Clasificarea endoscopic de la Paris a leziunilor neoplazice superficiale: esofag, stomac i colon (2002)

n perioada 30 noiembrie - 1 decembrie 2002 un grup internaional de endoscopiti, chirurgi i morfopatologi s-au
adunat la Paris pentru un atelier , conceput pentru a explora utilitatea i relevana clinic a clasificrii endoscopice
japoneze a leziunilor neoplazice superficiale ale tractului gastrointestinal.

n esofag, stomac i colon, leziunile neoplazice ale tractului digestiv sunt denumite "superficiale" la endoscopie
atunci cnd aspectul endoscopic sugereaz fie un cancer mic, fie o leziune neoplazic neinvaziv (displazia /
adenomul). Dac tumorile invazive, "superficiale" corespund etapei T1 a clasificrii TNM, invazia este limitat la
mucoas i submucoas. Tumorile "superficiale" sunt nonobstructive, de obicei sunt asimptomatice i adesea sunt
detectate ca o constatare accidental sau prin screening.

n Japonia, leziunile neoplazice ale stomacului cu aspect endoscopic "superficial" sunt clasificate ca subtipuri de
tip "0". Termenul "tip 0" a fost ales pentru a distinge clasificarea leziunilor superficiale de la clasificarea
Borrmann, propuse n 1926 pentru "tumorile gastrice avansate", care includea tipurile de la 1 pn la 4. n cadrul
tipului 0, exist subtipuri polipoide i nonpolipoide. Subtipurile non-polipoide includ leziuni cu o mic variaie a
suprafeei (uor ridicate, plate i uor deprimate) i leziuni excavate. Asociaia japonez de cancer gastric (JGCA) a
adugat, de asemenea, un tip 5 pentru tumorile avansate neclasificabile. Clasificarea complet a tumorilor
gastrice devine:

tip 0 - polipoid superficial, plat / deprimat, sau tumori excavate

tip 1 - carcinoame polipoide, de obicei ataate pe o baz larg

tip 2 - carcinoame ulcerate cu margini bine definite i ridicate

tip 3 - carcinoame ulcerate, fr limite bine definite

tip 4 carcinome neulcerate cu infiltrare difuz

tip 5 - carcinoame avansate neclasificabile

n concluzie, apariia macroscopic a cancerului gastric este clasificat n 6 tipuri (0-5) n clasificarea JGCA. Tipul 0
cu subtipurile sale adaptate la aspectul endoscopic include att neoplazia neinvaziv, ct i cancerul, care poate fi
confirmat prin analiz histopatologic. Clasificarea neoplaziei gastrice "superficiale" a fost aplicat cu
promptitudine tumorilor esofagiene, i mai trziu, cnd incidena cancerului colorectal a crescut n Japonia, la
tumorile colonului.

Muli endoscopi, n special n Occident, au considerat clasificarea japonez, cu numeroasele diviziuni ale
esofagului, stomacului i colonului, a fi un "hobby ", prea complex pentru utilizare practic. Endoscopitii
occidentali tind s bazeze deciziile de tratament n mare parte evalund mrimea i localizrea tumorii i pe
histologia probelor de biopsie. Cu toate acestea, endoscopitii japonezi au descoperit c clasificarea endoscopic
a unei leziuni poate fi un factor determinant al modului n care trebuie aplicat terapia endoscopic. n alegerea
terapiei, aspectul endoscopic poate fi suplimentat prin alte criterii endoscopice, inclusiv EUS i EMR, pentru
evaluarea ridicrii leziunii n timpul endoscopiei i pentru obinerea unui specimen pentru mrfopatologie. La
pacienii cu risc crescut de intervenie chirurgical, EMR poate fi tratamentul primar, suplimentat dup cum este
necesar prin tratamente de ablaie, cum ar fi electrocoagulare sau terapie fotodinamic.

n Japonia, rata mare a cancerului gastric a ncurajat detectarea precoce, la nceput cu endoscopie i apoi cu
radiologie dubl de contrast. Deoarece precursoriile plate joac un rol aproape exclusiv n carcinogeneza gastric,
diagnosticul endoscopic precoce a necesitat rigoare extrem n timpul procedurii endoscopice. Tehnicile
suplimentare, cum ar fi cromendoscopia i mrirea imaginei, au fost, de asemenea, dezvoltate pentru a ajuta la
identificarea leziunilor subtile. ntre timp, n Japonia s-au fcut gastroscoape mbuntite. Aceste instrumente, cu
o optic mbuntit, au fost iniial testate la principalele centre medicale japoneze.
TERMINOLOGIE I DEFINIII

Neoplaziile superficiale la endoscopie

O leziune neoplazic se numete "superficial" atunci cnd aspectul su endoscopic sugereaz c adncimea
penetrrii n peretele digestiv nu este mai mult dect n submucoas, adic nu exist o infiltrare a muscularei
proprii. n esofag, neoplazia se dezvolt n epiteliul scuamos stratificat sau ntr-o mucoas columnar metaplastic
(esofag Barrett). Distal la esofag, neoplasia se dezvolt n mucoasa columnar din stomac. Se face o distincie
ntre tumorile situate la nivelul cardiei i tumorile distal de cardia (tumori subcardiene). Tumorile la jonciunea
esofagogastric includ adenocarcinomul n esofagul distal i la cardia. Denumirea "cancer precoce" sugereaz o
tumoare localizat cu potenial de vindecare complet dup o rezecie complet, adic un risc sczut pentru
metastaze n ganglionii limfatici. Leziunile neoplazice ale epiteliului colorectal au, de asemenea, o "morfologie
superficial". Polipii hiperplazici au un potenial mic sau deloc de transformare n leziuni neoplazice, dar
adenoamele zimate sunt leziuni neoplazice neinvazive, care combin celule neoplazice cu o structur zimat.

Leziunile neoplazice polipoide i nepolipide

O leziune neoplazic polipoid se extinde deasupra suprafeei nconjurtoare la endoscopie. n eantionul

operativ, nlimea leziunii este mai mult dect dublul grosimii mucoasei adiacente. n polipii pedunculai, baza
este ngust; n polipii sesili (plai), baza i partea superioar a leziunii au acelai diametru. Formele intermediare
sunt numite semi-pedunculate; acestea ar trebui s fie gestionate la fel ca polipii sesili.

Leziunile neoplazice nonprotruzive sau nepolipoide includ ulcere i aa-numitele leziuni plate. n aceast ultim
situaie, leziunea, comparativ cu mucoasa adiacent, este fie puin ridicat, fie complet plat sau deprimat
(absolut deprimat).

La endoscopie, leziunile uor ridicate sunt clasificate greit ca sesile (subtipul polipoid). Aceast distincie este mai
sigur n examinarea patologic a unui specimen operativ, n care este posibil compararea nlimii leziunii cu
grosimea total a mucoasei normale. Unele leziuni elevate pot ajunge la un diametru lateral mare (> 10 mm), fr
a crete nlimea sau proeminena lor deasupra mucoasei. n colon, acestea se numesc "cretere lateral". n
cazul leziunilor depresive, grosimea mucoasei n leziune este adesea mai mic dect cea a mucoasei adiacente.
Unele leziuni elevate au o depresiune central. Atunci cnd exist o depresiune superficial la vrful unei leziuni
crescute, care este nc mai ridicat dect mucoasa normal din jur, poriunea deprimat a leziunii este numit
"relativ deprimat".

Clasificarea endoscopic n tipul 0

n timpul endoscopiei, evaluarea morfologiei unei leziuni superficiale neoplazice n mucoasa digestiv se bazeaz
pe criterii cantitative i calitative. La nceput, mrimea leziunii i diametrul acesteia sunt cuantificate ct mai
precis posibil, de preferin prin utilizarea unui ecartament gradat. Apoi, morfologia este clasificat n unul dintre
cele 5 tipuri de clasificare japonez-Borrmann pentru cancer avansat sau n tipul 0 dac apariia leziunii este
compatibil cu o leziune superficial (mucoas sau submucoas). n aceast etap, clasificarea macroscopic este
decis numai din prezena brut. Clasificarea nu trebuie influenat de nici o informaie anterioar i nu ar trebui
modificat de constatrile morfopatologului. Aceasta nseamn c modelul superficial la endoscopie poate fi
invalidat de rezultatele morfopatologiei. O leziune cu aspect endoscopic tip 0 se poate dovedi a fi un cancer
avansat dup examenul morfopatologic n clasificarea p-TNM sau invers. n studiile japoneze, cele mai multe
leziuni endoscopice superficiale sunt clasificate n funcie de subtipurile de tip 0; acest lucru se aplic carcinomului
cu celule scuamoase n esofag i adenocarcinomului n cardia gastric, n stomacul distal, n colon i rect.
Clasificarea japonez a fost de cteva ori utilizat de ctre investigatorii occidentali pentru leziunile neoplazice n
esofagul Barrett i, de asemenea, n intestinul gros (cu cooperarea experilor japonezi).

