD congnito y adquirido, entre VWD 2N y hemofilia
leve o moderada, y entre VWD 2B y PT-VWD.
Tambin es til cuando se requiere consejo gentico, estudios pre-
natales y predecir el desarrollo de inhibidores en caso de presencia de
grandes deleciones del gen.
La respuesta al DDAVP ayuda al diagnstico cuando el anlisis
fenotpico no es claro: 1) Frente a un paciente con VWF:RCo/VWF:Ag
> 0,6, patrn multimrico y recuento de plaquetas normales, pero
RIPA positivo a bajas dosis: si se hace evidente la trombocitopenia
y VWF:RCo/VWF:Ag < 0,6 se trata de VWD 2B atpico. Estudiar
genotpicamente el exn 28. 2) Cuando el VWF:Ag es muy bajo y el
VWF:RCo < 10 UI/dL, discrimina entre tipo 1 severo y tipo 3 dado que
el tipo 3 no responde; y entre tipo 1 severo y 2M, en donde el tiempo
de sangra y VWF:RCo no corrigen el valor basal. Estudiar genotpi-
camente el exn 28. 3) Cuando a los 60 minutos el VWF no alcanza
valores normales y a los 120 minutos desciende a niveles basales, se
evidencia sobrevida acortada del VWF: orienta a pensar en un tipo 1
Vicenza; hacer patrn multimrico para ver presencia de multmeros
extragrandes. Estudiar genotpicamente el exn 27.
33
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Ponencias

Trombosis

Coordinadores: Francisco Velasco Gimena. Servicio de Hematologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
Amparo Estells Corts. Unidad de Hemostasia, Trombosis, Arteriosclerosis y Biologa Vascular. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia

Este simposio va a tratar de diversos temas relacionados con la trombosis, tanto arterial como venosa, y algunos agentes antitrom-
bticos. Se estudian los aspectos bsicos de la trombosis, as como su asociacin con diversas situaciones clnicas.
En la primera ponencia, la Dra. Maureane Hoffman, del Departament of Pathology del Duke University Medical Center (Dur-
ham, North Carolina, Estados Unidos), profundiza en el estudio de las complicaciones hemorrgicas de los NOAC non-vitamin
K-antagonist oral anticoagulants. Se investiga el efecto de dabigatrn sobre la hemostasia, in vitro e in vivo, as como el efecto del
FVIIa o de los concentrados del complejo protrombnico (PCC) en revertir el efecto del dabigatrn. Para ello utiliza el mtodo de
generacin de trombina modificado Cell-Based CAT Model, tanto en presencia de dabigatrn como con FVIIa o 4-factor PCC.
Por ltimo, el efecto del dabigatrn solo o asociado con FVIIa o PCC se valora en un modelo animal.
En la segunda ponencia, la Dra. Rosario Lpez Pedrera y sus colaboradores, del Instituto Maimnides de Investigacin Bio-
mdica de Crdoba (IMIBIC)-Hospital Reina Sofa-Universidad de Crdoba, trata el tema titulado Factor tisular, estrs oxidativo
y trombosis. En primer lugar, se plantea la importancia de la aterotrombosis en patologas autoinmunes como el sndrome antifos-
folpido (SAF) y el lupus eritematoso sistmico (LES). Se expone la investigacin llevada a cabo por su grupo en relacin al estrs
oxidativo y aterotrombosis en la patologa autoinmune y el efecto de la coenzima Q10, as como el tratamiento con estatinas en
pacientes con SAF y LES. Por ltimo, se indican los mecanismos epigenticos involucrados en la regulacin de la aterotrombosis
en dichas patologas autoinmunes y el papel de los microRNA.
La tercera ponencia es expuesta por el Dr. Ramn Lecumberri, del Servicio de Hematologa de la Clnica Universidad de Nava-
rra. En ella indica la relacin que existe entre el cncer y la trombosis, exponiendo los nuevos mecanismos fisiopatolgicos de la
trombosis en el cncer. Se destaca, posteriormente, los resultados de la prevencin del tromboembolismo venoso (TEV) en dicha
patologa, tanto en pacientes hospitalizados como aquellos que estn con quimioterapia ambulatoria. Por otra parte, se incide tam-
bin en el tratamiento de la trombosis, una vez establecida en los pacientes con cncer. Se expone, a continuacin, la controversia
en relacin al cribado de una neoplasia oculta en pacientes con TEV idioptico. Por ltimo, se evala el impacto de las HBPM en
la supervivencia de pacientes con cncer.
Finalmente, la Dra. Dolores Tsssies, del Servicio de Hemoterapia y Hemostasia del Hospital Clnic de Barcelona, expone el
tema de embarazo, hipercoagulabilidad y trombosis. Durante la gestacin normal se producen modificaciones del sistema hemosttico
que tienen como finalidad fundamental garantizar una correcta hemostasia durante el parto y el alumbramiento. Dichas modifica-
ciones afectan simultneamente a la coagulacin, dando lugar a una hipercoagulabilidad, y al sistema fibrinoltico, produciendo
una disminucin de la actividad fibrinoltica, lo que ocasiona un incremento del riesgo de tromboembolismo venoso en la mujer
gestante. Se exponen tambin los nuevos avances en relacin a los problemas de la hemostasia asociados con las complicaciones
de la gestacin y el papel de los agentes antitrombticos. Tambin se indican las posibles complicaciones trombticas en el campo
de las tcnicas de reproduccin asistida.

35
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
The effects of dabigatran in a cell-based model of hemostasis
Maureane Hoffman
Departament of Pathology. Duke University Medical Center. Durham. North Carolina (USA)
Acknowledgments: This work was supported by the US Department of Veterans Affairs and by research grants from CSL-Behring (King of Prussia, PA) and Boehringer-Ingelheim GmbH
(Ingelheim am Rhein, Germany).
Introduction
Until quite recently vitamin K antagonists (VKAs), such as warfa-
rin, have been the only orally active anti-coagulants. In the past few
years several orally active small molecule coagulation inhibitors have
come on the market to compete with VKAs. These inhibitors had been
termed novel oral anticoagulants or NOACs. With the passage of
time that name has become less and less appropriate. More recently,
it has been suggested to keep the term NOAC, but use it to refer to
non-vitamin K-antagonist oral anticoagulants1. The NOACs each
inhibit one of the proteases in the coagulation process; either thrombin
or FXa. The first of this class of drugs to be approved was Pradaxa
(Boehringer Ingelheim, Biberach, Germany) which contains the inac-
tive prodrug, dabigatran etexilate.2 After absorption, it is metabolized
to the thrombin inhibitor, dabigatran. Dabigatran was followed closely
by several FXa inhibitors, including apixaban, rivaroxaban and edox-
aban, with more on the way.
Key clinical trials have shown that the NOACs as a group are as effec-
tive as warfarin in preventing strokes in patients with atrial fibrillation,
and are associated with a lower risk of life-threatening bleeding than is
warfarin. A meta-analysis including the RE-LY, ROCKET AF, ARISTO-
TLE and ENGAGE trials concluded that overall the patients on one of
the NOACs had a 19% lower risk of stroke or embolic events compared
to warfarin.3 This benefit was mainly due to a reduction in hemorrhagic
stroke. Patients on NOACs also had a lower all cause mortality, though a
higher risk of GI bleeding.3 In addition, patients on dabigatran were more
likely to stay on their anticoagulant regimen that patients on warfarin.4
In spite of the potential advantages of the NOACs, they have a
significant drawback. This is that there are no reliable reversal agents
for any of them. Dabigatran has a relatively short half-life (7 to 17
hours) in patients with adequate renal function.5,6 Thus, many bleeding
episodes can be managed by withholding the drug until it is cleared.
However, this approach is not adequate for some patients. Patients with
life-threatening bleeding or who urgently need an invasive procedure
can be difficult to manage due to the lack of a validated antidote.7
A specific humanized antibody antidote for dabigatran is in clinical
trials8, but is not yet commercially available. Thus, other strategies
have been attempted to reverse its effects. Most commonly, nonacti-
vated prothrombin complex concentrates (PCC), recombinant FVIIa
(NovoSeven, Novo Nordisk) or activated PCC (FEIBA, Baxter) have
been administered in attempts to restore hemostasis.9-11 No clinical
trials of these agents in bleeding human subjects on dabigatran have
been conducted. Data in support of reversal strategies come from case
studies, animal studies and reversal of dabigatran effects on various
coagulation tests in blood from normal subjects.
The published results have been somewhat contradictory. How-
ever, they do suggest that the common plasma coagulation tests do
36
not accurately reflect the anticoagulant effects of dabigatran, and the
ability of an agent to normalize the PT, aPTT or thrombin time is
not a good measure of whether it can normalize hemostasis in vivo.12
Thrombin generation assays appear to correlate better with hemostatic
function. However, thrombin generation assays are not well standard-
ized and not easy to employ in a clinical setting.13 In spite of these
issues, the literature suggests that attempting to bypass the effects
of a direct thrombin inhibitor by administration of PCCs may be useful
in managing bleeding (reviewed in Dickneite G, 201412). By contrast,
the literature is contradictory on the potential of FVIIa to reverse the
effects of dabigatran.
The goals of our current studies were: 1) to systematically assess
the effects of FVIIa and a 4-factor PCC (Beriplex/Kcentra) in a
cell-based model of thrombin generation in the presence of dabigatran,
and 2) correlate the effects on thrombin generation with hemostasis in
an animal model that is sensitive to the effects of anticoagulants.14,15
Effects of dabigatran in a cell-based CAT model
Assays of thrombin generation were performed using the Calibrated
Automated Thrombogram (CAT) method as previously described16
with the following modifications. Monocytes cultured overnight with
LPS were used as a TF source.17 The number of monocytes was adjust-
ed to a level of approximately 1 pM TF activity. Platelet rich plasma
(PRP) was used, with platelets adjusted to 200 x 109/L by addition of
platelet poor plasma from the same blood donor.
The active form of dabigatran was purchased from Selleck Chemi-
cals (Houston, TX). It was added to PRP to final concentrations designed
to mimic a peak therapeutic level (0.4 M; 189 ng/mL), a mildly supra-
therapeutic level (1 M, 472 ng/mL) and a severely supratherapeutic
level (2 M, 944 ng/mL). In reversal experiments, 0.25 to 1.0 U/mL of a
4-factor PCC (Beriplex in the EU or Kcentra in the US, CSL-Behring)
or 25 to 100 nM recombinant FVIIa (NovoSeven, Novo Nordisk) were
also added before initiating thrombin generation.
We found that dabigatran progressively prolonged the lag before
onset of thrombin generation, to 194 + 44% (mean + sd; p<0.005
compared to control) of the control level at a therapeutic level, 311
+ 84% (p<0.005 compared to control) at a supratherapuetic level
and 356 + 100% (p<0.005 compared to control) at a severely supra-
therapeutic level. Dabigatran also progressively reduced the total
amount of thrombin activity measured (AUC) to 68 + 4% (p<0.005
compared to control) of the control level at a therapeutic level, 48 +
9% (p<0.005 compared to control) at a supratherapuetic level and 26
+ 14% (p<0.005 compared to control) at a severely supratherapeutic
level. The peak was not significantly reduced at a therapeutic level
of dabigatran (93 + 13%), but was significantly reduced at suprath-
erapeutic (66 + 13%; p<0.005) and severely supratherapeutic levels
Ponencias

(37 + 16%; p<0.005). Our results are generally similar to reports in While the dosing of FVIIa is very different in mice and humans, the
the literature utilizing a standard CAT assay system. Representative steep dose-response relationship was also seen with FVIIa.
data showing the thrombin generation curves from a single experi-
ment are shown in Figure 1. Conclusions

The effect of PCC and FVIIa on thrombin generation in
the presence of dabigatran
We found that PCC at 1.0 U/mL (equivalent to about 50 U/kg in vivo)
normalizes the rate, peak and AUC in the cell-based CAT model at
all levels of dabigatran tested. However, PCC does not improve the
prolonged lag time. By contrast, FVIIa at 100 nM shortens the lag and
increases the rate and peak. However, FVIIa does not improve the AUC
at any concentration tested.18
Examples of the effects of PCC and FVIIa on thrombin generation
at a concentration of 1 M dabigatran (mildly supratherapeutic) are
shown in Figure 2. Each agent increased the peak thrombin level in a
dose-dependant fashion in the absence or presence of dabigatran with
one notable expection. PCC had a beneficial effect at all concentrations
of dabigatran tested, but FVIIa no longer had a beneficial effect if
dabigatran was increased to a severely supratherapeutic level.
We draw the following conclusions from this work:
In a cell-based CAT assay PCC (Beriplex/Kcentra) increas-
es the peak, rate and total amount of thrombin generated
(AUC) at all concentrations of dabigatran tested, from ther-
apeutic to severe overdose. However, PCC does not improve
the lag time.
FVIIa improves the lag time, peak and rate of thrombin gener-
ation, but does not increase the AUC.
FVIIa only has a beneficial effect on thrombin generation if the
dabigatran level is not too high (not > about 1 M or 480 ng/
mL in this model).
Neither FVIIa or PCC normalizes all parameters of thrombin gen-
eration in the presence of dabigatran. However, each can normalize

Results in a mouse bleeding model

The in vivo assessment of bleeding was carried out using a mouse

saphenous vein bleeding model.14,15,19 This model performs well for the
assessment of coagulation abnormalities, including hemophilia and the
effects of anticoagulants.20 Mice were randomly assigned to receive i.v.
injection of buffer, dabigatran alone or dabigatran plus 25 or 50U/kg of
PCC or 124, 270 or 540 g/kg FVIIa. Hemostasis was then assessed by
determination of serial bleeding times from a saphenous vein incision.
In the presence of a therapeutic level of dabigatran we found that
either FVIIa or PCC could restore hemostasis in this model. However,
the dose response relationship was extremely steep. At 25 U/kg the PCC
had no effect on hemostasis, but at 50 U/kg hemostasis was normalized.

Figure 1. Effects of dabigatran on thrombin generation curves in a cell-based
CAT model of thrombin generation. Dabigatran progressively prolongs the lag
before onset of thrombin generation, as well as depressing the peak, rate and
total amount of active thrombin in the model system. This is representative
data from one experiment. The concentration of dabigatran in each treatment
is indicated in the figure.
Figure 2. Effect of PCC and FVIIa on thrombin generation curve in the presence
of 1 M dabigatran in a cell-based CAT assay. These curves are representative
of the different effects of PCC (1 U/mL) and FVIIa (100 nM) on the pattern of
thrombin generation in the presence of a mildly supratherapeutic level of
dabigatran. PCC does not shorten the prolonged lag, but does increase the
rate, peak and AUC. FVIIa shortens the lag and increases the rate and peak,
but does not increase the AUC.

37
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
hemostasis in a mouse bleeding model in the presence of a thera-
peutic level of dabigatran.
There is an extremely steep dose-response relationship between
the dose of PCC or FVIIa administered and shortening of the
hemostasis time that suggests a threshold effect. Thus little benefit
is seen unless the concentration of the reversal agent is above
a critical threshold.
We think our results explain some of the inconsistencies in pub-
lished literature. The ability of either PCC or FVIIa to restore hemo-
stasis in the presence of dabigatran depends on the dose of reversal
agent used and the level of dabigatran present. Thus, the conclusion
of a particular study can depend greatly on the precise conditions
employed. Only results from bleeding human subjects can validate
the results from the presently available studies.
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Ponencias
Factor tisular, estrs oxidativo y trombosis
Rosario Lpez Pedrera, Francisco Velasco Gimena, Carlos Prez Snchez, Nuria Barbarroja, Patricia Ruiz Limn, M. ngeles Aguirre,
M. Jos Cuadrado
Servicio de Reumatologa. Instituto Maimnides de Investigacin Biomdica de Crdoba (IMIBIC). Hospital Universitario Reina Sofa. Universidad de Crdoba
Financiado por: Instituto de Salud Carlos III (PI12/01511), Consejera de Salud, Junta de Andaluca (CTS-7940) y Sociedad Espaola de Reumatologa (Fundacin Espaola de
Reumatologa - FER)
Introduccin
La enfermedad vascular aterotrombtica representa un problema glo-
bal de salud pblica de importancia creciente. A pesar de los avances
que se han realizado en el tratamiento de las manifestaciones clnicas
de esta enfermedad (infarto de miocardio, accidentes cerebrovascula-
res, aneurisma artico, vasculopata perifrica, etc.) las recidivas son
frecuentes y la morbimortalidad contina siendo elevada. Un aspecto
importante de la prevencin y tratamiento de la aterotrombosis consiste
en identificar precozmente a los sujetos con riesgo vascular aumenta-
do, susceptibles de desarrollar episodios trombticos.
Los nuevos conceptos relacionados con la patogenia de la atero-
trombosis (AT), donde la inflamacin generada por un mecanismo
inmunolgico se considera determinante, han permitido considerar
que un proceso autoinmune est involucrado en su inicio y perpetua-
cin1. Las enfermedades autoinmunes ms estudiadas en relacin con
la AT son aquellas que presentan una mayor incidencia, como el lupus
eritematoso sistmico (LES) y el sndrome antifosfolpido primario
(SAF). El desarrollo de enfermedad cardiovascular en estas patologas
implica factores genticos, as como otros factores de riesgo adquiri-
dos (p. ej. hipercolesterolemia, diabetes mellitus e hipertensin). Los
componentes protrombticos e inflamatorios de la respuesta inmune
(principalmente el factor tisular y diversas citocinas), el estrs oxida-
tivo, as como elementos autoinmunes (p. ej. autoanticuerpos, autoan-
tgenos y linfocitos autorreactivos) parecen estar tambin implicados
en estos procesos2.
Aterotrombosis en patologas autoinmunes: sndrome
antifosfolpido y lupus eritematoso sistmico
En las enfermedades autoinmunes, como el SAF y el LES, se presentan
eventos coronarios agudos sin que medien factores de riesgo tradicio-
nales previos que los justifiquen. El anlisis de los mecanismos que
llevan al desarrollo de una aterotrombosis prematura y/o acelerada en
estas patologas permite establecer similitudes entre la aterognesis
y los procesos inflamatorios crnicos que caracterizan a estas enfer-
medades: incremento en la expresin de molculas de adhesin en
el endotelio, aumento del reclutamiento de clulas proinflamatorias
y activacin de macrfagos, aumento en la expresin de citocinas,
factores de crecimiento y otros factores inflamatorios que interrelacio-
nan los distintos tipos celulares. As la presencia de una enfermedad
autoinmune constituye un factor de riesgo aterognico de gran peso, ya
que aumenta la probabilidad de un evento trombtico en mayor grado
y en menor tiempo que los factores de riesgo tradicionales.
Estudios celulares y moleculares recientes han demostrado que
dentro de la placa arteriosclertica los mecanismos proinflamatorios y
protrombticos estn ntimamente asociados. En enfermedades autoin-
39
munes sistmicas se han propuesto numerosas teoras para explicar
dichos mecanismos, aunque la patognesis parece ser multifactorial.
La activacin monoctica inducida por los anticuerpos antifosfolpi-
do (AAF), presentes en un alto porcentaje de pacientes con SAF y
LES, resulta de una compleja interaccin entre numerosos efectores
intracelulares, responsables ltimos del desarrollo de trombosis. Hace
algunos aos nuestro grupo describi que un proceso esencial es la
induccin de la actividad procoagulante, mediante la activacin del
factor tisular (TF), el principal iniciador de la coagulacin sangunea3.
La sealizacin intracelular asociada a dicha activacin est mediada
por los receptores activados por proteasas (PAR, mediadores de res-
puestas crticas para la trombosis, hemostasia y procesos inflamatorios
y participantes en el desarrollo de arteriosclerosis), cuya expresin se
encuentra incrementada en los monocitos de los pacientes con SAF4.
Estudios posteriores permitieron demostrar que dicha sealizacin
intracelular, inducida por los AAF, implica la activacin constitutiva
de MAPK y NFkB5, as como la promocin de la expresin del factor
de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y su receptor Flt1 en mono-
citos de estos pacientes6. De modo adicional, estudios protemicos
desarrollados en nuestro laboratorio han conducido a la identificacin
de nuevas protenas (cuya expresin se encuentra alterada por efecto
directo de los AAF) implicadas en el desarrollo de trombosis y la
activacin de la respuesta inmune (p. ej., protein disulfuro isomerasa,
anexina I, anexina II, catalasa, ubiquitin-Nedd8, protenas RhoA y
Hsp60)7. La imbricacin de todas estas protenas y mecanismos intra-
celulares resultaba pues en la induccin de un estado procoagulante y
proinflamatorio en estos pacientes.
Los anticuerpos antifosfolpido y otros autoanticuerpos presentes
en SAF (como los anti-HDL y anti-apolipoprotena I) son tambin
responsables del desarrollo de enfermedad cardiovascular y ateros-
clerosis a travs de otros mecanismos complementarios que incluyen
la formacin de complejos anti-LDLox/anti-2GPI, lo que facilita o
acelera la absorcin de LDLox por los macrfagos y su consecuente
conversin en clulas espumosas. Adems, tanto macrfagos como
clulas endoteliales adhieren 2GPI durante el proceso aterosclertico,
de modo que los anticuerpos promueven la adhesin de los macrfa-
gos al endotelio mediada por molculas de adhesin como ICAM-1,
VCAM-1 o e-selectina8. De hecho, se ha demostrado una correlacin
positiva entre los ttulos de anticuerpos anticardiolipina y anti-2-gli-
coprotena 1 y la incidencia y severidad del sndrome coronario agudo,
el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular9.
En un estudio reciente desarrollado en nuestro laboratorio, en
una cohorte de 43 pacientes con SAF10, pudimos demostrar, como en
estudios previos, una correlacin positiva entre los ttulos de anticuer-
pos anticardiolipina y la ocurrencia de eventos trombticos en estos
pacientes. Tambin demostramos una asociacin positiva significativa
entre los ttulos de estos anticuerpos y la presencia de aterosclerosis
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
precoz, medida como engrosamiento de la ntima media carotdea.
Nuestros resultados confirman estudios previos desarrollados por el
grupo de Ames et al.11, que tambin demuestran un aumento en el
engrosamiento de la ntima media carotdea asociada al ttulo de anti-
aCL de isotipo IgG. Es ms, nuestros datos apuntan a la existencia
de una aterosclerosis prematura asociada al desarrollo de trombosis,
de forma que en nuestra serie de pacientes 11 de los 12 pacientes
SAF que mostraban placas aterosclerticas haban sufrido al menos
un evento trombtico previo. La formacin del trombo es un proce-
so clave en el desarrollo del engrosamiento de la cartida interna.
Numerosos estudios han demostrado que el TF est presente en las
lesiones aterosclerticas y contribuye a la aterognesis. El TF media
respuestas crticas para la hemostasis y la trombosis, as como para
las reacciones inflamatorias12. Por tanto el TF, cuya expresin se halla
significativamente incrementada en monocitos de pacientes con SAF,
junto a otros factores de la cascada coagulativa y el sistema activado
por PAR2, podra actuar como un regulador multifactorial adicional
de la aterognesis.
El desarrollo de una aterosclerosis temprana podra verse igual-
mente facilitado por la existencia de un estatus inflamatorio en estos
pacientes, que parece no estar coordinado por la citocinas clsicas
como el TNF o la IL-1, sino por mediadores inflamatorios como el
VEGF, el tPA o diversas quimiocinas (IL-8, MCP-1, MIP1alfa) cuya
funcin principal es el reclutamiento de neutrfilos, monocitos y lin-
focitos B y T a las zonas de inflamacin.
De modo resumido, la secuencia de inicio de formacin de la placa
aterosclertica en estos pacientes implicara (Figura 1): la activacin
de las clulas endoteliales por efecto de los anticuerpos anticardio-
Figura 1. Secuencia de formacin de la placa aterosclertica en pacientes
con sndrome antifosfolpido primario mediada por anticuerpos anti-2-
glicoprotena 1. De modo resumido, la secuencia de inicio de formacin de la
placa aterosclertica en estos pacientes implicara: la activacin de las clulas
endoteliales por efecto de los anticuerpos anticardiolipina, y la expresin
de molculas de adhesin que favorecera el reclutamiento de monocitos y
linfocitos. Los monocitos activados migran hacia la ntima arterial, donde por
accin de los complejos 2GPI/LDLox se vera incrementada la adsorcin de
LDLox, conduciendo a la formacin de clulas espumosas. Estas clulas, junto
con los linfocitos T, produciran citocinas, factores de crecimiento, TF, etc.,
promoviendo la proliferacin de las clulas musculares lisas y la potenciacin
del proceso aterotrombtico.
40
lipina, y la expresin de molculas de adhesin que favorecera el
reclutamiento de monocitos y linfocitos. Los monocitos activados
migran hacia la ntima arterial, donde por accin de los complejos
2GPI/LDLox se vera incrementada la adsorcin de LDLox, con-
duciendo a la formacin de clulas espumosas. Estas clulas junto
con los linfocitos T produciran citocinas, factores de crecimiento, TF,
etc., promoviendo la proliferacin de las clulas musculares lisas y la
potenciacin del proceso aterotrombtico.
Estrs oxidativo y aterotrombosis en la patologa
autoinmune. Efecto de la coenzima Q10
Ms recientemente se ha demostrado que el estrs oxidativo ejerce
un papel fundamental en la patogenia de la aterotrombosis. El estrs
oxidativo podra definirse como el desequilibrio bioqumico propicia-
do por la produccin excesiva de especies reactivas y radicales libres
que generan dao oxidativo en las biomolculas y que no puede ser
contrarrestado por los sistemas antioxidantes.
En condiciones fisiolgicas normales, las especies reactivas de
oxgeno y nitrgeno son producidas por la mitocondria como resultado
del metabolismo aerobio, los peroxisomas celulares en procesos de
detoxificacin o la NADPH oxidasa de las clulas fagocticas, como
sistemas de sealizacin celular y como medio del sistema inmunitario
para eliminar patgenos. Estas especies reactivas y radicales libres son
luego eliminados o neutralizados por las defensas antioxidantes del
organismo, tales como las enzimas catalasa o superxido dismutasa y
algunas vitaminas. Sin embargo, cuando este equilibrio se pierde, por
procesos inflamatorios o autoinmunes, por ejemplo, se incrementa la
concentracin de especies reactivas de oxgeno y nitrgeno, condu-
ciendo a un dao en los componentes celulares, tales como los lpidos
o las protenas, alterando el metabolismo y crecimiento celular normal
y dando lugar a alteraciones en el sistema de defensa, el envejecimien-
to o numerosas enfermedades.
En patologas autoinmunes como el SAF o el LES se ha demos-
trado que los anticuerpos anticardiolipina parecen jugar un papel
relevante en la induccin de un estatus prooxidativo, a travs de la
induccin de la produccin de xido ntrico y anin superxido,
con la consecuente generacin de peroxinitritos, potentes sustancias
prooxidantes asociadas con disfuncin vascular y aterognesis13. Los
ttulos de ACA tambin se han correlacionado con los niveles plas-
mticos de F2-isoprostanos, marcadores de peroxidacin lipdica in
vivo. Otro mecanismo proaterognico promovido por los anticuerpos
antifosfolpido es la induccin de la absorcin de LDL oxidada por
parte de los macrfagos. Este efecto concuerda con la reduccin de la
actividad paraoxonasa encontrada en estos pacientes. La paraoxonasa
es una enzima antioxidante asociada a lipoprotenas de alta densidad
que previenen la oxidacin de las LDL. Es ms, la actividad de esta
enzima se ha asociado a la presencia de alteraciones estructurales y
funcionales del sistema arterial en pacientes APS. A nivel molecular
estos autoanticuerpos promueven la activacin constitutiva de NFkB, y
consecuentemente la activacin de la xido ntrico sintasa, ambas res-
ponsables de la disfuncin endotelial caracterstica de estos pacientes.
A nivel celular, varios estudios han demostrado que la produc-
cin excesiva de radicales de oxgeno y nitrgeno daa biomolculas
tales como lpidos, protenas y ADN, as como componentes celulares,
siendo la maquinaria mitocondrial particularmente sensible al dao
oxidativo. Es ms, las especies reactivas de oxgeno derivadas de la
Ponencias

mitocondria actan como molculas intracelulares de sealizacin que
regulan numerosas funciones celulares.
En la mitocondria, la coenzima Q10 (CoQ10 o ubiquinona) es un
componente vital de la cadena de transporte de electrones mitocon-
drial, con un papel crucial en la produccin de ATP. Proporciona pro-
piedades estabilizadoras a la membrana celular y acta como antioxi-
dante, con efectos celulares protectores. Entre dichos efectos inhibe la
oxidacin de LDL y de este modo la progresin de la aterosclerosis. Es
ms, la CoQ10 reduce la produccin de citocinas proinflamatorias, as
como la viscosidad sangunea, efectos ambos beneficiosos en pacientes
con fallo cardaco y enfermedad arterial coronaria. Diversos estudios
han mostrado los efectos teraputicos de la suplementacin con CoQ10
en distintas condiciones clnicas, con especial nfasis en la enfermedad
cardiovascular14. Sin embargo, los posibles efectos beneficiosos de la
CoQ10 en pacientes autoinmunes con alto riesgo de aterotrombosis an
no han sido evaluados.
Con esta premisa, en nuestro equipo nos planteamos como obje-
tivos: 1) investigar la disfuncin mitocondrial y el estrs oxidativo en
leucocitos de pacientes con SAF y su asociacin con el desarrollo de
trombosis y aterosclerosis; 2) analizar el efecto del tratamiento in vitro
con autoanticuerpos en presencia/ausencia de coenzima Q10.
El estudio, realizado en muestras de 43 pacientes SAF y 38
donantes sanos10, demostr, en primer lugar, la presencia de un esta-
tus oxidativo celular, con produccin incrementada de perxidos y
anin superxido en monocitos y neutrfilos, junto con una reduccin
significativa en los niveles de GSH intracelular. Se observ tambin
elevado el porcentaje de monocitos y neutrfilos circulantes con el
potencial de membrana mitocondrial (PMM) incrementado.
Los estudios de correlacin y asociacin demostraron que los ttu-
los de anticuerpos anticardiolipina se hallaban positivamente correla-
cionados con el porcentaje de clulas con alteracin de su potencial de
membrana mitocondrial. Los niveles de perxidos en monocitos corre-
lacionaron con la expresin de TF. Tambin los niveles de perxidos en
monocitos y neutrfilos correlacionaron positivamente con los niveles
plasmticos de tPA. Finalmente, los niveles de actividad antioxidante
total en plasma se correlacion negativamente con los niveles plasm-
ticos de VEGF. Los estudios de asociacin mostraron que la ocurrencia
de eventos trombticos en pacientes APS se asoci con factores pre-
viamente descritos como los ttulos de anticuerpos anticardiolipina o
la expresin de TF, pero tambin con marcadores de estrs oxidativo
como el potencial de membrana mitocondrial o la capacidad antioxi-
dante total del plasma. Se evidenci asimismo que la AT incipiente
encontrada en estos pacientes se asociaba al aumento en el porcentaje
de clulas con alteracin del potencial de membrana mitocondrial. Se
pona de manifiesto de este modo la gran relevancia de la actividad
mitocondrial en la patologa aterotrombtica de estos pacientes. Para
evaluar la implicacin de la mitocondria en estos procesos y el efecto
de la CoQ10, realizamos diversos estudios in vitro en monocitos de
donantes sanos a los que se incub con anticuerpos anticardiolipina
de isotipo IgG en presencia o ausencia de CoQ10.
La preincubacin de monocitos con CoQ10 redujo el estrs oxi-
dativo, el porcentaje de clulas con el PMM alterado y la expresin
inducida de TF, VEGF y Flt1. Asimismo, la CoQ10 favoreci la pre-
servacin de la ultraestructura mitocondrial. As, las mitocondrias de
monocitos tratados con ACA-IgG mostraban un tamao menor y una
pobre preservacin ultraestructural, mientras que el pretratamiento con
CoQ10 indujo un incremento en el tamao mitocondrial y tambin una
mejora en la preservacin ultraestructural. Observamos asimismo, en
estudios de microscopa confocal, que estas alteraciones dependan de
procesos de fisin o ruptura mitocondrial, mediada por protenas Drp-1
y Fis-1. La adicin de CoQ10 inhiba la expresin de estas protenas.
En suma, el estudio desarrollado nos permiti concluir que: 1) existe
una alteracin del estado redox intracelular en leucocitos de pacientes
APS (mediado por los autoanticuerpos caractersticos del sndrome)
que regula el estado inflamatorio y proaterotrombtico, y se halla direc-
tamente asociado a la dinmica y el metabolismo mitocondrial; 2) el
tratamiento con CoQ10 previene la disfuncin mitocondrial y el estrs
oxidativo y reduce la expresin de marcadores protrombticos/proinfla-
matorios, por lo que podra ser considerado un tratamiento prometedor
utilizado como aditivo a la terapia estndar en pacientes APS (Figura 2).
Los monocitos como protagonistas del proceso
aterotrombtico. Efecto del tratamiento in vivo con
estatinas en pacientes con SAF y LES
La patognesis de la aterotrombosis implica varios tipos celulares del
sistema inmune, habindose demostrado que los monocitos/macrfa-
gos juegan un papel esencial.
Los monocitos son no obstante un grupo celular hetereogneo, con
funciones divergentes en inmunidad, aterognesis y procesos repa-
Figura 2. Ilustracin esquemtica de los posibles mecanismos intracelulares
ligados a la activacin monoctica inducida por anticuerpos antifosfolpido. La
unin de anticuerpos anticardiolipina (aPL-IgG) a la superficie celular promueve,
por mecanismos an no identificados, una disfuncin mitocondrial que implica
una reduccin del potencial de membrana mitocondrial y el incremento en la
fisin mitocondrial. La mitocondria disfuncional promueve la generacin de
ROS, responsables a su vez de la activacin de rutas dependientes de p38 MAPK
que conducen a un estado protrombtico y proinflamatorio. El pretratamiento
con CoQ10 previene la disfuncin mitocondrial y el estrs oxidativo promovido
por los anticuerpos antifosfolpido, y la expresin de las rutas intracelulares
que conducen a la expresin de marcadores protrombticos relevantes en la
fisiopatologa del SAF.
AnxII, annexina II; 2GPI, 2-glycoproteina I; MAPK, kinasa activada por
mitgenos; NF-B, factor nuclear-B; PAR, receptor activado por proteasas;
TF, factor tisular; VEGF, factor de crecimiento vascular endotelial; Flt1, Fms-
like tyrosine kinase 1; ROS, especies reactivas de oxgeno; iNOS, xido ntrico
sintasa inducible; NO, xido ntrico; Drp1, dinamina 1; Fis-1, protena de fisin 1.

41
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
rativos; as, en respuesta a estmulos especficos pueden promover la
fagocitosis de lipoprotenas citotxicas, la eliminacin de cuerpos apop-
tticos, la secrecin de citocinas antiinflamatorias o la sntesis de prote-
nas reparadoras de la matriz que estabilizan las placas aterosclerticas
vulnerables. Pero tambin pueden promover efectos deletreos: adems
de modular el metabolismo lipdico, los monocitos secretan citocinas
inflamatorias, quimiocinas y especies reactivas de oxgeno que dirigen
la patogenia. Tambin producen TF y proteasas que contribuyen a la
trombosis y la ruptura de la placa aterosclertica15. Por tanto, la modula-
cin farmacolgica de la actividad monocito/macrofgica representa una
estrategia teraputica potencial para la prevencin de la aterotrombosis.
Numerosos estudios llevados a cabo en los ltimos aos sugieren
que las estatinas, potentes inhibidores de la enzima 3-hidroxi-3-metil
glutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA), e inicialmente asociadas a
la reduccin del metabolismo del colesterol, poseen efectos beneficio-
sos sobre numerosas enfermedades cardiovasculares y autoinmunes.
Estos efectos seran debidos a sus pleiotrpicas funciones sobre la
disfuncin endotelial, sus propiedades antiinflamatorias, sus efectos
inmunomoduladores, etc.16.
Con esta premisa, en nuestro equipo de investigacin nos plan-
teamos evaluar, en monocitos de pacientes con SAF, los efectos del
tratamiento con fluvastatina sobre la expresin y regulacin de las
protenas implicadas en el estado proinflamatorio/procoagulante carac-
terstico de este sndrome17. Dicho estudio se realiz en una cohorte
de 42 pacientes con SAF e historia previa trombosis, que recibieron
fluvastatina (20 mg/da) durante un mes. Se obtuvieron muestras de
sangre perifrica antes del tratamiento y despus de uno y tres meses.
Tras un mes de tratamiento con fluvastatina, los monocitos de pacien-
tes con SAF mostraron una inhibicin significativa en la expresin
TF, PAR1, PAR2, VEGF y Flt1. A nivel molecular, esta inhibicin
se asoci con la reduccin de la protelisis de IkBalfa y la inhibicin
de la actividad de NFkB. Los niveles medios de la forma fosforilada
de p38-MAPK mostraron una reduccin paralela. El anlisis prote-
mico demostr cambios significativos en los patrones de expresin
de protenas implicadas en el desarrollo de trombosis: la fluvastatina
inhibi la expresin de Annexin II y de RhoA e indujo la expresin de
la protena disulfuro isomerasa.
En su conjunto, nuestros datos sugeran que las estatinas pueden
regular, in vivo, la expresin de protenas procoagulantes y proinfla-
matorias en monocitos de pacientes con SAF. El anlisis protemico
contribuy a la elucidacin de los mecanismos subyacentes a dichos
efectos reguladores. La fluvastatina podra por tanto constituir una tera-
pia alternativa con resultados prometedores en el tratamiento del SAF.
En un estudio posterior18 nos planteamos como nuevo objetivo
evaluar la efectividad de la fluvastatina como frmaco antiinflama-
torio/antioxidante en pacientes lpicos, en los que se ha demostrado
igualmente una alteracin del estado redox intracelular en monocitos
asociada al efecto de los autoanticuerpos del LES e implicado en el
desarrollo de eventos cardiovasculares. Seleccionamos 27 pacientes,
a los que se administr fluvastatina a una dosis de 20 mg/da durante
un mes. Se obtuvieron muestras de sangre antes del tratamiento y al
final del mismo y se realiz un array de expresin a partir de ARN
extrado de monocitos purificados.
El estudio de microarray mostr que alrededor de 800 genes
sufrieron un cambio significativo en su perfil de expresin en mono-
citos de pacientes LES en respuesta al tratamiento con fluvastatina.
Aproximadamente un 38% de los genes alterados en su expresin
42
por efecto del tratamiento con fluvastatina se encontraban asociados
a enfermedad cardiovascular y trombosis (inflamacin, metabolismo
lipdico, enfermedad vascular y hematolgica, e interaccin y sea-
lizacin clula-clula, estrs oxidativo y actividad mitocondrial). El
anlisis de expresin mediante RT-PCR de diversos genes seleccio-
nados entre los descritos (GPX1, SOD2, NFKBIA, WNT5A, C1QT-
NF7, NRP1 y TGFB1) en monocitos de una cohorte independiente
de pacientes LES permiti validar los resultados obtenidos. Adicio-
nalmente, en estudios de microscopa electrnica pudimos demostrar
que la fluvastatina induca biognesis mitocondrial en los monocitos
de los pacientes con LES, con la consiguiente mejora de la respiracin
y del metabolismo celular.
Estos resultados subrayan la eficacia del tratamiento con fluvasta-
tina en los pacientes LES, particularmente en aquellos con un riesgo
incrementado de aterotrombosis.
Mecanismos epigenticos involucrados en la
regulacin de la aterotrombosis en el sndrome
antifosfolpido primario y el lupus eritematoso
sistmico. Papel de los miRNA
La complejidad de la aterotrombosis en los pacientes SAF/LES pro-
bablemente requiera de un sistema integrado de anlisis de factores
de riesgo cardiovascular y biomarcadores para identificar y tratar a
los pacientes con alto riesgo. En este sentido diversos estudios a nivel
molecular han mostrado que existe una familia de RNA, denominada
microRNA (miRNA) con una funcin esencial en un nmero creciente
de procesos biolgicos, a travs de la regulacin de la expresin protei-
ca. Los miRNA son RNA cortos, de 21-25 nucletidos, no codifican-
tes, e implicados en la regulacin gnica, aunque el papel preciso de
muchos de ellos es an desconocido. Se han identificado ms de 1.500
miRNA en la especie humana, habindose demostrado su participacin
clave en numerosos procesos fisiolgicos y patolgicos (cardiognesis,
diferenciacin hematopoytica, inmunidad innata y adquirida, onco-
gnesis, etc.)19. Estudios recientes, desarrollados en colaboracin con
el grupo de investigacin dirigido por el Dr. Constantino Martnez, de
la Universidad de Murcia, han demostrado que diversos miembros del
cluster miR 17-92 (miR-20a y miR-19b), inicialmente identificados
como reguladores de la angiognesis tumoral, regulan la expresin
de TF en monocitos de pacientes con SAF y LES, de modo que se
ha observado una reduccin en los mismos significativamente corre-
lacionada con la sobreactivacin del TF20. La reduccin en la expre-
sin de estos miRNA podra pues contribuir al estado protrombtico
caracterstico de pacientes SAF y LES. Se trata del primer trabajo
que muestra que los miRNA pueden ser importantes moduladores del
sistema hemosttico y estar implicados en procesos fisiopatolgicos
en enfermedades autoinmunes sistmicas. Por tanto, la identificacin y
caracterizacin de los miRNA implicados en el control de la expresin
de protenas proinflamatorias y protrombticas asociadas a la atero-
trombosis en patologas autoinmunes podra contribuir a la identifica-
cin de biomarcadores para delinear el fenotipo de dicha patologa, as
como la valoracin de respuesta a nuevas modalidades teraputicas.
Consideraciones finales
En suma, la aterotrombosis en SAF y LES constituye una patologa de
carcter sistmico en cuyo desarrollo interviene una compleja red de
Ponencias
mediadores inmunolgicos, procoagulantes (p. ej., TF) estrs oxidativo
y citocinas que conducen a la aparicin de clulas espumosas en la
pared vascular con la posterior formacin de estras grasas y de placas
que derivan en la induccin de procesos trombticos.
Numerosas herramientas teraputicas se hallan en estudio para su
uso en la prevencin de la AT y la patologa cardiovascular asociada a
estas enfermedades autoinmunes, tales como las estatinas, la hidroxi-
cloroquina, los pptidos mimticos de ApoA1, inhibidores de IFNalfa,
la coenzima Q10, etc. Dichas herramientas deben considerar la compleja
red de factores implicados en la patologa aterotrombtica, de modo
que probablemente la mejor estrategia implicara una combinacin
de frmacos inmunosupresores, antiinflamatorios y antioxidantes que
debera ser administrada teniendo en cuenta el perfil patolgico/mole-
cular especfico de cada paciente autoinmune.
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XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Trombosis y cncer
Ramn Lecumberri, Ana Alfonso
Servicio de Hematologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
Introduccin
En los ltimos aos estamos asistiendo a un creciente inters en el
estudio de la asociacin entre cncer y trombosis, descrita por primera
vez en la primera mitad del siglo xix. Este inters se ha traducido en
un mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos implica-
dos as como en importantes avances en el manejo clnico de estos
pacientes. En las siguientes lneas abordaremos algunos de los temas
ms candentes de la asociacin bidireccional existente entre cncer y
trombosis, con especial nfasis en aquellas cuestiones ms prximas
a la prctica clnica habitual.
Nuevos mecanismos fisiopatolgicos de la trombosis
en cncer
Es bien conocido que el cncer induce un estado de hipercoagulabi-
lidad, que sumado a otros factores (cirugas, inmovilizacin, trata-
mientos de quimioterapia/hormonoterapia, etc.) contribuye a la alta
incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) en esta poblacin.
La incidencia de trombosis asociada a cncer es aproximadamente
de 13 casos por 1.000 personas-ao, pero dependiendo del tipo de
neoplasia y otros factores concurrentes, se han descrito tasas prximas
al 20%1.
Varios trabajos recientes han mostrado que alteraciones (mutacio-
nes) en algunas vas de sealizacin oncognicas (RAS, HER2, EGFR,
PTEN, MET, P53) juegan un papel en la disregulacin hemosttica que
acompaa al cncer, influyendo en la expresin, entre otros, de factor
tisular (FT)2. As, el perfil de expresin de genes relacionados con la
coagulacin puede diferir entre subgrupos molecularmente diferentes
de una neoplasia determinada.
Por otra parte, la generacin de neutrophile extracellular DNA
traps (NETosis) se postula como un nuevo mecanismo tanto en los
procesos de progresin tumoral como en el desarrollo de trombosis
asociada a cncer. Se ha observado un aumento en la generacin de
NET en modelos animales de cncer, y un incremento en la concen-
tracin plasmtica de marcadores de generacin de NET en pacientes
con complicaciones trombticas asociadas al cncer3,4. Adems, la
demostracin de que algunos quimioterpicos inducen la liberacin
de NET proporciona un nuevo mecanismo para explicar el riesgo de
trombosis asociado al tratamiento5.
Prevencin del tromboembolismo venoso en pacientes
con cncer
Adems de la importancia derivada de su elevada incidencia, merece
la pena destacar que la trombosis constituye la segunda causa de mor-
talidad en los pacientes con cncer. Los pacientes con TEV asociado
44
a cncer presentan un mayor riesgo de recurrencia, hemorragias y
mortalidad durante el tratamiento anticoagulante6. Ms an, el hecho
de sufrir un episodio tromboemblico se asocia con un peor pronstico
de la propia enfermedad tumoral7. Por tanto, la prevencin es funda-
mental en esta poblacin tan sensible.
En la actualidad existe uniformidad entre las distintas guas de
prctica clnica en la recomendacin de profilaxis farmacolgica con
heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con cncer acti-
vo hospitalizados con proceso mdico agudo o inmovilizacin8-10. Sin
embargo, esta recomendacin se basa en gran medida en extrapolacin
de los resultados de los principales ensayos clnicos que evaluaron
la eficacia y seguridad de la tromboprofilaxis, en comparacin con
placebo, en pacientes hospitalizados con patologa mdica aguda. En
estos estudios la proporcin de pacientes oncolgicos oscil entre el
4-15%. Un metaanlisis reciente de los resultados de estos estudios
en la subpoblacin con cncer encontr que el riesgo relativo de TEV
fue 0,91 (IC 95%, 0,2-4,0) en los pacientes que recibieron trombopro-
filaxis frente a placebo11.
Cabe la posibilidad de que las dosis utilizadas no sean las ptimas,
y que en muchos pacientes con cncer se precisen dosis profilcticas
superiores a las empleadas en el resto de pacientes. En este sentido,
nuestro grupo, evaluando el impacto de un sistema de alerta electrnica
para la prevencin del TEV en pacientes hospitalizados, hemos des-
crito un impacto mucho menor en los pacientes con cncer activo que
en el resto de pacientes hospitalizados por patologa mdica aguda12.
Un porcentaje importante (>70%) de eventos tuvo lugar en pacientes
que haba recibido una adecuada profilaxis con HBPM. En cualquier
caso, la eficacia y seguridad de empleo de dosis intermedias debera
ser evaluada en estudios diseados a tal efecto.
Otra cuestin controvertida es la administracin de tromboprofilaxis
en pacientes en tratamiento quimioterpico ambulatorio. Los estudios
PROTECHT y SAVE-ONCO demostraron una reduccin estadstica-
mente significativa de TEV que recibieron profilaxis con nadroparina o
semuloparina13,14, respectivamente. Sin embargo, la baja incidencia de
eventos observada en el grupo control de ambos estudios y la ausencia de
impacto en la supervivencia, ha motivado que por el momento ninguna
gua clnica recomiende actualmente tromboprofilaxis sistemtica en
este contexto. El desarrollo de escalas de estratificacin del riesgo de
TEV en pacientes oncolgicos en tratamiento quimioterpico (la ms
validada es la propuesta por A. Khorana) puede ser de ayuda a la hora de
seleccionar aquellos pacientes con mayor riesgo de TEV, que en teora
ms se beneficiaran de la tromboprofilaxis farmacolgica15. As, en el
estudio con nadroparina, el nmero necesario para tratar (NNT) para
prevenir un episodio tromboemblico disminuy de 50 en la poblacin
global a 15 en los pacientes de alto riesgo. De la misma forma, en el
estudio con semuloparina, la reduccin de la incidencia de trombosis
en los pacientes de alto riesgo (1,4% vs 5,4%) fue mayor que en los
Ponencias
pacientes de riesgo bajo (1% vs 1,3%)16. En la actualidad est en marcha
un estudio prospectivo que evala la tromboprofilaxis ambulatoria en
funcin de la estratificacin del riesgo.
Tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes
con cncer
Nuevamente, existe uniformidad en las distintas guas clnicas acerca
de la preferencia de la HBPM como tratamiento inicial y a largo plazo
(6 meses) del TEV en pacientes con cncer activo.
Pasado este tiempo, en caso de persistencia de enfermedad activa,
se sugiere continuar el tratamiento anticoagulante, aunque est menos
claro el frmaco de eleccin. Asimismo, en caso de recurrencia trom-
btica durante el tratamiento anticoagulante existen diversas posibili-
dades, aunque la ms aceptada hoy en da es escalar la dosis de HBPM
frente a la implantacin de un filtro en la vena cava17.
Los ensayos realizados con los nuevos anticoagulantes orales de
accin directa como tratamiento inicial y a largo plazo del TEV inclu-
yeron una poblacin muy limitada (<10%) de pacientes con cncer. Si
adems tenemos en cuenta que el brazo control en estos estudios fue
warfarina (en los pacientes con cncer el tratamiento de eleccin es
HBPM), la mayora de expertos coinciden en sealar que se precisan
nuevos estudios especficos en esta poblacin antes de recomendar la
utilizacin de estos anticoagulantes para este fin.
Cribado de neoplasia oculta en pacientes
con tromboembolismo venoso idioptico
En ocasiones, un episodio tromboemblico puede ser la primera mani-
festacin clnica de una neoplasia que haba permanecido oculta o
asintomtica hasta ese momento. La prevalencia de un cncer oculto
aumenta con la edad, siendo claramente superior en el caso de TEV
idiopticos en comparacin con TEV secundarios (10% vs 2%). En los
pacientes que han sufrido un episodio de TEV idioptico la posibilidad
de desarrollar una neoplasia es mayor a la de la poblacin general hasta
los 24 meses siguientes al episodio trombtico.
En este contexto, la realizacin de pruebas diagnsticas dirigidas
a la deteccin de un posible tumor oculto parece enormemente atrac-
tiva, ya que, al menos en teora, podra favorecer un diagnstico ms
temprano, y por consiguiente, disminuir la mortalidad por cncer. Sin
embargo, hasta la fecha ningn estudio ha demostrado un impacto
positivo de la realizacin de un cribado de cncer oculto en pacientes
con TEV idioptico en trminos de supervivencia. Adems de limita-
ciones metodolgicas, algunos de estos estudios evaluaron estrategias
con sensibilidad subptima o, por el contrario, incluyeron un abanico
de pruebas difcilmente trasladables a la prctica clnica habitual.
Aunque la mayora de las guas que han abordado esta cuestin se
han posicionado en contra de la realizacin de despistaje de neoplasia
oculta, por primera vez las guas NICE (National Institute for Health
and Clinical Excellence) recomiendan el despistaje de neoplasia oculta
en pacientes con TEV idioptica con una estrategia limitada (historia
clnica, exploracin fsica, radiografa de trax, bioqumica bsica y
anlisis de orina) y considerar otras exploraciones (TC abdominopl-
vica y/o mamografa) en pacientes mayores de 40 aos18.
Sin duda, esta es una cuestin todava abierta. En un trabajo
reciente, Alfonso et al. han evaluado la utilidad de la PET/TC para
el cribado de cncer oculto en pacientes con un primer episodio de
45
TEV idioptico. Aunque el nmero de pacientes era reducido, dicha
exploracin como herramienta nica mostr una sensibilidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo del 77,8%, 22,6% y
97,7%, respectivamente19. La determinacin de la actividad plasmti-
ca de FT resultaba de utilidad a la hora de seleccionar pacientes con
mayor probabilidad de neoplasia oculta, con la consiguiente reduccin
de costes. La utilidad de la PET/TC para esta indicacin debera ser
evaluada en futuros estudios.
Heparina de bajo peso molecular y supervivencia
en pacientes con cncer
El sistema hemosttico juega un importante papel en varia etapas
del proceso de progresin tumoral. La administracin de frmacos
antitrombticos podra ejercer un efecto beneficioso en pacientes con
cncer ms all de la mera prevencin de complicaciones trombticas.
Numerosos estudios in vitro e in vivo han sugerido una accin antitu-
moral de las heparinas, principalmente de las HBPM.
Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha, dirigidos a
evaluar el impacto en la supervivencia de la administracin de HBPM
en pacientes con cncer sin trombosis, han mostrado resultados poco
uniformes. La heterogeneidad en el diseo de dichos estudios (tipo de
tumor, estadio, dosis y posologa de HBPM) dificulta la obtencin de
conclusiones claras20.
Todas las guas clnicas recomiendan no administrar HBPM
a pacientes con cncer sin trombosis con el objeto de aumentar la
supervivencia en condiciones de prctica clnica habitual. No obs-
tante, se debe seguir dedicando esfuerzo y recursos a esta lnea de
investigacin. El recientemente publicado estudio ABEL (bemipa-
rina en pacientes con carcinoma microctico de pulmn en estadio
localizado) mostr una supervivencia muy superior en pacientes que
recibieron esta HBPM21. Estos resultados apoyan la teora de que el
beneficio de las HBPM para la supervivencia en pacientes con cncer
se dara particularmente en pacientes con enfermedad en estadios no
avanzados, esto es, sin metstasis a distancia. Al igual que en puntos
anteriores, los resultados de estudios actualmente en marcha ayudarn
a clarificar esta cuestin.
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Ponencias
Embarazo, hipercoagulabilidad y trombosis
M. Dolores Tssies Penella
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona
Introduccin
En aproximadamente la mitad de las mujeres en edad reproductiva que
presentan un primer episodio trombtico, este est relacionado con un
factor de riesgo hormonal. La enfermedad tromboemblica venosa
(ETV) relacionada con el embarazo ocurre en aproximadamente 1-2
de 1.000 gestaciones y es una de las causas ms importantes de morta-
lidad materna en los pases desarrollados con una mortalidad estimada
de 1,2 a 4,7 por 100.000 embarazos. A lo largo de la gestacin el riesgo
de desarrollar trombosis es cinco veces mayor que en las mujeres en
edad frtil no gestantes1-3.
En el embarazo suceden una serie de cambios en el sistema de
la coagulacin que forman parte de una adaptacin fisiolgica para
asegurar la formacin de una correcta circulacin uteroplacentaria y
el control de la hemorragia en el momento del parto. Estos cambios
comportan un estado de hipercoagulabilidad en el que la trombofilia
adquirida o gentica parece tener un papel un papel en el desarrollo
de ETV durante el embarazo4,5.
Existe evidencia acumulada del papel de las alteraciones del flujo
placentario y cambios protrombticos en los vasos placentarios en
las complicaciones vasculares gestacionales. Las trombofilias tam-
bin se han relacionado con complicaciones vasculares placentarias
tales como abortos de repeticin, preclampsia, retraso de crecimiento
intrauterino y desprendimiento prematuro de placenta5.
A continuacin se revisan los mecanismos de hipercoagulabilidad
relacionados con la gestacin y el papel que la trombofilia gentica o
adquirida puede tener en el desarrollo de ETV, abortos de repeticin
y otras complicaciones vasculares placentarias.
Hipercoagulabilidad y enfermedad tromboemblica
venosa en el embarazo
Como resultado de los cambios hormonales en el embarazo se produce
una elevacin de factores de coagulacin como los factores VII, VIII,
X, von Willebrand y fibringeno. A su vez, la resistencia a la protena
C activada se incrementa durante el segundo y tercer trimestre y se
produce una disminucin de la actividad de la protena S. Simultnea-
mente hay un incremento de los inhibidores de la fibrinlisis, como el
TAFI, el PAI-1 y el PAI-24. Se han demostrado cambios en la estruc-
tura de la malla de fibrina a lo largo de la gestacin con respecto a
mujeres no gestantes, y estos cambios persisten como mnimo hasta
ocho semanas posparto6.
El incremento de la estasis sangunea en las extremidades inferio-
res como consecuencia del incremento de presin del tero grvido
sobre el sistema vascular plvico puede influir en el riesgo trombtico.
Tanto los cambios fisiolgicos como los anatmicos tardan varias
semanas despus del parto en volver a la normalidad, por lo que el
47
riesgo trombtico permanece elevado como mnimo hasta aproxima-
damente seis semanas posparto.
Adems del estado protrombtico que caracteriza al embarazo,
el riesgo de ETV depende de otros factores genticos o adquiridos
que incluyen factores personales y asociados al embarazo. Factores
generales de riesgo tales como la obesidad, la inmovilizacin, el hbi-
to tabquico, la ciruga, el cncer o las enfermedades inflamatorias
pueden concurrir con el embarazo y contribuir a incrementar el riesgo
trombtico. A su vez, factores especficos relacionados con el embara-
zo, como las tcnicas de reproduccin asistida, gestaciones mltiples,
retraso de crecimiento intrauterino, preeclampsia, cesrea urgente o
hemorragia posparto, se han descrito como factores de riesgo de ETV3.
Aparte de la historia personal de trombosis previa, la trombofilia es
el factor individual ms importante para ETV en la gestacin2,3. Apro-
ximadamente la mitad de las ETV que ocurren en el embarazo y el
puerperio se asocian a trombofilia. El riesgo que confiere cada tipo de
trombofilia se ha evaluado recientemente en un metaanlisis de nueve
estudios7. Todas las trombofilias genticas, excepto la metiln-tetra-
hidrofolato-reductasa (MTHFR) C677T homocigota se asociaron con
un incremento del riesgo de ETV en la gestacin. De ellas, la que
se asoci a un mayor riesgo fue la presencia homocigota del factor
V Leiden, seguida del factor V Leiden heterocigoto y protrombina
G20210A heterocigota, el dficit de antitrombina y el de protena C y
el dficit de protena S7 (Tabla 1).
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el tratamiento de
eleccin para la ETV en el embarazo. Debe mantenerse durante toda
la gestacin y al menos seis semanas tras el parto, con una duracin
mnima de seis meses de tratamiento. La HBPM parece ser segura y
eficaz en este contexto, tal como se desprende de un metaanlisis que
Tabla 1. Riesgo de trombosis en el embarazo en relacin con
la presencia de trombofilia gentica
Alteracin OR (intervalo de confianza 95%)
Factor V Leiden homocigoto 34,4 (9,8-120,1)
Protrombina G20210A homocigota 26,4 (1,2-559,3)
Factor V Leiden heterocigoto 8,3 (5,4-12,7)
Protrombina G20210A heterocigota 6,8 (2,5-18,8)
Dficit de protena C 4,8 (2,1-10,6)
Dficit de protena S 3,2 (1,5-6,9)
Dficit de antitrombina 4,7 (1,30-16,9)
MTHFR C677T homocigota 0,7 (0,2-2,5)
MTHFR, metiln-tetrahidrofolato-reductasa
Modificada de Robertson et al.7
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
incluye casi 1.000 pacientes, no hallndose diferencias significativas
en cuanto a la incidencia de sangrado antenatal, sangrado tras el parto
o recurrencias de la ETV durante el embarazo8.
Hipercoagulabilidad y enfermedad tromboemblica
venosa en relacin con las tcnicas de reproduccin
asistida
Las tcnicas de reproduccin asistida han supuesto un avance sig-
nificativo en el campo de la infertilidad. Sin embargo, como conse-
cuencia de la induccin de la ovulacin requerida se pueden presentar
complicaciones como el sndrome de hiperestimulacin ovrica o el
tromboembolismo.
La estimulacin ovrica controlada durante la fecundacin in vitro
(FIV) causa incrementos muy importantes en los niveles de estradiol
que pueden influir en la hemostasia y en el desarrollo del sndrome
de hiperestimulacin ovrica (SHO). Se ha descrito un estado pro-
trombtico durante la FIV con incremento de factores procoagulantes,
incremento del potencial de generacin de trombina y disminucin
de la fibrinlisis9. Estos cambios se magnifican cuando se desarrolla
un SHO. El SHO es una complicacin yatrognica y potencialmente
mortal de las FIV que se observa hasta en un 33% de ciclos de forma
clnicamente moderada, pero que puede llegar a ser grave en el 3-8%
de ciclos. Las alteraciones de la hemostasia junto con la hemoconcen-
tracin contribuyen a un estado de hipercoagulabilidad con incremento
del riesgo de presentar trombosis10.
En cuanto a las caractersticas de las trombosis relacionadas con
tcnicas de reproduccin asistida, dos tercios afectan al territorio
venoso y un tercio son arteriales11. Globalmente el 40% se asocian
a trombofilia, aunque las trombosis arteriales se asocian con menor
frecuencia que las venosas. Las trombosis venosas relacionadas con
FIV se asocian a SHO en un 78%, el territorio ms frecuentemente
afectado son las venas de cuello o extremidades superiores. Pueden
suceder tardamente (entre 2 das y 11 semanas de la resolucin del
SHO) y no suele haber mortalidad relacionada. Por el contrario, las
trombosis arteriales relacionadas con FIV se asocian prcticamente
todas a SHO, suceden tempranamente y de manera concurrente con
sntomas de SHO. La mayora se manifiestan como ictus isqumicos
(60%) y se asocian a una mortalidad del 9%11.
El riesgo de ETV en las gestaciones conseguidas por FIV es mayor
que en aquellas espontneas. La incidencia de trombosis en el pri-
mer trimestre en relacin con FIV se ha estimado en un estudio en
el 0,2%10, representando globalmente un incremento de diez veces
en comparacin con las gestaciones sin FIV. En las gestaciones por
FIV que se complicaron con SHO el riesgo de trombosis fue 100
veces superior, mientras que en ausencia de SHO fue de 5 veces10. Un
reciente estudio transversal12 que incluye ms de 23.000 mujeres con
gestaciones tras FIV y 117.000 con gestaciones espontneas confirma
un riesgo de 4 y 7 veces de trombosis venosa y de embolia pulmonar
respectivamente durante el primer trimestre de la gestacin.
La relacin de las trombofilias con los resultados de las FIV es
controvertida. En un estudio prospectivo de cohortes no se hall rela-
cin del factor V Leiden ni la mutacin de la protrombina G20210A
con los fallos de implantacin, el riesgo de desarrollar SHO o el riesgo
de trombosis en el embarazo en pacientes sometidas a FIV sin otros
factores de riesgo13. En un metaanlisis14 que incluy ms de 6.000
pacientes sometidas a tcnicas de reproduccin asistida el subanlisis
48
de los estudios caso-control mostr relacin del factor V Leiden y
de los anticuerpos antifosfolpido con los fallos de implantacin. Sin
embargo, en el subanlisis de los estudios de cohortes no se pudo
confirmar dicha asociacin.
Hipercoagulabilidad y abortos de repeticin
Aunque la etiopatogenia del aborto de repeticin (AR) es heterognea
y no atribuible a una sola causa, las alteraciones en el sistema hemos-
ttico parecen tener algn papel. Los factores genticos o adquiridos
de trombofilia se han asociado con los abortos de repeticin7. Los
mecanismos patognicos que se han sugerido incluyen la formacin de
trombos en los vasos placentarios en formacin dando lugar a infartos
placentarios y la subsecuente insuficiencia uteroplacentaria.
Entre los factores adquiridos, es ampliamente aceptado que los
anticuerpos antifosfolpido son un factor de riesgo para AR as como
para prdidas fetales de segundo y tercer trimestre15. Se estima que
un 20% de mujeres con AR tiene anticuerpos antifosfolpido. Los AR
pueden ser la nica manifestacin clnica en el sndrome antifosfolip-
dico (SAF), constituyendo un criterio diagnstico por s mismo. Entre
los criterios clnicos diagnsticos16 de SAF se encuentra la presencia
de tres o ms abortos espontneos consecutivos antes de la semana 10
de gestacin, o una o ms muertes fetales ms all de la semana 10 de
gestacin. La muerte fetal parece ser ms especfica del SAF, donde
tiene un mayor riesgo de recurrencia17.
Se ha sugerido que los antecedentes de AR deben considerarse como
marcador de hipercoagulabilidad y de un estado protrombtico. En este
sentido, en nuestro grupo pudimos evidenciar en mujeres con anticuer-
pos antifosfolpido con historia de AR la existencia de un estado pro-
trombtico con hipofibrinlisis en estado basal, fuera de la gestacin18.
Asimismo, desde el punto de vista clnico, que entre las pacientes con
historia de AR la presencia de anticuerpos antifosfolpido era el principal
determinante para presentar eventos trombticos posteriores. Entre las
mujeres con historia de AR, aquellas portadoras de anticuerpos anti-
fosfolpido tenan cinco veces ms riesgo de presentar trombosis en el
futuro que las pacientes con trombofilias genticas19.
La relacin de las trombofilias genticas y los AR ha sido incon-
sistente. Entre los factores hereditarios que se han relacionado con
AR se incluyen los dficits de antitrombina, protena C y protena S,
as como, las ms frecuentes, alteraciones genticas factor V Leiden y
protrombina G20210A. Tambin se ha sugerido que el estado portador
de trombofilia en el feto podra contribuir a las prdidas fetales, atribu-
yndose al estado de portador de factor V Leiden paterno un riesgo seis
veces superior de prdida fetal recurrente20. En un estudio que incluy
ms de 1.000 pacientes21 no se hall relacin del factor V Leiden con
los AR, resultado similar al hallado en otros estudios. Por el contrario,
Rey et al.22, en un metaanlisis de 31 estudios, hallaron relacin de los
AR con el factor V Leiden, protrombina G20210A y dficit de protena
S. Los resultados de otro metaanlisis ms reciente7 que incluye ms
de 7.000 pacientes apoyan la relacin de las trombofilias hereditarias
con el AR. En este estudio, el factor V Leiden homocigoto, la pro-
trombina G20210A heterocigota y los anticuerpos antifosfolpido se
asociaron de manera significativa con los abortos antes de la semana 24
de gestacin. Las prdidas fetales tardas se asociaron con el dficit de
protena S, el factor V Leiden heterocigoto, la protrombina G20210A
heterocigota y los anticuerpos antifosfolpido. El polimorfismo de la
MTHFR C677T homocigoto no se asoci a AR.
Ponencias
Existe evidencia de que en pacientes con SAF y AR el tratamiento
con HBPM junto a dosis bajas de cido acetilsaliclico (AAS) en la
gestacin aumenta las probabilidades de xito. No obstante, el estudio
observacional NOH-APS, que compara los resultados de gestaciones
en pacientes con SAF obsttrico tratadas con HBPM y AAS con los de
gestantes sanas, concluye que las pacientes con SAF y prdidas fetales
previas, aun recibiendo tratamiento, tienen un mayor riesgo de pre-
sentar nuevas prdidas fetales, preeclampsia, nacimientos prematuros
y otras complicaciones vasculares placentarias en las siguientes ges-
taciones23. No existen evidencias de que el tratamiento anticoagulante
mejore el pronstico para AR en pacientes con trombofilias heredita-
rias o sin trombofilia24. Los resultados de ensayos clnicos controlados
que se estn llevando a cabo en la actualidad, como el estudio ALIFE2,
que evala la eficacia de la HBPM en mujeres con AR y trombofilia
hereditaria, aportarn evidencia de calidad en este aspecto.
Hipercoagulabilidad y complicaciones vasculares
placentarias
La circulacin uteroplacentaria se asemeja a la circulacin venosa en
cuanto a su baja presin y baja velocidad y puede ser especialmen-
te susceptible a presentar trombosis25. La placenta expresa y produ-
ce componentes de la coagulacin que intervienen en el desarrollo
placentario. Los trofoblastos placentarios son procoagulantes por la
expresin de factor tisular y fosfatidilserina. Esta capacidad procoa-
gulante est compensada por inhibidores como el TFPI, la trombomo-
dulina, la anexina V e inhibidores de la fibrinlisis25.
El grado en que las trombofilias genticas contribuyen al mal fun-
cionamiento placentario y a los malos resultados obsttricos est en
discusin. En general los estudios publicados son de series pequeas y
heterogneas en cuanto a los criterios de inclusin utilizados. A pesar
de ello, diversas entidades en cuya patogenia intervienen las altera-
ciones vasculares placentarias se han relacionado con la presencia de
trombofilia. Entre ellas, la preeclampsia, el desprendimiento prematuro
de placenta y el retraso de crecimiento intrauterino.
La preeclampsia es una patologa multisistmica caracterizada
por hipertensin y proteinuria que afecta a un 8% de gestaciones.
Alrededor de un 6% de estas pacientes desarrollan una forma grave de
preeclampsia que conlleva un aumento de la mortalidad materna y se
asocia a un riesgo de hasta un 16% de muerte perinatal26.
En la preeclampsia existe un estado de hipercoagulabilidad aumen-
tado en comparacin con las gestaciones que no presentan esta com-
plicacin26. En esta lnea se han descrito alteraciones en las fibrinli-
sis persistentes en pacientes con antecedentes de preeclampsia grave,
indicando un estado de hipercoagulabilidad basal en estas pacientes27.
Las manifestaciones clnicas de la preclampsia se considera que son
secundarias a la hipoperfusin que resulta de la formacin de microtrom-
bos y el depsito de fibrina que afecta a mltiples rganos maternos y a
la placenta. La activacin de la coagulacin en la preeclampsia ocurre
ya en los estadios iniciales y a menudo antecede a las manifestaciones
clnicas. Se han descrito incrementos en los niveles de factor VIII y von
Willebrand, de los complejos trombina-antitrombina, del dmero D, de la
fibrina soluble y de la trombomodulina, as como resistencia a la protena
C activada. En un reciente metaanlisis28 se evaluaron 50 genotipos en
5.049 casos y 16.989 controles. Se hall casi dos veces ms riesgo de pre-
clampsia grave en relacin con el factor V Leiden, protrombina G20210A
y un polimorfismo en el gen del receptor de la leptina (LEPR rs1137100).
49
No se hall asociacin con otros grupos de genes analizados. En otro
metaanlisis que evala el factor V Leiden y la protrombina G20210A
no se halla relacin de dichas mutaciones con el riesgo de preeclampsia
ni de retraso de crecimiento intrauterino29.
En cuanto al SAF como trombofilia adquirida, su asociacin con
patologa maternofetal es ms consistente que con las trombofilias
genticas. De hecho, diversas manifestaciones de patologa maternofe-
tal se incluyen en los criterios clnicos de diagnstico del sndrome
antifosfolpido16. El sndrome antifosfolpido se asocia a trombosis
venosa y arterial, y en la gestacin puede asociarse a lesiones vas-
culares en la placenta que den lugar a una insuficiencia placentaria
con sus diversas manifestaciones clnicas. Se han sugerido diversos
mecanismos por los que los anticuerpos antifosfolpido podran alterar
la funcin placentaria, tales como la interferencia con la anexina V, un
anticoagulante natural presente en los villi placentarios. Las compli-
caciones obsttricas ms claramente asociadas al SAF son el retraso
de crecimiento intrauterino grave, la prematuridad, la preeclampsia
grave y las muertes fetales tardas, complicacin que tiene un mayor
riesgo de recurrencia17. Se estima que hasta un 30% de las gestantes
con preeclampsia tienen anticuerpos antifosfolpido. Sin el tratamien-
to profilctico adecuado, el porcentaje de embarazos a trmino en el
SAF se estima inferior al 20%, y, aun con tratamiento, la incidencia
de complicaciones como el retraso de crecimiento intrauterino, el des-
prendimiento de placenta normalmente inserta, la preeclampsia grave
y los partos pretrmino es superior al de la poblacin sana23.
El tratamiento y profilaxis de las recurrencias de las complicacio-
nes vasculares placentarias en gestaciones siguientes es objeto de deba-
te. En un metaanlisis reciente30 se sugiere que la HBPM puede reducir
el riesgo de presentar nuevas complicaciones vasculares placentarias
en mujeres con antecedentes de haberlas presentado en anteriores ges-
taciones, aunque harn falta ms estudios para confirmar dicho efecto.
El haber desarrollado una preeclampsia parece influir en la morbilidad
cardiovascular posterior, como sugieren estudios retrospectivos, en los que
se halla un mayor riesgo a largo plazo de hipertensin, muerte de causa
cardiovascular, sndrome metablico y enfermedad cerebrovascular31.
Consideraciones finales
Durante la gestacin ocurren de manera fisiolgica alteraciones del sis-
tema hemosttico que son procoagulantes. La concurrencia de factores
genticos o adquiridos de trombofilia puede incrementar el riesgo de
presentar trombosis durante la gestacin. Por otra parte, las tcnicas de
reproduccin asistida suponen una induccin hormonal de la ovulacin
que supone un mayor riesgo de presentar complicaciones trombticas.
Las complicaciones vasculares placentarias parecen compartir mecanis-
mos fisiopatolgicos que implican alteraciones isqumicas en la circula-
cin uteroplacentaria. Los abortos de repeticin y la preeclampsia se han
asociado de manera ms consistente con el sndrome antifosfolipdico
aunque tambin se sugiere un posible papel de las trombofilias genticas.
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Ponencias

Coagulopatas hemorrgicas: pasado, presente y futuro de la hemofilia

Coordinadores: Carmen Altisent Roca. Unidad de Hemofilia. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona
Eduardo Tizzano Ferrari. rea de Gentica Clnica y Molecular. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona

En los aos setenta, la disponibilidad de concentrados de factores de la coagulacin permiti un mejor control de las hemorragias de
los pacientes hemoflicos; ello posibilit administrar dosis teraputicas con volmenes muy reducidos comparados con el tratamiento
con plasma o crioprecipitados, adems de permitir su administracin por el propio paciente. La obtencin de los concentrados a
partir de una mezcla de plasmas de un gran nmero de donantes fue la causa de que la mayora de pacientes tratados antes de los
aos 80 se infectaran con el virus de la hepatitis C y, despus, con el virus de la inmunodeficiencia humana. La coinfeccin por
ambos virus precisa de un enfoque especial por el efecto nocivo de ambos virus entre s. En la actualidad, la mayora de los pacientes
han realizado tratamientos para la erradicacin del virus C y siguen tratamiento con terapia antirretroviral de gran eficacia para el
control del virus de la inmunodeficiencia, con lo que se ha alcanzado una notable reduccin del nmero de infecciones oportunistas
y de la mortalidad por el sida.
El Dr. Vicente Soriano, en su ponencia sobre la cuarta dcada postinfeccin, revisa los nuevos retos como son la bsqueda de
posibles terapias que permitan la erradicacin del virus y el control de la comorbilidad asociada al largo periodo de tratamiento
antirretroviral.
La profilaxis es un tratamiento ampliamente aceptado para los nios con hemofilia grave. El Dr. Ramiro Nez revisar los efectos
beneficiosos de la profilaxis con especial atencin a los puntos ms controvertidos: a quin indicarla, cundo iniciarla y con qu dosis.
El inicio de la profilaxis en edades muy tempranas en ocasiones se ve dificultado por la disponibilidad de accesos venosos.
Disponer de factores que incrementen la vida media al fusionar el FVIII o FIX con diferentes molculas abre unas nuevas perspec-
tivas teraputicas en un futuro muy cercano. El Dr. Vctor Jimnez-Yuste revisa en profundidad los estudios en curso, as como la
investigacin de nuevas molculas.
A partir de la caracterizacin de los genes involucrados en la hemofilia A y B a mediados de los aos ochenta, ha habido un
notable progreso en los conocimientos de las alteraciones moleculares responsables de esta enfermedad. El Dr. Eduardo Tizzano
efecta una puesta al da de estos avances y analiza cules son las perspectivas futuras para conciliar el rpido e incesante avance
de la tecnologa con los criterios clnicos tradicionales y la efectividad de los frmacos disponibles, sin olvidar los resultados de la
terapia gnica en la hemofilia B, primer eslabn de una potencial curacin.

51
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

La infeccin por el VIH en su cuarta dcada

Vicente Soriano Vzquez
Hospital Universitario La Paz. Madrid

Resumen Nuevo perfil de la infeccin por VIH

La irrupcin del sida en los ochenta supuso un revulsivo sin prece-
dentes para las enfermedades infecciosas, errneamente consideradas
en remisin gracias al descubrimiento de antimicrobianos y vacunas.
Se tard ms de una dcada en convertir la infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) en una enfermedad crni-
ca, mediante la prescripcin de combinaciones de antirretrovirales.
Sin embargo, por el momento no hay posibilidad de erradicacin del
VIH de los portadores. La obtencin de una vacuna preventiva no est
en el horizonte prximo. Los 35 millones de personas infectadas por
VIH en el mundo se enfrentan ahora a nuevos procesos mdicos, la
mayora derivados de una exposicin prolongada a los antivirales y
al envejecimiento. En la actualidad, las complicaciones metablicas
(diabetes), el elevado riesgo cardiovascular, los cnceres, la disfun-
cin renal, heptica y sea, as como los trastornos neurocognitivos y
psiquitricos, constituyen un amplio repertorio de patologas que han
reemplazado a las infecciones y neoplasias oportunistas como causa
de enfermedad en los pacientes VIH positivos.
El control sostenido y mximo de la replicacin viral con la medica-
cin antirretroviral no permite erradicar la infeccin por VIH, de modo
que persisten una activacin inmune y un estado proinflamatorio que,
en ltima instancia, ocasionan un recambio celular aumentado en el
organismo, con envejecimiento precoz.
Las complicaciones mdicas en las personas infectadas por el VIH
que tienen suprimida la replicacin viral forman un amplio abanico de
procesos (Tabla1) y su mayor frecuencia se explica en gran parte por
la exposicin prolongada a los antivirales y el envejecimiento acelerado
del que hemos hablado.
El estudio D:A:D ha demostrado que en el mundo desarrollado
las infecciones y neoplasias oportunistas que definan el sida hasta
la irrupcin de la terapia triple en 1996 han sido reemplazadas como
causa de enfermedad por cnceres no-sida (pulmn, cuello y cabeza,
linfoma de Hodgkin), procesos cardiovasculares (infarto de miocardio,
accidentes vasculares cerebrales) y enfermedad heptica (Figura 1).

Introduccin
Tabla 1. Rising complications in controlled HIV infection
La OMS estima que ms de 35 millones de personas en el mundo viven Non-AIDS cancers (lung, head & neck, Hodgkin)
infectadas por el VIH, ms del 75% en pases en desarrollo. A pesar Metabolic disease (diabetes)
de conocerse bien los mecanismos de prevencin, cada ao continan Cardiovascular disease (heart, stroke)
ocurriendo ms de 2 millones de nuevas infecciones.
Liver disease (hep C, OH, drugs)
La eficacia del tratamiento antirretroviral ha permitido reducir
Neuropsychiatric complications (neurocognitive dysfunction, psychiatric)
drsticamente tanto las complicaciones oportunistas como la mortali-
dad asociada al sida. Adems, la supresin de la replicacin viral con Kidney disease (HCV, TDF)
antirretrovirales es muy eficaz para evitar el contagio, tanto por va Bone disease (demineralization, avascular necrosis)
sexual como perinatal.
En la medida en que los diferentes frmacos antirretrovirales han
mejorado el perfil de efectos secundarios y se ha reducido su precio
(incluyendo la disponibilidad de genricos), la indicacin de tratamien- Rising complications in controlled HIV infection
to ha pasado a ser cada vez ms amplia, sin limitarse a los pacientes Causes of death in HIV (DAD study)
con una cifra reducida de linfocitos T CD4+. En la actualidad se tratan
casi todos los pacientes con infeccin por VIH, siendo la nica excep- 34% AIDS
cin los progresores lentos y los elite controlers. 23%
rs
16%
IDS cance 22%
Tratamiento antirretroviral 14% Non-A Liver
9% CVD 10%
En el momento actual las coformulaciones de inhibidores de la trans- 8%
criptasa reversa, que incluyen dos anlogos de nuclesidos (tenofovir/
Period 1999-2000 2009-2011
emtricitabina o abacavir/lamivudina) y un no nuclesido (efavirenz o Mortality 17.5 9.1
rilpivirina) o un inhibidor de la integrasa (elvitegravir/cobicistat o dolu- (Pt-1000y) Lancet 2014;384:241-48
tegravir) son los ms utilizados. Tienen un perfil favorable de efectos
secundarios y se administran como un comprimido una vez al da. Figura 1.

52
Ponencias
Por todo ello, el prximo y definitivo escaln en la lucha frente
al sida pasa por el desarrollo de estrategias erradicativas. Los conoci-
mientos actuales y algunos casos anecdticos de curacin hacen prever
que estas probablemente sern el resultado de la combinacin sinrgica
de antivirales e inmunoterapia.
Bibliografa
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XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Profilaxis primaria: a quin, cundo y cmo?
Ramiro Nez, Rosario Prez
Unidad de Hemofilia. Hospitales Universitarios Virgen del Roco/Virgen Macarena. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS). Sevilla
Introduccin
La profilaxis es la modalidad de tratamiento recomendada para pacien-
tes con hemofilia A grave. Se entiende como profilaxis el tratamiento
sustitutivo continuado de larga duracin, consistente en la adminis-
tracin intravenosa regular de concentrados del factor deficitario, con
el objetivo de prevenir la aparicin de hemorragias espontneas y el
desarrollo de la artropata hemoflica1.
Entre las experiencias pioneras que avalan su empleo encontramos
las llevadas a cabo desde los aos cincuenta y sesenta primero en Sue-
cia y despus en Holanda, en las que ya se indicaba la conveniencia de
elevar la actividad de factor en hemofilia grave por encima del 1%2,3.
Posteriormente se han documentado muchos intentos de preven-
cin de episodios hemorrgicos, la mayora en estudios de corta dura-
cin y cohortes pequeas, junto con otros estudio controlados y doble
ciego en los que los resultados indicaban que la profilaxis era superior
al tratamiento a demanda, ms an en los regmenes que utilizaban una
mayor frecuencia de dosis4,5.
En 1992 se public el primer y ms amplio estudio sobre profilaxis
y su influencia en el estado articular de los pacientes hemoflicos6.
Nilsson et al. analizaron el seguimiento de 60 pacientes durante 25
aos y concluyeron que la profilaxis precoz poda prevenir la patolo-
ga articular. Estos resultados fueron confirmados en un gran estudio
internacional posterior7. En otro estudio que comparaba cohortes de
dos pases, Suecia con pacientes en profilaxis y Noruega con pacientes
a demanda, los primeros necesitaron cuatro veces menos cirugas orto-
pdicas aunque con un consumo superior de concentrados de factor8.
Tanto la OMS como la WFH recomendaron la profilaxis como
tratamiento de primera eleccin desde 19949.
A pesar de la aceptacin generalizada de la profilaxis como moda-
lidad de tratamiento de eleccin en pacientes con hemofilia grave
varias interrogantes pueden presentarse sobre su forma de aplicacin.
A quin?
En los ltimos aos varios estudios clnicos prospectivos han aportado
evidencia cientfica sobre la capacidad de la profilaxis para reducir la
afectacin articular y otros eventos hemorrgicos. En el trabajo de Man-
co-Johnson, 65 nios con hemofilia A grave menores de 30 meses de
edad fueron asignados aleatoriamente a recibir profilaxis con concen-
trados de FVIII a 25 UI/kg 3 das por semana o tratamiento a demanda
de episodios hemorrgicos con 40 UI/kg y dos dosis subsecuentes de 20
UI/kg a las 24 y 72 horas. Los pacientes del grupo en profilaxis consu-
mieron durante el mismo periodo tres veces ms FVIII en comparacin
con los pacientes en tratamiento a demanda, pero con un promedio de
1,2 sangrados/ao versus 17,1. Respecto a los episodios articulares el
grupo en profilaxis registr una media de 0,6 episodios/ao comparado
54
con 4,9 para el grupo a demanda10. En el estudio ESPRIT se compar la
eficacia de la profilaxis con el tratamiento a demanda para prevenir los
hemartros y la afectacin radiolgica articular en 45 nios con hemo-
filia grave de edades comprendidas entre 1 y 7 aos. Los pacientes en
profilaxis presentaron menos hemartros (0,20 vs 0,52 por paciente y
mes, p<0,02) y signos radiolgicos de artropata (29% vs 74%, p<0,05),
mostrndose la profilaxis ms efectiva cuando se iniciaba de forma
temprana, antes de los 36 meses de vida11.
Existe, por tanto, un consenso en relacin a la superioridad de la
profilaxis como la modalidad de tratamiento para pacientes con hemo-
filia grave para prevenir hemorragias, preservar el estatus articular y
garantizar la mejor calidad de vida posible12,13.
Aunque la mayora de los datos relativos a la profilaxis primaria
proceden de estudios en pacientes con hemofilia A y que, por tanto,
no pueden hacerse afirmaciones definitivas para nios con hemofilia
B, estas recomendaciones son generalmente extensibles y aplicadas
en ambos tipos de hemofilia.
Cundo?
Varios estudios han demostrado que la profilaxis debe comenzar de
forma precoz, antes del inicio de una artropata. Ya en la experien-
cia sueca se describe cmo los pacientes adultos (24-32 aos) en el
momento de la evaluacin que haban iniciado la profilaxis entre los 3
y los 13 aos de edad con un rgimen de dosis bajas y un intervalo de
administracin de entre 3 y 5 das, presentaron entre 1,5 y 16 eventos
articulares por ao. Los resultados fueron similares en pacientes de
13-17 aos que empezaron la profilaxis entre 1 y 4,5 aos con un
rgimen ms intensivo. nicamente la cohorte de nios de 3-12 aos
que iniciaron la profilaxis antes de los 2 aos con un rgimen intensivo
(25-40 IU/kg de peso tres veces/semana) no presentaron hemartros y
tampoco signos de artropata6. Otros estudios tambin han confirmado
la ausencia de artropata en pacientes que iniciaron la profilaxis antes
de los 2 aos o despus del primer hemartros14.
A partir de estas experiencias diversos grupos de expertos han pro-
puesto definiciones sobre profilaxis que recogen el momento idneo
para su inicio, generalmente vinculado a la edad o a la aparicin del
primer hemartros. El grupo PEDNET (European Pediatric Network
for Haemophilia) defini el concepto de profilaxis segn los siguientes
criterios15:
Profilaxis primaria A: tratamiento continuo regular iniciado des-
pus del primer hemartros y antes de la edad de 2 aos.
Profilaxis primaria B: tratamiento continuo regular iniciado
antes de los 2 aos de edad y sin sangrado articular previo.
Profilaxis secundaria A: tratamiento continuo regular iniciado
despus de 2 o ms hemartros o a una edad mayor de 2 aos.
Ponencias
Profilaxis secundaria B: tratamiento regular intermitente debido
a frecuentes sangrados.
En base a que el dao articular puede ocurrir despus de muy
pocos sangrados o incluso secundariamente a episodios subclnicos,
algunos autores consideran apropiado definir la profilaxis primaria
como la infusin de concentrados de factor que se inicia antes de la
existencia de dao articular y con la intencin de administrarla de
forma regular durante 45 semanas al ao como mnimo16.
Recientemente Valentino ha definido la profilaxis primaria como
el tratamiento continuo regular iniciado antes de la edad de 3 aos y
del segundo evento hemorrgico articular clnicamente evidente en una
gran articulacin, en ausencia de alteracin osteocondral documentada
por el examen fsico o estudios radiolgicos de imagen17.
Si la profilaxis debera iniciarse antes del primer hemartros, gene-
ralmente en torno a los 2 aos de edad, o un poco despus contina
siendo objeto de debate. En todo caso, est claramente establecida la
importancia de no retrasar el inicio del tratamiento despus de unos
pocos eventos articulares, especialmente despus del primero.
Cmo?
La profilaxis en pacientes con hemofilia se ha aplicado siguiendo
diversos esquemas. Entre ellos, encontramos el modelo sueco de
dosis altas, en el que se administra FVIII o FIX a 25-40 UI/kg de
peso en das alternos, con un mnimo de tres veces a la semana para
hemofilia A y dos veces a la semana en casos de hemofilia B, iniciada
generalmente antes de los 2 aos de edad o en el momento del primer
hemartros si se produce antes de los 2 aos. El objetivo es alcanzar
concentraciones de factor superiores al 1% de forma continua para
evitar hemorragias intercurrentes18.
En el conocido como modelo holands de dosis intermedias
las dosis administradas son de 15-25 UI/kg de FVIII 2-3 veces por
semana en hemofilia A y 30-50 UI/kg de FIX 1-2 veces por semana en
hemofilia B. La intensidad de la profilaxis se ajusta segn los eventos
hemorrgicos espontneos y no solo por el peso corporal19.
Se ha realizado la comparacin entre ambos regmenes profilcti-
cos empleados en Suecia y Holanda entre 1970 y 1990, con las limi-
taciones de un estudio observacional retrospectivo20. Cuarenta y dos
pacientes con dosis altas fueron comparados con 86 pacientes con
dosis intermedias. De forma global la profilaxis se inici antes en
la cohorte sueca de dosis altas (2 aos vs 5 aos). Los pacientes que
recibieron dosis altas presentaron 0,2 sangrados articulares anuales
comparados con los 3,7 en los pacientes adscritos a las dosis inter-
medias. En este grupo tambin se constat una mayor proporcin de
pacientes sin sangrados y con una puntuacin cero en la escala radio-
lgica de Petterson18.
Como alternativa a estos regmenes de dosis completas, el estudio
canadiense Hemophilia-Dose-Escalation Prophylaxis Trial persigue
ofrecer a los nios hemoflicos una profilaxis con un ajuste indivi-
dual del intervalo de infusin en funcin de la frecuencia de episodios
hemorrgicos. En un primer paso los pacientes inician la profilaxis
con una dosis de 50 UI/kg de FVIII semanal. En un segundo paso los
pacientes que han presentado sangrados articulares aumentan a 30
UI/kg dos veces a la semana y en un tercer paso a 25 UI/kg cada 48
horas si contina la sintomatologa. Esta estrategia permite al nio y a
los padres familiarizarse con las inyecciones intravenosas y reducir la
55
necesidad de accesos venosos centrales, adems de ajustar el consumo
de forma que en los pasos 1 y 2 el consumo de factor es similar al de
los regmenes de dosis intermedias, mientras que en el paso 3 el con-
sumo es equiparable al esquema sueco de altas dosis. Con una media
de 10 aos de seguimiento, el 9% de los pacientes de 15 aos sigue
recibiendo una sola dosis de factor a la semana21. Sin embrago, a los
8,8 aos de media la resonancia de tobillos, rodillas y codos mostr
que el 50% de los pacientes tena evidencia de lesin sea subcondral y
prdida de cartlago y en todos los casos las lesiones osteocondrales se
produjeron en articulaciones que haban presentado sangrado durante
el periodo de estudio22.
Es poco probable que un esquema nico sea el apropiado para
todos los pacientes. Collins et al. proponen que cada hemoflico debe-
ra tener un rgimen personalizado segn un acuerdo entre l o su
familia y el centro de tratamiento, teniendo presentes el acceso venoso,
el patrn de sangrado y el nivel de actividad fsica. El nivel de factor
a mantener durante la profilaxis es objeto de debate ya que sabemos
que pacientes con dosificaciones por encima del 1% van a presentar
episodios hemorrgicos mientras otros no tendrn este tipo de com-
plicaciones, incluso con niveles de factor indetectables.
Como ya se ha comentado es una prctica habitual infundir el fac-
tor lunes, mircoles y viernes en hemofilia A, y dos veces por semana
en hemofilia B. Administrar una dosis mayor los viernes e incluso una
dosis extra durante el fin de semana si se prev una actividad fsica ms
intensa va a reducir los periodos valle y con ello el potencial ries-
go de sangrado. Los estudios farmacocinticos contribuyen a disear
estrategias de profilaxis individualizada, que no debera considerarse
fija sino modificable en funcin de los cambios inevitables de las cir-
cunstancias personales23.
La vida media del FVIII es aproximadamente de 8-16 horas, aun-
que puede variar hasta dos veces en pacientes con hemofilia grave.
Pacientes con menor vida media pueden requerir dosis ms frecuentes
para prevenir hemorragias. Por el contrario, los cambios fisiolgicos
propios de la edad, que aumentan la vida media del FVIII, pueden
permitir una reduccin del rgimen profilctico en nios mayores y
adultos24.
En cualquier caso, la profilaxis se administrar preferentemente
por la maana con el objetivo de cubrir los periodos de mayor activi-
dad, y siempre ser recomendable antes de participar en actividades
que supongan un riesgo de lesin aumentado. Aunque la va perifrica
ser de eleccin, los accesos venosos centrales son con frecuencia
necesarios especialmente en nios de corta edad con un acceso veno-
so difcil. En estos casos sern preferibles los catteres totalmente
implantables tipo Port-a-Cath por su menor tasa de complicaciones
trombticas e infecciosas25. Tambin se ha utilizado la opcin de una
fstula arteriovenosa como posibilidad en pacientes con acceso difcil26.
Una vez iniciada la profilaxis primaria el estudio de inhibidor debe
investigarse cada 5 exposiciones hasta la nmero 20; posteriormente,
entre la 21 y 50 exposiciones se recomienda hacerlo cada 10 infusiones
y al menos dos veces al ao hasta la 150 exposicin12.
Hay gran inters en los nuevos concentrados de FVIII/FIX de vida
media prolongada y su potencial para modificar las pautas actuales de
profilaxis al aumentar los intervalos entre infusiones. Por otro lado,
se puede especular si los niveles bajos de factor durante ms tiempo
(incluidos los periodos diurnos) supondrn un mayor riesgo de hemo-
rragias subclnicas y de dao articular secundario, comparado con el
mayor nmero de administraciones y niveles pico de la profilaxis con-
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
vencional. Probablemente los datos farmacocinticos tendrn un papel
ms preponderante con estos nuevos concentrados.
Conclusiones
En resumen, el efecto beneficioso de la profilaxis primaria en nios
con hemofilia grave no puede ser cuestionado y debera iniciarse pre-
cozmente y siempre antes del desarrollo de una artropata. Los ensayos
clnicos aleatorizados de la ltima dcada han venido a contestar las
dudas sembradas por la revisin Cochrane de 200627. Desde el punto
de vista econmico la profilaxis primaria supone un alto coste, que
estara justificado en funcin de los beneficios en salud al evitar mor-
bilidades a medio y largo plazo en la poblacin hemoflica. Algunos
anlisis han mostrado que la profilaxis es una estrategia coste-efectiva
comparada con el tratamiento a demanda28. Los esquemas basados en
el ajuste de dosis segn el peso junto con variables personales y datos
farmacocinticos que permitan una individualizacin de la profilaxis
son recomendables para optimizar el tratamiento y conseguir el obje-
tivo perseguido de prevenir la aparicin de episodios hemorrgicos y
preservar el estatus articular de los pacientes con hemofilia.
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Ponencias
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Introduccin
El tratamiento de la hemofilia tal y como es hoy abordado comienza en
los aos setenta con la disponibilidad de los concentrados plasmticos
de la coagulacin (Figura 1). El uso generalizado del autotratamiento
domiciliario propici un control ms precoz de las hemorragias y la
instauracin de esquemas de profilaxis con la consiguiente disminu-
cin de las complicaciones musculoesquelticas. En los ltimos 20
aos la seguridad de los concentrados de factores de la coagulacin
ha sido mejorada, sin embargo sigue existiendo una alta incidencia de
aparicin de inhibidores, constituyendo la complicacin ms importan-
te del tratamiento de la hemofilia. Otra gran limitacin del tratamiento
actual de la hemofilia es el elevado nmero de infusiones de factor
necesarias en los esquemas de profilaxis, que pueden variar de 156 a
182 en la hemofilia A (3 a 3,5 infusiones semanales) a 104 infusiones
de factor IX en la hemofilia B (2 infusiones semanales)1. Este artculo
resume las tendencias actuales y futuras en el tratamiento de la hemo-
filia, con especial inters en lo que se ha denominado bioingeniera de
los concentrados de factores de la coagulacin2.
Bioingeniera de los concentrados de la coagulacin
para prolongar la vida media
Quiz fuera sorprendente que modificaciones en la estructura de los
concentrados de la coagulacin no hubieran sido desarrolladas hace
tiempo dada su implantacin en otros campos de la teraputica3. Sin
embargo, las ventajas que podran ofrecer estas tcnicas como la pegi-
lacin era la de incorporar molculas de agua dentro de las estructuras
Figura 1. Evolucin en la manufacturacin de los concentrados de factores
de la cogulacin.
57
hidroflicas del polietilenglicol (PEG) incrementando el tamao de la
nueva protena conjugada y evitando as la filtracin a nivel glomeru-
lar. En el caso del FVIII esto no supona un gran avance dado que la
molcula en s es lo suficientemente grande para no ser filtrada por el
rin. Las ventajas que se buscaban se basaban en la disminucin de su
interaccin con los receptores de aclaramiento celular a nivel heptico
a travs de una serie de protenas relacionadas con el receptor de las
lipoprotenas de baja densidad y proteoglicanos heparn-sulfato, entre
otros receptores4. Sin embargo, estas modificaciones podran tener
como desventaja que el FVIII pudiera interferir de manera negativa
con otras protenas fundamentales para ejercer su accin como el factor
von Willebrand (FVW), la trombina o el factor IX activado (FIXa)5.
Una de las primeras experiencias en la utilizacin de nuevas for-
mulaciones de FVIII fue la pegilacin de liposomas, pero no de la
molcula del FVIII, la cual se reconstitua unida de forma no covalente
en el liposoma6. Se presupona que los liposomas, dada su composicin
lipdica, podran aumentar la fijacin del FVIII asociado en las mem-
branas de plaquetas y por consecuencia incrementar la respuesta del
FVIII de forma local y as incrementar su vida media plasmtica. Sin
embargo, ni la vida media ni la eficacia se increment con esta nueva
formulacin del FVIII, finalizndose los ensayos clnicos dirigidos a
explorar esta nueva alternativa.
Pegilacin
Las molculas de polietilenglicol (PEG) son estructuras hidroflicas
lineares polieterdiol HO-(CH2CH2O)n-H de varios pesos molecula-
res3. Se unen a los residuos de lisina expuestos en la superficies de la
molculas (pegilacin aleatoria o random) o travs de un sitio de unin
especfico a residuos de cistena libres o a travs de ingeniera proteica
(pegilacin dirigida). Esta unin incrementa el tamao de la protena
y su forma disminuyendo su filtracin glomerular, degradacin pro-
teoltica y aclaramiento por diferentes receptores proteicos. La combi-
nacin de estos efectos conduce a un incremento de la vida media de
las protenas unidas a PEG. La eliminacin del PEG del organismo se
produce por una combinacin de excrecin renal y heptica, aunque
en animales se ha detectado vacuolizacin tubular a nivel renal debido
a la acumulacin de PEG en los riones. La relacin de los productos
pegilados en los diferentes estudios se muestra en la Tabla 1 junto con
los resultados de otras tecnologas.
FVIII recombinante (FVIIIr)
NovoNordisk ha desarrollado un FVIIIr pegilado (N8-GP) donde una
molcula de 40 kDa de PEG se une de forma especfica a una secuencia
de 21 aminocidos del dominio B. Durante la activacin por la trom-
bina el dominio B es escindido y permite la formacin de FVIIIa. Los
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
diferentes estudios han demostrado una vida media del N8-GP de 19
horas (rango 11,6-27,3 horas), lo que supone una prolongacin de la
vida media de 1,6 superior a los productos utilizados previamente por
los pacientes en el estudio7.
Bayer ha creado un FVIIIr pegilado (BAY 94-9027) usando una
mutagnesis dirigida. Se modifica un FVIII con el dominio B dele-
cionado a travs de la introduccin de un residuo de cistena en el
aminocido 1804 especficamente conjugado con una molcula de 60
kDa de PEG. En los estudios clnicos con BAY 94-9027 se observ una
recuperacin equivalente y una mejora en el patrn farmacocintico en
comparacin con FVIIIr-Fs, con una vida media de aproximadamente
19 horas (frente a 13,0 horas del FVIIIr-Fs)8.
Baxter es la nica compaa que est trabajando con una molcula
completa de FVIIIr (BAX855) a la que se unen dos molculas de 20
kDa a las lisinas expuestas en la superficie del FVIIIr (pegilacin alea-
toria). Los datos de los ensayos clnicos an no han sido publicados.
Los resultados preclnicos en varios modelos animales han demostrado
una prolongacin de la vida media de entre 1,5-2 veces comparado
con el rFVIII9.
FIX recombinante (FIXr)
El FIX es una molcula ms pequea y menos compleja que el FVIII,
con aproximadamente una vida media dos veces superior al FVIII10. A
pesar de ello, la vida media sigue siendo insuficiente. Dada su menor
complejidad los esfuerzos por prolongar su vida media se encuentren
en fases ms avanzadas en relacin con el FVIII.
N9-GP es un FIXr de Novo Nordisk en el cual una molcula
de PEG de 40 kDa es fijada al pptido de activacin mediante una
glicopegilacin directa. Cuando el N9-GP es activado por el FXIa,
el pptido de activacin es escindido dejando la forma completa de
la molcula de FIXa11. Los estudios clnicos han demostrado un vida
media de 93 horas, lo que supone que es hasta cinco veces superior
al producto previo de los pacientes. Pero no solo se prolonga la vida
media sino que de los datos publicados de N9-GP se aprecia una
recuperacin tras la infusin del factor superior al 94% comparado
con los productos recombinantes y de un 20% comparado con los
plasmticos12.
Tabla 1. Concentrados de FVIII y FIX con vida media alargada en desarrollo
MOLCULA TECNOLOGA APLICADA
FVIII
N8-GP Pegilacin dirigida en la porcin residual del dominio B. PEG:
40 kDa
BAX855 Pegilacin aleatoria a las mleculas de superficie de lisina.
PEG: 20 kDa
BAY 94-9027 Pegilacin dirigida a cistena 1804 (mutagnesis). PEG: 60 kDa
rFVIII-Fc Fusin a IgG1
FIX
N9-GP Pegilacin dirigida en el pptido de activacin. PEG: 40 kDa
rFIX-Fc Fusin a IgG1
CSL 654/rFIX-FP Fusin a albmina
58
Protenas de fusin
Unin a la fraccin constante de la IgG1
Otra de las estrategias utilizadas para incrementar la vida media de
los concentrados es la unin covalente a protenas que tengan mayor
vida media. Actualmente las que han tenido mayor xito es la fusin
a la fraccin constante (Fc) de la IgG1, que tiene una vida media de
aproximadamente 3 semanas, y a la albmina, cuya vida media es
de aproximadamente 20 das5. El incremento en la vida media de la
protena de fusin FC es el resultado de su interaccin con el receptor
Fc neonatal (FcRn), que se encuentra en diferentes tipos de clulas
(endoteliales, macrfagos, monocitos, etc.), y un menor aclaramiento
a nivel renal tras la creacin de una molcula mucho mayor. Todas
las protenas, incluidas las de fusin Fc, son internalizadas dentro de
las clulas endoteliales por pinocitosis, formndose un endosoma.
Durante este proceso el endosoma es acidificado para favorecer la
unin de la protena de fusin FC al receptor FcRn y continuar su
ciclo hacia la superficie celular. La protena de fusin Fc es liberada
a la circulacin bajo condiciones de pH neutro. De este modo, las
protenas de fusin escapan de la degradacin de los lisosomas. Este
mecanismo es el que podra explicar la mayor vida media de la IgG
frente a otros isotipos de inmunoglobulinas13. Frmacos en el mer-
cado como el etanercept o romiplostim son ejemplos de protenas
de fusin Fc efectivas.
La tecnologa de fusin a Fc ha sido liderada por Biogen Idec. El
FVIIIr unido a la fraccin constante de Fc, rFVIIIFc, ha sido comer-
cializado recientemente en Estados Unidos, y los datos de los estudios
fase III han demostrado una vida media de 19,0 horas, lo que supone
un aumento de 1,5 veces respecto al FVIIIr (12,4; p=0,001). La media-
na de las tasas de sangrado anualizadas (ABR) en los pacientes en la
rama 1 de profilaxis (profilaxis individualizada: 25-65 UI/kg cada 3-5
das) fue de 1,6 frente a 3,6 de la rama 2 (profilaxis semanal 65 UI/kg)
y muy inferior a los 33,6 en la rama 3 de tratamiento a demanda. Al
final del estudio se encontraban 29 pacientes en profilaxis cada 3 das
con un ABR (de los 3 ltimos meses) de 0,0, 23 pacientes 2 veces a la
semana con ABR 0,0, cada 4 das 4 pacientes con 2,0 ABR y cada 5
das de administracin de FVIIIrFc con ABR 2,014.
ESTUDIOS PRECLNICOS ESTUDIOS CLNICOS
Incremento 2 veces la vida Fase I: 19 h de vida media (1,6 veces)
media
1,5 a 2 veces la vida media En desarrollo
1,8 veces la vida media Fase I: 19 h de vida media (1,5 veces)
2 veces la vida media Fase I y III: 19 h de vida media (1,5 a 1,7 veces)
7-11 veces la vida media Fase I: 93 h de vida media (5 veces)
2,7 a 6 veces la vida media Fase I y III: 82 h de vida media (2,5 veces)
1,2 a 4,7 veces la vida media Fase I: 5 veces la vida media
Ponencias
En relacin al rFIXFc an no est comercializado pero se espera
su introduccin en el mercado en la segunda mitad del ao 2014. De
los estudios clnicos se observa que la vida media es de 82,1 horas. La
mediana de ABR en el brazo 1 del estudio (dosis semanal, profilaxis
ajustada iniciando en 50 UI/kg) fue de 3,0, en grupo 2 (ajustada por
tiempo, 100 UI/kg cada 10 das inicialmente) fue de 1,4 y finalmente
en brazo 3 de tratamiento a la demanda fue de 17,715.
Unin a la albmina
Otra aproximacin en la creacin de protenas de fusin es la unin cova-
lente de los factores de la coagulacin a la albmina. La tecnologa de
unin a albmina est liderada por CSL Behring y se ha realizado en el
rFVIIa (rFVIIa-FP) y el rFIX (rFIX-FP)16. La unin recombinante de la
albmina al FIX se obtiene mediante una zona de unin que contiene una
secuencia escindible idntica a la regin de activacin del FIX. Tras la
activacin de la protena de fusin, la albmina y el pptido de unin son
escindidos formando una molcula activa de FIX (Figura 2). De los estu-
dios farmacocinticos fase I se puede concluir que el rFIX-FP (CSL654)
tiene un incremento de 5 veces la vida media y un 44% de recuperacin
mayor que el rFIX. Los niveles valle se mantenan por encima del 5%
tras 7 das cuando se administraba 25 UI/kg y tras 14 das cuando se
administraba a 50 UI/kg, sugiriendo la posibilidad de administraciones
semanales o cada 2 semanas para mantener una profilaxis ptima17.
Modificaciones en la secuencia proteica
El FVIII libre en el torrente circulatorio tiene apenas una vida media
de una hora comparado con las 12 horas cuando se une al factor von
Willebrand (FVW). El FVIII circula en la sangre en forma de hete-
rodmero compuesto por una cadena pesada y otra ligera unidas por
una unin lbil. CSL Behring ha diseado un FVIII con ausencia del
dominio B con una unin covalente entre ambas cadenas que hace que
circule como una sola cadena (single-chain FVIII, rFVIII-SC). Esta
modificacin hace que el FVIII aumente significativamente su unin
al FVW incrementndose su vida media en 1,5 veces en relacin con
el rFVIII. Los estudios iniciales han observado un incremento en dife-
rentes especies animales entre 1,6 a 2 en la vida media del rFVIII-SC
en relacin al rFVIII18.
Otras innovaciones
Otros desarrollos diferentes a la prolongacin de la vida media se
estn investigando en el campo de las coagulopatas. El desarrollo
de nuevos anticuerpos dirigidos frente a diferentes elementos de la
coagulacin que permitan la formacin de una hemostasia adecuada
sin necesidad de las protenas o en presencia de inhibidores es una de
Figura 2. Lugares de activacin del complejo FIX y albmina y sus productos.
las alternativas. Dos ejemplos son el anticuerpo ACE910 desarrollado
por Chugai, que tiene una doble especificidad frente al FIXa y FX y
que desempea la misma funcin de cofactor del FVIII consiguiendo
in vivo la hemostasia19, o el anticuerpo monoclonal 2021, desarrollado
por Novonordisk, que bloquea la interaccin entre FXa y TPFI, limi-
tando las acciones inhibitorias del TFPI sobre el FXa y promoviendo
la formacin de la hemostasia20.
Alnylam Pharmaceuticals ha desarrollado un ARN capaz de inter-
ferir en la sntesis de antitrombina (AT) silenciando su produccin por
los hepatocitos. Este ALN-AT3 ha demostrado en modelos animales
ser capaz de disminuir la produccin de AT de manera dosis-depen-
diente hasta en un 90%2.
En desarrollo se encuentran diferentes molculas como una protena
de fusin del rFVIIa-Fc-TF, otro FVIIa fusionado a albmina, rFVIIa-FP,
un FVW recombinante unido a albmina y un rFVIIa y FIX de vida
media prolongada mediante una protena de fusin denominada CTP
que consiste en la unin de la hCG a las protenas de la coagulacin2.
Finalmente cabe destacar otros productos innovadores recientemente
introducidos en el mercado o en fases muy avanzadas de desarrollo, como
la subunidad A del FXIII recombinante de Novo Nordisk, el rFVIII de
origen humano de Octapharma, el rFIX de Baxter, el rFVIII (N8) de
Novo Nordisk, el rFVW de Baxter y el factor VIII porcino de Baxter2.
Consideraciones finales
En los ltimos aos se ha producido un importante avance en el trata-
miento de las coagulopatas congnitas. El desarrollo de productos de
origen plasmtico ms seguros y la introduccin de concentrados de ori-
gen recombinante han sido decisivos en la implementacin de las dife-
rentes modalidades teraputicas. Sin embargo, una de las limitaciones
ms importantes es su vida media corta, que conduce a frecuentes admi-
nistraciones intravenosas con objeto de mantener niveles plasmticos
adecuados. En el momento actual estn en desarrollo nuevas molculas,
que posiblemente cambien de forma radical el tratamiento de la hemofi-
lia. Estos nuevos agentes, denominados de forma general como concen-
trados de larga duracin, reducirn el nmero de infusiones requeridas
en esquemas de profilaxis. Un tema pendiente es la bsqueda de nuevos
concentrados con menor capacidad inmunognica, capaces de disminuir
el desarrollo de inhibidores frente a los factores de la coagulacin.
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Ponencias

Avances, retos y perspectivas en el diagnstico molecular de la hemofilia

Eduardo Tizzano Ferrari
rea de Gentica Clnica y Gentica Molecular. Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona

Introduccin abarcan uno o ms exones y que ocurren en el 5-10% de los pacientes

A partir de la caracterizacin de los genes involucrados en las hemofi-
lias A y B a mediados de los aos ochenta se ha producido en estos 30
aos un gran avance en los conocimientos de la patologa molecular
que ocasiona estos trastornos. Conocer la patologa molecular de un
paciente ofrece informacin de valor para correlacionar el genotipo
con el fenotipo, determinar la susceptibilidad de desarrollar inhibidores
y predecir las alteraciones funcionales de determinados sectores de
la protena involucrada. Sin embargo, tanto las correlaciones genoti-
po-fenotipo como los factores genticos que influyen en el desarrollo
de inhibidores no son absolutos y an es un campo de investigacin
que debe seguir expandindose. Asimismo, aplicando las metodologas
ms de rutina de diagnstico gentico, existe un porcentaje mnimo de
pacientes hemoflicos en los cuales no es posible llegar a una confirma-
cin de su patologa molecular. Las nuevas tcnicas de secuenciacin
masiva estn contribuyendo a la resolucin de muchos de esos casos
y a un estudio ms profundo de las correlaciones genotipo-fenotipo
dado que son capaces de generar una importante cantidad de infor-
macin del genoma. Sin embargo, y a pesar de la amplia y sofisticada
tecnologa disponible actualmente para realizar estudios moleculares,
el contar con informacin clnica exhaustiva del paciente y el realizar
un adecuado anlisis genealgico continan siendo fundamentales a la
hora de completar un diagnstico molecular y ofrecer asesoramiento
gentico a la familia de un paciente hemoflico. Esta informacin y
la adecuada interpretacin de los datos genmicos son claves para
optimizar el seguimiento de cada paciente y lograr una medicina ms
personalizada.
y duplicaciones parciales en el gen en un 1%4. En los casos restantes la
patologa molecular consiste en mutaciones puntuales de una o pocas
bases5. Hasta la fecha, se han comunicado ms de 2.000 mutaciones
diferentes del gen del factor VIII en pacientes hemoflicos en la base
de datos HAMSTeRS (http://europium.csc.mrc.ac.uk), que excluye las
inversiones mayoritarias pero en la que se registran la grandes dele-
ciones (10%), las pequeas deleciones (16%), las inserciones (5%) y
las sustituciones (69%).
A pesar del anlisis sistemtico por secuenciacin completa,
incluyendo la regin promotora, se ha observado que no es posible
identificar la mutacin responsable en un porcentaje minoritario de
pacientes con diagnstico de hemofilia A (aproximadamente 2%)6,7. La
aplicacin de las tcnicas de secuenciacin masiva es potencialmente
til para la identificacin del defecto molecular de estos pacientes.
En los pacientes con diagnstico de hemofilia A confirmada en los
que no se detecta la mutacin del gen del FVIII despus de las inver-
siones y la secuenciacin completa, es posible recurrir a otros mtodos
ms sofisticados de diagnstico gentico con el objetivo de detectar o
descartar otro tipo de mutaciones, mucho menos frecuentes, pero que
tambin pueden ser causa de dficit del factor VIII (Tabla 2 y Figura 1).
La bsqueda de mutaciones por secuenciacin directa en las hemo-
filias ha sido siempre laboriosa, teniendo en cuenta que los genes son
grandes (particularmente el del FVIII) y que existen limitaciones en el
tamao de los fragmentos a analizar. Es decir, son sistemas de bajo ren-
dimiento pero de alta especificidad, constituyendo el mtodo de eleccin
en el estudio de una mutacin conocida en la familia. En los ltimos
aos han hecho su aparicin aparatos que realizan secuenciacin masiva,

El gen del factor VIII y la hemofilia A

La caracterizacin del gen del FVIII por Anne Gitschier y colaborado- Tabla 1. Caractersticas de los genes de los factores VIII y IX
res en 1984 demostr que dicho gen, con una longitud de 186 kiloba- Factor VIII Factor IX
ses (kb), era uno de los de mayor tamao conocido (Tabla 1). El gen Localizacin Xq28 Xq28
contiene 26 exones (zonas que codifican para protena) y 25 intrones cromosmica
(zonas que no codifican para protena porque son eliminadas del ARN
Tamao total 186 kb 35 kb
mediante el proceso de splicing). Dado su gran tamao, la probabilidad
de que exista un gran nmero de mutaciones o alteraciones en el gen Regin 26 exones 8 exones
codificante 9 kb ARN 2,8 kb ARN
del FVIII es muy alta. Otra caracterstica es que tiene zonas intrnicas
muy grandes que albergan secuencias homlogas idnticas a otras que Inversiones recurrentes Mutaciones puntuales
se ubican por fuera del gen y que son propensas a recombinar. Tal es Caractersticas en los intrones 22 y 1; y deleciones
el caso de la secuencia homloga F8A en el intrn 22 y la int1h en el de las mutaciones mutaciones puntuales;
intrn 1, cuya recombinacin entre las copias intragnica y extrag- deleciones; duplicaciones
nica resulta en sendas inversiones que dividen al gen del FVIII en dos Enfermedad Hemofilia A Hemofilia B
partes. Se ha establecido que un 45-50% de los casos graves de hemo- Frecuencia 1/7.500 RN varones 1/30.000 RN varones
filia presentan inversin del intrn 221 y un 2-5% una inversin en el kb, kilobases.
intrn 12,3. Existen otros rearreglos como las grandes deleciones que

61
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Tabla 2. Mutaciones que podran ser causa de hemofilia A y que no
son detectadas mediante los mtodos rutinarios de secuenciacin
en ADN genmico
Alteraciones splicing por mutaciones intrnicas
Mutaciones en Mosaicismo somtico de baja frecuencia
el gen del FVIII Posibles inversiones en intrones 6, 13, 14 y 25 u
otros rearreglos
Regulacin de la Mutaciones en zonas promotoras o regin 3 no
expresin del gen traducida (UTR)
del FVIII Factores epigenticos no conocidos
Genes de las protenas de transporte del FVIII
Mutaciones en
Genes que actan en la modificacin
otros genes
postraduccional de la protena
Figura 1. Algoritmo de diagnstico molecular en la hemofilia A. A partir del ADN
de un paciente hemoflico se inicia el estudio con las inversiones de los intrones
22 y 1. A continuacin el mtodo de secuenciacin automtica de Sanger permite
obtener resultados fiables de los exones y las zonas de unin intrn-exn y
promotor. Si es negativo es posible detectar deleciones o duplicaciones exnicas
con mtodos cuantitativos, ya sea con la amplificacin selectiva de exones o
estudiando la totalidad de los exones en un solo experimento como la Multiplex
Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA). Si todo es negativo y la hemofilia
es leve o moderada es necesario descartar enfermedad de von Willebrand 2N (que
cursa con niveles bajos de FVIII) y el ms raro dficit combinado de FV y FVIII por
alteracin del transportador comn de ambos factores. Estudios ms complejos
incluyen el anlisis de ARN mensajero para determinar alteraciones raras del
splicing, estudios de FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) y CGH (Comparative
Genome Hybridization) para detectar grandes rearreglos estructurales, y la
secuenciacin masiva (NGS) para descubrir mutaciones intrnicas o en regiones
menos estudiadas del gen. La confirmacin gentica del paciente permite
el estudio de portadoras y el adecuado asesoramiento gentico de la familia
incluyendo las opciones reproductivas. Siempre es aconsejable realizar el estudio
indirecto con marcadores polimrficos intragnicos que permiten identificar el
cromosoma X de riesgo en la familia en caso de no encontrar la mutacin o de
ser necesario un diagnstico de portadoras con rapidez. Los marcadores tambin
son necesarios para definir el haplotipo de riesgo en los estudios prenatales y
preimplantatorios. En la hemofilia B puede seguirse un razonamiento similar pero
no hay inversiones, por lo que el diagnstico empezara por la secuenciacin y
los estudios cuantitativos.
efectuando centenares a miles de lecturas repetidas de cada una de las
bases en estudio y dando informacin exhaustiva de las molculas ana-
lizadas8. Esto ha aumentado considerablemente el rendimiento dado que
los secuenciadores tradicionales resolvan pocas kilobases al da y ahora
pueden estudiar cientos de megabases en el mismo tiempo. Asimismo, es
posible estudiar ms genes a la vez as como la totalidad de las regiones
exnicas e intrnicas de estos genes. Dependiendo del tipo de aparato
de que se disponga y de la informacin que se quiera obtener se analizan
genomas completos, exomas, paneles de genes o genes completos o
regiones gnicas que se quieran caracterizar.
Para definir la estrategia de anlisis a seguir es importante pregun-
tarse qu otros sitios del gen pueden tener mutaciones. Por ejemplo, as
como hay inversiones que afectan los dos grandes intrones 22 y 1, el
gen del FVIII posee otros intrones de gran tamao como el 6, 13, 14 y
25, y es posible plantear la hiptesis de que algn paciente pudiera pre-
sentar una alteracin rara que involucre alguno de ellos u otros grandes
rearreglos aislados9. Recientemente se ha confirmado la existencia de
cambios mutacionales en zonas internas de los intrones que afectan
el proceso de splicing generando un sitio de unin no convencional
(sitio de unin crptico)10,11. Finalmente, como los estudios de muta-
cin se aplican al ADN procedente de leucocitos de sangre perifrica
y el gen del FVIII acta en el hgado, que es el lugar de sntesis ms
importante, sera posible que existiera una lnea celular mutada en el
hgado pero casi ausente en sangre perifrica. Esto se conoce como
mosaicismo somtico de baja frecuencia y fue demostrado en algunas
madres de casos espordicos de hemofilia A con mutacin identificada
y que haban sido diagnosticadas, errneamente, como no portadoras12.
La metodologa de secuenciacin de Sanger puede llegar a detectar
casos de mosaicismo pero casi nunca cuando es menor del 15%13. La
secuenciacin masiva permitira estudiar en profundidad estos casos
para determinar la presencia de un alelo mutado aun con muy bajo por-
centaje (alrededor del 1%) de representacin en el ADN de linfocitos.
Cabe insistir en el hecho de que un gen puede estar indemne en su
estructura pero albergar una alteracin en sus zonas reguladoras y, por
lo tanto, no transcribirse ni funcionar. La zona promotora del FVIII
abarca unas 2 kb y pocos cambios descritos como posiblemente pato-
lgicos en el promotor o zona 3UTR en pacientes con hemofilia A14,15.
Se ha descrito tambin la ausencia o disminucin del ARNm del gen
del FVIII en sangre perifrica de un paciente con hemofilia A grave.
Este hallazgo es compatible con el concepto de gen no funcionante, ya
sea por mutaciones en zonas reguladoras o por otros factores epigenti-
cos como la metilacin de zonas promotoras que actan silenciando los
genes16. El estudio del ARNm para detectar alteraciones en su tamao
y/o cantidad es esencial para descubrir estos hallazgos de la patologa
molecular del gen del FVIII.
Por ltimo, hay que sealar que en el diagnstico diferencial de
la hemofilia A se deben descartar la enfermedad de von Willebrand,
particularmente los casos con niveles de factor VIII moderados o leves
(2N), y el dficit combinado de FV y FVIII. Este ltimo ocurre por
mutaciones en los genes que codifican las protenas LMAN1 (antes
ERGIC-53) y MCFD2, localizados en los cromosomas 18 y 2, respec-
tivamente, que transportan el FV y el FVIII desde el retculo endopls-
mico hasta el aparato de Golgi. Las mutaciones encontradas predicen
la falta de funcin de estas protenas y provocan un dficit moderado
a leve de FV y FVIII. Este trastorno constituye un ejemplo de enfer-
medad por dficit de protenas cuyos genes estn intactos y subraya la
importancia de los procesos postraduccionales.
62
Ponencias

El gen del factor IX y la hemofilia B
El gen del factor IX tiene un tamao inferior al del factor VIII (35
kb o 35.000 pares de bases) y se localiza tambin en el brazo largo
del cromosoma X. En la hemofilia B un 3-5% de los pacientes pre-
sentan grandes deleciones, la mitad de las cuales abarcan la totalidad
del gen aunque no se han detectado rearreglos recurrentes como
las inversiones de los intrones 1 y 22 de la hemofilia A. Esto puede
deberse a que el factor IX tiene intrones ms pequeos y a que est
ubicado ms cerca del centrmero que el factor VIII, siendo quizs
menos vulnerable en la meiosis para que ocurra una recombinacin.
Casi todas las mutaciones del gen del factor IX son puntuales y muy
heterogneas, siendo la gran mayora sustituciones aminoacdicas.
En este gen es recomendable comenzar su bsqueda en el exn 8,
que representa casi la mitad de la regin codificante y el nmero de
mutaciones es mayoritario. As como casi no existen mutaciones des-
critas en la regin promotora del gen del factor VIII, en los pacientes
con hemofilia B, estas mutaciones son frecuentes. Particularmente las
ubicadas entre 21 y +13 de acuerdo con el inicio de la transcripcin
del gen se han asociado con una mejora del fenotipo con la edad del
paciente (fenotipo Leiden). Esto se debe al aumento de testosterona
que mejorara la transcripcin aumentando los niveles de factor IX.
Existe una base de datos de las mutaciones en el gen del factor IX
en la direccin: http://www.factorix.org/.
Un aspecto interesante de la hemofilia B se public en el ao 2009,
cuando el anlisis gentico de los restos de la zarina Alejandra, esposa
del zar Nicols II de Rusia y portadora de la hemofilia real (era nieta
de la reina Victoria), demostr que la hemofilia que padeca su hijo
Alexis y tantos otros hemoflicos de las casas reales europeas (incluida
la espaola) se trataba de una hemofilia B. La mutacin es un cambio
de adenina por guanina en el intrn 3 que altera el splicing entre el
exn 3 y el exn 4 del gen del factor IX, prediciendo una hemofilia B
grave, como era el caso de los afectados de la familia real17.
Finalmente los ensayos de terapia gnica en relacin con la hemo-
filia se han realizado en pacientes afectados de hemofilia B con resul-
tados muy prometedores. Una nica inyeccin de vector (un virus
adenoasociado 2/8) con el gen humano del factor IX administrada a 6
pacientes afectados de hemofilia B grave logr unos niveles de factor
IX que oscilaban del 2% al 8%18, y el uso en ms pacientes est en
fase de experimentacin.
Asesoramiento gentico y opciones reproductivas
Aunque en la mayora de los casos de hemofilia A y B es posible
confirmar el diagnstico gentico, es necesario tener en cuenta ciertas
circunstancias o contextos para poder evitar errores en la interpretacin
de los resultados moleculares (Tabla 3). En un caso tpico de hemofilia
familiar, de clara herencia ligada al cromosoma X, suele haber ms
de un afectado en una generacin, as como portadoras obligadas,
por lo que el diagnstico gentico no ofrece, en general, demasiados
problemas, sobre todo si la mutacin del gen del FVIII corresponde a
una de las inversiones habituales o bien afecta a las secuencias caracte-
rsticas. Pero hay casos en que el diagnstico gentico de la hemofilia,
por distintos motivos, presenta diversos niveles de complicacin. De
acuerdo a como se puedan resolver los mismos, podremos llegar al
diagnstico de las portadoras en la familia, ofrecer un adecuado ase-
soramiento gentico y explicar las alternativas de reproduccin y pre-
vencin disponibles como el diagnstico prenatal o preimplantatorio
(Tabla 4). Por lo tanto, el asesoramiento gentico de las familias con
hemofilia debe incluir todo un proceso por el cual es posible asegurar
que la familia consultante conoce las implicaciones de la enfermedad,
la forma en que se hereda, qu mujeres tienen riesgo de ser portadoras,
los factores de error en los clculos de riesgo y las alternativas que
existen para que, disponiendo de todos estos elementos, se pueda elegir
el camino a seguir. Esto implica que el asesoramiento reproductivo de
estas portadoras debe ser un proceso educativo e informativo, pero

Tabla 3. Casos especiales de hemofilia para diagnstico molecular

Es aquel que se presenta sin antecedentes familiares.
La mutacin puede haberse originado de novo en el vulo materno, por mosaicismo germinal (la mutacin no se
Caso espordico detectara en el estudio gentico de sus linfocitos en sangre perifrica pero ms de un vulo podra llevarla) o se
segreg en silencio desde generaciones anteriores.
En el 10-15% de los casos espordicos no se detecta la mutacin en la madre del paciente.

