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REVISIN

Alteraciones de la atencin tras dao


cerebral traumtico: evaluacin y rehabilitacin
M. Ros-Lago a,b, J.M. Muoz-Cspedes () b,c, N. Pal-Lapedriza b,d

ALTERACIONES DE LA ATENCIN TRAS DAO CEREBRAL TRAUMTICO: EVALUACIN Y REHABILITACIN


Resumen. Introduccin. Las alteraciones de la atencin forman parte de los principales problemas que surgen tras un trau-
matismo craneoenceflico. stas pueden influir de forma directa en el funcionamiento de otros procesos cognitivos y en acti-
vidades de la vida diaria, y dificultar as el progreso de la rehabilitacin y el retorno al trabajo. La evaluacin neuropsicol-
gica y la neuroimagen funcional estn permitiendo el desarrollo de modelos tericos que consideran la atencin como un pro-
ceso complejo y no unitario. Desarrollo. A pesar de la dificultad conceptual, es posible establecer un marco terico que per-
mita delimitar las alteraciones de los pacientes y guiar el proceso de rehabilitacin. El presente trabajo trata de recoger algu-
nos de los aspectos bsicos involucrados tanto en la evaluacin como en la rehabilitacin de las dificultades atencionales, y
proponer un modelo que permite una aproximacin a la elaboracin de programas de evaluacin y rehabilitacin individua-
lizados. Por ltimo, se revisan distintos abordajes en la rehabilitacin de los problemas de atencin. Conclusin. La evalua-
cin debe proporcionar bases explicativas y estrategias de utilidad para el desarrollo de programas de rehabilitacin cogni-
tiva. Es necesario establecer una relacin entre una neuropsicologa ms orientada a proponer y verificar modelos cogniti-
vos, y aquella dedicada a la aplicacin de estos modelos en los programas de rehabilitacin. Se pone de manifiesto la necesi-
dad de programas dirigidos al entrenamiento de habilidades especficas, ya que una estimulacin inespecfica y no dirigida
(pseudorehabilitacin) se ha mostrado inefectiva. [REV NEUROL 2007; 44: 291-7]
Palabras clave. Atencin. Evaluacin. Neuropsicologa. Procesos cognitivos. Rehabilitacin. Traumatismo craneoenceflico.

INTRODUCCIN procesos de alerta y atencin sostenida y de componentes ms


La atencin es una funcin neuropsicolgica compleja y por complejos de control ejecutivo.
ello difcil de definir. No existe un claro acuerdo sobre qu es A pesar de los avances que han supuesto las nuevas tcnicas
atencin y qu no lo es, lo que genera una gran confusin termi- de neuroimagen funcional, el estudio neuropsicolgico de pa-
nolgica [1-5]. S existe un mayor acuerdo en la idea de que la cientes con dao cerebral sigue siendo uno de los mtodos con
atencin no es un proceso unitario, sino un conjunto de diferen- mayor capacidad para justificar la existencia de diferentes siste-
tes mecanismos que trabajan de forma coordinada. Su funcin mas cognitivos [9,10]. De hecho, la principal aportacin de la
es seleccionar del entorno aquellos estmulos que son relevantes neuropsicologa ha sido la elaboracin de teoras sobre la arqui-
para el estado cognitivo en curso del sujeto y que sirven para tectura funcional de los procesos mentales a travs del estudio
llevar a cabo una accin y alcanzar unos objetivos. Una defini- de pacientes con dao cerebral [11]. En este sentido, cabe men-
cin completa de la atencin debe incluir tambin la idea de la cionar el hecho de que los mecanismos atencionales se encuen-
seleccin de planes dirigidos a metas. Luria [6], desde una pers- tran alterados en gran cantidad de trastornos neurolgicos, tales
pectiva neuropsicolgica, ya recogi esta idea y defini la aten- como los traumatismos craneoenceflicos (TCE), accidentes ce-
cin como el proceso selectivo de la informacin necesaria, la rebrovasculares, procesos neuroinfecciosos, procesos neurode-
consolidacin de los programas de accin elegibles y el mante- generativos o epilepsia. Incluso algunas patologas psiquitricas
nimiento de un control permanente sobre stos. como la esquizofrenia o el trastorno obsesivo compulsivo, mues-
La atencin no es un sistema homogneo ni desde el punto tran alteraciones de los procesos de atencin [12].
de vista anatmico ni funcional. Los datos ofrecidos por los es- Debido a las repercusiones personales, familiares, laborales
tudios de neuroimagen funcional y los obtenidos a partir de la y econmicas que conllevan las alteraciones de la atencin, es
evaluacin neuropsicolgica de pacientes confirman esta idea, importante que quienes trabajan en la clnica con pacientes y
pues se sabe que las denominadas tareas atencionales implican quienes estudian la atencin desde la perspectiva de investiga-
redes funcionales distribuidas por la corteza cerebral y estructu- cin bsica conozcan los distintos mtodos y abordajes en la
ras subcorticales [7,8]. Dichas redes funcionales diferenciadas evaluacin y rehabilitacin, cmo funcionan y cules son los
se encargan de los procesos atencionales de orientacin, de los mtodos de intervencin que han mostrado un nivel de efectivi-
dad mayor.
Aceptado tras revisin externa: 12.09.06.
a
Departamento de Psicologa Bsica II. Facultad de Psicologa. Universi-
dad Nacional de Educacin a Distancia. b Unidad de Dao Cerebral. Hos- DAO CEREBRAL TRAUMTICO
pital Beata Mara Ana. HHSCJ. c Departamento de Psicologa Bsica II Los TCE son la principal causa de discapacidad en nios, ado-
(Procesos Cognitivos). Universidad Complutense de Madrid. d Departamento
de Psiquiatra y Psicologa Mdica. Universidad Complutense de Madrid. lescentes y adultos menores de 40 aos [13]. Adems, el estilo
Madrid, Espaa. de vida actual, el incremento del parque automovilstico y los
Correspondencia: Dr. Marcos Ros Lago. Departamento de Psicologa B- avances mdicos, relacionados con el aumento de supervivien-
sica II. Facultad de Psicologa. UNED. Juan del Rosal, 10. E-28040 Ma- tes a un accidente, no permiten pronosticar un descenso en el n-
drid. E-mail: mrios@psi.uned.es mero de lesionados graves en los prximos aos.
Trabajo parcialmente financiado por la Obra Social de Caja de Madrid. Tradicionalmente se ha estudiado la localizacin de la le-
2007, REVISTA DE NEUROLOGA sin y se ha relacionado la alta frecuencia de contusiones pre-

