Linfaticos

ANATOMA
CLNCA DEL
SSTEMA
LNFATCO
Dr. Miguel Angel Noguera
Catedra
Anatoma Clnicade
del Anatoma Normal
Sistema Linftico Dr. Miguel Noguera
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumn
Dedicado:
- A mi hijo y esposa, por darme el

tiempo y el apoyo para hacer este
libro y tantas otras cosas
- A los alumnos a los que esta
destinado, razn de ser de un
docente
- A todo aquel que lea este libro,
por la razn que fuere
Anatoma Clnica del Sistema Linftico Dr. Miguel Noguera 1

Tabla de Contenido
1.- Prologo 5
1.- Introduccin 8
2.- Generalidades 10
3.- Linfticos de Miembro Superior 39
4.- Linfticos de Mama y Axila 49
5.- Linfticos de Miembro Inferior 67
6.- Linfticos de Cabeza y Cuello 79
7.- Linfticos de Mediastino 89
8.- Linfticos de Esfago 107
9.- Linfticos de Estomago 119
10.- Linfticos de Pncreas 129
11.- Linfticos de Colon y Recto 139
12.- Linfticos de Pelvis 155
13.- Bibliografa Complementaria 161

PROLOGO
Tengo el agrado de presentar

este libro de Anatoma clnica del
sistema Linftico, cuyo autor no
solo es un colega sino amigo. Se
trata de un Anatomista de
trayectoria y un Cirujano
destacado. Si bien aprecio todo el
trabajo realizado que es excelente
en informacin cientfica
actualizada. y de gran calidad
pedaggica, trata sobre el sistema
linftico, su Morfofisiologa, su
fisiopatologa y las implicaciones
que todo ello tiene para la
prctica Clnica, es en realidad
una obra no solo til para el
alumno de grado tambin sirve al
Mdico ya formado y de distintas
especialidades.
A continuacin quiero resaltar

lo interesante de este libro es la
claridad de los conceptos sobre el
sistema linftico, la descripcin
de los distintos niveles en forma
clara y fcil de recordar para
quien lo lea o consulte. Otro punto
importante que el autor hace uso de
la P.N.A (nomenclatura anatmica
internacional) aborda las
generalidades del sistema linftico
de forma clara y de fcil
comprensin de: linfa, quilo,
capilares linfticos, vasos
linfticos, ganglios linfticos,
ndulos linfticos integrando Bazo,
Timo, Amigdalas y Apndice cecal,
placas de Peyer, que no est
claramente disponible de esta
manera en los textos de Anatoma.
Tambin es destacable los
dibujos muy ilustrativos claros y
precisos, la descripcin del
sistema linftico en general y los
linfticos de cada sector del
cuerpo y de los distintos rganos,
la fisiologa y la fisiopatologa
En captulos siguientes se
destacan los niveles y la
clasificacin TNM algo que me
parece importante para que el
estudiante aprenda su manejo desde
el primer ao de la carrera .
Sin duda, todos los estudiantes
y porque no decir tambin mdicos y
fisioterapeutas, hallarn en este
libro una obra de referencia y una
inestimable herramienta de estudio
y consulta sobre el sistema
linftico y sus alteraciones.
Agradezco el espacio para
compartir con los lectores los
sentimientos que me gener esta
obra y felicitar al escritor por su
excelente trabajo.
Prof. Dr. Manuel Alfredo Brahim
Profesor Titular. Cat. Anatomia

Normal UNT

Introduccin
INTRODUCCION
Hacer un libro sobre un tema tan poco tratado como

la anatoma clnica del sistema linftico es un trabajo arduo y
desafiante, ya que nos encontramos con mltiples
dificultades debido fundamentalmente a la naturaleza
fragmentada y contradictoria de la bibliografa de grado
disponible para el estudiante de medicina.
En anatoma cuando hablamos de sistema nos

estamos refiriendo a un conjunto de rganos
interdependientes que funcionan juntos con una finalidad
comn, o que obtienen resultados imposibles de lograr por
uno solo de ellos en forma aislada1. Lamentablemente de
todos los sistemas corporales (Por ejemplo, digestivo,
respiratorio, nervioso, etc.), en el que queda menos claro la
visin de conjunto es en el sistema linftico, quedando
generalmente como una agrupacin temtica exclusivamente
de rganos y con un sistema ganglionar atomizado que se
estudia en cada rgano, y que difcilmente se interconecta
con otra va de drenaje.
El segundo problema en el estudio del sistema

linftico es la discrepancia existente entre el conocimiento
1
Resumen de la definicin el Diccionario Mdico Dorland 26 8
edicin.
Anatoma Clnica del Sistema Linftico Dr. Miguel Noguera
Introduccin
bsico y el aplicado. Mientras que el estudio de pregrado usa

sistema de denominaciones y clasificaciones, el estudio
avanzado o de postgrado utiliza un sistema de referencias
anatmicas distintas, ocasionando as la obsolescencia del
conocimiento adquirido en el ciclo bsico. Esta dicotoma no
debera producirse en el estado actual del conocimiento y de
la enseanza de la medicina.
El propsito de este libro como su ttulo lo expresa es

brindar una enseanza actualizada, integrada, y clnicamente
til para el estudiante de medicina, que ser el juez ltimo
que analizar si tales objetivos se han cumplido.

Capitulo 1: Generalidades
GENERALIDADES
Podemos decir que un sistema anatmico es la unin

de varios rganos y elementos anatmicos con una misma
funcin o funciones.
El sistema linftico es precisamente eso, adems es

un sistema complejo, cuyos componentes se encuentran en
todo el organismo, que cumple funciones muy diversas e
importantes, ya que mantiene estables ciertos factores que
hacen posible la supervivencia, sin l, se calcula que en menos
de 24 horas se producira la muerte, este nico dato nos
habla de la importancia que posee este sistema.
Sistema linftico
Linfa
Lquidos linfticos
Quilo
Capilares
Vas Linfticas Vasos linfticos
Troncos colectores
Ganglios
Ndulos
Bazo
rganos linfticos
Timo
Amgdalas
Apndice cecal
Tabla 1.1: principales componentes del sistema linftico
10
Si bien hay muchas formas de dividir un sistema

anatmico cualquiera, al linftico lo estudiaremos siguiendo a
sus tres componentes bsicos, que son: los lquidos linfticos,
el sistema de vas de traslado de dicho lquido, y finalmente
los rganos que conforman el sistema.
Describiremos a continuacin brevemente2 los

distintos elementos que componen el sistema linftico y sus
principales caractersticas (tabla 1.1).
A.- LINFA: (P.N.A. Lympha)

La linfa es el principal liquido linftico, su nombre
deriva del latn, en el cual el trmino serva para designar el
agua pura de manantial, ya que la linfa se parece en estado
fresco al agua cristalina, tanto en color como en densidad. Un
concepto sencillo para ella sera que el el lquido extracelular
que penetra dentro del sistema de vas linfticas.
La produccin normal clsicamente se establece entre

dos y cuatro litros por da, para otros autores como veremos
en anatoma funcional esto resulta insuficiente. La linfa es la
porcin mvil y renovable del sistema linftico, que se halla
en lenta pero constante circulacin a travs de las vas
linfticas, en una circulacin continua entre su formacin y
eliminacin al sistema circulatorio.
2
No es la intencin de este libro el realizar un anlisis detallado de
cada elemento, para ello se debe recurrir a los libros clsicos de
anatoma.
11
B.- QUILO:
No podemos hoy considerarlo como un lquido

distinto del sistema linftico, ya que solo es linfa que
proviene del intestino delgado, en el cual como parte del
proceso de absorcin de los alimentos se vuelca al sistema
linftico los lpidos y sus molculas transportadoras (los
quilomicrones), lo cual hace que la linfa adquiera un aspecto
distinto, tornndose lechosa, de color blanco, con aumento
de su densidad, como concepto podemos decir que es linfa
ms el agregado de quilomicrones llenos de lpidos.
C.- CAPILARES LINFTICOS:

(P.N.A. Vas capillare lymphatica)
Con ellos comienza el sistema de vas linfticas, se

hallan ampliamente distribuidos por todo el cuerpo, a
excepcin del sistema nervioso central, ojo, placenta y
cartlagos.
Nacen en extremos ciegos, los cuales se hallan entre

las ramificaciones de los capilares venosos y arteriales,
recogiendo el lquido sobrante del intercambio entre estos
dos elementos y el compartimento extracelular. Cuando se
12
originan en las vellosidades intestinales reciban el nombre

especial de vasos quilferos, no siendo ahora necesaria tal
cambio de denominacin.
Un detalle de anatoma microscpica muy importante

en los capilares es su ausencia de unin completa entre las
clulas endoteliales, dejando un espacio entre las mismas por
la cual penetra por diferencias entre presiones oncoticas y
osmticas (entre este capilar y el intersticio tisular) el lquido
extracelular.
Se diferencian de los capilares sanguneos en su

nacimiento en extremos ciegos, en la ausencia de una lmina
basal en sus clulas constituyentes y en el mayor tamao de
su dimetro transversal.
Ilustracion 1. 1: Extremo ciego de los capilares linfticos, de alli van a los

vasos y a los ganglios
13
Cuando el lquido extracelular penetra al sistema de

capilares linfticos, ya se denomina linfa, quedando para el
resto del sistema de vas la conduccin y no la formacin de
las mismas.
D.- VASOS LINFTICOS:

(P.N.A.Vasa Lymphatica):
Son aquellos elementos de las vas linfticas que

reciben la linfa producida en los capilares linfticos y la
transportan a un ganglio o a un tronco colector linftico.
Los vasos linfticos en el vivo son de paredes finas, de

un color blanco nacarado, que a la presin se tornan
translcidos (fig 1.2).
Los linfticos profundos acompaan generalmente al

paquete vasculonervioso de la regin, en nmero mas alto
que las venas, ya que no tienen tendencia a formar vasos
gruesos.
Los linfticos superficiales, establecen, al contrario de

los profundos, numerosas anastomosis, con lo que su
descripcin exacta es imposible.
14
Todos los vasos linfticos poseen vlvulas, anlogas a

las venosas, en un gran nmero, lo que confieren al vaso, a
simple vista aspecto nudoso o en rosario, siendo a su vez mas
delicados y frgiles y de calibre mas pequeo que las venas.
Ilustracion 1. 2: 1. Vasos quilferos, 2. Cisterna del Quilo (de Pecquet),

3.conducto torcico con 4 su cayado. 5 gran vena linftica, 6 yugular
interna. Descripcin en el texto
15
E.- TRONCOS COLECTORES:
Con el nombre de troncos colectores denominamos a

las porciones terminales de las vas linfticas, en las cuales se
vuelca la linfa proveniente de los vasos linfticos y ellos a su
vez la vuelcan en el sistema venoso.
Se diferencian de los vasos linfticos comunes en su

mayor grosor, su menor nmero de vlvulas, la estructura
microscpica de sus paredes y en su terminacin.
La anatoma clsica solo considera a dos troncos

colectores, el conducto torcico ( P.N.A. Ductus Thoracicus) y
la gran vena linftica (P.N.A. Ductus Thoracicus Dexter)(fig
1.2), debemos agregarle un tronco similar a la gran vena que
se halla en el confluente yugulosubclavio izquierdo al cual
denominaremos Vena Linftica Izquierda Menor (fig 1.2.5).
Los troncos colectores no son mas que los vasos mas

voluminosos del sistema colector linftico, con una capa
muscular mas notoria en sus paredes, siempre terminan en
algn vaso venoso drenando la linfa en l.
En este punto debemos aclarar (que se ampliar en el

captulo respectivo) que existen comprobadas conexiones
entre el sistema linftico y el sistema venos por fuera de estos
dos o tres vasos conocidos, a ellos se los denomina
conexiones linfovenosas y no troncos colectores.
16
F.- GANGLIOS LINFTICOS:

(P.N.A. Nodi Lymphatici)
Son los rganos mas numerosos del sistema,

extendidos por todo el organismo, son estructuras de tejido
conectivo y linfoide, interpuestos en el trayecto de los vasos
linfticos, su forma es variable, generalmente redondeada,
son fcilmente deformables por estructuras vecinas, por su
consistencia elstica, su nmero es variable habindose
calculado entre 600 y 700 en todo el cuerpo (Sappey).
Ilustracion 1. 3: Ganglios linfticos. Descripcin en el texto
17
Su tamao tambin es notoriamente variable, desde

el de una cabeza de alfiler, hasta los de 3 a 4 cm, siendo el
mas grande el que se ubica por detrs de la vena cava inferior
a la altura de la desembocadura de la vena renal derecha.
El color es variable segn la regin en la que se

hallen, as los superficiales usualmente son blanco rosados,
los del hilio pulmonar son negros, los del bazo de color
achocolatado, y los mesentricos durante la digestin de
color blanco debido al quilo.
Poseen consistencia maciza, formados por una

cpsula de tejido conectivo y un estroma de tejido linftico,
por su cpsula penetran los vasos linfticos aferentes, poseen
un hilio en donde hallamos sus vasos sanguneos y sus
nervios.
Si bien es posible hallarlos aislados, lo usual es

encontrarlos distribuidos en grupos de localizacin ms o
menos constante.
Los ganglios poseen conexin rica con los vasos

linfticos, reciben la linfa de los llamados vasos aferentes, la
linfa circula por su interior, y sale del ganglio por el hilio
mediante los vasos eferentes.
Estos eferentes se unirn a otros linfticos (colectores

o no) o a otros ganglios (vasos interganglionares).
Una caracterstica distintiva de los ganglios es que

tienen una capsula de tejido conectivo que los separa
18
del tejido circundante, y permite la circulacin de lquido

linftico en su interior.
Ilustracin 1. 4: Esquema general de la estructura de los ganglios linfticos
G.- NODULOS LINFTICOS:
Los ndulos linfticos son depsitos pequeos de

tejidos linfticos dispuestos generalmente en la submucosa
de las vas respiratorias, digestivas, linfticas y
genitourinarias, de localizacin variable, y cuya diferencia
fundamental con los ganglios es que no poseen cpsula que
los separe del tejido circundante.
19
Adoptan generalmente una forma esfrica, se hallan

formando grupos, fcilmente palpables en la cavidad oral en
la mucosa sublingual y por detrs de los labios, aunque en su
gran mayora son microscpicos.
Los ndulos linfticos mas

conocidos constituyen el
llamado Anillo Linftico de
Waldeyer y se encuentran
en la oro y nasofaringe. Las
amgdalas (palativa, faringea,
etc) constituyen la forma mas
Ilustracin 1. 5: amgdalas, ejemplo comn de ndulos linfticos.

de ndulo linftico
Es un punto importante a
tener en cuenta cuando se traduce literalmente desde un
texto anatmico originalmente escrito en ingles, para los
cuales no existira la diferencia entre ndulo y ganglio
linftico, ya que ambos se denominan nodes lo que lleva a
que se los suela llamar ndulos a los ganglios.
H.- BAZO: (P.N.A. LIEN)
Es el rgano linftico mas grande del organismo y el

que a diferencia de los ganglios no posee vasos linfticos
aferentes ni senos linfticos, los que se hallan ocupados por
20
senos ocupados con sangre.
Es un rgano sumamente mvil de forma irregular,

pesa entre 150 a 200 gramos de un color rojo o prpura, de
consistencia blanda muy frgil, de aproximadamente 13 cm
de largo, 8 cm de ancho y 4 de espesor.
Su estroma se compone de un finsimo entramado de

fibras reticulares y macrfagos, tiene dos tipos de tejido, la
pulpa blanca y la pulpa roja. La pulpa roja es la ms
abundante, con gran cantidad de eritrocitos contenidos en los
senos sanguneos del rgano. La pulpa blanca consta de una
gran cantidad de clulas linfticas dispuestas en la periferia
de las ramas de la arteria esplnica. Su anlisis
pormenorizado escapa a los lmites del presente trabajo.
Ilustracion 1. 6: Forma y ubicacion del Bazo
21
I.- TIMO:(P.N.A. Thymus)
Es un rgano ubicado en el trax, mas precisamente

en el mediastino anterosuperior, cuyo mximo desarrollo se
alcanza aproximadamente a los tres aos de vida, y que
involuciona, siendo reemplazado hacia los 25 aos de vida
por tejido graso, en el cual quedan an restos de tejido
tmico.
Es una estructura bilobulada, conectndose ambos

lbulos por tejido conectivo y no glandular, se encuentra
contenido dentro de una estructura fibrosa llamada celda
tmica.
Ilustracin 1. 7: forma y ubicacin del timo
22
Su forma es irregular, posee una cpsula fibrosa que

emite tabiques conectivos al espesor del rgano, y su mdula
est compuesta por un entramado de clulas reticulares
entre las que se hallan los linfocitos maduros y en distintas
etapas de desarrollo.
Su funcin bsicamente, es formar los linfocitos T,

encargados de la inmunidad celular.
J.- AMIGDALAS: (P.N.A. Tonsilla)
Son rganos linfticos emparentados con los ndulos

linfticos, ubicadas entre la cavidad oral y la faringe, segn su
localizacin se llaman amgdalas palatinas, farngeas y
linguales, entre todas ellas configuran una especie de crculo
linftico que refuerza las defensas las vas digestivas y
respiratorias de la agresin de microorganismos (fig 1.5).
El tejido linftico se halla bajo el epitelio,

comprendiendo un gran nmero de ndulos linftico con o
sin centro germinativo densamente empaquetados entre s,
estando separados de tabiques de tejido linftico laxo.
23
H.- APENDICE CECAL:
Si bien el apndice vermiforme o cecal constituye

clsicamente un rgano dependiente del sistema digestivo,
los avances en el conocimiento de la fisiologa de este
elemento nos permite, junto a otros autores, colocarlo como
elemento perteneciente al sistema linftico, ya que su funcin
es inmunolgica, formando fundamentalmente Ig A.
El apndice al ser un elemento con un conducto que

termina en fondo de saco (al contrario del resto del sistema
digestivo), por su orificio en el ciego le penetra una pequea
porcin de materia fecal con los grmenes que se hallen en la
luz cecal, luego los linfocitos apendiculares se ponen en
contacto con dicho material produciendo fundamentalmente
Ig A secretora, mediante la secrecin de un lquido mucoso,
claro muy rico en dicha inmunoglobulina, lo cual brinda
inmunidad al resto del colon.
Es interesante aclarar que el apndice dista mucho de

ser un rgano en regresin o atrofiado, sino que
precisamente es lo contrario: es un rgano en evolucin, los
animales inferiores no tienen apndice, solo los mas altos y
nuevos en la escala zoolgica.
24
Ilustracion 1. 8: Forma y situacin del apendice cecal
I.- PLACAS DE PEYER:
No constituyen un rgano por separado, solo es un

acmulo de ndulos linfticos ubicado en la submucosa del
leon, los cuales poseen funciones inmunolgicas de contacto
y seran los encargados de formar en el hombre los linfocitos
B, encargados de producir la inmunidad humoral.
Son verdaderos ndulos linfticos, observables como

un engrosamiento alargado del epitelio intestinal, midiendo
alrededor de unos 30 centimetors. Microscopicamente son
folculos ovales o redondos situados en la submucosa
intestinal.
25
SISTEMA LINFTICO EN GENERAL
El sistema linftico tiene ciertas caractersticas

anatmicas que las podemos agrupar en los siguientes tems:
1.- DIVISION:
Siempre se ha tendido a dividir al
sistema linftico en dos compartimientos, uno superficial y
otro profundo, de acuerdo a la relacin que tenga un vaso u
rgano linftico con la aponeursis superficial, as los
supraaponeurticos son superficiales y los infraaponeurticos
son profundos.
Esto es vlido para referirnos tanto a las vas linfticas
como a los ganglios u otros rganos, as tenemos por ejemplo
vas linfticas superficiales (supraaopneurticas) y profundas
(infraaponeurticas). Su semejanza con el sistema venoso es
clara, y normalmente los vasos linfticos superficiales tienen
un trayecto y una direccin similares (es por ello que muchas
veces toman su nombre de la vena a la cual acompaan).
El nico problema se plantea cuando vemos que en
algunas regiones del cuerpo existen dos aponeurosis, una
superficial y otra profunda, y en el medio puede haber
elementos linfticos (por ejemplo en el hueco poplteo, o en el
cuello) , a ellos en un primer momento se denomin sistema
intermedio, pero que ahora se lo considera parte del sistema
profundo, es en estos lugares donde todo lo que est por
debajo de la aponeurosis superficial ser siempre parte del
sistema profundo (aun cuando haya otra aponeurosis ms
profundamente).
26
Asimismo adquiere importancia clnica relevante el

hecho de tener un sistema comunicante entre los dos sistemas,
muy similar al sistema venoso, pero que no siempre puede ser
tan clara su conformacin dada la cantidad de variaciones que
presentan los linfticos, que dificultan su sistematizacin.
2.- DRENAJE TERMINAL:

