Rev Bras Ortop.

2013;48(1):114-117

www.rbo.org.br/

Relato de Caso

Variao anatmica do msculo piriforme como causa de

dor gltea profunda: diagnstico por neurografia RM e seu
tratamento

Giancarlo Cavalli Polesello,1* Marcelo Cavalheiro Queiroz,2 Joo Paulo Tavares Linhares,3
Denise Tokechi Amaral,4 Nelson Keiske Ono5
1Professor AssistenteDoutor; Chefe do Grupo de Quadril da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo So Paulo, SP, Brasil.
2Mdico Ortopedista; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo So Paulo, SP, Brasil.
3Mdico Ortopedista; Estagirio do Grupo de Quadril da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo So Paulo, SP, Brasil.
4Mdica Radiologista do Hospital Srio Libans So Paulo, SP, Brasil.
5Professor Adjunto Doutor; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo So Paulo, SP, Brasil.

Trabalho feito no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So So Paulo, SP, Brasil.

informao sobre o artigo r e s u m o

Histrico do artigo: Paciente do sexo feminino, 42 anos, com histrico de lombociatalgia esquerda havia 17
Recebido em 28 de novembro de 2011 anos. O diagnstico definitivo da etiologia da dor s foi evidenciado aps a neurografia por
Aprovado em 4 de dezembro de 2012 ressonncia magntica do citico. Nesse exame identificou-se a presena de variao ana-
tmica entre o msculo piriforme e o nervo citico. Descrevemos detalhes sobre a tcnica
Palavras-chave: de imagem e sua importncia nos quadros de lombociatalgia refratria, como tambm o
Sndrome do msculo piriforme tratamento institudo para o caso.
2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora
Diagnstico
Ltda. Todos os direitos reservados.
Imagem por ressonncia magntica
Endoscopia

Anatomical variation of piriformis muscle as a cause of deep gluteal

pain: diagnosis by MR neurography and its treatment

a b s t r a c t

Keywords: Female patient, 42 years old with a history of low back pain on the left for seventeen years
Piriformis Muscle Syndrome in which the definitive diagnosis of the etiology of pain was evident after the completion of
Diagnosis neurography magnetic resonance imaging of the sciatic nerve. In this test it was identified
Magnetic Resonance Imaging the presence of an anatomical variation in the relationship between the piriformis muscle
Endoscopy

*Autor para correspondncia: Rua Dr. Cesrio Motta Jnior, 112, Prdio Ortopedia, 2 andar, Sala Quadril.
CEP: 01221-020. So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: giancarlopolesello@hotmail.com
ISSN/$see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
doi: 10.1016/j.rbo.2012.12.001
 Rev Bras Ortop. 2013;48(1):114-117 115

and sciatic nerve. We discuss details of this imaging technique and its importance in the
frames of refractory low back pain. We also describe the treatment given to the case.
2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.

no msculo piriforme e permaneceu assintomtica por

Introduo quatro meses. Em maio de 2011, com a recidiva dos sintomas,
procurou-nos para investigao diagnstica e conduta.
Em 1928, Yeoman foi o primeiro a descrever o msculo
piriforme como fator etiolgico de ciatalgia e lombociatalgia.1
Entre o nervo citico e o msculo piriforme existem muitas
variaes anatmicas e alguns autores relacionaram essa
condio com a sndrome do piriforme2 e a sndrome de dor
gltea profunda.3
Por causa da semelhana desse quadro com afeces da
regio lombar, no existe consenso em relao ao diagnstico,
no havendo critrios especficos para tal.4 Nesse contexto,
alm de critrios clnicos e exame fsico direcionado, na
maioria dos pacientes podemos usar a ressonncia magntica,
principalmente na avaliao da coluna lombossacra.
No entanto, nem sempre esse mtodo diagnstico, quando
feito por tcnicas tradicionais, capaz de identificar a origem
do problema, principalmente quando h envolvimento do plexo
lombossacro ou do nervo citico. Nesses casos, a neurografia
por ressonncia magntica o exame de escolha na definio Fig. 1 - RM com diagnstico normal. Plano axial T1 (a), FSE
de alteraes intrnsecas no nervo citico, possveis variaes T2 com saturao de gordura nos planos axial (b) e coronal
anatmicas e caracterizao de compresso extrnseca ao feixe (c) com 5 mm de espessura os msculos piriformes (*)
nervoso, permitindo melhor planejamento cirrgico.5 so simtricos, sem alterao do sinal em T2. Os nervos
citicos (setas) apresentam espessura e intensidade do
Nessa paciente, com histrico de lombociatalgia esquerda
sinal preservadas, sem obliterao da gordura perineural.
havia dezessete anos, o diagnstico definitivo da etiologia
O ventre muscular acessrio do msculo piriforme
da dor s foi conseguido pela neurografia por ressonn-
esquerdo (cabea de seta) mais bem observado na
cia magntica, sendo posteriormente feito tratamento
neurografia por RM (d) com 1 mm de espessura.
endoscpico das alteraes encontradas.