Leziunile de tip 0 sunt clasificate n trei grupe distincte:

tip 0-I, polipoide(protruzive)

tip 0-II, non-polioid(non protruzive) i nonexcavat

tip 0-III, non-polioid cu un ulcer( excavat)

Subgrupurile I i II sunt din nou segmentate.

Tipul 0-I include dou variante:

pedunculate (0-Ip)

sesile (0-Is)

Tipul 0-II include 3 variante:

uor ridicate(elevate) (0-IIa)

complet plate (0-IIb)

uor deprimate fr ulcer (0-IIc)

Distincia dintre o leziune (0-IIc) deprimat i o leziune excavat sau ulcerat (0-III) se face uor n eantionul
operativ. n leziunea excavat, exist o discontinuitate sever n stratul epitelial i musculara mucoasei este
ntrerupt. A fost publicat recent o descriere macroscopic consensual a leziunilor neoplazice superficiale
(tabelul 2)

Tipurile mixte asociaz dou tipuri distincte de morfologie. Modelul constnd dintr-o elevaie (IIa) i o depresie
(IIc) este uor de diagnosticat la endoscopie. Cu toate acestea, plasarea exact a acestui tip mixt n clasificarea
japonez necesit o evaluare precis a morfologiei i exist un dezacord, deoarece suprafaa relativ a fiecrui tip
nu este singurul factor relevant pentru prognoz. O leziune deprimat cu frontiere nalte sau o nlime central
este clasificat ca tip 0-IIc + IIa. O leziune crescuta cu depresie centrala la partea superioara a acesteia este
clasificata ca tip 0-IIa + IIc. Acest tip mixt include leziuni relativ depresive n care zonele deprimate nu ajung sub
nivelul mucoasei normale. De regul, leziunile de tip IIa + IIc au un prognostic mai ru, cu riscul unei invazii mai
mari n submucoas dect toate celelalte tipuri de leziuni, inclusiv modelul IIa.

METODOLOGIA CLASIFICRII

Detectarea endoscopic prin cromoendoscopia

Modelele recente de videoendoscoape ndeplinesc cerinele pentru achiziionarea unei imagini digitale de nalt
calitate n ceea ce privete rezoluia, reproducerea culorilor, contrastul i mbuntirea structurii. Pasul principal
n diagnostic este identificarea prezenei unei zone a mucoasei uor decolorate (mai palide sau mai roii), o reea
microvascular neregulat sau o uoar cretere sau depresie.

Al doilea pas n diagnostic se bazeaz pe cromoendoscopie, pentru a ajuta la descrierea meticuloas a leziunii.
Cromoendoscopia trebuie s fie disponibil i trebuie efectuat cnd a fost detectat o leziune int. Utilizarea de
rutin a coloranilor endoscopici pentru a mbunti imagistica unei leziuni focale nu nseamn c trebuie
aplicat n fiecare caz o aplicare sistematic care acoper ntreaga suprafa a mucoasei. Colorarea difuz pentru
creterea randamentului de detectare a fost totui propus la cei cu risc crescut de neoplazie (de exemplu, cancer
colorectal familial sau colit ulcerativ).

O varietate de ageni au fost propui pentru cromoendoscopie. Soluia de iod (1,5% -2%), o pat vital, este
agentul de baz folosit pentru epiteliul scuamos stratificat al esofagului. Zonele neoplazice rmn neschimbate
(pat negativ), spre deosebire de pata pozitiv de culoare maro nchis din epiteliul normal. Colorantul cel mai
frecvent utilizat pe zone anormale ale stomacului i colonului este soluia de indigocarmin (0,5% -1%), o pat de
contrast. Chromandoscopia cu indigocarmin ajut la distincia ntre leziunile neoplazice (hiperplazice) sau
neoplazice n intestinul gros. Spray-ul de colorare indigocarmin, practicat n mod obinuit n Japan, a fost folosit
n Occident, dar este nc neobinuit. Cromoendoscopia albastr de metilen a fost utilizat pentru detectarea
metaplaziei intestinale n esofag i stomacul i a fost utilizat n intestinul gros prin pulverizarea unei soluii 0,1% n
segmente succesive. ntr-un studiu recent randomizat, aceast procedur a fost aplicat supravegherii pacienilor
cu colit ulceroas. Un randament crescut al leziunilor neoplazice ne-polipide a fost obinut n grupul de pacieni
evaluai cu cromendoscopie cu endoscopie de mrire. Optica de mrire a fost considerat a fi un factor major de
eficien mbuntit. Aplicarea endoscopic a acidului acetic diluat a fost propus ca un agent util n studierea
arhitecturii mucoasei metaplastice n esofagul lui Barrett.

nregistrarea video i a imaginilor statice ale leziunilor descoperite la endoscopie a fost simplificat prin
echipamentul digital disponibil n unitatea modern de endoscopie. Astfel de nregistrri s-au dovedit utile n
timpul urmririi. Selectarea celei mai reprezentative imagini pentru fiecare leziune, o practic de rutin n
Japonia, a fost de asemenea un stimulent pentru descrierea exact a leziunii. nregistrarea obinuit a imaginilor
pentru toate procedurile a fost recent inclus n ghidurile Societii Europene de Endoscopie Gastrointestinal i
este practicat n multe instituii din ntreaga lume.

Indicaii pentru aplicarea clasificrii

- ntr-o abordare pragmatic i simpl, este obligator pentru a clasifica n mod obinuit leziunile superficiale
n cel puin unul dintre cele 5 tipuri majore: 0-I, 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc, 0-III, prezentate n Tabelul 2 i Diagrama 1.
Proporiile relative ale fiecrui tip difer n esofag, n stomac i n colon.

- Poliopidul 0-I leziuni pot fi mprite n tipul 0-Ip i tip 0-Is (pedunculate i sesile). n lipsa relevanei
clinice, un intermediar nu este necesar pentru tipul 0-Isp (semipedunculat); astfel de leziuni sunt administrate ca
leziuni de tip 0-is.

- O atenie deosebit este acordat tipului deprimat 0-IIc. Distincia dintre un deprimat (0-llc) i leziunea
ulcerat (0-lll) n timpul endoscopiei se bazeaz pe adncimea de depresi i analiza epiteliului de suprafa n zona
deprimat. Eroziunile superficiale ntr - o leziune deprimat implic numai straturile superficiale. n leziunea
ulcerat, exist pierderea mucoasei i a submucoasei. n intestinul gros, leziunile 0-IIc chiar de diametru mic, sunt
de multe ori la un stadiu mai avansat al neoplaziei, avnd cu mult mai profund invazia dect celelalte tipuri.

- Cu leziuni neoplazice mici i crescute, clasificarea respectiv n sesiunea polipoid tip 0-Is sau n tipul non-
polioid ridicat 0-IIa se face mai uor prin plasarea unei pensule de biopsie lng leziune, ca indicator de calibrare.
Acest standard se aplic nlimii leziunii i nu la diametrul su. Leziunile proeminente de mai sus nivelul
maxilarului nchis al forcepsului biopsiei (aproximativ 2,5 mm) sunt clasificate ca 0-Is; leziunile care ies mai jos de
acest nivel sunt clasificateca 0-lla.

- Cnd exist o depresiune n centrul unei leziuni neoplazice, nivelul su este comparat cu nivelul mucoasei
adiacente. Leziunea este clasificat ca absolut deprimat atunci cnd nivelul de depresia este mai jos dect
suprafaa mucoasei adiacente i relativ deprimat cnd depresia este nc mai nalt dect suprafaa mucoasei
adiacente; acest lucru este valabil n special la intestinul gros.

- Aceeai scal calitativ i cantitativ este utilizat pentru clasificarea neoplaziei n mucoasa columnar a
esofagului, stomacului i intestinul gros. Se aplic i scara pentru neoplazie n duoden sau la intestinul subire.
Principalele variaii ale morfologiei de leziuni neoplazice tip 0 sunt prezentate n Diagramele 1-6.

n esofag, neoplazia n stratul epiteliul scuamos stratificat este clasificat n acelai subtipuri majore, dar cu o scar
cantitativ distinct. Standardul de comparare este o singur ceac a forcepsurilor bioptice deschise. Leziunile
proeminente deasupra nivelului cuponului (aproximativ 1,2 mm) sunt clasificate ca 0-Is. Adncimea de leziuni
depresive este comparat cu o singur can a forcepsului de biopsie (aproximativ 0,6 mm). Morfologia leziunilor
neoplazice tip epiteliul stratificat al esofagului este prezentat n Diagrama 9.

