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Directriz :

Administracin
intermitente de
suplementos de hierro
a nios de edad
preescolar y escolar

OMS | Directriz i Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
OMS | Directriz ii Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad
preescolar y escolar
Directriz :
Administracin
intermitente de
suplementos de hierro
a nios de edad
preescolar y escolar

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preescolar y escolar
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS

Directriz: Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad preescolar y escolar.

1.Hierro - administracin y dosificacin. 2.Anemia Ferropnica. 3.Suplementos dietticos. 4.Nio. 5.Preescolar.


6.Gua. I.Organizacin Mundial de la Salud.

ISBN 978 92 4 350200 7 (Clasificacin NLM: WH 160)

Organizacin Mundial de la Salud 2012

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn disponibles
en el sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organizacin
Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857;
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que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la
condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de
sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras
respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos


no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros
anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial
mayscula.

La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la
informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye
sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso
que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada
responsable de dao alguno causado por su utilizacin.

Diseo y maquetacin: Alberto March

Forma de cita OMS. Directriz: Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad
propuesta preescolar y escolar. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2012.

OMS | Directriz IV Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
ndice Nota de agradecimiento VI
Apoyo econmico VI
Sinopsis 1
Alcance y finalidad 2
Antecedentes 2
Resumen de las pruebas cientficas 3
Recomendacin 5
Observaciones 6
Difusin, adaptacin y aplicacin 7
Difusin
Adaptacin y aplicacin
Monitorizacin y evaluacin de la aplicacin de la directriz
Implicaciones para las investigaciones futuras 8
Proceso de elaboracin de la directriz 9
Grupos asesores
Alcance de la directriz, evaluacin de las pruebas cientficas
y toma de decisiones
Gestin de los conflictos de intereses 11
Planes de actualizacin de la directriz 12
Referencias 13
Anexo 1 Resumen tabular de los resultados segn el mtodo GRADE 15

Anexo 2 Comit Directivo de la OMS para la elaboracin de directrices


sobre nutricin 17

Anexo 3 Grupo asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin


Micronutrientes, Secretara de la OMS y expertos externos 18

Anexo 4 Grupo de expertos externos y partes interesadas Micronutrientes 23

Anexo 5 Preguntas en formato PICO (poblacin, intervencin, comparacin


y resultados outcomes) 27

Anexo 6 Resumen de las consideraciones de los miembros del grupo asesor para la
elaboracin de directrices en nutricin para determinar la fortaleza de la
recomendacin 29

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preescolar y escolar
Nota de Esta directriz ha sido coordinada por la Dra. Luz Mara De-Regil bajo la supervisin del
agradecimiento Dr. Juan Pablo Pea-Rosas, con las aportaciones tcnicas de los Drs. Metin Gulmezoglu,
Jos Martines, Matthews Mathai y Lisa Rogers. Damos las gracias a la Dra. Regina Kulier
y al personal de la Secretara del Comit de Examen de Directrices por su apoyo durante
todo el proceso. Asimismo, agradecemos a la Dra. Davina Ghersi su asesoramiento
tcnico y su ayuda en la preparacin de las reuniones consultivas tcnicas para la
elaboracin de esta directriz, y al Sr. Issa T. Matta y la Sra. Chantal Streijffert Garon, de
la Oficina del Asesor Jurdico de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) su apoyo
en la gestin de los procedimientos relacionados con los conflictos de intereses. Las
Sras. Grace Rob y Paule Pillard, de la Unidad de Micronutrientes del Departamento de
Nutricin para la Salud y el Desarrollo, prestaron apoyo logstico.
La OMS manifiesta su reconocimiento por las aportaciones tcnicas del Comit
Directivo de la OMS para la elaboracin de directrices sobre nutricin y del Grupo
asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin, y en especial de los presidentes
de las reuniones, los Drs. Janet King, Rebecca Stoltzfus y Rafael Flores-Ayala. Asimismo,
agradece al personal del grupo Cochrane de Problemas de Desarrollo, Psicosociales y
de Aprendizaje su apoyo en la elaboracin de la revisin sistemtica que ha servido
para fundamentar esta directriz.

Apoyo econmico La OMS agradece al Gobierno de Luxemburgo el apoyo econmico brindado a esta
labor.

OMS | Directriz VI Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Directriz de la OMS1 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad
preescolar y escolar

Sinopsis Se calcula que en el mundo hay 600 millones de nios en edad preescolar y escolar con
anemia, y se considera que al menos la mitad de estos casos son atribuibles a ferropenia.
Los Estados Miembros han solicitado a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
orientaciones sobre los efectos y la inocuidad de la administracin intermitente de
suplementos de hierro a nios en edad preescolar y escolar como intervencin de salud
pblica para mejorar su dotacin de hierro y reducir el riesgo de anemia ferropnica, en
apoyo de los esfuerzos nacionales por cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
La OMS ha preparado las presentes recomendaciones basadas en pruebas
cientficas aplicando el proceso descrito en su manual sobre elaboracin de
directrices (WHO handbook for guideline development). Los pasos de dicho proceso
son los siguientes: a) identificar las preguntas y los resultados prioritarios; b)
recopilar las pruebas cientficas; c) evaluar y sintetizar dichas pruebas; d) formular
recomendaciones, incluidas las prioridades en materia de investigacin, y e) planificar
la difusin, la aplicacin, la evaluacin del impacto y la actualizacin de la directriz.
Se utiliz el mtodo de clasificacin de la evaluacin, desarrollo y valoracin de las
recomendaciones o GRADE (sigla del ingls Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation) para elaborar perfiles de pruebas cientficas sobre temas
preseleccionados, basndose en revisiones sistemticas actualizadas.
El grupo encargado de elaborar directrices sobre intervenciones en materia de
nutricin, denominado grupo asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin,
est formado por expertos en la materia y en cuestiones metodolgicas y por
representantes de los posibles interesados y consumidores. Estos expertos participaron
en dos reuniones consultivas tcnicas acerca de esta directriz que se celebraron en
Ginebra (Suiza) y Amman (Jordania) en 2010 y 2011.
Los miembros del grupo de expertos externos y partes interesadas se
seleccionaron mediante una convocatoria pblica, y participaron a lo largo de
todo el proceso de elaboracin de la directriz. Los miembros del grupo asesor para
la la elaboracin de directrices en nutricin votaron la fortaleza de la recomendacin
tomando en consideracin los factores siguientes: a) los efectos deseables e
indeseables de la intervencin; b) la calidad de las pruebas cientficas disponibles;
c) los valores y las preferencias relacionados con la intervencin en diversos
entornos, y d) el costo de las opciones a las que tienen acceso los trabajadores
sanitarios en dichos entornos. Todos los miembros del grupo asesor para la la
elaboracin de directrices en nutricin rellenaron un formulario de declaracin de
intereses antes de cada reunin.
En entornos con una prevalencia de anemia del 20% o ms en nios de edad
preescolar o escolar, se recomienda el uso intermitente de suplementos de hierro como

1
Esta publicacin es una directriz de la OMS. Son directrices de la OMS todos los documentos que, con independencia
de su ttulo, contengan recomendaciones de la OMS sobre intervenciones de salud, ya sean clnicas, de salud pblica
o de polticas. Una recomendacin ofrece informacin sobre lo que deberan hacer los responsables de la formulacin
de polticas, los dispensadores de atencin de salud o los pacientes. Supone elegir entre diversas intervenciones que
influyen en la salud y tienen implicaciones respecto al uso de los recursos. Todas las publicaciones que contienen
recomendaciones de la OMS son aprobadas por el Comit Examinador de Directrices de la OMS.

OMS | Directriz 1 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
intervencin de salud pblica para mejorar la dotacin de hierro y reducir el riesgo de
anemia entre los nios (recomendacin fuerte). En comparacin con la administracin
de un placebo o la ausencia de intervencin, se constat que la calidad general de
las pruebas cientficas era moderada con respecto a la anemia, baja con respecto a
la concentracin de hemoglobina y ferritina, y muy baja en cuanto a la ferropenia.
Comparada con la administracin diaria, se constat que la calidad de las pruebas
cientficas de la administracin intermitente era baja con respecto a la anemia y a las
concentraciones de hemoglobina y ferritina, y muy baja en cuanto a la ferropenia.

Alcance y finalidad Esta directriz ofrece recomendaciones de mbito mundial, fundamentadas en pruebas
cientficas, sobre la administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de
edad preescolar y escolar como intervencin de salud pblica para mejorar la dotacin
de hierro y reducir el riesgo de anemia ferropnica en la infancia.
Esta directriz ayudar a los Estados Miembros y sus asociados a tomar decisiones
fundamentadas acerca de las intervenciones adecuadas en materia de nutricin para
alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en particular la erradicacin de la
pobreza extrema y el hambre (ODM 1), lograr la enseanza primaria universal (ODM 2)
y la reduccin de la mortalidad en la niez (ODM 4). La directriz se dirige a destinatarios
muy diversos, entre ellos, los responsables de la elaboracin de polticas y los expertos
que los asesoran, y el personal tcnico y de programas de organismos participantes
en el diseo, la aplicacin y la ampliacin de intervenciones de nutricin en pro de la
salud pblica.
Este documento presenta la recomendacin principal y un resumen de las
pruebas cientficas que la respaldan. En el anexo 1 y en otros documentos citados en
las referencias se ofrece ms informacin sobre este conjunto de pruebas.