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M. ROS-LAGO, ET AL

frontales con los diferentes procesos alterados. Sin em-


bargo, los TCE no parecen ser un buen modelo para Factores en las medidas de la atencin
establecer este tipo de relaciones debido a la heteroge-
neidad de las lesiones subyacentes. La aparicin de
lesiones focales en las imgenes mdicas tradicionales
tomografa axila computarizada (TAC) y resonancia
magntica (RM) estructural no supone ms que la Control Velocidad
punta del iceberg, ya que gran parte del dao se pro- de procesamiento
de informacin
duce a nivel de microestructuras y cambios neuroqu-
micos [14]. De hecho, la denominada lesin axonal di-
fusa es, sin duda, la caracterstica ms habitual de este Control de la
tipo de pacientes [15,16]. Precisamente por dicha interferencia
razn esta patologa es idnea para el estudio de otras
propiedades del sistema nervioso central, como la ve- Flexibilidad Memoria
locidad de procesamiento y su relacin con determina- cognitiva operativa
dos procesos cognitivos. Estas propiedades han sido
generalmente olvidadas, pero la incorporacin de las
Procesos de alto nivel Procesos de bajo nivel
nuevas tcnicas de neuroimagen con alta resolucin
temporal magnetoencefalograma (MEG) y las nuevas Figura. Estructura factorial de la atencin [35].
aplicaciones surgidas para la RM tanto en relacin con
la funcin BOLD, perfusin como con la estructura
tensor de difusin por RM, espectroscopia, sitan los TCE en para las funciones ejecutivas. Lo curioso es que algunas de estas
un lugar privilegiado para su estudio [14,17,18]. medidas que aportaban informacin sobre distintos procesos
Tras la resolucin del perodo de coma y del perodo de am- cognitivos eran en realidad las mismas. Pero esto no es algo que
nesia postraumtica, la mayora de los pacientes con TCE mues- se pueda achacar al proceso de evaluacin en s mismo, sino que
tra un adecuado nivel de alerta y recuperan el ciclo vigilia-sueo constituye el resultado de una complejidad terica y terminol-
[19]. Sin embargo, son numerosas las alteraciones de otros nive- gica que no est bien resuelta.
les de la atencin, tanto los ms bsicos [20] como los ms com- Salvo en situaciones de laboratorio, donde evaluar procesos
plejos [21]. Entre los problemas ms frecuentes destacan la difi- concretos y aislados puede ser ms sencillo, en trminos gene-
cultad para sostener la atencin, el incremento de los tiempos de rales es difcil separar componentes, ya que la mayora de las
reaccin, la mayor distraccin y vulnerabilidad a la interferen- pruebas neuropsicolgicas empleadas en la evaluacin de la
cia, la falta de persistencia en las actividades iniciadas, la inca- atencin son multifactoriales. Es difcil elaborar pruebas que
pacidad para inhibir respuestas inmediatas inapropiadas, la limi- evalen la atencin pura, libre de otras funciones, ya que cons-
tacin para simultanear varias acciones o la dificultad para des- tituye un prerrequisito para el funcionamiento del resto de pro-
plazar la atencin de un acontecimiento a otro. Estas alteracio- cesos cognitivos. Por ello, algunos autores han propuesto, me-
nes, a su vez, derivan en una mayor dificultad para el estableci- diante tcnicas de anlisis factorial, diversos modelos de la es-
miento de nuevos aprendizajes y para los logros de todo el pro- tructura atencional [20,35]. Esta estructura de cuatro factores
ceso rehabilitador [22,23], y en los casos ms leves pueden ser permite abordar aquellos componentes de la atencin que reper-
responsables del fracaso en el retorno al trabajo [24,25]. cuten en el mbito clnico de manera ms relevante [36].
Las alteraciones de la atencin son consideradas, junto con Tal como se muestra en la figura, tres de los factores (con-
las de memoria y las del funcionamiento ejecutivo, las ms pre- trol de la interferencia, flexibilidad cognitiva y memoria opera-
valentes en este grupo de pacientes. En un trabajo ya clsico, tiva) pueden ser agrupados bajo el trmino control atencional,
con un grupo de 57 pacientes entrevistados dos aos despus de mientras el cuarto factor reflejara una propiedad bsica del sis-
sufrir un TCE, el 33% se quejaba de lentificacin mental, el tema donde est implementada la atencin (velocidad de proce-
33% de problemas de concentracin y el 21% de incapacidad samiento).
para realizar dos cosas simultneamente [26]. Otro estudio pos- La separacin del control atencional en tres componentes
terior [27], realizado con una muestra de 47 personas con TCE plantea la necesidad de incluir en el proceso de evaluacin prue-
grave, encontr cifras an superiores, con un 74,5% de pacien- bas que permitan obtener informacin sobre el estado de cada
tes que referan prdida de velocidad de procesamiento de in- uno de ellos, as como del estado de la velocidad para procesar
formacin y un 67% que se quejaba de dificultades de concen- informacin. Se deben incluir pruebas para valorar la capacidad
tracin y de atencin dividida. A pesar de ello, no est delimita- de atencin sostenida, bsqueda o rapidez perceptiva, atencin
da an la naturaleza de estas alteraciones atencionales y son dividida, atencin selectiva y atencin alternante, entre otros, lo
diversas las hiptesis que pretenden explicarlas [20,28,29]. que implica distintas interacciones de cada uno de los compo-
nentes expuestos en el modelo.
La eleccin de un modelo de evaluacin debe proporcionar
PROCESO DE EVALUACIN un esquema claro que oriente el proceso rehabilitador. En este
De nuevo surge la complejidad anatmica, funcional y concep- sentido, el modelo de Sohlberg y Mateer [30,37], elaborado a
tual de la atencin, puesto que para lo que unos autores es eva- partir de la observacin de los pacientes con dao cerebral en
luacin de la atencin [7,30,31] para otros se trata de funciones distintos niveles de recuperacin, aporta un claro esquema que
ejecutivas [32-34]. Morris [4], en su revisin, encontr 25 medi- se muestra til para el trabajo en la clnica con este tipo de pa-
das diferentes de atencin, 15 para la memoria y ms de 20 cientes (Tabla).

