Michelle Thiemi Miwa

Nutricionista
Gastroenterologia Peditrica
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de So Paulo
 Entre os fatores que influenciam o crescimento e
a sade da criana, a alimentao se destaca
como um dos mais importantes para garantir o
adequado crescimento e prevenir carncias
nutricionais;

Os primeiros 2 anos de vida constituem uma fase

de especial importncia devido elevada taxa de
crescimento somtico e desenvolvimento
neuropsicomotor apresentados pela criana.

(Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)

 4-6 meses: desaparecimento do reflexo de extruso
(protruso da lngua);
Capacidade de transportar alimentos semi slidos ao fundo da
boca e engoli-los;
Capacidade de excretar carga de soluto resultante do
metabolismo de outros alimentos que no o leite materno;
Produo de enzimas digestivas;
Sustenta a cabea e senta com apoio.

7-9 meses: movimentos rtmicos de morder: mastigao;

erupo dos primeiros dentes.

9-12 meses: coordenao motora mais desenvolvida;

Eficincia maior na mastigao: alimentao de consistncia
normal.
Akr, 1994; WHO, 1998; Euclydes, 2000.
 O lactente duplica seu peso por volta dos 4-6
meses, triplica ao fim do primeiro ano e
quadruplica aos 2 anos de idade;

Em relao ao comprimento, h aumento de 50%

ao final do primeiro ano e a criana duplica seu
tamanho aos 4 anos de idade.

Neste contexto a nutrio adequada assume papel

imprescindvel para garantir um crescimento
satisfatrio!

(Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)

 Em 1923, primeiros estudos mostraram que a criana
necessitava de outros alimentos, alm do leite
materno, para um crescimento adequado;

Em 1937, recomendou-se a introduo de vegetais e

frutas por volta dos 4-6 meses;

J em 1943, estudos indicavam a necessidade da

introduo de sardinha, atum e camaro na quarta
semana de vida;

Finalmente, em 1958, a Academia Americana de

Pediatria recomendou a no introduo de slidos
antes dos 4-6 meses de vida.

ESPGHAN, 1982.
 A introduo de alimentos diferentes do leite
materno era denominada desmame e hoje
prefere-se utilizar o termo alimentao
complementar, pois desmame pode ser
interpretado como a interrupo imediata do
aleitamento materno, substituindo-o pelos
alimentos de desmame, que pelo mesmo motivo
hoje so chamados alimentos complementares ou
alimentos de transio.

Euclydes, 2000
 Alimentao complementar: o perodo durante o qual
outros alimentos ou lquidos so oferecidos criana junto
com o leite materno;

Alimentos complementares: quaisquer alimentos ou

lquidos que contenham nutrientes, introduzidos criana
neste perodo [alimentao complementar];

Alimentos de transio: quando um alimento

complementar especificamente preparado para atender
as necessidades nutricionais e fisiolgicas da criana;

Alimentos da famlia: quando os alimentos

complementares oferecidos criana so os mesmos
consumidos pelos outros membros da famlia.

WHO, 1998
 54 Assemblia de Sade, OMS 2001: recomenda
que o aleitamento materno exclusivo seja mantido
at os 6 meses de idade. Aos 6 meses deve ser
iniciada a introduo de alimentos
complementares apropriados, seguros e
nutricionalmente adequados, associados ao
aleitamento materno que deve ser mantido at os 2
anos;

No Brasil, o Ministrio da Sade endossa a

recomendao da OMS quanto idade de
introduo de alimentos complementares.

Ministrio da Sade, 2002

 Consequncias da introduo alimentar precoce a curto
prazo:

- Diminuio da frequncia e intensidade da suco =>

reduo na produo de leite/deficincias nutricionais;

- Sobrecarga renal => urina mais concentrada podendo

levar a desidratao;

- Alergia alimentar => hipersensibilidade s protenas

estranhas presentes na alimentao complementar;

- Infeco intestinal e respiratria => gua e alimentos

contaminados/contaminao na administrao.