Antecedentes La ferropenia, una carencia nutricional frecuente en la infancia, se debe a un balance


de hierro persistentemente negativo causado por una ingesta alimentaria, absorcin o
utilizacin de hierro inadecuadas, un aumento de las necesidades de hierro durante el
periodo de crecimiento o la prdida de sangre debida a infecciones parasitarias como el
paludismo, las helmintiasis transmitidas por el suelo o la esquistosomiasis. En estadios
posteriores de disminucin del hierro, la concentracin de hemoglobina desciende,
provocando anemia. La anemia se caracteriza por una reduccin de la capacidad de
la sangre para transportar oxgeno en grado tal que dejan de poder satisfacerse las
necesidades fisiolgicas de oxgeno del individuo afectado. Adems de la ferropenia,
otras carencias de micronutrientes (p. ej. folato, vitamina B12 y vitamina A), la inflamacin
crnica y los trastornos hereditarios de la estructura de la hemoglobina pueden, todos
ellos, causar anemia (1). El diagnstico de la anemia requiere la determinacin de la
concentracin de hemoglobina, mientras que los valores sricos de ferritina y del
receptor soluble de transferrina suelen utilizarse como indicadores de la dotacin de
hierro. Se diagnostica anemia ferropnica cuando concurren anemia y ferropenia (2).
Los nios son particularmente vulnerables a la anemia ferropnica por
sus mayores necesidades de hierro en los periodos de rpido crecimiento,
especialmente en los primeros 5 aos de vida. Se calcula que en el mundo hay
600 millones de nios en edad preescolar y escolar con anemia, y se considera

OMS | Directriz 2 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
que al menos la mitad de estos casos son atribuibles a ferropenia (3). La anemia
ferropnica en nios se ha relacionado con mayor morbilidad infantil y deterioro
del desarrollo cognitivo y del rendimiento escolar. Los datos epidemiolgicos y
experimentales indican que cuando estas alteraciones se producen a una edad
temprana pueden ser irreversibles, incluso tras la recuperacin de los depsitos
de hierro, lo que refuerza la importancia de la prevencin de este trastorno (4, 5).
Entre las intervenciones de salud pblica para mejorar el estado de desnutricin
por carencia de micronutrientes en nios de edad preescolar y escolar se cuentan la
promocin de la diversificacin del rgimen alimentario para incluir alimentos ricos
en vitaminas y minerales de alta biodisponibilidad, el tratamiento antihelmntico, la
fortificacin de alimentos bsicos y condimentos con micronutrientes, fortificacin
domiciliaria (lugar de consumo) de los alimentos y la administracin de suplementos de
micronutrientes (6). Estas intervenciones tienen una eficacia variable en estos grupos
etarios y no siempre buscan satisfacer slo las necesidades de los nios (por ejemplo,
en el caso de la fortificacin de alimentos con vitaminas y minerales), mientras que en
otros casos no son viables por limitaciones econmicas o relativas al comportamiento
(7). Si bien se ha demostrado que la administracin diaria de suplementos de hierro es
eficaz para elevar la concentracin de hemoglobina en nios, especialmente en los que
padecen anemia (8), en entornos reales, las bajas tasas de cobertura y la insuficiente
distribucin de los comprimidos, la larga duracin de la intervencin y los efectos
colaterales (p. ej. molestias gastrointestinales, estreimiento y tincin de los dientes
con las gotas o jarabes) pueden limitar la observancia de la intervencin, especialmente
en el caso de los nios pequeos (7, 9).
Como alternativa eficaz a la administracin diaria de suplementos de hierro
para prevenir la anemia en los nios se ha propuesto la administracin intermitente
de suplementos orales de hierro (es decir, una, dos o tres veces por semana en das
no consecutivos) (10, 11). El fundamento de esta intervencin se basa en el recambio
que experimentan las clulas intestinales cada 56 das y su capacidad limitada de
absorcin del hierro. As, la administracin intermitente de hierro expondra solo
las nuevas clulas epiteliales a este nutriente, lo cual, en teora, debera mejorar la
eficiencia de la absorcin (12, 13). La administracin intermitente de suplementos
tambin puede minimizar el bloqueo de la absorcin de otros minerales debido a
las altas concentraciones de hierro en la luz del intestino y en el epitelio intestinal
(14). Esta menor exposicin al hierro reviste especial importancia en los entornos con
paludismo, donde se ha sugerido que la administracin de hierro adicional puede
exacerbar la infeccin, ya que habr menos hierro disponible para el crecimiento del
parsito (15). La experiencia en diferentes poblaciones ha puesto de manifiesto que
los regmenes intermitentes reducen la frecuencia de otros efectos colaterales de la
administracin diaria de suplementos de hierro y adems son ms aceptables para
los destinatarios, lo que aumenta el grado de cumplimiento de los programas de
administracin de suplementos (16).

Resumen de las Se llev a cabo una revisin sistemtica Cochrane (17) para evaluar los efectos y la
pruebas cientficas inocuidad de la administracin intermitente de suplementos de hierro solo o combinado
con otros micronutrientes a nios menores de 12 aos de edad en relacin con los
resultados sanitarios y nutricionales. En dicha revisin se compar la administracin

OMS | Directriz 3 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
de suplementos de hierro de forma intermitente frente a la ausencia de intervencin o
la administracin de placebo y frente al uso diario de suplementos de hierro, en nios
de diversos entornos, incluidas zonas donde el paludismo es endmico.
Los resultados que el grupo asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin
consider decisivas fueron la anemia, la concentracin de hemoglobina, la dotacin
de hierro y la mortalidad. Tambin se evaluaron los posibles efectos modificadores de
los valores iniciales de la prevalencia de la anemia, la dosis total de hierro por semana,
la pauta de administracin intermitente, la duracin de la intervencin, la formulacin
de los suplementos y el sexo.
La revisin abarc 33 ensayos aleatorizados controlados en los que participaron
13 144 nios de 20 pases de Latinoamrica, frica y Asia con una prevalencia de
anemia moderada o alta. En la mayora de los ensayos se utiliz sulfato ferroso como
fuente de hierro, en dosis que fueron de 7,5 mg a 200 mg de hierro elemental por
semana. En cinco estudios, el hierro se administr junto con cido flico, en dosis que
oscilaron entre 100 g (0,1 mg) y 500 g (0,5 mg) por semana.
En comparacin con la administracin de placebo o la ausencia de intervencin,
la administracin intermitente de suplementos de hierro (solo o combinado con
otros nutrientes) en menores de 12 aos elev significativamente la concentracin de
hemoglobina (diferencia de medias (DM): 5,20 g/l; intervalo de confianza (IC) al 95%:
2,517,88; 19 estudios) y ferritina (DM: 14,17 g/l; IC95%: 3,5324,81; 5 estudios), y
redujo el riesgo de anemia al fin de la intervencin (riesgo relativo (RR): 0,51; IC95%:
0,370,72; 10 estudios).
Por otra parte, en comparacin con los nios que recibieron suplementos
de hierro a diario, los que recibieron suplementos de hierro intermitentemente
presentaron una mayor probabilidad de padecer anemia al final de la intervencin (RR:
1,23; IC95%: 1,041,47; 6 estudios), pero la diferencia de medias en las concentraciones
de hemoglobina y ferritina entre los dos grupos no fue significativa (DM: 0,60 g/l;
IC95%: 1,54 a 0,35; 19 estudios, y DM: 4,19 g/l; IC95%: 9,42 a 1,05; 10 estudios,
respectivamente). El cumplimiento tendi a ser mayor entre los nios que recibieron
suplementos de forma intermitente que en los que recibieron suplementos diarios,
aunque este resultado no fue estadsticamente significativo.
La composicin de los suplementos (hierro solo, hierro con cido flico o hierro
con otros micronutrientes) no influy en los resultados antes mencionados, aunque
la mayora de las pruebas cientficas proceden de ensayos en los que se utilizaron
suplementos que solo contenan hierro. Adems, la intervencin parece eficaz en
entornos con diferentes valores iniciales de prevalencia de la anemia, en ambos
sexos, en ensayos de menos o ms de 3 meses de duracin y con todas las pautas
intermitentes.
No se notific ninguna muerte en los estudios. Aunque existen pocos datos
sobre resultados relacionados con morbilidad, los resultados neurocognitivos, otros
indicadores de la dotacin de vitaminas y minerales y los efectos colaterales, no hubo
indicios de un aumento de la morbilidad ni de los efectos colaterales, ni siquiera en
entornos con paludismo endmico.

OMS | Directriz 4 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
En comparacin con la administracin de un placebo o la ausencia de intervencin,
se constat que la calidad general de las pruebas cientficas era moderada con respecto
a la anemia, baja con respecto a la concentracin de hemoglobina y ferritina, y muy
baja en cuanto a la ferropenia. Comparada con la administracin diaria, se constat
que la calidad de las pruebas cientficas sobre la administracin intermitente fue baja
con respecto a la anemia y a las concentraciones de hemoglobina y ferritina, y muy
baja en cuanto a la ferropenia (anexo 1).

Recomendacin Se recomienda la administracin intermitente de suplementos de hierro como


intervencin de salud pblica en nios de edad preescolar y escolar para mejorar la
dotacin de hierro y reducir el riesgo de anemia (recomendacin fuerte)2.

En el Cuadro 1 se proponen pautas de administracin intermitente de suplementos


de hierro a nios de edad preescolar y escolar.

Cuadro 1

Propuestas de pautas de administracin intermitente de suplementos de hierro


a nios de edad preescolar y escolar

Nios de edad preescolar Nios en edad escolar


Grupo destinatario
(24 a 59 meses) (5 a 12 aos)

Composicin 25 mg de hierro elementala 45 mg de hierro elementalb


del suplemento

Forma del suplemento Gotas/jarabe Comprimidos/cpsulas

Frecuencia Un suplemento por semana

Duracin e intervalo Administracin trimestral de suplementos (3 meses s y 3 meses no),


de tiempo entre de forma que la administracin se reinicie cada 6 meses.
periodos de
intervencin Si fuera posible, la administracin intermitente de los suplementos
debera hacerse en el transcurso del ao escolar o civil.

Entornos Con una prevalencia de anemia del 20% o ms en nios de edad


preescolar o escolar

a
25 mg de hierro elemental equivalen a 75 mg de fumarato ferroso, 125 mg de sulfato ferroso heptahidratado o 210
mg de gluconato ferroso.
b
45 mg de hierro elemental equivale a 135 mg de fumarato ferroso, 225 mg de sulfato ferroso heptahidratado o 375
mg de gluconato ferroso.

2
Una recomendacin fuerte es aquella de la que el grupo que elabora la directriz est seguro de que los efectos
deseables del cumplimiento superan a los efectos adversos. La recomendacin puede ser a favor o en contra de una
intervencin. Para los pacientes, las implicaciones de una recomendacin fuerte consisten en que la mayora de las
personas en su situacin desearan la lnea de accin recomendada y solo una pequea proporcin no la deseara.
Para los mdicos, las implicaciones consisten en que en la mayora de los pacientes debera aplicarse la lnea de accin
recomendada y que el cumplimento de esta recomendacin es un indicador razonable de una atencin de buena
calidad. Para los responsables de la formulacin de polticas, una recomendacin fuerte significa que puede adaptarse
como poltica en la mayora de las situaciones.