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ATENCIN Y TCE

Tabla. Modelo clnico de la atencin [30,37]. Su tratamiento suele llevarse a cabo en distintos niveles de
complejidad, y en los niveles superiores es donde esta dis-
Arousal Capacidad de estar despierto y de mantener la tincin se torna ms difcil.
alerta. Implica la activacin general del organismo
La evidencia disponible seala que, como sucede en la reha-
Atencin focal Habilidad para enfocar la atencin a un estmulo bilitacin fsica, los avances en algunos componentes son la
condicin previa para poder abordar otras alteraciones ms
Atencin sostenida Capacidad de mantener una respuesta de forma
consistente durante un perodo prolongado complejas; por ejemplo, una mejora en la atencin selectiva
es imprescindible para mejorar el aprendizaje de nueva
Atencin selectiva Capacidad para seleccionar, de entre varias posibles, informacin relevante, lo que a su vez posibilita un reperto-
la informacin relevante a procesar o el esquema
de accin apropiado (inhibiendo la atencin de rio de conducta ms flexible y adaptada ante los cambios en
unos estmulos mientras se atiende a otros) las condiciones del contexto.
Atencin alternante Capacidad que permite cambiar el foco de atencin
de forma sucesiva entre tareas que implican Van Zomeren et al [8] proponen el siguiente ejemplo: un inge-
requerimientos cognitivos diferentes niero que no controla la temperatura de una mquina puede
Atencin dividida Capacidad para atender a dos estmulos al mismo
decirse que tiene fallos de memoria porque olvida mirar el
tiempo. Habilidad para distribuir los recursos termmetro o puede decirse que tiene fallos de atencin por-
atencionales entre diferentes tareas que ignora la presencia del termmetro. Sea cual sea el trmi-
no adecuado para definir el problema, ste puede resolverse
enseando al paciente a utilizar un reloj y un listado de tareas
Otros autores, como Kinsella [38], proponen esquemas basa- que le obliguen a seguir la rutina y mirar cada cierto tiempo la
dos en modelos tericos bien establecidos [7]. Seala cuatro com- temperatura [42]. No quiere decir esto que los modelos tericos
ponentes para que la evaluacin sea completa y til para el diag- no sean importantes (son imprescindibles!), pero s que en oca-
nstico y posterior elaboracin de un programa de rehabilitacin: siones no es tan importante detenerse a examinar la terminolo-
Alerta y capacidad atencional: estado general de activacin. ga correcta para un problema determinado, sino tratar de abor-
Componente atencional posterior: deteccin de estmulos dar el problema con la solucin ms til y eficiente.
del entorno. En lneas generales se pueden sealar unos principios en los
Componente atencional anterior: relacionado con el control que debe basarse un programa de rehabilitacin, que guan el
voluntario de la atencin y la actividad del sistema atencio- proceso de seleccin de las tareas y de las estrategias de inter-
nal supervisor [39]. vencin [37]:
Atencin sostenida y vigilancia. Usar un tratamiento basado en un modelo terico.
Utilizar tareas organizadas de forma jerrquica.
La evaluacin clnica de la atencin normalmente se realiza a Dar oportunidad para repetir las tareas.
partir de tres fuentes de informacin [40]: tests psicomtricos Las decisiones sobre el tratamiento deben basarse en los
(diseados para valorar otros procesos cognitivos y que de for- datos obtenidos de la evaluacin del paciente.
ma indirecta evalan la atencin), pruebas neuropsicolgicas Facilitar la generalizacin desde el comienzo del tratamiento.
(diseadas especficamente para la evaluacin de la atencin) y Ser flexible y adaptar la terapia a cada paciente.
observacin directa de la conducta del paciente. Pero, adems,
es preciso tener en cuenta la informacin relacionada con las Estos seis puntos deben ser coherentes con las posibles aproxi-
repercusiones de los distintos dficit en la vida cotidiana como, maciones a la rehabilitacin descritas por Zangwill en 1947 [43]:
por ejemplo, la que proporcionan los autoinformes del paciente, reentrenamiento, compensacin y sustitucin de la funcin.
familiares y cuidadores. Esta informacin puede modificar la Otros autores han denominado a estas aproximaciones de forma
interpretacin de los resultados obtenidos en la evaluacin y el algo diferente aun cuando hacen referencia a los mismos princi-
posterior abordaje. Por ltimo, deben incluirse pruebas que eva- pios: terapia de estimulacin, condicionamiento y procesos de
len la adaptacin del sujeto en contextos ecolgicamente vli- aprendizaje, y sustitucin por estrategias [8,44]. La eleccin del
dos y generalizables a la vida real. En esta lnea, se puede men- enfoque de rehabilitacin depender del tipo de paciente, de la
cionar el test de atencin cotidiana [41]. fase en el proceso de recuperacin, de la respuesta a las inter-
venciones, de la accesibilidad a determinados recursos y del es-
tado cognitivo general.
REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA
DE LA ATENCIN Reentrenamiento y estimulacin de la atencin:
En la bibliografa sobre procesos cognitivos lo habitual es tratar inespecfico frente a especfico
de forma separada la atencin, la memoria y las funciones eje- El reentrenamiento se caracteriza por intervenciones diseadas
cutivas. En el campo de la rehabilitacin neuropsicolgica, por para la recuperacin o mejora de los procesos atencionales per
el contrario, diversas razones justifican un abordaje conjunto se. Este enfoque se basa en la repeticin de distintas tareas, bajo
del dficit en estos procesos: el supuesto de que la red neural implicada en su ejecucin esta-
Las estructuras neurales subyacentes son en ocasiones com- ra siendo entrenada y facilitara as el crecimiento axonal, la
partidas y estn especialmente afectadas en determinados estimulacin de vas alternativas, etc. [30,45,46].
tipos de lesin cerebral, como sucede tras un TCE.
Los tres procesos cognitivos son de enorme complejidad y Entrenamiento inespecfico
estn formados por distintos componentes, que varan en fun- Para algunos autores existe una aproximacin a la rehabilita-
cin del marco terico que uno acoja. cin de las dificultades atencionales que denominan inespecfi-