Las inversiones se pueden detectar en estado heterocigoto en las mujeres; ese es el primer anlisis a realizar.
Ausencia de afectado
El estudio indirecto mediante marcadores polimrficos puede resultar especialmente til, sobre todo si hay otros hijos
disponible para el estudio
varones sanos, para hacer diagnstico de exclusin.

Dos coagulopatas
La enfermedad de von Willebrand es ms frecuente que las hemofilias y pueden aparecer en una misma familia.
en la misma familia

Dos mutaciones en la misma Se han descritos algunos primos con hemofilia A y diferente mutacin o individuos con hemofilia A o B con ms de una
familia o en el mismo paciente mutacin en el gen del factor VIII o IX.

Paciente hemoflico
En un 1-2% de los pacientes pueden no detectarse las mutaciones causantes de la enfermedad (ver texto).
sin mutacin detectada

Si tienen las dos copias de su gen de factor VIII o IX mutados.

Si tienen una copia mutada del gen y una inactivacin extrema del alelo sano en tejido heptico para que produzca
Mujeres con hemofilia
menos o escaso factor.
Si presentan una anomala cromosmica ya sea numrica (monosoma del X) o estructural (translocacin X-autosoma).

63
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Tabla 4. Caractersticas del diagnstico prenatal y preimplantatorio de la hemofilia
Diagnstico prenatal
Fecundacin Natural
Material analizado Vellosidad corial (11 s)
Limitaciones metodolgicas Permite realizar diagnstico directo e indirecto
Embarazo Generalmente nico
Comprobacin posterior del resultado No es necesaria
Bajo porcentaje de complicaciones al ser
xito de la prueba
embarazo natural
Aspectos econmicos Accesible
Aspectos ticos Interrupcin del embarazo
s, semanas; d, das.
de ningn modo coercitivo ni directivo. Es posible que una pareja
joven sin problemas de fecundidad pueda beneficiarse de un primer
embarazo natural y de un diagnstico prenatal, que ha mostrado en las
ltimas dcadas ser un procedimiento eficaz, rpido, y relativamente
simple para las portadoras. Por el contrario, una pareja con problemas
reproductivos y que adems haya pasado por casos de hijos afectados
podra elegir la opcin del diagnstico preimplantatorio, que implica
una preparacin hormonal problemtica para la paciente, que es tc-
nicamente ms complejo y econmicamente ms costoso.
El anlisis por polimorfismos (que son variantes normales de la
secuencia de ADN que permiten identificar uno u otro cromosoma con
la mutacin, aunque no la mutacin en s misma) puede ser particu-
larmente til en casos sin mutacin detectada y constituye un mto-
do de anlisis alternativo para diagnstico de portadoras, prenatal y
preimplantatorio, aplicable a la gran mayora de casos de hemofilia19.
En los ltimos aos, y gracias a la PCR en tiempo real, la PCR
digital y la secuenciacin masiva, se han desarrollado mtodos para
el diagnstico prenatal no invasivo en sangre materna. Dado que exis-
ten clulas fetales que pasan a la circulacin materna, la muerte de
estas clulas libera ADN circulante que puede ser aprovechado para
demostrar el sexo fetal evitando as los mtodos invasivos en el caso
de tratarse de nias. La PCR digital y la secuenciacin masiva estn
tambin experimentndose para realizar posibles diagnsticos prena-
tales no invasivos de afectados20,21.
Correlacin fenotipo-genotipo: la bsqueda de
modificadores y marcadores genticos en el genoma
Los avances de la gentica molecular nos indican que no siempre la
secuencia alterada de un gen es suficiente para producir un fenotipo. A
medida que se han encontrado mutaciones en diversos genes causantes
de trastornos monognicos, se ha descubierto que las correlaciones
entre el genotipo y el fenotipo son casi siempre incompletas debido al
efecto modificador de otros genes y a la asociacin de polimorfismos,
factores epigenticos, celulares o de tejido, algunos de ellos todava
no bien estudiados22.
Adems de la clasificacin de los pacientes en graves, moderados
y leves de acuerdo con el nivel de actividad del factor y las manifes-
64
Diagnstico preimplantatorio
In vitro previa estimulacin hormonal
Clulas embrionarias (3 d)
Limitaciones en diagnstico directo segn la mutacin
Se implantan habitualmente dos embriones
Por biopsia del corion (11 s) o amniocentesis (14-16 s)
Complicaciones inherentes a las tcnicas de
reproduccin asistida
Costoso
Descartar embriones
taciones clnicas, en el seguimiento de pacientes hemoflicos se han
caracterizado otros aspectos fenotpicos. Por ejemplo, los episodios de
sangrado, que estn en relacin directa a si el paciente recibe factor a
demanda o en rgimen de profilaxis. Existen pacientes con el mismo
nivel de factor que pueden variar en la frecuencia y manifestaciones
del sangrado. La bsqueda de factores genticos que expliquen estas
diferencias fenotpicas no es nueva. Por ejemplo, el papel de factores de
riesgo protrombticos, especialmente el FVL y la variante PT20210A,
ha sido estudiado por varios grupos investigadores con respecto a la
hemofilia23 y actualmente se investigan los factores procoagulantes como
alternativas teraputicas24. Otro aspecto es el desarrollo de inhibidores
a la terapia sustitutiva, que tambin depende de varios factores entre los
que destacan la etnia, el tipo de mutacin, el producto de FVIII usado,
la edad y la dosis en la primera exposicin al factor FVIII25. Se han estu-
diado diferentes subtipos de HLA y polimorfismos de distintas citocinas
en la bsqueda de marcadores pronsticos de desarrollo de inhibidores.
Sin embargo, los resultados hasta la fecha no son categricos para definir
un paciente en riesgo claro de desarrollarlos26.
Conclusiones
En la actualidad estamos en una nueva era de investigacin al disponer
de las nuevas tcnicas de secuenciacin masiva que estn demostrando
su utilidad para completar el diagnstico de pacientes especiales con
hemofilia y que abren una nueva perspectiva en la investigacin de
la enfermedad. Estas metodologas van cambiando constantemente
ofreciendo cada vez ms alternativas de anlisis. As, de la secuencia-
cin en paralelo de muchas molculas de ADN ahora se est llegan-
do a los estudios de una sola molcula a travs de nanoporos. Todas
estas metodologas son capaces de generar una importante cantidad
de informacin sobre variantes en el mismo factor VIII o IX y en el
resto del genoma que puedan explicar o asociarse a todas las diferen-
cias fenotpicas observadas en los pacientes hemoflicos, y asimismo
pueden potencialmente aplicarse a otros campos como el de la far-
macogentica y la teraputica sustitutiva para lograr una medicina
ms personalizada. A pesar de todos estos recursos, para continuar
avanzando en estos campos es imprescindible continuar jerarquizando
la informacin clnica del paciente. La generacin de datos genticos
Ponencias
a travs de la secuenciacin masiva no es ya un problema. El mximo
desafo lo constituye ahora la interpretacin de esos datos en el con-
texto de cada paciente.
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XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Cuestiones abiertas en tratamiento antitrombtico

Coordinadores: Vanessa Roldn Schilling. Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Universitario Morales Messeguer. Murcia
Jos Antonio Pramo Fernndez. Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

Durante los ltimos aos se ha producido una autntica revolucin en el tratamiento antitrombtico con la irrupcin de nuevos fr-
macos que se perfilan ms eficaces y sobre todo ms seguros. Sin embargo, seguimos teniendo muchas situaciones an no resueltas.
En el simposio que hoy nos ocupa vamos a intentar dar respuesta a algunas de ellas.
En primer lugar, la duracin del tratamiento anticoagulante sigue siendo un problema no resuelto. Qu pacientes se benefician
de la prolongacin del tratamiento anticoagulante con un balance riesgo-beneficio aceptable? el Dr. Domnech revisa la evidencia
cientfica publicada al respecto, la cual junto con su experiencia personal podr aclararnos en gran medida esta cuestin que fre-
cuentemente nos planteamos en la prctica clnica diaria.
El tratamiento anticoagulante es efectivo a la hora de reducir los eventos trombticos, tanto en prevencin primaria como en
prevencin secundaria. Sin embargo, a pesar de este, una tasa no despreciable de pacientes sigue teniendo eventos. Por otra parte,
de todos es conocido que el principal efecto secundario de dicho tratamiento son las hemorragias. Por tanto, la estratificacin del
riesgo es fundamental a la hora de una correcta indicacin del mismo. Actualmente se emplean criterios clnicos, pero puede la
biologa mejorar dicha estratificacin? Ese es el tema que ocupa a nuestro segundo ponente, la Dra. Roldn.
Otro gran reto al cual nos enfrentamos, desde el punto de vista del tratamiento antitrombtico, es el manejo de la poblacin
anciana, especialmente aquella por encima de los 80 aos, situacin cada vez ms frecuente por el aumento de la esperanza de vida
y especialmente la mejora de la calidad de la misma. La edad es un factor de riesgo para el tromboembolismo, tanto venoso como
arterial, y a su vez es un factor de riesgo para la hemorragia asociada al tratamiento antitrombtico. El Dr. Mateo expondr cmo
conseguir el equilibrio en estos pacientes en trminos de seguridad y eficacia.
Por ltimo, la creacin de las Unidades de Ictus ha mejorado el tratamiento agudo de los pacientes con un episodio isqumico
cerebral, tanto trombtico como hemorrgico. La creacin del sistema Cdigo Ictus permite una atencin ms temprana al paciente,
reduciendo la morbimortalidad de forma significativa. Por otro lado, no debemos olvidar que el efecto secundario ms devastador del
tratamiento anticoagulante es la hemorragia intracraneal. La aparicin de los anticoagulantes de accin directa supone una reduccin
muy importante de esta complicacin, manteniendo e incluso mejorando la eficacia del tratamiento anticoagulante. El Dr. Masjuan
ser el encargado de cerrar este simposio con una actualizacin de la patologa cerebrovascular aguda.

66
Ponencias
Duracin del tratamiento anticoagulante en la enfermedad tromboemblica venosa
Pere Domnech, Elena Pina, Joan Peris, Elena Rossell
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
El tratamiento anticoagulante del tromboembolismo venoso (TEV)
est distribuido en dos fases que se superponen1.
Una de ellas es el tratamiento del episodio de TEV reciente que
va dirigido a controlar el fenmeno trombtico activo. La finalidad
del tratamiento en esta fase es evitar la progresin del trombo favore-
ciendo la lisis del mismo, as como evitar la embolizacin pulmonar.
Esta fase se desarrolla durante los 3-6 primeros meses, principalmente
el primer mes.
La segunda fase es la de la profilaxis secundaria del TEV, y va
dirigida a prevenir las recurrencias TEV no relacionadas con el proceso
trombtico inicial. Esta se desarrolla desde el inicio del proceso trom-
btico, solapndose al tratamiento activo, y puede alargarse indefinida-
mente. La profilaxis secundaria es el motivo por el cual se administra
anticoagulacin a partir de los 3-6 meses y bajo la denominacin de
tratamiento ampliado.
Duracin mnima de la anticoagulacin (tratamiento
activo)
Varios estudios han abordado tratamientos ms cortos a los 3-6 meses.
Un metaanlisis de estos estudios observ que despus de 9-24 meses
de seguimiento, los pacientes sometidos a tratamiento corto (4-6 sema-
nas) presentaron el doble de recurrencias (6,4% vs 11,7% [IC95%
del incremento 2,5-9,1%] [RR 1,83; IC95% 1,39-2,42])2. Estas cifras
incluyen todos los eventos TEV tras la interrupcin de la anticoagula-
cin en la rama de tratamiento corto. Si nicamente cuantificamos las
recurrencias a partir de la interrupcin de la anticoagulacin en ambos
grupos el RR es de 1,52 (IC95% 1,14-2,02).
A diferencia de lo que sucede con la localizacin habitual de las
recurrencias en pacientes tratados por trombosis venosas profundas
(TVP) durante un periodo mnimo de 3 meses (contralaterales en dos
tercios de los casos), los pacientes tratados menos tiempo presentan un
incremento en la tasa de recurrencias ipsilaterales, y observable hasta
los 6 meses. Este dato evidencia un insuficiente control del proceso
trombtico reciente de los pacientes tratados entre 1 y 1,5 meses.
As pues, el periodo mnimo para anticoagular un paciente tras un
TEV es de 3 meses.
En algunos TEV particularmente extensos, no provocados o con
un factor de riesgo prologado, este periodo de tratamiento activo puede
extenderse algo ms. Un metaanlisis realizado de siete estudios3 ana-
lizando TEV no provocados y provocados ms extensos (TVP proxi-
males y embolismos pulmonares), detect una tendencia a mayor inci-
dencia de recurrencias en los 6 meses que siguieron a la interrupcin
de la anticoagulacin en los pacientes tratados durante 3 meses frente
a los tratados durante >6 meses (HR 1,57; IC95% 0,94-2,61). Aunque
la diferencia no sea estadsticamente significativa, estos datos sugie-
ren que en algunas ocasiones, fundamentalmente cuando la afectacin
67
trombtica es mayor y sin un factor de riesgo transitorio, el tratamiento
activo del TEV agudo puede alargarse hasta los 6 meses.
Tratamiento ampliado del tromboembolismo venoso
(profilaxis secundaria)
La ampliacin del periodo de anticoagulacin ms all de los 6 meses
tiene como finalidad evitar las recurrencias TEV no relacionadas con
el episodio TEV inicial.
Una anticoagulacin adecuada con frmacos antivitamina K
(AVK), con un INR diana 2-3, resulta extraordinariamente eficaz para
prevenir las recurrencias. Un metaanlisis de 4 estudios2 situaba la
reduccin del riesgo en cerca del 90%. Cabe decir que la mitad de las
recurrencias detectadas en los pacientes de los grupos con anticoagu-
lacin mantenida acontecieron en individuos que, de hecho, haban
interrumpido la misma. Ello significa que el grado de proteccin de
realizar correctamente la anticoagulacin es todava superior.
Por otro lado, prolongar la anticoagulacin ms all del periodo de
tratamiento activo (3-6 meses) frente al tratamiento limitado a esta fase
nicamente comporta el retraso, que no la reduccin, de las recurren-
cias TEV. Esto se ha demostrado en varios estudios4,5 que compararon
AVK 3 meses frente a 6 meses o 1 ao, e hicieron un seguimiento de
1-3 aos tras la interrupcin de la anticoagulacin. Un metaanlisis
de dichos estudios permite situar en 1,05 (IC95% 0,78-1,39) el RR de
recurrencia TEV del grupo de tratamiento corto (3 meses) frente a los
grupos prolongados.
El coste en seguridad de mantener la anticoagulacin es funda-
mentalmente el incremento en la tasa de hemorragias. As pues, la
gran cuestin en la duracin del tratamiento anticoagulante del TEV
es: a qu pacientes se debe prolongar la anticoagulacin ms all de
los 3-6 meses y con carcter indefinido, para evitar recurrencias TEV
con un balance riesgo-beneficio aceptable?
Para responder esta pregunta debemos intentar ponderar riesgos y
beneficios en diversos contextos.
Riesgo de hemorragias
A partir de datos de estudios randomizados2, el incremento del riesgo
de padecer hemorragias graves ante el mantenimiento de la anticoagu-
lacin con AVK es de 2,6 veces (RR 2,63; IC95% 1,02-6,78).
Datos obtenidos del registro RIETE6 sobre poblacin con TEV
ms prxima a la vida real (n 41.000) sitan la tasa de hemorragias
graves en el 3,27% pacientes-aos en los afectos de embolismo pul-
monar (EP) (IC95% 3,02-3,53) y en 2,41% pacientes-aos (IC95%
2,19-2,64) en los afectos de TVP. La mortalidad por hemorragia
en este registro es de 0,62 pacientes-aos (IC95% 0,52-0,74) y de
0,49 (IC95% 0,40-0,60) en los pacientes con EP y con TVP res-
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

pectivamente. Cabe resaltar de la publicacin de Lecumberri et al. Riesgo de tromboembolismo recurrente

citada sobre el registro RIETE, que la tasa de caso-fatalidad de las
hemorragias graves se mantiene estable a lo largo del tiempo, entre
un 12,9% y un 26,5%.
Algunos factores se relacionan con un incremento del riesgo de
hemorragia. Es el caso de la edad avanzada, los antecedentes hemorr-
gicos, la presencia de insuficiencia renal o heptica, el uso concomi-
tante de frmacos antiagregantes, la intensidad de la anticoagulacin
y su duracin.
Existen varios scores para evaluar el riesgo de hemorragia en el
paciente anticoagulado (Tabla 1)7-10; sin embargo, ninguno de ellos ha
sido validado en la fase de anticoagulacin ampliada. Es ms, incluso
en la fase de tratamiento activo (los 3 primeros meses) han demostrado
escaso poder discriminante del riesgo hemorrgico11. En las Tablas2A
y 2B se exponen varios factores de riesgo hemorrgico, y los riesgos de
hemorragia grave asociados a la presencia de ms o menos de dichos
factores2.
Una poblacin tipo de bajo riesgo hemorrgico incluira pacien-
tes <65 aos, sin comorbilidades remarcables, que no requieren antia-
gregantes ni AINE y que han presentado un buen control de la anti-
coagulacin (sin excesos).
Un estudio observacional12 situ la incidencia acumulada de recurren-
cias TEV tras un evento agudo, en pacientes anticoagulados 3 meses,
en un 8,6% a los 6 meses, en un 17,5% a los 2 aos y en un 24,6%
a los 5 aos, con una tasa anual ms o menos estable y sin llegar a
un plateau. A los 30 aos la incidencia acumulada de recurrencias se
sita en el 30%.
En una publicacin del registro RIETE6, la tasa de EP recurrente
tras un EP se sita en 1,63% pacientes-aos, y tras una TVP en el
0,9% pacientes-aos. La tasa de TVP recurrente tras un EP y una
TVP es del 0,92% pacientes-aos y del 1,97% pacientes-aos respec-
tivamente, confirmndose lo ya observado por otros grupos de que las
EP recorren ms como una nueva EP y las TVP recorren ms como
una nueva TVP. La tasa de EP fatal como evento recurrente es muy
superior en los pacientes que debutaron con EP que en aquellos que
debutaron como TVP (0,47 [IC95% 0,52-0,74] vs 0,18 [IC95% 0,13-
0,25]). A diferencia de lo observado con la tasa de caso-fatalidad tras
una hemorragia grave que se mantiene estable a lo largo del tiempo, la
tasa de caso-fatalidad por EP fatal recurrente decae progresivamente,
pasando a ser de un 20,4% el primer mes a un 0% a los 6-8 meses.

Tabla 1. Scores de riesgo hemorrgico en el TEV Tabla 2A. Factores de riesgo de hemorragia grave entre los
pacientes anticoagulados por TEV2
Riesgo de
Score Variables Puntos Edad > 65 aos Diabetes
hemorragia grave
Edad > 75 aos Anemia
Edad > 65 aos 1 Hemorragia previa Tratamiento antiagregante
Hemorragia 1 Cncer Mal control de la anticoagulacin
gastrointestinal previa Cncer metastsico Comorbilidades y reduccin de la capacidad
Outpatient Bajo: 0
Ictus previo 1 Insuficiencia renal funcional
Bleeding Intermedio: 1-2
IAM reciente y/o 1 Insuficiencia heptica Ciruga reciente
Risk Index7 Alto: >3
hematocrito <30% y/o Trombopenia Cadas frecuentes
diabetes y/o creatinina Ictus previo Alcoholismo
> 1,5 mg/dL
Edad > 65 aos 1,6 Bajo: 0
Kuijer8 Mujer 1,3 Intermedio: 1-3
Cncer 2,2 Alto: >3
Edad > 65 aos 1
Tabla 2B. Riesgo estimado de hemorragia grave en pacientes
Ictus previo 1 de bajo, medio y elevado riesgo2
Ulcus pptico previo 1 Riesgo absoluto estimado
Hemorragia 1 de hemorragia grave (%)
gastrointestinal previa
Bajo: 0 Estratificacin del riesgo de sangrado Bajo Moderado Elevado
Insuficiencia renal 1
Kearon9 Intermedio: 1-3 (sin FR) (1 FR) (2 FR)
Anemia 1
Alto: >4
Trombopenia 1 Anticoagulacin 3 meses
Enfermedad heptica 1
Diabetes 1 Basal 0,6 1,2 4,8
Antiagregantes 1 Incremento 1,0 2,0 8,0
plaquetarios
Total 1,6 3,2 12,8
Hemorragia grave 2 Anticoagulacin a partir de los 3 meses
reciente
Creatinina > 1,2 mg/dL 1,5 Bajo: 0 Basal 0,3 0,6 >2,5
RIETE10 Anemia 1,5 Intermedio: 1-4 Incremento 0,5 1,0 >4,0
Cncer 1 Alto: >4
EP sintomtico 1 Total 0,8 1,6 >6,5
Edad > 75 aos 1 FR, factores de riesgo.

68
Ponencias
No todos los pacientes con TEV presentan el mismo riesgo de
recurrir tras la suspensin de la anticoagulacin13.
En pacientes con TEV (TVP proximal y EP) no provocados el
riesgo anual de presentar una recurrencia TEV tras la supresin de la
anticoagulacin es >5%.
En pacientes que presentaron un TEV debido a ciruga, una vez
realizados los 3 meses de anticoagulacin, el riesgo anual de presentar
una recurrencia es marcadamente menor (<1%).
El riesgo de presentar recurrencias tras TEV debido a factores de
riesgo (FR) transitorios no quirrgicos es intermedio (1-5%) y variable.
A FR menos potente mayor tasa de recurrencias.
Aparte de la presencia o no de un FR transitorio otros factores
pueden incidir en el riesgo de recurrencia:
La localizacin distal (por debajo de la vena popltea) de una
TVP va asociada a una tasa menor de recurrencias que la TVP
proximal o el EP (HR 0,49; IC95% 0,34-0,71)3.
La presentacin de un TEV en una mujer que sigue tratamiento
hormonal tambin se asocia a una reduccin del 50% de la tasa
de recurrencias tras suprimir la anticoagulacin y en ausencia
del tratamiento hormonal14.
El gnero masculino se asocia a un riesgo superior de recurrir
(x1,8).
La presencia de secuela postrombtica se asocia a un incremento
del riesgo de recurrencia de x2,6 veces15.
La presencia de trombo residual detectado por ecodoppler sigue
teniendo un papel incierto, con datos contradictorios16.
Un segundo episodio de TEV incrementa en aproximadamente
un 50% el riesgo de una nueva recurrencia.
Los marcadores biolgicos de trombofilia con algunas excepciones
(dficit de antitrombina III, marcadores de sndrome antifosdolpi-
dico) no son buenos predictores del riesgo de recurrencia despus
de un primer episodio de TEV. Sin embargo, s parece determinante
la existencia de una historia clnica familiar abigarrada de TEV.
Un marcador que s posee relevancia como factor de riesgo de
recurrencia tras un TEV no provocado es el dmero D. Un valor
por encima del umbral al mes de suspender la anticoagulacin
se asocia a una tasa anual de recurrencia en ausencia de anticoa-
gulacin del doble respecto a los que presentan dmero D por
debajo del umbral (9% vs 4%)17.
Se han desarrollado algunos scores para evaluar el riesgo de recurrencia
(Viena18, HERDOO19, DASH20) que se muestran en la Tabla 3. Sin embar-
go, estos scores no han sido todava validados por grupos independientes.
Anlisis global de beneficios y riesgos,
y recomendaciones
En las Tablas 4 y 5 se muestran las estimaciones en riesgo relativo y
absoluto, a 1 y a 5 aos, de sufrir eventos adversos graves comparando
la anticoagulacin limitada a 3 meses frente a la ampliada. Dichas
estimaciones se realizan en base a datos de estudios randomizados y a
tasas de eventos en diversos subgrupos, incluidas las de caso-fatalidad,
recogidas en diversas publicaciones.
En la Tabla 6 se resumen las recomendaciones/sugerencias de la
ACCP (9. ed.) sobre duracin de la anticoagulacin tras un evento
TEV2.
69
Tabla 3. Modelos de prediccin clnica para evaluar el riesgo
de recurrencia TEV
Modelo
Criterios Score
predictivo
Gnero masculino
TVP proximal
Viena 18
EP
Dmero D (valor continuo durante AVK)
Hiperpigmentacin, edema o enrojecimiento 1
de la pierna
HERDOO19 Dmero D 250 g/L 1
ndice de masa corporal 30 kg/m2 1
Edad 65 aos 1
Dmero D (encima/debajo del umbral sin AVK) 2
Edad (cuartiles) 1
DASH20
Gnero masculino 1
Terapia hormonal -2
Como se puede apreciar, en individuos de riesgo elevado de san-
grar (segn la Tabla 2) que han sufrido una TVP proximal o un EP
no provocados se recomienda limitar la duracin del tratamiento a 3
meses. Ello se debe a que el riesgo de hemorragia grave y de muerte
por hemorragia, debido al mantenimiento de la anticoagulacin, exce-
de el beneficio en reduccin de TEV recurrentes y en reduccin de la
mortalidad por EP.
Ms dudas hay sobre la indicacin de mantener indefinidamente la
anticoagulacin en pacientes que han sufrido una TVP proximal o un
EP no provocados en pacientes de riesgo bajo o intermedio de sangrar
(Tabla 2). En esta decisin probablemente se deberan ponderar ms
pormenorizadamente los factores que pueden incrementar el riesgo
de recurrencia, y fundamentalmente del riesgo de recurrencia fatal,
y que permiten suponer superioridad del beneficio, en reduccin del
riesgo de recurrencias, frente al riesgo de hemorragia grave y muerte
por hemorragia fatal.
En la Tabla 7 Kearon et al.21 ofrecen un algoritmo de toma de
decisin en funcin de los riesgos de recurrencia y de hemorragia
en pacientes con una TVP proximal o un EP no provocados y que no
presentan un elevado riesgo hemorrgico. En la toma de decisin sobre
parar a los 3-6 meses o prolongar indefinidamente la anticoagulacin
deber participar el propio paciente. Este debera ser informado de los
riesgos y beneficios a asumir en su situacin especfica, considerando
sus temores y otras particularidades de su vida, como profesin, faci-
lidad de acceso al hospital, etc. La prolongacin debera hacerse con
carcter indefinido, reevaluando peridicamente si aparecen nuevos
factores que modifiquen el balance estimado inicial de riesgo-bene-
ficio.
La irrupcin de los anticoagulantes orales de accin directa
(DOAC), que presentan un perfil de seguridad superior al de los AVK,
podra, en un futuro, incrementar el nmero de pacientes candidatos
a anticoagulaciones ampliadas. En la Tabla 8 se ofrece un resumen
de recurrencias TEV y hemorragias clnicamente relevantes que se
han observado en los estudios publicados que comparan DOAC con
placebo22-24.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Tabla 4. Anticoagulacin ampliada vs no ampliada para diferentes grupos de pacientes con TEV y sin cncer2
Calidad de la Riesgo sin anticoagulacin
Criterios Efecto relativo Riesgo diferencial con anticoagulacin ampliada
evidencia ampliada

RR (IC95%) pacientes Reduccin de eventos pacientes (IC95%)

Mortalidad Moderada 0,57 (0,31-1,03) 63 27 (44 a -2)

Primer TEV provocado por ciruga

10 10 (6 a 9)

Primer TEV provocado no quirrgico / Primera TVP distal no provocada

Recurrencia TEV 50 44 (31 a 45)

Elevada 0,12 (0,09-0,38)
a 1 ao Primer TEV no provocado

100 88 (62 a 91)

Segundo TEV no provocado

150 132 (93 a 137)

RR (IC95%) pacientes Incremento de eventos pacientes (IC95%)

Riesgo hemorrgico bajo

3 5 (0 a 15)

Hemorragia mayor Riesgo hemorrgico medio

Moderada 2,63 (1,02-6,76)
a 1 ao 6 10 (1 a 29)

Riesgo hemorrgico elevado

25 40 (3 a 122)

RR (IC95%) pacientes Reduccin de eventos pacientes (IC95%)

Primer TEV provocado por ciruga

30 26 (19 a 27)

Primer TEV provocado no quirrgico / Primera TVP distal no provocada

Recurrencia TEV 150 132 (93 a 137)

Elevada 0,12 (0,09-0,38)
a 5 aos Primer TEV no provocado

300 264 (186 a 273)

Segundo TEV no provocado

450 396 (279 a 409)

RR (IC95%) pacientes Incremento de eventos pacientes (IC95%)

Riesgo hemorrgico bajo

15 24 (2 a 73)

Hemorragia mayor Riesgo hemorrgico medio

Moderada 2,63 (1,02-6,76)
a 5 aos 30 48 (4 a 146)

Riesgo hemorrgico elevado

125 199 (17 a 609)

Modificada de Kearon et al.2

70
Ponencias

Tabla 5. Diferencia absoluta estimada en TEV recurrentes, hemorragias graves y muertes por ambos, con 5 aos de anticoagulacin
con AVK vs anticoagulacin no ampliada2
Riesgo de hemorragia
Eventos a 5 aos con AVK
Bajo Medio Alto
pacientes (IC95%) [fatales]
Reduccin de TEV recurrente 26 (19-27) [1]
Primer TEV provocado por ciruga
Incremento hemorragia grave 24 (2-73) [3] 49 (1-173) [5] 98 (1-346) [11]
Primer TEV provocado no quirrgico / Primera TVP distal Reduccin de TEV recurrente 132 (93-137) [5]
no provocada Incremento hemorragia grave 24 (2-73) [3] 49 (1-173) [5] 98 (1-346) [11]
Reduccin de TEV recurrente 264 (186-273) [10]
Primera TVP proximal o EP no provocados
Incremento hemorragia grave 24 (2-73) [3] 49 (1-173) [5] 98 (1-346) [11]
Reduccin de TEV recurrente 396 (279-409) [14]
Segundo TEV no provocado
Incremento hemorragia grave 24 (2-73) [3] 49 (1-173) [5] 98 (1-346) [11]
Modificada de Kearon et al.2

Tabla 6. Resumen de las recomendaciones del tratamiento del TEV segn la ACCP 9. ed.2
Factor de riesgo Riesgo hemorrgico* Duracin INR
Ciruga 3 meses 2-3
Transitorio. No quirrgico 3 meses 2-3
TVP proximal EP
No provocada (1. o recurrente) Bajo o moderado Extendida* 2-3
Alto 3 meses** 2-3
FR transitorio 3 meses 2-3
TV distal
No provocada 3 meses 2-3
TEV Cncer Extendida (HBPM)
TEV incidental Como sintomtica 2-3
*Grado de recomendacin 2B (se sugiere).
**Grado de recomendacin 1B (se recomienda).

Tabla 7. Riesgo de recurrencia TEV despus de interrumpir la anticoagulacin que justifica una recomendacin fuerte o dbil de parar
la anticoagulacin a los 3 meses o de mantener la anticoagulacin indefinida en pacientes con una TVP proximal o un EP no provocados21
Riesgo de TEV recurrente sin anticoagular (%)
Efecto sobre la mortalidad
Bajo riesgo hemorrgico Riesgo hemorrgico medio Recomendacin
de la anticoagulacin a 5 aos
5 aos 1.er ao 5 aos 1.er ao
<9 <3 <18 <6 Cualquier incremento Fuerte para 3 meses
9-24 3-8 18-33 6-11 Reduccin 0-0,5% Dbil para 3 meses
24-39 8-13 33-48 11-16 Reduccin 0,5-1% Dbil para indefinido
>39 >13 >48 >16 Reduccin > 1% Fuerte para indefinido
Modificada de Kearon et al.21

Tabla 8. Estudios clnicos con los DOAC vs placebo en el tratamiento ampliado del TEV
Hemorragia grave (%) Hemorragia grave o HNGCR (%)
Estudio DOAC Reduccin recurrencia TEV (%)
Activo Placebo Activo Placebo HRa o RRb (IC95%)
RE-SONATE22 Dabigatrn 150 mg bid 92 0,3 0 5,3 1,8 a
2,92 (1,52-5,60)
EINSTEIN Ext23 Rivaroxabn 20 mg qd 82 0,7 0 6,0 1,2 a
5,19 (2,3-11,7)
Apixabn 5 mg bid 80 0,1 0,5 4,3 2,7 b
1,62 (0,96-2,73)
AMPLIFY Ext24
Apixabn 2,5 mg bid 81 0,2 3,2 b
1,20 (0,69-2,10)
HR, cociente de riesgos; RR, riesgo relativo; HNGCR, hemorragia no grave clnicamente relevante.

71
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
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Ponencias
Estratificacin del riesgo, integrando biologa y clnica
Vanessa Roldn1, Francisco Marn2
1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia. 2Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. IMIB.
Universidad de Murcia
Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardiaca ms frecuente,
y est asociada a una gran morbimorbilidad1. La prevalencia de la
FA aumenta con la edad, afectando aproximadamente al 10% de los
sujetos mayores de 80 aos2. Adems, estos pacientes tienen una alta
incidencia de otras complicaciones cardiovasculares, sobre todo sn-
drome coronario agudo y muerte vascular, por la coexistencia de otros
factores de riesgo cardiovascular como son la hipertensin arterial o
la diabetes mellitus3.
La anticoagulacin oral (ACO) es muy eficaz en la reduccin
del riesgo tromboemblico en la FA as como la mortalidad4. Para
ayudar a la toma decisiones respecto a la tromboprofilaxis de estos
pacientes, se han desarrollado varios esquemas de estratificacin del
riesgo utilizando factores de riesgo clnicos. Actualmente es la esca-
la CHA2DS2-VASc (aade un punto por la presencia de enfermedad
vascular, edad entre 65-74 y sexo femenino, y dobla la puntuacin de
la edad superior a 75 aos) la recomendada por la gua de manejo de
la FA de la Sociedad Europea de Cardiologa. Junto a ella, la misma
Sociedad recomienda el uso de la escala HAS-BLED (1 punto por
la presencia de hipertensin arterial no controlada, edad superior a
65 aos, antecedentes de ictus, antecedentes de sangrado, INR lbil,
insuficiencia renal o heptica y la toma de frmacos que afecten a la
hemostasia o alcohol) para la estratificacin del riesgo hemorrgico
asociado a la ACO5.
Sin embargo, el poder discriminatorio de estas escalas clnicas
sigue siendo moderado, y es ah donde la medida de distintos biomar-
cadores sanguneos que abarquen diferentes aspectos fisiopatolgicos
de la FA podra jugar un excelente papel en la mejora de la estratifica-
cin del riesgo de estos pacientes.
Biomarcadores cardiacos
Dao miocrdico
Las troponinas cardiacas son protenas contrctiles de los cardiomio-
citos que se liberan durante la necrosis miocrdica, y por lo tanto
son biomarcadores sensibles y especficos de lesin miocrdica. Un
subestudio del ensayo RE-LY (dabigatrn vs warfarina en la preven-
cin del ictus en FA) demostr que en pacientes con FA y factores
de riesgo para ictus, se poda detectar la presencia de TnI, cuya ele-
vacin se asociaba a un mayor riesgo de ictus y mortalidad. Ade-
ms, la concentracin de TnI mejoraba la capacidad predictiva de las
escalas CHADS2 y CHA2DS2-VASc de muerte cardiovascular6. De
forma similar, dichos resultados se confirmaban en el ensayo ARIS-
TOTLE (apixabn vs warfarina en la prevencin del ictus en FA)7. Sin
embargo, los datos obtenidos de los ensayos clnicos pueden no reflejar
73
fielmente la vida real, ya que los pacientes que entran en un ensayo
son cuidadosamente escogidos y el seguimiento es ms estrecho. En
este sentido, se ha confirmado cmo en una cohorte de pacientes con
FA bajo tratamiento anticoagulante oral de la vida real, los valores de
troponina, en este caso T ultrasensible, fueron predictores de eventos
cardiovasculares y mortalidad, mejorando la capacidad predictiva de
las escalas de riesgo8.
Pptidos natriurticos
Los pptidos natrireticos tipo B (BNP) y la porcin N-terminal de la
prohormona (NT-proBNP) son sintetizados por los miocitos, princi-
palmente en el ventrculo izquierdo, en respuesta a un elevado estrs
de pared ventricular, por lo que se han propuesto como un marcador
de disfuncin del ventrculo izquierdo9. De igual forma, un subestudio
del ensayo RE-LY6 y otro del ARISTOTLE10 vuelven a demostrar que
los valores de NT-proBNP eran predictivos de nuevos eventos trom-
boemblicos as como de mortalidad cardiovascular, tras ajustar por
los factores de riesgo clnico y mejorando la capacidad predictiva de
estos. Dichos resultados se confirman en un estudio de pacientes con
FA anticoagulados de la vida real, en el que NT-proBNP fue predic-
tivo de nuevo episodio isqumico y mejoraba de forma significativa
la capacidad predictiva de la escala CHA2SDS2-VASc para el ictus y
la mortalidad11.
Marcadores inflamatorios
Se ha descrito un estado proinflamatorio en asociacin con el estado
protrombtico descrito en la FA12. La protena C reactiva (PCR) es
el biomarcador inflamatorio ms utilizado. Se sintetiza en el hgado
como un reactante de fase aguda. En la poblacin del ensayo SPAF III
(Stroke prevention in Atrial Fibrillation III) se mostr el valor predic-
tivo de la PCR para la mortalidad global y un combinado entre ictus
isqumico, infarto agudo de miocardio y muerte vascular13.
El marcador proinflamatorio que mejor se ha relacionado con la FA
es la interleucina 6, una citocina circulante producida por monocitos,
macrfagos, linfocitos T y clulas endoteliales, que puede producir un
estado protrombtico14. Un reciente estudio de nuestro grupo ha sido el
primero en demostrar que valores elevados de interleucina 6 tienen un
valor pronstico aadido y complementario a las escalas de estratifica-
cin de riesgo utilizadas en la FA, pudiendo dicho marcador utilizarse
para redefinir el riesgo en la FA ms all de la estratificacin clnica8.
Marcadores de hipercoagulabilidad
Se ha descrito un estado hipercoagulable en paciente con FA, cum-
pliendo los tres brazos de la famosa trada de Virchow: cambios en el
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
flujo (evidenciado por la estasia sangunea en la aurcula), en la pared
vascular (dilatacin auricular progresiva, dao endotelial y edema e
infiltracin fibroelstica de la matriz extracelular) y en los componen-
tes sanguneos (marcadores de hipercoagulabilidad, funcin plaque-
taria y fibrinlisis)15.
El dmero D (un producto de la degradacin de la fibrina y un
marcador de trombognesis) ha demostrado su valor pronstico en
predecir eventos tromboemblicos en pacientes con FA, incluso bajo
tratamiento anticoagulante oral16,17, aunque dichos resultados son con-
trovertidos, ya que en una larga cohorte de pacientes con FA anticoagu-
lados, el dmero D no se asoci a ningn evento adverso18. En sendos
subestudios de los ensayos RE-LY y ARISTOTLE, se ha descrito una
asociacin entre el dmero D y el riesgo de ictus, muerte cardiovascular
y sangrado independientemente de los factores de riesgo clnicos19.
Marcadores de dao endotelial
El factor von Willebrand (fvW) es el marcador mejor caracterizado y
ms ligado a pronstico en pacientes con FA15. El fvW es un biomar-
cador de disfuncin/dao endotelial y su elevacin plasmtica se ha
observado en enfermedades inflamatorias y aterosclerticas reflejando
el dao en el endotelio. En el ensayo SPAF III se mostr una asocia-
cin independiente del fvW con los factores de riesgo tromboemblico
clnicos en pacientes con FA, y cmo dicha concentracin fue predicti-
va para un nuevo episodio trombtico o vascular20. Posteriormente, en
una larga cohorte de pacientes consecutivos con FA bajo tratamiento
anticoagulante oral, se ha visto que el fvW es predictor de nuevos even-
tos cardiovasculares, mortalidad y sangrado, pudiendo usarse dicho
biomarcador para mejorar la capacidad predictiva tanto de las escalas
trombticas como de sangrado18.
Conclusiones
Los biomarcadores pueden ser tiles a la hora de reestratificar el riesgo
con las clsicas escalas de riesgo clnicas, identificando pacientes de
alto riesgo trombtico. Tambin son tiles para un mejor conocimiento
de la fisiopatologa de la FA y de sus complicaciones. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que las actuales guas de manejo clnico de
estos pacientes van dirigidas a la identificacin del paciente de bajo
riesgo que no necesita terapia antitrombtica, en vez del paciente de
alto riesgo.
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Ponencias
Optimizacin del tratamiento anticoagulante oral en el anciano
Jos Mateo Arranz
Unitat dHemostsia i Trombosi. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Introduccin
La prevalencia del tromboembolismo venoso y arterial se incrementa
notablemente con la edad1,2. En los individuos de entre 80 y 90 aos
el riesgo de ictus relacionado con fibrilacin auricular (FA) tambin
se incrementa con la edad. En el estudio Framingham, el 23,5% de
los ictus en mayores de 80 poda atribuirse a fibrilacin auricular3.
La edad superior a 75 aos se considera como factor de riesgo en
los esquemas de estratificacin de riesgo emblico. Por ejemplo,
en la puntacin CHA2DS2-VASc los mayores de 75 aos reciben
2 puntos sobre un mximo de 94,5. La prevalencia de otros factores
de riesgo, como la hipertensin, diabetes e insuficiencia cardiaca 2,
es mayor tambin en ancianos. Por otra parte, el envejecimiento se
considera como uno de los factores de riesgo ms importantes y
ms prevalentes en el tromboembolismo venoso (TEV)1,6. Adicio-
nalmente, los factores de riesgo convencionales, las neoplasias o
la presencia de comorbilidades en ancianos incrementan el riesgo
de TEV y de hemorragia que pueden complicar y dificultar el trata-
miento anticoagulante.
Los anticoagulantes como las heparinas y los antagonistas de la
vitamina K (AVK) se mantienen como los pilares del tratamiento y
la prevencin del TEV y de la embolia en pacientes con FA, aunque
presentan limitaciones importantes7,8.
En los ltimos aos se han desarrollado una nueva clase de fr-
macos anticoagulantes con accin inhibidora directa sobre factores
de la coagulacin activados (ACOD), que representan una alterna-
tiva a los AVK y en algunos casos a las heparinas. Son frmacos
que no precisan de cofactores para realizar su efecto, son activos
va oral, no precisan monitorizacin rutinaria y sus dosis son fijas,
con algn ajuste dependiendo de la edad o del filtrado glomerular.
Existe un amplio desarrollo clnico de tres inhibidores del factor
Xa, (apixabn, edoxabn y rivaroxabn) y de un inhibidor de la
trombina (dabigatrn)9,10. Aunque representan una alternativa a los
anticoagulantes clsicos, su perfil de eficacia y seguridad no se ha
establecido especficamente en ancianos y persiste cierta preocupa-
cin en relacin con el riesgo de hemorragia en ancianos tratados
con ACOD1,10,11.
Los factores de riesgo que se proponen son la presencia habitual un
ndice de masa corporal bajo en pacientes frgiles y muy ancianos, la
alteracin muscular, grasa, proporcin de agua y la frecuencia elevada
de deterioro de la funcin renal1,11.
Recientemente se han publicado trabajos que sugieren un elevado
riesgo de hemorragia con ACOD en ancianos12-14.
No se han realizado hasta la fecha ensayos clnicos aleatorizados
especficamente en ancianos que comparen los ACOD con los AVK
o heparinas en esta poblacin de pacientes, aunque los ensayos clni-
cos principales de la mayora de los estudios en este mbito incluyen
75
datos de pacientes ancianos o subanlisis en funcin de la edad, lo que
permite extraer informacin de este tipo de pacientes.
En los ltimos aos se han publicado diversos ensayos clnicos
que incluyen ms de 25.000 pacientes, aunque no en todos los casos
se muestran los resultados en pacientes con ms de 75 aos, por lo
que no se incluyen15-25.
En la Tabla 1 se recogen los ensayos clnicos que han evaluado
ACOD y que separan los pacientes por edad. Se muestran los que
en el momento de la inclusin tenan 75 aos o ms. En algunos
estudios no se ofrecan datos separados por edad, por lo que no se
han incluido.
ACOD en ancianos (edad 75 aos)
Los ACOD no producen un incremento de la hemorragia mayor (HM)
o no mayor clnicamente relevante (HCR). En la Tabla 2 se muestran
los diferentes datos separados por anticoagulante. Estn considerados
globalmente los estudios que evaluaban los frmacos en fibrilacin
auricular o en tromboembolismo venoso, dado que lo que interesa
mostrar es la tasa de hemorragias a partir de una determinada edad
por el hecho de utilizar el frmaco. De manera global, la tasa com-
binada de hemorragia mayor ms hemorragia no mayor clnicamen-
te relevante es del 5,71% en pacientes tratados con ACOD frente al
6,33% en pacientes que reciban anticoagulacin convencional (OR =
0,90; IC95% 0,82-0,9). No se apreci un exceso de hemorragia en los
estudios que solo evaluaban tromboembolismo venoso comparado con
el tratamiento convencional26.
En cuanto al riesgo de ictus o embolia sistmica, fueron signifi-
cativamente inferior de manera global (2,94% contra 4,13%; OR =
0,70; IC95% 0,62-0,80).
Tambin se observa un menor riesgo de TEV recurrente o muerte
relacionada con TEV (3,31% vs 6,05%; OR = 0,53; IC95% 0,27-0,77).
Efectos segn ACOD de manera individual
En las Tablas 2-4 se desglosan los datos obtenidos para cada tipo de
anticoagulante, aunque debido a que la poblacin que se incluy era
diferente y los diseos diferentes, no se pueden realizar comparaciones
entre los diferentes frmacos26.
Rivaroxabn
En ancianos no se ha observado un incremento de la HM o HCR
(4,51% contra 4,54%; OR = 1,18; IC95% 0,64-2,19). En cuanto a la
eficacia, no fue inferior a la terapia convencional en ancianos, pero
s en el tratamiento y profilaxis del TEV o muerte relacionada con
el TEV.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Tabla 1. Caractersticas de los ensayos clnicos principales con ACOD en fibrilacin auricular y en tromboembolismo venoso en los pacientes
con ms de 75 aos
Grupo ACOD Grupo control Edad (mediana) Hombres (%)
Ensayo Intervencin Control Seguimiento
(edad 75 a) (edad 75 a) ACOD/comparador ACOD/comparador
Fibrilacin auricular
ROCKET-AF Rivaroxabn Warfarina 3.082 3.082 73/73 60,3/60,3 590 das
ARISTOTLE Apixabn Warfarina 2.743 2.752 70/70 64,5/65 1,8 aos
AVERROES Apixabn Aspirina 81-321 mg/d 909 983 70/70 58/59 1,1 aos
RE-LY Dabigatrn Warfarina 4.828 2.360 71,4/71,6 63,8/63,3 2,0 aos
ENGAGE-AF Edoxabn Warfarina 5.654 2.820 72/72 61,2/62,5 2,8 aos
Tromboembolismo venoso
EINSTEIN DVT Rivaroxabn Enoxaparina+AVK 215 225 55,8/56,4 57,4/56,3 3, 6, 12 m
EINSTEIN PE Rivaroxabn Enoxaparina+AVK 441 402 57,9/57,5 54,1/51,7 3, 6, 12 m
AMPLIFY Apixabn Enoxaparina+warfarina 389 360 57,2/56,7 58,3/59,1 6m
HOKUSAI Edoxabn Enoxaparina+warfarina 560 544 57,9/55,9 57,3/57,2 3-12 m
EINSTEIN Ext Rivaroxabn Placebo 89 99 58,8/57,1 73,1/74,2 6-12 m
AMPLIFY Ext Apixabn Placebo 220 109 56,4/57,1 58,0/56,5 12 m
RE-MEDY Dabigatrn Warfarina 140 119 55,4/53,9 60,9/61,1 6-36 m

Tabla 2. Pacientes de ms de 75 aos: hemorragia mayor o hemorragia clnicamente relevante en fibrilacin auricular y tromboembolismo venoso
ACOD Control OR (IC95%)
Eventos Total % Eventos Total %
Rivaroxabn 241 5.346 4,51 243 5.347 4,54 1,18 (0,64-2,19)
Apixabn 177 3.451 5,13 248 3.376 7,35 0,80 (0,43-1,51)
Dabigatrn 450 4.828 9,32 206 2.360 8,73 1,07 (0,90-1,28)
Edoxabn 264 6.214 4,25 218 3.364 6,48 0,64 (0,53-0,77)
Total 1.132 19.839 5,71 915 14.447 6,33 0,90 (0,82-0,90)

Tabla 3. Pacientes de ms de 75 aos en estudios de pacientes con fibrilacin auricular no valvular: ictus o embolia sistmica
ACOD Control OR (IC95%)
Eventos Total % Eventos Total %
Rivaroxabn 125 3.082 4,06 154 3.082 5,00 0,80 (0,63-1,02)
Apixabn 99 3.652 2,71 175 3.753 4,66 0,57 (0,44-0,73)
Dabigatrn 156 4.828 3,23 101 2.360 4,28 0,75 (0,59-0,96)
Edoxabn 126 5.654 2,23 65 2.820 2,30 0,97 (0,71-1,31)
Total 506 17.216 2,94 495 11.997 4,13 0,70 (0,62-0,80)

Tabla 4. Pacientes de ms de 75 aos en estudios de pacientes con tromboembolismo venoso

ACOD Control OR (IC95%)
Eventos Total % Eventos Total %
Rivaroxabn 76 1.829 4,16 136 1.875 7,25 0,55 (0,35-0,87)
Apixabn 7 398 1,76 13 370 3,51 0,50 (0,20-1,29)
Dabigatrn 0 140 0,00 0 119 0,00 NE
Edoxabn 14 560 2,50 27 544 4,96 0,49 (0,26-0,95)
Total 97 2.927 3,31 176 2.908 6,05 0,53 (0,27-0,77)

76
Ponencias
Apixabn
El riesgo de HM o HCR no fue diferente con apixabn (5,13% contra
7,35%; OR = 0,80; IC 95% 0,42-1,51). El riesgo de ictus o embolia
sistmica se reduca en ancianos tratados con apixabn respecto a war-
farina (OR = 0,57; IC95% 0,44-0,73). El TEV recurrente o muerte por
TEV fue igual o inferior que el tratamiento clsico.
Dabigatrn
La HM o la HCR fue similar con dabigatrn que con tratamiento
convencional (9,32% contra 8,73%; OR = 1,07; IC95% 0,90-1,28).
Dabigatrn result ms efectivo en la prevencin del ictus o embolia
sistmica en ancianos (3,2% contra 4,3%; OR = 0,75; IC95% 0,58-
0,96). No se ha podido realizar anlisis en tromboembolismo venoso
por la escasa informacin en pacientes ancianos.
Edoxabn
En cuanto a los datos de edoxabn, el perfil de seguridad en ancianos
es favorable. La HM o la HCR fue inferior en pacientes que recibie-
ron edoxabn (4,25% contra 6,48%; OR = 0,64; IC95% 0,53-0,77).
En cuanto a la eficacia en prevencin del ictus o embolia sistmica
en ancianos los datos fueron similares (2,23% contra 2,30%; OR =
0,97; IC95% 0,71-1,31). En TEV s que muestra un perfil de eficacia
superior al tratamiento convencional (2,50% contra 4,96%; OR = 0,49;
IC95% 0,26-0,95).
De manera global, los datos obtenidos de los ensayos clnicos prin-
cipales en pacientes ancianos (75 aos) muestran que los ACOD no
producen un incremento de la HM o HCR respecto al tratamiento
convencional, si acaso una leve disminucin del riesgo. S que pare-
cen mostrar una disminucin del riesgo de ictus o embolia sistmica
en ancianos con FA y tambin son ms efectivos en la reduccin del
riesgo de TEV o de la muerte relacionada con TEV que el tratamiento
convencional. No parece haber diferencias remarcables entre los dife-
rentes ACOD, aunque algunos pueden mostrar un perfil ms favorable
segn la indicacin o segn el perfil de riesgo hemorrgico o tromb-
tico concreto de cada paciente.
Preocupacin sobre el sangrado
Existen publicaciones recientes que remarcan una cierta preocupa-
cin sobre la seguridad en ancianos de los ACOD12-14. Se ha suge-
rido que podran causar ms complicaciones hemorrgicas y ms
hemorragia con riesgo vital o fatal en pacientes con edad avanza-
da12,13. En un registro neozelands y australiano se identificaron 78
episodios de sangrado en pacientes tratados con dabigatrn. La edad
fue uno de los parmetros ms importantes. Dos tercios tenan ms
de 80 aos y el 58% mostraban un deterioro de la funcin renal
moderado o severo13. Se ha argumentado que los hallazgos de los
ensayos clnicos ms relevantes no son extrapolables a poblaciones
ms ancianas, aunque un reciente metaanlisis muestra que no se
aprecia un exceso de sangrando con los ACOD ni con dabigatrn
especficamente26.
Los datos tambin muestran que los ACOD son significativamente
ms efectivos en esta poblacin.
El anlisis de apixabn y rivaroxabn en ancianos tampoco ha
mostrado exceso de sangrado con el uso de estos frmacos27,28.
Las razones que se esgrimen para sugerir el exceso de riesgo de
sangrado en estos pacientes son el deterioro de la funcin renal, el bajo
peso, las interacciones medicamentosas y la no disponibilidad rutinaria
de pruebas de laboratorio para monitorizar el nivel de los ACOD1,11.
Tampoco se dispone de informacin clara sobre cules son los niveles
plasmticos ptimos de eficacia y seguridad, ni en qu momento en
relacin con la dosis debe realizarse el muestreo.
Prcticamente todos los artculos que refieren aumento de sangra-
do en ancianos incluyen individuos con comorbilidades, especialmente
insuficiencia renal12,13, pero la mayora son estudios observacionales
o casos aislados. Es posible que la edad no sea un factor determinante
en s, sino las comorbilidades que asocia.
Implicaciones prcticas
El beneficio del tratamiento antitrombtico en ancianos est clara-
mente establecido, incluidos los pacientes en los que existe un ries-
go elevado de cadas o de sangrado7,8. Los anlisis por separado de
los pacientes ancianos en un metaanlisis reciente26 sugieren que los
ACOD seran ms efectivos que los anticoagulantes convencionales
en esta poblacin. La edad avanzada no debera ser por s sola una
contraindicacin de los ACOD. En la mayora de frmacos se produce
un ajuste debido a la edad. Por ejemplo, apixabn se reduce a la mitad
(2,5 mg/12 h v.o.) en pacientes con alguna comorbilidad asociada a
la edad (dos o ms de las siguientes: edad 80 aos, peso 60 kg o
creatinina srica 1,5 mL/dL2. Tambin se recomienda una dosis infe-
rior de dabigatrn (110 mg/12 h v.o.) en Europa en los pacientes con
edad 80 aos, aunque la FDA no recomienda ajuste de dosis por la
edad2,29. Rivaroxabn tampoco precisa ajuste de dosis solo por el hecho
de envejecer, s se recomienda si el filtrado glomerular disminuye por
debajo de 30 mL/min/1,73 m22,29.
Existen algunos datos publicados sobre la prctica en la vida
real fuera de los ensayos clnicos. En Estados Unidos, la FDA ha
realizado un seguimiento estrecho de las hemorragias en pacientes
tratados con dabigatrn y no ha encontrado ningn factor no recono-
cido o con una frecuencia superior a la que se hall en los ensayos
clnicos30. Asimismo, una cohorte amplia de pacientes daneses mos-
traba datos similares31. Tampoco se observ un exceso de sangrado
en una cohorte de pacientes daneses que eran anticoagulados por
primera vez32.
Estos datos no contradicen la idea de que se debe ser muy cuidado-
so a la hora de prescribir ACOD en ancianos con otras comorbilidades,
en especial si presentan insuficiencia renal o bajo peso. Seran desea-
bles ensayos clnicos prospectivos con ACOD en pacientes ancianos.
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Ponencias
Patologa cerebrovascular aguda, del ictus a la hemorragia
Jaime Masjuan Vallejo
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
El ictus es uno de los principales problemas sociosanitarios de Espaa.
Es la primera causa de muerte en la mujer espaola pero adems es la
primera causa de dependencia y la segunda de demencia tras la enfer-
medad de Alzheimer. Estas dos caractersticas unidas al progresivo
envejecimiento de la poblacin y a que los ictus estn aumentando
en pacientes en edad laboral hacen que debamos poner todo nuestro
empeo en su prevencin. El control de la hipertensin arterial as
como la utilizacin de anticoagulantes en la fibrilacin auricular con
riesgo de ictus unido siempre a la modificacin de los hbitos de vida
deben ser las lneas maestras de su prevencin.
La atencin urgente al ictus ha cambiado radicalmente en la ltima
dcada. De ser unos pacientes que eran atendidos los ltimos han pasa-
do a ser una emergencia vital al mismo nivel que los politraumatismos
o el sndrome coronario agudo, donde la rapidez en la actuacin y la
capacitacin profesional son las claves para poder salvar la vida o
devolverle la independencia a un paciente.
Las Unidades de Ictus han trado consigo una autntica revolucin
en esta atencin creando el sistema sanitario Cdigo Ictus, que permite
que los pacientes lleguen rpidamente a un hospital capacitado para
aplicar las tcnicas ms novedosas de reperfusin (tromblisis intra-
79
venosa o tratamiento endovascular) as como para poder ofrecer los
mejores cuidados a las hemorragias intracraneales.
El tratamiento de reperfusin con tPA intravenoso dentro de las
primeras 4-5 horas se ha convertido en una rutina en nuestras unidades
de ictus. El beneficio que proporciona es muy significativo, prctica-
mente doblando la posibilidad de que un paciente sea independiente
a los 3 meses. Adems, para aquellos pacientes que no respondan a
lo anterior o no se les pueda administrar disponemos del tratamiento
endovascular. Este puede realizarse dentro de las 8 primeras horas
del infarto cerebral y la tcnica ms utilizada en la actualidad es la
trombectoma mecnica.
Las hemorragias cerebrales tambin se benefician de una aten-
cin urgente neurolgica, en especial con el control de la hiperten-
sin arterial. Aunque desgraciadamente el ensayo clnico con factor
VII no demostr beneficio clnico ni hay ensayos clnicos que hayan
demostrado la utilidad del complejo de protrombina en hemorragias
por AVK. Es por esto que el pronstico de las mismas sigue siendo
muy malo. Los anticoagulantes de accin directa proporcionan una
gran ventaja respecto a los AVK al producir un 50% menos de hemo-
rragias intracraneales.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Plaquetas y endotelio
Coordinadoras: Mara Teresa Santos. Instituto de Investigacin Sanitaria La Fe. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia
Maribel Daz-Ricart. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona

La hemostasia y la trombosis son fenmenos complejos en los que es necesaria la cooperacin del endotelio, las clulas sanguneas,
los factores plasmticos de la coagulacin, el flujo en la sangre y otros factores reolgicos. A su vez, cada uno de estos aspectos
individuales son de por s complejos y tenemos un largo camino por delante para comprender del todo los aspectos biolgicos,
bioqumicos y clnicos que los determinan y, ms aun, su interrelacin.
El contenido de este simposio trata de actualizar aspectos analticos de la funcin plaquetaria como la aplicacin de los nuevos sistemas
microfludicos, presentar avances en los sistemas de sealizacin de las plaquetas activadas revisando el papel de la acetilacin de protenas y
revisar las herramientas clnicas disponibles para la evaluacin de la patologa hemorrgica. Tambin hay que tener en cuenta las singularidades
de la hemostasia y la trombosis en las distintas etapas de la vida, lo que aade un nivel de complejidad adicional al tema. En este simposio
tambin se tratar sobre distintos aspectos distintivos de la funcionalidad plaquetaria y hemostasia en el periodo neonatal.
Especficamente, la primera ponencia Microfluidic assessment of platelet function ser presentada por el Dr. Di Paola, del
Department of Pediatrics, Hemophilia and Thrombosis Center de la Universidad de Colorado. El uso de sistemas microfludicos para
la evaluacin de la funcin plaquetaria intenta acercarse ms que los sistemas estticos a la fisiopatologa ya que incluye el efecto
del flujo sobre la funcin. Este sistema es de potencial aplicabilidad clnica debido a la utilizacin de pequeas cantidades de sangre
y dispositivos ms reproductibles que las cmaras de flujo que hasta ahora conocemos.
La segunda ponencia, a cargo del Dr. Moscard y colaboradores del IIS La Fe y el Centro de Investigacin del Hospital Uni-
versitario y Politcnico La Fe de Valencia, titulada Acetilacin de protenas en las plaquetas: un nuevo mecanismo de sealizacin
con implicaciones teraputicas, pone al da el conocimiento sobre la acetilacin de protenas no histonas en general y particular-
mente en las plaquetas. La acetilacin como modificacin postraduccional de protenas en las plaquetas podra constituir un nuevo
mecanismo de sealizacin intracelular, en la actualidad muy poco explorado, pero con potencialidad para desvelar nuevas dianas
farmacolgicas para el tratamiento antiplaquetario.
La ponencia Herramientas para la evaluacin del sangrado (BAT) del Dr. Cesar y colaboradores, del Servicio de Hematolo-
ga y Hemoterapia del Hospital Ramon y Cajal de Madrid, incluye los conceptos esenciales a tener en cuenta para distinguir entre
distintos tipos de sangrado en los pacientes, haciendo referencia especial a los aspectos clnicos y destacando la importancia de la
realizacin de una buena anamnesis del paciente. Para ello, recomienda el uso de cuestionarios clnicos estandarizados, destacando
el recientemente publicado por la ISTH/SSC como paso previo esencial al proceso de evaluacin diagnstica del paciente en el
laboratorio de hemostasia primaria. Desgraciadamente, el Dr. Jess Cesar nos ha dejado el pasado 24 de agosto despus de una bri-
llante trayectoria personal, cientfica y clnica. La Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia siempre le recordar con respeto,
aprecio y gratitud por su gran dedicacin a la Sociedad, su siempre amable disponibilidad a contribuir con sus conocimientos y su
talante humano cordial que favoreca la amistad con compaeros y colegas, por lo que siempre ser recordado.
Pero la vida y la ciencia tienen que seguir, y aunque las ideas cientficas sobre el tema de la ponencia del Dr. Cesar y colaboradores
estn reflejadas en el suplemento del congreso, la ponencia sobre sangrado ser impartida por el presidente del Comit Cientfico del
Congreso de la SETH, el Dr. Gins Escolar, que generosamente ha aceptado hacerlo aun con tan poco tiempo por delante para prepararlo.
El simposio se cierra con la ponencia Funcionalidad plaquetaria y hemostasia en el periodo neonatal: mecanismos reguladores y
potenciales implicaciones clnicas de la Dra. Ferrer Marn y colaboradores, del Hospital Universitario Morales Meseguer de Murcia. Los
autores hacen una interesante revisin sobre la agregacin, adhesin, secrecin y mecanismos de sealizacin hasta ahora conocidos en
las plaquetas de los neonatos, distinguiendo adems las singularidades de reactividad plaquetaria entre neonatos a trmino, neonatos pre-
trmino y personas adultas. Las plaquetas de neonatos a trmino presentan reduccin de la agregacin plaquetaria y niveles reducidos de
algunos receptores de membrana como GPIIbIIIa, PAR1, PAR4 y receptores adrenrgicos respecto a las de los adultos, y niveles normales
de otros receptores. En cambio, las plaquetas de los neonatos a trmino presentan una mayor adhesividad plaquetaria que las de los adultos,
lo que, en opinin de los autores, podra justificar el que los neonatos a trmino no tengan una hemostasia global alterada. Los neonatos
pretrmino presentan una reduccin de la reactividad plaquetaria, tanto en la agregacin como en la adhesin, respecto de los neonatos a
trmino, diferencias que se mantienen durante das o semanas, respectivamente. Aunque los estudios sobre los mecanismos de transduccin
de seales que determinan la singularidad en la respuesta de las plaquetas de neonatos son escasos, parece que adems en los receptores
hay alguna diferencia en la sealizacin va protenas G. Adems de por la importancia clnica de los estudios de la reactividad plaquetaria
en neonatos, los autores sugieren que estos podran ser de utilidad para identificar nuevas dianas teraputicas.
Las coordinadoras de este simposio deseamos agradecer la valiosa colaboracin de todos los ponentes y su amable participacin.

80
Ponencias
Microfluidic assessment of platelet function
Jorge Di Paola
Pediatrics and Genetics. University of Colorado Anschutz Medical Campus. Denver (USA)
Assessment of platelet function and coagulation under flow conditions
in which the presence of wall shear stress mimics in vivo interac-
tions between blood components and the vessel wall, can improve the
traditional static assays used to evaluate of patients with suspected
hemorrhagic or thrombotic disorders. Among the available flow-based
assays, microfluidic devices require the smallest blood volume and
provide the highest throughput. These devices can yield essential
information regarding homeostatic regulation of platelet activation
and subsequent engagement of the coagulation cascade leading to
fibrin formation. Emerging data suggest microfluidics may also reveal
consistent patterns of hemostatic or thrombotic pathology, and may
aid in assessing and monitoring patient-specific effects of coagula-
tion-modifying therapies.
Hemostasis occurs when a combination of cellular, soluble, and
structural factors interact in a coordinated response at a site of vas-
cular injury to stem blood loss. Alterations in the normal regulation
of this process, whether in the setting of a pro-thrombotic state or
bleeding tendency, create significant clinical pathology. Currently,
assessment of patients with disorders of hemostasis involves a multi-
faceted evaluation of the various components of clot formation includ-
ing coagulation factors, platelets, and ancillary thrombotic and lytic
proteins. Activity assays for specific coagulation factors and adjuvant
proteins, as well as various platelet function tests, are available to
evaluate components separately. In an effort to measure many or all of
the components of the hemostatic system in concert, so called global
assays have been developed such as calibrated automated thrombo-
gram (CAT) and thromboelastography (TEG). Rational use of these
assays can yield a fairly thorough representation of a patients hemo-
static potential. However, the static nature of these assays neglects the
effect of blood flow and the contribution of endothelium on hemosta-
sis. While platelet adhesion and aggregation and von Willebrand fac-
tor (VWF) are shear stress-dependent; coagulation, fibrin formation,
and fibrinolysis are shear rate dependent. Endothelial cells promote
and inhibit clot formation by many mechanisms including secretion of
soluble agents (VWF, PGI2, ADPases) and surface bound molecules
(thrombomodulin, P- and E-selectin).
The development of parallel-plate assays over 40 years ago, which
was an open, single pass system to complement cone-plate viscome-
ters, allowed for assessment of the interactions of blood cells and ves-
sel wall components under physiologic flow conditions. Flow assays
designed to evaluate platelet rolling, adhesion, and aggregation on
immobilized ligands have provided critical insights into shear-depen-
dent receptor-ligand interactions These devices were never translated
into clinical assays, in part, because of relatively large blood volume
requirements and low throughput.
Microfluidics addresses some of the limitations of larger flow
chambers by offering disposable and reproducible devices that allow
81
for the analysis of hemostatic function under a wide range of shear
stresses with low blood volume requirements. To date, this technology
has been primarily used in the basic science setting to study the inter-
actions between platelet signaling pathways, receptor-ligand binding,
and hemodynamics, often in conjunction with coagulation. Multiple
options for the patterning of prothrombotic substrates and proteins
on microfluidic devices provide the versatility needed for accurate
simulations of vascular injury, allowing for further elucidation of
normal hemostatic pathways. Furthermore, strategic arrangement of
membrane-based devices to control flow of soluble pro- or anti-he-
mostatic factors has advanced our knowledge of the role of these fac-
tors in normal hemostasis and thrombus formation. For example, this
approach led to the demonstration that both flux-dependent throm-
bin concentration and wall shear rate regulate fibrin polymerization
and deposition under flow. A similar method was used to show that
ADP-induced platelet aggregation under flow is directly proportional
to the agonist flux.
Many standardized in vitro assays exist to allow for the purpos-
es of analyzing platelet-function in suspected bleeding disorders or
to monitor antiplatelet therapy. These include platelet aggregometry,
flow cytometry evaluation of surface activation markers, electron micro-
scopic evaluation of platelet spreading, clot retraction, and Western blot
analysis of platelet signaling protein phosphorylation. Many of these,
however, lack true physiologic relevance due to their static nature that
does not allow for certain interactions, such as that of GP1b and VWF,
which have primary significance under shear stress. It can be argued
that biologically representative assays must include a component of
flow, since disorders of bleeding and thrombosis are modulated in many
cases by flow-dependent mechanisms.
Our presentation will provide a summary of the recent contri-
butions of microfluidics for clinical applications in hemostasis and
thrombosis from our laboratory and others, and will focus on the
unique opportunities offered by microfluidic devices to add a flow-
based component to current hemostatic evaluations, particularly plate-
lets, in patients with bleeding and thrombotic disorders.
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Ponencias
Acetilacin de protenas en las plaquetas: un nuevo mecanismo de sealizacin
con implicaciones teraputicas
Antonio Moscard, Mara Teresa Santos, Ana Latorre, Juana Valls
Instituto de Investigacin Sanitaria La Fe y Centro de Investigacin. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia
Agradecimientos: Este trabajo se ha realizado en parte con fondos del Instituto de Investigaciones Sanitarias Carlos III y Fondos FEDER [PI13/00016] y la Red Cardiovascular [RD12/0042/0003]
Las plaquetas juegan un papel central en la hemostasia y la trombo-
sis, pero tambin participan en la inflamacin, la aterosclerosis, el
cncer, etc.1 Para poder realizar estas variadas funciones las plaquetas
disponen de una gran cantidad de receptores en su superficie que les
permiten responder a mltiples estmulos. Tras la activacin plaqueta-
ria, se da lugar a las distintas respuestas funcionales de las plaquetas:
adhesin, agregacin, liberacin de grnulos, reclutamiento, exposi-
cin de fosfolpidos procoagulantes o retraccin del cogulo, entre
otras. Uno de los componentes plaquetarios ms destacados para la
comunicacin con su entorno es a travs de la liberacin del contenido
de sus grnulos que forma parte del secretoma plaquetario. Los gr-
nulos a contienen sustancias como protenas adhesivas, factores de la
coagulacin, factores fibrinolticos, proteasas y antiproteasas, factores
de crecimiento y mitognicos, citocinas, protenas antimicrobiales,
glicoprotenas de membrana y otras1. De esta forma, a travs de la
liberacin del contenido de sus componentes granulares, las plaquetas
pueden participar en mltiples procesos fisiopatolgicos. La integra-
cin de estas diversas respuestas requiere de un complejo sistema de
transmisin de seales, entre los que la fosforilacin de protenas tanto
en tirosina2 como en serina/treonina3,4, los movimientos de calcio y la
reorganizacin del citoesqueleto ocupan un lugar central5.
Aunque sin duda el componente gentico juega un papel impor-
tante en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, el avance
en la prediccin del riesgo cardiovascular ofrecido por marcadores
genticos puede considerarse modesto en el mejor de los casos6. Como
enfermedad con causas genticas concretas, la enfermedad cardiovas-
cular est relacionada con alteraciones en mltiples genes, y sus inte-
racciones con diversos factores ambientales. En este sentido, tcnicas
como la protemica o la lipidmica pueden ofrecer una perspectiva
ms realista de la situacin global de un organismo, integrando geno-
tipo y fenotipo. A su vez, los estudios protemicos se han centrado en
muchas ocasiones en una simple, aunque extensa, enumeracin de las
protenas presentes en un tipo celular o un compartimento subcelular
determinado7. Estos resultados, aunque muy interesantes, y que han
permitido la identificacin de protenas con papeles importantes no
previamente descritas8, no reflejan la verdadera complejidad subya-
cente. En este sentido, el estudio de las modificaciones postraduccio-
nales de protenas puede aportar una instantnea ms acertada de los
procesos que estn teniendo lugar en un momento determinado, y de
las complejas interacciones entre genotipo y fenotipo.
Las modificaciones postraduccionales de protenas tienen lugar
una vez sintetizada la protena, y constituyen un mecanismo esencial
de regulacin de su actividad biolgica. Pueden tener lugar tanto por
mecanismos enzimticos como no enzimticos. Estas modificaciones
pueden ser de naturaleza muy variada, e incluyen oxidaciones, glicosi-
laciones, protelisis, unin de molculas lipdicas, unin covalente de
protenas pequeas como la ubiquitina, fosforilaciones, acetilaciones,
etc. De esta forma, las distintas modificaciones que pueden sufrir las
protenas potencialmente podran dan lugar a ms de un milln de
variantes diferentes, frente a los aproximadamente 20.000 genes codifi-
cantes de protenas que encontramos en el genoma humano. Por tanto,
esta interaccin entre genotipo y fenotipo, reflejada en las distintas
modificaciones postraduccionales que puede sufrir una protena, supo-
ne un prometedor campo de estudio en la enfermedad cardiovascular.
Regulacin de la acetilacin de protenas
por acetilasas y deacetilasas
La acetilacin de una protena puede tener lugar en distintos aminoci-
dos. En el campo de la enfermedad cardiovascular, la acetilacin ms
estudiada es sin lugar a dudas la inducida por el tratamiento con aspiri-
na sobre la ciclooxigenasa 1 (COX-1) en las plaquetas9,10, la cual tiene
lugar en la Ser529, y provoca la inhibicin irreversible de la sntesis de
tromboxano A2 al bloquear el acceso al centro activo de su substrato,
el cido araquidnico11. Por tanto, la acetilacin de la COX-1 por la
aspirina es una modificacin postraduccional inducida por mecanismos
no enzimticos.
Por su parte, la acetilacin regulada por mecanismos enzimticos
ms ampliamente estudiada es la acetilacin de residuos de lisina en
las protenas12. El nivel de acetilacin de los residuos de lisina en las
protenas est determinado por el equilibrio entre las enzimas que
aaden grupos acetilos, las histonas acetiltransferasas (HAT) y las que
eliminan el grupo acetilo de los residuos de lisina, las enzimas con
actividad deacetilasa13 (HDAC) (Figura 1).
Las HAT catalizan la transferencia de un grupo acetilo del ace-
til-CoA al grupo -NH2 de la cadena lateral de aminocidos de los
residuos de lisina. Resulta interesante que el donante del grupo acetilo
para esta reaccin es el acetil-CoA, molcula clave en la regulacin del
metabolismo, lo que podra justificar, como veremos ms adelante, el
papel que parece jugar la acetilacin de protenas en la regulacin del
metabolismo. Las HAT pueden clasificarse segn su localizacin sub-
celular, siendo las de clase A nucleares y las de clase B citoplasmticas.
Entre las ms estudiadas se encuentran las familias GNAT, MYST,
p300/CBP y SRC, las cuales presentan diferentes especificidades de
sustrato, regulacin, etc.14
Por otro lado, las HDAC se pueden agrupar en dos familias15: las
HDAC clsicas, dependientes de zinc como cofactor, y que incluyen a
las clases I, II y IV, y las sirtuinas o clase III, dependientes del cofactor
NAD+ 16,17. De nuevo una molcula central en la regulacin del meta-
bolismo como es el NAD+ aparece como clave para la regulacin de
las HDAC. En los seres humanos de momento se ha demostrado la
presencia de 18 enzimas deacetilasas: las histonas deacetilasas de la
HDAC1 a la HDAC11 y las sirtuinas de la SIRT1 a la SIRT7. Todas
ellas son responsables de la eliminacin de los grupos acetilo, man-
83
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
teniendo el equilibrio de la acetilacin en los residuos de lisina de las
distintas protenas. Como veremos ms adelante, un aspecto impor-
tante de las sirtuinas es su localizacin subcelular. Mientras que la
mayora de las HDAC clsicas, a excepcin de HDAC6, se encuentran
preferentemente en el ncleo, por el contrario, las sirtuinas se encuen-
tran ampliamente representadas en el citoplasma y especialmente en
las mitocondrias, lo que sugiere un papel ms all del control de la
acetilacin de histonas.
Entre las protenas en las que la acetilacin se ha demostrado que
influye en su funcin, las ms estudiadas son las histonas, aunque
como veremos a continuacin tambin otras protenas pueden estar
reguladas por procesos de acetilacin/deacetilacin.
Acetilacin de histonas
La acetilacin de histonas es un proceso ampliamente estudiado y
estrechamente relacionado con la expresin gnica, as como con
distintas patologas, como el cncer18. Las histonas son protenas de
muy bajo peso molecular, alrededor de las cuales se enrolla el ADN,
dando lugar a la formacin de nucleosomas. Las histonas suelen estar
cargadas positivamente debido a los grupos amino presentes en los
residuos de lisina y arginina. Estas cargas positivas afianzan la inte-
raccin con las cargas negativas de los grupos fosfato del esqueleto
carbonado del ADN. La acetilacin de los grupos amino de las lisinas
neutraliza las cargas positivas de las histonas, convirtiendo las aminas
en amidas y reduciendo as la capacidad de las histonas para unirse
al ADN. Esta reduccin de la afinidad de unin favorece una confor-
macin abierta de la cromatina y facilita la transcripcin gentica
de esa regin cromosmica permitiendo el acceso a la misma de los
Figura 1. Regulacin de la acetilacin en lisina de protenas. La acetilacin
de protenas en aminocidos lisina (Lys) est regulada por la actividad
contrapuesta de dos tipos de enzima, las histona deacetilasas (HDAC) y
las histonas acetiltranferasas (HAT). Las HAT introducen en la protena un
grupo acetilo proveniente del acetil-CoA, molcula central del metabolismo
energtico, dando como producto CoA. Por su parte, las HDAC son las
encargadas de eliminar el grupo acetilo de una protena, dando lugar a una
molcula de acetato. Las HDAC pueden clasificarse en dos grandes familias,
clsicas y sirtuinas, atendiendo a los cofactores que requieren. Las HDAC
requieren como cofactor Zn2+. Por su parte, las sirtuinas requieren nicotinamida
adenina difosfato en su forma oxidada (NAD+), dando lugar a NADH, tambin
ambas molculas claves en el metabolismo energtico de la clula.
factores de transcripcin18. Por su parte, las HDAC eliminan los grupos
acetilo, incrementando la carga positiva de las histonas y por tanto la
afinidad de estas por el ADN. Este incremento de la unin condensa
la estructura del ADN, impidiendo la transcripcin.
Acetilacin de protenas no histonas
En un reciente estudio empleando un enfoque protemico, Choudhary
et al.19 identificaron 3.500 puntos de acetilacin en aproximadamente
1.700 protenas distintas en hepatocitos, lo que ha dado en denominarse
el acetiloma de la clula. Adems, la acetilacin de protenas parece
ser un fenmeno altamente conservado, lo que pone de manifiesto la
existencia de una presin evolutiva para mantener estos puntos de ace-
tilacin20, y apoya la idea de la importancia de esta ruta de modificacin
de protenas. De esta forma, la acetilacin de protenas se ha sugerido
que puede presentar una importancia y complejidad semejante a la
fosforilacin de protenas21,22. Adems, debido al intrigante descubri-
miento de que en muchas protenas los puntos de fosforilacin y las
lisinas susceptibles de ser acetiladas se encuentran muy prximos, se
ha sugerido que puede existir algn tipo de cooperacin o interferencia
entre estas dos vas de transmisin de seales21,23.
Acetilacin de protenas y metabolismo
La acetilacin/deacetilacin de histonas, debido a su relacin con la expre-
sin gnica, se ha relacionado estrechamente con los procesos oncolgi-
cos, lo que ha llevado al desarrollo de distintos activadores e inhibidores
de acetilasas y deacetilasas como terapia oncolgica24. Por su parte, la ace-
tilacin de protenas no histonas parece estar especialmente relacionada
con el control del metabolismo energtico de la clula25,26, aunque tambin
aparece implicada en otros procesos como el cncer o el envejecimiento24.
Son varias las pruebas que sugieren que la acetilacin de protenas juega
un papel clave en el control metablico energtico. En primer lugar, estu-
dios protemicos han mostrado que la prctica totalidad de las enzimas
implicadas en el metabolismo energtico, incluyendo la gliclisis, gluco-
neognesis, metabolismo del glucgeno, ciclo de Krebbs, metabolismo
de cidos grasos y ciclo de la urea, son susceptibles de acetilarse, depen-
diendo de las condiciones metablicas19,25. Adems, su nivel de acetilacin
vara de acuerdo con el estado energtico de la clula, lo que en algunos
casos se ha demostrado que afecta a la funcin de la enzima19. En segundo
lugar, y tal como se ha indicado ms arriba, las enzimas encargadas de
regular la acetilacin de protenas (especialmente HAT y sirtuinas) son
dependientes para su funcin de las concentraciones de dos metabolitos
que son claves para la regulacin del metabolismo energtico, como son
el acetil-CoA y el balance NADH/NAD+. De esta forma, HAT y sirtuinas
estn muy bien situadas para actuar como sensores del estado energtico
de la clula, regulando a su vez la acetilacin de enzimas, modificando
su funcin y adaptndose a las necesidades energticas de la clula. En
tercer lugar, diversos estudios sobre el papel de la restriccin calrica en
el proceso de envejecimiento celular han sugerido que la acetilacin de
protenas, y especialmente su regulacin por las sirtuinas, puede ser el
punto clave que relacione el metabolismo con el envejecimiento27, lo que
ha llevado a denominar en algunos casos a las sirtuinas como las mol-
culas de la juventud27,28. Por ltimo, la actividad de las sirtuinas parece
estar alterada en trastornos metablicos como la obesidad, la diabetes o
el sndrome metablico29, sugirindose que la modulacin de su actividad
podra ser una diana interesante para el tratamiento de estas patologas29.
84
Ponencias
Acetilacin de protenas en plaquetas
Pese a su aparente sencillez, las plaquetas son clulas sorprenden-
temente complejas, capaces de participar no solo en la hemostasia
y la trombosis como se pensaba tradicionalmente, sino que tambin
pueden participar en otros procesos incluyendo el cncer, la inflama-
cin, la respuesta inmune, la angiognesis, etc. Para poder realizar
estas variadas funciones, las plaquetas poseen un complejo sistema de
transmisin de seales, en el cual la fosforilacin de protenas, tanto en
tirosina3 como en serina/treonina4, juega un papel clave. Por otra parte,
aunque es un tema escasamente estudiado, el metabolismo energtico
de las plaquetas es importante para su funcin30. De hecho, es bien
conocido que en la diabetes se produce una hiperfuncin plaquetaria,
por causas no bien determinadas, que pueden incluir alteraciones de la
funcin mitocondrial. En este sentido, un estudio reciente demostr la
importancia de la funcin mitocondrial en las plaquetas sobre su par-
ticipacin en la generacin de trombina31. Sin embargo, no se conoce
nada sobre el papel que pueden tener las acetilaciones de protenas en
la relacin entre el metabolismo energtico y la funcin plaquetaria,
por lo que constituye un interesante campo de investigacin futura.
Las plaquetas, que en condiciones normales circulan en forma
de disco, cuando se adhieren y activan sufren un drstico cambio de
forma, con extensin de pseudpodos. En este proceso, las reorgani-
zaciones de protenas del citoesqueleto y de la estructura de microt-
bulos juegan un papel clave. Una de estas protenas es la a-tubulina,
la cual tiene la capacidad de polimerizarse formando largas fibras, que
contribuyen en la emisin de pseudpodos, proceso importante en la
adhesin y agregacin plaquetaria32,33. En otros tipos celulares, la poli-
merizacin de la a-tubulina se ha sugerido que puede estar regulada
por procesos de acetilacin/deacetilacin controlados preferentemente
por la HDAC634. En un estudio reciente, Sadoul et al.35 demostra-
ron que en ratones carentes de HDAC6 la funcin plaquetaria estaba
reducida, producindose una reduccin de la adhesin de plaquetas
al colgeno. Estos resultados se relacionaron con una incrementada
acetilacin de a-tubulina, lo que sugera que la acetilacin de a-tubu-
lina regulada por HDAC6 podra participar en la funcin plaqueta-
ria35. Estos resultados fueron posteriormente confirmados por Aslan et
al.36, que mostraron que el control de la acetilacin de a-tubulina por
HDAC6 puede contribuir a mantener a las plaquetas en un estado de
reposo. Resultados no publicados de nuestro laboratorio demuestran
que no solo la adhesin, sino tambin la agregacin plaquetaria, pue-
den estar reguladas por HDAC6, aunque este efecto solo tiene lugar a
bajas concentraciones de agonista (enviado a publicar). Es interesante
que existen tratamientos oncolgicos que actan inhibiendo HDAC6,
como es el caso del panobistat, el cual induce trombocitopenia con
cierta frecuencia37. Este proceso se ha relacionado con la inhibicin
de HDAC6 en el megacariocito, lo que estabilizara el citoesqueleto
dificultando la generacin de nuevas plaquetas37.
En lo que respecta al papel de las sirtuinas en las plaquetas, es
muy escasa la informacin disponible en este momento. Resultados
no publicados de nuestro laboratorio demuestran que las sirtuinas,
especialmente sirt2, tienen un papel muy importante en la funcin
plaquetaria (enviado a publicar). Son necesarios ms estudios para
determinar los mecanismos regulados por las sirtuinas en las plaquetas,
y cmo ejercen su funcin reguladora.
Por su parte, mucho menos se conoce sobre el papel que puedan
tener las HAT en la funcin plaquetaria. Kumar et al.38 describieron
85
cmo la activacin farmacolgica de la calreticuln transacetilasa, un
tipo de HAT, inhibe la activacin plaquetaria a travs de la acetilacin
y activacin de la xido ntrico sintasa endotelial (eNOS) en las pla-
quetas. Sin embargo, no se conocen los mecanismos que regulan la
actividad de las HAT en las plaquetas.
Acetilacin y aspirina
La acetilacin de la COX-1 plaquetaria por la aspirina y el consecuente
bloqueo de la sntesis de tromboxano A2 constituyen la base del bene-
ficio clnico obtenido por el tratamiento con aspirina en la prevencin
secundaria de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, ya los pri-
meros trabajos que buscaban cul era la diana farmacolgica de la aspi-
rina encontraron que el tratamiento con aspirina provocaba tambin la
acetilacin de otras protenas, incluyendo la hemoglobina, la albmina
o el fibringeno39. Posteriormente se describi que la aspirina tambin
es capaz de acetilar NF-kB, un factor de transcripcin, efecto que podra
estar relacionado con su potencial efecto antitumoral40. Ms recientemen-
te se ha descrito cmo la aspirina es capaz de acetilar la eNOS en clula
endotelial, produciendo un incremento en la sntesis de xido ntrico
(NO), efecto que se revierte por la accin de HDAC341. Tambin en pla-
quetas se ha descrito que la acetilacin de eNOS por la aspirina provoca
la sntesis de NO42, aunque no se ha explorado si este proceso puede
estar tambin regulado por HDAC. Resultados preliminares de nuestro
laboratorio muestran que la aspirina, de forma dependiente de dosis,
provoca la acetilacin de mltiples protenas en las plaquetas (enviado a
publicar). Adems, una de estas protenas la hemos identificado como la
a-tubulina. Todava hay que explorar cules son los efectos funcionales
de la acetilacin de estas otras protenas plaquetarias por la aspirina.
Conclusiones
La acetilacin de protenas no histonas, regulada por el equilibrio entre
las actividades HDAC y HAT, ha emergido recientemente como un
mecanismo de transmisin de seales con un potencial similar a la
fosforilacin de protenas, especialmente relacionado con el control
del metabolismo, aunque tambin puede participar en muchos otros
procesos. La participacin de la acetilacin de protenas en la funcin
plaquetaria ha sido escasamente explorada, aunque existen datos que
sugieren que pueden tener un importante papel regulador. Sin embar-
go, numerosas cuestiones permanecen abiertas. Qu procesos estn
regulados en las plaquetas por la acetilacin de protenas? Pueden
los procesos de acetilacin actuar como nexo entre alteraciones meta-
blicas y funcin plaquetaria? Cul es el papel de la acetilacin de
protenas distintas de COX-1 inducida por la aspirina en las plaquetas?
Con toda seguridad nuevos estudios aportarn interesante informacin
sobre la participacin en las plaquetas de este nuevo mecanismo de
modificacin postraduccional de protenas.
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Ponencias
Herramientas para la evaluacin del sangrado (BAT)
Jess M. Cesar, A. G. Avello, Carmen Botella, Mara Caro, Saskia Praska
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Introduccin
La existencia de un sangrado patolgico es el sntoma que define la
presencia de un trastorno de la hemostasia, es decir, una enfermedad
hemorrgica. Entendemos por enfermedad hemorrgica una situacin
anmala que permite a la sangre salir de un lecho vascular no alterado
o que aporta una competencia deficiente ante un dao vascular. La
manera con el que el sangrado puede producirse es variable y no existe
un tipo de hemorragia que sea especfico de una enfermedad concreta.
Por ello, la anamnesis es crtica para responder a la pregunta de si sufre
o no el paciente una enfermedad hemorrgica, mientras que la determi-
nacin de la entidad responsable resultar de un proceso de evaluacin
diagnstica en el laboratorio. Lo segundo es una tarea que corresponde
al hematlogo, pero la sospecha de una enfermedad hemorrgica suele
generarse a nivel de otros especialistas. Por ello es conveniente que los
mdicos de Atencin Primaria o los pediatras estn familiarizados con
la anamnesis de este problema. Ms importante an es que se realice
correctamente por los profesionales de Anestesia antes de abordar un
proceso invasivo ya que la analtica del preoperatorio no excluye una
patologa hemorrgica1-3. Una vez sospechado el problema, el hema-
tlogo es el ms capacitado para enfocarlo y decidir las pruebas ms
convenientes para el diagnstico.
Llegar a un diagnstico en una enfermedad hemorrgica puede ser
una tarea sencilla cuando el paciente pertenece a una familia con una
anomala hemorrgica ya conocida, por ejemplo, hemofilia. En estos
casos la principal cuestin es determinar si la intensidad del defecto es
suficiente como para decidir si porta la enfermedad, por ejemplo en los
pacientes con von Willebrand. Sin embargo, en muchas ocasiones no
existen antecedentes familiares y el proceso diagnstico est abierto
a cualquier posibilidad. Dentro de este escenario existen problemas
hemorrgicos asociados a diferentes patologas intercurrentes donde la
hemorragia es una consecuencia circunstancial, por ejemplo una coa-
gulacin intravascular diseminada asociada a una sepsis, y otros donde
la enfermedad hemorrgica es una situacin primaria y mantenida en
el tiempo. Esta ltima condicin es la que se abordar en este texto.
Fisiopatologa de la ditesis hemorrgica
No es el objetivo de este manuscrito realizar una revisin exhaustiva de
las causas de una ditesis hemorrgica, pero s recordar que esta es el
resultado del fracaso de cualquiera de los eventos que a nivel fisiolgico
y bioqumico se han diseado biolgicamente para evitarla. Si se cono-
cen los elementos que intervienen en el proceso hemosttico, se pueden
deducir, dado que todo lo que existe es susceptible de fallo, las diferentes
enfermedades que pueden resultar en un sangrado patolgico. Un defec-
to en la vasculatura o en la generacin de las fuerzas de friccin por los
hemates, la trombopenia severa, un colgeno anmalo, una alteracin
87
del factor von Willebrand, una trombopata, o un defecto en las protenas
de la coagulacin son los diferentes elementos que deben ser tenidos en
mente como candidatos para llegar a un diagnstico final del problema4.
Aspectos bsicos en la anamnesis de la ditesis
hemorrgica
El primer aspecto es considerar que en muchas ocasiones lo que pueda
deducirse en una anamnesis no tiene alta sensibilidad o especificidad
para asumir o descartar la existencia de una enfermedad hemorrgica.
Un porcentaje estimable de la poblacin tiene sintomatologa hemo-
rrgica sin que se pueda encontrar un motivo5,6, y en contraste, muchos
defectos leves de la hemostasia cursan asintomticos o se ponen de
manifiesto ante eventos que exigen una gran competencia del sistema
como un proceso quirrgico o un traumatismo7,8. Este solapamiento
complica el descubrir, ante sntomas hemorrgicos leves, la existencia
o no de una enfermedad hemorrgica usando solamente los datos obte-
nidos en la anamnesis. Con independencia de estas consideraciones, el
interrogatorio debe ser riguroso y con una metodologa preestablecida.
Siguiendo esas pautas se debe llegar con una razonable seguridad a la
toma de decisin de continuar o no con un estudio de laboratorio. Hay
diferentes cuestiones que deben ser dilucidadas:
Si hay, o no, un fracaso de la hemostasia. Existen hemorragias
que son ostensibles pero obedecen a una causa local, mientras
que la presencia de diferentes tipos de sangrado es sugerente de
un problema hemosttico.
Realizar un primer enfoque diagnstico. Aunque no de forma
patognomnica, las hemorragias que afectan a piel y mucosas se
consideran propias de defectos en la hemostasia primaria y del
factor V, mientras que las hemartrosis y los hematomas muscu-
lares son ms propios de las hemofilias (tambin de un defecto
de Fc V). La hemorragia de la ligadura del cordn umbilical o
cerebral se ha asociado con el defecto del factor XIII, as como
la equimosis periorbitaria es ms propia de la amiloidosis.
Historia familiar. Una buena historia familiar, incluyendo posi-
ble consanguinidad y gnero de los afectados, ayuda a estable-
cer el carcter de herencia. En problemas constitucionales de
la hemostasia es habitual que la clnica sea similar en los que
padecen la enfermedad.
Es imprescindible evaluar problemas generales que se asocian
con una hemostasia deficiente como la insuficiencia renal, la
hepatopata y especialmente la prescripcin de frmacos par-
ticularmente anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios as
como antiinflamatorios o antidepresivos.
Cronologa del sangrado. Orientar sobre un problema consti-
tucional frente a una enfermedad adquirida.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Esta labor necesita de una metdica que incluya el interrogatorio

Tabla 1. Puntuacin asignada a diferentes sntomas de sangrado
de las diferentes posibilidades de sangrado tanto espontneo como ante
situaciones que ponen a prueba la competencia de la hemostasia. Ade- Epistaxis
ms, es un requisito imprescindible intentar cuantificar la magnitud del 0. Ausente o insignificante
sangrado. Ha habido diferentes intentos de recoger la sintomatologa 1. Presente
hemorrgica de manera sistemtica y con una calificacin que resul- 2. Requiere asistencia
tara en una puntuacin lo ms objetiva posible con independencia del 3. Requiere trasfusin
evaluador. Desde hace ms de 30 aos se han publicado diferentes Hemorragia cutnea
cuestionarios que han abordado este aspecto, ya de manera general o 0. Ausente o insignificante
para cuantificar el sangrado en enfermedades concretas. 1. Petequias o equimosis
2. Hematomas
Antecedentes del BAT. El BS (bleeding score). 3. Requiere atencin mdica
Cuestionarios para la evaluacin de la sintomatologa Sangrado patolgico de pequeas heridas
hemorrgica
0. Ausente
1. 1-5 veces por ao
En los aos 1980 y 1982 se publican los resultados de la aplicacin de
2. Necesita atencin
un cuestionario9 en las familias afectas de enfermedad de von Wille- 3. Precisa trasfusin o ciruga
brand (EVW) de las islas Aland10 y entre portadores de hemofilia11.
El cuestionario consta de 10 preguntas con respuestas binarias (S/ Hemorragia de cavidad oral
NO), de las que se obtiene un cociente a partir del que se calcula un 0. Ausente o insignificante
Indicador y un Predictor que permiten conocer la sensibilidad y 1. Presente
la especificidad de cada variable y del cuestionario. 2. Necesita atencin mdica
En 1995 se publica un cuestionario de recogida de datos en pacien- 3. Necesita ciruga o trasfusin
tes con sospecha de un proceso hemorrgico12. Es el resultado de un Hemorragia digestiva
consenso de expertos que evaluaron la idoneidad de 10 preguntas para 0. Ausente
la identificacin de enfermedades hemorrgicas, aunque el grado de 1. Presente
acuerdo fue muy bajo13. El cuestionario propone puntuaciones desde 2. Necesita atencin mdica
un mnimo de 1 (familiares afectados) hasta un mximo de 5 (sangra- 3. Necesita ciruga o trasfusin
do cutneo o postexodoncias). Su aplicacin permite discriminar con Hemorragia posparto
cierta efectividad entre individuos sanos y aquellos con una enfer-
medad hemorrgica ya reconocida, con el importante sesgo de que 0. Insignificante
1. Necesita terapia con preparados de hierro
estos ltimos, conocedores de su problema, tienden a enfatizar el peso
2. Precisa sutura o trasfusin
de sus sntomas. El cuestionario se comporta mal cuando se aplica a 3. Requiere histerectoma
sujetos que ya se han etiquetado de tener una probable enfermedad
hemorrgica para discernir si son o no portadores de esta patologa. Hematomas musculares o hemartros
Cuestionarios similares se elaboran tambin para estimar severidad, no 0. Ausente
diagnstico, de la prpura trombopnica idioptica en nios14, pacien- 1. Presente
tes con deficiencia de factor XI15, afectados del sndrome de Quebec16 2. Necesita atencin mdica
y evaluacin preoperatoria3. 3. Precisa trasfusin
Entre las ditesis hemorrgicas, la EVW es la de mayor inciden- Hemorragia despus de exodoncia (valorar la ms severa)
cia17. El diagnstico, especialmente entre los pacientes con sintoma- 0. Ausente
tologa muy leve, es complicado por la variabilidad de los niveles de 1. Presente
protena en plasma en un mismo individuo o entre el grupo O y otros 2. Necesita sutura
grupos sanguneos, y por las dudas para establecer un punto de corte 3. Precisa trasfusin
de normalidad. En esta tesitura, surge la conveniencia de elaborar un Hemorragia despus de ciruga
cuestionario (Tabla 1) para evaluar el nmero y la intensidad de sn-
0. Insignificante
tomas hemorrgicos en estos enfermos y estudiar su capacidad para
1. Presente
discriminar pacientes de no afectados18. Se proponen puntuaciones
2. Necesita sutura o reintervencin
desde 0 (ausencia) a 3 (presencia con severidad) de diferentes sntomas 3. Precisa trasfusin
hemorrgicos o complicaciones de sangrado despus de una maniobra
invasiva. La suma total de cada una de las variables se considera como Menorragia
la puntuacin de sangrado (Bleeding Score/BS) de cada pacien- 0. Ausente o insignificante
te. Una variante al cuestionario evala las mismas categoras pero 1. Presente
ampliando la franja ausencia/severidad de 0 a 4 puntos y asignando 2. Necesita consulta, anticonceptivos o terapia con preparados de hierro
un valor negativo (-1) ante la ausencia de un sangrado esperado en una 3. Precisa histerectoma o trasfusin
situacin de agresin hemosttica como la ciruga19. La aplicacin del Existe una versin posterior que ampla la severidad de 0 a 4 y que barema como -1 la ausencia
BS en el estudio europeo MCMDM-1VWD (Molecular and Clinical de sangrado en una situacin donde se espera que ocurra (ciruga en general o posparto).

88
Ponencias

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de la aplicacin del BS en el diagnstico de la EVW

Criterio Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) VPN (%)
Cualitativo (>2 sntomas) 50,0 99,5 52,1 99,5
Cuantitativo (puntuacin >3 en varones o >5 en mujeres) 64,2 99,1 41,1 99,6
Ambos 45,2 100 100 99,5
Evaluacin de los 5 indicadores de mayor potencia 80,1 91,6 8,9 99,8
VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo. Modificado de Rodeghiero F et al.

Markers for the Diagnosis and Management of Type 1 von Willebrand
Disease) concluy que el cuestionario podra tener una gran utilidad
para el diagnstico y seguimiento de pacientes con EVW. El uso del
BS en portadores obligatorios de la EVW (al menos un descendiente
y un familiar de primer grado con la EVW) ofrece unos resultados
muy fiables para considerar la existencia de la enfermedad (Tabla 2).
Un reciente estudio20 realizado en afectados de EVW demostr
una buena capacidad del cuestionario para discriminar entre pacien-
tes con niveles lmite de actividad (factor von Willebrand cofactor de
ristocetina FVWCoR entre 30-55 U/dl) y aquellos con enfermedad
clnicamente relevante (FVWCoR <30 U/dl) segn criterios de consen-
so internacionales21. A pesar de ello, hasta un 5% de los pacientes con
valores lmite tuvo episodios hemorrgicos, lo que represent un 17%
del total de sangrados. El BS tuvo una correlacin lineal e inversa a los
niveles de FVWCoR, hasta una puntuacin de 3,5 a partir de la cual
la frecuencia de sangrado y la actividad de FVW no guardan relacin.
Adems, una alta puntuacin del cuestionario puede identificar a los
pacientes con alta probabilidad de recidiva hemorrgica y aconsejar
una propuesta de tratamiento.
tionario de 14 preguntas referentes a sangrado (Figura 1B) y que se
corresponden con las recomendadas por el SSC/ISTH22.
Hay una serie de consideraciones que deben tenerse en mente
sobre el BAT. La primera es que el cuestionario (BS) constituye una
herramienta bsica que tiene tres aspectos muy positivos, es fcil de
recordar, es sencilla y, sobre todo, tiene la capacidad de cuantificar
de forma muy objetiva la sintomatologa hemorrgica. Es verdad que
no recoge todas las posibilidades de sangrado, pero tambin es cierto
que, aplicada a patologas donde predominan las hemorragias muco-
cutneas, es muy completo. Hay que tener presente algunos aspectos
prcticos de inters. Uno de ellos es que est poco estudiado en infan-
tes. Esto es particularmente importante porque el cuestionario gana
poder discriminativo cuantas ms variables puedan ser cubiertas, algo
que se va incrementando a lo largo de la vida, dado que la oportunidad
de sangrar es mayor. Otro tema a considerar es que deja lagunas de
especificidad y sensibilidad que sern difciles de resolver8. No es un

BAT (Bleeding Assessment tool): instrumentacin

evaluadora de la sintomatologa hemorrgica

Con el criterio de que el diagnstico de la patologa hemorrgica es

un proceso bifsico 1) considerar o no la enfermedad y 2) definirla
en el laboratorio, el Scientific and Standardization Committee de la
International Society on Thrombosis and Haemostasis (SSC/ISTH)
propone en el ao 2010 la estandarizacin del cuestionario mencio-
nado anteriormente para ser empleado en la evaluacin inicial de los
pacientes con sospecha de padecer un trastorno hemorrgico22. La enti-
dad considera probado que esta estrategia es de gran utilidad cuando
se aplica a la EVW y propone que su aplicacin puede ampliarse para
discriminar pacientes que pudieran estar afectados por cualquier otra
enfermedad hemorrgica. La combinacin del BS y unos criterios bien
definidos para su aplicacin se denomina BAT (Bleeding Assessment
Tool) y establece lneas de corte para considerar o desestimar la pre-
sencia de un trastorno hemorrgico. La recomendacin para ponde-
rar la hemorragia puede encontrarse y descargarse en la informacin
suplementaria del trabajo original22. La propuesta de procesamiento
de la informacin (BAT) tiene el acceso a travs de la pgina web
(Figura 1A) de la ISTH/SSC (https:bh.rockefeller.edu/ISTH-BATR/).
La pgina de entrada se autodefine como: Un instrumento de recogida
de datos a travs de la red que permite al investigador administrar un
cuestionario de historia hemorrgica desde cualquier equipo conecta-
do. En ella se puede encontrar un manual de instrucciones (versin Figura 1. Instrumentacin en pantalla de la aplicacin BAT. A. Pgina de
2.0) para facilitar la introduccin y procesamiento de datos de un cues- entrada. B. Cuestionario.

89
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
gran problema buscar una enfermedad hemorrgica en sujetos donde
no se encontrar ninguna deficiencia en la hemostasia. Esto puede
representar un grupo importante5,6 y tambin un coste no despreciable
pero llevar un sello de una buena prctica. Obviamente no se estu-
dia la hemostasia si no hay clnica, pero parece prudente hacerlo en
familiares directos asintomticos de sujetos diagnosticados de una
enfermedad hemorrgica de transmisin autosmica, como la EVW.
Este es un tema de debate especialmente ante una ciruga, donde la
realizacin de una buena anamnesis se recomienda, por su utilidad,
desde hace ms de 30 aos1-3. Conviene recordar que en ausencia de
esta herramienta, la recogida de la historia clnica puede ser inade-
cuada, pero tambin que algunos pacientes tienden a trivializar su
sintomatologa, que algunas situaciones pueden ser adquiridas en un
momento reciente, como una trombopenia o un inhibidor de la coa-
gulacin, y finalmente queremos insistir en que muchas deficiencias
leves cursan asintomticas y es razonable al menos intentar detectarlas
en posibles portadores.
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Ponencias

Funcionalidad plaquetaria y hemostasia en el periodo neonatal: mecanismos reguladores

y potenciales implicaciones clnicas
Francisca Ferrer Marn, Eva Caparrs Prez, Jos Miguel Torregrosa, Jos Rivera
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Universitario Morales-Meseguer. Murcia. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB. Murcia

Introduccin nuestro laboratorio aportan datos que sugieren un potencial control

Existe una amplia evidencia cientfica de que una reactividad plaque-
taria elevada incrementa el riesgo de sufrir enfermedad trombtica
arterial, y a la inversa, una funcin plaquetaria disminuida favorece la
tendencia a padecer trastornos hemorrgicos. Las irregularidades en
la reactividad plaquetaria se han asociado tambin a patologas tales
como arteriosclerosis, inflamacin y cncer. Se sabe que existen varia-
ciones interindividuales en reactividad plaquetaria entre la poblacin
adulta sana, cuya base molecular y mecanismos genticos responsables
estn pobremente caracterizados.
En las ltimas tres dcadas mltiples estudios de agregometra (en
plasma rico en plaquetas PRP primero, y en sangre total despus)
(Figura 1) y de citometra de flujo demostraron de forma consistente
que las plaquetas de los neonatos son hiporreactivas en respuesta a la
mayora de agonistas (ADP, epinefrina, colgeno, trombina, anlogos
del tromboxano [U46619])1-3 haciendo de ellas un modelo idneo don-
de investigar los mecanismos reguladores de la reactividad plaquetaria
e identificar nuevas dianas teraputicas.
A pesar de lo atractivo de la aproximacin, los mecanismos res-
ponsables de las diferencias en la funcionalidad plaquetaria entre
neonatos y adultos estn pobremente caracterizados. Los estudios de
funcionalidad plaquetaria neonatal tienen la dificultad aadida de con-
seguir suficientes volmenes de sangre. Como resultado, la mayora
de los estudios de funcionalidad plaquetaria neonatal se han realizado
sobre muestras extradas en cordn umbilical (CU) y, menos frecuen-
temente, sobre muestras obtenidas directamente del neonato.
de ADRA2A por microRNA.
Experimentos de inmunobloting han mostrado tambin un des-
censo en los receptores de trombina (PAR1 y PAR4) en las plaquetas
neonatales6. Se desconoce si, junto a las diferencias en los niveles de
expresin de ADRA2A y PAR 1/4, existen tambin diferencias en la
traduccin de seal mediada por estos receptores que contribuyan a la
pobre respuesta de las plaquetas neonatales a dichos agonistas.
Respecto a otros activadores plaquetarios, como tromboxano
(TxA2)2 o colgeno3,7, no se han observado diferencias entre neonatos
y adultos en el nmero de receptores o en su afinidad. Igualmente,
niveles de fosfolpidos esenciales en la membrana plaquetaria como
fosfatidilcolina, fosfatidilserina o la composicin de cidos grasos no
se modifican durante el desarrollo8.
Funcin y adhesin plaquetaria en el periodo neonatal
Aunque las plaquetas de los neonatos son hiporreactivas en respues-
ta a la mayora de agonistas1,3,9 (Figura 1), el grado de agregacin
es especfico de cada agonista, siendo las mayores diferencias con
epinefrina y ADP y las menores con trombina8. Como se mencion,
los mecanismos responsables de estas diferencias no estn totalmente
claros, pero se ha sugerido que la hiporrespuesta a la epinefrina es
probablemente debida a la disminucin de sus receptores ADRA2A1,
la respuesta reducida a colgeno podra reflejar alteraciones en el pro-
Figura 1

Receptores y caractersticas de la membrana

plaquetaria neonatal

El estudio de receptores de protenas adhesivas mediante citometra

de flujo ha mostrado que los niveles de GPIIb-IIIa (integrina aIIbb3:
receptor de fibringeno, fibronectina y FVW) son un 15-20% ms
bajos en neonatos que en nios ms mayores o adultos, mientras que
los niveles de GPIb-IX-V (receptor de VWF) son similares en todos
los grupos de edad4,5.
Respecto a los receptores de membrana de los agonistas plaque-
tarios, un nico estudio llevado a cabo con el ligando radiactivo DHE
demostr que los neonatos tenan en sus plaquetas la mitad de recep-
tores adrenrgicos-2A (ADRA2A) que los adultos1, lo que podra
justificar su pobre respuesta a la epinefrina. A pesar de que este estudio
fue realizado hace ms de tres dcadas, ningn otro estudio posterior
ha valorado si las diferencias en la expresin de ADRA2A entre las Figura1. 2a
Figura Resultados de agregometra plaquetaria por impedancia usando
plaquetas de neonato o adulto se deben a diferencias en los niveles el sistema Multiplate siguiendo la estimulacin con TRAP, ADP, colgeno o
de expresin del mRNA de ADRA2A o, por el contrario, son con- ristocetina. Las barras grises representan muestras de cordn umbilical (cord
secuencia de diferencias en la traduccin. Estudios preliminares de blood, CB) y las barras negras sangre perifrica de adulto (peripheral-blood, PB).

91
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

ceso de movilizacin de calcio3,7, y la disminucin en la respuesta a
TxA2 parece depender de una alteracin en las vas de sealizacin
debajo de su receptor2,10.
A pesar de esta hiporreactividad plaquetaria, no existen evidencias
clnicas de que los neonatos a trmino tengan una hemostasia global
alterada. De hecho, los neonatos presentan tiempos de sangrado ms
cortos que los adultos11. De forma similar, estudios de hemostasia
primaria global usando el Analizador de Funcin Plaquetaria (PFA-
100) encontraron tiempos de oclusin ms cortos en sangre de CU
que en sangre perifrica de adultos12. Este hallazgo aparentemente
paradjico de una hemostasia normal o incluso incrementada en el
contexto de una reactividad plaquetaria disminuida se ha atribuido a
factores en la sangre neonatal que incrementan la adherencia de las
plaquetas a la pared del vaso (como son el mayor hematocrito, el ms
alto volumen corpuscular medio, los mayores niveles de factor von
Willebrand FWV13 y la predominancia de multmeros de alto peso
molecular en la sangre neonatal)14. Las concentraciones ms altas de
FVW en la sangre neonatal contribuyen a la mayor capacidad de adhe-
sin de las plaquetas neonatales, medida con el Analizador de Cono y
Placa o Sistema Impact (el cual examina la adhesin de las plaquetas
de la sangre total a una placa cubierta sobre una matriz extracelular
sobre condiciones de flujo arterial fisiolgico)11. Estos resultados son
consistentes con los estudios sobre el tiempo de sangra y el tiempo
de oclusin del PFA-100 en neonatos. As, la hiporreactividad de las
plaquetas en recin nacidos a trmino se entiende hoy en da como
parte de un delicado equilibrio en el sistema hemosttico, el cual,
bajo circunstancias normales, podra ser ligeramente hipercoagulable.
En contraste con la pobre respuesta de las plaquetas neonatales a
los agonistas fisiolgicos, la aglutinacin del PRP neonatal a la ris-
tocetina est incrementada en comparacin con el PRP de individuos
adultos15,16. As, en adultos, la aglutinacin inducida por ristocetina
aumenta tras la adicin de plasma neonatal15,16. A diferencia de lo que
dependen solamente del medio (plasma/sangre) donde circulan, sino
que son intrnsecas a las plaquetas20.
Confirmando estos hallazgos, nuestro grupo demostr la contri-
bucin
Figurade1la disfuncin plaquetaria neonatal per se en ensayos donde
Figura 1
comparamos plaquetas aisladas de CU y resuspendidas en sangre de
adulto deplecionada de plaquetas, con plaquetas de adulto resuspendi-
das en sangre de cordn deplecionada de plaquetas. Nuestros estudios
demostraron que las plaquetas de adulto agregaban significativamente
mejor que las plaquetas de CU independientemente de la sangre en la
que fueran resuspendidas. Las plaquetas de adulto dentro de la sangre
CU acortaban significativamente los tiempos de oclusin-EPI en com-
paracin con las plaquetas de neonato17 (Figura 2).
Mientras las diferencias en adhesin plaquetaria persisten durante
al menos 10 semanas, las diferencias en la reactividad y en los tiempos
de sangrado desaparecen aproximadamente en el da 10-14 de vida11.
Figura 2a
Figura 2a
Figura 2b Agregacin plaquetaria media (DE) de plaquetas neonatales (CB-Plt)
Figura2A.

ocurre en PRP, los estudios de agregacin inducida por ristocetina en o de adulto (PB-Plt) resuspendidas en sangre deplecionada de plaquetas de
sangre total, usando el agregmetro Multiplate (Dynabite medical, cordn umbilical (cord blood, CB) (barras grises) o sangre perifrica de adulto
(peripheral-blood, PB) (barras negras). Las plaquetas de adulto agregan mejor que
Munich), no mostraron diferencias respecto al adulto17. Nuestro grupo
las neonatales independientemente de la sangre en la que son resuspendidas, en
fue el primero en validar el uso del Multiplate, en sangre total neona-
respuesta a TRAP, ADP y colgeno. *p<0,001; p<0,01; p<0,05.
tal. Este sistema tiene la ventaja de usar volmenes de sangre muchos
Figura 2b
menores (hasta 175 ml para las clulas mini) que los empleados en un
sistema de agregometra para PRP o para sangre total convencional17.

Funcin y adhesin plaquetaria en neonatos pretrmino

Aunque se han realizado pocos estudios sobre fisiologa plaquetar en

neonatos pretrmino, precisamente la poblacin con mayor riesgo de
sangrado, los estudios tanto de agregometra por transmisin de luz
(LTA) como de citometra han mostrado que la hiporreactividad de las
plaquetas neonatales es ms pronunciada en neonatos pretrmino que
a trmino, estableciendo una correlacion entre reactividad plaquetaria
y edad gestacional18,19.
Adems, dos estudios independientes usando el Impact demostra-
ron que las plaquetas de neonato pretrmino, en comparacin con las
de los neonatos a trmino, tenan disminuida su capacidad de adhesin, Figura 2B. Tiempo de oclusin del PFA-100 siguiendo la estimulacin con colgeno
aunque esta an era superior a la de los adultos20. Es de inters resaltar y epinefrina (CT-Epi). Muestras de cordn umbilical (cord blood, CB) (barras grises)
que esta menor capacidad de adhesin de las plaquetas de los neonatos generan tiempos de oclusin ms cortos que las muestras de sangre perifrica de
a trmino sobre los pretrmino no se relacion con diferencias en los adulto perifrica de adulto (peripheral-blood, PB) (barras negras). Dentro de cada
niveles antignicos de FVW o de su cofactor de ristocetina (FVW fun- tipo de sangre, las plaquetas de neonato (CB-Plt) alargan significativamente los
cional), sugiriendo que las diferencias en la capacidad de adhesin no CT-Epi comparadas con las plaquetas de adulto (PB-Plt). *p<0,05.