Siempre se ha considerado que el sistema de drenaje
del sistema linftico se realiza exclusivamente por dos troncos
colectores, el conducto torcico, y la gran vena linftica, el
primero recibira la linfa de la mitad izquierda del sector
supradiabragmatico del cuerpo y de todo el sector
infradiafragmtico del cuerpo, y la gran vena se encargara de
destinar el sector supradiafragmtico derecho del cuerpo.
A la luz de recientes investigaciones podemos decir

que por la formacin de la gran vena linftica izquierda menor,
es sta la encargada de drenar el sector supradiafragmtico
izquierdo ( y no el conducto torcico); pero lo realmente
novedoso es el hallazgo en ciertos sectores del cuerpo de
comunicaciones directas entre vasos linfticos o grupos de
ganglios, con las venas adyacentes, a los conectores entre los
dos sistemas se denominan venas linfticas regionales.
Dichas comunicaciones se encuentran preferentemente

en la regin inguinocrural, en la regin axilar, y se propone el
retroperitoneo, si bien su drenaje no ha sido an establecido
con precisin, se calcula que sera varias veces la cantidad de
linfa que vuelca al sistema venoso el conducto torcico, por lo
que stas son los principales elementos de drenaje del sistema
linftico.
27
3.- CIRCULACION DE LA LINFA:
La linfa posee un flujo continuo, careciendo de

pulsos a nivel de la pared del vaso y de presiones muy
variables, con lo cual se diferencian de los vasos sanguneos,
adems debemos recordar la presencia de vlvulas en el
interior de los vasos linfticos, los cuales permiten solo un
flujo unidireccional de la linfa.
Los mecanismos por los cuales la linfa se mueve por el
sistema de vas linfticas son tres:
a.- Bomba muscular: Cuando un vaso linftico

profundo es comprimido por accin de los msculos vecinos,
pulsaciones arteriales, compresin externa, etc., la linfa de ese
segmento del vaso linftico comprimido es impulsada hacia
los segmentos siguientes, cuando la accin se detiene y el vaso
se distiende nuevamente, el retorno de la linfa es evitado por
las vlvulas de los vasos sanguneos.
b.- Bomba toracoabdominal: En este mecanismo

es importante el gradiente de presin que se establece entre el
abdomen y el trax. Durante la inspiracin, la cavidad torcica
disminuye de presin mientras que aumenta la abdominal, con
lo cual se produce el colapso de los linfticos abdominales,
avanzando la linfa hacia el trax, y durante la espiracin se
dilatan los vasos abdominales permitiendo que se llenen
nuevamente de linfa3.
3
estos dos mecanismos son anlogos a los propuestos para el flujo
venoso infradiafragmtico
28
Ilustracion 1. 9: bomba muscular, explicacion en el texto
c.- Bomba linftica: Negada por muchos hasta hace

relativamente poco tiempo, recin en los ltimos tiempos se le
brind su real importancia dentro de la formacin del flujo
linftico, al aparecer un elemento importante que es una
unidad funcional llamada el Linfangin, siendo ste la
porcin de vaso linftico comprendida entre dos vlvulas
adyacentes.
Cuando el lquido penetra al linfangin, ste se dilata,
siendo el impulso para que las fibras musculares de su pared se
contraigan, haciendo que el lquido se dirija al siguiente
linfangin, para repetir nuevamente el proceso (ilustracin
1,10).
29
d.- Bomba
Quilo: en relacin
especial con los linfticos
quilferos se han
descripto otros factores
que colaboraran como
ser: el gradiente de
presin entre el capilar
que absorbe y el que
sigue en el flujo linftico
(denominado Vis a
Tergo), la presin que se
ejercera durante la
digestin sobre la cisterna
del quilo, y el vacio que
se produce durante la
terminacin linftica en
los vasos venosos, donde
el flujo sanguneo
ejercera un efecto
Bernoulli de succin,
creando un vaco.
Ilustracion 1. 10: bomba linftica.
explicacion en el texto
4.- FUNCIONES:
Podemos decir en forma breve
que las funciones del sistema linftico es una suma de las
funciones de cada uno de los rganos y las funciones
integradas de los mismos. Podemos por ello decir que las
funciones del sistema linftico son:
a.- Restituir el exceso de lquido intersticial a la

sangre: sabemos que de cada litro de liquido y solutos que
salen de los capilares arteriales, retornan por el sistema
30
venoso solo 850 ml, el resto vuelve a la sangre merced al

sistema linftico, con lo cual se evita la acumulacin del
mismo en los tejidos (edema). Se debe acotar tambin que
adems del lquido se transportan los iones y protenas en
exceso o bien las secretadas por alguna clula en especial.
b.- Transporte de lpidos: el noventa por ciento de las

grasas de la dieta absorbidas por el intestino delgado, son
transportados por el sistema linftico a la sangre, siendo
indispensable la accin del sistema, ya que no se lo puede
hacer por el sistema venoso debido a las caractersticas
fisicoquimicas ( peso molecular, hidrosolubilidad, etc). El 10%
que no transporta son cidos grasos de cadena corta, pasando
directamente de las vellosidades intestinales hacia el sistema
porta.
c.- Funciones inmunolgicas: todo el sistema
linftico en conjunto sirve de sostn estructural al sistema
inmune, produciendo sus clulas (timo, ganglios, placas de
peyer), transportando sus clulas e Ig. (vas linfticas), etc.,
permite adems la unin de los antgenos con las clulas de los
ganglios linfticos.
d.- Hematolgicas: descontando la funcin
hemopoytica de la vida intrauterina del bazo, ste rgano se
encarga de realizar diversas funciones como ser lisis de
globulos rojos defectuosos o viejos, recirculacin del hierro,
etc, adems de ser un potente rgano inmunolgico con su
pulpa blanca para los grmenes de transmisin hematgena
principalmente.
31
Cap.2: Anatoma Clnica en General
ANATOMIA CLINICA EN GENERAL
Nunca podemos subestimar la importancia del

sistema linftico, si bien en la gran cantidad de contenidos
que se deben aprender al estudiar la anatoma, los temas
linfticos son frecuentemente relegados.
En este punto es que queremos hacer hincapi en

cuales de los conocimientos linfticos son clnicamente
importantes. Veremos a continuacin algunos de ellos:
A.- Nomenclatura:
El sistema linftico es un sistema muy variable, mucho
ms que el sistema venoso, lo cual hace que los intentos de
sistematizarlo y darle nombres son muy complicados.
Tanto es as que solo dos vas linfticas tienen nombre

universalmente reconocidos, el conducto torcico (Ductus
Thoracicus PNA) y la gran vena linftica (Ductus thoracicus
Dexter PNA).
Existen muchas vas y hasta ganglios linfticos que

poseen por costumbre nombres propios, los cuales, deben ser
dejados de usar, aun siendo nombres habituales, ya que los
patronmicos no son reconocidos por la nmina anatmica
internacional (PNA) y porque frecuentemente se prestan a

confusin, ya que muchos de ellos tienen varios nombres, por

ejemplo el ganglio ubicado en la celda linftica del anillo
crural llamado ganglio inguinocrural, el ms superior de los
linfticos inguinales profundos, es llamado frecuentemente
ganglio de Cloquet (por el cirujano francs Jules Germain
Cloquet) sobre todo en los libros franceses y los que lo siguen,
pero tambin en la literatura germana es llamado ganglio de
Rosenmller (por el anatomista de Leipzig Johann Christian
Rosenmuller), sin embargo lo ms particular del ganglio es
que el que lo describi como constante por primera vez fue
del anatomista espaol Antonio Gimbernat y Arbos en 1793,
por lo que debera ser llamado justamente Ganglio de
Gimbernat si deberamos darle un nombre propio.
Esto es solo un ejemplo de como el uso de los

nombres propios puede ocasionar confusin si uno lee
bibliografa de distintos orgenes. Los nombres propios se
estn dejando de usar en toda la anatoma y el sistema
linftico no es la excepcin.
B.- Grupo Linftico:
En anatoma linftica muchas veces hablamos de

grupos ganglionares, si bien el nombre es claro se refiere a
un cierto nmero de ganglios linfticos localizados en un
punto anatmico especfico. Lo cual puede ser alrededor de
una arteria, una vena, o un sector topogrfico determinado.
Generalmente los grupos linfticos tienen un nombre
especfico, y en los casos de las clasificaciones linfticas

normatizadas muchas veces se los designa con un nmero

expresado con nmeros romanos o comunes.
Los grupos ganglionares pueden ser
monoganglionares (un solo ganglio), multiganglionares (ms
de uno, y en algunos casos pueden no tener ganglios,
tratndose por ejemplo de un grupo ganglionar determinado
(generalmente monoganglionar) que es inconstante, por lo
que en un paciente o
preparado anatmico puede
estar ausente.
Les mostramos por
ejemplo el siguiente grupo
ganglionar, correspondiente a
los linfticos del pulmn
designado con el nmero 7,
cuyo nombre es ganglios
subcarinales, con un
promedio de 2.9 ganglios,
ubicados debajo de la carina
Figura 2. 1: Linfticos del grupo 7, traqueal.
explicacin en el texto.
C.- Va Linftica:
El estudio de los linfticos muchas veces es

segmentado, didcticamente fraccionado, perdindose la
visin en conjunto del sistema, y perdiendo la conexin entre
las partes.
Sin embargo lo ms importante es tener el concepto

de va de drenaje linftico. Una va de drenaje linftico
es el camino que recorre la linfa desde su origen hasta su

desembocadura en el grupo ganglionar correspondiente (va
corta) o hasta su desembocadura final en el sistema venoso
(va larga).
Lo ms importante de anatoma clnica es el concepto

de va linftica, esto es por el conocimiento de que muchos
tumores se extienden al resto del cuerpo mediante su
diseminacin usando el sistema canalicular linftico
(capilares, vasos, ganglios y troncos colectores). Por ello es
que cuando se opera un tumor se trata de extraerlo,
conjuntamente con la va linftica de su probable
diseminacin, con el fin de evitar su diseminacin o
diagnosticarla, ya que si est presente, muchas veces cambia
el pronstico y la forma de medicarlo.
Es decir que cuando estamos estudiando los linfticos

de algn punto especfico del cuerpo (por ejemplo antro
gstrico), debemos estudiar los linfticos de ese sector
corporal, donde terminan localmente (primera estacin
ganglionar, en el caso del ejemplo corresponde a los ganglios
de la curvatura gstrica), a donde van regionalmente
(segunda estacin ganglionar en el ejemplo a los linfticos
alrededor del tronco celaco), y desde all pueden dirigirse a
una tercera estacin o no y al sistema colector terminal,
dependiendo de su va linftica.

Muchas veces las estaciones

ganglionares se agrupan en forma de
cmo sera una reseccin eventual en
caso de tumores de diseminacin
linftica. As por ejemplo hablamos de
D1, D2, D3, etc.4, como los ganglios
abarcados en una reseccin local,
regional o distal. Cabe acotar que no
siempre son los mismos grupos D1 o
D2, sino que depende de donde est el
Figura 2. 2: principales cncer original.

ganglios del estmago
Este es un tipo de agrupacin
quirrgica y no anatmica, pero es fundamental en la utilidad
mdica prctica del conocimiento anatmico bsico.
Figura 2. 3: grupos
que abarcan una
reseccin D1 o D2 de
acuerdo a donde est
ubicado el cncer de
estmago.
Descripcin en el
texto
4
D por Diseccin, tambin pueden ser denominados R1,R2, etc., en
el caso de la R es por Reseccin
D.-T.N.M:
El sistema internacional de estadificacin T.N.M, es

un sistema estandarizado universalmente aceptado en el cual
de forma clara y rpida describe lo extendido que esta un
cncer en cualquier rgano.
El Sistema T.N.M. es conocido como el Staging

System of the American Joint Committee on Cancer
(AJCC)4 y Sistema de la International Union Against
Cancer. Peridicamente se revisan los protocolos y son
publicados cuando hay un cambio en los manuales de la
AJCC y en las principales revistas cientficas del mundo.
El sistema TNM describe lo extendido que esta el

tumor primario (estadio T), si afecta o no a los ganglios
linfticos prximos al tumor (estadio N), y si existe o no
metstasis a distancia (estadio M).
Asimismo puede haber ms de un TNM para cada
paciente. As puede haber un TNM clnico/imagenolgico
(que es la estadificacin que tiene segn los estudios
preoperatorios), un TNM quirrgico (que proviene de los
hallazgos intraoperatorios), y un TNM patolgico (que es la
estadificacin final en base a los exmenes
anatomopatolgicos de las biopsias tomadas
quirrgicamente), este ltimo es el ms importante, ya que
muchas veces, al tratarse de infiltraciones tumorales
microscpicas, no se pueden ver en imagenologa ni en el

introperatorio.
Solo a fines de ejemplificar como es un T.N.M,

mostraremos el que se usa en el cncer de estmago:
Figura 2. 4: T.N.M del cncer de estmago a modo de ejemplo
Como ven abajo en la figura 2.4, luego de que

obtenemos un TNM cualquiera, se recalifica al cncer segn
un determinado estado, de I a IV, que es el definitiva lo que
marca el pronstico del tumor. Las tasas de curacin,
sobrevida, y cualquier otra estadstica de un cncer se dan de
acuerdo a su estado.