OMS | Directriz 5 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Observaciones En zonas de paludismo endmico, la administracin de suplementos de hierro
debe acompaarse de medidas adecuadas para prevenir, diagnosticar y tratar
la enfermedad (18, 19).

La administracin intermitente de suplementos de hierro es una estrategia


de prevencin que ha de aplicarse a escala poblacional. En caso de que se
diagnostique anemia a un nio en un entorno clnico, se le deber tratar con
suplementos diarios de hierro hasta que la concentracin de hemoglobina
ascienda a un valor normal (20). A continuacin, podr administrrsele una
pauta intermitente para prevenir recurrencias.

Dado que existen pocas pruebas cientficas sobre la dosis eficaz de cido
flico u otras vitaminas y minerales para la administracin intermitente de
suplementos, se sugiere administrar el doble del aporte recomendado de
nutrientes para estos grupos de edad sin rebasar el lmite superior diario (21).
As pues, los nios de 24 a 59 meses de edad pueden recibir una dosis de 300
g (0,3 mg) de cido flico una vez por semana, mientras que a los de ms edad
se les pueden dar 400 g (0,4 mg).

En zonas donde la anquilostomiasis es endmica (prevalencia del 20% o ms)


puede ser ms eficaz combinar la administracin de suplementos de hierro con
un tratamiento antihelmntico en nios de ms de 5 aos. Independientemente
del estado de la infeccin, se recomienda administrar un tratamiento
antihelmntico universal en estas zonas al menos una vez al ao (20, 22).

La administracin intermitente de suplementos de hierro puede integrarse en


programas escolares o comunitarios para llegar a las poblaciones destinatarias.
Estos programas deben garantizar que se satisfacen y no se sobrepasan las
necesidades nutricionales diarias de los nios de edad preescolar y escolar
mediante la evaluacin del estado nutricional y la ingesta, adems de tener
en cuenta las medidas vigentes de control de la anemia y las carencias
nutricionales (tales como la administracin de suplementos de vitamina A, el
enriquecimiento de los alimentos o el tratamiento antihelmntico).

La administracin intermitente de suplementos puede incluir una estrategia


de comunicacin que propicie cambios comportamentales que fomenten la
concienciacin y el uso correcto del producto, junto con otras prcticas como el
lavado de las manos con jabn, una rpida respuesta a la fiebre en los entornos
con paludismo y medidas para tratar la diarrea, particularmente en nios
pequeos (23).

Es importante instaurar un proceso de garanta de la calidad que asegure que


la produccin, acondicionamiento y conservacin de los suplementos se lleva
a cabo en un entorno controlado y sin contaminacin (24).

La seleccin de la plataforma de administracin ms adecuada debe


determinarse segn el contexto, con el objetivo de garantizar que se llega a

OMS | Directriz 6 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
los miembros de las poblaciones ms vulnerables. Por ejemplo, si se elige el
sistema educativo como canal de distribucin, deben realizarse esfuerzos para
llegar a los nios que no asistan a clase.

Los suplementos orales se presentan en forma de gotas o jarabe para los nios
en edad preescolar y de comprimidos o cpsulas para los nios de edad escolar.
Las preparaciones lquidas para uso oral suelen suministrarse como soluciones,
emulsiones o suspensiones que contienen uno o ms de los principios activos
en un vehculo apropiado. Todas estas preparaciones se suministran en su
forma definitiva o, a excepcin de las emulsiones orales, para ser preparadas
justo antes de su consumo mediante la disolucin o dispersin de los grnulos
o el polvo en el vehculo, segn se indique en el prospecto. Los comprimidos
(solubles, efervescentes, disgregables y de liberacin modificada) son formas
farmacuticas slidas que contienen uno o ms principios activos. Se fabrican
por compresin nica o mltiple (en ciertos casos, se moldean) y pueden
estar recubiertos o no. Las cpsulas son formas farmacuticas slidas con una
cubierta dura o blanda, disponibles en gran variedad de formas y tamaos, y
contienen una sola dosis de uno o ms de los principios activos (25).

Difusin, adaptacin Difusin


y aplicacin
La presente directriz se difundir por medios electrnicos tales como presentaciones
de diapositivas, CD-ROM y la internet, ya sea a travs de las listas de distribucin de
la del Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y el Comit Permanente de Nutricin del Sistema de las
Naciones Unidas (SCN) o del sitio web de la OMS sobre nutricin. El Departamento
de Nutricin para la Salud y el Desarrollo de la OMS tambin ha desarrollado una
Biblioteca electrnica de documentacin cientfica sobre medidas nutricionales
denominada eLENA (sigla de e-Library of Evidence for Nutrition Actions), cuya finalidad
es recopilar y presentar las directrices de la OMS relacionadas con la nutricin, junto
con documentos complementarios tales como revisiones sistemticas y otras pruebas
cientficas en las que se han fundamentado las directrices, justificaciones biolgicas y
conductuales y otros recursos elaborados por los Estados Miembros y los asociados
mundiales. Adems, la directriz se difundir a travs de una amplia red de asociados
internacionales, que abarca las oficinas regionales de la OMS y sus oficinas en los
pases, los ministerios de salud, los centros colaboradores de la OMS, las universidades,
otros organismos de las Naciones Unidas y organizaciones no gubernamentales.
Adaptacin y aplicacin
Dado que se trata de una directriz mundial, debe adaptarse al contexto de cada Estado
Miembro. Antes de su aplicacin, un programa de administracin de suplementos de
hierro debe tener unos objetivos bien definidos que tengan en cuenta los recursos
disponibles, las polticas existentes, las plataformas de distribucin adecuadas, as
como los proveedores, los canales de comunicacin y los posibles interesados. Los
programas de administracin de suplementos deberan empezar con una iniciativa
piloto y ampliarse a medida que se vaya ganando en experiencia y pruebas cientficas

OMS | Directriz 7 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
y que los recursos lo permitan. Lo ideal es que el programa de administracin de
suplementos de hierro se aplique en el marco de una estrategia integral de control de
las carencias nutricionales.
Para garantizar una mejor aplicacin de las directrices mundiales y otras
recomendaciones de la OMS basadas en pruebas acerca de la administracin de
micronutrientes en los pases de ingresos bajos y medianos, el Departamento de
Nutricin para la Salud y el Desarrollo trabaja con el programa de la red de la OMS de
polticas basadas en pruebas cientficas conocida como EVIPNet (por su denominacin
en ingls: Evidence-Informed Policy Network). La EVIPNet promueve las alianzas en los
pases entre los responsables de la formulacin de polticas, los investigadores y las
instancias de la sociedad civil para facilitar la elaboracin y la aplicacin de polticas
basadas en las pruebas cientficas ms slidas.
Monitorizacin y evaluacin de la aplicacin de la directriz
Se promueve a que en todas las etapas del proceso exista un plan de monitorizacin
y evaluacin basado en los indicadores pertinentes. El impacto de esta directriz puede
evaluarse en cada pas (monitorizacin y evaluacin de los programas aplicados a
escala nacional o regional) o en el conjunto de ellos (es decir, considerando la adopcin
y adaptacin de la directriz a escala mundial). La Unidad de Micronutrientes del
Departamento de la OMS de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, conjuntamente con
el programa International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control (IMMPaCt)
de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos
(CDC), y con aportaciones de asociados internacionales, ha elaborado un modelo
lgico genrico de las intervenciones basadas en la administracin de micronutrientes
en salud pblica que representa las probables relaciones entre los aportes y el logro
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio mediante la aplicacin de la teora de la
evaluacin de los programas de micronutrientes. Los Estados Miembros pueden
adaptarlo y utilizarlo con los indicadores adecuados para disear, aplicar, supervisar y
evaluar la correcta ampliacin de iniciativas relacionadas con la nutricin (26).
Para la evaluacin a escala mundial, el Departamento de la OMS de Nutricin para
la Salud y el Desarrollo est elaborando una plataforma centralizada para el intercambio
de informacin sobre iniciativas de salud pblica relacionadas con la nutricin que se
estn aplicando en el mundo. Al permitir el intercambio de informacin programtica,
las adaptaciones concretas hechas por los pases y las enseanzas extradas, esta
plataforma ofrecer ejemplos de la forma de materializar directrices en iniciativas
relacionadas con la nutricin.

Implicaciones para En los debates con los miembros del grupo asesor para la la elaboracin de directrices en
las investigaciones nutricin y las partes interesadas se puso de relieve la escasez de datos probatorios en
futuras algunas reas y la necesidad de seguir investigando sobre la administracin intermitente
de suplementos de hierro a nios de edad preescolar y escolar, particularmente en las reas
siguientes:

La dosis de cido flico ms eficaz e inocua que pueda administrarse


intermitentemente.

OMS | Directriz 8 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
La administracin de complejos de micronutrientes de forma intermitente y
sus efectos sobre otros indicadores de la dotacin de vitaminas y minerales
tales como el retinol o el zinc.

La eficacia de las pautas intermitentes de administracin de hierro con


respecto al crecimiento, la funcin neurocognitiva y el desarrollo (en la medida
de lo posible, se debe intentar utilizar medidas comparables en los diferentes
estudios);

La eficacia de la administracin intermitente de suplementos en el tratamiento


de la anemia, la ferropenia y la anemia ferropnica, as como la mejor pauta
teraputica (dosis, frecuencia, duracin).

La costo-eficacia de la administracin intermitente de hierro frente a su


administracin diaria, teniendo en cuenta no solo la diferencia de costo de los
suplementos en s mismos.

La consideracin de si es preciso aplicar esta intervencin de forma continuada


o peridica durante el ao, teniendo en cuenta la factibilidad tanto biolgica
como programtica.