92
Ponencias
Finalmente, no se conoce bien si esta hiporreactividad de las pla-
quetas neonatales ex vivo tiene repercusin in vivo, en condiciones
de dao vascular, en una disfuncin plaquetaria. Solo tres estudios
han evaluado el grado de activacin de las plaquetas neonatales in
vivo, por ejemplo, durante el bypass cardiopulmonar, con resultados
contradictorios11,21. In vivo, las plaquetas circulantes son continuamen-
te expuestas tanto a factores adhesivos y/o activadores (fibringeno,
ADP, FVW, trombina, TxA2) como a factores inhibidores derivados del
endotelio como el xido ntrico (NO) y la prostaciclina (PG-I2)22. Es
necesario un equilibrio entre estos dos procesos para evitar desrdenes
tanto de sangrado como de trombosis22. Desafortunadamente, ningn
estudio hasta la fecha ha evaluado en profundidad las vas de inhibicin
plaquetaria en este grupo de edad.
Secrecin plaquetaria
Las plaquetas neonatales presentan defectos en la secrecin granular
(tanto de grnulos densos como de grnulos a) que no se pueden justi-
ficar por diferencias en el nmero o contenido de sus grnulos, el cual
es semejante a las plaquetas de adulto16. Clsicamente, los defectos
en la secrecin plaquetaria se han atribuido a la inmadurez de las vas
de traduccin de seales en el neonato23,24.
En los ltimos aos numerosos estudios han mostrado cmo la
secrecin plaquetaria est mediada por el ensamblaje entre protenas
de la membrana de los grnulos plaquetarios, conocidas como v-SNA-
RE (de vesicular-Soluble NSF Attachment Protein Receptor) o VAMP,
y la membrana plasmtica (t-SNARE). En plaquetas este complejo
fusognico est formado por una v-SNARE (VAMP8) y dos t-SNARE
(SNAP23 y sintaxina-11). Datos preliminares de nuestro grupo sugie-
ren diferencias en los niveles de expresin de algunas de las protenas
que forman parte de este complejo fusognico25.
Traduccin de seales
Todos los agonistas plaquetarios, salvo el colgeno, inducen acti-
vacin unindose a receptores especficos acoplados a protenas G.
Las protenas G son heterotrmeros formados por una subunidad
(G) con GDP unido en situacin de reposo, y dos subunidades /
que forman un complejo dimrico indisociable. La subunidad que
define las propiedades bsicas de la protena G heterotrimrica es
la . Existen cuatro familias de subunidades G: Gs, Gi, Gq/G11 y
G12/G13, cada una de las cuales est constituida a su vez por varios
miembros. En plaquetas, las protenas Gq son intermediarios de la
traduccin de seal para los receptores de TxA2, trombina y ADP
(P2Y1); Gi2 y Gz para los de ADP (P2Y12) y epinefrina, res-
pectivamente; y Gs y Gi2 para los receptores de prostaciclina.
El papel relevante de las protenas G se ha evidenciado en modelos
murinos deficientes y en un nmero reducido de enfermos con dficit
congnito de estas protenas.
La interaccin agonista-receptor provoca el cambio GDPGTP
en Ga, su disociacin del do bg y la subsiguiente interaccin de Ga
y bg con sus enzimas efectores (ciclasas, fosfolipasasas, etc.).
A pesar de que todos los agonistas plaquetarios salvo el colgeno
inducen activacin unindose a receptores especficos acoplados a pro-
tenas G, y de que en plaquetas neonatales solo se ha podido demostrar
menores niveles de receptores de epinefrina y de trombina, nicamente
un estudio, con un nmero reducido de muestras, ha evaluado si existen
93
diferencias de expresin de las protenas G en plaquetas neonatales
respecto a las de adulto. Los autores de este estudio encontraron dife-
rencias discretas no significativas en los niveles de Gq entre plaquetas
de neonato pretrmino, neonato a trmino y adulto, sugiriendo que
las alteraciones en la sealizacin plaquetaria neonatal en respuesta a
TxA2 son debidas a defectos en la actividad GTPasa de la subunidad
a de la protena Gq10. Ello conllevara la disminucin de la traduccin
de seal mediada por la fosfolipasa Cb10. Agonistas que eviten las vas
de activacin mediadas por receptor, tales como ionforo de calcio
o steres forbol, producen una activacin comparable entre neonato
y adulto3. Datos preliminares de un array de expresin gnica entre
plaquetas de neonato y adulto realizado por nuestro grupo sugieren
diferencias en las expresin de protenas G, ms all de Gaq (la nica
estudiada).
Potenciales implicaciones en la prctica clnica
Las plaquetas son los principales efectores de la hemostasia. Una
activacin aberrante puede provocar una formacin del trombo pato-
lgica y, a la inversa, una hiporreactividad puede facilitar desrdenes
hemorrgicos. La elevada prevalencia de los eventos trombticos y
hemorrgicos en la poblacin general, as como en su elevada mor-
bimortalidad, justifica el abordaje profundo en los mecanismos que
controlan la reactividad plaquetaria, sin cuyo conocimiento previo no
se puede abordar su prevencin.
La heterogeneidad en la reactividad plaquetaria no solo se observa
entre neonatos y adultos. La ruptura de una placa de aterosclerosis
puede conducir a la oclusin del vaso por un trombo plaquetario en
unos adultos y no en otros. Las variaciones individuales extremas en
reactividad plaquetaria pueden contribuir a la variacin del riesgo y
del pronstico en la enfermedad vascular isqumica. Las plaquetas
de neonato, intrnsecamente hiporreactivas a la mayora de agonistas,
constituyen un buen modelo donde investigar los mecanismos que
regulan diferencias en reactividad plaquetaria e identificar nuevas dia-
nas teraputicas.
El estudio de la funcin plaquetaria en los neonatos tiene, adems,
una alta relevancia clnica en este grupo de poblacin infantil. Los
neonatos pretrmino muestran la incidencia ms alta de hemorragia
intraventricular (HIV) que cualquier otro grupo de edad (hasta un 25%
de los recin nacidos <1.500 g)26. Un tercio de estas hemorragias son
fatales, y las no fatales se asocian con secuelas neurolgicas graves.
Dado que la mayora de estas HIV ocurren en neonatos con cifras
de plaquetas normales, histricamente esta alta incidencia de HIV ha
sido atribuida histricamente a, entre otros factores, la inestabilidad
cardiorrespiratoria o cambios en las presiones de perfusin vascular27,
o a la hiporreactividad de las plaquetas neonatales, que tambin es ms
pronunciada en neonatos pretrmino14. Todo ello, junto con la llamada
inmadurez del sistema hemosttico de los neonatos, ha condicionado
la extendida creencia de que los neonatos trombocitopnicos deberan
ser transfundidos profilcticamente con contajes de plaquetas superio-
res a los de los adultos, lo que ha contribuido a la amplia variabilidad
existente entre pases e instituciones en el manejo transfusional de
los neonatos27.
El aumento del nmero de trasplantes y el uso de la quimioterapia
intensiva ha condicionado un incremento constante de la demanda
de concentrados de plaquetas, mientras que el nmero de donantes
de sangre permanece estable, por lo que la disponibilidad de estos
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
hemoderivados est empezando a ser un verdadero problema mdico
y social. La generacin de plaquetas in vivo tras la infusin de proge-
nitores megacariocticos (MK) generados ex vivo desde clulas CD34+
de CU se ha planteado como una posible alternativa a la transfusin
de plaquetas tradicional (dependiente de donantes). Recientemente,
se ha publicado el primer ensayo clnico (fase 1) de infusin de pro-
genitores MK generados in vitro desde clulas progenitoras de CU
en pacientes trombocitopnicos con hemopatas malignas28. Aunque
los resultados relativos a su seguridad son prometedores, no existen
datos sobre su eficacia transfusional. Dado que estas plaquetas seran
fenotpica y genticamente idnticas a las neonatales, son necesarios
ms estudios que investiguen la fisiologa plaquetaria neonatal antes
de extender este procedimiento a la prctica clnica en el rea de la
medicina transfusional.
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Ponencias

Avances y controversias en hemostasia y trombosis

Coordinadores: Pascual Marco Vera. Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante
Javier Batlle Fonrodona. Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Complejo Hospitalario Universitario A Corua. A Corua

En una primera intervencin, el Dr. Vidal Prez, de la Unitat de Diagnstic i Terpia Molecular, Coagulopaties Congnites, del Banc
de Sang i Teixits, expone la innovadora metodologa de secuenciacin masiva, dentro de los llamados nuevos sistemas de generacin
de secuenciacin (Next generation sequencing, NGS). Presenta su experiencia en esta incipiente estrategia que facilita, tanto por su
rapidez como por su eficiencia, los diferentes estudios genticos. En este caso se centra en la enfermedad de von Willebrand (EVW)
empleando la plataforma Illumina Genome Analyzer, cuyos resultados precisan del uso de diferentes programas de anlisis (CLC
Genomics Workbench y VariantStudio), que permiten el alineamiento de las secuencias resultantes frente al genoma humano y el
anlisis in silico concurrente. De esta forma se facilita la identificacin de las potenciales variantes patognicas, discriminando las
secuencias pertenecientes al pseudogn e identificando los polimorfismos descritos hasta el momento en diferentes bases de datos
moleculares. Esta metodologa es la que se est empleando en el anlisis de los pacientes incluidos dentro del proyecto Perfil clnico
y molecular de pacientes con enfermedad de von Willebrand. Registro espaol (PCM-EVW-ES), cuyo objetivo es el de establecer
un registro nacional para la EVW y en el que participan la mayora de los grandes hospitales del pas, y que se encuentra en su fase
final en el presente momento. Si bien existe todava un importante desconocimiento de las bases moleculares de la EVW, es evidente
que el futuro pasa por el aprovechamiento de lo que nos ofrecen las nuevas tecnologas de secuenciacin masiva.
La segunda presentacin, que corre a cargo del Dr. Constantino Martnez, del Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica del
Hospital Universitario Morales Meseguer, expone una revisin muy interesante relativa al papel de los microRNA en la regulacin
del sistema hemosttico. Se trata de un fenmeno detectado en enfermedades oncolgicas y es menos conocido en hemostasia y
trombosis. Los microRNA (miRNA) intervienen en prcticamente todos los procesos biolgicos, y un aspecto muy prometedor es el
de constituir dianas potenciales de nuevos frmacos. El papel de los miRNA endgenos en la funcin plaquetaria es en gran medida
desconocido, pero parecen ser tiles como marcadores de reactividad plaquetar frente a determinados frmacos antitrombticos.
Tambin actan sobre el fibringeno influyendo tanto en trombosis como hemorragia. Su equipo investigador ha observado que
algunos estn implicados en el estado de hipercoagulabilidad observado en pacientes con enfermedades autoinmunes. En la actua-
lidad se dispone de evidencia cientfica muy preliminar, pero cabe sealar el inters de la identificacin de miRNA que participan
en la hemostasia y tambin en descifrar el papel de los miRNA en su regulacin, dado que probablemente puede permitir el empleo
de miRNA como herramientas pronsticas, diagnsticas y teraputicas.
La tercera presentacin de este simposio la realiza el Dr. David Jimnez, especialista en Neumologa en el Hospital Ramn y
Cajal de Madrid. Expondr un tema muy clnico, la tromboembolia de pulmn , pero se centrar en aquellos puntos controvertidos
que las guas no resuelven pero que representan un reto en la prctica clnica. La charla se centra en tres puntos: el uso del tratamiento
fibrinoltico en la embolia pulmonar , pero en pacientes estables hemodinmicamente; el uso de los filtros de cava ms all de las
indicaciones ya aceptadas en la literatura, y la duracin del tratamiento anticoagulante en la tromboembolia de pulmn. Respecto
a la fibrinlisis deja abierto para la discusin si en los pacientes con estabilidad hemodinmica esta aporta algn beneficio en la
mortalidad, o si realmente es la anticoagulacin convencional el tratamiento ms adecuado. Los filtros de cava, en pacientes que no
tienen contraindicacin para la anticoagulacin, han sido probados en algunos ensayos, discutindose si el descenso de la mortalidad
se ve compensado por la incidencia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. La duracin del tratamiento anticoagulante
es otro reto importante, dndole mucha importancia a la identificacin de los factores de riesgo de recurrencia, las tromboembolias
idiopticas y el posible papel de los nuevos anticoagulantes orales directos en el tratamiento a largo plazo.
La ponencia que cierra el simposio ser presentada por la Dra. Mara Fernanda Lpez, hematloga del Hospital Teresa Herrera
de A Corua. Su tema es la reversin de los clsicos y nuevos anticoagulantes. Un asunto sin duda que nos inquieta a todos y de
un enorme inters prctico. En primer lugar analiza los factores de riesgo de sangrado de los diferentes anticoagulantes, incidiendo
en la importancia del buen control en los anticoagulantes clsicos y exponiendo los datos de que disponemos para los nuevos fr-
macos. Tras esta introduccin presenta la reversin por grupos farmacolgicos, repasando el efecto del sulfato de protamina en las
diferentes heparinas, y del posible uso del factor VII activado recombinante en la reversin del fondaparinux, y de la avidina para el
idraparinux biotinizado. Respecto al segundo grupo farmacolgico, los anticoagulantes antivitamina K y su reversin, la literatura
presenta amplios estudios acerca del uso de la vitamina K, el plasma fresco y los concentrados del complejo protrombnico activado.

95
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Discute el uso estas medidas teraputicas en relacin con el INR, y la situacin clnica del paciente respecto al tipo de hemorragia,
sin olvidar el riesgo trombtico asociado a una reversin enrgica especialmente cuando se usa el complejo protrombnico y el
factor VII activado recombinante. Y acaba su presentacin con el grupo de los nuevos anticoagulantes orales directos, disponibles
en Espaa: dabigatrn , rivaroxabn y apixabn. Hay pocos datos en la literatura, y la mayora no se refieren a pacientes reales si
no a voluntarios sanos o modelos animales. Estos estudios muestran la eficacia in vitro o ex vivo de los concentrados de complejo
protrombnico (especialmente en los anti-Xa), factor VII activado, asociado al carbn activado, o la hemodilisis en el caso del
dabigatrn. La amplia revisin presentada de la literatura promover una interesante discusin de la que los asistentes podrn extraer
recomendaciones para la prctica clnica.
Deseamos agradecer la valiosa colaboracin de todos los ponentes y su amable aceptacin para participar en el simposio. Es
nuestro deseo que genere un amplio y enriquecedor debate participativo entre todos los asistentes.

96
Ponencias
Impacto de la secuenciacin masiva en la enfermedad de von Willebrand
Francisco Vidal Prez, Irene Corrales Insa
Unitat de Diagnstic i Terpia Molecular. Coagulopaties Congnites. Banc de Sang i Teixits. Barcelona
Agradecimientos: Es necesaria una especial mencin y agradecimiento a todos los profesionales y hospitales integrantes del grupo Perfil Clnico y Molecular de pacientes con EVW.
Registro Espaol (PCM-EVW-ES). Parte del trabajo presentado en esta ponencia ha sido financiado con un proyecto de investigacin en salud (PI1201494) del Instituto de Salud Carlos III,
Ministerio de Economa y Competitividad y con un proyecto del programa Baxter Bioscience Grants de Baxter Healthcare Corporation. Agradecemos a la Fundacin Privada Catalana de
lHemoflia su apoyo y confianza en nuestro trabajo.
Avances recientes en las tcnicas de secuenciacin
A partir del ao 2005 se produce una autntica revolucin en las tcni-
cas de secuenciacin del ADN con la aparicin de las plataformas de
secuenciacin masiva o NGS (del trmino en ingls Next-Generation
Sequencing). Con una capacidad de secuenciacin superior en varios
rdenes de magnitud y a un coste muy inferior a la secuenciacin tra-
dicional de Sanger representan, sin ninguna duda, un nuevo paradigma
para el anlisis gentico1,2. Si bien es cierto que las primeras aplica-
ciones de la NGS estaban muy ligadas a la secuenciacin de genomas
completos, durante los ltimos aos el abanico de aplicaciones se ha
ampliado considerablemente. El inters en aplicaciones diagnsticas
es creciente3-5, incluyendo el anlisis de poblaciones afectas de enfer-
medades causadas por genes grandes y altamente polimrficos como es
el caso de la enfermedad de von Willebrand (EVW)6. Para aprovechar
completamente la capacidad de estas plataformas, cuando el objetivo
se centra en el estudio de un gen o grupo de genes, es necesario estu-
diar una gran cantidad de muestras simultneamente y la regin de
inters debe ser enriquecida antes de su secuenciacin. Asimismo, es
necesario indexar las muestras con un cdigo de barras molecular
(secuencias cortas aadidas a los extremos de los fragmentos de ADN
de cada paciente)7. Finalmente, hay que destacar que la reciente apari-
cin de nuevos equipos NGS de sobremesa, tales como MiSeq Per-
sonal Sequencer, 454 Junior GS o Ion Torrent PGM, ms econmicos,
con protocolos ms sencillos y con un anlisis de datos simplificado,
est acelerando la aplicacin clnica generalizada de la NGS.
Diagnstico molecular de la EVW
Durante aos el estudio molecular de la EVW se ha limitado a la inves-
tigacin bsica, y su aplicacin en la prctica clnica habitual se ha
retrasado significativamente debido al gran tamao y complejidad del
gen, a que es muy polimrfico y a la existencia de un pseudogn par-
cial situado en el cromosoma 228. A pesar de estos inconvenientes, en
los ltimos aos en nuestro laboratorio hemos diseado y optimizado
protocolos propios para el diagnstico molecular de la EVW basados
en secuenciacin tradicional que nos han permitido estudiar un signi-
ficativo nmero de familias e identificar las mutaciones responsables
en un elevado porcentaje de los casos9. Parte de los resultados de estos
estudios pueden ser consultados en el registro VWFdb@Hemobase
(http://www.hemobase.com/vwf)10.
Paralelamente, en 2009, y coincidiendo con la llegada del primer
secuenciador de NGS a Espaa, proyectamos la posibilidad de apro-
vechar el potencial de la NGS en el diagnstico molecular de la EVW,
desarrollando un procedimiento para el estudio de un gran nmero de
muestras de forma rpida y econmica. Inicialmente se dise una
prueba de concepto que consista en la amplificacin del factor de von
Willebrand (VWF) mediante: a) PCR convencionales de los exones y
las regiones intrnicas flanqueantes adaptando la tcnica desarrollada
para la secuenciacin tradicional9; b) Long Range-PCR (LR-PCR) con
tamaos de entre 5 y 9,5 kb que cubren el 70% del total del locus. La
secuenciacin con la plataforma Illumina Genome Analyzer mostr que
ambas estrategias permitan identificar las mutaciones presentes en las
muestras utilizadas como controles. Sin embargo, la estrategia basada en
LR-PCR, adems de comportar ciertas dificultades tcnicas durante la
amplificacin y normalizacin, identific nuevas variaciones intrnicas
no descritas como polimorfismos y cuya implicacin en la clnica de
los pacientes todava resultaba difcil de interpretar. Por estos motivos
se opt por la estrategia de PCR cortas para realizar un estudio piloto
para el anlisis simultneo de 40 pacientes con EVW. Con el objetivo
de minimizar los costes, las libreras necesarias se realizaron a partir
de pools de ADN de cinco pacientes y se amplific el VWF por PCR
convencional a los que se aadi una etiqueta molecular diferente para
cada mezcla de PCR. El anlisis de las secuencias obtenidas permiti
la identificacin de un nmero variable de potenciales mutaciones que
fueron validadas y asignadas a cada paciente por secuenciacin tradicio-
nal11. El abordaje descrito permite reducir los costes de las libreras de
forma significativa, pero tiene el inconveniente de que la combinacin
de varios ADN genmicos antes de la amplificacin supone la prdida
de informacin de los polimorfismos presentes en cada paciente.
Afortunadamente, las tecnologas de preparacin de libreras
tambin han evolucionado significativamente en los ltimos aos y
existen ahora innovadores enfoques como los basados en la tecnologa
de microfluidos12. Estos se han mostrado como una excelente herra-
mienta ya que posibilitan la construccin de libreras individualizadas,
aadiendo una etiqueta molecular a cada muestra a un precio razona-
ble13. Esta alternativa tambin ha sido explorada en nuestro laboratorio
introduciendo modificaciones en el protocolo original basado en PCR
convencionales. La construccin de libreras es simple y rpida gracias
a un sistema de doble amplificacin o PCR de fusin (Figura 1) que
permite la adicin simultnea de los ndices para discriminar los ampli-
cones derivados de cada paciente. La validacin de este protocolo con
muestras previamente caracterizadas demostr una serie de ventajas
evidentes: permite una reduccin significativa de material fungible
y de reactivos con la consiguiente reduccin de costes; simplifica la
creacin de libreras ya que se hace de forma simultnea para cada
ADN durante la amplificacin, y evita la necesidad de una posterior
normalizacin de las muestras. Por contra, requiere de un equipamien-
to especfico para realizar el proceso de amplificacin.
Para la adaptacin de esta tecnologa a la secuenciacin del VWF
se opt por el Access Array System (Fluidigm Corporation), que
permite 2.304 reacciones de PCR diferentes, por combinacin de 48
muestras con 48 combinaciones de primers. Se han diseado 61 pare-
jas de oligonucletidos para la amplificacin de todos los exones del
97
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
VWF y las regiones intrnicas flanqueantes, as como la regin del
promotor, en PCR de tamaos similares (entre 376 y 450 pb). Los
productos resultantes de la amplificacin, provenientes de hasta 192
pacientes, se pueden secuenciar simultneamente en una plataforma
MiSeq de Illumina. Finalmente, el uso de diferentes programas de
anlisis (CLC Genomics Workbench y VariantStudio) permite el ali-
neamiento de las secuencias resultantes frente al genoma humano y
el anlisis in silico concurrente, facilitando la identificacin de las
potenciales variantes patognicas, discriminando las secuencias per-
tenecientes al pseudogn e identificando los polimorfismos descritos
hasta el momento en diferentes bases de datos moleculares.
Aplicacin de la NGS al PCM-EVW-ES
El potencial de una tecnologa como la descrita tiene sentido a la hora de
plantear estudios epidemiolgicos poblacionales. Por este motivo, el pro-
tocolo desarrollado tom especial relevancia dentro del proyecto Perfil
Clnico y molecular de pacientes con enfermedad de von Willebrand.
Registro espaol (PCM-EVW-ES), cuyo objetivo es el de establecer
un registro nacional para la EVW y en el que participan la mayora
de los grandes hospitales del pas. Consta de tres fases principales:
a) caracterizacin fenotpica de los pacientes; b) anlisis gentico del
VWF mediante tcnicas de NGS con intencin de poner de relieve las
diferentes mutaciones y polimorfismos genticos en cada paciente; c)
correlacin de los datos fenotpicos y genotpicos con el fin de establecer
en cada paciente una caracterizacin lo ms consistente posible.
Figura 1. Esquema de la PCR de fusin utilizada en los chips de Fluidigm. A)
Los primers especficos para la amplificacin del VWF contienen en sus
extremos dos secuencias comunes (Tag1 y Tag2). B) Los primers externos
contienen los adaptadores especficos de la plataforma NGS, los ndices y las
secuencias complementarias a las Tags. C) Los ndices y los adaptadores se
incorporan a los amplicones del gen mediante una amplificacin secundaria
concurrente; de este modo se fusionan todos los elementos necesarios para
su secuenciacin mediante NGS. D) Los primers especficos se dispensan en
48 pocillos independientes del chip mientras que las muestras y los primers
externos se dispensan conjuntamente con los componentes de la reaccin de
amplificacin en otros 48 pocillos independientes. Durante la carga del chip
los componentes se mezclan matricialmente y se desarrollan 2.304 reacciones
de PCR en las que cada muestra es amplificada independientemente por cada
pareja de primers. E) Una vez realizada la PCR, todos los amplicones derivados
de cada muestra se recogen conjuntamente en los pocillos iniciales. Imagen
modificada de Moonsamy et al.17
98
En esta primera fase, el registro se ha cerrado con 557 pacientes
sobre los que se ha llevado a cabo el estudio gentico mediante la tcni-
ca descrita y se han identificado prcticamente un millar de potenciales
mutaciones responsables de la EVW. La validacin tcnica del proce-
dimiento fue realizada con muestras de pacientes previamente estudia-
dos por secuenciacin tradicional, provenientes del rea de Xestin
Integrada de A Corua y del Hospital Universitario Vall dHebron de
Barcelona. Los resultados de esta validacin, que fueron presentados
en el XXIX Congreso Nacional de la SETH (Sevilla, 2014), resultaron
muy positivos y esperanzadores y sentaron las bases para su aplicacin
a todas las muestras del registro. Asimismo, hay que tener en cuenta
que un nmero significativo de pacientes tambin han sido estudiados
previamente mediante tcnicas clsicas de secuenciacin y ello nos
servir para comprobar si la nueva tecnologa tiene una sensibilidad
igual o superior a los mtodos empleados hasta el momento.
La informacin obtenida del anlisis de los resultados del estudio
gentico constituir sin duda una formidable fuente de informacin
acerca de los mecanismos fisiopatolgicos de la EVW. En este sentido,
el objetivo y extensin de la presente ponencia no permite avanzar
resultados concretos, pero s es interesante resear la trascendencia
prevista del proyecto gracias a las caractersticas y volumen de infor-
macin que tendremos en nuestras manos y deberemos interpretar
durante los prximos meses y aos.
Tal como est diseado el procedimiento cabe esperar que poda-
mos identificar todo tipo de mutaciones puntuales (splicing, nonsense,
missense, silent, indel, etc.), habitualmente responsables de la EVW,
y a lo largo de todo el gen (incluidos exones, regiones intrnicas flan-
queantes y promotor). Es evidente que esta informacin supondr una
ayuda inestimable, y en algunos casos determinante, en la clasificacin
clnica de algunos de los pacientes con EVW, especialmente en los
de tipo 1 y tipo 2. As, la caracterizacin del defecto gentico podr
unirse a los datos fenotpicos y clnicos para la asignacin a un subtipo
concreto, ya sea por que la mutacin se haba descrito previamente o
por su localizacin en un dominio concreto de la protena que permita
explicar caractersticas fenotpicas peculiares.
Por otra parte, dado que el registro cuenta con estudios familiares,
la potencialidad de los resultados podra ser an mayor ya que las
familias en las que se identifique ms de una variante podran ofrecer
informacin adicional acerca de la contribucin fenotpica de cada
una de ellas. En este sentido, en estudios multicntricos previos ya se
ha puesto de manifiesto que la probabilidad de encontrar mutaciones
candidatas aumenta con niveles ms bajos de VWF. As, en el estudio
canadiense se encontraron variantes del VWF en el 75% de los casos,
ndice con niveles antignicos de VWF inferiores a 30 U/mL, pero
solo en el 50% de los casos con niveles superiores a 30 U/mL14. Son
precisamente estos pacientes, en el lmite para su clasificacin como
EVW, los que pueden resultar manifiestamente favorecidos de estudios
genotpicos que pueden ser ms amplios gracias a la reduccin de los
costes que supone la NGS.
Otro aspecto muy interesante del estudio es la posibilidad de
obtener una imagen ms ntida de la epidemiologia molecular de la
EVW en la poblacin espaola. El estudio nos permitir identificar, por
ejemplo, las mutaciones ms abundantes en nuestra poblacin, lo que
puede responder a la presencia de hotspots en el VWF que originen una
mayor tasa de mutacin en residuos concretos y, por tanto, resultaran
de eventos independientes. Asimismo, podremos analizar la distribu-
cin geogrfica de las mutaciones y ello aportar una informacin
Ponencias
muy interesante cuando el estudio mutacional sea completado con el
anlisis de ligamiento a partir de marcadores de tipo STR o SNP que
nos permitirn identificar y trazar el origen de los alelos portadores de
dichas mutaciones15 y establecer si existe un origen comn (efecto fun-
dador) para alguna de ellas. En este sentido, la secuenciacin completa
del VWF de pacientes y familiares proporcionar informacin genot-
pica de ms de 100 polimorfismos frecuentes en regin codificante del
VWF (dbSNP build 137). Estos datos permitirn la investigacin de
una hiptesis que prcticamente no ha sido explorada, la participacin
de los polimorfismos genticos en la modulacin de la gravedad y las
manifestaciones clnicas de la EVW16.
Finalmente, hemos de sealar algunas limitaciones de la tcnica:
hay que tener en cuenta que la secuenciacin no es capaz a de detectar
todo tipo de mutaciones, sino solo aquellas que dan lugar a cambios
puntuales que afectan entre una y unas decenas de bases. Por tanto,
aquellos pacientes con manifestaciones clnicas bien establecidas en
los que no se detecte mutacin o en los que las mutaciones detectadas
no puedan explicar el fenotipo sern candidatos a otro tipo de anlisis,
como estudios de MLPA (Multiplex ligation-dependent probe ampli-
fication), dado que pueden ser portadores de inserciones o deleciones
que podran explicar su fenotipo.
Valoracin y conclusiones del impacto de la NGS
en la EVW
Las mutaciones responsables de la EVW son recogidas de manera
sistemtica en una base de datos internacional (ISTH-VWF Database)
cuyo contenido ha variado significativamente durante los ltimos aos
en nmero y tipo, siendo un fiel reflejo de la evolucin en el conoci-
miento de las bases moleculares de esta enfermedad. Si revisamos la
aportacin actual de los laboratorios espaoles a estos datos, observa-
mos que tan solo representa un 7,5% del total (53 mutaciones). Tenien-
do en cuenta el nmero de pacientes reclutados en el PCM-EVW-ES,
es previsible que los resultados que se obtengan sean de una relevancia
extraordinaria no tan solo por el nmero de mutaciones que se pueden
llegar a describir, sino porque es el mayor estudio multicntrico sobre
EVW (con estudio gentico incluido) realizado hasta la fecha. nica-
mente el potencial de la tecnologa NGS permite el desarrollo de este
tipo de estudios genticos sobre cohortes tan amplias. La secuencia-
cin mediante la tecnologa tradicional de semejante nmero de mues-
tras conllevara una tarea formidable en cuanto a volumen de trabajo,
tiempo y dinero. Sin embargo, hay que seguir teniendo presente que
la complejidad de la EVW requiere, para su correcta administracin y
diagnstico preciso, de una exhaustiva evaluacin fenotpica y geno-
tpica llevada a cabo por profesionales con amplia experiencia clnica
y de laboratorio17. Aunque todava es largo el camino que nos llevar
a dilucidar totalmente las bases moleculares de la EVW, es evidente
que el futuro pasa por el aprovechamiento de las herramientas que nos
ofrecen las nuevas tecnologas de secuenciacin masiva.
99
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XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Papel de los microRNA en la regulacin del sistema hemosttico
Constantino Martnez, Salam Salloum-Asfar, Ana Beln Arroyo, Ral Teruel-Montoya, Eva Caparrs-Prez, Vicente Vicente, Roco Gonzlez-Conejero
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia. Centro Regional de Hemodonacin. Universidad de Murcia. IMIB
Introduccin
La hemostasia tiene el doble reto de mantener la sangre en un estado
fluido en condiciones fisiolgicas y lograr una activacin repentina
y autolimitada para detener la prdida de sangre en el contexto de la
lesin vascular pero sin formar trombos indeseados1. El componente
funcional que regula la hemostasia consiste en un nmero relativamen-
te reducido de factores proteicos y celulares, una maquinaria altamente
conservada, que asume esta complicada tarea por medio de una red de
procesos rpida y finamente interconectados2. Sus principales actores
son las plaquetas, los factores de coagulacin, los factores anticoa-
gulantes y los elementos fibrinolticos, con funciones dispares pero
con el objetivo comn de mantener el equilibrio dinmico propio de
la hemostasia1.
En este simposio se discutir la participacin de los microRNA
(miRNA) como reguladores del sistema hemosttico. Los miRNA,
descritos por primera vez en 1993, son reguladores postranscripciona-
les de la expresin gnica en eucariotas superiores3 e intervienen en
prcticamente todos los procesos biolgicos, desde el desarrollo hasta la
tumorignesis4,5. Dada su funcin biolgica, los miRNA son potenciales
dianas para el diseo de nuevos frmacos6. De hecho, la regulacin de
una va fisiolgica o patolgica por miRNA puede ser extremadamen-
te compleja, ya que puede implicar una interaccin directa de uno o
varios miRNA con su mRNA diana o una regulacin indirecta a travs
de factores de transcripcin, receptores o protenas implicadas en las
modificaciones posteriores a la traduccin de la protena estudiada.
Biognesis y funcin de los miRNA
Los miRNA son una familia de genes pequeos no codificantes, con-
servados, que codifican para productos de unos ~ 22 nt de longitud
en su forma madura7. Estos genes se encuentran en regiones interg-
nicas, exnicas e intrnicas8,9, y su transcripcin ocurre en el ncleo
por la accin de la RNA polimerasa II10, dando como producto los
miRNA primarios (pri-miRNAs), que se escinden por un microproce-
sador complejo compuesto principalmente por DGCR8/Drosha11 para
liberar precursores de miRNA con forma de horquilla (pre-miRNA
de unos ~ 70 nt) que son transportados al citoplasma a travs de la
va de la exportina 512. Posteriormente, los pre-miRNA son procesa-
dos por
Dicer para generar miRNA maduros13. El miRNA maduro se
asocia selectivamente con un miembro de la familia de las protenas
Argonautas14,15 y con una serie de protenas adicionales16,17, formando
un complejo de silenciamiento (miRISC), que regula la expresin de
genes, a travs de un apareamiento no complementario entre el miR-
NA y el RNA mensajero (mRNA) diana. Generalmente, miRISC se
une a la regin no traducida 3 (3 UTR) del mRNA. Sin embargo, el
100
miRNA tambin puede unirse a las regiones 5 UTR provocando la
degradacin18 o estabilizacin19 de su mRNA diana o incluso unirse a
la su regin codificante20,21. De hecho, el grado de complementariedad
entre un miRNA y su diana determina cmo esta ser silenciada, ya sea
a travs de la inhibicin de la traduccin o su degradacin22.
En humanos, se han descrito 2.578 secuencias distintas de miRNA
maduros (v20 miRBase, junio de 2013; http://www.mirbase.org). El
primer mbito patolgico en el que se describi la participacin de
miRNA fue en cncer, cuando el grupo de Croce public el posible
papel de miR-15 y miR-16 en la leucemia linfoctica crnica23. Des-
de entonces, un gran nmero de estudios ha demostrado la profunda
implicacin de los miRNA en cncer (para una revisin, vase Iorio,
2012).
En los ltimos aos, los miRNA han sido intensamente estudia-
dos y se han aceptado como molculas clave en muchos procesos
fisiolgicos tales como regulacin del ciclo celular, diferenciacin,
desarrollo, apoptosis, metabolismo y envejecimiento24, as como en
procesos patolgicos, como las enfermedades cardiovasculares 25 o
enfermedades autoinmunes26.
Los algoritmos predictivos estiman que un tercio del genoma
humano puede contener uno o varios sitios putativos de unin a miR-
NA; como tal, un solo miRNA puede potencialmente regular cientos
de genes, o un solo gen podra ser el blanco de diferentes miRNA27-30.
Estas propiedades confieren a los miRNA la posibilidad de participar
en la regulacin de muchos mecanismos complejos o sistemas fisio-
lgicos, como es el sistema hemosttico.
Los miRNA como reguladores del sistema hemosttico
Papel de los miRNA en la biognesis y la funcin
de las plaquetas
Las plaquetas son cruciales en hemostasia primaria. La activacin
plaquetaria es seguida por su agregacin provocando el inicio de la
formacin del cogulo de forma conjunta con la formacin de las fibras
insolubles de fibrina1. Los grnulos a plaquetarios almacenan varios
factores de coagulacin clave (fibringeno, FV, FVIII, VWF), prote-
nas fibrinolticas (PAI-1) y anticoagulantes (TFPI) que contribuyen
localmente a controlar el sangrado.
Aunque ya en 2006 se propuso un papel importante de los miR-
NA en megacariopoyesis31 no fue hasta dos aos despus cuando se
demostr por primera vez la presencia de miRNA en plaquetas de
pacientes con neoplasias mieloproliferativas crnicas32. Durante los
siguientes cinco aos, varios grupos describieron la presencia de un
gran nmero de miRNA en plaquetas. As, Kannan et al. realizaron
un anlisis exhaustivo de miRNA asociados a apoptosis y estudiaron
los cambios globales en sus perfiles de expresin durante el almace-
Ponencias
namiento de plaquetas33. Al mismo tiempo, Landry et al.34, no solo
detectaron la expresin de 170 miRNA en plaquetas, sino tambin la
presencia de toda la maquinaria necesaria que permite la maduracin
de los pre-miRNA (Dicer, TRBP2 y Ago2).
Sin embargo, el papel de los miRNA endgenos en la funcin
plaquetaria es an en gran medida desconocido. Esta incertidumbre
tambin es vlida en relacin con la funcionalidad de mRNA end-
genos de las plaquetas. El paradigma de este debate, la expresin de
FT en las plaquetas, ilustra fcilmente la controversia entre autores
que defienden la traduccin de novo en plaquetas35,36 y autores que
demuestran lo contrario37,38. Por lo tanto, estos y otros estudios sealan
la compleja tarea de demostrar el papel de los miRNA en plaquetas aun
cuando el papel de sus dianas todava est por aclarar.
La posibilidad de que los miRNA tengan papeles alternativos en
las plaquetas tambin se ha considerado. As, Landry et al. sugirieron
que miR-223 regula P2Y12, dando un primer punto de vista funcional
a la presencia de miRNA en las plaquetas34. Sin embargo, Leierseder
et al. restaron credibilidad a estos resultados al describir que los rato-
nes deficientes en miR-223 tienen una funcin y reactividad plaque-
tarias normales39. Una idea interesante y que podra reconciliar ambos
hallazgos fue propuesta por Halken y De Windt, quienes sugieren que
ciertos miRNA plaquetarios pueden actuar en clulas dianas distintas
de aquellas en las que se producen, propuesta que merece sin duda
una mayor investigacin40. En este sentido, un estudio reciente publi-
cado poco despus mostr que microvesculas plaquetarias formadas
despus de la activacin plaquetaria con trombopoyetina o trombina
contienen altos niveles de miR-223 capaces de inducir la formacin
de productos glicados que provocan la apoptosis en HUVEC a travs
de la regulacin del receptor de IGF-141. Este mismo ao, los labo-
ratorios de Bray y de Shaw han descrito que el contenido de miRNA
de plaquetas vara con la edad y el gnero42. En concreto, miR-223 es
uno de los nueve miRNA que difieren entre hombres y mujeres42. As,
tres de los siete mRNA que tambin varan con el sexo son objetivos
potenciales de miR-22342.
miR-96 tambin ha sido relacionado con funcin plaquetaria.
Kondkar et al. mostraron su papel en la regulacin de la expresin
de VAMP8, molcula implicada en la secrecin de grnulos de las
plaquetas43. Los autores mostraron que el mRNA de VAMP8 era 2,5
veces mayor en plaquetas hiperreactivas a epinefrina en comparacin
con plaquetas hiporreactivas, observando una expresin inversa de
miR-96. El mismo grupo tambin mostr que en plaquetas con dife-
rente reactividad a epinefrina, otros genes tambin eran regulados por
miRNA (miR-200b, mi-495 y miR-107 regulaban PRKAR2B, KLHL5
y CLOCK, respectivamente)44. Sin embargo, la funcin de estas pro-
tenas es desconocida y deben realizarse ms estudios con el fin de
demostrar que los miRNA regulan su expresin in vivo y esto tiene un
impacto en la funcin plaquetaria.
En la contribucin ms reciente, Bray et al. describen una mayor
expresin de la protena de transferencia de fosfatidilcolina (GCPC)
que se correlaciona con una menor expresin de miR-376c en lneas
megacariocticas. GCPC se expresa de forma diferente en personas de
raza negra lo que podra explicar la alta reactividad de las plaquetas
de estos sujetos a travs de PAR-445. Estos datos generan preguntas
relevantes, tal como el efecto de la raza sobre el efecto de frmacos
antitrombticos. Un trabajo reciente mostr que miR-223 tambin pue-
de servir como un marcador de reactividad plaquetaria a clopidogrel,
ya que pacientes con enfermedad coronaria no respondedores tienen
101
mayores niveles intraplaquetarios de miR-223 que aquellos que res-
ponden al tratamiento farmacolgico46.
miRNA y factores de coagulacin
El fibringeno fue el primer factor hemosttico descrito como diana
de miRNA47. El fibringeno juega un papel importante en coagula-
cin, fibrinlisis e inflamacin48, y la gran variabilidad de los niveles
plasmticos entre individuos se ha relacionado con alteraciones de la
hemostasia. As, los sujetos con niveles por debajo del rango normal
(1,5-3,5 g/L) pueden tener trastornos de la coagulacin, mientras que
niveles superiores a valores normales pueden estar asociados con el
desarrollo de trombosis49. El fibringeno se compone de tres cadenas
transcritas por tres genes diferentes (FGA, FGB, FGG que codifican
las cadenas Aa, Bb y g, respectivamente) dirigidos por un promo-
tor comn que controla hasta cinco transcritos. Fort et al. mostraron
que miR-409-3p tiene como diana el mRNA de FGB mientras que
miR-29c se dirige especficamente contra FGB-aE. Curiosamente, los
miembros de la familia miR-29 (a, b y c) son capaces de regular indi-
rectamente los cinco transcritos de fibringeno. Esto es debido a que
HNF4a, un factor de transcripcin heptico implicado (entre otros)
en la transcripcin de fibringeno, es diana potencial de miR-29a y
miR-29b, lo cual explicara el mecanismo indirecto de accin de estos
miRNA sobre FGB50,51. Estudios adicionales para evaluar este punto
pueden ayudar a aclarar el mecanismo de accin de los miRNA sobre
FGB y sus consecuencias en trombosis y/o hemorragia52.
Por su parte, el FT, codificado por el gen F3, es el iniciador fisiol-
gico principal de la cascada de la coagulacin. Se expresa constitutiva-
mente en diferentes tipos celulares, tales como clulas de msculo liso
y fibroblastos, clulas que solo entran en contacto con la sangre durante
el dao vascular. Adems, su expresin es inducible en monocitos circu-
lantes. De hecho, varios estudios han demostrado una mayor expresin
de FT en monocitos de pacientes con enfermedades cardiovasculares
(revisado en Steffel et al.53). Nuestro grupo, con el objetivo de evaluar
la regulacin de FT por miRNA, llev a cabo una bsqueda in silico
con diferentes algoritmos que permitieron la seleccin del clster miR-
17-92 como candidato potencial54. Los estudios in vitro validaron que
miR-19b se une a un sitio del 3 UTR de F3 mientras que miR-20a
y miR-106b se unen a un sitio diferente. Conjuntamente, estos miR-
NA provocan una inhibicin significativa del FT en cultivos celulares
(MDA-MB-231 y THP-1). Adems, la sobreexpresin o la inhibicin de
miR-20a en THP-1 afectaba a la actividad procoagulante en la superficie
de estas clulas54. Finalmente, medimos los niveles de miR-19b y miR-
20a en monocitos de pacientes con sndrome antifosfolipdico (SAF) y
de lupus eritematoso sistmico (LES), siendo significativamente ms
bajos en comparacin con sujetos sanos e inversamente correlacionados
con los niveles de FT. Por tanto, nuestros resultados sugieren un papel
de miR-19b y miR-20a en el estado de hipercoagulabilidad observado
en pacientes con SAF y LES. Sin embargo, no encontramos ninguna
relacin directa entre la expresin del clster miR-17-92 y el desarrollo
de episodios trombticos. Deben realizarse estudios adicionales para
demostrar tal vnculo en estas y otras patologas. Curiosamente, otros
dos trabajos han descrito que la expresin de FT podra estar regulada
por el clster miR-17-92 en otras lneas celulares55,56, con una implica-
cin ms all de la trombosis y hemostasia.
Otro factor hemosttico regulado por miRNA es el factor XI de
la coagulacin (FXI). Recientemente, nuestro grupo ha mostrado que
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
en la bsqueda in silico de miRNA hepticos que tienen como poten-
cial diana al F11, destacan cuatro miRNA como candidatos potencia-
les (Salloum-Asfar et al. 2014). Los ensayos in vitro mostraron que
solo miR-181a-5p participa en la regulacin de FXI. La correlacin
negativa entre la expresin de mRNA de F11 y miR-181a-5p en 114
hgados humanos sanos sugiere que los miRNA actan como parte
de la maquinaria que en los hepatocitos regula la expresin de FXI
y que, en particular, miR-181a-5p podra contribuir a la variabilidad
interindividual de este factor hemosttico.
Anticoagulantes naturales y miRNA
Entre los factores anticoagulantes, la AT (codificada por el gen SER-
PINC1) se considera el anticoagulante natural ms importante ya que
inhibe a la trombina y al factor Xa, entre otras proteasas de la coagula-
cin1,57. El papel clave de la AT en la hemostasia se ilustra tanto por el
alto riesgo trombtico observado en pacientes con niveles reducidos58
como por la letalidad embrionaria de ratones que carecen de esta serpi-
na59. Es interesante destacar que durante el desarrollo humano los nive-
les de AT plasmtica (y otras protenas hemostticas) van aumentando
hasta alcanzar los niveles normales en la edad adulta 60. En modelo
murino ocurre una regulacin similar ya que los niveles plasmticos de
AT alcanzan los niveles de adulto en el da 13 posnacimiento5. En este
sentido, nuestro grupo demostr un patrn diferencial de expresin
de miRNA en el hgado de ratones recin nacidos vs adultos5. As,
miR-18a y miR-19b, dos potenciales reguladores de AT in silico, se
correlacionaban inversamente en hgado con los niveles de mRNA de
SERPINC1 durante el desarrollo posnatal5. Esta regulacin puede ser
an ms compleja ya que los cambios cualitativos observados en AT
durante el desarrollo tambin pueden estar regulados por miRNA61, lo
cual puede tener consecuencias funcionales en la hemostasia. La AT de
ratones recin nacidos tiene un contenido incompleto de cido silico
que puede ser explicado por una menor expresin de dos sialiltransfe-
rasas. Nuestros datos sugieren que miR-200a, un miRNA expresado en
el hgado e inversamente correlacionado con la expresin de esas dos
sialiltransferasas, puede estar, en parte, implicado en su regulacin61.
As, el papel de los miRNA en hemostasia no se limitara al control
directo de protenas, sino que podra extenderse a un efecto indirecto
al afectar elementos que intervienen en los procesos de transcripcin
o posteriores a la traduccin.
La protena S (PS), codificada por el gen PROS1, es un cofactor de
la protena C activada y del TFPI. Durante el embarazo, los niveles de
PS se reducen drsticamente lo que contribuye a un mayor riesgo de
trombosis observado durante este periodo62,63. Se ha demostrado que
el estradiol regula a la baja la expresin de PS en clulas hepticas
(HepG2) a travs del receptor de estrgeno (ERa)-SP1 que recluta
a varios factores represores tras la activacin con 17b-estradiol para
unirse al promotor de PROS164. Adems, en las clulas de hepato-
carcinoma (HuH7), el 17b-estradiol tambin aumenta los niveles de
miR-494, miRNA implicado en los procesos de proliferacin celular y
de apoptosis65. Este miRNA se une a diferentes sitios en el mRNA de
PROS1 provocando la regulacin negativa de la expresin de PS. As,
en condiciones en las que los estrgenos estn elevados, los miRNA
pueden contribuir a los bajos niveles de PS observados en el plasma65.
Hasta la fecha, no se han realizado estudios para evaluar el poten-
cial papel de miRNA en los niveles o en la funcin de otros anticoa-
gulantes tales como HCII, TFPI, PC o ZPI.
102
Nuestro grupo tambin se centr en la potencial regulacin de la
principal diana de anticoagulantes orales, VKORC1. Demostramos que
parte de la regulacin heptica de su expresin se debe a la interaccin
directa con miR-133a. As, los niveles de este miRNA se correlacio-
nan inversamente con los niveles de mRNA de VKORC1 en muestras
de hgado humano, independientemente de los genotipos funcionales
de VKORC166. Por tanto, esta regulacin puede tener una potencial
importancia en la farmacogentica de la terapia anticoagulante oral.
miRNA implicados en fibrinlisis
El PAI-1, codificado por el gen SERPINE1, es el principal inhibidor
del sistema fibrinoltico67. El PAI-1 regula la fibrinlisis mediante la
inhibicin de t-PA y u-PA. Adems de su funcin en hemostasia, PAI-1
desempea mltiples funciones en diversos procesos fisiopatolgicos
tales como la inflamacin, la arteriosclerosis y el cncer (para una
revisin ver Iwaki et al.67). Varios miRNA ejercen un efecto regulador
sobre la expresin de PAI-1: miR-421 y miR-30c inhiben PAI-1 en
HUVEC68 y en clulas endoteliales pulmonares69 ejerciendo una inhi-
bicin directa de la traduccin de SERPINE1. Se ha descrito que los
niveles plasmticos de miR-421 eran ms altos en plasma de pacientes
con trombosis venosa (n=20) y con altos niveles de PAI-1 (40,513 UI/
ml) en comparacin con pacientes con niveles bajos (1,61 UI/mL)68.
Ms recientemente se ha mostrado que let-7g modula la expresin de
PAI-170. Los autores demostraron que, en pacientes con infarto lacunar,
los niveles plasmticos de let-7g se asociaban de forma inversa con
los de PAI-1. Adems, la inhibicin de let-7g en ratones deficientes
en Apo-E sometidos a una dieta rica en grasas provocaba un aumento
de PAI-1 en las arterias carotdeas70.
Conclusin
Aunque varios trabajos sugieren que los miRNA son reguladores de los
distintos componentes del sistema hemosttico, todava queda mucho
trabajo por realizar. El primer reto es demostrar claramente que la
desregulacin de miRNA en rganos o tejidos que expresan factores
hemostticos puede estar implicada en el desarrollo de trombosis o
hemorragia. Sin embargo, la investigacin debe centrarse en la descrip-
cin de una visin integrada de cmo los miRNA regulan globalmente
distintos factores hemostticos en los diferentes tejidos (por ejemplo,
hgado, clulas endoteliales, plaquetas, monocitos, neutrfilos, etc.)
y el impacto global que una desregulacin de ciertos miRNA puede
tener en patologas hemostticas.
En resumen, identificar los miRNA que participen en la hemos-
tasia y descifrar el papel que tienen en su regulacin probablemente
ayudara en el uso de los miRNA como herramientas pronsticas,
diagnsticas y teraputicas.
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Ponencias
Controversias actuales en el tratamiento de la tromboembolia de pulmn
David Jimnez Castro
Servicio de Neumologa y Departamento de Medicina. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. IRYCIS y Universidad de Alcal
Introduccin
A pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento de los pacientes
con tromboembolia de pulmn (TEP) aguda sintomtica, el pronsti-
co de la enfermedad ha permanecido prcticamente inalterado en las
ltimas dcadas1.
Entre las distintas controversias teraputicas para la TEP, en esta
revisin se considerar el papel del tratamiento tromboltico en el sub-
grupo de pacientes estables hemodinmicamente con TEP, las eviden-
cias sobre la utilidad de los filtros de vena cava inferior y la duracin
del tratamiento anticoagulante.
Tratamiento fibrinoltico de la tromboembolia
de pulmn hemodinmicamente estable
El tratamiento tromboltico acelera la lisis del cogulo cuando se
compara con el tratamiento con heparina no fraccionada (HNF),
aunque no hay diferencias en la trombosis residual despus de 5 a
7 das. El anlisis de un subgrupo de pacientes del ensayo UPET,
que compar urocinasa seguida de heparina o heparina solamente,
demostr que el tratamiento fibrinoltico disminuye la mortalidad en
pacientes con shock secundaria a TEP masiva. En funcin de estos
hallazgos, y en ausencia de riesgo de sangrado alto, el tratamiento
tromboltico est indicado en pacientes con TEP aguda sintomtica
e inestabilidad hemodinmica (TEP de riesgo alto). Este grupo de
pacientes supone menos del 5% de las TEP. Aunque la inestabilidad
hemodinmica es poco frecuente, hasta la mitad de los pacientes con
TEP sin inestabilidad hemodinmica tienen signos clnicos o ecocar-
diogrficos de disfuncin del ventrculo derecho. Un ensayo clnico
evalu la eficacia y seguridad de la fibrinlisis en pacientes estables
hemodinmicamente con TEP y disfuncin ecocardiogrfica de cavi-
dades derechas2. No hubo diferencias estadsticamente significativas
en la mortalidad global ni en la proporcin de sangrados mayores. En
el grupo sometido a fibrinlisis fue estadsticamente menos frecuente
la necesidad de escalada del tratamiento. Se ha publicado reciente-
mente el ensayo clnico PEITHO, que evalu la eficacia y seguridad
de la tenecteplasa en 1.006 pacientes estables con TEP, elevacin
de las troponinas cardiacas y disfuncin ecocardiogrfica de cavi-
dades derechas (TEP de riesgo intermedio)3. El estudio demostr la
superioridad de tenecteplasa para el evento primario de eficacia, que
consisti en muerte por todas las causas o deterioro hemodinmico
durante los 7 primeros das tras la aleatorizacin. Sin embargo, no
hubo diferencias en la mortalidad entre los dos brazos del ensayo
(1,2% vs 1,8%; p=0,42). Adems, se produjeron significativamente
ms sangrados mayores en el brazo que recibi tenecteplasa (11,5%
vs 2.4%; p<0,001). Los resultados de este estudio sugieren que los
pacientes con TEP de riesgo intermedio deberan recibir tratamiento
105
anticoagulante convencional y monitorizacin estrecha, reservndose
la fibrinlisis para aquellos pacientes que presenten deterioro hemo-
dinmico posterior.
No hay consenso sobre la mejor prueba (o combinacin de prue-
bas) para identificar a los pacientes estables con TEP y alto riesgo
de mala evolucin. Un metaanlisis de datos individuales publicados
recientemente encontr que la combinacin de hipotensin leve,
taquicardia, disfuncin del ventrculo derecho y dao miocrdico
identifica a los pacientes normotensos con TEP y alto riesgo de
deterioro precoz4.
Utilidad de los filtros de vena cava inferior
Aunque los filtros de vena cava estn indicados en pacientes con
TEP y contraindicacin para la anticoagulacin, la evidencia que
avala su uso no es alta. Decousus et al. publicaron un ensayo clnico
que evalu la utilidad de los filtros de vena cava, como complemen-
to a la anticoagulacin convencional, en pacientes con trombosis
venosa profunda (TVP) proximal y alto riesgo de TEP5. Los filtros
redujeron la frecuencia de TEP durante los primeros 12 das de
tratamiento, y se detect una tendencia a un menor nmero de
episodios mortales. A los 2 aos no hubo diferencias entre los dos
grupos en trminos de mortalidad o de recurrencias trombticas,
debido a un incremento de la frecuencia de TVP en el grupo tratado
con filtros. De forma indirecta, estos hallazgos apoyan el uso de los
filtros de vena cava en pacientes en los que la anticoagulacin est
contraindicada en la fase aguda. Recientemente se han publicado
los resultados de un estudio observacional con datos del registro
RIETE que compar la evolucin de 344 pacientes con TVP o
TEP que recibieron un filtro de vena cava por contraindicacin
(absoluta o relativa) para la anticoagulacin, con 344 pacientes que
no recibieron un filtro pero con el mismo riesgo de sangrado 6. La
insercin de un filtro redujo de forma significativa la muerte por
TEP en el mes posterior al seguimiento (1,7% vs 4,9%; p=0,03), y
aument las recurrencias trombticas no mortales (6,1% vs. 0,6%;
p<0,001). Siempre que sea posible se deber colocar un filtro recu-
perable, y este deber ser retirado tan pronto como se pueda iniciar
la anticoagulacin.
Duracin del tratamiento anticoagulante
El riesgo de recurrencia trombtica depende de 1) la eficacia del trata-
miento del episodio agudo, 2) de una duracin mnima del tratamiento
a largo plazo, y 3) de la posibilidad de que el paciente tenga un factor
de riesgo intrnseco para sufrir un nuevo episodio de TVP o TEP.
Aunque duraciones de tratamiento inferiores a 3 meses se asocian
a un riesgo inaceptable de recurrencias, la duracin exacta del trata-
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
miento para pacientes con eventos idiopticos no se conoce, y debe-
ra balancear el riesgo de recurrencia al suspender la anticoagulacin
con el riesgo de sangrado al mantenerla. Aunque se han desarrollado
varios modelos predictivos que podran identificar a pacientes con TEP
no provocada y bajo riesgo de recurrencia, ninguno ha sido validado
prospectivamente. Es probable que la identificacin de pacientes con
TEP idioptica y alto riesgo de recurrencia, as como los resultados
prometedores de los estudios de extensin con los anticoagulantes
orales directos, modifiquen la prctica clnica en cuanto a la duracin
del tratamiento.
Conclusiones
Podemos afirmar que nos encontramos en el umbral de una nueva
era en el tratamiento de la TEP: la aparicin de nuevos anticoa-
gulantes que pueden sustituir al acenocumarol en un futuro prxi-
mo; el empleo de filtros recuperables en pacientes seleccionados; la
extensin del tratamiento fibrinoltico a ciertos pacientes estables con
embolia de pulmn; o la mejor caracterizacin del riesgo de recu-
rrencia de nuestros pacientes. Todo ello contribuir, a buen seguro,
a mejorar de forma sustancial el manejo de los pacientes diagnosti-
cados de TVP o TEP.
106
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Ponencias

Reversin de los clsicos y nuevos anticoagulantes

M. Fernanda Lpez Fernndez, Javier Batlle Fonrodona
Unidad de Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematologa y Trasfusin. Complejo Hospitalario Universitario A Corua. A Corua

Introduccin estudios efectuados en la vida real sin seleccin previa de pacientes

El principal efecto adverso de los clsicos y nuevos anticoagulantes
son las complicaciones hemorrgicas. Si se producen episodios hemo-
rrgicos o son necesarios procedimientos invasivos es necesario rever-
tir el tratamiento anticoagulante. Dependiendo de la situacin clnica
(gravedad de la hemorragia o el riesgo de ciruga urgente) puede ser
necesario revertir el efecto en unas horas o de forma inmediata. Los
anticoagulantes clsicos o convencionales como los antagonistas de
la vitamina K (AVK) pueden revertirse con vitamina K (VK), plasma
fresco congelado (PFC) o concentrados del complejo protrombnico
(CCP), mientras que la heparina no fracciona (HNF) y sus derivados se
neutralizan con sulfato de protamina. Recientemente se han introduci-
do en la prctica clnica, una nueva generacin de anticoagulantes ora-
les (NAO) con mayor especificidad frente a factores de la coagulacin
activados con resultados prometedores en los estudios clnicos. Una
importante limitacin de estos nuevos agentes y de los estudios clni-
cos efectuados es la ausencia de estrategias apropiadas para revertir el
efecto anticoagulante si los pacientes presentan hemorragias, aunque
los resultados de estudios experimentales son alentadores.
Incidencia y factores de riesgo hemorrgicos
en pacientes con clsicos y nuevos anticoagulantes
En estudios bien controlados, los AVK incrementan el riesgo de hemorra-
gias mayores totales un 0,5% por ao de tratamiento y el de hemorragias
intracraneales (HIC) un 0,2% por ao. Sin embargo, la incidencia en
vara entre 1,5% y 3,4% por ao para las hemorragias mayores totales y
0,4% y 0,6% por ao para las HIC1. En los estudios pivotales, el riesgo
hemorrgico de los NAO fue en lneas generales inferior al de los AVK2-4
(Tabla 1), sin embargo, su riesgo real todava no ha sido establecido5.
El factor de riesgo hemorrgico ms importante es la intensidad de
la anticoagulacin. Con AVK e INR >3 la incidencia de hemorragias
mayores es el doble a la observada con rangos de INR comprendidos
entre 2 y 36. El riesgo de HIC se duplica por cada incremento de 1 unidad
del INR. Las dosis de HNF y heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
tambin se asocian con el incremento del riesgo hemorrgico. En un
estudio retrospectivo efectuado en pacientes con sndrome coronario
agudo se observ que por cada 10 segundos de prolongacin del tiempo
parcial de tromboplastina activada (TTPa) la incidencia de hemorragias
mayores aumentaba un 7%. Tambin existe una clara relacin entre las
dosis y las complicaciones hemorrgicas de los nuevos anticoagulantes.
Las caractersticas clnicas del paciente como la edad, la presencia de
comorbilidades y el uso de determinadas medicaciones concomitantes,
son otros factores determinantes del incremento del riesgo hemorrgico6.
Reversin de los clsicos anticoagulantes
Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso
molecular
La vida media de la HNF es relativamente corta (60-90 minutos) por lo
que su efecto anticoagulante se elimina a las 3-4 horas de la suspensin

Tabla 1. Incidencia de complicaciones hemorrgicas mayores con los nuevos anticoagulante orales
Hemorragias mayores HIC Hemorragia gastrointestinal Hemorragias mayores
Anticoagulante
%/ao %/ao %/ao y menores
Dabigatrn 3,11 0,30 1,51 16,42
150 mg/12 h (Warfarina 3,36) (Warfarina 0,74) (Warfarina 1,02) (Warfarina 18,15)
RE-LY p=0,003 p<0,001 p<0,001* p<0,05
Dabigatrn 2,71 0,23 1,12 14,62
110 mg/12 h (Warfarina 3,36) (Warfarina 0,74) (Warfarina 1,02) (Warfarina 18,15)
RE-LY p=0,31 p<0,001 p=0,43 p<0,05
Rivaroxabn 3,6 0,5 3,2 14,9
20 mg/24 h (Warfarina 3,4) (Warfarina 0,7) (Warfarina 2,2) (Warfarina 14,5)
ROCKECT p=0,58 p=0,02 p<0,0001* p=0,44
Apixabn 2,13 0,33 0,76 18,1
5 mg/12 h (Warfarina 3,09) (Warfarina 0,8) (Warfarina 0,86) (Warfarina 25,8)
ARISTOTLE p<0,001 p<0,001 nds p<0,001
HIC, hemorragia intracraneal; nds, no diferencias significativas. *Menos hemorragias en el grupo de warfarina.

107
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
de la infusin continua7. En la mayora de los casos la suspensin de
la HNF es la nica medida necesaria. Si se precisa una neutralizacin
inmediata, el antdoto de eleccin es el sulfato de protamina. La prota-
mina, derivada del esperma de los peces, se une a la heparina formando
un complejo inactivo estable. Cada miligramo (mg) de protamina neu-
traliza aproximadamente 100 unidades de heparina. Por tanto, en un
paciente que reciba una dosis de heparina de 1.000-1250 U h-1, 25-30
mg de protamina son suficientes para neutralizar su efecto.
La reversin de las HBPM es ms compleja, debido a que el sulfato
de protamina neutralizar solo la actividad anti-IIa y solo tiene un
pequeo efecto parcial sobre los fragmentos de heparina responsable
de la actividad anti-Xa. Un acercamiento prctico es administrar 1 mg
de sulfato de protamina por cada 100 unidades anti-FXa administradas
en las ltimas 8 horas. Si persiste la hemorragia se puede administrar
una segunda dosis de 0,5 mg por cada 100 U de anti-FXa1 (Tabla 2).
Pentasacridos
Es un compuesto sinttico que se une eficazmente a la antitrombina
bloqueando al factor Xa (FXa). Como carece de otros residuos glico-
saminoglicanos no se une a la trombina y su efecto es exclusivamente
sobre el FXa. El fondaparinux, con una vida media de 15-20 horas,
es el preparado actualmente disponible. El idraparinux es otro penta-
sacrido de vida media muy prolongada (5,5 das). La vida larga de
los pentasacridos hace necesario disponer de antdotos para tratar las
complicaciones hemorrgicas de estos agentes, ya que la protamina es
ineficaz. El nico agente evaluado para revertir el efecto anticoagulante
es el factor VII activo recombinante (rFVIIa). Se han efectuado dos
estudios controlados frente a placebo en voluntarios sanos con el fin
Tabla 2. Agentes utilizados para la reversin de los diferentes anticoagulantes
Tiempo hasta la restauracin
de la hemostasia despus de
suspender el tratamiento
HNF 3-4 h
HBPM 12-24 h
Pentasacrido Fondaparinux: 24-30 h
Acenocumarol: 18-24 h
AVK Warfarina: 60-80 h
Fenprocumon: 8-10 das
Inhibidores directos
del factor Xa
Inhibidores directos
del IIa
HNF, heparina no fraccionada; HBPM, heparina de bajo peso molecular; AVK, antagonistas de la vitamina K; PFC, plasma fresco congelado; CCP, concentrado del complejo protrombnico; rFVIIa,
factor VII activado recombinante; INR, cociente internacional normalizado; FXa, factor X activado; h, hora; i.v., intravenosa Adaptado de Levi1.
de valorar si el rFVIIa es capaz de revertir el efecto anticoagulante.
La administracin de 90 g kg-1 de rFVIIa despus del fondaparinux
normaliza el TTPa, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de gene-
racin de trombina (TGT) a las 6 horas (Tabla 2). No existen estudios
controlados en pacientes con hemorragias relacionadas con el penta-
scarido aunque algunas experiencias aisladas sugieren que puede ser
eficaz. Recientemente se ha desarrollado una variante de antitrombina
recombinante que especficamente se une al pentasacrido y neutraliza
su actividad anti-FXa in vivo. Tambin se ha desarrollado una forma
biotinilada del idraparinux, la idrabiotaparinux, que permite su rpida
eliminacin cuando se administra avidina.
Antagonistas de la vitamina K
Los AVK son anlogos sintticos de la vitamina K que interfieren en
su metabolismo causando fallo en la -carboxilacin de los factores
de la coagulacin II, VII, IX y X y protenas C, S, Z. Polimorfismos
genticos, la dieta, interacciones medicamentosas y comorbilidades
como la enfermedad heptica u otros factores de riesgo hemorrgico
incrementan el riesgo de rangos de anticoagulacin suprateraputi-
cos y subsiguientemente la hemorragia. Las opciones para revertir su
efecto incluyen: 1) suspensin de la anticoagulacin y observacin;
2) administrar vitamina K1 (fitonadiona) por va oral o intravenosa
(i.v.); 3) administrar tratamientos sustitutivos que aporten y norma-
licen los factores deficitarios como el PFC y los CCP; y 4) en ltima
instancia y en ausencia de respuesta a medidas previas, administrar
agentes baips, como los concentrados del complejo protrombnico
activado (CCPa) o el factor VII activo recombinante (rFVIIa). Antes
de interrumpir la administracin de AVK deben tenerse en cuenta los
Agente reversor Comentarios
25-30 mg de sulfato de protamina (reversin 1 mg de protamina por 100 U anti-FXa
inmediata) administradas en las 2-3 h previas
25-30 mg de sulfato de protamina (reversin 1 mg de protamina por 100 U anti-FXa
parcial inmediata) administradas en las 8 h previas
Basado en resultados de laboratorio
rFVIIa 90 g kg-1
Sin experiencia sistemtica en pacientes
Vitamina K oral: 24 h
Vitamina K i.v.: 12-16 h Las dosis de vitamina K, PFC y CCP
PFC: 10-20 mL/kg (reversin parcial inmediata) dependen del INR y el peso del paciente
CCP: 20-50 UI/kg (reversin inmediata)
Carbn activado si toma en las 2 h previas
Basado en resultados de laboratorio
CCPa 50 UI/kg?
Sin experiencia sistemtica en pacientes
rFVIIa: 90 g/kg?
Carbn activado si toma en las 2 h previas
Hemodilisis Basado en resultados de laboratorio
CCPa: 50 UI/kg? Sin experiencia sistemtica en pacientes
rFVIIa: 90 g/kg?
108
Ponencias
siguientes aspectos: la vida media de los diferentes agentes (9 horas
para el acenocumarol, 36-42 horas para la warfarina y 90 horas para
el fenprocumon), el INR y la dosis semanal que recibe el paciente8.
La actuacin ms frecuente en la prctica diaria es la correccin de
INR suprateraputicos en pacientes asintomticos. La American College
of Chest Physicians (ACCP)9 se manifiesta en contra del uso de fitonadiona
para revertir el efecto anticoagulante de la warfarina en pacientes asinto-
mticos, basndose en los resultados de un estudio aleatorizado controlado
en el que no se observaron diferencias en el nmero de complicaciones
hemorrgicas en pacientes con INR comprendidos ente 4,5 y 10 y tratados
con vitamina K o placebo10. En estos casos se debe suspender el AVK hasta
que el INR decline y continuar con una dosis menor. Cuando el INR es >10
se sugiere administrar 2-2,5 mg por va oral de fitonadiona. Con las dosis
bajas de vitamina K no se observa refractariedad a los AVK.
En pacientes con hemorragias, sea el INR excesivo o no, la adminis-
tracin de vitamina K es crucial para revertir el efecto anticoagulante de
los AVK. Dosis de 5-10 mg oral o i.v. estn indicadas en esta situacin. Si
se administra i.v., el INR empieza a disminuir a las 2 horas consiguindo-
se su normalizacin a las 12-16 horas, mientras que si se utiliza la va oral
la completa normalizacin se obtiene a las 24 horas. La va subcutnea es
la menos eficaz y no debera utilizarse en estos casos. En pacientes qui-
rrgicos, sobre todo si se espera restaurar pronto la anticoagulacin, debe
tenerse en cuenta que las dosis de 5-10 mg pueden producir refractariedad
e incrementan la necesidad y duracin de las terapias puente11 (Tabla 2).
En hemorragias graves que comprometan la vida, o ante interven-
ciones urgentes, la correccin del INR es obligatoria y puede conse-
guirse inmediatamente mediante la reposicin de los factores de la
coagulacin deficitarios con productos de accin rpida (PFC y CCP)
combinados con la administracin de vitamina K de accin lenta8.
El PFC se obtiene de la sangre humana y contiene todos los facto-
res presentes en el plasma, por lo cual ha sido utilizado durante aos
para revertir el efecto de los AVK. La dosis se calcula teniendo en
cuenta el peso del paciente y se expresa en volumen o nmero de uni-
dades del producto. Cada unidad de PFC contiene aproximadamente
200-250 mL. Las dosis habituales son 10-20 mL/kg que producen un
incremento del 20-30% de los niveles de factores plasmticos8. En la
prctica clnica se infunden habitualmente dosis fijas de 2 unidades,
aunque esta dosis puede ser inadecuada para pacientes con sobrepeso.
Los rangos de anticoagulacin estndar (INR 2,3) se correspon-
den con un estrecho margen en la concentracin de los factores de la
coagulacin (20-30% aproximadamente), por lo que solo es necesa-
Tabla 3. Concentrados de complejo protrombnico: proporcin de factores procoagulantes y anticoagulantes
FII UI/mL (UI*)
Beriplex
20-48 (400-960)
Octaplex
14-38 (280-760)
Prothromplex 30 (600)
Protena C UI/mL (UI*)
Beriplex 15-45 (300-900)
Octaplex 13-31 (260-620)
Prothromplex >20
NFT, no especificado en ficha tcnica; UI*, unidades internacionales por vial resuspendido.
rio incrementar levemente los niveles de los factores para restaurar
concentraciones compatibles con una hemostasia eficaz. Por tanto, la
infusin de PFC tiene poco efecto en valores de INR levemente prolon-
gados y se requeriran grandes volmenes de plasma para corregir INR
suprateraputicos12. Por este motivo habitualmente solo se consigue,
en estos casos, una correccin parcial. Adems, la infusin rpida de
grandes volmenes es difcil, sobre todo en pacientes mayores con
problemas cardiovasculares e insuficiencia renal. Cuando se utiliza
en pacientes con complicaciones hemorrgicas graves debe adminis-
trarse tambin vitamina K ya que la vida media del FVII exgeno es
aproximadamente de 7 horas y el factor IX tiene un gran volumen de
distribucin. Si no se administra vitamina K los niveles de los factores
VII y IX volvern a declinar12. Otras potenciales desventajas del PFC
son: el tiempo empleado en su descongelacin, la necesidad de utili-
zar plasma ABO compatible, el riesgo de reacciones transfusionales
(alrgicas, TRALI, hemlisis) y la transmisin de patgenos virales.
Los CCP son derivados plasmticos que se empezaron a utilizar
hace ms de 30 aos para la reversin del efecto de los AVK. La ACCP
sugiere como tratamiento de eleccin para revertir los AVK los CCP
de 4 factores (grado de recomendacin 2C)13. Este bajo grado de evi-
dencia refleja la heterogeneidad y limitacin de las publicaciones dis-
ponibles en gran medida debidas al empleo de diferentes concentrados
y al contenido de factores en ellos. La composicin de los preparados
durante muchos aos ha sido confusa, lo que dificulta todava ms la
compresin de los resultados obtenidos. Actualmente se diferencian
dos tipos de concentrados: los denominados como 3 factores, ms
conocidos como concentrados de factor IX, que carecen de factor VII
(contienen factores II, IX y X), y los conocidos como 4 factores, que
contienen los 6 factores vitamina K dependientes inactivados (factores
II, VII, IX, X y las protenas C y S). Dado que los CCP con 3 factores
no contienen factor VII, que es el factor ms severamente deplecionado
en pacientes que reciben AVK, estos preparados no son adecuados para
revertir el efecto anticoagulante12. En muchos de los trabajos dispo-
nibles, cuando se utilizaban preparados con 3 factores se infunda
simultneamente plasma para mejorar su eficacia. Los CCP con 4
factores y su composicin disponibles en nuestro pas se muestran
en la Tabla 3. Adems de los factores vitamina K dependientes pre-
sentes de forma inactiva contienen trazas de antitrombina y heparina
que reducen su potencial trombognico. Otro factor de confusin en
la evidencia disponible es que en la mayora de las publicaciones se
utiliza warfarina, cuya vida media es significativamente ms larga que
FVII UI/mL (UI*) FIX UI/mL (UI*) FX UI/mL (UI*)
10-25 (200-500) 20-31 (400-620) 22-60 (440-1.200)
9-24 (180-480) 25 (500) 18-30 (300-600)
25 (500) 30 (600) 30 (600)
Protena S UI/mL (UI*) Antitrombina UI/mL Heparina (UI/mL)
13-26 (200-520) 0,2-1,5
12-32 (240-640) NFT 0,2-0,5 UI/UFIX
NFT 0,75-1,5 0,5UI/UFIX
109
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
la del acenocumarol habitualmente utilizado en nuestro medio, por lo
que los resultados pueden no ser superponibles.
La concentracin de factores vitamina K dependientes es 25 veces
superior a la del plasma y el volumen requerido para una correcta
reversin es 25 veces inferior, lo que supone una ventaja al evitar la
sobrecargas de volumen. La administracin inmediata tras la resus-
pensin de los CCP es otra ventaja sobre el plasma, que precisa ser
descongelado y demora la instauracin de la reversin. Posibles efec-
tos adversos de los CCP son las reacciones de hipersensibilidad, que
pueden ser graves, su trombogenicidad, la coagulacin intravascular
diseminada y el sndrome nefrtico.
Los resultados de varios estudios, tres de ellos prospectivos no alea-
torizados, demuestran la eficacia de los CCP evaluada en base al cese
inmediato de la hemorragia y la rpida correccin del INR en ms del 85%
de los pacientes14. En otro estudio observacional prospectivo en pacientes
con HIC se demuestra que la administracin, sin esperar a conocer los
resultados analticos, de dos bolos consecutivos de 10 UI/kg cada uno de
CCP permiti efectuar la neurociruga en un periodo de tiempo similar a
la de pacientes no anticoagulados. La evolucin fue favorable en el 73% de
los pacientes incluidos en este estudio. Tambin se ha analizado la eficacia
de una o ms dosis de CCP en pacientes que precisaban intervenciones
quirrgicas o procedimientos invasivos. Estudios heterogneos y con esca-
so nmero de pacientes, comparando los CCP y el plasma, demuestran
que los CCP son ms eficaces en la correccin del INR y en el tiempo
necesario para normalizar el TP. Sin embargo, no se ha analizado la reper-
cusin de estos resultados sobre el cese de la hemorragia o la mortalidad12.
Aunque las dosis fijas son las ms habitualmente utilizadas, no estn bien
definidas y oscilan entre 20-50 U/kg. En algunos estudios se sugiere que
la dosificacin individualizada de los CCP, teniendo en cuenta el peso, el
preparado, el INR y la gravedad del episodio hemorrgico, es el mtodo
ms rpido y coste-efectivo. Para pacientes con INR de 2-3,9 pueden ser
suficientes dosis de 20-25 UI/kg, y cuando el INR sea > 4, dosis de 30-50
UI/kg, dependiendo o no de la presencia de hemorragia grave.
En la ltima dcada, se ha utilizado el rFVIIa en pacientes con
hemorragias crticas no resueltas con los tratamientos convenciona-
les. Bolos repetidos de 10-90 g/kg normalizan rpidamente el TP en
pacientes con INR elevados y diversos tipos de hemorragias, pero care-
cemos de estudios clnicos que avalen su eficacia. En un estudio en fase
II prospectivo aleatorizado y doble ciego frente a placebo en pacientes
con HIC no se observ un beneficio significativo de la mortalidad pero
s un incremento del 7% de complicaciones tromboemblicas. Debe
utilizarse como producto no aprobado en su ficha tcnica.
Los concentrados del complejo protrombnico activado (CCPa) tam-
bin se han utilizado espordicamente para revertir el efecto de los AVK,
sin que conozcamos su eficacia o sus posibles ventajas sobre el CCP en
pacientes que reciben AVK. El FEIBA, que contiene factores II, IX y X
inactivos y factor VII mayoritariamente activado, no ha sido aprobado
para esta indicacin e incrementa el riesgo de complicaciones trombticas.
Nuevos anticoagulantes orales
Las estrategias para revertir los efectos de los anticoagulantes con dia-
nas teraputicas especficas son en gran medida tericas y basadas en
modelos animales, aunque existen algunos estudios efectuados en suje-
tos sanos o casos clnicos de pacientes con resultados satisfactorios.
Curiosamente, en estos estudios, la eficacia en la reversin de la anti-
coagulacin se mide por la correccin de los parmetros de laboratorio,
110
aunque las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de los
NAO permiten obviar la necesidad de controles repetidos para ajustar
la intensidad de la anticoagulacin. Por tanto, en la actualidad no existe
ninguna evidencia slida sobre la reversin de los NAO con ninguno
de los agentes procoagulantes disponibles. Afortunadamente, su vida
media corta permite revertir el efecto anticoagulante simplemente con
la suspensin del frmaco en la mayora de los casos. Sin embargo, en
determinadas situaciones como las hemorragias graves o intervenciones
quirrgicas que no pueden aplazarse, es necesario revertir el efecto anti-
coagulante de forma inmediata. Cuando el NAO se ha ingerido recien-
temente (<2 horas), la administracin de carbn activado para impedir
su adsorcin puede ser de ayuda. En espera de que estn disponibles
los ensayos con antdotos especficos actualmente en fase de desarrollo,
la hemodilisis para el dabigatrn y los concentrados de factores de la
coagulacin son los nicos acercamientos disponibles.
Modelos animales
El impacto de la reversin del efecto anticoagulante inducido por inhi-
bidores directos de la trombina o del factor Xa en modelos animales se
ha valorado mediante pruebas de laboratorio y reduccin de las hemo-
rragias. El PFC no es til para revertir el efecto del dabigatrn y no dis-
ponemos de datos en relacin al rivaroxabn. Los CCP con 4 factores
mejoran los ndices de coagulacin alargados por el rivaroxabn, sin
embargo no reducen las hemorragias. Por el contrario, s reducen las
hemorragias relacionadas con el dabigatrn8. En relacin al rFVIIa los
resultados son confusos. La administracin de 210 g/kg de rFVIIa en
primates pretratados con dosis altas de rivaroxabn (prolongacin del TP
2,54 veces) solo redujo parcialmente el tiempo de hemorragia (34%) a
los 30 minutos. Respecto al dabigatrn, la administracin de 0,1 o 0,5 mg
/kg reduce significativamente el tiempo de hemorragia y la prolongacin
del TTPa en ratas que reciban dosis altas del anticoagulante (bolo de
1M/kg seguido de una perfusin de 0,5 M/kg/h durante 25 minutos).
El efecto de ambos anticoagulantes parece revertirse con CCPa.
Estudios en humanos
La evidencia es extremadamente limitada. Eerenberg et al.15 efectuaron
un estudio aleatorizado doble ciego y controlado frente a placebo efec-
tuado en 12 sujetos sanos que haban recibido 20 mg al da de rivaroxa-
bn, 150 mg de dabigatrn dos veces al da o placebo, previamente a la
administracin de 50 UI/kg de CCP. El efecto anticoagulante inducido
por el anti-FXa y determinado por el TP se corrigi de forma inmediata,
casi completa y significativa tras la administracin del CCP de 4 facto-
res. Observaron tambin que la generacin de trombina (TGT) inhibida
por el rivaroxabn (51%22%, basal 92%22%; p<0,002) se normali-
zaba a los 15 minutos de la infusin del CCP (114%26%; p<0,001).
Por el contrario, el CCP no restaur el TTPa, el tiempo de ecarina o el
tiempo de trombina en los sujetos normales anticoagulados con dabi-
gatrn. Estos resultados obtenidos en sujetos sanos con rivaroxabn son
consistentes con los obtenidos en modelos animales, mientras que los
datos en el caso del inhibidor directo de la trombina son inconsistentes.
Tambin falta por demostrar que, adems de la correccin de los ndices
de laboratorio observados en este estudio, el CCP sea capaz de detener
la hemorragia en los pacientes anticoagulados con rivaroxabn.
En un estudio ex vivo efectuado en 10 sujetos sanos se obtuvo sangre
citratada antes y a las 2 horas de ingerir una nica dosis de 150 mg de
Ponencias
dabigatrn o 20 mg de rivaroxabn16. Despus de 2 semanas los mismos
voluntarios tomaron el NAO que no haban recibido inicialmente y se
les extrajeron nuevas muestras de sangre. Para valorar la reversin del
efecto anticoagulante se utiliz el TGT despus de que las muestras fue-
ran expuestas a CCP, rFVIIa y CCPa. En las muestras con rivaroxabn
el CCPa normaliz todos los parmetros analizados, el CCP corrigi el
potencial endgeno de la trombina (PET), mientras que el rFVIIa solo
modific los parmetros cinticos. En el caso del dabigatrn solo se modi-
ficaron los parmetros cinticos del TGT, consiguindose la correccin
del prolongado tiempo de latencia con el CCPa y en menor medida con
el rFVIIa. Los resultados sugieren que los CCPa pueden revertir el efecto
del rivaroxabn y que su impacto es menor para el dabigatrn. Dado que
los NAO se utilizan con el fin de prevenir las complicaciones tromboem-
blicas y que los CCPa incrementan el riesgo trombtico, antes de su uti-
lizacin debe efectuarse una meticulosa valoracin del riesgo-beneficio.
La reversin del apixabn inducida por concentrados procoagulantes
ha sido investigada in vitro por Escolar et al.17, que analizaron la inhibicin
del efecto anticoagulante del anti-Xa mediante TGT, los parmetros de la
tromboelastometra (TEM) y la actividad plaquetaria en sangre circulante
sobre superficies vasculares daadas a una velocidad de cizalladura de
600s-1. Muestras de sangre de 10 sujetos sanos con concentraciones mode-
radamente elevadas de apixabn (200 ng/mL) fueron analizadas antes y
despus de aadirles CCP (50 U/KG), CCPa (50 o 75 U/kg) y rFVIIa (270
g/kg). Las alteraciones indicadas por el apixabn se corrigieron de forma
variable segn el concentrado y el mtodo utilizado. El CCPa fue el ms
eficaz en la normalizacin del TGT y el rFVIIa el ms eficaz en corregir
los parmetros del TEM y los estudios de perfusin.
La contribucin de la hemodilisis en reversin de dabigatrn (dosis
nica de 50 mg) ha sido evaluada en un estudio farmacocintico. Los
resultados observados en seis pacientes con insuficiencia renal sugieren
que 2 horas de hemodilisis retiran el 62% del frmaco y 4 horas el 68%18.
Conclusiones
El sulfato de protamina (para la heparina) y la fitonadiona conjuntamente
con CCP (para los AVK) son las mejores opciones para revertir de forma
inmediata el efecto de los anticoagulantes convencionales. La evidencia
limitada sobre la eficacia y seguridad de los concentrados de factores en
la neutralizacin del efecto anticoagulante de los NAO hace necesaria
una valoracin individualizada del riesgo-beneficio en cada situacin
clnica. Estudios ex vivo, in vitro, modelos animales y casos clnicos
aislados sugieren que los CCPa pueden ser eficaces y parecen la mejor
opcin con los datos disponible en este momento. Las dosis parecen
ser superiores a las requeridas con los AVK. Es difcil determinar cul
es la dosis idnea extrapolando datos obtenidos in vitro o de modelos
animales a humanos. La reversin puede facilitarse si se utilizan, com-
binados con los concentrados de factores, otros acercamientos, como la
hemodilisis para el dabigatrn, o el carbn activado si el frmaco se la
tomado en un periodo de tiempo inferior a 2 horas.
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 Sesin Plenaria

Coordinadores: Jos Mara Moraleda Jimnez

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Vicente Vicente Garca
Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
Carlos Solano Vercet
Hospital Clnico Universitario. Valencia
Gins Escolar Albadalejo
Hospital Clnic. Barcelona
Sesin Plenaria

SP-001El patrn evolving y otros factores Tabla 1.

pronsticos relacionados con el riesgo Caractersticas
de progresin en 218 pacientes con Edad (aos), mediana (rango) 64 (32-92)
mieloma quiescente Gnero, M/F (%) 38/62
Componente M en suero (g/L), mediana (rango) 24 (0-55)
Isola I.1, Fernndez De Larrea C.1, Cibeira M.T.1, Rosiol L.1, Isotipo de cadena pesada, n (%)
Tovar N.1, Elena M.2, Magnano L.1, Arstegui J.I.3, Yage J.3, IgG 150 (68)
Blad J.1 IgA 62 (28)
1
Servicio de Hematologa, 2Servicio de Bioqumica y 3Servicio de Inmunologa. Solo cadenas ligeras 3 (2)
Unidad de Amiloidosis y Mieloma. Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona Biclonal 3 (2)
Isotipo de cadena ligera, n (%)
Fundamentos y objetivos: El mieloma mltiple quiescen- k 127 (58)
te (MQ) es una discrasia plasmocelular definida por la presencia l 89 (41)
de un componente monoclonal en suero (CMs) =30 g/L y/o una Biclonal 2 (1)
infiltracin medular plasmocelular (CPMO) =10%, en ausencia
Presencia de componente M en orina, n (%) 66 (40)
de sntomas atribuibles a la gammapata. El riesgo de progresin
a enfermedad sintomtica de los pacientes con MQ es variable y Inmunoparesis, n (%) 92 (53)
heterogneo, habindose identificado en los ltimos aos diversos Comportamiento evolving, n (%) 52 (27)
marcadores pronsticos asociados a riesgo de progresin precoz. Clulas plasmticas en mdula sea (%), mediana
El objetivo de este estudio ha sido analizar los factores asociados 15 (2-100)
(rango)
a la progresin a mieloma mltiple (MM) en una serie de 218
Criterios diagnsticos MQ, n (%)
pacientes con diagnstico de MQ en un nico centro.
CMs 30 g/L y CPMO 10% 66 (31)
Pacientes y/o mtodos: Se revisaron sistemticamente las CMs < 30 g/L y CPMO 10% 141 (65)
historias clnicas de 218 pacientes con diagnstico de MQ (Inter- CMs 30 g/L y CPMO < 10% 9 (4)
national Myeloma Working Group, 2003) evaluados en nuestro
CMs: componente monoclonal srico; CPMO: clulas plasmticas en mdula sea.
centro entre enero de 1973 y diciembre de 2012. Se defini como
comportamiento evolving el aumento progresivo en el valor del
CMs en las dos visitas tras el diagnstico, y como inmunoparesis
la disminucin de alguna de las dos inmunoglobulinas en suero
no involucradas.
Resultados: Las caractersticas clnicas de los pacientes se
resumen en la Tabla 1. El comportamiento evolving se asoci
ms frecuentemente al isotipo IgA (p=0,046). Durante los 1.748
aos-persona de seguimiento (mediana de seguimiento de los
pacientes vivos de 6,8 aos), 108 (49,5%)enfermos progresaron
a MM excepto un caso de amiloidosis AL. La probabilidad esti-
mada de progresin a los 2 y 5 aos fue de 19% y 44% respecti-
vamente, y un tiempo libre de progresin (TP) con una mediana
de 7,3 aos. En el momento de la progresin, las manifestaciones
clnicas fueron principalmente anemia (51%) y lesiones esquel-
ticas (40%). La mediana de supervivencia tras la progresin fue
de 5 aos. El comportamiento evolving se asoci a una probabi-
lidad de progresin del 45% y 78% a los 2 y 5 aos (Figura 1).
En el anlisis univariado resultaron significativos como factores
de riesgo al diagnstico para el TP el valor de CMs (< o =30 g/L;
mediana 16,9 frente a 3,1 aos; p<0,001), la presencia de cadenas
ligeras libres en orina (13,4 frente a 3,9 aos; p=0,039), la pro-
porcin de CPMO (< o =20%; 17,1 frente a 2,9 aos; p<0,001), Figura 1. Probabilidad de progresin a gammapata sintomtica en pacien-
la presencia de inmunoparesis (4,3 frente a 16,9 aos; p<0,001) tes con mieloma quiescente de acuerdo al patrn evolving del compo-
y el comportamiento evolving (2,9 frente a 19,3 aos; p<0,001). nente monocional srico.
En el anlisis multivariado retuvieron la significacin estadstica
el comportamiento evolving (HR 4, IC 95% 2,3-7,1; p<0.001),
la plasmocitosis medular (HR 2,3, IC 95% 1,2-4,4, p=0,01) y la
presencia de inmunoparesis (HR 2,2, IC 95% 1,2-4,2, p=0,011). progresin a los 2 aos del 75% para los pacientes con los 3 fac-
Considerando estas ltimas tres variables, se construy un modelo tores presentes frente a nicamente del 4% para los pacientes en
de estratificacin de riesgo (Figura 2), siendo la probabilidad de el grupo 4 (ningn factor de riesgo).

115
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

hereditarias (TH), son muy complejos (costosos, laboriosos) y de

Figura 2. Probabilidad de progresin a gammapata sintomtica en pacien-
tes con mieloma quiescente segn la presencia de factores de riesgo
(patrn evolving, inmunoparesis e infiltracin plasmocelular medular
mayor de 20%).
Conclusiones: En esta serie de pacientes con MQ, el compor-
tamiento evolving, la proporcin de clulas plasmticas en mdula
sea y la presencia de inmunoparesis pueden predecir la evolucin
a enfermedad sintomtica.
poca estandarizacin quedando en muchas ocasiones sin filiar. El
diagnstico confirmatorio se consigue con el anlisis gentico y
la identificacin de la alteracin molecular subyacente. Clsica-
mente, este se haca mediante secuenciacin de genes candidatos,
pero esta aproximacin es muy laboriosa y no aplicable a DHH
de base gentica desconocida o con muchos genes candidatos. La
secuenciacin masiva representa una alternativa tecnolgica cada
vez ms barata, accesible y precisa.
Objetivo: Nuestro objetivo fue el diseo y validacin de un
panel de secuenciacin masiva (NGS) para al diagnstico de las
DHH y su uso para la potencial identificacin de nuevas mutacio-
nes en este tipo de patologas.
Pacientes y mtodos: Se dise un panel personalizado
mediante el software DesignStudio en el que se incluyeron 106
genes implicados en trombopatas y coagulopatas hereditarias
(Tabla 1). El tamao total del panel fue de 400 kb y se emplea-
ron ms de 2.500 sondas para la captura de 1.570 regiones
diana. Se estudiaron un total de 48 pacientes. Para el proceso
de validacin, utilizamos las muestras de ADN de 8 pacientes
no relacionados con TH y la mutacin responsable de la enfer-
medad ya conocida (Tabla 2). Se trababan de dos pacientes
con Tromboastenia Glanzmann (ITGA2B, p.Ala989Thr, p.Val-
982Met y p.Glu538Ter; ITGB3, p.Leu222Pro y p.Tyr216Cys),
uno con Sd. Hermansky-Pudlak (HPS1, p.Glu204Ter), otro con
Sd. de Bernald-Souliner (GPIX, p.Phe71Ser), un caso de Trom-
bocitopenia amegacarioctica congnita (MPL, p.Arg102Cys)
y 2 pacientes con sndrome de Chediak Higashi (LYST, p.Gl-
y3725Arg y p.Cys258Arg) (Tabla 2). Una vez validado, uti-
lizamos el panel para realizar el diagnstico molecular en 40

SP-002Diseo y validacin de un panel Tabla 1. Genes secuenciados en el estudio

de secuenciacin masiva dirigida
al diagnstico de las ditesis
hemorrgicas hereditarias

Bastida J.M.1, del Rey M.2, Benito R.2, Snchez-Guiu I.3,

Pearrubia M.J.4, Fisac R.5, Garca-Frade L.J.6, Aguilar C7,
Cebeiro M.J.4, Martnez M.P.8, Fontecha E.6, Prez B.9,
Aguilera C.10, Rivera J.3, Lozano M.L.3, Hernndez-Rivas J.M.2,
Gonzlez-Porras J.R.1
1
Unidad de Trombosis y Hemostasia. Servicio de Hematologa. Hospital
Universitario de Salamanca-IBSAL. Salamanca. 2Hospital Universitario
Salamanca. IBMCC. Centro de Investigacin del Cncer. Universidad de
Salamanca-CSIC. IBSAL. Instituto de Investigacin Biomdica de Salamanca.
Salamanca. 3Centro Regional de Hemodonacin de Murcia-IMIB. Murcia.
4
Hospital Clnico de Valladolid. Valladolid. 5Hospital General de Segovia.
Segovia. 6Hospital Ro Hortega. Valladolid. 7Complejo Asistencial de Soria. Soria.
8
Complejo Asistencial de vila. vila. 9Complejo Asistencial de Len. Len.
10
Hospital de El Bierzo. Ponferrada, Len