Linfticos de Miembros Superiores
Generalidades
Como en todo el cuerpo, podemos dividir al sistema

linftico de miembros superiores en las corrientes linfticas y
los ganglios linfticos, divididos ambos a su vez en un sistema
superficial (supraaoponeurtico) y otro profundo (o
infraaponeurtico).
En lneas generales, expondremos al sistema siguiendo

los lineamientos de dos investigadores argentinos referentes
como son el Dr. Isidoro Capln y el Dr. Jos Ciucci, ambos de
la UBA.
Corrientes linfticas
Los colectores linfticos siguen el trayecto de las venas
y son ms numerosos en los planos supraaponeuroticos.
Las corrientes linfticas de los miembros superiores se

distribuyen formando una red superficial y otra profunda,
separadas por la aponeurosis, y con muy escasas conexiones
entre estos dos sistemas.
Distinguimos muchas veces las corrientes linfticas

comunes y los troncos o corrientes linfticas colectoras, que en

Captulo 3: Linfticos de Miembros Superiores
el caso del miembro superior son 3, anterior o bicipital, externa

o ceflica, e interna o basilica.
Corrientes linfticas superficiales

Se inician a partir de una red superficial que cubre la cara
palmar de los dedos, y de unos vasos linfticos de la cara dorsal de
los mismos, que dan lugar a unos troncos colectores laterales que
siguen las arterias y venas colaterales digitales. A nivel de la mueca
se forman cuatro grupos que segn su trayecto:
1.- Radial Anterior o Anteroexterna: desde la base de los dedos

hasta el pliegue del codo, oblicua, sigue la vena radial superficial. No
tiene ganglios en su trayecto. Recibe la linfa del pulgar, la eminencia
tenar y la cara externa del antebrazo. En el codo se divide en tres
corrientes: anterior, externa, e interna. (fig 4.1.1)
2.- Cubital Anterior o Anterointerna: va desde la eminencia

hipotenar hasta el codo en forma oblicua de adentro hacia afuera,
acompaando a la vena homnima. Recibe la linfa de los 5 dedos, la
regin hipotenar y la parte interna del antebrazo. En el codo se une a
la corriente anterior y la interna (fig 4.1.2).
3.- Radial Posterior o posteroexterna: iniciada en la cara dorsal de

los dedos, llegando al antebrazo, codo y brazo por 5 a 15 vaso
linfticos. Contribuye a formar la corriente terminal anterior y la
externa. Recibe linfa de los 5 dedos, del dorso de la mano y la regin
posteroexterna del antebrazo.
4.- Cubital posterior o posterointerna: Igual que la corriente radial

posterior, se inicia en la mano, en el extremo proximal de la cara
40
dorsal de los dedos y se une a la corriente radial posterior. En la cara

posterior de la mueca y en el tercio inferior del antebrazo pasa a
unirse a la corriente anterior, debajo de la regin del codo,
contribuyendo a la formacin
de la corriente linftica
anterior y la interna. En su
trayecto se observa un centro
ganglionar perteneciente a la
corriente cubital, compuesto
por 1 o 2 pequeos ganglios.
Corrientes
Terminales
Las cuales como ya
dijimos son tres: anterior o
bicipital, externa o ceflica, e
interna o baslica,
denominaciones que se deben
al elemento anatmico que
acompaan:
Ilustracion 3. 1: 1) corriente anteroexterna,

2) corriente anterointerna; 3) ganglio Corriente anterior o
supraepitroclear, 4) corriente ceflica o bicipital
externa, 5) corriente interna, o basilica 6) Formada por entre 9 y
ganglio bicipital, 7) corriente subescapula,
17 vasos linfticos. Su
8) corriente mamaria, 9) corriente torcica,
10) ganglio deltopectoral, 11) ganglio
direccin es oblicua y se
apical, 12) corriente supraclavicular extiende desde el codo hasta
41
la base de la axila, donde atraviesa la aponeurosis superficial para

llegar a los diferentes grupos ganglionares de la axila (fig 4.1.4).
Corriente interna o baslica

Su nombre est dado por la vecindad con la vena baslica y el
canal bicipital interno. Formado por 2 o 3 vasos linfticos, es la
continuacin de las corrientes cubitales anterior y posterior, mas el
frecuente agregado de las corrientes linfticas radiales anteriores y
posteriores (fig 4.1.5).
El trayecto mas comn es siguiendo la vena baslica,
penetra en la regin profunda del brazo, se continua con la
corriente humeral profunda y llega as a los ganglios profundos de la
axila. En su trayecto hay ganglios de la cadena baslica y de la
cadena humeral.
Corriente externa o ceflica
Es satlite de la vena ceflica en todo su recorrido y por

su trayecto sobre el canal bicipital externo (fig 4.1.4). Sus tributarias
son las corrientes linfticas superficiales antero y postero externas
(radiales anterior y posterior) de la mano y del antebrazo. Est
formada por un solo vaso que va desde el tercio inferior del brazo,
corre por el canal bicipital externo y sigue por el surco deltopectoral.
Desde el puede desembocar en los linfticos axilares, terminar en los
ganglios de la cadena cervical trasversa, o lo que es mas frecuente
llegar a los ganglios del grupo clavipectoral, desde donde se dirige a
los linfticos altos de la axila5, o a los supraclaviculares.
5
A los ganglios altos de la axila, nivel 3, ver captulo de linfticos de mama
y axila
42
Corrientes linfticas profundas

Se inician en la zona profunda de los dedos y de la
mano, los vasos siguen a los grandes troncos arteriales y
venosos. Para Caplan haba una lnea entre el dedo medio y el
anular que separaba los territorios radiales y cubitales. Como
dijimos las corrientes profundas son menos desarrolladas que
las superficiales.
En el antebrazo tenemos tres corrientes profundas y una

accesoria, y terminan todas confluyendo en una corriente
terminal profunda humeral.
1.- Corriente externa o radial. Se origina en los dedos y

acompaa a los vasos colaterales, digitales, e interseos
palmares. De all sigue por el arco palmar superficial o
profundo para alcanzar finalmente el paquete vasculo nervioso
radial, al cual acompaa en todo su recorrido por el antebrazo;
al llegar al codo colabora en la formacin de la corriente
terminal humeral. Sobre el trayecto de la corriente radial se
pueden hallar uno o dos ganglios de la cadena radial.
2.- Corriente interna o cubital. Se origina en la raz de los

dos ltimos dedos, sigue los vasos colaterales de los dedos luego
los vasos interseos palmares o digitales, para continuar
indiferentemente con los vasos de la arcada palmar superficial
o profunda, penetra en el antebrazo y sigue el paquete
vasculonervioso cubital en todo su trayecto.
43
A nivel del codo, contribuye a la formacin de la

corriente terminal humeral. Durante su trayecto se pueden
encontrar uno o dos ganglios de la cadena cubital.
3.- Corriente media o intersea anterior. Esta corriente

linftica tiene su origen en la articulacin radiocarpiana.
Acompaa a los vasos interseos en todo su trayecto y a nivel
del codo se une a la corriente radial y cubital para formar la
corriente humeral.
Est formada por uno o, raramente, dos vasos linfticos,
y puede encontrar en su trayecto uno o dos ganglios linfticos.
4.- Corriente posterior o intersea posterior. Encuentra su

origen en el sistema steo articular de la cara posterior de la
mano y de los msculos profundos del antebrazo, y en su
trayecto acompaa a los vasos interseos dorsales de la mano.
Para continuarse con los vasos interseos posterio-res
hasta el tercio proximal del antebrazo; luego atraviesa la
membrana intersea para unirse con la corriente intersea
anterior, y forma la corriente terminal humeral a nivel de la
flexura del codo.
Corriente terminal profunda del miembro superior

o humeral comn profunda
Tiene su origen a nivel del codo, de la unin de los

colectores linfticos profundos de la mano y del antebrazo.
44
La corriente humeral acompaa en todo su trayecto al

paquete vasculonervioso humeral y termina en los ganglios
profundos del hueco axilar.
Esta corriente linftica puede estar formada por uno a
cuatro vasos linfticos a menudo se ve interrumpida por uno o
cuatro ganglios linfticos que constituyen la cadena humeral.
Recibe el drenaje linftico de la articulacin del codo,
de los msculos del brazo y finalmente de los colectores
linfticos satlites de la vena baslica, provenientes del sistema
superficial.
Centros Ganglionares del Miembro Superior
Superficiales
Son satlites del sistema venoso superficial del

miembro superior. Se los encuentra en la regin del codo en su
cara anterior (cadena baslica) o en la regin del brazo (cadena
ceflica).
1.- Cadena Baslica: es la ms importante de las cadenas

superficiales del miembro superior, era el que antes se llamaba
grupo epitroclear. Es satlite de la vena baslica y est formada
por 1 a 3 ganglios. Se encuentra en el tejido celular subcutneo
y de all emergen uno o dos vasos colectores postganglionares
que terminan en el hueco axilar.
45
2.- Cadena Ceflica: son entre 1 a 4 ganglios sobre el trayecto

de la vena ceflica. Se encuentran a diferentes alturas en el
brazo, y el ganglio de Caplan en el surco deltopectoral. Estos
ganglios ceflicos reciben asimismo la linfa de la regin
deltoidea.
3.- Cadena Cubital Superficial: es el ms constante de la

cadena ceflica. Se encuentran 1 o 2 ganglios en el tercio
superior del antebrazo a nivel de la vena cubital superficial.
Alrededor del recorrido de la vena ceflica, recibe la linfa de
los dedos de la mano, y de la piel del brazo y antebrazo. Los
ms superiores reciben de la articulacin del hombro y de la
regin deltoidea. Sus eferentes siguen dos direcciones, una
hacia los ganglios profundos de la axila, y otro trayecto menos
frecuente que va a la regin supraclavicular, al ganglio que
acompaa a la cervical transversa.
Profundos
Los ganglios infraaponeuroticos del miembro superior

acompaan siempre el paquete vasculonervioso.
Existen 4 centros ganglionares:
46
a.- Axilar: el mas

importante de todos, siendo el
drenaje final de toda la linfa
profunda del miembro
superior.
b.- Humeral: no es
constante, se encuentra
acompaando al paquete
humeral
c.- Radial y Cubital:

son ganglios inconstantes, y
drenan los colectores
profundos de mano y
antebrazo.
d.- Cadena intersea

anterior y posterior, su
hallazgo es muy raro,
Ilustracin 3. 2. Relacin de los linfticos aplicadas acompaando al
profundos del brazo y los axilares
paquete sobre la membrana
intersea.
47
Captulo 4 Linfticos de Mama y Axila
Linfticos de Mama y Axila
Generalidades
El cncer ms frecuente en el sexo femenino es el de

mama, y su diseminacin linftica es de suma importancia en
su pronstico y su tratamiento.
Hasta hace no mucho tiempo, la remocin completa de

los ganglios linfticos de la mama era la mejor opcin
teraputica en caso de cncer de la glndula, an ahora, que la
diseccin ya no es total, es sumamente importante el estudio
minucioso del drenaje linftico de la glndula mamaria.
Los vasos linfticos de la mama (brevemente

analizados) pueden ser subcutneos o glandulares. Los ms
numerosos son aquellos que drenan los cuadrantes externos, y
se dirigen fundamentalmente hacia la axila. Los que drenan los
cuadrantes internos se dirigen hacia la va de la cadena
mamaria interna, mientras que los de la areola y el pezn,
drenan hacia ambos lados.
Una de las primeras cosas que debemos aclarar es la

divisin de los linfticos mamarios segn lneas imaginarias
como lo hiciera Rouviere1 en 1933, cuyo grafico ms famoso
(y an reproducido en los libros de texto, aunque cada vez
menos) es el que se muestra en la figura 4.1.
49
En l se mostraba la mama
dividida en cuatro
cuadrantes segn una lnea
imaginaria vertical y otra
horizontal que confluan en
el pezn.
Dividindola as a la
glndula en cuadrantes
superiores e inferiores, y a
su vez en internos y
externos.
Estableciendo una
diseminacin linftica
Ilustracin 4. 1: concepcin de Rouviere diferencial para cada
con los cuadrantes y sus drenajes cuadrante, estableciendo que
preferenciales los internos lo hacan
exclusivamente a los
linfticos mamarios, y los externos a los axilares.
Esto perda de vista un hecho fundamental, el que la

mama es una unidad anatmica y funcional, que no podemos
dividirla segn lneas imaginarias que pasan por la voluntad del
autor, y que bajo ningn punto de vista los cuadrantes son
independientes linfticamente entre s.
Esto esta demostrado desde los trabajos de Turner-

Warwick2 en 1959 que mostraban como todos los cuadrantes
50
podan drenar a la axila y a la cadena mamaria interna o por la

va posterior.
Es por ello que el drenaje de la glndula debe ser visto

en conjunto, estableciendo un patrn de drenaje para el
rgano, con vas linfticas de trayecto, distribucin y
variaciones debidamente asentadas
Sistema Linftico de la Mama

El sistema linftico comienza como en todo el cuerpo
en la red linftica capilar avalvular en la piel, especficamente
en la dermis superficial, con capilares de entre 20-70 m. Ellos
drenan en los precolectores de hasta 300 m de dimetros, que
contienen vlvulas y a veces musculo liso en la pared, los
cuales a su vez drenan en los vasos colectores subcutneos (ver
fig 5.2), los cuales tienen una capa de musculo liso, y vlvulas.
Sin embargo existe por debajo de la aponeurosis profunda otro
sistema de vasos colectores, independientes del superficial.
Sin embargo Suami3 y col, demostraron en 2008 que

existe un sistema perforante, que conecta el sistema superficial
supraaponeurtico con el profundo, pasando o no a travs de la
glndula (figura 4.2).
Esto tiene importancia en comprender la presencia de

falsos negativos en la bsqueda del ganglio centinela, que se
explica brevemente al final del captulo.
51
Ilustracin 4. 2: Dibujo original de Suami de su concepcin de los linfticos de la

mama, descripcin en el texto
Visto entonces la glndula mamaria en conjunto, en ella

se pueden diferenciar tres vas principales de drenaje linftico:
Externa o axilar, que clnicamente reviste

mayor importancia,
Interna o mediastinal, y
Posterior, llamada tambin retromamaria o
transpectoral.
52
Los estudios con radioistopos2 han logrado identificar

claramente que el 75% del drenaje linftico de la mama sigue
la va axilar, mientras que cerca del 22% sigue la va interna. El
3% restante se dirige directamente a travs de las vas
intercostal, supraclavicular o hacia la mama contralateral.
Analizaremos cada una de ellas.
Va Linftica Interna o Mediastinal.
Se individualiza a partir del borde interno de la

glndula, y est presente en el 36% de los casos6.
Transcurre por el pectoral mayor, segn su relacin con

l, se subdivide en una via prepectoral supraaopneurtica y una
subpectoral.
La via prepectoral (32%), recorre primeramente la cara

interna del msculo y luego penetra entre las fibras del haz
costoesternal del pectoral mayor.
6
Segn Capln Isidoro (UBA), basado en 658 casos de estudio anatmico
en fetos. Es por eso que los porcentajes pueden variar de los estudios
radioisotpicos clnicos en pacientes (por ej: Turner2).
53
Ilustracin 4. 3: Cadenas Externas (E), Internas (I) y Posterior (P). Explicacin

detallada en el texto
En su cara profunda transcurre entre el pectoral y el

intercostal interno drenando en la cadena mamaria interna.
La mayora de las veces lo hace atravesando el 4 espacio

intercostal. En un 6% de los pacientes se puede hallar un
ganglio intercostal, dentro del espacio, entre el intercostal
interno y el externo.
La via subpectoral mucho menos frecuente (4.3%) No

atraviesa el msculo, sino que desciende por su cara anterior
hasta debajo del pectoral, y por arriba del recto anterior,
penetrando al trax por el 5EIC (2.33%) o por el 6 EIC
54
(1.66%). En un 4% de
los casos se halla
presente un ganglio
paramamario interno.
Va Linftica
Posterior o
Retromamaria.
Sale de la cara
posterior de la mama,
esta presente en el
17% de los casos, los
Ilustracin 4. 4: Dibujo Original de Capln, vasos emergen de la
mostrando las vias internas, prepectoral grasa retromamaria para
(PP)y subpectoral (PS) llegar a la fascia del
pectoral mayor, al que
perforan siguiendo a los vasos acromiotorcicos.
Puede tener 3 pedculos: Transpectoral, Interpectoral, o

Pectoroaxilar.
a.- Transpectoral: presente en el 3.3% de los casos. Se llama

as porque atraviesa ambos musculos pectorales, usualmente es
un solo vaso. Atraviesa el haz esterno-costal del pectoral mayor
en el 4EIC, al pectoral menor en el 3 EIC, llegando a los
55
ganglios torcicos superiores, los que a su vez se dirigen a los

ganglios infraclaviculares de la vena axilar.
b.- Interpectoral: es el mas importante de los tres,

primeramente descripto por Grossman, esta presente en el
10.33%. Sigue a los vasos acromiotorcicos, drenando en la
cadena intrapectoral, los cuales se hallan desde el intrapectoral
de Rotter (1%), hasta los clavipectorales.
c.- Pectoroaxilar: es el mas raro, solo presente en el 2% de los

casos estudiados anatmicamente. El cual luego de atravesar el
msculo, asciende entre las fibras del haz esternocostal, para
acompaar luego a la mamaria externa.
Va Linftica Externa o Axilar.

Es la mas importante y estudiada. Independientemente
del cuadrante mamario en el que pongamos el contraste, la
posibilidad de encontrar presente esta va linftica es del
95.33%.
Formado por 3 a 5 vasos linfticos los cuales emergen

por el borde externo del pectoral mayor, y llegan a la base de la
axila al atravesar la aponeurosis pectoroaxilar (fig 5.5).
56
Se los suele
subdividir para su
estudio en 4 pedculos7.
El mas importante es el
interno, hallado en el
95% de los casos,
formado por numerosos
vasos linfticos los que
drenan a lo largo de la
cadena mamaria
externa. Los mas
inferiores se hallan en el
6EIC, y los superiores
en el 2EIC En un 3%
se hall el ganglio para-
Ilustracin 4. 5: Modificado del original de mamilar externo de
Capln, que muestra el pedculo externo o
axilar y la forma como termina en los ganglios
Gerota.
axilares
El pedculo posterior
(6%), se dirige hacia atrs, drenando en la cadena subescapular.
El pedculo interno(6%), Atraviesa la base aponeurtica de la
axila dirigiendose hacia el vrtice axilar, delante del serrato
mayor, por detrs de los pectorales, yendo hacia los ganglios
torcicos superiores. Finalmente el pedculo externo (3%) es el
menos frecuente de los cuatro, se llama as por proyectarse
directamente en la parte superior de la cavidad axilar, formado
por uno o dos vasos que se dirigen a la cadena inferior o
subaxilar.
7
Aunque esto tiene actualmente escasa importancia clnica, lo
referenciamos solo como anatoma bsica y detallada.
57
Anatoma Clnica Linftica Axilar
Es en este punto donde debemos detenernos un minuto

en la cavidad axilar y la anatoma linftica pero vista desde un
punto netamente clnico, de importancia en la vida mdica.
La anatoma basica clsica sigue estableciendo cinco

grupos de ganglios linfticos axilares (Fig 5.6):
1. Inferior de la vena axilar, humeral o externo. De

cuatro a seis ganglios, reciben el drenaje linftico de la
extremidad superior y drenan hacia los grupos escapular o
central.
2. De la mamaria externa, o simplemente interno.

