ICTERICIA

DEFINICION
La ictericia del recin nacido es un signo objetivo clnico caracterizado por el color amarillento
de la piel, conjuntiva (lo blanco de los ojos) y mucosa. El que haya ictericia significa que hay un
aumento de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia) superior a 5mg/dl en sangre. En los recin
nacidos es muy frecuente 60% a trmino y 85% pretermino. En estos pacientes podemos
encontrar dos tipos de ictericia: fisiolgica y patolgica.

FISIOPATOLOGIA
La bilirrubina en uno de los productos de degradacin de la hemoglobina resultante de la lisis de
los eritrocitos. Al concluir esta ltima, tales productos de degradacin quedan libres en el torrente
sanguneo, en el que la hemoglobina se separa en sus dos fracciones, HEM y GLOBINA. La
porcin globina (protena) es usada en el organismo, mientras que la Hem se convierte en la
bilirrubina conjugada, sustancia insoluble que se une a la albumina. En el hgado la bilirrubina se
separa de la protena plasmtica y en presencia de la enzima glucoroniltransferasa se conjuga con
el acido glucoronico y produce un compuesto muy soluble, el glucoronico de bilirrubina que se
excreta con la bilis.
En condiciones normales el cuerpo puede conservar un equilibrio entre la lisis de eritrocitos y la
utilizacin o la excrecin de productor secundarios de aquella. Sin embargo cuando este
equilibrio se acumula en los tejidos se produce la ictericia.

EVALUACION CLINICA VISUAL

La ictericia neonatal progresa en sentido cfalo-caudal y desaparece en forma inversa, se puede
estimar los niveles de bilirrubina segn las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala
de Kramer.

ESCALA DE KRAM: La escala evala por zonas del cuerpo:

1 Zona: cabeza al cuello < 5mg/dl
2 Zona: cuello al hombligo 5 12 mg/dl
3 Zona: ombligo a las rodillas 8 16 mg/dl
 4 Zona: rodillas a los tobillos 10 18 mg/dl
5 Zona: tobillos a plantares y palmares >15 mg/dl

ICTEROMETRO: Es un instrumento que posee 5 tonalidades de amarillo y su correspondiente

valor. Los tonos se comparan por transferencia con la piel de la punta de la nariz. Es un mtodo
prctico pero poco preciso.

BILIRRUBINOMETRO: El bilirrubinometro transcutaneo se basa en el principio de reflejo

cutneo.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La ms importante es:
La coloracin amarillenta de piel y mucosas.
Es necesario evaluar al nio completamente desnudo y con iluminacin adecuada,
preferentemente a la luz del da, en cuarto con pintura blanca y sin colores a veces, es difcil a
veces la interpretacin en la raza negra y amarilla, por lo que es muy til evaluar el color amarillo
de la piel con presin cutnea. La bilirrubina es visible cuando los niveles sricos son superiores
a 4 5 mg/dl.
Existen dos patrones clnicos de presentacin de la ictericia neonatal, sin considerar la etiologa y
como base para el manejo:

HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA TEMPRANA: Generalmente asociada a una

produccin incrementada por problemas hemolticos y presente antes de las 72 horas de
vida. Los niveles sricos de bilirrubina se encuentran por encima del porcentilo 75 en el
nomograma horario y presenta un alto riego para el recin nacido

HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA TARDIA: Generalmente asociada a una

eliminacin disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su produccin y
presente luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia o
leche materna, estreimiento, mayor circulacin entero heptica, etc.
CLASIFICACION
En forma prctica, clasificaremos la ictericia en:
Ictericia fisiolgica, transitoria y sin repercusin general.
Ictericia patolgica, la cual necesita una evaluacin y seguimiento apropiado.

Ictericia fisiolgica
Es la ictericia neonatal ms frecuente. Es el resultado de la inmadurez de los distintos pasos del
metabolismo de los grupos HEM. Se caracteriza por ser mono sintomtica, fugaz (desaparece
antes de una semana en el neonato a trmino, y menos de dos semanas en el prematuro), el
incremento de la bilirrubina srica menos de 5 mg/dl/da, bilirrubina directa inferior a 2 mg/dl o
menos del 20% de la bilirrubina total, bilirrubina total menos de 15 mg/dl en el neonato a
trmino, poco intensa, sin afectacin del estado general y aparece pasadas las primeras 24 horas
de vida. Esta ictericia no recibe tratamiento mdico.