Diagnstico
Relato do caso

Paciente, sexo feminino, 42 anos, fisioterapeuta. Aos 25
anos iniciou quadro de lombociatalgia esquerda, sendo,
na poca, diagnosticada espondilolistese L5-S1, com hrnia
discal associada. Aps perodo de seis meses de tratamento
com analgsicos e fisioterapia, evoluiu com dficit de fora
de extenso do hlux, sendo ento submetida artrodese
L5-S1 sem instrumentao. Mesmo com esse tratamento,
frequentemente sentia dores recorrentes na regio gltea
esquerda. Havia dois anos (fim de 2009), evoluiu com pioria
da dor sem fator de melhoria, o que a impediu de continuar
trabalhando. A dor piorava ao se sentar e no ortostatismo
prolongado. Desde ento fez tratamento com infiltrao de
cortisona na regio gltea, com melhoria fugaz. Nos ltimos
dois anos fez cinco exames de ressonncia magntica de coluna
lombossacra e do quadril esquerdo, sem elucidao diagnstica
(Fig. 1). Em fevereiro de 2010 fez aplicao de toxina botulnica
Os testes de Friberg 4 (aduo e rotao interna passiva
forada do membro inferior acometido) e Pace 4 (abduo
e rotao externa contra resistncia) eram positivos, a
paciente apresentava dor na regio gltea, que piorava
com a palpao na topografia dos rotadores externos do
quadril, a aproximadamente 1 cm lateral ao squio. Com a
associao do exame fsico ao relato de melhoria temporria
da sintomatologia com a aplicao de toxina botulnica no
msculo piriforme, suspeitou-se do diagnstico de sndrome
de dor gltea profunda. Aps anlise da ressonncia magntica
dos quadris e da coluna lombo-sacra com resultado normal
(Fig. 1), foi feita neurografia por RM da regio do quadril
esquerdo. Tambm foi usado equipamento Philips (Achieva) de
1,5 Tesla, bobina phased array, sequncia volumtrica isotrpica
denominada Vista, T2 com TR/TE de 4.500/90 ms, espessura de
1 mm e FOV de 28 cm. Em seguida foram feitas reformataes
multiplanares no maior eixo do nervo citico (Fig. 2).
116 Rev Bras Ortop. 2013;48(1):114-117

Fig. 2 Neurografia por RM reformatao no maior

eixo do nervo citico (seta) do lado direito (a) que passa
anteriormente ao msculo piriforme. No lado esquerdo
(b) o ventre muscular acessrio do piriforme (*) se insinua
entre as bandas fibular comum e tibial do nervo citico.

Fig. 4 (a) imagem transoperatria da variao anatmica

do msculo piriforme e (b) correlao com a imagem da
neurografia por RM (seta). Imagem ps-operatria (c) aps
liberao cirrgica do msculo piriforme.

Fig. 3 Classificao de Beaton e Anson para as variaes

anatmicas entre o msculo piriforme e o nervo citico.