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ca en la medida en que consideran a la atencin como una fun- nales, lo que apoyara la idea de una disociacin entre distintos
cin unitaria, sin distinguir entre los distintos mecanismos que componentes de la atencin con sustratos neuroanatmicos
la componen [47]. Desde este punto de vista se plantea la apli- diferentes que precisaran un tratamiento diferenciado.
cacin de diferentes tareas atencionales de forma generalizada,
sin distinguir entre distintos componentes atencionales: tareas Attention Process Training. Las autoras lo basan directamente
de decisin con modificacin de los tiempos de reaccin, ta- en su modelo clnico de atencin y en la idea de que la atencin
reas de deteccin de estmulos, distintas versiones del test de puede mejorar si se estimulan sus diferentes componentes.
Stroop, rastreo visual, etc. Implica la utilizacin de ejercicios cognitivos diseados para
De acuerdo con este enfoque, se han realizado numerosos entrenar y mejorar el procesamiento de la atencin. Existe un
trabajos que tratan de mostrar la efectividad de la rehabilitacin. cierto acuerdo en que la aplicacin progresiva de tareas exige al
Algunos encuentran una mejora moderada en los pacientes paciente un mayor nivel de esfuerzo y de habilidad atencional
siguiendo casi cualquier tipo de intervencin que incluya com- que parece influir en la mejora de estos procesos [30,31,55].
ponentes motivadores, aunque nunca se alcance el nivel de eje- El material se organiza de forma jerrquica y est compues-
cucin que se da en personas sin alteraciones [48]. Otros auto- to por distintas tareas de cada componente atencional: atencin
res muestran una mejora inespecfica y generalizada respecto selectiva, sostenida, alternante y dividida. La complejidad de
al funcionamiento mostrado al inicio del tratamiento [49]. Estos las tareas se va incrementando a medida que se van consiguien-
resultados deben ser toomarse con cautela, ya que en algunas de do los objetivos y, finalmente, se incluyen componentes com-
estas investigaciones no se controla el posible efecto de la recu- plejos de control atencional y memoria operativa. Sin embargo,
peracin espontnea o carecen de grupo control. no consideran actividades de la vida diaria problemticas para
Otros, por el contrario, no encuentran efectos significativos el paciente.
de este tipo de intervenciones generales [50]. Algunos estudios Aos despus se ha desarrollado el APT-II como una exten-
ms recientes coinciden en sealar que este tipo de aproxima- sin del APT-I [46]. Trata de abordar de manera ms especfica
ciones no proporciona resultados completamente satisfactorios, las alteraciones atencionales ms leves. Se basa en los mismos
al no ser los procesos atencionales los que muestran mejora, principios de tratamiento, pero incorpora nuevos materiales que
sino otros aspectos, ms de tipo motivacional, los que influyen favorecen el trabajo de la autorregulacin de procesos atencio-
en la percepcin positiva de los pacientes y sus familiares [47]. nales (supervisin y control) y muestra un mayor inters por la
generalizacin de las mejoras a otras reas y situaciones de la
Entrenamiento especfico vida real. En un estudio de evaluacin de los resultados [55] se
Frente al planteamiento anterior, parece que el enfoque ms analiz con 14 pacientes con TCE la influencia del programa
apropiado es el de trabajar aquellos aspectos alterados de forma APT-II frente a un programa general psicoeducativo sobre el
especfica en cada paciente [47,51]. Por ello resulta necesaria rendimiento en tareas de la vida cotidiana y en pruebas que im-
una evaluacin exhaustiva que permita fijar adecuadamente los plican vigilancia, orientacin y atencin ejecutiva. El grupo
objetivos de la rehabilitacin de acuerdo con los componentes incluido en el programa educativo mejor en mayor medida sus
alterados. puntuaciones en los cuestionarios que valoran el grado de inte-
Desde este enfoque se pueden destacar dos procedimientos gracin social, mientras que los participantes en el programa
estructurados: el modelo de rehabilitacin de la orientacin (ORM) APT-II obtuvieron mejores resultados en las medidas de aten-
[45] y el Attention Process Training (APT-I y II) [30,46], ambos cin ejecutiva y memoria de trabajo, as como en su propia per-
basados en modelos tericos. cepcin de mejora cognitiva.