Leziunile incluse n clasificare

Clasificarea leziunilor neoplazice de tip 0 se aplic la carcinoame, neoplasie benign intraepitelial, indiferent
dac sunt de grad sczut sau de grad nalt, precum i la leziuni neoplazice care sunt capabile s gzduiasc o
component neoplazic (de exemplu polipi hiperplastici).

O serie de schimbri morfologice ale suprafeei mucoasei asociate cu inflamaia sunt enumerate doar ca factori
de risc i nu sunt inclui n clasificarea tip 0. Acest lucru se aplic la leziunile inflamatorii ale esofagitei, asociate cu
cancerul de celule scuamoase n prile din Asia i la gastrita cronic secundar H-pylori asociat cu cancerul
gastric. Regula se aplic i metaplaziei intestinale n esofagul Barrett, un factor de risc cunoscut pentru cancer i
metaplaziei intestinale (n asociere cu inflamaia i atrofia) n stomac. Dei exist o apariie endoscopic distinct
a metaplaziei intestinale atunci cnd se utilizeaz endoscopia cromendoscopic sau mrire, acest aspect
morfologic nu este inclus n clasificarea tip 0.

n stomac, majoritatea leziunilor cu neoplazie intraepitelial de grad sczut nu progreseaz niciodat spre cancer,
n timp ce neoplazia intraepitelial neinvaziv de grad nalt progreseaz spre cancer mult mai uor. Studiile cu
biomarkeri confirm faptul c leziunile neoplazice din cardia au o distincie istoric natural n comparaie cu cele
din stomacul distal. Caracteristicile specifice ale imunohistochimiei sunt atribuite metaplaziei intestinale la
jonciunea esofagastric i n stomac. Adenomii stomacului sunt rare i majoritatea nu vor progresa pn la
cancer. Izolat polipii hiperplastici non-neoplazici rareori sufer o transformare neoplazic, dar acest lucru apare
n polipoza gastric. Adenoamele serpice sunt rare n stomac.

n intestinul gros, polipii non-neoplazici sunt frecveni. n materialul colectat pentru studiul Polyp naional n
Statele Unite, 8,5% dintre pacieni au fost exclui din acest motiv. Majoritatea polipilor hiperplastici non-
neoplazici nu sunt proemineni, iar aspectul lor uor crescut ar fi clasificat ca tip 0-IIa . Aripile criptelor aberante
sunt considerate a fi cele mai vechi precursori ai neoplaziei colorectale, dar progresia leziunilor neoplazice
macroscopice este probabil. De fapt, se pot considera focare aberante de cripte, care pot fi detectate pe
endoscopie de mrire ca proeminene mici a fi cele mai mici exemple de leziuni tip 0.

n intestinul gros, sa analizat recent corelaia dintre aspectul macroscopic i histologia leziunilor superficiale
neoplazice. Muli experi japonezi sunt convini c exist dou ci majore pentru leziuni neoplazice, subliniind
rolul precursorilor non-polipi i viteza mai rapid de progresie a leziunilor depresive. Totui, acest lucru poate fi
interpretat i ca diferene n terminologie, deoarece adenomii mici, dar de nalt calitate n Occident pot fi numii
"carcinoame de novo" n Japonia.

n interpretarea occidental, un mic adenom cu displazie de grad nalt poate evolua rapid ntr-un mic carcinom
invaziv plat care pierde dovezi ale originii sale adenomatoase. Aceasta este probabil o ruta majora in cancerul de
colon non-polipoza ereditara (HNPCC). Exist o tendin recent n studiile occidentale de a accepta un spectru
mai larg de progresie pentru leziunile neoplazice, inclusiv rolul leziunilor non-polipide i conceptul de cancer de
novo. ntr-adevr, exist probabil numeroase ci la nivel molecular. Biologia molecular sugereaz de asemenea
c leziunile non-polipide au o evoluie distinct o probabilitate mai mare de mutaii precoce. Adenoamele serrate,
clasificate ca leziuni neoplazice, pot prezenta biomarkeri similari cu leziunile neoplazice nepolipide.

Stadializarea endoscopic

Morfologia unei leziuni neoplazice tip 0 are o valoare predictiv pentru adncimea invaziei n peretele tractului
digestiv, oferind o "stadializare endoscopic". Astfel, morfologia descriptiv endoscopic poate asista n deciziile
de tratament care implic rezecie endoscopic sau intervenie chirurgical. Rolul principal al stadiului endoscopic
este de a prezice riscul de invazie submucoas i riscul asociat de metastaze nodale.

Pentru o leziune tip 0-I, diametrul este un criteriu predictiv de ncredere. Riscul invaziei submucoasei crete odat
cu diametrul. Pe de alt parte, cu leziunile tip 0-II, subtipurile morfologice au o importan mai mare. Invazia
submucozei este mai frecvent n leziunile deprimate (IIc).

Fiabilitatea mai mic dect perfect a stadiului endoscopic poate fi mbuntit prin EUS, n special cu sonde de
nalt frecven (20 MHz). Att stadiul morfologic endoscopic, ct i EUS au limitele lor. Endoscopia tinde s
denatureze leziunile superficiale, iar EUS tinde s le depeasc. Cnd cele dou metode sunt de acord, valoarea
predictiv este ridicat

Diagrama 1. Reprezentarea schematic a variantelor majore a leziunilor neoplazice de tip 0 ale tractului digestiv:
polipoid (Ip i Is), non-polipoid (IIa, IIb i IIc), excavat (III). Terminologia este propus pentru descrierea
macroscopic a leziunilor neoplazice superficiale.

Metaplazia

Metaplasia este transformarea unui epiteliu ntr-un alt tip de epiteliu cu morfologie i funcie distinct.
Metaplasia intestinal n esofag i stomac este clasificat ca complet (tip I) sau incomplet (tip II sau III).
Metaplazia intestinal de tip I este n mare parte compus din celule absorbante cu o margine bine definit a
pensulei, unele celule calciforme i celule ocazionale Paneth. Metaplasia intestinal de tip II i III se caracterizeaz
prin celule intermediare coloidale i celule calciforme care secret sialomucin (tip II) sau sulfomucin (tip III). n
esofagul distal, metaplazia este compus din 3 tipuri distincte de epiteliu, distribuite ntr-un model de patch-uri
sau mozaic: epiteliu cardiac sau de tip junctional, n care glandele sunt compuse aproape n ntregime din celule
secretoare de mucus; epiteliu de tip episcopic, unde sunt prezente celule parietale i efi; epiteliu de tip intestinal,
deseori numit "specializat"intestinale. n stomac, metaplazia intestinal este asociat cu gastrit cronic i infecia
cu Helicobacter pylori. n ambele locaii, de asemenea poate fi metaplazie pancreatic.
Diagrama 2. Neoplazia n epiteliul columnar (esofag Barrett, stomac, colon i rect): tipurile 0-I: pedunculate(Ip)
sau sesile (Is) n seciunea transversal. n 0-Is proeminena leziunii (ntunecat) este comparat cu nlimea
cupelor nchise ale forcepsului de biopsiei (2,5 mm); sgeata punctat trece sub partea superioar a leziunii.

m mucoas; mm musculara mucosaei; sm - submucoas.

Diagrama 3. Neoplazia n epiteliul columnar (esofag Barrett, stomac, colon i rect):

tipurile 0-II elevate(IIa), complet plat (IIb) sau deprimat (llc). n seciune transversal, leziunea este comparat cu
cupa nchis forcepsului de biopsie (2,5 mm); sgeata punctat trece deasupra vrfului la leziunea IIa. n vedere
frontal, zonele elevate, plat sau zonele deprimate ale mucoasei sunt prezentate n mod distinct de umbrire.
Diagrama 4. Neoplazia n epiteliul columnar (esofag Barrett, stomacul, colonul i rectul):

tipuri combinate 0-lla i 0-IIc. n seciunea transversal, leziunea este comparat cu cupele nchise ale unui
forceps de biopsie (2,5 mm). n vederea frontal, zonele nalte i depresive sunt prezentate n umbre distincte.