Foi identificado ventre muscular acessrio do piriforme

esquerdo (variao anatmica), sendo que o ramo fibular
do nervo citico passava por entre as fibras desse ventre
acessrio e o msculo piriforme propriamente dito (Fig. 2),
o que corresponde a uma variao Tipo B (Fig. 3), segundo
a classificao de Beaton e Anson. 5 Em virtude disso,
ocorria compresso e tensionamento do nervo citico e
consequentemente dor, refratria aos tratamentos at ento
institudos. O tendo do msculo piriforme na verdade agia
como um dardo, transfixando o nervo.
Tratamento
Em julho de 2011, com o uso dos portais peritrocantricos
anterior e posterior e do portal auxiliar (Fig. 5), foi feita a
liberao endoscpica do piriforme por meio de sua massa
muscular, associada tenotomia (Fig. 4).
No perodo ps-operatrio, foi adotado protocolo de
reabilitao especfico para esses casos, usando-se exerccios
de alongamento, crioterapia e reforo muscular. Aps nove
meses de cirurgia, a paciente encontrava-se assintomtica.
Fig. 5 Portais artroscpicos paratrocantrico anterior (PTA),
paratrocantrico posterior (PTP) e portal auxiliar (PAX).
Discusso
As primeiras descries do msculo piriforme atuando como
fator etiolgico de ciatalgia e lombociatalgia datam de 1928,
por Yeoman.1 A presena de variaes anatmicas entre o
nervo citico e o msculo piriforme tem sido relacionada com
o surgimento da sndrome do piriforme, 2 caracterizada por
distrbios sensitivos, motores e trficos na rea de inervao
do nervo citico. A incidncia dessa sndrome na populao
de apenas 6%, sendo mais comum no sexo feminino do que no
sexo masculino.6 Em cerca de 83% da populao o nervo citico
deixa a pelve em tronco nico e passa abaixo do msculo
piriforme, mantendo um trajeto descendente em direo
fossa popltea, onde se divide em dois ramos terminais,
o nervo fibular comum e o tibial.5 Dentre os pacientes que
apresentam variao anatmica, 81% tm aspecto semelhante
 Rev Bras Ortop. 2013;48(1):114-117 117
ao apresentado pela paciente do caso, em que o nervo citico
emerge j dividido, com a parte fibular comum atravessando o
meio do ventre do msculo piriforme e a parte tibial passando
abaixo da margem inferior desse mesmo msculo.5 Pecina8
enfatizou que variaes anatmicas desse tipo poderiam
levar ao desenvolvimento da sndrome do piriforme, quando o
alongamento do msculo piriforme poderia comprimir o ramo
fibular comum entre as partes tendinosas desse msculo.
Em virtude da frequncia das variaes anatmicas entre
o msculo piriforme e o nervo citico, devemos sempre nos
atentar para essa possibilidade diagnstica, principalmente em
pacientes com queixas de ciatalgia e lombociatalgia refratria,
no explicada ou justificada por exames subsidirios como a
ressonncia magntica, j que essa no capaz de avaliar dores
com origem no plexo lombossacral ou no nervo citico.5
A feitura de testes clnicos, como o de Friberg, Pace e FADIR4
(flexo, aduo, rotao interna do quadril acometido), em que
os pacientes apresentam dor gltea profunda com irradiao na
topografia do nervo citico, refora a hiptese de compresso desse
nervo na regio gltea profunda. No entanto, esse diagnstico
controverso e tem sido difcil obter evidncias objetivas da
existncia dessa entidade.9 Nesse contexto, a neurografia por RM
importante opo diagnstica. Nessa tcnica usam-se cortes de
1 mm, de alta resoluo, com sequncias ponderadas em T1 e T2
com supresso de gordura.5 A sequncia T1 permite avaliao
anatmica dos planos musculares e melhor definio dos
nervos perifricos, que apresentam padro fascicular com sinal
intermedirio, envoltos pela gordura perineural com hipersinal.
Na sequncia T2 com saturao de gordura, o objetivo definir
se h espessamento e hipersinal do nervo citico, assim como
sinais de desnervao do msculo piriforme caracterizada por
aumento do sinal.9
A aquisio volumtrica isotrpica permite o ps-
processamento das imagens numa estao de trabalho sem
distoro das mesmas, permitindo ento reformataes no maior
eixo do nervo citico nos planos sagitais e coronais oblquos.10
Lewis et al.11 avaliaram 14 pacientes com lombociatalgia
e resultados normais de ressonncia magntica que foram
submetidos neurografia por RM do plexo lombossacral e