Ictericia patolgica
Esta ictericia s que recibe tratamiento mdico y se caracteriza por aparecer durante las 24 horas
de vida, la bilirrubina total aumenta ms de 5mg/dl al da y es por lo general superior a 12.9
mg/dl en trminos o 15 mg/dl en pre trminos. Segn su aparicin se puede clasificar en:
Temprana (antes de las 24 h): en donde la principal causa es la anemia hemoltica por
incompatibilidad del grupo RH.
Intermedia (24 h a 10 das): en donde destaca la anemia hemoltica por grupo AB0,
ictericia por leche materna, hipotiroidismo e infecciones.
Tarda (posterior a los 10 das): en donde aparecen las hiperbilirrubinemias de predominio
directo (hepatitis y a travs de las vas biliares).

CAUSAS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
1. Incremento en la produccin de bilirrubina por hemolisis:
a. Incompatibilidad sangunea por factor Rh, ABO y grupos menores
b. Defectos enzimticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD deficiencia de
piruvato-cinasa
c. Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis
 d. Administracin de frmacos a la madre (ocitocina, nitrofurantoina, sulfonamidas)
o al nio (dosis alta de vitamina k3, penicilina)
e. Infecciones y septicemia neonatal.
Por causas no hemolticas
f. Cefalohematoma, hemorragias, sangre digerida
g. Policitemia: ligadura tarda del cordn umbilical
h. Aumento de la circulacin entero-heptica: ayuno, ingesta oral deficiente:
obstruccin intestinal.
2. Disminucin en la captacin y conjugacin heptica:
a. Sndrome de Gilbert hipotiroidismo e hipopituitarismo.
3. Dificultad o eliminacin disminuida de bilirrubina
a. Infecciones. Sepsis infecciones perinatales.
b. Obstruccin biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quistes de del coldoco
c. Problemas metablicos: galactosemia, hipotiroidismo
d. Anomalas cromosmicas: sndrome de Turner, Down
e. Drogas: acetminofen, rifampicina, eritromicina, corticoesteroides.
Dentro de las mltiples causas mencionadas, vale la pena tener en cuenta la.
Ictericia secundaria a mala tcnica de lactancia materna: ictericia muy frecuente y
temprana por mala tcnica de lactancia, depravacin calrica, frecuencia y volumen de
alimentacin disminuidos, ayuno prolongado, que resulta en estreimiento y
deshidratacin. Adems de escasa flora intestinal y mayor actividad de beta glucoronidasa
que incrementa la circulacin enterohepatica. Se debe implementar habitacin compartida
y enseanza, clara y precisa a la madre acerca de la correcta manera de dar de lactar al
bebe, la cual, entre otras cosas debe ser frecuente, exclusiva y a libre demanda.
Ictericia secundaria a la leche materna: ictericia infrecuente y ms tarda, sin una
patogenia definida, se culpa a la existencia de cidos grasos o beta glucoronidasa en la
leche que inhibe el metabolismo normal de la bilirrubina. La bilirrubinemia disminuye
gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas. No se recomienda descontinuar la
lactancia materna, ms bien fortalecerla.
Ictericia persistente: puede ser ocasional, la cual continua por ms de dos semanas y
puede ser:
 o Hiperbilirrubinemia indirecta o conjugada, que generalmente sugiere como causas
ms frecuente a hemolisis severa, galactosemia, ictericia secundaria a la leche
materna, hipotiroidismo, obstruccin intestinal.
o Hiperbilirrubinemia indirecta o conjugada por incremento de la bilirrubina directa
-> 2 mg/dl o superior al 20 % de la bilirrubina srica que se considera patolgica y
necesita una evaluacin completa, sus caractersticas clnicas ms sobresalientes
son la ictericia, hipo/acolia y coluria.

COMPLICACIONES Y SECUELAS
Una complicacin frecuente e importante de tener en cuenta es la sordera, por lo que se
recomienda realizar posteriormente potenciales evocados auditivos.
La ms grave es la encefalopata bilirrubinemica o toxicidad aguda (letrgica, hipo/hipertona,
succin, llanto dbiles, opistotonos, convulsiones) y el kernicterus o toxicidad crnica ( parlisis
cerebral, retraso mental).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
En la mayora de los casos son pocos los exmenes requeridos. Se recomienda la determinacin
inmediata de la bilirrubina srica total y posteriormente la directa e indirecta, el grupo y RH
sanguneo materno y del neonato, hematocrito o hemoglobina, recuento de reticulocitos, prueba
de coombs y frotis sanguneo.