Fundamentos: Los estudios fenotpicos y funcionales de di-

tesis hemorrgicas hereditarias (DHH), como son las trombopatas

116
Sesin Plenaria
Tabla 2. Principales mutaciones observadas en el estudio
pacientes afectos de DHH. A partir de 50 ng de ADN de cada
muestra se llev a cabo la secuenciacin masiva mediante el
sistema Nextera Rapid Custom Enrichment. El anlisis de los
resultados se realiz mediante las aplicaciones Variant Studio
y Sequencing Analysis Viewer.
Resultados: Obtuvimos un 100% de xito en el proceso de
validacin, al detectar nuestro panel las 11 mutaciones identifica-
das previamente en otro centro por secuenciacin convencional.
Una vez validado, estudiamos a una familia (n=6) con dos miem-
bros afectos de hemorragias mucocutneas desde la infancia y
megatrombocitopenia. Encontramos alteracin en el gen NBEAL2,
compatible con un Sd. de Plaqueta Gris. Adems, identificamos la
mutacin responsable de la DHH en 3 pacientes con enfermedad
de von Willebrand, 2 con hemofilia C y uno con deficiencia de
FXIII (tabla 2). Encontramos 7 mutaciones que no estaban des-
critas previamente en la literatura. En este momento, se realiza el
anlisis de otros 24 pacientes.
Conclusiones: Hemos validado este panel de NGS para detec-
cin de mutaciones en DHH. Esta metodologa permite la detec-
cin de manera rpida y automatizada, de mutaciones nuevas o ya
conocidas relacionadas con la patogenia de la enfermedad, y por
tanto facilita el diagnstico molecular de los enfermos con DHH
y su manejo clnico.
117
SP-003La mutacin MYD88 L265P es un factor
pronstico independiente en pacientes
con linfoma difuso de clulas B
grandes (LDCBG)
Fernndez Rodrguez C., Bellosillo Paricio B., Garca Garca M.,
Snchez Gonzlez B., Gimeno Vzquez E., Vela Ortiz M.C.,
Senn Magn A., Pairet Garca S., Camacho Daz L.,
Serrano Figueras S., Besses Raebel C., Salar Silvestre A.
IMIM-Hospital del Mar. Barcelona
Introduccin: En varios linfomas de clulas B se ha descri-
to la presencia de mutaciones en el gen myeloid differenciation
primary response 88 (MYD88). El cambio ms recurrente y con
mayor efecto biolgico es la sustitucin de la leucina en la posi-
cin 265 por una prolina (L265P), hallado en cerca del 30% de los
LDCBG de subtipo clula B activada (ABC), siendo infrecuente
en el subtipo centro germinal (GCB).
Objetivo: Estudiar la incidencia de la mutacin MYD88 L265P
en pacientes con LDCBG y su correlacin con las caractersticas
clnico-biolgicas, as como con la respuesta al tratamiento.
Mtodos: Se estudiaron 175 pacientes con LDCBG diagnos-
ticados en nuestra institucin entre 2000 y 2013. Los criterios
de inclusin fueron: disponibilidad de datos clnicos completos,
tratamiento con intencin de remisin, suficiente material para
extraccin de ADN y ausencia de infeccin por VIH. La presencia
de la mutacin MYD88 L265P se determin mediante PCR ale-
lo-especfica en ADN obtenido de la biopsia parafinada.
Resultados: La mutacin MYD88 L265P se hall en 17 de 175
casos (10%) y se observ ms frecuentemente en hombres (P=0,019),
casos sin sntomas B (P=0,006) y aquellos con afectacin primaria
extranodal (P=0,02). La mutacin de MYD88 se observ principal-
mente en el subtipo ABC (14% frente a 6% en el GCB, P=0,214).
Para el total de la poblacin estudiada, la mediana de seguimiento
fue de 41 meses (rango, 2- 171 meses), con una supervivencia global
(SG) a los 4 aos del 69% y una supervivencia libre de progresin
(SLP) a los 4 aos del 57%. El anlisis univariado mostr que tanto
la mutacin MYD88 L265P (P=0,001) como el IPI intermedio-al-
to (P=0,001) se asociaron de forma significativa a peor respuesta y
menor SG independientemente del origen primario extranodal y del
fenotipo ABC, determinado segn el algoritmo de Hans. Un total
de 129 pacientes (74% del total) recibi tratamiento con rituximab
ms CHOP o CHOP-like. Los factores que se hallaron asociados
a un mayor riesgo de progresin en este grupo fueron: edad 60
aos (P=0,026), estadio avanzado (P=0,001), ECOG 2-4 (P=0,002),
LDH elevada (P=0,001), albmina MYD88 L265P (P=0,011). En el
anlisis multivariado, tanto el IPI (P<0,0001) como la mutacin de
MYD88 (P=0,023) se correlacionaron significativamente con mayor
riesgo de progresin y tambin con un mayor riesgo de muerte.
Conclusin: La mutacin MYD88 L265P est asociada a un
mayor riesgo de progresin y a una ms elevada mortalidad y, aun-
que este hallazgo requiere de validacin en estudios prospectivos,
sugiere que su deteccin podra ser de utilidad en la prctica clnica
habitual en pacientes con LDCBG.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
SP-004Lenalidomida en combinacin con
R-ESHAP como rgimen de rescate
pre-trasplante en pacientes con linfoma
difuso de clulas grandes B refractario
o en recada: ensayo clnico fase Ib
del grupo GELTAMO
Redondo Guijo A.M.1, Lpez-Guillermo A.2, Salar A.3,
Gonzlez-Barca E.4, Canales M.5, Caballero D.1, Martn A.1
1
Hospital Clnico Universitario de Salamanca. IBSAL. Salamanca. Hospital
2 BAP1 en neoplasias mieloides: nuevo
Clinic. Barcelona. 3Hospital del Mar. Barcelona. 4ICO Barcelona. Barcelona.
5
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Introduccin y objetivos: Con el empleo de regmenes de
primera lnea altamente efectivos que combinan rituximab y qui-
mioterapia, los pacientes con linfoma difuso de clulas grandes B
(LDCGB) que son refractarios o recaen son difciles de rescatar
con los tratamientos habituales. Por ello, hemos realizado un ensa-
yo clnico fase I, multicntrico, para investigar la seguridad y la
dosis mxima tolerada (DMT) de lenalidomida en combinacin
con R-ESHAP (LR-ESHAP) como tratamiento de rescate para
pacientes con LDCGB. Se evalu tambin la eficacia como obje-
tivo secundario. Nmero de EUDRACT: 2010-018463-41.
Pacientes y mtodos: Se incluyeron en el ensayo pacientes
candidatos a trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos
(TAPH) con LDCGB refractario o en recada tras una primera lnea
que incluyera rituximab y antraciclinas. Los pacientes tenan que
recibir un total de 3 ciclos de lenalidomida (5, 10 o 15 mg) los das
1 al 14 de cada ciclo de 21 das, en combinacin con R-ESHAP
a dosis estndar. En el caso de alcanzarse respuesta, los pacientes
deban recibir TAPH con BEAM como acondicionamiento.
Resultados: Durante la fase de escalada de dosis, 3 pacientes
en la cohorte de 15 mg tuvieron toxicidad limitante de dosis:
1 angioedema grado 3 y 2 fallos en la primera movilizacin,
por lo que se estableci la DMT en 10 mg, expandindose esta
cohorte. Se incluyeron un total de 20 pacientes (3, 13, y 4 en
las cohortes de 5, 10, y 15 mg, respectivamente), de los que 19
pacientes fueron evaluables (17 con LDCGB y 2 con linfoma con
caractersticas intermedias entre LDCGB y linfoma de Burkitt).
La mediana de edad era de 58 (rango 2370) aos. El estado del
linfoma al LR-ESHAP era: enfermedad refractaria primaria en 13
pacientes y recada en 6 (3 precoz y 3 tarda). Se han registrado
un total de 17 eventos adversos graves, incluyendo 6 episodios
de neutropenia febril, 3 neumonas, 2 sepsis, 1 alteracin inica,
1 toxicidad renal, 1 angioedema, 2 trombosis (asociadas a catter
venoso central) y un 1 fallo de injerto tras el TAPH, todos ellos
reversibles, excepto el fallo de injerto, y no se han producido
muertes relacionadas con el tratamiento. 17 pacientes (90%)
completaron los 3 ciclos de tratamiento y 1 paciente 2 ciclos. La
respuesta global con LR-ESHAP fue del 73.7% (42.1% remisin
completa [RC]). 14 pacientes (74% de la serie global) recibieron
el TAPH de acuerdo al protocolo establecido. Con una mediana
de seguimiento de 11.9 (5.9 a 30) meses, la supervivencia libre
de progresin y supervivencia global estimadas a 1 ao fueron
del 61% y 63%, respectivamente.
118
Conclusiones: La DMT de lenalidomida en combinacin con
R-ESHAP es de 10 mg. El rgimen LR-ESHAP tiene un perfil de
seguridad aceptable y una actividad antitumoral prometedora en
pacientes con LDCGB en recada o refractario pre-tratados con
rituximab, por lo que est justificado realizar nuevos estudios con
este rgimen.
SP-005Infraexpresin de la deubiquitinasa
mecanismo predominante en leucemia
mielomonoctica crnica
Hurtado A.M.1, Caparrs E.1, Torregrosa J.1, Luengo G.1,
Toderici M.1, de la Morena M.E.1, Muia B.3, Lozano M.L.1,
Martnez C.1, Amigo M.L.1, de Arriba F.1, Ortuo F.J.1, Vicente V.1,
Ferrer F.1, Jerez A.1
1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Universitario Morales
Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB. Universidad de Murcia.
Murcia. 3Unidad de Hematologa. Hospital Rafael Mndez. Lorca, Murcia
Fundamentos: En un estudio murino reciente, la deplecin
absoluta de BAP1, una deubiquitinasa fundamental en la regu-
lacin epigentica de factores de transcripcin, relacionada fun-
cionalmente con ASXL1, gener ejemplares con caractersticas
similares a los sndromes mielodisplsicos/mieloproliferativos
en humanos (hematopoyesis ineficaz y mieloproliferacin), fun-
damentalmente a la leucemia mielomonoctica crnica (LMMC)
(Dey, et al. Science 2012).
Objetivos: Cuantificar la expresin gnica de BAP1 y su posi-
ble relacin con mutaciones en ASXL1 en pacientes con LMMC.
Comparar dichos niveles con los presentes en una serie de con-
troles y en una cohorte amplia de pacientes con otras neoplasias
mieloides, evaluando su potencial impacto clnico. Determinar la
correlacin de los niveles de expresin de BAP1 en sangre perif-
rica y en mdula sea en pacientes con LMMC.
Mtodos: Se incluyeron aquellos pacientes diagnosticados
entre 2008-2014 de LMMC, sndromes mielodisplsicos (SMD),
leucemia mieloide crnica (LMC) y leucemia mieloide aguda
(LAM) de los cuales se dispusiese de ADN y ARN de medula
sea del diagnstico. Como control se utilizaron 6 donantes sanos
de medula sea. Los niveles de expresin de BAP1 y BRCA1
se cuantificaron por RT-qPCR, utilizando una misma muestra
de mdula sea de donante sano como calibrador-normalizador
inter-ensayo. El estudio de mutaciones somticas de ASXL1 en
LMMC se llev a cabo por el mtodo de Sanger. Para los estu-
dios estadsticos se utiliz el test T de Student, la correlacin de
Pearson y/o el test de U Mann-Whitney segn correspondiese.
Para el anlisis de supervivencia utilizamos la regresin de COX,
y el anlisis de curvas COR. Se consider como estadsticamente
significativo una p<0,05.
Resultados: Se incluyeron muestras de 116 pacientes:
LMMC=26; SMD=15; LAM=50; LMC=25 y seis controles. Nues-
tro estudio muestra que los niveles de expresin de BAP1 aparecen
disminuidos respecto a los controles a lo largo de todo el espectro
Sesin Plenaria
de enfermedades mieloides. En la comparacin entre entidades, la
LMMC mostr los valores ms bajos (porcentaje respecto a cali-
brador), significativamente inferiores al resto de grupos, excepto
a los pacientes con LMC: LMMC vs SMD, p=0,001; LMMC vs
LAM, p<0,001; LMMC vs CONTROLES, p<0,001; LMMC vs
LMC, p=0,346. No se encontraron diferencias entre pacientes con
LMMC variante displsica o mieloproliferativa, LMMC tipos I o
II o en funcin de la presencia de mutaciones en ASXL1 (33% de
los pacientes con LMMC mutados). De potencial inters prctico,
la expresin de BAP1 en mdula sea y sangre perifrica mostr
una correlacin directa fuerte y significativa (r=0.884, p=0.001).
La expresin de BRCA1 result uniformemente disminuida a
lo largo de las distintas enfermedades mieloides, lo que sugiere
que los diferentes niveles de expresin de BAP1 podran ser los
responsables de distintos niveles proteicos BRCA1 mediante una
regulacin postraduccional.
Conclusin: Mostramos por vez primera que la expresin dis-
minuida de BAP1 es un mecanismo comn a todas las neoplasias
mieloides, afectando particularmente a la LMMC. Dicho meca-
nismo es independiente de la presencia de mutaciones en ASXL1
y podra constituir una nueva diana teraputica en leucemia mie-
lomonoctica crnica.
SP-006Nuevas alteraciones moleculares
en el gen de gammacarboxylasa como
causa de deficiencia combinada de
factores vitamina k dependiente tipo 1
Dasi M.A.1, Gonzlez-Conejero R.2, Izquierdo S.1, Padilla J.2,
Argiles B.1, Corral J.2
1
Unidad de Hematologa Peditrica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
2
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Universitario Morales
Meseguer y Centro Regional de Hemodonacin. IMIB. Universidad de Murcia
Introduccin: La deficiencia combinada de factores de la
coagulacin vitamina K dependientes (DCFVK) es enfermedad
autosmica recesiva muy poco frecuente (GGCXen DCFVK1) y
vitamina K epxido reductasa (VKORC1 en DCFVK2). Estas dos
protenas son claves en el proceso de gammacarboxilacin, una
modificacin postranscripcional que condiciona la funcionalidad
de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K.
Presentamos un nuevo caso de esta rara enfermedad y la base
molecular responsable.
Caso clnico: Estudiamos un varn de 13 meses de edad, que
presenta un hematoma 2x3 cm en brazo tras la administracin
de una vacuna. No hay antecedentes personales ni familiares de
tendencia al sangrado. No consanguinidad. No dismorfias ni alte-
raciones esquelticas. Presenta una comunicacin interventricular
y episodios de bronquiolitis. El estudio de coagulacin muestra:
I. Quick <10%. TTPA 53,1 s, TT 15,4 s, fibringeno Clauss 288
mg/dL, FII 2%; FVII 1,7%; FIX 4,7%; FX 2 %; PC funcional 3%;
PS funcional 3,6%. Se descarta patologa adquirida (enfermedad
heptica o malabsortiva) La tasa de VK plasmtica es normal, as
como el estudio de coagulacin de los padres. Con el diagnstico
119
de DCFVK, se administra vitamina K intravenosa y/o oral a dosis
altas (10 mg/d), pero apenas se modifican los parmetros coagulo-
mtricos, mantenindose con INR >7. El estudio gentico se rea-
liza secuenciando el promotor, los exones y regiones flanqueantes
de los genes VKORC1 y GGCX. No se encuentran mutaciones en
VKORC1. Sin embargo, el paciente presenta una mutacin puntual
en homocigosis que afecta la secuencia aceptora del intrn 1 del
gen GGCX: IVS1 -1G>A. La simulacin in silico del efecto de
esta mutacin se realiz con el programa Human Splicing Finder
V2.4.1 y muestra un efecto muy severo en el procesamiento del
intrn 1. Esta mutacin no ha sido descrita previamente. Estudios
de validacin en la familia confirmaron la mutacin en heteroci-
gosis en el padre, pero sorprendentemente la madre es homocigota
normal. Resultados de secuencia en padre y madre sugieren que el
alelo materno podra perderse en el paciente. La haploinsuficien-
cia se objetiv mediante q-PCR con amplicones que abarcan los
exones 1, 5 y 9 empleando dos genes de referencia (SERPINC1
y PMM2).
Conclusiones: Hasta la fecha solo hay descritas 27 mutacio-
nes en GGCX asociadas con DCFVK2. Nuestro estudio descri-
be la primera haploinsuficiencia asociada al desarrollo de esta
enfermedad. Adems identificamos la cuarta mutacin que afec-
ta al procesamiento de intrones. La haploinsuficiencia del alelo
materno junto al alelo daado del padre que impide un correcto
procesamiento del intrn 1 (IVS1 -1G>A) justifica la ausencia de
gamma glutamil carboxilasa y por tanto el desarrollo de DCFVK2
en el paciente, as como la ausencia de respuesta al tratamiento
con vitamina K.
Financiacin: (ISCIII&FEDER RD12/0042/0050; PI11/1256).
SP-007Evaluacin de los ndices pronsticos
de supervivencia (IPSET) y de riesgo
trombtico (IPSET-trombosis) en
una serie de 366 pacientes con
trombocitemia esencial
Mosquera Ceballos D.P.1, Gmez M.1, Angona A.2, lvarez-Larrn
A.2, Senn A.2, Navarro B.1, Hernndez-Boluda J.C.1, Besses C.2
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Valencia. 2Servicio de
1
Hematologa. Hospital del Mar. Barcelona
Fundamentos y objetivos: Las complicaciones vasculares
son las principales causas de morbimortalidad en los pacientes
con trombocitemia esencial (TE). La edad (60 aos) y los ante-
cedentes trombticos, definen clsicamente un grupo de pacientes
de alto riesgo trombtico, en los cuales el tratamiento citorreductor
ha demostrado beneficio clnico. Recientemente, se han publicado
nuevos ndices pronsticos de supervivencia (IPSET; Passamonti,
Blood 2012) y trombosis (IPSET-T; Barbui, Blood 2012) en la TE.
El objetivo del presente estudio es aplicar de forma retrospectiva
dichos ndices en una serie de pacientes con TE.
Material y mtodos: Se incluyeron 366 pacientes (edad
mediana: 64 aos, extremos: 9-93; 243 mujeres) diagnosticados
de TE entre 1985 y 2014 en dos hospitales. La mediana de segui-
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
miento es de 7,3 aos (extremos: 0-27). La Tabla 1 muestra la
distribucin de factores de riesgo vascular.
Resultados: Durante el seguimiento 62 (17%) pacientes pre-
sentaron trombosis (arterial: 45, venosa: 17), tras una mediana de
5,5 aos desde el diagnstico de la TE, siendo la supervivencia
(SRV) libre de trombosis a los 10 aos del 77%. La Tabla 2 mues-
tra la distribucin de los pacientes segn los ndices de riesgo
clsico e IPSET-T, as como la incidencia de eventos trombticos.
Un 29% de los pacientes catalogados de bajo riesgo por los crite-
rios estndar son de alto riesgo segn el IPSET-T. Sin embargo,
la incidencia de trombosis de este subgrupo no es mayor que la
del resto de pacientes de bajo riesgo. En cambio, un 31% de los
pacientes considerados de alto riesgo clsico se ubican en los
grupos de riesgo bajo e intermedio del IPSET-T, siendo su inci-
dencia de trombosis significativamente menor que la de aquellos
catalogados de alto riesgo por ambas escalas. La mediana de SRV
de la serie fue de 24 aos, con 64 fallecidos en el momento del
anlisis (infeccin: 14, leucemia aguda: 8, neoplasia: 7, mielofi-
brosis: 5, trombosis: 5, hemorragia: 3, otras/desconocidas: 22). La
SRV a los 10 aos de los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto
del IPSET fue del 98%, 78% y 58%, respectivamente (p<0,0001).
Tabla 1. Distribucin de factores de riesgo vascular de la serie
Tabla 2. Distribucin de los 349 pacientes con trombocitemia
esencial en funcin de los criterios de riesgo de trombosis
clsicos y el IPSET-T
120
Conclusiones: Una proporcin significativa de los pacientes
con TE son reasignados por el IPSET-T a un grupo de riesgo total-
mente distinto al determinado por los criterios convencionales.
Con ello el IPSET-T contribuye a discriminar mejor el riesgo de
trombosis en los pacientes catalogados como de alto riesgo clsico,
pero no aporta informacin til en el grupo de bajo riesgo clsico.
Por su parte, el IPSET permite diferenciar tres grupos con distinta
supervivencia.
Agradecimientos: PI10/01807, PI13/00557, PI13/00636,
PI13/00393, 2014SGR/567 y RD12/0036/0010.
SP-008Papel de las variantes genticas
constitucionales del miR-146a-5p
en el desarrollo de mielofibrosis
Ferrer-Marn F.1, Torregrosa J.M.1, Arrollo A.1, Bellosillo B.2,
Estrada N.3, Kerguelen A.4, Vlez P.5, Luo E.6, Gmez M.7,
Ayala R.8, Fiallo Dolly V.9, Garca-Gutirrez V.10, Arrizabalaga B.11,
Gmez-Casares T.9, Hernndez-Boluda J.C.7, Boqu C., Zamora
L.3, Besses C., Vicente V.1, Gonzlez-Conejero R.1, Martinez C.1
1
Hospital Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB. Murcia.
2
Hospital del Mar. IMIM. Barcelona. 3ICO. Hospital Germans Trias i Pujol. IJC
Badalona, Barcelona. 4Hospital La Paz. Madrid. 5Hospital Duran i Reynals. ICO.
Hospitalet de Llobegrat, Barcelona. 6Hospital Central de Asturias. Oviedo.
7
Hospital Clnico de Valencia. 8Hospital 12 de Octubre. Madrid. 9Hospital
Universitario Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria. 10Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Madrid. 11Hospital de Cruces. Barakaldo, Vizcaya
Fundamento: Las neoplasias mieloproliferativas crnicas
(NMPc) son enfermedades clonales caracterizadas por hiperpro-
duccin de una o ms lneas celulares hematopoyticas. Estas
clulas clonales producen citocinas que daran lugar a un estado
de inflamacin crnica, el cual podra iniciar o conducir la evo-
lucin clonal desde fases tempranas de la enfermedad hasta el
estadio final de mielofibrosis (MF). La va comn que relaciona
inflamacin y cncer es NFkb, siendo el miR-146a-5p uno de
sus reguladores (regulador negativo de inflamacin). Ratones
deficientes en miR-146a-5p desarrollan, con la edad, un fenoti-
po de MF. Adems, granulocitos de pacientes con MF presentan
infraexpresin de este miRNA. Sin embargo, ningn estudio ha
valorado el papel del miR-146a o de sus polimorfismos funciona-
les (miRSNP) en el desarrollo de esta enfermedad.
Objetivo: Evaluar el papel de dos polimorfismos funcionales
de miR146a-5p, rs2431697 (~1kb 5 de MIR146A) y rs2910164
(en el gen MIR146A) en el desarrollo de MF.
Pacientes y mtodos: De los pacientes genotipados para
ambos miRSNP (mediante sondas Taqman), fueron evaluables
100/101 con policitemia vera (PV), 149/155 con trombocitemia
esencial (TE) y 172/174 con MF, para rs2431697 y rs2910164
respectivamente. De los pacientes genotipados para rs2431697 y
diagnstico de PV o TE, disponamos de seguimiento en 173 casos
(mediana de seguimiento de 16,6 aos, RIQ 13,3-23,1). El grupo
control lo formaban 600 sujetos sanos de la misma edad y rea
geogrfica. El anlisis estadstico se realiz con los programas
SNPstats y SSPS 15.0.
Sesin Plenaria
Tabla 1. Anlisis de asociacin de genotipos de NMPc para el MiSNP rs 2431697 en NMPc
rs 2431697 Controles PV
n % n %
C/C 126 0.21 20 0.2
T/C 309 0.51 51 0.51
T/T 165 0.28 29 0.29
Total 600 100
Resultados: Las frecuencia de ambos polimorfismos fue
similar entre pacientes con PV o TE y controles. Con respecto
a los controles, no observamos asociacin entre rs2910164 y el
desarrollo de MF. En cambio, observamos una mayor frecuencia
del genotipo TT de rs2431697 (que condiciona menor expresin
de miR-146a-5p) en pacientes con MF (Tabla 1). Al considerar
las MF como primarias y secundarias, el genotipo TT fue ms
frecuente en MF secundarias que en controles (TT vs. TC+CC,
p=0.08), sugiriendo que rs2431697 es un factor de riesgo para
el desarrollo de MF secundarias. As, investigamos el papel de
rs2431697 en la transformacin a MF desde otras NMPc com-
parando la frecuencia de portadores TT en pacientes con MF
secundarias (n=48) y aquellos con PV o TE y seguimiento cono-
cido (n=173). Observamos que, entre pacientes con PV o TE, el
genotipo TT aumenta el riesgo de progresin a MF (OR: 2.11; IC:
1.07-4.15; p=0.03). Adems, el tiempo hasta la transformacin,
desde el diagnstico de PV o TE, es inferior en los portadores TT
(mediana de 173 vs. 200 meses, p=0.07).
Conclusin: Nuestros resultados sugieren que, entre los
pacientes con NMPc, el polimorfismo rs2431697 de miR-146a
aumenta el riesgo a desarrollar MF secundarias. De confirmarse
nuestros hallazgos en una serie ms amplia, el miRSNP rs2431697
podra tener un valor pronstico en el seno de las NMPc.
SP-009Identificacin de nuevos marcadores de
recurrencia en pacientes con trombosis
venosa profunda idioptica. Estudio
retro
Lecumberri R.1, Montes R.2, Guruceaga E.2, Gonzlez-Porras
J.R.3, Reverter J.C.4, Marco P.5, Pina E.6, Trujillo J.7, Bernardo A.8,
Llamas P.9, Lorenzo A.10, Ferndez-Capitn C.10, Jimnez D.11,
Alfonso A.1, Pramo J.A.1, Hermida J.2
1
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. 2Centro de Investigacin Mdica
Aplicada. Pamplona. 3Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. 4Hospital
Clnic. Barcelona. 5Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. 6Hospital
Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobegrat, Barcelona. 7Hospital Santa
Luca. Cartagena. 8Hospital Central de Asturias. Oviedo. 9Fundacin Jimnez
Daz. Madrid. 10Hospital Universitario La Paz. Madrid. 11Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Madrid
121
TE MF MF secundarias
n % n % n %
36 0.24 40 0.23 9 0.19
74 0.5 74 0.43 20 0.41
39 0.26 58 0.34 19 0.4
149 172 48
Introduccin: Los pacientes con trombosis venosa profunda
(TVP) idioptica tienen un riesgo considerable (30% a los 5 aos)
de sufrir una recurrencia tras la finalizacin del tratamiento anti-
coagulante (TAO) habitual. La prolongacin del TAO disminuye
esta incidencia pero la tasa anual de hemorragia mayor supera
el 2%, con una mortalidad asociada a evento de hasta el 20%.
La identificacin de factores predictores de recurrencia ayudar
a seleccionar aquellos pacientes que ms se beneficien de la pro-
longacin del TAO.
Objetivo y mtodos: Identificar nuevos marcadores gen-
ticos de recurrencia trombtica evaluando el transcriptoma
a partir de cDNA de sangre perifrica de dos poblaciones de
pacientes. Casos: pacientes con un primer episodio de TVP
idioptica que sufrieron una recurrencia en el primer ao tras la
finalizacin del TAO habitual (6-12 meses). Controles: pacien-
tes con una TVP idioptica que no han sufrido recurrencia tras
al menos 2 aos de seguimiento tras la finalizacin del TAO.
Se realiz un anlisis mediante un array de expresin [GeneChip
Human Gene 1.0 ST array de Affymetrix] en una poblacin inicial
de 15 casos y 18 controles. Los genes diferencialmente expresados
se validaron en una segunda poblacin independiente de 16 pacien-
tes y 28 controles mediante RT-PCR cuantitativa (sondas de IDT
en plataforma ViiATM 7 Real-Time PCR de Applied Biosystems).
Resultados: En el anlisis inicial, ajustado por sexo, se encon-
tr una expresin diferencial (p<0,01) en 45 genes. El estudio
realizado en la poblacin de validacin confirm la expresin
diferencial de ACSF2 (inhibido en casos, p=0,004) y EPOR
(inducido en casos, p=0,045). El anlisis mediante curvas ROC
revel que la combinacin de la expresin de ambos genes podra
emplearse como marcador para la prediccin de recurrencia
trombtica [rea bajo la curva=0,74 (p<0,01) y 0,80 (p<0,001)
en las poblaciones inicial y de validacin respectivamente].
Conclusiones: Tanto ACSF2 (implicado en el metabolismo de
cidos grasos) como EPOR (que codifica para el receptor de la
eritropoyetina) se expresan de forma diferencial en sujetos con
TVP idioptica con y sin recurrencia trombtica. Se precisan estu-
dios adicionales para confirmar estos hallazgos y profundizar en
los posibles mecanismos fisiopatolgicos implicados. En caso de
confirmacin, adems de su valor predictivo (a sumar al de la TVP
residual, dmero-D o sexo) para la prediccin de las recurrencias,
cabra plantearse su potencial como futura diana teraputica.
Financiacin: Trabajo financiado por una ayuda a proyectos
de investigacin del FIS (PS09/00700).
Comunicaciones
Orales
Comunicaciones Orales
Conceptos bsicos en
hemostasia/mtodos
de diagnstico y
marcadores
CO-119Glicoingeniera en antitrombina:
conocimientos bsicos y posibilidades
teraputicas
Martnez-Martnez I., Rivera J., Bohdan N., Garca-Barber N.,
Vicente V., Corral J.
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad de
Murcia. Murcia
La antitrombina (AT), principal anticoagulante endgeno,
tiene un mecanismo inhibitorio por suicidio, durante el cual su
loop reactivo (RCL), se inserta en la lmina A central formando
una nueva hebra, traslocando la proteasa diana (FXa o trombina)
al polo opuesto, formando complejos covalentes. Esta actividad
inhibitoria se potencia por la unin de su cofactor, la heparina. La
AT presenta una nica modificacin post-traduccional, la N-gli-
cosilacin. Dicha modificacin es crucial para la funcin, el ple-
gamiento, el transporte intracelular, la estabilidad y la vida media
de muchas protenas. De hecho, diferentes estudios han mostrado
que modificando el contenido de glicanos se puede conseguir un
incremento de la vida media o una mayor especificidad en diferen-
tes protenas (Brooks et al. JTH 2013, N inle et al., JBC 2011).
Nuestro objetivo fue evaluar el efecto de glicanos adicionales sobre
la especificidad de proteasa y la vida media de esta protena anti-
coagulante. Para ello, realizamos mutagnesis dirigida, produccin
de AT recombinante en clulas HEK-EBNA y su posterior purifi-
cacin, estudios cinticos, anlisis de la formacin de complejos
covalentes mediante SDS-PAGE y estudio in vivo del aclaramiento
de la protena en un modelo animal. Generamos tres mutaciones en
AT, N73T, A384N y G392N. El mutante N73T, se dise buscando
una posicin alejada de los dominios clave para la funcionalidad
de la AT (sitio de unin a heparina y RCL) que contuviera glicano
en otras serpinas. De esta forma, se gener un glicano adicional
que no afectaba a la reactividad de esta variante. Por el contrario,
las mutaciones A384N y G392N, introdujeron un nuevo glicano en
el RCL, regin por la cual esta serpina contacta con sus proteasas
diana. En ambos casos se redujo la capacidad anticoagulante de
estas variantes, pero por mecanismos distintos. El glicano localiza-
do en posicin 384, permiti el reconocimiento de la proteasa, pero
enlenteci la insercin del RCL en la lmina A, comportndose la
AT como sustrato. En cambio, el glicano localizado en posicin
392, muy prximo al residuo diana de proteasas (P1), determin
especificidad, ya que permiti la interaccin con FXa, pero no con
125
trombina, en ausencia de heparina. Sin embargo, este impedimento
estrico para la interaccin con trombina, fue eliminado cuando la
variante fue activada por heparina. Este comportamiento diferen-
cial con sus dos principales proteasas diana, hace que el mutante
G392N sea una interesante molcula anticoagulante, ya que, al
igual que las heparinas de bajo peso molecular, es ms eficaz ante
el FXa que ante la trombina. Adems, la presencia de un glicano
adicional en los mutantes N73T y G392N podra incrementar su
vida media. Finalmente, estos resultados avalan que mutaciones
que generaran nuevos sitios de N-glicosilacin en el RCL produ-
ciran deficiencias de antitrombina tipo IIa.
Financiacin: PI12/00657, RD12/0042/0050.
CO-120La heparanasa interacciona y activa
la antitrombina a travs del dominio
de unin a la heparina
Espn S., guila S., Vicente V., Corral J., Martnez-Martnez I.
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad de
Murcia. Murcia
Introduccin: La heparanasa es una endoglicosidasa que
participa en la morfognesis, la reparacin tisular, el remplazo
de heparn sulfatos de la membrana y la vigilancia inmune. Sin
embargo, se sobre-expresa en las clulas tumorales favoreciendo
la metstasis, ya que penetra en la capa de clulas endoteliales
que tapiza los vasos sanguneos. Esto facilita la diseminacin de
las clulas tumorales hacia otros rganos donde penetran gracias
a la degradacin, entre otros elementos, de los proteoglicanos con
heparn sulfato (HSPGs) de la matriz extracelular. La antitrombi-
na (AT) es el principal inhibidor de la cascada de la coagulacin,
pero tambin tiene una funcin anti-inflamatoria, anti-angiognica,
anti-apopttica y anti-viral. Nuestro grupo ha demostrado recien-
temente que la AT tambin puede tener un papel anti-metastsico.
Puesto que la heparanasa es bloqueada por las heparinas, que acti-
van a su vez a la AT, quisimos comprobar si la heparanasa es capaz
de interaccionar con la AT y modular su funcin.
Mtodos: Evaluamos la interaccin de la heparanasa con la
AT, utilizando protenas purificadas, mediante electroforesis en
geles de SDS en condiciones reducidas y no reducidas y mediante
geles nativos. La funcin anti-FXa de la AT fue analizada mediante
ensayos cromognicos. Utilizamos mutantes recombinantes de AT
que tienen afectado el sitio de unin a heparina (R47C y P41L)
producidos en HEK-EBNA y posteriormente purificados, para
evaluar el potencial sitio de unin de la heparanasa.
Resultados: La heparanasa es capaz de interaccionar con la
AT mediante interacciones electrostticas o hidrofbicas que se
pierden con SDS. Esta interaccin provoca la activacin espec-
fica de la AT de forma dosis dependiente. La interaccin entre
heparanasa y AT ocurre en el sitio de unin a heparina, ya que la
heparanasa activa slo ligeramente al mutante R47C. Puesto que la
activacin del mutante P41L es nula, este residuo debe ser crucial
en la interaccin con la heparanasa.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Conclusiones: Demostramos por primera vez la interaccin
entre AT y heparanasa, y la activacin de la AT que resulta de
esta interaccin. Este efecto podra producirse slo en condiciones
fisiolgicas, donde la heparanasa no tiene actividad endoglicosi-
dasa. Slo en condiciones de hipoxia, y por tanto de pH cido, la
heparanasa degrada los heparn sulfatos de los proteoglicanos.
Puesto que estas condiciones, unidas a la sobre-expresin de hepa-
ranasa, slo ocurren en el tejido tumoral, la activacin de la AT
en estas condiciones podra no ocurrir. La relevancia fisiolgica y
patolgica de esta interaccin an est por descubrir.
Financiacin: CP13/00126, PI12/00657, RD12/0042/0050.
CO-121Identificacin de estados asociados
con niveles anormalmente elevados
de antitrombina: nuevos elementos
reguladores y potencial aplicacin
teraputica
De la Morena-Barrio M.E.1, Toderici M.1, Miano A.1, Roldn V.1,
Castilla, C.1, Zuazu I.2, Ramos F.2, Vicente V.1, Corral J.1
1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad de
Murcia. Murcia. 2Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Reina Sofa.
Murcia
Introduccin: El estudio de pacientes con deficiencia de anti-
trombina (AT) ha permitido identificar dominios funcionales de
este potente anticoagulante endgeno y ha propiciado el desarrollo
de terapias anticoagulantes. Sin embargo, apenas se ha prestado
atencin a situaciones donde los niveles de AT son superiores a
la normalidad.
Objetivo: Identificar y caracterizar pacientes con niveles anor-
malmente elevados de AT y estudiar los mecanismos implicados.
Material y mtodos: Anlisis de AT plasmtica y otras pro-
tenas hepticas (protrombina, PC, PS, FVII, albmina, a1-an-
titripsina) mediante western blot, inmunoelectroforesis y/o
mtodos funcionales o coagulantes en 3 pacientes con niveles
elevados de AT. Secuenciacin de SERPINC1 (exones, regiones
flanqueantes y 1500pb de la regin promotora). Adems, se estu-
di la AT de 6 pacientes tratados con paricalcitol (forma activa
de vitamina D) y 7 con ursochol (UDCA) (cido biliar con efecto
hepatoptrotector por mecanismos no conocidos). La respuesta
transcripcional del gen SERPINC1 en clulas HepG2 se evalu
mediante qRT-PCR.
Resultados: Tres pacientes en lista de espera de trasplante
heptico por atresia de vas biliares (ALT: 140; AST: 161; GGT:
634) presentaban niveles de AT inesperadamente elevados (anti-
FXa: 150-195%). Estos valores se confirmaron mediante diferen-
tes sistemas inmunolgicos o funcionales. Los valores de otras
protenas hepticas eran normales o reducidos. No encontramos
alteraciones genticas relevantes en SERPINC1. Dado que los tres
pacientes estaban tratados con UDCA y vitamina D, planteamos
que estos agentes pudieran contribuir al incremento de AT. De
hecho, en HepG2 el paricalcitol elev de forma moderada pero
126
significativa los niveles de mRNA de SERPINC1 de forma dosis
dependiente (80-100 ng/ml). Estas dosis son muy superiores a las
teraputicas y el tratamiento de pacientes con paricalcitol (0.4 ng/
ml) no elev los niveles de AT. El tratamiento con UDCA, tanto
de clulas HepG2 (hasta 78,5 mg/ml) como de pacientes (90 mg/
ml), no afect a los niveles de mRNA de SERPINC1 o de AT.
Tampoco se observ efecto sinrgico del UDCA con paricalcitol
en HepG2. Sin embargo, el CDCA (hasta 39,2 mg/ml), uno de los
dos principales cidos biliares, increment 1,5 veces los niveles de
mRNA de SERPINC1 en HepG2 y la combinacin con paricalcitol
triplic estos valores.
Conclusiones: Hemos identificado la primera situacin aso-
ciada con niveles anormalmente elevados de AT. La acumulacin
de un cido biliar (CDCA) y la suplementacin con vitamina D
incrementan la tasa transcripcional de SERPINC1, lo que podra
justificar los niveles circulantes elevados de AT pese a la cirrosis.
Estos resultados junto a la ausencia de complicaciones hemorr-
gicas en estos pacientes, abren nuevas perspectivas al desarrollo
de frmacos para inducir la expresin de AT con fines antitrom-
bticos.
Financiacin: PI12/00657, RD12/0042/0050.
CO-122Regulacin de los niveles de TFPI
por testosterona a travs de miR-27a/b
Arroyo A.B.1, Salloum A.S.1, Prez Snchez C.2, Teruel Montoya
R.1, Garca Barber N.1, Navarro S.3, Medina P.3, Lpez Pedrera
C.2, Vicente V.1, Gnzalez-Conejero R.1, Martnez C.1
1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad
de Murcia. Murcia. 2Unidad de Investigacin. IMIBIC Hospital Universitario
Reina Sofa. Murcia. 3Unidad de Investigacin en Hemostasia, Trombosis,
Arteriosclerosis y Biologa Vascular. IIS Hospital La Fe. Valencia
Introduccin: La expresin del inhibidor de la va del factor
tisular (TFPI) est regulada en adultos por los niveles de testoste-
rona. Esta regulacin contribuye a explicar el efecto protector de
eventos cardiovasculares de la testosterona, y por qu su disminu-
cin a partir de los 50 aos incrementa la disfuncin endotelial y
el riesgo de trombosis. Los mecanismos celulares que subyacen a
esta regulacin se desconocen. Nuestro grupo y otros han demos-
trado la regulacin de varios factores hemostticos entre ellos el
factor tisular por microRNA (miRNA). Sin embargo, el papel de
los miRNA en la regulacin del TFPI no se conoce.
Objetivo: Evaluar la regulacin de TFPI por testosterona a
travs de miRNA.
Mtodos: Utilizamos 4 algoritmos para seleccionar miRNA
potenciales reguladores de TFPI. Transfectamos clulas endotelia-
les EA.hy926 con precursores e inhibidores de los miRNA (mimic
y antimiR; 100nM), y se trataron con 5a-dihidrotestosterona (DHT)
(30nM, dosis fisiolgica, y 15nM durante 24h y 72h). Los niveles de
TFPI se cuantificaron por qRT-PCR y western blot y los de miRNA
por qRT-PCR. La validacin de los resultados ex vivo se realiz ana-
lizando niveles de TFPI y miRNA en 74 clulas endoteliales de vena
de cordn umbilical humano (HUVEC). La actividad anticoagulante
Comunicaciones Orales
del TFPI en sobrenadantes de EA.hy926 y HUVEC se determin
con el kit Actichrome TFPI activity assay (Sekisui).
Resultados: Encontramos 4 miRNA posibles reguladores del
TFPI: miR-19b, miR-24a, y miR-27a/b. Slo miR-27a/b produjeron
una disminucin del TFPI (RNA y protena extracelular (100% vs.
7523%; p=0,04 y 100% vs. 4512%; p<0,01, respectivamente). Los
anti-miR-27a/b incrementaron tanto el TFPI extracelular (100% vs.
12619%; p=0,02) como el mRNA (100% vs.14629%; p=0,02).
Los ensayos de luciferasa demostraron una interaccin directa entre
miR-27a/b y el 3UTR del TFPI. El estudio ex vivo mostr una corre-
lacin inversa y significativa entre los niveles de mRNA de TFPI y
miR-27a. La DHT tuvo un efecto dosis-dependiente, aumentando
los niveles de TFPI ~40% (mRNA y protena) y disminuyendo miR-
27a/b ~50% con 30 nM DHT. Por ltimo, la actividad funcional del
TFPI aument o disminuy ~20-50% en clulas transfectadas con
anti-miR27a o precursor de miR-27a, respectivamente.
Conclusin: Nuestros resultados muestran que la expresin
de TFPI est regulada directamente por miR-27a/b en clulas
endoteliales, con consecuencias funcionales. Adems, miR-27a/b
estn involucrados en el mecanismo de regulacin positiva de TFPI
mediado por testosterona de manera dosis-dependiente. Futuros
estudios son necesarios para evaluar la implicacin potencial de
la regulacin del TFPI por miRNA en patologas cardiovasculares.
Financiacin: ISCIII y FEDER (PI11/00566, PI11/00019,
PI12/01511 y RIC RD12/0042/0050 y RD12/0042/0029), Gene-
ralitat Valenciana (Prometeo 2011/027). PM es Investigadora en
el SNS Miguel Servet (ISCIII CP09/00065).
CO-123Perfil de expresin de microRNA
en componentes celulares de sangre
perifrica
Teruel Montoya R., Kong X., Ma L., Edelstein L., Bray P.
Cardeza Foundation for Hematologic Research and Department of Medicine.
Thomas Jefferson University. Philadelphia, USA
Introduccin: Los microRNA (miRNA) juegan un papel impor-
tante en el sistema hemosttico. En enfermedad cardiovascular, se
han identificado miRNA circulantes en plasma como biomarcado-
res. Tambin se ha probado la transferencia de miRNA bioactivos
entre diferentes clulas, a travs de microvesculas. Adems, el perfil
de expresin de miRNA circulantes en plasma y suero revela que la
mayora de miRNA procede de clulas sanguneas y endoteliales.
Por ello, es necesario un mayor conocimiento del contenido normal
de miRNA en sangre perifrica pues ayudara a identificar el origen
de los miRNA, ofreciendo la posibilidad de conocer posibles meca-
nismos que participen en el desarrollo de enfermedades.
Mtodos y resultados: Linfocitos B, linfocitos T, plaquetas,
granulocitos y eritrocitos fueron purificados, a partir de sangre
perifrica de 5 donantes sanos, mediante centrifugacin de gra-
diente de densidad e immunoseleccin, obteniendo una pureza
celular de al menos un 98%.
El ARN se extrajo empleando Trizol. El clculo de la masa
de ARN/clula mostr una diferencia significativa entre clulas
127
nucleadas y clulas sin ncleo. Combinando la masa de ARN/
clula y el porcentaje de miRNA, estimado con el uso de un bioa-
nalizador, sobre el total de ARN, calculamos la masa de miRNA/
clula, siendo esta diferente entre los diferentes tipos celulares:
10,23 fgr/granulocito, 3,28 fgr/linfocito T, 3,16 fgr/linfocito B,
0,05 fgr/plaqueta y 0,04 fgr/eritrocito. Cabe destacar el bajo con-
tenido de miRNA en las clulas sin ncleo.
El anlisis por hierarchical cluster no supervisado del perfil de
expresin de los 20 miRNA ms abundantes en las diferentes clu-
las (un total de 39 miRNA), mostro un heatmap y un dendrograma
muy similares entre linfocitos T y B, y estos a su vez diferentes
a las clulas mieloides (granulocitos, eritrocitos y plaquetas). A
partir de este anlisis pudimos identificar miRNA con una expre-
sin diferencial en alguna de las clulas: let-7b-5p, miR-106a-
5p/17-5p, miR-106b-5p, miR-144-3p, miR-26b-5p, miR-374a-5p
y miR-93-5p en eritrocitos, miR-19b-3p en linfocitos T, miR-1260a
en linfocitos B, miR-199a-3p/199b-3p y miR-24-3p en plaquetas;
y miR-148a-3p y miR-191-5p en granulocitos.
Finalmente, utilizando la masa de miRNA/clula y conociendo
el porcentaje de abundancia de cada miRNA, estimamos la can-
tidad de cada miRNA/clula. Adems conociendo el nmero de
clulas/L de sangre, estimamos para todos los tipos celulares, la
cantidad de cada miRNA/L de sangre. Centrndonos en los 39
miRNAs anteriormente seleccionados, estos resultados mostraron
que los eritrocitos eran las clulas que ms contenido de miRNA
aportaban a la sangre perifrica. La reducida cantidad de miRNA/
eritrocito es sensiblemente compensada por el alto nmero por
volumen de sangre. No obstante, destacamos excepciones que
merecen estudios adicionales, como el hecho de que el 50% del
contenido por L de sangre de miR-126-3p y miR-24-3p lo aportan
las plaquetas.
Conclusin: Este estudio descriptivo puede ser una herramien-
ta en hematologa, que ayude a identificar el origen de miRNA
circulantes en plasma en condiciones fisiolgicas y por lo tanto
podrn arrojar pistas sobre su mecanismo y funcin biolgica en
situaciones patolgicas.
CO-124La adicin de la determinacin de
factor von Willebrand y N-terminal
pro-BNP a la escala CHA2DS2-VASc
mejora la prediccin de riesgo de
eventos tromboemblicos en pacientes
con fibrilacin auricular no valvular
bajo tratamiento anticoagulante oral
Roldn V.1, Marn F.2, Gallego P.1, Vilchez J.A.2, Jover E.2, Valds M.2,
Vicente V.1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
1
Morales Meseguer. IMIB Universidad de Murcia. Murcia. 2Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. IMIB Universidad de Murcia
Introduccin: La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardiaca
ms frecuente, con una prevalencia global cercana al 1%, llegando a
estar presente en ms de un 10% de las personas de edad avanzada.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
La complicacin ms temida de la FA es el infarto cerebral isqumico.
Se ha demostrado como el tratamiento anticoagulante oral reduce en
aproximadamente un 60% el riesgo de ictus, sin embargo, a pesar de
este tratamiento la poblacin de pacientes con FA no valvular (FANV)
sigue siendo una poblacin de muy alto riesgo trombtico, amn del
riesgo hemorrgico que lleva implcito el tratamiento anticoagulante
oral. Las guas de prctica clnica recomiendan el uso de la escala
de riesgo clnica CHA2DS2-VASc, pero su valor en la prediccin
de eventos emblicos tras el inicio del tratamiento anticoagulante
oral permanece controvertido. El papel del uso de los biomarcadores
podra ser til en este sentido, ya que apenas hay datos sobre la infor-
macin pronostica que pueden aportar biomarcadores, especialmente
en pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral (TAO).
Mtodos: Estudiamos a 949 pacientes (50% varones; mediana
de edad 76 aos) con FANV permanente bajo tratamiento anticoa-
gulante oral con INR 2,0-3,0 al menos durante los 6 meses previos
y clnicamente estables. Se determin la concentracin de troponi-
na T ultrasensible (TnT-us, como marcador de dao miocrdico),
N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP, como marcador de incremento
de la presin intraventricular), interleucina 6 (IL6, como marca-
dor inflamatorio), factor von Willebrand (FvW, como marcador de
dao endotelial) y los monmeros de fibrina (MF, como marcador
protrombtico). Los pacientes fueron seguidos durante 4 aos y
registraron los eventos tromboemblicos.
Resultados: En una mediana de seguimiento de 1741 das
(1261-2285), 66 pacientes tuvieron un evento tromboemblico
(tasa anual de 0.14%/ao). En el anlisis multivariado, fueron
predictores de eventos emblicos la concentracin elevada de
FvW (HR 2,36[1,42-3,90], p=0,001), NT-proBNP (HR 1,97[1,19-
3,27], p=0,008) y la escala CHA2DS2-VASc (HR 1,19[1,02-1,40],
p=0,030). El estadstico c de la escala CHA2DS2-VASc para
predecir eventos emblicos bajo tratamiento anticoagulante fue
0,580,04, p=0,023. Se observ una mejora en la capacidad pre-
dictora tras la adicin de estos dos biomarcardores, estadstico c
del modelo 0,660,04 (test De Long, p<0,001).
Conclusiones: La adicin a la escala CHA2DS2-VASc de una
estrategia multimarcador, incluyendo el factor von Willebrand y
NT-proBNP, podra ser til para predecir nuevos eventos tromboem-
blicos en pacientes ya bajo tratamiento anticoagulante estable.
Financiacin: ISCIII y FEDER (P11/1256).
Ditesis hemorrgica
CO-125Importancia de la aplicacin de un
protocolo multidisciplinar en el manejo
perinatal en hemofilia
Rivas Pollmar M.I., de Ramn Ortiz C., Martn Salces M.,
lvarez Romn M.T., Fernndez Bello I., Butta Coll N.,
Jimnez Yuste V.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
128
Introduccin: Las complicaciones perinatales en el paciente
con coagulopatas, aunque infrecuentes, presentan una alta mor-
bi-mortalidad, sobre todo la hemorragia intracraneal. En muchos
casos se desconoce la existencia de antecedentes familiares de
hemofilia, y hasta en un 30% de los casos no existen antecedentes.
Sin embargo, ante la sospecha de coagulopata, se hacen necesarios
protocolos de actuacin multidisciplinares, con el fin de minimizar
la aparicin de estas complicaciones.
Objetivos: Evaluar los resultados obtenidos en nuestro centro
tras la implantacin de un protocolo multidisciplinar que compren-
de las especialidades de ginecologa, neonatologa y hematologa
en el manejo perinatal de pacientes con sospecha de hemofilia.
Pacientes y mtodos: Se han analizado 72 casos de pacientes
con hemofilia nacidos desde el ao 2005, tanto en nuestro centro
hospitalario (cuando se implant el protocolo multidisciplinar),
como en otros centros y que han sido derivados a nuestras consul-
tas para seguimiento. Se ha analizado la existencia de antecedentes
familiares, y la aparicin y tipo de complicaciones.
En dicho protocolo se recomienda el parto programado por ces-
rea, o al menos evitando el parto instrumental. Se indican las espe-
ciales precauciones a tener en el manejo neonatal (evitar inicialmente
prueba del taln, evitar vacunacin y administracin de vitamina K
por va intramuscular, realizar ecografa cerebral y abdominal).
Resultados: De los 72 pacientes hemoflicos nacidos desde 2005
seguidos en nuestras consultas 26 nacieron en nuestro centro. 60 diag-
nosticados de hemofilia A (36 grave, 3 moderada y 21 leve) y 12 con
hemofilia B (1 grave, 5 moderada y 6 leve). En los pacientes atendidos
desde la implantacin del protocolo en nuestro centro se observ una
nica complicacin hemorrgica (hematoma post puncin venosa en
mano, que no requiri tratamiento sustitutivo). De los 46 pacientes
nacidos en otros centros 8 presentaron complicaciones hemorrgicas.
De estos 8 (2 con antecedentes familiares) 4 presentaron complica-
ciones hemorrgicas graves (2 hemorragia cerebral, 1 hematoma sub-
galeal y 1 laceracin heptica tras parto instrumental que produjeron
shock hemorrgico). Nuestra experiencia histrica en pacientes naci-
dos y no nacidos en nuestro centro fue de un 17,5% complicaciones
hemorrgicas (4% hemorragias craneales) durante el perodo neonatal.
Conclusiones: Con la aplicacin de protocolos de manejo per-
inatal multidisciplinares en pacientes con coagulopatas es posible
reducir la incidencia de complicaciones hemorrgicas, que impli-
can una elevada morbi-mortalidad en estos pacientes.
CO-126Enfermedad de von Willebrand
congnita y angiodisplasia
Blum Domnguez M.A., Suito Alcntara M.A.,
Nez Vzquez R.J., Prez Garrido R.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Fundamentos: Desde hace ms de 40 aos se ha descrito la
posible asociacin entre enfermedad de von Willebrand (EvW) y
angiodisplasia. Recientemente el dficit cuali o cuantitativo del
Factor de von Willebrand en las clulas endoteliales se ha asociado
al aumento en la neovascularizacin. Tambin se ha descrito que
la angiodisplasia aumenta con la edad.
Comunicaciones Orales
Tabla 1.
Nivel Nivel
TPTA (25-37)
FVIII:C vWF: Ag
Ocasional alargamiento
Paciente 1 45 43.3
TTPA (40s)
Paciente 2 39s 53.5 37
Paciente 3 42s 22 52
Paciente 4 Normal 38 34
Presentamos una serie de cuatro casos en los que ambas enti-
dades coexistieron, con episodios de hemorragia digestiva.
Material y mtodo: Analizamos cuatro casos diagnosticados
de enfermedad de von Willebrand (tres de una misma familia) tres
varones y una mujer, que han presentado eventos hemorrgicos del
tubo digestivo y presencia de angiodisplasias corroboradas por estudio
endoscpico y anatomopatolgico. Se recoge el tratamiento realizado.
Resultados: El subtipo de enfermedad de von Willebrand
predominante fue el 2B (75%), mientras que el paciente restante
presenta el subtipo 2. (Tabla 1). Tres pacientes presentaron en el
estudio gentico la mutacin R1306W (3916 C>T). La media de
edad al diagnstico de la angiodisplasia de los pacientes fue de
56 aos (rango 47-74).
Los cuatro pacientes presentaron 14 lesiones angiodisplsicas
en total, localizadas en yeyuno (28%), antro gstrico (14%), duod-
weno (14%), colon (14%), leon terminal (14%) y ciego (14%). La
mediana en nmero de angiodisplasias por paciente fue de 3 (rango
1-8). En todos los pacientes los episodios hemorrgicos digesti-
vos precisaron tratamiento sustitutivo con concentrados de FVIII/
FvW y antifibrinolticos para su control. Dos pacientes requirieron
tratamiento endoscpico: uno con argn plasma y colocacin de
hemoclips y otro electrocoagulacin y reseccin intestinal.
Los pacientes realizaron periodos de profilaxis intermitente
con concentrados de FVIII/FvW tres veces en semana durante los
episodios hemorrgicos.
Conclusiones: En pacientes con EvW el sangrado gastroin-
testinal secundario a angiodisplasia es uno de los eventos hemo-
rrgicos de ms difcil control. Todos nuestros pacientes son del
EvW tipo 2. En nuestros pacientes las angiodisplasias se diagnos-
ticaron a partir de la quinta dcada de la vida en relacin con el
evento hemorrgico. El tratamiento profilctico, que implica un
gran aumento del coste, no siempre impide nuevos resangrados.
CO-127Sndrome de von Willebrand adquirido
en los dispositivos de asistencia
ventricular izquierda: alteraciones
multimricas preexistentes
Monteagudo J.1, Ahamed J.1, Mancini D.2, Coller B.S.1
1
Laboratory of Blood and Vascular Biology. Rockefeller University. New York,
USA. 2The Heart Transplantation Center. Columbia University. New York, USA
Nivel vWF
Agregacin plaquetaria Plaquetas Patrn multimrico
R:Co
22 Compatible con EvW 2B 37x10e9/L
16 Compatible con EvW 2B 22 x10e9/L
Ausencia multmeros de
36 Normal 220 x10e9/L
alto peso molecular
24 Compatible con EvW 2B 41 x10e9/L
Fundamentos y objetivo: La existencia de materiales artifi-
ciales implantados en la circulacin se asocia frecuentemente a la
aparicin de un sndrome de von Willebrand adquirido (AvWS).
Este hecho se ha atribuido a un consumo acelerado de los mult-
meros de mayor peso molecular (HMW) del factor von Willebrand
(vWF) circulante debido al shear stress sobre las superficies no
fisiolgicas, pero existen adicionalmente patologas crnicas en las
que la propia enfermedad de base est relacionada con alteraciones
cuanti y cualitativas del vWF. En este estudio se intenta objetivar si
el AvWS en los implantes de un dispositivo de asistencia ventricu-
lar izquierda (LVAD) se halla ocasionado por el propio implante,
o pueden existir alteraciones previas al mismo.
Pacientes y mtodos: Hemos estudiado 12 pacientes con
insuficiencia cardaca crnica (ICC), con edades entre 39 y 79
aos (mediana 62.8) a los que se implant un LVAD, bien como
tratamiento de destino, bien como puente para trasplante orto-
tpico de corazn. Las muestras fueron extradas sobre citrato,
antes de la implantacin y despus de 7 das de la misma. Sobre
el plasma pobre en plaquetas obtenido, se cuantificaron, mediante
tcnicas de ELISA, el antgeno asociado al vWF (vWF:Ag, g/
mL) y la capacidad de unin al colgeno (vWF:CBA, %/dL). El
anlisis multimrico fue realizado por electroforesis discontinua
sobre gel de agarosa, y las bandas reveladas mediante fluorescencia
directa en el propio gel en un sistema de imagen infrarroja (Li-Cor
Odyssey SA scanner). La cuantificacin de cada banda fue rea-
lizada a travs de un posterior anlisis densitomtrico mediante
dos software consecutivos (Image-J and Image Studio Lite 3.x),
y sus datos expresados como porcentaje de la intensidad de cada
banda contra la suma de todas las intensidades. Los HMW han
sido definidos como asociados a las bandas de migracin ms
lenta (11. y superiores).
Resultados: Los pacientes con ICC antes de la implantacin de
LVAD presentaban un descenso de los multmeros de HMW com-
parados con los controles (n=12; 18.19.9 vs 31.45.8 %; p=0.001,
ANOVA). Una semana despus, el porcentaje de multmeros de
HMW se hallaba descendido respecto a las muestras pre-LVAD
(11.28.7%, p=0.003, paired t-test). Las ratios vWF:CBA/vWF:Ag
tambin fueron inferiores a los controles antes del implante, y des-
cendan an ms 1 semana despus (normal 0.970.09; pre-LVAD
0.450.28, p<0.001; post-LVAD 0.390.22, p<0.001).
Conclusiones: Los pacientes con ICC sometidos a insercin de
un LVAD ya presentan una disminucin de los multmeros de HMW
antes de la implantacin del dispositivo, alteracin que se intensifica
ms profundamente tras una semana de operatividad del LVAD.
129
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
CO-128Curacin de un paciente con
enfermedad de von Willebrand tras
un trasplante de pulmn
Lario Arribas A.1, Gil S.1, Fors R.1, Campo-Caaveral J.L.1,
Gmez de Antonio D.1, Laporta R.1, Martn M.2,
Anze G.1, Dorado N.1, Bueno J.L.1, Cabrera J.R.1
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid. 2Hospital
1
Universitario La Paz. Madrid
La enfermedad de von Willebrand (EvW), la ditesis hemorr-
gica congnita ms frecuente, est causada por una anomala del
factor de von Willebrand (FvW), una glicoprotena multimrica
producida en clulas endoteliales y megacariocitos responsable
de la adhesin y agregacin plaquetaria as como de la proteccin
del factor VIII (FVIII) de la proteinlisis. El tipo 1, el ms fre-
cuente, presenta una deficiencia parcial cuantitativa de FvW, con
distribucin de multmeros cualitativamente normal. En modelos
experimentales de trasplante de pulmn (TP) en animales se ha
sugerido que este procedimiento podra curar la EvW, por la gran
riqueza en FvW del rbol vascular pulmonar.
Presentamos el primer caso de TP en humanos que ha resulta-
do en la curacin de un paciente con EvW tipo 1.
Se trata de un varn de 26 aos, diagnosticado de EvW tipo
1 en noviembre/2012 (FvW:Ag 39%; FvW:RCo: 44U/dL; FVIII:
99%). Fue remitido a nuestro centro para la realizacin de un TP
por fibrosis qustica. Tras confirmar el diagnstico de EvW tipo1
(descenso de FvW y estructura multimrica normal), el paciente
fue sometido a la ciruga en abril/2013. Durante la misma y en el
post-TP, se administr profilcticamente FVIII y FvW (Haema-
te-P), sin complicaciones hemorrgicas relevantes. Desarroll
como complicaciones post-TP: disfuncin primaria del injerto
grado 2, fracaso renal agudo, lesiones isqumicas cerebelosas de
probable origen hemodinmico y posible rechazo pulmonar, que
respondi al tratamiento con plasmafresis y esteroides. Fue dado
de alta en junio/2013, sin problemas aadidos y permaneciendo en
tratamiento inmunosupresor (TIS) con tacrolimus, micofenolato
mofetilo y prednisona hasta el momento actual (+ 14 meses). La
evolucin de los valores de APTT, FVIII, FvW: Ag, FvW:RCo y
TO pre- y post-TP, estn recogidos en la Tabla 1.
Los estudios analticos realizados a los 5, 11 y 14 meses post-
TP, revelaron una correccin mantenida de todos los parmetros,
pudiendo afirmar que el paciente se encuentra actualmente curado
de su EvW.
Tabla 1.
130
Se ha descrito la correccin de la coagulopata en cerdos con
EvW tipo 3 tras un TP (Broulan JP et al. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 1999), aunque existan dudas sobre si estos datos podran
ser extrapolables al TP en humanos, en el que el rechazo o el TIS
podran alterar el endotelio vascular y la produccin de FvW.
En nuestro caso, al ser los pulmones rganos muy ricos en
clulas endoteliales, productoras de FvW y presentar el pacien-
te una EvW tipo 1 el trasplante ha resultado en la curacin de
la enfermedad, siendo en nuestro conocimiento, el primer caso
publicado en el que un TP cura una EvW (Tabla 1).
CO-129Descubrimiento de CM-352, un nuevo
antifibrinoltico para controlar la
hemorragia y reducir las transfusiones
de sangre
Orbe J., Rodrguez J.A., Snchez J.A., Montori L., Salicio A.,
Belzunce M., Ugarte A., Chang H.C.Y., Rabal O., Oyarzabal J.,
Pramo J.A.
Atherothrombosis Laboratory. Division of Cardiovascular Science. Center for
Applied Medical Research. Universidad de Navarra. Pamplona
Fundamentos: La hemorragia es una complicacin impor-
tante tras ciruga o trauma que requiere transfusiones, conlleva
elevada morbi-mortalidad y alto coste sociosanitario. La hiper-
fibrinlisis es un mecanismo importante de hemorragia en estas
situaciones, por lo que la administracin de antifibrinolticos tipo
cido tranexmico (TXA) es una alternativa eficaz a las trans-
fusiones de sangre. Sobre la base del efecto profibrinoltico de
las metaloproteasas (MMPs), nuestra hiptesis se basa en que su
inhibicin puede representar una nueva estrategia para el control
de la hemorragia.
Mtodos: Hemos sintetizado y caracterizado una nueva serie
de compuestos qumicos con efecto antifibrinoltico e inhibicin
de MMPs mediante estudios de tromboelastometra (ROTEM) y
anlisis bioqumicos de actividad de MMPs. Aquellos que mos-
traron una reduccin de un 50% del tiempo de lisis del cogulo
in vitro fueron testados en dos modelos de hemorragia en ratones:
hemorragia moderada (medida como tiempo de hemorragia en
la cola tras administracin de t-PA) y hemorragia severa (hepa-
tectoma parcial), comparando los resultados con los de TXA.
Se realizaron estudios de ADME/toxicidad y seguridad con dosis
elevadas de los compuestos para descartar la aparicin de fen-
menos trombticos.
Resultados: El compuesto CM-352, pan-inhibidor de MMPs,
redujo significativamente el tiempo de hemorragia (89%) en el
modelo de hiperfibrinlisis/hemorragia moderada, a una dosis de
10 g/Kg, 30.000 veces inferior a la de TXA. Adems redujo en
un 30% la hemorragia en el modelo de hepatectoma, mientras
que TXA no mostr ningn efecto. CM-352 present un perfil de
eficacia y seguridad ptimo, sin efectos cardiovasculares. Final-
mente, se realizaron estudios anatomopatolgicos empleando una
dosis 1000 veces superior (10 mg/kg), sin observarse formacin
de trombos en pulmn, cerebro, rin e hgado.
Comunicaciones Orales
Conclusiones: Hemos descubierto y caracterizado el com-
puesto CM-352 que inhibe la fibrinlisis y reduce las prdidas san-
guneas a travs de un nuevo mecanismo de accin. Este estudio
preclnico puede constituir la base para el empleo de este agente
en diferentes condiciones mdicas o quirrgicas, para controlar la
hemorragia y reducir las transfusiones de sangre.
Financiacin: FIMA-Universidad de Navarra.
CO-130La hipersensibilidad de las plaquetas
neonatales a la PGE1 revela un nuevo
mecanismo regulador de la reactividad
plaquetaria del recin nacido
Torregrosa Daz J.M.1, Caparrs-Prez E.1, Delgado J.L.2,
Blanco J.E.2, Lozano M.L1, Vicente V.1, Rivera J.1, Ferrer-Marn F.1
1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad de
Murcia. Murcia. 2Unidad de Medicina Materno-Fetal. Servicio de Ginecologa
y Obstetricia. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. IMIB
Universidad de Murcia. Murcia
Fundamento: Las plaquetas neonatales son hiporreactivas in
vitro frente a la mayora de agonistas fisiolgicos, pero los meca-
nismos subyacentes no son totalmente conocidos y es controver-
tido si este fenotipo tiene relevancia in vivo, particularmente en
condiciones de dao vascular. Las plaquetas circulan expuestas a
agentes activadores e inhibidores derivados del endotelio, como
prostaciclina (PGI2) u xido ntrico (NO). El balance entre su
sensibilidad a agentes activadores e inhibidores, determinar su
reactividad in vivo. La protaglandina E1 (PGE1) es un antiplaque-
tario que, como la PGI2, acta estimulando la sntesis de AMPc, y
subsiguiente activacin de protena kinasa A (PKA) y fosforilacin
de protenas como VASP (va inhibitoria AMPc/PKA). Hasta la
fecha, ningn estudio ha valorado el papel de esta va inhibitoria
en la hiporreactividad plaquetaria neonatal.
Objetivo: Evaluar la va AMPc/PKA en plaquetas neonatales
y de adulto.
Pacientes y mtodos: Obtuvimos plasma rico en plaque-
tas (PRP) de sangre de cordn umbilical (CU) (n=8) o de san-
gre perifrica de adulto (n=6); el PRP se preincub (5 min, T.
ambiente) con dosis crecientes de PGE1 (0-1 M), y se realiz:
1). Agregacin plaquetaria (LTA) con distintos agonistas (TRAP
25 M, ADP 5 M, colgeno 5 g/mL, ristocetina 1,25 M, cido
araquidnico 1,6 mM y U46619 2,5 M); 2) Valoracin por cito-
metra de flujo (CF) de Selectina-P y GPIIb/IIIa en forma activa
(PAC-1), basalmente y tras activar con TRAP. Tambin, mediante
CF, se valor la fosforilacin de VASP en sangre total de neonato
y adulto estimulada con PGE1 (PLT VASP/P2Y12, Biocytex).
Resultados: En ausencia de PGE1, la LTA con todos los agonistas,
y la expresin de selectina-P fueron menores en neonatos vs. adul-
tos. Llamativamente, no observamos unin de PAC-1 en plaquetas
neonatales estimuladas con TRAP, y s en plaquetas de adulto.
En los ensayos de inhibicin con PGE1 de LTA inducida con col-
geno y ADP, vimos que las plaquetas neonatales son ms sensibles
a PGE1 (IC50: 0.08 M vs. 0.39 para LTA-Col; p<0.01; 0.04 vs.
0.18 M para LTA-ADP; p=0.06). Por el contrario, la inhibicin
con PGE1 de LTA-TRAP y LTA-U46619 fue similar en neonatos
y adultos. En los test de CF, la inhibicin con PGE1 (25 y 250
nM) de la expresin de selectina-P tras estimular con TRAP y
ADP, fue similar en neonatos y adultos (61% en TRAP y 48% en
ADP, para PGE1 250 nM). Tampoco apreciamos diferencias en la
fosforilacin de VASP inducida con PGE1 entre sangre total de
neonato y adulto.
Conclusin: Nuestro estudio revela, por primera vez, la hiper-
sensibilidad de las plaquetas neonatales a PGE1. Aunque el efecto
inhibidor de la PGE1 en la secrecin granular y su capacidad de
fosforilar a VASP es comparable en adulto y neonato, la PGE1
inhibe ms eficazmente la LTA en neonatos que en adultos. Estos
hallazgos son de inters en sujetos de edad infantil puesto que
tratamientos antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol acta
aumentando los niveles de AMPc.
Trombosis
CO-131Modelos de estimacin de riesgo de
enfermedad tromboemblica venosa
en oncologa: optimizacin de la
capacidad predictiva
Lpez Moreno S.1, Muoz A.J.3, Ziyadinov A.1, Souto J.C.2,
Castelln V.4, Pachn V.5, Martnez V.6, Calzas J.7, Salgado M.8,
Martnez de Castro E.9, Luque R.10, Martn M.3, Soria J.M.1,11
Unitat de 1Genmica de Malalties Complexes y de 2Trombosis i Hemostasia.
Institut dInvestigaci Biomdica Sant Pau. Barcelona. 3Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Madrid. 4Complejo Hospitalario Torrecrdenas.
Almera. 5Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. 6Hospital Universitario
La Paz. Madrid. 7Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. 8Complejo
Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. 9Hospital Marqus de Valdecilla.
Santander. 10Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 11En nombre
del Grupo de Trabajo en Cncer y Trombosis, de la Sociedad Espaola de
Oncologa Mdica (SEOM)
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) es una compli-
cacin grave y muy comn en pacientes con cncer, siendo una de
las principales causas de muerte en estos pacientes. La mayora de
los casos de ETV asociados a cncer ocurren en pacientes ambula-
torios y el riesgo de trombosis vara notablemente entre los pacien-
tes. Actualmente, el score de Khorana es un modelo validado de
estimacin de riesgo de ETV basado en variables clnicas, pero
presenta una capacidad predictiva mejorable. Es importante des-
tacar que la ETV es una enfermedad multifactorial que resulta de
la interaccin de factores genticos y ambientales, con un elevado
componente gentico (heredabilidad ~60%). Por ello, los factores
genticos de susceptibilidad a la trombosis deberan ser esenciales
en el desarrollo de modelos de prediccin. Sin embargo, el riesgo
131
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
gentico sustancial a la trombosis en pacientes oncolgicos no se
ha tenido en cuenta en los modelos existentes. En abril de 2013
iniciamos el estudio ONCOTHROMB, diseado para optimizar
los algoritmos de estimacin de riesgo de ETV en pacientes con
cncer que reciben quimioterapia sistmica en un medio ambu-
latorio. Es un estudio prospectivo, traslacional, observacional y
longitudinal. Incluye 400 pacientes con cncer localmente avan-
zado o metastsico (colon, estmago, pncreas y pulmn) que se
monitorizarn durante dos aos para determinar la aparicin o
recurrencia de trombosis sintomtica o asintomtica. Los pacientes
se dividirn en casos y controles, segn sean diagnosticados de
ETV o no, respectivamente. Se estn recogiendo datos demogr-
ficos, clnicos (incluyendo score de Khorana) y genticos de cada
paciente. Se determinar el perfil gentico asociado a ETV en
todos los pacientes mediante genotipacin usando ThromboinCode
(TiC) y se incluir en el algoritmo de prediccin. La capacidad
predictiva de dicho algoritmo se definir de acuerdo a la capa-
cidad de discriminacin de las diferentes funciones de riesgo de
ETV expresadas como el rea bajo la curva (AUC) y a los ndices
de reclasificacin NRI (net reclassification improvement index) e
IDI (integrated discrimination improvement index) que estiman la
mejora predictiva al incluir biomarcadores adicionales al modelo.
De los 49 pacientes con cncer monitorizados durante los
primeros 6 meses, 9 (18.4%) sufrieron trombosis sintomtica. El
score de Khorana mostr una AUC=57.4, mientras que el score
TiC mostr una AUC=67.9 (P<0.001). La adicin del parmetro
estadio del cncer (cancer disease status, CDS) mejor la capa-
cidad predictiva en ambos modelos, siendo el score TiC el que
mostr una mejora superior (scoreTiC-CDS AUC=83.3 vs score-
Khorana-CDS AUC=73.8; P<0.001).
Nuestros resultados indican que el score basado en el perfil
gentico de susceptibilidad a la ETV (scoreTiC) mejora de forma
significativa la capacidad predictiva de los modelos de estimacin
de riesgo actuales, basados en variables clnicas (scoreKhorana).
Adems, la adicin de informacin acerca del estadio del cncer
(CDS) mejora la capacidad predictiva en ambos modelos, pre-
sentando el scoreTiC-CDS una mejora superior. Hay que tener
en cuenta que se trata de un estudio preliminar limitado a un por-
centaje pequeo de la muestra ONCOTHROMB, lo cual destaca
el potencial del scoreTiC en la mejora preventiva, diagnstica y
teraputica de la ETV en pacientes oncolgicos.
Financiacin: TiC ha sido desarrollado por Ferrer inCode, Espa-
a. Estudio parcialmente financiado por Leo-Pharma, Ferrer inCode
y la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia (SETH).
CO-132El aumento progresivo de PAI-1 durante
la hospitalizacin en la UCI se asocia
con peor pronstico y mortalidad en
pacientes spticos
Martn M.M.1, Borreguero Len J.M.2, Sol-Violn J.3,
Ferreres J.4, Labarta L.5, Daz C.6, Jimnez A.2, Lorente L.2
1
Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
2
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Santa Cruz de Tenerife. 3Hospital
132
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria. 4Hospital
Clnico Universitario. Valencia. 5Hospital San Jorge. Huesca. 6Hospital Insular.
Las Palmas de Gran Canaria
Fundamentos: Se han observado niveles elevados del inhi-
bidor del activador tisular del plasmingeno (PAI-1) en pacientes
spticos. Sin embargo, no se ha establecido su asociacin con la
gravedad, mortalidad y estado inflamatorio en el curso de la hos-
pitalizacin.
Mtodos: Estudio multicntrico, observacional en seis Unida-
des de Cuidados intensivos (UCI) incluyendo 260 pacientes con
sepsis grave. Se determin el ndice de severidad SOFA (Sepsis.
related Organ Failure Assessment) y se determinaron los niveles
circulantes de PAI-1 (ELISA, Imubind), factor de necrosis tumoral
(TNF)-a (ELISA, Immulite), cido lctico y estudio bsico de coa-
gulacin los das 1, 4 y 8, tras su admisin en la UCI y se analiz
la mortalidad en el da 30.
Resultados: Los pacientes spticos que fallecieron (n=89)
presentaron niveles de PAI-1 significativamente ms elevados
que los que sobrevivieron (n=171) en los das 1 (58,4 vs 36,5
ng/mL; p<0.001), 4 (34,0 vs 16,2 ng/mL; p<0.001) y 8 (30,6 vs
18,9 ng/mL; p=0.004), tras su ingreso en la UCI. Observamos una
correlacin positiva de los niveles de PAI-1 con el ndice SOFA,
cido lctico, TTPA, INR y TNF-a, y negativa con el recuento de
plaquetas los das 1, 4 y 8. El anlisis de regresin logstica mos-
tr que los niveles de PAI-1 los das 1 (p<0.001), 4 (p<0.001) y 8
(p=0.001) se asociaron de manera significativa con la mortalidad
en el da 30. El anlisis mediante curvas ROC del rea bajo la curva
de PAI-1 en la prediccin de mortalidad los das 1, 4 y 8 fue 0,65
(IC 95%=0,58-0,72; p<0.001), 0,69 (IC95%=0,60-0,78; p<0.001)
y 0,65 (IC95%=0,54-0,75; p=0.005) respectivamente.
Conclusiones: Se trata de la serie ms numerosa determinando
los niveles circulantes de PAI-1 en el curso evolutivo de la sep-
sis. Las concentraciones de PAI-1 durante la primera semana de
hospitalizacin en la UCI se asociaron significativamente con la
inflamacin, la severidad y la mortalidad en pacientes spticos, por
lo que el PAI-1 representa un importante biomarcador pronstico
en estos pacientes.
CO-133Next Generation Sequencing para
abordar los determinantes genticos
de la va intrnseca de la coagulacin:
proyecto GAIT-2
Martn-Fernndez L.1, Corrales I.3, Ramrez L.3, Souto J.C.2,
Vidal F.3, Soria J.M.1
Unitat de 1Genmica de Malalties Complexes y de 2Hemostsia i Trombosi.
Institut dInvestigaci Biomdica Sant Pau. Barcelona. 3Unitat de Diagnstic i
Terpia Molecular. Banc de Sang i Teixits. Barcelona
Fundamentos: La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) es
comn y multifactorial con interaccin de factores de riesgo genticos
y adquiridos. Como parte del proyecto Genetic Analysis of Idiopathic
Trombophilia 1 (GAIT-1), se ha determinado la importancia de la va
Comunicaciones Orales
intrnseca de la coagulacin (VIC) mediante el estudio de la hereda-
bilidad de fenotipos intermediarios implicados y su asociacin con el
riesgo de ETV. Adems, a partir de anlisis genticos de ligamiento
y asociacin, se han identificado genes candidatos implicados en la
variabilidad de los parmetros de la VIC.
Objetivo: Nuestra estrategia consiste en secuenciar mediante
Next Generation Sequencing (NGS) los genes candidatos e iden-
tificar todas las variantes genticas que influyen en los niveles de
los fenotipos intermediarios seleccionados de la VIC.
Mtodos: Se han amplificado mediante SequalPrep Long PCR
kit (Life Technologies) y FastStart High Fidelity PCR System
(Roche) los genes F11, KNG1, CIB4 y HNF1A, sus respectivos pro-
motores y el promotor del gen FGB en una primera seleccin de 15
individuos no emparentados entre s y seleccionados de las colas de
distribucin normal de los fenotipos FXI, aPTT, FVIII y fibringeno.
Estos individuos forman parte del proyecto GAIT-2, que consiste en
935 individuos de un nuevo grupo de 35 familias con trombofilia.
Los amplicones creados se han normalizado teniendo en cuenta las
cantidades equimolares, seguido por la creacin de la librera (Nex-
tera XT, Illumina) y su secuenciacin mediante el sistema Miseq
(Illumina). El anlisis de los resultados se ha realizado mediante los
programas bioinformticos CLC Genomics Workbench (CLC bio,
Qiagen) y VariantStudio (Illumina).
Resultados: A partir de la creacin de 23 amplicones se han
secuenciado 143,8 kb en 15 individuos. Mediante anlisis bioin-
formtico, se han detectado un total de 1.047 variantes gnicas, de
las cuales el 95,51% son variantes no exnicas, el 88,16% son tipo
SNV y el 11,84% son tipo indels. En concreto, 460 variantes de
estos 5 genes son nuevas (no descritas ni anotadas previamente).
Conclusiones: Hemos completado con xito la primera fase
de puesta a punto de la metodologa NGS para analizar 5 genes de
la VIC implicados en el riesgo de trombosis.
Los resultados de la NGS de estos 15 primeros individuos nos
confirman la alta variabilidad gentica presente en los 5 genes
analizados, poniendo de manifiesto las limitaciones de la estrategia
de GWAS utilizada en la actualidad (con especial atencin a la
identificacin de variantes raras o poco frecuentes).
El proyecto, mucho ms ambicioso, contempla la secuencia-
cin de 110 individuos del GAIT-2 y la genotipacin de todas las
variantes genticas identificadas en el resto de las muestras del
proyecto GAIT-2. A partir de estos datos, analizaremos toda la
variacin gentica para determinar su implicacin en la variabi-
lidad de los fenotipos de la VIC y su importancia como factores
genticos de riesgo de ETV.
Financiacin: FIS PI11/00184, PFIS FI12/00322 y Red Inves-
tigacin Cardiovascular RD12/0042/0032.
CO-134El sistema GAS6/TAM en pacientes
con sndrome antifosfolipdico
Tssies D.1, Espinosa G.1, Menndez A.2, Reverter J.C.1,
Garca de Frutos P.
1
Hospital Clnic. Barcelona. 2Instituto de Investigaciones Biomdicas de
Barcelona-CSIC. IDIBAPS. Barcelona
133
Introduccin: El sistema de GAS6/TAM es un importante
regulador de la respuesta inmunitaria. El sistema est formado por
dos ligandos, GAS6 y protena S, pertenecientes a la familia de
protenas dependientes de vitamina K, y tres receptores tirosina
quinasa, Tyro3, Axl y MerTK. Las clulas presentadoras de ant-
geno, los macrfagos y las clulas dendrticas emplean receptores
de este sistema y sus ligandos para detectar clulas en apoptosis
y eliminarlas por fagocitosis. Adems, la estimulacin de estos
receptores inhibe la respuesta de los macrfagos a LPS y de las
clulas dendrticas a IFN alfa. Estas caractersticas confieren al
sistema GAS6/TAM propiedades antiinflamatorias.
Los ratones deficientes en los tres receptores TAM y espec-
ficamente el receptor MerTK tienen claros signos de enfermedad
autoinmune en edades avanzadas, sugiriendo un papel de este
sistema en la autoinmunidad. Adems, sus componentes estn
ligados con la regulacin de la coagulacin. Recientemente se ha
demostrado que los pacientes con trombosis venosa profunda tie-
nen niveles elevados de GAS6. Con estos datos, nos propusimos
determinar la concentracin de GAS6 y las formas solubles de
los receptores TAM en pacientes con sndrome antifosfolipdico
(SAF). El sndrome es un desorden autoinmune que conduce a la
produccin de auto-anticuerpos dirigidos contra fosfolpidos de las
membranas celulares y se asocia con trombosis venosa y arterial.
Mtodos: GAS6, sMerTK y sAXL fueron medidos en plasma
obtenido a partir de muestras de sangre recogidas en citrato de
un grupo de 44 pacientes de SAF y 44 controles sanos. La con-
centracin fue medida mediante la tcnica de ELISA empleando
anticuerpos adecuados (R&D Systems).
Resultados: En un grupo de 44 pacientes con SAF, de los que
conocamos su perfil antifosfolipdico y 44 controles sanos, deter-
minamos la concentracin plasmtica de GAS6, sAXL, y sMerTK.
Los valores fueron significativamente superiores en pacientes con
SAF para los tres valores, siendo la concentracin de GAS6 en
plasma de pacientes con SAF 23,78,5 ng/mL respecto a 17,14,1
ng/mL en controles (P<0.0001). Las diferencias fueron tambin
significativas en sMerTK (8,84,5 vs. 14,08,0; P<0.0001); y sAxl
(35,813,2 vs. 69,139,2; P<0.0001). Los valores de estos par-
metros se correlacionaron con diferentes patrones de anticuerpos
antifosfolpidicos detectados en los pacientes.
Conclusin: La concentracin de GAS6 y sus receptores est
aumentada en plasma de pacientes con sndrome antifosfolipdico.
Esta induccin del sistema podra indicar un papel de la actividad
reguladoras de la inmunidad por la sealizacin por Axl y/o Mer-
TK en el sndrome antifosfolipdico.
CO-135Modificacin del ensayo de generacin
de trombina para identificar nuevos
cofactores de la protena C activada
en plasma
Martos L.1, Bonet E.1, Deguchi H.2, Medina P.1, Ramn L.A.1,
Ferrando F.1, Mira Y.1, Vay A.1, Laiz B.1, Bonanad S.1, Griffin J.H.2,
Espaa F.1, Navarro S.1
1
Hospital Universitari i Politcnic La Fe de Valencia. Valencia. 2The Scripps
Research Institute. La Jolla CA, USA
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Introduccin y objetivos: La mayora de los factores de ries-

go trombtico conocidos forman parte de la va anticoagulante
de la protena C (PC) o modulan su actividad, y es muy posible
que factores plasmticos an desconocidos modulen esta va. El
trombograma automatizado y calibrado (CAT) es un ensayo que
cuantifica la capacidad de generar trombina in vitro en presencia de
un calibrador de trombina. Nos planteamos poner a punto y desa-
rrollar un ensayo de generacin de trombina modificado, con la
finalidad de hacerlo sensible a las variaciones en la concentracin
plasmtica de nuevos cofactores de la va de la PC, y que podran
estar asociados con el riesgo trombtico.
Mtodos: Incubamos durante 15 min 60 l de plasma de 251
pacientes con tromboembolismo venoso (TEV) y 303 controles,
con 20 l de tampn o una mezcla de PC activada (APC) 5nM +
protena S (PS) 50 nM. Iniciamos el ensayo CAT tras adicin de 20
l de factor tisular 4 pM, 20 l de sustrato fluorognico y CaCl2,
sin adicin de fosfolpidos. Analizamos 5 parmetros: tiempo de
latencia (TL), potencial endgeno de trombina (ETP), altura del Figura 2. Distribucin de la diferencia del TTPK con tampn menos TTPK
pico (PK), tiempo hasta el pico (TTPK) y velocidad inicial (V0). con la mezcla APC+PS en pacientes y controles.
Los resultados se analizaron empleando Thrombinoscope V.5.0.
Resultados: Las curvas de generacin de trombina mostra-
ron mayores PK (P<0,001), ETP (P=0,0048) y V0 (P<0,001) en con un mayor riesgo de trombosis, as como para la identificacin
pacientes que en controles. La adicin de APC y PS prolong el de nuevos cofactores moduladores de la va anticoagulante de la
TL y TTPK (P<0,001), y descendi tanto ETP, como PK y V0 en PC en plasma.
pacientes frente a controles (P<0,001). Sin embargo, el descenso Financiacin: ISCIII (PI12/00027), FEDER y Red RIC
en TL y en TTPK fue mayor en los controles que en los pacientes (RD12/0042/0029), Consellera de Educacin, Generalitat Valen-
(P<0,001). Para estos parmetros identificamos que entre un 9-3% ciana (ACIF/2013/137 y Prometeo 2011/027), SETH. SN es inves-
de los controles y un 5-1% de los pacientes no respondieron al tigadora postdoctoral del IIS La Fe. PM es investigadora Miguel
efecto de la adicin de APC+PS, tomando como punto de corte Servet (FIS-CP09/00065). Los autores contribuyeron equitativa-
la media-1,5 DS (P<0,001), mientras que entre un 2-1% de los mente en la realizacin del estudio.
controles y un 4-2% de los pacientes respondieron al efecto de la
adicin de APC+PS por encima de la media+1.5 DS (P<0,001).
Siendo estos los individuos candidatos para analizar nuevos cofac-
tores (Figuras 1 y 2).
Conclusiones: Estos resultados sugieren que la presente modi-
CO-136Purificacin, identificacin y
ficacin del ensayo puede ser de utilidad para identificar individuos caracterizacin computacional
y funcional de ARN diana de
antitrombina
Luengo Gil G.1, Miano A.1, Bohdan N.1, Vicente V.1, Corral J.1,
Martnez-Martnez I.1
1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer y Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad de
Murcia. Murcia

Introduccin: El ARN es capaz de interaccionar con protenas de

Figura 1. Distribucin de la diferencia del LT con tampn menos LT con la
mezcla APC+PS en pacientes y controles.
forma secuencia-especfica, generalmente por interaccin electrostti-
ca. Nuestro grupo demostr que el ARN de pequeo tamao (ARNnc)
era capaz de interaccionar con el sitio de unin a heparina de la anti-
trombina (AT) y que esta interaccin podra tener efectos biolgicos
y patolgicos. Sin embargo, se desconocen las bases moleculares de
la interaccin ARN-AT. Los objetivos del estudio fueron purificar,
identificar y caracterizar los ARN con afinidad por AT.
Mtodos: Lisamos clulas EA.hy926 y purificamos ARNnc
utilizando mirPremier (Sigma-Aldrich). Mediante cromatografa
de afinidad (FPLC y columna de nquel acoplada con AT por una
cola de histidinas insertada en su extremo C-terminal), extensivos

134
Comunicaciones Orales
lavados, y elucin con 3M NaCl, obtuvimos el ARN que se una a
AT. El ARN eludo se concentr y dializ (Amicon Ultra MWCO
3kDa) y se secuenci empleando small RNA-seq (LC-Sciences).
Las secuencias obtenidas se identificaron con mirTools 2.0. El
alineamiento mltiple se realiz con ClustalW y el anlisis de
componentes principales (PCA) se realiz con Jalview, para bs-
queda de homologas e identificar posibles secuencias consenso.
La molcula con mayor representacin que contena dicha secuen-
cia consenso se sintetiz en dos tipos de cidos nucleicos: ARN
y ADN (Dharmacon Inc). Como control sintetizamos un ARN
con secuencia aleatoria que no guarda relacin con la secuencia
consenso. Se estudi la capacidad de unin a AT de estas molcu-
las por docking estructural (UCSF Chimera/Rosetta/PathDock) y
funcionalmente evaluando la actividad anti-FII y FXa de la AT en
presencia de estas molculas y de heparina.
Resultados: Obtuvimos 898 secuencias nicas (2.256.096 lec-
turas, rango de expresin 165-178.609) de 16 a 32 nucletidos per-
tenecientes a diferentes familias de ARN. El anlisis PCA demostr
que existen al menos tres grupos de secuencias, dos homogneos
y un tercero de gran heterogeneidad. Identificamos una secuencia
consenso con 11 bases conservadas. El estudio estructural sugiere
que la secuencia seleccionada se une al sitio de unin a heparina.
Experimentalmente validamos la unin especfica de este ARN a la
AT y su efecto funcional, pues activa a la AT como la heparina. La
secuencia de ADN o el ARN control no activan a la AT.
Conclusiones: Un nmero elevado y heterogneo de ARN-
nc son capaces de unirse a la AT. La unin parece ser secuen-
cia especfica y tiene efectos funcionales relevantes. El estudio
computacional podra ayudar a sentar las bases moleculares que
permitan el diseo racional de frmacos antdoto de heparinas o
pentasacridos y de nuevos anticoagulantes eficaces y econmicos
basados en ARN.
Financiacin: PI12/00657, RD12/0042/0050 (ISCIII&FE-
DER).
CO-137La utilidad del fragmento N-terminal
del proBNP en la prediccin del ictus y
mortalidad en pacientes con fibrilacin
auricular no valvular en tratamiento
anticoagulante oral
Roldn V.1, Marn F.2, Vilchez J.A.2, Manzano-Ernndez S.2,
Jover E.2, Galvez J.1, Puche C.M.2, Valds M.2, Vicente V.1
1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. IMIB Universidad de Murcia. Murcia. 2Servicio de
Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. IMIB Universidad de
Murcia. Murcia.
Introduccin: La anticoagulacin oral (ACO) es muy eficaz
en la reduccin del riesgo tromboemblico en la fibrilacin auri-
cular (FA) as como en la mortalidad asociada. Para ayudar a la
toma decisiones respecto a la tromboprofilaxis de estos pacientes,
se han desarrollado varios esquemas de estratificacin del riesgo
utilizando factores de riesgo clnicos. Actualmente, es la escala
135
CHA2DS2-VASc (aade un punto por la presencia de enfermedad
vascular, edad entre 65-74 y sexo femenino, y dobla la puntuacin
de la edad superior a 75 aos) la aceptada para la indicacin de
tromboprofilaxis, segn recomendacin de la gua de manejo de la
FA de la Sociedad Europea de Cardiologa. Se ha demostrado que
una concentracin plasmtica elevada de la fraccin N-terminal del
pptido natriurtico cerebral (NT-proBNP) es un importante mar-
cador de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca
y recientemente tambin de la poblacin general. El objetivo de
nuestro trabajo fue estudiar el valor pronstico del NT-pro-BNP
en una serie consecutiva de pacientes con fibrilacin auricular no
valvular (FANV) en tratamiento anticoagulante oral.
Mtodos: incluimos 1172 pacientes (49% varones, mediana
edad 76 aos) con FANV en tratamiento anticoagulante oral con
INR en rango teraputico los 6 meses previos a la inclusin en
el estudio y adicionalmente estables clnicamente. Medimos los
valores de NT-proBNP mediante electroquimioluminiscencia. Los
pacientes fueron seguidos durante ms de 2 aos y se registraron
los eventos adversos (eventos tromboemblicos, sangrado y mor-
talidad). Se calcul el punto de corte ptimo para cada evento
adverso usando curvas ROC.
Resultados: la mediana (rango intercuartlico) de NT-proBNP
fue 610 (318-1037) pg/mL. La mediana de seguimiento fue de
1007 (806-1279) das. En el anlisis multivariado (Regresin de
Cox, ajustando por escala CHA2DS2-VASc) los valores elevados
de NT-proBNP se asociaron significativamente al riesgo de ictus
(HR, HR 2.71, 1.54-4.75; p=0.001) y al end-point combinado de
eventos cardiovasculares (HR 1.85, 1.12-3.04; p=0.016) as como
a la mortalidad (1.66, 1.16-2.37; p=0.006). No se asoci al san-
grado (p=0.637). Atendiendo a la capacidad de reclasificacin del
parmetro estudiado, (analizada mediante el ndice de discrimi-
nacin, IDI), la concentracin elevada de NT-proBNP mejora la
capacidad predictiva de CHA2DS2-VASC para el ictus (IDI rela-
tivo 2.8%; p=0.001) y para la mortalidad asociada (IDI relativo,
1.8%; p=0.001).
Conclusin: en una poblacin de pacientes con FANV, el
NT-proBNP proporciona una informacin pronstica complemen-
taria y adicional a la escala clnica establecida (CHA2DS2-VASc)
para la prediccin de ictus y mortalidad, lo que sugiere que este
biomarcador puede ser usado para reestratificar clnicamente a los
pacientes con FANV.
Financiacin: ISCIII y FEDER (P11/1256).
CO-138Papel de los microRNA de la grasa
epicrdica en la muerte sbita por
cardiopata isqumica. Su relacin
con la dislipemia y la esteatohepatitis
Braza-Boils A.1, Mar-Alexandre J.1, Molina P.2, Domingo D.3,
Sancho J.2, Abelln Y.2, Olcina M.1, Arnau M.A.4, Giner J.2,
Estells A.1, Zorio E.4
1
Instituto de Investigacin Sanitaria La Fe. Valencia. 2Instituto de Medicina
Legal. Valencia. 3Servicio Cardiologa. Instituto de Investigacin Sanitaria La Fe.
Valencia. 4Servicio Cardiologa. Hospital La Fe. Valencia
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Fundamentos: La cardiopata isqumica (CI) es la primera
causa de muerte sbita cardiaca (MSC). Se ha descrito recien-
temente el papel de la grasa epicrdica como un factor de riesgo
cardiovascular. Se han relacionado los miRNAs con el metabolis-
mo lipdico, la adipognesis y la esteatohepatitis. A da de hoy, no
se han publicado estudios que evalen el papel de los miRNAs en
grasa epicrdica y su relacin con la enfermedad coronaria.
Objetivo: el presente estudio quiere caracterizar los perfiles de
expresin de miRNAs en la grasa epicrdica adyacente a la arteria
coronaria (con o sin placa aterosclertica) con el fin de relacio-
nar el perfil de miRNAs con la generacin de aterosclerosis y la
desestabilizacin de la placa que pudiera causar la muerte sbita
cardiaca por cardiopata isqumica (MSC-CI).
Mtodos: Se han estudiado 41 fallecidos por MSC-CI y 15
fallecidos por muerte sbita por causas no cardiacas (MSC-no-C).
Los arrays de expresin de miRNAs se realizaron en grasa epicr-
dica contigua a arteria coronaria con placa y sin placa en controles.
Para validar los resultados de los arrays se cuantificaron 5 miRNAs
por qRT-PCR y se cuantific el miR-34a-5p en el hgado de estos
fallecidos.
Resultados: El estudio de los componentes principales del
array (PCA) indic que los perfiles de expresin de miRNA eran
diferentes en la grasa epicrdica de arterias coronarias compara-
das con arterias coronarias sin placa de controles. 35 miRNAs
estaban diferentemente expresados (p<0.05, 1,5 veces de cambio)
(17 sobre y 18 infra-expresados). El estudio in silico permiti
seleccionar 5 miRNAs relacionados con la aterosclerosis (miR-
34a-3p, -34a-5p, -124-3p, -125a-5p, y -628-5p). Los niveles de
los miR-34a-3p y 34a-5p estaban aumentados (p<0.05) en la grasa
epicrdica contigua a las coronarias con placa en comparacin con
la grasa de las coronarias de los controles. Se observ correlacin
entre los niveles del miR-34a-5p en grasa epicrdica y en hgado
de sujetos fallecidos por MSC-no-C. Por otra parte, se observ
un descenso del miR-628-5p en la grasa de coronaria con placa
comparado con la grasa de coronaria sin placa del mismo sujeto.
Conclusin: Este es el primer estudio que describe el perfil
de expresin de miRNAs en grasa epicrdica en fallecidos por
muerte sbita cardiaca de origen isqumico. El aumento en los
niveles del miR-34a parece tener relacin con la arteriosclerosis
en la coronaria adyacente. Se precisan ms estudios para elucidar
el papel del miR-34a en la enfermedad coronaria.
Financiacin: ISCIII - FEDER (PI011/00091; FI12/00012),
RIC (RD12/0042/0029), IIS La Fe, Prometeo 2011/027, Contrato
Sara Borrell CD13/0005.
CO-139El acortamiento telomrico leucocitario
evaluado mediante High Throughput-Q-
FISH se asocia al sndrome coronario
agudo y es predictor de mortalidad
cardiovascular
Bastida J.M.1, Gallardo M.3, Prez-Rivera J.A.2, Durn-Bobin O.2,
Lugo-Godoy C.2, Martn-Herrero F.2, Pabn P.2, Alberca I.1,
136
Gonzlez-Sarmiento R.4, Gonzlez-Porras J.R.1, Blasco M.3
Servicios de 1Hematologa y de 2Cardiologa. IBSAL Hospital Universitario.
Salamanca. 3Grupo de Telmeros y Telomerasa. Centro Nacional de
Investigaciones Oncolgicas. Madrid. 4Departamento de Medicina. IBSAL,
IBMCC. CIC Universidad de Salamanca-CSIC. Salamanca
Fundamentos y objetivos: Estudios de casos-control han
demostrado que el acortamiento de los telmeros, evaluado
mediante tecnologa PCR, puede ser un factor de predisposicin
a desarrollar arteriosclerosis. Sin embargo, la asociacin entre
acortamiento leucocitario telomrico y eventos cardiovasculares
no ha sido claramente confirmada en los estudios prospectivos,
probablemente, entre otras cosas, por la utilizacin de tcnicas
diagnsticas poco precisas.
La evaluacin de la longitud telomrica mediante highthrou-
ghput QFISH (HT QFISH) ha demostrado ser una tcnica precisa,
automatizada y menos costosa que la evaluacin mediante PCR.
Nuestros objetivos fueron: a) conocer la longitud telomri-
ca mediante HT QFISH de los pacientes con sndrome corona-
rio agudo (SCA) y compararlo a un grupo control; b) determinar
prospectivamente el papel pronstico del acortamiento telomrico
leucocitario en pacientes con SCA.
Pacientes y mtodos: Estudio de casos-control constituido
por 198 pacientes con SCA (edad media = 70 aos) y 109 sujetos
sanos (edad media = 69 aos).
El SCA a su vez fue divido en SCA con elevacin del seg-
mento ST (SCACEST, n=99) o sin elevacin del ST (SCASEST,
n=99). La revascularizacin mediante ACTP fue realizada en el
85,5% de los casos. Analizamos de manera prospectiva el impacto
de la longitud telomrica leucocitaria en la aparicin de eventos
cardiovasculares en los casos. Definimos evento a la aparicin de
un nuevo SCA, ictus, revascularizacin tras el alta hospitalaria,
ingreso por insuficiencia cardiaca o muerte.
Resultados: Como era de esperar la presencia de diabetes,
dislipemia y tabaco fue ms frecuente en los casos que en controles
Figura 1. Supervivencia global (SG) segn los terciles de longitud telom-
rica leucocitaria.
Comunicaciones Orales
(p < 0.001 para todos ellos). Los pacientes con SCA presentaron
una longitud telomrica ms corta que los controles (6.69 kb vs.
7.84 kb, p < 0.001).
La mediana de seguimiento del estudio prospectivo fue de 11
meses (2-16). El evento combinado precoz (durante la hospitali-
zacin por el SCA) ocurri en 25 pacientes (21 pacientes murie-
ron). Durante el seguimiento, 20 pacientes sufrieron un evento
(10 muertes).
La mortalidad cardiovascular aumentaba conforme disminuan
los terciles de longitud telomrica, de forma que la probabilidad
de muerte fue significativamente mayor en los pacientes del tercil
1 (< 5.86 kb) que en los del tercil 2 (Figura 1).
El anlisis multivariante mostr, tras ajustar por otras cova-
riables (edad, diabetes, revascularizacin coronaria y presencia
de insuficiencia cardiaca al ingreso), como la longitud telomrica
leucocitaria se mantena como un predictor independiente para la
mortalidad cardiovascular: HR 2.89 (IC 95% 1.03 - 8.13; p=0.04).
Conclusiones: El acortamiento de los telmeros medido
mediante HISF-Q se asocia al SCA y puede constituir un factor
de riesgo cardiovascular emergente. Tras un episodio de SCA, el
acortamiento telomrico leucocitario se asocia a un incremento
de la mortalidad. Estos pacientes se pueden identificar fcilmente
mediante una tcnica automatizada, y podran beneficiarse de una
terapia antitrombtica ms agresiva y/o selectiva.
Financiacin: Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len
(GRS 614/A/11).
Plaquetas/biologa
vascular
CO-140La expresin diferencial de protenas G
contribuye a la distinta reactividad de
las plaquetas de neonato y de adulto a
diferentes agonistas
Caparrs-Prez E.1, Teruel-Montoya R.1, Delgado J.L.2,
Torregrosa J.M.1, Blanco E.2, Vicente V.1, Rivera J.1, Martnez C.1,
Ferrer-Marn F.1
1
Unidad de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad
de Murcia. 2Unidad de Medicina Materno-Fetal. Servicio de Ginecologa y
Obstetricia. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. IMIB. Murcia
Introduccin: Desde hace dcadas se sabe que las plaquetas
neonatales son hiporreactivas a la mayora de agonistas plaqueta-
rios (ADP, trombina, tromboxano A2 [TxA2], epinefrina, colgeno,
etc.); sin embargo, los mecanismos moleculares implicados no se
conocen del todo. El estudio de los receptores de membrana de
los agonistas plaquetarios ha mostrado, en plaquetas neonatales,
137
menores niveles solo para los receptores de epinefrina y de trombina,
quedando por aclarar los mecanismos que subyacen a la hiporreacti-
vidad plaquetaria neonatal de otros agonistas fisiolgicos. Todos los
agonistas plaquetarios, salvo colgeno, inducen activacin unindo-
se a receptores especficos acoplados a protenas G. Las protenas G
son complejos heterotrimricos (subunidades Ga, Gb, Gg), siendo la
subunidad Ga la que determina las propiedades del heterotrmero.
En plaquetas, las protenas Gaq son intermediarios de la traduccin
de seal para los receptores de TxA2, trombina y ADP (P2Y1); Gai2
y Gaz para los de ADP (P2Y12) y epinefrina, respectivamente; y
Gas y Gai2 para los receptores de prostaciclina. En modelos murinos
la ablacin de Gai2 y Gaz genera agregacin reducida en respuesta
a ADP y epinefrina, respectivamente, y el ratn Gaq-/- muestra ten-
dencia a la hemorragia y ausencia de agregacin.
Objetivo: Comparar la expresin de protenas G entre pla-
quetas neonatales y de adulto, dado que se desconoce su potencial
implicacin en la hiporreactividad plaquetaria neonatal.
Mtodos: Plaquetas leucodeplecionadas (PLD) mediante fil-
tracin e inmunoseleccin (anti-CD45+) fueron obtenidas de PRP
de sangre de cordn umbilical y de sangre perifrica de adultos
(N=12/grupo). El ARN total de las PLD fue aislado mediante TRI-
zol. La ausencia de contaminacin leucocitaria fue evaluada por
qRT-PCR (CD45). Se cuantificaron los niveles de ARNm y de
protena de Gaq, Gai2, Gas y Gaz mediante qRT-PCR y western
blot, respectivamente.
Resultados: Respecto a plaquetas de adulto, las plaquetas neona-
tales mostraron niveles inferiores de ARNm de Gaq (40%, p<0.05) y
Gaz, (60%, p<0.01) y superiores para ARNm de Gas (40%, p<0.01)
y Gai2 (70%, p<0.01). En concordancia, en lisados de plaquetas neo-
natales, vs. adulto, detectamos menos Gaq y Gaz (20 y 30%) y ms
Gas y Gai2 (30 y 25%), siendo las diferencias significativas (p<0.05)
para Gaz y Gas. La infra-expresin de Gaq en plaquetas neonatales
podra contribuir a su respuesta deficiente a TxA2, ADP o trombina.
Dado que Gas aumenta y Gai2 inhibe la sntesis de AMPc, potente
regulador de la reactividad plaquetaria, el aumento simultneo en los
niveles de ambas podra constituir un mecanismo mutuamente com-
pensatorio. La menor expresin de Gaz unida a la menor expresin
de receptores adrenrgicos a2A en plaquetas neonatales justificara
la pobre respuesta de stas a la epinefrina.
Conclusin: Nuestros resultados muestran que las plaquetas neo-
natales presentan, respecto a las de adulto, diferencias en la expresin
de protenas G, las cuales podran contribuir a explicar las diferencias
en la reactividad plaquetaria entre neonatos y adultos.
Financiacin: ISCIII y FEDER (PI11/00566 y RIC
RD12/0042/0050).
CO-141Las rutas implicadas en el metabolismo
proteico estn diferencialmente
expresadas entre plaquetas de neonato
y de adulto
Caparrs-Prez E.1, Teruel-Montoya R.1, Delgado JL.2, Llanos
MC.2, Torregrosa J.M.1, Rivera J.1, Vicente V.1, Martnez C.1,
Ferrer-Marn F.1
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

1
Unidad de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad de
Murcia. Murcia. 2Unidad de Medicina Materno-Fetal. Servicio de Ginecologa y
Obstetricia. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. IMIB. Murcia
Introduccin: Las plaquetas son esenciales para el mante-
nimiento de la hemostasia y una reactividad plaquetaria alterada
contribuye al desarrollo de situaciones patolgicas tales como
hemorragias o trombosis. Existen variaciones inter-individuales
en reactividad plaquetaria entre la poblacin adulta sana, cuya base
molecular y mecanismos genticos responsables estn pobremente
caracterizados. Dada la conocida hiporreactividad de las plaquetas
neonatales a la mayora de agonistas fisiolgicos, el estudio com-
parado de la expresin gnica en plaquetas de neonato y plaquetas
de adulto podra ayudar a desvelar los mecanismos moleculares
que influencian la reactividad plaquetaria.
Objetivo: Estudiar in silico las diferencias en la expresin
gnica entre plaquetas neonatales y de adulto.
Mtodos: Plaquetas leucodeplecionadas mediante filtracin
y separacin celular magntica con anti-CD45+ fueron obtenidas
de PRP procedente de sangre de cordn umbilical (CU) o sangre
perifrica de adultos (A). La extraccin de ARN se realiz con
TRIzol. A partir de 6 CU y 6 A obtuvimos 2 muestras pool/grupo,
con las que realizamos un array de expresin gnica (HG-U133
Plus 2.0). El anlisis estadstico de los datos del array fue realizado
mediante el software Partek Genomics Suite.
Resultados: Encontramos 500 genes con diferente expre-
sin (1.5 < fold change < -1.5 y p<0.05), 110 infra-expresados
y 390 sobre-expresados en plaquetas de neonato frente a adulto.
Al agrupar estos genes por rutas moleculares, encontramos 12 de
ellas significativamente enriquecidas en genes sobre-expresados
en neonatos. Las 5 rutas con mayores diferencias corresponden
a vas implicadas en el metabolismo proteico: genes que codifi-
can protenas ribosomales, genes implicados en el transporte de
ARN, componentes del espliceosoma (maduracin de pre-ARNm)
y finalmente la va ubiquitina/proteasoma (una de las vas princi-
pales de degradacin de protenas en plaquetas) (Tabla 1).
Conclusin: Desde hace ms de 40 aos se sabe que las pla-
quetas son capaces de biosintetizar protenas. El megacariocito
precursor dota a la plaqueta de pre-ARNm y ARNm y de la maqui-
naria necesaria para madurarlos y traducirlos de forma regulada.
Numerosos estudios han demostrado que el patrn de sntesis pro-
teica cambia en respuesta a la activacin plaquetaria y tambin con
el gnero o la senectud. Nuestros datos muestran que las 5 rutas
de expresin ms distintas entre plaquetas de neonato y de adulto
son aquellas involucradas en maduracin de pre-ARNm y sntesis/
degradacin de protenas. Las plaquetas neonatales podran tener,
a la luz de estos resultados, un metabolismo proteico exacerbado.
Futuros estudios podrn evaluar la(s) causa(s) de estas diferen-
cias, si son o no reflejo de lo que ocurre a nivel del megacariocito
neonatal y su potencial implicacin en la reactividad plaquetaria.
Financiacin: ISCIII y FEDER (PI11/00566 y RIC
RD12/0042/0050).
CO-142El medio urmico induce cambios en la
expresin de genes relacionados con
inflamacin y aterotrombosis
Martn-Rodrguez S.1, Vera M.2, Cases A.2, Escolar G.1,
Daz-Ricart M.1
1
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona. Centro de
Diagnstico Biomdico. Instituto de Investigaciones Biomdicas August Pi i
Sunyer. Universidad de Barcelona. Barcelona. 2Servicio de Nefrologa. Hospital
Clnic. Barcelona. Centro de Diagnstico Biomdico. Instituto de Investigaciones
Biomdicas August Pi i Sunyer. Universidad de Barcelona. Barcelona
Fundamentos y objetivos: La insuficiencia renal crnica
(IRC) es un ejemplo de patologa de etiologa multifactorial, en
la que se asocia un componente epigentico. Existe un riesgo
elevado de aterotrombosis en pacientes con IRC, relacionado
con el desarrollo de inflamacin, estrs oxidativo y disfuncin
endotelial.
Material y mtodos: Utilizamos un modelo de disfuncin
endotelial in vitro mediante la incubacin de clulas endoteliales
con medio suplementado con suero de pacientes urmicos. Inves-
tigamos cambios en la expresin gnica mediante la utilizacin
de arrays especficos de genes relacionados con aterosclerosis e
inflamacin (rt2 Profiler PCR Array Systems; SAbiosciences).
Los genes expresados diferencialmente fueron recomprobados
por RT-PCR, utilizando primers diseados especficamente, y las
protenas mediante western-blot.

Tabla 1.
N. genes en va
% genes de la va N. genes de la
p-valor Sobre-expresados Infra-expresados
Nombre va detectados en va detectados
(Enriquecimiento) en plaqueta en plaqueta
array en array
neonatal neonatal
Ribosoma 5,81E-07 32,58 43 31 1
Transporte de ARN 9,27E-05 26,99 44 35 4
Espliceosoma 2,11E-03 25,38 33 27 0
Proteasoma 5,00E-03 31,82 14 9 0
Proteolisis mediada por ubiquitinacin 2,28E-02 22,22 30 22 8

138
Comunicaciones Orales
Resultados: Observamos cambios en la expresin de genes
relacionados con aterotrombosis (KLF2), proliferacin (PDG-
FA, PDFGB), fibrinlisis (SERPINE1), angiognesis (PPARD) e
inflamacin (CCL2, VCAM1 y NFB). Mediante RT-PCR, obser-
vamos un aumento muy significativo en la expresin gnica de
VCAM1 y CCL2, un incremento moderado de NFB, PDFGA y
KLF2, y un aumento ms tardo de PDFGB. La expresin proteica
de VCAM1, NFB y KLF2 confirm los resultados de expresin
gnica (Tabla 1).
Conclusiones: El endotelio expuesto de forma mantenida a los
componentes txicos del medio urmico experimenta una desre-
gulacin en la expresin de genes relacionados con inflamacin
y aterosclerosis, alterndose hacia un fenotipo proinflamatorio.
Incrementos en la expresin de KLF2, que acta como protector
frente a la aterotrombosis, indica una reaccin de la CE frente a
la agresin que supone la condicin urmica. Estos cambios en la
expresin gnica podran estar involucrados en el desarrollo de
las complicaciones cardiovasculares secundarias a la Insuficiencia
renal crnica.
Financiacin: FIS-PI13/00517, SAF2011-28214 y RETIC-FE-
DER-RIC RD12/0042/0016 del Gobierno Espaol.
CO-143Proteccin del endotelio en la uremia
con sustancias nutricuticas y
antioxidantes
Martn-Rodrguez S.1, Vera M.2, Cases A.2, Rivera J.3, Escolar G.1,
Daz-Ricart M.1
Servicio de 1Hemoterapia y Hemostasia y de 2Servicio de Nefrologa. Hospital
Clnic. Barcelona. Centro de Diagnstico Biomdico. Instituto de Investigaciones
Biomdicas August Pi i Sunyer. Universidad de Barcelona. Barcelona. 3Servicio
de Hematologa. Hospital General Universitario Morales Meseguer y Centro
Regional de Hemodonacin. Murcia
Fundamentos y objetivos: Existe disfuncin endotelial en la
insuficiencia renal crnica (IRC), con un fenotipo inflamatorio,
protrombtico y de estrs oxidativo, que conlleva un riesgo atero-
trombtico acelerado. Hemos evaluado el posible efecto protector
de distintas sustancias anti-inflamatorias y antioxidantes en clulas
endoteliales (CE) expuestas a medio urmico.
Material y mtodos: CE fueron incubadas con los flavonoides
apigenina, genistena y quercetina, y los antioxidantes qumica-
mente sintetizados Ebselen, EUK-134 y EUK-118 y posteriormen-
te expuestas a medio de cultivo suplementado con suero proce-
dente de pacientes urmicos. Las concentraciones ptimas fueron
determinadas mediante estudios de viabilidad (MTT). Cambios en
la expresin del receptor de adhesin ICAM-1 y en la produccin
de especies reactivas de oxgeno (ROS) fueron explorados median-
te inmunofluorescencia. La activacin de protenas relacionadas
con la inflamacin, p38 MAPK y NFkappaB (NF?B), fue evaluada
mediante ELISA.
Resultados: La exposicin de CE a los medios urmicos pro-
dujo un incremento significativo en la expresin de ICAM1 en la
superficie celular, la activacin de p38 y NFB y la generacin
139
de ROS respecto a la situacin control. La presencia de flavonoi-
des no previno cambios ni en la expresin de ICAM-1 ni en la
generacin de ROS, mientras que el pretratamiento con Ebselen,
EUK118 y EUK134 result en una disminucin significativa de
ambos parmetros. La activacin de p38MAPK fue inhibida por
el flavonoide quercetina y los antioxidantes EUK134, EUK118 y
Ebselen. Solo el antioxidante EUK134 redujo significativamente
la activacin de NFB.
Conclusiones: El modelo de disfuncin endotelial en la IRC
es vlido para el ensayo de nuevas estrategias preventivas y tera-
puticas. Los resultados obtenidos indican que las sustancias
antioxidantes qumicamente sintetizadas evaluadas presentan no
solo un efecto antioxidante claro sino tambin un efecto anti-in-
flamatorio, mientras que solo uno de los flavonoides mostr un
efecto anti-inflamatorio en las condiciones estudiadas. Este estudio
pone de manifiesto la eficacia in vitro de las molculas Ebselen,
EUK118 y EUK134 en la prevencin del desarrollo y progresin
de la disfuncin endotelial.
Financiacin: FIS-PI13/00517, SAF2011-28214, y RETIC-
FEDER-RIC RD12/0042/0016 del Gobierno Espaol.
CO-144El lquido peritoneal disregula el
perfil de expresin de microRNA
y los parmetros angiognicos y
fibrinolticos en cultivos de clulas
endometriales de mujeres con
endometriosis
Mar-Alexandre J.1, Gilabert-Estells J.2, Snchez-Izquierdo D.1,
Juan Gilabert3, Estells A.1, Braza-Bols A.1
Instituto de Investigacin Sanitaria La Fe. Valencia. 2Hospital General
1
Universitario. Valencia. 3Hospital Arnau de Vilanova. Valencia
Fundamento: La endometriosis se caracteriza por la presencia
de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina y estn implica-
dos los sistemas angiognico y fibrinoltico, pudiendo contribuir
a su desarrollo tanto factores peritoneales como endometriales.
Nuestra hiptesis es que el lquido peritoneal (LP) de pacientes
puede modificar la expresin de miRNA que regulan la angiog-
nesis y protelisis y contribuir al desarrollo de la endometriosis.
Objetivo: evaluar la influencia del LP de pacientes en el per-
fil de expresin de miRNAs y algunos parmetros angiognicos y
fibrinolticos en cultivos de clulas endometriales y endometrisicas.
Mtodos: Los cultivos se trataron con LP de pacientes o de
controles. Los arrays de expresin de los miRNAs se realizaron
en la plataforma Affymetrix. Para validar los resultados de los
arrays se cuantificaron los miRNAs por qRT-PCR, y los niveles
proteicos y mRNA de VEGF-A, TSP-1, uPA y PAI-1 por ELISA
y qRT-PCR, respectivamente.
Resultados: El Anlisis de Componentes Principales indic
que el LP patolgico indujo una modificacin del perfil de miRNA:
82 miRNAs se expresaron diferentemente (p<0.05) (72 infra y 10
sobreexpresados) en cultivo de clulas endometriales de pacientes
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
comparado con cultivo de clulas del mismo paciente sin expo-
sicin a LP. Despus del estudio in silico de las dianas de los
miRNAs diferentemente expresados seleccionamos 10 miRNAS
relacionados con angiognesis o fibrinlisis (miR-17-5p, -20a-5p,
-21-5p, -29c-3p, -106b-5p, -130a-3p,-185-5p, -195-5p, -149-5p,
-424-5p). El LP patolgico indujo una reduccin significativa de
los miRNAs en los cultivos primarios. Por otra parte, ambos LP
aumentaron significativamente los niveles proteicos de VEGF-A,
uPA y PAI-1 sin aumento significativo de los niveles de mRNA.
Las mayores diferencias se observaron en los cultivos de clulas
endometriales y endometrisicas de las pacientes tratados con LP
patolgico. Tambin se observ una correlacin inversa y signi-
ficativa entre los cambios en los niveles proteicos de VEGF-A y
miR-17-5p (r=-0,739, P=0,001) y miR-20a (r=-0,676, P=0,001)
en cultivos de clulas endometrisicas, tras el tratamiento con LP.
Conclusin: Este estudio indica que el lquido peritoneal de
mujeres con endometriosis modula la expresin de miRNAs que
podra contribuir al desequilibrio angiognico y fibrinoltico obser-
vado en esta enfermedad.
Financiacin: ISCIII - FEDER (PI011/00091;FI12/00012),
RIC (RD12/0042/0029), IIS La Fe, Prometeo 2011/027, Contrato
Sara Borrell CD13/0005.
CO-145La traduccin de VEGF-A es regulada
por los microRNA 16, 29C Y 424 en
clulas endometriales de mujeres
con endometriosis
Braza-Boils A. , Saloum-Asfar S. , Mar-Alexandre J. ,
1 2
Arroyo A.B.2, Gonzlez-Conejero R.2, Vicente V.2,
Estells A.1, Gilabert-Estells J.3, Martnez C.2
Instituto de Investigacin Sanitaria La Fe. Valencia. 2Centro Regional de
1
Hemodonacin. Murcia. 3Hospital General Universitario. Valencia
Fundamentos: La endometriosis es una de las enfermedades
ginecolgicas ms prevalentes. Se caracteriza por la presencia de
tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. El tejido ectpi-
co tiene la capacidad de invadir y proliferar dentro de la cavidad
abdominal. Nuestro grupo de trabajo ha descrito alteraciones de
la angiognesis, fibrinlisis y del perfil de expresin de miRNA en
tejidos endometriales y endometrisicos y en lquido peritoneal de
mujeres con endometriosis. Dentro de los miRNA desregulados se
encuentran los miR-16, 424 y 29c.
Objetivo: investigar la regulacin de VEGF-A por miR-16,
29c y 424 en cultivos primarios de clulas estromales endome-
triales de mujeres con y sin endometriosis.
Mtodos: Para realizar los experimentos funcionales se
utilizaron cultivos procedentes de endometrio de pacientes con
endometriosis (n=4), de controles sanos (n=4) y la lnea celular
EA.hy926. Las transfecciones con miRNA se llevaron a cabo por
triplicado, utilizando precursores (mimics) de miR-16, 29c y 424
y un mimic scrambled como control negativo. Los ensayos de
luciferasa se realizaron cotransfectando el fragmento de la regin
3 no codificante (3UTR) de VEGFA o el mismo fragmento con
la secuencia de unin de los miRNA deleccionada junto con los
mimics o el scrambled mimic en la lnea celular HCT116-Dicer
KO. El RNA total se extrajo de las clulas de cultivo y los niveles
de mRNA y protena de VEGFA se cuantificaron por qRT-PCR e
inmunotransferencia o ELISA, respectivamente.
Resultados: En las clulas EA.hy926, la transfeccin de miR-
16, 29c y 424 indujo una reduccin de la expresin proteica del
VEGF-A del 76%, 75% y 82% respectivamente. Cuando se reali-
zaron las mismas transfecciones en los cultivos de clulas endo-
metriales se observ una reduccin de la expresin del VEGF-A
del 87%, 90% y 90% en los cultivos de clulas procedentes de
controles y del 96%, 79% y 78% en las clulas procedentes de
endometrio de pacientes. Sin embargo, los niveles de mRNA de
VEGFA no se modificaron significativamente. Los resultados de
los ensayos demostraron que miR-29c se una de forma especfica
al 3UTR de VEGFA.
Conclusin: Los estudios funcionales indican que miR-16,
29c y 424 regulan la traduccin de VEGF-A no solo en la lnea
celular EA.hy926 sino en cultivos primarios de clulas endome-
triales de mujeres con o sin endometriosis. Estos resultados abren
nuevas estrategias teraputicas en el tratamiento de la endometrio-
sis a travs de la regulacin de los miRNA.
Financiacin: ISCIII y FEDER (PI11/00566, PI011/00091
y FI12/00012), RIC (RD12/0042/0029 y RD12/0042/0050), IIS
La Fe 2011-211, Prometeo 2011/027, Contrato Sara Borrell
CD13/0005.
CO-146Identificacin de la GPVI como diana
1 de interaccin de una aglutinina fra
de tipo IgM: mecanismo de activacin
plaquetaria
Snchez-Guiu M.I.1, Martnez-Martnez I.1, Plaza E.1,
Navarro-Fernndez J.1, Martnez C.1, Garca-Candel F.2,
Roldn V.1, Ferrer-Marn F.1, Vicente V.1, Lozano M.L.1,
Watson S.P.3, Gardiner E.E.4, Rivera J.1
1
Centro Regional de Hemodonacin. Hospital General Universitario Morales
Meseguer. IMIB Universidad de Murcia. Murcia. 2Hospital Universitario Virgen
de la Arrixaca. Murcia. 3Birmingham Platelet Group. College of Medical and
Dental Sciences. University of Birmingham. Reino Unido. 4Australian Centre for
Blood Diseases. Monash University Melbourne. Australia
La pseudotrombocitopenia, presente en 0,15% de los hemogra-
mas, suele deberse a aglutininas plaquetarias fras (APF) tempera-
tura y EDTA dependientes, y es considerada un proceso irrelevante
clnicamente e inerte para las plaquetas. Previamente, comunica-
mos una paciente con trombocitopenia crnica (100x109/L), con
una APF de tipo IgM que causa activacin-agregacin plaquetaria
ex vivo, dependiente de temperatura e independiente de EDTA.
Este estudio pretende caracterizar el mecanismo de accin y
la diana de esta rara APF.
Para ello, incubamos plaquetas alognicas (PRP de voluntarios
o muestras de concentrados de plaquetas) con plasma/suero de la
proposita, en ausencia o presencia de distintos inhibidores plaque-
140
Comunicaciones Orales
tarios, aspirina, apirasa, cangrelor, PRT318, dasatinib, y anticuerpo
IV.3, y medimos el recuento plaquetario y la activacin plaquetaria
por citometra de flujo (CF)(CD62 y/o CD63).
Tan solo PRT318 y dasatinib (inhibidores de Syk y Src kinasas,
respectivamente), bloquearon la cada del recuento y la activacin
inducida con suero/plasma de la paciente. Syk y Src son claves en
la sealizacin de FcgRIIa, Clec-2 y GPVI. La falta de efecto del
anticuerpo IV.3, que descarta a FcgRIIa, y la poco conocida funcin
de Clec-2 en plaquetas, nos llev a proponer GPVI, receptor pla-
quetario de colgeno tipo inmunoglobulina, como la diana de esta
APF. Para evaluar la hiptesis, y dado que la hidrlisis de GPVI
liberando GPVI soluble (GPVIs) ocurre al activar plaquetas con
colgeno u otros agonistas de GPVI, obtuvimos suero y plasma de
la paciente y de un control paralelo (pareado en edad, sexo y grupo
ABO), y medimos niveles de GPVIs por ELISA. En plasmas de la
paciente (citrato, EDTA, y heparina), la concentracin de GPVIs
fue un 30-50% mayor que en los del control. Sin embargo, GPVIs
en suero de la enferma fue un 25% menor vs. control, acorde con
la trombocitopenia de la enferma. Por otra parte, sensibilizamos
PRP control con suero de la enferma en presencia de una protena
de fusin formada por la fraccin soluble de GPVI y del Fc. Esta
protena, que compite por GPVI, inhibi la expresin de CD62 y
la unin del anticuerpo PAC-1, en plaquetas tratadas con suero de
la paciente o con 1G5, anticuerpo activador de GPVI. Por ltimo,
el suero de la paciente no indujo cada del recuento en PRP de una
enferma con dficit severo de GPVI, demostrado por CF con 1G5 y
ausencia de agregacin con convulxina y colgeno.
En conclusin, demostramos que la APF tipo IgM de esta
paciente con trombocitopenia leve, causa activacin plaquetaria
interaccionando con GPVI. Esta es la primera identificacin de
este inmunorreceptor como diana de una AFP.
Financiacin: ISCIII y FEDER (PI11/00566, PI10/02594 y
RIC RD12/0042/0050).
CO-147El inhibidor selectivo de la recaptacin
de la serotonina escitalopram interfiere
con la transduccin de seal de la
trombina va protenas G en plaquetas
Lpez-Vilchez I.1, Jerez-Dolz D.1, Daz-Ricart M.1, Molina P.1,
Pino M.1, Sanz V.1, Navarro V.2, Gasto C.2, Escolar G.1
1
Servicio de Hemoterapia-Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona. Centro de
Diagnstico Biomdico. Instituto de Investigaciones Biomdicas August Pi i
Sunyer. Universidad de Barcelona. Barcelona. 2Instituto Clnic de Neurociencias.
Hospital Clnic. Barcelona
Fundamentos y objetivo: Las plaquetas juegan un papel
clave en los eventos cardiovasculares. Existen evidencias de que
la serotonina induce un fenotipo protrombtico en las plaquetas,
que es corregido por el inhibidor selectivo de la recaptacin de la
serotonina, escitalopram (SCIT). Por otro lado, la trombina (T) es
uno de los agonistas plaquetarios ms potentes, y acta a travs
de los receptores PAR 1 y PAR4 (asociados a protenas G) y el
complejo GPIb/V/IX. Dado que El SCIT parece interferir con la
141
respuesta plaquetaria a T, hemos investigado los posibles meca-
nismos implicados.
Mtodos: Suspensiones de plaquetas aisladas fueron incuba-
das con distintas concentraciones de SCIT (0-200 g/ml) durante
15 min, y activadas con T (0.1U/mL) para evaluar agregacin,
secrecin y liberacin de CD63 (citometra), y cambios en las
protenas del citoesqueleto y vas de sealizacin asociadas a
protenas G (G12/13: RhoA, Gq: PKC y Erk , G: PI3K),
mediante SDS-PAGE, western-blot y ELISA. Tambin realizamos
estudios de agregacin con TRAP, activador exclusivo de PAR1.
Resultados:SCIT inhibi la agregacin plaquetaria por T y
TRAP de forma dosis-dependiente, siendo bloqueada a concen-
traciones =100 g/mL. La expresin de CD63 en la superficie de
las plaquetas activadas con T disminuy de forma significativa
con SCIT a 20 g/mL (% eventos positivos: 7.71.6 vs. 17.95.1),
siendo bloqueada a =100 g/mL. Los estudios de sealizacin
demostraron una afectacin general en las vas asociadas a pro-
tenas G. RhoA, implicada en el cambio de forma de la plaqueta y
mecanismos de internalizacin-secrecin, se activ en respuesta
a T, asocindose a la fraccin polimerizada del citoesqueleto. La
incubacin con concentraciones crecientes de SCIT redujo tanto
la activacin de RhoA como su translocacin. PKC, Erk y p85-
PI3K siguieron la misma tendencia.
Conclusiones: SCIT inhibe la activacin y agregacin pla-
quetarias a la T al interferir con vas de sealizacin asociadas a
protenas G. Los estudios con TRAP sugieren un papel de PAR1
en este proceso. Nuestros resultados podran estar relacionados con
las acciones antitrombticas atribuidas a los inhibidores selectivos
de la recaptacin de la serotonina y ofrecen una posible estrategia
antiplaquetaria basada en estas molculas.
Financiacin: FIS-PI13/00517, SAF2011-28214, RETIC-FE-
DER-RIC RD12/0042/0016 y CIBERSAM CB07/09/0005-G25, del
Gobierno Espaol. Premio Especial Proyecto SETH 2012.
CO-148El efecto protrombtico de los
eritrocitos est mediado por el
tromboxano A2 de origen plaquetario
Moscard Martnez A.1, Valles Giner J.2, Latorre Campos A.M.1,
Madrid Lpez I.3, Santos Daz M.T.3
1
Instituto de Investigacin Sanitaria, 2Centro de Investigacin y 3Unidad de
Cuidados Intensivos. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia
Introduccin: Existe una evidencia creciente del papel de los
eritrocitos en la hemostasia y la trombosis, aunque los mecanismos
implicados no estn bien establecidos. En este sentido, nuestro
grupo ha demostrado con anterioridad que los eritrocitos son capa-
ces de incrementar diversos aspectos de la funcin plaquetaria. Nos
planteamos ahora dos objetivos: 1) estudiar el papel de diversos
receptores en el dilogo entre plaquetas y eritrocitos y 2) analizar
si alguno de los productos liberados por las plaquetas activadas
puede inducir un fenotipo protrombtico en los eritrocitos.
Desarrollo: Plaquetas eritrocitos lavados se incubaron
con bloqueantes de los receptores: P2Y12 (2MeSAMP), P2Y1
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
(A2P5P), TXA2 (SQ29, 548), 5HT (cyproheptadine), integrina
IIbIIIa (RGDS) o sus solventes. Se estimularon con colgeno y
se centrifug (1 min 10.000 rpm) para obtener un liberado sin
clulas. En este liberado la activacin plaquetaria se determin
por liberacin de 14C-5HT. Como respuestas de los eritrocitos
al estmulo de sustancias liberadas por las plaquetas se evalu:
liberacin de nucletidos de adenosina (HPLC), AMPc (ELISA),
calcio citoslico (fluorescencia) y exposicin de fosfatidilserina
(citometra de flujo) en los eritrocitos.
En ausencia de bloqueo de receptores, los eritrocitos incrementan
3 veces la liberacin de 5HT por las plaquetas activadas. Solamente
el bloqueo del receptor del tromboxano, y no el resto de receptores,
redujo la activacin plaquetaria y el incremento producido por los eri-
trocitos. Resultados semejantes se obtuvieron al bloquear la sntesis
de TX2 con aspirina. Para valorar el efecto del bloqueo del receptor
del TX2 sobre los eritrocitos, estos se incubaron con el bloqueante
del receptor de TX2 y se lavaron para eliminar el exceso de bloquean-
te antes de incubarlos con las plaquetas. En estas condiciones, se
redujo un 50% el efecto eritrocitario sobre la activacin plaquetaria
monitorizado por liberacin de 5HT, sugiriendo que el TX2 plaque-
tario es un efector para los eritrocitos. Para confirmar esta hiptesis,
los eritrocitos se trataron con U46619, anlogo estable del TX2. El
TX2, de modo dosis-dependiente increment los niveles citoslicos
de calcio y AMPc, la exposicin de fosfatidilserina en la membrana
eritrocitaria y la liberacin de ATP por los eritrocitos.
Conclusiones: El TX2 plaquetario acta sobre los eritrocitos
y les confiere un fenotipo protrombtico que a su vez refuerza la
activacin plaquetaria.
Financiacin: IIS Carlos III. Fondos FEDER PI13/00016; Red
Cardiovascular [RD12/0042/0003].
Tratamientos
antitrombticos
CO-149El efecto insuficiente de la aspirina para
bloquear la sntesis de tromboxano A2
en pacientes con sndrome coronario
agudo se asocia con la muerte por causas
cardiovasculares a un ao
Moscard Martnez A.1, Madrid Lpez I.2, Fuset Cabanes M.P.2,
Latorre Campos A.M.1, Bonastre J.2, Ruano M.2, Santos Daz
M.T.3, Valles Giner J.3
1
Instituto de Investigaciones Sanitarias, 2Unidad de Cuidados Intensivos y
3
Centro de Investigacin. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia
Introduccin: La inhibicin de la sntesis de tromboxano A2
(TX2) por el bloqueo de la cicloxigenasa-1 (COX-1) plaquetaria
142
es la base del tratamiento con aspirina. Sin embargo, hay pocos
datos en la literatura sobre la eficacia del bloqueo de la sntesis
de TX2 por el tratamiento con aspirina en pacientes con sndrome
coronario agudo (SCA) y sus consecuencias clnicas.
Desarrollo: En un estudio prospectivo realizado en 295 pacientes
consecutivos con SCA tratados con aspirina y clopidogrel ingresados
en nuestro centro, se han evaluado la sntesis de TX2 y otros aspectos
de la funcin plaquetaria. Las pruebas se realizaron en las primeras
48 horas tras el evento e incluyeron: agregometra ptica inducida
por ADP, cido araquidnico, colgeno y epinefrina; reclutamiento
plaquetario y sntesis de TX2 inducido por colgeno en sangre total
(1); fosforilacin de VASP mediante citometra de flujo. Se recogieron
los datos demogrficos y clnicos. Se efectu el seguimiento clnico
de los pacientes durante 1 ao. Otras variables analizadas fueron:
hemograma, bioqumica rutinaria, marcadores de dao miocrdico
(TnT, CK-MB, CK), ProBNP, marcadores de inflamacin (proteina C
reactiva, leucocitos). La inhibicin de la sntesis de TX2 se consider
parcial si el valor era =3.5 ng/ml.
En comparacin con los pacientes con adecuada inhibicin
del TX2, los pacientes con inhibicin parcial de TX2 (91/295,
31%) presentaban una significativa elevacin de la agregacin pla-
quetaria con cido araquidnico, colgeno y epinefrina (p<0.01),
del reclutamiento plaquetario (p<0.001) y una elevacin de los
marcadores de dao miocrdico TnT (p<0.01), CK-MB (p<0.01),
CK (p<0.01) y pro BNP (p<0.01), as como de los marcadores de
inflamacin (PCR y nmero de leucocitos). En contraste, el nivel
de inhibicin de la sntesis de TX2 no influy en el efecto del
clopidogrel determinado mediante VASP. Al ao de seguimiento
24/295 pacientes (8.1%) murieron por causas cardacas. El riesgo
de muerte cardaca fue superior en los pacientes con inhibicin
parcial del TX2 (13.2%) que en aquellos con buen control (5.9%)
(p=0.034). En un anlisis de regresin mltiple incluyendo datos
demogrficos, factores de riesgo y tratamientos cardiovasculares,
la inhibicin parcial del TX2 por la aspirina se asoci con la muer-
te cardaca a 1 ao (OR=3.78; IC [1.36-10.45] p<0.011).
Conclusiones: La inhibicin parcial de la sntesis de TX2 en
las primeras 48 horas tras el SCA se asocia a hiperfuncin plaque-
taria e incremento en marcadores inflamatorios y de mionecrosis.
El mal control de la sntesis de TX2 se asoci a un incremento en
el riesgo de muerte cardaca. La medida de la sntesis de TX2 en
los primeros estadios del SCA podra ayudar a una mejor estrati-
ficacin de los pacientes y mejorar la evolucin clnica.
Financiacin: IIS Carlos III. Fondos FEDER PI13/00016; Red
Cardiovascular [RD12/0042/0003].
Bibliografa
Santos MT et al Am J Cardiol. 2009; 104:1618-23.
CO-150Inhibicin de la generacin de
trombina por apixaban o rivaroxaban
en un modelo celular de la coagulacin
facilitada por plaquetas
Lpez-Vilchez I., Pujadas L., Rincn-Tom N.,
Arellano-Rodrigo E., Sanz V., Reverter J.C., Galn A.M.,
Daz-Ricart M., Escolar G.
Comunicaciones Orales
Servicio de Hemoterapia-Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona. Centro de
Diagnstico Biomdico. Instituto de Investigaciones Biomdicas August Pi i
Sunyer. Universidad de Barcelona. Barcelona
Fundamentos y objetivo: Los anticoagulantes orales directos
(AODs) tienen una eficacia similar y mejor perfil de seguridad que
los anticoagulantes clsicos. Los AODs reducen la generacin de
trombina, un potente activador de la funcin plaquetaria. Las plaque-
tas tienen un papel destacado en las fases de amplificacin y propa-
gacin del modelo celular de la coagulacin. La accin de los AODs
sobre la respuesta plaquetaria no ha sido analizada en detalle. Hemos
evaluado el efecto de apixabn (APIX) o rivaroxabn (RIV), AODs
con accin anti-Xa, sobre la generacin de trombina en un modelo
celular de la coagulacin mediado principalmente por plaquetas.
Mtodos: Investigamos el efecto de APIX o RIV a concen-
traciones de 4 a 10 veces inferiores a las Cmax (APIX 128.0 ng/
mL; RIV 249,0 ng/mL) alcanzadas en pacientes sometidos a dicho
tratamiento. Adaptamos un ensayo fluorimtrico de generacin de
trombina y establecimos las condiciones ptimas del modelo: com-
puesto por plaquetas (1,2x106/L), las cuales aportan al proceso
fosfolpidos aninicos y factores liberados de los grnulos tras su
activacin; y 10% de plasma, que aporta factores de coagulacin
suficientes para iniciar y mantener la generacin de trombina.
Estas muestras se incubaron durante 15 min con APIX o RIV. La
reaccin del ensayo de generacin de trombina se inici con una
preparacin de factor tisular (50 pM), FVII activado (5 g/mL),
calcio y un substrato fluorignico (Technothrombin). Se registr
la fluorescencia generada durante 90 min ( ex/em: 390/450 nm).
Resultados: APIX o RIV afectaron de forma dosis-dependiente
la capacidad del sistema de generar trombina, alargando los tiempos
de latencia y obtencin del pico mximo de trombina, y disminu-
yendo la concentracin mxima de trombina generada (Tabla 1).
Conclusiones: Nuestro modelo celular de generacin de trom-
bina facilitada por plaquetas permite valorar la contribucin de la
trombina generada para realimentar la activacin plaquetaria. Las
concentraciones de APIX o RIV inferiores a las Cmx alcanzadas
tras dosis habituales son capaces de inhibir parcialmente la apor-
tacin de las plaquetas a la generacin de trombina. Este modelo
puede ser til para determinar las concentraciones ptimas de los
AODs en la prevencin del riesgo trombtico en el territorio arterial.
Financiacin: FIS-PI13/00517, SAF2011-28214 y RETIC/
FEDER-RD12/0042/0016 del Gobierno Espaol.
Tabla 1.
CON APIX APIX RIV
[AOD] ng/mL 10,0 35,0 17,0
Tiempo latencia (min) 3,7 4,8* 6,5*# 5,6*
Pico Trombina (nM) 176,7 161,2 134,3 152,6
Tiempo pico (min) 8,0 11,0 12,3* 13,8*
p<0,05 vs. CON; # p<0,05 vs. APIX 10,0 ng/mL; p<0,05 vs. RIV 17,0 ng/mL
CO-151Influencia de asociar o no heparina de
bajo peso molecular a acenocumarol
en pacientes con fibrilacin auricular
de reciente diagnstico
Botella C., Praska S., Caro M., Mndez G., Saavedra I., Lpez J.,
Garca-Avello A., Cesar J.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Objetivo: No existe consenso sobre la utilidad de asociar
heparina de bajo peso molecular (HBPM) a los antivitaminas K
(AVK) en la profilaxis antitrombtica de los pacientes con Fibri-
lacin Auricular (FA) de reciente diagnstico. Presentamos un
estudio prospectivo en estos enfermos, en los que la conveniencia
de asociar HBPM a acenocumarol (ACO) fue diferente, de forma
no aleatorizada, dependiendo del criterio de los facultativos impli-
cados en el diagnstico.
Metodologa: Desde el 25 de Marzo de 2013 hasta el 30 de
mayo de 2014, se evaluaron 355 pacientes con FA de reciente diag-
nstico. Todos ellos acudieron a la Consulta de Tratamiento Anti-
coagulante Oral hasta la estabilizacin de la dosis de ACO siendo
entonces derivados a AP. La decisin de asociar o no HBPM vino
determinada por el facultativo que efectu el diagnstico y consi-
der el inicio de ACO. Cuando se administr, la HBPM se mantu-
vo hasta la consecucin de un INR en rango (2-3). Los pacientes,
despus de un tiempo de seguimiento medio de 32,6 semanas (ran-
go: 2-56) fueron contactados telefnicamente y preguntados sobre
incidencias especialmente episodios tromboemblicos.
Resultados: En 220 de los 355 pacientes incluidos en el
estudio no se haba asociado HBPM, habindola recibido 135.
La edad de estos dos grupos fue similar ( 77,58,1 vs75,78,5)
pero no la procedencia, ya que la mayora de los enfermos con
HBPM se derivaron desde el Servicio de Urgencias (SUR). Esta
diferencia tuvo ms relacin con los protocolos de asistencia que
con el riesgo trombtico, ya que el valor del CHADS2VASC fue
similar en ambos grupos (3,11,3 vs 3,11,2). S fue significati-
vo el predominio de mujeres en el grupo derivado desde el SUR
(57,0% vs 48,6%). El tiempo medio hasta la estabilizacin del
INR fue ms corto en los pacientes recibiendo HBPM (8,76,9
vs. 11,77,3 das) lo que se interpret como la consecuencia de
un acercamiento de los controles para evitar el riesgo hemo-
rrgico. Pudo contactarse con 149 pacientes en el grupo sin
HBPM y con 81 en el grupo que la recibi. Se detectaron 2 y 3
xitus respectivamente, por causas ajenas a la anticoagulacin
y ala FA. No se produjeron eventos emblicos en ninguno de
RIV
los dos grupos.
45,0 Conclusiones: Este estudio pone de manifiesto la falta de
7,1* consenso sobre la conveniencia de asociar HBPM en el trata-
141,6* miento antitrombtico del paciente con FA de reciente diag-
nstico. Tambin sugiere que, administrando acenocumarol, la
14,7*
influencia de HBPM en la incidencia de eventos emblicos es
inapreciable.
143
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
CO-152Valor predictivo de la escala SAME-
TT2R2 del tiempo en rango teraputico
y eventos adversos en pacientes con
fibrilacin auricular no valvular bajo
tratamiento anticoagulante
Roldan Schilling V.1, Marn F.2, Gallego P.1, Glvez J.1, Valds M.2,
Vicente V.1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
1
Morales Meseguer. IMIB Universidad de Murcia. Murcia. 2Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. IMIB Universidad de Murcia. Murcia
Introduccin: El tratamiento anticoagulante es eficaz tanto en
la prevencin del ictus como en la reduccin de la mortalidad de
pacientes con fibrilacin auricular no valvular (FANV). Sin embar-
go, la eficacia y seguridad de la principal familia de frmacos
anticoagulantes utilizados en estos pacientes, los anti-vitamina K,
depende del mantenimiento de un estrecho margen teraputico (INR
2-3). La calidad de dicho tratamiento anticoagulante se mide a travs
del tiempo en rango teraputico (TTR).La posibilidad de poder pre-
decir un buen o mal control del tratamiento anticoagulante, podra
guiar el uso de antagonistas de la vitamina K o de nuevos anticoa-
gulantes. Recientemente se ha propuesto, y validado una escala que
pretende ser til para alcanzar este objetivo, la escala SAME-TT2R2
[sexo, edad (<60 aos), antecedentes mdicos (al menos 2 de los
siguientes: hipertensin, diabetes, enfermedad coronaria, vasculo-
pata perifrica, insuficiencia cardiaca, ictus previo, enfermedad pul-
monar crnica, insuficiencia renal o heptica), tratamiento (frmacos
que puedan interferir). Su valoracin se realiza teniendo en cuenta
todos estos factores 1 punto, excepto el tabaquismo activo 2 puntos,
y raza (los no caucsicos 2 puntos)]. Nuestro objetivo fue analizar
el valor de dicha escala para predecir la calidad de anticoagulacin
(estimada con TTR los primeros 6 meses de seguimiento) y como
herramienta pronstica para la aparicin de eventos adversos.
Mtodos: Se incluyeron 972 pacientes (49% varones; mediana
de edad 76 aos) con FANV permanente bajo tratamiento anticoa-
gulante oral con acenocumarol los 6 meses previos (INR 2,0-3,0)
estables clnicamente. Los pacientes fueron seguidos durante 4
aos y se registr el desarrollo de eventos adversos.
Resultados: Los pacientes con una mayor puntuacin de la
escala SAME-TT2R2 en el momento de la inclusin en el estu-
dio presentaron un peor TTR a los 6 meses de seguimiento (p:
0,043). La incidencia de sangrado mayor, eventos cardiovasculares
adversos (incluyendo ictus y embolismos sistmicos) y mortalidad
global fue mayor, al incrementar la puntacin SAME-TT2R2. La
puntuacin de la escala SAME-TT2R2 se asoci con el desarrollo
de eventos adversos (HR 1,32[1,17-1,50], p<0,001), eventos car-
diovasculares (HR 1,52 [1,28-1,83], p<0,001), y mortalidad global
(HR 1,41[1,16-1,67], p=0,001). Adems se observ una tendencia
a su asociacin con una mayor frecuencia de sangrado mayor (HR
1,23[0,99-1,53], p=0,059).
Conclusin: En una poblacin consecutiva de pacientes con
FANV, una mayor puntuacin de la escala SAME-TT2R2, predice
un peor grado de anticoagulacin, as como la aparicin de eventos
adversos.
Financiacin: ISCIII y FEDER (P11/1256).
144
CO-153Un nuevo algoritmo de prediccin
de dosis mejora el control de los
pacientes al inicio de la terapia
con acenocumarol
Cerezo Manchado J.J.1, Roldn V.1, Corral J.1, Rosafalco M.2,
Antn Ana I.1, Martnez A.B.1, Padilla J.1, Vicente V.1,
Gonzlez-Conejero R.1
1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer y Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad de
Murcia. Murcia. 2Instrumentation Laboratory SpA
Fundamentos y objetivos: Se han diseado diferentes algo-
ritmos que combinan factores clnicos y genticos para calcular
la dosis estable de la terapia oral anticoagulante (TAO), con el
fin de mejorar su control y reducir sus complicaciones (sangrado
y trombosis) especialmente al inicio de la misma. Sin embargo,
slo dos ensayos con warfarina y uno con acenocumarol (AC)
han evaluado la efectividad de estos algoritmos, con resultados
conflictivos. Nuestro objetivo ha sido evaluar la dosificacin de
AC en el inicio de la TAO mediante un algoritmo farmacogentico,
desarrollado por nuestro grupo 1 (Thromb Haemost 2013; 109:
146)frente a la prctica clnica habitual.
Pacientes y mtodos: Se aleatorizaron 179 pacientes con-
secutivos con fibrilacin auricular que iban a iniciar la TAO, en
un grupo control (GC) y grupo guiado por genotipo (GG). La
primera dosis se administr a todos los pacientes de acuerdo con
el criterio del hematlogo. A las72h, la dosis se calcul en fun-
cin del valor de INR en el GC, mientras que en el GG tambin
se consideraron adems el genotipo de VKORC1, CYP2C9 y
CYP4F2, de acuerdo con un algoritmo previamente validado en
2683 pacientes1. Los pacientes de ambos grupos fueron seguidos
hasta alcanzar la dosis estable o hasta un mximo de 24 sema-
nas. Se valor el porcentaje de pacientes que alcanzaron la dosis
estable, el tiempo para lograrlo y el porcentaje de INRs en rango
teraputico (TTR).
Resultados: Se incluyeron 92 pacientes en el GC y 87 en GG.
Despus de 12 semanas, un 25% de los enfermos alcanz la dosis
estable en el GC, frente al 39% en GG (p = 0.038). El anlisis de
Kaplan-Meier mostr que el GG necesitaba menos das para alcan-
zar un INR estable (p=0.033). Adems, el GC tena un tiempo en
rango teraputico menor que GG (45% vs 50%, respectivamente;
p=0.046). Despus de 24 semanas, en el anlisis de Kaplan-Meier
el tiempo para alcanzar una dosis estable en el GG segua siendo
significativamente menor (p=0.013).
Conclusiones:La aplicacin de nuestro algoritmo farmaco-
gentico al inicio de la terapia con AC fue superior a la prctica
clnica habitual, ya que consigui un mayor porcentaje de pacien-
tes que alcanzaron la dosis estable y, adems, en menor tiempo.
El protocolo planteado facilita el genotipado de las variantes con
peso farmacogentico y reduce el riesgo de excepciones genti-
cas. Queda por determinar la relacin coste-efectividad de este
procedimiento.
Financiacin: ISCIII&FEDER RD12/0042/0050; PI11/1256.
Comunicaciones Orales
CO-154Impacto de un sistema de alertas
electrnicas para la prevencin
del tromboembolismo venoso en
pacientes oncolgicos en tratamiento
quimioterpico ambulatorio
Panizo E.1, Alfonso A.1, Garca-Mouriz A.2, Lpez-Picazo J.M.3,
Gil-Bazo I.3, Pramo J.A.1, Lecumberri R.
Servicios de 1Hematologa, 2Informtica y 3Oncologa. Clnica Universidad de
Navarra. Pamplona
Fundamentos: La utilizacin de alertas electrnicas (e-aler-
tas) se ha asociado con una reduccin en la incidencia de trom-
boembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados. Sin
embargo, una proporcin importante de eventos trombticos tie-
nen lugar en pacientes en tratamiento quimioterpico ambulatorio.
Aunque la indicacin de profilaxis antitrombtica sistemtica en
este contexto es motivo de controversia, muchos expertos la reco-
miendan en caso de factores de riesgo adicionales.
Objetivos: Valorar el impacto de un nuevo sistema de e-alertas
para la estratificacin del riesgo trombtico, sobre la prescripcin
de tromboprofilaxis y la incidencia de TEV, en pacientes oncol-
gicos en tratamiento quimioterpico ambulatorio.
Mtodos: Estudio prospectivo, con 2 fases: 1) Pre-interven-
cin: se evalu el riesgo individual de TEV de los pacientes segn
una escala propia, desarrollada por consenso a partir de las guas
clnicas ASH/ASCO para profilaxis y tratamiento del TEV en
145
pacientes con cncer; 2) Post-intervencin: en los sujetos estra-
tificados como de alto riesgo trombtico se gener una e-alerta,
recomendndose tromboprofilaxis.
Se compar la utilizacin de tromboprofilaxis y la incidencia
de TEV a los 90 das en ambos periodos. Tambin se analizaron
las variables relacionadas con la prescripcin de profilaxis y desa-
rrollo de TEV.
Resultados: La fase pre-intervencin se llev a cabo entre
noviembre de 2008 y septiembre de 2009, incluyendo a 699 pacien-
tes (edad media 57,7 aos; 48,4% varones; 49,8% alto riesgo). La
fase post-intervencin transcurri entre octubre de 2009 y diciembre
de 2010, incluyendo a 409 pacientes (edad media 58,8 aos; 50,4%
varones; 48,7% alto riesgo). En la fase pre-intervencin 153 pacientes
(21,9%) recibieron tromboprofilaxis mientras que en la fase post-in-
tervencin la recibieron 111 pacientes (27,1%), (p=0,048). La inciden-
cia de TEV durante el seguimiento fue 5,3% y 5,1%, respectivamente
(p=0,97), no apreciando diferencias entre los grupos de alto o bajo
riesgo. Adems de las e-alertas, la historia previa de TEV, tratarse
de primera lnea de quimioterapia y la localizacin gastrointestinal,
resultaron factores independientes para una mayor prescripcin de
profilaxis. Las neoplasias pulmonares o de pncreas resultaron los
nicos factores de riesgo independientes para desarrollar TEV.
Conclusiones: La implementacin de un sistema de e-alerta
en pacientes oncolgicos ambulatorios aument la prescripcin de
tromboprofilaxis, pero no conllev una reduccin en la incidencia
de TEV. Se precisan esfuerzos adicionales para identificar correc-
tamente a los pacientes de alto riesgo de TEV que ms se podran
beneficiar de tromboprofilaxis ambulatoria.
Psteres
Psteres
Conceptos bsicos
en hemostasia
PO-372La antitrombina inhibe la migracin
e invasin de clulas de glioblastoma-
astrocitoma en presencia de heparina
guila S. 1, Martn-Villar E.2, Quintanilla M.2, Bohdan N.1,
Luengo-Gil G.1, Vicente V.1, Corral J.1, Martnez Martnez I.1
1
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. Murcia. 2Instituto de Investigaciones Biomdicas Alberto
Sols. CSIC-UAM. Madrid
Introduccin: La antitrombina es el principal inhibidor de
la cascada de la coagulacin, pero tambin se le han atribuido
diversos papeles ms all de la hemostasia. Se ha descrito que la
antitrombina tiene una funcin anti-inflamatoria, anti-angiognica,
anti-apopttica y anti-viral. Recientemente, hemos estudiado el
efecto de la antitrombina en el control de enteropeptidasa, una
sern proteasa transmembrana que podra contribuir al potencial
metastsico de las clulas tumorales en las que se expresa.
Objetivos: Evaluar el efecto de la antitrombina en presencia
y en ausencia de heparina en procesos de proliferacin, migracin
e invasin de clulas de glioblastoma-astrocitoma (U87-MG), que
expresan enteropeptidasa en su membrana.
Mtodos: Para evaluar el efecto en la proliferacin se utiliz un
ensayo colorimtrico con sal de tetrazolio (XTT). La migracin se
estudi mediante ensayos de reparacin de heridas (wound healing).
La invasin fue analizada a travs de la formacin de invadopodios
(proyecciones de la membrana plasmtica con capacidad proteoltica
de la matriz extracelular). Los invadopodios son capaces de degradar
una matriz de gelatina que contiene rodamina, de manera que median-
te la incubacin con faloidina y DAPI, es posible cuantificar el rea
de degradacin de la gelatina mediante microscopa de fluorescencia
y el software de anlisis de imgenes FIJI. En todos los ensayos,
evaluamos el efecto de antitrombina (150 ng/L), de la heparina de
bajo peso molecular (HBPM) (200U), y de la combinacin de ambas.
Resultados: Nuestros resultados demuestran que la antitrom-
bina, la HBPM y la combinacin de ambas no tienen efecto en la
proliferacin de las clulas U87-MG. Sin embargo, en todos los
casos observamos una inhibicin del proceso de reparacin de
heridas (wound healing), siendo ms significativo el tratamiento
con la combinacin de antitrombina y HBPM. Cuando analizamos
la formacin de invadopodios, no se observ efecto con ningu-
no de los tratamientos en el nmero de invadopodios por clula.
Sin embargo, el tratamiento combinado de antitrombina y HBPM
produjo un efecto sinrgico en la actividad de los invadopodios,
al inhibir de forma estadsticamente significativa la degradacin
de la matriz de gelatina.
Conclusiones: La antitrombina en presencia de HBPM es capaz
de inhibir procesos tales como la migracin y la invasin, asociados
149
con la metstasis tumoral. Este efecto podra deberse a la inhibicin
de proteasas implicadas en estos procesos, ya que es la antitrombina
activada por heparina la que ejerce un mayor efecto. Estos resultados
refuerzan los datos del papel anti-tumoral de la antitrombina.
Financiacin: CP13/00126, PI12/00657, RD12/0042/0050.
PO-373Regulacin indirecta de protenas
hemostticas por miR-24 y miR-34a
a travs de HNF4A
Arroyo A.B., Teruel-Montoya R., Garca-Barber N., Luengo-Gil G.,
Vicente V., Gonzlez-Conejero R., Martnez C.
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital General Universitario
Morales Meseguer. Centro Regional de Hemodonacin. IMIB. Universidad de
Murcia. Murcia
Introduccin: El factor nuclear 4a del hepatocito (HNF4a)
es clave en la transcripcin de muchas protenas hepticas. En
modelo murino, tanto el silenciamiento de HNF4A como su supre-
sin reducen la expresin de diferentes factores hemostticos. Por
otra parte, estudios in vitro han demostrado que la expresin de
HNF4A se regula por miR-34a y miR-24 (que se unen al extremo
3UTR y zona codificante del gen conservada en modelo murino,
respectivamente). Sin embargo, se desconoce el efecto que puede
tener la regulacin de HNF4A por estos miRNA sobre los facto-
res hemostticos. Se han descrito regulaciones por miRNA tipo
CIS (directas) de diferentes protenas hemostticas, pero nunca
se ha evaluado la regulacin tipo TRANS (indirecta) a travs de
la modulacin de factores de transcripcin.
Objetivo: Estudiar el papel de miR-34a y miR-24 en la regula-
cin de expresin de las protenas hemostticas hepticas a travs
de la modulacin de HNF4A.
Mtodos: Transfectamos clulas HepG2 y hepatocitos prima-
rios de ratn con precursores de miR-34a, miR-24 y control nega-
tivo (100nM). Como criterios de seleccin de las protenas hemos-
tticas seleccionamos: i) gen con sitios de unin a HNF4a, ii)
referencias in vitro del efecto funcional en la expresin de HNF4a.
Los niveles de ARNm de HNF4A, F7, F10, F11, F12, SERPINC1,
PROC y PROS1 se cuantificaron por qRT-PCR. Analizamos la
expresin de HNF4A, F9, F11 y SERPINC1 en 114 hgados huma-
nos sanos (Biobanco Hospital La Fe, Valencia y Hospital St. Jude
Childrens Research, Memphis, USA), correlacionando los niveles
de HNF4A con F9, F11 y SERPINC1. El anlisis estadstico se
realiz empleando pruebas no paramtricas.
Resultados: La transfeccin de HepG2 con miR-34a y miR-24
provoc una reduccin significativa respecto al control en la expre-
sin de todos los genes seleccionados, mientras que solo miR-34a
redujo los niveles de F10, F12, PROS1 y PROC (Tabla1). La
transfeccin de hepatocitos primarios de ratn con miR-24 con-
firm la reduccin de los dos nicos mRNA evaluados hasta la
fecha: HNF4A (133%; p<0.002) y SERPINC1 (204%; p<0.001).
En tejido heptico sano observamos una correlacin significativa
entre los niveles de HNF4A y F11 (r=0.47; p<0.001), F9 (r=0.30;
p<0.001) y SERPINC1 (r=0.62; p<0.001).
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

y 4 (13.3%) graves. Edad media: 33.8 aos (1-86 aos), 8 casos

Tabla 1.
(26.7%) peditricos (<14 aos). 10 (43.5%) posibles portadoras en
Gen miR-34a# p miR-24# p edad frtil (<45aos). 5 pacientes con HA (2 leves, 1 moderado y
HNF4A 2120 <0.04 204 <0.001 2 graves) estn en profilaxis, su edad media es de 13 aos (8-15).
Un nio con HA e historia de inhibidor en profilaxis con factor
F7 4616 <0.04 124 <0.02
VIII de origen plasmtico, el resto con concentrados de FVIII
F11 334 <0.001 219 <0.03 recombinante. 3 pacientes con HA han desarrollado inhibidor, 2
F12 427 <0.001 3026 <0.09 transitorios y uno refractario al tratamiento inmunomodulador (en
F10 3615 <0.06 8414 0.200
tto con Feiba). Catorce pacientes (46.7%) infectados por virus:
1 caso de infeccin por VIH, 3 VHB y 13 VHC, coinfeccin en 3
SERPINC1 4418 <0.02 3014 <0.01 pacientes (2 VHB-VHC y 1 VIH-VHC), cuya edad media es de 45
PROS1 5626 <0.04 9918 0.200 aos (28-64), es decir, nacidos entre los aos 1950 a 1986. Ningn
PROC 2524 <0.04 998 0.400
caso de virus hepatitis en edad peditrica.
El gasto por consumo de factores se ha mantenido estable en
Porcentaje de expresin respecto al control negativo (100 %).
#
estos ltimos 4 aos, en torno a 560000 anuales. Desde la ltima
revisin (congreso AEHH 2011) hay 5 casos nuevos: 4 infanti-
les y 1 en edad adulta, todos con hemofilia leve. La edad media
Conclusin: Nuestros datos indican que miR-24 y miR-34a
al diagnstico en los nuevos casos: 17 aos (recin nacido-61).
podran regular en TRANS la expresin de mltiples protenas
Los motivos de consulta fueron: 1 en recin nacido por madre
hemostticas hepticas a travs de HNF4a. Adems este estudio
portadora, 1 por estudio familiar (to), 1 por epistaxis frecuente
describe por primera vez una potente relacin entre los niveles de
con anemizacin, 1 por hematomas musculares, 1 por sangrado
expresin de HNF4A y de F11, F9 y SERPINC1 en hgados huma-
excesivo tras extracciones dentales.
nos sanos. Por tanto, nuestros resultados sugieren que pequeas
Conclusiones: La hemofilia tiene un carcter hereditario, pero
variaciones en los niveles de estos miRNA reguladores de HNF4a,
un tercio de los casos son de novo. La hemofilia leve, la ms fre-
podran contribuir cambios significativos de diferentes factores
cuente en nuestra provincia, puede pasar sin diagnosticarse hasta
de coagulacin. El papel de la variacin de estos dos miRNA en
la edad adulta. Hemos tenido 9 casos nuevos desde el ao 2010, 6
patologas hemostticas est por caracterizar.
(66.7%) de ellos no conocan antecedentes familiares de hemofilia
Financiacin: ISCIII y FEDER (PI11/00566, RIC RD12/
y 5 (55.6%) casos fueron diagnosticados en edad adulta. Es preciso
0042/0050).
tambin el seguimiento y registro de pacientes con hemofilia leve,
para evitar la prdida de pacientes y realizar los estudios y consejo
gentico adecuado en pacientes y portadoras, y en las siguientes
generaciones.

