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DECLARACIN JURADA

Por el presente documento, la que suscribe,


.., identificada con D.N.I. N
, con domicilio en
.., Provincia de
, Departamento de ..

DECLARO BAJO JURAMENTO: NO REGISTRAR


ANTECEDENTES POLICIALES, NI JUDICIALES Y TENER BUEN
ESTADO DE SALUD.

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, declaro


haber incurrido en el delito de falsa declaracin en Procesos
Administrativos Artculo 411 del Cdigo Penal y Delito contra la fe
Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley
N 27444, Ley del Procedimiento Administrativos General.

En fe de lo cual firmo la presente a los veintinueve das del mes de


setiembre de 2017.

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D.N.I. N ..