SEKOLAH MENENGAH ATAS MULTI ISTIQLAL

SMA MULTI ISTIQLAL

Nomor Izin Operasional : 503.15 / 002 / I / SK-SMA / BPMPPT / 2016
NPSN : 69942478

Kp. Warung Asem RT.01 RW.01 Ds. Sumber Jaya Kec. Tambun Selatan
Kabupaten Bekasi 17510 Telp. 0813 8543 5000

Kabupaten Bekasi, 05 April 2017

Nomor : P 020/SMAMI/I/2017 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Usulan Belanja Hibah Melalui Kepala Dinas Pendidikan
dana BPMU Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Program Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU)

Tahun Anggaran 2017, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Bantuan
Pendidikan Menengah Universal berupa uang sebesar Rp39.900.000,- (Tiga Puluh Sembilan
Juta Sembilan Ratus Ribu) dengan perhitungan 57 siswa x Rp 700.000,-, dengan rincian
rencana penggunaan biaya sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan
pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 34 Tahun 2016 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan
Serta Monitoring Dan Evaluasi Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Pemohon,

Zainal Abidin, S.T., M.Pd

Tembusan:
- Yth. Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat
 SEKOLAH MENENGAH ATAS MULTI ISTIQLAL
SMA MULTI ISTIQLAL
Nomor Izin Operasional : 503.15 / 002 / I / SK-SMA / BPMPPT / 2016
NPSN : 69942478

Kp. Warung Asem RT.01 RW.01 Ds. Sumber Jaya Kec. Tambun Selatan
Kabupaten Bekasi 17510 Telp. 0813 8543 5000

(KOP SEKOLAH)

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
TAHUN ANGGARAN 2017

Nama Sekolah : Sekolah

Alamat : Alamat
Kab/Kota : Kab_Kota
Dana BPMU : Rp Rp_BPMU_,-

No. Uraian Jumlah (Rp)

A Belanja Operasi Personalia
1 Honorarium Guru Honorer hnr_guru,-
2 Honorarium Tenaga Kependidikan Honorer hnr_tu_,-
B Belanja Operasi Non Personalia
1 Biaya Pelaporan, dan operasional non Personalia pelprn_,-
Jumlah (Rp) Rp_BPMU_,-

Kab_Kota, 2016

Kepala Sekolah,
Catatan.

1. Buat usulan 1 Tahun Anggaran 2017.

2. Untuk SMA Rp 400.000/siswa/tahun
Kasek
 SEKOLAH MENENGAH ATAS MULTI ISTIQLAL
SMA MULTI ISTIQLAL
Nomor Izin Operasional : 503.15 / 002 / I / SK-SMA / BPMPPT / 2016
NPSN : 69942478

Kp. Warung Asem RT.01 RW.01 Ds. Sumber Jaya Kec. Tambun Selatan
Kabupaten Bekasi 17510 Telp. 0813 8543 5000

(KOP SEKOLAH)

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kasek
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat :Alamat
Nomor KTP : KTP_Kasek
Bertindak untuk dan atas nama SekolahKab_Kota

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal:

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan pada proposal yang telah
disetujui;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah pada periode yang ditentukan;
4. Bersedia dlaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai
dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dart pihak manapun.

Kab_Kota, 2016

Kepala Sekolah,

Materai Rp. 6000,-

Kasek
 SEKOLAH MENENGAH ATAS MULTI ISTIQLAL
SMA MULTI ISTIQLAL
Nomor Izin Operasional : 503.15 / 002 / I / SK-SMA / BPMPPT / 2016
NPSN : 69942478

Kp. Warung Asem RT.01 RW.01 Ds. Sumber Jaya Kec. Tambun Selatan
Kabupaten Bekasi 17510 Telp. 0813 8543 5000

(KOP SEKOLAH)

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

OPERATOR DATA BPMU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................
Nomor KTP :.......................................................................
Pekerjaan/Tugas : Operator Data Sekolah/Madrasah........................................................
Alamat :.......................................................................
Kabupaten/Kota :.......................................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam memenuhi tujuan akurasi dan akuntabilitas
data sekolah/madrasah untuk keperluan Pengelolaan Bantuan Pendidikan Mengah Universal (BPMU)
Provinsi Jawa Barat, menyatakan :

1. Telah menerima username dan password sistem aplikasi data berbasis Online dan
bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil untuk menggunakan user dan
password tersebut untuk keperluan pendataan Bantuan Pendidikan Menengah Universal
(BPMU) sekolah/madrasah tempat tugas saya;
2. Akan mencantumkan data sekolah dengan benar, akurat dan lengkap sebagaimana keperluan
data yang dipersyaratkan pada aplikasi data BPMU, dan bertanggungjawab penuh atas
kebenaran data tersebut;
3. Bersedia mengisi dan memperbaharui data BPMU yang diperlukan pada periode tertentu
sesuai perminataan pengelola BPMU Provinsi Jawa Barat;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur pemaksaan dari pihak mana pun

Kabupaten/Kota ................................, 2016

Yang membuat pernyataan,

(..............................................................)