Asimismo, se anima a seguir realizando estudios que documenten de manera


integral los efectos de la administracin intermitente de suplementos sobre la anemia,
la ferropenia, las concentraciones de hemoglobina y ferritina y otros indicadores de la
dotacin de hierro y la inflamacin. Sera muy conveniente que los efectos colaterales
se notificaran con mayor detalle, de conformidad con las definiciones recomendadas,
para que se puedan entender mejor los factores que influyen en la observancia.
Tambin se necesita un procedimiento de notificacin ms sistemtico y comparable
que preste atencin a la importancia de una supervisin directa y continuada.

Proceso de La directriz se redact conforme a los procedimientos de la OMS para la elaboracin


elaboracin de la de directrices basadas en pruebas cientficas, expuestos en el manual titulado WHO
directriz handbook for guideline development (27).

Grupos asesores
En 2009 se cre el Comit Directivo de la OMS para la elaboracin de directrices sobre
nutricin, dirigido por el Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo y el
Departamento de Poltica y Cooperacin en materia de Investigaciones, y formado
por representantes de todos los departamentos de la OMS interesados en facilitar
asesoramiento cientfico en materia de nutricin, como el departamento de Salud
y Desarrollo del Nio y del Adolescente, el departamento de Salud Reproductiva e
Investigaciones Conexas y el Programa Mundial sobre Malaria. El Comit ha orientado
la elaboracin de esta directriz y supervisado el proceso en su conjunto (anexo 2). Se
constituyeron otros dos grupos: un grupo asesor para la la elaboracin de directrices
en nutricin y un grupo de expertos externos y partes interesadas.

OMS | Directriz 9 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Tambin en 2009 se cre el grupo asesor para la elaboracin de directrices en
nutricin del Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo (anexo 3), que
se divide en cuatro subgrupos: a) Micronutrientes; b) Dieta y salud; c) Nutricin en el
curso de la vida y desnutricin, y d) Monitorizacin y evaluacin. Su funcin consiste
en asesorar a la OMS sobre la eleccin de resultados importantes para la toma de
decisiones y la interpretacin de las pruebas cientficas. El grupo est integrado
por especialistas procedentes de diversos cuadros de expertos de la OMS por otros
reclutados a travs de convocatorias abiertas de especialistas; se cuid que hubiera
equilibrio en la composicin por sexos, variedad en las reas de especialidad y
representacin de todas las regiones de la OMS. Asimismo, se procur que hubiera
expertos en la materia, metodlogos, representantes de los posibles interesados
(como gestores y otros profesionales sanitarios implicados en el proceso de la atencin
de salud) y consumidores. En los grupos encargados de elaborar directrices de la OMS
no puede haber representantes de organizaciones comerciales.
Se consult al grupo de expertos externos y partes interesadas (anexo 4) acerca del
alcance de la directriz, las preguntas abordadas y la eleccin de los resultados importantes
para la toma de decisiones, y tambin sobre el examen del proyecto de directriz, una
vez ultimado. Estas consultas se llevaron a cabo a travs de las listas de correo de la del
Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo y del SCN, que en conjunto
renen a ms de 5500 suscriptores, y del sitio web de la OMS sobre nutricin.
Alcance de la directriz, evaluacin de las pruebas cientficas y toma de decisiones
El punto de partida fundamental para formular las recomendaciones fue un conjunto
inicial de preguntas (y de componentes de stas) destinadas a abordarse en la directriz.
La elaboracin de dichas preguntas correspondi al personal tcnico de la Unidad de
Micronutrientes, del Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, y se bas en
las necesidades de los Estados Miembros y sus asociados en materia de orientaciones sobre
polticas y programas. Se utiliz el formato PICO (poblacin, intervencin, comparacin y
resultados outcomes en ingls) (anexo 5). El Comit Directivo OMS para la elaboracin
de directrices sobre nutricin debati y examin las preguntas, y 48 interesados enviaron
comentarios.
La primera reunin del grupo asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin
tuvo lugar del 22 al 26 de febrero de 2010 en Ginebra (Suiza) para ultimar el alcance de las
preguntas y clasificar los resultados decisivos y las poblaciones de inters. El subgrupo de
Micronutrientes del grupo asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin debati
sobre la pertinencia de las preguntas y las modific cuando se consider necesario. El grupo
calific de 1 a 9 la importancia relativa de cada resultado (a saber, entre 7 y 9 el resultado
era decisivo; entre 4 y 6 era importante, y entre 1 y 3 no lo era). En el anexo 5 se enumeran,
siguiendo el formato PICO, las preguntas clave definitivas sobre el uso de suplementos de
hierro en nios de 24 a 59 meses de edad y de 60 meses en adelante, y los resultados que se
consideraron decisivos e importantes.

3
En el marco del proceso de edicin que en Cochrane precede a la publicacin, las revisiones son comentadas por
expertos externos (un editor y dos especialistas ajenos al equipo editorial) y por el asesor estadstico del grupo (http://
www.cochrane.org/cochrane-reviews). En el manual titulado Cochrane handbook for systematic reviews of interventions
se describe detalladamente el proceso de preparacin y mantenimiento de las revisiones sistemticas Cochrane sobre
los efectos de las intervenciones en atencin de salud.

OMS | Directriz 10 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
El personal de la OMS, en colaboracin con investigadores de otras instituciones,
resumi y valor las pruebas cientficas utilizando el mtodo Cochrane para revisiones de
ensayos aleatorizados controlados. Para identificar estudios no publicados o todava en curso,
se contactaron ms de 10 organizaciones internacionales que trabajan en intervenciones
en materia de micronutrientes. Adems, se realizaron bsquedas sistemticas de estudios
todava en curso en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clnicos (ICTRP),
alojada en la OMS. No se aplicaron restricciones de idiomas a las bsquedas. Para evaluar
la calidad general de las pruebas disponibles se prepararon resmenes de las pruebas
cientficas de conformidad con el mtodo de clasificacin de la evaluacin, el desarrollo
y la valoracin de las recomendaciones (GRADE) (28). Dicho mtodo tiene en cuenta los
aspectos siguientes: el diseo de los estudios; sus limitaciones con respecto a la realizacin
y el anlisis; la congruencia de los resultados en el conjunto de los estudios disponibles; el
carcter directo (o aplicabilidad y validez externa) de las pruebas cientficas con respecto a
las poblaciones, las intervenciones y los entornos en los que puede utilizarse la intervencin
propuesta; y la precisin de la estimacin global del efecto.
En la elaboracin de la versin preliminar de esta directriz se aplicaron a cada uno de
los resultados decisivos tanto la revisin sistemtica como los perfiles de pruebas cientficas
obtenidos por el mtodo GRADE. El Comit Directivo de la OMS para la elaboracin de
directrices sobre nutricin y el grupo asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin
discutieron la versin preliminar de la recomendacin tanto en una segunda reunin tcnica
consultiva del grupo asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin, celebrada del
15 al 18 de noviembre de 2010 en Amman (Jordania), como en una tercera, del 14 al 16 de
marzo de 2011 en Ginebra (Suiza), en la que, adems, los miembros del grupo asesor para la
la elaboracin de directrices en nutricin votaron la fortaleza de la recomendacin, teniendo
en cuenta: a) los efectos deseables y adversos de esta intervencin, b) la calidad de las pruebas
cientficas disponibles, c) los valores y preferencias relacionados con la intervencin en los
diversos entornos, y d) el costo de las opciones al alcance de los profesionales sanitarios
en dichos entornos (anexo 6). Se defini como consenso el acuerdo por mayora simple de
los miembros del grupo asesor para la elaboracin de las directrices. No se concedi voto
ni al personal de la OMS presente en la reunin ni a otros expertos tcnicos externos que
participaron en la recopilacin y clasificacin de las pruebas cientficas. No hubo desacuerdos
importantes entre los miembros del grupo.
A continuacin se abri una convocatoria pblica para la presentacin de observaciones
sobre el proyecto final de la directriz. Todas las partes que manifestaron su inters pasaron a
ser miembros del grupo de expertos externos y partes interesadas, pero solo se les permiti
comentar el proyecto de directriz tras presentar un formulario firmado de declaracin de
intereses. Se recibi la opinin de 15 interesados, tras lo cual el personal de la OMS ultim la
directriz y la someti al visto bueno de la OMS antes de su publicacin.

Gestin de los Segn las normas recopiladas en los Documentos bsicos (29) de la OMS, todos
conflictos de los expertos que participen en reuniones de la OMS deben antes declarar
intereses cualesquiera intereses que guarden relacin con estas. En el caso de los miembros
del grupo encargado de elaborar las directrices, el funcionario tcnico responsable
y los departamentos pertinentes examinaron todas las declaraciones de intereses de
aquellos antes de ultimar la composicin del grupo y de invitar a una reunin de este.
Todos los miembros del grupo asesor para la elaboracin de directrices de nutricin y los

OMS | Directriz 11 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
participantes en las reuniones de elaboracin de esta presentaron sendos formularios
de declaracin de intereses junto con su curriculum vitae antes de las reuniones.
Adems, al comienzo de estas declararon verbalmente los posibles conflictos de
intereses. Los procedimientos para gestionar dichos conflictos observaron al pie de la
letra las directrices de la OMS relativas a la declaracin de intereses por parte de sus
expertos (Guidelines for declaration of interests (WHO experts) (30). A continuacin se
resumen los posibles conflictos de intereses declarados por los miembros del grupo
encargado de elaborar las directrices.

El Dr. Hctor Bourges Rodrguez declar ser presidente de la junta directiva


del Instituto Danone de Mxico (IDM), organizacin sin nimo de lucro que
fomenta la investigacin y la difusin de conocimientos cientficos en materia
de nutricin, y recibir fondos como presidente honorario del mismo. Algunas
actividades del IDM pueden estar generalmente relacionadas con la nutricin
y estn financiadas por Danone Mxico, un fabricante de alimentos.

El Dr. Norm Campbell declar en la primera reunin poseer acciones de Viterra,


una junta de productores de trigo que no fabrica productos ni desarrolla
actividades relacionadas con esta directriz. En 2011 declar haber dejado de
poseer acciones de esta compaa. El Dr. Campbell trabaja como consultor
para la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) y ha sido asesor de los
organismos gubernamentales Health Canada y Blood Pressure Canada.