A - Tipurile IIc + IIa: suprafata ridicata intr-o leziune deprimata.

B Tipurile IIa + IIc: zona deprimat ntr-o leziune elevat.

Ambele variante sunt prezentate n seciune transversal i vedere frontal. n varianta 2,

zona depresiv din partea superioar nu atinge nivelul mucoasei nconjurtoare; aceasta este o leziune relativ
deprimat.

Diagrama 5. Neoplazia n epiteliul columnar (esofag Barrett i stomac):

tip 0-III excavat. n stomac, partea inferioar a leziunii nu este neoplazic. n esofagul Barrett, zona neoplastic
acoper ntreaga suprafa a leziunii.
Diagrama 6. Neoplazie n epiteliul columnar (esofagul Barrett, stomacul, colonul i rectul): n vederea transversal,
leziunea este comparat cu nlimea cupelor nchise ale forcepsului de biopsie (2,5 mm). n vederea frontal,
nlimea, deprimat sau zonele relativ deprimate ale mucoasei sunt prezentate n umbre distincte. A - tipuri
combinate 0-III i 0-IIc. Tip III + IIc - o leziune excavat mare ntr-o zon deprimat. Tip IIc + III: o zon mic
excavat ntr-o leziune deprimat. B - Tipuri combinate 0-Is i 0-IIc. Tipul IIc +Is - sgeata punctat trece sub zona
ridicat. Tipul Is+ IIc - zona deprimat este mai ridicat dect mucoasa adiacent; aceasta este o leziune relativ
deprimat.

Diagrama 7. Adncimea invaziei submucoasei n epiteliul columnar (esofag Barrett, stomac, colon i rectul)
evaluate n specimenul obinut dup operaie. Adncimea invaziei submucoase este mprit n dou grupe:
superficial (sm1) i adnc (sm2) n raport cu o limit de cutoff determinat pe o scar micrometric (500 mcm n
stomac, 1000 mcm n colon).

Diagrama 8. Adncimea invaziei submucoasei n epiteliul columnar, evaluat pentru relevana clinic a EMR i
pentru riscul metastazelor nodale. Grupul 1 (m i sm1): EMR este posibil. Grupa 2 (sm2): tratamentul chirurgical
este preferat. A - esofagul Barrett i stomacul: limita cutoff dintre sm1 i sm2 este de 500 mcm. B - Colon i rect:
limita de cutoff dintre sm1 i sm2 este 1000 mcm.
Diagrama 9. Neoplazia celulelor scuamoase n esofag. Scar adaptat a grosimii n seciunea transversal pentru
subtipurile majore: polipi, non-polioid i excavat. M i sm sunt reprezentate ca un singur strat. Leziunile
proeminente sunt comparate cu o ceac deschis dintr-un forceps de biopsie (1,2 mm); sgeata punctat trece
deasupra vrfului leziunilor Is i IIa. Leziunile deprimate sunt comparate cu jumtate din nlimea unei cupe
deschise.

Specimenul colectat dup EMR

n unitatea de endoscopie, specimenul de esut unic obinut dup mucozectomia en bloc trebuie ntins uor.
Marginea profund a specimenului poate fi marcat cu vopsea colorant sau India. Specimenul trebuie apoi fixat
pe carton sau pe un material similar, poros materialul cu suprafaa mucoasei i plasat n formalin neutr.

Pentru a elimina leziunile cu o tehnic fragmentat, endoscopul ar trebui, dac este posibil, s reconstruiasc
suprafaa complet a leziunii pe carton din fragmente. Suprafaa specimenului fix trebuie examinat i
fotografiat. O examinare mai detaliat, folosind cristalul violet i stereomicroscopia, poate fi util n studierea
corelativelor suprafeei dintre patologie i endoscopia de magnezie.

Specimenul (chirurgie sau EMR) din laboratorul de patologie

n laboratorul de patologie, specimenul este extras din fixativ i tiat n prealabil n fragmente paralele, cu limea
de 2 mm pentru epruvetele EMR i cu limea de 5 pn la 6 mm pentru epruvetele chirurgicale. Marjele din
mucoasa normal adiacent sunt incluse pentru analiz n seciunile histologice seriale. Pathologistul evalueaz
histologia (n mod ideal conform clasificrii din Viena) i evalueaz gradul de difereniere a tumorii, profunzimea
invaziei i completitudinea exciziei.

Rezecia este complet dac marginile eantionului nu conin esut tumoral pe seciuni seriale; aceasta se refer
la marginile proximale i la distane ale specimenelor rezecate chirurgical i la toate marginile (verticale i laterale)
ale eantioanelor EMR.

Adncimea invaziei cancerului n submucoas este un factor critic n prezicerea riscului de metastaze nodale n
tumorile superficiale ale mucoasei digestive. Acest lucru se aplic prognosticului dup o rezecie chirurgical
segmentat i conduce tratamentul dup EMR. Riscul metastazelor nodale este relativ sczut atunci cnd invazia
cancerului este limitat la submucoasa superficial i semnificativ mai mare atunci cnd invazia ajunge la
submucoasa profund (tabelele 15-18, pagina S18).

n probele chirurgicale rezecate din esofagus, este prezent muscularis propria, iar grosimea complet a
submucozei este disponibil. Acest lucru permite o evaluare fiabil i semicantitativ a profunzimii invaziei
tumorale n submucoas, mprit n 3 sectoare de grosime echivalent: sml, sm2 i sm3. Totui, n specimenele
EMR, submucoasa complet nu este disponibil, iar evaluarea semicantitativ a profunzimii invaziei nu este pe
deplin fiabil. Singura metod precis este msurarea micrometric cantitativ n microni (i) a profunzimii
invadrii, msurat de la fundul mucoasei (adic stratul inferior al muscularei mucoasei). Riscul metastazei nodale
se presupune a fi sczut atunci cnd adncimea invaziei este mai mic dect o limit determinat.

n probele chirurgicale rezecate din stomac i colon, evaluarea semicantitativ a invaziei n submucoas (mprit
n dou sau trei sectoare) este din ce n ce mai puin utilizat. n prezent, msura micrometric cantitativ este
orientarea comun pentru specimenele emise dintr-o rezecie chirurgical sau endoscopic. Categorizarea
invaziei de cancer ca superficiale sau profunde n submucoas este determinat de o limit specific pentru
organe fixat la o anumit adncime. Cu metoda cantitativ de msurare, sml nseamn "mai puin invaziv dect
limita cutoff", i sm2 nseamn "mai adnc dect limita de cutoff". "n Japonia, patologii au stabilit limite distincte
empirice pentru neoplasia n stomac i neoplasia n intestinul gros. Aplicarea acestor categorii la eantioanele
chirurgicale este singura modalitate de a realiza comparabilitatea ntre EMR i rezeciile chirurgicale.

Invazia submucozei n neoplazia celular scuamoas a esofagului

n mucoasa esofagian sunt descrise trei straturi distincte; ele corespund, respectiv, epiteliului (m1), lamei propria
(m2) i musculara mucoasei (m3). n specimenul operativ n care este disponibil grosimea total a peretelui
(inclusiv muscularis propria), submucoasa este arbitrar mprit n trei segmente succesive de grosime
echivalent (sml, sm2, sm3), aa cum se arat n diagrama 10. Aceast subdiviziune precis n 6 straturi a fost
propus pentru c riscul de metastaze nodale crete de la zero la nalt cu profunzimea invaziei n straturile
succesive ale mucoasei i submucoasei. Corespondena dintre adncimea invaziei ntr-o seciune transversal
complet a peretelui esofagian i cel mai adecvat tratament este prezentat n Diagrama 11. Cancerul care
invadeaz numai nivelurile superficiale (m1 + m2) poate fi tratat, de obicei, cu EMR. Invazia n nivele profunde
(sm2 + sm3) necesit, de obicei, o intervenie chirurgical pentru o vindecare. Invazia la nivel mediu (m3 + sm1)
necesit echilibrarea factorilor clinici cu intervenie chirurgical, preferat atunci cnd starea de performan a
pacientului este ridicat. Cu toate acestea, ntr-o prob obinut dup EMR, grosimea total a submucozei nu este
disponibil i aceast diviziune nu este valid. Prin urmare, invazia n submucoas este msurat cu o scal
micrometric, de la fundul stratului mucoasei (adic, stratul inferior al muscularei mucoasei). n Japonia, a fost
adoptat o valoare empiric de cutoff. Cnd invazia cancerului la submucoas este mai mic de 200 mcm, riscul
metastazelor nodale este mic i EMR poate fi considerat sigur. Limita de cutoff este prezentat n Diagrama 11b.
n aceast situaie, scara cantitativ ar trebui utilizat n locul descrierii straturilor ca sm1 i sm2.
Diagrama 10. Adncimea invaziei neoplaziei celulelor scuamoase n esofag. Carcinomul mucoasei este mprit n
3 grupe: m1 sau intraepitelial, m2 sau micro-invaziv (invazie prin membrana de baz), m3 sau intramucosal
(invazie la musculara mucoasei). Adncimea invaziei n submucoasa este mprit n 3 seciuni de grosime
echivalent: superficial (sm1), mijloc (sm2) i adnc (sm3).