Ministrio da Sade, 2002

 Consequncias da introduo alimentar precoce a
longo prazo:
- DCNT => formao de hbitos alimentares ;
- Obesidade => super alimentao
Ministrio da Sade, 2002

Consequncia da introduo tardia:

- Deficincias nutricionais;
- Retardo do crescimento;
- Retardo do desenvolvimento;
- Deficincias imunolgicas.

WHO/UNICEF 1998; PAHO/WHO 2003

 Em uma reviso da OMS (2002) discutida se a durao do
aleitamento materno exclusivo est associada ao estado
nutricional e sade da criana. A reviso conclui que:
- No h motivo para iniciar a introduo de alimentos
complementares antes dos 6 meses, pois no foi encontrado
aumento na prevalncia de desnutrio em crianas
amamentadas exclusivamente at esta idade e nenhum outro
benefcio foi demonstrado para a introduo de alimentao
complementar entre 4 e 6 meses de idade;

- Verifica tambm que a manuteno do aleitamento materno

exclusivo at os 6 meses reduz a morbidade por infeces
intestinais e promove adequado crescimento;

- J em crianas desmamadas precocemente, o nico benefcio

encontrado foi em relao ao estado nutricional de ferro, mas
que no justifica a introduo precoce de alimentao
complementar, uma vez que pode ser corrigido com
suplementao medicamentosa.
Casos especiais podero requerer a introduo de
alimentos complementares antes do sexto ms,
devendo cada caso ser analisado e avaliado
individualmente pelo profissional de sade. Nesta
avaliao e orientao devem ser esgotadas todas as
possibilidades de reconduo ao aleitamento
materno exclusivo antes de sugerir a introduo de
alimentos complementares.
Consenso existe de que a introduo de alimentos
complementares no deve ser recomendada antes
dos 4 meses de idade, uma vez que os malefcios da
introduo ultrapassam, em muito, qualquer
benefcio em potencial.

Ministrio da Sade, 2002

 250 Kcal/dia = crianas de 06 a 08 meses;
450 Kcal/dia = crianas de 09 a 11 meses;
750 Kcal/dia = crianas de 12 a 24 meses
WHO/UNICEF, 2000.

E alm da energia total consumida, importante

estar atento densidade energtica da refeio, j que
a capacidade gstrica (30-40 ml/kg de peso) de
crianas de 6 a 24 meses limita sua ingesto; sendo
que a densidade energtica muitas vezes est
associada consistncia da preparao e deve
aumentar proporcionalmente com a idade.
Giugliani e Victora, 2000.
 Por densidade energtica, entende-se o nmero de
calorias por unidade de volume ou peso do
alimento;

Densidade mnima de 70 Kcal/100ml para evitar o

dficit de energia. Preparaes que no atinjam
esta concentrao energtica mnima, tais como
sopas e mingaus e leites muito diludos, devem ser
desaconselhadas.

Ministrio da Sade, 2002.

 Acredita-se que, se o contedo energtico da dieta for
adequado, provavelmente a quantidade de protenas
tambm o ser;
Ministrio da Sade, 2002.

A deficincia isolada de protenas no parece ser um fator

importante no dficit de estatura de crianas de baixo
nvel scio-econmico de pases em desenvolvimento.
Essa afirmativa se baseia no fato de que a ingesto de
protenas de crianas com retardo no crescimento foi
adequada em vrios estudos;
Beaton et al., 1992.

Alm disso, a suplementao com alimentos ricos em

protenas no melhorou o dficit de crescimento e a
suplementao de calorias foi mais importante.
Beaton e Ghassemi, 1982; Allen, 1994.
 A densidade protica (gramas de protenas por 100kcal de
alimento) de alimentos complementares recomendada de 0,7
g/100kcal dos seis aos vinte e quatro meses.
Ministrio da Sade, 2002.