PREVENCION DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA

Fomentar la lactancia materna exclusiva
Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia
Determinar con prontitud el nivel de bilirrubina en neonatos con ictericia en las primeras
24 hr de vida
Reconocer las limitaciones de la evaluacin visual
Interpretar los niveles sricos de bilirrubina de acuerdo a la edad del paciente. Nivel > 95
porcentilo tiene mayor riesgo de producir dao cerebral.
Identificar a los prematuros y a los neonatos con lactancia materna exclusiva por ser
grupos de mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia
 Evaluar la ictericia en forma rutinaria al alta del neonato sobre todo aquellos con mayor
riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa
Asegurar el seguimiento oportuno de acuerdo al tiempo de alta.
Educar a los padres acerca de la ictericia neonatal
Tratar la ictericia cuando sea indicado con las diferentes terapias reconocidas.

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

El objetivo principal del tratamiento de la ictrica neonatal es evitar la neurotoxicidad, la
disfuncin neurolgica aguda que induce y su consecuencia neurolgica tarda, el Kernicterus. El
recin nacido pretermino es el mas susceptible, aunque puede suceder en neonatos a termino o
pre trminos tardo.
En general y en forma rpida, se recomienda la determinacin de la bilirrubina srica total y su
valoracin de acuerdo a su nivel en los diferentes porcentilos del nomograma horario para su
respectivo tratamiento.

TRATAMIENTO ESPECFICO
Como principio general es importante mantener una hidratacin adecuada, ya sea incrementando
y estimulando la alimentacin oral, y/o canalizando una vena que permita la administracin de
fluidos, los principales tratamientos comprenden a la luminoterapia, tratamiento farmacolgico y
el recambio sanguneo.

LUMINOTERAPIA: Se utiliza la luminoterapia o fototerapia convencional e intensiva,

utilizando luz blanca o de preferencia la luz azul con excelentes resultados. Su efecto es local
actuando sobre la bilirrubina circulante a travez de los capilares cutneos transformndolo en
ismeros no toxicos e hidrosolubles.
Existe una relacin directa entre la intensidad de la luz, la superficie de la piel y su efecto
teraputico. Es importante cambiar de posicin al paciente y tener la mayor superficie corporal
desnuda expuesta a los efectos de la luminoterapia, con excepcin de los ojos que deben estar
cubiertos para evitar posibles daos en la retina.
La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la forma intermitente es tambin efectiva y
de esta manera no limitarnos el tiempo de contacto del nio con su madre, manteniendo la
lactancia exclusiva a libre demanda.
La luminoterapia es un mtodo mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la
ictericia neonatal conjugada, al disminuir los niveles de bilirrubinemia independientemente de la
madurez del neonato, la presencio o no de la hemolisis o el grado de ictericia cutnea, y lo ms
importante disminuye la necesidad de recambio sanguneo.
Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se comprueba descenso de los niveles de
bilirrubina en 4 -5 mg/dl y por debajo de 14- 15 mg/ dl.
Se describen como efectos adversos inmediatos el incremento en el nmero de deposiciones,
eritemas, distencin abdominal y deshidratacin, situaciones que mejoran al descontinuar el
tratamiento. Se ha descrito el sndrome del bebe bronceado por la coloracin que adquiere la piel
del nio expuesto a la luminoterapia errada por hiperbilirrubinemia conjugada.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
El fenobarbital es un potente inductor enzimtico, especialmente para el glucoronil-transferasa
optimizando la conjugacin de la bilirrubina. Se aconseja administrar VO, 2-5 mg/kg/da en tres
dosis por 7 -10 das. Su accin es tarda y se necesita de 3 4 das para obtener niveles sricos
teraputicos. El tratamiento exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapia adecuada,
utilizando en forma cautelosa y en circunstancias especiales puede evitar el recambio sanguneo.

El Agar Gel o carbn administrado por va oral, es una sustancia no absorbible que se une a la
bilirrubina intestinal, facilitando su eliminacin, disminuyendo el crculo entero- heptico es un
tratamiento efectivo e inocuo.