La Dra. Emorn Wasantwisut declar trabajar como asesora cientfica/tcnica


para el International Life Sciences Institute (ILSI)/South East Asias Food and
Nutrients in Health and Disease Cluster y como revisora de documentos
tcnicos y portavoz de Mead Johnson Nutritionals. Su unidad de investigacin
recibi fondos de apoyo a la investigacin de Sight and Life y de la Organizacin
Internacional de la Energa Atmica (OIEA) para el uso de istopos estables
para definir las interacciones entre la vitamina A y el hierro.

La Dra. Beverley Biggs declar que la Universidad de Melbourne recibi


financiacin del National Health and Medical Research Council (NHMRC) y el
Australian Research Council (ARC) para la investigacin de la administracin
semanal de suplementos de hierro y cido flico durante el embarazo, llevada
a cabo en colaboracin con el Research and Training Center for Community
Development (RTCCD), el Key Centre for Womens Health y el Murdoch
Childrens Research Institute.

Planes de Esta directriz se revisar en 2015. Si en ese momento se dispone de nueva informacin,
actualizacin de la se convocar un grupo asesor para la elaboracin de directrices de nutricin para
directriz evaluar los nuevos datos cientficos y modificar las recomendaciones en consecuencia. El
Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo, de la sede de la OMS en Ginebra,
junto con sus asociados internos, ser el responsable de coordinar la actualizacin de la
directriz de conformidad con los procedimientos oficiales expuestos en el manual de
la OMS para la elaboracin de directrices (WHO handbook for guideline development)
(27). La OMS agradecer que, llegado el momento de examinar de nuevo la directriz, se
propongan preguntas adicionales para evaluarla.

OMS | Directriz 12 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Referencias 1. OMS/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assessment, prevention and control: a guide for programme managers.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2001 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.3.pdf,
consultado el 7 de junio de 2011).

2. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. Sistema de Informacin


Nutricional sobre vitaminas y minerales. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (WHO/NMH/NHD/
MNM/11.1; http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/index.html, consultado en marzo de 2011).

3. OMS/CDC. Worldwide prevalence of anaemia 19932005. WHO Global database on anaemia. Ginebra,
Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf,
consultado el 7 de junio de 2011).

4. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. Journal of
Nutrition, 2001, 131:S568S579.

5. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food and Nutrition Bulletin, 2007, 28:S560571.

6. De Maeyer EM et al. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. Ginebra,
Organizacin Mundial de la Salud, 1989 (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/
anaemia_iron_deficiency/9241542497/en/index.html, consultado el 16 de junio de 2011).

7. Stoltzfus RJ. Iron interventions for women and children in low-income countries. Journal of Nutrition, 2011,
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randomised controlled trials. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2007, 44:468486.

9. Gillespie SR, Kevany J, Mason JB. Controlling Iron Deficiency. Administrative Committee on Coordination/
Subcommittee on Nutrition State-of-the-Art Series. Geneva, UN Standing Committee on Nutrition, 1991 (Nutrition
Policy Discussion Paper No. 9; http://www.unscn.org/layout/modules/resources/files/Policy_paper_No_9.pdf,
consultado el 5 de agosto de 2011).

10. Viteri FE. Iron supplementation for the control of iron deficiency in populations at risk. Nutrition Reviews,
1997, 55:195209.

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Bolivian school children living at high altitude. European Journal of Clinical Nutrition, 1997, 6:381386.

12. Viteri FE et al. True absorption and retention of supplemental iron is more efficient when iron is
administered every three days rather than daily to iron-normal and iron-deficient rats. Journal of Nutrition,
1995, 125:8291.

13. Wright AJ, Southon S. The effectiveness of various iron supplementation regimens in improving the Fe
status of anemic rats. British Journal of Nutrition, 1990, 63:579585.

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supplementation in Bangladeshi infants. Journal of Nutrition, 2005, 135:21872191.

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16. Weekly iron and folic acid supplementation programmes for women of reproductive age: an analysis of best
programme practices. Manila, World Health Organization Regional Office for the Western Pacific, 2011.

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outcomes in children under 12 years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011 (12): CD009085
(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009085.pub2/abstract, consultado el 15 de
diciembre de 2011).

OMS | Directriz 13 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
18. Global malaria report 2010. Programa Mundial sobre Malaria. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564106_eng.pdf, consultado el 7 de junio de
2011).

19. Partnership for Child Development et al. Malaria control in schools. A toolkit on effective
education sector responses to malaria in Africa. London, Partnership for Child Development, 2009
(http://www.schoolsandhealth.org/Documents/Malaria Toolkit for Schools 2009.pdf, consultado el 29 de
junio de 2011).

20. Stoltzfus R, Dreyfuss M. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency
anaemia. Washington, DC, ILSI Press, 1998. (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/
guidelines_for_Iron_supplementation.pdf, consultado el 5 de agosto de 2011).

21. OMS/FAO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2nd ed. Ginebra, Organizacin Mundial de
la Salud, 2004 (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/9241546123/en/, consultado el
16 de junio de 2011).

22. Hall A et al. A review and meta-analysis of the impact of intestinal worms on child growth and nutrition.
Maternal and Child Nutrition, 2008, 4(Suppl. 1):118236.

23. Declaracin conjunta de la OMS y el UNICEF. Tratamiento clnico de la diarrea aguda. Ginebra, Organizacin
Mundial de la Salud, 2004 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_FCH_CAH_04.7_spa.pdf, consultado
el 16 de junio de 2011).

24. Quality assurance of pharmaceuticals: meeting a major public health challenge. Comit de expertos de la
OMS en especificaciones para las preparaciones farmacuticas. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
2007 (http://www.who.int/medicines/publications/brochure_pharma.pdf, consultado el 16 de junio de
2011).

25. The international pharmacopoeia, 4th ed. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2008
(http://apps.who.int/phint/en/p/about, consultado el 16 de junio de 2011).

26. OMS/CDC. Modelo lgico OMS/CDC de intervenciones con micronutrientes en salud pblica. Sistema
de Informacin Nutricional sobre Vitaminas y Minerales. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.5; http://www.who.int/vmnis/toolkit/WHO-CDC_Logic_Model_es.pdf,
consultado el 16 de junio de 2011).

27. WHO handbook for guideline development. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2012.
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf, consultado el 16 de junio de 2012).

28. Guyatt G et al. GRADE guidelines 1. Introduction GRADE evidence profiles and summary of findings
tables. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:383394.

29. Documentos bsicos, 47 ed. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2009


(http://apps.who.int/gb/bd/s/s_index.html, consultado el 19 de mayo de 2011).

30. Guidelines for declaration of interests (WHO experts). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2010.

OMS | Directriz 14 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
OMS | Directriz

Anexo 1 Resumen tabular de los resultados segn el mtodo GRADE


Uso intermitente de suplementos de hierro frente al placebo o a la ausencia de intervencin en nios de 2 meses a 12 aos de edad
Paciente o poblacin: nios de 2 meses a 12 aos
Entornos: entornos comunitarios
Intervencin: administracin intermitente de suplementos de hierro solo o con otros micronutrientes
Comparacin: administracin de placebo o ausencia de intervencin

Efecto relativo Nmero de participantes Calidad de las pruebas


15

Resultados (IC95%) (estudios) (GRADE)* Comentarios


preescolar y escolar
Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad

Anemia (hemoglobina inferior a un valor liminar RR = 0,51 1 824


definido por los investigadores, teniendo en (0,37; 0,72) (10 estudios) moderada 1
cuenta la edad y la altitud)

Hemoglobina (g/l) DM = 5,20 3 032


(2,51; 7,88) (19 estudios) baja 2,3

Ferropenia RR = 0,24 431
(0,06; 0,91) (3 estudios) muy baja 2,3,4

Anemia ferropnica No determinable 0 Ver comentario No se inform de este
(0 estudios) resultado en ningn estudio

Ferritina (g/l) DM = 14,17 550
(3,53; 24,81) (5 estudios) baja 2,3

Mortalidad por todas las causas No determinable 0 Ver comentario No se inform de este
(0 estudios) resultado en ningn estudio

IC: intervalo de confianza; RR: razn de riesgos; DM: diferencia de medias.
* Grados de calidad de las pruebas cientficas segn el Grupo de trabajo GRADE:
Alta calidad: Estamos muy seguros de que el efecto real se aproxima mucho al estimado.
Calidad moderada: Estamos moderadamente seguros del efecto estimado. Es probable que el efecto real est prximo al estimado, pero cabe la posibilidad de que sea notablemente distinto.
Baja calidad: Nuestra seguridad respecto al efecto estimado es limitada. Es posible que el efecto real sea notablemente distinto al estimado.
Muy baja calidad: Estamos muy poco seguros del efecto estimado. Es probable que el efecto real sea notablemente distinto al estimado.

1
Hubo un alto grado de heterogeneidad estadstica. Dada la amplitud y coherencia del efecto (RR: 0,51; IC95%: 0,370,72), los autores se abstuvieron de rebajar la calidad a pesar de que tres de los 10 estudios presen-
taron alto riesgo de sesgo.
2
Alto grado de heterogeneidad estadstica pero con resultados coherentes.
3
Algunos estudios carecieron de enmascaramiento y mtodos de asignacin claros.
4
Amplios intervalos de confianza.

Nota: En los ensayos aleatorizados por conglomerados, los anlisis solo incluyen el tamao efectivo estimado de la muestra tras ajustar los datos para tomar en cuenta el efecto de la agrupacin por conglomerados.

Los datos de los estudios incluidos en la revisin figuran en la referencia (17).


OMS | Directriz

Uso intermitente frente al uso diario de suplementos de hierro en menores de 12 aos


Paciente o poblacin: nios de hasta 12 aos
Entornos: entornos comunitarios
Intervencin: administracin intermitente de suplementos de hierro solo o con otros micronutrientes
Comparacin: administracin diaria de suplementos con hierro solo o con otros micronutrientes
16

Efecto relativo Nmero de participantes Calidad de las pruebas


Resultados (IC95%) (estudios) (GRADE)* Comentarios
preescolar y escolar
Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


Anemia (hemoglobina inferior a un valor liminar RR = 1,23 980
definido por los investigadores, teniendo en (1,04; 1,47) (6 estudios) baja 1,2
cuenta la edad y la altitud)

Hemoglobina (g/l) DM = 0,60 2 851


(1,54; 0,35) (19 estudios) baja 1,3

Ferropenia RR = 4,00 76 Solo un estudio inform
(1,23; 13,05) (1 estudio) muy baja 4 sobre este resultado

Anemia ferropnica No determinable 0 Ver comentario No se inform de este
(0 estudios) resultado en ningn estudio

Ferritina (g/l) DM = 4,19 902
(9,42; 1,05) (10 estudios) baja 1, 3

Ensemble des facteurs de mortalit No determinable 0 Ver comentario No se inform de este


(0 estudios) resultado en ningn estudio

IC: intervalo de confianza; RR: razn de riesgos; DM: diferencia de medias.