Alm da quantidade das protenas da dieta, so importantes a

sua qualidade e digestibilidade. As protenas de alto valor
biolgico e de melhor digestibilidade so encontradas em
primeiro lugar no leite humano e depois nos produtos de
origem animal (carne, leites, ovos). A dieta base de vegetais
tambm pode fornecer protenas de alta qualidade, desde que
contenha quantidade suficiente e combinao apropriada de
vegetais.
Ministrio da Sade, 2002.

A mistura de arroz com feijo, por exemplo, fornece protenas

de excelente qualidade, comparvel com as da carne.
Cameron e Hofvander, 1983.
O ferro um micronutriente muito importante
na dieta da criana. A sua deficincia est
associada com anemia ferropriva, retardo no
desenvolvimento neuropsicomotor e,
diminuio das defesas do organismo e da
capacidade intelectual e motora.
Filer, 1989.
Dietary Reference Intakes DRIs (2001):
Nutriente 0 a 6 meses 7 a 12 meses UL
Ferro (mg) 0,27 11 40

Alm da quantidade de ferro, deve-se levar em considerao

a sua biodisponibilidade, ou seja, o quanto do ferro ingerido
absorvido e disponvel para ser usado no metabolismo.
Ministrio da Sade, 2002.

O ferro existente no leite materno o melhor aproveitado na

espcie humana, atingindo um rendimento de utilizao de at
70% do ingerido. O ferro de origem vegetal relativamente
pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o ferro
contido nos alimentos de origem animal (at 22%). Nas
frmulas que contm de 1 a 3 mg de ferro por litro, a absoro
de apenas 4 - 7%.
Almeida, 1998; Saarinenum, 1979.
 A absoro de ferro tambm influenciada pela
presena de outros alimentos. Assim, o ferro de
origem vegetal melhor absorvido na presena de
carnes, peixes, frutose e cido ascrbico, enquanto que
menos absorvido quando ingerido com gema de
ovo, leite, ch, mate ou caf.
Ministrio da Sade, 2002.

Portanto, para melhorar o aproveitamento do ferro do

alimento complementar, vlido recomendar a adio
de carne bovina, peixe ou ave nas dietas, e a oferta,
logo aps as refeies, de frutas ctricas ou sucos com
alto teor de cido ascrbico.
Derman et al., 1980; Gilloly et al., 1983; Hallmberg et al., 1987; Dallman, 1990.
 A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada de
4mg/100kcal dos seis aos oito meses, de 2,4mg/100kcal dos nove aos
onze meses e de 0,8mg/100kcal dos doze aos 24 meses.
Ministrio da Sade, 2002.

Dados coletados no Peru e no Mxico indicam que dietas com

biodisponibilidade de ferro intermediria, no suprem as necessidades
de ferro das crianas abaixo de dois anos de idade, devido baixa
densidade desse nutriente nos alimentos complementares,
caracterstica da alimentao nos pases em desenvolvimento.
World Health Organization, 1998; Allen et al., 1992.

Nos Estados Unidos, as crianas de seis a onze meses consomem dietas

com densidade de ferro nove vezes maior do que as consumidas pelas
crianas no Peru e no Mxico. Essa diferena reduz-se para cinco vezes
em crianas de nove a onze meses e se deve basicamente ao uso, nos
Estados Unidos, de alimentos infantis fortificados com ferro.
Heinig et al., 1993.
 Portanto, os conhecimentos atuais indicam que a
quantidade adequada de ferro na alimentao
complementar s pode ser atingida com a ingesto de
produtos animais em quantidades substanciais ou de
alimentos enriquecidos com ferro.

A dificuldade que, principalmente nos pases em

desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fgado, carnes e
peixe) no so consumidos em quantidades suficientes por
crianas abaixo de dois anos.

Desta forma, como estratgias para aumentar a oferta de

ferro recomenda-se a ingesto de alimentos fortificados
com ferro ou a suplementao com ferro medicamentoso.
Ministrio da Sade, 2002.
 Para crianas de 6 a 23 meses de idade, a OMS
recomenda suplementao de 2 mg/kg de
peso/dia de ferro elementar quando a dieta no
inclui alimentos fortificados com ferro ou quando
a prevalncia de anemia maior que 40%.