Cuatro o cinco ganglios que reciben la mayor parte de la linfa
de la mama y sus eferentes abocan al grupo central; si bien,
pueden pasar directamente a los ndulos subclaviculares
(apical).
3. Escapular, o posterior. Seis a siete ganglios que

recogen aferencias linfticas de la parte posterior del tronco y
del cuello. Drenan en el grupo subclavicular.
4. Central. Tres o cuatro ndulos que recogen la linfa

de los grupos precedentes, pero tambin de la glndula
mamaria. Sus eferentes se vierten directamente en los ganglios
58
infraclaviculares. El grupo central de los linfticos axilares

presenta una situacin frecuentemente superficial, entre la piel
y la fascia axilar, por lo que es fcilmente asequible a la
palpacin
5. Subclavicular, apical o superior. De seis a doce

ganglios, por encima del borde medial del pectoral menor,
reciben el drenaje directa o indirectamente de todos los grupos
linfticos axilares. Los eferentes forman un tronco subclavio
que presenta un curso variable drenando directamente a la vena
yugular interna, vena subclavia o en la unin de ambas.
Tambin existen linfticos eferentes que pueden alcanzar los
ganglios cervicales profundos.
En realidad, la descripcin precedente clsica poco ha

cambiado desde que Oelsner en 1901 los postulara (aunque los
denominara: torcico, subescapular, intermedio, braquial y
subclavicular).
59
Ilustracin 4. 6: Grupos ganglionares clsicos de la axila
Otros grupos ganglionares han sido incorporados con

mas o menos xito a la axila y/o linfticos de la mama: del
surco deltopectoral, paramamarios de Gerota, glandulares de
Cruikshank y Kirmisson, en la 7 costilla (Orts Llorca),
prepectorales y los interpectorales de Grossmann. Slo estos
ltimos, conocidos como grupo interpectoral o de Rotter,
pertenecen a la axila. Uno a cuatro ganglios pequeos,
localizados entre ambos pectorales, en asociacin con los
ramos pectorales de los vasos acromiotorcicos. La linfa de
estos ndulos alcanza los grupos central y subclavicular.
60
Clasificacin Antomo-Quirrgica
Hemos mencionado la importancia capital que tiene el

estudio de los ganglios linfticos axilares en la ciruga
mamaria. Es en este punto que debemos mencionar muy
especialmente una clasificacin quirrgica moderna, actual, til
y sencilla de los ganglios de la axila (Fig 4.7).
Para realizarla se usa como parmetro el msculo

pectoral menor. As, los cirujanos, con fines clasificatorios, han
tratado de relacionar los grupos ganglionares con su situacin
axilar respecto del pectoral menor, estableciendo tres niveles:
Nivel I: para los ganglios laterales e inferiores al

pectoral menor;
Nivel II: para los localizados por detrs del
msculo; y
Nivel III: para los de situacin medial y
superior.
Esto est relacionado con el nivel de reseccin cuando

se trata un cncer de mama (si la linfadenectoma axilar est
indicada).
As, por ejemplo, si se hace una reseccin de nivel II, se

resecan todos los ganglios por debajo y por detrs del pectoral
menor, dejando los mas superiores.
61
Ilustracin 4. 7: Niveles linfticos de la mama.
Algunos autores mencionan y describen un nivel IV,

que seran los linfticos del hueco supraclavicular, y el nivel V
como el mamario interno, aunque esto no es standard.
Consideraciones del flujo linftico mamario

normal y patolgico
Los estudios realizados mediante inyeccin de

colorantes demuestran que los finos linfticos del corion son
62
valvulados por lo que el flujo acompaante del parnquima

lobular y paralelo a las venas tributarias, que ha de alcanzar
los ganglios regionales, es unidireccional desde la superficie a
la profundidad. La diseminacin metastsica acontece
predominantemente por vas linfticas que presentan una rica y
extensa arborizacin multidireccional a travs de la piel y
tejido intraparenquimatoso.
Clsicamente se aceptaba8 que, en condiciones

normales, la va linftica principal de la mama se realiza por
dos colectores que, nacidos en el plexo subareolar, discurren
latero-cranealmente para alcanzar la axila. En ella, los estudios
de Halsted hicieron pensar que la afectacin ganglionar podra
llevarse a cabo de una manera escalonada y progresiva desde
los grupos perifricos a los centrales y subclaviculares del
pice axilar. Trabajos de fines del pasado siglo parecen
confirmar esta opinin al comprobarse que slo un 2% son
metstasis en salto (skip metstasis en ingls) que rompen esta
secuencia.
En condiciones patolgicas, y como consecuencia de la

obstruccin del flujo por procesos inflamatorios o neoplsicos,
la linfa puede soslayar los ganglios afectos y originar una
inversin del flujo, caminar con canales anastomticos u
ocasionar un drenaje multidireccional. Igualmente, los
linfticos que siguen a las venas en su recorrido pueden
vaciarse directamente en ellas sin pasar por los ganglios. Si
el flujo linftico preferencial hacia la axila es observado en
lesiones anterolaterales y superiores del trax, el conocimiento
8
Aunque como mencionamos, eso no es aceptado en la actualidad,
aunque algunos libros de texto lo mencionan.
63
del primer ganglio afecto de tumoracin (ganglio centinela)

podra resultar altamente representativo del estado axilar y por
ello, al ser negativo, hacer innecesaria la limpieza de la axila.
Otras rutas de drenaje linftico de la mama han sido

identificadas como pueden ser la va transpectoral y
retropectoral, la mamaria interna, la abdominal, la
supraclavicular o hacia la axila contralateral. Linfticos de la
va transpectoral alcanzan los ganglios de Rotter desde donde,
siguiendo la arteria acromiotorcica, terminan en el grupo
apical. Los linfticos retropectorales drenan la porcin supero-
interna de la mama, alcanzan lateralmente al pectoral mayor y
finalizan en los ganglios apicales. Esta va, que aparece en un
tercio de los individuos, es el mecanismo ms directo de
llegada de linfa al grupo subclavicular.
Es un hecho la presencia de metstasis del cncer

mamario en los ganglios mamarios internos. Localizados en el
espacio retroesternal, sobre la fascia endotorcica, se sitan
paralelos a la arteria mamaria interna. Reciben aferentes de la
porcin medial de la mama, aunque pueden aceptar linfa desde
cualquier cuadrante. Eventualmente pueden derivar el flujo a
los ganglios subclavios, pero ms frecuentemente lo hacen en
los grandes colectores del cuello. Estudios recientes indican
que cuando los ganglios mamarios internos estn afectados por
tumor, los axilares tambin suelen estarlo.
64
Ocasionalmente, linfticos mamarios alcanzan ganglios

intercostales prximos a las cabezas costales desde donde,
siguiendo las arterias intercostales posteriores, atraviesan la
vaina del recto anterior o el plexo subperitoneal para continuar
con los ganglios supradiafragmticos, que tambin reciben
colectores hepticos a travs del ligamento falciforme
Ilustracin 5. 8: esquema de las rutas gangliolinfticas en el cncer de mama: A.

Grupo ganglionar axilar central; B. Grupo branquial; S. Grupo subclavio; E. Grupo
subescapular; M. mamario externo; MI. Grupo mamario interno; R. Ganglio de
Rotter; H. Rutas hepticas; I. Ruta intercostal; CT. Conducto torcico (tomado de
L. Tuca).
.
65
Se haba descrito la posible invasin de los ganglios

supraclaviculares sin estacin previa. Se trata de la va directa
de Rouvire cuando indentific linfticos eferentes del grupo
subclavio que alcanzan la cadena cervical transversa.
Comunicaciones cruzadas, desde linfticos de cada

mama atravesando la lnea media, pueden acceder a la axila
contralateral (Figura 5.8). Esto es muy discutido, pero
sumamente presente cuando el cncer a avanzado hacia la piel
(en su superficie o en la dermis), pero all estamos estudiando
los linfticos de la piel y no de la mama.
66
Linfticos de Miembros Inferiores
Generalidades
Como en todo el cuerpo, podemos dividir al sistema
linftico de miembros inferiores en las corrientes linfticas y
los ganglios linfticos, divididos ambos a su vez en un sistema
superficial (supraaoponeurtico) y otro profundo (o
infraaponeurtico).
En lneas generales, expondremos al sistema sigueinto

los lineamientos de dos investigadores argentinos referentes
como son el Dr. Isidoro Capln y el Dr. Jos Ciucci, ambos de
la UBA.
Corrientes linfticas
Al igual que ocurren en las venas, existen corrientes
linfticas superficiales y profundas, y son generalmente
satlites del sistema venoso superficial y profundo
respectivamente, aunque las comunicaciones entre los dos
sistemas no son tan importantes (a diferencia de las venas
perforantes que conectan los dos sistemas).
Corrientes linfticas superficiales

Las mismas se dividen en corrientes linfticas
inferiores o del pie y de la pierna, y corrientes linfticas
superiores o del muslo.
Corrientes linfticas superficiales inferiores

Captulo 5 Linfticos de Miembro Inferior
Los autores mencionados han descripto dos corrientes:
a.-Corriente anterointerna o safeno interna tibial:
A nivel del pie existe una esponja linftica superficial

semejante a la esponja venosa de Lejars, en forma de una red
muy densa. De ella se forman unos colectores que se localizan
en las comisuras interdigitales, y otros alrededor de los bordes
del pie y del taln.
Los colectores dorsales ms internos se juntan alrededor

de la vena safena interna. Esta corriente en la regin
premaleolar interna adquiere un trayecto verticalmente
ascendente a lo largo de la cara anterointerna de la pierna, y en
nmero variable entre cuatro y ocho colectores linfticos
acompaan a la vena safena interna y a la vena tibial anterior
superficial (safena anterior) (Figuras 2 y 3).Los colectores
dorsales del pie ms externos siguen por la cara externa de la
pierna, y por debajo de la rodilla alcanzan los colectores
satlites de la vena safena interna. Al llegar a nivel de la rodilla
se agrupan para pasar junto a la vena safena interna por la
rodilla, y as transformarse en la corriente linftica superficial
superior anterointerna.
b.- Corriente posteroexterna o safeno posterior o safeno

externa
Solo los vasos de la mitad posterior de la cara externa

del pie y del taln, se agruparn en colectores retrocalcneos y
acompaan a la vena safena externa siguiendo su trayecto en
todo su recorrido, desde la regin retromaleolar externa, hasta
68
su desembocadura en la cara posterior de la vena popltea, pero

previamente depuran su linfa en el ganglio poplteo superficial,
satlite de la vena safena externa. Estos vasos linfticos son
poco numerosos (uno o dos).
Ilustracin 5.1: Sistema Linftico Superficial de Miembros inferiores
Se describen cuatro corrientes linfticas superficiales

superiores:
69
a.- Corriente anterointerna o safeno interna

femoral
Esta corriente linftica, formada

entre siete y doce colectores linfticos, es
la continuacin de la corriente safeno
interna tibial. Acompaa en su recorrido a
la vena safena interna, y cabe distinguir un
grupo de linfticos que siguen a la vena en
su cara posterior, adosados a la
aponeurosis y muy rectos, y otros ms
numerosos, que son ms tortuosos.
Terminan en los ganglios inguinales
superficiales inferiores.
b.- Corriente anteroexterna
La forman de cuatro a seis colectores, que

ascienden por la cara anteroexterna de la
pierna y del muslo. Acompaan a la vena
dorsal del muslo o gran colateral externa.
Ilustracin 5.2: Sistema Linftico Superficial de Miembros inferiores cara anterior,
marcando 1: corriente anterointerna
70
Esta corriente linftica se une a la anterior, para

desembocar en los ganglios inguinales superficiales inferiores.
c.- Corriente posteroexterna
Formada de cinco a quince vasos

linfticos. Drena la linfa de la zona
cutnea: gltea externa y posteroexterna
superior del muslo. Desemboca en los
ganglios inguinales superficiales
superiores.
d.- Corriente posterointerna
Constituida por cuatro a ocho

colectores linfticos. Recibe la linfa de la
regin cutnea: gltea interna,
superointerna dorsal del muslo y perin.
Desemboca en los ganglios inguinales
superficiales superiores.
Ilustracin 5.3: Sistema Linftico Superficial de

Miembros inferiores cara posterior, marcando 9 y 11
:posteroexterna, 10 y 8 posterointerna
Corrientes linfticas profundas

Los linfticos profundos siguen los troncos arteriales y
venosos. Hay tres corrientes inferiores o tibiales y dos
corrientes superiores o femorales.
71
Corrientes linfticas profundas inferiores o tibiales
La linfa formada en el pie que sigue el sistema linftico

profundo puede continuar por tres vas:
a.- Corriente anterior o tibial anterior: uno o dos colectores

que siguen el borde externo del pie y alcanzan las venas pedias
y tibiales anteriores. Acompaan a stas en todo su trayecto
hasta su unin al tronco linftico tibioperoneo, depurando
previamente su linfa en el ganglio tibial anterior (inconstante).
b.- Corriente posterointerna o tibial posterior: Siguiendo los

vasos plantares y posteriormente los vasos tibiales posteriores,
asciende con stas y se une a la corriente peronea, no sin antes
filtrar la linfa en uno o dos ganglios tibiales posteriores, para
formar el colector tibioperoneo, que desemboca a nivel de la
rodilla en los ganglios poplteos. Est constituida por dos vasos
linfticos que son los de mayor calibre.
d.- Corriente posteroexterna o peronea
Formada por dos colectores linfticos. Acompaa a las venas

peroneas, drena su linfa en el ganglio peroneo y luego se une a
la corriente anterior para formar el colector tibioperoneo. La
unin de estas tres corrientes linfticas forma los vasos
linfticos poplteos.
Corrientes linfticas profundas superiores o femorales
Encontramos dos corrientes linfticas profundas

superiores:
72
1.- Corriente femoral superficial o anterointerna: Est

formada por tres o cuatro vasos linfticos y es la continuacin
de los colectores linfticos poplteos. Acompaa internamente
a la vena femoral superficial y desemboca en el ganglio
femoral comn.
2.- Corriente femoral profunda o posteroexterna: Esta

corriente drena la linfa de los msculos profundos del muslo en
nmero de uno a dos vasos linfticos. Acompaa a la vena
femoral profunda y desemboca en el ganglio femoral profundo.
Desde all emite un vaso linftico eferente que va al ganglio
femoral comn.
Sistema Comunicante
Solo hay tres pequeas comunicaciones entre el sistema

safeno interno al sistema profundo: tibial posterior, poplteo y
femoral respectivamente. Y solo dos comunicaciones de las
corrientes profundas a las superficiales se describen, del
sistema profundo tibial posterior a los sistemas safenas interna
y externa. Estas dos ltimas conexiones dirigen el flujo
linftico de dentro a fuera. Las cinco conexiones descritas son
poco importantes desde el punto de vista fisiopatolgico.
Sin embargo, las comunicaciones entre las corrientes

superficiales y profundas de importancia clnica se hacen a
travs de los ganglios linfticos del hueco poplteo y los
inguinales.
73
Centros ganglionares del miembro inferior
1.- Ganglio poplteo superficial: Es superficial entre la

aponeurosis en la cara posterior de la rodilla. nico o doble, el
ganglio de la vena safena externa, se encuentra al finalizar la
corriente safeno posterior y recoge los colectores satlites de la
vena safena externa, es decir, la linfa procedente de la parte
externa de la articulacin tibioastragalina, y de las
articulaciones de los huesos del tarso, de la piel de la cara
externa del taln, de la mitad posterior del borde externo del
pie, y de la piel de la parte media de la cara posterior de la
pierna, siguiendo el trayecto de la safena externa.
2.- Ganglios inguino femorales superficiales: Reciben los

linfticos superficiales de los miembros inferiores, del escroto,
de los labios mayores y menores, los linfticos cutneos del
pene, de la zona cutnea del ano, del ombligo y de la parte
subumbilical de la pared abdominal. Ocasionalmente recibe la
linfa del glande, pene o cltoris. Estn situados en el tejido
celular subcutneo de la ingle, entre la piel y la fascia
cribiforme del tringulo de Scarpa. Su nmero y tamao es
variable (de 18 a 20) (Figura 5).
Estos ganglios se dividen de acuerdo a los afluentes de

la estrella venosa de Scarpa. Se los clasifica en tres grupos
superiores, y dos inferiores. Los superiores presentan ganglios
pequeos y mltiples:
74
1. Grupo superior externo o circunflejo ilaco: Donde los

ganglios estn distribuidos de forma paralela a la arcada
femoral siguiendo los vasos circunflejos ilacos superficiales.
Reciben los linfticos superficiales de la cara externa de la
nalga, y la parte lateral y posterior de la zona inferior de la
pared abdominal (Fig 2, ref 1).
2. Grupo superior medio o subcutaneo abdominal: Es poco

numeroso, y est en contacto con los vasos subcutneos
abdominales. Reciben la linfa procedente de la parte anterior de
la pared abdominal inferior (Fig 2, ref 2).
3. Grupo superior
interno o pudendo
externo: Es poco
numeroso, siendo
satlite de los vasos
pudendos externos
superficiales
superiores. Recibe la
linfa procedente de los
ganglios genitales
externos, del ano y de
la cara interna de la
nalga (Fig 2, ref 3).
Ilustracin5.4: Estrella venosa de Scarpa y los

ganglios. Referencias en el texto
Los dos grupos
ganglionares inferiores
son monoganglionares y grandes:
75
4. Grupo infero interno o safeno interno: Que recibe

colectores superficiales del miembro inferior. En ocasiones
toda la corriente superficial safeno interna femoral drena a este
ndulo. Ello es importante, ya que una lesin traumtica o
quirrgica del mismo podra ser causa de un linfedema (Fig 2,
ref 4).
5. Grupo infero externo: Que recibe tambin colectores

superficiales de la extremidad inferior. Cabe la existencia de un
ganglio central o presafnico (Fig 2, ref 5).
6. Grupo presafenico o central: Que es inconstante y formado

por un ganglio situado encima del cayado de la safena (Fig 2,
ref 6).
Los ganglios inguino femorales superficiales drenan en

parte a los ganglios inguino femorales profundos, pero
fundamentalmente a los ganglios ilacos externos, sobre todo al
ganglio retrocrural interno. Algunos colectores pasan por
delante de los vasos femorales y van a los ganglios ilacos.
Otros pasan por fuera del conducto, a travs de pequeos
orificios en la aponeurosis del psoasilaco hasta los ganglios
retrocrurales.
Centros ganglionares receptores profundos
76
1. Cadena tibial anterior: El ganglio tibial anterior est

situado en el tercio superior de la pierna, junto a los vasos
tibiales anteriores, y recibe los colectores profundos pedos y
tibiales anteriores. Ocasionalmente puede ser doble. Drena
hacia los ganglios poplteos.
2. Cadena tibial posterior: Formada por uno o dos ganglios,

se localiza en el tercio superior de la pierna, junto a las venas
tibiales posteriores, y le son aferentes los colectores profundos
plantares-tibiales posteriores. De este ndulo sale un vaso
linftico eferente, que forma el colector tibioperoneo y drena a
los ganglios poplteos profundos.
3. Cadena peronea: Est constituida por un ganglio nico,

satlite de las venas peroneas y situado en el tercio proximal de
la pierna. Recibe los dos colectores linfticos peroneos y su
colector postnodal, se une a la corriente tibial posterior para
formar el colector tibioperoneo.
4. Ganglios poplteos profundos: Estn situados detrs de la

interlnea articular, sumergidos en la grasa, debajo de la
aponeurosis, siguiendo los vasos poplteos. Su disposicin y
nmero es variable (de 6 a 10). Estn unidos entre s por unos
anillos linfticos.
Hay numerosos intentos de sistematizarlos, desde