* Grados de calidad de las pruebas cientficas segn el Grupo de trabajo GRADE:
Alta calidad: Estamos muy seguros de que el efecto real se aproxima mucho al estimado.
Calidad moderada: Estamos moderadamente seguros del efecto estimado. Es probable que el efecto real est prximo al estimado, pero cabe la posibilidad de que sea notablemente distinto.
Baja calidad: Nuestra seguridad respecto al efecto estimado es limitada. Es posible que el efecto real sea notablemente distinto al estimado.
Muy baja calidad: Estamos muy poco seguros del efecto estimado. Es probable que el efecto real sea notablemente distinto al estimado.

1
Algunos estudios carecieron de enmascaramiento y mtodos de aleatorizacin y asignacin claros.
2
Amplios intervalos de confianza.
3
Alto grado de heterogeneidad, pero resultados mayormente coherentes.
4
Solo un ensayo con mtodos poco claros para generar la secuencia aleatoria y ocultar la asignacin. Amplios intervalos de confianza.

Nota: En los ensayos aleatorizados por conglomerados, los anlisis solo incluyen el tamao efectivo estimado de la muestra tras ajustar los datos para tomar en cuenta el efecto de la agrupacin por conglomerados.

Los datos de los estudios incluidos en la revisin figuran en la referencia (17).


Anexo 2 Comit Directivo de la OMS para la elaboracin de directrices sobre nutricin

Dr. Ala Alwan Dr. Gottfried Otto Hirnschall


Director interino Director
Departamento de Enfermedades Crnicas y Departamento de VIH/Sida
Promocin de la Salud (CHP) Grupo orgnico VIH/Sida, Tuberculosis,
Grupo orgnico Enfermedades No Transmisibles y Paludismo y Enfermedades Tropicales
Salud Mental (NMH) Desatendidas (HTM)

Dr. Francesco Branca Dr. Tikki Pangestu


Director Director
Departamento de Nutricin para la Salud y el Departamento de Poltica y Cooperacin en
Desarrollo materia de Investigaciones
Grupo orgnico Enfermedades No Transmisibles y Grupo orgnico Informacin, Pruebas Cientficas
Salud Mental (NMH) e Investigaciones (IER)

Dr. Ruediger Krech Dra. Isabelle Romieu


Director Directora
Departamento de tica, Equidad, Comercio y Grupo de Evaluacin de la Exposicin
Derechos Humanos Alimentaria, Seccin de Nutricin y Metabolismo
Grupo orgnico Informacin, Pruebas Cientficas Centro Internacional de Investigaciones sobre el
e Investigaciones (IER) Cncer (CIIC), Lyon (Francia)

Dr. Knut Lonnroth Dr. Sergio Spinaci


Funcionario mdico Director asociado
Estrategia Alto a la Tuberculosis Programa Mundial sobre Malaria
Grupo orgnico VIH/Sida, Tuberculosis, Paludismo Grupo orgnico VIH/Sida, Tuberculosis,
y Enfermedades Tropicales Desatendidas (HTM) Paludismo y Enfermedades Tropicales
Desatendidas (HTM)
Dr. Daniel Eduardo Lopez Acua
Director Dr. Willem Van Lerberghe
Departamento de Estrategia, Polticas y Gestin Director
de los Recursos Departamento de Polticas y Desarrollo Sanitario
Grupo orgnico Accin Sanitaria en las Crisis (HAC) y Servicios de Salud
Grupo orgnico Sistemas y Servicios de Salud
Dra. Elizabeth Mason (HSS)
Directora
Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y Dr. Maged Younes
del Adolescente Director
Grupo orgnico Salud de la Familia y la Departamento de Inocuidad de los Alimentos,
Comunidad (FCH) Zoonosis y Enfermedades de Transmisin
Alimentaria
Dr. Michael Mbizvo Grupo orgnico Seguridad Sanitaria y Medio
Director Ambiente (HSE)
Departamento de Salud Reproductiva e
Investigaciones Conexas Dr. Nevio Zagaria
Grupo orgnico Salud de la Familia y la Director interino
Comunidad (FCH) Departamento de Respuesta en Emergencias y
Operaciones de Recuperacin
Dr. Jean-Marie Okwo-Bele Grupo orgnico Accin Sanitaria en las Crisis (HAC)
Director
Departamento de Inmunizacin, Vacunas y
Productos Biolgicos
Grupo orgnico Salud de la Familia y la
Comunidad (FCH)

OMS | Directriz 17 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Anexo 3 Grupo asesor para la la elaboracin de directrices en nutricin
Micronutrientes, Secretara de la OMS y expertos externos

A. Micronutrientes
(Nota: los campos de especialidad de cada miembro del grupo se indican en cursiva)

Sra. Deena Alasfoor Dr. Junsheng Huo


Ministerio de Salud Instituto Nacional de Nutricin e Inocuidad
Mascate (Omn) de los Alimentos
Gestin de programas sanitarios, legislacin Centro para el Control y la Prevencin de
sobre alimentos, vigilancia en atencin primaria Enfermedades
de salud Beijing (China)
Enriquecimiento de alimentos, ciencia y
Dra. Beverley-Ann Biggs tecnologa de los alimentos, normativa y
International and Immigrant Health Group legislacin
Department of Medicine
University of Melbourne Dra. Janet C. King
Parkville (Australia) Childrens Hospital Oakland Research
Suplementos de micronutrientes, clnica de Institute
enfermedades infecciosas Oakland (Estados Unidos de Amrica)
Micronutrientes, nutricin maternoinfantil,
Dr. Hctor Bourges Rodrguez necesidades alimentarias
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn Dra. Marzia Lazzerini
Mxico, D.F. (Mxico) Departamento de Pediatra y
Investigacin en bioqumica y metabolismo Unidad de Investigacin sobre Servicios de
nutricional, programas, polticas y normativas Salud y Salud Internacional
en materia alimentaria Instituto de Salud Maternoinfantil
IRCCS Burlo Garofolo
Dr. Norm Campbell Trieste (Italia)
Departments of Medicine Pediatra, malnutricin, enfermedades
Community Health Sciences and Physiology infecciosas
and Pharmacology
University of Calgary Pr. Malcolm E. Molyneux
Calgary (Canad) College of Medicine University of Malawi
Fisiologa y farmacologa, prevencin y control Blantyre (Malawi)
de la hipertensin Paludismo, investigacin y clnica de
enfermedades tropicales
Dr. Rafael Flores-Ayala
Centers for Disease Control and Prevention Ingeniero Wisam Qarqash
(CDC) Jordan Health Communication Partnership
Atlanta (Estados Unidos de Amrica) Johns Hopkins University
Nutricin y formacin de capital humano, Bloomberg School of Public Health
nutricin y crecimiento, efecto de las Amman (Jordania)
intervenciones en materia de micronutrientes Diseo, aplicacin y evaluacin de
comunicaciones y programas sanitarios
Prof. Malik Goonewardene
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Universidad de Ruhuna
Galle (Sri Lanka)
Obstetricia y ginecologa, prctica clnica

OMS | Directriz 18 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Dr. Daniel Raiten Sra. Vilma Qahoush Tyler
Office of Prevention Research and Oficina Regional del UNICEF para Europa
International Programs Central y Oriental y la
Institutos Nacionales de la Salud (NIH) Comunidad de Estados Independientes
Bethesda (Estados Unidos de Amrica) (CEE/CEI)
Paludismo, salud maternoinfantil, investigacin Ginebra (Suiza)
en desarrollo humano Enriquecimiento de alimentos, programas de
salud pblica
Dr. Mahdi Ramsan Mohamed
Research Triangle Institute (RTI) International Dra. Gunn Elisabeth Vist
Dar es Salaam (Repblica Unida de Tanzana) Departamento de Salud Preventiva e
Control y prevencin del paludismo, Internacional
enfermedades tropicales desatendidas Centro Noruego de Conocimientos para los
Servicios de Salud
Dr. Meera Shekar Oslo (Noruega)
Salud, Nutricin y Poblacin Mtodos de revisin sistemticas y evaluacin
Red de Desarrollo Humano (HDNHE) de pruebas cientficas con el mtodo GRADE
Banco Mundial
Washington (Estados Unidos de Amrica) Dr Emorn Wasantwisut
Clculo de costos de intervenciones de salud Universidad Mahidol
pblica en materia de nutricin, aplicacin de Nakhon Pathom (Tailandia)
programas Nutricin internacional, bioqumica y
metabolismo de micronutrientes
Dra. Rebecca Joyce Stoltzfus
Division of Nutritional Sciences
Cornell University
Ithaca (Estados Unidos de Amrica)
Nutricin y salud pblica internacional, hierro y
vitamina A, investigacin sobre programas

Sra. Carol Tom


Central and Southern African Health
Community (ECSA)
Arusha (Repblica Unida de Tanzana)
Reglamentaciones y normativa tcnicas sobre
enriquecimiento de alimentos, armonizacin de
polticas

Dr. David Tovey


Biblioteca Cochrane
Unidad Editorial Cochrane
Londres (Reino Unido)
Revisiones sistemticas, comunicaciones
sanitarias, pruebas cientficas para atencin
primaria de salud

OMS | Directriz 19 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
B. Organizacin Mundial de la Salud