Ditesis hemorrgica
PO-374Actualizacin de los datos de hemofilia
en la provincia de Guadalajara
Herrero Martn S., Santamara E., Mndez M.B.
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
Introduccin: En Espaa hay registrados 2527 hemoflicos,
2192 afectos de Hemofilia A (HA) (87%) y 335 Hemofilia B (HB)
(13%). 579 (23%) en edad peditrica. El 32% son hemoflicos
graves, 16% moderados y un 52% leves. Nuestro centro atiende
259537 habitantes, con datos centralizados de toda la provincia.
Objetivo: Actualizar los datos de hemofilia de nuestra pro-
vincia.
Pacientes y mtodos: Los pacientes afectos de HA y HB, as
como portadoras, de nuestra provincia. Datos obtenidos de base
datos de nuestro servicio y de Farmacia, laboratorio e historias
clnicas. No se han incluido pacientes fallecidos.
Resultados: 30 pacientes: 29 (96.7%) HA y 1 (3.3%) HB y
23 posibles portadoras. 25 casos (83.3%) leves, 1(3.3%) moderada
PO-375Alteraciones genticas en pacientes
hemoflicos con inhibidor en la regin
de Murcia
Garca F., Melero A., Cabaas V., Berenguer M., Moraleda J.M.
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Introduccin: La aparicin de inhibidores contra el concen-
trado de factor administrado constituye la principal complicacin
relacionada con el tratamiento de la Hemofilia en la actualidad.
Su aparicin est relacionada, entre otras, con determinados tipos
de mutaciones que afectan al gen F8/F9, siendo el principal factor
de riesgo en Hemofilia A, mientras que en Hemofilia B no se ha
determinado con claridad la influencia del tipo de mutacin. Las
grandes deleciones, mutaciones sin sentido y la inversin del intrn
22 son las que ms riesgo presentan, mientras que las de tipo mis-
sense, pequeas deleciones e inserciones presentan un riesgo bajo.
Material y mtodos: En la Regin de Murcia existen 80
pacientes con Hemofilia, de los que 65 corresponden a Hemofi-
lia A y 15 a Hemofilia B. Hemos estudiado a nuestra poblacin
(mediana y rango) y detectado aquellos pacientes con historia de

150
Psteres

Mtodos: Se analizan los datos de 52 lesiones sufridas por 31

Tabla 1. Afectados con historia de inhibidor
pacientes hemoflicos, controlados en la Unidad de Hemostasia y
Tipo de Inhibidor Trombosis del Hospital Universitari i Politcnic La Fe de Valencia.
Mutacin
hemofilia transitorio (s/no) En la Tabla 1 se detallan las caractersticas de los pacientes (tipo
HAG p.Pro2153Leu S de hemofilia y gravedad de sinovitis, as como el tipo y nmero de
articulaciones exploradas). Para obtener las relaciones existentes
HAG Inv. intron 22 No entre todas las variables analizadas y extraer caractersticas pobla-
HAG Inv. intron 22 S cionales se analizaron los datos registrados mediante una tcnica
visual conocida como mapas autoorganizados (SOM).
HAG Inv. intron 22 No
Resultados: Se analizaron 52 lesiones, 43 de ellas hemorr-
HAG p.Trp393Stop No gicas con requerimientos de factor. En el 67,3% de los casos se
HAG Delecin completa de exon 26 No evalu el progreso de la lesin durante una semana (tres visitas),
periodo en el que remiti el hemartros. En la Figura 1 se muestran
HAG Inv. intron 22 No los resultados obtenidos mediante el SOM. La distincin de dife-
HAG p.Trp585Cys S rentes zonas del SOM permite extraer las relaciones entre varia-
bles. Destacamos a modo de ejemplo la esquina superior izquier-
HAG: Hemofilia A Grave
da de los diferentes mapas observando que, cuando el hinchazn
articular (en cm) es alto (nodos rojos), la prdida de movilidad (en
grados) es alta (nodos azules) y el dolor (escala EVA) es tambin
inhibidor. Tras firmar consentimiento informado se les realiz alto (nodos rojos). Adems, estos casos se corresponden con una
estudio gentico mediante PCR para detectar el tipo de mutacin. hemofilia grave (variable HF, nodos rojos), la aparicin del hemar-
Resultados: Se muestran en la Tabla 1.
Todos los pacientes estudiados correspondan a HAG, y la
mayora presentaron inhibidores de alta respuesta, estando relacio-
nados con mutaciones de alto riesgo como inversin del intrn 22 Tabla 1. Caractersticas pacientes y lesiones
y grandes deleciones. Se observaron inhibidores de alta respuesta Valor N %
en dos mutaciones missense. Y un inhibidor transitorio en un caso
con inversin del intrn 22. Grave 27 90,0
Conclusiones: La mayora de los inhibidores de alta respuesta Hemofilia Moderada 2 6,7
se relacionan a alteraciones de alto riesgo, aunque se dio un caso
Leve 1 3,3
de inhibidor transitorio en un caso de inversin del intrn 22 y dos
casos de inhibidor de alta respuesta en dos casos de mutaciones Codo 7 23,3
missense. Articulacin Tobillo 12 40,0
Rodilla 11 36,7
GIII 7 23,3
PO-376Anlisis mediante redes neuronales GII 10 33,3
del diagnstico ecogrfico y control Sinovitis
GI 7 23,3
evolutivo del hemartros en pacientes No 6 20,0
hemoflicos
Prez Alenda S.1, Carrasco J.J.1, Soria Olivas E.1, Bonanad Boix
S.2, Querol Fuentes F.1
1
Universitat de Valencia. Valencia. 2Hospital Universitari i Politcnic La Fe.
Valencia

Introduccin: En el paciente con hemofilia las hemartrosis

recurrentes provocan artropata, causando dolor crnico y disca-
pacidad funcional de la articulacin. En este contexto, la ecografa
resulta una herramienta muy til en el diagnstico y monitoriza-
cin del hemartros. La precocidad del diagnstico de la lesin y
su valoracin objetiva, aumenta la eficacia del tratamiento y, en
consecuencia, mejora la calidad de vida de los pacientes.
Objetivos: Analizar las relaciones existentes entre las varia-
bles evaluadas en el diagnstico y teraputica de las lesiones
hemorrgicas constatadas en una poblacin hemoflica. Figura 1. Relaciones entre las variables obtenidas mediante el SOM.

151
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
tros es espontnea (variable E/P, nodos azules) y se tiene lquido
en la articulacin (variable lquido, nodos rojos).
Conclusiones: La ecografa permite el diagnstico objetivo
de la lesin y su monitorizacin evolutiva, lo que repercute en la
eficacia teraputica y presumiblemente en la profilaxis de secuelas
funcionales. Los mapas SOM se han mostrado como un modelo
vlido para la extraccin de caractersticas poblacionales a partir
de la visualizacin conjunta de las variables clnicas y ecogrficas,
estudiadas en relacin con el hemartros en el paciente hemoflico.
PO-377Aplicacin de la farmacocintica
en la optimizacin del tratamiento
de la hemofilia A severa: modificacin
del consumo, resultados clnicos
y de la calidad de vida
Daz Canales D., Tamayo Bermejo R., Heiniger Mazo A.I.
Hospital Regional Universitario de Mlaga. Mlaga
Fundamentos: El tratamiento sustitutivo con factor VIII (FVI-
II) en sujetos con hemofilia A severa tiene un alto coste. Optimizar
este consumo resulta del mximo inters para cualquier Sistema de
Salud. Nuestro objetivo es evaluar la repercusin de un programa
de ajuste de dosis a travs de farmacocintica (PK).
Objetivos: Evaluar el consumo de factor en diferentes esque-
mas de tratamiento (profilaxis y demanda) antes y despus de ajus-
tar dosis por farmacocintica. En los sujetos tratados en esquema
de profilaxis, valorar si este ajuste modifica la tasa anual de san-
grados. Valorar cambios en la calidad de vida tras aplicar PK.
Pacientes: Entre enero de 2006 y diciembre de 2013, hemos
realizado estudio de farmacocintica a todos los adultos con hemo-
filia A severa y sin historia de inhibidor que han cambiado de
tipo de FVIII en nuestro centro. Entrar en este programa implica
durante al menos un ao registrar todas las infusiones de factor
y causa. El programa de PK es poblacional. Los niveles de FVI-
II se han determinado por mtodo de one-stage. La informacin
del consumo de factor procede de los diarios de pacientes (DP)
y registros del Servicio de Farmacia. La calidad de vida (CV) se
analiza utilizando el cuestionario A36 Hemophilia-QoL. El pro-
yecto ha sido autorizado por el Comit tico de nuestro Centro y
los pacientes han consentido por escrito.
Resultados: De los 16 pacientes incluidos en el programa solo
14 son evaluables (excluidos por no cumplimentar DP ni CV).
Media de edad de los pacientes analizados fue 31,7+/- 9,4 aos.
Media del volumen de distribucin (VD), vida media (t1/2) y acla-
ramiento (Acl) 56,219 ml/kg, 12,95,9 h y 3,41,4 ml/kg. Existe
correlacin de la edad del paciente (p 0.03) y niveles de FvW:
RCo (p 0.02) con el aclaramiento de los FVIII. No encontramos
correlacin con superficie corporal o los niveles de FvW: Ag. Los
pacientes en tratamiento con FVIII plasmtico tienen un menor
aclaramiento y mayor vida media (p 0.01). Ahorro de FVIII 20.3%
en los sujetos en profilaxis (p 0.005), sin modificaciones en la tasa
anual de sangrado. No encontramos modificaciones del consumo
152
en sujetos a demanda. Encontramos mejora en CV (p<0.0001)
de los sujetos que pasan de demanda a profilaxis tras cambio de
FVIII. Esto parece relacionado con la disminucin en la tasa de
sangrados anual (78,5%), no con PK.
Conclusin: En nuestra experiencia, la aplicacin de progra-
mas de farmacocintica en el tratamiento de la hemofilia A severa
reduce el consumo de factor y optimiza los esquemas de profilaxis.
Este ahorro se produce manteniendo la reduccin del nmero de
sangrados y la calidad de vida del paciente.
PO-378Ciruga cardiaca en pacientes con
hemofilia B moderada: a propsito
de un caso
Rodrigo lvarez M.E.1, Prez de Oteiza J.2
Hospital Monteprncipe. Madrid. 2Hospital Sanchinarro. Madrid
1
Introduccin: La terapia de reemplazo con factores de coagu-
lacin y la prevencin de las hemorragias, han mejorado la calidad
y expectativa de vida de los pacientes hemoflicos, aproximndola
a la de la poblacin general. Con ello se ha propiciado la apari-
cin de comorbilidades propias de edades avanzadas de la vida,
incluyendo valvulopatas cardiacas degenerativas, en este grupo
de pacientes.
Describimos el caso de un paciente con hemofilia B modera-
da (Factor IX 4.9%), sometido a ciruga electiva de recambio de
vlvula artica con infusin continua de FIX.
Caso clnico: Se trata de un paciente de 80 aos y 73Kg de
peso, diagnosticado de HB moderada a los 40 aos de edad. Como
antecedentes presentaba sangrado tras biopsia de piel y extrac-
ciones dentales sin administracin previa de terapia sustitutiva.
Sin embargo, haba sido sometido sin complicaciones a ciruga de
hernia inguinal con administracin previa de PFC y a CPRE con
administracin previa de FIX.
De cara a la ciruga cardiaca, administramos inicialmente un
bolo de 7000 UI para alcanzar niveles de factor IX en torno al
100%, siguiendo la frmula peso corporal (Kg) x aumento deseado
de factor IX, seguida de infusin continua de 8 UI/Kg/h (14000U
IV/24 h), asumiendo un aclaramiento terico de FIX de 7.5 ml/h,
segn la literatura revisada.
La cuantificacin de factor IX previa a la ciruga fue de 240%,
durante la ciruga 115% y postciruga 129%. Con el objetivo de
mantener en el postoperatorio inmediato, niveles de factor IX supe-
riores al 80%, decidimos mantener infusin continua. El ajuste de
dosis se bas en las mediciones diarias de factor IX.
La determinacin de factor IX en los das sucesivos fue siem-
pre superior al 100%, lo que nos permiti ajustar la dosis adminis-
trada, manteniendo niveles medios de 153% (rango 129% -176%)
permitindonos una infusin final de 3.000 UI/24 h.
Al sexto da postoperatorio, ante buena evolucin clnica, se
suspende la infusin continua y se inicia la administracin de fac-
tor IX en bolo de 3000UI cada 24 horas. En ese momento el obje-
tivo era mantener los niveles superiores al 50% hasta la curacin
adecuada de la herida.
Psteres

Se realizaron determinaciones antes y despus de cada admi- Desde enero de 2012 a enero de 2014 se han llevado a cabo
nistracin, con una mediana de dosificaciones de 57.75% antes en nuestro centro un total de 35 procedimientos quirrgicos en 28
(rango 48%-82%) y 88.3% despus (rango 87%- 93%). pacientes con diagnstico previo de coagulopata.
Tras el alta, mantuvimos administracin en bolo de 3000UI/24h Seis pacientes fueron intervenidos en varias ocasiones con
de forma ambulatoria con el objetivo de mantener niveles supe- distintas indicaciones (Tabla 1).
riores al 50%, hasta cicatrizacin de las heridas (tiempo estimado En todos los casos se realiz un estudio preoperatorio para
por unidad de cardiologa y que fue de aproximadamente un mes). determinar los niveles plasmticos de factor deficitario y la terapia
Transcurrido este tiempo, bajamos la dosis de factor a de sustitucin se realiz segn procedimiento estndar, siguiendo
3000UI/48h para mantener valores superiores al 30% hasta com- las recomendaciones para el tratamiento de la hemofilia y de la
pleta resolucin. Nuevamente el tiempo fue estimado por la unidad enfermedad de Von Willebrand de la sociedad de hematologa.
de ciruga cardiaca, siendo ste de aproximadamente 2 meses ms. Dos pacientes tenan hemofilia A (7.14%), dos hemofilia B
En cuanto al manejo anticoagulante, dados los niveles de factor (7.14%), quince EvW (53.53 %), cuatro tenan dficit de factor VII
IX alcanzados, se sigui el protocolo habitual de ciruga cardiaca, (14.28 %), dos pacientes dficit de factor X (7.14%), uno presenta-
con dosis e intervalos semejantes a pacientes no hemoflicos; anti- ba una trombopata (3.57%) y tres dficits combinados (10.71%).
coagulacin con heparina sdica durante la ciruga y circulacin
extracorprea, sulfato de protamina para revertirla al finalizar la
intervencin y posteriormente, anticoagulacin con clexane 1 mg/
Kg/12h. Por el tipo de vlvula implantada, el paciente no precis
anticoagulacin a largo plazo.
En ningn momento el paciente present complicaciones Tabla 1. Procedimientos quirrgicos realizados en pacientes
hemorrgicas ni infecciosas ni desarrollo de inhibidores. Tanto con coagulopatas
la estancia en UCI como la estancia hospitalaria, fue similar a la
Procedimiento quirrgico Nmero de pacientes
de pacientes no hemoflicos: 48 horas y 10 das respectivamente.
Discusin: La ciruga cardiaca es un procedimiento factible y Ciruga mayor
seguro en pacientes hemoflicos, siempre y cuando se mantenga Fracturas seas 2
un tratamiento multidisciplinar integrado por hematologa, anes-
tesia, ciruga y enfermera, una adecuada terapia de reemplazo y Escoliosis 2
una adecuada monitorizacin de factor IX peri y post-operatoria. Craneotoma 2
La infusin continua de factor IX, nos permiti alcanzar nive-
Achalasia 1
les constantes de factor, adems de una disminucin de la dosis y
ahorro en los costes. Valvuloplastia cardiaca 1
Colecistectoma laparoscpica 1
Reseccin intestinal (Crohn) 1

PO-379Ciruga general en pacientes Apendicectoma 1

con coagulopatas: experiencia Amigdalectoma 2
en nuestro centro Tiroidectoma 1
Histerectoma total + doble anexectmia 1
Rodrigo lvarez M.E.1, Bengochea Casado M.L.2,
Panizo Morgado E.2, Serrano Maestro A.2, Caldern Lpez M.T.3, Cesrea 1
Gasior Kabat M.2, Varea S.2, Prez de Oteiza J.2 Ciruga menor
1
Hospital Monteprncipe. Madrid. 2Hospital Sanchinarro. Madrid. 3Hospital
Torrelodones. Madrid Osteosntesis 1
Artroscopia 2
Introduccin: Los pacientes con coagulopatas pueden reque-
rir cirugas electivas y en ocasiones de emergencia. Hace aos, Masa lingual 1
dichas intervenciones suponan transfusiones de hemoderivados, Cordales 3
sangrado y hospitalizaciones prolongadas. Sin embargo, en la
Cornetes 1
actualidad la terapia de reemplazo ha permitido la realizacin de
intervenciones quirrgicas o procedimientos invasivos sin compli- CPRE 1
caciones hemorrgicas importantes. Abceso perianal 1
Casos clnicos: Realizamos un estudio retrospectivo reco-
giendo el nmero de cirugas realizadas en nuestro centro (Gru- Biopsia mama 1
po HM-Hospitales) en los ltimos dos aos, sobre pacientes con Embarazo ectpico 1
coagulopata de base, as como el tipo de coagulopata, el tipo de
Partos vaginales con episiotoma 7
ciruga realizada, el tratamiento instaurado y las complicaciones.

153
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Tabla 2. Dficit, gravedad del mismo y tratamiento instaurado en 28 pacientes y 35 cirugas

Coagulopata Grado n % de Factor Tratamiento (1)
Hemofilia A Grave (<1%) -- -- --
(n=2) Moderada (1-5%) -- -- --
(Qx=5)
Leve (6-40%) 2 30% y 42% FVIII previo a las 5 Qx
Hemofilia B Grave (<1%) -- -- --
(n=2) Moderada (1-5%) 1 5% F IX en todos los casos
(Qx= 4)
Leve (6-40%) 1 26 FIX en todos los casos
EvW Tipo I 13 -- Desmopresina en 10 Qx y F VIII en 4 (2)
(n=15) Tipo 2 2 -- F VIII en ambos casos.
(Qx =16)
Tipo 3 -- -- --
Dficit F VII Grave (<1%) -- -- --
(n=4)
Moderada (1-5%) -- -- --
(Qx=4)
Leve (6-40%) 4 25,16,33 y 42% Novoseven en 3 Qx y ac tranexnico x1
Dficit FX Grave (<1%) -- -- --
(n=2) Moderada (1-5%) -- -- --
(Qx=2)
Leve (6-40%) 2 50% y 62% Solo ac tranexnico y tranexnico + PFC
Dficits combinados FV+F VII 1 PFC
(n=3) FV+FVII 1 PFC
(Qx=3)
Evw I+XI 1 F VIII
Trombopata
(n=1) -- 1 -- Transfusin de plaquetas
(Qx=n1)
(1): prcticamente en todos los casos, adems del factor deficitario se us cido tranexnico.
(2): se decidi FVIII por la localizacin de la Qx (cervical).

La gravedad de cada dficit se detalla en la Tabla 2. Sealar
que ninguno de los pacientes padeca dficits graves de ninguna
de las coagulopatas.
Diecisis procedimientos fueron cirugas mayores (45.72 %),
doce cirugas menores (34.28 %) y siete partos vaginales con epi-
siotoma (20%) (Tabla 1).
En cuanto al tratamiento instaurado, en la mayora de los casos
se emple, adems del factor deficitario, tratamiento con cido
tranexnico. De hecho, dos pacientes con dficits leves y someti-
dos a ciruga menor, recibieron nicamente tratamiento con cido
tranexnico. El resto de pacientes sometidos a ciruga menor, solo
precisaron una dosis del factor deficitario administrada previa-
mente a la ciruga.
La mayora de los pacientes con EvW tipo I fueron tratados
con desmopresina, excepto en 4 intervenciones (28.58% de las
Qx en pacientes con EvW tipo I) en que se emple F VIII rico en
Willebrand (Tabla 2).
En cuanto a los pacientes que precisaron administracin de
dosis repetidas de factor, sealar que solo en uno de los casos se
emple infusin continua.
Conclusiones: Los procedimientos invasivos en pacientes con
coagulopatas son una realidad creciente de nuestra prctica cl-
nica. Una adecuada monitorizacin pre y postquirgica del factor
deficitario, junto con una adecuada terapia de sustitucin, permiten
la realizacin de estos procedimientos en dichos pacientes, de for-
ma segura, con buenos resultados y escasa comorbilidad.
Prcticamente en todos los casos, adems del factor deficitario
se us ac tranexnico.
Se decidi FVIII por la localizacin de la Qx (cervical).
PO-380Comorbilidades en un paciente
hemoflico A de edad avanzada
Solano Tovar J., Dueas Hernardo V., Bernardo Gutirrez A.,
Fernndez Rodrguez M.A., Soto Ortega I.
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Central de
Asturias. Oviedo
Introduccin: La hemofilia A es una coagulopata congnita
ligada al cromosoma X que en su forma moderada se caracteriza
por niveles de factor VIII entre el 1 y el 5% y presenta manifesta-
ciones hemorrgicas de distinta gravedad entre pacientes.
En los pases desarrollados los pacientes afectados disponen
de una terapia sustitutiva adecuada que les permite alcanzar una
edad avanzada y similar a la de la poblacin general de forma que
experimentan y cada vez ms, las patologas propias del enveje-

154
Psteres
cimiento: neoplasias, enfermedades cardiovasculares, patologas
degenerativas, en relacin con lo que se presenta el siguiente:
Caso clnico: Varn de 78 aos diagnosticado de hemofilia A
moderada a los 36 aos (Factor VIII: C: 6%) en el contexto de un
traumatismo en el muslo izquierdo que requiri ciruga.
Desde entonces ha sufrido varios episodios hemorrgicos
mayores que precisaron tratamiento sustitutivo con concentrados
de Factor VIII: sangrado gastrointestinal, hematoma subdural, cra-
neotoma parietal derecha, hematoma dorsolumbar, hemartrosis
rodilla derecha postraumtico, mltiples episodios de hematomas
musculares.
Adems de la hemofilia, el paciente tiene una historia de
hipertensin arterial, hepatitis B con enfermedad heptica cr-
nica, coxartrosis, hiperuricemia, osteoporosis, lcera gstrica y
hernia hiatal.
En el ao 2009 present un episodio de hemorragia digestiva
baja y fue diagnosticado de adenocarcinoma de colon moderada-
mente diferenciado estadio III-A. Se le realiz hemicolectoma
derecha bajo tratamiento sustitutivo con factor VIII (Fandhi),
manteniendo niveles de Factor VIII entre 80-100%. El tratamiento
se complet con capecitabina bajo profilaxis con factor VIII y no
se reportaron complicaciones hemorrgicas.
Al mismo tiempo, el paciente fue valorado por el servicio de
neurologa a causa de deterioro de la memoria. Los nicos hallaz-
gos fueron ateromatosis carotdea leve y leucoaraiosis, descartando
enfermedad neurolgica.
En el ao 2011, el paciente present un infarto talmico lacu-
nar izquierdo de etiologa microangioptica. Recibi trifusal como
agente antiagregante, anticoagulacin con HBPM y tratamiento
sustitutivo con FVIII (Fandhi) para mantener niveles de Factor
VIII durante la hospitalizacin de 30 a 80%.
Se decidi interrumpir el tratamiento antiagregante debido a los
antecedentes de lcera gastroduodenal, mltiples complicaciones
hemorrgicas y la necesidad de terapia de reemplazo mantenida.
El paciente contina con controles peridicos en nuestra Uni-
dad de Hemostasia y sin nuevos episodios hemorrgicos o trom-
bticos hasta ahora.
Discusin: La hemofilia es una enfermedad crnica cuya
supervivencia en el mundo occidental se aproxima a la de la pobla-
cin general y as se asiste a una mayor prevalencia de las comorbi-
lidades propias de envejecimiento en cuyo abordaje en el paciente
hemoflico se debe considerar el riesgo hemorrgico inherente a la
propia coagulopata y el riesgo adquirido de las terapias aplicadas.
PO-381El nmero de micropartculas
plaquetares en pacientes con
trombopenia inmune grave es un factor
protector del fenotipo hemorrgico
Seara Sevivas T., Coucelo M., Mendes M.J., Oliveira A.C.,
Marques D., Martinho P., Silva Pinto C., Goncalves E., Fidalgo T.,
Salvado R., Martins N., Ribeiro M.L.
155
Servio de Hematologia. Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra. Coimbra,
Portugal
Introduccin: Micropartculas (MP) son pequeas vesculas
libertadas por las clulas circulantes como respuesta a estmulos de
activacin o durante la apoptosis y pueden originarse de plaquetas
(MPP), eritrocitos, leucocitos y clulas endoteliales.
En pacientes con trombopena inmune (TI) se verifica una inci-
dencia aumentada de complicaciones cardiovasculares precoces, lo
que ha sido asociado a que las MPP proporcionan una superficie pro-
coagulante adicional. Podr este mecanismo explicar que pacientes
con TI y trombopenia grave no tengan hemorragias ms severas?
Objetivos: En un grupo de TI evaluar el nmero de MPP y su
asociacin con el fenotipo hemorrgico.
Material y mtodos: Pacientes adultos (PA): n=14 (7,7),
edad 56.816.6; 11 TI crnicas, 2 TI no crnicas (1 persistente y
1 aguda) y 1 TI en remisin; 7 en teraputica corticoide (Tc) y 7
sin teraputica (sT).
Pacientes peditricos (PP): n=20(9,11); edad 9.45.2; 11
TI crnicas, 3 TI no crnicas (todas persistentes) y 6 en remisin;
8 en teraputica Tc y 12 sT.
Grupo control (GC): n= 12 (5,7); edad 1914; Plt mediana
261.5 x109/L (154-348).
Muestras separadas por centrifugacin y analizadas por cito-
metria de flujo de acuerdo con Robert S. et al (2008). MPP defi-
nidas por tamao (<1m) y positividad para CD61. Se determin
el score hemorrgico SMOG (Rodeghiero et al, 2013) de los 6
meses previos al estudio. Para todos fue calculado el ratio MPP/N.
Plaquetas (rMPP). Se compararon los grupos PA y PP con GC; TI
con trombopena grave (Plt<50) vs TI con trombopena moderada/
leve (Plt>50) vs TI en remisin; TI crnica vs TI no crnica; TI
en Tc vs TI sT.
Resultados: SMOG idntico entre PA vs PP y entre Plt<50 vs
Plt>50. El n. de MPP no vara entre pacientes TI vs GC, pero es
diferente entre TI en remisin vs GC (p= 0,0002). En los PA hay
una correlacin directa entre n. Plt y MPP (p<0,0001, r= 0,86),
no observada en PP y GC.
El rMPP es aumentado en: pacientes vs GC (p= 0,0004),
Plt<50 vs Plt>50 (p= 0,02), en pacientes Tc vs sT (p=0,05) y en
TI en remisin vs GC (p= 0,0001). Entre TI crnica y no crnica no
hay diferencias en el rMPP. Los pacientes Plt<50 sT en compara-
cin con los pacientes Plt>50 sT tiene un rMPP significativamente
mayor (p= 0,02).
Conclusin: El fenotipo hemorrgico es similar entre pacien-
tes, lo que hace pensar que algo compensa fenotpicamente el
grupo Plt<50. El rMPP es significativamente ms elevado en este
grupo, independientemente de ser PA o PP o ser TI crnica o no
crnica. Las TI en remisin tienen un aumento de rMPP vs GC,
probablemente debido a un mayor turnover plaquetario. La Tc
pareca tener alguna influencia, pero si analizamos solamente los
pacientes sT, el grupo Plt<50 sigue teniendo ms rMPP.
As, el rMPP si aumentado puede ser un factor modulador de
fenotipo y ser una caracterstica del paciente Plt<50 sin sintoma-
tologa hemorrgica importante, independientemente de ser adulto
o nio con o sin Tc. Sera importante incluir un mayor de pacientes
en fase aguda y pacientes con scores hemorrgicos distintos.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
PO-382Estudio de incidencia de hemorragia
severa en un rea de asistencia
sanitaria
Pinto G., Mndez G., Aranda Y., Roldn F., Lpez J.,
Garca-Avello A., Csar J.M.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Objetivo: Estudio descriptivo de las hemorragias severas (que
precisaron asistencia en un Servicio de Urgencias) en un rea de
asistencia sanitaria.
Metodologa: Se recogieron de forma prospectiva, durante
todo el ao 2013, las hemorragias que acudieron al Servicio de
Urgencias de un Hospital de referencia que atiende a 500.000
usuarios. No se incluyeron casos peditricos.
Resultados: Se recogieron 450 casos (57,6% varones), que
corresponden a una incidencia estimada de 90 casos por cada
100.000 habitantes/ao. El promedio de edad fue de 76 aos (ran-
go20 a 98). La hemorragia ms habitual (45%) fue la que afect a
tracto digestivo (de las cuales un 62,1% afectaron a colon y recto),.
seguido de genitourinaria (28.4%), hematomas (14%), epistaxis
(12%) y hemoptisis (0.2%).
La mayora de los pacientes estaban medicados con frmacos
antitrombticos incluyendo acenocumarol (39%), ASA (21,3%),
clopidogrel 6,9%, ASA + clopidogrel (4%) y nuevos anticoagu-
lantes orales (NACO, 4,1%). Un 17,3% de los pacientes no tenan
tratamiento antitrombtico. En todos estos grupos, salvo en los
tratados con clopidogrel, la hemorragia del tracto digestivo fue pre-
dominante, especialmente en los pacientes con NACO en los que
alcanz un 76,8%. La mayora de estos ltimos estaban medicados
con Dabigatran (DE) y Rivaroxaban. Todos los pacientes con DE,
excepto uno, tuvieron un TTPa prolongado (57,39,3 sg). En el
grupo del clopidogrel la incidencia de sangrado genitourinario fue
la predominante (54,8%), seguida de la digestiva (41,9%).
Conclusiones: La hemorragia espontnea que requiere asis-
tencia no es infrecuente. La mayora de los casos est en relacin
con tratamientos antitrombticos, especialmente los clsicos. La
localizacin ms usual es el tracto digestivo, seguido del genitouri-
nario. Aunque la penetracin en mercado de los NACOs es escasa,
los casos de DE se asociaron a TTPas notoriamente prolongados.
PO-383Estudio molecular de un caso de dficit
grave de factor X de la coagulacin
De Rueda Ciller B., Arias Moreno X., Santa-Catalina greda S.,
Tercero-Mora M., Luca Cuesta J.F., Delgado Beltrn P.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Introduccin: El FX es una sern proteasa dependiente de Vit
K con herencia autosmica recesiva cuyo dficit es <1/500.000
individuos vivos. Los sangrados se controlan de forma conser-
vadora y/o administracin de plasma fresco. Se considera dficit
grave cuando la actividad del FX es <1% y la actividad del Ag
<5% 1.
156
Caso clnico: Nia de 6a con dficit grave de FX, controla-
da en otro centro, que acude a urgencias por dolor e impotencia
funcional en EID de 48 hr de evolucin sin traumatismo previo.
Mltiples episodios hemorrgicos previos que requirieron trata-
miento sustitutivo. No profilaxis actual.
E. Fsica normal salvo dolor en FID. EID en flexin interna
con dolor e impotencia funcional a la movilizacin, fundamental-
mente a la hiperextensin.
Analtica: hemograma y bioqumica normales. Hemostasia:
TTPa 774 seg, Tiempo de Quick 469 seg, A. protrombina 16%.
Factores II, V, VII, VIII, IX y XI normales. Factor X <1%. Estudio
de inhibidores negativo.
Ecografa: Hematoma de psoas ilaco derecho de 7 x 3 cm.
Desestructuracin de las fibrillas musculares, hematoma evolu-
cionado que llega a improntar al rion ipsilateral.
Evolucin: Al ingreso, y tras constatar ecogrficamente la pre-
sencia de hematoma de PID se inicia tratamiento con complejo
protrombnico a dosis de 40-45 UI/kg/36 hr y reposo absoluto e
inmovilizacin pasiva de EID. Tras la primera dosis, importante
mejora clnica, desapareciendo la posicin antilgica en EID, el
dolor y la impotencia funcional. Dada la ptima respuesta clnica
se procede a las 72 horas del ingreso a ajuste de dosis de complejo
protrombnico (20-25 UI/kg cada 48 horas) hasta completar una
semana de tratamiento.
En el control ecogrfico a las 96 horas de ingreso, se observa
una involucin del hematoma con organizacin del mismo, no
detectndose en el momento de su realizacin signos de progresin
del sangrado y/o complicaciones, por lo que es dada de alta.
Diagnstico molecular: implica la secuenciacin de las regiones
claves del gen del FX, que se encuentra en el cromosoma 13 y posee
8 exones (Figura 1). Se entiende como regin clave a la codificante
del gen, la intrnica que flanquea a los exones y la zona del promo-
tor. No existe una descripcin detallada acerca de la amplificacin
de estas regiones por lo que se disearon nuevos primers mediante
ExonPrimer. La amplificacin con los primeros diseados fue todo
un xito ya que todos los exones son amplificados con una tem-
peratura de hibridacin comn. Utilizando diversos softwares para
la interpretacin de las reacciones de secuenciacin, se dio con la
mutacin responsable. La paciente presenta una mutacin en homo-
cigosis en el exn 1, g.118g>a, que da lugar a una mutacin a nivel
Figura 1. Estructura del Factor X.
Psteres
Figura 2. rbol genealgico de la familia, donde se observa la condicin
de portadores de los progenitores.
de protena de p.G-20R. Esta mutacin ya descrita con anterioridad
es conocida como factor X Santo Domingo.
Estudios a nivel celular indican que esta mutacin provoca
una escisin incompleta del pptidoseal del FX, de tal forma que
se favorece su degradacin intracelular. La consecuencia final
es que el factor X maduro nunca llega a ser secretado al medio
extracelular, y por extensin, al torrente circulatorio.
El anlisis molecular en los progenitores detect la mutacin
en heterocigosis, corroborndose la condicin de portadores obli-
gados de ambos (Figura 2).
Discusin: La mutacin en homocigosis, g.118g>a, es la res-
ponsable de la patologa de la paciente y que fue transmitida por
sus progenitores los cuales son portadores de la misma. Dicha
mutacin es conocida como FX Santo Domingo, y en homocigosis
es responsable de formas graves de dficit de FX.
PO-384Estudio observacional, retrospectivo
y multicntrico sobre las pautas
de tratamiento en Espaa con factor IX
recombinante (FIXr) en pacientes
con hemofilia B (HB)
Prez Garrido R.1, Altisent C.2, Jimnez-Yuste V.3, Fernndez N.4,
Garca F.5, Fernndez Fontecha E.6, Bonanad S.7, Len A.8,
Prez N.9, Canaro M.10, Gutirrez Pimentel M.J.11, Velasco F.12,
Bermejo N.13, Palomo A.14, Campos R.15, Mingot E.16
1
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. 2Hospital Vall dHebron.
Barcelona. 3Hospital Universitario La Paz. Madrid. 4Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza. 5Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
6
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. 7Hospital Universitari i Politcnic
La Fe de Valencia. Valencia. 8Hospital La Candelaria. Tenerife. 9Hospital
Torrecrdenas. Almera. 10Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca.
11
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 12Hospital Universitario
Reina Sofa. Crdoba. 13Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres. 14Hospital
157
Materno Infantil de Mlaga. Mlaga. 15Hospital Jerez de la Frontera. Cdiz.
16
Hospital Carlos Haya. Mlaga
Introduccin: Con FIXr (BenefiX) se ha constatado una
recuperacin ms baja que la obtenida con concentrados de FIX
plasmticos. La posologa reflejada en su ficha tcnica tanto para
adultos como nios se ajusta en funcin de la recuperacin. Este
hecho es recogido por la Federacin Mundial de Hemofilia en las
guas teraputicas mediante la aplicacin de un factor de correc-
cin (1,25 en adultos y 1,43 en nios). Sin embargo, existe la
percepcin de que no hay grandes diferencias en las dosis usadas
en la prctica clnica entre los pacientes tratados con factor recom-
binante versus plasmtico.
Mtodo: Estudio observacional para la recogida retrospec-
tiva durante un ao de los tratamientos realizados con FIXr en
pacientes con HB perteneciente a 16 centros en Espaa. Se reco-
gieron datos demogrficos, gravedad, estudio gentico, pautas de
tratamiento en profilaxis y a demanda y consumo total. Objetivo
primario: conocer las pautas de profilaxis y tratamiento de episo-
dios hemorrgicos con FIXr en pacientes con HB.
Resultados: Se analizaron 87 pacientes con HB, 14 leves, 29
moderados y 44 graves. La mediana de edad fue de 20 aos (1,6-
71), peso de 60 kg (8-130). El 50% de los pacientes tenan ante-
cedentes familiares. El estudio gentico se realiz en 59 pacientes,
con una mayora de mutaciones con sentido (82%). En tres pacien-
tes no se encontr la mutacin.
Durante el periodo de observacin el 48% de los pacientes reci-
bieron tratamiento a demanda y el 52% en profilaxis. El 77% de
los pacientes con hemofilia grave estaban en profilaxis. De los 45
pacientes en profilaxis, 18 estaban en profilaxis primaria y 27 en
profilaxis secundaria. La pauta ms empleada fue la de dos das en
semana (80%) con una dosis diaria de 35 UI/kg (12-65) y una dosis
semanal de 64,7UI. La edad media de los pacientes en profilaxis fue
de 8.9 aos. El 82% de los pacientes en profilaxis primaria no pre-
sentaron ningn hemartros. En los pacientes a demanda la media de
dosis empleada fue de 50,42 UI/kg/da (24-125). El consumo total
anual de los pacientes a demanda fue de 36.850 UI comparado con
el de los pacientes en profilaxis que fue de 150.080 UI (p< 0,001).
Conclusiones: En la prctica clnica las dosis utilizadas con
FIXr no fueron superiores a las reflejadas en la literatura para FIX
plasmtico. Aunque el nmero de la muestra es pequea, estas
dosis demostraron su eficacia en pacientes en profilaxis primaria,
donde el 82% de los pacientes no padecieron ningn hemartros, y
en el control de los episodios tratados a demanda. Al ser un estudio
observacional de pacientes tratados durante un ao, el porcentaje
de pacientes graves (50%), no es representativa de la poblacin
global de hemoflicos.
PO-385Eventos cardiovasculares en pacientes
hemoflicos: experiencia de un centro
de referencia
Reyes J.1,2, Balaguer A.1, Haya S.1, Cid A.R.1, Mira Y.1, Ferrando
F.1, Bonanad S.1, Sanz M.1
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

1
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia. 2Hospital de San Jos. se continu anti agregacin con AAS 100 mg y Clopidogrel 75 mg
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogot, Colombia a largo plazo sin complicaciones hemorrgicas.
Conclusiones: No hay un estndar de tratamiento para tra-
Introduccin: Con las mejoras de los tratamientos en las lti- tar los eventos cardiovasculares en los pacientes hemoflicos, las
mas dcadas los pacientes hemoflicos han conseguido una mayor actuaciones estn basadas en opinin de expertos. De esta forma
esperanza de vida, esto ha originado que en el momento actual se han seguido el tratamiento nuestros pacientes Con los tratamientos
den con ms frecuencia eventos cardiovasculares en estos pacien- llevados a cabo ha habido un buen control sin excesivas compli-
tes. La ditesis hemorrgica basal hace especialmente complicado caciones hemorrgicas, solo en uno de nuestros pacientes requiri
el manejo de estos pacientes El enfoque teraputico de estas com- la retirada de AAS.
plicaciones est basado en nivel de evidencia de recomendacin
de expertos. El presente estudio tiene como objetivo comunicar la
serie de casos de hemoflicos que han presentado eventos cardio-
vasculares en nuestro medio y valorar los tratamientos pautados y PO-386Hemofilia de tipo espordico y familiar
sus posibles complicaciones.
Pacientes y mtodos: Se realiza un estudio descriptivo tipo en Aragn
serie de casos reportando los pacientes con eventos cardiovascu-
lares en la poblacin hemoflica en un hospital de referencia en Santa Catalina S., de Rueda B., Arias X., Costilla L., Recasens V.,
el periodo comprendido de 2004 a 2014. Se efectu una revisin Delgado P., Luca J.F.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
de historias clnicas de forma retrospectiva con recogida de datos
demogrficos, factores de riesgo cardiovascular y manejo terapu-
Introduccin: Una deficiencia o prdida de funcionalidad de
tico con valoracin de su eficacia y complicaciones.
los factores de coagulacin VIII o IX dan lugar a hemofilia A (HA)
Resultados: En los ltimos 10 aos se encontraron seis hemo-
o hemofilia B (HB), respectivamente.. En estudios anteriores se ha
flicos A que presentaron diferentes eventos cardiovasculares. Las
observado que la prevalencia de casos espordicos en hemofilia es de
caractersticas de los pacientes, tipo de enfermedad cardiovascular
1/3 del total de casos y que en el 82-85% de estos, la madre resulta
y factores de riesgo se detallan en la Tabla 1.
ser portadora de la enfermedad. El objetivo de este estudio es valorar
Se diagnostic fibrilacin auricular en un hemoflico grave y 3
la prevalencia de casos espordicos y familiares, as como describir el
leves. El hemoflico grave se encuentra antiagregado con AAS 100
perfil de la poblacin de ambos grupos en el rea geogrfica de Aragn.
mg/24h con control de Verify-now de 438 ARU (valor para adecua-
Desarrollo: Se elaboraron genogramas de 48 familias de HA
da antiagragacin <550) y profilaxis con FVIII 1500 UI tres das
y 10 familias de HB, identificando la mutacin causal en los casos
por semana, manteniendo valores de FVIII valle de 3.9%. De los
ndice y la condicin de portadora o no en todas las pacientes de
tres pacientes con hemofilia leve, el paciente n. 2 est antiagregado
inters con muestra disponible mediante el anlisis de ADN de clu-
y controlado con Verify-now, de 418 ARU, los dos siguientes anti-
las nucleadas en sangre perifrica. No se observaron diferencias
coagulados con acenocumarol manteniendo rangos de INR entre
entre ambas hemofilias en la prevalencia de casos espordicos (60%)
2-3, sin complicaciones hemorrgicas en ninguno de los tres. Dos
y familiares (40%) siendo muy semejantes en todos los fenotipos.
pacientes con hemofilia moderada, el paciente n. 5 se present
Por otro lado, teniendo en cuenta el alto nmero de casos espor-
con accidentes cerebro vascular (ACV) isqumico no requiriendo
dicos en nuestra poblacin, hay que destacar que en su mayora
ningn manejo intervencionista neuroquirrgico y se consider car-
(83%) se tratan de casos aislados en la familia, mientras que en un
dioemblico, inicialmente tratado con AAS 100 mg/24h pero por
17% ambos hijos de una misma pareja resultaron ser los primeros
complicaciones hemorrgicas se pas a ser tratado con dipiridamol.
casos de hemofilia en la familia. Un 90% (36/40) de las madres
El otro paciente con hemofilia moderada, paciente 6., present un
de casos espordicos de hemofilia resultaron ser portadoras de la
sndrome coronario agudo tipo SCACEST llevado a angioplastia
enfermedad. Mientras que a diferencia de otros estudios, un 72%
primaria a quien se le administr reposicin de factor durante la
de las abuelas maternas estudiadas (8/11), resultaron portadoras.
evaluacin angiografa y 24 horas posteriores, dado la presencia
Por ello, a pesar de ser tratados como casos espordicos, en estos
de hematoma en la zona de insercin del catter. Posteriormente

Tabla 1.
Paciente Edad Valores FVIII (UI/dL) Enfermedad CVs HTA DM DL Obesidad Tabaco Tto Otros
1 45 <1 ACxFA No No No S S ASA Insuf. Mitral
2 41 10 ACxFA S No No S No ASA Insuf. Mitral
3 81 35 ACxFA S No No No S Inh Vit K Def. Factor XII
4 72 40 ACxFA No No Si No No Inh Vit K
5 68 3 ACV No S S No S AAS Dipiridamol
6 71 3 SCACEST S S S S No S FA

158
Psteres

pacientes la mutacin se ha transmitido de forma silente mediante
portadoras en al menos 3 generaciones. En el 10% de las madres de
casos espordicos en los que no se detect la mutacin, no hay que
descartar su condicin de portadoras puesto que puede tratarse de
un mosaicismo oculto. La presencia de un mosaicismo en nuestra
poblacin, se pudo confirmar en 1 de las 4 madres cuya mutacin
causal no se presentaba en sus clulas somticas. Entre los 22 casos
de hemofilia familiar, un 5% tienen 1 hemoflico en la familia, 41%
dos hemoflicos y un 54% tienen tres o ms hemoflicos en la fami-
lia. La media de transmisin de la enfermedad en hemofilia familiar
es de 3 generaciones. Un 13% de los casos familiares tienen un
antecesor masculino directo con hemofilia y mientras que en los
pacientes con hemofilia grave, tan solo lo poseen un 5%.
Conclusiones: En la poblacin de estudio hay una mayor pre-
valencia de casos espordicos para todos los fenotipos de hemofi-
lia. Lo que quiz se deba a una baja estimacin de casos familiares
como consecuencia de la tendencia a familias de menor tamao,
escaso registro de datos de las historias clnicas familiares y del
desarrollo en los ltimos aos de un buen consejo gentico y tc-
nicas reproductivas. Por este ltimo motivo puede deberse que la
propagacin de hemofilia tanto en casos espordicos como fami-
liares, sea principalmente a travs de portadoras.
PO-387Inhibidores de la coagulacin
adquiridos: heterogeneidad clnica
y teraputica
Villegas da Ros C., Ortiz Zuluaga S., Javier Gonzlez K.,
Prez Rodrguez P., Orero Castello M.T., Miguel Sosa A.,
Carbonell Ramn F.
Hospital General Universitario de Valencia. Valencia
Introduccin: Tanto la Hemofilia A adquirida como la Enfer-
medad de von Willebrand adquirida son coagulopatas raras, cuya
prevalencia no se sabe exactamente y que representan un reto diag-
nstico y teraputico para el hematlogo clnico.
Casos clnicos: Presentamos 4 casos con diferente contexto
clnico, etiopatogenia y tratamiento, ya que dada la escasa preva-
lencia, consideramos que es importante la difusin de la experien-
cia de cada centro.
Caso clnico 1: mujer de 44 aos con hematoma retrofarn-
geo espontneo que se interpret inicialmente como un absceso e
ingreso en otorrinolaringologa, se evidencia un TTPa de 64,2 y
tras el diagnstico de hemofilia adquirida se comenz tratamien-
to para el sangrado con FEIBA y posteriormente erradicacin de
los inhibidores con prednisona + ciclofosfamida. Con control del
sangrado y recuperacin de los niveles normales de FVIII, sin
recurrencia de la enfermedad tras 15 meses de seguimiento.
Caso clnico 2: varn de 77 aos con antecedente de neoplasia
vesical desde hace 6 aos, con mltiples hemorragias subcutneas
de 1 mes de evolucin y alargamiento de TTPa aislado, con un
FVIII del 4%. Se comienza con tratamiento con antifibrinolticos,
corticoides y ciclofosfamida. Se confirma la presencia de inhibi-
dores (4 U. Bethesda). Tras un mes de tratamiento se controlaron
las hemorragias y se normaliz el nivel de FVIII.
Caso clnico 3: varn de 79 aos de edad, con antecedente de
anemia ferropnica crnica secundaria a hemorragia digestiva alta, que
tras agudizacin importante de la anemia es remitido a las consultas
de hematologa. Se hace el diagnstico de dficit de factor XI, sin que
esto justifique los sangrados, y de gammapata monoclonal de signi-
ficado incierto IgG, tras el estudio inicial. Se completa el estudio y se
diagnostica de enfermedad de von Willebrand adquirida (Tabla 1). Las
inmunoglobulinas endovenosas fueron el tratamiento elegido, con con-
trol de la hemorragia digestiva y menor requerimiento transfusional.
Caso clnico 4: varn de 77 aos diagnosticado de mieloma
mltiple (MM) smoldering, que presenta hemorragia digestiva aso-

Tabla 1.
Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4
Enfermedad de von Willebrand Enfermedad de von Willebrand
Diagnstico Hemofilia adquirida Hemofilia adquirida
Adquirida + dficit de F XI Adquirida
Edad (aos) 43 77 79 77
Sexo Femenino Masculino Masculino Masculino
Enfermedad Gammapata Monoclonal de
Ninguna Ninguna Mieloma Mltiple
asociada Significado Incierto
Hematoma retrofarngeo + Hemorragias subcutneas
Clnica Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva alta
equimosis cutneas en EID
FEIBA (3 dosis)
Prednisona 1 mg/kg/da Melphalan + prednisona 6
Tratamiento Prednisona 1 mg/kg/da Igs 1gr/kg cada 4 semanas
Ciclofosfamida 1 mg/kg/da ciclos.
Ciclofosfamida 1 mg/kg/da
FXI 37UI/dL
FVIII 13.9UI/dL
FVIII 11UI/dL
Valores al FVIII 4.5 UI/Dl FVIII 4.5 UI/Dl FVW:Ag 11UI/dL (VN:47-197)
FVW:Ag 15.4UI/dL (VN:47-197)
diagnstico Inhibidor 1.80 U.Bethesda Inhibidor 4.00 U.Bethesda FVW:RCo <3.5%
FVW:RCo no coagula
FVW:CB 2.2UI/dL (VN: 60-130)
FVW:CB 4.1UI/dL (VN: 60-130)

159
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

ciada a alteracin de la coagulacin, diagnosticndose de enfer-

Tabla 1.
medad de von Willebrand adquirida. Dado que la coagulopata era
sintomtica y con requerimiento transfusional, se decide realizar Mutacin
Documentada Grave Mod Leve Total %
tratamiento del MM, con melphalan prednisona. Tras 6 ciclos de hemofilia A
tratamiento el paciente presenta normalizacin de los niveles de p.R1997W 3 1 0 4 17.39
factores y control de hemorragia digestiva asociada. Inversion
Conclusiones: Ambas ditesis hemorrgicas estn infradiag- 4 0 0 4 17.39
intron 22
nosticadas en la prctica clnica diaria a pesar de que se piensa que p.W1817X 1 0 0 1 4.34
su prevalencia va en aumento. Dado que sus sntomas son reversi-
F276L exon 7 0 1 0 1 4.34
bles con tratamiento adecuado, aunque potencialmente mortales,
es que es muy importante considerarlas dentro de los diagnsticos p.T87P, exn3 1 0 0 1 4.34
diferenciales ante una coagulopata adquirida inexplicable por otras Deleccion
1 0 0 1 4.34
causas. Sobre todo junto a patologas que habitualmente suelen exon 11
acompaarlas. En la enfermedad de von Willebrand adquirida el p.G70V 0 1 0 1 4.34
tratamiento siempre que se pueda debe estar dirigido a la enferme-
IVS20-1G>A
dad de base como en el caso nmero 3 y 4. En cambio en la hemofi- 1 0 0 1 4.34
del intro 20
lia adquirida, el tratamiento est dirigido a controlar la hemorragia
y a erradicar los inhibidores como en los casos 1 y 2, cuya gravedad p.I1194fs 1 0 0 1 4.34
es diferente y por lo tanto tambin su manejo teraputico. 1588-1590 insA
1 0 0 1 4.34
(exon 14)
Inversion
1 0 0 1 4.34
intron 1
PO-388Mutaciones de los pacientes con No
0 1 0 2 8.69
determinadas
hemofilia diagnosticados en los ltimos
Pendientes 1 1 0 4 17.39
10 aos en la provincia de Mlaga
TOTAL 15 5 3 23 100
Rivas Luque M.1, Fuentes Glvez P.A.2, Palomo Bravo M.A.3,
Heininger Mazo A.I.2
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. 2Hospital Carlos Haya.
1
la inversin del intrn 1 (4.36%), tambin afecto de Hemofilia A grave.
Mlaga. 3Hospital Materno Infantil. Mlaga
En nuestra serie, la mutacin p.R1997W se describe en 4 pacientes
(17.39%), 3 con Hemofilia a grave y 1 con Hemofilia A leve. Otras 8
Introduccin: La hemofilia A es una coagulopata infrecuente
mutaciones (Tabla 1) se han identificado en 8 pacientes diferentes, 6
(1 de cada 5000-10000 nacimientos en varones), hereditaria ligada
con hemofilia A grave y 2 con hemofilia A moderada. En 2 pacientes
al sexo, que se produce por un defecto en el gen del factor VIII,
(de origen asitico) no se ha podido determinar la mutacin. En los 4
localizado en el cromosoma X. Este desorden produce un dficit
pacientes restantes estn aun pendientes los resultados.
de dicha protena, que acta como cofactor del FIX para la acti-
Conclusiones: A pesar de que la inversin del intrn 22 est
vacin del FX de la coagulacin, aumentando, por tanto, el riesgo
descrita hasta en el 30-50% de los pacientes con Hemofilia A,
hemorrgico de estos pacientes. El gen FVIII es extremadamente
en nuestra serie no se cumplen estas cifras, puesto que solo la
largo, ya que tiene unos 186000 pares de nucletidos (186 kb), y
presentan el 17.39% de los pacientes. Este mismo porcentaje lo
estructuralmente complejo. Consta de 26 exones y 25 intrones. Se
presenta la mutacin p.R1997W, que sin embargo no est contem-
han descrito un gran nmero de mutaciones que afectan a dicho
plada como una de las mutaciones ms frecuentes. La mayora de
gen, recogidas en HAMSTEReRS y HGMD. Las ms frecuentes
nuestros pacientes, en conjunto un 34.72%, presentan mutaciones
son la inversin del intrn 22 en el 30-50% de los pacientes, y la
distintas de las consideradas prevalentes.
inversin del intrn 1 en aproximadamente un 2-5%. En el resto
de pacientes se han descrito mutaciones puntuales, delecciones, e
inserciones en diferentes proporciones. En el 5-10% de los casos
no se detecta la mutacin originaria.
Material y mtodos: En los ltimos 10 aos hemos diagnos- PO-389Mutaciones de novo y con historia
ticado un total de 23 pacientes con Hemofilia A en nuestro centro. familiar en los pacientes hemoflicos
Hemos clasificado a los pacientes en funcin del nivel del FVIII. diagnosticados en la provincia de
En todos ellos hemos realizado el anlisis gentico. En 4 de ellos
estn aun pendientes los resultados. Mlaga en los ltimos 10 aos
Resultados: De los 23 pacientes diagnosticados, 15 presentan
Hemofilia A grave, 5 hemofilia A moderada y 3 hemofilia a leve. La Fuentes Glvez P.A.1, Rivas Luque M.2, Palomo Bravo M.A.3,
inversin del intron 22 se ha encontrado en 4 de los pacientes (17.39%), Heiniger Mazo A.I.1
Hospital Carlos Haya. Mlaga. 2Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
1
todos ellos con hemofilia A grave. En 1 de los pacientes se ha detectado
Mlaga. 3Hospital Materno Infantil. Mlaga

160
Psteres

Introduccin: La hemofilia A es una coagulopata infrecuente

Tabla 2.
(1 de cada 5000-10000 nacimientos en varones), hereditaria ligada
al sexo, que se produce por un defecto en el gen del factor VIII, Mutacin con H. Familiar
Grave Mod Leve Total %
localizado en el cromosoma X. Este desorden produce un dfi- hemofilia A
cit de dicha protena, aumentando el riesgo hemorrgico de estos p.R1997W 3 1 0 4 30.76
pacientes. El gen FVIII tiene unos 186000 pares de nucletidos, y Inversion intron 22 2 0 0 2 15.38
es estructuralmente complejo. Consta de 26 exones y 25 intrones.
p.W1817X 1 0 0 1 7.69
Las ms frecuentes son la inversin del intrn 22 en el 30-50%
de los pacientes, y la inversin del intrn 1 en aproximadamen- F276L exon 7 0 1 0 1 7.69
te un 2-5%. En el resto de pacientes se han descrito mutaciones No determinadas 0 1 1 2 15.38
puntuales, delecciones, e inserciones en diferentes proporciones. Pendientes 1 1 1 3 23.07
En el 5-10% de los casos no se detecta la mutacin originaria.
TOTAL 7 4 2 13 100
Alrededor de 1/3 de dichas mutaciones son espontneas, sin ante-
cedentes familiares. Estas mutaciones de novo, suelen originarse
en la madre, que transmitir la enfermedad a sus hijos varones.
Material y mtodos: En los ltimos 10 aos hemos diagnos- de novo es del 43.47%. La mutacin de novo ms frecuente es la
ticado un total de 23 pacientes con Hemofilia A en nuestro centro. p.R1997W, y la inversin del intrn 22 en los casos de historia
Hemos clasificado a los pacientes en funcin del nivel del FVIII. familiar.
En todos ellos hemos realizado el anlisis gentico. En 4 de ellos
estn aun pendientes los resultados.
Resultados: De los 23 pacientes diagnostidos de Hemofilia
A en los ltimos 10 aos en nuestro centro, solo 13 presentaban PO-390Prasugrel, microangiopata trombtica
historia familiar de la enfermedad. La mayora de ellos, el 30.7% y apendicitis aguda
presentan la mutacion p.R1997W, seguido de 15.3% en los que
se identifica la inversin del intrn 22. Dos pacientes presentan Torres Miana L.1, Plaza M.L.2, de la Iglesia S.1, Carrin S.2,
mutaciones de las no descritas como ms prevalentes p.W1817X y Gmez-Casares M.1, Rodrguez C.1, Snchez V.3, Molero T.1
F276L exon 7. En dos de los pacientes no se ha identicazo la muta- 1
Servicios de Hematologa, 2Anatoma Patolgica y 3Radiodiagnstico. Hospital
cin, y tampoco en su madre. Hay tres pacientes pendientes de Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria
determinar. De los 10 pacientes que no presentaban historia fami-
liar, se han identificaron mutaciones de novo en 8 de las madres. Introduccin: La prpura trombtica trombocitopnica es una
En un caso, no se ha podido identificar la mutacin en la madre, entidad de baja frecuencia que asocia una alta mortalidad y en la cual
y s en el nio. En uno de los casos queda pendiente de detectar no existen exmenes de laboratorio de urgencias que permitan con-
la alteracin en madre e hijo. Dos de dichas mutaciones fueron firmar el diagnstico. Una alta sospecha clnica ante anemia hemol-
inversin del intrn 22. En 6 casos se han objetivado mutaciones tica microangioptica junto con trombopenia, obliga a la realizacin
de las no descritas como ms prevalentes, todas ellas presentando de exmenes selectivos, e iniciar su manejo de manera rpida con
hemofilia A grave (Tablas 1 y 2). recambios plasmticos; posponer el inicio de los mismos puede tener
Conclusiones: Est descrito que hasta en el 66% de las muta- consecuencias graves, con una tasa de mortalidad mayor de 90%.
ciones en Hemofilia A existe historia familiar de la enfermedad Caso clnico: Varn de 64 aos con antecedentes de IAM
y hasta el 33% son de novo. En nuestra serie el porcentaje de las anterior, tratado con fibrinolisis y revascularizacin percutnea.
mutaciones con historia familiar es del 56.52 %, y de mutaciones Tratamiento al alta, prasugrel.
Tras un mes y medio del IAM, vuelve a urgencias por cuadro
de dolor progresivo en epigastrio irradiado hacia FID, nuseas,
Tabla 1. vmitos alimenticios y posteriormente biliosos. Con empeora-
Mutacin de novo hemofilia A Grave Mod Leve Total % miento del cuadro rpido, sndrome diarreico, orinas colricas
y posteriormente oliguria. Exploracin: tinte ictrico, abdomen
Inversion intron 22 2 0 0 2 20
doloroso a la palpacin profunda en FID con defensa y blumberg
p.T87P, exn3 1 0 0 1 10 dudoso. Presentaba abundantes petequias en piel.
Deleccion exon 11 1 0 0 1 10 Analtica urgencias: trombocitopenia (20.000 /uL) sin anemia,
p.G70V 0 1 0 1 10 LDH e ndice ictrico elevados, test de Coombs negativo. Amilasa
en rango normal; CK, procalcitonina y PCR elevadas. Fracaso
IVS20-1G>A del intro 20 1 0 0 1 10
renal agudo (creatinina de 3,6 mg/dL). Alteracin de ambas vas
p.I1194fs 1 0 0 1 10 de la coagulacin con hiperfibringemia. En el frotis de urgencias
1588-1590 insA (exon 14) 1 0 0 1 10 no se observaron esquistocitos. La TAC present hallazgos com-
Inversion intron 1 1 0 0 1 10 patibles con apendicitis aguda.
Ante estos hallazgos, se planteron los diagnsticos de sepsis
Pendientes 0 0 1 1 10
secundaria a apendicitis aguda y trombopenia severa (microan-
TOTAL 8 1 1 10 100 giopata trombtica vs trombopenia secundaria a sepsis). Con

161
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
todo, se decidi intervencin quirrgica previa optimizacin del
paciente por parte de hematologa, con tratamiento transfusional
pre, durante y post ciruga.
El paciente present una evolucin clnica trpida y 72h tras
la IQ desarroll trombocitopenia severa, hemlisis activa, dete-
rioro progresivo de la funcin renal y 6% de esquistocitos. Con
la alta sospecha de PTT se obtuvo muestra para determinacin de
ADAMTS13 y se inici plasmafresis, no mejorando y produ-
cindose el exitus 3 das despus. Posteriormente, el resultado del
ADAMTS13 (013%) confirm el diagnostico de PTT.
La necropsia a nivel macroscpico revel petequias en serosas
y signos de isqumia miocrdica. A nivel microscpico se observa-
ron signos de shock, como la necrosis tubular aguda y dao alveo-
lar difuso. Se encontraron trombos de fibrina focales (sobretodo
en suprarrenales) sin verse en SNC, piel ni riones.
Discusin: Puesto que el paciente no mejor tras la IQ y
que actualmente estn apareciendo nuevos frmacos que como
reaccin adversa rara describen PTT (uno de ellos el prasugrel).
Nosotros relacionamos nuestro caso de PTT con el reciente inicio
de prasugrel.
A pesar de la ausencia de trombos hialinos, el resto de datos
en cambio nos apoyaron nuestro diagnostico de PTT.
PO-391Profilaxis en pacientes adultos
con hemofilia A severa: indicacin,
optimizacin del consumo y resultados
clnicos
Mingot Castellano M.E., Gonzlez Daz L., Tamayo Bermejo R.,
Heiniger Mazo A.I.
Hospital Regional Universitario de Mlaga. Mlaga
Fundamentos: La profilaxis es el tratamiento de eleccin en
sujetos con hemofilia severa para prevenir el desarrollo de la artro-
pata hemoflica. En sujetos adultos, no existe consenso sobre la
indicacin, dosis y frecuencia de la profilaxis. Su alto coste exige
optimizar los resultados. Nuestros objetivos son:
Describir el perfil de pacientes adultos tratados en esquema
de profilaxis y el tipo de esquema.
Valorar la tasa anual de sangrados en pacientes en esque-
ma de profilaxis terciaria y compararla con la del periodo
a demanda.
Valorar si la aplicacin de programas de farmacocintica y
ajuste de niveles valle optimiza los resultados.
Valorar la adherencia al tratamiento y seguridad del trata-
miento.
Pacientes: Sujetos adultos con hemofilia A severa, sin historia
de inhibidor tratados en nuestro centro en esquema de profilaxis de
larga duracin entre enero de 2006 y diciembre de 2013. La dosis
se establece en base a estudio de farmacocintica (modelo baye-
siano monocompartimental) y posterior optimizacin con niveles
valle (diana 1 y 3% en ausencia de sangrado). La adherencia la
162
calculamos en forma de porcentaje (nmero de semanas al ao
tratamiento correcto entre el nmero de semanas del ao en el que
el sujeto no tiene una hemorragia activa o est sometido a proce-
dimiento invasivo). Todos los pacientes han consentido. Estudio
avalado por el Comit tico de nuestro centro.
Resultados: Evaluamos 18 pacientes (mediana edad inicio
profilaxis 30 aos, RIQ 17 a 40.5 aos). Tipo de profilaxis: 2 pri-
maria, 2 secundaria y 14 terciaria. Motivo de inicio de profilaxis
terciaria: 1 hemorragia intracraneal, 1 antiagregacin y 11 preven-
cin progresin de artropata hemoflica. 16 pacientes tratados con
productos recombinantes. Reduccin de la tasa anual de sangrados
88.3% en sujetos en profilaxis terciaria (media 2.3 profilaxis vs
20.8 demanda, p<0.0001). Mediana de consumo anual de factor en
sujetos en profilaxis terciaria 2,557.8 UI/kg/ao vs. 1,696.8 UI/kg/
ao del periodo a demanda (p=0.312). Este incremento es menor si
la indicacin de la profilaxis es la prevencin de artropata (50.7%
vs 24.5%). La mediana de la adherencia fue 84% (RIQ, 69-95%),
sin diferencia entre los distintos tipo de profilaxis (p 0.125). No
hemos descrito eventos adversos de la profilaxis.
Conclusiones: La mayora de la profilaxis en adultos es ter-
ciaria y reduce ostensiblemente la incidencia de eventos hemo-
rrgicos aunque a un alto coste. La justificacin de la indicacin
de profilaxis puede modificar el coste-eficacia. Los pacientes
adultos presentan una buena adherencia, similar a la publicada
en nios.
PO-392Representacin mental de la
enfermedad en jvenes con hemofilia.
Un estudio prospectivo de seis aos
Torres-Ortuo A.1, Cuesta-Barriuso R.2, Nieto-Munuera J.1
Universidad de Murcia. Murcia 2Universidad Catlica San Antonio. Murcia
1
Introduccin: Los adolescentes con hemofilia deben adap-
tarse a las limitaciones y al cambio que se produce en la atencin
a su enfermedad. La experiencia de enfermedad, las expectativas
teraputicas y la repercusin en la esfera personal o interpersonal
son determinantes en el grado de satisfaccin y adherencia a los
tratamientos y en la calidad de vida.
Objetivos: El objetivo del presente estudio de tipo prospecti-
vo, observacional, longitudinal y no aleatorio, es valorar la percep-
cin y representacin mental de enfermedad y la calidad de vida
en jvenes con hemofilia.
Material y mtodos: Han sido evaluados 22 pacientes, (en
julio de 2007, y septiembre de 2013), que participaron en 3 Talle-
res de Formacin bienales con el mismo formato y estructura. Se
emplearon el Cuestionario de calidad de vida (A36-Hemofilia Qol)
y el Cuestionario de Percepcin de enfermedad (IPQ-R).
Resultados: La mayor parte de los jvenes en el momento de
la primera evaluacin se encontraban en tratamiento profilcti-
co, disminuyendo en la segunda evaluacin, de forma paralela al
aumento del desarrollo de artropatas hemoflicas. Sin embargo,
este empeoramiento en el estado fsico no ha influido en su prctica
de deporte, la cual ha aumentado a lo largo del tiempo.
Psteres

Respecto a la percepcin de enfermedad hay diferencias signi-
ficativas desde la primera a la segunda evaluacin, en la identidad y
la representacin emocional, de la enfermedad. La calidad de vida
experimenta un aumento global a expensas de su valoracin de la
salud fsica y de la mejora y el aumento de las relaciones sociales,
aun cuando el dolor y el dao producido en las articulaciones son
ms evidentes.
En la primera evaluacin, solo las variables de tratamiento y de
secuelas de la hemofilia (tipo de tratamiento, nmero de hemartro-
sis en el ltimo mes y diagnstico de artropata) correlacionaron
con las variables dependientes. En la segunda evaluacin, a pesar
de que el nmero de hemartrosis aumenta significativamente, y al
contrario que en la evaluacin inicial, la prctica deportiva corre-
laciona con la representacin emocional y sus relaciones sociales.
Igualmente, el nmero de das que hacan deporte correlaciona con
su comprensin de la enfermedad, la percepcin de salud fsica y
las relaciones y actividades sociales.
El anlisis de regresin indica que las variables que ms influ-
yen en la percepcin de enfermedad y en la calidad de vida de los
son trabajar, el nmero de das de prctica deportiva y la prctica
de sta.
Los resultados indican que la prctica deportiva ayuda a un
mejor reconocimiento de los sntomas, comprensin de su enfer-
medad, a una menor afectacin emocional. Igualmente ayuda a
resolver sus dificultades con el tratamiento, a afrontar mejor el
dolor y los problemas en sus articulaciones, mejorando sus rela-
ciones y actividades sociales y su calidad de vida.
Conclusin: Programas de formacin e informacin a jve-
nes con hemofilia, mejoran la percepcin de enfermedad de los
mismos. La actividad fsica y deportiva debe ser integrada como
parte del tratamiento de los PcH para mejorar su adaptacin fsica
y emocional.
El ensayo consta de: una extraccin basal, la administracin
de DDAVP y extracciones a los 30 min, 60 min, 2 horas y 4 horas,
observando as el tipo de respuesta de cada paciente segn la
correccin de los siguientes parmetros, anlisis de la funcin pla-
quetar (PFA100), aglutinacin plaquetar inducida por ristocetina
(RIPA), niveles de FVIII y FVW.
Criterios de respuesta: 1. Buena respuesta: normalizacin de
todos los parmetros estudiados. 2. Respuesta parcial: si no se nor-
malizan todos los parmetros, la respuesta es breve o insuficiente.
3. Mala respuesta: no se normaliza ninguno de los parmetros
post-infusin del DDAVP.
Resultados: En la Tabla 1 se presentan los distintos tipos de
respuesta al DDAVP segn la clasificacin diagnstica. Los datos
aparecen como valor absoluto y porcentaje con respecto al total
de pacientes (104).
HF, hemofilia; FRH, factor de riesgo hemorrgico (incluye
niveles de FVW desde 30% hasta el nivel inferior del rango de
normalidad).
Conclusiones: Como se haba descrito previamente, la des-
mopresina es eficaz en pacientes con EVW tipo 1 y con hemofilia
A leve. El 50% de los pacientes de nuestro centro presentan buena
respuesta a la desmopresina.
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en nuestro labora-
torio, se recomienda el uso teraputico del DDAVP en la mayora
de pacientes con hemofilia A leve, portadoras de hemofilia con
clnica hemorrgica, EVW tipo 1, 2N (heterocigotos) y 1/2N.
Para cirugas menores, sin alto riesgo de hemorragia, este tra-
tamiento es adecuado en pacientes con respuesta parcial como es
el caso de la EVW 2A (69,2%).
En la hemofilia A moderada, EVW 2M, 2A/2M y EVW 2B don-
de la respuesta al DDAVP es mala, este tratamiento no debe usarse.
Observamos que en algunas formas variantes de EVW y porta-
doras de hemofilia con clnica hemorrgica pueden ser de bastante

PO-393Respuesta al DDAVP: experiencia Tabla 1. Respuesta a la infusin de desmopresina

en un nico centro Diagnstico Respuesta
Buena Parcial Mala
Prez Rodrguez A., Loures Fraga E., Rodrguez Trillo A.,
HA leve 16 (55,2%) 11 (37,9%) 2 (6,9%)
Gmez del Castillo Solano M.C., Echeverria Mecoleta P., Iglesias
Lema T., Gestal Gmez P., Costa Pinto J., Herrero Maeso B., HA moderada 3
Carnero Pereiro J., Batlle Fonrodona F.J., Lpez Fernndez M.F. Portadora HA 8
Xerencia de Xestin Integrada A Corua. A Corua
TOTAL HA 24 (60%) 11(27,5%) 5 (12,5%)
Introduccin: La desmopresina (DDAVP) es comnmen- EVW1 6 (46,1%) 5 (38,5%) 2 (15,4%)
te usada en el tratamiento de pacientes con enfermedad de von EVW2A 9 (69,2%) 4 (30,8%)
Willebrand tipo 1 (EVW 1 y hemofilia A leve. La capacidad de
EVW 2M 2
respuesta de un paciente al DDAVP, basado en una dosis de 0.3
g/kg de peso determina una terapia eficaz. EVW 2A/2M 1 (6,7%) 5 (33,3%) 9 (60%)
Objetivo: Revisin de la respuesta a la infusin de DDAVP en EVW 2B 1
condiciones basales en pacientes de nuestro centro con distintos EVW2N 4
defectos de factor von Willebrand (FVW) o factor VIII (FVIII).
Material y mtodos: Estudio retrospectivo desde 1999 a 2014 EVW1/2N 1
de la respuesta a la infusin en condiciones basales de 0.3 g/kg de TOTAL EVW 12 (24,5%) 19 (38,8%) 18 (36,7%)
peso de DDAVP en pacientes con hemofilia A (leve, moderada y FRH 15
portadora), EVW (EVW 1, EVW 2). El nmero total de pacientes
TOTAL (104) 51 (49,0%) 30 (28,8%) 23 (22,1%)
revisados fue de 104.

163
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
utilidad el DDAVP, de ah que se recomiende el test de respuesta
a este tratamiento.
PO-394Trombopenia inmune en pediatra
Mendes M.J., Sevivas T., Barreira R., Martinho P., Simes A.T.,
Salvado R., Martins N., Ribeiro M.L.
Servio de Hematologia. Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra.
Coimbra, Portugal
Introduccin: La trombopenia inmune en la edad peditrica
se presenta ms frecuentemente antes de los 5 aos de edad, por lo
general con inicio sbito, prdromo infeccioso o vacunal y evolu-
cin hacia la remisin completa. Es un diagnstico de exclusin.
La actitud teraputica est pendiente de la severidad de la sinto-
matologa hemorrgica y del contexto clnico/familiar.
Objetivos: Caracterizar la poblacin con trombopenia inmune
diagnosticada en el Hospital Peditrico de Coimbra en los ltimos
5 aos.
Mtodos: Fueron revisados los registros clnicos completos
de todos los nios con edad entre 0 e 13 aos diagnosticados con
Trombopenia Inmune en el Servio de Hematologia Clnica.
Resultados: Durante este periodo fueron diagnosticados 41
nios, 18 sexo femenino y 23 sexo masculino. La mayora (53,7%)
eran menores de 5 aos. El contaje plaquetar medio al diagnstico
fue 22.6x109/L (mn=0; mx=87), la gran mayora (58.5%) tena pla-
quetas <20x109/L. En el episodio inaugural el 75,6% presentaba, al
menos, una manifestacin hemorrgica. Las hemorragias cutneas
(petequias y equimosis) fueron las ms frecuentes (75,6%), segui-
das de las hemorragias mucosas - epistaxis (21,9%) y mucosa oral
(17%). La hematuria y la menorragia fueron las manifestaciones
menos frecuentes (4,9% y 2,4%, respectivamente). No se registr
ninguna hemorragia con riesgo vital. El 51,2% de los casos haba
tenido episdios infecciosos recientes, ms frecuentemente del tracto
respiratorio superior. El 9,8% de los casos referan vacunacin recien-
te. En el 39% restante no fue posible identificar un contexto causal. En
el episodio inaugural la actitud teraputica fue de vigilancia clnica en
el 51,2% de los nios e infusin de inmunoglobulina intravenosa en el
46,3% por presentaren hemorragia activa importante. En el transcurso
de la enfermedad 65,9% necesit de algn tipo de tratamiento, la
mayora inmunoglobulina i.v. y corticoterapia (51,2%). Un nio fue
esplenectomizado 2 aos despus del diagnstico. Actualmente se
encuentran en fase de PTI persistente 2 nios (4,9%). En la mayora
(56,1%) se registro remisin completa, el 34,8% de forma espontnea.
El porcentaje de enfermos en fase crnica es del 34,1%. Desconoce-
mos la evolucin de dos enfermos que abandonaron nuestra consulta.
Conclusiones: La mayora de los nios con trombopenia
inmune se presentaron inicialmente con manifestaciones hemorr-
gicas cutneas. No se registro ninguno caso de hemorragia major.
La mayora presentaba antecedentes infecciosos o vacunales. En el
episodio inaugural la mayora no necesit intervencin teraputica.
El 56,1% de los nios est en remisin completa y en 34,8% la
remisin ha sido espontanea, lo que confirma la benignidad de la
Trombopenia Inmune en la edad peditrica.
164
PO-395Uso del factor VIIr activado
en el Hospital Universitario
de Getafe (2008-2013)
Chica Gulln E., Prez Domnguez H., Peralta P., Duro H.,
Garca Molina C., Oa Compan F.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Introduccin: El Factor VIIr se desarroll inicialmente para
el tratamiento de pacientes con hemofilia A o B con inhibidores,
Tromboastenia de Glanzman y dficit de Factor VII, pero dada su
capacidad prohemosttica el off license use ha ido aventajando a
las otras indicaciones. En las ltimas guas europeas, su uso com-
pasivo en caso de hemorragia incoercible, es una recomendacin
2C dada la falta de evidencia que apoye su utilizacin y el riesgo
demostrado de complicaciones tromboemblicas, adems del alto
coste que supone.
Objetivos: Realizar un anlisis retrospectivo de su uso en
nuestro centro en el periodo 2008-2013 para comprobar indica-
ciones, complicaciones y si su uso ha ido disminuyendo paralela-
mente a las recomendaciones.
Material y mtodos: se solicit a la farmacia hospitalaria los
datos sobre la administracin de Factor VII durante esos aos,
se analiz la historia clnica de cada caso individualmente. Se
recogieron en tabla Excell variables demogrficas y de resultado
clnico.
Resultados: En estos aos se ha utilizado en 110 pacientes (23
en 2008, 21 en 2009, 32 en 2010, 19 en 2011, 10 en 2012 y solo 5
en 2013), 71 varones (64%) y 39 mujeres. Media de edad: 54 aos.
En 24 casos (22%) fue en profilaxis prequirrgica en pacientes
con dficit, en los que no hubo complicaciones. De los 86 casos
restantes (78%):41 (37.3%) fueron por transfusin masiva de los
que solo 17 pudieron ser dados de alta, 33 (30%) por sangrado
incoercible (7 asociados a anticoagulacin, 13 a coagulopata por
cirrosis y 13 a procesos intercurrentes), 10 pacientes (9%) por
sangrado neuroquirrgico que pese a la escasa cuanta compromete
rpidamente la vida del paciente y en 2 casos no queda clara la
indicacin. Estn vivos el 53%, y fallecieron el 47%(22% en las
primeras 24 horas). Solo en 3 casos (3,5%) han existido compli-
caciones tromboemblicas, no pudiendo ser atribuibles claramente
al frmaco.
Conclusiones: El uso del Factor VIr ha decrecido sustancial-
mente en el ltimo ao, coherentemente con las recomendaciones
actuales, ya que la mayor indicacin para su uso ha sido off label
y en pacientes anticoagulados ha sido desplazado por la introduc-
cin del concentrado de complejo protrombnico. La mortalidad
precoz y tarda es alta como corresponde al uso compasivo que
es el mayoritario, en situaciones graves sin alternativas claras. El
nmero de complicaciones trombemblicas es bajo en nuestra
serie.
Bibliografa
Bardon J., et al. Off-label use of recombinant factor VII in teaching hospi-
tals in Paris in 2010. Annales Franaises dnesthsie et de Ranima-
tion 2013; 32:659-664. Welsby J., et al. Recombinant activated factor
VII and the anesthetist. Anaesthesia 200;60:1203-12.
Psteres
Trombosis
PO-396Actividad procoagulante de
micropartculas: un nuevo marcador
pronstico en pacientes con
enfermedad arterial perifrica
Paramo J.A.1, Martnez-Aguilar E.3, Gmez-Rodrguez V.2,
Fernndez-Alonso L.3, Rodrguez J.A.2, Orbe J.2, Roncal C.2
1
Servicio de Hematologa. Clnica Universidad de Navarra. Laboratorio de
Aterosclerosis y 2Laboratorio de Aterotrombosis. CIMA Universidad de Navarra.
Pamplona. 3Departamento de Ciruga Vascular. Complejo Hospitalario de
Navarra. Pamplona
Introduccin: La enfermedad arterial perifrica (EAP) se
asocia con un pronstico desfavorable en trminos de morbi-mor-
talidad cardiovascular. Las micropartculas (MPs) son pequeas
vesculas liberadas tras activacin o apoptosis celula, que aumen-
tan en situaciones protrombticas, ya que al exponer fosfatidilse-
rina en su superficie promueven la iniciacin y propagacin de la
coagulacin.
Mtodos: Se determin la actividad procoagulante de
MPs circulantes (STA -Procoag-PPL, Stago) en 88 pacientes
con EAP (7111 aos) y 20 controles sanos (755 aos). Se
establecieron dos categoras (clasificacin de Rutherford) de
pacientes: claudicacin intermitente (CI, n=49) e isquemia crti-
ca (IC, n=39). Asimismo, se midieron parmetros inflamatorios
(fibringeno y PCR-us), y pruebas funcionales (ndice tobillo/
brazo, ITB).
Resultados: Los pacientes con EAP presentaron niveles
elevados de fibringeno (520121 mg/dL vs. 44861 mg/dL;
P<0,001) y PCR-us (17,530 mg/L vs. 4,65,1 mg/L; P<0,001)
indicando un estado proinflamatorio. Se observ aumento signi-
ficativo de la actividad procoagulante de las MPs en los sujetos
con EAP en relacin a los controles (tiempo de coagulacin:
6815 seg vs. 7614 seg; P<0.01), que correlacion con el ITB
(r=0.256, P=0,037), indicando una asociacin con la reduccin
de la funcionalidad en la extremidad. En comparacin con los
pacientes con CI, aquellos con IC presentaron aumento de los
niveles de fibringeno (567135 mg/dL vs. 48195 mg/dL;
P<0,01)y PCR-us (31.041.7 mg/L vs. 7.311.5 mg/L; P<0.01),
y un tiempo de coagulacin de las MP procoagulantes significa-
tivamente menor en comparacin con los controles (.6518 seg
vs 7013, P<0,05).
Conclusiones: La determinacin de MPs procoagulantes en
pacientes con EAP puede representar un nuevo biomarcador de
funcionalidad reducida y mayor severidad.
165
PO-397Anlisis descriptivo de los pacientes
con enfermedad tromboemblica
venosa incluidos en el registro RIETE
en nuestro centro
Garca-Navarro I., Luis-Hidalgo M., Mena-Rodrguez F.,
Garca-Ballesteros C., Cnovas-Gimnez V., Navarro-Cortina I.,
Ferrer-Cervern C., Mayns-Ferrer J.R.
Hospital Arnau de Vilanova. Valencia
Introduccin: La enfermedad tromboemblica venosa (ETV)
es un conjunto de epifenmenos patolgicos que producen trom-
bos en el interior del sistema venoso profundo (TVP), su propa-
gacin y su posible fragmentacin al torrente sanguneo puede
producir enclavamiento en el lecho arterial pulmonar (TEP). La
ETV sigue siendo un problema trascendental por su alta inciden-
cia, tasa de complicaciones (tanto inmediatas como tardas), y el
elevado coste personal y social que conlleva.
Mtodos: Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes
con ETV incluidos en el registro RIETE de nuestro hospital desde
junio de 2002 hasta junio de 2014. Se recogieron sus caracters-
ticas clnicas, manejo teraputico, complicaciones y tratamiento.
Resultados: Se analizaron un total de 175 pacientes (50,3%
mujeres), con una mediana de edad 64 aos (rango: 23-94).
El 8,6% se haba realizado algn tipo de ciruga en los dos
ltimos meses previo al ETV. De stos, al 6,3% se le administr
tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
El 27% de los pacientes estuvo inmovilizado, en los dos ltimos
meses, cuatro das o ms por motivos no quirrgicos. El 17,7%
de los diagnosticados de ETV presentaba algn tipo de cncer.
El diagnstico se confirm con prueba de imagen (Ecografa
doppler o TC helicoidal). Se realiz Eco-doppler en el 80,6% de
los pacientes, de los que el 94% present TVP siendo en el 44,7%
TVP derecha; el 50,4% TVP izquierda y en el 4,9% restante TVP
bilateral. Se encontr TVP proximal en el 67,4% y TVP distal
en 11,4%. Se solicit TC helicoidal ante la sospecha de embolia
pulmonar (EP) con resultado positivo en 51,7% de los pacientes.
La trombosis venosa de extremidad superior se diagnostic en un
1,7% de etiologa relacionada con el catter solo en 0,6%.
Destacar que 10,1% de los pacientes con Eco-doppler positi-
va tuvieron valores analticos de dmero-D negativos (sin alcan-
zar significacin estadstica). En el 4,6% la ecografa result
anodina con dmero-D positivo. El 83,7% present ambas prue-
bas positivas.
Requiri tratamiento a largo plazo (= 6meses) el 45% de los
pacientes (siendo los antivitaminas K los frmacos de eleccin
emplendose en el 85,8% de los pacientes). En cambio, en el tra-
tamiento agudo se utiliz HBPM en el 93%.
Conclusiones: A los efectos de esta revisin, la relevancia
del valor del dmero-D es como factor predictivo negativo. Existe
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
grupo de pacientes que pese a obtener valor negativo de dmero-D
por Eco-doppler se documenta ETV. De ah la importancia de
la correcta anamnesis y exploracin clnica para hacer un buen
diagnstico precoz e inicio de tratamiento anticoagulante, evitando
complicaciones que pueden ser fatales.
PO-398Anticuerpos antifosfolpidos contra
el dominio I de la B-2 glicoprotena:
valoracin por quimioluminiscencia
Mauricio A.1, Gonzlez V.2, Puig J.2, Marco A.3, Cabrera V.1,
Orduna M.T.1, Marco P.1
1
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. 2Coagulacin-Laboratorio
Izasa. Barcelona. 3Hospital de San Juan. Alicante
Introduccin: Alrededor del 60% de pacientes con anticuer-
pos antifosfolpidos (AAF) no desarrollan trombosis. La presencia
de anticoagulante lpico (AL) o anticuerpos IgG anti-b2 glico-
protena (b2GPI) estn asociados con mayor frecuencia a trom-
bosis respecto a otros AAF. Estudios recientes mencionan que los
anticuerpos contra el dominio I de la b2GPI (anti-b2GPI-dominio
I) son ms especficos de trombosis. Sin embargo, stos no se
deteminan en la prctica clnica habitual y no estn includos en
los criterios de Sydney, por lo que nuestro objetivo es valorar su
significado clnico en pacientes con AAF.
Mtodos: Incluimos 33 pacientes con anticuerpos IgG anti-
b2GPI positivo, con o sin AAF/LA. 24% eran asintomticos, 12%
presentaban lupus eritematoso sistmico (LES), 15% tena sndro-
me antifosfolpido (SAF) obsttrico y 48,5% padeca SAF tromb-
tico. El AL fue determinado por el tiempo del veneno de vbora de
Russell y neutralizacin con antifosfolpidos hexagonales (Staclot
LA). Los AAF, anti-b2GPI y los anticuerpos anti-b2GPI-dominio
I se determinaron de forma novedosa a travs del analizador auto-
matizado por quimioluminiscencia (ACL AcuStar IL). El anlisis
estadstico se hizo con SPSS v.20, valorando la sensibilidad y
especificidad de las pruebas para trombosis.
Resultados: Los anticuerpos IgG anti-b2GPI fueron positivos
en el 87% de pacientes con SAF trombtico, 60% en pacientes
con SAF obsttrico, 100% en pacientes con LES y 43% en los
asintomticos.
Los anticuerpos contra el dominio I de la b2GPI fueron posi-
tivos en el 50% de los pacientes con SAF trombtico, en el 40%
de los casos de SAF obsttrico, en el 50% de los casos de LES y
en el 12% de los pacientes asintomticos.
Los anticuerpos anticardiolipina IgG fueron positivos en el
56% de los pacientes con SAF trombtico, en el 40% de SAF
obsttrico, en el 75% de pacientes con LES y en el 28% de asin-
tomticos.
En el anlisis de resultados no encontramos relacin entre la
presencia de AL y anticuerpos anti-b2GPI-domino I. La sensibi-
lidad evaluada para los anticuerpos anti-b2GPI-dominio I en rela-
cin a la presencia de trombosis fue del 50%, con una especificidad
del 71%. Mientras que la sensibilidad de los anticuerpos IgG anti-
b2GPI fue del 87%, con una especificidad del 37%.
166
Conclusiones: Debido a la alta especificidad de los anticuer-
pos anti-b2GPI-dominio I la inclusin de stos en el panel diag-
nstico de SAF podra ser recomendable para descartar el riesgo
trombtico de los pacientes y se necesitan estudios multicntricos
que aporten resultados relevantes al respecto.
PO-399Antitrombina Ala382Ala: una nueva
mutacin silenciosa que puede
interferir en el diagnstico gentico
de la antitrombina Cambridge tipo I y II
Coll Torrents I., Mateo Arranz J., Vilalta Seto N.,
Carrasco Expsito M., Millon Cao J., Cuevas Eduardo B.,
Souto Andrs J.C., Fontcuberta Boj J.
Servei dHematologia. Unitat dHemostsia i Trombosi. Hospital de La Santa
Creu i Sant Pau. Barcelona
Fundamentos y objetivo: La antitrombina (AT) es un inhibi-
dor de serin proteasas que inactiva el Factor IIa y el Factor Xa y
otros. Los pacientes con deficiencia de AT tienen un mayor riesgo
de tromboembolismo venoso (TEV) y de prdida del embarazo.
Nuestra unidad est desarrollando un estudio para determinar los
factores de riesgo en mujeres sanas que reciben tratamiento hor-
monal con anticonceptivos orales (ACO). El objetivo fue estudiar
una nueva mutacin identificada en el gen de la antitrombina (SER-
PINC1) en una mujer sana sin antecedentes previos de trombosis
y que reciba tratamiento de ACO.
Pacientes y mtodos: la propositus era una mujer sana de 26
aos de edad. No presentaba antecendentes previos de trombosis.
Se analizaron las mutaciones Factor V Leiden, F2G20210A,
F12C46T y mutacin AT Cambridge tipo II (SERPINC1 G13268T;
p.Ala384Ser). La AT Cambridge se analiz mediante PCR y poste-
rior digestin con enzima de restriccin PvuII (Biolabs). Para dis-
criminar la presencia de la mutacin AT Cambridge I (G13268C;
p.Ala384Pro) que presenta un patrn de digestin similar a la AT
Cambridge tipo II (G13268T) se realiz secuenciacin directa.
Estudio plasmtico: AT, Protena C, Protena S, anticuerpos
antifosfolpidos y anticoagulante tipo lpico.
Resultados: La paciente presentaba niveles normales de AT
funcional, 108 % por sustratos cromognicos con exceso de FXa.
Con el anlisis de restriccin se observ un patrn de portador
heterozigoto para la mutacin AT Cambridge tipo II. Al realizar
el anlisis por secuenciacin directa se observ que se trataba
de una nueva variante gentica en el exn 6 del gen SERPINC1,
A13264T. Esta nueva variante gentica es una mutacin silenciosa
que causa un cambio de codn (GCA-GCT) pero que codifica para
el mismo aminocido Ala382 y por lo tanto no altera la secuencia
de la protena. Esta nueva variante gentica no se detect en 100
controles sanos ni en los pacientes estudiados hasta el momento en
nuestro centro de manera rutinaria en el perfil de estudio biolgico
de trombosis.
Conclusiones: Esta nueva mutacin silenciosa Ala382Ala no
se detect en 100 controles sanos y probablemente se trate de
una mutacin rara en nuestra poblacin. Aunque la prevalencia
Psteres
de esta nueva variante (A13264T) es baja, su localizacin cercana
al nucletido G13268 del gen de la antitrombina podra enmas-
carar el diagnstico gentico de la mutacin AT Cambridge II
(G13268T) o AT Cambridge I (G13268C).
Financiacin: Red Investigacin Cardiovascular RD12/0042/0032.
PO-400Aplicacin del test de generacin
de trombina en pacientes
con trombocitemia esencial
Gimnez Richarte A., Garca Hernndez M.C., Cabrera V.,
Orduna M.T., Bernal J., Marco Vera P.
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante
Introduccin: La trombosis es la causa de muerte ms rele-
vante en pacientes con Trombocitemia Esencial (TE), y se ha
relacionado con una disminucin en la supervivencia global y
con mayor transformacin a leucemia aguda. La tasa de eventos
trombticos oscila entre 2-4 pacientes/ao. Los eventos arteriales
constituyen un 60-70% del total. La edad avanzada y la historia de
trombosis previa son los factores de riesgo (FR) trombticos cl-
sicos establecidos. El estado mutacional de JAK2V617F tambin
se ha relacionado con el riesgo trombtico. El mecanismo ltimo
responsable de la activacin de la coagulacin se desconoce.
Mtodos y pacientes: En un primer anlisis comparamos
los parmetros estndares de la generacin de trombina (Lagti-
me, Peak, ETP y ratio Peak/Lagtime) entre el grupo de pacientes
(n=20 TE confirmadas por biopsia MO) y el grupo de controles
sanos(n=42). En un segundo paso, dentro del grupo de pacientes
comparamos mediante el ETP y la ratio Peak/LagTime: JAK-
2V617F mutado o no mutado, la toma o no de AAS, hydrea, ana-
grelide; la afectacin clnica a nivel microvascular, el antecedente
de episodio tromboemblico, y finalmente la correlacin con la
cifra de plaquetas, de leucocitos y de Hb. El TGT se ha determi-
nado utilizando el mtodo fluorognico (Thrombinoscope, Synap-
se BV, Maastricht, the Netherlands) y se ha realizado sobre PPP.
El anlisis de datos se realiz con la versin 22.0 del programa
estadstico SPSS, con la prueba T de Student para muestras inde-
pendientes. Todos los contrastes de hiptesis se han validado con
nivel de significacin de p<0,05. Los resultados se han expresado
como la media y su desviacin estndar.
Resultados: Los pacientes con TE tienen tanto un Peak, un ETP
y una ratio Peak/Lagtime disminuida de forma estadsticamente sig-
nificativa respecto a los controles. En el grupo de pacientes observa-
mos resultados estadsticamente significativos en los pacientes con
antecedente de ETE y en aquellos con edad = 60 aos.
Conclusiones: Entre la escasa literatura que encontramos
sobre los TGT en TE, se describe un fenotipo adquirido de resis-
tencia a la protena C activada, provocado por una resistencia a la
trombomodulina (indicativa de un balance procoagulante) y por
una disminucin en los niveles de protena S plasmtica. En el
estudio de Duchemin et al. los pacientes presentan una disminu-
cin en los TGT en presencia de trombomodulina por una prdida
de sensibilidad a la misma. En el estudio de Tripodi et al. sin aadir
167
trombomodulina exgena los pacientes presentan ETP menores
que los controles. En nuestro trabajo de forma anloga, sin aadir
trombomodulina, observamos la misma disminucin estadstica-
mente significativa tanto del Peak como del ETP. En el grupo de
TE solo dos parmetros alcanzan la significancia estadstica: la
edad y el antecedente personal de trombosis. La toma de hydrea y
el estado mutacional de JAK2 tienen una tendencia no significativa
que precisar ser confirmada en futuros trabajos. Los resultados de
nuestro trabajo precisan ser contrastados en muestras ms amplias
en futuros proyectos.
PO-401Biomarcadores en el despistaje
de neoplasia oculta en pacientes
con enfermedad tromboemblica
venosa idioptica
Alfonso A.1, Redondo M.2, Rubio T. 2, del Olmo B.3,
Rodrguez-Wilhelmi P.4, Martnez N.1, Franco S.1, Figueroa R.1,
Pramo J.A.1, Lecumberri R.1
1
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. 2Complejo Hospitalario de Navarra.
Pamplona. 3Hospital San Juan de Dios. Pamplona. 4Banco de Sangre y Tejidos de
Navarra. Pamplona
Introduccin: Los pacientes con tromboembolismo venoso
(TEV) idioptico tienen un mayor riesgo de cncer oculto. En la
actualidad, no existe consenso sobre el conjunto de exploraciones
necesarias para realizar el despistaje de un tumor oculto en estos
pacientes, ni sobre su verdadera utilidad.
Diversos trabajos han sugerido la utilidad de algunos parme-
tros de laboratorio relacionados con la hemostasia para estratifi-
car el riesgo de TEV en pacientes con cncer. Sin embargo, son
escasos los trabajos que han evaluado su papel como predictores
de cncer en TEV idioptico.
Objetivo y mtodos: Evaluar el papel del dmero-D (DD),
factor VIII (FVIII), factor XII (FXII), factor tisular (FT) (antig-
nico y actividad), a2-antiplasmina (a2-AP), test de generacin de
trombina (TGT), fragmento 1+2 de la protrombina (F1+2), inhi-
bidor de la fibrinolisis activable por trombina (TAFI), inhibidor
del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1) y monmeros de
fibrina (MF) en el despistaje de neoplasia oculta en pacientes con
un primer episodio de TEV idioptico.
Se incluyeron 99 pacientes >50 aos.. Analizamos la concen-
tracin plasmtica de dichos biomarcadores en la 3.-4. semana
tras el diagnstico del TEV (coincidiendo con la realizacin de
un PET-CT). Los pacientes fueron seguidos de forma prospectiva
durante 24 meses.
Resultados: Tras la realizacin del PET-CT o durante el segui-
miento 9 pacientes fueron diagnosticados de una neoplasia.
No se encontraron diferencias significativas entre los niveles
plasmticos de DD, FVIII, FXII, FT antignico, TGT, F1+2, TAFI,
PAI-1 y MF entre pacientes con o sin neoplasia oculta.
La mediana de actividad del FT en pacientes con y sin cncer
oculto fue 5,4 pM (IQR 2,9-44,6 pM) y 2,4 pM (IQR 0-9,4), res-
pectivamente (p=0,03). La curva ROC mostr un rea bajo la curva
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
de 0,72 (IC 95% 0,58-0,86) y estim el valor de 2,8 pM como el
mejor punto de corte con una S de 88,9% y una E de 56,1%.
En cuanto a la a2-AP, los pacientes con neoplasia oculta tendan
a presentar menores niveles que aquellos sin cncer (p = 0,068).
La realizacin del PET-CT para despistaje de neoplasia oculta
nicamente a pacientes con FT antignico >2,8pM permita redu-
cir sensiblemente el coste de esta estrategia, manteniendo un alto
valor predictivo negativo.
Conclusiones: El FT podra constituir un biomarcador til en
el despistaje de neoplasia oculta en pacientes con TEV idioptico.
Existe una tendencia a un descenso de a2-AP que reflejara
una mayor actividad de la plasmina y podra constituir otro bio-
marcador de cncer oculto.
Se precisan ms estudios con mayor nmero de pacientes para
confirmar el papel de estos biomarcadores en el despistaje de neo-
plasia oculta.
PO-402Caractersticas de las solicitudes
de estudios de trombofilia en
un hospital de nivel III de Madrid
Rodrguez Rodrguez M., Mesas Marin C., Quiroz Cervantes K.S.,
Castro Quismondo N., Martn Mola M.A., Gilsanz Rodrguez F.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Introduccin: Los fenmenos trombticos y tromboemb-
licos son una causa importante de morbimortalidad en nuestro
medio. La trombofilia es una condicin gentica o adquirida que
predispone a los sujetos a desarrollar eventos trombticos. Es
importante identificar adecuadamente a los pacientes que puedan
padecer una trombofilia y para esto es importante conocer las indi-
caciones para solicitar adecuadamente un estudio de trombofilia.
Objetivo: Analizar las caractersticas de las solicitudes de
estudios de trombofilia y su correcta indicacin en un Hospital
de Nivel III de Madrid en el perodo comprendido entre junio de
2013 y abril de 2014.
Material y mtodos: Se analizaron las caractersticas de 202
solicitudes de trombofilia realizadas en el Servicio de Hematologa
de un hospital de Nivel III de Madrid entre junio de 2013 y abril de
2014. Para determinar la correcta indicacin de las solicitudes se
utiliz como referencia la gua de trombofilia del Servicio Nacio-
nal de Salud del Reino Unido (National Health Service), ya que
actualmente no existe una gua de consenso espaola.
Resultados: Las 202 solicitudes de estudios de trombofilia
fueron realizadas por 17 especialidades distintas. Atencin prima-
ria realiz el 19,3% de las solicitudes, Ciruga vascular un 15,8%
y Ginecologa un 14,9%.
Los principales motivos de solicitud fueron los episodios trom-
bticos con un 34,1% (Trombosis venosa profunda en miembros
inferiores 16,3%, tromboembolismo pulmonar 5,9%, TVP MMII
y TEP 6,4%, trombosis abdominales 4,5%, TVP miembros supe-
riores 1%) y los estudios familiares con un 31,2%.
El 52,5% de las solicitudes cumplan con los criterios de indi-
cacin de las guas utilizadas como referencia. El 47,5% de los
168
estudios no estaban correctamente indicados y de estos un 25%
provenan de los servicios de Atencin primaria y un 19,8% de
Ciruga vascular.
De los 201 estudios de trombofilia realizados, el 40,6% resul-
taron normales, los diagnsticos ms frecuentes dentro de los estu-
dios patolgicos fueron: dficit de protena S (10,9%), mutacin
del factor V de Leiden (7,9%), mutacin G20210A de la protrom-
bina (6,9%) y presencia de anticoagulante lpico (6,9%).
Conclusiones: Un importante nmero de solicitudes de estu-
dios de trombofilia no estn correctamente indicadas. Esto genera
un gran esfuerzo asistencial para los servicios de Hematologa
adems de un gasto econmico innecesario.
Es fundamental la redaccin de una gua de consenso de
trombofilia a nivel nacional con el fin de contribuir al mejor apro-
vechamiento de los recursos humanos y econmicos disponibles.
PO-403Dficit de antitrombina III con mutacin
T147A del gen SERPINC1 no descrita
en la literatura
Lluch Garca R., Aleixandre Grriz I., Llopis Calatayud I.,
Vicente Snchez A.I., Arnao Herriz M., Ziga Cabrera A.
Hospital Universitario La Ribera. Alzira, Valencia
Introduccin: El dficit de antitrombina III (AT) es una
trombofilia con elevado riesgo trombtico. La herencia es autos-
mica dominante (AD). Se han descrito ms de 200 mutaciones en
el gen de la AT (SERPINC1).
Presentamos el caso clnico de un paciente con dficit de ATIII
portador heterocigoto de la mutacin T147A en el exn 3 del gen
SERPINC1, no descrita previamente en la literatura.
Caso clnico: Varn de 40 aos de Senegal. Entre sus ante-
cedentes destaca hepatitis crnica por virus B. Fumador sin otros
factores de riesgo cardiovascular. Consulta por cefalea temporal,
disartria y hemiparesia izquierda. El TAC craneal muestra rea
hipodensa frontoparietal derecha correspondiente al territorio de
la arteria cerebral media compatible con infarto agudo extenso.
La RNM confirma infarto en dicho territorio. Analticamente no
presenta alteraciones destacables. El electrocardiograma muestra
ritmo sinusal. Se realiza ecocardiograma que descarta valvulopa-
ta asociada. Inicia tratamiento con aspirina 100 mg presentando
recuperacin de los dficits neurolgicos, quedando una prdida de
fuerza 4/5 en miembro superior izquierdo. El estudio de trombo-
filia muestra dficit ATIII con un nivel del 53%, confirmado en 2
ocasiones. Se procede a estudio molecular que confirma que es
portador heterocigoto de la mutacin T147A en el exn 3 del gen
SERPINC1. Ante dicho hallazgo inicia anticoagulacin permanen-
te. El paciente no presenta nuevos episodios tromboticos.
Discusin: El dficit de ATIII es una trombofilia con eleva-
do riesgo trombtico, de herencia AD. Hay descritas ms de 200
mutaciones del gen de la AT (SERPINC1). La mutacin T147A en
el exn 3 del gen SERPINC1 no ha sido descrita previamente en
la literatura, a pesar de ello se considera responsable del fenotipo
de deficiencia de ATIII que presenta el paciente. Esto es debido
Psteres

a que el gen SERPINC1 admite pocas variaciones que no sean
funcionales, ya que presenta varios dominios funcionales (sitio
de unin a la heparina, RCL) y es una molcula muy sensible
conformacionalmente.
La mutacin T147A afecta a un residuo poco conservado de
las serpinas, cerca de la hlice D. Una mutacin que afecta a este
mismo residuo ha sido identificada en otro paciente con deficiencia
de ATIII en un estudio realizado por Picard et al (Picard et al.2006)
1
, aunque con diferente consecuencia: T147I. En cualquier caso, el
efecto esperado es una deficiencia tipo II con defecto en el dominio
de unin a la heparina (tipo IIb). Estas mutaciones son ms mode-
radas desde el punto de vista trombtico, ya que la actividad pro-
gresiva no se pierde, pero si su capacidad de activarse con heparina.
Bibliografa
Picard,V.Nowak-Gottl,U.,Biron-Andreani,C.Fouassier,M.Frere,C.
Goualt-Heilman,M. et al. Molecular bases of antithrombin deficien-
cy: twenty-two novel mutations in the antithrombin gene. Hum. Mutat.
2006;27:600.
PO-404Dficit de antitrombina III.
Caractersticas clnicas y moleculares
de tres familias
Lluch Garca R., Aleixandre Grriz I., Vicente Snchez A.I.,
Llopis Calatayud I., Arnao Herriz M., Ziga Cabrera A.
Hospital Universitario La Ribera. Alzira, Valencia
Introduccin: El dficit de antitrombina III (ATIII) es una
trombofilia con elevado riesgo trombtico. La herencia es autos-
mica dominante (AD). Se han descrito ms de 200 mutaciones en
el gen de la AT (SERPINC1). Presentamos tres familias con dicho
dficit, con las caractersticas clnicas y el estudio molecular. Una
de las mutaciones no ha sido descrita previamente en la literatura.
Desarrollo: La ATIII es un inhibidor natural de la coagula-
cin del grupo de las serpinas. Su principal diana es la trombina,
pero tambin inhibe a los factores VIIa, IXa, Xa, XIa y XIIa. El
dficit de ATIII es una trombofilia con alto riesgo trombtico. Se
define por niveles de ATIII < 70%. Se estima que est presente
en el 0,5% de los pacientes y en el 5% de los pacientes menores
de 40 aos con ETEV (enfermedad tromboemblica venosa).
Clnicamente produce ETEV entre los 25-35 aos en el 50% de
los casos. Se estima que el riesgo de ETEV aumenta 10 veces
respecto a los pacientes sin el dficit. Las trombosis se pueden
presentar de forma espontnea o en situaciones de riesgo. El dfi-
cit puede ser de dos tipos: tipo I (la protena est disminuida pero
es normofuncionante) y tipo II (la protena es disfuncional). Las
localizaciones ms frecuentes son las venas iliacas, mesentricas
y la trombosis pulmonar.
La herencia AD, y con muy pocas excepciones, los sujetos
deficientes son heterocigotos. Se han descrito ms de 200 mutacio-
nes en el gen de la AT (SERPINC1), localizadas por todo el gen.
SERPINC1 (MIM 107300), se localiza en el cromosoma 1q23-25
y comprende 7 exones (1, 2, 3A, 3B, 4, 5, 6), abarca 13,5 Kb de
ADN genmico.
A continuacin se presenta el caso de 3 familias con dficit de
ATIII, con distintas mutaciones (Tabla 1).
El dficit de ATIII es una trombofilia de herencia AD con
elevado riesgo trombtico. Se han descrito ms de 200 muta-
ciones del gen SERPIN1. Es importante el estudio familiar dado
el riesgo trombtico de dicho dficit. En los tres casos descritos
se detectaron en heterocigosis mutaciones sin sentido en dicho
gen: dos de ellas descritas anteriormente en la literatura (L131F1
y S394L2) como causantes del dficit de ATIII y una tercera no
descrita (T147A).
Bibliografa
1. Homozygous antithrombin deficiency: report of two new cases (99 Leu
to Phe) associated with arterial and venous thrombosis. Chowdhury
V, Lane DA, Mille B, Auberger K, Gandenberger-Bachem S, Pabinger
I, Olds RJ, Thein SL. Thromb Haemost 1994;722:198-202.
2. Antithrombin III Milano 2: a single base substitution in the thrombin
binding domain detected with PCR and direct genomic sequencing. R J
Olds, D Lane, R Caso, A Tripodi, P M Mannucci, and S L Thein Nucleic
Acids Res. 1989;17(24):10511.