Invazia submucoas n neoplazia coloan a stomacului i intestinului gros

Pentru adenocarcinoamele din esofagul Barrett i stomac, se propun i subdiviziunile de a stratifica profunzimea
invaziei n submucos prin utilizarea aceleiai metode cantitative pentru eantioanele operative i EMR. n
specimenele EMR de la esofagul Barrett sau stomac, cutoffvalue pentru invazia n submucoas este 500 mcm
(Diagrama 8a). Motivul acestei valori este c atunci cnd adncimea invaziei este mai mic de 500 mcm n
submucos (sm1), riscul metastazelor nodale este sczut, iar tratamentul endoscopic poate fi considerat adecvat
(Tabelul 17). Dimpotriv, chirurgia este preferabil atunci cnd invazia este mai mare de 500 mcm adncime
(sm2).

n colon, riscul metastazelor nodale este sczut atunci cnd invazia cancerului la submucoas este limitat la
treimea cea mai superficial i se extinde lateral la mai puin de 50% din limea leziunii mucoasei. Metastazele
metastazate apar frecvent, asociate cu leziuni, cu invazia masiv a submucozei, fie lateral n cea de-a treia
superficial, fie n cea mai profund invazie care ajunge la mijlocul sau treimea inferioar.

Unii investigatori folosesc, ca i n esofag, o evaluare semicantitativ a adncimii de invazie n submucoasa

colonic n 3 sectoare (1, 2, 3) de grosime echivalent i n 3 grupe (a, b, c) pentru gradul lateral n stratul
superficial . O invazie limitat corespunde sm1a i sm1b i o invazie masiv la sm1c, sm2 i sm3. n eantioanele
EMR din intestinul gros, valoarea cutoff adoptat pentru msurarea cantitativ micrometric este 1000 mcm
(Diagrama 8b). Un EMR poate fi considerat sigur atunci cnd invazia submucozei este mai mic de 1000 mcm.
Diagrama 11. Adncimea invaziei neoplaziei celulelor scuamoase n esofagul adaptat pentru relevan pentru
EMR i riscul de metastaze nodale. A - specimen complet gros. Grupa 1 (m i sm1): EMR este posibil. Grupa 3
(sm2 i 3)- chirurgicale tratament. Grupa 2 (m3 i sm1) - indicaii incerte. B - Specimen obinut dup EMR: limita
de cutoff dintre sm1 i sm2 este 200 l EMR este adecvat pentru sm1.

Contribuia endoscopiei de mrire

n videoendoscopia, chips-urile cu dispozitiv de cuplare cu ncrctur (CCD) cu densitate mare de pixeli

furnizeaz imagini de nalt rezoluie. n instrumentele recente, mrirea este disponibil utiliznd un zoom optic
(X30-X80) sau o mrire combinat optic i electronic. Mrirea este utilizat selectiv pentru leziunile int,
deoarece la mrirea maxim distana focal este scurt, iar adncimea cmpului este mic. Imaginea mrit
poate fi mbuntit n continuare prin modificarea electronic, ceea ce duce la o mbuntire structural a
suprafeei. mbuntirea electronic implic o amplificare selectiv a tensiunii unor lungimi de und de lumin
reflectate de pe suprafaa mucoasei i colectate de CCD. O metod spectroscopic simplificat, imagistica cu
band ngust, este, de asemenea, n curs de dezvoltare. n acest sistem, lumina incident este limitat la benzi
nguste n cele 3 culori de baz (rou, albastru, verde) pentru a obine imagini distincte (adnci, intermediare i
superficiale), care sunt suprapuse, ducnd la o uoar uurare.

Endoscopia de mrire are dou aplicaii distincte: analiza arhitecturii suprafeei epiteliului cu ajutorul unui
colorant de contrast (cromoendoscopia prin utilizarea indigocarminei) i analiza reelei vasculare n transparen
peste epiteliul translucid netiprit. Endoscopia de mrire a contrastului a fost utilizat pentru cancerul de celule
scuamoase esofagiene n Japonia, pentru esofagul Barrett n Japonia i n West, pentru stomac n Japonia, i
pentru intestinul gros n Japonia i Occident. Un studiu recent randomizat a confirmat eficacitatea acestei tehnici
pentru diferenierea leziunilor non-neoplazice care nu necesit tratament de leziuni neoplazice.

Interpretarea modelului de groap de suprafa cu mrire este mai uoar n intestinul gros dect n stomac
datorit inflamaiei gastrice asociate cu prevalena ridicat a H pylori n multe populaii. n mucoasa intestinului
gros, au fost descrise tipuri distincte de modele ale mucoaselor normale i ale leziunilor neoplazice i neoplazice
(neoplazie intraepitelial de grad nalt sau de grad nalt). n carcinom, modelul de suprafa este fie neregulat, fie
amorf. n plus, mrirea poate fi util n cazul discriminrii polipilor hiperplastici i a adenoamelor zimate, acestea
din urm prezentnd un model alternativ sau gropi regulate (zone neoplazice) i crestturi cerebriforme (zone
neoplazice) . Mrirea n transparena mucoasei exploreaz reeaua microvascular epiteliul neinfectat translucid
i nu necesit vopsea de contrast. Aceast tehnic se bazeaz pe evaluarea modificrilor calibrului (dilatrii) i a
formei vaselor neoplazice. n esofag, aceast evaluare poate contribui la diferenierea neoplaziei celulelor
scuamoase de inflamaie i, de asemenea, la suspiciunea de carcinom cu invazie n submucoas.

Clasificarea prezentat n acest text se bazeaz pe tehnologia endoscopiei standard. Cu toate acestea, progresul n
prelucrarea imaginilor poate oferi perspective diferite. Endoscopia de mrire are potenialul de a fi utilizat n
mod obinuit n tractul digestiv superior n esofagul lui Barrett. n intestinul gros, mrirea poate fi folosit n mod
obinuit pentru diferenierea dintre leziunile neoplazice i neoplastice (biopsia optic) i pentru distincia dintre
leziunile intramucoase i leziunile cu invazia submucoas profund.

Morfologia endoscopic a subtipurilor n cadrul tipului 0

n studiile japoneze, exist cteva serii mari care prezint distribuia i variaiile morfologiei leziunilor superficiale
neoplazice de tip 0. Unele serii includ descrierea endoscopic a leziunii cu histopatologia corespunztoare. n serie
din unitile de endoscopie, componenta patologic este punctul slab, n timp ce descrierea endoscopic este
punctul slab n serie dintr-o unitate chirurgical sau un laborator de patologie. Proporiile relative ale fiecrui tip
i subtip variaz n funcie de histologia epiteliului (scuamos stratificat fa de columnar), organ (esofag n raport
cu stomacul sau cu colonul) i recrutarea cazurilor (screening n mas vs. cazuri oportuniste) . Tabelele 3-8
prezint distribuia subtipurilor morfologice; Tabelele 9-14 prezint date privind adncimea invaziei n mucoas
sau submucoas. Tabelele 15-18 prezint date privind frecvena invaziei nodale n leziunile neoplazice
superficiale. Imaginile endoscopice ale suprafeei mucoasei i ale leziunilor superficiale neoplazice de tip 0 sunt
prezentate n Figurile 1 pn la 95, clasificate dup aspectul morfologic.

Leziuni neoplazice n epiteliul columnar

Ezofagul Barrett. Datele disponibile privind morfologia leziunilor superficiale neoplazice n esofagul Barrett sunt
rare; Leziunile tip 0-II sunt cele mai frecvente (70%), dar leziunile de tip depresiv (0- IIc) sunt mai puin frecvente
(Tabelul 4). Morfologia endoscopic a unei leziuni int are o fiabilitate redus n predicia neoplaziei invazive sau
neinvazive, deoarece foci multiple sunt frecvente, iar cancerul cu invazia submucoas poate s apar n
apropierea unei zone cu neoplazie neinvaziv epitelial.