Modelo de rehabilitacin de la orientacin. Ben Yishay et al [45] Compensacin de las dificultades atencionales
proponen un modelo de rehabilitacin basado en la concepcin Este tipo de intervenciones se dirige a informar sobre la natura-
de Posner et al [52] sobre la atencin y que consta de cinco ob- leza de las dificultades, los factores que influyen sobre ellas y
jetivos progresivos. El primero de ellos es que el paciente atien- los modos existentes para modificarlos. Incluye modificaciones
da y reaccione ante determinados estmulos ambientales. Me- en el entorno, aprendizaje de estrategias, utilizacin de ayudas
diante un programa de ordenador, el sujeto debe responder a los externas, etc. Si el nivel de atencin decae en determinadas si-
estmulos y recibe un feedback inmediato sobre su ejecucin. El tuaciones, identificar una estrategia apropiada o alguna modifi-
segundo objetivo se centra en aumentar la velocidad de procesa- cacin del entorno resulta el mtodo de intervencin ms eficaz.
miento, para lo que se realizan ejercicios con tiempos de reac-
cin. El tercer paso trata el control atencional y la conciencia Modificacin del entorno
sobre los procesos de atencin. Las tareas comprenden identifi- Tiene como objetivo reducir la presin del tiempo y mejorar la
cacin y la discriminacin de estmulos, as como la inhibicin estructura de la tarea, as como minimizar las posibles interrup-
de respuestas. El cuarto objetivo se orienta a la estimacin del ciones, organizar listas con los pasos a seguir o estandarizar y
tiempo, de forma que se ensea a los sujetos a mantener la aten- estructurar la supervisin paso a paso. Las modificaciones del
cin internamente. La ltima fase del programa persigue la inte- entorno pueden ser muy tiles al permitir compensar y minimi-
riorizacin de lo aprendido y el control atencional, y atiende de zar los efectos de las dificultades atencionales. Se centran sobre
forma dividida a estmulos internos y externos [53]. todo en las modificaciones del espacio fsico de forma que se
Los resultados de la investigacin mostraron un efecto sig- reduzca la sobrecarga del sistema atencional, de la memoria y las
nificativo de este tipo de intervenciones en pacientes con dao necesidades de organizacin. Estas modificaciones se utilizan de
cerebral adquirido [54]. Existe adems un efecto altamente es- modo conjunto con mtodos para mantener un orden y un entor-
pecfico para el tipo de tareas entrenadas y no se muestra una no libre de distractores. Algunos ejemplos: sistemas de clasifica-
transferencia o generalizacin a otro tipo de ejercicios atencio- cin, lugares para dejar mensajes o etiquetados en los armarios.