Tabla 1.
Familia Sujeto Nacionalidad Niveles ATIII Trombosis Otros FR trombosis Mutacin
Indice (Hijo) 55% TVP extensa Fumador
Madre 60% TVP NO
1 Espaola S394L exn 6 gen SERPINC1
Tia 60% NO Anticonceptivos
Hermana 56% NO NO
Indice (hijo) 53% ACV Fumador
2 Senegalesa T147A exn 3 gen SERPINC 1
Padre ----- NO NO
Indice (Padre) 58% TVP HTA
L131F exn 2 gen SERPINC1
3 Hija 1 Italiana 64% NO Anticonceptivos
NO
Hija 2 90% NO NO

169
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

PO-405El aumento de la capacidad funcional Tabla 1. Prueba U Mann-Whitney para comparacin de medias
plaquetaria, determinada mediante Casos Controles p-valores
el analizador PFA-100, se asocia al PFAepi (media DE) 110,3 28,8 128,5 36,2 <0,01
riesgo de trombosis venosa. Resultados PFAadp (media DE) 74,1 15,7 83,3 18,1 <0,01
preliminares del proyecto RETROVE
Vzquez Santiago M.1, Morera A.1, Pujol Moix N.1,2, Ziiyatdinov A.3,
Tabla 2. Riesgo de ETEV
Murillo J.1, Llobet D.1, Vallv C.1, Cuevas B.1, Macho R.1, Vilalta N.1,
Carrasco M.1, Mateo J.1, Souto J.C.1 Valores Valores Valores
1
Unitat dHemostsia i Trombosi. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. acortados normales aumentados
2
Departament de Medicina. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. N = 34 N = 219 N = 158
3
Unitat de Genmica de Malalties Complexes. IIB-Sant Pau. Barcelona PFAepi
OR = 4,9 (2,0 - 11,8) OR = 2,3 (1,5 - 3,6) OR = 1
Introduccin: Las plaquetas tienen un efecto reconocido N = 283 N = 118 N =10
PFAadp
en la fisiopatologa trombtica arterial. Recientemente se han OR = 3,1 (0,7 - 12,9) OR = 1,3 (0,3 - 5,8) OR = 1
relacionado tambin con la enfermedad tromboemblica venosa
(ETEV). Nuestra hiptesis de trabajo es que el aumento de la
capacidad funcional de las plaquetas tiene relacin con el riesgo
de ETEV.
Objetivo: Evaluar la capacidad funcional plaquetaria en PO-406Enfermedad tromboemblica venosa
pacientes con ETEV.
Mtodos: El proyecto RETROVE (Riesgo de Enfermedad
(ETEV) asociada al tratamiento
TROmboemblica VEnosa), ha permitido estudiar 208 individuos anticonceptivo hormonal (AH).
con ETEV y 203 controles. La capacidad funcional plaquetaria Estudio sobre 186 casos
se ha medido con el analizador PFA-100 (Siemens) en el cual
los tiempos de obturacin (TO), en segundos, obtenidos con los Revilla Calvo N., Garca Avello A., Tenorio Nez M.C.,
cartuchos de colgeno-epinefrina (PFAepi) y de colgeno-ADP Saavedra Tapia I., Csar Prez J.M.
(PFAadp) son inversamente proporcionales a la capacidad fun- Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
cional de las plaquetas. Se definen grupos de valores acortados
(<110), valores normales (110 - 160) y valores aumentados Fundamentos y objetivos: La ETEV es una complicacin
(>160) para PFAepi y valores acortados (<85), valores normales en mujeres tratadas con AH. Su impacto puede ser mayor en las
(85 - 120) y valores aumentados (>120) para PFAadp. mujeres con defectos tromboflicos preexistentes.
El test U Mann-Whitney calcula las diferencias para PFAadp El objetivo de este anlisis es evidenciar las alteraciones cl-
y PFAepi entre casos y controles. Las Odds ratios (OR), ajustadas nicas y analticas asociadas a la trombosis en estas situaciones.
por edad y sexo, con intervalos de confianza del 95% han sido Pacientes y mtodos: Estudio retrospectivo de 555 casos de
calculadas mediante una regresin lineal binaria, para evaluar el trombosis en territorio venoso entre 1994 y 2013, en un nico
riesgo de ETEV segn la presencia del factor de riesgo. centro. Incluye mujeres en edad frtil, con una mediana de edad
Resultados: Pacientes, 101 varones y 107 mujeres, con edad de 31 aos (15-42).
media de 60,7 19,1. Controles, 70 varones y 133 mujeres, con Se analizaron los siguientes factores de riesgo (FR) de trom-
edad media de 48,7 17,7. Los pacientes presentaron TO acorta- bosis: tratamiento AH, ciruga, trauma, inmovilizacin y periodo
dos respecto a los controles (Tabla 1). obsttrico; la localizacin de la trombosis y la existencia de ante-
En comparacin con el grupo de referencia, el PFAepi acorta- cedentes familiares (AF).
do present un riesgo de ETEV 4,9 veces mayor (2,0 - 11,8) y el En todos los casos se realiz un estudio de trombofilia here-
PFAadp acortado un riesgo 3,1 veces mayor (0,7 - 12,9) (Tabla 2). ditaria incluyendo protenas C (PC) y S (PS), Antitrombina (AT),
Conclusiones y comentarios: Los TO son significativamente Factor V Leiden (FVL) y Protrombina 20210A (PT20210A).
ms cortos en pacientes con ETEV que en controles. Esto sugiere Resultados: 186 de 555 casos tuvieron ETEV asociada a tra-
un aumento de la capacidad funcional plaquetaria. Parece exis- tamiento AH (33.5%). La distribucin del resto de los FR fue:
tir una relacin inversa entre el riesgo de ETEV y los TO. Esta ciruga 6%, trauma 5%, inmovilizacin 3%, periodo obsttrico
relacin result significativa para PFAepi y muy sugestiva para 19% e idioptica un 33.5%. Las localizaciones de la trombosis
PFAadp. asociada al tratamiento AH y sus respectivos riesgos relativos (RR)
Los tiempos de PFA utilizados habitualmente en el estudio fueron: TVP: 57% (RR 1.01), TEP: 27% (RR 1.35), Tromboflebitis
de enfermedades hemorrgicas, pueden ser tambin un fenotipo superficial: 8% (RR 0.66), Trombosis de senos cerebrales: 6% (RR
intermediario del ETEV con utilidad diagnstica o pronstica en 2), Trombosis en extremidades superiores: 2% (RR 0.4).
el campo de la trombofilia. La incidencia de trombofilia en la poblacin con ETEV es
Financiacin: Siemens Healthcare Diagnostics S.L., Becas de un 20%. En nuestra muestra, un 33,1% de las pacientes con
FIS PI12/00612 y RIC RD12/0042/0032 trombosis asociada al tratamiento AH tenan trombofilia, de las

170
Psteres

cuales un 20.1% tenan trombofilia leve (FVL y PT202101A hete-

Tabla 1.
rocigote) y 13% trombofilia grave.
La recidiva de trombosis en pacientes con trombofilia fue un Edad: media (intervalo) 35,2 (24-47)
23%, frente a 12% en las pacientes con test de trombofilia nega- Trombosis previa: S/No (%) No (100)
tivos (p<0.05), en ausencia de nueva exposicin a AH. El 69% FRCV: n (%)
fueron idiopticas. 1 (5)
HTA
Un 35% de las trombosis asociadas a AH tenan antecedentes 2 (10)
Dislipemia
7 (35)
familiares de ETEV positivos, de las cuales un 57% de las mis- Tabaquismo
0
mas no tenan defectos tromboflicos reconocidos (el restante 43% Diabetes
tenan AF con trombofilia). Lupus: 1
Conclusiones: Los defectos tromboflicos no reconocidos Enfermedades asociadas: Vitligo: 1
pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso en las Hipotiroidismo: 1
mujeres expuestas a tratamiento AH. De ah la importancia de Estimulacin ovrica controlada: n (%)
realizar una correcta anamnesis de la historia familiar. 1 (5)
Un ciclo
11 (55)
Dos ciclos
8 (40)
Tres o ms ciclos

PO-407Estudio de trombofilia en mujeres

con esterilidad primaria y fallo de
implantacin embrionaria mediante
tcnicas de reproduccin asistida
Balaguer Rosello A., Romero Domnguez S.,
Lacoboni Garca-Calvo G., Renard Meseguer J., Mira Forns Y.,
Cid Haro A., Ferrando Gosp F., Haya Guaita S., Bonanad Boix S.,
Sanz Alonso M.A.
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
Introduccin: El fallo de implantacin embrionaria (FIE) en
las terapias de reproduccin asistida (TRA) sucede hasta en un
70% de los casos. Se postula entre las causas del FIE una alte-
racin de la circulacin teroplacentaria debido a un estado de
hipercoagulabilidad, y aunque no hay evidencia clara de asocia-
cin entre trombofilia e infertilidad, el uso de anticoagulantes es
cada vez ms frecuente en pacientes con FIE.
Nuestro objetivo es valorar los resultados de los estudios de
trombofilia (ET) realizados a mujeres con FIE sometidas a tcnicas
de fecundacin in vitro (FIV) o su variante ICSI (microinyeccin
espermtica intracitoplasmtica) remitidas a nuestras consultas
desde la Unidad de Reproduccin Asistida (URA).
Casos clnicos: Estudiamos 20 mujeres remitidas por FIE
(definido por ausencia de embarazo tras dos o ms ciclos de FIV/
ICSI con transferencia de 1 o 2 embriones), entre junio de 2012
y junio de 2014. De forma general se realizaron dos ciclos de
estimulacin ovrica controlada (EOC) mediante la combinacin
de gonadotropinas humanas (FSH/LH) y HCG. No se administr
profilaxis antitrombtica excepto en una mujer con lupus que lle-
v HBPM profilctica durante la estimulacin y la implantacin.
En todas ellas se realiz un ET previo al inicio de un nuevo
ciclo de EOC en situacin basal: AT, PC, PS (funcional y libre
antignica), mutaciones PT G20210A y FV Leiden, anticoagulante
lpico (AL), ACA IgM/IgG, anti-glicoprotena B2 IgM/IgG, valo-
res de lipoprotena a (Lpa) y homocistena.
Los resultados se muestran en la Tabla 1.
Un 65% fueron sometidas a FIV y un 35% a ICSI. La media
de ciclos de EOC fue 2,57 (2-5) y de transferencias embrionarias
Tabla 2.
Estudios positivos: n (%) 6 (30)
PT G20210A 2 (10)
Factor V Leiden 1 (5)
ACA IgG positivo 2 (10)
ACA IgM + AL 1 (5)
Lpa elevada 5 (25)
(embriones en fresco o vitrificados) 3,7 (2-6). En ningn caso se
produjo sndrome de hiperestimulacin ovrica. De los dos casos
que alcanzaron gestacin una fue en el segundo ciclo de FIV y otra
en el tercero, mediante transferencia de embriones congelados.
El ET (Tabla 2) fue positivo en 6/20 (30%) mujeres. Una paciente
portadora de PT G20210A present un evento vascular (AIT) des-
aconsejando nueva FIV e iniciando profilaxis con AAS. Otra con FV
Leiden inici AAS y HBPM en el siguiente ciclo de EOC. Las dos
mujeres que gestaron tenan estudio de trombofilia normal.
Conclusin: La asociacin entre trombofilia y FIE mediante
tcnicas de FIV o ICSI no est clara. En nuestro estudio la inciden-
cia de alteraciones de trombofilia es elevada, coincidente con algu-
na de las series publicadas. Aunque los resultados no son conclu-
yentes, sugieren la conveniencia de realizar ET en estas pacientes
con la finalidad de establecer medidas que puedan facilitar el xito
del procedimiento de reproduccin a la vez que evitar complica-
ciones trombticas mediante el uso de profilaxis antitrombtica.
PO-408Evaluacin del riesgo trombtico
en mujeres con abortos de repeticin
Blas C.1, Garca Raso A.2, Miranda C.3, Llamas P.1
1
Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 2Instituto de Investigacin Sanitaria de la
Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 3Hospital Universitario Rey Juan Carlos.
Mstoles, Madrid
Introduccin: No se conoce con exactitud la etiologa de las
complicaciones vasculares gestacionales (CVG), pero se ha pro-

171
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

puesto que la activacin de la hemostasia podra provocar, adems de que los factores de riesgo modificables fueran eliminados. El
de trombosis durante el embarazo, un desarrollo placentario defi- mayor riesgo trombtico se observa en las pacientes embarazadas
ciente y asociarse a otras complicaciones. Mediante la evaluacin y en aquellas que siguen tratamiento con anticonceptivos orales.
gentica del riesgo trombtico empleando Thrombo in Code Kit En el 27,6% (n=8) de los casos el riesgo trombtico result supe-
Universal podemos mejorar las estrategias de prevencin en estas rior al 12%, llegando al 88% en una de las pacientes.
pacientes. Conclusiones: El kit comercial Thrombo inCode permite de
Objetivos: Analizar mediante el uso de un kit comercial una forma sencilla, rpida y eficaz la determinacin de 12 varian-
(Thrombo in Code Kit Universal) el riesgo trombtico de un grupo tes allicas relacionadas con el riesgo trombtico. Asimismo, nos
de pacientes con abortos de repeticin. permite calcular el riesgo trombtico teniendo en cuenta algunos
Pacientes y mtodos: Se ha estudiado un grupo de 29 pacien- de los principales factores de riesgo implicados en la trombosis
tes remitidas ala Unidadde Trombosis y Hemostasia desde las con- venosa.
sultas de Ginecologa e Infertilidad por haber sufrido abortos de
repeticin. En cada caso se recogieron los siguientes datos: edad,
n. de abortos, toma de anticonceptivos orales, embarazo, consumo
de tabaco, historia familiar de trombosis, diabetes mellitas tipo II Tabla 2. Riesgo trombtico calculado a partir de los datos de
e IMC. De cada paciente se obtuvo una muestra de SP con anti- los FR y las variables genticas
coagulante EDTA para la extraccin de ADN, que se emple en Riesgo Riesgo trombtico al
Factores de riesgo
las determinaciones genticas. trombtico (%) eliminar los FR (%)
Para llevar a cabo el anlisis de las distintas variables genticas se 0,6
emple Thrombo in Code Kit Universal, es un kit comercial basado
2,4 fumador, obesidad 1,3
en una PCR alelo especfica mltiple que se desarrolla a tiempo real.
En cada caso se calcul el riesgo trombtico en funcin de los 3,6
factores de riesgo y las variables genticas. Las variables genticas 3,6
estudiadas se recogen en la Tabla 1. 3,6
Resultados: La edad media del grupo de pacientes fue de
384 aos. Una de las pacientes estudiadas haba sufrido una pr- fumador, embarazo,
3,6 16
sobrepeso
dida fetal intratero durante el tercer trimestre de gestacin, 4
mujeres (13,8%) haban tenido dos abortos previos, 12 (41,4%) 4,2 fumador 3,6
haban sufrido 3 abortos, el 24,1% (n=7) haban tenido 4 abortos 4,6
y el 17,2% (n=5) restante haban abortado 5 veces. El 20,7%(n=6)
4,6
de las mujeres acudieron a la consulta embarazadas, igualmente el
20,7% eran fumadoras y el dos de ellas tomaban anticonceptivos 5,3 obesidad 3,6
orales (6,9%). El 55 % (n=16) de ellas tenan sobrepeso (IMC>25). 5,3 obesidad 3,6
La Tabla 2 muestra el riesgo trombtico calculado para cada
5,3 fumador 4,9
una de las pacientes, as como la estimacin del riesgo en el caso
5,3 obesidad 3,6
5,3 obesidad 3,6
6,8 obesidad 4,6
Tabla 1. Variantes genticas analizadas, presencia de las
mutaciones en la poblacin estudiada 6,8 obesidad 4,6
Gen Variante WT HT HM 6,8 obesidad 4,6
FXII 46C>T 13 13 3 7,8 obesidad 3,6
rs8176719 15 10 4 7,8 obesidad 3,6
rs7853989 4 3 22 7,9 fumador, sobrepeso 5
ABO
rs8176743 5 3 21 8,6 fumador, obesidad 5
rs8176750 2 1 26 12,3 embarazo, obesidad 3,6
Serpin A10 rs2232698 1 1 27 13,4 embarazo 1,1
Serpin C1 rs121909548 29 0 0 15,8 embarazo 1,3
FV Leiden 27 2 0 17 ACO 6
FV FV Cambridge 29 0 0 31,4 ACO 3,6
FV Hong Kong 29 0 0 52 embarazo, obesidad 16
FXIII Val34Leu 16 10 3 56,2
Prothrombin G20210A 24 5 0 88 embarazo, sobrepeso 19,7

172
Psteres
Por otro lado en el grupo estudiado el riesgo trombtico mayor
se encontr en las mujeres embarazadas y en aquellas que seguan
tratamiento con anticonceptivos orales. Destaca el riesgo encon-
trado en una de las mujeres embarazadas en la que se estimo un
riesgo del 88%, debido a la presencia del FVL.
PO-409Eventos trombticos de la vena cava:
distinta etiologa segn la edad
Pons Escoll V., Valcarce Romero I., Artaza Miano G.,
Lpez Andreoni L., Olivera Sumire Pavel E.,
Garca Consuegra R., Bosch Albareda F., Santamara Ortiz A.
Servicio de Hematologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona
Introduccin: Los fenmenos trombticos de la vena cava
(TVC) son poco frecuentes y sus caractersticas no estn bien
definidas.
Objetivos: Describir la presentacin clnica y el tratamiento
de una cohorte de pacientes con diagnstico de TVC en un centro
de tercer nivel.
Mtodos: Anlisis retrospectivo de todos los casos consecutivos
de TVC registrados en la base de datos de la Unidad de Hemostasia
en nuestro centro desde enero de 2007 a febrero de 2014.
Resultados: Se identificaron 95 casos, observndose 2 gru-
pos de presentacin; 52 casos (55%) en poblacin peditrica y 43
(45,2%) en adultos.
En la poblacin infantil la mediana de edad al diagnstico fue
de 4 meses (1-192), siendo un 63.5% varones. El 65,4% de los
casos fueron incidentales. Segn la localizacin de la trombosis,
un 61,5% (n=32) correspondan a trombosis en vena cava inferior
(VCI) suprarrenal, un 23% (n=12) en vena cava superior (VCS)
y un 15.4% (n=8) en VCI infrarrenal. Los pacientes con TVCI
suprarrenal fueron asintomticos en un 75%; siendo diagnostica-
dos en un 35,5% por ecocardiografa y asocindose a ciruga por
cardiopatas congnitas en un 62,5%. En la TVCS el 58% se asoci
a catter. En cuanto al tratamiento anticoagulante un 90,6% recibi
heparina de bajo peso molecular (HBPM) con controles anti-Xa
al menos tres meses.
En los adultos la mediana de edad fu de 51 aos (18-84), siendo
un 58,1% varones. En este grupo, un 48,8% fueron sintomticos al
diagnstico. El tipo de trombosis ms frecuente fu de VCS en un
53,4% y un 9% present TEP concomitante. En un 86% se utiliz
el TAC o AngioTAC para el diagnstico. Se relacionaron con catter
en un 45% y neoplasias en un 65.2%, destacando los sndromes
linfoproliferativos, las neoplasias de mama y pulmn. La mayora
(90%) recibi HBPM con una mediana de duracin de 6 meses que
se suele prolongar en caso de enfermedad oncolgica activa.
En la cohorte general se realiz estudio de trombofilia en 30
casos (32%) siendo positivo en un 9,5%.
Conclusiones: La TVC es una entidad poco frecuente y cuyo
manejo no est establecido. En nuestra cohorte se diferencian dos
poblaciones. En la edad peditrica son frecuentes las TVCI asocia-
das a ciruga por cardiopatas congnitas y en la poblacin adulta
destacan las TVCS asociadas a catteres y a procesos neoplsicos.
173
Son necesarios ms estudios que definan los factores de riesgo y
determinen los pacientes potenciales a beneficiarse de estrategias
de tromboprofilaxis.
PO-410Factores asociados a retrombosis:
experiencia de un centro
Godoy Molias A.C.1, Aguilar Franco C.2, Lao Romera J.1,
Costilla Barriga L.1, Mayayo Artal M.P.1, Delgado Beltrn P.1
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 2Hospital Santa Brbara. Soria
1
Introduccin: A pesar de los avances en la profilaxis anti-
trombtica, el tromboembolismo venoso sigue generando una
morbi-mortalidad importante. El objetivo de nuestro estudio es
determinar qu factores (tromboflicos o clnicos) modifican el
riesgo de padecer retrombosis en pacientes que han presentado
un episodio de tromboembolismo venoso previo, considerando
el tiempo transcurrido en meses desde que se produjo el primer
episodio trombtico hasta que se produce el segundo episodio.
Material y mtodos: Estudio de cohortes retrospectivo, con
199 pacientes con antecedentes de trombosis venosa, pertenecien-
tes al rea de Soria desde enero de 1998 a diciembre de 2010.
Los criterios de seleccin fueron los siguientes: 1) Diagnstico
de tromboembolismo venoso realizado por mtodos objetivos al
menos tres meses antes del estudio. 2) La trombosis se consider
espontnea en pacientes no expuestos en los 60 das previos, a
factores de riesgo como: traumatismo, inmovilizacin, ciruga,
embarazo/puerperio o toma de anticonceptivos orales. 3) No histo-
ria previa de enfermedad heptica crnica o insuficiencia renal. 4)
No estar recibiendo anticoagulacin oral en los 30 das previos al
estudio. En todos los pacientes, se determinaron en coagulmetro
STA-R: antitrombina, protena C (PC) y protena S (PS) coagu-
lantes, protena S (PS) libre, resistencia a la protena C activada,
factor VIII: C (FVIII: C) y anticoagulante lpico (AL).
Tambin se realizaron por PCR, las mutaciones del Factor V
Leiden y G20210A de la protrombina. Por ltimo, se analizaron
los niveles de homocistena plasmtica en ayunas. Las muestras
positivas, excepto las mutaciones, se confirmaron mediante su
repeticin a los 3 meses.
Resultados: 199 pacientes (p) fueron incluidos en el estudio.
113 (56,8 %) varones y 86 (43,2 %) mujeres. La mediana de edad
al diagnstico del primer episodio fue de 42 aos (9-80). La media-
na del nmero de episodios fue de 1. 116 p (58,3%) presentaron
como primer evento una trombosis espontnea, mientras que 83
(41,7%) p debutaron con una trombosis secundaria. 103 p (51,8%)
trombosis venosa profunda distal (TVP d), 56 p (28,1%) trombosis
venosa profunda proximal (TVP p), 25 p (12,6%) tromboembo-
lismo pulmonar (TEP), 10 p (5%) trombosis venosa cerebral, 4 p
(2%) trombosis venosa mesentrica y 1 p (0,5%) trombosis venosa
renal. Con una mediana de seguimiento de 72 meses (50-144), los
factores que se asociaron con un mayor incidencia de retrombosis
fueron el dficit de PS libre (45,83% vs 23,42%; p= 0,011), nive-
les elevados de FVIII: C (>150%) (35,93% vs 18,75%; p=0,011),
AL positivo (62,5% vs 24,60%; p=0,012), edad mayor a 55 aos
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

(45,83% vs 19,86%; p=0,000) y la trombosis espontnea como
primer episodio (29,31% vs 21,68%; p=0,038)
Conclusiones: Nuestro estudio demuestra que los pacientes con
dficit de PS libre, AL positivo, niveles de FVIII: C>150%, edad
mayor a 55 y trombosis espontnea como debut tienen una supervi-
vencia libre de retrombosis menor a aquellos sin factores de riesgo.
PO-411Factores de riesgo de recurrencia
trombtica
Garca Raso A.1, Jimnez Crespo M.J.2, Yuste M.2, Snchez S.2,
Rodrguez M.V.2, Miranda C.3, Llamas P.2
1
Instituto de Investigacin Sanitaria de la Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 2Hospital
Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 3Hospital Rey Juan Carlos. Mstoles, Madrid
Introduccin: El riesgo de recurrencia de la enfermedad trom-
boemblica venosa (ETEV) persiste durante algunos aos tras la
retirada del tratamiento anticoagulante por ello es importante identi-
ficar los pacientes en los que la presencia de diferentes factores pue-
den aumentar la probabilidad de aparicin de eventos recurrentes.
Objetivo: Identificar en nuestra poblacin los pacientes con
mayor de recurrencia trombtica, con el fin de poder tomar las
medidas preventivas, teraputicas y profilcticas necesarias en
cada caso concreto.
Pacientes y mtodos: Se incluyeron en el estudio 510 pacien-
tes con ETEV. El seguimiento de los pacientes se llevo a cabo en
la Unidad de Trombosis de la Fundacin Jimnez Daz. De cada
paciente se recogieron los datos demogrficos (edad y sexo), y
los factores de riesgo (obesidad, HTA, consumo de tabaco, DM,
inmovilizacin, embarazo, neoplasia, viaje de larga duracin,
trombofilia, quimioterapia, infeccin aguda, EPOC, enfermedad
vascular, traumatismo y ciruga). Se recogieron tambin los datos
relativos al evento trombtico (localizacin de la trombosis, tipo
de tratamiento anticoagulante y duracin del mismo). Asimismo,
se recogi la informacin relativa al tratamiento hipolipemiante
y las distintas variables relacionadas con el metabolismo lipdico
(niveles de CT, C-HDL, C-LDL y TG).
Resultados: La edad media del grupo estudiado fue de
55,5417,69, y estaba formado por un 56,1% de mujeres (n=286). Los
pacientes fueron tratados durante una media de 7,3512,41 meses, y
seguidos en la consulta durante un periodo medio de 40,8126,68
meses desde el primer evento trombtico. La Tabla1 recoge las carac-
tersticas de la poblacin a estudio y la distribucin de las distintas
variables. La tasa de recurrencia fue del 40,4% (n=206). En la Tabla2
se muestran las caractersticas de los eventos trombticos y del trata-
miento recibido en pacientes con y sin recurrencia.

Tabla 1. Distribucin de los factores de riesgo y caractersticas demogrficas de la poblacin

ETEV (n=510) Recurrencia (n=206) No recurrencia (n=304) p
Edad 55,5417,69 58,0714,85 53,8319,21 0,007
Sexo (H/M) 43,9/56,1 (224/286) 46,6/ 56,4 (96/110) 57,9/42,1 (128/176) 0,361
CT 204,842,10 207,541,98 203,042,16 0,247
C-HDL 52,5215,27 52,1014,31 52,8115,92 0,646
C-LDL 131,835,89 136,235,78 128,735,72 0,041
TG 204,0(177,0-231,0) 107,0(80,75-141,0) 109,0(78,25-150,8) 0,468
Tabaco 26,3 (134) 26,2 (54) 26,3 (80) 0,979
Obesidad 18,8 (96) 19,9 (41) 18,1 (55) 0,608
HTA 32,0 (163) 34,0 (70) 30,6 (93) 0,421
DM 6,1 (31) 6,8 (14) 5,6 (17) 0,578
Inmovilizacin 14,1 (72) 13,1 (27) 14,8 (45) 0,588
Anticonceptivos 11,0 (56) 6,8 (14) 13,8 (42) 0,011
Embarazo/puerperio 3,9 (20) 3,4 (7) 4,3 (13) 0,613
Neoplasia 9,2 (47) 12,6 (26) 6,9 (21) 0,030
Quimioterapia 2,5 (13) 4,9 (10) 1,0 (3) 0,006
Traumatismo 4,5 (23) 6,3 (13) 3,3 (10) 0,111
Ciruga 11,0 (56) 13,1 (27) 9,5 (29) 0,209
EPOC 3,5 (18) 3,9 (8) 3,3 (10) 0,722
Infeccin aguda 1,4 (7) 0,5 1 2,0 (6) 0,129
Trombofilia 7,8 (40) 27,2 (56) 24,0 (73) 0,420
Viaje larga duracin 5,1 (26) 3,9 (8) 5,9 (18) 0,297

174
Psteres

Palomera Bernal L.3, Gavn Sebastin O.3, Alkadi Fernndez N.3,

Tabla 2. Localizacin del evento trombtico y tratamiento
Cornudella Lacasa R.3
anticoagulante en pacientes con y sin recurrencia 1
Servicio de Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
No Servicios de 2Obstetricia y 3Hematologa. Hospital Clnico Universitario Lozano
Recurrencia p
recurrencia Blesa. Zaragoza
TVP-MMII 47,1 (97) 45,4 (138)
TEP 19,9 (41) 28,3 (86) Introduccin: El riesgo trombtico general de una mujer es
TEP+TVP 7,8 (16) 9,5 (29) 1/10000 y durante la gestacin se sita en 1/1000, considerado
<0,0001 por lo tanto diez veces superior a la poblacin en general, siendo
TV-LI 3,9 (8) 10,5 (32)
TVP-MMSS 1,0 (2) 2,3 (7) la primera causa de morbimortalidad materna. Es muy importante
TVS 20,4 (42) 3,9 (12) identificar los factores de riesgo que pueden favorecer un epi-
sodio trombtico o de complicaciones vasculares gestacionales
Acenoc + AAS 1,0 (3) 1,0 (2)
asociadas a trombosis para realizar una profilaxis antitrombtica
Acenoc +HBPM 0,7 (2) 1,5 (3)
adecuada.
Acenocumarol 80,8 (244) 75,1 (154)
Tto Objetivos: Minimizar la posibilidad de que una gestante ten-
AAS+HBPM 0,3 (1) 0,4147
Inicial ga una trombosis o complicaciones vasculares gestacionales con
AAS 2,3 (7) 1,5 (3)
la ayuda de las nuevas tecnologas de informacin y telecomu-
HBPM 13,9 (42) 20,5 (42) nicacin (TIC) como puede ser una aplicacin informtica que
Rivaroxaban 0,7 (2) nos ayude a detectar el riesgo trombtico y mediante un rbol de
1,00 (0,00-6,00) 6,00 (0,00-12,00) <0,0001 recomendaciones teraputicas de forma individualizada elegir la
Duracin del tto
12,320,3 11,79,3 0,7788 mejor opcin teraputica.
SPT 36,8 (75) 19,1(58) <0,0001 Material y mtodos: Se ha desarrollado un programa infor-
mtico en html5 en base a los protocolos ms importantes a nivel
nacional e internacional (SEGO, RCOG y CHEST) y comit
Arthe, que nos gua mediante un rbol de consulta por los fac-
La edad media fue mayor en grupo de pacientes con recurren- tores de riesgo trombtico de una gestante. El acceso se localiza
cia (p = 0,007), y no se encontraron diferencias significativas entre en la pgina web www.anticoagulacinyembarazo.com. Existe
hombres y mujeres. No hubo diferencias en relacin con los FRCV, adems aplicacin para mvil para iOS y Android con las mismas
a excepcin de los niveles medios de C-LDL, que fueron supe- funciones. En la aplicacin se puede acceder desde la etapa: pre-
riores en el grupo de pacientes con recurrencia. Entre el resto de concepcional hasta puerperio.
factores de riesgo encontramos una menor tasa de recurrencia en Resultados: En la parte preconcepcional permite valorar indi-
el grupo de mujeres que seguan tratamiento con anticonceptivos caciones de realizar estudios de trombofilia y valorar indicaciones
orales (6,8% vs 13,8%; p=0,011). Adems, en el grupo de pacien- de tratamientos antitrombticos segn antecedentes trombticos o
tes con recurrencia existe una mayor incidencia de SPT (Tabla 2). complicaciones vasculares gestacionales. En la gestante se obtiene
Comentarios: En el grupo de paciente estudiado los principa- informacin en pacientes segn antecedentes trombticos, trombo-
les FR para la aparicin de eventos recurrentes fueron la edad y la filia hereditaria o adquirida y aquellas pacientes con otros factores
presencia de neoplasia. No se encontraron diferencias en funcin de riesgo, incluyendo pacientes con prtesis valvulares mecnicas.
del sexo. Los pacientes en los que se diagnostic SPT recurrieron En el postparto se obtienen las indicaciones pertinentes segn los
ms que los que no presentaron sntomas. La menor tasa de recu- factores de riesgo asociados. Con la base de este programa y los
rrencia en las mujeres tratadas con anticonceptivos orales se puede datos de la paciente se puede realizar un informe en PDF indivi-
explicar por la mayor profilaxis antitrombtica en este grupo. dual, mostrando si precisa el tratamiento anticoagulante o profi-
laxis en cada caso. Se incluyen las pautas de Heparina de bajo peso
molecular (HBPM) con Enoxaparina, Bemiparina, Dalteparina y
Tinzaparina.
PO-412Herramienta informtica para Conclusiones: Los hematlogos y obstetras tenemos que
el manejo de la tromboprofilaxis tener en cuenta de forma individualizada los factores de riesgo
que intervienen en la patologa trombtica de la mujer gestante
en la paciente gestante. Aplicacin
desde la etapa preconcepcional hasta el postparto. La utilizacin de
de nuevas tecnologas en informtica las nuevas tecnologas de la informacin y telecomunicacin (TIC)
y comunicacin (TIC) nos ha ayudado a plantear el desarrollo de este programa inform-
tico, por acceso web y en aplicaciones Apps. Consideramos una
Savirn Cornudella R.1, Lou Mercad A.C.2, Leza Bruis D.P.3, herramienta innovadora, prctica y accesible por no existir una
Campillos Maza J.M.1, Castn Mateo S.1, Fabre Gonzlez E.2, aplicacin previa con estas caractersticas.

175
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
PO-413Incidencia de eventos tromboemblicos
en pacientes diagnosticados de linfoma
no Hodgkin. Experiencia
en nuestro centro
Payamps Marte C., Amores Contreras G., Requena RodrguezM.J.,
Snchez Fontarigio N., Riaza Grau R., Rodrguez Gonzlez R.,
Berberana Fernndez M., Pealver Daz M.A., Snchez Godoy P.
Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans, Madrid
Introduccin: Las neoplasias estn asociadas con un estado
de hipercoagulabilidad que influye en el incremento de riesgo de
desarrollar episodios de trombosis con una incidencia anual del
5% frente al 1% observado en la poblacin general. Los pacien-
tes diagnosticados de Linfoma no Hodgkin (LNH) tienen un alto
riesgo de desarrollar eventos tromboemblicos y se han asociado
mltiples factores de riesgo relacionados con la patogenia del pro-
pio linfoma y a proceos autoinmunes relacionados con este ltimo.
Se estima que la incidencia de trombosis en pacientes con LNH
vara de 5 a 12%.
Objetivo: Determinar la incidencia de eventos tromboemb-
licos en pacientes con LNH tanto al diagnstico como durante la
evolucin de la enfermedad.
Pacientes y mtodos: Se estudi de forma restrospectiva un
total de 120 pacientes diagnosticados de LNH entre 2006 y 2014.
La edad media de los pacientes fue de 63 aos y la distribucin
por sexos 46% hombres y 54% mujeres. La distribucin por tipo
de linfoma fue: LNH BDCG 47%, LNH folicular 21%, LNH T
perofrico 9%, LNH del manto 4%, LNH tipo MALT 11% y LNH
marginal 5 %.
Resultados: Se observ evento tromboemblico en un
13,8% (17 casos) de los pacientes diagnosticados de LNH. Un
30%(5pacientes) debut al diagnstico. Dos de ellos con TEP y
tres con TVP. El resto (12 pacientes) desarroll la trombosis duran-
te el periodo de tratamiento de la enfermedad y la mayora (66%)
antes del cuarto ciclo de quimioterapia. Ninguno de los pacientes
haba desarrollado episodio de trombosis previo al diagnstico de
la enfermedad y tampoco haban recibido tratamiento anticoagu-
lante con anterioridad. Ningn paciente haba recibido tratamiento
profilctico tras el diagnstico de LNH. En anlisis univariado el
tipo histolgico BDCG como factor de riesgo mostr significacin
estadstica mediante chi cuadrado (p:<0,018; RR: 2.97: IV95% de
1.134 a 7.824). En anlisis multivariante incluyendo edad, sexo,
histologa, estadio e IPI, ninguna variable se mostr significati-
va para el desarrollo de trombosis. El tipo histolgico BDCG se
aproxim con p: 0.052.
Conclusiones: En nuestra experiencia los pacientes diagnosti-
cados de linfoma no Hodgkin tienen un mayor riesgo de desarrollo
de enfermedad tromboemblica durante su enfermedad con un gran
nmero de eventos que coinciden con el diagnstico de esta ltima.
La histologa parece tener relacin con el desarrollo de trombosis
siendo la incidencia mayor en LNH BDCG. La edad, sexo, estadio
e IPI no influyeron como factor de riesgo en nuestro estudio.
176
PO-414Indicaciones y contraindicaciones
del estudio de trombofilia
hereditaria (TH)
Garca Avello A., Revilla Calvo N., Tenorio Nez M.C.,
Csar Prez J.M., Lpez Jimnez J.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Fundamentos y objetivos: Al considerar los candidatos
para realizar un estudio de trombofilia hereditaria (TH), se sue-
len establecer unas limitaciones tericas que proceden de un
malentendido: Se limita a veces el estudio a aquellas circuns-
tancias clnicas en las que es ms frecuente en trminos relati-
vos la presencia de TH. El presente estudio pretende definir las
circunstancias concretas en las que se debe y no se debe pedir
el estudio de TH.
Pacientes: Se ha evaluado en 3035 pacientes diagnostica-
dos de trombosis en territorio venoso las circunstancias tericas
que podran ser limitaciones para su estudio. stas seran: edad
joven, trombosis de repeticin, antecedentes familiares positivos
y trombosis idioptica. Asimismo se han evaluado los diagnsticos
especficos de trombosis, y la pertinencia de estudios familiares.
Tambin se han estudiado 1239 casos de trombosis en territorio
arterial.
Resultados: El porcentaje de trombofilia respecto de la edad
de la primera trombosis es creciente a lo largo de las dcadas
y nicamente no es signficativo a partir de los 80 aos. Los
pacientes con trombosis de repeticin y trombofilia son el 25%
de los casos de trombofilia, el 75% restante de los casos son
trombosis nica. Los casos con antecedentes familiares positivos
y trombofilia son el 42% del total, el 58% restante son pacientes
con trombofilia sin antecedentes familiares de trombosis. Las
trombosis idiopticas con trombofilia son el 59% de las mismas,
mientras que el 41% restante son trombosis secundarias. En los
pacientes con cncer y trombosis el estudio no dio resultados
diferentes a los controles como tampoco en los pacientes con
trombosis arterial. Se han estudiado tambin 1533 familiares
en primer grado de pacientes con trombofilia resultando que el
50% de los mismos tenan el gen familiar y el otro 50% estaban
libres de l.
Conclusiones: El estudio de TH esta plenamente justifica-
do en las trombosis de senos cerebrales, en trombosis venosas
profundas y superficiales, en el tromboembolismo pulmonar,
en las trombosis de extremidad superior, en trombosis nicas
o de repeticin, idiopticas o secundarias y en pacientes con o
sin antecedentes familiares de trombosis. Se deben hacer estu-
dios de TH a los familiares en primer grado de los pacientes
o familiares afectos ya que es extremadamente rentable en la
obtencin de resultados con estas alteraciones. El estudio de
TH no est justificado en pacientes mayores de 80 aos ni en
trombosis de venas portales, mesentricas o retinianas, tampoco
en trombosis arterial, ni cuando la causa de la trombosis fue
un cncer.
Psteres
PO-415La agregabilidad a dosis bajas de
ADP y de epinefrina correlaciona
negativamente con el funcionalismo
plaquetar (PFA-100). Resultados
preliminares del proyecto RETROVE
Llobet Lorente D., Vallv Fornieles C., Murillo Escoda J.,
Vilalta Set N., Carrasco Expsito M., Mateo Arranz J.,
Fontcuberta Boj J., Souto Andrs J.C.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Introduccin: La agregabilidad a dosis bajas de epinefrina
y/o de ADP en la poblacin normal se produce de forma bimo-
dal dando lugar a individuos con hiperreactividad plaquetar
(agregacin >60%) y individuos con hiporreactividad plaquetar
(agregacin <40%). Dicha hiperreactividad plaquetar ha sido
asociada a trombosis. Segn resultados obtenidos por nuestro
laboratorio recientemente, tiempos de obturacin cortos de fun-
cionalismo plaquetar pueden estar tambin asociados a riesgo
trombtico.
Objetivo: Valorar si la reactividad plaquetar es un buen par-
metro para medir la funcin plaquetar asociada a trombosis.
Material y mtodos: Se estudiaron 213 controles sanos (75
y 138) y 206 pacientes con trombosis (107 y 99) reclutados
en el proyecto RETROVE (riesgo de enfermedad tromboemblica
VEnosa), ninguno de ellos haban recibido aspirina ni AINE en los
10 das anteriores a la extraccin sangunea.
Agregaciones en plasma rico en plaquetas: se realizaron
con una concentracin de 250 x 109 plaquetas con los inductores
ADPy Epinefrina a 0,5M pues es la concentracin de inductor
que separa claramente las dos poblaciones (hiper e hiporreacti-
vas). La agregacin mxima se expresa como el porcentaje de la
transmisin de la luz de cada muestra a los 5 minutos despus de
aadir el inductor.
Agregaciones en sangre total (Multiplate): se recolect la
sangre en tubos con hirudina 25 g/ml, se analiz con el inductor
ADP a 0.5 M. Se midi el rea balo la curva a los 6 minutos.
Funcionalismo Plaquetar PFA-100: Se midi el tiempo de
obturacin en segundos obtenidos con los cartuchos de Colgeno/
Epinefrina (PFA EPI) y de colgeno/ADP (PFA ADP).
Anlisis estadstico: se estudi la correlacin (Rho de Spear-
man, p<0,01) entre los niveles de agregacin en PRP y funciona-
lismo plaquetar, agregaciones en sangre total, edad y sexo.
Resultados: La agregabilidad a 0,5M de EPI correlacion
significativamente con: edad (0.225), sexo (-0,126), agregabilidad
a 0,5 M de ADP (0.656), agregabilidad en sangre total (0.224) y
funcionalismo plaquetar con PFA EPI (-0.213).
La agregabilidad a 0,5M de ADP correlacion significativa-
mente con los mismos parmetros: edad (0.282), sexo (-0,242),
agregabilidad en sangre total (0.254) y PFA EPI (-0.169).
Al seleccionar los individuos con tiempos de obturacin de
PFA EPI cortos, se observ que haba un porcentaje mayor de
hiperagregabilidad en los pacientes que en los controles.
Conclusiones: La correlacin negativa entre la agregabi-
lidad a dosis bajas de epinefrina y ADP con el PFA EPI indi-
177
can que tiempos ms cortos de obturacin se asocian a una
mayor agregabilidad, patrn sugestivo de un posible estado
protrombtico.
La hiperagregabilidad a dosis bajas de ADP y epinefrina pue-
den medir la funcin plaquetar asociada a trombosis de manera
complementaria al PFA-100.
Agradecimientos: Siemens Healthcare Diagnostics S.L., Roche
Diagnostics, Red Investigacin Cardiovascular RD12/0042/0032
y FIS PI12/00612
PO-416La ausencia de TAFI aumenta el dao
postromblisis en ictus isqumico:
papel potencial de micropartculas
Roncal C.1, Gmez-Rodrguez V.1, Alexandru N.2, Georgescu A.2,
Meijers J.3, Rodrguez J.A. 1, Orbe J.1
1
CIMA Universidad de Navarra. Pamplona. 2Instituto de Biologa Celular y
Patologa Nicolae Simionescu. Burcarest, Rumana. 3Departamento de Medicina
Vascular Experimental. msterdam, Holanda
Introduccin: El inhibidor fibrinoltico activado por trom-
bina (TAFI) juega un papel importante en la coagulacin y fibri-
nolisis, pero tambin en los procesos inflamatorios. Mientras
que la deficiencia de TAFI conlleva una tendencia hemorrgica,
los datos en ratones knockout (TAFI-/-) son controvertidos en el
mbito del ictus. Tampoco se ha establecido el papel de micro-
partculas (MP) en relacin a la enfermedad cerebrovascular en
TAFI -/-.
Mtodos: Se emple un modelo murino de ictus isqumico
mediante inyeccin local de trombina en la arteria cerebral media
en ratones TAFI-/ - y salvajes (WT) para analizar el efecto de
t-PA (10mg/kg) o salino sobre el tamao del infarto y la presencia
de hemorragia (tincin de Perls y DAB). Se realiz inmunofluo-
recescencia (Fluoro Jade C) y CD11 (microglia) sobre muestras
de tejido cerebral para analizar el grado de inflamacin y dao
neuronal. Se aislaron MPs de sangre de los ratones mediante doble
centrifugacin y se calcul el contenido de MP por citometra de
flujo. Finalmente se determin la actividad fibrinoltica de las MP
mediante sustratos cromognicos.
Resultados: Comparado con el grupo que recibi salino, el
t-PA aument significativamente el tamao del infarto en el mode-
lo de ictus en los ratones TAFI-/-. Si bien la actividad fibrinoltica
(mediante turbidimetra y placa de fibrina) fue superior en TAFI-
/- no se observ hemorragia macro o microscpica en este modelo.
Se detect una mayor seal positiva para CD11b en el rea del
infarto en los TAFI -/- que en los WT, as como un aumento sig-
nificativo en la degeneracin neuronal en los TAFI-/- tratados con
tPA. Un hallazgo de inters fue la mayor concentracin de MPs
en situacin basal y tras el ictus en los TAFI-/ en comparacin
con los ratones WT.
Conclusiones: La deficiencia de TAFI result en un incre-
mento del tamao del ictus tras trombolisis, no relacionado con
hemorragia, pero asociado con inflamacin, degeneracin neuronal
y generacin de MP.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
PO-417La inmovilizacin como factor de riesgo
en la enfermedad tromboemblica
venosa. Diferencias segn el sexo
y la edad
Garca-Raso A.1, Arquero T.2, Monsalvo S.2, Mata R.2, Vidal R.2,
Blas C.2, Llamas P.2
1
Instituto de Investigacin Sanitaria de la Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
2
Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Introduccin: Son muchos los estudios que reconocen la impor-
tancia de la inmovilizacin como factor de riesgo parala ETEV, las
OR varan entre 5,5-11,1 en funcin de las series. Estudios retros-
pectivos han demostrado que el 59% de los casos de ETEV suceden
en pacientes ingresados (el 35% por causas no quirrgicas). Tambin
se ha descrito que el 42% de los TEP se inician durante la hospita-
lizacin. El flujo sanguneo en la zona de las vlvulas venosas es
lento, especialmente en los miembros inferiores, efecto que se ve
acentuado con la inmovilizacin. Esta es la razn por la cual un
encamamiento prolongado puede ser un factor de riesgo.
Pacientes y mtodos: Se recogieron los datos correspondien-
tes a la inmovilizacin por causa mdica no quirrgica ni trau-
mtica en un grupo de 438 pacientes con ETEV. Se defini la
inmovilizacin en pacientes no quirrgicos como la permanencia
en cama durante al menos cuatro das en un periodo de dos meses
anterior al diagnstico del evento trombtico.
Resultados: El 53% (n=232) de los pacientes incluidos en
el estudio eran hombres y 47% (n=206) mujeres, con una edad
media de 55,2 (17,9) aos. La distribucin de los pacientes segn
la localizacin de la trombosis fue: TVP-MMII 49,4% (n=217),
TEP 26,9% (n=118), TVP+TEP 8,8% (=39), TVP-MMSS 2,3%
(n=10), TVS 3,9% (n=17) y TV-LI 8,7% (n=38). Todos los pacien-
tes incluidos eran de raza caucsica.
Se determin la inmovilizacin como FR en desarrollo del
evento trombtico en 32 pacientes (7,4%), y se asoci al desarro-
llo de trombosis venosa con una OR de 2,84 (IC95%: 1,35-6,71;
p=0,0048). La relacin conla ETEVsegn el tipo de trombosis se
muestra en la Tabla 1. No se registr la inmovilizacin como FR en
los casos de pacientes con TVS y TVP-MMSS. La inmovilizacin
result un FR trombtico en los hombres pero no en las mujeres
(Tabla 2). Adems, fue un FR en los pacientes menores de 55 aos
pero no en los de ms edad (Tabla 2).
Conclusiones: La inmovilizacin es un importante factor de
riesgo en el desarrollo de eventos trombticos, con mayor relevan-
cia en los hombres y los pacientes jvenes.
Tabla 1. Asociacin de la inmovilizacin con la localizacin
de la trombosis
Grupo OR IC (95%)
TVP-MMII 3,46 (1,54-8,53)
TEP 1,60 (0,48-4,90)
TVP-MMII+TEP 6,94 (2,16-21,3)
TV-LI 1,99 (0,29-8,43)
Tabla 2. Asociacin de la inmovilizacin con la ETEV. Anlisis
por sexos y por subgrupos de edad
Grupo OR IC (95%) p
Mujeres 2,40 (0,84-2,58) 0,1054
Hombres 3,33 (1,21-11,7) 0,0181
< 55 aos 6,90 (1,95-43,8) 0,0013
55 aos 1,53 (0,60-4,42) 0,3822
PO-418Las mutaciones del gen de la
calreticulina no estn implicadas
en la patogenia de trombosis venosa
esplcnica
Castro Quismondo N., Martnez Lpez J., Jimnez Ubieto A.,
Ayala Daz R.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Introduccin: La trombosis venosa esplcnica (sndrome
Budd Chiari, trombosis portal y mesentrica) es una patologa en
la que se pueden ver implicados factores locales: cirrosis heptica,
tumor en territorio abdominal, lesiones inflamatorias locales, ciru-
gas abdominales, trasplante heptico; y/o sistmicos: neoplasias
mieloproliferativas crnicas (NMPC), trombofilias hereditarias o
adquiridas, hemoglobinuria paroxstica nocturna, gestacin, puer-
perio.
El objetivo de nuestro estudio es caracterizar la etiologa de las
trombosis venosas en territorio esplcnico as como la prevalencia
de NMPC en dichos pacientes y valorar la presencia de mutaciones
del gen de la Calreticulina (CALR).
Pacientes y mtodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo
de una serie de 40 pacientes que han presentado trombosis esplc-
nica entre los aos 1998 y 2013. Se han recogido los datos anal-
ticos ms relevantes y se ha analizado la presencia de mutaciones
de JAK2 y de CALR en muestras de sangre perifrica. Se realiz
el anlisis de inserciones/deleciones en CALR por anlisis de frag-
mentos en un 3100 xl Genetic Analyzer (Applied Biosystems),
los resultados fueron analizados usando Gene Mapper software
version 4.0 (Applied Biosystems). El estudio de las mutaciones de
JAK2 V617F se llev a cabo mediante PCR cuantitativa en tiempo
real en un analizador Applied 7900HT.
Resultados: En un 45% de los pacientes (n=18) se identific
una causa local, siendo la ms frecuente la presencia de cirro-
sis heptica. Un 12,5% de los pacientes (n=5) presentaba una
mutacin protrombtica (mutacin de factor V Leiden o muta-
cin G20201A del gen de la protrombina). Un 32,5% de pacien-
tes (n=13) fueron diagnosticados de NMPC tipo Trombocitemia
p
esencial o Mielofibrosis primaria. De los pacientes con NMPC,
0,002 se detect mutacin de JAK2 V617F en un 69% y un 31% fueron
0,427 JAK2 negativos. En los pacientes JAK2 negativos (n=31) no se
0,02 detectaron mutaciones en CALR. En cuanto a los datos analticos
la cifra de leucocitos fue inferior en los pacientes JAK2 negativos
0,425
frente a los JAK2 positivos (4,83 vs 9,97 x 103/mm3; p 0,011).
178
Psteres

Conclusiones: En la serie estudiada, los casos de trombosis

Tabla 1.
venosa esplcnica secundaria a neoplasias mieloproliferativas
JAK2 negativas no se han asociado en ningn caso con la muta- Perfil profilaxis de CVP n %
cin en el gen CALR. Con estos resultados no podemos proponer Pacientes tratadas con Heparina (116)
el estudio de mutaciones del gen CALR dentro del screening de Recidiva episodio tromboemblico 1 1,12
NPM asociada a trombosis esplcnica.
Recidiva de complicacin vascular gestacional 7 9,86
Pacientes no tratadas con Heparina (38)
Recidiva episodio tromboemblico 0 0,0
PO-419Manejo de mujeres embarazadas Recidiva de complicacin vascular gestacional 1 5,26
con trombofilia conocida o con Perfil profilaxis de trombosis n %
complicaciones vasculares Pacientes tratadas con Heparina (81)
gestacionales. Uso de la tromboprofilaxis Recidiva episodio tromboemblico 1 1,12
en estas situaciones. Resultados Recidiva de complicacin vascular gestacional 9 10,23
preliminares del proyecto TEAM Pacientes no tratadas con Heparina (36)
(trombosis en el mbito de la mujer) Recidiva episodio tromboemblico 0 22

Mart Sez E.1, Redondo Izal A.M.2, de Diego Jalemskaya I.3,
Rodrguez Huerta A.4, Llamas Sillero P.5, Rodrguez MartorellJ.6,
Martnez Prez O.4, Casellas Caro M.7, Ramrez Polo I.M.8,
Gutirrez Pimentel M.J.9, Tssies Penella D.10, Santamara OrtizA.7
1
Hospital Manises. Manises, Valencia. 2Hospital de Navarra. Pamplona. 3Mtua
de Terrassa. Barcelona. 4Hospital Gregorio Maran. Madrid. 5Fundacin Jimnez
Daz. Madrid. 6Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. 7Hospital Vall
dHebron. Barcelona. 8Unidad de Gestin Clnica. C.S. Cayetano Roldn. Cdiz.
9
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 10Hospital Clnic. Barcelona
Fundamentos y objetivos: Existe una falta de informacin
para la prctica clnica en relacin al la ETE, la trombofilia y el
manejo en diferentes escenarios clnicos, como complicaciones
vasculares gestacionales. En este contexto, estamos llevando a
cabo un estudio observacional de cohortes multicntrico, llamado
proyecto TEAM. (Ver web: www.proyectoteam.com). Se trata de
un registro nacional de pacientes en estas situaciones clnicas, que
refleja el manejo en la prctica clnica habitual.
Mtodos: Desde 2009 hasta hoy, casi 60 centros espaoles y, tam-
bin ahora de Uruguay, han includo pacientes de forma prospectiva
en el registro. Los criterios de inclusin son: pacientes con trombosis
secundaria a tratamiento hormonal o embarazo, con complicaciones
vasculares placentarias (CVP), fallos de implante repetidos y mujeres
con trombofilia que reciban o no profilaxis durante el embarazo o tc-
nicas de reproduccin asistida (TRA). El estudio ha sido aprobado por
el Comit de tica de cada centro. Los objetivos primarios del registro
son el estudio del tratamiento o profilaxis de la ETE durante el emba-
razo, terapias hormonales o TRA; as como el manejo de las CVP.
Resultados: Se han reclutado 438 pacientes de 30 centros
y registrado un total de 457 episodios, de los cuales 5% fueron
trombosis durante el embarazo y 6% durante tratamientos hormo-
nales, 34% profilaxis de trombosis durante el embarazo, 25% CVP,
27% profilaxis de estas complicaciones y 2% de fallos de implante
repetidos. El estudio de trombofilia revel que los defectos ms
comunes fueron el polimorfismo F12 46C/T homocigoto, Factor
V Leiden y niveles elevados de Factor VIIIc.
Para la profilaxis de trombosis durante el embarazo en el 75%
de episodios se emple heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Recidiva de complicacin vascular gestacional 22 16,9
con o sin AAS y en 25% no se realiz profilaxis con HBPM. En el
manejo de CVP en el 69% de los episodios se emple HBPM con
o sin AAS y en 31% no se us heparina. Los resultados clnicos
en forma de recada de trombosis o CVP en ambos grupos en fun-
cin de si recibieron profilaxis con HBPM o no, se muestran en la
Tabla1. En el grupo de profilaxis de trombosis el uso de HBPM
parece efectiva en la prevencin de CVP. En el grupo de profilaxis
de CVP no hubo diferencias en ambos grupos.
Conclusiones: Los resultados preliminares del proyecyo
TEAM reflejan la prctica clnica y las diferencias entre inves-
tigadores en cuanto a tromboprofilaxis. Se emple profilaxis con
HBPM para la prevencin de trombosis y CVP en ms del 50%
de las pacientes. Estos resultados parecen indicar que el uso de
heparina disminuye la incidencia de CVP. El registro contina en
marcha para aumentar el nmero de casos y confirmar los hallaz-
gos encontrados.
Agradecimientos: El proyecto TEAM est parcialmente patro-
cinado por Leopharma TM.
PO-420Nueva consulta de anticoagulantes
orales directos (ACOD): resultados tras
dos aos de seguimiento
Luis-Hidalgo M.M., Garca-Navarro I., Mena-Rodrguez F.,
Bautista-Claver T., Crcel Corella P., Cnovas-Gimnez V.,
Mayns-Ferrer J.R.
Hospital Arnau de Vilanova. Valencia
Introduccin: Los anticoagulantes orales directos (ACODs)
son una alternativa aprobada para la prevencin de la embolia sis-
tmica y del ictus isqumico en pacientes con fibrilacin auricular

179
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

no valvular (FANV). Los datos actuales europeos cifran el uso de Quince pacientes (8,47% del total) han sufrido incidencias
ACOD en el 6% del total de anticoagulados. Debido a su reciente que han requerido ajuste de dosis o cambio del frmaco (Tabla 2).
extensin clnica y la escasa casustica fuera de ensayo clnico, son Otros eventos que no han requerido cambios en la pauta son: ane-
pocos los trabajos que describen las consecuencias de su empleo mizacin en 5 pacientes (3 con rivaroxabn de 20mg; 1 con rivaroxa-
en la poblacin general. bn de 15mg y 1 con dabigatrn de 150mg), y deterioro en la funcin
En nuestro centro se ha creado una consulta especfica para la renal en 3 (2 con rivaroxabn de 15mgy 1 con apixabn de 2.5mg).
seleccin, tratamiento y seguimiento de los pacientes con ACODs. En 9 pacientes se ha retirado el ACOD. Actualmente 168
Presentamos los resultados descriptivos de la cohorte de pacientes pacientes se mantienen en tratamiento con ACOD, correspondien-
con el objetivo de comunicar nuestra experiencia en el empleo de do al 3,37% de los pacientes anticoagulados en el departamento.
los ACODs. Conclusiones: La experiencia de uso de los ACOD en la pobla-
Metodologa: Desde junio de 2012 a junio de 2014 se ha ini- cin an es limitada, as como el conocimiento de las incidencias
ciado anticoagulacin con ACOD en los sujetos con FANV que a largo plazo. A pesar de la aparente menor incidencia de eventos
renen los criterios aceptados por el Ministerio de Sanidad para adversos frente a los antagonistas de la vitamina K. Nuestro trabajo
ser subsidiarios de este tratamiento. permite justificar la necesidad del seguimiento clnico-analtico de
Se realiza control clnico-analtico basal y transcurridos 1, 3, estos pacientes, con el fin de evitar las complicaciones y mejorar la
6 y 12 meses. Al cumplimentar el ao de terapia, si no ha existido
incidencia trombtica ni hemorrgica, el control pasa a ser semestral.
Se registra la aparicin de hemorragias y otros efectos adver-
Tabla 1. Pacientes con ACODs recogidos en la consulta
sos, as como la posibilidad de interacciones farmacolgicas o la
preparacin de los pacientes en caso de requerir intervenciones Dosis N. de pacientes Porcentaje
quirrgicas u otros procedimientos invasivos, que precisen o no 150 mg/12 h 28 15.82 %
cambio de frmaco o posologa. El estudio de laboratorio incluye: Dabigatrn
110 mg/12 h 27 15.25 %
hemograma; hemostasia; metabolismo frrico y carencial (en caso
de anemia previa); estudio de la funcin heptica y renal. 20 mg/24 h 62 35.03 %
Rivaroxabn
Resultados: Se ha registrado e iniciado tratamiento en 177 pacien- 15 mg/24 h 35 19.77 %
tes, 94 mujeres (53,1%) y 83 varones (46,9%). La edad media es de 5 mg/12 h 9 5.08 %
78.04 aos. Se inici tratamiento con dabigatrn en 55 casos (31,1%), Apixabn
2.5 mg/12 h 16 9.04 %
rivaroxabn en 97 (54,8%), y apixabn en 25 (14,1%) (Tabla 1).

Tabla 2. Pacientes que han precisado cambio de pauta teraputica

Motivo del ajuste de dosis
o el cambio de tratamiento
Proceso oncolgico activo
Evento hemorrgico
Evento trombtico
Alteracin de la funcin
renal
Toxicodermia grado 4
No aprobado visado por
inspeccin
Nmero total
Frmaco que llevaba
de pacientes
Rivaroxabn 20 mg/24 h
4 larngeo (1)
Rivaroxaban 15 mg/24 h
Rivaroxabn 20 mg/24 h
3 Rivaroxaban 15 mg/24 h
Rivaroxaban 20 mg/24 h
Rivaroxabn 20 mg/24 h
2 TVP vena femoral comn en contexto de
Dabigatrn 110 mg/12 h
1 Rivaroxabn 20 mg/24 h
1 Dabigatrn 150 mg/12 h
2 Dabigatrn 150 mg/12 h
Frmaco por el
Motivo especfico
que se sustituye
Carcinoma broncognico (1),
HBPM adenocarcinoma de mama (1) y carcinoma
HBPM Neoplasia ureteral
Apixabn 2.5 mg/12 h Hematoma subdural
Suspensin Ictus hemorrgico
HBPM Hemorragia digestiva aguda
Dabigatrn 150 mg/12 h Ictus isqumico carotdeo izquierdo
HBPM
fractura subcapital de fmur derecho
Rivaroxabn 15 mg/
Deterioro en filtrado glomerular
24 h
Acenocumarol Necrosis cutnea**
Iniciaron dabigatrn 150 para cardioversin
elctrica y 1 no se realiz por entrar el
Acenocumarol paciente en ritmo sinusal y la otra fue fallida
pero el paciente tena CHADSVASC1 y
nunca haba recibido acenocumarol

Abandono por iniciativa Dabigatrn 150 mg/12 h Acenocumarol Sentimiento de mayor seguridad
2
propia del paciente Apixabn 5 mg/12 h Acenocumarol Sentimiento de mayor seguridad

180
Psteres

adherencia al tratamiento. De ah la importancia de crear protoco- En la Tabla 1 se observa la distribucin de los defectos halla-
los, guas de consenso y el deber de comunicar efectos no deseados dos en los estudios de trombofilia.
que puedan surgir con su empleo. Conclusiones: La prevalencia de trombofilia en pacientes con
trombosis no difiere mucho de los resultados en otros escenarios. Nue-
vos factores de riesgo biolgico como el FVIIIc o el polimorfismo en
homocigosis del F12 46C/T estn muy presentes en pacientes con
PO-421Nuevos factores de trombofilia en
pacientes con complicaciones
vasculares placentarias (CVP) y trombosis Tabla 1.
relacionada con embarazo o tratamiento Diagnstico biolgico en pacientes con trombosis 50 %
hormonal. Resultados preliminares del Disfibrinogenemia 0 0
proyecto TEAM de la SETH Hipofibrinogenemia 0 0
Anticoagulante lpico positivo 7 14
Mart Sez E.1, Redondo Izal A.M.2, de Diego Jalemskaya I.3, Anticuerpos antifosfolipdicos positivos 1 2
Rodrguez Huerta A.4, Llamas Sillero P.5, Rodrguez MartorellJ.6,
Aumento de los niveles de factor VIII: C (>200%) 3 6
Martnez Prez O.4, Casellas Caro M.7, Ramrez Polo I.M.8,
Gutirrez Pimentel M.J.9, Tssies Penella D.10, Santamara OrtizA.7 Dficit de antitrombina 0 0
1
Hospital Manises. Manises, Valencia. 2Hospital de Navarra. Pamplona. 3Mtua Dficit de protena C 2 4
de Terrassa. Barcelona. 4Hospital General Universitario Gregorio Maran. Dficit de protena S 2 4
Madrid. 5Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 6Hospital Universitario
Virgen del Roco. Sevilla. 7Hospital Vall dHebron. Barcelona. 8Unidad de Gestin Resistencia a la protena C activada 6 12
Clnica. C.S. Cayetano Roldn. Cdiz. 9Hospital Universitario Virgen de las Hiperhomocisteinemia 4 8
Nieves. Granada. 10Hospital Clnic. Barcelona Factor V Leiden 9 18
Mutacin F2 G20210A 10 20
Fundamentos y objetivos: Existe cada vez ms informacin
sobre complicaciones trombticas y vasculares gestacionales, que Mutacin F12C46T 4 8
apunta hacia la relacin entre estos dos tipos de complicaciones. Mutacin C677T de la MTHFR 2 4
La presencia de trombofilia como factor de riesgo en estas pacien- Mutacin antitrombina Cambridge II 0 0
tes es importante de cara a la eleccin del tratamiento y/o profi- Mutacin Factor V Cambridge 0 0
laxis. El proyecto TEAM es un registro nacional de mujeres con
Mutacin Factor V Hong Kong 0 0
complicaciones trombticas durante el embarazo o tratamientos
hormonales y con CVP. Se trata de un estudio de cohortes observa-
cional multicntrico (ver pgina web en www.proyectoteam.com).
Dentro de este proyecto hemos analizado los factores de Tabla 2.
trombofilia que pueden asociarse a este tipo de complicaciones. Diagnstico biolgico en pacientes con CVP 96 %
Pacientes y mtodos: Desde 2009 hasta hoy, casi 60 centros
Disfibrinogenemia 2 2,1
espaoles y, tambin ahora de Uruguay, han incluido pacientes de
Hipofibrinogenemia 1 1
forma prospectiva en el registro. Los criterios de inclusin son:
pacientes con trombosis secundaria a tratamiento hormonal o emba- Anticoagulante lpico positivo 7 7,3
razo, con complicaciones vasculares gestacionales, fallos de implan- Anticuerpos antifosfolipdicos positivos 9 9,4
te repetidos y mujeres con trombofilia que recibirn o no profilaxis Aumento de los niveles de factor VIII: C (>200%) 9 9,4
durante el embarazo o tcnicas de reproduccin asistida (TRA). El Dficit de antitrombina 5 5,2
estudio ha sido aprobado por el Comit de tica de cada centro.
Dficit de protena C 1 1
Del total de 457 episodios includos, se analizaron los episodios
de trombosis (55) durante el embarazo, tcnicas de reproduccin Dficit de protena S 7 7,3
asistida o tratamiento hormonal, y los episodios de CVP (117). Resistencia a la protena C activada 5 5,2
Resultados: Se analizaron 55 episodios de trombosis, de los Hiperhomocisteinemia 2 2,1
cuales 24 se relacionaba con el embarazo, 1 con tcnicas de repro- Factor V Leiden 9 9,4
duccin asistida y 30 con tratamiento hormonal. La edad mediana
Mutacin F2 G20210A 8 8,3
en este grupo fue de 32 aos (20,73). Catorce pacientes (27%)
presentaban antecedentes familiares de trombosis. Nueve pacientes Mutacin F12C46T 17 17,7
(18%) presentaban una historia obsttrica desfavorable (Tabla 1). Mutacin C677T de la MTHFR 11 11,4
Se registraron 117 episodios de CVP. La edad mediana del Mutacin antitrombina Cambridge II 1 1
grupo fue de 36 aos (20-45). Dieciocho pacientes (16%) presen- Mutacin Factor V Cambridge 1 1
taban historia familiar de trombosis y 96 (86%) historia obsttrica
Mutacin Factor V Hong Kong 1 1
desfavorable (Tabla 2).

181
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

CVP. Actualmente se contina aportando informacin a este registro

que confirme los resultados preliminares y nos ayude a realizar la
traslacin entre la prctica clnica y la investigacin biolgica.
Agradecimientos: El proyecto TEAM est parcialmente patro-
cinado por Leopharma TM.

PO-422Perfil de trombofilia en mujeres

con abortos de repeticin
Romero Domnguez S., Lacoboni Garca-Calvo G.,
Balaguer Rosell A., Mira Forns Y., Herrero Vicente G.,
Medina Badenes P., Ferrando Gosp F., Cid Haro A.R.,
Haya Guaita S., Bonanad Boix S., Sanz Alonso M.A.
Figura 1. Casos segn nmero de abortos.
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia

Introduccin: La asociacin entre trombofilia (TF) y abortos

de repeticin (AR) no est bien establecida, salvo en pacientes con
sndrome antifosfolpido (SAF) debido a la presencia de anticuer-
pos antifosfolpido (AF).
No existe unanimidad para definir el AR (2 o =3 abortos), ni si
realizar el estudio de trombofilia (ET) completo tras el 2. o 3. aborto.
De forma habitual cada vez son ms las pacientes remitidas tras un
2. aborto.
El objetivo primario de este trabajo es analizar retrospectiva-
mente la frecuencia de TF en pacientes con al menos 2 abortos (sin
alteracin anatmica, hormonal o gentica). El objetivo secundario
es analizar las diferencias entre las pacientes con 2 o =3 abortos.
Material y mtodos: Realizamos el ET (AT, PC, PS, muta-
ciones FVL y PT G20210A y perfil de AF) a un grupo de 179
mujeres con al menos 2 abortos. A un grupo de 150 mujeres sanas Figura 2. Semana del aborto.
sin antecedentes de AR determinamos PC, FVL y PT G20210A.
Realizamos un subanlisis entre el grupo de mujeres con 2 abortos
(93 casos) frente a las de =3 abortos (86 casos). La mediana de Conclusiones: La prevalencia en el porcentaje de defectos
edad en el grupo de AR fue 35 aos. La distribucin de pacientes tromboflicos en nuestra serie de mujeres con AR es bajo al com-
por nmero de abortos se muestra en la Figura 1. El 92% de los pararla con la literatura publicada, aunque en ella encontramos
abortos ocurrieron en el 1. trimestre de gestacin (Figura 2). resultados dispares. Solo la frecuencia de alteraciones en la PT es
Resultados: Los resultados del ET en mujeres con AR se mayor (poner porcentajes). Tampoco se observa mayor frecuencia
muestran en la Tabla 1 (los valores porcentuales corresponden a de FVL, PT y PC en las pacientes con AR comparados con el
casos con alteracin del parmetro). grupo control. Todo ello concuerda con las dudas existentes en la
No encontramos diferencias en cuanto a mutaciones FVL y PT, relacin entre TF y AR.
ni porcentaje de pacientes con PC disminuida en el grupo de AR Aunque parece existir una tendencia a presentar ms presen-
frente al grupo control. Al analizar el grupo de pacientes con AR, cia de AL positivos en mujeres con =3 abortos, en una serie ms
no observamos diferencias en el ET completo entre mujeres con amplia se podra esclarecer la diferencia con las que presentan 2
2 y =3 abortos, aunque s una mayor presencia no significativa de abortos y, lo cual ayudara a decidir si se deben realizar los ET de
AL en pacientes con =3 abortos (5,38% vs 9,30% P=0,31). forma precoz en estas pacientes.

Tabla 1.
ACA b2 GP
Variable AL FVL PT 20210A PC PS AT Homocistena
IgG IgM IgG IgM
Media 4,41 3,03 2,82 2,96 122,1 75,94 103,63 9,86
IC 95% 0,38-8,44 0,82-5,24 1,56-4,08 2,51-3,41 117,83-126.37 73,07-78,81 101,27- 105,99 9,42-10,30
% 7,27 3,40 4,73 1,44 2,17 3,35 4,46 0,00 4,46 0,75 2,13

182
Psteres
PO-423Perfil trombtico y hemorrgico
en pacientes con trombocitemia
esencial (TE)
Yus Cebrin M.F., Coello de Protugal Casana C., Lacalle AicuaL.,
Tercero-Mora Rodrguez M., De Rueda Ciller B.,
Fernndez Mosteirn N., Caballero Navarro G., Mayayo Artal M.P.,
Delgado Beltrn, M.P.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Introduccin: La TE es una neoplasia mieloproliferativa cr-
nica, marcada por la presencia de eventos trombo-hemorrgicos
(ETH), la evolucin a mielofibrosis y leucemia aguda mieloide. La
mutacin V617F del exn 14 del JAK2 se detecta en un 70% de
los pacientes y se relaciona con ms ETH y una cifra ms elevada
de leucocitos y plaquetas.
Objetivos: Analizar el perfil clnico-analtico trombtico (T)
y hemorrgico (H) en pacientes con TE.
Pacientes y mtodos: Se estudi una muestra del total de
pacientes diagnosticados de TE entre 1990 y 2014 en nuestro
centro, y que fueron valorados en nuestras consultas durante 12
meses. Se analizaron variables demogrficas y analticas, el tipo
y localizacin de ETH, y el tratamiento recibido.
Resultados: Fueron valorados 101 pacientes, 34 (33,7%)
y 67 (66,3%). Edad media al diagnstico 59,32 ( 56,53 y
60,73). Se observ un predominio de (38,2% vs 19,4%) en el
grupo de edad de 45-65 aos, frente al grupo de =65 aos en el
que predominaban las (65,7% vs 52,9%). 39 eventos T en 35
pacientes, 29 arteriales (74,3%) y 10 venosos (25,7%) y 2. 51
pacientes (50,5%) eran JAK2 positivos (+) y de ellos 24 presenta-
ron T (61,5% del total de T), frente a 7 en el grupo JAK2 negativo
(-) (en 8 pacientes no se dispona de resultado). 16 T (41,02%)
tuvieron lugar a lo largo de la evolucin de la enfermedad en 12
pacientes (11,9%), de ellos 4 pacientes no reciban tratamiento
citorreductor, 14 reciban tratamiento antiagregante y 2 anticoa-
gulante. Se observaron 16 (5 JAK2 +/11 JAK2 -) episodios H de
localizacin mucosa fundamentalmente ORL y genitourinaria.
Al diagnstico no se objetivaron diferencias significativas en las
cifras hematimtricas y la aparicin de T; no obstante, en los
pacientes que haban desarrollado eventos H la cifra de plaquetas
fue superior a 900 x 109/L.
Conclusiones: Los ETH marcan la evolucin natural de la
TE. Los eventos H, y al igual que en la literatura, han sido ms
frecuentes a nivel de mucosas y en pacientes con cifras de pla-
quetas ms elevadas. Observamos una mayor frecuencia de estos
eventos en pacientes JAK2-. Un tercio desarrollaron eventos T
en nuestra serie, alcanzando valores en torno al 50% en JAK2+,
con una incidencia de T arterial similar a la referida en estudios
prospectivos. Tras el diagnstico y a lo largo de la evolucin
de la enfermedad, a pesar de recibir tratamiento antitrombtico
profilctico, un 10% de los pacientes desarrollaron T. Este hecho
indica la necesidad de llevar a cabo una mejor estratificacin y
control del riesgo T.
183
PO-424Prevalencia del polimorfismo 46 C/T
en pacientes con dficit de factor XII
detectado en estudio preoperatorio.
Significacin clnica
Vidal Laso R., Blas C., Llamas Sillero P.
Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Introduccion: El factor XII es un complejo proteico que for-
ma parte de la homeostasis de la coagulacin, prescindible para el
equilibrio de la misma. Responsable del inicio de la fase de con-
tacto despus de su unin al quiningeno de alto peso molecular
(HMWK). Un descenso en los niveles del mismo no implica un
aumento de las complicaciones hemorrgicas. Recientes investiga-
ciones sugieren que tiene un papel en la formacin y propagacin
del trombo. El polimorfismo del gen 46 C/T del factor XII, se
considera una trombofilia de bajo riesgo, el estado heterocigoto
se asocia a un menor riesgo trombtico que el estado homocigoto.
Objetivos: Determinar la prevalencia del polimorfismo 46 C/T
en pacientes con dficit de factor XII detectado en estudio preope-
ratorio. Significacin clnica de los hallazgos descritos.
Material y mtodos: Estudio descriptivo retrospectivo en el
que se ha revisado la historia clnica de 28 pacientes diagnosti-
cados de dficit de factor XII en estudio preoperatorio por TTPa
alargado. Periodo comprendido entre enero de 2012 y diciembre de
2013. Se han analizado las siguientes variables: edad, sexo, taba-
quismo, antecedente personal tromboemblico vs hemorrgico,
historia de abortos, tipo de intervencin quirrgica y complicacin
tromboembolica vs hemorrgica a los tres meses de la ciruga. En
cuanto a datos analticos se ha recogido la cuantificacion del TTPa,
Factor XII y resultado del polimorfismo.
La determinacin del polimorfismo 46 C/T del gen del factor
XII se realiza por reaccin en cadena de la polimerasa a partir de
ADN extrado de muestras de sangre perifrica.
Resultados: En el grupo de pacientes estudiados un 53,57%
son hombres y un 46,43% son mujeres, de edad media 45 aos
(21-74).
La mayora de los pacientes presenta un dficit leve de Factor
XII con una mediana de 50,3 sg y un TTPa alargado con una
mediana de 39,1 sg (rango 31,2 a 87,3)
En un 92,86% se detecta el polimorfismo en homocigosis. En
un 7,14% no se detecta y no se detecta ninguno en heterocigosis.
Como factor de riesgo trombtico aadido un 25% son fumadores.
Del total de mujeres un 38,46% tiene antecendente de abortos.
Del total de pacientes un 64,29% fueron sometidos a una ciru-
ga mayor y un 35% a intervenciones menores. Se realiz una
tromboprofilaxis adecuada en el postoperatorio segn pauta habi-
tual y no se objetiv ninguna complicacin tromboemblica ni
hemorrgica en un periodo de tres meses tras la ciruga.
Conclusiones: Segn este estudio podemos concluir que la
mayora de los pacientes con dficit de factor XII se asocian a un
estado homocigoto del polimorfismo del gen 46 C/T del factor
XII; Existe controversia en cuanto al significado clnico. A pesar
de estar considerado como una trombofilia de bajo riesgo, a tres
meses post-intervencin no se ha documentado ningn evento
trombtico. Si bien, han recibido una adecuada tromboprofilaxis.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
A pesar de que la serie es pequea es de destacar los antece-
dentes de abortos en las pacientes homocigotas para esta variante.
PO-425Prevalencia, factores asociados
y evolucin de las trombosis
en lugares inusuales
Fernndez Rodrguez M.A., Dueas Hernando V., Solano Tovar
J., Bernardo Gutierrez A., Corte Buelga J.R., Soto Ortega I.,
Garca Menndez-Tevar F.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Introduccin: El trmino trombosis en lugares inusuales defi-
ne un grupo heterogneo de fenmenos tromboembolicos venosos
que ocurren en lugares distintos a miembros inferiores y pulmn.
Presentan una fisiopatologa y una clnica particular definida por
el rgano afectado. La escasa evidencia en este grupo de patologa
trombtica, condicionada por su la baja frecuencia, hace necesario
realizar estudios para mejorar el conocimiento de su epidemiologa
y su evolucin, pronstico y factores asociados.
Objetivo: Conocer la prevalencia de las trombosis en lugares
inusuales en nuestra poblacin. Definir las caractersticas demogrfi-
cas y clnicas de este subgrupo de pacientes, determinar los factores
asociados y valorar los tratamientos recibidos y el pronstico.
Material y mtodos: Estudio analtico, observacional y trans-
versal de los pacientes anticoagulados por trombosis en lugares
inusuales desde el 1 de enero de 1991 hasta el 31 de Marzo de
2014. Variables: datos demogrficos, factores de riesgo, localiza-
cin, estudio de trombofilia, datos clnicos, tratamiento recibido y
evolucin. Se analizaron los datos con el paquete estadstico SPSS.
Resultados: Se estudiaron 20095 pacientes de los cuales estn
anticoagulados por ETEV 3622 (18,02%) y de estos 149 (4,1%)
eran trombosis en lugares inusuales. La media de edad es 50,7
(19,6) aos. El 12,1% de los pacientes eran diabticos, el 20,8%
dislipmicos, el 38,3% fumadores, el 26,2% hipertensos y el 6,7%
tenan un sndrome mieloproliferativo crnico. Estos ltimos
hacen trombosis en el territorio esplacnico con mayor frecuencia.
Las localizaciones de la trombosis eran: SNC 22 (14,8%) esplac-
nica 66 (44,3%), retina 1 (7,4%), miembros superiores 49 (32,9%).
Se hizo tratamiento anticoagulante 147 (98,7%) pacientes (6 (4%)
con HBPM y 141 (94,6%) con antivitaminas K). A 73 pacientes
se les realiz un estudio de trombofilia, de los que 34 (22,8%) fue
positivo. La alteracin ms frecuente fue la hiperhomocisteine-
mia [14 pacientes (9,4%)] seguido del sndrome antifosfolpido [7
(4,7%)]. En 16 (10,7%) de los pacientes hubo una recurrencia de la
trombosis, y de ellos todos haban tenido el estudio de trombofilia
positivo. Fallecieron 13 (8,7%) de los pacientes, 47 (31,5%) per-
sisten anticoagulados y en 69 (46,3%) se retir la anticoagulacin.
Los que han tenido una trombosis en el SNC son ms jvenes
con diferencias estadsticamente significativas (32 aos en SNC
vs 55,6, 70,9, 47,8 a nivel esplacnico, ocular y en miembros supe-
riores respectivamente, p<0,0001). Los estudios de trombofilia se
realizan con mayor frecuencia en los pacientes con trombosis en el
SNC (81,8% vs. 41,1%, 4,1% y 30,1% a nivel esplacnico, ocular
184
y en miembros superiores respectivamente, p=0,008). Sin embar-
go cuando se controla la edad estas diferencias estadsticamente
significativas desaparecen.
Conclusiones: La prevalencia de las trombosis en lugares
inusuales es baja. El lugar de la trombosis ms frecuente es el
territorio esplcnico. A menos de la mitad se le realiza estudio de
trombofilia, que es positivo en 1 de cada 5 pacientes. Todos los
pacientes que recurrieron lo tenan positivo. La realizacin del
estudio de trombofilia no depende del lugar de la trombosis sino
de la edad del paciente.
PO-426Protena S Heerlen y polimorfismos
moduladores negativos. Estudio de
prevalencia en la poblacin normal
en dficits de protena S
Martinho P.1, Oliveira A.C.1, Fidalgo T.1, Silva Pinto C.1,
Rodrigues D.1, Tomsio R.1, Gonalves E.2, Marqus D.2,
Sevivas T.1, Salvado R.2, Martins N.2, Ribeiro M.L.1
Servio de Hematologia. 1Hospital Peditrico. 2Hospital General. Centro
Hospitalar e Universitrio de Coimbra. Coimbra, Portugal
Introduccin: La protena S (PS), anticoagulante natural que
acta como cofactor de PCA y TFPI, circula en plasma ligada a
la C4b-bindingprotein (60%) y en la forma libre (PSL) (40%).
La deficiencia congnita de PS es rara, prevalencia <0.5 % en
poblacin general, tiene herencia autosmica dominante y resulta
de mutaciones en gen PROS1. Los dficits cuantitativos tipo I
(PSL y PST disminuidas) y tipo III (solo PSL disminuida) son los
ms frecuentes. La PSHeerlen (Ser501Pro) es la mutacin PROS1
ms frecuente, de entre ms de 200 mutaciones puntuales descri-
tas, y se asocia a deficiencia de PS tipo III. Varios estudios euro-
peos encontraran una correlacin directa entre PSHeerlen (PSH)
y trombosis venosa y arterial. Han sido tambin descritos algunos
polimorfismos (SNPs) moduladores negativos de los niveles de
PS: PROS1 c.2001A>G, p.P667P (rs6123) y g.23343243A>G
(rs1437135) en gene NQO1, que codifica una enzima involucrada
en el metabolismo de la vitamina K.
Objetivo: Analizar la prevalencia relativa de la PSH en
pacientes con trombosis y dficit de PS o con PS en el lmite
inferior de la normalidad; la prevalencia de los SNPs moduladores
negativos rs6123 y rs1437135 en la poblacin general; evaluar el
efecto cumulativo de estos SNPs en los niveles de PSL en pacien-
tes con la variante PSH.
Material y mtodos: Fueran estudiados: 51 controles (CTR)
no relacionados y sin trombosis; 108 pacientes no relacionadas
con historia personal y/o familiar de trombosis; 49 con deficiencia
de PS (PSL 23-71) - dPS; iii) 59 con niveles de PSL en el lmite
inferior normalidad (PSL 55-80) - <NPS. Estudios funcionales:
PSL Ag-LIA y PST-ELISA, antic. Lupico- dRVVT, niveles de
PC y AT. Estudios moleculares: ASPCR, PCR/RFLP, HRM, PCR/
secuenciacin nucleotdica y MLPA.
Resultados: En los 49 dPS, 19 eran heterocigotos para muta-
ciones en gen PROS1. Encontramos 8 mutaciones distintas: 2inser-
Psteres

Tabla 1.
Exn Nucletido Efeito Polyphen/Score PSL (%) PST (%) N. propsitos
1 37G>C Ala13Pro# Benign/ 0.014 53 52 1
2 200A>C Glu67Ala Probably damaging/ 0.999 18 35 1
2 227C>T Pro76Leu Probably damaging/ 1.000 52 56 1
6 496A>C Asn166His Probably damaging/ 0.998 13 33 1*
6 570dupT Val191Cysfs*6# - 26 38 1
9 918dupT Ala 307Cysfs*22 - 15.3 28.7 3
13 1501T>C Ser501Pro Benign/ 0.014 49.6 65.4 11
15 1916G>T Cys639Phe Probably damaging/ 0.999 14 25 1
Mutaciones no descritas en HGMD; * con otra mutacin (Ala307Cysfs*2)
#

ciones y 6 missence - la PSH fue la ms frecuente, (11pacientes,
prevalencia relativa 22.4% p=0.0018); en grupo<NPS se encontr
la PSH en 4 y en grupoCTR en 1 (en 100 alelos-1%). La frecuencia
de los alelos G de SNPs rs1437135 y rs6123 en el CTR fue 0.26
y 0.48, respectivamente. Los pacientes con PSH y genotipo AG+-
GG del SNPrs1437135 tenan niveles inferiores de PSL (media-
na=47%), an non significativo, en comparacin con los pacientes
con genotipo AA (mediana=52,5%) (p=0.1804) (Tabla 1).
Conclusiones: La prevalencia de la PSH en el grupo controlo
(1%) es superior a lo descrito en literatura (0.5%), bien como la
frecuencia de los SNPs rs1437135 y rs6123 (0.186 y 0.41, res-
pectivamente).
Dada la elevada prevalencia de PSH en nuestros pacientes con
deficiencia de PS (22.4%, p=0.0018), y su presencia en algunos
pacientes con niveles en el lmite inferior de normalidad, se revel
un factor de riesgo y permiti introducir en el algoritmo de estudio
de PROS1, en los dficits ligeros y no limite da normalidad, la
pesquisa de PSH.
En el grupo de pacientes con PSH el SNPrs1437135 parece
tener efecto cumulativo en los niveles de PSL.
Este es el primero estudioque analiza la prevalencia de PSH y
de SNPs moduladores negativos de los niveles de PS en la pobla-
cin portuguesa.
PO-427Purpura fulminans idioptica,
diagnstico diferencial de la trombosis
cutnea en la infancia, terapia
antitrombtica y seguimiento
Murillo I.1, Martnez I.2, Fernndez N.1, Andrade M.1, Casana C.1,
Salvador C.1, Corral J.2, Delgado P.1
Departamento de Hematologa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
1
Protena C o S mediado por un mecanismo autoinmune, histo-
lgicamente se caracteriza por una trombosis venosa extensa de
la dermis con infarto hemorrgico de los tejidos adyacentes. Se
describen tres situaciones clnicas: PF neonatal, PF infecciosa y PF
idioptica. Diagnstico diferencial con la hipo/disfibrinogenemia
y la CID. Presentamos un caso de un paciente que present PF
idioptica, su diagnstico, tratamiento y monitorizacin.
Caso clnico: Paciente varn de 2 aos natural de Marruecos,
sin antecedentes patolgicos, admitido por fiebre de 48 horas de
evolucin asociado a rechazo para la marcha y dos lesiones prpu-
ricas en extremidades inferiores, rpida progresin de las lesiones
que coalescen en 6 horas, con una zona isqumica central muy
dolorosa, actividad de protrombina 16,3%, se inicia tratamiento
con vitamina K y antibiticos (Figura 1).
Se ampla el estudio de hemostasia: antitrombina (85%), fibri-
ngeno Von Claus (0,2 g/L), protena C (121%), prueba de etanol
negativa, y anticoagulante lpico positivo dbil. Dmero D muy
elevado (32.550 ug/dL), protena S muy disminuida (4%) determi-
nado por ensayo funcional HemosIL TM. Se sospecha la presencia
de un inhibidor de la protena S por ausencia de correccin com-
pleta tras la mezcla con plasma normal. Protena S de los padres
normal. Polimorfismos protrombticos (FV Leiden y protrombina
G20210A) ausentes. Cultivos negativos y seronegatividad (VHA,
VHB, VHC, micoplasma, IgG e IgM de varicela-zoster, CMV,
VEB y parvovirus B19). Biopsia piel: vasculopata trombtica
compatible con PF, trombosis fibrinoide en todos los capilares
venulares de la dermis y tejido adiposo, extravasacin hemtica
entre los haces de colgeno drmico.
Tras confirmacin diagnstica de PF terapia con enoxaparina
1,5 mg/kg/12 horas, ajuste de dosis con anti-Factor Xa (niveles
teraputicos de 0,5 a 1,0 UI/ml) y plasma fresco congelado, obte-
niendo un aumento progresivo en los niveles sricos de la protena
S y la mejora clnica. El paciente se recuper sin secuelas, a los
3 meses se suspendi el tratamiento anticoagulante. Destacamos

Departamento de Hematologa y Oncologa Mdica. Centro Regional de

2 una disminucin de los niveles de protena S en un nuevo evento
Hemodonacin Hospital General Universitario Morales Messeger. Murcia infeccioso, asintomtico, que no requiri tratamiento.
Resonancia de plasmn superficial sobre chips de protena
Antecedentes: La purpura fulminans (PF) es una alteracin S.CM5 que no revel anticuerpos anti-protena S en el plasma del
cutnea trombtica, usualmente causada por una deficiencia de paciente. Western Blot de protena S plasmtica revel niveles de

185
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
protena S total normales de tamao similar que en los controles.
Finalmente, el anlisis molecular del gen PROS1 no revel nin-
guna mutacin significativa.
Conclusiones: A pesar de su baja incidencia, la PF es una
entidad a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de la trom-
bosis cutnea en la infancia. Es necesario realizar precozmente
pruebas histolgicas que establezcan el diagnstico. La anticoagu-
Figura 1.
186
lacin debe instaurarse de manera temprana para prevenir secuelas.
Dado que los anticuerpos anti-protena S fueron negativos, otros
factores, no identificados an, podran interferir con la actividad
anticoagulante de este cofactor de la protena C.
PO-428Relacin entre la presencia
de factores de riesgo cardiovascular
y la recurrencia trombtica
Garca-Raso A.1, Angulo D.2, Tern C.2, Jimnez Crespo M.J.2,
Yuste M.2, Rodrguez M.V.2, Llamas P.2
1
Instituto de Investigacin Sanitaria. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 2Hospital
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Introduccin: Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
estn claramente establecidos en la enfermedad arterial, cuyo sus-
trato patognico en la mayora de los casos es la arteriosclerosis.
Enla ETEVparece evidente que los factores de riesgo vascular son
igualmente factores de riesgo, por ello es interesante el estudio de
estos factores en el desarrollo de eventos trombticos recurrentes,
ya que son factores modificables y sobre los que se podra actuar
con el fin de prevenir la aparicin de trombosis recurrentes.
Objetivo: Analizar la relacin entre la presencia de los dife-
rentes factores de riesgo vascular y la aparicin de eventos trom-
bticos recurrentes en pacientes con ETEV. Estudiar el nmero de
FRCV en cada paciente y si la acumulacin de distintos factores
influye en el desarrollo de trombosis recurrente.
Pacientes y mtodos: Se incluyeron en el estudio 510 pacien-
tes con enfermedad tromboemblica venosa. El seguimiento de los
pacientes se llevo a cabo enla Unidadde Trombosis dela Fundacin
JimnezDaz. De cada paciente se recogieron los datos demogr-
ficos (edad y sexo), y los factores de riesgo cardiovascular (obesi-
dad, HTA, consumo de tabaco, DM y dislipemia). Se recogieron
tambin los datos relativos al evento trombtico (localizacin de
la trombosis, tipo de tratamiento anticoagulante y duracin del
mismo). Asimismo, durante el periodo de seguimiento se docu-
mentaron los eventos trombticos recurrentes y la aparicin de
sintomatologa compatible con la presencia de sndrome postrom-
btico (SPT).
Resultados: La edad media del grupo estudiado fue de
55,5417,69, y estaba formado por un 56,1% de mujeres (n=286).
Los pacientes fueron tratados durante una media de 7,3512,41
meses, y seguidos en la consulta durante un periodo medio de
40,8126,68 meses desde el primer evento trombtico. La Tabla1
recoge las caractersticas de la poblacin a estudio y la distribucin
de las distintas variables. La tasa de recurrencia fue del 40,4%
(n=206).
La Figura 1 muestra la distribucin de los pacientes en funcin
del nmero de FRCV que se document en cada caso. La tasa
de recurrencia fue significativamente mayor en los pacientes que
presentaban al menos un FRCV. La Tabla 2 muestra los resultados
al comparar la tasa de recurrencia en los pacientes clasificados
segn el nmero de FRCV que presentaban. Segn estos datos los
pacientes con al menos un FRCV presenta un riesgo trombtico
Psteres

casi dos veces superior (OR: 1,88) a los pacientes sin factores de PO-429Relevancia clnica del estudio
riesgo.
Comentarios: En nuestra serie la presencia de al menos un
de hipercoagulabilidad en pacientes
factor de riesgo vascular aumento el riesgo de recurrencia. jvenes con ictus isqumico
Bombin C., Loureiro B., Aguilar C., Sevil F., Faura M.V.
Hospital Santa Brbara. Soria
Tabla 1. Distribucin de las variables en los pacientes con y sin
recurrencia trombtica Introduccin: La isquemia cerebral de origen arterial en
Recurrencia (n=206) No recurrencia (n=304) p pacientes jvenes presenta una tasa de incidencia anual de 3.4 a
Edad 58,0714,85 53,8319,21 0,007 11.3/100.000 habitantes causando una morbilidad y mortalidad
significativa. El estado de hipercoagulabilidad ha demostrado ser
Sexo (H) 42,1 (128) 46,6 (96) 0,361
un agente etiolgico claro en la trombosis venosa cerebral siendo
CT 207,541,98 203,042,16 0,247 menos evidente su etiopatogenia en el caso de la isquemia arterial
C-HDL 52,1014,31 52,8115,92 0,646 cerebral. El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados
C-LDL 136,235,78 128,735,72 0,041 del estudio de hipercoagulabilidad en pacientes menores de 55
TG 107,0(80,75-141,0) 109,0(78,25-150,8) 0,468 aos con ictus isqumico de origen indeterminado, para valorar
la actitud teraputica aplicada para la prevencin secundaria de
Tabaco 26,2 (54) 26,3 (80) 0,979
nuevos eventos cerebrovasculares.
Obesidad 19,9 (41) 18,1 (55) 0,608 Desarrollo: Estudio retrospectivo observacional que incluye
HTA 34,0 (70) 30,6 (93) 0,421 50 casos de ictus isqumico estudiados en consultas desde 2000
DM 6,8 (14) 5,6 (17) 0,578 hasta 2013. Criterios inclusin: pacientes entre 18 y 55 aos que
Enf vascular 14,1 (29) 8,9 (27) 0,282 presentaron infarto cerebral o accidente isqumico transitorio
(AIT) de origen indeterminado (se descart la etiologa atero-
trombtica y cardioemblica). Se analizaron datos demogrficos y
factores de riesgo cardiovascular (FRCV): HTA, dislipemia, diabe-
tes, tabaquismo, y consumo de alcohol o drogas. Se evaluaron los
resultados del estudio de hipercoagulabilidad que inclua la deter-
minacin de la mutacin del Factor V Leiden, mutacin G20210A
del factor II, mutacin C667T del gen de la metiltetrahidrofolato
reductasa(MTHFR), niveles de homocistena, concentraciones de
antitrombina III, protenas C, S, niveles de Factor VII y anticuerpos
antifosfolpido (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lpico
y anti-b2-glicoprotena I).
Conclusiones: Los pacientes estudiados presentaban una edad
media de 41 aos, siendo el 44% varones. El 75% de los pacien-
tes presentaron infarto cerebral siendo el 25% AIT. El estudio de
hipercoagulabilidad fue positivo en el 46%, siendo en el 36% la
mutacin del MTHFR, 15% la mutacin del FV Leiden 26% hiper-
homocisteinemia, 17% sndrome antifosfolpido (SAF), dficit de
Protena C o S: 10% y elevacin del FVIII en el 10%. El 26%
presentaba la asociacin de varios factores de hipercoagulabili-
Figura 1. Distribucin de los pacientes en funcin de N. de FRCV. dad. Realizamos la comparacin de los FRCV segn los estados
de hipercoagulabilidad, siendo el ms frecuente el tabaquismo
(50% de los pacientes), no encontrndose diferencia entre ambos
Tabla 2. Incidencia de recurrencia en funcin del nmero de grupos. En el 20% de los pacientes no se encontr ningn FCRV,
FRCV. Valores de p obtenidos al comparar cada grupo con el sin diferencia entre ambos grupos. Los pacientes mantuvieron el
grupo el anterior (con un FRCV menos) tratamiento previo con antiagregacin a excepcin de aquellos con
SAF, inicindose anticoagulacin oral. La mutacin de la MTHFR
N. FRCV Recurrencia No recurrencia OR (IC95%); p
fue la alteracin ms frecuente encontrada entre los pacientes de
0 23,3 (48) 33,9 (103) - nuestro estudio seguido del SAF. La incidencia de FRCV en el
1 42,7 (88) 32,9 (100) 1,88; (1,21-2,95); 0,006 ictus isqumico en adultos jvenes es diferente en comparacin
2 19,9 (41) 21,1 (64) 0,73; (0,45-1,18); 0,22 con los presentes en pacientes de mayor edad, teniendo impor-
3 11,2 (23) 8,9 (27) 1,33; (0,67-2,63); 0,486 tancia la bsqueda de una etiopatogenia en este grupo de pacien-
tes. Son todava pocos los estudios que determinan los estados de
4 2,4 (5) 2,3 (7) 0,84; (0,23-3,00); 1,00
trombofilia en la fisiopatologa de la isquemia arterial cerebral y
5 0,5 (1) 1 (3) 0,47; (0,04 -5,90); 1,00 se ha discutido la utilizacin del estudio de trombofilia sistemtico

187
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

en el diagnstico de ictus. La presencia de un estado de hipercoa- Tabla 1. Frecuencias de los defectos de trombofilia detectados
gulabilidad no llev a un cambio en la actitud teraputica man-
Defecto n %
tenindose en todos los casos la prevencin secundaria mediante
antiagregacin a excepcin de los pacientes con SAF, siendo sta Negativo 49 60,5%
determinacin la nica que aportara un cambio teraputico. FVL 11 13,6%
PT20210A 6 7,4%
AAF+ 4 4,9%
Hiperhomocisteinemia 9 11,1%
PO-430Riesgo de recurrencia de enfermedad
Def prot S 2 2,5%
tromboemblica venosa (ETEV) tras
Def protena C 0 0,0%
un primer episodio de trombosis venosa Dficit AT 0 0,0%
espontnea. Validacin de la escala
DASH en nuestro centro
Tabla 2. Valores del DASH en nuestra poblacin
Mart Sez E., de Moya Romero J.R., Garca Sanchs L., DASH n %
Lorente Alegre P., Linares Latorre M.D., Picn Roig I. -1 8 6,1
Servicio de Hematologa. Hospital Manises. Manises, Valencia
0 9 6,8
1 19 14,4
Fundamento y objetivos: La duracin ptima del tratamien-
to anticoagulante tras un primer episodio de trombosis venosa 2 23 17,4
espontnea no est clara. La decisin de mantener el tratamiento 3 7 5,3
indefinidamente es controvertida y, pese a la existencia de mlti- 4 1 0,8
ples estudios al respecto, siguen sin identificarse los factores que Total 67 50,8
determinan un elevado riesgo de recurrencia. En 2012 se desarro-
ll una escala predictora de recurrencia, DASH (D-Dmero, edad,
sexo y tratamiento hormonal), que parece predecir el riesgo de
recurrencia despus de un primer episodio de ETEV espontnea.
Nuestro objetivo fue valorar el riesgo de recurrencia de trom- Solo se pudo calcular la escala DASH en 67 pacientes, el resto
bosis venosa en nuestra poblacin, determinar factores de recu- no tenan solicitado el dmero D correctamente. La distribucin
rrencia y validar la escala DASH tras un primer episodio de trom- de los resultados del DASH se muestra en la Tabla 2. De estos
bosis venosa espontnea. recurrieron el 13,4 % (9 pacientes). Se realiz un anlisis de corre-
Mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo observacional, en lacin entre el valor del DASH (<=1 o >1) y la recurrencia. No
el que se analizaron los pacientes que haban presentado un primer hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
episodio de trombosis venosa (TEP o TVP) y que haban recibido Conclusiones: La tasa de recurrencia de ETEV en nuestra
al menos tres meses de tratamiento anticoagulante. Se excluyeron poblacin fue similar a la identificada en otros estudios. La presencia
los pacientes en que la trombosis era secundaria a inmovilizacin y de trombofilia fue el nico factor que parece influir en la aparicin
a aquellos con neoplasia activa. Tambin se excluyeron los pacien- de retrombosis. No pudimos validar la escala DASH, probablemente
tes con otras indicaciones de tratamiento anticoagulante. porque el nmero de pacientes y el tiempo de seguimiento fueron
Resultados: En el periodo comprendido entre mayo de 2009 y limitados. Una muestra ms amplia nos permitira tambin analizar
diciembre de 2013 se suspendi el tratamiento anticoagulante a 132 los diferentes defectos de trombofilia por separado.
pacientes que haban presentado un primer episodio de ETEV espont-
nea, 64 mujeres (48,5%) y 68 hombres (51,5%), con una edad mediana
de 63 aos (14,92). La mayora de pacientes (124/94%) haban sido
tratados con acenocumarol y la mediana de tratamiento era de 7,5 PO-431Tiempo de generacin de trombina con
meses (3-85). La tasa de recurrencia fue de 14,4% (19 pacientes). La
mediana de tiempo hasta la recurrencia fue de 6 meses (1,23).
trombomodulina en la evaluacin del
Se realiz un anlisis de correlacin mediante pruebas de riesgo de trombosis en pacientes con
chi-cuadrado para valorar factores de recurrencia. Se analiz la dficit en la va de la protena C
presencia de antecedentes familiares, trombofilia positiva, trom-
bosis residual, sndrome post-trombtico y las variables de la Oliveira A.C., Fidalgo T., Martinho P., Silva Pinto C., Gonalves E.,
escala DASH (sexo, edad mayor o menor de 50 aos, valor del Marques D., Sevivas T., Salvado R., Martins N., Ribeiro M. L.
dmero D y trombosis relacionada con tratamiento hormonal). De Servio de Hematologia. Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra. Coimbra,
todos ellos el nico factor que parece influir en la recurrencia es Portugal
la presencia de trombofilia (p=0,019). En la Tabla 1 se muestra la
distribucinde los defectos encontrados. El resto de variables no Introduccin: La medicin del potencial endgeno de trom-
alcanzaron grado de significacin estadstica. bina (PET) de cada individuo puede proporcionar un mtodo para

188
Psteres

cuantificacin del efecto compuesto de mltiples factores de ries-
go. Niveles aumentados del PET han sido asociados a un mayor
riesgo de ocurrencia de un primer evento de trombosis venosa.
La trombomodulina (TM) funciona como receptor para la
trombina y cataliza la activacin del sistema de la protena C (PC).
La adicin de TM al ensayo de generacin de trombina (GT),
permite detectar pequeas fluctuaciones en la actividad de las pro-
tenas implicadas en la va de la PC, incluyendo disminucin de
los niveles de PC y perturbaciones en su activacin.
Objetivos: Evaluar la sensibilidad del ensayo GT con TM para
detectar el PET en pacientes con comprometimiento del sistema
de la PC.
Material y mtodos: Fueran estudiadas 87 muestras: 20 con-
troles saludables y 52 pacientes con dficit del sistema de PC (27
Protena S (PS), 9 PC y 16 FV Leiden en heterocigotia). Fueran
tambin estudiados 15 pacientes con PRT G20210A (sistema PC
normal).
La GT fue medida en plasma pobre en plaquetas con 5pM
de factor tisular y 4uM fosfolpidos, en la presencia o ausencia
de TM usando el mtodo Calibrated Automated Thrombogram
(CAT- Stago).
Resultados: En el ensayo sin TM no se ha observado dife-
rencias significativas en el PET en las muestras de controles y
pacientes con dficit de PC, PS y FV Leiden. La adicin de TM
ha reducido el PET en media 51% en los controles y en los dficit
de PC 23% (p<0,0001), PS 20% (p<0,0001) y FV Leiden 30%
(p=0.0010). En los 15 pacientes con PRT G20210A, se observ
una diferencia con adiccin de TM igual a de los controles, con-
firmando la ausencia de comprometimiento de la va PC.
En el grupo con dficit PS (21 propsitos y 6 familiares) se ha
hecho una anlisis tiendo en cuenta los estudios moleculares del
gene PROS1: 4 mutaciones missense y 3 frameshift (PS: 8-27%);
9 PS Heerlen (PS: 37-72%) y 11 sin alteraciones identificadas (PS:
35-63%). La inhibicin de GT ms significativa con adicin de TM
(12%) se observ en los pacientes del primero grupo, niveles ms
bajos de PS y valores de PET (798-1604). En los pacientes con
niveles ms ligeros de PS (PS Heerlen y sin mutacin identificada)
el rango de PET no es tan alargado (Tabla 1).
Conclusiones: Nuestros resultados muestran que o uso de TM
hace de la GT un test sencillo a la va de inhibicin de la PC. La
resistencia a la inhibicin por la TM fue ms evidente en los dfi-
cits de PS/PC que en el FV Leiden, existiendo una correspondencia
con el grado de comprometimiento de la va PC. Adems, este
comprometimiento fue evidenciado en el grupo de pacientes con
o sin mutacin PROS1, permitiendo relacionar la severidad del
fenotipo con el grado de inhibicin de GT y el tipo de mutacin.
Debido a la heterogeneidad de valores de PET en individuos con
niveles plasmticos similares, el TGT se revel en uno ensayo
complementario a la cuantificacin de PC/PS y podr aadir una
evaluacin del riesgo individual de trombosis.
PO-432Trombofilia congnita en pacientes
jvenes con patologa isqumica
arterial
Moreno Vega M.1, Balda I.1, Cruz Cruz N.1, Torres Miana L.1,
Molero T.2
Servicio de 1Hematologa y de 2Medicina Preventiva. Hospital Universitario
de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria
Introduccin: La enfermedad cardiovascular (ECV) engloba
la afectacin aterosclertica coronaria, renal, cerebral y arterial
perifrica. La mayor parte de ECV se explica por diferentes fac-
tores de riesgo cardiovascular (FRCV) adquiridos y modificables
como el tabaquismo, HTA, Diabetes, dislipemia y obesidad, y
otros no modificables como la edad e historia familiar de enfer-
medad prematura. Diferentes estudios que han investigado la aso-
ciacin de trombofilia congnita (TC) con ECV han obtenido tanto
resultados positivos como negativos. A pesar de la dudosa utilidad

Tabla 1. Generacin de trombina en 20 controles sanos de 67 pacientes (27 con dficit de PS, 9 con dficit de PC, 16 con FV Leiden
y 15 con la variante de PRT G20210A en plasma pobre en plaquetas con 5pM de factor tisular (FT) y 4uM fosfolpidos (PPL) en la
presencia o ausencia de trombomodulina (TM)
PET sin TM PET con TM Pico sin TM Pico con TM
n PC/ PS (%) % inhib. con TM
(min - max) (nMmin) (min - max) (nMmin) (min - max) (nM) (min - max) (nM)
Controles 20 - 809 - 1477 250 -761* 51 172 - 335 70 - 214
Dficit PC 9 53 897 - 1428 560 1113* 23 231 - 292 131 - 284
FV Leiden 16 - 697 - 1235 300 956* 33 103 - 287 81 - 228
Dficit PS
Missense, frameshift 7 20 885 - 1780 798 - 1604* 12 257 - 446 243 - 433
PS Heerlen 9 53 799 - 1312 596 - 1205* 22 207 - 381 168 - 372
Sin mutacin
11 52 837 - 1447 655 - 1205* 20 226 - 353 176 300
identificada
PRT G20210A 15 - 976 - 1846 407 1255 47 199 - 433 104 - 315
*p<0.05.
PC - Protena C; PS Protena S; PET Potencial endgeno de trombina; Inib. inhibicin;

189
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
del estudio de TC en estos pacientes, no es infrecuente su peticin
para pacientes jvenes con ECV.
Objetivo: Nuestro objetivo en este estudio es evaluar la pre-
valencia de TC en pacientes jvenes (=55 aos) con ECV y com-
pararla con la observada en pacientes con patologa trombtica
venosa del mismo rango de edad y con la descrita en la poblacin
normal.
Mtodos: Estudio analtico secuencial y retrospectivo de 149
pacientes (68 hombres y 81 mujeres) con evento isqumico arte-
rial a edad =55 en diferente localizacin a los que se les realiz
estudio de TC que incluy: AT y PrC funcional cromognica, Pr S
funcional coagulativa y PrSL inmunolgica; resistencia a la Pro-
tenaCactivada y anlisis molecular de Factor V Leiden (FVL) y
protrombinaG20210A por PCR. Los datos, que incluan tambin
los FRCV de los pacientes, fueron tomados de la base de datos de
nuestra Unidad, donde han sido registrados desde el 2007 hasta
la actualidad.
Resultados: Edad media de presentacin del evento 42.9 aos
(18-55 a.) La localizacin del evento fue cerebral en 122 casos,
cardiaca en 16, y perifrica en 11 casos. Doce pacientes (8%) pre-
sentaban TC de los cuales 6, fueron positivo heterocigoto para el
FIIG20210A (4.02%), 4 heterocigotos FVL (2.6%) y 1 con dfi-
cit de PrS tipo I (0.67%); una paciente present doble trombofilia
(IIG20210A y Df.PrS). De los 12 pacientes con TC, 8 (66.6%) pre-
sentaban algn FRCV y la paciente con doble trombofilia adems de
la toma de ACO era obesa, fumadora diabtica e hipertensa. Compa-
rativamente, la prevalencia de TC en un estudio previo nuestro en 253
pacientes jvenes con patologa trombtica venosa fue del 26.8%.
Conclusiones: La prevalencia de trombofilia congnita en
pacientes jvenes con ECV no es superior a la de la poblacin
normal.
El hallazgo de la trombofilia congnita no supuso ningn
cambio en la actitud teraputica de los pacientes por lo que dicho
estudio en estos pacientes es de poca o nula utilidad.
PO-433Trombofilia congnita y riesgo de
recidiva de enfermedad tromboemblica
venosa (ETEV) en pacientes jvenes
Torres-Miana L., Balda I., Moreno M., Molero Labarta T.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria
Introduccin: La incidencia acumulativa de recurrencia de
una enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) es de aproxima-
damente 25% en 5 aos. Niveles de Dmero D (DD) elevados tras
la suspensin del tratamiento anticoagulante oral (TAO) se asocian
a incremento del riesgo de recurrencia. La trombofilia congni-
ta (TC) incrementa el riesgo de un primer evento trombtico sin
embargo, no est claro si sta es capaz de predecir o aumentar el
riesgo de recurrencia.
Objetivo: El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la inci-
dencia de recurrencia de ETEV y caractersticas diferenciales en
300 pacientes que presentaron un evento trombtico a edad =55
aos y que recibieron TAO durante al menos 6 meses.
190
Mtodos: Anlisis retrospectivo de 300 pacientes vistos en
nuestra Unidad durante un periodo de seguimiento de 5 aos. Eva-
luamos y comparamos circunstancias clnicas de los pacientes y
del evento trombtico, niveles de DD tras la suspensin del TAO
(tiempo mnimo un mes) y la presencia de TC y su asociacin
o no con la recurrencia de ETEV. Datos tomados de Base local
FileMaker y anlisis estadstico bsico en Microsoft Office Excel
2007.
Resultados: La edad media de presentacin del primer evento
fue de 38,46 aos (edad mnima 11 aos, edad mxima 55 aos).
En cuanto a la localizacin ms frecuente del primer evento fue
miembros inferiores (191 eventos: 63.7%). 190 casos fueron trom-
bosis primarias (84 mujeres y 106 hombres).
De los 300 pacientes, 46 (15.3%) presentaron trombosis reci-
divante, en 15 de estos en la misma localizacin El tiempo medio
de recidiva fue de 72 meses en hombres y 49,6 en mujeres. El DD
al mes de la suspensin del TAO fue positivo (>500 mg/dl) en 16
(34.7%) pacientes.
El estudio de trombofilia congnita fue positivo en 55 de 253
(21.7 %) pacientes de los cuales 20 (36.6%), presentaron recidiva
del evento trombtico. La trombofilia congnita ms frecuente
tanto en el primer evento como en la recidiva fue el FVLeiden.
De los 20 pacientes con trombofilia congnita que recidiva-
ron, 8 no presentaban ningn FRCV asociado, 5 eran obesos, y 4
presentaron >2 FRCV. En 6 pacientes la recidiva fue secundaria
a inmovilizacin.
Si analizamos de forma aislada la obesidad como factor pre-
disponente, observamos que un 27,6% de las mujeres obesas pre-
sentaron recidiva, y en el grupo de los hombres obesos el 12%.
Conclusiones: De nuestro anlisis se deduce que la trombofi-
lia congnita supone un pequeo incremento de riesgo de recidiva.
La obesidad es un factor de riesgo para el primer evento trombtico
pero no para la recidiva.
PO-434Trombosis en pacientes con
trombocitopenia inmune crnica.
Experiencia de un centro
Jimnez Brcenas R., Rodrguez Martorell F.J.,
Vinuesa Vilella M., Nez Vzquez R., Prez Garrido R.,
Prez Simn J.A.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Introduccin: Los pacientes diagnosticados de trombocitope-
nia inmune primaria (PTI) presentan una frecuencia estimada de
trombosis del 10-12%.
Los episodios trombticos se han relacionado con el aumento
de plaquetas activadas protrombticas o bien con comorbilidades
que pueden afectar a los pacientes con trombocitopenia inmune
(TI): anticuerpos antifosfolpidos, estado de esplenectoma, o con
el uso de tratamientos especficos para la trombopenia. Sin embar-
go, en la mayora de los casos no se encuentra un desencadenante
claro, ocurriendo las trombosis incluso con cifras bajas de plaque-
tas, lo cual constituye un reto diagnstico y teraputico.
Psteres

Material y mtodos: Se evalan 210 pacientes. Distribucin
por sexos: 135 mujeres y 75 varones. Mediana de edad: 56 aos
(18-91). En143 pacientes el diagnstico es PTI y en 67 TI secun-
daria. La mediana de plaquetas al diagnstico es 30 x10e9/L.
Resultados: Se encuentran un total de 17 (8%) episodios
trombticos durante el seguimiento: trombosis venosa en 12
pacientes (5.7%) y arterial en 5 (2.3%).
En todos los casos de trombosis venosa la localizacin fue en
miembros inferiores; en 2 de ellos se asoci tromboembolismo
pulmonar. 9 casos fueron idiopticos y 3 provocados (2 secunda-
rios a ciruga y 1 en relacin con cncer). 2 pacientes se encontra-
ban esplenectomizados. En 5 pacientes se objetivaron anticuerpos
antifosfolpidos. La mediana de la cifra de plaquetas al diagnstico
fue 82 x10e9/L. 4 pacientes estaban recibiendo corticoides en el
momento del diagnstico. Todos los pacientes precisaron frmacos
antitrombticos y 4 de ellos tuvieron que recibir tratamiento para
la trombopenia para poder usar dichos frmacos.
En cuanto a las trombosis en territorio arterial, encontramos 3 sn-
dromes coronarios y 1 accidente cerebrovascular. Todos los pacientes
presentaban factores de riesgo cardiovascular y ninguno estaba esple-
nectomizado o presentaba anticuerpos antifosfolpidos. La mediana de
la cifra de plaquetas al diagnstico fue 65 x109e/L. 1 paciente estaba
recibiendo tratamiento para la trombopenia al diagnstico; 2 pacientes
lo precisaron para poder recibir medicacin antitrombtica.
10 pacientes sufren trombosis arterial antes del diagnstico
de PTI. Todos ellos se encontraban antiagregados al diagnstico.
En 7 casos se precis tratamiento de la trombopenia inmune para
poder mantener el tratamiento antitrombtico.
Conclusiones: En nuestra serie la frecuencia de trombosis en
pacientes con TI es del 8%, con predominio de trombosis venosa
frente a arterial (Tabla 1).
El uso de medicacin antitrombtica genera en muchas ocasio-
nes la necesidad de tratamiento para alcanzar cifras plaquetarias de
seguridad en ausencia de otros criterios de tratamiento.
Tabla1. Caractersticas de los pacientes con trombosis venosa
y arterial
Trombosis Trombosis
Valor p
venosa (n=12) arterial (n=5)
Sexo (mujeres/varones) 6/6 4/1 0.2
Edad (media/rango) 76 (52-89) 77 (67-83) 0.4
Recuento plaquetario
77 (3-100) 79 (24-150) 0.4
(media/rango)
Ac. antifosfolpidos (s/no) 5/7 0/5 0.08
Esplenectoma (s/no) 2/10 0/5 0.3
Tratamiento al diagnstico
4/8 1/4 0.5
(s/no)
PO-435Un nuevo perfil de microRNA
caracterstico de la miocardiopata
arritmognica
Zorio E.1, Plana E.1, Domingo D.1, Fernndez E.1, Sancho J.2,
Abelln Y.2, Sanchs J.1, Navarro S.1, Medina P.1
1
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia. 2Instituto de Medicina Legal
de Valencia. Valencia
Introduccin: La miocardiopata arritmognica (MCA) pue-
de dar lugar a arritmias, insuficiencia cardiaca y muerte sbita
cardiaca (MSC). Como cualquier miocardiopata, puede dar lugar
a fibrilacin auricular (FA) y originar eventos tromboemblicos.
Los microRNA (miRNA) son pequeas molculas de RNA no
codificantes que regulan la expresin proteica. Tambin regulan la
expresin de estructuras celulares (desmosomas y uniones adhe-
rentes), y la fibrosis y adipognesis tpicamente alteradas en la
MCA. Actualmente se desconoce qu miRNAs estn relacionados
con la MSC o la FA en el contexto de la MCA.
Objetivo: Determinar un perfil de miRNA caracterstico de
pacientes con MCA.
Material y mtodos: Creamos una coleccin de muestras de
miocardio parafinado del VI de fallecidos por MSC con MCA
(N=19), y de controles (N=12) fallecidos en accidente de trfico
o por hemorragias cerebrales sin afectacin cardiaca. Cuantifica-
mos la expresin de miRNAs con el GeneChip miRNA 3.0 Array
(Affymetrix) en 9 pacientes con MCA y en 6 controles. Seleccio-
namos los miRNAs de expresin alterada, y con dianas protenas
involucradas en la MCA. Finalmente, verificamos estas diferencias
de expresin por RT-qPCR en todas las muestras.
Resultados: Con arrays de expresin hemos identificado un
amplio nmero de miRNA disregulados en pacientes con MCA
y MSC. Hemos verificado la disregulacin de 5 de ellos en todas
las muestras. Hemos observado una reduccin significativa de su
expresin del 26% al 49% en pacientes con respecto a contro-
les (P<0,05 en todos los casos). Los miRNA disregulados tienen
como dianas protenas que participan en la homeostasis del calcio,
mediadores de la adhesin celular, y protenas de la va de seali-
zacin del Wnt que regula la sustitucin fibroadiposa caracterstica
de la MCA.
Conclusiones: Este es el primer estudio que identifica un
perfil de miRNAs caracterstico de pacientes con MCA falleci-
dos por MSC, que debe ser validado en una serie ms amplia.
Nuestros resultados refuerzan la compleja regulacin celular de la
MCA, resaltando el papel de la va del Wnt. ISCIII (PI11/00019),
FEDER y Red RIC (RD12/0042/0029), Generalitat Valenciana
(GE-034/11, Prometeo 2011/027), IIS LF. PM es Investigadora
Miguel Servet (ISCIII-FIS CP09/00065), SN y DD son investi-
gadoras del IIS LF.

191
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
PO-436Validacin del ndice GAPSS en
pacientes con sndrome antifosfolpido
(SAF). Propuesta de un nuevo score
de riesgo trombtico
Fernndez Mosteirn N., Saez Comet L., Velilla Marco J.,
Salvador Osuna C., Iborra Muoz A., Yus Cebrin F.,
Tercero-Mora M., Rupay Rojas R., Coello de Portugal C.,
Colorado E., Delgado Beltrn P.
Hospital Universtiario Miguel Servet. Zaragoza
Introduccin: El ndice global de riesgo trombtico GAPSS
fue elaborado y validado por Sciascia* en pacientes con LES.
HTA, hipertrigliceridemia, y positividad para anticoagulante lpi-
co (AL), anticuerpos anticardiolipina, antiB2GpI, antiprotrombina
y antifosfatidiletanolamina IgG/IgM constituyen las variables de
riesgo trombtico incluidas en este ndice. El valor de GAPSS =
10 (0-20) presentaba una mayor precisin diagnstica.
Objetivos: Validar en pacientes con SAF la escala de riesgo
GAPSS y valorar su utilidad pronstica. Definir una escala de ries-
go que combine aspectos clnicos y analticos, evaluar su eficacia
en el diagnstico de SAF y valor predictivo del riesgo trombtico.
Pacientes y mtodos: Revisin retrospectiva las historias
clnicas y variables demogrficas de los pacientes con SAF y
conectivopata no SAF controlados en nuestro centro. Se crea-
ron dos grupos aleatorios en los que se desarroll y valid el
GAPSS respectivamente. El ndice ha sido modificado adaptn-
dolo (GAPSSa) a las determinaciones de realizacin obligada
en el SAF (no se incluyen determinacin de antiprotrombina y
antifosfatidiletanolamina IgG/IgM) (valores 0-17). En la elabo-
racin de nuestro propio ndice de riesgo (IGRm) y basndonos
en la metodologa descrita por Sciascia, se asign un valor de
positividad a aquellas variables significativas dependiendo de
su peso en la ecuacin dividiendo entre el menor coeficiente y
redondeando al entero ms prximo.
Resultados: Se analizaron 319 pacientes, 234 mujeres y 85
varones, 201 presentaron eventos trombticos (63%), 219 SAF
y 100 conectivopata no SAF, media edad en el momento de la
trombosis 49,03 aos (16-83). Se detectaron diferencias estads-
ticamente significativas (p=0,001) para los valores del GAPSSa
entre los pacientes que presentan o no trombosis observndose
valores ms altos del GAPSSa en los que presentan trombosis.
El valor de GAPSSa = 5 fue considerado como el punto de corte
que mejor discriminaba el riesgo de trombosis (curva ROC). En
la elaboracin del IGRm, las variables significativas en el anlisis
multivariante fueron: HTA, Sexo (Varn) y presencia de AL. Los
valores del ndice para la positividad de cada variable fueron los
siguientes: HTA 1, sexo 1 y AL 2. Se detecta la presencia de dife-
rencias estadsticamente significativas (p=0,001) en el IGRm en
funcin de la presencia o no de trombosis con valores de IGRm
ms altos en pacientes con trombosis. El valor de IGRm = 3 cla-
sifica a un paciente con mayor riesgo de trombosis (sensibilidad
0,604 y especificidad 0,929).
Conclusiones: Al igual que en la serie de pacientes con LES
descrita por Sciascia, el ndice GAPSSa tiene valor discriminatorio
en cuanto al riesgo de trombosis tambin en pacientes que cum-
192
plen critrerios de SAF. Por otro lado, y a pesar de las limitaciones
respecto al modelo empleado, el IGRm podra ser una herramien-
ta til y sencilla en la prediccin del riesgo trombtico en estos
pacientes. No obstante, estas observaciones deben ser validadas
en estudios prospectivos con el objeto de permitir en el futuro su
uso como herramienta pronstica, y como medida de orientacin
teraputica.
Bibliografa
Sciascia S, Sanna G, Murru V, Roccatello D, Khamashta MA, Bertolaccini
ML. GAPSS: the Global Anti-Phospholipid Syndrome Score. Rheuma-
tology 2013;52(8):1397-1403.
PO-437Valor clnico-biolgico
de la determinacin del dominio 1
de la anti-beta 2 glicoprotena-I
en el sndrome antifosfolpido:
comparacin con otras
determinaciones biolgicas
Roldan V. 1, Lozano J.1, Hernndez J.1, Strobosch L.1, Gmez V.1,
Miano A.2, Gonzlez V.3, Lpez A.3, Corral J.2, Herranz M.T.1,
Vicente V.2
1
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Morales Meseguer.
Murcia. 2Centro Regional de Hemodonacin. IMIB Universidad de Murcia. 3Izasa.
Werfen Group
Introduccin: Desde hace aos contamos con una amplia
variedad de ensayos biolgicos que evalan la presencia de anti-
cuerpos antifosfolpidos (AAF), buscando una mayor especifici-
dad diagnstica y mejor definicin de riesgo clnico de eventos
tromboemblicos. Pese al esfuerzo invertido buena parte de las
cuestiones comentadas no han sido resueltas. Recientemente ha
aparecido un nuevo test, como es la determinacin del dominio 1
de la anti-beta 2 glicoprotena-I (aB2GPI) que podra arrojar luz en
esta disyuntiva. Por ello el objetivo de nuestro trabajo fue evaluar
en un amplio grupo de pacientes con diagnstico de Sndrome
antifosfolipdico (SAF) el valor de una batera de test, incluyendo
el dominio 1 de la aB2GPI IgG, compararlos y establecer el posible
valor clnico-biolgico de los mismos.
Pacientes y mtodos: Incluimos en total 272 pacientes. De
ellos 79 eran pacientes con diagnstico de SAF (44 varones,
mediana edad, rango intercuartlico: 50, 42-60) los cuales se apa-
rearon con 81 pacientes con un episodio trombtico sin SAF (46
varones, edad 50, 43-62) y 87 sujetos control sanos (49 varones,
edad 50, 44-59). Adicionalmente estudiamos 25 pacientes con
positividad para algn AAF pero sin criterio clnico de SAF. En
todos los sujetos analizamos la presencia de anticoagulante lpico
(AL) por dos vas (DRVVT y SCT; ACL TOP, IL) y la presencia
de AAF en fase slida mediante mtodo de quimioluminiscencia
(AcuStar, IL): ACL IgG e IgM, aB2GPI IgG e IgM y aB2GPI
dominio1 IgG.
Resultados: La distribucin de los AAF se refleja en la Tabla1.
57 pacientes con SAF sufrieron un evento trombtico venoso y 22
Psteres

Tabla 1.
Grupo
SAF (79) Trombosis sin SAF (81) AAF + (25) Sano (87)
AL POS 49 (62,0%) 7(8,6%) 11(44,0%) 1(1,1%)
ACL IgG POS 11 (13,9%) 1 (1,2%) 4 (16,0%) 0
ACL IgM POS 13 (16,5%) 2 (2,5%) 1 (4,0%) 6 (6,9%)
aB2GPI IgG POS 14 (17,7%) 3 (3,7%) 5 (20,0%) 0
aB2GPI IgM POS 10 (12,7%) 1 (1,2%) 3 (12,0%) 0
aB2GPI dominio1 IgG POS 10 (12,7%) 1 (1,2%) 3 (12,0%) 0

arterial, 15 pacientes con carcter recurrente. La presencia del AL
fue el criterio clnico ms frecuente. Todos los pacientes positivos
para el dominio1, lo eran tambin para ACL IgG y aB2GPI IgG e
IgM. No hubo ninguna asociacin estadstica entre el tipo de trom-
bosis y el tipo de AAF. Los pacientes con recurrencias presentaban
de forma significativa mayor proporcin de ACL IgG (33 vs 9%,
p=0.016), aB2GPI dominio1 IgG (33 vs 8%, p=0.007) y de aB2GPI
IgM (33 vs 8%, p=0.007). Cinco pacientes con recurrencias (33%)
presentaban todos los AAF positivos.
Conclusiones: La positividad conjunta de todos los AAF ana-
lizados, parece caracterizar a pacientes de mayor riesgo tromb-
tico con alto riesgo de recurrencia. La presencia del dominio 1 de
a2GPI no identifica de forma especfica a ningn subgrupo de
pacientes, aunque si refuerza, junto a la positividad del resto de
AAF, la asociacin con mayor riesgo clnico.