Para crianas nascidas com baixo peso, a dose

recomendada a mesma - 2 mg/kg de peso/dia
de ferro elementar porm, dos 2 aos 23 meses de
idade.
WHO, 2001.
 fundamental no crescimento e manuteno do
tecido epitelial, para o desenvolvimento dos ossos e
manuteno da acuidade visual. Alm disso, a
carncia desta vitamina, no incio da vida est
associada com condies desfavorveis para o
desenvolvimento da criana.
Dolinsky e Ramalho, 2003.

Dietary Reference Intakes DRIs (2001):

Nutriente 0 a 6 meses 7 a 12 meses UL

Vitamina A 400 500 600
(g)
 A concentrao de vitamina A no leite materno
suficiente para suprir as suas necessidades dirias. Em
condies ideais de aleitamento, o leite materno
considerado a mais importante fonte de vitamina A;
Dolinsky e Ramalho, 2003

A incluso de alimentos fontes na dieta supre a

necessidade;
Ministrio da Sade, 2002.

Vale destacar que a UL de vitamina A, segundo a

DRIs 2001, de 600 g para crianas at 3 anos, e um
dos suplementos da vitamina mais consumidos nessa
faixa etria contm em sua dose prescrita 3000 g.
Prado et al, 1999.
 Alimento Gramas Vitamina A (g) Medidas caseiras

Fgado de galinha 45 3847 1 unidade

Cenoura cozida 25 330 2 col. sopa cheia
picada
Espinafre refogado 25 292,53 1 col. sopa cheia
Couve refogada 20 260 1 col. sopa cheia
picada
Abbora cozida 36 189 1 col. Sopa cheia
picada
Gema de ovo 15 82,84 1 unidade mdia
cozida
Leite humano 500 250 2 a 3 mamadas
Mamo Papaya 150 55,5 unidade

Fonte: Tabela para Avaliao de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras, So Paulo,

2000
 Quanto vitamina D, ela tem papel fundamental
na imunidade, reproduo, secreo de insulina e
diferenciao de queratcitos, absoro de clcio
pelo estmulo, primeira sntese de protenas
carreadoras e tambm no transporte de fsforo.
Mahan e Stump, 1996

Dietary Reference Intakes DRIs (2001):

Nutriente 0 a 6 meses 7 a 12 meses UL
Vitamina D (g) 5 5 25
 A quantidade de vitamina D ingerida pela criana
est relacionada com o seu contedo no leite
humano; este ltimo no est associado ao estado
nutricional da criana para vitamina D, pois
depende muito mais da exposio solar do que da
ingesto da vitamina.
Institute of Medicine, 1999.

A forma mais eficiente de obteno desta

vitamina atravs da pele, que em presena de
luz solar sintetiza grandes quantidades, e ao
mesmo tempo impede absoro de quantidades
txicas.
Devincenzi et al., 2004.
 O leite humano relativamente pobre em
vitamina D (12 a 60 UI/L), mas importante
salientar que o leite de vaca no fonte da
vitamina.
Euclydes, 2000.

Vale destacar que a UL de vitamina D, segundo a

DRIs 2001, de 25 g para crianas, e um dos
suplementos da vitamina mais consumidos nessa
faixa etria contm em sua dose prescrita 25 g.
Prado et al, 1999.
 Quanto ao perodo de exposio solar, so
necessrios 30 minutos por semana se a criana
estiver apenas com fralda ou 2 horas por semana
se vestida.
Euclydes, 2000.
Tabela 1 - Esquema para introduo dos alimentos
complementares
Idade Tipo de alimento

At completar 6 meses Leite materno exclusivo

Ao completar 6 meses Leite materno + papa de fruta + papa

salgada
Ao completar 7 meses Segunda papa salgada

Ao completar 8 meses Gradativamente passar para

alimentao da famlia
Ao completar 12 meses Alimentao da famlia

Fonte: Adaptao da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006.

