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Administracin
intermitente de
suplementos de hierro
a nios de edad
preescolar y escolar
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn disponibles
en el sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organizacin
Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857;
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publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribucin sin fines comerciales - deben dirigirse
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Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos
que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la
condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de
sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras
respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la
informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye
sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso
que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada
responsable de dao alguno causado por su utilizacin.
Forma de cita OMS. Directriz: Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad
propuesta preescolar y escolar. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2012.
Anexo 6 Resumen de las consideraciones de los miembros del grupo asesor para la
elaboracin de directrices en nutricin para determinar la fortaleza de la
recomendacin 29
Apoyo econmico La OMS agradece al Gobierno de Luxemburgo el apoyo econmico brindado a esta
labor.
Sinopsis Se calcula que en el mundo hay 600 millones de nios en edad preescolar y escolar con
anemia, y se considera que al menos la mitad de estos casos son atribuibles a ferropenia.
Los Estados Miembros han solicitado a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
orientaciones sobre los efectos y la inocuidad de la administracin intermitente de
suplementos de hierro a nios en edad preescolar y escolar como intervencin de salud
pblica para mejorar su dotacin de hierro y reducir el riesgo de anemia ferropnica, en
apoyo de los esfuerzos nacionales por cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
La OMS ha preparado las presentes recomendaciones basadas en pruebas
cientficas aplicando el proceso descrito en su manual sobre elaboracin de
directrices (WHO handbook for guideline development). Los pasos de dicho proceso
son los siguientes: a) identificar las preguntas y los resultados prioritarios; b)
recopilar las pruebas cientficas; c) evaluar y sintetizar dichas pruebas; d) formular
recomendaciones, incluidas las prioridades en materia de investigacin, y e) planificar
la difusin, la aplicacin, la evaluacin del impacto y la actualizacin de la directriz.
Se utiliz el mtodo de clasificacin de la evaluacin, desarrollo y valoracin de las
recomendaciones o GRADE (sigla del ingls Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation) para elaborar perfiles de pruebas cientficas sobre temas
preseleccionados, basndose en revisiones sistemticas actualizadas.
El grupo encargado de elaborar directrices sobre intervenciones en materia de
nutricin, denominado grupo asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin,
est formado por expertos en la materia y en cuestiones metodolgicas y por
representantes de los posibles interesados y consumidores. Estos expertos participaron
en dos reuniones consultivas tcnicas acerca de esta directriz que se celebraron en
Ginebra (Suiza) y Amman (Jordania) en 2010 y 2011.
Los miembros del grupo de expertos externos y partes interesadas se
seleccionaron mediante una convocatoria pblica, y participaron a lo largo de
todo el proceso de elaboracin de la directriz. Los miembros del grupo asesor para
la la elaboracin de directrices en nutricin votaron la fortaleza de la recomendacin
tomando en consideracin los factores siguientes: a) los efectos deseables e
indeseables de la intervencin; b) la calidad de las pruebas cientficas disponibles;
c) los valores y las preferencias relacionados con la intervencin en diversos
entornos, y d) el costo de las opciones a las que tienen acceso los trabajadores
sanitarios en dichos entornos. Todos los miembros del grupo asesor para la la
elaboracin de directrices en nutricin rellenaron un formulario de declaracin de
intereses antes de cada reunin.
En entornos con una prevalencia de anemia del 20% o ms en nios de edad
preescolar o escolar, se recomienda el uso intermitente de suplementos de hierro como
1
Esta publicacin es una directriz de la OMS. Son directrices de la OMS todos los documentos que, con independencia
de su ttulo, contengan recomendaciones de la OMS sobre intervenciones de salud, ya sean clnicas, de salud pblica
o de polticas. Una recomendacin ofrece informacin sobre lo que deberan hacer los responsables de la formulacin
de polticas, los dispensadores de atencin de salud o los pacientes. Supone elegir entre diversas intervenciones que
influyen en la salud y tienen implicaciones respecto al uso de los recursos. Todas las publicaciones que contienen
recomendaciones de la OMS son aprobadas por el Comit Examinador de Directrices de la OMS.
Alcance y finalidad Esta directriz ofrece recomendaciones de mbito mundial, fundamentadas en pruebas
cientficas, sobre la administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de
edad preescolar y escolar como intervencin de salud pblica para mejorar la dotacin
de hierro y reducir el riesgo de anemia ferropnica en la infancia.
Esta directriz ayudar a los Estados Miembros y sus asociados a tomar decisiones
fundamentadas acerca de las intervenciones adecuadas en materia de nutricin para
alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en particular la erradicacin de la
pobreza extrema y el hambre (ODM 1), lograr la enseanza primaria universal (ODM 2)
y la reduccin de la mortalidad en la niez (ODM 4). La directriz se dirige a destinatarios
muy diversos, entre ellos, los responsables de la elaboracin de polticas y los expertos
que los asesoran, y el personal tcnico y de programas de organismos participantes
en el diseo, la aplicacin y la ampliacin de intervenciones de nutricin en pro de la
salud pblica.