Jonciunea esofagogastric i cardia. Leziunile neoplazice la jonciunea esofagogastric i cardia tind s fie
considerate ntr-un singur grup n Japonia, dar cardia este adesea asociat cu mucoasa lui Barrett n Europa i
America de Nord. Distribuia variantelor morfologice la tipul 0 este aceeai ca n esofagul lui Barrett. Proporia
leziunilor depresive (0-IIc) este mai mic dect n stomacul subcardiac.

Stomac subcardiac. Majoritatea leziunilor neoplazice superficiale din stomacul sub-cardiac sunt de tip 0-II, iar
majoritatea dintre ele (70% -80%) sunt deprimate (0- IIc). Tipurile de leziuni 0-I (polipiid) sunt rare, precum i tipul
0-III (ulcerat) (tabelele 5 i 8). Adenoamele adipoase sunt rare precursori ai cancerului invaziv. Zonele plate sau
uor depresive de neoplazie neinvaziv intraepitelial de grad nalt sau de grad nalt sunt deseori numite
adenoame plate sau depresive n studiile japoneze. Riscul global de invazie submucoas n leziunile de tipul 0-II
este puin sub 40% n seria mare din 1990 pn n 1999, raportat de Spitalul Naional de Cancer de la Tokyo
(Tabelul 10, pagina S16) sau n rezultatele campaniei naionale de screening n mas din 1997 (Tabelul 14). Cifra
este nc mai mic (19%) din serie din 2000 pn n 2001, n care toate cazurile au fost tratate de EMR, raportate
de Spitalul Naional de Cancer de la Tokyo. Morfologia endoscopic a unei leziuni tip 0-II are o valoare predictiv
pentru riscul de invazie submucoas. Riscul este mai mare pentru tipurile 0-I i combinate de tip 0-IIa + IIc i mai
sczut pentru leziunile de tip 0-IIb. n ceea ce privete relevana clinic, leziunile non-depresive (tip 0-lla sau 0-llb)
cu un diametru mai mic de 2,0 cm pot fi tratate n condiii de siguran prin endoscopie; limita de siguran este
redus la 1,0 cm pentru toate tipurile de leziuni cu o morfologie deprimat (0-IIc).

Colon. Multe leziuni neoplazice ale mucoasei intestinului gros, cu o morfologie superficial i non-depresiv, sunt
polipi hiperplastici. n absena mririi, precizarea endoscopic a naturii lor nu este ntotdeauna uoar, justificnd
o prob de esut pentru analiza histologic. Unii polipi cu o suprafa care sugereaz un polip hiperplastic au o
component neoplazic (adenom). Acestea sunt acum clasificate ca adenomuri zimate prin histologie. n rile
occidentale, majoritatea leziunilor neoplazice superficiale ale intestinului gros (80% sau mai mult) au o morfologie
polioid, n timp ce polipii hiperplastici non-neoplazici frecveni au o "morfologie" plat. n Japonia, proporia
leziunilor neoplazice polipiidice este mai mic n seria publicat de unitile specializate, cum ar fi Spitalul Crucii
Roii Akita (Tabelul 6) sau Spitalul Niigata (Tabelul 7). n aceste serii, leziunile non-polipide reprezint pn la 50%
din totalul " "leziuni neoplazice. Majoritatea leziunilor de tip 0-II sunt crescute i non-depresive (tip 0-IIa), iar tipul
plat (tip 0-IIb) este extrem de rar. Leziunile depresive (tip 0-IIc) sunt de asemenea rare (4% -5% din toate
leziunile). Exist o diferen ntre observaiile Est i Vest ale distribuiei morfologice a leziunilor neoplazice
superficiale n intestinul gros? Acest lucru pare improbabil. Diferite proporii sugereaz o posibil clasificare
eronat ntre leziunile tip 0-Is i 0-IIa n unitile mai puin specializate.

n Japonia, n campania naional de screening de mas bazat pe testul de snge ocultic fecal, proporia
leziunilor tip 0-Ip sau 0-Is este aceeai (aproximativ 80%) ca n Vest (Tabelul 8) i este mai mic dect n seria din
spitalul Niigata (50%). Dintre tipurile de leziuni de tip 0-I, proporia celor clasificai ca pedunculai (tip 0-Ip) este
mult mai mic (652/1768 = 37%) n seriile de screening de mas din Japonia dect n seriile din Spitalul Niigata
(1303/1843 = 70%) (Tabelul 7), sugernd o evaluare prtinitoare a proeminenei leziunilor sesile n imaginea
endoscopic.

De asemenea, tendina apare n rile occidentale, unde exist puine ncercri de a clasifica cele mai multe polipi
mici prin utilizarea sistemului japonez, deoarece este perceput ca avnd o aplicare redus n intestinul gros, n
special n cazul polipilor diminutivi, majoritatea fiind "plane" (O-lla). Arhivele studiului Polyp National au fost
recent revizuite iar leziunile sesile au fost reclasificate ca adenoame plate (0-IIa) atunci cand nu au indeplinit
criteriile standard de polioid (0-1) . Sa constatat ca 27% din toate adenoamele eliminat n acest studiu amplu
multicentric, ar putea fi reclasificat ca leziuni non-polioid tip 0-IIa. n concluzie, morfologia leziunilor superficiale
neoplazice n colon pare a fi probabil aceeai n Est i n Occident.

Morfologia endoscopic a leziunilor neoplazice "superficiale" din intestinul gros prezice riscul de invazie n
submucoas. Parametrii includ diametrul leziunii i varianta n tip 0 clasificare. n seria mare japonez de la
unitatea de endoscopie a Spitalului Crucii Roii din Akita i Spitalul Showa Northern din Yokohama (Tabelul 12),
invazia submucoas are loc n mai puin de 1% atunci cnd leziunea este mai mic de 1,0 cm. Rata invaziei
subcutanate crete proporional cu diametrul leziunilor polipoide (tip 0-Ip sau 0-Is), ajungnd la 30% atunci cnd
diametrul este peste 2,0 cm. n plus, riscul de invazie submucoas este mai mare n tipul 0-Is dect n cel de
tipLeziunile 0-Ip (Tabelul 13). n cazul leziunilor non-depresive i nepolpoide (tip 0-IIa i 0-llb), proporia invaziei
submucoase este mai mic dect n cazul tipului 0-I cnd se ia n considerare diametrul. n cazul leziunilor
depresive (toate tipurile, inclusiv morfologia 0-IIc), riscul de invazie submucoas este ridicat chiar i atunci cnd
diametrul este mai mic de 1,0 cm.

n concluzie, leziunile deprimate necesit o atenie special, n ciuda raritii lor. Invazia submucoasei apare chiar
i n leziuni mici. Adaptarea profund a submucozei este o contraindicaie asolut pentru rezecia endoscopic i
poate fi prezis n urmtoarele situaii:

cnd diametrul leziunii este mai mare de 15 mm

cnd marginile unei leziuni crescute i deprimate (tipul 0-IIa + IIc) prezint un cerc neted fr crestturi

cnd leziunea nu se ridic dup injectarea soluiei saline n submucos (semnul non-lifting)

Leziuni neoplazice n epiteliul stratificat scuamos

O scar cantitativ distinct i redus este adoptat pentru a evalua nlimea leziunilor neoplastice "superficiale"
n epiteliul scuamos stratificat al esofagului. Majoritatea acestor leziuni (80%) au o morfologie tip 0-II (Tabelul 3).
Morfologia endoscopic are o valoare predictiv pentru profunzimea invaziei n peretele esofagian. Unii
anchetatori din Japonia recomand o descriere detaliat a leziunii, inclusiv culoarea i modelul de suprafa
(translucid, granular sau nodular) Leziunile mai proeminente sau mai deprimate sunt asociate cu o invazie mai
profund n submucoas. Acest lucru se aplic n special atunci cnd leziunea are un model morfologic mixt. ntr-o
analiz multicentric efectuat n Japonia (Tabelul 9), riscul total de invazie submucoas este ridicat (71%) la
leziunile tip 0. Cel mai mare risc apare la leziunile tip 0-Ip sau 0-Is i la leziunile de tip 0-III, iar cel mai mic risc este
la leziunile de tip 0-IIb.