Tabela 2 Esquema alimentar para os dois primeiros
anos de vida das crianas amamentadas:
Aps completar 6 meses Aps completar 7 meses Aps completar 12
meses

Leite materno sob livre Leite materno sob livre Leite materno e fruta ou
demanda demanda cereal ou tubrculo

Papa de fruta Papa de fruta Fruta

Papa salgada Papa salgada Refeio bsica da

famlia

Papa de fruta Papa de fruta Fruta ou tubrculo ou

cereal

Leite materno Papa salgada Refeio bsica da

famlia

Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

Tabela 3 Esquema alimentar para os dois primeiros
anos de vida das crianas no amamentadas
Menores de 4 De 4 a 8 meses Aps completar 8 Aps completar
meses meses 12 meses
Leite Leite Leite e fruta ou
cereal ou
tubrculo
Papa de fruta Fruta Fruta

Papa salgada Papa salgada ou Refeio bsica da

Alimentao refeio da famlia famlia
Lctea
Papa de fruta Fruta Fruta ou cereal ou
tubrculo
Papa salgada Papa salgada ou Refeio bsica da
refeio da famlia famlia
Leite Leite Leite

Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

 Passo 1 Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer
gua, chs ou qualquer outro alimento;

Passo 2 - A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual

outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade
ou mais;

Passo 3 - Aps 6 meses, dar alimentos complementares (cereais,

tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se
a criana estiver em aleitamento materno;

Passo 4 - A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo

com os horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares e de
forma a respeitar o apetite da criana;

Passo 5 - A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio

e oferecida com a colher; iniciar com a consistncia pastosa
(papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar
alimentao da famlia;
 Passo 6 - Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma
alimentao variada uma alimentao colorida;

Passo 7 - Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e

legumes nas refeies;

Passo 8 - Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes,

balas, salgadinho e outras guloseimas, nos primeiros anos de
vida. Usar sal com moderao;

Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos

alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao
adequados;

Passo 10 - Estimular a criana doente e convalescente a se

alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos
preferidos, respeitando a sua aceitao.
Ministrio da Sade, 2010.
Caetano MC, Ortiz TT, da Silva SG, de Souza FI, Sarni RO. Complementary
feeding: inappropriate practices in infants. J Pediatr (Rio J). 2010; 26 (3): 196-
201.
 Objetivo
Avaliar as prticas e o consumo alimentar de lactentes
saudveis de trs metrpoles do Brasil

Mtodos
Por meio de estudo prospectivo, analisaram-se registros
alimentares de 7 dias consecutivos de amostra intencional,
por cotas e ponderada, das cidades de Curitiba, So Paulo e
Recife, de 179 lactentes saudveis, entre 4 e 12 meses, que
no se encontravam em aleitamento materno (AM)
exclusivo. As mes receberam orientao verbal e escrita por
nutricionistas, visando a uniformizao da anotao do
registro alimentar. Para clculo de ingesto, utilizou-se o
Programa de Apoio Nutrio (NutWin).
 Resultados
A mediana de idade dos lactentes foi de 6,8 meses. Obervou-se que
50,3% j no recebiam AM. Destes, 12 e 6,7% dos menores e
maiores de 6 meses, respectivamente, utilizavam frmulas infantis
em substituio ao leite materno. A maioria dos lactentes, portanto,
recebia leite de vaca integral. A diluio da frmula infantil foi
correta em apenas 23,8 e 34,7% das crianas menores e maiores de
6 meses, respectivamente. Em relao alimentao
complementar, observou-se que a mediana de idade foi de 4 meses
para sua introduo e de 5,5 meses para a alimentao da famlia.
Verificou-se elevada inadequao quantitativa na ingesto de
micronutrientes para lactentes de 6 a 12 meses que no recebiam
AM, destacando-se as de zinco (75%) e ferro (45%).

Concluso
O presente estudo mostrou elevada frequncia de prticas e o
consumo alimentar inadequados em lactentes muito jovens.
possvel que essas prticas levem a aumento no risco de
desenvolvimento futuro de doenas crnicas.