Este documento presenta la recomendacin principal y un resumen de las
pruebas cientficas que la respaldan. En el anexo 1 y en otros documentos citados en
las referencias se ofrece ms informacin sobre este conjunto de pruebas.
Resumen de las Se llev a cabo una revisin sistemtica Cochrane (17) para evaluar los efectos y la
pruebas cientficas inocuidad de la administracin intermitente de suplementos de hierro solo o combinado
con otros micronutrientes a nios menores de 12 aos de edad en relacin con los
resultados sanitarios y nutricionales. En dicha revisin se compar la administracin
Cuadro 1
a
25 mg de hierro elemental equivalen a 75 mg de fumarato ferroso, 125 mg de sulfato ferroso heptahidratado o 210
mg de gluconato ferroso.
b
45 mg de hierro elemental equivale a 135 mg de fumarato ferroso, 225 mg de sulfato ferroso heptahidratado o 375
mg de gluconato ferroso.
2
Una recomendacin fuerte es aquella de la que el grupo que elabora la directriz est seguro de que los efectos
deseables del cumplimiento superan a los efectos adversos. La recomendacin puede ser a favor o en contra de una
intervencin. Para los pacientes, las implicaciones de una recomendacin fuerte consisten en que la mayora de las
personas en su situacin desearan la lnea de accin recomendada y solo una pequea proporcin no la deseara.
Para los mdicos, las implicaciones consisten en que en la mayora de los pacientes debera aplicarse la lnea de accin
recomendada y que el cumplimento de esta recomendacin es un indicador razonable de una atencin de buena
calidad. Para los responsables de la formulacin de polticas, una recomendacin fuerte significa que puede adaptarse
como poltica en la mayora de las situaciones.
Dado que existen pocas pruebas cientficas sobre la dosis eficaz de cido
flico u otras vitaminas y minerales para la administracin intermitente de
suplementos, se sugiere administrar el doble del aporte recomendado de
nutrientes para estos grupos de edad sin rebasar el lmite superior diario (21).
As pues, los nios de 24 a 59 meses de edad pueden recibir una dosis de 300
g (0,3 mg) de cido flico una vez por semana, mientras que a los de ms edad
se les pueden dar 400 g (0,4 mg).
Los suplementos orales se presentan en forma de gotas o jarabe para los nios
en edad preescolar y de comprimidos o cpsulas para los nios de edad escolar.
Las preparaciones lquidas para uso oral suelen suministrarse como soluciones,
emulsiones o suspensiones que contienen uno o ms de los principios activos
en un vehculo apropiado. Todas estas preparaciones se suministran en su
forma definitiva o, a excepcin de las emulsiones orales, para ser preparadas
justo antes de su consumo mediante la disolucin o dispersin de los grnulos
o el polvo en el vehculo, segn se indique en el prospecto. Los comprimidos
(solubles, efervescentes, disgregables y de liberacin modificada) son formas
farmacuticas slidas que contienen uno o ms principios activos. Se fabrican
por compresin nica o mltiple (en ciertos casos, se moldean) y pueden
estar recubiertos o no. Las cpsulas son formas farmacuticas slidas con una
cubierta dura o blanda, disponibles en gran variedad de formas y tamaos, y
contienen una sola dosis de uno o ms de los principios activos (25).
Implicaciones para En los debates con los miembros del grupo asesor para la la elaboracin de directrices en
las investigaciones nutricin y las partes interesadas se puso de relieve la escasez de datos probatorios en
futuras algunas reas y la necesidad de seguir investigando sobre la administracin intermitente
de suplementos de hierro a nios de edad preescolar y escolar, particularmente en las reas
siguientes:
Grupos asesores
En 2009 se cre el Comit Directivo de la OMS para la elaboracin de directrices sobre
nutricin, dirigido por el Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo y el
Departamento de Poltica y Cooperacin en materia de Investigaciones, y formado
por representantes de todos los departamentos de la OMS interesados en facilitar
asesoramiento cientfico en materia de nutricin, como el departamento de Salud
y Desarrollo del Nio y del Adolescente, el departamento de Salud Reproductiva e
Investigaciones Conexas y el Programa Mundial sobre Malaria. El Comit ha orientado
la elaboracin de esta directriz y supervisado el proceso en su conjunto (anexo 2). Se
constituyeron otros dos grupos: un grupo asesor para la la elaboracin de directrices
en nutricin y un grupo de expertos externos y partes interesadas.
