RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jl Soekarno Hatta Malang, Jawa Timur -Indonesia Telp. 0341 403000/ 4372841
http://rumahsakit.ub.ac.id email : rumahsakit@ub.ac.id

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT JALAN
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak / Ibu / Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami
ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak / Ibu / Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda pada salah satu opsi
4. Atas kesediaan Bapak / Ibu / Saudara, kami sampaikan terimakasih.

NO PERNYATAAN KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

A SARANA PARKIR
1. Sikap petugas
2. Keamanan
3. Keterampilan petugas
4. Fasilitas parkir
B SATPAM
5. Sikap petugas
6. Kejelasan informasi
7. Kepedulian
C PENDAFTARAN
8. Keramahan petugas
9. Kecepatan
10. Keterampilan
D ADMINISTRASI PASIEN
11. Sikap petugas
12. Kejelasan informasi
13. Kecepatan
14. Prosedur pelayanan
15. Persyaratan pelayanan
16. Keadilan pelayanan
17. Kewajaran
18. Kepastian biaya
E RUANGAN / POLIKLINIK
19. Fasilitas ruang
20. Kebersihan / kenyamanan
21. Kejelasan petugas
22. Jadwal pelayanan
F LABORATORIUM
23. Sikap petugas
24. Kecepatan pelayanan
25. Keterampilan petugas
26. Fasilitas
27. Kenyamanan
28. Keadilan pelayanan
G DOKTER
29. Sikap
30. Kejelasan informasi
31. Kecepatan
32. Ketelatenan
33. Kedisiplinan
34. Tanggung jawab
35. Keadilan pelayanan
H PERAWAT
36. Sikap petugas
37. Kedisiplinan
38. Kecepatan
39. Keterampilan
40. Tanggung jawab
41. Kejelasan
H FARMASI
42. Sikap petugas
43. Kejelasan informasi
44. Kecepatan
45. Prosedur pelayanan
46. Persyaratan pelayanan
47. Keadilan pelayanan
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl Soekarno Hatta Malang, Jawa Timur -Indonesia Telp. 0341 403000/ 4372841
http://rumahsakit.ub.ac.id email : rumahsakit@ub.ac.id

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT INAP
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak / Ibu / Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami
ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak / Ibu / Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda pada salah satu opsi
4. Atas kesediaan Bapak / Ibu / Saudara, kami sampaikan terimakasih.
NO PERNYATAAN KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
A SARANA PARKIR
1. Sikap petugas
2. Keamanan
3. Keterampilan petugas
4. Fasilitas parkir
B SATPAM
5. Sikap petugas
6. Kejelasan informasi
7. Kepedulian
C PENDAFTARAN
8. Keramahan
9. Kecepatan
10. Keterampilan
D ADMINISTRASI PASIEN
11. Sikap petugas
12. Kejelasan informasi
13. Kecepatan
14. Prosedur pelayanan
15. Persyaratan pelayanan
16. Keadilan pelayanan
17. Kewajaran biaya
18. Kepastian biaya
E DOKTER
19. Sikap
20. Kejelasan informasi
21. Kecepatan
22. Ketelatenan
23. Kedisiplinan
24. Tanggung jawab
25. Keadlian pelayanan
F PERAWAT
26. Sikap petugas
27. Kedisiplinan
28. Kecepatan
29. Keterampilan
30. Tanggung jawab
31. Kejelasan
F LABORATORIUM
32. Sikappetugas
33. Kecepatan pelayanan
34. Keterampilan petugas
35. Fasilitas
36. Kenyamanan
37. Keadilan pelayanan
G KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN
38. Kebersihan
39. Kebisingan
40. Perapihan tempat tidur
41. Penerangan
42. Kebersihan kamar mandi / WC
43. Persediaan air di kamar mandi / WC
44. Pembuangan sampah
H PELAYANAN GIZI
45. Sikap petugas
46. Cita rasa
47. Keterampilan petugas
48. Kebersihan
 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl Soekarno Hatta Malang, Jawa Timur -Indonesia Telp. 0341 403000/ 4372841
http://rumahsakit.ub.ac.id email : rumahsakit@ub.ac.id

SARAN

Malang,.........................................
Pengisi Kuesioner

(.......................................................)