FOLIO

M: MANUFACTURA
CLASIFICACIN S: SERVICIOS
EMPRESA C: COMERCIAL
SECCIN A: DATOS ASOCIADO

NOMBRE O RAZN SOCIAL RUT DE LA EMPRESA

DIRECCIN (CALLE, NMERO, OFICINA, SECTOR) FONO/FAX

CIUDAD REGIN CASILLA/CORREO E-MAIL SUCURSALES

SECCIN B: DATOS REPRESENTANTE

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL RUT

CORREO FONO FAX E-MAIL

SECCIN C: DESCRIPCIN DE LA EMPRESA

DESCRIPCIN DE PRODUCTO O SERVICIO (RUBRO, MERCADOS)

NOMBRE PRINCIPALES EJECUTIVOS CARGOS

CANTIDAD DE TRABAJADORES

SECCIN D: ANTECEDENTES SOLICITUD

NOMBRE ANTE ASINDA RUT FIRMA Y TIMBRE FECHA DE SOLICITUD

NOMBRE REPRESENTANTE EMPRESA RUT FIRMA Y TIMBRE FECHA DE SOLICITUD

SECCIN E: SOCIO PATROCINANTE

EMPRESA SOCIA ASINDA NOMBRE FIRMA Y TIMBRE