RECAMBIO SANGUINEO Este procedimiento se reserva para los casos refractarios a las
medidas anteriores y para la hemolisis severa, es muy efectivo para la remocin de anticuerpos
anti-eritrocitarios y bilirrubina, asi como para reponer hemoglobina, disminurir la anemia y
mejorar el volumen plasmtico. Mientras se repara el recambio sanguneo, se debe colocar al
neonato bajo luminoterapia intensiva y realizar controles seriados de bilirrubina.
La tendencia actual es evitarla con el empleo apropiao de las medidas anteriormente citadas,
puesto que es un procedimiento cruento que necesita espacio e instrumental esteril, costoso en
tiempo y dinero y la utilizacin de sangre implica el riesgo de transmicion de multiples
enfermedades.
Actualmente se indica en el recin nacido a termino saludable cuando las cifras llegan a los 25
30 mg/ dl por lo que se debe preparar el equipo necesario para su realizacin por personal
experto.

TRATAMIENTO URGENTE DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA

Una vez reconocido cualquier signo de encefalopata bilirrubinemia o si los signos de bilirrubina
serica total sobre pasan >30 mg/dl o si la luminoterapia intensiva no disminuye los niveles de
bilirrubina <5mg/dl/h, la mata del tratamiento es pronta., rpida y segura reduccin de la
sobrecarga de bilirrubina. Para lo cual se sugiere el recambio sanguneo como nico mtodo
efectivo para eliminar bilirrubina en un neonato sintomtico y disminuir el dao cerebral,
utilizando mientras uno se prepara, luminoterapia intensiva, con el propsito de reducir la
bilirrubina >5 mg/dl/h

BIBLIOGRAFIA

LIBRO: TEXTO DE LA CATEDRA DE PEDIATRIA

EDITORES RESPONSABLES: Dr. LUIS TAMAYO MENESES
Dr. Ac. EDUARDO MAZZI GONZALES DE PRADA
EDICION: 4Ta EDICION 2010
PAGINAS: 107 117
PAGINA WEB: http://es.wikipedia.org/wiki/Ictericia_del_reci%C3%A9n_nacido
 CASO CLINICO
ICTERICIA

DATOS:
NOMBRE: RN. CANCHARI CONDORI
EDAD 15 DIAS
FECHA DE NACIMIENTO 27 12 - 11
FECHA DE INGRESO 11-01-12
FECHA DE EGRESO 14-01-12
SEXO FEMENINO
PESO 2,000 gr.
FRECUENCIA CARDIACA 140 x
FRECUENCIA RESPIRATORIA 40 x
TEMPERATURA 37,5 C
PERIMETRO CEFALICO 34,5
TERIMETRO TORAXICO 33,5
TALLA 50 cm

MOTIVO DE LA CONSULTA
Acudi al consultorio por coloracin amarillenta de piel y mucosas, kramer de 4/5, no refiere
alzas trmicas, presenta buen reflejo de succin.

EVOLUCION:
En el primer dia se interno en el servicio de neonatologa se encontraba en su cuna recibiendo
tratamiento de fototerapia permanente, con la piel y mucosas pigmentadas ictricas, se
encontraba sin tratamieto farmacolgico, solamente con control de signos vitales, alimentacin
por succion 55 ml de leche y con diagnostico de hiperbilirrubilinemia. Se le realizo ese dia
laboratorio de:
Serie roja Hb: 107
Serie blanca: S/P
Bilirrubina total: 6 mg/dl
 Bilirrubina directa: 0.9 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 5.1 mg/dl

En su segundo dia de internacin el bebe se encontraba con su decimo sexto dia de vida con
diagnostico de hiperbilirrubinemia, continuaba con fototerapia permanente en cuna, con protector
ocular, control de signos vitales, leche de 55 ml c/3 Hrs, sin tratamiento farmacolgico, no
presentaba alteracin hidroelectrolitica, reciba seno materno para complementar la leche,
presentaba buena tolerancia de la leche, ya empezaba a presentar coloracin rosada de las
mucosas, continuaba con ictericia en la piel.

En su tercer dia de internacin el bebe se encontraba en su decimo sptimo da de vida con

diagnostico de hiperbilirrubinemia, aun se encontraba con su fototerapia en cuna, con protector
ocular piel hidratada, control de signos vitales con buena tolerancia de la leche, se volvi a
realizar laboratorio de control donde muestra.

Bilirrubina total: 4.5 mg/dl

Bilirrubina directa: 1.0 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 3.5 mg/dl