193
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Plaquetas/biologa variaciones en la respuesta en funcin de la dosis e intensidad de

los distintos agentes agregantes. El ensayo mostr un buen nivel
de reproducibilidad y detect las alteraciones inducidas por el
vascular AAS, inhibidores del eje GPIIb-IIIa/fibringeno o del eje GPIb/
FvW con una buena correlacin con los estudios de agregometra
convencional (Tabla 1).
Conclusiones: Nuestros estudios demuestran la validez de un
sistema de alto rendimiento que puede llevarse a cabo en placas
PO-438Aplicacin de tcnicas de ELISA convencionales de ELISA utilizando lectores automatizados estn-
de alto rendimiento al cribado de dar. El sistema que describimos es reproducible con una muestra
frmacos antiagregantes homognea de PRP y PPP. Aunque no puede ser utilizado como
una tcnica diagnstica de alteraciones de la funcin plaquetaria
Pino M., Escolar G., Lpez-Vilchez I., Daz-Ricart M., Molina P. en pacientes, s que puede ser de gran utilidad como tcnica de
Servicio de Hemoterapia-Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona. Centro de cribado en primera lnea de mltiples agentes antiplaquetarios
Diagnstico Biomdico. Instituto de Investigaciones Biomdicas August Pi i que requieren ser estudiados a diferentes concentraciones frente
Sunyer. Universidad de Barcelona. Barcelona a mltiples dosis de agentes antiagregantes. Las tcnicas de agre-
gometra convencional pueden utilizarse para una mayor precisin
Introduccin y objetivo: Las tcnicas de agregometra con- en una etapa posterior. Una ventaja aadida de la tcnica de alto
vencional requieren personal tcnico especializado y una elevada rendimiento que proponemos es la posibilidad de realizar deter-
dedicacin de tiempo para su realizacin e interpretacin. La uti- minaciones ELISA adicionales dirigidas a evaluar indicadores de
lizacin de la agregometra para el cribado de mltiples agentes distintos componentes de la liberacin plaquetaria en los remanen-
plaquetrios presenta grandes dificultades derivadas del tiempo de tes de las muestras de PRP activadas.
dedicacin, volumen de sangre necesarios y mantenimiento de Financiacin: FIS-PI13/00517, SAF2011-28214 y RETIC/
la uniformidad de muestras y reactivos durante las valoraciones. FEDER-RD12/0042/0016 del Gobierno Espaol.
Hemos desarrollado un sistema de alto rendimiento que permite
evaluar mltiples agentes antiplaquetarios a partir de una muestra
reducida de sangre.
Metodologa: Muestras de 100 L de plasma rico en plaquetas PO-439Caracterizacin y evaluacin de la
(PRP) fueron expuestas a cido araquidnico (AA), ADP, colgeno,
accin prohemosttica de plaquetas
ristocetina y al ionforo U46619. Los estudios fueron realizados en
placas de ELISA convencionales con un lector Multiskan Ascent criopreservadas para transfusin
(Thermoelectric Co, USA). Se registraron lecturas a 405 nm durante
5 min (t 30 s, con agitacin, 37.C). La respuesta mxima fue obte- Molina P., Lozano M., Rincon-Tome N., Lpez-Vilchez I., Cid J.,
nida por interpolacin de las unidades arbitrarias de densidad ptica Galan A.M., Sanz V., Diaz-Ricart M., Escolar G.
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona. Centro de
(UADO) para cada lectura, fijando las del PRP y PPP como 0 y 100,
Diagnstico Biomdico. Instituto de Investigaciones Biomdicas August Pi i
respectivamente. Para validar los estudios se utilizaron estrategias
Sunyer. Universidad de Barcelona. Barcelona
inhibidoras de la sntesis de tromboxano (cido acetil saliclico,
AAS), del eje GPIIb-IIIa/fibringeno (abciximab) y del eje GPIb/
Fundamentos y objetivo: El principal objetivo de la transfu-
FvW (anti-FvW). La actividad inhibidora de estas estrategias se
sin de plaquetas es aportar la cantidad adecuada de estos compo-
expres como porcentaje de inhibicin de la respuesta plaquetaria
nentes para recuperar la hemostasia. Sin embargo, debido a proble-
(% IRP) respecto a la agregacin sin inhibidor.
mas de disponibilidad de concentrados compatibles, en ocasiones
Resultados: La tcnica desarrollada permiti evaluar la agre-
es necesario recurrir a plaquetas criopreservadas cuya capacidad
gacin plaquetaria utilizando poco volumen de PRP y detect
para restaurar la hemostasia podra estar limitada. Hemos caracte-
rizado y evaluado la capacidad hemosttica de plaquetas criopre-
servadas.
Tabla 1. Mtodos: Utilizamos tcnicas de citometra de flujo para eva-
luar modificaciones en glicoprotenas e indicadores de activacin
n=10 AA ADP Colgeno Ristocetina U46619
en alcuotas de concentrados de plaquetas, antes y despus de ser
Agregacin (UADO) sometidas a criopreservacin. Investigamos la capacidad de las
Control 29 47 27 52 28 plaquetas para generar trombina, inducida por factor tisular (Trom-
borelS, Siemens) y evaluamos su capacidad hemosttica en siste-
% IRP
mas de perfusin con sangre trombocitopnica reconstituida con
AAS 70 30 70 0-3 0-3 plaquetas criopreservadas que se hizo circular a travs de cmaras
Anti-GPIIb-IIIa 80 70 70 0-3 80 conteniendo segmentos vasculares daados.
Resultados: Nuestro estudios demuestran que la criopreser-
Anti-VWF 0-3 0-3 0-3 86 0-3
vacin disminuye la expresin de glicoprotenas constitutivas de

194
Psteres
la superficie plaquetaria (GPIIbIIIa, GPIb y GPIV), con un detri-
mento en el recuento de plaquetas, incrementa la expresin de
antgenos de activacin plaquetaria (CD62-P y CD63) y la expre-
sin de antgenos procoagulantes (FVa y fosfolpidos aninicos),
aumentando la presencia de microvesculas. Los estudios de gene-
racin de trombina revelaron una aceleracin en los parmetros
dinmicos, acompaada por un incremento estadstico del pico de
trombina en las plaquetas criopreservadas (542.336.2 nM plaque-
tas congeladas vs. 403.024.4 nM plaquetas frescas; p<0.01). Los
estudios con sistemas de perfusin revelan que el procedimiento
de criopreservacin causa una reduccin en la interaccin de las
plaquetas con la superficie vascular que se acompaaba de una
elevacin significativa en la deposicin de fibrina sobre superficies
vasculares daadas.
Conclusiones: Los estudios de citometra demuestran que los-
procedimiento de criopreservacin produce cambios antignicos
en las glicoprotenas de membrana y en los niveles de marcadores
procoagulantes: FVa, fosfolpidos aninicos y microvesculas.
Los estudios de generacin de trombina confirman que el proce-
dimiento de criopreservacin incrementa el potencial generador
de trombina en las plaquetas tras su descongelacin. Las deter-
minaciones en sistemas con sangre circulante confirman que las
plaquetas criopreservadas disminuyen relativamente su capacidad
adhesiva y agregante, pero aumentan su potencial procoagulante,
hecho que podra compensar su capacidad para restaurar la hemos-
tasia tras la transfusin.
Financiacin: FIS-PI13/00517, SAF2011-28214 y RETIC/
FEDER-RD12/0042/0016 del Gobierno Espaol.
PO-440Eficacia del Romiplostim
en la trombocitopenia secundaria
a quimioterapia e infiltracin medular
Entrena Urea L., Fernndez Jimnez D., Prez Gutirrez E.M.,
Jurado Chacn M.
Unidad de Gestin de Hospitales Universitarios de Granada. Granada
Introduccin: Los nuevos anlogos del receptor de la trom-
bopoyetina comienzan a usarse en diversos trastornos tromboci-
topnicos diferentes a la trombopenia inmune primaria, incluidos
los secundarios a quimioterapia y a VHC. La trombocitopenia es
una reaccin adversa frecuente en pacientes oncolgicos que difi-
culta el manejo clnico y la continuidad del tratamiento quimio-
terpico. Romiplostim estimula al receptor de la trombopoyetina
induciendo proliferacin y diferenciacin de los megacariocitos,
por lo que administrado en el momento adecuado, podra producir
una recuperacin ms rpida o mantenimiento en el recuento de
plaquetas que permitiese continuar el tratamiento y conseguir un
mayor beneficio teraputico.
Caso clnico: 7 pacientes con neoplasias, 6 no hematolgicas
(cncer de mama, colon, recto, tumor carcinoide, glioblastoma
multiforme y tumor germinal) y uno con linfoma no Hodgkin Foli-
cular recibieron tratamiento con Romiplostim. La mediana de edad
era de 54 aos (36-70) y la mediana de cifra de plaquetas al inicio
195
fue de 46x109L(14-74). Todos estaban recibiendo quimioterapia (4
pacientes en primera lnea, 1 en segunda, 1 en tercera y el ltimo
en novena lnea) y el 43% presentaba infiltracin medular. El 85%
desarroll otras citopenias, requiriendo trasfusin de hemates (2
pacientes) y uso de factor estimulante de colonias de granulocitos
(G-CSF) (4).
La mediana de dosis de mantenimiento de Romiplostim
adminstrada fue de 4microgr/kg/peso durante una mediana de
tiempo de 180 das (60-240). Un paciente no respondi, precisando
trasfusin de plaquetas a demanda para continuar con la quimio-
terapia. 6 pacientes respondieron. Uno con Respuesta completa
(RC) mantenida, y el resto, tras obtener RC al inicio, mantienen
Respuesta a lo largo de todo el tratamiento. Esto permiti la admi-
nistracin de quimioterapia a dosis plenas y segn el esquema
inicial, salvo ajuste de dosis en dos casos por plaquetas <50x109L.
Hubo dos muertes, ambas relacionadas con progresin de la
neoplasia basal.
El tratamiento con Romiplostim fue bien tolerado, sin apari-
cin de reacciones adversas relacionadas de forma directa con el
frmaco.
Discusin: Cada vez son ms las publicaciones del uso con-
comitante de anlogos del receptor de la trombopoyetina y qui-
mioterapia en diferentes tipos de neoplasias. A la vista de nuestros
resultados, creemos que Romiplostim podra ser til en el trata-
miento de la trombocitopenia secundaria a infiltracin medular
y a toxicidad central por quimioterapia, salvando eficazmente el
recuento de plaquetas en situaciones de emergencia. Esto permiti-
ra la administracin de quimioterapia a dosis plenas y sin demo-
ra, que podra traducirse en mejores resultados. Se necesitan ms
estudios para dilucidar si los nuevos anlogos del receptor de la
trombopoyetina pueden llegar a ser el equivalente al G-CSF y la
Eritropoyetina en el tratamiento de las citopenias secundarias a
quimioterapia.
PO-441Enfermedad asociada a MYH9:
descripcin de dos mutaciones con
fenotpico clnico no caracterstico
Snchez-Guiu M.I.1, Muia B.2, Periago A.2, Jaimes D.3,
Soler M.H.1, Vicente V.1, Lozano M.L.1, Rivera J.1
1
Centro Regional de Hemodonacin. Hospital General Universitario Morales
Meseguer. IMIB Universidad de Murcia. Murcia. 2Hospital Rafael Mndez. Lorca,
Murcia. 3Hospital Comarcal Valdeorras. Orense
Introduccin: La enfermedad asociada a MYH9 es una pato-
loga rara autosmica dominante causada por mutaciones en el gen
de la cadena pesada de la miosina no muscular (NMMHCIIA).
Estos pacientes presentan macrotrombopenia desde el nacimiento,
desarrollando algunos de ellos hipoacusia neurosensorial, cata-
ratas y/o nefropata que puede evolucionar a un estado terminal
de enfermedad renal. La revisin de amplias series de casos ha
establecido una correlacin genotipo-fenotipo: las mutaciones que
afectan al residuo R702 muestran una penetrancia completa para
sordera y desarrollo de nefropata temprana; mientras que las que
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
afectan a E1841 o R1165 tienen un riesgo muy bajo de enfermedad
renal (Hum Mutat 35:236247, 2014).
Casos clnicos: Describimos dos pacientes con enfermedad
asociada a MYH9 con variabilidad en su presentacin clnica que
han sido caracterizados molecular y funcionalmente.
El paciente 1 es un varn con macrotrombopenia (35x10^9/L),
inclusiones leucocitarias en frotis de sangre perifrica, hipoacu-
sia bilateral neurosensorial, e insuficiencia renal de rpida pro-
gresin (nefritis intersticial aguda y glomerulonefritis crnica)
que precis trasplante renal en 2008. Tiene dos hijas afectos de
macrotrombopenia, y con afectacin renal tambin antes de los 25
aos. El paciente 2 es un varn de 44 aos con macrotrombopenia
(20x10^9/L) familiar y cuerpos de Dhle en leucocitos, sin afec-
tacin orgnica.
En ambos casos la expresin de glicoprotenas por citometra
de flujo (Iba, IX, Ia, IIb, IIIa) fue normal y la activacin y secrecin
plaquetaria inducida con TRAP estaba algo disminuida en relacin
a controles. El anlisis molecular de MYH9 identific la mutacin
c.5521G>A [E1841K] en el primer caso y la c.3493C>T [R1165C]
en el segundo paciente.
En el paciente 2, con un cuadro clnico clasificable como
May-Hegglin, sera predecible que presentara una mutacin en
uno de los 2 residuos asociados a bajo riesgo de defectos no hema-
tolgicos (E1841, D1424). Sin embargo, identificamos el cambio
R1165C, asociado a alto riesgo de sordera a edades tempranas
(menores de 30 aos), hallazgo ausente en el enfermo. An ms
llamativo fue que en el paciente 1, con el cuadro clnico de sn-
drome de Epstein grave, en el que sera de esperar una mutacin
a nivel del residuo R702, se identific el cambio aminoacdico
E1841K, precisamente una de las dos alteraciones que no se aso-
cian a defectos orgnicos.
Discusin: Estos dos casos reflejan la falta de correlacin
tpica genotipo-fenotipo en pacientes con enfermedad asociada
a MYH9, y refleja la necesidad de un seguimiento estrecho an
en pacientes con alteraciones en residuos en los que no predicen
anomalas extra-hematolgicas.
PO-442Experiencia en el uso de anlogos
de la trombopoyetina en un hospital
de tercer nivel
Snchez-Raga J.M., Canaro M.I., Gines J., Gutirrez A.M.,
Besalduch Joan
Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca
Fundamentos y objetivos: El objetivo del estudio es cono-
cer la utilizacin de anlogos de la tromboyetina (TRAs) y los
resultados obtenidos en nuestro centro desde septiembre de 2009
a mayo de 2014.
Pacientes y mtodos: Se trata de un estudio descriptivo obser-
vacional retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes que reci-
bieron tratamiento con TRA, recogidos en el registro de farmacia
de nuestro hospital. Se excluyen a los pacientes en el que la dura-
cin del tratamiento ha sido menor de un mes.
196
Resultados: Un total de 33 pacientes han recibido tratamiento
con TRA: 19 recibieron Eltrombopag, 14 Romiplostim y de estos
5 han recibido ambos. Se han excludo del anlisis 5 pacientes: 1
por falta de adherencia al tratamiento, 1 exitus, 1 alergia, 1 causa
desconocida y 1 de respuesta no valorable. El diagnstico ms
frecuente fue PTI (18), PTI secundaria VHC (5), neoplasias3 y 1
caso de trombopenia amegacarioctica. Se trata de una cohorte con
una mediana de edad de 45 aos (rango 19-84 aos) compuesta por
10 hombres y 17 mujeres. La mediana de duracin de la enferme-
dad hasta el inicio de TRA fue de 126 meses (rango 9-373) y una
mediana de 3 tratamientos diferentes (rango 0-6), siendo el ms
habitual los corticoides (el 88.9% de los pacientes). 10 pacientes
estaban esplenectomizados. La mediana de la cifra de plaquetas
al inicio fue de 14.050 (rango 960-88.200) y del tratamiento fue
de 9 semanas (rango 4-157). Se observ una tasa de respuesta
global del 61%: 8 remisiones completas con Eltrombopag y 9 con
Romiplostim. En nuestra experiencia, el tiempo hasta alcanzar
respuesta es similar con los dos tratamientos.
Conclusiones: Los TRA son una opcin teraputica efectiva en
los casos de PTI crnica refractaria, consiguiendo respuesta e incluso
remisin completa en un porcentaje significativo de casos. La utiliza-
cin de esta medicacin en otras enfermedades como medicamento
no gua no ha tenido buenos resultados en nuestra experiencia.
PO-443Influencia de eltrombopag en el perfil
de expresin gnica y de microRNAs
de los enfermos con trombocitopenia
inmune primaria
Rodrguez Vicente A.E., Lumbreras E., Hernndez-Snchez J.M.,
Bastida J.M., Bueno R., Daz A., Gutirrez V., Hernndez-RivasJ.,
Gonzlez-Porras J.R.
Servicio de Hematologa. Instituto de Investigacin Biomdica de Salamanca
(IBSAL). Centro de Investigacin del Cncer. Universidad de Salamanca-CSIC.
Hospital Universitario. Salamanca
Antecedentes: La produccin ineficaz de plaquetas desempea
un papel fundamental en la etiologa de la trombocitopenia inmune
primaria (PTI), junto con el aumento de su destruccin extravascular.
Eltrombopag es un agonista del receptor de la trombopoyetina (TPO)
no peptdico que ha demostrado su eficacia en PTI al aumentar la
produccin plaquetaria. Adems, en pacientes con aplasia medular se
ha observado un aumento en el resto de las lneas hematopoyticas.
Objetivo: Analizar los cambios en el perfil de expresin (PE)
gnica y de microRNAs (miRNA) de los pacientes con PTI trata-
dos con eltrombopag.
Pacientes y mtodos: Se analiz el PE de 10 pacientes con
PTI antes y durante el tratamiento con eltrombopag (1-52 semanas,
mediana 7.5 semanas). El RNA de las clulas mononucleadas de
SP se hibrid en el Human Gene 2.0 ST Array, de Affymetrix.
Los resultados se analizaron con la aplicacin MeV4, mediante
un TTEST de muestras pareadas. El estudio funcional in silico
de los genes y miRNA afectados se realiz con las herramientas
IPA y DAVID.
Psteres
Resultados: Todos los pacientes excepto uno respondieron al
tratamiento. Cabe destacar que este enfermo presentaba un PE dife-
rente al resto y fue excluido del anlisis. El anlisis del PE revel
que el tratamiento con eltrombopag provoca cambios en la expresin
de 1164 genes y de 37 miRNAs, la mayora (69%) sobreexpresados
tras el tratamiento. Las funciones ms afectadas fueron las hemato-
lgicas (p=1.62E-09), debido fundamentalmente a la sobreexpresin
de genes involucrados en el mantenimiento de la hemostasia (VWF,
F2R, F13A1, SELP, GP1BA, GP5, GP6 y GP1BA).
Adems, nuestro anlisis seala a GATA1 como uno de los prin-
cipales genes reguladores de la expresin gnica en los pacientes
tratados. GATA1 controla la hematopoyesis mediante la activacin
de la transcripcin de genes como PF4 y MPL, sobreexpresados
despus del tratamiento. La supervivencia de los megacariocitos,
eritroblastos y clulas mononucleadas estara favorecida debido a
la sobreexpresin de genes como PPBP y PF4 tras eltrombopag.
Interesantemente, destaca la infraexpresin de miR-181, implicado
en la diferenciacin megacarioctica, que podra relacionarse con
el incremento en la cifra de plaquetas observado en los pacientes
que reciben eltrombopag.
Por ltimo, las principales vas de sealizacin sobreexpresa-
das en los pacientes tratados son rutas downstream del receptor de
TPO (ERK/MAPkinasas) y otras no descritas hasta el momento,
como la sealizacin por integrinas e IL1.
Conclusiones: El tratamiento con eltrombopag induce un PE
gnico y de miRNAs caracterstico en los enfermos con PTI que
responden al tratamiento. Este PE se caracteriza por la activacin
de mecanismos genticos que estimularan la hematopoyesis.
PO-444Los eritrocitos regulan la capacidad
pro- y antiangiognica de las plaquetas
Latorre Campos A.M. 1, Valls Giner J.2, Santos Daz M.T.2,
Fuset Cabanes M.P.3, Madrid Lpez I.3, Snchez Lacuesta E.4,
Moscard1, Martnez A.
1
Instituto de Investigaciones Sanitarias La Fe, 2Centro de Investigacin, 3Unidad
de Cuidados Intensivos y 4Unidad de Hemodinmica. Hospital Universitari i
Politcnic La Fe. Valencia
Introduccin: Adems de su papel ampliamente reconocido
en la hemostasia y la trombosis, recientemente se ha descrito que
las plaquetas participan tambin en la regulacin del proceso onco-
lgico, y en especial como reguladoras de la angiognesis. Su par-
ticipacin en este proceso est relacionada con la liberacin de las
sustancias pro y anti-angiognicas almacenadas en los grnulos alfa
de las plaquetas. Recientemente se ha descrito que distintos estmu-
los plaquetarios liberan estos compuestos de forma diferencial, lo
que puede modular el papel de las plaquetas en el proceso angiog-
nico. Estudios previos de nuestro laboratorio han demostrado que
los eritrocitos regulan la liberacin de grnulos plaquetarios. Nos
planteamos si los eritrocitos pueden participar en la angiognesis
regulando la liberacin de compuestos por las plaquetas.
Desarrollo: Para realizar el estudio estimulamos las plaquetas,
o la mezcla de plaquetas y eritrocitos (hematocrito 40%) con col-
197
geno, se centrifuga (1 min, 13000 x g) y se obtiene un liberado sin
clulas. Para estudiar el efecto de la aspirina o el receptor P2Y12,
las plaquetas o la mezcla de plaquetas y eritrocitos se incuban 10
min con aspirina (100 mM) o el bloqueante de P2Y12 2MeSAMP
(10 mM).
Empleando un array semicuantitativo que permite la deteccin
simultnea de 43 protenas pro y anti-angiognicas (Ray Biotech),
encontramos que la liberacin por las plaquetas de varios com-
puestos proangiognicos se incrementa fuertemente en presencia
de eritrocitos: CXCL1 (x7), angiopoietina (30x), CXCL5 (>100x),
MCP1 (>50x), MMP9 (>100x) o VEGF (4x). Por el contrario,
compuestos antiangiognicos como TIMP-1 o endostatina no se
incrementan por la presencia de eritrocitos, pese a que son libe-
rados por las plaquetas activadas. Al estimular las plaquetas solas
con dosis crecientes de colgeno no se observa ningn incremento
en la liberacin de VEGF (col 1 mg/ml 14.18 pg/ml vs col 16
mg/ml 13.01 pg/ml). Sin embargo, en presencia de eritrocitos se
observa un incremento de liberacin de VEGF dependiente de la
dosis de colgeno (colgeno 1 mg/ml: 40.9 pg/ml; col 2 mg/ml:
52.3 pg/ml; col 16 mg/ml: 64.0 pg/ml).
La incubacin con aspirina bloquea la liberacin de VEGF en
presencia de eritrocitos inducida por col 1mg/ml (control: 40.9
pg/ml; ASA: 2.1 pg/ml). Sin embargo, este efecto inhibidor de la
aspirina se redujo cuando la mezcla de plaquetas y eritrocitos se
estimul con una concentracin elevada de colgeno (control 64
pg/ml; ASA: 37.7 pg/ml). Por su parte, el bloqueo del receptor
P2Y12 no afect a la liberacin de VEGF.
Conclusiones: Nuestros resultados demuestran que los eri-
trocitos pueden jugar un importante papel en la regulacin del
proceso angiognico por las plaquetas, favoreciendo la liberacin
de compuestos proangiognicos, mientras que no afectan la de
compuestos antiangiognicos. Este efecto puede ser reducido en
parte por el tratamiento con aspirina, lo que apoyara el papel de
la aspirina como tratamiento antiangiognico.
Financiacin: IIS Carlos III. Fondos FEDER PI13/00016; Red
Cardiovascular [RD12/0042/0003].
PO-445Modulacin de la interaccin
plaquetaria sobre una superficie
de cromo-cobalto, utilizable
en stents, mediante modificacin
por interferencia lser
Pino M.1, Daz-Ricart M.1, Schieber R.2, Molina P.1,
Pegueroles M.2, Escolar G.1
1
Servicio de Hemoterapia-Hemostasia. CDB Hospital Clnic. IDIBAPS Universitat
de Barcelona. 2Grup de Biomaterials, Biomecnica i Enginyeria de Teixits.
Universitat Politcnica de Catalunya (UPC). Barcelona
Fundamentos y objetivo: Los principales inconvenientes de
los stents cardiovasculares metlicos son la reestenosis y la trom-
bogenicidad asociada tras meses del implante. La modificacin
de las superficies de los implantes a nivel nano y micro es una
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Tabla 1.
Control 3H 3L 10 H 10 L 20 H 20 L
32 7 18 20 14 29 13
% SC
(2) (3.2) (3.4) (4.1) (3.3) (5.3) (4.6)
200 50 80 120 100 600 80 200
m2
(40) (19.1) (18.6) (40.2) (20.2) (133.3) (20) (40.3) (13.3)
estrategia para recuperar la funcin vascular mediante la estimu-
lacin de procesos moleculares y biolgicos a nivel de la interfase
implante-tejido. La modificacin del relieve de la superficie de
los stents podra modular la reactividad de las plaquetas frente a
esta superficie. Con esta premisa, superficies planas de la aleacin
cobalto-cromo (CoCr) fueron modificadas mediante interferencia
lser para modular la interaccin plaquetaria.
Mtodos: Superficies de CoCr fueron modificadas por
interferencia lser (355 nm, 10Hz, 10ns; Nd:YAG lser, Spec-
tra Physics Quanta-Ray PRO210) para generar surcos sobre la
superficie con distancias (mm) y profundidad (Low, L 20 nm y
High, H 800 nm) variables para obtener los patrones siguientes:
3,4/L; 3,4/H; 10,0/L; 10,0/H; 19,5/L; 19,5/H; 32,4/L and 32,4/H.
Superficies de CoCr planas fueron utilizadas como controles.
Las superficies generadas fueron expuestas a sangre anticoagu-
lada con citrato mediante cmara plana a un flujo de 800s-1, a
37.C, durante 5min. Tras las perfusiones, las superficies fueron
procesadas para visualizar la interaccin plaquetaria mediante
fluorescencia, utilizando un anticuerpo contra la GPIV (CD36)-
FITC. La superficie cubierta por plaquetas (%SC) y el tamao de
los agregados plaquetarios (m2) fueron cuantificados mediante
anlisis de imgenes (Image J).
Resultados: Las interacciones con las distintas superficies,
expresadas como media (desviacin estndar), fueron las que se
exponen en la Tabla 1.
Conclusiones: La reactividad hacia las plaquetas de las super-
ficies evaluadas vari en funcin de ambos parmetros, especial-
mente de la profundidad de los relieves originados: la SC por
plaquetas aument a mayor profundidad y mayor distancia entre
surcos, as como segn la orientacin del flujo sanguneo con res-
pecto a los surcos. De estos resultados podemos concluir que es
posible modificar la reactividad hacia las plaquetas de las superfi-
cies utilizadas para generar implantes metlicos. La modificacin
de la superficie metlica de los stents supone una alternativa al uso
de stents farmacoactivos.
Financiacin: FIS-PI13/00517, SAF2011-28214 y RETIC/
FEDER-RD12/0042/0016 del Gobierno Espaol.
PO-446Papel de Stanniocalcina 2
en la hiperagregabilidad plaquetaria
Bermejo Vega N.1, Lpez E.2, Rosado J.A.2, Redondo P.C.2
1
Servicio de Hematologa. Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres.
2
Departamento de Fisiologa. Facultad de Veterinaria. Universidad de
Extremadura. Badajoz
Fundamentos y objetivo: La stanniocalcina 2 (STC2) es una
hormona peptdica que participa en la homeostasis del calcio ejer-
32 H 32 L
ciendo un papel regulador de los niveles de calcio intracelular y
22 3 extracelular en vertebrados marinos, y de los niveles de calcio
(4) (0.6) intracelular en vertebrados terrestres, tambin en humanos. Consi-
30 derando la gran relacin que existe entre la homeostasis del calcio
y la funcionalidad plaquetaria, hemos investigado s la deficiente
expresin de esta protena en plaquetas murinas podra alterar el
principal mecanismo de entrada de calcio en plaquetas, la Entrada
Capacitativa de Calcio (ECC), cuyo papel es crtico en el aumento
de calcio intracelular que acompaa a la activacin y agregacin
plaquetarias, y s esta deficiente expresin de STC2 puede obser-
varse en plaquetas humanas que se caractericen por encontrarse
en un estado de hiperagregabilidad favorecedor de la trombosis,
como ocurre en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Pacientes y mtodos: Se ha analizado la expresin de STC2
en plaquetas lavadas de pacientes diabticos (n:8) comparada con
controles sanos, as como los cambios en la ECC y la agregacin
plaquetaria en estas plaquetas y en plaquetas de ratn STC2 KO,
que no expresan la protena. Los cambios en la ECC de calcio se
han analizado por fluorimetra, y su efecto sobre la funcionali-
dad plaquetaria mediante agregometra por transmisin de luz,
utilizando como agonistas trombina (Thr) y ADP; adems, en los
ratones STC2 KO, se ha valorado el tiempo de sangrado (Tail
bleeding time).
Resultados: En plaquetas de pacientes con DM2 se ha confir-
mado una expresin deficiente de la STC2 respecto a la observada
en controles sanos (p < 0.05). Tanto en las plaquetas de pacientes
diabticos como en las de ratn STC2 KO, se ha observado un
incremento de la ECC y de la agregacin en respuesta a Thr y ADP.
En plaquetas murinas STC2 KO, el incremento en la agregacin
plaquetaria alcanz significacin estadstica, y se reflej en un
menor tiempo de sangrado.
Conclusiones: La STC2 parece tener un papel regulador negativo
sobre el control de la homeostasis del calcio intracelular a travs de la
ECC, as como en la agregacin inducida por Thr y ADP, en plaquetas
murinas y humanas. La deficiente expresin de STC2 en plaquetas
de pacientes con DM2, sugiere que esta protena podra convertir-
se en una nueva diana molecular sobre la que actuar para reducir el
estado de hiperagregabilidad plaquetaria propio de esta enfermedad,
o de otras situaciones patolgicas en las que interese reducir el riesgo
trombtico derivado de un exceso de agregabilidad plaquetaria, pero
son necesarios ms estudios que apoyen estos hallazgos.
PO-447PTI en mayores de 65 aos: perfil
clnico, eficacia y seguridad
del tratamiento
Hurst, K., Moragues Martnez, M.C., Mingot Castellano, M.E.,
Heiniger Mazo, A.I.
Hospital Regional Universitario de Mlaga. Mlaga
Fundamentos y objetivos: Aunque la incidencia de PTI aumen-
ta con la edad, no existen guas especficas para estos pacientes y
198
Psteres
son pocos los estudios realizados. Nos planteamos describir nuestra
experiencia en el manejo de PTI en pacientes mayores de 65 aos.
Mtodos: Estudio retrospectivo de 44 pacientes mayores de
65 aos con PTI tratados en nuestro centro desde enero 1995 hasta
marzo 2014. Hemos valorado al diagnstico: la edad, Charlson,
clnica y cifra de plaquetas.Tambin hemos analizado el tipo de
tratamiento, la respuesta al mismo y los eventos adversos.
Resultados: La mediana de edad actual es de 77 aos (IQR,
70-84), con una mediana de edad al diagnstico dela PTIde 69
aos (IQR, 64-75). El ratio hombre/mujer es 0.91. El 40.9% (18)
de los pacientes presentaban un Charlson = 2.
La mediana de plaquetas al diagnstico es 28x109/L (IQR,
8-74x109/L). En un 43% de los casos se detect la enfermedad
por un control rutinario, en el resto por clnica hemorrgica, requi-
riendo el 31.8% ingreso en el hospital al diagnstico. El 18.6%
present sangrado mayor: 4 HDA, 2 HDB y 1 hematuria.
Respecto al tratamiento, en 11 pacientes (25%) se decidi una
actitud expectante, con remisin espontnea en todos ellos. Los
corticoides fueron la primera lnea de tratamiento en un 29.5%
de los paciente (prednisona 0.5-1mg/kg), un 15.9% recibi inmu-
noglobulinas y 18.2% tratamiento combinado. Un 75.6% obtuvo
respuesta (35.6% RC, 40% R). El 14% (6) de los sujetos recibi
una segunda lnea de tratamiento (1 esplenectoma, 2 romiplostim,
1 eltrombopag, 1 rituximab y 1 imurel). En el momento actual
tenemos un 84.1% de respuestas con una mediana de seguimiento
de 66 meses (IQR, 27-100 meses).
Durante el tratamiento encontramos un solo evento vascular en
forma de TVP y TEP asociado a un sujeto con factores de riesgo. No
encontramos infecciones, hiperglucemias o crisis hipertensivas que
hayan justificado ingreso o seguimiento especial. Se han registrado 5
(11.4%) casos de neoplasias, ninguna hematolgica. Tres pacientes han
fallecido: 2 por progresin de neoplasia y 1 por fracaso renal agudo.
Conclusiones: Las dosis bajas e intermedias de corticoides
son una buena primera lnea de tratamiento en pacientes de edad
avanzada. Es aconsejable un seguimiento estricto de los pacientes
para la deteccin y tratamiento precoz de eventos adversos secun-
darios al tratamiento y posibles patologas de base que justifiquen la
trombopenia. En nuestra serie la incidencia de hemorragias graves
en sujetos con PTI mayores de 65 aos es claramente superior a la
publicada en sujetos de menor edad. Por ello, es bsico optimizar
el tratamiento en este grupo de pacientes en intensidad y duracin.
PO-448Prpura trombocitopnica
amegacarioctica cclica: a propsito
de un caso
De Miguel Llorente D., Lpez Sanromn I., Golbano N.,
Arbeteta J., Morales D., Herrero S., Subir D., Pinedo B.
Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara
Introduccin: La trombopenia amegacariocitica cclica es una
entidad muy infrecuente. La mayoria de los casos fueron tratados como
una PTI (esteroides, Igs, esplenectomia, rituximab, danazol, etc.) sin
xito, y gran parte de ellos fallecen por complicaciones hemorrgicas.
199
Objetivo: Describir el diagnostico diferencial, y el curso cl-
nico de una paciente con esta rara entidad.
Paciente: Mujer de 74 aos, con AP: Insuficiencia renal cr-
nica 2. a GN membranoproliferativa. HTA. FA paroxstica. Tras-
plante renal funcionante (1991). En 2009 hemorragia digestiva.
En tratamiento con azatioprina, ciclosporina, pantoprazol, seguril,
amiodarona y eprex.
Ingresa el 19.12.13 por trombopenia severa (4000/mm3) con
sangrado gingival y cutneo en paciente anticoagulada. El aspirado
de mdula sea evidenci una ausencia de megacariocitos con con-
servacin de las otras series (cariotipo e IFT normales). Se suspendi
la Azatioprina, manteniendo Ciclosporina e iniciando Prednisona 15
mg al da y trasfundiendo un pool de plaquetas con mejora clnica
y analtica. El 21 de enero de 2014, coincidiendo con bajada de
esteroides (10 mg/da) y subida de dosis de EPO, se produce una
nueva trombopenia severa (8000/mm3) y prpura cutnea. Se realiza
una BMO con hipoplasia de megacariocitos (diagnostico de purpura
amegacarioctica adquirida). Se inicia tratamiento con Prednisona
1 mg/kg/da, se trasfunde un pool de plaquetas y se suspende EPO
(aunque los Ac antieritropoyetina que llegaron posteriormente fue-
ron negativos). El 22 de febrero, acude de nuevo con trombopenia
moderada (25000/mm3) y clnica hemorrgica en mucosa oral y
petequias, por lo que se trasfunden plaquetas. La dosis de corticoides
se ha ido disminuyendo hasta el 18 de marzo.
Posteriormente ingres en UVI por neumona por CMV, con
deterioro de la funcin renal que preciso dilisis. En los meses
posteriores, la cifra de plaquetas ha disminuido hacia el 20 de cada
mes, hasta mnimos de 30-50.000/mm3, remontando a valores nor-
males de modo espontneo.
Resultados: Tras la realizacin de dos estudios medulares en que
demuestran la ausencia de megacariocitos, eliminados los posibles
frmacos responsables, y existiendo periodos en los que las cifras
de plaquetas vuelven a rangos normales en ausencia de respuesta a
corticoides, se diagnostica de trombopenia amegacariocitica cclica.
Conclusiones: La trombopenia amegacariocitica cclica es
una entidad excepcional, en su manejo inicial puede confundirse
con una trombopenia inmune, pero la ausencia de respuesta al
tratamiento habitual, el buen rendimiento de las trasfusiones de
plaquetas y la cadencia de la trombopenia severa, deber alertarnos
sobre esta patologa (Figura 1).
Figura 1.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
PO-449Terapia perioperatoria puente
en pacientes sometidos a doble
antiagregacin
Tercero-Mora Rodrguez M., De Rueda Ciller B.,
Yus Cebrian F., Coello de Portugal C.C., Fernndez-Mosteirin N.,
Delgado Beltrn P.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Introduccin: La doble antiagregacin es uno de los pilares
en la enfermedad aterotrombtica, con una incidencia de un 5%
en la poblacin general, ms del 30% mayores de 70 aos. Los
pacientes portadores de stents, de origen mecnico o farmacoacti-
vo, deben mantener la doble antiagregacin al menos 1 mes y 12
meses, respectivamente. Esto plantea un conflicto si son sometidos
a una ciruga antes de la finalizacin del tratamiento. Las guas
recomiendan completar la doble antiagregacin, y, si no se puede
demorar la ciruga, el uso de la terapia puente con antiagregantes
inhibidores de GPIIbIIIa (Tirofibn/Eptifibatide).
Objetivo: Valoracin, en nuestro hospital, de la terapia puente
antiagregante en dos pacientes portadores de stents farmacoacti-
vos que no pudieron completar la doble antiagregacin antes del
proceso quirrgico.
Mtodos: Revisin de dos casos clnicos remitidos del Servi-
cio de Urologa del HUMS.
Resultados: Caso clnico 1: Varn de 65 aos, con anteceden-
tes de cardiopata isqumica. En febrero de 2013 se le implantan 4
stents farmacoactivos en la DA y CD proximal y media. Le pautan
doble antiagregacin con 100 mg de AAS indefinido y 75 mg de
Clopidogrel durante un ao. En abril de 2013 le diagnostican una
neoplasia maligna vesical, resecada mediante RTU en julio de 2013.
Caso clnico 2: Varn de 72 aos, en mayo de 2013 le implan-
tan 4 stents farmacoactivos en la CX y DA por cardiopata isqu-
mica, doble antiagregado con AAS 100 mg indefinidamente y Pra-
sugrel 5 mg un ao. En noviembre de 2013, se descubre mediante
TC una neoplasia de clulas renales. Le programan nefrectoma
laparoscpica en enero de 2014.
En ambos pacientes no fue posible la demora quirrgica hasta
completar la doble antiagregacin. Al tratarse de pacientes con alto
riesgo trombtico y hemorrgico moderado, se plante la terapia
puente con Tirofibn. Se mantuvo el AAS 100 mg/24 h hasta la
ciruga. En el caso de Prasugrel, se suspendi 7 das antes de la
intervencin y Clopidogrel 5 das. Se inici el Tirofibn a dosis
de carga de 0,4 mg/kg/min durante 30 minutos y posteriormente
a un ritmo de infusin de 0,1 mg/kg/min hasta 4 horas antes del
procedimiento. Tras la ciruga se retom la doble antiagregacin.
Se realizaron controles diarios de plaquetas y funcin renal.
No se observaron incidencias trombticas o hemorrgicas antes,
durante o tras la intervencin quirrgica, ni analticas.
Conclusiones: Lo ms importante es una actuacin con enfo-
que multidisciplinar entre el servicio quirrgico, Cardiologa y
Hematologa.
Retrasar la ciruga, si es posible, hasta completar el tiempo
de doble antiagregacin. Si no es demorable, sopesar el riesgo
trombtico y hemorrgico.
200
Los inhibidores de la GPIIb/IIIa son una medida eficaz y segu-
ra para los pacientes que requieren terapia puente antiagregante.
PO-450TLR4 modula la activacin de
inflamacin y estrs oxidativo en
clulas endoteliales expuestas a medio
urmico
Martn-Rodrguez S.1, Vera M.2, Cases A.2, Escolar G.1,
Daz-Ricart M. 1
Servicio de 1Hemoterapia y de 2Nefrologa Hemostasia. Hospital Clnic.
Barcelona. Centro de Diagnstico Biomdico. Instituto de Investigaciones
biomdicas August Pi i Sunyer. Universidad de Barcelona. Barcelona
Fundamentos y objetivos: La insuficiencia renal crnica
implica la acumulacin de toxinas de distinta naturaleza en la
sangre. Algunas de estas sustancias constituyen seales de alar-
ma (danger associated molecular patterns, DAMPs). La continua
exposicin del endotelio a estas sustancias induce la activacin
de mecanismos inflamatorios y de estrs oxidativo que conducen
a la instauracin de disfuncin endotelial. Hemos investigado el
papel del TLR4, receptor de inmunidad innata capaz de reco-
nocer DAMPs, en el desarrollo de disfuncin endotelial en la
uremia.
Material y mtodos: Clulas endoteliales (CE) en cultivo
fueron expuestas a medio suplementado con suero de pacientes
urmicos. Exploramos la presencia de TLR4 en la superficie
de CE as como posibles cambios en respuesta a la uremia.
Como control positivo se utiliz lipopolisacrido (LPS), ligan-
do reconocido por TLR4. La activacin de las vas de sea-
lizacin relacionadas con TLR4, Akt y NFkappaB (NFkB),
fueron evaluadas. La relacin entre el TLR4 y la expresin del
receptor de adhesin ICAM-1, relacionado con inflamacin, y
la produccin endgena de especies reactivas de oxgeno (ROS)
fue investigada en experimentos en presencia de un anticuerpo
anti-TLR4.
Resultados: TLR4 se expresa en CE. La exposicin a medio
urmico produjo un aumento significativo similar al producido
por LPS, as como la activacin de Akt y NFkB, un aumento en
la expresin de ICAM-1 en la superficie celular y la generacin
de ROS. La inhibicin de TLR4 redujo de manera significativa
los efectos inducidos por el medio urmico, a excepcin de la
activacin de Akt.
Conclusiones: El receptor de inmunidad innata TLR4 se
expresa en el endotelio y participa en el desarrollo de inflama-
cin y estrs oxidativo en clulas endoteliales expuestas a medio
urmico. Estos resultados evidencian la relacin entre inmunidad
innata e inflamacin en la clula endotelial, y sugieren el receptor
TLR4 como nueva diana teraputica para la prevencin del desa-
rrollo y/o progresin de la disfuncin endotelial en la Insuficiencia
renal crnica.
Financiacin: FIS-PI13/00517, SAF2011-28214 y RETIC-FE-
DER-RIC RD12/0042/0016 del Gobierno Espaol.
Psteres

PO-451Tratamiento con eltrombopag PO-452Tratamiento de la PTI en 50 pacientes

(Revolade): experiencia con estimuladores del receptor de
de un centro la trombopoyetina (romiplostim y
eltrombopag): experiencia en un solo
Fernndez Rodrguez M.A., Solano Tovar J., Dueas HernandoV.,
Bernardo Gutirrez A., Corte Buega J.R., Soto Ortega I.,
centro
Garca Menndez-Tevar F.
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Losa Maroto Mara A., Prez de Camino B., Ojeda E., Cabrera R.,
Folguera C.
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid
Introduccin: La trombocitopenia inmune (PTI) es una
enfermedad autoinmune adquirida de presentacin, caractersti-
Introduccin: La fisiopatologa dela PTIsigue en debate: ori-
cas y curso clnico muy variables. En recadas o mala respuesta
gen inmune, trombopoyesis ineficaz, etc. Este ltimo mecanismo
a primera lnea de tratamiento es preciso acudir a tratamientos
es la base del uso de los Estimuladores del Receptor dela Trom-
de segunda lnea adaptados a las caractersticas del paciente. Si
bopoyetina (TPO), reservados para PTI refractaria.
la esplenectoma est contraindicada o el paciente la rechaza, los
Objetivo: Evaluacin de respuesta en una serie de pacientes
agentes trombopoyticos son la alternativa de mayor eficacia y
diagnosticados de PTI y tratados con agonistas de TPO (Romi-
menor toxicidad.
plostim y Eltrombopag) en nuestro Hospital.
Objetivo: Valorar los tratamientos con Eltrombopag (Elt) rea-
Material y mtodos: Presentamos 50 pacientes con PTI
lizados en nuestro centro describiendo indicacin, caractersticas
refractaria. 25 tratados con Romiplostim, (8 esplenectomizados,
de los pacientes, respuesta y evolucin.
7 con Rituximab previo) y 25 con Eltrombopag (6 esplenecto-
Material y mtodos: Se revisaron las historias clnicas de los
mizados y 2 con Rituximab previo). Ocho pacientes recibieron
pacientes que haban recibido Elt en nuestro centro segn registro
ambos, comenzando con Eltrombopag y cambindose por ausen-
de Farmacia hasta Marzo de 2014.
cia de respuesta o complicaciones. La dosis de Romiplostim ini-
Resultados: Tratamientos con Elt: 15 (PTI 10, otros diag-
cial fue de 1 mcg/kg a la semana hasta un total de 250 mcg/kg.
nsticos 5).
Eltrombopag se utiliz a dosis de 50 mg, salvo mujeres (25 mg).
Anlisis del grupo de PTI: PTI crnica en recada postes-
En 4 pacientes (2 con cada frmaco), se utiliz un agonista para
plenectomia 2 casos, no candidatos a esplenectoma 3 y PTI no
lograr una cifra de plaquetas segura previa a esplenectoma. En
crnica 5. Se obtuvo respuesta completa en 7 pacientes y res-
el anlisis de respuesta se consideraron el recuento plaquetario
puesta en 3. Las respuestas se alcanzaron en el 50% antes de 2
(>40x109/L), la cintica y mantenimiento de la misma. Adems
semanas de tratamiento, el otro 50% entre 4 y 6 semanas. El 50%
se estudi incidencia de trombocitosis reactiva y trombosis rela-
alcanz la respuesta sin tratamientos concomitantes, 40% reali-
cionadas con estos frmacos, as como facilidad de administra-
zaban tratamiento corticoideo que se pudo suspender. El 50%
cin y complicaciones.
presentaron recada: 4 pacientes recada nica que respondi a
Resultados: Eficacia: 24/25 pacientes con Romiplostim mos-
ajuste de Elt salvo uno (respuesta espontnea sin tratamiento).
traron respuesta adecuada. Eltrombopag 19/25 respuestas, 6 no
Mencin aparte merece el caso de un paciente que en dos aos
respondieron adecuadamente y, excepto uno, fueron rescatados
con Elt ha presentado 8 recadas. En todas ellas ha respondido a
con Romiplostim.
ajuste de dosis de Elt ms Prednisona como tratamiento conco-
Cintica de respuesta y dosificacin: La elevacin plaquetaria
mitante. No se observaron efectos secundarios graves. La media
fue ms rpida con Romiplostim, con elevacin en las dos primeras
de seguimiento tras el inicio de Elt es de 12 meses (mediana 11.5
semanas >50x109/L en la mayora; 3 precisaron ms de 250 mcg
meses) Un paciente fue exitus por causas ajenas a la PTI, el resto
para alcanzar respuesta; 3 presentaron cifras =1000x109/L, preci-
estn todos en respuesta (5 sin tratamiento, 3 con Elt y 1 con Elt
sando ajustes de dosis, evento no sucedido con Eltrombopag. El
y corticoides) De los 5 pacientes sin tratamiento: 1 lo suspendi
50% de mujeres con Eltrombopag obtuvieron respuesta con dosis
por intolerancia digestiva el resto (40% de las PTI tratadas con
de 25 mg/da. Tres presentaron respuesta plaquetaria mantenida
Elt) por respuesta mantenida (media de seguimiento 7,25 meses).
tras suspender Romiplostim, recayendo 1 once meses tras interrup-
Anlisis del resto de casos:
cin. Con Eltrombopag hubo tres suspensiones tras respuesta por
Diagnsticos: L Mielomonocitica crnica, Linfoma no Hod-
toxicidad con descenso plaquetario en todos.
gkin B difuso de clula grande (LBDCG), aplasia medular (AM),
Complicaciones hemorrgicas y trombticas: Las hemorra-
adenocarcinoma de colon y astrocitoma. En todos se obtuvo res-
gias por trombopenia al interrumpir el tratamiento se produjeron
puesta, completa solo en los tumores no hematolgicos.
con Romiplostim. Un paciente suspendi Romiplostim motu
Conclusiones: El empleo de Elt en nuestro centro se ha
propio: clnica hemorrgica al ao. Un paciente anciano presen-
mostrado eficaz y seguro tanto en PTI crnica como en pacien-
t ACV trombtico un ao despus de suspender Romiplostim.
tes que precisan tratamiento de segunda lnea antes del ao del
Otra paciente present trombosis relacionada con Romiplostim
diagnstico. En nuestra serie el 40% de los pacientes con PTI
coincidiendo con aparicin de anticoagulante ldico (Sndrome
tratados con Elt han discontinuado el tratamiento manteniendo
antifosfolpido catastrfico).
la respuesta.

201
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Otras complicaciones: 3 exitus por infecciones no relaciona-
das con los frmacos, una por LNH. Otro enfermo desarroll LNH
tras Romiplostim (Hodgkin previo tratado). Tres enfermos con
Eltrombopag presentaron toxicidad (hepatitis, edemas, alopecia),
siendo rescatados con Romiplostim.
Administracin: Romiplostim en hospital hasta dosificacin
ptima, posteriormente en domicilio. Algunos pacientes con
Eltrombopag lo toman de noche por evitar interacciones alimen-
tarias.
Conclusiones: Ambos frmacos son eficaces en PTI con
respuestas del 80-90% y son tiles previos a esplenectoma. La
respuesta con Romiplostim es ms rpida, alcanzndose cifras
=1000x109/L.
En los casos que se retir el frmaco, solo hubo respuesta
mantenida en el grupo de Romiplostim, con recada posterior y en
ocasiones con hemorragias vitales, por lo que no se recomienda su
suspensin fuera de ensayos controlados.
Las complicaciones hemorrgicas en pacientes con respuesta
se produjeron en el grupo de Romiplostim, al ajustarnos a ficha
tcnica inicial (suspensiones con trombocitosis).
La administracin es fcil excepto la recomendacin de evitar
alimentos con Eltrombopag.
PO-453Tratamiento de lceras cutneas
con gel de plaquetas
Spinola A.I.1, Castro M.1, Almeida P.2, Tavares J.2, Martins J.2,
Matos A.2, S.C.3, Pinto S., Neto H., Coutinho J.1, Carvalho R.,
Bini-Antunes M.1
Servio de 1Hematologia Clnica, de 2Angiologia e Cirugia Vascular, y de
3
Consulta Externa. Centro Hospitalar do Porto, EPE. Porto, Portugal
Introduccin: El gel de plaquetas (GP) se utiliza con mayor
frecuencia como terapia tpica, pues acelera la regeneracin de
tejidos y sus factores de crecimiento promoven la cicatrizacin.
Las propiedades GP dependen del volumen de la sangre total
extrada, la fuente inicial (autloga vs alognica), el nmero pla-
quetas y leucocitos del producto final.
Objetivo: Se utiliz alognica GP para tratar heridas cutneas
refractarias neuropticas y vasculares. Se evalu el resultado en
trminos de regeneracin de los tejidos, control del dolor y apari-
cin de reacciones adversas.
Mtodos: Extraccin de 450ml de sangre total en bolsas CPD/
SAGM de donantes regulares com =200000/L plaquetas. Una
muestra de 9ml tambin se extray para obtener trombina. Se obtu-
vo un concentrado de plaquetas que se dividi en cuatro alcuotas
de 15ml. Congelamos las alcuotas y la trombina a -40C. El GP
fu obtenido en el da previsto para la aplicacin, mediante la
activacin del concentrado de plaquetas con trombina humana y
gluconato de calcio.
Los criterios de inclusin fueron: falta de respuesta a las pre-
ocupaciones normales por un perodo de 6 semanas, sin seales
clnicos o de laboratorio de infeccin o necrosis. El protocolo tera-
putico consista en la aplicacin de GP dos veces a la semana en
202
las primeras 3-4 semanas y despus una vez por semana, hasta
su re-epitelizacin parcial o completa. Las heridas se midieron
y fotografiaron. Tambin se document la evolucin del dolor y
reacciones de ocurrencia adversa. Se realiz un anlisis descriptivo
utilizando Excel 2007.
Resultados: Del 03/2014 al 06/2014, fueron incluidos 13
pacientes (7 hombres), con edad mediana de 72 (46-89) aos.
Todos ellos tenan lesiones crnicas de la piel, evolucin media de
4.53.9 aos, y mltiples morbilidades concomitantes: 11 sufran
de hipertensin, 9 diabetes y 4 fallos renales.
Nmero de heridas por paciente: 1 lesin (n=7), 2 lesiones distin-
tas (n=3), 3 lesiones (n=2) y 7 lesiones superficiales distintos (n=1).
Caracterizacin de las lesiones: lceras diabticas (n=7), lceras
venosas (n=6), lceras arteriales (n=1), lceras venosas y arteriales
(n=1), dehiscencia quirrgica (n=3) y lesiones cutneas superficiales
debidas a la esclerosis qumica (n=7). Localizacin de las heridas:
pierna inferior (n=15), pie (n=9), muslo (n=1) y abdomen (n=1).
En el da 0, las heridas sealaron un rea promedio de 12.623
cm2. En 4 pacientes se midi la profundidad, el volumen promedio
de 2 (0.6-10.5) cm3.
Siete das despus, el rea de lesin y volumen disminuy
una media de 35.9% y 40% respectivamente. Con mediana de 14
(5-35) das y 4.2 tratamientos por heridas, 5 pacientes completaron
la aplicacin de GP con re-epitelizacin total y 1 paciente suspen-
di debido a infeccin. Tres pacientes con lceras isqumicas mos-
traron respuesta parcial. No se revelaron otras reacciones adversas.
Conclusin: Nuestros datos apoyan el uso del GP como una
herramienta teraputica en lesiones de la piel. Hemos observa-
do mejores resultados en las lceras neuropticas diabticas y
en lesiones bien vascularizadas, comparativamente con lceras
isqumicas.
Consideramos el GP alognica un producto excelente en
comparacin con el GP autloga, ya que se cosecha a travs de
donantes jvenes y sanos, est disponible y se obtiene fcilmente.
PO-454Trombocitopenia asociada a
enfermedad heptica en paciente
hospitalizado
Urrutia S., Andjar G., Angoms E., Gutierrez O., Cantalapiedra A.,
Garca L.J.
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid
Introduccin: La trombocitopenia es una complicacin fre-
cuente en pacientes con enfermedad heptica crnica (76% de
pacientes cirrticos), cuya patognesis es multifactorial. El grado
de la misma acta como marcador pronstico, y se asocia con una
morbilidad significativa si es severa (<50x109/l).
Mtodos: Se han recogido datos de pacientes ingresados en los
servicios de Digestivo y Unidad de Transplante Heptico de nuestro
hospital entre enero de 2013 y marzo de 2014, con una cifra de pla-
quetas menor de 100.000/mm3. Se dividi en grados segn los crite-
rios de la OMS: grado 1 (75.000-99.000); grado2(50.000-74.000);
grado 3 (49.000-25.000); grado 4 (< 25.000).
Psteres
Los datos analizados fueron: diagnstico clnico; anatoma
patolgica; frmacos; otras citopenias en sangre perifrica; fun-
cin heptica y niveles de bilirrubina; esplenomegalia, episodios
de sangrado,y mortalidad acontecida durante el periodo de estudio.
Resultados: Se analizaron 167 pacientes (121 hombres y 46
mujeres). La media de edad fue de 62 aos (22 a 92 aos).
Los diagnsticos registrados fueron: hepatopata enlica
(37,7%); vrica ((92% infeccin VHC); autoinmune (4,7%); y otras
causas (19,7%). 76 disponan de diagnstico anatomopatolgico
mediante biopsia heptica. 106 presentaban esplenomegalia con un
tamao medio de 16 cm (13-22). 114 asociaban otras citopenias,
siendo la anemia la ms frecuente. 99 presentaban alteracin en las
pruebas de funcin heptica y niveles elevados de bilirrubina (37%
mayor de 5), siendo ambas normales en 19 pacientes (11.3%). 49
presentaban solo niveles elevados de bilirrubina.
Se encontraron relaciones estadsticamente significativas entre
la cifra de plaquetas y los niveles de bilirrubina (p=0.032), y la
existencia de esplenomegalia (p < 0.005). Tambin se encontra-
ron relaciones estadsticamente significativas entre el nmero de
citopenias de sangre perifrica y la esplenomegalia (p< 0.005), y
el grado de trombocitopenia (p< 0,001). No se encontraron dife-
rencias significativas entre los distintos grupos diagnsticos con
respecto al grado de trombocitopenia.
Conclusiones: En los pacientes con enfermedad heptica
crnica y trombocitopenia, el tamao del bazo, y niveles altos de
bilirrubina son factores que pueden estar directamente relaciona-
dos con la gravedad de la misma, tal y como se refleja en nuestros
datos. A tener en cuenta es un grupo de 19 pacientes con pruebas
de funcin heptica y niveles de bilirrubina normales; por lo que en
casos de trombopenia cuyo estudio no es concluyente, se debera
investigar la existencia de una posible hepatopata oculta.
PO-455Trombocitopenia leve de larga
evolucin como nica manifestacin
de lupus eritematoso hematolgico
Sierra Aisa C., Moret A., Irun G., Amarika I., Landeta E.,
Vara M., Dez H., Ancn I., Garca Ruiz J.C.
Hospital Universitario Cruces. Baracaldo, Vizcaya
Fundamentos y objetivos: El lupus eritematoso sistmico
es una enfermedad autoinmune, inflamatoria crnica de etiolo-
ga desconocida, con afectacin multiorgnica. Las alteraciones
hematolgicas son frecuentes. La anemia hemoltica con reticu-
locitosis, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, la presencia de
anticuerpos antifosfolpidos, pueden presentarse en el transcurso
de la enfermedad o ser el sntoma primario de la misma.
Pacientes y mtodos: Paciente de 38 aos valorado en Con-
sultas de Hematologa desde el ao 2009 por trombocitopenia leve
asintomtica de 90.000 plaquetas, acompaada de aparicin de
hematomas.
Como antecedentes personales nicamente destaca HTA,
bebedor ocasional y rinitis alrgica. No refiere antecedentes de
ditesis hemorrgica ni otra clnica acompaante.
203
Durante su seguimiento se realiz estudio analtico completo,
detectndose nicamente la presencia de anticuerpos antinucleares
positivos (ANA) a ttulo 1:100 con patrn moteado, as como anti-
cuerpos anti-DNA de 36 unidades/ml, anticuerpos anticardiolipina
de tipo IgG de 28 y anticoagulante lpico positivo. El resto del
estudio incluyendo proteinograma, hormonas tiroideas, serologas
y determinacin de Helicobacter Pylori, result negativo.
El paciente continu seguimiento en Consultas Externas hasta
que transcurridos cuatro aos, se observa la presencia de leucope-
nia (3.100 leucocitos) con neutropenia de 700 neutrfilos. En esos
momentos, la cifra de plaquetas era de 75.000. Por este motivo se
decide realizar estudio de mdula sea y repetir nuevamente todo
el estudio inmune. Se detectan ANAs positivos a ttulo de 1:200,
anticuerpos antiDNA 332, anticuerpos antimsculo liso positivos
y anticoagulante lpico positivo a ttulo alto. El estudio de mdula
sea fue estrictamente normal.
Con estos resultados el paciente fue derivado a Consultas
Externas de Medicina Interna (Autoinmunes) para valoracin.
Resultados: Tras ser valorado por el Servicio de Medicina Inter-
na, el paciente es diagnosticado de Lupus Eritematoso Sistmico con
afectacin hematolgica nicamente (trombocitopenia y anticuerpos
antifosfolpidos), por lo que inicia tratamiento con Hidroxicloroquina.
Transcurrido un mes de tratamiento, analticamente el paciente
presenta normalizacin del hemograma con plaquetas de 189.000,
leucocitos 5.800 con frmula normal y niveles de hemoglobina
de 12.3 g/dL. ANAs de 1:800 y presencia de antihistona y anti
Pribosomal.
Conclusiones: Las alteraciones hematolgicas son frecuentes
en el LES. La anemia es la ms comn y es de naturaleza multifac-
torial. La leucopenia est en relacin a la neutropenia y/o linfopenia.
La trombocitopenia es comn y su causa es autoinmune. La presen-
cia de anticuerpos antifosfolpidos incrementa el riesgo de trombosis
en el LES. Por todo ello se recomienda estudio autoinmunitario en
todos aquellos pacientes con trombocitopenia no filiada.
PO-456Uso de agentes trombopoyticos
en trombocitopenias secundarias
no inmunes
Lpez-Gonzlez S., Caro M., Chinea A., Valls A.,
BlanchardM.J., Csar J., Calbacho M., Lpez-Jimnez J.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Introduccin: Los agentes trombopoyticos (ATPO) eltrom-
bopag y romiplostim son agonistas del receptor de la trombopo-
yetina que inducen la proliferacin y diferenciacin de los mega-
cariocitos. Ambos son efectivos en el tratamiento de la prpura
trombocitopnica inmune (PTI) y en la trombocitopenia asociada
al VHC. Su uso podra contemplarse en trombocitopenias secun-
darias de mecanismo inmune o no inmune, si bien existe poca evi-
dencia de su eficacia y seguridad en este contexto en la actualidad.
Objetivo: Documentar la respuesta clnica y seguridad de los
ATPO en el tratamiento de trombocitopenias secundarias no inmu-
nes en un nico centro.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Material y mtodos: Se estudiaron de manera retrospectiva 6
casos que recibieron tratamiento fuera de ensayo clnico con uno
o ambos ATPO, no simultneamente, con motivo de trombocito-
penia grave cuya causa no fuera PTI primaria. La dosis de ATPO
se ajust siguiendo las indicaciones de ficha tcnica. Se utilizaron
los criterios de respuesta del International Working Group para
PTI (Rodeghiero F, Blood, 2009): Respuesta completa (RC), res-
puesta (R), prdida de respuesta (PR), crticodependencia (C),
refractario (NR).
Poblacin: N.: 6. Hombres: 3. Mujeres: 3, Edad: 77.5 (52-89).
Diagnsticos: Adenocarcinoma de recto 2, adenocarcinoma
de mama simultneo con leucemia mieloblstica, LNH angioin-
munoblstico con trombocitopenia secundaria a quimioterapia,
LMA secundaria con trombocitopenia post-trasplante alognico,
mastocitosis sistmica. La causa del tratamiento con ATPO fue
la hemorragia grave (2 casos), la necesidad de intervencin qui-
rrgica (3 casos) o ambos (1 caso). Ningn paciente presentaba
hepatopata por VHC. Todos recibieron tratamiento previo con
metilprednisolona (1-2 mg/Kg) e inmunoglobulinas sin respuesta.
Ninguno estaba esplenectomizado. ATPO: romiplostin: 3, eltrom-
bopag: 4 (un paciente recibi eltrombopag tras prdida de res-
puesta a romiplostin). El paciente 6 recibi eltrombopag asociado
a metilprednisolona.
Resultados: Las caractersticas de los pacientes y los resulta-
dos fundamentales se muestran en la Tabla 1.
Respuesta global: 5/7 (71.4%); RC: 2 (28.5%), R: 3 (42.8%),
NR: 2 (28.5%). 1 paciente perdi respuesta a romiplostin pero la
volvi a alcanzar con eltrombopag. Mediana duracin del trata-
miento (semanas): 8 (4-20); mediana de tiempo hasta la respuesta
(semanas): 5, mediana de duracin de la respuesta: 13.5 (2-112).
No se describieron eventos trombticos ni otros efectos adversos
significativos. Los 2 pacientes con LMA permanecieron en remi-
sin tras el ATPO (seguimiento de 12 y 16 meses)
Conclusiones: Los ATPO son eficaces en el tratamiento de
trombocitopenias secundarias no inmunes con una tasa de res-
puesta similar (71.4%) a la obtenida en PTI corticodependiente/
refractaria (70-81%).
En nuestra pequea serie, los pacientes respondedores obtie-
nen la respuesta a partir de la 4. semana de tratamiento. No se
observaron respuestas despus de la semana 6. Tampoco se des-
cribieron efectos adversos significativos ni progresin de las leu-
cemias que los recibieron.
El uso de ATPO podra contemplarse en el tratamiento tran-
sitorio de trombocitopenias secundarias, previo a intervenciones
quirrgicas o ante hemorragias amenazantes, si bien es preciso
profundizar en el estudio de estas indicaciones.

Tabla 1. Agentes trombopoyticos en trombopenia secundaria no inmune

Dosis Plaquetas Plaquetas Grado Duracin tto Semana Duracin
Sexo Edad Diagnstico Atpo
mxima Inicio Fin respuesta (semanas) respuesta respuesta
1 V 79 Adenocarcinoma recto Romiplostin 3 mcg/Kg 2.000 126.000 RC 4 4 112 semanas
(contina)
2 M 80 Adenocarcinoma Eltrombopag 75 mg 14.000 19.000 NR 8 NR NR
mama + LMA en RC
3 M 76 LNH angioinmuno Romiplostin 2 mcg/Kg 12.000 173.000 RC PR 10 6 13
blstico
Eltrombopag 75 mg 1.000 92.000 R 20 6 14
4 M 52 LMA 2. TPH alognico Romiplostin 10 mcg/Kg 2.300 17.000 R 10 NR NR
5 V 59 Mastocitosis sistmica Eltrombopag 100 MG 11.000 8.000 NR 6 NR NR
6 V 89 Adenocarcinoma recto Eltrombopag 50 MG 9.000 45.000 R 5 4 2

204
Psteres

Mtodos Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de los pacientes

Todos los

de diagnstico pacientes
n = 108

y marcadores
n (missing) 107 (1)
Edad
X (SD) 44.8 (16.6)
Masculino n (%) 57 (52.8)
Sexo
Femenino n (%) 51 (47.2)
Edad de inicio de los n (n missing) 88 (20)
PO-457Aplicacin de la herramienta sntomas (aos) X (SD) 22.3 (15.7)
Therapeutic Goals MAP Tool para n (n missing) 105 (3)
Edad de diagnstico
la evaluacin del estado de salud de (aos) (years) X (SD) 27.5 (16.4)
pacientes espaoles con enfermedad Historia Familiar de EG si n (%) 46 (42.6)
de Gaucher tipo 1 Complicacin sea
si n (%) 23 (21.3)
preexistemnte
Giraldo P.1, Perez J.2, Nez R.3, Fernndez de la Puebla R.4, Comorbilidades si n (%) 42 (38.9)
Luo E.5, Saura S.6, Bureo J.C.7, de la Serna J.8
1
Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 2Hospital Vall dHebron. Barcelona. Dependencia de
si n (%) 1 (0.9)
3
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. 4Hospital Universitario Reina transfusin
Sofa. Crdoba. 5Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 6Hospital Tendencia a sangrado si n (%) 9 (8.3)
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria. 7Hospital Osteonecrosis si n (%) 18 (16.7)
Infanta Cristina. Parla. Madrid. 8Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Afectacin pulmonar si n (%) 3 (2.8)

Introduccin: La heterogeneidad de la enfermedad de Gau- Sntomas neurolgicos si n (%) 3 (2.8)

cher tipo 1 (EG) hace difcil establecer un grado de afectacin Esplenectoma si n (%) 27 (25.0)
uniforme de los pacientes, as como la valoracin de los resultados N370S/ N370S n (%) 29 (26.9)
del tratamiento. En 2010 se diseo por un grupo internacional de N370S/L444P n (%) 36 (33.3)
expertos (Therapeutic Goals MAP Taskforce Group) una aplica-
N370S/RECNCI1 n (%) 1 (0.9)
cin Therapeutic Goals MAP Tool, con el objetivo de evaluar a
los pacientes con EG en la prctica clnica habitual. N370S/Other n (%) 29 (26.9)
Genotipo
Pacientes y mtodos: Durante el ao 2012 se realiz un estu- L444P/Other n (%) 1 (0.9)
dio observacional, transversal y multicntrico en el que incluyeron D409H/Other n (%) 5 (4.6)
los pacientes con EG1 que, acudan a la consulta rutinaria, previa Other/Other n (%) 3 (2.8)
aceptacin con Consentimiento Informado. Los objetivos del tra-
Missing n 3
tamiento (OT) en EG1 fueron definidos por Pastores et al en 2004.
La MAP dibuja los OT (parmetros hematolgicos, viscerales,
dolor, densidad mineral sea (DMO) y calidad de vida) de forma
grfica. Los datos se obtuvieron de las historias clnicas de los
pacientes en los ltimos 6 a 12 meses y el componente fsico del
cuestionario de calidad de vida y la escala analgica del dolor el 29,6% no esplenectomizados (p=0,0006)), edad media mayor
seo, durante la visita. 50.913.8 aos, p=0.0262, menor porcentaje de historia familiar
Resultados: Se reclutaron 108 pacientes de 28 hospitales de EGI (22.2% vs. 49.4%, p=0.0134), y mayor concentracin de
(Tabla 1) La MAP se utiliz en 13 pacientes que no haban recibi- CCL18 (mediana 631 ng/mL; IC [152 - 877 ng/mL], p=0,0304).
do tratamiento y en 95 en tratamiento enzimtico o con inhibidor En un segundo anlisis entre los 65 pacientes que tenan recogidos
de sustrato por un periodo medio de 10 aos (119.073.4 meses)). todos los OT de la MAP, las caractersticas sociodemogrficas eran
El 75% de los pacientes alcanzaron OT para parmetros hematol- similares al resto de la poblacin. La escala MAP demostr que los
gicos y organomegalias: 97% recuperaron cifras de hemoglobina, pacientes en tratamiento (mediana 55.0; IC [47.3 60.0], p=0,041)
75% el recuento plaquetario y 87% redujeron hepato y/o espleno- y no esplenectomizados (mediana 56.0; IC [51.3 61.0], p<0.001),
megalia. En un 53% haba disminucin del dolor seo y un 64% tuvieron una mejor puntuacin en cuanto a consecucin de objetivos
haba mejorado la densidad sea mineral, aunque el 30% de los (Figuras 1 y 2).
pacientes no disponan de este dato. Respecto a la densidad mineral sea, los pacientes esplenecto-
En un primer anlisis con los datos de todos los pacientes, no mizados mostraban una asociacin significativa con Z-score <-2.5
se observaron diferencias en la consecucin de OT en relacin (29.4% vs 5.2% en no esplenectomizados, p =0.026). Un 31.3%
al sexo, ni al tratamiento. 27 pacientes (25%) haban sido esple- los pacientes esplenectomizados en tratamiento presentaron Z-sco-
nectomizados, el 67% de ellos presentaron comorbilidades (vs re <-2.5 vs un 4% de los no esplenectomizados.

205
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Figura 1. Estado de salud y objetivos teraputicos entre los pacientes con
todos los datos cumplimentados por tratamiento.
Figura 2. Estado de salud y objetivos teraputicos entre los pacientes con
todos los datos cumplimentados por esplenectomizacin.
Conclusin: La MAP describe las caractersticas clnicas y el
estado de salud de los pacientes con EG1 en Espaa, presentndose
como una buena herramienta para el seguimiento de estos pacientes.
PO-458Caracterizacin de dos mutaciones
del gen FGB del fibringeno causantes
de disfibrinogenemias: B67 y B462
Costa J.1, Cabrera N.2, Moret A.2, Bonanad S., Aznar J.A.2, Vila V.2
Hospital Teresa Herrera. A Corua. 2Instituto de Investigacin Sanitaria.
1
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
Introduccin: Las disfibrinogenemias (DisFg) congnitas
estn causadas por mutaciones puntuales que cambian un ami-
nocido (aa) y modifican su funcin. Del registro internacional de
DisFg se recoge que la mayora se originan por mutaciones en el
gen FGA (50%) y FGG (36%), siendo el gen FGB el causante del
menor n. de DisFg (14%).
206
Objetivo: Caracterizacin de mutaciones en el gen FGB y
estudio de la funcionalidad molecular de estas DisFg.
Mtodos: Se estudiaron los exones del gen FGB en 97 pacien-
tes de 46 familias con DisFg. Se realiz la extraccin del DNA
(kit UltraClean), se amplific por PCR con primers especficos y se
purific mediante exoSAP. Para la secuenciacin, las muestras se
purificaron previamente por columnas Performa DTR Gel Filtration
Cartridges. La funcionalidad del Fg se valor por cintica de forma-
cin y degradacin de fibrina (Fn) mediante adicin de trombina,
calcio y tPA (velocidad formacin max, velocidad degradacin max,
mAb/min; ratio). Como prueba global de coagulacin, se valor la
generacin de trombina (GT) (nM Thrombin) por el test Trombogra-
ma Automatizado Calibrado (CAT, Thrombinoscope BV).
Resultados: Solo 1 paciente, con clnica trombtica, present
la mutacin en la posicin BHis67Gln en el exn 2 y otro, asin-
tomtico, present la mutacin en la posicin B462, en el exn 8
lo que representa el 2% de las DisFg analizadas. El cambio de aa
en la posicin B67 altera el sitio ligando de la trombina a la Fn
(BAla68) y el puente de hidrgeno entre B67 y B69. El pacien-
te presenta infartos lacunares crnicos en ambos hemisferios cere-
belosos. La concentracin de Fg est ligeramente disminuida (Fg
proteico vs funcional: 203 vs 166 mg/dL, coagulabilidad=82%).
La cintica de formacin (60%) y de degradacin de Fn (94%) y
la GT no estn especialmente alteradas (60%). La mutacin B462
afecta al codn de stop, produciendo una elongacin extra de 12 aa
que produjo una gran disfuncionalidad del Fg (Fg proteico vs fun-
cional: 119 vs 11 mg/dL, coagulabilidad<10). Tambin se observ
una gran disminucin de la cintica de formacin y degradacin
de Fn (3%) y de GT (44%).
Conclusiones: En la poblacin espaola se observa una menor
prevalencia de defectos de Fg causados por mutaciones en FGB.
BHis67Gln se asocia con aumento de riesgo trombtico al modifi-
car el sitio ligando de la trombina a la Fn y reducir su neutralizacin.
La mutacin B462, aunque sin manifestacin clnica, causa una
severa disfuncionalidad coagulante al debilitar la red de Fn, afectan-
do al ensamblaje a la cadena g, lo que se puede asociar con aumento
de riesgo hemorrgico. Las mutaciones en el gen FGB aunque son
minoritarias tienen gran inters por causar graves alteraciones.
PO-459Diferente manifestacin clnica
de las disfibrinogenemias asociadas
a la mutacin Arg275 del gen FGG
Alberca I.1, Gomez N.2, Leyva R.3, Haya S.4, Cid A.R.5, Bermejo N.6,
Morato A.6, Asenjo S.7, Arija O.8, Cabrera N.9, Moret A.9,
Bonanad S.4, Aznar J.A.9, Vila V.9
1
Hospital Universitario de Salamanca. 2Hospital Universitario La Princesa.
Madrid. 3Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 4Hospital
Universitari i Politcnic La Fe. Valencia. 5Hospital San Pedro de Alcntara.
Cceres. 6Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo, Vizcaya. 7Hospital Clnico
Universitario San Carlos. Madrid. 8Hospital Lucus Augusti. Lugo. 9Instituto de
Investigacin Sanitaria. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
Introduccin: Las disfibrinogenemias (DisFg) congnitas estn
causadas por mutaciones puntuales que cambian un aminocido (aa)
Psteres
y modifican su funcin. Mutaciones en el exn 2 del gen FGA y el
exn 8 del gen FGG son las ms frecuentes. Las dysFg trombticas
estn generalmente asociadas con mutaciones situadas en el exn 8
del gen FGG.
Objetivo: Caracterizacin de la mutacin gArg275 en las
DysFg espaolas y su asociacin con el fenotip mediante el estu-
dio de su funcionalidad molecular.
Mtodos: Se analiz el exn 8 del gen FGG en 99 pacientes de
48 familias con DysFg. Se realiz extraccin del DNA (kit Ultra-
Clean), amplificacin por PCR y purificacin mediante exoSAP.
Para la secuenciacin, las muestras se purificaron previamente por
columnas Performa DTR Gel Filtration Cartridges. La funciona-
lidad del fibringeno (Fg) se valor por cintica de formacin y
degradacin de fibrina (Fn) mediante adicin de trombina, calcio y
tPA (velocidad formacin max, velocidad degradacin max, mAb/
min; ratio). Como prueba global de coagulacin, se valor la gene-
racin de trombina (GT) (nM Thrombin) por el test Trombograma
Automatizado Calibrado (CAT, Thrombinoscope BV).
Resultados: Se caracteriz un cambio del aa gArg275 en 22
pacientes de los 99 analizados (22% de las DisFg), 18 con gAr-
g275His y 4 con gArg275Cys. Tres pacientes presentaron feno-
tipo trombotico (T), 2 con gArg275His y 1 con gArg275Cys, 1
paciente manifest fenotipo hemorrgico (H) con gArg275His y
18 pacientes fueron asintomticos (A). Se analiz la funcionalidad
del Fg en los tres fenotipos T, H y A. El nivel de Fg proteico fue
normal en todos los pacientes (T=306; H=245, A=252 mg/dL).
Las DisFg trombticas mostraron un incremento de la cintica
de formacin de Fn (T=1234121, H=581, A=824292 mAb/
min) y del ratio entre las velocidades de formacin y degradacin
de Fn (T=6.40.6, H=3.6, A=3.21.3). Se valor la GT, siendo
superior en los casos con clnica trombtica (T=347114, H=205,
A=246127).
Conclusiones: En Espaa, la mutacin gArg275 es un 30%
mayor que la observada a nivel mundial. Esta mutacin se asocia
ms con fenotipo trombtico que con hemorrgico (13,6 vs 4,5%).
La trombosis se relaciona con el incremento de formacin de Fn
asociado con una resistencia a la lisis. El ratio de formacin/degra-
dacin de Fn ayuda a distinguir el riesgo de fenotipo trombtico.
Muchos individuos con esta alteracin son asintomticos, lo que
sugiere que no solo las mutaciones genticas pueden generar eventos
trombticos, tambin factores comorbidos, por lo que el estudio
de la GT puede resultar til para identificar riesgo trombtico en
pacientes con DysFg.
Financiacin: Proyecto subvencionado en parte por CSLBer-
hing.
PO-460Estudio de biomarcadores circulantes
en estenosis carotdea con progresin
en pacientes asintomticos
D.G. Sandra1, Vila V.1, Lago A.2, Tembl J.I.2, Parkhutik V.2, Wicht A.2,
Lpez-Cuevas R.2, Sahuquillo P.2, Grriz D.2, Martnez-Sales V.1
Grupo de Investigacin de Trombosis y Hemostasia y 2Servicio de Neurologa.
1 izquierdo hacia el rbol vascular pulmonar, y la desproporcio-
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
207
Fundamentos y objetivo: La medida de la progresin de este-
nosis de cartida (EC) en pacientes asintomticos es un predictor
ms eficaz de eventos isqumicos que una medida individual del
grado de la estenosis. En nuestros pacientes la progresin de EC se
asocia con eventos vasculares (55.6% de pacientes con progresin
vs 11.8% sin progresin, p<0.01). El objetivo de este estudio es
identificar un perfil de nuevos biomarcadores, relevantes como
predictores de progresin de la EC en pacientes asintomticos.
Para ello, estudiamos un amplio panel de protenas implicadas en
angiognesis, inflamacin y disfuncin endotelial.
Pacientes y mtodos: De nuestra cohorte de 51 pacientes con
EC, se seleccionaron dos grupos de pacientes (9/grupo). Un gru-
po incluy pacientes que demostraron progresin de EC asociada
a eventos vasculares, y un segundo grupo incluy pacientes con
EC sin progresin como grupo control. En los sueros de ambos
grupos de pacientes analizamos 174 protenas relacionadas con
angiognesis, inflamacin y disfuncin endotelial mediante una
plataforma multi-array (RayBio Antibody Arrays).
Resultados: Los datos mostraron que 34 protenas de las 174
analizadas presentaron diferencias de expresin entre ambos gru-
pos de sueros. En los pacientes con progresin de EC encontramos
aumentados los niveles de expresin de 16 protenas, siendo este
aumento superior a diez veces en el caso de BMP6 y TGF3 y
superior al doble en 8 de ellas (CXCL5, ICAM-1, uPAR, MIP3B,
PDGF-AB, MCSF, E-Selectin y BDNF). Adems, 18 protenas,
entre ellas ICAM-3 y Fas-ligand, presentaron niveles ms bajos en
los pacientes con progresin al compararlos con el grupo control,
con una disminucin superior al doble.
Conclusiones: Este estudio muestra datos preliminares sobre
un perfil de expresin de protenas que podra tener un papel
decisivo en la prediccin de la progresin en pacientes con EC
asintomtica. Estos resultados debern ser validados mediante un
mtodo cuantitativo (ELISA) en un mayor nmero de pacientes
para poder seleccionar un perfil concreto de biomarcadores pro-
nstico con utilidad clnica.
Financiacin: FIS-PI10/00473.
PO-461Identificacin de un nuevo perfil
de biomarcadores endoteliales
y de trombosis en la hipertensin
pulmonar de causa cardiaca izquierda
Dolz Gimnez S.1, Melero J.2, Vila V.1, Snchez-Lzaro I.2,
Almenar L.2, Martnez-Sales V.1
Grupo de Investigacin de Trombosis y Hemostasia y 2Servicio de Cardiologa.
1
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
Fundamentos y objetivo: La hipertensin pulmonar (HP)
debida a enfermedad del corazn izquierdo es una patologa pre-
valente, grave y asociada a importante morbilidad y mortalidad.
Existen varios tipos de HP de causa cardaca izquierda: la pasiva,
debida a la transmisin de las presiones de llenado del corazn
nada, en la que existe un componente reactivo del lecho vascular
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
pulmonar. Se asume que en la HP pasiva se inicia una disfuncin
endotelial que puede progresar hasta hiperplasia vascular con gra-
ve repercusin sobre el ventrculo derecho y sin posibilidad de
regresin. Actualmente, para el diagnstico es indispensable un
cateterismo cardaco derecho causante de morbilidad e incluso
mortalidad. El objetivo de este estudio es identificar un nuevo perfil
de biomarcadores selectivos de dao vascular capaz de contribuir
al diagnstico y caracterizacin de esta patologa. Ello podra
evitar el uso de las tcnicas diagnsticas invasivas y ayudara a
planificar el tratamiento.
Pacientes y mtodos: Se seleccionaron 32 muestras de suero
de una cohorte de 113 pacientes con cardiopata izquierda (mio-
cardiopata dilatada idioptica) y se agruparon segn el tipo de
HP: pacientes sin HP, con HP pasiva, con HP reactiva reversible
y con HP reactiva irreversible. Las muestras de suero provenan
de sangre extrada directamente del tronco de la arteria pulmonar
(antes del enclavamiento capilar). En cada grupo, analizamos 1000
protenas relacionadas con disfuncin endotelial, angiognesis,
remodelado vascular, inflamacin y trombosis, mediante una pla-
taforma multi-array (RayBiotech Human L-series).
Resultados: De las protenas analizadas, 88 mostraron dife-
rencias de expresin superiores al doble entre el grupo 1 (sin HP)
y el grupo 4 (con HP reactiva irreversible). Entre las 88 protenas
destacaron 19 que adems mostraron un aumento o disminucin
progresivo conforme a la gravedad clnica de los 4 grupos diag-
nsticos: Annexin A7, FOXO1, Cathepsin B, D-Dmeros, KLF4,
Galectin-7, Osteocrin, Fibringeno, ANGPTL4, Galectin-1,
TSLP, KCC3, LIN41, Syndecan 1, APJ, LIMPII, Chromogranin
A, TRPC6 y TIMP-2.
Conclusiones: Este estudio muestra datos preliminares sobre
el perfil de expresin de protenas en pacientes con HP que podra
ayudar a diferenciar entre los distintos tipos diagnsticos. Estos
resultados debern ser validados mediante un mtodo cuantitativo
(ELISA) en un mayor nmero de pacientes. Si el estudio fuera
positivo, en una segunda fase dentro de esta lnea de investigacin,
se comprobar la relacin entre los niveles de biomarcadores en
el tronco de la arteria pulmonar y los niveles en sangre perifrica.
PO-462Identificacin de un perfil de microRNA
plasmticos asociados al riesgo de
trombosis venosa y arterial
Martos L., Ramn L.A., Bonet E., Bonanad S., Ferrando F., Mira Y.,
Rueda J., Arnau M.., Zorio E., Medina P., Espaa F., Navarro S.
Instituto de Investigacin Sanitaria. Hospital Universitari i Politcnic La Fe.
Valencia
Introduccin y objetivos: Los microRNAs (miRNA) son
pequeas molculas de RNA estables y detectables en plasma que
regulan la expresin gnica. Se ha demostrado que variaciones
en sus niveles pueden reflejar condiciones fisiolgicas y patol-
gicas importantes. El objetivo fue identificar patrones de miRNA
caractersticos del tromboembolismo venoso (TEV) y del infarto
de miocardio (IM).
208
Mtodos: Seleccionamos muestras de plasma de individuos
que haban sufrido un evento trombtico, emparejadas por edad y
sexo con los controles, y sin factores de riesgo trombtico conoci-
dos. Tras la extraccin de miRNAs, empleando un mtodo puesto
a punto por nuestro grupo, medimos la expresin de miRNAs con
el GeneChip miRNA 3.0 Array (Affymetrix) en 3 pacientes con
TEV, 3 pacientes con TEV recurrente (reTEV), 6 pacientes con
IM y 6 controles sanos. Analizamos los resultados empleando el
software PARTEK Genomic Suite, y seleccionamos los miRNAs
expresados diferencialmente [P<0,05 y Fold-change (FC)>1,5].
Resultados: El nmero medio de miRNA maduros diferen-
temente expresados en el array fue de 1064, con un promedio de
198 miRNAs maduros especficos para Homo sapiens. El anlisis
estadstico y del cluster jerarquizado de los miRNAs diferencial-
mente expresados discrimin entre TEV, reTEV, IM y controles. 11
miRNA estaban significativamente sobreexpresados y 6 infraex-
presados en el grupo de TEV respecto a los controles [FC=1,5-
6,4 y FC=(-1,6)-(-3,1), respectivamente], y 8 miRNAs estaban
disregulados en el grupo de reTEV comparado con el de TEV y
controles. Entre ellos, uno se asoci con expresin heptica y otro
con un gen diana asociado con la trombosis. El anlisis tambin
identific 4 miRNA sobreexpresados y 6 infraexpresados en el
IM respecto a controles [FC=1,7-2 y FC=(-1,5)-(-1,8) respectiva-
mente]. Adems, identificamos 20 miRNAs cuya expresin estaba
disregulada en presencia de dislipemia. Tambin identificamos 4
miRNA diferencialmente expresados en TEV e IM comparado
con los controles.
Conclusiones: Este es el primer estudio que identifica un per-
fil de miRNAs caracterstico de TEV, reTEV e IM, aunque estos
resultados necesitan ser validados por qPCR en una serie mayor
de pacientes y controles. Estos resultados sugieren que algunos
miRNAs pueden ser tiles para evaluar el riesgo de recurrencia en
pacientes con TEV, y para la estratificacin del riesgo de IM en
asociacin con otros factores de riesgo cardiovascular.
Financiacin: ISCIII (PI12/00027), FEDER y Red RIC
(RD12/0042/0029), Consellera de Educacin, Generalitat Valen-
ciana (ACIF/2013/137 y Prometeo 2011/027), SETH. SN es inves-
tigadora postdoctoral del IIS La Fe. PM es investigadora Miguel
Servet (FIS-CP09/00065).
PO-463Influencia del tratamiento con
enoxaparina en la cuantificacin
de miRNA plasmticos mediante
qRT-PCR
Navarro Rosales S., Martos Marn L., Medina Badenes P.,
Espaa Furi F., Ramn Nez L.A.
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
Introduccin: Los microRNA (miRNA) tienen una expresin
especfica de tejido y son estables en diversos fluidos biolgicos,
como el plasma, por lo que estas molculas han suscitado su inte-
rs como biomarcadores de diversas enfermedades. Por otro lado,
la heparina, un anticoagulante ampliamente utilizado en pacientes
Psteres
que han sufrido un evento trombtico, inhibe la reaccin de qRT-
PCR usada para cuantificar los niveles de estos miRNA.
Objetivo: Comprobar si hay inhibicin de la cuantificacin de
los miRNAs mediante qRT-PCR en los pacientes que siguen un
tratamiento con enoxaparina, y si esta inhibicin se revierte tras
el tratamiento del plasma con heparinasa.
Material y mtodos: Aislamos el RNA de 200 L plasma de 5
pacientes con enoxaparina (8.000 U - 12.000 U/da) tras incubarlo 1
hora a temperatura ambiente con los siguientes tratamientos: 1) no tra-
tado, 2) 0.4 U de heparinasa I. Adems aislamos el RNA del plasma de
5 controles sanos tras 1 hora de incubacin a temperatura ambiente con
los siguientes tratamientos: 1) no tratado, 2) 0,2 U de enoxaparina, 3)
0,2 U de enoxaparina + 0,4 U de heparinasa I, 4) 2 U de enoxaparina,
5) 2 U de enoxaparina + 4 U de heparinasa I. Durante el aislamiento se
aadi a todas las muestras una mezcla de Spike-In controls (Exiqon)
para posteriormente cuantificarlas mediante qRT-PCR.
Resultados: No se observaron diferencias en el nivel de
expresin del Spike-In UniSp2 entre pacientes con enoxaparina y
controles, ni entre estos pacientes tras el tratamiento in vitro con
heparinasa I. Sin embargo, el tratamiento in vitro con enoxaparina
de los controles disminuye el nivel del Spike-In UniSp2 de forma
dosis-dependiente (P<0,0001), efecto que desaparece cuando la
muestra es tratada a su vez con heparinasa I (P<0,0001).
Conclusiones: El tratamiento in vitro del plasma con enoxapa-
rina inhibe la eficiencia de la qRT-PCR, y la heparinasa I elimi-
na este efecto. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con
enoxaparina a las dosis habituales no produce esta inhibicin.
Nuestro estudio demuestra que las muestras de plasma de pacien-
tes tratados con enoxaparina pueden ser utilizadas para cuantificar
el nivel de expresin de los miRNAs, sin la necesidad de ser trata-
das con heparinasa antes del aislamiento del RNA.
Financiacin: ISCIII (PI12/00027), FEDER y Red RIC
(RD12/0042/0029), Consellera de Educacin, Generalitat
Valenciana (ACIF/2013/137 y Prometeo 2011/027), SETH. SN es
investigadora postdoctoral del IIS LF. PM es investigadora Miguel
Servet (FIS-CP09/00065).
PO-464Optimizacin del aislamiento
de microRNA a partir de plasma
Navarro Rosales S., Martos Marn L., Bonet Estruch E.,
Medina Badenes P., Espaa Furio F., Ramn Nez L.A.
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
209
Introduccin y objetivos: Los microRNA (miRNA) son
pequeas molculas de RNA que regulan la traduccin del mRNA.
Los miRNAs son estables en distintos fluidos, por lo que pueden
ser biomarcadores no invasivos de enfermedad. Nuestro objetivo
fue optimizar un mtodo para aislar miRNAs de plasma con el
mximo rendimiento.
Mtodos: Comprobamos la calidad y eficiencia del aislamien-
to de miRNAs en 4 muestras de plasma utilizando tres mtodos:
1) miRNeasy Minikit (Qiagen) pero con un protocolo modificado
para plasma y suero; 2) miRNeasy Serum/Plasma kit (Qiagen), y
3) miRCURY RNA Isolation kit Biofluids (Exiqon). Analizamos
la eficiencia de cada kit usando dos tipos de carriers (tRNA de
levadura y RNA del bacteriofago MS2) para favorecer el aisla-
miento de pequeos RNAs. Incluimos un mix sinttico de miRNAs
(Spike-in kit UniRT, Exiqon) para controlar la eficiencia del ais-
lamiento de RNA y la sntesis de cDNA. Comprobamos la ausen-
cia de contaminantes orgnicos y de hemlisis de las muestras
por espectrofotometra. Adems, comprobamos la integridad y la
concentracin de los RNAs entre 6-150 nucletidos con el Bioa-
nalyzer RNA Expert Small QC (Agilent). Finalmente, analizamos
por qRT-PCR los Spike-In (UniSp-2, UniSp-4, UniSp-5, UniSp-6
y cel-miR-39-3p) usando el sistema miRCURY LNATM Universal
RT microRNA PCR (Exiqon) y el ExiLENT SYBR Green Master
Mix (Exiqon).
Resultados: Observamos que el mtodo 2 fue el ms eficiente,
pero conlleva una mayor concentracin de contaminantes. El RNA
aislado con el mtodo 3 present mayor pureza (menor cantidad de
contaminantes) pero con el menor rendimiento (menor concentra-
cin de RNA). Finalmente, el mtodo 1 mostr una concentracin
de RNA intermedia con baja contaminacin. Con el Bioanalyzer
obtuvimos una concentracin de 50-2000 pg/l de RNA. El elec-
troferograma del Bioanalyzer mostr una degradacin del RNA
del MS2 en la zona de los miRNAs. Adems al cuantificar los
spike-ins por qRT-PCR se observaron diferencias entre los tres
mtodos.
Conclusiones: Nuestros resultados muestran que el mtodo
1 combinado con el tRNA de levadura como carrier, es el mejor
mtodo para aislar miRNA de plasma ya que ofrece un buen ren-
dimiento y una buena calidad del RNA (con baja contaminacin).
Este mtodo es especialmente recomendable para analizar el plas-
ma con Arrays de expresin de miRNA, debido a su alta sensibili-
dad a los contaminantes.
Financiacin: ISCIII PI12/00027, FEDER y Redes RECA-
VA (RD06/0014/0004) y RIC (RD12/0042/0029); Consellera
de Educacin, Generalitat Valenciana (Prometeo 2011/027
y ACIF/2013/137). PM es investigadora Miguel Servet (FIS-
CP09/00065) y SN es investigadora Postdoctoral del IIS La Fe.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Tratamientos Bibliografa
1. Criterios y Recomendaciones para el uso de los nuevos anticoagulantes
orales en la prevencin del ictus y la embolia sistmica en pacientes con

antitrombticos fibrilacin auricular no valvular. Informe de posicionamiento teraputico

UT/V423122013. Ministerio de Sanidad.
2. Warfarin or Acenocoumarol: Which is better in the Management of
Oral Anticoagulants? Doris Barcellona et al.Thromb Haemost 1998.
3. Switching from acenocoumarol to warfarin in patients with unstable
anticoagulation and its effect on anticoagulation control. Anetta
PO-465Puede ser la warfarina una alternativa Undas et al. Pol Arch Med Wewn 2009.
a los nuevos anticoagulantes orales
en los pacientes en tratamiento con
acenocumarol que presentan INR lbil?
PO-466Correlacin entre la ratio de
Cerd Rodrguez S., Prez Gutirrez B., Martnez Robles V., protrombina y niveles de anti-Xa en
Ballina Martn B., Escribano Paola A., Rodrguez Garca J.A.
Complejo Asistencial de Len. Len
pacientes tratados con rivaroxaban
Vilalta Set N., Clivill Santano N., Orantes Gallego V.,
Introduccin: El INR lbil, considerado como la permanencia
Milln Cao J.A., Llobet Lorente D., Vallv Fornieles C.,
de los controles de anticoagulantes antivitamina K (AVK) fuera de
Carrasco Exposito M., Souto Andres J.C., Mateo Arranz J.,
rango teraputico durante ms del 60% del tiempo, es un motivo
Fontcuberta Boj J.
de recomendacin de cambio a los nuevos anticoagulantes orales.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
En nuestra experiencia, la warfarina parece ofrecer buenos resul-
tados en los pacientes que presentan una resistencia primaria al
Introduccin y objetivo: La farmacocintica y la farmaco-
tratamiento con Acenocumarol, por lo que realizamos el cambio si
dinmica de los inhibidores directos (ID) del factor Xa (FXa)
pasadas las 6-8 primeras semanas no se alcanza el rango deseado.
permiten su uso sin necesidad de monitorizacin sobretodo en
Pacientes y resultados: Se analizaron retrospectivamente los
pacientes con buena funcin renal y en ausencia de interaccio-
37 pacientes que en los dos ltimos aos presentaron resistencia
nes con otros frmacos. No obstante, en determinadas situaciones
al tratamiento con acenocumarol (Ace), sin que se lograse alcan-
clnicas es aconsejable disponer de mtodos de laboratorio para
zar el rango teraputico tras casi 2 meses de tratamiento (media
medir su efecto.
de 5,8 determinaciones), siendo preciso sustituirlo por warfarina
Objetivo: El objetivo del presente estudio es determinar si
(Wf) a dosis equivalente. Se analizaron los resultados tras ms de
existe una correlacin entre los valores de la ratio de protrombina
12 meses con la nueva medicacin.
y los niveles plasmticos de actividad anti-Xa en pacientes tratados
La media de edad de los pacientes fue de 62,4 aos, la relacin
con ID del anti-Xa.
M/F de 0,76, y la fibrilacin auricular (43,2%) junto al tromboem-
Mtodos: Analizamos una serie de 54 pacientes de nuestro
bolismo venoso (32,4%) los motivos principales de anticoagulacin
centro en tratamiento con ID del FXa (Rivaroxabn) por fibrila-
En conjunto, nicamente un 11,7% de los controles con Ace
cin auricular. Se ha determinado la ratio de protrombina (mtodo
se encontraban en rango teraputico (IC95% 1,3-22,1), elevn-
turbidimtrico, RecombiPlastin 2G IL, coagulmetro ACL TOP) y
dose al 66,3% los que cumplan tal condicin tras el cambio
el grado de inactivacin del FXa (mtodo cromognico, Biophen
a Wf (IC95% 61,9-89,5), siendo la diferencia estadsticamente
Heparin, Metrolab). Se ha utilizado como calibrador el estndar
significativa (p<0,05). Un 75,7% (IC 61,9-89,5) de los pacientes
internacional de heparina de bajo peso molecular asumiendo que
mantuvieron >60% de los controles con Wf en rango teraputico
los valores anti-Xa obtenidos son prcticamente extrapolables a los
estricto durante el seguimiento, siendo precisa en el 73% de ellos
obtenidos con los de Rivaroxaban. Se realiz en todos los indivi-
una dosis equivalente de Wf inferior a la previamente ensayada
duos estudiados una determinacin pre-dosis y una determinacin
con Ace, por lo que supuso una buena alternativa en un impor-
a las dos horas de la toma del frmaco.
tante grupo de pacientes.
Resultados: Treinta y tres pacientes (61%) reciban la dosis
Conclusiones:
de 20mg al da y 21 (39%) la de 15mg al da. En el anlisis de los
datos pre-dosis los valores fueron los esperados. Se obtuvo una
La resistencia primaria es una causa frecuente de incerti-
correlacin lineal significativa aunque moderada (r= 0.63) entre
dumbre al inicio del tratamiento con AVK, siendo motivo
ratio de protrombina y anti-Xa. La media de la ratio de protrom-
de frecuentes controles con aumentos progresivos de dosis
bina fue de 1.15 (rango entre 0.95-1.35) y la media de anti-Xa de
y habituales fracasos teraputicos.
0.42UI/mL (rango entre 0.05 y 0.79 UI/mL).
La Warfarina es una buena alternativa a considerar en los
En el anlisis de los datos post-dosis el grado de correlacin
pacientes con resistencia al Acenocumarol.
lineal fue similar, r= 0.62, obteniendo una media de la ratio de
En ms del 75% el cambio a warfarina permiti alcanzar
protrombina de 1.7 (rango entre 1.36-2.04) y una media de anti-Xa
el rango deseado, evitando el inicio de tratamientos ms
de 1.62UI/mL (rango entre 0.88-2.36).
costosos.

210
Psteres
Conclusiones:
Existe una correlacin lineal moderada entre la ratio de
protrombina y valores anti-Xa en pacientes tratados con ID
del FXa.
En el punto de mnima concentracin plasmtica del fr-
maco (pre-dosis) podramos asumir que, en general, con
valores de ratio de protrombina inferiores a 1.15 el grado
de actividad anti-Xa del frmaco es inferior a 0.4 UI/mL.
En el punto mxima de concentracin plasmtica del fr-
maco (2 horas post-dosis) valores de ratio de protrombina
superiores a 1.7 tienden a asociarse con unos niveles anti-Xa
plasmticos superiores a 1.6 UI/mL.
La ratio de protrombina en pacientes anticoagulados con Riva-
roxabn (tanto en el pre-dosis como en el post-dosis) ofrece una
informacin de utilidad clnica moderada que debe ser interpretada
con cautela.
Financiacin: Red de Investigacin cardiovascular
RD12/0092/0032.
PO-467Efectividad, seguridad y manejo
de los anticoagulantes orales de nueva
generacin en la prctica clnica
habitual: The Real Life Cohort Study
Olivera Sumire Pvel E.1, Pons Escoll V.1, Valcrce Romero I.1,
Gmez M.2, Lpez-Andreoni L.1, Garca-Consuegra R.1,
Bosch Albareda F.1, Santamara Ortz A.1
Unidad de Hemostasia y Trombosis. Departamento de 1Hematologa
y de 2Farmacia. Hospital Vall dHebron. Barcelona
Introduccin: Los anticoagulantes orales de nueva generacin
(NAOS), emergieron como alternativa al uso de los AVK en la
prevencin del embolismo sistmico en pacientes con fibrilacin
auricular no valvular (FANV). Actualmente ya en fase de post-au-
torizacin es importante conocer su perfil, en la prctica clnica
real, teniendo en cuenta que la poblacin real difiere a la de los
ensayos clnicos.
Objetivos: Analizar la efectividad y seguridad as como otros
aspectos clnicos de los NAOS despus de su introduccin en la
prctica clnica habitual.
Mtodos: Desde marzo del 2010, se incluyeron consecutiva-
mente pacientes adultos con FANV, con o sin antecedentes de ictus,
que iniciaron tratamiento con NAOS en el Hospital Vall dHebrn y
su rea de influencia. Los criterios de inclusin y exclusin fueron
estipulados segn las recomendaciones del Instituto Cataln de la
Salud. El seguimiento se realiz trimestralmente, desde el inicio de
tratamiento. En cada visita se recogieron datos de efectividad, segu-
ridad, efectos adversos y dems relacionados al tratamiento. Para
clasificar los sangrados se tuvo en cuenta los criterios de la ISTH.
Resultados: Hasta mayo del 2014, 412 pacientes fueron
incluidos en nuestro registro. Un seguimiento preliminar se reali-
z en 184 pacientes. Con una mediana de edad de 78 aos (rango,
54-91) y el 51.1% mujeres, la distribucin por grupos de trata-
miento fue la siguiente: 50.5% (n=93) en el grupo de dabigatran
(DA), 39.1% (n=72) en el de rivaroxaban (RI) y el 10.3% (n=19)
en el de apixaban (AP), el seguimiento fue de 18, 12 y 3 meses
respectivamente para cada grupo anteriormente mencionado.
Se observ en grupo de DA que el 4.3% present al menos un
episodio de ictus, un 4.2% en grupo de RI, no observndose casos
en el de AP. Se observaron complicaciones hemorrgicas en 44
pacientes (59.1% menores, 27.3% no mayores pero clnicamente
relevantes y mayores en el 13.6%). El sangrado gastrointestinal
fue el lugar ms frecuente de sangrado (63.1% de todos los sangra-
dos no mayores) y comn a los tres grupos, siendo notablemente
mayor en los pacientes con DA que reciban dosis de 110 mg. Los
sangrados del SNC se presentaron en el grupo de DA (n=2), reci-
biendo complejo protrombnico con buena evolucin. Durante el
seguimiento fallecieron 4 pacientes, dos por presentar hemorragias
mayores y 2 por eventos coronarios agudos. La discontinuacin
ocurri mayormente debido a eventos hemorrgicos y fue ms
acentuada en el grupo de DA (22.6%) en comparacin con los
grupos de RI y AP (12.5% y 10.5% respectivamente).
Conclusiones: Resultados preliminares muestran diferencias
con los resultados publicados en los estudios pivotales, estos datos
deben ser interpretados con cautela dado que el anlisis preliminar
se realiz mayoritariamente en pacientes reclutados y controlados
en un hospital terciario. Los resultados finales incorporarn datos
de pacientes controlados en atencin primaria lo que proporcionar
datos ms exactos de la prctica clnica real.
PO-468Eficacia de la profilaxis antitrombtica
en la prevencin de la trombosis
durante el embarazo. Efectos sobre
la incidencia de abortos
Miranda C.1, Garca-Raso A.2, Vidal R.3, Velasco A.1, Salvatierra G.1,
Muoz L.1, Prez M.3, Llamas P.3
1
Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Mstoles, Madrid. 2Instituto de
Investigacin Sanitaria de la Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 3Hospital
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Fundamento: No se conoce con exactitud la etiologa de las
complicaciones vasculares gestacionales (CVG), pero se ha pro-
puesto que la activacin de la hemostasia podra provocar, adems
de trombosis durante el embarazo, un desarrollo placentario defi-
ciente y asociarse a otras complicaciones. La profilaxis antitrom-
btica con HBPM y/o AAS podra prevenir el desarrollo de CVG
a travs del control de la hemostasia durante el embarazo.
Objetivos: Analizar el tipo y la dosis de profilaxis antitrom-
btica en un grupo de mujeres embarazadas y la relacin con el
desarrollo de CVG.
Pacientes y mtodos: Se estudi un grupo de 162 embara-
zadas derivadas a la Consulta de Hematologa del HURJC y el
HUFJD desde Ginecologa. Todas ellas estaban embarazadas en el
momento de la primera consulta. Se estim el riesgo en cada caso
y segn el mismo se decidi observar la evolucin de la pacien-
211
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

tes, o iniciar profilaxis con HBPM +/- AAS segn protocolo. Se
recogieron los siguientes datos: actitud teraputica antecedentes
obsttricos, abortos previos, antecedentes de trombosis, compli-
caciones de la gestacin y presencia de trombofilia.
Resultados: La edad media fue de 35,7 aos (r=22-43); la edad
gestacional media en la primera consulta fue de 12,6 semanas.
El 51,2% (n=83) de las pacientes no tenan hijos vivos; y el
69,9% (n=114) haban tenido abortos previos. El 63,6% (n=103)
fueron remitidas por antecedentes de aborto, de los cuales el 72,7%
(n=83) fueron de 1er trimestre, el 18,5%(n=10) de 2. y 8,8% (n=21)
de 3o. Adems, 70 mujeres presentaron otros antecedentes entre los
que destacan: preeclampsia (6 casos, 8,5%), fallos de implantacin
(13 casos, 18,6%), y muerte fetal intratero (16 casos, 22,8%).
El 19,8% (n=32) de las pacientes haban sufrido al menos un
evento trombtico previo a la gestacin. Un 58% (n=94) tenan
alguna trombofilia: 13,8% C677T homocigota, 26,5% FV Leiden,
16% PT20210 y un 8,5% SAF.
En 47 casos (29%) se registraron complicaciones durante la
gestacin o el parto (Tabla 1). El 49% de los bebs nacidos pre-
sent alguna complicacin siendo las ms comunes: prematuridad
(27 casos) y bajo peso (15 casos).
Se estudiaron los FR (trombosis previa, abortos de repeticin,
presencia de trombofilia) y se paut el tratamiento segn se indi-
ca en la Tabla 2 (53,3% durante el 1.er trimestre). La profilaxis
el embarazo de forma estadsticamente significativa (p<0,0001).
De las 122 mujeres tratadas con HBPM en el 88,5% (n=108) se
consigui un nacimiento, aunque no se hall relacin entre el tra-
tamiento antitrombtico y la prevencin de los abortos o prdidas
fetales (p=0,394). De las 83 mujeres que no tenan hijos vivos y
que recibieron profilaxis, un 87,9% (n=73) consigui el nacimiento
de un hijo sin complicaciones.
Conclusiones: En nuestro grupo de pacientes la profilaxis con
HBPM fue efectiva en la prevencin de trombosis. Aunque no se
hall una relacin estadsticamente significativa entre el tratamien-
to antitrombtico y la prevencin de los abortos o prdidas fetales,
un 87,9% de las mujeres que no tena ningn hijo vivo tuvo un
embarazo a trmino y sin complicaciones.
PO-469Eficacia del tratamiento con aspirina
en la prevencin de los eventos
trombticos recurrentes
Monsalvo S.1, Miranda C.2, Vidal R.2, Mata R.2, Askari E.2,
Llamas P.2
Instituto de Investigacin Sanitaria de la Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
1

con HBPM fue efectiva en la prevencin de la trombosis durante Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid
2

Introduccin: El riesgo de recurrencia de la enfermedad trom-

boemblica venosa persiste durante algunos aos tras la retirada
Tabla 1. Principales complicaciones durante el parto o la
del tratamiento anticoagulante. El papel de la aspirina en la preven-
gestacin
cin primaria de tromboembolismo venoso ha sido evaluado por
Complicaciones % (n) diferentes grupos. En estos estudios, el tratamiento con aspirina
Aborto/prdida 3er trimestre 29,8 (14) a dosis bajas (100 mg/da) se asoci con una reduccin del riesgo
Sangrado 10,6 (5) que va desde 20 a 50%. El beneficio del tratamiento antiagregante
Diabetes gestacional 12,9 (6) en la prevencin secundaria de la ETEVse evidenci con los resul-
tados del estudio WARFASA.
Parto pretrmino 10,6 (5)
Objetivo: Evaluar la eficacia del tratamiento con aspirina
Amenaza parto pretrmino 17 (8) para la prevencin del tromboembolismo venoso recurrente tras
Preeclampsia 8,5 (4) el tratamiento con antagonistas de la vitamina K en un grupo no
Otras 17 (8) seleccionado de pacientes con ETEV.
Pacientes y mtodos: Se incluyeron 105 pacientes con ETEV
remitidos a la consulta de Hematologa durante el ltimo ao, la
edad media del grupo fue de 52,8318,40 (63,8% fueron mujeres,
Tabla 2. Actitud teraputica en los casos de mujeres remitidas n=67). De cada uno de los pacientes se recogieron los factores de
a la Unidad de Trombosis durante la gestacin riesgo cardiovascular, la localizacin de la trombosis. La decisin
Tipo de tratamiento % (n) Motivo de tto sobre la administracin o no de aspirina se tomo en funcin de la
Abortos + FRCV o FR presencia de factores de riesgo cardiovascular, dejando tratamiento
AAS 11,1 (18) con aspirina en los pacientes en los que se determin la presencia
trombtico
Profilctica 65 (104) de 2 o ms factores de riesgo.
Antecedente Resultados: Las caractersticas de la poblacin, as como el
HBPM Intermedia 53,7 (87) 4,4 (7)
trombosis/trombofilia resultado de la comparacin de ambos grupos se recogen en la Tabla
Teraputica 6,9 (11) 1. El periodo medio de seguimiento tras la suspensin del TAO fue
de 35,96 19,49 meses, tras el cual se diagnosticaron 15 casos de
Abortos + Antecedente
AAS+HBPM 21,2 (34) trombosis recurrente (14,3%) y 31 casos de sndrome postrombtico
trombosis/trombofiia
(29,5%). En la Figura 1 se muestra distribucin de los pacientes
Abortos, sin otros segn la localizacin de la trombosis. La duracin media del TAO
Observacin 14 (23) factores de riesgo fue de 12,639,79. El 87,6% de los pacientes (n=92) fueron tratados
trombtico/cardiovascular con acenocumarol, mientras que el 12,4% con HBPM (n= 13).

212
Psteres

Finalmente se trataron con aspirina a dosis bajas 49 pacientes la prevencin de embolismos en pacientes con fibrilacin auricular
(46,7%). El 20,4% (n=10) de los pacientes tratados con aspiri- no valvular (FANV) comparados con las antivitaminas-K (AVK).
na haban desarrollado eventos trombticos recurrentes, frente al La eficacia fue mayor en los pacientes con INR inestable (TRT <
8,9% (n=5) de los pacientes a los que no se les administr aspirina 66%), recogidos en el Informe de Posicionamiento Teraputico
(p=ns), el nmero de diagnsticos de SPT fue similar en ambos de la AEMPS como adecuada para cambiar de AVK a AODs. Sin
grupos (26,8% (n=15) vs 32,7% (n=16); p= 0,6577). embargo, la falta de registros en Espaa impide conocer si esta posi-
La presencia de dislipemia, obesidad e HTA fue mayor en el ble mejor eficacia se mantiene en el uso real; tampoco se conoce la
grupo de pacientes a los que se trat con aspirina, a pesar de que adherencia al tratamiento y la incidencia de la misma en la eficacia.
la diferencia entre ambos grupos no result significativa (Tabla 1). Objetivo: Evaluar los resultados de adherencia, eficacia y
Comentarios: Los resultados obtenidos en nuestro grupo de seguridad en un programa de captacin activa de pacientes con
pacientes siguen la lnea de los publicados en el estudio WAR- FANV e INR inestable tras su cambio a AOD.
FASA, a pesar de que no se han hallado diferencias estadstica- Desarrollo: Se implant un programa piloto, a travs de 10 Cen-
mente significativas en la tasa de recurrencias. Sera interesante tros de Salud del rea sanitaria, de captacin de pacientes con FANV
poder ampliar este estudio incluyendo un mayor nmero de casos e INR inestable en los 6 meses previos. Los pacientes eran remitidos
y revisando la seleccin de pacientes que se pudieran beneficiar de a una consulta especfica de coagulacin. Se realiza seguimiento tele-
dicho tratamiento. As como continuar el anlisis prospectivo sobre fnico posterior de adherencia, eficacia y seguridad a 1, 3 y 6 meses.
la evolucin de los pacientes tratados con aspirina a dosis bajas. Resultados: Entre enero y mayo de 2014 fueron remitidos 45
pacientes (21V, 24M; edad media 74.8 aos; rango 37-91) de 9 CS
para valoracin. Solo 29 (64.4 %) eran candidatos idneos (FANV
con INR inestable) con un CHA2DS2-Vasc medio de 4.7 y un HAS-
BLED medio de 3.1. El TRT medio previo fue del 36.7% y haban
tenido 3 eventos trombticos y 6 hemorrgicos en los 6 meses pre-
vios. La tasa de filtracin glomerular (TFG) media fue de 70.7 mL/
min (rango 29-129), con 26.7% de pacientes con valores de IRC
(TFG < 60 mL/min). La tasa de adherencia al tratamiento (test de
Figura 1. Distribucin de los pacientes en funcin de la localizacin de la Morisky-Green) fue del 100% a 1 mes y 3 meses del cambio. En el
trombosis. seguimiento no han aparecido complicaciones trombticas y solo
2 hemorragias, 1 leve (cutnea) y 1 grave (hematuria que requiri
transfusin), as cmo una posible toxicodermia. La confortabilidad
Tabla 1. Distribucin de los factores de riesgo en los distintos con el tratamiento ha sido alta para los pacientes. Respecto a los
grupos de pacientes estudiados pacientes no candidatos 4/16 (25 %) tenan valvulopatas o prtesis
Tratados con Sin tratamiento y 3/16 (19%%) una ETEV recurrente. Destacar que 5 pacientes
ETEV p candidatos (17%) finalmente decidieron continuar con AVK, por
aspirina con aspirina
Edad 52,8318,40 55,45 16,06 50,5420,10 0,1735 miedo a menor eficacia al no requerir monitorizacin.
Dislipemia 32,7 (33) 41,7 (20) 24,5 (13) 0,1049 Conclusiones: Los AOD son una alternativa eficaz y segura en
Tabaco 24,8 (26) 18,4 (9) 30,4 (17) 0,2327 pacientes con INR inestable. La adherencia al tratamiento es buena y
Obesidad 15,2 (16) 16,3 (8) 14,3 (8) 0,9855
hay pocas complicaciones. Hay un grupo de pacientes con INR ines-
table y diagnstico diferente de FANV que requieren otras alternativas
HTA 26,7 (28) 30,6(15) 23,2 (13) 0,5261
(como autocontrol). Un grupo de pacientes candidatos a AOD recha-
DM 3,8 (4) 6,1 (3) 1,8 (1) 0,3370
zan el mismo, por lo que se requiere mayor divulgacin de su eficacia.
Enf vascular 5,0 (5) 6,1 (3) 3,6 (2) 0,0491

PO-471Gestin del control del tratamiento

PO-470Evaluacin de un programa de
anticoagulante oral mediante
adherencia a anticoagulantes orales
videoconferencia
directos en pacientes con FA no
valvular e INR inestable previo Subir Caselles M.1, Nualart Soldevila R.1, Gonzlez Medina I.2,
Herva Lucero M.J.3, Badia Llorens A.1, Cossin de Frias C.4,
Verdesoto Cozzarelli S.1, Blum Dominguez A.1, Ene G.4, Tena Anis J.1, Salinas Argente R.2
Luque Olmedo F.J.2, Prez Simn J.A.1, Rodrguez Martorell F.J.1 1
IDC Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona. 2Banc de Sang i Teixits.
1
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. 2Centro de Salud El Juncal. Catalunya Central. 3IDC Clnica del Valls. Barcelona. 4IDC Hospital General de
Torrejn de Ardoz, Madrid Catalunya. Barcelona

Introduccin: Los anticoagulantes orales directos (AOD) han Fundamentos y objetivos: En los ltimos aos se ha avan-
demostrado una eficacia, al menos, similar y una mayor seguridad en zado considerablemente en la gestin a distancia del control del

213
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
tratamiento anticoagulante oral (TAO) gracias al desarrollo de
las tecnologas de la informacin y de los programas de gestin
del TAO. En 2013 con el objetivo de optimizar los recursos asis-
tenciales se inici el proyecto de unificacin y centralizacin del
control del TAO de los tres hospitales de idcsalud en Catalunya
(Sagrat Cor, Clnica del Valles y General de Catalunya ubicados
respectivamente en Barcelona, Sabadell y Sant Cugat del Valls)
mediante la realizacin del control a travs del programa Sintro-
mac (Grifols) y realizando el contacto con la enfermera respon-
sable del paciente y/o el propio paciente por videoconferencia.
El objetivo del presente estudio es observar si se ha producido
un cambio en los principales indicadores de actividad y calidad
tras la implantacin de este nuevo sistema de gestin del TAO
por videoconferencia.
Pacientes y mtodos: Durante el 2013 se procedi a la unifica-
cin de las tres bases de datos, se realizaron reuniones formativas
con las tres unidades de enfermera y se crearon los procedimientos
de trabajo mdicos y de enfermera. En julio de 2013 se implan-
t el nuevo sistema, consistente en que un hematlogo realiza el
control del TAO ubicado desde uno de los centros a travs del
programa de gestin del TAO, manteniendo contacto permanente
con la unidad de enfermera de los otros dos centros a travs de
videoconferencia para la resolucin de dudas y otras problemti-
cas como terapias puente, valoracin de episodios hemorrgicos
o isqumicos, etc... Se han recogido los siguientes indicadores de
actividad y calidad: nmero total de vistas y de primeras visitas
realizadas, nmero de pacientes activos, porcentaje de visitas con
INR en rango, porcentaje de episodios hemorrgicos o isqumi-
cos y nmero de reclamaciones. Se han comparado los datos del
primer semestre del 2013 con los del segundo semestre una vez
iniciado el nuevo sistema de gestin del TAO.
Resultados: El nmero total de visitas a lo largo del ao 2013
fue de 16.197; 8.107 en el primer semestre y 8.090 en el segundo
semestre. El nmero de primeras visitas realizadas fue de 489
durante el primer semestre y de 436 en el segundo, con un nmero
de pacientes activos de 1.486 y 1.458 respectivamente. El porcen-
taje de visitas con INR en rango durante el primer semestre fue
del 62% y durante el segundo del 57%. Respecto a los episodios
hemorrgicos y/o isqumicos, se observaron en el 1% de las visitas
del primer semestre y en el 2% durante el segundo semestre. En
ambos semestres la complicacin ms frecuente fue la epistaxis
leve y el hematoma muscular leve. No hubo ninguna reclamacin
durante el 2013.
Conclusiones: En nuestros resultados observamos la factibi-
lidad de realizar el control del TAO de forma remota mediante el
uso de la videoconferencia con formacin previa del personal de
enfermera sin observarse cambios valorables en los indicadores de
actividad y calidad y con buena aceptacin por parte del personal
asistencial y de los pacientes.
214
PO-472Incidencia y eficacia del cambio
de acenocumarol a heparina de
bajo peso molecular en pacientes
sometidos a procedimientos invasivos
ambulatorios
Mendez G., Caro M., Praska S., Botella C., Lopez J.,
Garca Avello ., Cesar J.M.
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
Objetivo: Estimar la incidencia de pacientes en tratamiento
con acenocumarol (ACO) que precisan una maniobra invasiva,
as como conocer el porcentaje de ellos que alcanza un INR =1,5
con los protocolos de suspensin del frmaco durante tres das.
Metodologa: En una zona asistencial de 500.000 usuarios,
se evaluaron de forma prospectiva, desde el 27/11/2013 hasta el
12/06/2014, los INR obtenidos por puncin capilar de los pacientes
preparados para una maniobra invasiva. El ACO se suspendi tres
das antes de la prueba y se sustituy por heparina de bajo peso
molecular a dosis dependientes de su grado de riesgo trombtico
(alto/intermedio/bajo). No se incluyeron exodoncias, donde no se
requiri la retirada de la anticoagulacin.
Resultados: Se recogieron 329 casos (167 varones). La prin-
cipal causa de tratamiento con ACO fuela FA (74%), siendola
ETEV y el estado de portador de prtesis valvulares cardacas
menos comunes. Las exploraciones del tracto digestivo fueron las
ms frecuentes (46.4%), seguido de intervenciones oftalmolgicas
(15.4%), biopsias (10.18%), maxilofaciales (4,15%), urolgicas
(4,15%), unidad del dolor (4.15%), cardiologa (3,34%), trauma-
tologa (3,02%), ciruga general (2,64%) y otras (2,64%). Asu-
miendo que un 1% de la poblacin est en tratamiento con ACO,
se estim que 12,2/100 pacientes ao requirieron una maniobra
invasiva ambulatoria. Treinta y ocho pacientes (15 varones) tuvie-
ron INR superiores a los requeridos para realizar el procedimien-
to (x=1,660,16), lo que supuso que el 11,55% de las pruebas
debieron de ser aplazadas. La edad de estos enfermos (x=73,9
aos, rango 41-88) no difiri de aquellos que pudieron realizar la
prueba (x=76,5 aos, rango24 a 93) cuyos valores de INR fueron
de 1,20,13.
Conclusiones: Un grupo importante de pacientes en tra-
tamiento con ACO necesitar la suspensin del frmaco para
realizar una prueba invasiva. Con el protocolo ms recomendado
para la retirada preventiva del ACO se consigue un INR acep-
table en el 88,55% de los pacientes. Los datos de este estudio
son similares a los existentes en pacientes con warfarina, un
antivitamina K de mayor vida media y que requiere su suspen-
sin durante 5 das.
Psteres

PO-473Intervencin comunitaria en el control
de la anticoagulacin: utilidad de los
talleres de pacientes en la mejora
del control de la anticoagulacin y la
seleccin de candidatos al tratamiento
con nuevos anticoagulantes
Valdez N.1, Jaramillo A.1, Gmez L.1, Puerta F.1, Fernandez A.1,
Lpez E.2, Fernndez P.2
1
Hospital de Torrevieja. Alicante. 2Hospital de Vinalop. Elche, Alicante
Introduccin: La efectividad de la prevencin de la enferme-
dad tromboemblica depende del grado de control del INR mante-
nido en el tiempo (tiempo en rango teraputico, TRT). Entre otros
factores la adherencia al tratamiento anticoagulante oral (TAO)
condiciona su efectividad y la toma de decisiones en el cambio
a nuevos anticoagulantes. La multitud de factores que influyen
en el buen control de los anti vitamina k (AVK) aconsejan una
actuacin comunitaria que acerque al paciente y a sus cuidadores
las actividades de mejora.
Material y mtodos: El departamento de Torrevieja atiende
a 170.000 habitantes de los que 6364 siguieron control anticoagu-
lante con AVK en 2013.
En el departamento se ha creado un portal de salud (+Salud) y
organizado intervenciones grupales empleando role playing con
el fin de promover la salud, incidiendo en intervenciones preven-
tivas y de cambios de estilo de vida. Entre las reas seleccionadas
se integr desde su constitucin el control TAO. Sigue un modelo
descentralizado en la totalidad de casos, donde la dosificacin tele-
mtica es responsabilidad del S. de Hematologa y la obtencin de
la muestra, el soporte y educacin para la salud corresponde a las
enfermeras de Atencin Primaria.
Se comprob la historia clnica y los registros de anticoagu-
lacin para la seleccin de los pacientes con control subptimo
(TRT<60% de los controles), y se les subclasific en funcin de
la atribucin del mal control a diferentes factores.
Se analiz la totalidad de las 57.894 visitas durante 2013,
seleccionando los pacientes con control activo en el ltimo trimes-
tre de 2013 y calculando su TRT. Se organizaron talleres con los
pacientes y las enfermeras responsables de su TAO, con material
audiovisual confeccionado por dicho personal a tal efecto.
Resultados: Del total de 1039 pacientes, se constata con con-
trol subptimo el 14,62% (152pctes) presentan una mala adheren-
cia al tratamiento, siendo el 32,89% (50 pctes) por fallo para acudir
a control, 23,34% (37 pctes) olvido de toma, 8.55% (13pctes)
pauta puente a ciruga, 5,92% (9 pctes) infecciones, 28,28% (43
pctes) otras causas.
En cuanto al restante 85,37% (887pctes), no presentan causas
que lo justifiquen.
Del total, el 62,07% presenta fibrilacin auricular como indicacion.
Se analizar el TRT tras 3 meses posterior a los talleres, con
el fin de evaluar la intervencin y seleccionar pacientes para el
cambio a nuevos anticoagulantes.
Conclusiones: El paciente anticoagulado se beneficia de inter-
venciones comunitarias enfocadas a la educacin para la salud de
pacientes crnicos, que incluyan a los cuidadores habituales tanto
en el mbito familiar como en los pacientes institucionalizados.
La seleccin de pacientes con control subptimo con finali-
dad de cambio a los nuevos anticoagulantes, debe enmarcarse en
un programa que garantice que previamente se ha optimizado el
control AVK con especial nfasis en la mejora de la adherencia.
PO-474Manejo perioperatorio adecuado
de la anticoagulacin en ciruga
no cardiaca electiva
Bastida J.M.1, Vaquero M.2, Lpez-Parra M.1, Alonso L.2,
Lpez-Godino O.1, Dvila J.1, Alonso S.1, Caballero J.C.1,
Rosado B.5, Martn-Herrero F.3, Lozano F.S.4, Alberca I.1,
Gonzlez-Porras J.R.1
Servicios de 1Hematologa, 2Anestesia, 3Cardiologa y 4Angiologa y Ciruga
Vascular. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. 5Servicio de
Hematologa. Hospital General de Segovia. Segovia
Fundamentos y objetivos: Al realizar un procedimiento inva-
sivo se plantea la disyuntiva de o bien retirar el tratamiento anti-
coagulante (TAO) y someter al paciente a un posible incremento

Tabla 1. Factores predictores de complicaciones hemorrgicas y trombticas

Factores predictores de complicaciones hemorrgicas Factores predictores de complicaciones trombticos
Variable UniV(p) MultiV(p) R [Exp (B)] UniV(p) MultiV(p) R [Exp (B)]
Edad NS NS NS
Sexo NS NS NS
I. Charison 0.000 0.051 NS
Cncer NS NS NS
Riesgo G(x) NS NS NS
Tipo de cirugia 0.004 0.032 0.1205 (2.5210) NS
Manejo inapropiado 0.000 0.019 0.1153 (2.4080) 0.006 0.035 0.1904 (6.0901)
EM hospitalaria 0.000 0.000 0.2349 (1.0836) 0.000 0.008 0.1830 (5.3048)

215
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

del riesgo tromboemblico, o por el contrario si se mantiene el

retroperitoneal
TAO aumentar el riesgo hemorrgico durante y/o despus de la

Inestabilidad

150 mg/12 h
Dabigatran

Hematoma
15
intervencin.

