You are on page 1of 39

PEDOMAN/MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS MPUNDA

Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas kesehatan memiliki visi yang selaras
dengan visi dinas kesehatan yaitu Terwujudnya pelayanan kesehatan yang menjadi andalan
masyarakat menuju kecamatan mpunda sehat 2020puskesmas Mpunda bertanggung jawab
menyelenggakan pembangunan kesehatan diwilayah Kecamatan Mpunda. Kedudukan
puskesmas dalam sistim kesehatan nasional adalah sebagai sarana pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama yang bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.

Tiga Fungsi utama Puskesmas yaitu sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, dan sebagai pusat pemberi pelayanan kesehatan
secara menyeluruh, terpadu, dan bermutu kepada masyarakat.

A. Keadaan umum

Puskesmas Mpunda terletak di Jalan Gatot Subroto Kelurahan Lewirato Kecamatan


Mpunda. Letaknya yang relatif strategis, berdekatan dengan jalan raya dan instansi/ kantor
seperti Kantor Pemerintah Daerah Kota Bima, Kantor Polisi, Kodim, Departemen Agama dan
sekolah serta kampus Poltekkes yang tidak terlalu jauh memungkinkan kemudahan masyarakat
untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.

1. Gambaran Umum
a. Data Geografi
Puskesmas Mpunda mulai dioperasikan tahun 1990 di atas area seluas 500 m2,
satu dari lima Puskesmas di wilayah pemerintahan Kota Bima yang merupakan
Puskesmas non perawatan, Puskesmas Mpunda terletak di Kelurahan Lewirato
Kecamatan Mpunda Kota Bima dengan luas wilayah kerja 14720 Ha, secara
Administrasi Kecamatan Mpunda terbagi menjadi 10 Kelurahan, secara rinci luas
wilayah kerja Puskesmas Mpunda dapat dilihat pada tabel berikut :

1
Kelurahan Luas (km2)
No
1. Penatoi 0.74
2. Lewirato 0.49
3. Sadia 0.68
4. Panggi 3.51
5. Sambinae 5.43
6. Mande 0.69
7. Manggemaci 0.52
8. Monggonao 0.63
9. Matakando 1.87
10. Santi 0.72
Total 15.28km2

Tabel 1. Luas Wilayah Kerja Masing-masing Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas


Mpunda

Luas wilayah setiap Kelurahan di Kecamatan Mpunda dapat dilihat pada


Grafik berikut :

Luas Wilayah Kelurahan di Kecamatan


Mpunda

1. Penatoi 0.74

2,321 2,146 2. Lewirato 0.49


4,093
3. Sadia 0.68
4,963 2,007
4. Panggi 3.51
4,144
4,265 5. Sambinae 5.43
3,502 6. Mande 0.69
7. Manggemaci 0.52
2,613
2,444 8. Monggonao 0.63
9. Matakando 1.87
10. Santi 0.72

Grafik 1. LuasWilayah Kelurahan dan jumlah penduduk di Kecamatan Mpunda


Adapun Letak atau batas wilayah kerja Puskesmas Mpunda sebagai berikut :
Sebelah Utara : Kecamatan Raba Kota Bima
Sebelah Selatan : Kecamatan Kabupaten Bima
Sebelah Barat : Kecamatan RasanaE Barat Kota Bima
Sebelah Timur : Kecamatan Raba Kabupaten Bima

2
b. Data Demografi ( Kependudukan )
Data jumlah dan kepadatan penduduk di kecamatan Mpunda menurut Data
Dasar BPS Tahun 2014 adalah 33.347 jiwa, dengan tingkat kepadatan
penduduk yaitu 4.193 per km2 . Selanjutnya Jumlah penduduk berdasarkan
tingkat kepadatan dapat dilihat pada tabel berikut :
Kepadatan
Jumlah
Luas pddk
No Kelurahan Penduduk
(km2) per km2
Jmlh
1. Penatoi 0.74 4490 5.531
2. Lewirato 0.49 2282 4.096
3. Sadia 0.68 4546 6.094
4. Panggi 3.51 2885 744
5. Sambinae 5.43 2681 450
6. Mande 0.69 4678 6.181
7. Manggemaci 0.52 3841 6.735
8. Monggonao 0.63 5444 7.878
9. Matakando 1.87 2546 1.241
10. Santi 0.72 2354 2.981
Jumlah 35.347 41931
Tabel 2. Jumlah Rata-rata Kepadatan Penduduk wilayah Kerja Puskesmas Mpunda
Sumber :Data dasar Proyeksi BPS .