Poirier-Cuneo, hasta modernos. No es de mucha utilidad
clnica por lo tanto solo diremos que se pueden dividir en un
grupo anterior prevascular, uno interno, otro posterior y el
ltimo externo, denominados as segn su relacin con la vena
popltea.
77
5. Cadena femoral comn: Se trata de un grupo receptor

ganglionar ubicado debajo del cayado de la vena safena interna
y sobre la vena femoral comn o en su lado interno, debajo de
la fascia cribiforme. Son poco numerosos (2 3 ganglios), y en
ocasiones, slo hay un ndulo. El ganglio ms superior es el
llamado de CLOQUET, que est junto al ligamento lacunar
(Gimbernat) en la parte interna del anillo crural. Reciben la
linfa de los linfticos satlites de los vasos femorales, de
algunos ganglios superficiales y de los linfticos del glande en
el hombre, y del cltoris en la mujer. Drenando a los ganglios
de la cadena ilaca externa, sobre todo al ganglio retrocrural
interno.
6. Cadena femoral profunda: Formada por dos o tres

ganglios, pequeos satlites de la vena femoral profunda, en las
proximidades de su desembocadura en la vena femoral comn.
78
Linfticos de Cabeza y cuello
Generalidades
El drenaje linftico de las extensas superficies mucosas

y de otros tejidos de la cabeza y cuello se dirigen directamente
al tejido fibroadiposo que se encuentra entre la aponeurosis
superficiales y la profunda del cuello. Es en este lugar que los
ganglios linfticos tienden a agruparse alrededor de estructuras
neurales y vasculares como la vena yugular interna, facial, y la
cervical transversa.
Clasificaciones
Si bien existen una serie inmensa de clasificaciones y

sectorizaciones de los linfticos de cabeza y cuello, dentro de
las anatmicas, podemos mencionar al Collar pericervical (
popularizado por Rouviere, pero descrito por Poire y Cuno), y
solo comentaremos brevemente una netamente anatmica,
realizada por el Dr. Isidoro Caplan (UBA) en la cual se haca
hincapi en las relaciones de los grupos ganglionares con los
elementos vecinos, generalmente vasculares, que nos sirven de
referencia en una ciruga.
Dicha clasificacin anatmica, establece que en la
cabeza y el cuello existen un total de 26 cadenas ganglionares,
8 anteriores, 12 laterales, 3 posteriores y 3 de la cabeza, de
stas a su vez, son 3 impares en la lnea media, y 23 bilaterales.
Si bien esto puede presuponer una mayor complejidad y
Captulo 6 Linfticos de cabeza y cuello
nmero de grupos ganglionares que la clsica, el hecho de que

cada grupo tenga una referencia anatmica claramente
establecida lo hace fcilmente identificable, brindndonos un
sistema de reparo excelente. En dicha clasificacin tenemos los
siguientes grupos linfticos:
Anteriores Superficiales Submentoniana

Yug. Anterior
Profundos Prelarngeos
Pretraqueales
Recurrenciales
Tiroideos
Superiores
Tiroideos Inferiores
Laterofarngeos
Laterales Superficiales Submentales
Facial inferior
Submaseterina
Auricular posterior
Tirolinguofacial
Yugular externo
Profundos Yugular interna
Cervical transversa
Cervical posterior
Occipital anterior
Supraescapular
Yugular anterior
Posteriores Profundos Yugular posterior
Suboccipital
Occipital posterior
Cara Superficiales Preparotdeos
Interparotdeos
Preauriculares
Tabla 7.0-1: Cadenas esquemticas de cabeza y cuello segn I. Caplan
80
Los primeros intentos modernos de modificar la

clasificacin propuesta por Rouviere en 1933, fueron hechas en
1964 por Fisch, que en base a estudios con linfografas en
pacientes aquejados de tumores de la cabeza y el cuello, en
ellos, el autor estudiaba el flujo de los linfticos de cabeza y
cuello, segn su esquema, se poda dividir a los linfticos de
este sector corporal en 5 grupos:
Angulares9
Yugular
Espinal
Supraclavicular
Retroauricular.
Sin embargo la nomenclatura ms popular actualmente

y utilizada como la referencia en los estudios que comprenden
los linfticos de cabeza y cuello es la realizada por el Memorial
Sloan Kettering Cancer Center.
Esta clasificacin fue usada primeramente para

describir el patrn de diseminacin linftica de ciertos cnceres
de cabeza y cuello operados en la institucin.
Los grupos ganglionares del cuello estn agrupados en

6 niveles, denominndose con nmeros romanos, a los cuales el
nivel I corresponde a los ganglios submentales y
submandibulares, los niveles II, III y IV a los ganglios
yugulares, subdivididos en superiores, medios e inferiores, y
9
Juntional en el original, refirindose a los ganglios ubicados entre el
entrecruzamiento de la cadena yugular y el nervio espinal, seria
aproximadamente los del grupo II de la siguiente clasificacin.
81
los ganglios del tringulo posterior, todos estos grupos son

laterales, y queda el grupo VI que es central.
Ilustracin 7.4: Los 6 niveles de los linfticos de cuello. Descripcin en el texto

82
Nivel I
Este nivel se encuentra limitado superiormente por el
cuerpo del maxilar inferior, posteriormente por el musculo
estilohioideo, y por el vientre anterior del musculo digstrico
contralateral anteriormente.
Ilustracin 7.5: Niveles del grupo I, II y III
Este nivel puede subdividirse en un nivel Ia, el cual se

refiere a los ganglios ubicados en el tringulo submental
(comprendido entre los vientres anteriores de ambos digstricos
y el hioides), y el Ib, de los ganglios del tringulo
83
submandibular (entre el borde inferior de la mandbula y lateral

al anterior.
Los ganglios del nivel Ia son los que ms

probablemente se vean afectados por canceres del piso de la
boca, la parte anterior de la lengua, los alveolos dentarios y el
labio inferior. Mientras que el nivel Ib reciben metstasis de
canceres de la cavidad oral, la cavidad nasal, los tejidos
blandos de la cara I (incluida partida) y la glndula
submaxilar.
Muy relacionados con ellos (pero estrictamente no son

parte del grupo I) son los ganglios faciales, ubicados en el
tejido celuloadiposo alrededor del paquete vascular facial,
ubicados a la altura del borde de la mandbula y sobre el
buccinador, que reciben metstasis de la mucosa bucal, nariz,
mejillas y labios.
Nivel II
Este grupo se relaciona con el nivel superior de la vena

yugular interna, extendindose desde la base del crneo hasta el
borde inferior del hueso hioides. El borde anterior del nivel II
es el musculo estilohioideo y el borde posterior de esta zona es
el borde posterior del musculo esternocleidomastoideo.
El nervio accesorio espinal, el cual transcurre

oblicuamente esta rea es usado para subdividir el grupo en una
zona IIb, por arriba del nervio y una IIa por debajo del mismo.
84
Los linfticos de esta regin tienen alto riesgo de tener

metstasis de canceres de la cavidad oral, nasal, la faringe en
conjunto (naso, oro y laringofaringe), la laringe y la glndula
partida.
Nivel III
Este nivel est compuesto por ganglios entre el borde
inferior del hioides y un plano horizontal que pasa por un plano
horizontal que pasa por el borde inferior del cartlago cricoides.
El musculo esternohioideo marca el lmite anterior del

nivel III y el borde posterior del musculo
esternocleidomastoideo su borde dorsal.
85
Ilustracin 7.6: Grupo II y III

El grupo III recibe metstasis frecuentemente de

canceres orales, faringe, y laringe.
Nivel IV
Este es el grupo ganglionar inferior de la vena yugular.

Estos ganglios estn localizados entre el borde inferior del
cartlago cricoides y la clavcula. Al igual que el nivel III, su
borde anterior es el musculo esternohioideo y el posterior el
borde dorsal del musculo esternocleidomastoideo.
Ilustracin7.7: Niveles II-V
86
Este grupo frecuentemente tiene metstasis de canceres

originados en la laringe, hipofaringe, tiroides y esfago
cervical.
Nivel V
Este grupo constituye los ganglios del tringulo
posterior del cuello. Este incluye los grupos alrededor del
nervio espinal, cervical transverso y supraclavicular.
El nivel V est limitado anteriormente por el borde

posterior del musculo esternocleidomastoideo, y
posteriormente por el borde anterior del trapecio.
El nivel V se extiende entre la convergencia del

esternocleidomastoideo y el trapecio hacia arriba y la clavcula
inferiormente.
Este grupo se subdivide por un plano definido por el

borde inferior del cricoides (lmite entre el grupo III y el IV
tambin), en un plano Va superiormente a dicho lmite y un Vb
inferiormente.
El nivel Va contiene los ganglios asociados al nervio

espinal, y el Vb a los cervicales transversos y
supraclaviculares.
Este nivel tiene una gran probabilidad de ser asiento de

metstasis de la nasofaringe, la orofaringe y la piel del cuello y
la nuca, adems el Vb puede ser asiento de metstasis de
tumores infraclaviculares (pulmn, esfago y hasta estmago
87
por ejemplo).
Nivel VI
Este grupo
incluye los ganglios
del compartimiento
anterior del cuello
(tambin llamado
central). Son los
ganglios ubicados
entre ambas cartidas
hacia afuera, el hioides
hacia arriba y el hueco
supraesternal
inferiormente.
Este grupo es
muy rico en ganglios
de la tiroides, de la
laringe, trquea
Ilustracin 7.8: Grupo VI cervical, hipofaringe y
esfago cervical.
Los ganglios generalmente se agrupan en el tejido

paratraqueal, o pretraqueal, los ganglios paratiroideos o los
cricotiroideos (llamados anteriormente Dlficos).
Este grupo VI no suele ser incluido de rutina en las

disecciones radicales del cuello, pero son removidos cuando se
opera la tiroides, la laringe, faringe o esfago cervical.
88
Linfticos del Mediastino
Generalidades
Si algn linftico es estudiado en detalle debido a la

gran prevalencia del cncer de pulmn, son precisamente los
linfticos del mediastino. Desde 1997, cuando se publica en la
Revista CHEST, un trabajo monumental reevaluando los
realizados por la escuela japonesa de Tsuguo Naruke, se cre
una clasificacin mundialmente aceptada para la estadificacin
del cncer de pulmn, y si bien es usada en ciruga y en la
prctica clnica en general, no es utilizada en los libros de texto
anatmicos usuales.
Clasificacin Linfticos Regionales de Pulmn

El estudio abordado desde un sentido netamente
anatmico y su denominacin no nos es de utilidad prctica
actualmente, donde se ha adoptado como terminologa usual la
clasificacin de Mountain/Dresler para el AJCC10 , la cual es
una modificacin a la clasificacin previa de Naruke/ATS-
LSCG , la cual es actualmente el lenguaje "universal" en
medicina para referirse a los linfticos mediastinales. Por ello
es que veremos dicha clasificacin en detalle, utilizando a la
vez una denominacin de grupos fcilmente reconocible en
nuestro medio.
10
American Joint Committee on Cancer.
Captulo 7 Linfticos del Mediastino
Se denominan a los grupos ganglionares segn un nmero, el

cual ser de una cifra si su ubicacin es extrapulmonar y de dos
cifras si se halla en el pulmn. Los grupos son los siguientes:
1. Ganglios Mediastinales Altos: son aquellos ubicados sobre

una lnea horizontal trazada sobre el margen superior de la
vena innominada izquierda, los cuales se hallan clsicamente
en la lnea media uno y 1 o 2 en cada lado de la traquea.
2. Ganglios Mediastinales Superiores: los ganglios ubicados

inmediatamente por arriba del arco artico y por debajo del
limite inferior del grupo 1
3. Ganglios Prevasculares y Retrotraqueales: los cuales se

designan clsicamente como 3 A y 3 P (por anteriores y
posteriores). Si bien se ubican en la lnea media, son
considerados a fines de estadificacin quirrgica como
homolaterales
4. Ganglios Paratraqueales Bajos: ubicados en forma distinta

a derecha que a la izquierda (4R y 4L), los 4R se extienden
entre una lnea extendida entre una lnea horizontal tangencial
al borde superior del arco artico a una lnea extendida entre el
nacimiento del bronquio fuente derecho y el margen superior
del nacimiento del bronquio lobar superior derecho contenidos
dentro de la pleura mediastinal. Los ganglios 4L se extienden
entre una lnea ubicada entre la tangencial al borde superior del
cayado artico hacia arriba y otra lnea extendida por el
bronquio fuente izquierdo al nivel del bronquio lobar superior
izquierdo, mediales al ligamento arterioso, tambin contenidos
dentro de la pleura mediastnica. Ciertos investigadores
90
designan a los
Ilustracin 7.1: Dibujo original de Mountain, mostrando las cadenas ganglionares

principales del mediastino
91
ganglios como superiores e inferiores (4S o 4I) para propsitos
de estudio, el lmite lo traza el borde superior del cayado de la

vena cigos.
Ilustracin 7.2: Linfticos de la ventana aortopulmonar. Dibujo original de

Mountain
92
5. Ganglios Subaorticos: (o de la ventana aortopulmonar),

estos ganglios se ubican lateralmente al ligamento arterioso de
la aorta o vena pulmonar (extendindose por su para anterior),
hasta la salida del primer ramo de la arteria pulmonar
izquierda.
6. Ganglios Paraaorticos: tambin llamados por algunos de la

aorta ascendente, se hallan en la cara anterior y lateral de la
aorta ascendente, cayado y arteria innominada, bajo la lnea
tangencial del margen superior de la aorta.
7. Ganglios subcarinales (antes llamados

intertraqueobronquicos) los cuales se hallan caudalmente con
respecto a la carina, pero sin relacin con los bronquios lobares
inferiores o arterias dentro del pulmn .
8. Ganglios Paraesofagicos (infracarinales) llamados as a los

ganglios ubicados en las envolturas fasciales adyacentes a la
pared del esfago, tanto a la izquierda como derecha de la lnea
media, excluyendo los ganglios subcarinales.
9. Ganglios de los ligamentos pulmonares: ubicados entre las

capas del ligamento pulmonar, incluyendo aquellos ubicados en
la pared posterior y en la parte baja de la vena pulmonar
inferior. Los ganglios siguientes, que para la estadificacin son
ganglios tipo N1, se hallan distales a la reflexin de la pleura
mediastinal y dentro de la pleura visceral.
10. Ganglios Hiliares: ubicados lateralmente a la reflexin

pleural mediastinal (pleura hiliar) y por dentro de la
emergencia de los bronquios lobares respectivos. A la derecha
93
comprende adems a los ganglios adyacentes al bronquio

intermedio.
11. Ganglios Interlobares: son los nodos ubicados entre los

bronquios lobares
12. Ganglios Lobares: ubicados alrededor de los bronquios

Lobares
13. Ganglios Segmentarios: adyacentes a la emergencia de los

bronquios segmentarios
14. Ganglios Subsegmentarios: ubicados en las divisiones de

los segmentarios, de visualizacin quirrgica difcil.
X. Ganglios Supraclaviculares: designados as desde la

clasificacin anterior de la ATS, sin hacer ninguna distincin
sobre homo o contralateral.
ZONAS O REGIONES GANGLIONARES
Recientemente en 2010, se incorporo el concepto de

Zona o Region ganglionar que reune a varios grupos con la
denominacin dada en estaciones ya mencionadas. Asi diremos
brevemente que los linfticos se agrupan en los siguientes
sectores mostrados en la tabla siguiente.
Asimismo se produjo un cambio en la consideracin de
derechos e izquierdo en forma clnica y no anatmica (por
94
ejempo para los grupos 2 y 4, en los cuales no es la lnea media

lo que separa, sino el margen lateral izquierdo de la traquea,
algo que choca un poco con la lgica, pero es til en forma
clnica.
Nuevo mapeo de los ganglios linfticos

Regin Estacin Descripcin
Ganglionar
Supraclavicular 1X Espacio cervical inferior,
supraclavicular y hueco
supraesternal
Mediastinal 2, 3, 4 Paratraqueales, pre y
superior retrovasculares
Aortopulmonar 5 Subaortico
Subcarinal 6-7 Paraaortico, subcarinal
Mediastinal 8-9 Paraesofagicos y del
inferior ligamento triangular
Hiliar/Interlobar 10 Hiliares
Perifericos 11-12-13-14 Intrapulmonares
NUMERO Y TAMAO NORMAL

Una vez que los analizamos, con una obvia gran
significacin prctica, debemos analizar cuantos ganglios y de
que tamao tenemos en cada grupo linftico como ganglios
normales, los presentaremos a continuacin en una tabla,
promediando sus valores:
95
Tabla 7.a: cantidad de ganglios y tamao en milmetros

de cada grupo de los linfticos del mediastino
Si bien esto es una verdad estadstica, en la prctica nos

interesa saber cuando un ganglio tiene una alta posibilidad de
ser normal basados en su tamao (quirrgico o tomogrfico).
Esto a sido bien estudiado por la ATS, en los cuales se obtienen
resultados levemente distintos segn los grupos que se
analicen:
Tabla 7.b: Dimetro transverso menor y mayor de los grupos linfticos del
mediastino, de gran importancia clnica
96
Al compararse los estudios imagenolgicos con los

estudios de biopsias quirrgicas o cadavricas, se produjo el
cambio establecindose que se tome el dimetro menor del
ganglio, como un ndice mas fidedigno que el dimetro mayor
que era el anteriormente utilizado.
Por ello es que se utiliza como parmetro imagenolgico como

anormal todo ganglio mediastinal que supere en su dimetro
menor los 10 mm. Se debe valorar como dudoso un ganglio del
grupo 7 que puede ser ligeramente mayor (adems de tener
estos una gran tendencia a la confluencia).
Vas linfticas del pulmn

