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C/ Donante de Sangre, s/n.

19002 Guadalajara
Telfono 949 20 92 00 Fax 949 20 92 18

SOLICITUD ACREDITACION COLABORACION EN PERODOS DE PRCTICAS


DE ALUMNOS DE GRADO DE ENFERMERIA
CURSO ACADEMICO 2016/17

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellidos

Calle C.Postal

Poblacin Provincia

NIF /CIF Telfono1 Telfono1

Correo electrnico

Categora profesional

Unidad asistencial durante el


curso 2016/17

Declara que durante el curso Acadmico 2016/17 ha colaborado en la formacin prctica de los
alumnos durante el 75% de los periodos de rotacin, por lo que solicito Acreditacin de la
colaboracin en perodos de prcticas de alumnos.

Remitir por correo electrnico a denfermeria.hug@sescam.jccm.es

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