Sr. Joseph Ashong Dr. Ahmet Metin Gulmezoglu


Pasante (relator) Funcionario mdico
Unidad de Micronutrientes Cooperacin Tcnica con los Pases en
Departamento de Nutricin para la Salud y el materia de Salud Sexual y Reproductiva
Desarrollo Departamento de Salud Reproductiva e
Investigaciones Conexas
Dra. Maria del Carmen Casanovas
Funcionaria tcnica Dra. Regina Kulier
Unidad de Nutricin en el ciclo de vida Cientfica
Departamento de Nutricin para la Salud y el Secretara del Comit de Examen de
Desarrollo Directrices
Departamento de Poltica y Cooperacin
Dra. Bernadette Daelmans en materia de Investigaciones
Funcionaria mdica
Unidad de Salud y Desarrollo del Recin Dr. Jos Martines
Nacido y del Nio Coordinador
Departamento de Salud y Desarrollo del Nio Unidad de Salud y Desarrollo del Recin
y del Adolescente Nacido y del Nio
Departamento de Salud y Desarrollo del
Dra. Luz Maria De-Regil Nio y del Adolescente
Epidemiloga
Unidad de Micronutrientes Dr. Matthews Mathai
Departamento de Nutricin para la Salud y el Funcionario mdico
Desarrollo Departamento de Reduccin de los
Riesgos del Embarazo
Dr. Chris Duncombe
Funcionario mdico Dr. Mario Merialdi
Unidad de Tratamiento Antirretrovrico y Coordinador
Atencin de los Infectados por el VIH Unidad de Mejora de la Salud Materna y
Departamento de VIH/Sida Perinatal
Departamento de Salud Reproductiva e
Dr. Olivier Fontaine Investigaciones Conexas
Funcionario mdico
Unidad de Salud y Desarrollo del Recin Dr. Sant-Rayn Pasricha
Nacido y del Nio Pasante (relator)
Departamento de Salud y Desarrollo del Nio Unidad de Micronutrientes
y del Adolescente Departamento de Nutricin para la Salud
y el Desarrollo
Dra. Davina Ghersi
Jefa de equipo Dr. Juan Pablo Pea-Rosas
Plataforma de Registros Internacionales de Coordinador
Ensayos Clnicos Unidad de Micronutrientes
Departamento de Poltica y Cooperacin en Departamento de Nutricin para la Salud
materia de Investigaciones y el Desarrollo

OMS | Directriz 20 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Dra. Aafje Rietveld Dr. Joo Paulo Souza
Funcionaria mdica Funcionario mdico
Programa Mundial sobre Malaria Cooperacin Tcnica con los Pases en
materia de Salud Sexual y Reproductiva
Dra. Lisa Rogers Departamento de Salud Reproductiva e
Funcionaria tcnica Investigaciones Conexas
Unidad de Micronutrientes
Departamento de Nutricin para la Salud y el Dr. Severin von Xylander
Desarrollo Funcionario mdico
Departamento de Reduccin de los
Sr. Anand Sivasankara Kurup Riesgos del Embarazo
Funcionario tcnico
Unidad de Determinantes Sociales de la Salud Dr. Godfrey Xuereb
Departamento de tica, Equidad, Comercio y Funcionario tcnico
Derechos Humanos Unidad de Vigilancia y Prevencin
orientada a la Poblacin
Departamento de Enfermedades Crnicas
y Promocin de la Salud

C. Oficinas Regionales de la OMS

Dr. Abel Dushimimana Dr. Joo Breda


Funcionario mdico Enfermedades No transmisibles y Medio
Nutricin Ambiente
Oficina Regional de la OMS para frica Oficina Regional de la OMS para Europa
Brazzaville (Congo) Copenhague (Dinamarca)

Dra. Chessa Lutter Dr. Ayoub Al-Jawaldeh


Asesora regional Asesor regional
Salud del Nio y el Adolescente Nutricin
Oficina Regional de la OMS para las Oficina Regional de la OMS para el
Amricas/Organizacin Panamericana Mediterrneo Oriental
de la Salud El Cairo (Egipto)
Washington (Estados Unidos de
Amrica) Dr. Tommaso Cavalli-Sforza
Asesor regional
Dr. Kunal Bagchi Nutricin
Asesor regional Oficina Regional de la OMS para el Pacfico
Nutricin e Inocuidad de los Alimentos Occidental
Oficina Regional de la OMS para Asia Manila (Filipinas)
Sudoriental
Nueva Delhi (India)

D. Expertos externos

Dr. Andreas Bluethner Dra. Denise Coitinho Delmu


BASF SE Comit Permanente de Nutricin del
Limburgerhof (Alemania) Sistema de las Naciones Unidas (SCN)
Ginebra (Suiza)

OMS | Directriz 21 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Prof. Richard Hurrell Dra. Juliana Ojukwu
Laboratorio de Nutricin Humana Departamento de Pediatra
Instituto Tecnolgico Federal Suizo Universidad del Estado de Ebonyi
Zurich (Suiza) Abakaliki (Nigeria)

Dr. Guansheng Ma Dr. Mical Paul


Instituto Nacional de Nutricin e Inocuidad Unidad de Enfermedades Infecciosas
de los Alimentos Centro Mdico Rabin
Centro para el Control y la Prevencin de Hospital Belinson y Facultad de Medicina
Enfermedades Sackler
Beijing (China) Universidad de Tel Aviv
Petah-Tikva (Israel)
Dra. Regina Moench-Pfanner
Global Alliance for Improved Nutrition Sr. Arnold Timmer
(GAIN) Fondo de las Naciones Unidas para la
Ginebra (Suiza) Infancia (UNICEF)
Nueva York (Estados Unidos de Amrica)
Sra. Sorrel Namaste
Office of Prevention Research and Dr. Stanley Zlotkin
International Programs Division of Gastroenterology, Hepatology
National Institutes of Health (NIH) and Nutrition
Bethesda (Estados Unidos de Amrica) The Hospital for Sick Children
Toronto (Canad)
Dra. Lynnette Neufeld
Micronutrient Initiative
Ottawa (Canad)

OMS | Directriz 22 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Anexo 4 Grupo de expertos externos y partes interesadas Micronutrientes

Dr. Ahmadwali Aminee Sra. Lucie Bohac


Micronutrient Initiative Iodine Network
Kabul (Afganistn) Ottawa (Canad)

Dr. Mohamd Ayoya Dr. Erick Boy-Gallego


Fondo de las Naciones Unidas para la HarvestPlus
Infancia (UNICEF) Ottawa (Canad)
Puerto Prncipe (Hait)
Dr. Mario Bracco
Dr. Salmeh Bahmanpour Instituto Israelita de Responsabilidade
Universidad de Ciencias Mdicas de Social Albert Einstein
Shiraz So Paulo (Brasil)
Shiraz (Repblica Islmica de Irn)
Dr. Gerard N. Burrow
Sr. Eduard Baladia International Council of Iodine Deficiency
Asociacin Espaola de Dietistas- Disorders
Nutricionistas Ottawa (Canad)
Barcelona (Espaa)
Dra. Christine Clewes
Dr. Levan Baramidze Global Alliance for Improved Nutrition
Ministerio de Trabajo, Salud y Asuntos Ginebra (Suiza)
Sociales
Tbilisi (Georgia) Dr. Bruce Cogill
Global Alliance for Improved Nutrition
Sr. Julio Pedro Basulto Marset Ginebra (Suiza)
Asociacin Espaola de Dietistas-
Nutricionistas Sr. Hctor Cori
Barcelona (Espaa) DSM
Santiago (Chile)
Dra. Christine Stabell Benn
Bandim Health Project, Statens Serum Dra. Maria Claret Costa Monteiro Hadler
Institut Universidade Federal de Gois
Copenhague (Dinamarca) Goinia (Brasil)

Dr. Jacques Berger Sra. Nita Dalmiya


Institut de Recherche pour le Fondo de las Naciones Unidas para la
Dveloppement Infancia (UNICEF)
Montpellier (Francia) Nueva York (Estados Unidos de Amrica)

Dr. R.J. Berry Prof. Ian Darnton-Hill


Centers for Disease Control and University of Sydney
Prevention (CDC) Sydney (Australia)
Atlanta (Estados Unidos de Amrica)
Prof. Kathryn Dewey
Sra. E.N. (Nienke) Blok University of California
Ministerio de Salud, Bienestar y Deporte Davis (Estados Unidos de Amrica)
La Haya (Pases Bajos)

OMS | Directriz 23 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Prof. Michael Dibley Dr. Andrew Hall
Sydney School of Public Health, University University of Westminster
of Sydney Londres (Reino Unido)
Sydney (Australia)
Sr. Richard L. Hanneman
Dra. Marjoleine Dijkhuizen Salt Institute
Universidad de Copenhague Alexandria (Estados Unidos de Amrica)
Copenhague (Dinamarca)
Sra. Kimberly Harding
Sra. Tatyana El-Kour Micronutrient Initiative
Organizacin Mundial de la Salud Ottawa (Canad)
Amman (Jordania)
Dra. Suzanne S. Harris
Dra. Suzanne Filteau International Life Sciences Institute (ILSI)
London School of Hygiene and Tropical Washington (Estados Unidos de Amrica)
Medicine
Londres (Reino Unido) Dr. Phil Harvey
Philip Harvey Consulting
Dr. Rodolfo F. Florentino Rockville (Estados Unidos de Amrica)
Nutrition Foundation of the Philippines
Manila (Filipinas) Dr. Izzeldin S. Hussein
International Council for Control of Iodine
Dra. Ann Fowler Deficiency Disorders
DSM Nutritional Products Al Khuwair (Omn)
Rheinfelden (Suiza)
Dra. Susan Jack
Sr. Joby George University of Otago
Save the Children Dunedin (Nueva Zelandia)
Lilongwe (Malawi)
Sr. Quentin Johnson
Dr. Abdollah Ghavami Food Fortification, Quican Inc.
School of Human Sciences, London Rockwood (Canad)
Metropolitan University
Londres (Reino Unido) Sr. Vinod Kapoor
Independent Consultant on Fortification
Dra. Rosalind Gibson Panchkula (India)
Department of Human Nutrition,
University of Otago Dr. Klaus Kraemer
Dunedin (Nueva Zelandia) Sight and Life
Basilea (Suiza)
Sr. Nils Grede
Programa Mundial de Alimentos Dr. Roland Kupka
Roma (Italia) Oficina Regional del UNICEF para frica
Occidental y Central
Sra. Fofoa R. Gulugulu Dakar (Senegal)
Unidad de Salud Pblica, Ministerio de
Salud Sra. Ada Lauren
Funafuti (Tuvalu) Vitamin Angels Alliance
Santa Barbara (Estados Unidos de Amrica)