A grandes rasgos, la va linftica de un determinado rgano, es
un fiel reflejo de cmo se disemina un tumor de cada lbulo,
analizaremos as la va linftica de cada lbulo:
- Superior Derecho: metastatizan hacia los ganglios

peribronquiales, lobares, interlobar, hiliar y mediastinales
superiores, por va retrgrada es rara su diseminacin hacia el
lbulo inferior o medio, y el grupo subcarinal solo
infrecuentemente est afectado. Por ello es que la lobectoma
superior debe ser combinada con la diseccin mediastinal
superior, subcarinal y del tronco intermedio.
97
- Lbulo medio: las metstasis ocurren primero hacia el

hilio, la bifurcacin traqueal y el mediastino superior, llegando
a los ganglios de terminacin de la va de los lbulos superiores
e inferiores, los cuales si estn comprometidos, deben resecarse
dichos lbulos ya que ac si es frecuente la diseminacin
retrograda (Naruke)
Ilustracin 7.9: Vias linfticas derechas, explicacin detallada en el texto
- Lbulo inferior derecho: tiende a metastatizar en los

ganglios de drenaje del lbulo medio y los ganglios alrededor
del bronquio fuente, bifurcacin traqueal, mediastino superior,
por ello es que es necesario muchas veces la bilobectoma
(incluyendo lbulo medio).
98
- Superior Izquierdo: metastatiza hacia los ganglios

subaorticos y paraaorticos, siendo menos frecuente las
metstasis en el mediastino superior, subsecuentemente la
probabilidad de metstasis a los ganglios subcarinales y
subcarinales existe, por lo cual es necesario realizar una
diseccin completa alrededor del bronquio fuente y lobar.
Ilustracin 7.10: Vas linfticas de los lbulos pulmonares izquierdos , explicacin

en el texto
La diseminacin del inferior izquierdo es similar a la

del derecho, con la salvedad de que ms frecuentemente
metastatiza en forma contralateral.
En forma esquemtica, a continuacin mostraremos los

grupos que deben ser mapeados en el curso de una lobectoma
segn el lbulo que se trate:
99
Tabla 7.c: Esquema de diseminacin linftica (su propia via linftica) de cada
lbulo pulmonar. Explicacin en el texto
Puntos De Inters Anatomoquirrgicos
Los ganglios pretraqueales superiores (llamados

anteriormente Delficos) estn relacionados frecuentemente a un
cncer de tiroides, aunque adems es sitio de metstasis en
cncer pulmonar primario. Es encontrado primeramente
durante el comienzo de una mediastinoscopia cervical durante
la diseccin del plano pretraqueal. Los grupos 2, 3, 4, y 7 son
hallados alrededor de la traquea, en su envoltura fascial,
fcilmente accesible a la mediastinoscopia.
Tambin son fcilmente identificables en una

toracotoma a excepcin de los grupos 2L y 4L los cuales
pueden estar tapados por el arco artico.
Por mediastinoscopia cervical no se pueden obtener los

grupos 5 y 6, los cuales pueden ser obtenidas por una
mediastinoscopia cervical extendida (Ginsberg) o una
mediastinostomia anterior (de Chamberlain), toracoscopia o
toracotomia.
Los ganglios Interlobares (11) son hallados en las

cisuras, alrededor de las arterias o bronquios lobares.
100
La va de drenaje clsico de los linfticos pulmonares

comienza en los linfticos subpleurales, los que continan con
los linfticos alrededor de los canales linfticos asociados a las
venas pulmonares que corren alrededor de las arterias y
bronquios. Estos linfticos profundos drenan en los ganglios
segmentarios, lobares, interlobares, hiliares y mediastinales.
Riquet demostr un drenaje segmentario de los

linfticos subpleurales en el 90.5%, en el 9.5% el drenaje es
intersegmentario.
En el 77.8% se demostr una correcta diseminacin

intrapulmonar, pero en el 22.8% puede existir un drenaje
directamente a los ganglios mediastinales, bypaseando el
patrn pulmonar linftico. Esto es ms comn (en el 25% de
los estudios) en el lado izquierdo.
El drenaje de los vasos linfticos mediastinales es

generalmente ipsilateral y dirigida hacia la traquea. Las
anomalas de drenaje son levemente mas frecuentes a la
izquierda, los lbulos inferiores izquierdos pueden drenar a
travs de los ganglios linfticos subcarinales hacia los ganglios
mediastinales derechos en un tercio de los pacientes, y desde
all a los ganglios supraclaviculares izquierdos .
En los pacientes con carcinoma broncognico y

mediastinoscopia positiva, se halla una gran incidencia de
metstasis contralaterales mediastinales en tumores del lbulo
inferior izquierdo.
101
ANATOMIA IMAGENOLOGICA GANGLIONAR

Si bien los linfticos pueden ser vistos muy fcilmente
en una investigacin anatmica o quirrgica, la mayora de los
pacientes deben ser analizados mediante estudios
imagenolgicos que los muestren, para lo cual veremos al
principal mtodo imagenolgico estndar en trax que es la
Tomografa Axial Computada. Mostraremos a continuacin
cortes tomogrficos a distinto nivel con un esquema de la
localizacin de los grupos ganglionares con su denominacin
estndar.
102
Ilustracin 7,5: Corte esquemtico de una tomografa a nivel de D2. Se observa (1)
el grupo linftico mediastinales altos (grupo 1)
Ilustracin 7.6: Corte

tomogrfico esquemtico a
nivel del disco entre D3 y
D4. Se observan los grupos
2, y 3.
103
Ilustracin 7.7: Corte

tomogrfico
esquemtico a nivel
del disco entre D4 y
D5. Se observan los
grupos 3,4,5, y 6.
104
Ilustracin 7.7: Corte tomogrfico esquemtico a

nivel de la bifurcacin traqueal en D5, solo son
visibles los ganglios del grupo 7.
105
Captulo 8 Linfticos de Esofago
Linfticos de Esfago
Generalidades
El cncer de esfago es uno de las causas mas

importantes de muerte relacionada con el cncer en todo el
mundo.
La metstasis en los ganglios linfticos tributarios del

esfago es muy comn, an en estadios tempranos del cncer
(llegando al 35% en tumores pequeos TIb).
Recordemos que el esfago, clnica y quirrgicamente

hablando lo podemos dividir en tres tercios: uno superior desde
su origen hasta el oprculo torcico superior, uno medio desde
el oprculo a la vena pulmonar inferior, y uno inferior, desde
sta hasta el cardias.
A grandes rasgos podemos decir que los linfticos del

tercio proximal del esfago drenan en los ganglios cervicales
profundos, los linfticos del tercio medio hacia los ganglios
mediastinales, y los del tercio inferior siguen a la arteria
gstrica izquierda, confundindose con los linfticos del
estmago.
Sin embargo, debemos hacer notar que existen

importantes conexiones a lo largo de estas tres regiones, por la
107
rica red submucosa plexual de los linfticos, y parcialmente

originada por el origen embriolgico dual el rgano a travs de
los brotes branquiogenicos y del mesnquima corporal.
Esto es sumamente importante en el manejo del cncer

de esfago, donde el rgano por lo antedicho debe ser tratado
en conjunto, en un todo, indivisible11. Prueba de ello es que an
en tumores pequeos de la unin gastroesofgica, se
encuentran metstasis en hasta un 17% de los pacientes en los
ganglios cervicales.
Clasificaciones de los linfticos del esfago
Uno de los problemas que nos enfrentamos ahora al

analizar la anatoma clnicamente significativa de los linfticos
esofgicos, es que an no tenemos una nomenclatura uniforme
para ellos, a diferencia de lo que pasa con otros sectores
corporales.
El primer intento de sistematizarlos, siendo

ampliamente difundidos proviene de la Japanese Society for
Esophageal Diseases (JSED), de Isono y colaboradores, los
cuales en 1986 intentaron sistematizar la nomenclatura. Esto
fue avalado por la Consensus Conference of the International
Society for Diseases of the Esophagus (ISDE), que se reuni en
11
Causa de que las esofaguectomas parciales cayeran en desuso
108
Munich en 1994, y en Miln en 1995. Esta clasificacin

conjunta europeo-japonesa, tiene mucha bibliografa que la
avala.
Sin embargo los autores anglosajones utilizan la

designacin de los grupos ganglionares segn la American
Joint Commission on Cancer (AJCC), el cual tiene una
nomenclatura mas simple, y con denominaciones numricas
que son similares a la de los linfticos del pulmn (de
Mountain-Dressler), y que creemos simplifica la terminologa.
a.- Clasificacin Japonesa y de la ISDE
Entre ambas denominaciones (JSED y ISDE) hay unas

muy leves diferencias, por lo que para abreviarlos, las veremos
en conjunto haciendo las pertinentes aclaraciones.
Los grupos ganglionares reciben un nmero, de tres

cifras (Ej: 101, 110) si los ganglios son torcicos o cervicales, y
de una o dos cifras (Ej 3, 16) si es abdominal. Asimismo los
ganglios abdominales del abdomen, tienen el mismo nmero
que los de los linfticos del estmago (ver captulo respectivo),
denominndose el grupo generalmente segn el vaso sanguneo
al que acompaan, por ello no estn en orden y solo incluyen
10 grupos ganglionares.
109
Veremos en la tabla siguiente cada uno de los grupos

ganglionares.
Numero Localizacin
100 Cervicales superficiales, R o L segn lado
101 Cervicales profundos paraesofagicos
102 Yugulares internos
103 Perifarngeos
104 Supraclaviculares
105 Paraesofgicos torcicos altos
108 Paraesofgicos torcicos medios
110 Paraesofgicos torcicos bajos
106recR Recurrenciales derechos
106recL REcurrenciales izquierdos
106pre Pretraqueales
106tbL Traqueobronquiales del arco artico
107 Infracarinales
109 Del bronquio fuente (R o L)
111 Diafragmticos superiores
112 Mediastinales posteriores
113 Ventana pleuropulmonar o del ligamento arterioso
114 Mediastinales superiores
20 Hiato esofgico
1 Paracardaco izquierdo
2 Paracardaco derecho
3 De la curvatura menor
4 De la curvatura mayor
7 En la arteria gstrica izquierda (coronario
estomaquica)
8 Arteria heptica comn
110
9 Tronco celaco
11 De la Arteria esplnica
16 Periarticos
19 Diafragmticos inferiores
Tabla 8. a: Numeracin de los linfticos segn su nomenclatura japonesa
111
Ilustracin 8.1 se muestra la distribucin ganglionar segn la clasificacin JSED-

ISDE
b.- Clasificacin de la AJCC
Esta clasificacin, que como dijimos es la utilizada por

los autores anglosajones (especialmente los norteamericanos),
tiene varios puntos importantes, que, a juicio del autor
terminar imponindose en los aos futuros. Entre esos puntos
importantes mencionaremos:
La cantidad de trabajos cientficos que la utilizan estn

en aumento en los aos prximos pasados, y
sospechamos que seguir la tendencia en el futuro.
Mucho dinero de investigacin sobre cncer proviene
de fuentes americanas, por lo que los ensayos clnicos
prospectivos de ese origen que se publicaran en los
prximos aos utilizan esta nomenclatura
El nmero de grupos ganglionares es menor, pero
asimismo los grupos torcicos son muy similares
(cuando no idnticos) a la clasificacin de Mountain-
112
Dressler de los linfticos de mediastino. Con ello se

simplifica la nomenclatura.
Establece muy claramente cuando un grupo ganglionar
es considerado regional segn la altura tumoral, y
cuando es considerado metastsico, de acuerdo a la
altura tumoral, lo que tiene un gran impacto en la
teraputica del mismo.
Si tenemos una nomenclatura en ascenso, fcil de recordar,

extrapolable con las estndares para otros tumores, y por lo
tanto de aprendizaje sencillo y til, creemos que esto har que
esta denominacin se universalice.
En los prrafos siguientes veremos los grupos

ganglionares con su denominacin numrica y su descripcin:
1.- Supraclaviculares: ubicados sobre el hueco

supraesternal y por encima de la clavcula
2R.- Paratraqueales derechos superiores: entre la

vena innominada, la trquea y el pex del pulmn
2L.- Paratraqueales izquierdos superiores: entre el

borde superior del arco artico y el pex pulmonar
3P.- Mediastinales posteriores: ganglios

paraesofagicos superiores sobre la bifurcacin traqueal
4R.- Paratraqueales derechos bajos: entre la vena

innominada hacia arriba y el cayado de la vena cigos
113
4L.- Paratraqueales izquierdos bajos: entre el

borde superior del cayado artico y la bifurcacin traqueal
5.- Aortopulmonares: en la ventana aortopulmonar

y lateral al ligamento arterioso
6.- Mediastinales anteriores: anterior a la aorta

ascendente o la arteria innominada
114
115
Ilustracin 8.2: Clasificacin de la AJCC para los linfticos de esfago, vista

anterior
7.- Subcarinales: por debajo de la bifurcacin

traqueal
8M.- Paraesofgicos medios: desde la bifurcacin

traqueal hasta el borde inferior de la vena pulmonar inferior
8L.- Paraesofgicos bajos: desde la vena pulmonar

inferior hasta la unin esofagogastrica
9.- Ligamento pulmonar: dentro del ligamento

pulmonar, debajo del hilio
10R.- Traqueobronquiales derechos: desde el

cayado de la cigos hasta el origen del bronquio lobar superior
derecho
10L.- Traqueobronquiales izquierdos: Entre la

carina y el bronquio lobar superior izquierdo
15.- Diafragmticos superiores: sobre la cpula

diafragmtica sobre el centro frnico
16.- Paracardiacos: inmediatamente

adyacentes al cardias, a ambos lados
17.- Gstricos izquierdos: alrededor de la arteria

coronaria estomquica, en el epipln menor
116
18.- Hepticos comunes: a lo largo de la arteria

heptica comn
19.- Esplnicos: ubicados alrededor de la arteria

esplnica
ilustracin 8.3: Vista lateral de la misma clasificacin, descripcin en el texto
117
20.- Celacos: en la base del tronco celaco
Y como dijimos, uno de los puntos mas

importantes es que esta clasificacin define los linfticos que
consideraremos como regionales para cada tumor esofgico:
Tumor Ganglios regionales

Cervical 12
Torcico superior 1-2-3-4-7-10
Torcico medio 2-3-4-7-8-9-10
Torcico inferior 7-8-9-11-15-16
Unin G-E 9-15-16-17-18-19-20
118
Linfticos de Estomago
Generalidades
El sistema linftico del estmago es muy rico, e

importante. Lamentablemente el cncer gstrico es frecuente y
como en otras localizaciones, es importante conocer la via de
drenaje del rgano en busca de probables diseminaciones del
tumor primitivo.
La anatoma de los linfticos del estmago aplicada a la

ciruga se centra bsicamente en el manejo de las nuevas
clasificaciones de los linfticos con fines de estadificacin
postoperatoria, mas que en la anatoma bsica en s, la cual no
ha cambiado.
As, los primeros en realizar una clasificacin

quirrgica aceptada internacionalemente de los linfticos del
estmago fue la Japanese Research Society for Gastric Cancer
(JRSGC) en 1963. La primera edicin inglesa se public en
1995. En 1997, la JRSGC fue transformada en la Japanese
Gastric Cancer Association y se uni a la International Gastric
Cancer Association, estableciendo ya una forma uniforme de
denominar a los linfticos gstricos, que se utiliza actualmente,
en su 3 edicin inglesa (2011) que es la que presentaremos a

Captulo 9 Linfticos de Estomago
continuacin12. Esta clasificacin es la ms actual y a su vez la

mas estandarizada a nivel mundial.
Consideraciones Iniciales
Es en este punto donde debemos realizar algunas

consideraciones iniciales antes de comenzar el tratamiento de
los linfticos de estmago.
Actualmente debemos dividir segn la anatoma clnica

al estmago en tres sectores (fig 11.1) mas una unin
esofagogastrica. Las porcines son:
Superior (U por
Upper en ingls)
Media (M de Middle)
Inferior (L de Lower)
Se dividen en tres sectores

iguales la curvatura menor y
la mayor, y se conectan los
puntos entre ambas
Ilustracin 9. 1: Las tres porciones del curvaturas. El rea que se
estmago. Se deja su inicial en ingls ya
12
que es lo estandar en la literatura
Como siempre queremos hacer notar, que si bien se hacen
clasificaciones estandarizadas de los linfticos del estmago desde 1963,
hoy, cincuenta aos despus, no se ven reflejadas en los libros de texto de
anatoma.
120
extiende dos centmetros por arriba y por debajo del cardias se

denomina Area de la Unicon Esofago-Gastrica (EGJ=
esophagogastric junction en ingls).
Los tumores gstricos se describen segn las partes

involucradas, en orden descendente. As un tumor ML
comprende las partes medias e inferior, y un UML todo el
estmago. La extensin al esfago o al duodeno se registra
como E o D.
Asimismo en un
corte transversal, el
estmago se divide en
cuatro partes del mismo
tamao, denominndose
cara anterior, posterior,
curvatura menor (Less) y
Ilustracin 9. 2: corte transversal del estomago curvatura mayor
mostrando sus sectores (Greater), muy similar a
lo clsico, salvo que el
rea de las curvaturas es mayor.
Sin embargo, algo

que debemos hoy en
anatoma clnica desterrar
son los territorios
linfticos del estmago
(fig 11.3), reconocidos
clsicamente desde los
trabajos de Cneo y
Terrier que tienen ya mas
Ilustracin 9. 3: antiguos territorios linfticos
121 del estmago, modificado de Latarjet-Ruiz
Lliard
de 100 aos de publicados, pero an aparecen en los libros de

texto con ligeras variantes (de Rouviere-Testut-Latarjet y
similares).
Anatoma clnica de los linfticos del estomago
Los vasos linfticos se originan en el tercio inferior de

la mucosa gstrica, volcndose sucesivamente en las redes de
la submucosa y la subserosa. Desde all parten colectores hacia
los tres pedculos vasculares del estmago.
Hoy sabemos mediante diseccin clsica y estudios con

marcadores intraoperatorios, que el flujo linftico del estmago
no sigue un patrn fijo, que no siempre un sector gstrico drena
en primera instancia en el grupo ganglionar inmediato (lo que
contradice el sistema de territorios linfticos), y que cualquier
ganglio puede ser la primera estacin ganglionar en la
diseminacin neoplsica. Asimismo, la denominacin de los
ganglios suele remitirse a algunos vasos sanguneos a los que
acompaa, por lo que recomendamos su repaso antes de seguir
abordando el tema.
Los linfticos del epipln mayor, drenan hacia los

grupos pilricos o esplnicos, motivo por el cual la
122
omentectoma debe ser sistemtica en cualquier gastrectoma

por enfermedad maligna13.
Dicho estas generalidades, describiremos a

continuacin los linfticos del estmago segn la divisin de la
japanese Gastric Cancer Association, en su ltima edicin de
2011.
Los linfticos del estmago son definidos como

estaciones ganglionares y se les indica nmeros (ver tabla 11.1,
e ilustracin 11.4).
Los linfticos denominados con los nmeros 1 al 12, y

los 14v son definidos como ganglios regionales del estmago.
Por ello todos los otros ganglios que se comprometan

sern definidos como metstasis (M1).
13
Por la inversin del flujo linftico en los ganglios patolgicos, similar a lo
que explicamos en el captulo referente a los linfticos de la mama.
123
Tabla 9.b: Clasificacion de los grupos ganglionares del estmago segun la JGCA
124
Ilustracin 9. 4: Dibujos originales de la JGCA, explicacin en tabla 11.1 y en el

texto
125
Asimismo, y relacionado con la diseminacin linftica

de los canceres de estomago, tenemos una serie de grupos
ganglionares extendidos, que son incluidos en las resecciones
gstricas por cncer14.
Estos grupos son:
Ilustracin 9. 5: ganglios del hiato esofgico, y las regiones infradiafragmticas y

paraaorticas
14
Aunque en condiciones normales tengan poco o nada que ver con la
distribucin normal de la linfa del estmago
126
17: En la cara anterior de la cabeza del pncreas