do nervo citico. Desses, 12 apresentaram alteraes de
sinal no nervo citico, sendo que em oito essas alteraes de sinal
se localizavam na incisura isquitica ou no msculo piriforme. A
paciente do caso fez cinco exames de ressonncia magntica do
quadril esquerdo e da coluna lombossacral, todos com resultados
normais. O diagnstico definitivo, aps suspeita clnica, s foi
conseguido com a neurografia por RM, sendo identificada uma
variao tipo B de Beaton e Anson.
O tratamento inicial desses casos eminentemente clnico,
com uso de anti-inflamatrios no esteroides, fisioterapia,
exerccios de alongamento e fortalecimento, massagem,
calor local, crioterapia, uso de relaxantes musculares, injeo
pericitica de corticoide e injeo de toxina botulnica guiada
por tomografia computadorizada.12 Fanucci et al.13 analisaram
30 pacientes com seguimento de 12 meses aps injeo de toxina
botulnica intramuscular no piriforme guiada por tomografia
computadorizada, obtendo alvio dos sintomas em todos os
pacientes. Apesar dos bons resultados apresentados na literatura,
a paciente do caso s obteve melhora por um perodo de
aproximadamente quatro meses, com recidiva da sintomatologia.
Aps falha do tratamento conservador, o tratamento cirrgico
indicado. Descries de explorao aberta demonstram
bons resultados, embora o mtodo endoscpico tenha menor
morbidade e obtenha ampla explorao do trajeto do nervo,
identificando tambm alteraes anatmicas.13 Martin et al.3
relataram bons resultados com tratamento endoscpico numa
srie de 35 cinco pacientes com dor gltea profunda, seguimento
mdio de 23 meses e tcnica semelhante usada no caso relatado.
Portanto, nos parece importante a feitura da neurografia
por RM do citico (nos casos em que a etiologia da dor no foi
elucidada com a ressonncia magntica convencional) para
esclarecimento diagnstico das dores glteas profundas e
identificao de variaes anatmicas que determinem efeito
compressivo sobre o nervo citico.
Conflitos de interesse
Os autores declaram inexistncia de conflito de interesses na
feitura deste trabalho.
r e f e r n c i a s
1. Yeoman W. The relation of arthritis of the sacro-iliac joint to
sciatica: with one analysis of 100 Cases. Lancet. 1928;2:1119-23.
2. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch
J, Rosner B, et al. Piriformis syndrome diagnosis, treatment
and outcome a 10 years study. Arch Phys Med Rehabil.
2002;83(3):295-301.
3. Martin HD, Shears SA, Johnson JC, Smathers AM, Palmer IJ. The
endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment deep gluteal
syndrome. Arthroscopy. 2011;27(2):172-81.
4. Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The piriformis syndrome.
Am J Orthop. 1996;25(12):819-23.
5. Beaton LE, Anson BJ. The relation of the sciatic nerve and of its
subdivisions to the piriformis muscle. Anat Rec. 1937;70(1):1-5.
6. Smoll NR. Variations of the piriformis and sciatic nerve with
clinical consequence: a review. Clin Anat. 2010;23(1):8-17.
7. Pace JB, Nagle D. Piriformis syndrome. West J Med.
1976;124(6):435-9.
8. Pecina M. Contribution to the ethiological explanation of the
piriformis syndrome. Acta Anat. 1979;105(2):181-7.
9. Petchprapa CN, Rosenberg ZS, Sconfienza LM, Cavalcanti CF,
Vieira RL, Zember JS. MR imaging of entrapment neuropathies
of the lower extremity. Part I. The pelvis and hip. Radiographics.
2010;30(4):983-1000.
10. Chhabra A, Williams EH, Wang KC, Dellon AL, Carrino JA.
MR neurography of neuromas related to nerve injury and
entrapment with surgical correlation. AJNR 2010;38(1):1363-8.
11. Lewis AM, Layzer R, Engstrom JW, Barbaro NM, Chin CT.
Magnetic resonance neurography in extraspinal ciatica. Arch
Neurol. 2006;63(10):1469-72.
12. Polesello GC, Rosa JM, Queiroz MC, Honda EK, Guimares
RP, Junior WR, et al. Dor gltea profunda: problema comum
no consultrio reviso da literatura e relato do tratamento
endoscpico de 3 casos. Rev Bras Ortop. 2011;46(Suppl 2):56-63.
13. Fanucci E, Masala S, Sodani G, Varrucciu V, Romagnoli A,
Squillaci E, et al. CT guided injection of botulinic toxin for
percutaneous therapy of piriformis muscle syndrome with
preliminary MRI results about denervatite process. Eur Radiol.
2001;11(12):2543-8.