Metastaze nodale limfatice n leziuni tip 0

Legtura dintre prezena (sau adncimea) invaziei submucoase i riscul metastazelor din ganglionii limfatici este
prezentat n tabelele 15-18. Corelaia dintre morfologia leziunilor neoplazice tip 0, riscul de invazie submucoas
i riscul corelat al metastazelor nodale orienteaz respectivele indicaii sau contraindicaii pentru tratamentul
endoscopic. n leziunile neoplazice ale epiteliului scuamos stratificat al esofagului, riscul metastazelor limfatice
este de peste 40% atunci cnd invazia ajunge la submucoasa profund (sm2 i sm3) (tabelele 15 i 16) i este
surprinztor de mare (19%) cnd ajunge numai mucoasa profunda (m3) sau submucoasa superficiala n leziunile
neoplazice ale stomacului, riscul metastazelor din ganglionii limfatici este ridicat atunci cnd invazia submucozei
este mai mare de 500 mcm n profunzime, corespunznd leziunilor sm2 n probele chirurgicale. n plus, riscul
crete cu diametrul leziunii . Pe de alt parte, riscul este sczut atunci cnd invazia submucoas este mai mic de
500 mcm (sm1), chiar dac diametrul crete. Indicrile elective pentru terapia endoscopic trebuie s fie limitate
la acest grup. Datele de la Spitalul Naional de Cancer din Tokyo sunt prezentate n Tabelul 17.

n leziunile neoplazice ale intestinului gros, riscul metastazelor limfatice este mare atunci cnd cancerul invadeaz
submucoasa profund, aa cum se arat n seria de la Spitalul Crucii Roii din Akita (Tabelul 18), unde invazia
submucoas a fost estimat de semiquantitative metod. Submucoasa a fost distribuit n 3 sectoare de grosime
echivalent (sm1, sm2 i sm3). Riscul metastazelor nodale a fost ridicat atunci cnd invazia a atins sm3 n
apropierea muscularis propria. La eantioanele EMR, riscul metastazei nodale este nul sau mic atunci cnd invazia
n submucoas este mai mic de 1000 mcm.

Mrirea endoscopiei n leziunile de tipul 0

n tractul digestiv superior, mrirea cu ajutorul cromoendoscopiei de contrast i amplificarea electronic

reprezint un ajutor considerabil pentru analiza diferitelor tipuri de epiteliu (oxit, cardia i metaplazia intestinal)
n esofagul Barrett. Gradul de dezorganizare arhitectural n zonele de metaplazie intestinal ajut de asemenea
la detectarea neoplaziei timpurii. Mrirea prin transparen arat reeaua microvascular de leziuni neoplazice n
epiteliul scuamos stratificat i n stomac.

n intestinul gros, organizarea epiteliului de suprafa sau a modelului de groap a fost analizat cu mrire i
contrast, i clasificat brut n 5 modele sau tipuri, care pot fi grupate n 3 categorii: tipul I i tipul II (neoplazic); tip
IIIS, IIIL i IV (neoplazie intramucoas de grad sczut i de grad nalt); i tip V, cu crestturi epiteliale distorsionate
sau cu o suprafa amorf (carcinom cu suspiciune de invazie submucoas). Unele modele caracterizate de groap
n endoscopie de mrire sunt demonstrate n atlasul cifrelor endoscopice din acest raport.

Distribuia categoriilor III-V din categoria carierei, care sugereaz neoplazia, din seria Spitalului Crucii Roii din
Akita i Spitalul Showa Northern din Yokohama, este prezentat n Tabelul 19. Modelul V, predictiv pentru cancer,
este frecvent n cazul decompresiei i leziunile non-polioide (tip 0-IIc) (Tabelul 20). Astfel de leziuni au, de
asemenea, un risc ridicat de invazie submucoas (Tabelul 21). O descriere empiric a modelului suprafeei mrit
a leziunilor neoplazice ca invaziv sau neinvaziv sa dovedit a fi fiabil pentru deciziile de tratament dintr-o serie
de leziuni neoplazice colorectale cu control histologic. Modelul invaziv, caracterizat prin crestturi epiteliale
neregulate i distorsionate, sugereaz c invazia submucoas este mai mare de 1000 mcm. Modelul neinvaziv
sugereaz neoplazie intramucoas sau invazie submucoas mai mic de 1000 mcm (o indicaie adecvat pentru
tratamentul endoscopic). n aceast serie, histologia a confirmat neoplazia epitelial la 98% din 2951 leziuni, cu un
model neinvaziv i a confirmat invazia profund submucoas n 86% din 156 leziuni cu un model invaziv.

PUNCTE CRITICE N METODOLOGIE

Terminologia standard minim pentru clasificarea endoscopic

Clasificarea leziunilor de tipul 0 se bazeaz pe distincia dintre polipoid (tip 0-I); nepolpoid, neexcavat (tip 0-II); i
non-polioide, leziuni excavate (tip 0-III). n afar de aceasta, tipurile 0-II sunt mprite n ceea ce privete absena
(tip 0-IIa i 0-llb) sau prezena unei depresiuni (tip 0-IIc). Aceast terminologie standard minim (tabelele 1 i 2)
acoper cea mai mare parte a relevanei clinice a morfologiei i se aplic la esofag, stomac i colon. Adaptrile
specifice locaiei respect liniile directoare comune i subliniaz valoarea prognostic a fiecrui subtip.

Rolul cromoendoscopiei

Utilizarea de rutin a cromoendoscopiei este util pentru identificarea subtipurilor de leziuni neoplazice n cadrul
tipului 0. Aceasta este valabil mai ales n esofag i stomac, unde leziunile de tip 0-II sunt invariabil sub-detectate
dac cromoendoscopia nu este efectuat. Imaginea endoscopic de contrast este mbuntit atunci cnd sunt
utilizate funciile de mbuntire structural electronic. Iodul este singura modalitate de descoperire a
suprafeelor neoplazice plate (tip 0-llb) n epiteliul scuamos stratificat esofagian i pentru a descoperi focare
neoplazice suplimentare simultane. Soluia indigo carmin (0,4% -0,5%) este colorantul universal de contrast
pentru mucoasa columnar. Soluia indigo carmin determin limitele reale ale leziunii, dezvluie neoplazia ocult
i sporete prezena zonelor oculte deprimate n care se acumuleaz colorantul.

Pregtirea specimenului de esut pentru patolog

Aceasta se aplic n special leziunilor neoplazice rezecate de EMR. Clasificarea endoscopic macroscopic este
confirmat de morfopatolog, ns specimenul este pregtit i evaluat n mod ideal i de ctre endoscopul din
unitatea de endoscopie. Comparaia descrierii endoscopice cu cea observat n specimenul fix ofer asigurarea
calitii i educaia continu i ncurajeaz analiza detaliat n timpul endoscopiei.

Viitorul endoscopiei de mrire

Practica mririi ajut considerabil la analiza morfologiei endoscopice a leziunilor neoplazice. Endoscopia de mrire
nu este nc disponibil n toate unitile, dar poate fi mai uor disponibil n viitorul apropiat. Contribuia de
mrire este important n acest moment pentru dou indicaii:

detectarea epiteliului special n esofagul Barrett

detectarea arhitecturii epiteliilor dezorganizate n leziunile neoplazice depresive ale intestinului gros, n cazul n
care o suprafa "amorf" de suprafa sugereaz cancer invaziv.

PUNCTE CRITICE ALE RELEVANEI CLINICE

Tendine recente n endoscopie

Clasificarea exact a tuturor leziunilor endoscopice ale mucoasei este facilitat n mare msur de imagistica
endoscopic de nalt calitate. Cromoendoscopia sporete i mai mult randamentul anomaliilor, n special a
leziunilor ne-polipidice mici. n intestinul gros, leziunile neoplazice mici nedeplasate sunt frecvente, riscul lor de
progresie spre cancer este mic i trebuie difereniate de leziunile non-neoplazice, hiperplastice, care practic nu
prezint nici un risc suplimentar pentru cancer. Alegerea ntre supraveghere i tratamentul ntrziat sau imediat
se bazeaz pe morfologia endoscopic a rezultatelor leziunii i ale biopsiei.

Dezvoltarea terapiei curative endoscopice pentru leziunile neoplazice superficiale este tot mai mult standardul de
ngrijire la nivel mondial. Dei mrimea unei leziuni polipoide (tipul 0-I) este un ghid relativ bun pentru a evalua
riscul de malignitate invaziv, este necesar o analiz mai sofisticat pentru leziunile de tipul 0-II. n cea de-a doua
situaie, detectarea unei morfologii depresive este de cea mai mare importan, chiar i atunci cnd leziunea este
mic. Dou erori care ar trebui evitate n ceea ce privete EMR sunt:

rezecia pentru leziuni neoplazice, care este evitat prin biopsie nainte de rezecie

rezecia endoscopic a unei leziuni neoplazice invazive care necesit excizie chirurgical
n concluzie, clasificarea leziunilor neoplazice tip 0 necesit o mai mare atenie la detalii din operator la fiecare
pas de endoscopie, care apoi asigur cel mai bun rezultat pentru diagnosticarea i tratamentul acestor leziuni.