18: Ubicados en el borde inferior del cuerpo del pncreas
19: Infradiafragmticos, generalmente alrededor de la arteria
diafragmtica inferior.
20: Paraesofgicos, en el hiato esofgico del diafragma
110: Paraesofgicos en el trax inferior
111: Supradiafragmticos separados del esfago
112: Mediastinales posteriores, separados del esfago y del
hiato esofgico.
Asimismo, hay seis grupos que se subdividen con fines

de estadificacin (N 3,4,8,11,12), repasaremos brevemente:
Grupo 3: se divide en 3a, acompaando a la gstrica izquierda,

y 3b en la parte distal de la gstrica derecha
Grupo 4: se divide en 4sa en la curvatura mayor alrededor de

las arterias gstricas cortas. El 4sb sobre la arteria
gastroepiploica izquierda, y 4d en la parte distal de la
gastroepiploica derecha
Grupo 8: el 8a se ubican sobre la cara anterior de la arteria

heptica comn, y el 8b sobre la cara posterior de la misma.
Grupo 11: en un 11p proximal en la arteria esplnica desde su

origen hasta la punta de la cola del pncreas, y 11d, distal a la
cola
Grupo 12: Del ligamento hepadoduodenal, 12a sobre la arteria

heptica propia, entre la confluencia biliar y el borde superior
127
del pncreas. 12b sobre el conducto biliar, y 12 p sobre la vena

portal, siempre con los mismos lmites del 12a.
Grupo 16: en un 161, paraaortico en el hiato diafragmtico

artico, 162 entre el origen del tronco celaco y el borde
inferior de la vena renal, y 16b1 entre la vena renal y el origen
de la mesentrica inferior, 16b2, entre el origen de la
mesentrica inferior hasta la bifurcacin (fig 11.5).
Ganglios regionales vs metastsicos

Uno de los cambios mas importantes en esta
clasificacin del 2011, es el tomar primero a los ganglios del
grupo 1 al 12 (y el 14) como regionales (M0) y los dems como
metastsicos (M1). La nica excepcin a dicha regla son los
canceres de la EGJ, en los cuales si esta tomado el esfago, los
ganglios de los grupos 19,20, 110 y 111 son incluidos como
ganglios regionales.
Tambin otro de los cambios es que la estadificacin N

se divide ahora en:
N1: afectacin de 1 a 2 ganglios regionales
N2: 3 a 6 ganglios patolgicos (que antes era N1)
N3: cuando hay mas de 7 ganglios enfermos
128
Linfticos del Pncreas
Generalidades
Si bien Vesalio ya not los linfticos peripancreaticos,

la primera descripcin completa de los mismos fue dada por
Aselli en 1622. Sin embargo hay que esperar hasta 1899 para
una descripcin moderna en el libro de Charpy y Poirier, en el
cual este ltimo y Cuno describen 4 cadenas linfticas
principales, relacionndolas con la aorta. En 1907 Bartels
publica un estudio donde se observan los troncos colectores
linfticos eferentes.
La descripcin actual de los linfticos del pncreas nace

en 1938, donde Dki y Sato describen minuciosamente el
sistema linftico pancretico, utilizado hoy en da. En la dcada
del 80 y del 90 autores ms contemporneos como Pissas y
Hidden, basndose en estudios con inyeccin dieron a luz el
concepto de segmentacin pancretica para el drenaje linftico.
Como todo el estudio de linfticos tiene relacin con el

estudio de la diseminacin del cncer, y el pancretico puede
tratarse mediante una duodenopancreatectoma15, la escuela
quirrgica japonesa crea la Japanese Pancreas Society,
rgano encargado de entre otras funciones, sistematizar dichas
operaciones, incluyendo su vaciamiento ganglionar, por lo que
realiz numerosas investigaciones sobre el drenaje linftico del
15
Llamada operacin de Whipple o Kausch-Whipple
Captulo 9 Linfticos de Pncreas
pncreas, dando como resultado que en 1993 y en el 2002

dieran lugar a una nueva clasificacin linftica ms
topogrfica, el cual est asociado a un sistema de estadificacin
tumoral ms sensible y a la vez mas difundido universalmente.
Territorios linfticos del pncreas ceflico
Pissas en 1984 sistematizo el drenaje linftico del

pncreas ceflico, dividindolo en sus dos caras, una anterior y
otra posterior. Posteriormente Hidden en 1992, conceptualiz 3
territorios de drenaje linftico dentro de la cabeza pancretica.
Siguiendo a Deki y Sato y su terminologa, podemos

reconocer 7 estaciones ganglionares, va final comn del
drenaje linftico pancretico (fig. 15.1):
Estacin A: ganglios inter-celaco-mesentricos

derechos, que se ubican en la lmina unco-mesentrica
de Yoshioka
Estacin B: ganglios inter-celaco-mesentricos
derechos posteriores, por detrs de la lmina de
Yoshioka
Estacin C: ganglios inter-celaco-mesentricos
izquierdos
Estacin D: ganglios inter-cavo-articos suprarrenales
Estacin E: ganglios inter-cavo-articos infrarrenales
Estacin F: ganglios para-articos suprarrenales
izquierdos (entre la aorta y la renal izquierda)
130
Estacin G: ganglios para articos infrarrenales

izquierdos16.
Ilustracin 13. 1: Dibujo esquemtico de las 7 estaciones ganglionares del

pncreas
La forma como la linfa accede a estos ganglios es mediante

tres vas linfticas principales:
16
Todos estos grupos posteriormente en la clasificacin moderna japonesa
sern reunidos en el numero 16 (161, 162, 16b1, 16b2)
131
a) Territorio ceflico antero-superior: el cual se

encuentra entre el borde lateral del coldoco y el borde derecho
del eje mesentrico-portal. El lmite inferior corresponde a una
lnea que une el borde superior de la papila con el borde
superior del istmo pancretico. Su va de drenaje sigue a la
arteria gastroduodenal, para terminar en los ganglios
suprapancretico, los cuales luego corresponden a la cadena
ganglionar de la arteria heptica comn (grupo 8, a y p de la
clasificacin japonesa, ver ms adelante). Llegado a este punto
es que la va linftica se hace posterior, y llega la linfa hacia la
estacin linftica A de Dki y Sato. De manera secundaria, la
linfa puede refluir a travs del eje de la arteria gastroepiploica
derecha (grupo 6) y a travs de los vasos pilricos (grupo 5).
Ilustracin 113.2: Esquema modificado del original de Hidden, mostrando los

territorios linfticos del pncreas ceflico. Explicacin detallada en el texto
132
b) Territorio ceflico postero-superior: que tiene una

forma vagamente triangular, su lmite izquierdo est dado por
el borde izquierdo del conducto coldoco, su ngulo inferior
corresponde a la papila. Es importante destacar que es un
territorio eminentemente hepatobiliar, que se diferencia por el
nico de ellos con drenaje independiente del confluente
intestinal derecho. Este segmento pancretico alcanza
fcilmente los ganglios pericoledocianos y retropediculares,
con una va de drenaje comn que bordea la va biliar comn y
los vasos pancreaticoduodenales posterosuperiores. Termina
finalmente en la estacin ganglionar B. Es esta estacin
ganglionar que cuando esta inflamada presenta un importante
reflujo linftico hacia el pedculo heptico, pero no hacia el
estmago.
c) Territorio ceflico inferior: su lmite superior

corresponde a la lnea papilo subistmica, tanto por su cara
anterior como la posterior. La linfa recurre a travs de los
troncos linfticos ileo-yeyunales y clico derecho o por la raz
del mesocolon transverso siguiendo la clica media. Lo
ganglios paraarticos en los cuales drena el uncus son
numerosos, encontrndose diseminacin directa a las
estaciones A, B, F y G. Es una de las causas del peor
pronstico de los tumores que infiltran este lugar (sitio
frecuente de invasin del eje mesentrico portal,
contraindicando la ciruga con intencin curativa).
De estos postulados de Hidden, se extraen algunos datos de

importancia quirrgica que solo mencionaremos:
133
Como la diseminacin de un tumor del uncus es

muy rpida y masivamente a los ganglios supra e
infrarenales bilaterales, por esta razn las cirugas
de tumores del pncreas menor deben asociarse a
linfadenectomas extendidas.
Dice tambin que todo tumor del secor
anterosuperior del pncreas debera estar incluido la
exresis pilrica, ya que los ganglios de este sector
se afectan en forma retrgradaen mas del 40% de
los casos.
Clasificacin japonesa de los ganglios

pancreticos
Como difimos, la clasificacin de los ganglios linfticos

siguiendo la Japan Pancreas Society permiti a los anatomistas
y cirujanos del mundo utilizar una misma terminologa para
obtener resultados comparables que permitan extrapolar datos
entre distintos investigadores para tomar las decisiones
adecuadas ante un caso clnico determinado.
La terminologa utilizada actualmente es similar a la

que vimos en el captulo de estmago, con algunos grupos
ganglionares denominados en forma exactamente igual, y como
esa otra clasificacin a cada grupo ganglionar se le d un
134
nmero y se ubica topogrficametne segn la posicin que

tenga a un determinado elemento anatmico, como se muestra
en la tabla siguiente:
Clasificacin de la Japan Pancreas Society

Grupo Localizacin
1 Paracardial Derecho
2 Paracardial izquierdo
3 Curvatura menor
4 Curvatura mayor
5 Suprapiloricos
6 Infrapilricos
7 Sobre arteria gstrica izquierda
8 Sobre la arteria heptica
8.a. Anterosuperior
8.b Posterior
9 Sobre el tronco celaco
10 En el hilio esplnico
11 Sobre la arteria esplnica
12 En el ligamento hepatoduodenal
12.h En el hilio heptico
12.a Sobre la arteria heptica
12.a.1 Superior a la Art Hepatica
12.a.2 Inferior a la Art Heptica
12.p Posterior a la vena porta
12.p.1 Superior
12.p.2 Inferior
12.b sobre el conducto biliar
12.b.1 Superior
12.b.2 Inferior
12.c Sobre el conducto cstico
13 Sobre la cara posterior de la cabeza pncreas
135
13.a Superior a la ampolla de Vater

13.b Inferior a la ampolla de Vater
14 En la raz del mesenterio
14.A Sobre la arteria mesentrica superior
14.a En el origen de la mesent. Superior
14.b Inferior a la art. Pancreaticoduodenal
14.c En el origen de la arteria colica media
14.d Sobre el primer arco duodenal
14.V sobre la vena mesentrica superior
15 A lo largo de la art colica media
16 Sobre la aorta abdominal
16.a.1 Sobre el hiato artico del diafragma
16.a.2 Desde el tronco celaco hasta la vena renal
izquierda
16.b.1 Desde la vena renal hasta la mesentrica inferior
16.b.2 De la arteria mesentrica inferior hasta la
bifurcacin artica
17 En la cara anterior de la cabeza del pncreas
17.a Superior a la ampolla de Vater
17.b Inferior a la ampolla de Vater
18 Sobre el borde inferior del cuerpo y cola del pncreas
136
Ilustracin 13.12. Vista anterior de la clasificacin japonesa de los linfticos de

pncreas.
Ilustracin 13.13: esquema de los linfticos del

estmago en relacin con el cncer pancretico
137
En el TNM de los cnceres pancreticos, se clasifican

los grupos ganglionares en tres niveles, N1, N2, y N3, que
sirven para el pronstico de la enfermedad.
Grupo 1 (N1) Grupo 2 (N2) Grupo 3 (N3)

6 9 1
8 a, p 11 2
12.a2, b2, p2 12.a1,b1,p1,c 3
13.a.b 14.a 4
14.b, c, d, v 15 5
17.a, b 16 7
18 10
12.h
Basta que uno solo de los ganglios del grupo respectivo

est con metstasis para que se estadifique como tal. Por
ejemplo sera un N3 si el 10 est afectado.
138
Linfticos de Colon y Recto
Colon: Generalidades
El conocimiento del drenaje linftico del colon, a
adquirido cada vez mayor relevancia. Desde sus comienzos
cuando apenas era descripto, hasta la actualidad, donde ya
prcticamente se ha alcanzado un consenso internacional en su
denominacin, descripcin y reconocimiento de la importancia
de su conocimiento como uno de los ms importantes factores
pronsticos en el manejo del cncer de colon, porque es esta
patologa, lamentablemente oncolgica, el que impuls el
estudio del sistema linftico de este rgano.
Primeramente debemos repasar un par de cosas sobre la

anatoma general del colon, ya que un par de puntos (los
sectores y la vascularizacin) son de suma importancia por la
relacin con los linfticos del rgano.
Recordemos primeramente los subsectores del colon

que tienen importancia segmentando los linfticos del rgano:
Ciego
Colon Ascendente
Angulo heptico
Colon Transverso
Angulo esplnico
Colon descendente
Colon sigmoide

Captulo 10 Linfticos de Colon y Recto
Recto17
Ilustracin 144.1: : Porciones anatmicamente importantes del colon: 1:ciego,

2:Ascendente, 3:angulo derecho, 4: transverso, 5:angulo izquierdo, 6:
descendente, 7: sigmoides
Los vasos linfticos clicos siguen los pedculos

arteriovenosos. Es por eso que recordemos como es (muy breve
y esquemticamente) como es la circulacin del colon.
El colon derecho recibe su vascularizacin de las ramas

de la arteria mesentrica superior, que da los vasos
17
El ano, si bien se lo asocia al recto anatmicamente, tiene distintos
linfticos que el recto, por lo que no lo estudiaremos ac.
140
apendiculares, cecales y las clicas: ascendente, intermedia

(inconstante) superior, y media.
El colon izquierdo se nutre por la arteria mesentrica

inferior, la cual daba la rama clica izquierda (para el ngulo
esplnico), y las tres sigmoideas.
Existe asimismo una importante arcada anastomtica

paraclica18, esta se produce debido a que en el borde
mesentrico del colon, cada arteria clica se divide en T a 2 o
3 cm del rgano, anastomosndose con las arterias supra y
subyacentes. De este modo se forma a todo lo largo del marco
colnico (del ciego a la unin rectosigmoidea) una arcada
marginal, y de ella surgen vasos rectos que penetran en la pared
intestinal.
Linfticos del colon
Los vasos linfticos del colon se encuentran

ntimamente relacionados y entrelazados con las arterias y
venas del pedculo vascular, envueltas en el tejido
celuloadiposo de los mismos. Es por ello que para poder
sacarlos se debe extraerlos juntos con los vasos sanguneos.
Los linfticos del colon se distribuyen en 5 grupos

(Figura 2):
18
Arcada de Droumond para los anatomistas anglosajones, o de Riolano
para los franceses
141
1. Epiclicos: son los ms pequeos y los que se

encuentran pegados a la pared del intestino grueso
2. Paraclicos: los que estn acompaando a la arcada

paraclica
3. Intermedio: el cual se halla a lo largo de los pedculos

intertinales
4. Principal: que acompaan al origen de las arterias

clicas sobre la arteria mesentrica respectiva
142
Ilustracin 14.15: Esquema de los linfticos colon. 1 Paracolicos 2 Epiclicos 3

intermedios 4 Principales 5 Centrales
5. Central: el cual es profundo, retroperitoneal,

encontrndose alrededor de la aorta y la vena cava
inferior. Este grupo usualmente no es accesible a ser
extrado en las linfadenectomas que siguen a la ciruga
de cncer de colon.
Si bien esto es exacto, no debe creerse en la linealidad

de la via linftica es decir que puede por ejemplo estar
tomados los ganglios del grupo epiclico, y los centrales, sin
tener linfticos patolgicos el grupo paraclico por ejemplo
(esto se llama skip metstasis en literatura inglesa). Es por ello
que tiene suma importancia el extraer el colon junto a su
arcada vascular y tejido celuloadiposo, con extensos mrgenes
por fuera del tumor, para poder evaluar adecuadamente la
invasin ganglionar y por lo tanto la estadificacin del
paciente, teniendo una idea vlida del pronostico.
Siguiendo la clasificacin de los ganglios

retroperitoneales del American Joint Committee on Cancer, los
ganglios linfticos centrales relacionados con el cncer de
colon y recto son (de superior a inferior):
los ganglios celacos,

los ganglios mesentricos,
los renales, espermticos,
143
los mesentricos inferiores,

los ilacos,
los hipogstricos,
los ilacos externos y
los de la arteria epigstrica.
En cada uno de ellos puede haber alguna metstasis de un

cncer colnico (ver figura 3).
Ilustracin 14.16: Linfticos centrales retroperitoneales relacionados con el

cancer colorectal. Modificado del American Joint Committe on Cancer
Clasificaciones linfticas
Como dijimos en la parte general de este libro, lo
importante de los linfticos es su relacin con la estadificacin
de los canceres. Es imprescindible dentro de la clasificacin
144
TNM la exacta estadificacin del N, ya que la invasin o no de

los ganglios, su nmero y la localizacin de los mismos es
importante para establecer el pronstico de la enfermedad.
Dentro del N, el de colon tiene unas caractersticas

diferentes en el colon. En este punto seguiremos a la Sociedad
Japonesa Para el Cncer de Colon y Recto (JSCCR por sus
siglas en ingls), cuya ltima revisin se hizo en el 2009, que
es en estos momentos la clasificacin estndar mundial en la
clasificacin de los linfticos del colon.
Ilustracin 14.17: Sistema de estadificacin del N en cancer de colon. Explicacin

detallada en el texto
En la figura 4 se esquematiza un tumor colnico. Los

ganglios de la arcada relacionados con el tumor reciben la
145
denominacin de N1T, si el ganglio se encuentra hasta 5 cm

del tumor ser el N1, si est ubicado en sentido proximal se
agrega una O (por oral), y si esta en sentido distal se agrega
una letra A (por anal), con ello quedara como grupo N1A o
N1O, si el ganglio se encuentra ubicado hasta los 10 cm del
tumor es un N2, con el agregado de la letra O o A (igual que el
N1).
Si el ganglio se encuentra ubicado en la ltima

ramificacin cecal ser un N2, y si se encuentra en la arteria
raz el ganglio es un N3.
Ganglio Regional o Distal?