3
En el marco del proceso de edicin que en Cochrane precede a la publicacin, las revisiones son comentadas por
expertos externos (un editor y dos especialistas ajenos al equipo editorial) y por el asesor estadstico del grupo (http://
www.cochrane.org/cochrane-reviews). En el manual titulado Cochrane handbook for systematic reviews of interventions
se describe detalladamente el proceso de preparacin y mantenimiento de las revisiones sistemticas Cochrane sobre
los efectos de las intervenciones en atencin de salud.
Gestin de los Segn las normas recopiladas en los Documentos bsicos (29) de la OMS, todos
conflictos de los expertos que participen en reuniones de la OMS deben antes declarar
intereses cualesquiera intereses que guarden relacin con estas. En el caso de los miembros
del grupo encargado de elaborar las directrices, el funcionario tcnico responsable
y los departamentos pertinentes examinaron todas las declaraciones de intereses de
aquellos antes de ultimar la composicin del grupo y de invitar a una reunin de este.
Todos los miembros del grupo asesor para la elaboracin de directrices de nutricin y los
Planes de Esta directriz se revisar en 2015. Si en ese momento se dispone de nueva informacin,
actualizacin de la se convocar un grupo asesor para la elaboracin de directrices de nutricin para
directriz evaluar los nuevos datos cientficos y modificar las recomendaciones en consecuencia. El
Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, de la sede de la OMS en Ginebra,
junto con sus asociados internos, ser el responsable de coordinar la actualizacin de la
directriz de conformidad con los procedimientos oficiales expuestos en el manual de
la OMS para la elaboracin de directrices (WHO handbook for guideline development)
(27). La OMS agradecer que, llegado el momento de examinar de nuevo la directriz, se
propongan preguntas adicionales para evaluarla.
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Mortalidad por todas las causas No determinable 0 Ver comentario No se inform de este
(0 estudios) resultado en ningn estudio
IC: intervalo de confianza; RR: razn de riesgos; DM: diferencia de medias.
* Grados de calidad de las pruebas cientficas segn el Grupo de trabajo GRADE:
Alta calidad: Estamos muy seguros de que el efecto real se aproxima mucho al estimado.
Calidad moderada: Estamos moderadamente seguros del efecto estimado. Es probable que el efecto real est prximo al estimado, pero cabe la posibilidad de que sea notablemente distinto.
Baja calidad: Nuestra seguridad respecto al efecto estimado es limitada. Es posible que el efecto real sea notablemente distinto al estimado.
Muy baja calidad: Estamos muy poco seguros del efecto estimado. Es probable que el efecto real sea notablemente distinto al estimado.
1
Hubo un alto grado de heterogeneidad estadstica. Dada la amplitud y coherencia del efecto (RR: 0,51; IC95%: 0,370,72), los autores se abstuvieron de rebajar la calidad a pesar de que tres de los 10 estudios presen-
taron alto riesgo de sesgo.
2
Alto grado de heterogeneidad estadstica pero con resultados coherentes.
3
Algunos estudios carecieron de enmascaramiento y mtodos de asignacin claros.
4
Amplios intervalos de confianza.
Nota: En los ensayos aleatorizados por conglomerados, los anlisis solo incluyen el tamao efectivo estimado de la muestra tras ajustar los datos para tomar en cuenta el efecto de la agrupacin por conglomerados.
Anemia (hemoglobina inferior a un valor liminar RR = 1,23 980
definido por los investigadores, teniendo en (1,04; 1,47) (6 estudios) baja 1,2
cuenta la edad y la altitud)
1
Algunos estudios carecieron de enmascaramiento y mtodos de aleatorizacin y asignacin claros.
2
Amplios intervalos de confianza.
3
Alto grado de heterogeneidad, pero resultados mayormente coherentes.
4
Solo un ensayo con mtodos poco claros para generar la secuencia aleatoria y ocultar la asignacin. Amplios intervalos de confianza.
Nota: En los ensayos aleatorizados por conglomerados, los anlisis solo incluyen el tamao efectivo estimado de la muestra tras ajustar los datos para tomar en cuenta el efecto de la agrupacin por conglomerados.
A. Micronutrientes
(Nota: los campos de especialidad de cada miembro del grupo se indican en cursiva)
D. Expertos externos
Resultados: Decisivos
Anemia
Anemia ferropnica
Ferropenia
Morbilidad
Incidencia y gravedad del paludismo (parasitemia con o sin sntomas)
Medidas del crecimiento: insuficiencia ponderal, retraso del crecimiento,
permetro ceflico
Mortalidad
Por todas las causas
Por paludismo
Mortalidad
Por todas las causas
Por infecciones respiratorias agudas
Por diarrea
Por paludismo
Compromiso Una mejor dotacin de hierro puede tener beneficios a largo plazo
entre beneficios y y es probable que influya favorablemente en la calidad de vida y el
perjuicios: desarrollo
Los beneficios evidentes compensan cualquier posible perjuicio
mnimo
www.who.int/nutrition