Sintrom
FA ACV

2 CH
AAS
M66

1.29
1.75
>60
El objetivo del estudio es: a) si el manejo perioperatorio se

12
-

-
realiza de manera adecuada; b) la frecuencia de complicaciones

AAS Digoxina
Hematemesis
Desconocida
Dabigatran
110mg/12h
hemorrgicas y trombticas; c) los posibles factores predictores

14

Sintrom

2 CH
1.37
0.71
H85
de complicaciones hemorrgica y/o trombticas.

>60
FA

60
12

-
Pacientes y mtodos: Anlisis retrospectivo de pacientes anti-

Hemopericardio
coagulados con acenocumarol que fueron intervenidos de ciru-

Desconocida
Rivaroxaban
20 mg/24 h
13
ga urolgica, ORL, traumatolgica, vascular y ciruga general

Sintrom

3 CH
1.80
1.13
H68
FA
en nuestro centro en el ao 2011). Consideramos que el manejo

35

15
12
-

-
peri-quirrgico de la anticoagulacin fue adecuado en base a un

Amiodarona Everolimus

Compresin mecnica
consenso realizado de manera multidisciplinar de nuestro centro.

Hemorragia post
Flutter auricular

FEIBA 50ui/Kg
12

Desconocida
Resultados: Se analizaron 301 pacientes con una edad media

Ciclosporina
cateterismo
150 mg/12 h
Dabigatran
Warfarina
de 80 aos (61% varones) y elevada comorbilidad (ndice de Char-

3 CH
M67

2.69
2.08
50

50
lsson = 5,4). La causa ms frecuente de anticoagulacin fue la

protrombnico 4000 UI
fibrilacin auricular (61%). En el 70% de las intervenciones, los

FA Valvulopata
pacientes fueron considerados de moderado-alto riesgo trombti-

Inestabilidad
Rivaroxaban
11

Rectorragia
20 mg/24 h

Complejo
co. El 94.7% de las cirugas realizadas tenan un riesgo hemorr-

Sintrom

5 CH
M82

1.23
0.95
>60
gico moderado-alto. En un 73% de las intervenciones quirrgicas

60
24
-

-
el manejo perioperaotorio de los antitrombticos fue adecuado,

Cardioversin

Dronedarona
Rivaroxaban
20 mg/24 h

Hematuria
siendo el principal motivo la suspensin del TAO en un tiempo 10
inapropiado. La incidencia global de complicaciones hemorrgicas

2.27
1.37
H74

>60

>60
FA

24

0
-

-
fue de 12,3%, siendo grave en un 7.6%. Mientras que la inciden-

Inestabilidad

150 mg/12 h
cia global de trombosis fue 1.9%, siendo el ictus isqumico la

Dabigatran
Warfarina

Melenas
9

predominante.

AAS
M73

>60
FA

56
8

0
0

0
-
Las variables predictoras de complicaciones hemorrgicas (ver
150 mg/12 h
Dabigatran
tabla) fueron el tipo de ciruga (p=0.032) (traumatologa y ciruga
Dif. control
Warfarina

Melenas
8

vascular vs. resto), el manejo inapropiado de la terapia puente

1.50
2.72
H76

>60
FA

19
12

0
-

-
(p=0.019) y estancia media hospitalaria (p=0.000). En cuanto a los
110 mg/12 h
Dabigatran

Hematoma
factores de riesgo trombtico, el manejo inadecuado de la terapia
subdural
Sintrom
FA ACV
7

3 CH
puente (p=0.03) y estancia media hospitalaria (p=0.00) fueron los
M83

45.9

1.34
0.86
AIT

>60

-w
12

-
nicos predictores.
Hematoma subdural

Conclusiones: Existe una gran variabilidad de criterios en la

Rectorragia
110 mg/12 h

atencin de los pacientes anticoagulados durante la peri-ciruga.

6

Dabigatran
Sintrom
FA ACV

Cerca del 30% de las ocasiones no se ajusta a las directrices 1.24

1.27
H87

>60

0
-

-
consensuadas.
gangliosbasales

El no realizar una terapia puente correcta supone un riesgo de

Inestabilidad Inestabilidad

110 mg/12 h
Dabigatran

Hematoma
Warfarina
5

complicaciones hemorrgicas y trombticas.

FA ACV
M52

1.04
0.98
>60

>60
8

0
-

-
Rectorragia
110 mg/12 h
Dabigatran
Warfarina
FA ACV
4
M85

1.43
1.13
>60

>60
12

PO-475Nuevos anticoagulantes orales:

0
-

-
Rectorragia
110 mg/12 h

Clopidogrel
Dabigatran

Complicaciones hemorrgicas y
FAACV
3

AAS,

2 CH
1.32
0.86
H84

>60

12

manejo. Experiencia de un solo centro

-

-
Inestabilidad

150 mg/12 h
Dabigatran

Hematoma

entre los aos 2012 y 2014

temporal
Sintrom
2
M81

1.33
1.35
2.27
>60

>60
FA

12

0
-

Salas Gay M.Q., Gabilondo Jalon M., Peris Vidal J.,

Carbamacepina
Inestabilidad

tranexmico

Rossello Palmer E., Pina Pascual E., Domnech Santasusana P.

Rectorragia
150 mg/12 h
Dabigatran

Diazepam
1

Sintrom
FA HTP

Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat, Barcelona

cido
4 CH
51.3

46.8

2.37
1.86
H71

>6
12
Interaccion farmacolgica

Introduccin: Actualmente los nuevos anticoagulantes orales

Motivo cambio a NAOS

FG trasevento (ml/min)

Soporte transfusional
Horas desde la toma
FG inicial (mL/min)
Envento adverso

complementario

(inhibidores directos de la trombina, o del factor Xa) estn sus-

Motivo ACO

Tratamiento
Sexo Edad

Posologa
Caso:

TTPA
NAO
AVK

TP

TT

tituyendo a los antagonistas de la vitamina K en la profilaxis del

Tabla 1

embolismo arterial en la fibrilacin auricular no valvular. Estos

frmacos no disponen, de momento, de un antdoto especfico para

216
Psteres
revertir su efecto de forma inmediata, aunque su vida media corta
hace suponer que solo en casos de extrema urgencia ser necesario
(hemorragia grave, ciruga urgente). Existen pocas evidencias en
cuanto a la mejor manera de tratar estos pacientes, nosotros des-
cribimos los episodios hemorrgicos graves atendidos en nuestro
centro y como se manejaron.
Objetivo: Describir los episodios de hemorragias graves en
pacientes tratados con anticoagulantes orales de accin directa
atendidos en nuestro servicio entre 2012 y 2014.
Pacientes y mtodos: Se realiza un anlisis retrospectivo de
los casos de hemorragias en pacientes anticoagulados con Dabi-
gatran o Rivaroxaban, en el Hospital Universitario de Bellvitge
en los ltimos 3 aos. En nuestro centro atendemos unos 3000
pacientes anticoagulados, de los cuales 80 estn en tratamiento
con Dabigatran y 20 con Rivaroxaban.
Resultados: La revisin incluye 15 pacientes con una media
de edad de 76 aos y distribucin por sexo 7 mujeres / 8 hombres
anticoagulados por fibrilacin auricular no valvular. 12 pacientes
reciban tratamiento con Dabigatrn (5 a dosis de 150 mg/12 horas
y 7 a dosis de 110 mg/12 horas), y 3 con Rivaroxaban (20 mg/dia).
Todos los pacientes fueron atendidos en urgencias y 14 casos
requirieron hospitalizacin (86.7%). En su mayora (8/15) fueron
de origen gastrointestinal, 3 intracraneales, 1 hemopericardio, 1
hematuria y 1 post-puncin arterial por cateterismo. Se procur
determinar los tiempos de coagulacin as como el filtrado glo-
merular, evidenciando 2 casos de insuficiencia renal grado IV. 8
pacientes presentaron anemizacin requiriendo soporte transfusio-
nal con concentrados de hemates, y un paciente adems recibi
transfusin de plaquetas.
Solo dos casos requirieron tratamiento ms especfico con
frmacos prohemostticos, FEIBA en un caso con Dabigatran y
complejo protrombnico en un caso de Rivaroxaban.
Todos los episodios se resolvieron favorablemente. Las caracte-
rsticas de estos casos se describen ms detalladamente en la Tabla 1.
Conclusiones: El tratamiento con los nuevos anticoagulan-
tes presenta un riesgo hemorrgico no despreciable, y aunque en
los ensayos clnicos se describe una incidencia mucho menor de
hemorragias cerebrales que con Warfarina, en nuestra poblacin
tuvimos 3 casos con Dabigatran. No disponemos de antdotos
especficos y la evidencia clnica en el manejo de estos pacientes
es escasa, pero en la mayora de nuestros pacientes la hemorragia
se resolvi nicamente con medidas generales, sin necesidad de
administrar productos procoagulantes.
PO-476Opinin de los pacientes en tratamiento
con dicumarnicos: AVK y tratamiento
con nuevos anticoagulantes
Loza Aguirre J.A., Pereda Vicandi A., Chavez Collazos M.P.,
Gonzlez Vallejo I., Campeny Najera B.A., Oiartzabal OrmategiI.,
Quintana Raczka M., Dez Angulo R. A., Prez Persona E.,
Mendizabal Abad A., Menchaca Echevarria M.C.,
Rodrguez Eleta F., Ardanaz Eguilaz M.T., Guinea de Castro J.M.
Hospital Universitario de lava. Vitoria-Gasteiz, lava
217
Objetivos: En los ltimos aos, la introduccin en el mercado
de los denominados nuevos anticoagulantes ha esgrimido como una
gran ventaja su comodidad al no necesitar de controles peridicos, a
diferencia de los clsicos dicumarnicos (AVK), adems de su eficacia.
En sentido contrario, se les ha achacado su mayor costo y el carecer
de antdoto como desventajas. Y sobre estas cuestiones han opinado
los mdicos, la industria farmacutica y los gestores de la sanidad,
pero no hemos escuchado la opinin de los pacientes anticoagulados.
Para cubrir este vaco nos hemos planteado conocer la percepcin de
estos pacientes en tto con AVK de cmo afecta a su calidad de vida la
necesidad de los controles peridicos y sus preferencias.
Material y mtodos: hemos realizado una encuesta sobre el gra-
do de comodidad o incomodidad de los dicumarnicos a 1244 pacien-
tes anticoagulados con AVK en nuestro hospital y en los Centros de
Salud de la zona. Se les plantearon cuatro preguntas sobre comodidad
en relacin con la actividad laboral y otras cuatro en relacin con
la vida familiar, pidindoles tras ellas que cuantificaran su nivel de
comodidad en una escala de 1 a 10. Se les pregunt tambin sobre si
preferiran un frmaco que no precisase controles, si lo preferiran si
costase ms a la sanidad pblica, si les costase ms a ellos y, por fin,
si fuese menos seguro en caso de accidentes graves.
Resultados: los resultados muestran que el nivel medio de
comodidad fue de 7,6 en una escala entre 1, mxima incomodidad,
y 10, comodidad total. El nivel de comodidad fue menor, 6,6, en
los pacientes ms jvenes y en relacin con la actividad laboral.
Un 61% de los pacientes preferira utilizar un frmaco que no
precisara controles peridicos. Dicho porcentaje se reduca a un
47% en caso de que fuese ms caro para la sanidad pblica y a un
31% si fuese ms caro para el paciente. Por ltimo, nicamente
un 3,9% preferira este tipo de frmacos si fueran menos seguros
en caso de un accidente grave. Los resultados nos muestran un
nivel de comodidad muy aceptable, y que coincide con el hecho
de que nicamente el 61% preferira un frmaco que no precisara
control. Tambin nos muestran que dicha preferencia disminuye en
relacin al costo, tanto pblico como privado y su clara preferencia
de seguridad sobre comodidad.
Conclusiones: Pensamos que dentro de la discusin sobre la
introduccin de los nuevos anticoagulantes, adems de tener en
cuenta su eficacia, eficiencia, adherencia y efectos secundarios,
habra que contar con la opinin de los usuarios en relacin con
temas que les ataen como son la comodidad, el costo y la segu-
ridad por la existencia o no de antdoto.
PO-477Reexposicin precoz a heparina
no fraccionada en pacientes con
trombocitopenia inducida por heparina
y asistencia ventricular como puente
a trasplante cardiaco
Ezponda A., Lecumberri R., Alfonso A., Martnez Calle N.,
SallyF., Figueroa R., Hidalgo F., Iribarren M.J., Rbago G.,
Pramo J.A.
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Introduccin: Los pacientes portadores de asistencias ven- Objetivo: Valorar la concordancia entre el INR obtenido con
triculares (AV) como puente al trasplante cardaco, precisan tra- tres diferentes dispositivos de puncin digital; MicroINR (Izasa),
tamiento anticoagulante con heparina no fraccionada (HNF). El Coaguchek (Roche) e INRatio2TM (Grifols) y el INR en sangre
desarrollo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) obliga venosa analizado en coagulmetro ACL Top700 en pacientes
al empleo de anticoagulantes alternativos, principalmente inhibi- anticoagulados con AVK. Como objetivo secundario se valor el
dores directos de la trombina (IDT) parenterales. La realizacin cambio de dosis siguiendo criterios habituales.
de ciruga con circulacin extracorprea (CEC) utilizando IDT es Material y mtodos: Estudio observacional- prospectivo de
muy compleja, con alta incidencia de complicaciones. 117 pacientes aleatorios en profilaxis con AVK fuera del periodo
Pacientes y mtodos: Presentamos 4 pacientes con AV como de impregnacin de la consulta del CHUO-Ourense. Se obtuvo el
puente al trasplante cardaco que desarrollaron TIH durante la consentimiento informado por escrito de los pacientes.
misma, diagnosticada segn escala 4Ts + determinacin de anti- Las muestras de sangre se recogieron por venopuncin de vena
cuerpos frente al complejo heparina/PF4 (DiaMed, Suiza), re-ex- antecubital. Se procesaron tras centrifugar 15 a 3.000 g en los 30
puestos a HNF durante el trasplante, a pesar de persistencia de siguientes a la extraccin. El TP/INR se realiz de forma automti-
anticuerpos positivos. ca con mtodo turbidimtrico en ACLTOP700. La determinacion
Resultados: Se trata de 2 varones y 2 mujeres, con edad com- por puncion digital se realiz por duplicado con los tres dispositi-
prendida entre 48-62 aos, que precisaron implantacin de AV tipo vos. Cada puncin se realiz en un dedo diferente.
Levitronix (biventricular en 3 casos) debido a shock cardiognico Se utiliz el paquete informtico SPSS: Los valores obtenidos
secundario a cardiopata isqumica (3 pacientes) o miocardiopata se compararon utilizando el coeficiente de correlacion intraclase
dilatada (1 caso). En todos ellos se inici o continu tratamiento (CCI) y la representacion grfica de Bland- Altman. Para cuantifi-
con HNF tras la colocacin de la asistencia. El tiempo desde el car la concordancia se utiliz el ndice kappa.
inicio de la AV hasta el diagnstico de TIH oscil entre 2-13 das, Resultados: Los resultados del grado de concordancia entre las
con nadir de plaquetas entre 15.000-36.000/mm3. Ningn paciente dos determinaciones por un mismo mtodo se exponen en la Tabla 1.
desarroll nuevas complicaciones trombticas. Tras el diagnstico, Los resultados del grado de concordancia entre las determinaciones
se sustituy la HNF por IDT (lepirudina en 2 pacientes, bivalirudi- de puncin digital con el resultado de INR venoso/referencia (Tabla
na y argatrobn en un caso, respectivamente), con normalizacin 2) sangre venosa analizado en coagulmetro ACL Top700 en pacien-
progresiva del recuento plaquetar, alcanzando una cifra de plaque-
tas en el momento del trasplante entre 116.000-168.000/mm3. La
determinacin de anticuerpos anti-heparina/PF4 persista positiva
en todos los casos. El tiempo desde el diagnstico de la TIH hasta Tabla 1. Resultados del grado de concordancia entre las dos
el trasplante (cardiorrenal en un caso) oscil entre 10-21 das, determinaciones por un mismo mtodo
realizndose la CEC con HNF segn protocolo habitual. Tras el
Grado de
trasplante, asegurada una correcta hemostasia, se continu trata- Min-Mx Media Mediana CCI IC 95%
concordancia
miento alternativo con fondaparinux o argatrobn. En ningn caso
se observ intensificacin de la clnica de TIH, ni complicaciones Coaguchek1 1.10-8.00 2.37 2.00
0.993 0.990-0.995 Muy buena
trombticas durante el seguimiento. Dos pacientes fallecieron al Coaguchek2 1.00-8.00 2.38 2.10
8. y 27. da postrasplante debido a hemorragia cerebral y sepsis MicroINR1 0.90-8.00 2.32 2.10
fngica, respectivamente. Los otros pacientes permanecen vivos, 0.973 0.961-0.981 Muy buena
MicroNR2 1.00-6.90 2.33 2.15
10 y 40 meses tras el trasplante.
Conclusiones: Nuestra experiencia (una de las ms numerosas INRatio2TM1 0.80-7.50 2.47 2.10
0.94 0.899-0.950 Muy buena
comunicadas hasta la fecha) sugiere que la reexposicin limitada a INRatio2 2
TM
0.90-7.00 2.45 2.20
HNF para el trasplante cardiaco, en pacientes con historia reciente
de TIH que han normalizado su recuento plaquetar, es factible
y segura, aunque persistan detectables anticuerpos anti-heparina/
PF4. Tabla 2. Resultados del grado de concordancia entre las
determinaciones de puncin digital con el resultado de INR
venoso/referencia
Grado de
Min-Mx Media Mediana CCI IC 95%
PO-478Resultados del estudio comparativo concordancia
de tres mtodos de puncin digital Coaguchek1 1.10-8.00 2.37 2.00
0.973 0.961-0.981 Muy buena
para INR con el de referencia (puncin INR venoso 1.98-8.94 2.42 2.10
venosa) MicroINR1 0.90-8.00 2.32 2.10
0.943 0.943-0.960 Muy buena
INR venoso 0.98-8.94 2.42 2.10
Guzmn Fernndez M.R., Pereiro Snchez M., INRatio2TM1 0.80-7.50 2.48 2.10
Hernndez Snchez M.C., Sastre Moral J.L., Iglesias Fernndez M. 0.874 0.823-0.911 Buena
Complejo Hospitalario de Orense. Orense INR venoso 0.98-8.94 2.42 2.10

218
Psteres
tes anticoagulados con AVK. Como objetivo secundario se valor el
cambio de dosis siguiendo criterios habituales.
Ajuste de dosis segn INR: Con el resultado de INR venoso:
no se modific la dosis en 41 pacientes (35,34%) y se ajust en
75 (64.66%).
Con el dispositivo Coaguchek con ambas determinaciones no
se hubiera modificado la dosis en 40 (34.48%) y se ajustara en
76 (65.52%).
Con los resultados del dispositivo MicroINR en la primera deter-
minacin no se cambiaran 52 pautas (44.83%) y se modificaran 64
(55.17%); en la segunda 48 (41.38%) y 68 (58.62%) respectivamente.
Con la primera determinacin con mtodo INRatio2 TM no
modificaramos dosis en 47 pacientes (40.52%) y ajustaramos
en 69 (59.48%); con la segunda determinacin, 47 (40.52%) y 70
(59.48%) respectivamente.
Aplicando el ndice kappa () de observaciones de variables
cualitativas obtenemos que:
El grado de acuerdo entre INR venoso y determinacin por
Coaguchek es importante, de 0.753 y 0.716 (IC 95%:0.602-0,856
y 0.567-0.831, respectivamente).
Con MicroINR, de 0.627 y 0.582 (IC 95% 0.468-0.757 y
0.413-0.715 respectivamente) con un grado de acuerdo importante
o moderado, ligeramente inferior al Coaguchek, segn se trate de
la primera o de la segunda determinacin.
Con INRatio2TM obtenido en relacin al INR de referencia es
moderado, 0.489 (IC 95% 0.302-0.645 y 0.653) e importante en la
segunda determinacin 0.671 (IC 95% 0.519-0.798)
Conclusiones: Se observa muy buena precisin con los tres
dispositivos y muy buena concordancia de resultados con el mto-
do de referencia tanto con Coaguchek como con microINR, siendo
buena con INRatio2TM. Los cambios en las pautas de anticoagula-
cin inducidos son muy similares entre los tres dispositivos, siendo
menores ligeramente con Coagucheck.
PO-479Seguridad de la heparina de bajo peso
molecular (HBPM) en la conclusin del
embarazo en mujeres con trombosis,
trombofilia o complicaciones vasculares
placentarias (CVP). Resultados
preliminares del proyecto TEAM
Mart Sez E.1, Redondo Izal A.M.2, de Diego Jalemskaya I.3,
Rodrguez Huerta A.4, Llamas Sillero P.5, Rodrguez Martorell J.6,
Martnez Prez O.4, Casellas Caro M.7, Ramrez Polo I.M.8,
Gutirrez Pimentel M.J.9, Tssies Penella D.10, Santamara Ortiz A.7
1
Hospital Manises. Manises, Valencia. 2Hospital de Navarra. Pamplona. 3Mtua
de Terrassa. Barcelona. 4Hospital Generla Universitario Gregorio Maran.
Madrid. 5Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 6Hospital Universitario
Virgen del Roco. Sevilla. 7Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. 8Unidad
de Gestin Clnica del C.S. Cayetano Roldn. Cdiz. 9Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada. 10Hospital Clnic. Barcelona
Introduccin: La informacin con respecto al manejo de
complicaciones trombticas y vasculares gestacionales es esca-
219
sa y heterognea. En la prctica clnica el manejo se realiza en
funcin de protocolos locales basados muchas veces en reco-
mendaciones de expertos y con poca evidencia cientfica. En
este contexto, estamos llevando a cabo un registro nacional de
mujeres en estas situaciones llamado proyecto TEAM: un estu-
dio de cohortes observacional multicntrico (ver pgina web en
www.proyectoteam.com).
Dentro de este proyecto hemos realizado un subanlisis del
modo de finalizacin de la gestacin de las pacientes tratadas o no
con heparina y las complicaciones hemorrgicas en este contexto.
Fundamentos y objetivos: El uso de heparina de bajo peso
molecular est extendido en el tratamiento de pacientes con com-
plicaciones trombticas durante el embarazo, pero la profilaxis en
pacientes con antecedents trombticos o trombofilia o con CVP
difiere en los distintos centros.
El objetivo fundamental de este estudio es evaluar la finali-
zacin del embarazo en pacientes includas en el registro TEAM
y valorar la aparicin de complicaciones hemorrgicas en estas
pacientes, tratadas o no con heparina de bajo peso molecular
(HBPM).
Pacientes y mtodos: Desde 2009 hasta hoy, casi 60 centros
espaoles y, tambin ahora de Uruguay, han includo pacientes de
forma prospectiva en el registro. Los criterios de inclusin son:
pacientes con trombosis secundaria a tratamiento hormonal o
embarazo, con complicaciones vasculares gestacionales, fallos de
implante repetidos y mujeres con trombofilia que recibirn o no
profilaxis durante el embarazo o tcnicas de reproduccin asistida
(TRA). El estudio ha sido aprobado por el Comit de tica de
cada centro.
Del total de 457 episodios includos, se analizaron todos aque-
llos en que se registr la finalizacin del embarazo y la presencia
o no de hemorragia post-parto.
Se valoraron 322 finalizaciones de embarazo. Se analiz el
modo de finalizacin del embarazo y la aparicin de complicacin
hemorrgica en pacientes tratadas o no con HBPM.
Resultados: En la Tabla 1 se muestra los diferentes modos
de finalizacin del embarazo. Se administr HBPM profil-
tica/teraputica 12/24 horas antes del parto en 131 pacientes
(40,6%). Se registraron 8 (2,4%) episodios de hemorragia (6
mayores y 2 menores). De las hemorragias mayores, 3 fueron
en pacientes tratadas con HBPM y las otras 3 en pacientes sin
tratamiento.
Conclusiones: El uso de HBPM durante la gestacin en
pacientes con trombosis o como profilaxis de complicaciones
trombticas y vasculares gestacionales parece seguro. El gru-
po de pacientes tratados con heparina no present un aumento
Tabla 1. Formas de finalizacin del embarazo, segn tipo de
episodio
Tipo de Parto Parto Cesrea Aborto
episodio natural instrumental
CVP (155) 89 (57%) 26 (17%) 27 (18%) 13 (8%)
Trombofilia (128) 73 (58%) 25 (19%) 24 (18%) 6 (5%)
Trombosis (39) 13 (34%) 1 (3%) 6 (16%) 19 (49%)
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

significativo de complicaciones hemorrgicas. La incidencia de

Tabla 2.
complicaciones hemorrgicas en este contexto es comparable a
la de la poblacin general. Efectos secundarios Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn
Dispepsia 2 (5,4%) 1 (2,04%) 0
Urticaria 0 0 1 (3,03%)
Diarrea 2 (5,4%) 0 1 (3,03%)
PO-480Seguridad y eficacia de los
Cefalea 0 0 0
anticoagulantes orales de accin
Otros 2 (5,4%) 0 1 (3,03%)
directa en la prctica clnica.
Total 6 (16,21%) 1 (2,04%) 3 (9,09%)
Experiencia en el HCU Lozano Blesa
de Zaragoza
Tabla 3.
Arango Rial L., Martnez Lzaro B., Alkadi Fernndez N.,
Discontinuacin
Escobar Ramn M.J., Romero Quezada Loris L., Leza Bruis D., Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn
del tratamiento
Gavn Sebastin O., Cornudella Lacasa R.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Cambio a otro anticoagulante 2 (5,4%) 1 (2,04%) 0
Discontinuacin no planeada 1 (2,70%) 2 (4,08%) 0
Introduccin: Con la aparicin de nuevas formas de trata-
miento anticoagulante oral se ha hecho necesaria la creacin de
Unidades de tratamiento antitrombtico. A partir de las mismas, es
posible llevar a cabo de forma multidisciplinar, un registro y segui- Resultados: De los 119 pacientes registrados, 37 (44,03%)
miento eficiente de los pacientes en tratamiento anticoagulante. han sido tratados con Dabigatrn, 49 (58,31%) con Rivaroxabn
Objetivos: Analizar eficacia y seguridad del tratamiento con y 33 (39,27%) con Apixabn.
anticoagulantes orales de accin directa a travs de las visitas 29 pacientes han acudido a urgencias (34,51%) de los cuales
realizadas al servicio de Urgencias o consultas en los centros de solo un 203% (n=7) presentaban clnica hemorrgica y un 1,16%
Atencin Primaria desde el inicio del tratamiento. (n=4) sufrieron un evento trombtico (Tablas 1, 2 y 3).
Material y mtodos: Desde abril de 2010 hasta la actualidad Conclusiones: Los anticoagulantes de accin directa son una bue-
se ha llevado a cabo un registro de pacientes tratados con anti- na opcin teraputica en pacientes candidatos a anticoagulacin oral.
coagulantes orales de accin directa a travs de la plataforma de Muestran un buen perfil de seguridad con baja tasa de hemorragias
gestin integral de tratamiento anticoagulante Gota (IZASA). menores y mayores. Los eventos trombticos se ven claramente redu-
119 pacientes, entre 25 y 99 aos de edad, han sido reclutados cidos y la adherencia al tratamiento es elevada. Por lo tanto, podemos
(n=119), de los cuales 52 son hombres y 67 son mujeres. concluir que en nuestra serie, los anticoagulantes orales directos son
Con la base de datos generada, y con las herramientas HP frmacos con un perfil de seguridad elevado y una buena opcin tera-
Doctor y la Historia Clnica Electrnica (HCE) del HCU Lozano putica. No obstante, debemos seguir valorando a los pacientes para
Blesa han sido revisadas las visitas a Urgencias o consultas en cen- conocer como se van desarrollando en nuestra poblacin.
tro de salud de estos pacientes; as como el motivo de las mismas.
La discontinuacin del tratamiento ha sido valorada mediante la
revisin de la receta electrnica de cada paciente.
PO-481Tratamiento con rivaroxabn:
experiencia en un centro
Tabla 1.
Tipo de sangrado Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn Milln Cao J.A., Vilalta Set N., Hernndez Vzquez L.,
Carrasco Expsito M., Souto Andrs J.C., Fontcuberta Boj J.,
Hemartros 0 0 1 (3,03%)
Mateo Arranz J.
Hematuria 3 (8,10%) 0 1 (3,03%) Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Rectorragia 1 (2,70%) 0 0
Fundamentos: El rivaroxabn es un anticoagulante oral inhi-
Hemorragia intracraneal 0 1 (2,04%) 0
bidor directo del factor X activado. En este estudio presentamos las
Evento trombtico Dabigatrn Rivaroxabn Apixabn caractersticas de los pacientes que acudieron a nuestra unidad en tra-
AIT* 0 1 (2,04%) 1 (3,03%) tamiento con rivaroxabn. Hemos excluido las indicaciones de pro-
TVP** 0 1 (2,04%) 0
filaxis del TEV en ciruga electiva de reemplazo de cadera o rodilla.
Mtodos y resultados: Hemos seguido 86 pacientes, desde
ACV*** 1 (2,70%) 0 0 enero de 2011 hasta marzo de 2014. La mediana de tiempo en
*Accidente isqumico transitorio. ** Trombosis venosa profunda. ***Accidente tratamiento con rivaroxabn fue de 273 das (7-1117). Un 57% de
cerebrovascular.
los pacientes eran mujeres. La edad media fue de 72 aos (24-92).

220
Psteres
Indicaciones anticoagulacin: fibrilacin auricular (66.3%), TEP/
TVP o TFS de repeticin (32.6 %), otros (1.1%).
Los pacientes reciban rivaroxabn en lugar de AVK por los
siguientes motivos: INR inestables (17.4%), motivos logsticos
que dificultaban monitorizacin de INR (17.4%), ictus estando
con AVK (7%), hemorragia intracraneal previa (5.8%), alergia/
interacciones farmacolgicas con AVK o HBPM (8.2%), TEP/TVP
o TFS recurrente pese a tratamiento anticoagulante (2.3%), cardio-
versin elctrica electiva (1.2%), indicaciones especiales (11.6%),
no especificadas (29%). En todos los pacientes, excepto en uno,
se administr rivaroxabn segn indicaciones de en ficha tcnica.
Un 53.5% inici el tratamiento con 20mg/24h, un 38.4% con
15mg/24h y un 8.1% con 10mg/24h (dosis fuera de ficha tcnica
para las indicaciones descritas). A un 14% de los pacientes se les
inici el tratamiento con una dosis incorrecta.
Factores de riesgo hemorrgico: tratamiento antiagregante
(15.1%), filtrado glomerular estimado (FGE) entre 30 y 49 ml/
min (16.3%) y FGE entre 15 y 29 ml/min (3.5%). En un 4.7% de
los pacientes tuvimos que modificar dosis o retirar el frmaco por
un deterioro de la funcin renal durante el seguimiento.
Incidencia de hemorragias graves: 11.2% pacientes-ao (8
pacientes; 2 de stas fueron mortales). La mitad de estas compli-
caciones sucedieron en los primeros 60 das.
Incidencia de complicaciones trombticas: 2.8 pacientes-ao
(2 pacientes). En ambas hubo sospecha de retirada de tratamiento
previa a la complicacin.
Conclusiones: Nuestra tasa de complicaciones de pacientes bajo
tratamiento con rivaroxabn fue superior a la esperada. Probablemente
hubo un sesgo de seleccin causado por la derivacin de pacientes a
nuestra consulta motivada por haber sufrido una complicacin. Ade-
ms, en la mitad de estas complicaciones se asociaron factores ajenos
a la eficacia y seguridad propias del frmaco: dosis inadecuadas, escasa
adherencia, indicaciones incorrectas, anemias no estudiadas previas al
inicio del frmaco. Para mejorar la eficacia y seguridad de este frmaco
es imprescindible que se implique a las unidades especializadas en tera-
pia anticoagulante. Para disminuir las complicaciones son necesarias
una correcta indicacin, una adecuada seleccin de los pacientes, unos
controles peridicos y una correcta formacin del paciente.
PO-482Utilidad del test de generacin
de trombina en el control de pacientes
tratados con inhibidores de FIIa y FXa
(dabigatran y rivaroxaban)
Moret Peiro A., Mesa Risquez E., Vila Liante V.,
Cabrera Garca-Ochoa N., Mira Y., Ferrando F., Haya S., Cid A.R.,
Bonanad S.
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
Introduccin: Actualmente los principales nuevos anticoagu-
lantes orales (NACO) utilizados son Dabigatran etexilate (Pradaxa)
anticoagulante sinttico que acta como antitrombina y Rivaroxaban
(Xarelto) que inhibe el Factor Xa, libre y formando complejo. Aun-
que estos anticoagulantes no requieren control, en algunos casos pue-
221
de ser til valorar su potencial anticoagulante; sin embargo su control
no est estandarizado. El test de generacin de trombina (TGT) es
un ensayo global de hemostasia capaz de detectar la influencia de
concentraciones mnimas de factores pro y anticoagulantes.
Objetivo: El objetivo de este estudio fue valorar el TGT en
pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante y analizar su
correlacin con el tiempo de protrombina (TP) y tiempo de trom-
boplastina parcial activada (TTPA).
Pacientes y mtodos: Se estudiaron 52 pacientes que reci-
bieron Dabigatran (n=22) o Rivaroxaban (n=30). Las muetras de
sangre citratada se recogieron 2h despus de la administracin del
frmaco (pico) y 12h o 24h despus de la administracin de Dabi-
gatran o Rivaroxaban respectivamente (valle). Se valor el TGT
por un mtodo modificado del trombograma automatizado cali-
brado (CAT) (Thrombinoscope). Los resultados se expresaron en
trombina generada (nM) (altura de la curva). Los tests de hemos-
tasia TP y TTPA tambin se valoraron. Las comparaciones entre
los niveles pico y valle se realiz por la t de pares y t-de student.
La correlacin entre mtodos se valor por el test de Spearman.
Resultados: Todos los test mostraron diferencias significati-
vas entre las muestras pico vs valle (TP: 25.15.1 vs 19.04.3 s;
INR: 1.830.47 vs 1.330.35; APTT: 43.912.2 vs 36.810.0 s)
(p<0.001). En el TGT, altura de la curva de trombina fue el par-
metro ms sensible y mostr la mayor diferencia entre las muestras
(pico vs valle 6945 vs 13480 nmol/L) (p<0.0001). Cuando las
muestras se agruparon segn el tipo de NACO los valores entre
pico y valle tambin mostraron diferencias significativas. Los
valores del TGT entre pico y valle (Dabigatran, 5978 vs 14579
nmol/L; Rivaroxaban, 4857 vs 12385 nmol/L) mostraron dife-
rencias mayores que el TP y el TTPA cuando ambas drogas se
valoraron separadamente.
El TGT mostr una buena correlacin con los tiempos de
coagulacin del TP (rho=-0,655; p<0,001) y TTPA (rho=-0,705;
p<0,001). Esta correlacin permaneci significativa cuando las
muestras se agruparon por el tipo de droga.
Conclusin: El TGT modificado, es un test ms sensible que
el TP y el TTPA para valorar el potencial anticoagulante de los
NACOs. El TGT, como test global de hemostasia, puede ser til
en el control de pacientes tratados tanto con inhibidores de FIIa
como de FXa.
PO-483Valoracin del tiempo en rango
teraputico a los 6 meses de iniciar
tratamiento anticoagulante oral en
pacientes con fibrilacin auricular
Cancio S.1, Marin F.2, Galvez J.1, Chen Tzu Hua1, Vicente V.1,
Roldn V.1
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia. 2Hospital Clnico
1
Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Introduccin: La fibrilacin auricular no valvular (FANV)
es la arritmia cardiaca ms frecuente, con una prevalencia glo-
bal cercana al 1%, llegando a estar presente en ms de un 10%
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
de las personas de edad avanzada. La complicacin ms temida
de la FA el infarto cerebral isqumico, el cual es de 5 a 6 veces
superior a la poblacin en ritmo sinusal. La terapia anticoagulante
oral con antivitamina-K (AVK) reduce la incidencia de ictus en
aproximadamente un 60%. Sin embargo, la eficacia y seguridad de
dicho tratamiento est estrechamente ligada al mantenimiento de
un estrecho margen teraputico (INR 2-3). Los anticoagulantes de
accin directa han demostrado que son tan eficaces y ms seguros
que los AVK, sin embargo en nuestro pas, su uso est restringido
principalmente a aquellos pacientes con un mal control teraputi-
co, cuantificado en un tiempo en rango teraputico (TTR) < 65% a
los 6 meses del inicio de la terapia. Por otra parte, se ha creado una
escala que trata de predecir que pacientes van a tener un mal con-
trol teraputico (escala SAME-TT2R2). Nuestro objetivo fue eva-
luar el TTR a los 6 meses del inicio del tratamiento anticoagulante
con AVK en una poblacin consecutiva de pacientes con FANV, y
analizar las variables clnicas relacionadas con dicho TTR.
Material y mtodos: Incluimos 248 pacientes consecutivos
con FANV que iniciaron tratamiento con AVK en nuestro centro
(116 varones, mediana edad, rango intercuartlico, RIC, 77, 71-83).
Calculamos la escala CHA2DS2-VASc, HAS-BLED y SAME-
TT2R2. Evaluamos el TTR por mtodo de Rosendaal a los 6 meses
del inicio de tratamiento.
Resultados: La mediana (RIC) de la escala CHA2DS2-VASc,
HAS-BLED y SAME-TT2R2, fue respectivamente 4 (3-5), 3(2-4)
y 2 (1-2). 9 pacientes no cumplieron los 6 meses de tratamiento
y fueron excluidos del anlisis. La mediaDS del TTR a los 6
meses fue 6418, con 127 pacientes (51%) con un TTR >65%. Los
pacientes con una puntuacin en la escala SAME-TT2R2 inferior
a 2, tenan un valor de TTR superior 66.6 vs 61.5%, p=0.028. Los
pacientes con una puntuacin en la escala SAME-TT2R2=2 tenan
una OR 1.88 (1.12-3.12), p=0.017 de tener un peor control terapu-
tico que aquellos con una puntuacin inferior a 2. No hubo relacin
entre el TTR a los 6 meses y el riesgo trombtico del paciente
(medido por una puntuacin en la escala CHA2DS2-VASc=2.
Conclusin. En una poblacin consecutiva de pacientes con
FANV que inician tratamiento con AVK, el 49% de los mismos no
alcanzan un TTR superior al 65% a los 6 meses de tratamiento. La
escala SAME-TT2R2 se perfila como una buena herramienta para
detectar dichos pacientes.
Financiacin: ISCIII y FEDER (P11/1256).
PO-484Valoracin del tiempo en rango
teraputico en nuestra unidad en
pacientes con fibrilacin auricular
no valvular anticoagulados con
acenocumarol
Daz Santa J.1, Bustins A.1, Sages M.1, Tejerina P.2,
Serrando M.2, Serrano R.2, Maupoey V.2, Ramirez M.2, Tuset E.1,
Lloveras N.1, Daz M.1, Gallardo D. 1
222
Instituto Cataln de Oncologa. Girona. 2Servicio de Analisis Clnicos. Hospital
1
Universitari Doctor Josep Trueta. Girona
Objetivo: Conocer el tiempo en rango teraputico (TTR) de
los pacientes controlados en nuestra Unidad con fibrilacin auricu-
lar no valvular, anticoagulados con antivitaminaK (acenocumarol)
y detectar las principales causas de control inadecuado, dada la
importancia de hacer un buen seguimiento de estos pacientes para
evitar eventos tromboemblicos y hemorrgicos.
Mtodo: Estudio retrospectivo realizado en el ao 2013,
durante 12 meses, por la Unidad de Hemostasia del Hospital Doc-
tor Josep Trueta en pacientes anticoagulados por una fibrilacin
auricular no valvular. Se ha utilizado para el anlisis del TTR el
mtodo de Rosendaal, evalundose ms de 10 determinaciones
por paciente. Se ha definido como un buen control de TTR igual
o superior al 60%, de acuerdo con la bibliografa.
Resultados: Se han valorado 84 paciente, 52 hombres (62%)
y 32 mujeres (38%) con una edad media de 72 aos.62 pacien-
tes (73.8%) tenan un CHA2DS2-VASC mayor a 3.25 pacien-
tes (29.7%) presentaban una insuficiencia cardaca asociada.57
pacientes (67.8%) el TTR era igual o superior al 60% y 27 pacien-
tes (32.2%) inferior a 60%.
De los 57 pacientes bien controlados, se encontr que 20
pacientes (35%) tenan un TTR entre 60-69%,18 (31.5%) entre
70-79%,13 (22.8%) entre 80-89% y 6 (10.5%) entre 90-100%.
De los 27 pacientes con TTR inferior a 60%,5 pacientes
(18.5%) tenan un TTR entre 30-39%, 7 (25.9%) entre 40-49%,15
(55.5%) entre 50-59%. 18 pacientes (66.6%) presentaban frecuen-
tes interrupciones por pautas de procedimientos invasivos o ingre-
sos hospitalarios y estaban realizando terapia puente con heparina
de bajo peso molecular (HBPM). En 6 pacientes (22.2%) se detec-
taron frecuentes olvidos y/o cambios de medicacin habitual y
en 3 pacientes (11.1%) no se encontr la causa que justificara el
fracaso. No se han presentado episodios tromboemblicos en estos
pacientes durante este ao de seguimiento.
Conclusiones: El tiempo en rango teraputico en los pacien-
tes estudiados fue de 67.8%, con un 44% de pacientes por encima
de 70%. No se encontr diferencias significativas entre gnero
ni en asociacin a insuficiencia cardiaca. Se detect como prin-
cipal causa de tiempo en rango teraputico inferior a 60% el
frecuente uso de terapia puente con HBPM, generando datos
ficticios temporales. Tambin se observ un 7.2% (6 pacientes)
una toma inadecuada del medicamento o cambios en su medica-
cin habitual, a los cuales se les realiz controles ms continuos
y se reforz la educacin sanitaria. No se presentaron episodios
cardioemblicos en ninguno de estos pacientes. Solamente 3
pacientes (3.6%) de los pacientes estudiados se ha realizado el
cambio a los nuevos anticoagulantes orales. Estos datos nos han
permitido dar un oportuno control de laboratorio, teraputico y
educacional.
Publicacin
Publicacin
Conceptos bsicos
en hemostasia
PB 087Complicaciones trombticas y
hemorrgicas en relacin con el
tratamiento anticoagulante oral
en el servicio de urgencias
Valero M., Bautista T., Crcel P., Cnovas V., Garca C.,
Mena F., Garca I., Amigo V., Benet C., Carrera M.D., Lpez A.,
Monz M.E., Sancho-Tello R., Mayans J.R.
Servicio de Hematologa. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia
Objetivos: Analizar la carga asistencial que suponen las com-
plicaciones en relacin con el tratamiento anticoagulante en el
servicio de urgencias de un hospital comarcal.
Describir el tipo de complicaciones que sufre este grupo de
pacientes, las enfermedades y tratamiento antiagregante asociados as
como el grado de anticoagulacin en el momento de la complicacin.
Mtodos: Estudio prospectivo en que se recogen todos los
pacientes anticoagulados que acuden al servicio de urgencias de
un hospital comarcal durante 6 meses, entre Septiembre de 2012
y Febrero de 2013. Dentro de este grupo de pacientes describimos
las caractersticas de aquellos que acuden por una complicacin
de tipo trombtica o hemorrgica. Las variables que se recogende
todos ellos fueron: Edad, gnero, INR en el momento de la com-
plicacin, terapia antiagregante concomitante, otros factores de
riesgo cardiovascular y el tipo de complicacin.
Resultados: Nmero de pacientes anticoagulados en nuestra rea:
5.949 pacientes. Nmero de visitas a urgencias (totales: pacientes anti-
coagulados y no anticoagulados): 33.254 pacientes. Nmero de visitas
a urgencias de pacientes anticoagulados: 2.160 pacientes. N. de visi-
tas a urgencias de pacientes anticoagulados por causas trombticas o
hemorrgicas: 179 pacientes. De las 179 visitas al servicio de urgen-
cias, 47 fueron por eventos trombticos (23 ACVA, 12 AIT, 4 embolias
arteriales, 6 ETEV, 2 otros) y 232 por eventos hemorrgicos (5 hemo-
rragias fatales, 30 hemorragias mayores, 197 hemorragias menores).
De los pacientes con complicaciones trombticas, 21 presentaban un
INR menor a 2, 9 INR entre 2 y 3 y 6 pacientes INR superior a 3.
De los pacientes con complicaciones hemorrgicas, 81 pre-
sentaban un INR superior a 3, 57 INR entre 2 y 3 y 46 pacientes
INR menor a 2.
Conclusiones:
En nuestra rea:
Un 6,4% de los pacientes que visitan urgencias estn
anticoagulados.
Un 8,2% de los pacientes anticoagulados que visitan
urgencias lo hacen como consecuencia de eventos trom-
bticos o hemorrgicos (lo que supone un 0,5 % del total
de pacientes que visitan urgencias).
225
En pacientes anticoagulados en nuestra rea, las visitas a
urgencias son consecuencia de eventos hemorrgicos con
mayor frecuencia que de eventos trombticos (232 frente a 47).
De los pacientes que presentaron eventos trombticos (47
pacientes) y disponemos de determinacin de INR el da
de la visita a urgencias (33 pacientes) un 63,6 % (21 de 33
pacientes) presentaba INR menor a 2.
De los pacientes que presentaron eventos hemorrgicos (232
pacientes) y disponemos de determinacin de INR el da
de la visita a urgencias (184 pacientes) un 44% (81 de 184
pacientes) presentaba INR mayor a 3.
Dentro de las hemorragias fatales, un 80% (4 de 5 pacientes)
presentaban INR mayor a 3, un 20% (1 de 5 pacientes) INR
mayor a 5.
Dentro de las hemorragias mayores, un 62% (17 de 27
pacientes) presentaban INR mayor a 3, un 40% (11 de 27
pacientes) INR mayor a 5.
Ditesis hemorrgica
PB 088Aneurisma aorta abdominal en paciente
con hemofilia: a propsito de un caso
Rodrguez Lpez M., Ocampo Martnes R., Santamara A.,
Encisa J., Cabrera Riande J.
Hospital Xeral Ces. Vigo, Pontevedra
Varn, 65 aos, diagnstico de HA leve-moderada, sin inhi-
bidor (FVIII:C 4-6.5%, titulo de Inhibidor < 0.40 uBT, N < 0.6)
y aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (dimetro transversal
mximo 5.6 mmm (TAC))con indicacin quirrgica. AP: HTA,
VIH +, amputacin de MID, ulcus duodenal, SCA (1997) hema-
toma epidural cervical postraumtico (2012), Reaccin urticari-
forme grave con Concentrado de pdFVIII (Fandhi, Grifols). No
preciso tratamiento de reposicin entre 1999-2012, presentando en
el momento de la ciruga 35DE a Octocog-Alfa (Advate, Baxter).
Tras revisar la bibliografa mdica, se opt por efectuar exclu-
sin mediante endoprtesis aortouniiliaca izquierda con bypass
femorofemoral y embolizacin de iliaca comn derecha con coils
(Endurant 32*14 mm); en antequirofano se administr Octocog-al-
fa 50 UI/kg y al inicio de la ciruga, un bolo de 5000 UI de HNF,
mantenindose heparinizado durante la ciruga; a las 4 h del inicio,
evaluar nivel de FVIII cromognico, se administra bolus de 20
UI/kg y posteriormente, a las 8 h del bolus inicial inicia pauta de
50 UI/kg/12 h, 7 das, efectuando profilaxis antitrombtica con
HBPM durante 7 das; al 8. da, se reduce dosis a 25 UI/kg/12 h
teniendo alta en el da +12 con cicatrizacin completa y sin nece-
sidad transfusional adicional.
La endoprtesis aortoiliaca es una buena opcin, segura para el
manejo quirrgico de aneurismas de Aorta abdominal en pacientes
con Hemofilia, tal y como se describe en la bibliografa.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

PB 089Dficit de antitrombina: manejo durante caso/2 millones de nacimientos. El tratamiento se realiza mediante
la administracin de plasma o concentrados de F XIII. Aqu pre-
el embarazo sentamos el caso de un paciente diagnosticado de dficit de F XIII.
Pacientes: Varn de 11 aos de edad ingresado en el Servicio
Tercero-Moa Rodrguez M., de Rueda Ciller B.,
de Pediatra por hematomas musculares y dolor lumbar. Antece-
Coello de Portugal Casana C., Yus Cebrin F.,
dentes familiares: sin inters. Padres no cosanguneos. Antece-
Fernndez-Mosteirin N., Delgado Beltrn P.
dentes personales: vacunacin correcta segn el calendario. San-
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
grado abundante con la cada del cordn umbilical y de dientes.
Hematomas espontneos leves de repeticin desde el nacimiento.
Introduccin: La antitrombina (AT) es el inhibidor fisiolgico
Hematoma en brazo derecho (2006), y brazo izquierdo (2010).
ms importante de la hemostasia. Acta, sobre todo, inhibiendo la
Rotura fibrilar de glteo (2012) diagnosticada y tratada por un
trombina y el factor Xa. El dficit hereditario de este factor se trata
fisioterapeuta. Enfermedad actual: ingresa en Pediatra por dolor
de un desorden autosmico dominante (AD) raro e infradiagnos-
lumbar, siendo diagnosticado de hematoma retroperitoneal izquier-
ticado. Est relacionado con el aumento, de hasta 20 veces ms,
do con afectacin de los nervios femorocutneo y femoral. Quince
del riesgo de enfermedad tromboemblica venosa (ETV). Este
das antes haba estado ingresado por un hematoma en tringulo
riesgo est incrementado en situaciones procoagulantes como el
de Scarpa izquierdo tras realizar deporte, recibiendo tratamiento
embarazo o puerperio.
sintomtico. Se consulta con nuestro servicio para descartar la pre-
Objetivo: Manejo teraputico de dos pacientes con dficit de
sencia de enfermedades que predispongan al sangrado. En el ao
AT durante el embarazo, parto y puerperio en nuestro centro.
2008 se haba realizado dosificacin de factores de va intrnseca
Desarrollo: Revisin retrospectiva de dos casos clnicos.
y von Willebrand, siendo normales. El estudio de coagulacin y
Caso1: mujer gestante de 31 aos, diagnosticada de dficit de AT
hemograma eran normales. Realizamos estudio de agregabilidad,
tipo I (cuantitativo) (niveles basales de AT entre 40-60%) con ante-
que fue normal, y dosificacin de F XIII/C, que mostr un nivel
cedentes personales de aborto espontneo en el primer trimestre.
<4%. Ante este hallazgo realizamos estudio molecular que mostr
Su madre haba presentado dos episodios de trombosis venosa pro-
la presencia de dos mutaciones en heterocigosis en el gen F13A:
funda (TVP) y una ta materna un episodio de tromboembolismo
781C>T (R260C), exn 6 y 1687G>A (G562R), exn 12. Se estu-
(TEP) masivo. Inicia en la 6 . semana de embarazo Enoxaparina
di a los padres, presentando ambos una disminucin leve del F
40 mg/24 h que se monitoriza con niveles seriados de anti-Xa,
XIII (padre: 64%, madre 51%, valores normales: 70-120%).
precisando en dos ocasiones ajuste de dosis a Enoxaparina 60 mg/
Resultados: Con el diagnstico de dficit de F XIII, se inici
24 h. Caso 2: mujer embarazada de 34 aos con diagnstico de
tratamiento con concentrado de F XIII (Fibrogaminn), inicial-
dficit de AT tipo I, con antecedentes familiares de una herma-
mente a dosis de 500UI, segn la pauta que se muestra en la Figura
na que padeci un TEP masivo. Comienza con anticoagulacin
1. El paciente precis ciruga para drenar el hematoma, con buena
con enoxaparina 40 mg/24 h en la semana 14 de la gestacin,
evolucin posterior. Actualmente recibe profilaxis con 500UI cada
con controles semanales de niveles anti-Xa, y ajuste de dosis a
15 das (Figura 1).
Enoxaparina 60 mg/ 24 h en una ocasin. Ambas pacientes tuvie-
Conclusiones: El dficit del F XIII es una coagulopata cong-
ron partos por va vaginal con aplicacin de anestesia epidural.
nita infrecuente, de herencia autosmica recesiva. Su diagnstico
Durante el trabajo de parto, se paut AT sinttica ajustada a sus
debe sospecharse en pacientes con clnica hemorrgica a pesar de
niveles basales, para conseguir unos valores = 80 % (Dosis = (100-
presentar un hemograma y estudio de coagulacin normales. Las
AT basal %) x kg x 0,8). No presentaron incidencias durante el
manifestaciones hemorrgicas ms habituales de esta patologa
embarazo, parto o puerperio, as como reacciones o intolerancia
incluyen sangrado del cordn umbilical, intracraneal, muscular y
al tratamiento recibido.
articular, as como abortos de repeticin y alteracin de la cica-
Conclusiones: El dficit de AT en mujeres embarazadas pre-
cisa anticoagulacin durante el embarazo y 6 semanas postparto,
que debe monitorizarse de forma regular mediante niveles de anti-
Xa. El tratamiento con AT sinttica es seguro, sin producir efectos
adversos y con buen resultado en la prctica clnica.

PB 090Dficit del factor XIII: a propsito

de un caso
Moret Quintana A., Sierra A., Iruin G., Amarika I., Landeta E.,
Dez H., Vara M., Garca Ruiz J.C.
Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo, Vizcaya

Fundamentos: El dficit del factor XIII (F XIII) es un desor-

den hemorrgico congnito raro, con una incidencia estimada de 1 Figura 1.

226
Publicacin
trizacin de heridas. El tratamiento debe realizarse con plasma
o concentrados de F XIII. La dosis de tratamiento no est bien
establecida dado el escaso nmero de pacientes afectos de esta
enfermedad, por lo que en el manejo de los episodios hemorrgicos
es de especial importancia prestar atencin a la evolucin clnica
y dosificacin del factor, teniendo en cuenta que niveles > 5% son
habitualmente suficientes para que se produzca la hemostasia y
que la vida media del F XIII es elevada. Se recomienda realizar
profilaxis en todos los pacientes.
PB 091Hemoeco: programa de formacin
clnico-ecogrfica para el diagnstico
y control evolutivo de la hemartrosis y
sus secuelas en el paciente hemoflico
Querol Fuentes F.
Universidad de Valencia. Valencia
Introduccin: En hemofilia, la teraputica sustitutiva de facto-
res de la coagulacin, en su modalidad profilaxis ha demostrado
su eficacia en el control y prctica erradicacin de los sangrados
espontneos articulares. No obstante, la hemartrosis sigue siendo
un problema y es consecuencia de traumatismos mnimos, general-
mente acontecidos en los periodos valle de los niveles plasmticos
de factor, o como consecuencia de actividades fsicas, esfuerzos,
ocio o deporte con ciertos niveles de riesgo. La artropata hemof-
lica todava constituye el principal problema funcional del paciente
con hemofilia y su prevencin tambin el principal problema a
considerar. La exploracin clnica y la imagen son la base del cui-
dado de la artropata. Respecto a la imagen el uso de la ecografa,
como herramienta de primera eleccin, tambin ha demostrado su
objetividad, beneficios y facilidad de uso. La Universidad de Valen-
cia, en colaboracin con la Unidad de Hemostasia y Trombosis del
Hospital La Fe, ha desarrollado un Programa de Formacin Bsica,
dirigida de forma especfica a los tericos miembros de un equipo
multidisciplinar que lideran los hematlogos tratantes de hemofilia.
Objetivos: Adiestramiento y manejo del ecgrafo, por el equi-
po multidisciplinar que lidera el hematlogo, para el diagnstico
y control evolutivo del hemartros; adiestramiento en la explora-
cin de los datos clnicos bsicos, cumplimentado los scores reco-
mendados por la WFH; y control de datos para la profilaxis de la
artropata hemoflica.
Mtodos: Consiste en un curso terico-prctico (1 crdito
ECTS) impartido in situ (centros u hospitales del territorio espa-
ol). Los contenidos temticos del curso comprenden: Planifica-
cin de objetivos para la prevencin y conservacin de la salud en
los pacientes afectados de hemofilia; aplicacin de las diferentes
tcnicas de exploracin en la prevencin de la artropata hemo-
flica; valoraciones clnica y de imagen del sistema musculoes-
queltico.
Resultados: Las competencias o resultados de aprendizaje
que el posgrado adquiere son: recuerdo y consolidacin de las
maniobras de exploracin del sistema musculoesqueltico, cono-
cimientos bsicos de la exploracin ecogrfica de las articula-
227
ciones y estructuras anexas y, por ltimo, conocimientos para la
cumplimentacin de los formularios recomendados por la World
Federation of Haemophilia, para la valoracin clnica y de imagen.
Colaboraciones: Baxter ha firmado un convenio con la Uni-
versidad de Valencia financiando estos cursos a centros interesa-
dos en este conocimiento.
PB 092Hemofilia adquirida: reporte
de dos casos
Rojas Noboa J., Garca Dez M., Fernndez Romn I.,
Gonzlez Ruano J., Borrego Costillo M., Kestler Gonzlez K.,
Rodrguez Fernndez A.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Introduccin: La hemofilia adquirida (HA) es un trastorno
hemorrgico autoinmune debido al desarrollo de autoanticuerpos
especficos que inhiben alguno de los factores de la coagulacin,
siendo el ms frecuente el VIII. Enfermedad rara, con una inci-
dencia de 1,5 casos/milln de predominio masculino y en edades
avanzadas. La mitad de los casos son idiopticos y el resto se
relaciona con enfermedades autoinmunes, neoplasias, posparto y
frmacos. Debe sospecharse ante un alargamiento injustificado del
TTPa y clnica hemorrgica y confirmarse con niveles bajos de
FVIII y evidencia de la actividad inhibitoria frente a dicho factor.
Casos clnicos: En nuestro centro se han reportado dos casos
de HA en el ltimo ao que presentamos a continuacin.
Caso 1: mujer de 45 aos sin antecedentes de inters derivada
por un alargamiento del TTPA y hematomas espontneos. En las
pruebas de laboratorio presenta TTPA prolongado (60) que no
corrige en las mezclas incubadas, niveles disminuidos de FVIII
(12%) con resto de factores de la va intrnseca normales, lpico
negativo y ttulo de inhibidor de 30UB. Con el diagnstico de
HA iniciamos tratamiento erradicador con prednisona. A las tres
semanas aparecen nuevos hematomas en manos (TTPA 51, FVIII
13%, 25 UB) y se aade ciclofosfamida. Tras 2 semanas de trata-
miento combinado la paciente presenta una evolucin favorable
pero con desescalada corticoidea por Cushing iatrognico. Alcanza
la remisin completa a las 8 semanas (FVIII 165%, UB 0.5). El
tratamiento fue suspendido y despus de 10 meses contina asin-
tomtica y mantiene TTPA normal con niveles de FVIII siempre
superior al 100%.
Caso 2: varn de 62 aos con antecedentes de enolismo mode-
rado, HTA y DLP. Ingresado en UCI por una pancreatitis necro-
hemorrgica y hematoma retoperitoneal. Al mes del ingreso nos
consultan por prolongacin progresiva de TTPA de hasta (72). Se
completa estudio con prueba de mezclas incubadas que no corrigen
47 y dosificacin de factores de la VI normales salvo disminucin
del FVIII 11%. No se pudo cuantificar el inhibidor. Ante el diag-
nstico de HA se inici tratamiento erradicador con prednisona
con buena evolucin (TTPA 48 y FVIII 48%) alcanzando la RC
en 4 semanas. Al mes de la supresin de prednisona se observa
recada con niveles de FVIII 48% y hematomas cutneos. Se inicia
segunda lnea de tratamiento con prednisona ms ciclofosfamida
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
alcanzando la RC a las seis semanas de tratamiento (FVIII 210%).
Actualmente, despus de 18 meses de seguimiento, se encuentra
asintomtico y continua en RC aunque se encuentra en estudio por
pico monoclonal IgG.
Conclusiones: La incidencia de la HA puede ser infraestimada
por desconocimiento y la relativa complejidad de confirmacin
diagnstica en el laboratorio. Presenta un perfil clnico de alta mor-
bimortalidad secundaria a la gravedad de cuadros hemorrgicos, a
la toxicidad de los inmunosupresores usados para la erradicacin
del inhibidor y a la fragilidad de muchos de los pacientes que
la padecen. La importancia del diagnstico precoz para que el
paciente pueda beneficiar de un tratamiento hemosttico o erra-
dicador individualizado en base a las caractersticas del paciente
son determinantes para el pronstico.
PB 093Inhibidores en hemofilia: cmo afectan
realmente a la percepcin de calidad
de vida y la conducta de enfermedad.
Un estudio observacional
Cuesta-Barriuso R.1, Torres-Ortuo A.2, Nieto-Munuera J.2
Grado de Fisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad
Catlica San Antonio. Murcia. 2Departamento de Psiquiatra y Psicologa Social.
Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia
Introduccin: La principal complicacin en el tratamiento
de la hemofilia es la aparicin de los inhibidores. El desarrollo
de estos aumenta la prevalencia de episodios hemorrgicos y con
ello de secuelas articulares desde las primeras dcadas de vida.
Estas limitaciones fsicas han sido ampliamente evaluadas en la
bibliografa, as como su influencia en la percepcin de la calidad
de vida de los pacientes con hemofilia e inhibidor. Sin embargo,
hay una gran heterogeneidad de resultados en funcin del tamao
de la muestra, la edad de los pacientes, los instrumentos de medida
empleados y las alteraciones msculo esquelticas de los pacien-
tes. Igualmente, es escasa la evaluacin del patrn de conducta
de enfermedad en estos pacientes, que puede verse afectada por
el desarrollo de importantes secuelas fsicas que derivan en dis-
capacidad, y que podra explicar esa variabilidad ante la situacin
de enfermedad.
Objetivos: El objetivo del presente estudio es evaluar la per-
cepcin de calidad de vida y el patrn de conducta de enfermedad
en pacientes de hemofilia con y sin inhibidores.
Material y mtodos: Se han reclutado 38 pacientes con hemo-
filia (25 sin inhibidor y 13 con anticuerpos al FVIII). Se emplea-
ron el cuestionario de calidad de vida (A36-hemofilia Qol) y el
cuestionario de Conducta de enfermedad (IBQ). Igualmente se
recogieron las principales caractersticas clnicas de los mismos
(edad, tipo y severidad de la hemofilia, y tipo de tratamiento).
Resultados: La edad media de los sujetos estudiados fue de
34.95 aos (DT: 13.02), y el 47.4% de los pacientes se encontra-
ban en tratamiento profilctico. Excepto en las variables dolor y
salud mental, el resto de puntuaciones de calidad de vida fueron
mejores en los pacientes sin inhibidor. Del mismo modo, respecto
228
a la conducta de enfermedad, todas las puntuaciones (excepto la
variable negacin) fueron mayores en los pacientes con inhibi-
dor. En funcin de la presencia o no de anticuerpos, encontramos
diferencias significativas en las relaciones sociales y actividades
(calidad de vida) y las variables hipocondra, inhibicin afectiva,
irritabilidad y escala afectiva (conducta de enfermedad). Igual-
mente, el desarrollo de inhibidores se correlacion con la hipo-
condra, la inhibicin afectiva, la irritabilidad y la escala afectiva.
Por su parte, la edad de los pacientes se correlacion con las
relaciones sociales y actividades, la conviccin de enfermedad y
la escala somtica.
Conclusin: Pese al deterioro articular ms grave que nos
encontramos en los pacientes con hemofilia e inhibidor, su percep-
cin de calidad de vida no sufre diferencias significativas impor-
tantes respecto a los sujetos que no desarrollan anticuerpos. La
conducta de enfermedad es la variables psicosocial que muestra
mayores diferencias, en funcin de tener inhibidores o no. Es fun-
damental el abordaje multidisciplinar y psicosocial, para adaptar la
nueva situacin mdica y las complicaciones clnicas, en aquellos
pacientes con hemofilia diagnosticados de inhibidor.
Trombosis
PB 094Est indicado realizar el estudio
de trombofilia en pacientes con
trombocitemia esencial?
Snchez-Raga J.M., Torres M., Durn Pastor M.A., Torres L.,
Ferragut M., Torrens L., Gutirrez A.M., Galms B.,
Martnez-Serra J., Besalduch J.
Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
Introduccin: Los pacientes con diagnstico de trombocite-
mia esencial (TE) tienen un riesgo aumentado de desarrollo trom-
bosis. En nuestra serie de 103 pacientes, un 12% de los mismos
han presentado un episodio trombtico una vez diagnosticados. La
predisposicin gentica o adquirida a la enfermedad trombtica se
conoce con el nombre de trombofilia. La identificacin de dicha
predisposicin puede ayudar a determinar una actitud teraputica
individualizada en estos pacientes.
Objetivos: Describir y analizar los resultados de un hospital
de tercer nivel en la realizacin del estudio de trombofilia en los
pacientes diagnosticados de TE.
Pacientes y mtodos: Se realiza un estudio descriptivo obser-
vacional transversal de una cohorte seleccionada de pacientes diag-
nosticados de TE en nuestro centro extrados de un registro del
servicio que comienza en el ao 2000. En nuestro centro, el estudio
de trombofilia incluye por protocolo: estudio de las mutaciones del
F V Leiden, G20210 del gen del factor II y C46T del gen del factor
XII, dosificacin del factor VIII, protena C funcional, protena S
libre, protena S funcional, resistencia de la protena C activada,
Publicacin
antitrombina III, homocistena, anticuerpo lpico (repetido en 2
ocasiones con un intervalo de 12 semanas), anticuerpos anticar-
diolipina (IgM e IgG), grupo sanguneo ABO y Rh.
Resultados: En el registro de TE de nuestro centro existen
103 pacientes, de los cuales 60 tienen el estudio de trombofilia
realizado. En total hemos detectado 10 pacientes con trombofilia
positiva: 2 mutaciones homocigotas del factor XII, 2 mutaciones
heterocigotas del factor V, 2 mutaciones heterocigotas del factor II
y 4 anticuerpos lpicos positivos. Cuatro pacientes han presentado
un evento trombtico; las caractersticas de estos pacientes estn
descritas en la Tabla 1.
Conclusiones: La prctica sistematizada de los estudios de
trombofilia en los pacientes con TE es controvertida. Segn nues-
tra experiencia parece existir una cierta correlacin entre eventos
trombticos y trombofilia positiva. Sin embargo, tambin hay que
tener en cuenta otros factores clnico-biolgicos (factores de riesgo
cardiovascular, JAK2 V617F, etc.) para valorar de forma holstica
el riesgo trombtico en TE. En un grupo seleccionado de pacientes
(de bajo riesgo) el estudio de trombofilia nos ayudara a establecer
un tratamiento ms individualizado, sobre todo en la administra-
cin de antiagregacin y prevencin de situaciones de riesgo.
PB 095Accidentes cerebrovasculares en edad
peditrica. Experiencia en nuestro
centro
Cuellar Garca C., Yera Cobo M., De Cos Hrh C.,
Sevillando Ruiz-Mateos C., Muoz Len J.A.,
Lpez Rodrguez R., Bernal Cerezo J., Paz Coll A.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Barcelona
Introduccin: La incidencia de accidente cerebrovascular
isqumico (ACV) arterial y venoso en la poblacin peditrica es
de2.6 a6.4/100.000 nios/ao. Las condiciones subyacentes son
diferentes a las observadas en los adultos destacando cardiopata
congnita, anemia hemoltica, enfermedades del colgeno, cncer,
infecciones y metabolopatas; tambin se ha descrito asociacin
con trombofilia, tanto adquirida como hereditaria. En la mitad de
los casos no se encuentra causa. Los ACV recurrentes son infre-
cuentes en esta edad, asocindose a cardiopata congnita, trombo-
filia o enfermedad de MoyaMoya. Clnicamente cursan con cefa-
lea, convulsiones, focalidad neurolgica e incluso coma; presentan
dficits neurolgicos residuales hasta en 2/3 y mortalidad del 6%.
Mtodos: Revisamos ACV isqumicos diagnosticados y tra-
tados en nuestro hospital en los ltimos cinco aos. Evaluamos
los antecedentes de enfermedades sistmicas y familiares, datos
radiolgicos, factores de riesgo, tratamiento y evolucin.
Resultados: 13 pacientes peditricos han sufrido ACV isqu-
micos; 9 venosos (69%) y 4 arteriales (31%), uno de ellos debut
con hemorragia intraventricular y posteriormente, lesiones arte-
riales isqumicas difusas. De 13, 9 varones/4 nias, con edades
comprendidas entre 2 das y 13 aos, 6/13 (46%) eran menores de
2 aos, 2 de ellos neonatos. En 8 (61%) se identific algn factor
desencadenante: 5 (38%) infecciones (4 ORL y 1 meningoencefa-
229
litis tuberculosa), 1 cardiopata, 1 prematuro, 1 malformacin del
SNC y 1 anemia falciforme que requiri exanguinotransfusin.
El estudio de hipercoagulabilidad fue positivo en 7/13 (53.8%):
4 anticuerpos antifosfolpidos positivos de forma transitoria, 1
dficit de antitrombina (AT), 1 dficit de protena C y 1 homo-
cigoto para 46C>T de FXII. Dos casos (15%) presentaron ACV
recurrente: dficit de AT y enfermedad de cadenas mitocondriales.
7/13 (53.8%) recibieron tratamiento anticoagulante con heparina
(HBPM, HNF) y posterior antiagregacin o supresin de trata-
miento antitrombtico. Los pacientes anticoagulados fueron moni-
torizados y seguidos por Hematologa. El paciente con dficit de
AT tambin recibi tratamiento sustitutivo con concentrados de AT.
Algunos nios requirieron ingreso en UCI Peditrica, y seguimien-
to por Neuropediatra. La evolucin fue favorable en 9 pacientes
(69%), 2 (15%) fallecieron: sepsis en paciente con trombosis de
seno venoso cerebral y ACV extenso en dficit de AT. Un paciente
se diagnostic de enfermedad de cadenas respiratorias mitocon-
driales. Se perdi seguimiento de paciente marroqu, al volver a
pas de origen. 5/13 nios (38%) precisaron intervencin quirr-
gica: ORL o Neurociruga.
Conclusiones: ACV en la edad peditrica, aunque poco fre-
cuentes, aumentan de forma progresiva, probablemente al ser
mejor diagnosticados con tcnicas de imagen ms precisas. La
clnica generalmente es inespecfica, siendo necesario un correcto
diagnstico diferencial y la realizacin de pruebas radiolgicas.
Las recurrencias de ACV en Pediatra son infrecuentes, salvo que
exista una enfermedad subyacente, como las metabolopatas, o
una trombofilia de alto riesgo como el dficit de AT. Tenemos que
plantear el diagnstico de infecciones poco frecuentes en nuestro
medio como la meningoencefalitis tuberculosa principalmente en
nios procedentes de otros pases. La anticoagulacin es segura
y efectiva en los casos que tenga indicacin. Es fundamental la
realizacin de un trabajo en equipo, interdisciplinar, ya que pro-
bablemente esta entidad clnica sea el resultado de la suma de
diversos factores independientes.
PB 096Anlisis del gen de la trombomodulina
en paciente con sndrome hemoltico
urmico atpico
Coll Torrents I.1, Mateo Arranz J.1, Vilalta Seto N.1,
Lpez Pardo J.1, Martnez Snchez E.1, Fraga Rodrguez G.2,
Bri Sanagustn G.2, Fontcuberta Boj J.1
Servei dHematologia. Unitat Dhemostsia I Trombosi y 2Servei de Pediatria.
1
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Fundamentos: El sndrome hemoltico urmico (SHU) se
caracteriza por la trada de anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia e insuficiencia renal. Su forma menos comn es el
SHU atpico que representa el 5-10% de los casos. Aproximadamen-
te la mitad de los pacientes con SHU atpico presenta mutaciones en
genes que codifican para componentes del complemento. Reciente-
mente se han descrito mutaciones en el gen de la trombomodulina
(TM), una glicoprotena endotelial con propiedades anticoagulantes
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
y antiinflamatorias, en pacientes con SHU atpico. Objetivo de nues-
tro estudio fue analizar las mutaciones ya descritas en el gen de la
trombomodulina en una paciente con SHU atpico.
Paciente y mtodos: Nia de 21 meses que tras un cuadro
viral present anemia hemoltica microangioptica, insuficiencia
renal aguda y trombocitopenia sin diarrea previa ni otros antece-
dentes relevantes. Adems de las anomalas debidas a la hemlisis
y la insuficiencia renal, se detect un aumento de ferritina, hipo-
fibrinogenemia, aumento de dmero-D, hemofagocitos en mdula
sea y valores de ADAMTS-13 del 9%. Se inici tratamiento con
metilprednisolona e inmunoglobulinas a dosis altas con aporte de
plasma fresco congelado y eculizumab. El cuadro remiti pro-
gresivamente hasta la completa resolucin. Anlisis del gen de la
TM: Se analizaron las 6 mutaciones del gen de la trombomodulina
mediante secuenciacin directa con el ABI3500 (Applied Biosys-
tems). El estudio de las mutaciones A43T, D53G, V81I se reali-
z mediante la amplificacin de un fragmento de 437 pb con los
primers: directo TM1F 5- GACGGACAGGAGAGGCTGT- 3 y
reverso TM1R 5- TGGTGTTGTTGTCTCCCGTA-3. El estudio
de las mutaciones P495S, P501L y D486Y se realiz mediante la
amplificacin de un fragmento de 406 pb con los primers directo
TM2F 5- GAAGGCTACATCCTGGACGA-3 y reverso TM2R
5- GCAGCACTACCTCCTTGGAA-3.
Resultados: Los resultados del anlisis de secuenciacin
directa de los dos fragmentos amplificados del exn 1 del gen de
la TM mostraron un resultado normal en todos los casos tanto en
la paciente como en los controles.
Conclusiones: La paciente con SHU atpico analizada en
nuestro centro no mostr ninguna de las 6 mutaciones descritas
en el gen de la trombomodulina. El siguiente paso consiste en la
secuenciacin del gen completo para descartar otras variantes que
pudieran estar implicadas.
Red Investigacin Cardiovascular RD12/0042/0032.
PB 097Asociacin entre mutacin G20210A
del gen de la protrombina y trombosis
de senos venosos cerebrales
Bermejo Vega N., Sigenza Salgado R., Ibez Espacio F.,
Prez Leal F., Arcos M.J., Baas M.H., Garca M.J., Cabrera C.,
Martn M.L., Carnicero F., Prieto J., Bergua J.M.
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
Fundamentos y objetivo: La trombosis de senos venosos
cerebrales (TSVC) es una patologa infrecuente que represen-
ta menos del 1% todos los accidentes cerebrovasculares. En el
80-85% de los pacientes con TSVC se encuentra al menos un
factor predisponente y aproximadamente en el 20-25% de los
casos el origen es una trombofilia hereditaria. Nuestro objetivo es
determinar la incidencia de trombofilia hereditaria en una serie de
pacientes diagnosticados de TSVC sin causa conocida, derivados
a nuestra consulta para estudio de trombofilia.
Pacientes y mtodos: Anlisis retrospectivo de la asociacin
entre las principales anomalas tromboflicas hereditarias: FV Lei-
230
den (FVL), mutacin G20210A del gen de la Protrombina (FII-
G20210A), deficiencia de protena C (DPC), de protena S (DPS) y
deficiencia de antitrombina (DAT), en diez pacientes consecutivos
con TSVC sin causa aparente, remitidos para estudio de trombofi-
lia en nuestro servicio entre 2000 y 2013.
Resultados: Diez pacientes, 7 mujeres y 3 varones, con eda-
des entre 0 y 44 aos, fueron analizados. Dos pacientes presen-
taron TSVC durante el perodo neonatal: en el primero, varn,
se detect DPC, y ninguna causa fue encontrada en el segundo
paciente, mujer. La tercera paciente, una nia de 9 aos, fue
diagnosticada de sndrome antifosfolpido. Siete adultos de entre
26 y 44 aos fueron estudiados. En cuatro de ellos se demostr
la presencia del FIIG20210A en forma heterocigota: dos varones
de 26 y 44 aos, el primero bajo tratamiento quimioterpico por
leucemia aguda linfoblstica, y el segundo con hiperlipemia y
nefropata IgA, y dos mujeres de 26 y 32 aos, la primera usuaria
de anticonceptivos orales (AO) y la segunda diagnosticada duran-
te el puerperio. En los tres adultos restantes, todos mujeres, no se
alcanz diagnstico de trombofilia: en dos de ellas, ambas de 27
aos, encontramos una historia similar de eventos tromboembli-
cos y abortos de repeticin, y la ltima, de 33 aos, diagnosticada
de enfermedad de Behet, fue diagnosticada tambin durante el
periodo puerperal.
Conclusiones: En nuestra serie hemos encontrado una inci-
dencia de TSVC mayor en mujeres (7:3), as como una modesta
asociacin con situaciones relacionadas con un exceso de estr-
genos (AO en una paciente y puerperio en dos pacientes), lo que
coincide con lo publicado en la literatura. Tambin observamos un
porcentaje de factores predisponentes de TSVC similar al descrito
en la literatura (90% vs 80-85%), pero el principal factor de riesgo
observado ha sido la presencia de trombofilia hereditaria, con una
frecuencia mayor a la publicada ( 50% vs 20-25%). El 40% de
estos pacientes eran portadores heterocigotos del FIIG20210A, lo
que sugiere una posible asociacin entre esta mutacin y el riesgo
de desarrollar TSVC, relacin ya descrita en algunas publicaciones
pero no observada en otras, por lo que son necesarios estudios bien
diseados y con un nmero apropiado de pacientes que analicen
adecuadamente esta relacin.
PB 098Desarrollo de complicaciones
trombticas en pacientes tratados
con estatinas
Garca Raso A.1, Rodrguez M.V.2, Arquero T.2, Monsalvo S.2,
Miranda C.3, Angulo D.2, Llamas P.2
1
IIS-FJD. Madrid. 2Fundacin Jimnez Daz. Madrid. 3Hospital Rey Juan Carlos.
Mstoles, Madrid
Fundamento: Tras una primera trombosis existe una impor-
tante tendencia a la aparicin de nuevos eventos recurrentes, inclu-
so con la instauracin de un tratamiento anticoagulante adecuado.
Asimismo, el 17-50% de los pacientes pueden desarrollar sndro-
me postrombtico, siendo grave en la quinta parte de ellos. Existen
otros estudios observacionales que apoyan esta teora, y muestran
Publicacin
que la trombosis venosa es menos frecuente en pacientes que estn
siendo tratados con estatinas frente a los pacientes que no reciben
tal tratamiento.
Objetivo: Estudiar la implicacin de tratamiento con estati-
nas en el desarrollo de complicaciones trombticas (recurrencia y
SPT) en un grupo de pacientes con ETEV.
Pacientes y mtodos: Se incluyeron en el estudio 510
pacientes con enfermedad tromboemblica venosa. El segui-
miento de los pacientes se llev a cabo en la Unidad de Trom-
bosis de la Fundacin Jimnez Daz. De cada paciente se reco-
gieron los datos demogrficos (edad y sexo) y los factores de
riesgo (obesidad, HTA, consumo de tabaco, DM, inmoviliza-
cin, embarazo, neoplasia, viaje de larga duracin, trombofilia,
quimioterapia, infeccin aguda, EPOC, enfermedad vascular,
traumatismo y ciruga). Asimismo, se recogi la informacin
relativa al tratamiento hipolipemiante y las distintas varia-
bles relacionadas con el metabolismo lipdico (niveles de CT,
C-HDL, C-LDL y TG).
Resultados: La edad media del grupo estudiado fue de
55,5417,69, y estaba formado por un 56,1% de mujeres (n=286).
Los pacientes fueron tratados durante una media de 7,3512,41
meses, y seguidos en la consulta durante un periodo medio de
40,8126,68 meses desde el primer evento trombtico. La Tabla1
recoge las caractersticas de la poblacin a estudio y la distribucin
de las distintas variables. La tasa de recurrencia fue del 40,4%
(n=206), mientras que en 133 pacientes (26,2%) se diagnostic
SPT. El 26,3% (n=134) de los pacientes seguan tratamiento hipo-
lipemiante con estatinas. Se observ que el 31,3% de los pacien-
tes que fueron tratados con estatinas desarrollaron SPT frente al
24,2% en el grupo de pacientes sin tratamiento con estatinas (OR:
1,33; IC95%: 0,891-1,983; P=0,191), ocurre lo mismo cuando
estudiamos la tasa de recurrencia, 45,5% vs. 38,6% (OR: 1,43;
IC95%: 0,920-2,203; p=0,133), aunque las diferencias no resul-
taron significativas estadsticamente.
Comentarios: La mayor incidencia de SPT y recurrencia en
el grupo de pacientes tratados con estatinas podra explicarse por
la existencia de un mayor riesgo trombtico en este subgrupo de
pacientes, y la afectacin aterotrombtica de base debida a la his-
toria de dislipemia que todos ellos presentaban antes del evento
trombtico.
Tabla 1. Distribucin de los pacientes en funcin del tratamiento
hipolipemiante
Tto. hipolipemiante % (n)
Ninguno 64,7 (330)
Dieta 2,9 (15)
Atorvastatina 9,6 (49)
Simvastatina 13,3 (68)
Lovastatina 1,2 (6)
Provastatina 1,6(8)
Otras estatinas 0,6 (3)
Fibratos 1,4 (7)
Otros 4,7 (24)
231
PB 099Estimacin del riesgo cardiovascular
en pacientes que han sufrido un evento
trombtico venoso
Garca-Raso A.1, Arquero T.2, Monsalvo S.2, Mata R.2, Vidal R.2,
Llamas P.2
IIS-FJD. Madrid. 2Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid
1
Introduccin: La enfermedad cardiovascular sigue sien-
do una de las principales causas de muerte en nuestro pas. La
prevencin primaria mediante la deteccin y tratamiento de los
factores de riesgo cardiovascular (FRCV) es una estrategia fun-
damental. La hipercolesterolemia, el consume de tabaco, la dia-
betes mellitus (DM) y la HTA son los principales FRCV modifi-
cables, adems, su implicacin en el tromboembolismo venosos
se ha estudiado ampliamente (VTE). La funcin Framingham
calibrada- REGICOR ha sido validada para poblacin espaola
y nos permite estudiar el riesgo cardiovascular a 10 aos en estos
pacientes.
Objetivos: El objetivo de este estudio ha sido determinar el
riesgo cardiovascular (infarto agudo de miocardio y angina) en
pacientes que han sufrido un evento trombtico [trombosis venosa
profunda (TVP) o Tromboembolismo pulmonar (TEP)].
Pacientes y mtodos: Se incluyeron en el estudio un grupo de
174 individuos con ETEV (edad media: 55.9 11.1) (49.4% hom-
bres) y un grupo de 125 sujetos control sin antecedentes trombti-
cos previos (arterial o venoso) (edad media: 54.8 11.3) (44.8%
hombres); todos los sujetos tenan edades comprendidas entre 35
y 74 aos. De cada individuo se recogieron los siguiente FRCV:
Tabaco: consume de tabaco diariamente (cualquier nmero
de cigarros) y exfumadores de menos de un ao.
HTA: pacientes en tratamiento antihipertensivo o con al
menos tres determinaciones = 140/90 mm Hg en consultas
consecutivas.
Hipercolesterolemia: CT > 220 mg/dl, C-HDL < 35 mg/
dl, o CT / C-HDL > 4.5 en al menos tres determinaciones
sucesivas.
DM: glucosa plasmtica basal = 126 mg/dl o tratamiento
con insulina o agentes antidiabticos orales.
Resultados: La funcin calibrada Framingham-REGICOR
estima que una persona con un riesgo cardiovascular superior al
10% debe ser estudiada y recibir consejo mdico lo antes posible.
Los resultados del anlisis de los FRCV en pacientes y controles se
muestran en la Tabla 1. La funcin calibrada Framingham-REGI-
COR se aplic a ambos grupos, se determin un riesgo cardiovas-
cular superior al 10% en 16 pacientes (9.7%) y 9 (7%) controles.
De los 16 sujetos, 12 haban sufrido una TVP en los miembros
inferiores y 4 un TEP. La Tabla 2 muestra los resultados obtenidos
al comparar los pacientes con alto y bajo riesgo cardiovascular.
Conclusiones: La funcin calibrada Framingham-REGICOR
podra ser una buena herramienta para predecir el riesgo cardio-
vascular en pacientes con ETEV, y ayudar en la prevencin de los
eventos cardiovasculares en estos pacientes, De cualquier modo
son necesarios estudios en un mayor nmero de pacientes.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

Tabla 1.
Controles Pacientes p OR (IC95%)
TC (DS) 187.5(35.04) 210.4 (41.07) <0.0001 1.017 (1.01-1.02)
C-HDL (DS) 52.3(15.9) 51.6 (15.5) 0.611 0.99 (0.98-1.01)
Dislidemia n (%) 42 (33.6) 100 (57.5) 0.0001 2.63 1.63-4.28)
HTA n (%) 35 (28) 38 (21.8) 0.157 0.67 (0.39-1.16)
Diabetes mellitus n (%) 21(16.8) 17 (9.8) 0.051 0.503 (0.25-1.00)
Tabaco n (%) 17 (13.6) 51 (29.3) 0.0009 2.73 (1.49-5.18)

Tabla 2.
< 10% > 10% p OR (ICI95%)
Edad (DS) 54.9 (11.0) 66.0 (5.77) 0.0001 1.11 (1.06-1.23)
CT (DS) 209.2 (39.03) 222.6 (51.77) 0.008 1.02 (1.00-1.03)
C-HDL (DS) 53.0 (15.2) 36.8 (10.1) <0.0001 0.88 (0.81-0.94)
Dislidemia n (%) 85 (53.8) 15 (93.8) 0.0003 18.6 (3.16-36.3)
HTA n (%) 34 (21.5) 4 (25.0) 0.882 0.95 (0.22-3.20)
Diabetes Mellitus n (%) 11 (7.0) 6 (37.5) 0.0051 7.50 (1.86-32.1)
Tabaco (%) 43 (27.2) 8 (50.0) 0.0153 5.07 (1.36-20.9)

PB 100Estudio de trombofilia en pacientes con
trombosis venosa portal y mesentrica
Balaguer Rosell A., Luna del Valle I., Ferrando Gosp F.,
Iacoboni Garca-Calvo G., Romero Domnguez S., Mira Fornes Y.,
Cid Haro A.R., Haya Guaita S., Cervera J., Sempere A.,
Bonanad Boix S., Sanz Miguel A.
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
Introduccin: La prevalencia de trastornos congnitos o
adquiridos de trombofilia en trombosis venosas en territorios
atpicos vara segn distintos estudios (entre 11% y 50%) (1).
El estudio de trombofilia (ET) en estas trombosis puede no estar
justificado en el caso de pacientes con cirrosis heptica. A pesar
de que la hepatopata crnica conlleva un estado protrombtico
por la desestructuracin morfolgica heptica junto con trombo-
filia adquirida, esto no es excluyente de la coexistencia con otra
trombofilia congnita o adquirida. El objetivo de este estudio
es definir la prevalencia de trastornos de la coagulacin en una
serie de pacientes con trombosis venosa portal o en territorio
mesentrico e investigar su asociacin con diversas caracters-
ticas clnicas.
Material y mtodos: Estudiamos retrospectivamente a 100
pacientes remitidos a la Unidad de Hemostasia y Trombosis por
trombosis venosa portal o en territorio mesentrico en busca de
datos clnico-biolgicos que orientaran a la etiologa de las mis-
mas. El ET inclua entre otros: recuento plaquetar, AT, PC, PS,
mutaciones en el gen de la Protrombina G20210A y FV Leiden y
anticoagulante lpico (AL).
Resultados: La edad mediana de la serie fue de 58 aos (rango
20-86), siendo el 62% hombres. En 74 de 90 pacientes exista una
cirrosis heptica de base, cuya etiologa ms frecuente fue el VHC
(41%), seguido por el hbito enlico (24%). Se realiz el ET en 66
pacientes encontrndose al menos un parmetro alterado en 43 de
ellos (65%): dficit de ATIII en el 51%, dficit de PC en el 53%,
dficit de PS en 27%, FV Leiden mutado en el 5%, mutacin del
gen PT en el 6% y Ac. Lpico positivo en el 8%. Cuarenta y cuatro
de 55 pacientes fueron tratados con HBPM a dosis medias-bajas.
La trombosis se resolvi en la mitad de los pacientes, mientras
que un 8% present progresin de la misma. Los pacientes con
dficit de ATIII, PC y/o PS presentaron significativamente mayor
edad y menor recuento plaquetario que los pacientes con niveles
normales (p <0,01). Adems, se encontr una correlacin directa
en los niveles de estos tres parmetros entre s, de forma que los
pacientes con dficit de uno de ellos presentaban tambin dficit
de los otros dos.
Conclusin: La presencia de casos con algn marcador de
trombofilia alterado fue mayor al esperable por la patologa de
base. Aunque los pacientes con trombosis en territorio venoso
portal y mesentrico pueden presentan factores clnicos de riesgo
como es la hepatopata y/o la hipertensin portal, los resultados
parecen sugerir la conveniencia de realizar ET para descartar cau-
sas de trombofilia congnitas y/o adquiridas sobreaadidas que
hagan ms conveniente una anticoagulacin indefinida previniendo
la progresin de la trombosis.
Bibliografa
Bombeli T., Basic A., Fehr J. Prevalence of Hereditary Thrombophilia
in Patients With Thrombosis in Different Venous Systems. American
Journal of Hematology.2002;70:126132.

232
Publicacin
PB 101Evaluacin inicial del uso de los nuevos
anticoagulantes orales en el rea
sanitaria nordeste de Granada
Amado Galvn F.J., Lpez Berenguel F.
Hospital de Baza. Granada
Introduccin: Hasta hace aproximadamente 2 aos ahora la
nica opcin disponible para la terapia anticoagulante oral eran los
frmacos antivitamina K (AVK): acenocumarol y warfarina; como
alternativa estaba disponible la antiagregacin plaquetaria. Dicho
tratamiento era relativamente complejo y con efectos secundarios
no desdeables. Con los nuevos inhibidores directos de la trom-
bina y del factor X activado, los nuevos anticoagulantes orales o
NACO, que pueden administrarse a dosis fijas y no precisan moni-
torizacin ni ajuste de dosis, se ha producido un salto de calidad
en nuestro arsenal teraputico no exento de problemas de tipo
administrativo (necesidad de un visado previo y de una valoracin
del paciente especfica a la que no estamos habituados) como de
tipo mdico (efectos secundarios, perfil de seguridad y manejo
en situaciones especiales de tres nuevos frmacos). Todos estos
cambios representan un nuevo paradigma para la anticoagulacin.
Objetivo: El objeto de este estudio es conocer cmo y de qu
forma se est pautando el tratamiento con los nuevos anticoagulan-
tes orales en el rea sanitaria nordeste de la provincia de Granada,
que atiende a unos 120.000 habitantes. Cules eran los servicios
prescriptores, si la indicacin se ajustaba a la normativa real y una
estimacin del cumplimiento de los nuevos frmacos ya que al no
disponer de prueba de control rutinaria no se poda observar la
cumplimentacin como con los AVK.
Material y mtodos: Para realizar el estudio se obtuvieron
los pacientes en tratamiento con NACO de la base de datos de la
UGC de Farmacia al ser unos frmacos sujetos a visado previo, los
datos de pacientes en tratamiento anticoagulante se obtuvieron del
programa TAONET y finalmente para los datos de la indicacin
clnica se revis la historia clnica de los pacientes. De un total de
120 pacientes registrados a fecha de marzo de 2014 en tratamiento
con NACO se evaluaron los 68 primeros de forma completa.
Resultados: En el rea sanitaria hay 120 pacientes registrados
en tratamiento con NACO (dabigatran, rivalizaban y apixaban)
(Tabla 1).
No se observa una clara preferencia por uno u otro en ninguna
de las comarcas que forman el rea sanitaria y la diferencia global
se explica fcilmente por la antigedad de su disponibilidad en el
mercado. La indicacin se realiza mayoritariamente por los servi-
cios de cardiologa (84%) seguidos de las unidades de medicina
Tabla 1. Nuevos anticoagulantes orales: porcentaje de utilizacin
y fecha de aprobacin en Espaa
Anticoagulante oral Porcentaje indicacin Fecha aprobacin
Dabigatran 60 % 11/2011
Rivaroxaban 31 % 06/2012
Apixaban 9% 09/2012
233
Tabla 2. Clasificacin de pacientes en tratamiento con naco por
grupo de riesgo tromboemblico (CHADS2 y CHADS2VASC) y
hemorrgico (HAS-BLED)
Escala 1 2 3 4 5 6 7
CHADS2 13 26 13 1 2
CHADS2VASC 1 5 20 18 6 4 1
HAS-BLED 30 20 7 2
interna (6%) y hematologa (6%), nicamente un 4% se prescribi
por facultativos de atencin primaria, su clasificacin funcin de
la escala CHADS2, CHADS2VASC y HAS-BLED se expone en
la Tabla 2.
Un 50% de los casos no haban recibido AVK previamente, y
el 50% que lo haban recibido previamente se clasificaban como:
24% control adecuado, 29% inadecuado y 47% no valorable por
falta de registros adecuados. En un 14 % los frmacos no estaban
indicados (fibrilacin auricular valvular y prtesis metlicas) y en
el 86% que estaban indicados por patologa (fibrilacin auricular
no valvular) solo un 36% cumplan los criterios y recomendaciones
generales contenidos en el informe de posicionamiento teraputico
UT/V2/18122012 del Ministerio de Sanidad. Esquema 1. Final-
mente, se han recogido 5 casos de discontinuacin del tratamiento
(3 dabigatran y 2 rivaroxaban) todos ellos por clnica hemorrgica.
Conclusiones: 1. El tratamiento con los nuevos anticoagulantes
orales es una opcin ms en el repertorio de frmacos con la indi-
cacin aprobada, no es la nica opcin, de acuerdo a los informes
del CADIME, son frmacos que aportan en situaciones concretas y
pueden ser de utilidad en un grupo determinado de pacientes, pero
si el INR est adecuadamente controlado no se obtiene beneficio
adicional. 2. La obligacin de un control estricto en la indicacin
de estos frmacos no se corresponde con un seguimiento clnico
posterior ya que salvo la realizacin de un aclaramiento de creatinina
anual, no existe un programa establecido de control de los mismos
a diferencia de los AVK, lo que en situaciones de descompensacin
provoca un aumento de los efectos secundarios.
PB 102Eventos tromboemblicos en pacientes
con leucemia aguda
Rivas Luque M., Fernndez Fernndez A.,
Caparrs Miranda I.S., Campos Garrigues A., Rosell Mas A.I.,
Queipo de Llano Temboury M.P., Ruiz Arredondo J.
Servicio de Hematologa. UCG IC Hospital Regional y Hospital Virgen de la
Victoria
Introduccin: La trombosis venosa en una complicacin
frecuente en pacientes oncolgicos. La incidencia en neoplasias
hematolgicas es de alrededor de un 10%, siendo los datos dispo-
nibles sobre leucemia aguda (LA) escasos y discordantes.
Objetivo: Analizar la incidencia de eventos tromboemblicos
(ETE) y los factores de riesgo asociados en pacientes diagnostica-
dos de LA en nuestro centro.
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
Material y mtodos: Se han analizado las historias clnicas
de los pacientes ingresados con diagnstico de LA desde octubre
del 2013 hasta octubre del 2014 que presentaron algn ETE.
Las variables estudiadas son las siguientes: incidencia de ETE,
edad, sexo, situacin de la enfermedad, valores del hemograma,
naturaleza del ETE, factores de riesgo asociados y manejo del
mismo.
Resultados: De un total de 28 pacientes analizados, se han
registrado 8 casos de ETE (29%), todas de etiologa venosa, 5
(63%) mujeres y 3 hombres, con una mediana de 52 aos (rango
41-72). En cuanto al tipo de LA, 6 eran LMA (1 LA promielo-
ctica) y 2 LLA (1 LLAB y 1 LLAT). Segn el tratamiento para
LA, 6 pacientes reciban QT de induccin de primera lnea y 1
QT de induccin de rescate. Hubo 5 (63%) casos asociados a
canalizacin de va venosa; 2 drums y 3 vas centrales conven-
cionales. Los otros 3 casos fueron: 2 TEP y 1 trombosis de vena
baslica izquierda. Todos los pacientes siguieron el protocolo
habitual de heparinizacin del catter. Ningn paciente reci-
ba tratamiento anticoagulante profilctico durante el evento.
Entre otros factores de riesgo, 2 pacientes presentaban obesi-
dad y 1 antecedente de ictus. En cuanto a los datos analticos
en el momento del ETE, destacaba trombopenia en todos los
casos, con cifras entre 7x109/L y 117x109/L y una mediana de
38x109/L. La Hb era inferior a 10.5 g/dL y los test bsicos de
coagulacin eran normales en todos ellos. Todos los pacientes
recibieron HBPM como tratamiento, con dosis segn cifra de
plaquetas sin complicaciones.
Conclusiones: No hay datos concluyentes sobre la incidencia
de ETE en pacientes con LA. En nuestra serie observamos una
alta frecuencia, mayor que la descrita en la bibliografa mdica,
sobre todo en relacin con canalizacin de va venosa central y
con la quimioterapia de induccin. Sera interesante poder deter-
minar el perfil de paciente con LA susceptible de recibir profilaxis
antitrombtica.
PB 103Profilaxis trombtica en pacientes
peditricos afectos de leucemia
linfoblstica aguda
Rubn Berrueco M.1, Susana Rives S.1, Albert Catal T.1,
Ruiz Llobet A.1, Torrebadell Burriel M.2, Cams Guijosa M.2,
Trabazo del Castillo M.1, Alonso Saladrigues A.2,
Mesegu Med M.1, Toll Costa T.3
1
Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica, 2Laboratorio de Hematologa
y 3Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica. Hospital Sant Joan de Du.
Barcelona
Introduccin: El tromboembolismo venoso (TEV) es una
complicacin grave del tratamiento en nios con leucemia lin-
234
foblstica aguda (LLA). Aunque se ha descrito una incidencia
de 3-14% de TEV sintomticos, sta llega a ser del 50% si se
incluyen los TEV asintomticos (principalmente TEV asocia-
dos al dispositivo vascular central). La relacin de los facto-
res tromboflicos hereditarios con la presencia de TEV en esta
poblacin no est clara; los resultados extrados de diferentes
estudios no son concluyentes. Aunque muchos de los TEV
descritos en pacientes peditricos con LLA no se asocian a
un factor tromboflico hereditario, cuando uno de ellos est
presente, el riesgo de que se produzca un TEV puede aumentar
hasta ocho veces.
As, aunque algunos autores apoyan que el uso de enoxaparina
es seguro y efectivo en la prevencin de TEV durante los periodos
de mayor riesgo en la LLA peditrica, su uso no est globalmente
aceptado.
Desarrollo: Se realiz un anlisis retrospectivo de la admi-
nistracin de profilaxis tromboemblica en nios afectos de LLA
y tratados en un nico centro desde Enero de 2006 a Diciem-
bre de 2012. Los pacientes fueron tratados segn el protocolo
de la Sociedad Espaola de Hematologa y Oncologa Peditrica
(SHOP-2005). Un total de 120 nios y adolescentes (1-18 aos)
fueron diagnosticados de LLA durante el periodo de estudio. Los
factores de trombofilia hereditarios fueron valorados en todos ellos
al diagnstico de la enfermedad. Un 6,6% de los pacientes (n=8)
tenan un factor tromboflico hereditario: deficiencia de protena S;
n=1 (0,8%), mutacin 20210 del factor II, n=5 (4,1%); mutacin
del factor V Leiden, n=2 (1,6%). No se encontraron dficits de
antitrombina III o de la protena C. Los pacientes que presentaron
uno o ms factores de trombofilia hereditarios recibieron enoxapa-
rina profilctica durante el tratamiento con asparraginasa. La hepa-
rina fue bien tolerada y no se produjeron eventos trombticos ni
complicaciones hemorrgicas en aquellos que recibieron profilaxis
primaria. Dos pacientes (1,3%) presentaron un TEV durante el tra-
tamiento de induccin (das +27 y +36): trombosis de seno venoso
en una nia de 5 aos de edad y trombosis de seno venoso y TEV
pulmonar en una nia de 12 aos de edad, ambas diagnosticadas
de una LLA-T con masa mediastnica. La nia ms joven fue la
nica que no recibi profilaxis primaria a pesar de tener un factor
de trombofilia hereditario (factor V Leiden). En ambos casos se
inici profilaxis secundaria con enoxaparina tras un periodo de
tratamiento inicial de 3 meses. Ninguno de los casos sufri una
retrombosis.
Conclusiones: La incidencia de TEV en nuestra serie es
ms baja a la esperable, a pesar de que la presencia de factores
tromboflicos es similar a la poblacin general en nuestro medio.
Nuestros datos sugieren que la profilaxis primaria con enoxapari-
na en pacientes peditricos con LLA podra ser til. Sin embargo,
hacen falta estudios prospectivos que ayuden a determinar si
el cribado universal de factores de trombofilia hereditarios y la
profilaxis primaria con enoxaparina son tiles en este grupo de
pacientes.
Publicacin
PB 104Trombosis en pacientes menores
de 55 aos: estudio de HPN. Datos
preliminares
Moreno Vega M.1, Viedma J.1, de la Iglesia S.2, Lemes A.1, Molero T.3
1
Servicio de Hematologa, 2Servicio de Bioqumica y 3Servicio de Medicina
Preventiva. Hospital Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria
Introduccin: La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
es una rara enfermedad clonal asociada a hemlisis crnica intra-
vascular y activacin plaquetaria que provoca trombosis, insufi-
ciencia renal y, en general, un empeoramiento de la calidad de
vida. Por estos hechos y el inters actual de la enfermedad por
una nueva alternativa teraputica que mejora el pronstico de estos
pacientes, se genera una tendencia a considerarla HPN en todo
paciente joven con trombosis sin causa justificante.
Objetivo: Nuestro objetivo es estudiar la prevalencia de HPN
en pacientes menores de 55 aos que presentaron un episodio de
trombosis venosa o arterial sin factores de riesgo conocidos.
Pacientes, material y mtodo: Estudio prospectivo y secuen-
cial de pacientes menores de 55 aos que sufrieron un episodio
trombtico y cuyos datos han sido recogidos en una base de datos
de nuestra Unidad desde marzo/2014 hasta la actualidad. A los
pacientes se les estudi la presencia de factores precipitantes,
se realiz estudio de hemlisis con determinacin de niveles de
haptoglobina y otros parmetros bioqumicos relacionados con
hemlisis intravascular, as como identificacin de clona HPN por
Acs monoclonales por citometra de flujo (FlaerFITC/CD64PE/
CD45ECD)CD14PCy7/CD15APC/CD16APC-AF750). El estudio
se complet con despistaje de trombofilia congnita, con inclusin
de AT y PrC funcional cromognica, Pr S funcional coagulativa y
PrSL inmunolgica; resistencia a la Protena C activada y anlisis
molecular de Factor V Leiden (FVL) y protrombina G20210A por
PCR; y trombofilia adquirida con Anticoagulante lpico, ACAs y
anti-2-GP1.
Resultados: El grupo de estudio se compone actualmente de
11 pacientes (5 varones y 6 mujeres) con edad media del evento
trombtico de 46.4 aos (22-55 a). En ningn paciente se objetiv
datos de hemlisis, con una media de haptoglobina de 128.4 (45.6-
298) ni se identific clona HPN. Sin embargo, un paciente present
positividad para trombofilia congnita por Factor V Leiden y en
otro se detect doble trombofilia por IIG20210A y dficit PrS.
Conclusin: En los datos preliminares de nuestro estudio, si
bien an se compone de un reducido tamao muestral, se eviden-
cia que la trombosis, como es sabido, es una patologa de evento
multifactorial, en el que la posibilidad de HPN, si bien posible, es
pequea. Por tanto, debera considerarse el estudio de esta enfer-
medad una vez descartadas otras etiologas ms comunes, tanto
por la evidencia cientfica como por el aumento del gasto que
supondra la inclusin del estudio de HPN en los estudios rutina-
rios de trombofilia.
235
Plaquetas/biologa
vascular
PB 105Evaluacin del funcionalismo
plaquetario por agregometra ptica.
Experiencia de un centro
Escamilla Gmez V., Blum Domnguez A., Jimnez Brcenas R.,
Nez Vzquez R., Prez Garrido R., Vinuesa Villalba M.,
Garca Masegoso J., Rodrguez Martorell J.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Introduccin y objetivos: La agregometra ptica (AO) se
considera actualmente el gold standard para la evaluacin de los
trastornos del funcionalismo plaquetario. Se trata de una prueba
compleja, que requiere personal entrenado para su realizacin. Por
este motivo, en los ltimos aos estn surgiendo otros mtodos
ms sencillos para el estudio de la funcin plaquetaria, aunque en
muchos casos an se requiere la normalizacin y validacin de sus
resultados. En este trabajo se revisan los resultados de los estudios
de agregacin plaquetaria realizados en nuestro centro desde octu-
bre de 2010 a mayo de 2014, correlacionando los mismos con la
clnica y los hallazgos del PFA.
Desarrollo: Se ha realizado estudio de agregacin ptica a un
total de 75 pacientes en el periodo descrito. Distribucin por sexos:
mujeres 54 (72%), varones 21 (28%). Mediana de edad: 39 aos
(5-88). En la mayora de los casos (n=69; 92%) el motivo de solicitud
de estudio era descartar una alteracin de la hemostasia primaria (por
clnica hemorrgica sugestiva o como parte de un estudio familiar).
El resto eran trombocitosis y sintomatologa hemorrgica (n=1) y
trombocitopenias con datos de sangrado no justificables por la cifra
plaquetaria (n=5). Las muestras fueron obtenidas en plasma citra-
tado y se procesaron en las 3 horas siguientes a su extraccin. Se
obtuvo plasma rico en plaquetas mediante centrifugacin lenta de las
muestras y se realiz el estudio en el agregmetro AggRAM de Hele-
na. Los procedimientos y la interpretacin de los resultados fueron
llevados a cabo por el mismo equipo tcnico durante todo el perio-
do. Los diagnsticos obtenidos fueron: trombopata mixta (11%),
defecto de liberacin de grnulos (9%), defecto de agregacin de
tipo aspirin-like (6%), defecto selectivo de agregacin con colgeno
(5%), trombocitopata de tipo Bernard-Soulier (4%), tromboastenia
de Glanzmann (4%), probable enfermedad de von Willebrand (3%),
defecto de agregacin selectivo con ADP (3%). En 37 casos (49%)
no se encontraron alteraciones en el estudio. En el 6% de los casos el
estudio no fue valorable por trombopenia. Por tanto, del total de estu-
dios solicitados por sospecha de alteracin en la hemostasia primaria
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia

(69), en 35 de ellos (51%) encontramos una patologa demostrable
cuando completamos el estudio, mientras que en el 49% el resultado
del estudio fue normal. El PFA-100 se realiz en 68 pacientes. En 46
casos se encontraba alterado. De ellos, 27 presentaban el estudio de
agregacin alterado tambin y en 19 este estudio era normal. Res-
pecto a los PFA no alterados fueron 22. De ellos, 15 presentaron una
agregometra normal y 7 la presentaron alterada.
Conclusiones: La evaluacin del funcionalismo plaquetario
mediante agregometra es una prueba costosa y compleja, que debe
llevarse a cabo nicamente ante una elevada sospecha diagnstica
de alteracin de la hemostasia primaria. En nuestra serie el PFA-
100 ha demostrado una sensibilidad global del 79% como prueba
de screening de trastornos de la hemostasia primaria.
Arquero Portero T., Rodrguez Gaspar M.V., Yuste Platero M.,
Tern Benzanquen C., Plaza Meneses C., Askari E.,
Llamas Sillero P.
Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Introduccin: La principal complicacin del tratamiento
endovascular de aneurismas cerebrales, con implantacin de stent
de alto flujo derivador es la trombosis del stent. Una correcta antia-
gregacin, es esencial para garantizar el xito del procedimiento.
Aspirina, clopidogrel y la asociacin de ambos, son muy eficaces,
pero con una alta variabilidad en las respuestas. No hay un mtodo
gold standard de medicin y los puntos de corte no estn bien
definidos.
Objetivo: Medir por distintos mtodos la sensibilidad a antia-
gregantes en pacientes que van a someterse a tratamiento endo-
vascular.
Mtodos: Se analiz la funcin plaquetaria prospectivamen-

Mtodos de diagnstico te en 13 pacientes que haban iniciado aspirina 100 mg/24 h y

y marcadores
PB 106Estudio de sensibilidad a antiagregantes
plaquetarios en pacientes diagnosticados
de aneurisma cerebral con indicacin
de tratamiento endovascular, mediante
implantacin de stent derivador de alto flujo
Vidal Laso R., Gmez Crespo M.J., Angulo Dvila D.,
Monsalvo Saornil S., Blas Lpez C., Mata Serna R.,
clopidogrel 75 mg/ 24 h entre 7 y 10 das antes. Test realizados:
a) agregometra de impedancia en sangre total (ST), multiplate:
muestra en heparina litio. Agonistas, cido araquidnico (AA) para
aspirina; ADP para tienopiridinas y TRAP, control. El rea bajo la
curva de agregacin se expresa en U. Correcta antiagregacin AA
< 30 U, ADP <45 U; b) verify now: agregacin plaquetaria facili-
tada por turbidimetra en ST citratada. Mide aspirina con AA en
unidades de reaccin a aspirina (AUR), adecuada respuesta < 550
AUR. Mide tienopiridinas con ADP/PG en unidades de reaccin
de P2Y12 (PRU), adecuada respuesta 95- 208 PRU; c) PFA-100:
evaluacin global de la funcin plaquetaria. El cartucho de col-Epi
mide aspirina. Col-ADP relativamente insensible a tienopiridinas.
Resultado en segundos. No punto de corte para efecto antiagre-
gante (Tabla 1).
Resultados: La mayora de pacientes tuvo una adecuada res-
puesta a aspirina, resultado congruente en los 3 test. Se detectaron

Tabla 1.
Tiempo obturacin Multiplate Verify now
Plaquetas COL / EPI COL / ADP AA (0.5 Mm) ADP (6.5 M) TRAP (32 M) ASP P2Y12
(VN:94-180 sg) (VN: 71-119 sg) VN<30 U VN<45 U VN:90-150 U (VN<550 RAU) (VN 95-208 PRU)
198.000 4 59 110 444 216
304.000 283 280 11 54 100 384 39
272.000 >300 68 15 77 136 430 187
275.000 289 285 17 17 98 384 32
305.000 >300 >300 18 83 109 387 166
243.000 28 57 134 350 250
318.000 >300 69 10 44 113 403 186
210.000 218 139 18 67 130 560 165
268.000 >300 >300 6 15 130 562 165
268.00 >300 >300 9 54 109 350 8
171.000 >300 88 17 67 108 441 220
383.000 287 104 22 39 112 385 44
329.000 262 255 20 36 141 383 14

236
Publicacin
2 pacientes resistentes a aspirina solo con verify. En uno documen-
tada resistencia clnica. Respuesta a clopidogrel muy variable y
discrepante segn el mtodo. Solo 2 pacientes adecuada respuesta
por verify y multiplate. multiplate: 8 hiporrespondedores, 5 ade-
cuada respuesta de los cuales 3 hiperrespondedores con verify.
Verify: 5 adecuadas respuestas, 5 hiperrespondedores y 3 hipo-
rrespondedores.
Conclusiones: La mayora de los pacientes responde adecua-
damente a aspirina. Los 3 mtodos parecen vlidos, el ms sensible
podra ser verify. Variabilidad en la respuesta a tienopiridinas y
discrepancia en los mtodos de medicin. Multiplate con ADP
parece poco sensible. Verify resulta muy sensible para detectar
hiperrespondedores.
Tratamientos
antitrombticos
PB 107Abortos de repeticin. Uso clnico
de la heparina en mujeres mayores de
35 aos
Farias Garca M.1, Rodrguez Pano M.1, Olaso E.1, Irusta D.2,
Snchez Ramn S.3, Villafaez V.4, Melado L.4, Macedo J.4,
Parra M.4, Verd V.4
1
Servicio de Hematologa, 2Servicio de Ginecologa y 3Servicio de Inmunologa.
Clnica Santa Elena. Madrid. Madrid. 4Ginecologa Ginefiv. Madrid
Fundamento: Se considera que ms del 70% de mujeres con
abortos de repeticin (AR) conseguirn embarazo a trmino (ET)
sin heparina de bajo peso molecular (HBPM). As lo indican los
estudios randomizados ALIFE y SPIN. Sin embargo en el 1. el
resultado de ET es 14% inferior en edad > 35 aos (a) y/o al menos
3 AR, respecto a <36 a y/o solo 2AR. El 2. estudio no incluye
>36 a. La trombofilia es baja en ambos. Presentamos nuestra expe-
riencia en mujeres >35 a que han tenido al menos 2 AR y reciben
HBPM desde el diagnstico de embarazo.
Pacientes: Revisamos 89 pacientes consecutivos con estos
criterios valorados en consulta hasta Mayo 2013 que recibieron
HBPM (la mayora a dosis profilctica alta) desde el inicio del
embarazo, toda la gestacin y en puerperio segn riesgo. Se valo-
ra la consecucin de ET transcurridos al menos 16 meses. 65%
reciben adems AAS 100 mg.
Resultados: Tipo de trombofilia: la testada en ALIFE (mut.
Protrombina, FV Leiden, dficit Prot C o S o ATIII) 10%. FVIII?
y/o mut. homoC46T FXII 50%. Anticardiolipina + dbil o prot S
lmite 8%. Solo la controvertida C677T MTHFR (homo) 11%. Sin
trombofilia objetivada 20%. Tipo de HBPM: 90 % tinzaparina, 9
% enoxaparina. 5 gammaglobulina (Ggb). En 34% hijo previo.
Resultado conseguir embarazo a trmino ET:
237
A: en 68 pacientes con = 3AR producidos tras embarazo natu-
ral(N) y/o reproduccin asistida (RA):
De 41 pacientes de 36 -39 a.: ET en 30 (73%) (N 20, RA no
ovodonacin (ov) 8, ov 2), no ET 11.
De 27 pacientes = 40 a.: ET 16 (59%) (N 8, RA no ov 2,
ov 6), no ET 11.
B: seleccionados solo los 37 pacientes con = 3AR sin previa
RA y sin recibir Ggb:
De 19 de 36-39 a: ET 14 (74%) (N 12, RA no ov 1, ov.1),
no ET 5.
De 18 = 40: ET 10 (56%) (N 8, RA no ov 1, ov 1), no ET 8.
C: seleccionados solo 21 pacientes con 2AR sin previa RA:
De 16 de 36-39 a.: ET 13 (81%) (N 13), no ET 3.
De 5 = 40: ET 3(N 2, con ov 1), no ET 2.
D: consiguen ET en los 35 pacientes de 36-39 a. con = 2AR
sin previa RA: 77% ( N 71%).
E: en 57 pacientes de 36-39 a con/sin trombofilia: ET 79/50%.
F: con/sin hijo previo: ET 73/69%.
Conclusiones: La HBPM podra influir en la consecucin de
ET en mujeres >35 a. con al menos 3 AR pero es difcil demos-
trarlo por la influencia positiva de la RA en esta edad. Seleccio-
nando solo pacientes que no han realizado previa RA el efecto
beneficioso de la HBPM parece ms claro. Con una muestra ms
amplia y mejor metodologa es probable que se pueda estable-
cer est conclusin. Con trombofilia el resultado es mejor pero la
muestra escasa.
PB 108Evaluacin del CCPa (FEIBA)
en el control de complicaciones
hemorrgicas graves en pacientes
tratados con dabigatrn
Blum Domnguez M.A., Verdesoto Cozzarelli S.,
Jimnez Brcenas R., Prez Simn J.A., Rodrguez Martorell F.J.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Introduccin: La introduccin de los anticoagulantes orales
directos (AOD) en la prevencin del embolismo en pacientes con
fibrilacin auricular no valvular ha supuesto un cambio en el para-
digma del tratamiento antitrombtico. Sin embargo, la ausencia
de un antdoto especfico para los mismos genera dudas respecto
al frmaco idneo para controlar una complicacin hemorrgica
grave aunque se han usado CCP, CCPa y rFVIIa con este fin.
Objetivo: Describir la eficacia del CCPa (FEIBA) en el trata-
miento de hemorragias de riesgo vital en pacientes anticoagulados
con dabigatrn.
Desarrollo: Se revisan 3 casos de pacientes con FA no valvu-
lar tratados con dabigatrn que tuvieron una hemorragia con com-
XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia
promiso vital tratada con FEIBA entre junio-2012 y mayo-2014
en nuestro hospital. Eran 3 varones, de edad entre 66 y 86 aos,
tratados con 150 mg/12 h que se haba iniciado entre 1 y 12 meses
antes del evento; la tasa de filtracin glomerular era normal solo
en 1 y en otros 2 era inferior a 60 mL/min (ERC estadio-3). Un
caso present hemorragia digestiva alta (HDA) con compromiso
hemodinmico por varices esofgicas y los otros 2 hemorragia
intraparenquimatosa cerebral (HIC) documentada por TAC. Pese
a la toma del frmaco, en el estudio de coagulacin al ingreso solo
uno tena un TTPA-ratio > 1.5, mientras que el tiempo de trombina
era incoagulable en todos. En el primer paciente se us 25 UI/kg
x 3 dosis (cada 12 h) y en los otros 50 UI/kg en dosis nica, con
una dosis adicional de 30 UI/kg en uno de ellos. En ninguno de
ellos se corrigi el TT pese al frmaco administrado. En cuanto a la
238
evolucin, un paciente falleci precozmente por una neumona por
broncoaspiracin (en relacin con la HIC), mientras que los otros
2 controlaron la complicacin hemorrgica; el otro paciente con
HIC fue dado de alta a los 2 meses con secuelas neurolgicas y el
paciente con HDA tuvo varios ingresos posteriores, falleciendo a
los 6 meses por una sepsis de origen biliar con fallo multiorgnico.
Ninguno de los exitus fue debido a una progresin de la hemorra-
gia. Ninguno de los pacientes tuvo complicaciones trombticas en
relacin con el tratamiento.
Conclusiones: El FEIBA parece un frmaco eficaz y seguro
para controlar las hemorragias graves en pacientes tratados con
dabigatrn mientras no se disponga de antdoto, pero las comorbi-
lidades de los pacientes con frecuencia ensombrecen el pronstico
a corto-medio plazo.
6-8 de noviembre de 2014