Leziuni neoplazice non-polipide ca precursori ai cancerului colorectal: pro i contra

Contra. Beneficiile utilizrii cromoendoscopiei i endoscopiei de mrire n mod obinuit pentru a detecta leziunile
tip 0-II n timpul colonoscopiei au fost interogate de ctre specialitii occidentali. Vederea lor se bazeaz pe
urmtoarele argumente:

Cele mai multe leziuni colorectale de tip 0-II sunt de mic importan biologic i sunt n cea mai mare parte
non-neoplazice sau au neoplazie intraepitelial de grad sczut.

Cele mai multe leziuni tip 0-II neoplazice sunt nedeplasate (0-lla sau 0-llb) i au un potenial sczut de invazie.

Cele mai multe leziuni sunt detectabile fr cromo-doscopie, acestea din urm fiind folosite n principal pentru a
mri o leziune deja detectat (i de obicei distrus) prin endoscopie standard.

Dup o colonoscopie "negativ pentru cancer", numrul de cancere depistate (i considerate cancer pierdute) n
timpul unei urmriri de 5 ani este mic. ntr-un studiu de urmrire de 66 de luni la 154 de subieci dup o
colonoscopie negativ n Statele Unite, 160 a fost gsit doar un adenom mare (i nici un cancer). De asemenea,
din Statele Unite n studiul Polyp National 161, o cohorta de 1418 subiecti a fost urmata in medie la 5,9 ani dupa o
colonoscopie, incluzand indepartarea "adenoamelor non-avansate" (polipi fara arhitectura vila, diametrul mai mic
de 1,0 cm ). Doar 5 tipuri de cancer (0,35% din grup) au fost detectate n timpul acestei monitorizri.

Beneficiul de a detecta astfel de leziuni i de a demonstra c aceste tehnici salveaz viei la un cost acceptabil pe
an de via salvat este nedovedit.

Pro-uri. Presupunerea c rata de pierdere pentru leziunile neoplazice mici "avansate" este extrem de sczut
dup ce o colonoscopie negativ este provocat de alte argumente solide:

Rata de ratare a adenoamelor mici (<1 cm) n timpul colonoscopiei este ridicat n rile occidentale. Leziunile
mici i avansate neoplazice sunt de asemenea lipsite de leziuni. Utilizarea de rutin a cromoendoscopiei poate
avea un rol educaional major n mbuntirea detectrii leziunilor mici n timpul endoscopiei standard.

Subiecii cu un risc mediu pentru cancer pot fi asigurai cu o ncredere de peste 95% prin afirmaia "negativ
pentru cancer" dup colonoscopie, chiar dac rata dorit este ridicat. ntr-adevr, riscul de apariie a unui cancer
de inciden n timpul unei urmriri de 5 ani dup o "colonoscopie negativ" rmne sczut, n conformitate cu
riscul mediu al populaiei stratificate dup vrst.

Diferite rezultate sunt obinute dintr-un studiu retrospectiv al unei cohorte de pacieni cu cancer confirmat;
analiza, din 1990 pn n 1996, a implicat 557 pacieni la care a fost diagnosticat un cancer colorectal. n acest
grup, 29 indivizi (5,2%) au avut una sau mai multe colonoscopii negative n ultimii 5 ani. Tumorile pierdute au fost
avansate (T3) n 13 din 29. Procedurile iniiale "false negative" sunt explicate fie de un polip ratat, fie de cancer
(de exemplu, n spatele unei pliuri haustrale) sau de o leziune neoplastic mic ratat, cretere, cum este
cunoscut n HNPCC.

Cele dou studii clinice randomizate europene privind screening-ul pentru cancerul colorectal cu o bienal FOBT
arat o proporie ridicat de cancere de interval detectate n intervalul de 2 ani dup un test "negativ". Micile i
leziunile neoplazice depresive (sau non-depresive) care pot s evolueze ar putea explica acest rezultat.

Noi vedem doar ceea ce tim deja. "Aceast afirmaie a fost recent subliniat n ceea ce privete detectarea
endoscopic. Relaia dintre rezultatul unui test (pozitiv sau negativ) i prezena sau absena unei boli (pozitive sau
negative) este descris n termeni de sensibilitate i specificitate prin utilizarea unui tabel 2 X 2, unde valoarea
predictiv pozitiv este dat de formula Bayes. Totui, atunci cnd performana testerului uman n identificarea
parametrului de testare (de exemplu, o leziune neoplastic mic depresionat) este sczut, valoarea predictiv
pozitiv scade dramatic.

Secvena polipo-cancer a fost considerat calea predominant pentru dezvoltarea carcinomului colorectal n rile
occidentale. Aceast premis a fost provocat de constatarea c unele adenoame sunt plate sau deprimate.
Rezultatele unei serii de patologii recente din Suedia sugereaz c mai mult de 40% din cancerele colorectale
avansate se dezvolt dintr-un precursor non-polipid. Exist o ampl confirmare n seria patologic din Japonia a
carcinoamelor colorectale deprimate (tip 0-IIc) sunt ntr-un stadiu mai avansat dect leziunile non-depresive (tip
0-lla i 0-llb) de aceeai mrime (tabelele 12 i 13). n ciuda faptului c sunt rare, leziunile de tip 0-IIc joac un rol
semnificativ ca precursori ai cancerului avansat n Japonia i, probabil, i n Occident. Aceast observaie ar trebui,
prin urmare, s schimbe scopul i tehnica examinrii colonoscopice.

Rata "fals-negativ" a gastroscopiei pentru cancerul gastric

Precursorii polipiidici joac un rol minor n dezvoltarea cancerului gastric avansat, iar leziunile non-polipide
depoluate (tip 0-IIc) sunt precursorii obinuii. Detectarea lor este predispus la o rat de ratare semnificativ,
chiar i n Japonia, n ciuda ngrijirii extreme n timpul examinrii. Un studiu al rezultatelor "fals negative" pentru
cancerul gastric dup gastroscopie a fost efectuat n Japonia. n zona Fukui , toate examinrile endoscopice ale
stomacului efectuate la un spital regional mare au fost comparate cu dosarele registrului tumoral bazat pe
populaie stabilit n aceeai zon. Datele au fost colectate n registrul tumorilor cu o ntrziere de 1 pn la 3 ani
de la efectuarea procedurii. Rezultatele a 37.014 gastroscopii din spitalul regional Fukui (1984-1989) au fost
comparate cu dosarele registrului de cancer Fukui (1984-1992). Un studiu suplimentar privind endoscopia
repetat a fost efectuat ntre 1993 i 1996. Au fost formulate dou ntrebri:

Dup o gastroscopie "negativ pentru cancer", o persoan poate accepta rezultatul cu un nalt grad de
ncredere?

Este o gastroscopie "negativ pentru cancer" asociat cu o lips semnificativ a cancerului gastric?

n 1993, un grup de 3672 subieci cu o "gastroscopie negativ" a fost selectat pentru a repeta procedura dup o
ntrziere de 1 pn la 3 ani. A fost gsit un cancer gastric la 32 de indivizi (<1%). Prin urmare, sensibilitatea
testului a fost de peste 99%. n perioada 1984-1992, 814 de pacieni cu cancer gastric enumerai n registrul
tumorii au avut anterior gastroscopie n spital. Cancerul a fost detectat n 659 i a ratat n 155, care au fost
clasificate ca fiind "negative pentru cancer". Rata de "ganglionare fals negativ" a gastroscopiei pentru cancerul
gastric a fost, prin urmare, de 19%. Analiza retrospectiv a celor 155 de cazuri pierdute a confirmat absena unor
descoperiri macroscopice anormale asupra imaginilor obinute n timpul explorrii endoscopice iniiale n 70 de
cazuri, iar probele de biopsie au fost negative la 40. Dei este ntotdeauna posibil ca unele carcinoame cu cretere
rapid ntr-adevr sa dezvoltat n intervalul dintre gastroscopii, sa suspectat c aceasta este o dovad
suplimentar c endoscopia atent cu un indice ridicat de suspiciune pentru orice anomalie endoscopic este
necesar pentru a detecta leziunile precoce.