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ATENCIN Y TCE

El empleo de estas modificaciones requiere la evaluacin Ayudas externas


del paciente y de su entorno. En este sentido hay que estudiar Frente a otros abordajes, el objetivo de las ayudas externas no es
los diferentes lugares y momentos, ya que estas estrategias restituir la funcin, sino compensar las prdidas o las dificulta-
pueden utilizarse slo en situaciones concretas, en situaciones des y tratar de reducir la participacin de los procesos de me-
de especial importancia, etc. Por ejemplo, en la cocina, termi- moria, las funciones ejecutivas y la atencin en la realizacin de
nando un trabajo o encargndose del cuidado de los hijos. determinadas actividades. Implica la utilizacin de distintos
Las modificaciones del entorno constituyen una alternativa dispositivos o herramientas para ayudar al paciente a organizar
interesante para el retorno al mundo laboral, si bien combinar- la informacin. Es un mtodo de intervencin no slo destinado
las con el aprendizaje de habilidades para mejorar la atencin y a la rehabilitacin de los procesos atencionales, sino tambin de
la planificacin refuerza en mayor medida el posible xito [56, la memoria y las funciones ejecutivas. Este enfoque debe basar-
57]. En ocasiones no se puede modificar el entorno, por ejem- se en principios conductuales y neuropsicolgicos.
plo al salir a cenar o de compras. En esos casos hay que selec- Existen dispositivos o herramientas que pueden ayudar al
cionar el contexto que ofrece un ambiente ms apropiado a las paciente a estructurar la informacin y a llevar a cabo activida-
necesidades del paciente (tiendas pequeas en lugar de grandes des previamente planeadas. Entre ellos se pueden citar los ca-
centros comerciales o acogedores restaurantes en lugar de cafe- lendarios, agendas (electrnicas o tradicionales), listas (para
teras ruidosas). compras, tareas pendientes, etc.), grabadoras de voz, relojes con
alarmas, buscadores de llaves, etc.
Uso de estrategias
El empleo de autoinstrucciones y rutinas puede ayudar al pa-
ciente a focalizar la atencin en la tarea. Estas ayudas se basan EFECTIVIDAD Y GENERALIZACIN
en las ideas de Luria [58] acerca del control verbal de la con- DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
ducta y en los programas de modificacin de conducta de Mei- A pesar de que resultan escasas las investigaciones sobre la
chembaum [59]. rehabilitacin neuropsicolgica de la atencin, los resultados
Sus objetivos se centran en conductas o problemas concre- son dispares. Mientras unos no encuentran ningn tipo de efec-
tos, lo que facilita la generalizacin. Algunas investigaciones to de la rehabilitacin sobre los procesos atencionales, otros
encuentran que el uso de estrategias verbales puede ayudar a los revelan mejoras significativas. En cualquier caso, la existencia
pacientes a controlar las distracciones y mejorar la atencin sos- de estudios que muestran cierta mejora,hace pensar que los
tenida [60]. Otros estudios de caso nico sugieren que, junto tratamientos ofrecidos pueden tener alguna utilidad. As, el ob-
con la mejora de las funciones atencionales, se observa adems jetivo central consiste en tratar de encontrar cules son las va-
cierta generalizacin a los procesos de memoria [61,62]. riables que permiten predecir los avances, ya estn relaciona-
No obstante, el uso de estrategias presenta algunas limitacio- dos con el tipo de paciente y gravedad de la lesin, con el pa-