OMS | Directriz 24 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Dr. Daniel Lpez de Romaa Sra. Anna Roesler
Instituto de Nutricin y Tecnologa de Menzies School of Health Research/
Alimentos (INTA). Universidad de Chile Compass Womens and Childrens
Santiago (Chile) Knowledge Hub for Health
Chiang Mai (Tailandia)
Sra. Mara Manera
Asociacin Espaola de Dietistas- Prof. Irwin Rosenberg
Nutricionistas Tufts University
Girona (Espaa) Boston (Estados Unidos de Amrica)

Dr. Homero Martinez Prof. Amal Mamoud Saeid Taha


RAND Corporation Facultad de Medicina, Universidad de
Santa Mnica (Estados Unidos de Amrica) Jartum
Jartum (Sudn)
Dr. Zouhir Massen
Facultad de Medicina, Universidad de Dra. Isabella Sagoe-Moses
Tlemcen Servicio de Salud de Ghana
Tlemcen (Argelia) Accra (Ghana)

Dr. Abdelmonim Medani Dr. Dia Sanou


Energa Atmica de Sudn Department of Applied Human Nutrition,
Jartum (Sudn) Mount Saint Vincent University
Halifax (Canad)
Dra. Mara Teresa Murgua Peniche
Centro Nacional de Salud del Nio y del Dr. Rameshwar Sarma
Adolescente Facultad de Medicina St. James
Mxico, D.F. (Mxico) Bonaire (Antillas Neerlandesas)

Dr. Sirimavo Nair Dr. Andrew Seal


University of Baroda University College London, Centre for
Vadodara (India) International Health and Development
Londres (Reino Unido)
Dra. Ruth Oniango
African Journal of Food, Agriculture, Dr. Magdy Shehata
Nutrition and Development (AJFAND) Programa Mundial de Alimentos
Nairobi (Kenia) El Cairo (Egipto)

Dra. Saskia Osendarp Sr. Georg Steiger


Science Leader Child Nutrition, DSM Nutritional Products, DSM Life Science
Unilever R&D Products International
Vlaardingen (Pases Bajos) Basilea (Suiza)

Dr. Jee Hyun Rah Prof. Barbara Stoecker


DSM-WFP Partnership, DSM Sight and Life Oklahoma State University
Basilea (Suiza) Oklahoma City (Estados Unidos de
Amrica)
Sr. Sherali Rahmatulloev
Ministerio de Salud Dr. Ismael Teta
Dushanb (Tayikistn) Micronutrient Initiative
Ottawa (Canad)

OMS | Directriz 25 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Dra. Ulla Uusitalo Dr. Frank Wieringa
University of South Florida Institut de Recherche pour le
Tampa (Estados Unidos de Amrica) Dveloppement
Montpellier (Francia)
Dr. Hans Verhagen
Centro de Nutricin y Salud, Instituto Sra. Caroline Wilkinson
Nacional de Salud Pblica y Medio Alto Comisionado de las Naciones Unidas
Ambiente (RIVM) para los Refugiados
Bilthoven (Pases Bajos) Ginebra (Suiza)

Dr. Hans Verhoef Dra. Pascale Yunis


Wageningen University Centro Mdico de la Universidad
Wageningen (Pases Bajos) Americana de Beirut
Beirut (Lbano)
Dra. Sheila Vir Chander
Public Health Nutrition Development Dr. Lingxia Zeng
Centre Facultad de Medicina de la Universidad
Nueva Delhi (India) Xian JiaoTong
Xian (China)
Dra. Annie Wesley
Micronutrient Initiative
Ottawa (Canad)

OMS | Directriz 26 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Anexo 5 Preguntas en formato PICO
(poblacin, intervencin, comparacin y resultados outcomes)

Poblacin: Nios de 24 a 59 meses


Subpoblaciones:
Efectos e inocuidad de
Decisivos
la administracin de
Segn la exposicin previa al hierro: lactantes que recibieron regularmente
suplementos de hierro a
un suplemento de hierro dentro de los 23 primeros meses de vida frente a los
nios de 24 a 59 meses
que no recibieron hierro
Segn el paludismo (sin transmisin o eliminacin conseguida,
a. Deben administrarse
vulnerabilidad al paludismo epidmico, transmisin todo el ao con marcadas
suplementos de
fluctuaciones estacionales, transmisin todo el ao, tomando en
hierro a nios de
consideracin Plasmodium falciparum y/o Plasmodium vivax)
24 a 59 meses para
Segn la introduccin en el estudio de medidas antipaldicas concomitantes:
mejorar los
s frente a no
resultados sanitarios?
Segn la existencia de medidas antipaldicas aplicadas por el sistema de
salud: s frente a no
b. En caso afirmativo, en
Segn el estado anmico de la poblacin: ms del 40% frente al 40% o menos
qu dosis, con qu
frecuencia, durante
cunto tiempo y
Intervencin: Administracin de suplementos de hierro
en qu entornos?
Anlisis de subgrupos:
Decisivos
Segn la dosis: 2 mg/kg/da frente a otra dosis
Segn la frecuencia: diaria frente a semanal frente a flexible
Segn la duracin: 3 meses o menos frente a ms de 3 meses
Segn el nutriente: combinado con otros micronutrientes o no
Segn el mbito: universal frente a prescrito

Comparacin: Con la no administracin de suplementos de hierro


Con un placebo
Con el mismo suplemento sin hierro

Resultados: Decisivos
Anemia
Anemia ferropnica
Ferropenia
Morbilidad
Incidencia y gravedad del paludismo (parasitemia con o sin sntomas)
Medidas del crecimiento: insuficiencia ponderal, retraso del crecimiento,
permetro ceflico
Mortalidad
Por todas las causas
Por paludismo

Contexto: Todos los pases

OMS | Directriz 27 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Poblacin: Nios de 60 meses en adelante
Efectos e inocuidad de Subpoblaciones:
la administracin de Decisivos
suplementos de hierro Segn la exposicin previa al hierro: nios que recibieron regularmente
a nios de 60 meses en un suplemento de hierro dentro de los primeros 59 meses de vida frente a
adelante los que no recibieron hierro
Segn el paludismo (sin transmisin o eliminacin conseguida,
a. Deben administrarse vulnerabilidad al paludismo epidmico, transmisin todo el ao con
suplementos de marcadas fluctuaciones estacionales, transmisin todo el ao, tomando
hierro a nios de 60 en consideracin Plasmodium falciparum y/o Plasmodium vivax)
meses en adelante Segn la introduccin en el estudio de medidas antipaldicas
para mejorar los concomitantes: s frente a no
resultados sanitarios? Segn la existencia de medidas antipaldicas aplicadas por el sistema
de salud: s frente a no
b. En caso afirmativo, Segn el estado anmico de la poblacin: ms del 40% frente al 40% o menos
en qu dosis, con Segn el estado anmico individual: con anemia frente a sin anemia
qu frecuencia,
durante cunto tiempo
Intervencin: Anlisis de subgrupos:
y en qu entornos?
Decisivos
Segn la dosis: 2 mg/kg/da frente a otra dosis
Segn la frecuencia: diaria frente a semanal frente a flexible
Segn la duracin: 3 meses o menos frente a ms de 3 meses
Segn el nutriente: combinado con otros micronutrientes o no
Segn el mbito: universal frente a prescrito

Comparacin: Con la no administracin de suplementos de hierro


Con un placebo
Con el mismo suplemento sin hierro

Resultados: Resultados a corto plazo (618 meses de edad)


Decisivos
Anemia
Anemia ferropnica
Ferropenia
Morbilidad
Incidencia y gravedad del paludismo (parasitemia con o sin sntomas)

Mortalidad
Por todas las causas
Por infecciones respiratorias agudas
Por diarrea
Por paludismo

Contexto: Todos los pases


OMS | Directriz 28 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Anexo 6 Resumen de las consideraciones de los miembros del grupo asesor para la
la elaboracin de directrices en nutricin para determinar la fortaleza de la
recomendacin

Calidad de las Se consider que la calidad de las pruebas cientficas es suficiente


pruebas cientficas: para respaldar la recomendacin en todos los entornos, incluso en
las zonas de transmisin del paludismo
Se concedi gran valor a la aplicacin con xito de los programas
piloto tanto en nios como en mujeres menstruantes en algunos
pases

Valores y El uso intermitente de suplementos de hierro puede incrementar el


preferencias: cumplimiento, ya que puede ser ms sencillo para los nios y sus
cuidadores seguir esta intervencin menos incmoda
La administracin regular y menos frecuente de suplementos de
hierro podra ser una buena medida preventiva en programas de
salud pblica en los que no existen pautas diarias de administracin
de suplementos de hierro o no se estn aplicando satisfactoriamente

Compromiso Una mejor dotacin de hierro puede tener beneficios a largo plazo
entre beneficios y y es probable que influya favorablemente en la calidad de vida y el
perjuicios: desarrollo
Los beneficios evidentes compensan cualquier posible perjuicio
mnimo

Costos y Esta intervencin se percibe como menos costosa que la


factibilidad:
administracin diaria de suplementos de hierro
La aplicacin de la administracin intermitente de suplementos
puede ser particularmente factible en centros como las escuelas,
ya que se pueden administrar los suplementos a lo largo de todo
el calendario escolar, llegando a la poblacin destinataria con un
buen grado de aceptacin. Sin embargo, es importante que esta
intervencin llegue tambin a los nios que se hallen fuera del
sistema escolar
Debe considerarse esta intervencin en el contexto de todas las
dems opciones para mejorar la nutricin con respecto al hierro

OMS | Directriz 29 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar
Si desea ms informacin, pngase en contacto con:

Departamento de Nutricin para la Salud y el Desarrollo


Organizacin Mundial de la Salud
Avenue Appia 20, CH-1211 Ginebra 27 (Suiza)
Fax: +41 22 791 4156
E-mail: nutrition@who.int ISBN 978 92 4 350200 7

www.who.int/nutrition

OMS | Directriz 30 Administracin intermitente de suplementos de hierro a nios de edad


preescolar y escolar

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