Miremos atentamente la figura 5, en ella tenemos un
tumor en sigmoide y sin embargo existe un ganglio positivo en
el colon transverso. Eso es considerado un ganglio regional o
distal?.
146
Ilustracin 14.18: El ganglio ilustrado en el colon transverso representa una

metastasis a distancia (M1). Descripcin en el texto. Modificado del AJCC
La diferencia no es sutil ni semntica, ya que si es

considerado distal, ya es una meststasis a distancia, lo cual
cambia el pronstico de la enfermedad y puede cambiar hasta
el tratamiento.
Para poder verlo adecuadamente, debemos conocer a

que ganglios los consideramos regionales y a cuales
considerarlos distales. En el colon esto est referido segn el
sector donde encontremos el tumor.
147
En la tabla siguiente tenemos a cuales grupos considerar
Segmento Ganglios regionales

Ciego Pericolicos, cecales
anteriores y posteriores,
ileoclicos y clicos
derechos
Colon ascendente Periclicos, ileoclicos,
clicos derechos,
intermedios
Angulo heptico Pericolico, clicos medios,
clicos derechos
Transverso Pericolicos, clicos medios
Angulo esplnico Periclicos, clicos medios,
colico izquierdo, sigmoideos
superior
Colon Descendente Pericolico, clicos
izquierdos, mesentricos
inferiores, sigmoideos
Sigmoide Pericolico, mesenterios
inferiores, rectales superiores
y medios
regionales de acuerdo al sitio del tumor primario:
Es decir que por ejemplo, si tenemos un tumor en el

ciego, y un linftico periclico en el ngulo izquierdo del
148
Tabla 14.0-2: linfticos considerados regionales para cada segmento colnico

colon, no debe ser considerado un ganglio regional, sino un

ganglio metastsico, considerndose M119.
Recto: Generalidades
El recto, si bien es una parte integrante del colon, tiene

caractersticas linfticas muy especiales, que nos hace
estudiarlo por separado.
Primeramente debemos conocer algunos aspectos de

este rgano, estudiados desde principio del siglo pasado. Lo
primero que debemos saber es que la diseminacin del cncer
del recto no es a travs de su pared por continuidad mucosa
(como pasa en otros sectores del colon), tal es as que
raramente se extiende pro fuera de los dos centmetros del
margen tumoral20. Sin embargo, la rpida difusin a los
linfticos es un evento crtico.
Desde Gerota (1895), se demostr claramente que los

linfticos del recto estaban contenidos dentro de la estructura
fascial del recto. Esta importante contribucin (confirmada por
numerosas investigaciones anatmicas del siglo pasado) pone
el nfasis en la reseccin del recto de su correcto plano
anatmico, preservando la fascia perirectal, y con ello resecar
19
Repasar capitulo 2 sobre generalidades del sistema y su importancia
20
Lo que es la base para la estadificacin anatmica de Dukes
149
adecuadamente los linfticos rectales, disminuyendo las

recurrencias locales y aumentando la sobrevida.
La descripcin clsica del recto incluye tres redes

linfticas: intramural, intermedia y extramural. Desde 1925 con
Villemin, se subdivide a los linfticos rectales en una porcin
superior y otra inferior, aunque introduciendo el concepto de
que si bien el recto es topogrficamente pelviano, por su
invervacion y vascularizacin es un rgano abdominal.
La porcin superior del recto (la ampolla rectal) drena

en los linfticos perirectales en tres troncos colectores,
llamados superior, inferior y medio, acompaando a las arterias
rectales homnimas respectivamente. As, estos troncos de la
ampolla rectal, siguen a los vasos rectales ( y sus ganglios),
para drenar en los ganglios mesentricos inferiores y a travs
de ellos en los periarticos.
La porcin pelviana inferior del recto, tiene un drenaje

plvico y un extraplvico 21. El plvico drena tanto a los
ganglios alrededor de la argteria ilaca interna como a los
ganglios del promontorio (que se hallan alrededor de la sacra
media y su nacimiento). El extraplvico drena a los linfticos
inguinales.
Es en base a estos estudios, que se han planteado las

diversas formas de reseccin para tratar el cncer de recto.
Seguiremos la clasificacin mas utilizada actualmente que es la
japonesa, propuesta por Takahashi et al en 1997.
21
Mas probable cuando mas cerca del margen anal este el tumor
150
Para ello recordaremos brevemente que el recto se

encuentra contenido dentro de unos planos fasciales pelvianos
claramente identificables (fig 6). Desde el interior a la periferia
se identifican tres capas de envoltura, la fascia rectal
propiamente dicha que envuelve el mesorecto(llamada fascia
visceral) , la fascia presacra (tambin llamada fascia parietal) y
la fascia piriforme fusionada con el periostio del sacro. El
mesorecto tiene dos partes, la posteiror adiposa y la anterior
que contiene a la fascia de Denonvilliers. Por fuera de esta se
encuentra la fascia parietal, separada por tejido celuloadiposo
de la fascia piriforme, que forma el espacio retrorectal (que se
continua hacia arriba con el espacio de Toldt a la izquierda).
Ilustracin 14.19: Esquema pelvis masculina y recto: 1.- Mesorecto 2.- Plexo
pelviano 3.- Fascia Parietal 4.- Fascia visceral anterior 5.- Fascia visceral posterior
6.-Ligamento lateral recto 10.- Iliaca interna 11.- Fascia Denonvilliers 12.-Plexo
sacro 13.- Vescula seminal 15.- Vejiga 18.- Espacio retrorectal, 19.- Espacio
presacro
151
Esta estructura anular, importante en la descripcin

japonesa, refiere a los tres planos de diseccin quirrgica del
cncer rectal. Asi se habla de una diseccin mesorectal,
diseccin extrafascial, y una diseccin total.
Los grupos linfticos por lo tanto se denominan

quirrgicamente hablando:
N1, cuando se encuentran por dentro de la fascia

visceral (diseccin mesorectal),
N2, por dentro de la fascia parietal (diseccin
extrafascial)
N3, por fuera de la fascia parietal.
Ilustracin 14.20: Esquema de los grupos ganglionares segun N. P.PLX plexo

pelviano, I.IL.A arteria iliaca interna. Adaptado de Takahashi et al.
152
El grupo N1 incluye los linfticos perirectales,

superiores, medios o inferiores, por dentro de los nervios
autonmicos. El N2 todos los incluidos por fuera del plexo
vegetativo y por dentro de la ilaca interna22, y el N3, llega a
comprender hasta los linfticos de la ilaca interna y la sacra
media.
22
Es de hacer notar, que cuando existe la arteria rectal media, los linfticos
que la acompaan drenan directamente desde el tumor a la hipogstrica.
153
Captulo 11 Linfticos de la Pelvis
Linfticos de la Pelvis
Generalidades
El correcto estudio de los linfticos de la pelvis va de la
mano con los avances clnicos y quirrgicos para tratar los
cnceres genitales, y mas comnmente el de tero, ya que en su
tratamiento cobra importancia la linfadenectoma23 regional
pelviana, que representa una instancia fundamental en el
diagnostico, estadificacin y pronstico del cncer,
especialmente el cncer de cuello uterino, e influencia sobre el
tratamiento, pronostico y sobrevida del paciente.
Los vasos linfticos provenientes de los rganos

genitales internos femeninos se drenan en linfocentros
pelvianos y lumbares situados en el tejido conectivo de los
espacios sub y retroperitoneales, alrededor de los grandes vasos
de la zona (ilacos, aorta y cava).
Si bien todos los rganos de la pelvis son tributarios del

linfocentro pelviano, la linfa de los rganos genitales internos
femeninos alcanza ganglios situados en la ingle y
retroperitoneo.
Linfocentro pelviano
23
Linfadenectoma: extraccin quirrgica de los ganglios linfticos
155
Se llama as a la estructura anatmica compleja

compuesta por los ganglios y vasos linfticos iliacos o ilio-
pelvianos ubicados en la pelvis y escalonados a lo largo de los
vasos iliacos a nivel del estrecho superior de la pelvis. La linfa
visceral se drena a tres grupos ganglionares principales a cada
lado de la lnea media:
1.- Iliaco Externo: conforman el principal grupo ganglionar,

ubicados sobre el estrecho superior de la pelvis, ntimamente
relacionados con los vasos iliacos externos. Son 8 a 10
ganglios, formando tres cadenas segn algunos autores: la
lateral sobre la arteria, la intermedia sobre la vena, y la
medial bajo la vena iliaca.
La cadena iliaca externa lateral son 2 a 4 ganglios

situados a lo largo del borde lateral de la arteria, el ms
constante es el ganglio lacular lateral (o retrocrural por estar
detrs del ligamento crural) relacionado con el origen de los
vaosso circunflejos iliacos profundos. Puede haber otros
inconstantes entre el psoas y la arteria iliaca externa.
La cadena iliaca externa intermedia comprende 2 a 3

ganglios inconstantes situados entre la vena y la arteria iliaca
externa. El mas distal es el ganglio retrocrural medio, y el mas
proximal es un ganglio interilaco ubicado en la bifurcacin
ilaca. Recibe la linfa de los ganglios obturadores, de los
linfticos inguinales y colectores directos del tero y vagina.
La cadena iliaca externa medial esta por debajo y por

dentro de la vena iliaca externa, muy importante clnicamente,
tiene 3 ganglios, 2 constantes y voluminosos. Para poder verlos
156
hay que levantar la vena iliaca, hay un ganglio retrocurural

interno por detrs del anillo femoral (junto al ganglio de
Cloquet), uno intermedio tambin debajo de la vena sobre el
nervio obturador (llamado ganglio de Leveuf y Godard), y uno
superior por delante del origen de la arteria iliaca interna. Esta
cadena recibe la mayor parte de los eferenctes inguinales
profundos y colectores de la vulva, as como los linfticos de la
vejiga, urter, vagina, tero y prstata.
Se describe adems un grupo de ganglios obturadores

situados cerca del foramen obturador acompaando el pedculo
obturador, recibiendo colectores de vejiga, tero, urter y
vagina, sus eferentes van a las cadenas iliacas interna medial e
intermedia.
2.- Iliaco Interno: se disponen en el intersticio de las ramas

de la arteria iliaca interna, son 4 a 8 ganglios, el ms anterior
entre los orgenes de la obturatriz y la umbilical, y al ms
posterior sobre el tronco de emergencia de la arteria gltea
inferior (isquitica) y pudenda interna y a los restantes entre los
precedentes, con relacin a las arterias uterinas, vaginal, rectal
media y gltea superior. Los ganglios ms importantes son los
glteos y los sacros.
Linfticos glteos superiores se sitan entre la arteria

gltea superior y la iliaca interna, rodeando los orgenes de las
arterias gltea inferior y rectal media. Reciben colectores del
recto, perin y regin gltea.
157
Los linfticos sacros se sitan a lo largo de la arteria

sacra lateral, son 2 o 3, reciben colectores del recto y cuello del
tero.
3.- Iliaco comn: situados entre el musculo psoas y la 5

vrtebra lumbar, por delante del ala del hueso sacro. Se
disponen por delante, a los lados y detrs de los vasos iliacos
comunes, reciben la linfa de los linfticos iliacos internos e
internos como tambin colectores directos propios del tero y
vagina. Se continan sin lmite de demarcacin con los nodos
linfticos lumbo-aorticos, constituyndose as en el principal
grupo de drenaje de la linfa pelviana. Se distingue (siguiendo a
Cneo & Marcille) tres cadenas: lateral, intermedia y medial.
Cadena iliaca comn lateral: comprende 1 a 3 ganglios

situados a lo largo del borde lateral de la arteria iliaca comn,
drenando a los nodos linfticos laterocavos y precavos a
derecha, y lateroarorticos a la izquierda.
Cadena iliaca comn intermedia: por detrs de los vasos

iliacos comunes, entre el psoas hacia afuera, la 5lumnar hacia
adentro y el ala del sacro por detrs. Drena en los linfticos
retrocavos y retroarticos a la derecha, y a la izquierda lo hacen
los los lateroaorticos izquierdos.
Cadena iliaca comn medial: ocupa el ngulo entre las

iliacas comunes. Estn representados por los ganglios del
promontorio (2 a 4 ganglios). Esta cadena drena por colectores
158
anteriores que terminan en los preaorticos y posteriores a los

retroaorticos.
Anatoma clnica y estadificacin
Desde un punto de vista prctico y clnico-quirrgico,

siempre relacionado con el cncer de cuello de tero, es que
podemos seguir a Kamina (2000) que considera 2 niveles en el
linfocentro pelviano:
NIVEL I: Limitado por los vasos iliacos externos e internos,

comprende los ganglios de las cadenas iliacas externas, y en
especial la intermedia con los ganglios interiliacos y medial
con los ganglios infravenosos y obturadores. Este grupo se
elimina en todas las linfadenectomias pelvianas
NIVEL II: Comprende los ganglios de las cadenas iliacas

internas e iliacas comunes, cuya exresis se indica en
enfermedades ms avanzadas.
159
160
Bibliografa Recomendada
.- Choi I, Lee S, Hong Y. The new era of the lymphatic system: no longer secondary
to the blood vascular system. Cold Spring Harb Perspect Med 2012;2:a006445
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Society for Cancer of the Colon and Rectum (2nd English edn). Kanehara & Co,
Ltd., Tokyo.
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use of blue-dye mapping to determine the extent of lymphadenectomy in rectal
cncer surgery. Colorectal Disease 2009; 11: 443-449.
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TNM classification of malignant tumors. 7th ed. New York: Wiley-Blackwell, 2009:
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Biology. Vol 7 N 2, 2009 87-97
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Joint Committee on Cancer Staging System. J Thorac Cardiovasc Surg
2006;132:1374-8
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.- Akcali O, Kiray A, Ergur I. Thoracic duct variations. Eur Spine J (2006) 15:1347-
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- A mi hijo y esposa, por darme el

Anatoma Clnica del Sistema Linftico Dr. Miguel Noguera 1

3.- Linfticos de Miembro Superior 39

4.- Linfticos de Mama y Axila 49

5.- Linfticos de Miembro Inferior 67

6.- Linfticos de Cabeza y Cuello 79

7.- Linfticos de Mediastino 89

8.- Linfticos de Esfago 107

9.- Linfticos de Estomago 119

10.- Linfticos de Pncreas 129

11.- Linfticos de Colon y Recto 139

12.- Linfticos de Pelvis 155

13.- Bibliografa Complementaria 161

Anatoma Clnica del Sistema Linftico Dr. Miguel Noguera 3

Tengo el agrado de presentar

Anatoma Clnica del Sistema Linftico Dr. Miguel Noguera 5

Prof. Dr. Manuel Alfredo Brahim

Profesor Titular. Cat. Anatomia

Anatoma Clnica del Sistema Linftico Dr. Miguel Noguera 7

Hacer un libro sobre un tema tan poco tratado como

En anatoma cuando hablamos de sistema nos

El segundo problema en el estudio del sistema

bsico y el aplicado. Mientras que el estudio de pregrado usa

El propsito de este libro como su ttulo lo expresa es

Anatoma Clnica del Sistema Linftico Dr. Miguel Noguera

Podemos decir que un sistema anatmico es la unin

El sistema linftico es precisamente eso, adems es

Si bien hay muchas formas de dividir un sistema

Describiremos a continuacin brevemente2 los

A.- LINFA: (P.N.A. Lympha)

La produccin normal clsicamente se establece entre

No podemos hoy considerarlo como un lquido

C.- CAPILARES LINFTICOS:

Con ellos comienza el sistema de vas linfticas, se

Nacen en extremos ciegos, los cuales se hallan entre

originan en las vellosidades intestinales reciban el nombre

Un detalle de anatoma microscpica muy importante

Se diferencian de los capilares sanguneos en su

Ilustracion 1. 1: Extremo ciego de los capilares linfticos, de alli van a los

Cuando el lquido extracelular penetra al sistema de

D.- VASOS LINFTICOS:

Son aquellos elementos de las vas linfticas que

Los vasos linfticos en el vivo son de paredes finas, de

Los linfticos profundos acompaan generalmente al

Los linfticos superficiales, establecen, al contrario de

Todos los vasos linfticos poseen vlvulas, anlogas a

Ilustracion 1. 2: 1. Vasos quilferos, 2. Cisterna del Quilo (de Pecquet),

E.- TRONCOS COLECTORES:

Con el nombre de troncos colectores denominamos a

Se diferencian de los vasos linfticos comunes en su

La anatoma clsica solo considera a dos troncos

Los troncos colectores no son mas que los vasos mas

En este punto debemos aclarar (que se ampliar en el

F.- GANGLIOS LINFTICOS:

Son los rganos mas numerosos del sistema,

Ilustracion 1. 3: Ganglios linfticos. Descripcin en el texto

Su tamao tambin es notoriamente variable, desde

El color es variable segn la regin en la que se

Poseen consistencia maciza, formados por una

Si bien es posible hallarlos aislados, lo usual es

Los ganglios poseen conexin rica con los vasos

Estos eferentes se unirn a otros linfticos (colectores