nes que afectan al perfil de pacientes que pueden beneficiarse de trn de dficit neuropsicolgicos o con el tipo de intervencin
ellas. Su aprendizaje requiere la capacidad del sujeto para reco- realizada.
nocer e iniciar su utilizacin en el entorno [37]. Este enfoque no Los intentos por evaluar la eficacia de los tratamientos se
slo incluye componentes cognitivos atencionales, sino que tam- han desarrollado en tres niveles distintos: la propia tarea entre-
bin implica las funciones ejecutivas. A pesar de ello, von Cra- nada, pruebas psicomtricas relacionadas con la tarea y funcio-
mon et al [63] utilizaron un programa de solucin de problemas namiento en la vida diaria. Respecto al primer nivel, existe un
con pacientes que sufran dao cerebral grave y mostraron que, claro acuerdo en la mejora de las tareas entrenadas, general-
como grupo, los pacientes con TCE eran capaces de definir el mente relacionada con la atencin sostenida, la velocidad y la
problema, generar alternativas y comprobar sus resultados. precisin en las respuestas. Sturm et al [31] han observado que
Adems, no slo involucra el aprendizaje de estrategias, mientras el entrenamiento en una tarea permite conseguir me-
sino tambin las adaptaciones y modificaciones necesarias en joras casi al 100% de los pacientes, la proporcin de pacientes
el entorno del paciente para facilitar la ejecucin de las tareas. que mejoran va disminuyendo a medida que las tareas se dife-
El aprendizaje de estrategias puede utilizarse de forma conjun- rencian ms de las que se utilizan en la rehabilitacin. De este
ta con otros programas o enfoques y puede ser utilizado de for- modo, el entrenamiento repetitivo puede ser til slo si se cen-
ma ms especfica en las ltimas fases de la rehabilitacin, tra en habilidades concretas. El hecho de que los pacientes me-
cuando el paciente est reintegrndose en entornos sociales y joren, aunque no sea ms que en el resultado de las pruebas de
laborales. evaluacin realizadas y en determinadas actividades, significa
Otro programa de tratamiento es el denominado manejo de que existe capacidad de aprendizaje, de manera que la clave re-
la presin del tiempo (Time Pressure Management) [64]. Tiene side en la adecuada seleccin de las actividades concretas que
como objetivo el entrenamiento en un conjunto de estrategias deben entrenarse [47].
cognitivas que pueden utilizarse para compensar las conse- Las principales discrepancias en los resultados aparecen cuan-
cuencias de la mayor lentitud para procesar la informacin que do se trata de evaluar la efectividad del tratamiento y su genera-
muestra este grupo de pacientes cuando se enfrenta a tareas de lizacin tanto en el tiempo como en otras actividades que no
la vida diaria (mantener una conversacin, preparar una comi- han sido directamente entrenadas. As, mientras algunos autores
da o circular por la carretera). En funcin de las habilidades sealan mejoras significativas [30,31,65,66], otros aportan da-
preservadas y de las caractersticas de la tarea, las estrategias tos en contra [67,68].
pueden requerir el reconocimiento de las limitaciones, la reali- Sin embargo, el objetivo principal de la rehabilitacin no
zacin de ensayos previos con la tarea, la modificacin del en- puede ser otro que el funcionamiento cotidiano, por lo que co-
torno o la puesta en marcha de habilidad de planificacin y or- bran especial relevancia los estudios que han intentado encon-
ganizacin. trar indicadores de mejora en la vida diaria [69-72].

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CONCLUSIONES dos, as como para estudiar los posibles factores pronsticos


La atencin constituye una funcin bsica en la que se apoya el asociados a cada patrn de actividad.
resto de los procesos cognitivos, por lo que su alteracin influi- Algunos hallazgos muestran resultados esperanzadores que
r sobre el proceso de rehabilitacin neuropsicolgica al condi- apoyan la relacin entre la rehabilitacin de la atencin y la me-
cionar la posible mejora de otras funciones cognitivas. Adems jora de los pacientes. Sin embargo, an hay mucho que apren-
incidir de forma directa en la vida diaria de los pacientes con der acerca de qu pacientes pueden beneficiarse de este tipo de
dao cerebral traumtico. Este trabajo trata de recoger algunos terapias. Un importante objetivo de investigacin es averiguar
de los aspectos bsicos implicados en la evaluacin y la rehabi- qu mecanismos y qu procesos atencionales pueden mejorar
litacin de las dificultades atencionales y su implicacin en la con la rehabilitacin. No es posible esperar una mejora genera-
vida cotidiana. lizada cuando se dirige el trabajo a un solo aspecto de la aten-
Se ha sealado la importancia de delimitar claramente los cin. Parece claro que los pacientes pueden aprender determi-
componentes de la atencin afectados por la lesin cerebral. nadas estrategias o adquirir algunas pautas de actuacin para si-
Pero en el contexto clnico existe una importante dificultad para tuaciones concretas. Incluso no hay duda de que el entrena-
encontrar tareas que permitan establecer con exactitud el meca- miento con algunas tareas de ordenador mejora su ejecucin,
nismo cognitivo alterado. En este sentido, un acercamiento en- pero no se generaliza a otras situaciones. Los estudios de meta-
tre la investigacin bsica y la psicologa aplicada permitira un anlisis sugieren que los programas dirigidos a la automatiza-
mejor conocimiento de las dificultades de los pacientes. Podra cin de ciertas conductas y la menor implicacin de los proce-
contribuir adems a delimitar los mecanismos atencionales que sos de control son los que han mostrado mayores tasas de xito.
condicionan el rendimiento en la vida cotidiana, lo que mejora- En definitiva, las alteraciones de la atencin despus de un
ra sin duda la precisin de las evaluaciones. La utilizacin adi- dao cerebral adquirido son tratables, pero es necesario elegir
cional de tcnicas de neuroimagen podra aportar informacin aquellos componentes o habilidades que han de entrenarse. Para
sobre el estado de las estructuras que sustentan los mecanismos ello es imprescindible un adecuado conocimiento de los mode-
atencionales y su funcionamiento. Estos datos podran ayudar los tericos de la atencin, adems de una serie de habilidades
en la seleccin de los programas de rehabilitacin ms adecua- clnicas y un alto nivel de creatividad.

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ATTENTIONAL IMPAIRMENT AFTER TRAUMATIC BRAIN INJURY: ASSESSMENT AND REHABILITATION


Summary. Introduction. Attention disorders are a major problem after traumatic brain injury underlying deficits in other
cognitive functions and in everyday activities, hindering the rehabilitation process and the possibility of return to work.
Functional neuroimaging and neuropsychological assessment have depicted theoretical models considering attention as a
complex and non-unitary process. Development. Although there are conceptual difficulties, it seems possible to establish a
theoretical background to better define attentional impairments and to guide the rehabilitation process. The aim of the present
study is to review some of the most important pieces involved in the assessment and rehabilitation of attentional impairments.
We also propose an appropriate model for the design of individualized rehabilitation programs. Lastly, different approaches
for the rehabilitation are reviewed. Conclusions. Neuropsychological assessment should provide valuable strategies to better
design the cognitive rehabilitation programs. It is necessary to establish a link between basic and applied neuropsychology, in
order to optimize the treatments for traumatic brain injury patients. It is also emphasized that well-defined cognitive targets
and skills are required, given that an unspecific stimulation of cognitive processes (pseudorehabilitation) has been shown to
be unsuccessful. [REV NEUROL 2007; 44: 291-7]
Key words. Attention. Assessment. Cognitive processes. Neuropsychology. Rehabilitation. Traumatic brain injury.

REV NEUROL 2007; 44 (5): 291-297 297