5,000 Jumlah Penduduk Per Kelurahan di Kecamatan


4,500 Mpunda
4,000

3,500

3,000

2,500 4,963

4,093 4,144 4,265


2,000
3,502
1,500
2,613 2,444 2,321
2,007 2,146
1,000

500

0
0.63
0.74

0.49

0.68

3.51

5.43

0.69

0.52

1.87

0.72

Penatoi Lewirato Sadia Panggi Sambinae MandeManggemaci


Monggonao
Matakando Santi

Grafik 2. Jumlah Penduduk Per Kelurahan di Kecamatan Mpunda Kota Bima


3
Untuk data Jumlah penduduk berdasarkan Jumlah rumah tangga dan rata-rata
anggota keluarga dapat dilihat, jumlah penduduk berdasarkan jumlah rumah tangga
adalah 8.358 kk Data selengkapnya disajikan pada tabel 3 berikut ini :
No Kelurahan Jumlah Penduduk Jmlh Rumah Tangga
1. Penatoi 4490 1118
2. Lewirato 2282 549
3. Sadia 4546 1134
4. Panggi 2885 714
5. Sambinae 2681 673
6. Mande 4678 1165
7. Manggemaci 3841 957
8. Monggonao 5444 1356
9. Matakando 2546 634
10. Santi 2354 586
Jumlah 35.747 8.358

Tabel 3. jumlah keluarga, penduduk dan rata rata Anggota keluarga di rinci per
kelurahan di Kecamatan Mpunda Kota Bima ( Sumber : Data BPS )

Tabel 4. Jumlah Penduduk di Tiap Kelurahan di Kecamatan Mpunda


Kota Bima Tahun 2014
No Kelurahan Jumlah Penduduk Jumlah
Laki-laki Perempuan
1. Sambinae 1 291 1 253 2 544
2. Panggi 1 329 1 390 2 719
3. Mande 1 840 2 600 4 440
4. Sadia 2 008 2 305 4 313
5. Manggemaci 1 778 1 867 3 645
6. Monggonao 2 413 2 753 5 166
7. Lewirato 1 051 1 038 2 089
8. Penatoi 2 058 2 202 4 260
9. Santi 1 058 1 176 2 234
10. Matakando 1 205 1 210 2 415
Jumlah 16 031 17 794 33 825

Sumber : Data dasar Proyeksi BPS 2014


2. Gambaran Khusus
Puskesmas Mpunda merupakan Unit Pelaksana Teknik Dari Dinas Kesehatan
Kota Bima yang terletak di Kelurahan Lewirato, tepatnya di Jl. Gatot Soebroto Kec.
Mpunda Kota Bima.

4
Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat, Puskesmas
Mpunda di bantu sub-sub pelayanan yang terdiri dari 10 kelurahan, 10 poskesdes, 3
pustu dan 35 posyandu.
KETENAGAAN di PUSKESMAS MPUNDA

NO PENDIDIKAN JUMLAH TENAGA KET


1
1 Kepala Puskesmas
4
2 S1 Kedokteran Umum
1
3 S1 Kedokteran Gigi
2
4 Apoteker
5
5 S1 Kesmas
17
6 S1 Keperawatan
1
7 S1 Farmasi
3
8 D4 Kebidanan
1
9 D4 Kesehatan Gigi
1
10 D4 Analis Kesehatan
1
11 D3 Perawat Gigi
2
12 D3 Gizi
13
13 D3 Keperawatan
16
14 D3 Kebidanan
1
15 D3 Analis Kesehatan
1
14 D3 Perekam Kesh
2
15 D3 Kesh Lingkungan
0
16 D3 Farmasi0
1
17 D1 Kebidanan
1
18 D1 Gizi
1
19 D1 Kesh Lingkungan
1
20 D1 Teknikal Gigi
1
21 SMAK
1
23 SPK
3
24 Non Kesehatan
Total 89 orang

5
DAFTAR URUTAN KEPANGKATAN PKM MPUNDA

6
7
8
9
10
11
B. Kebijakan Mutu

Visi
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang menjadi Andalan masyarakat menuju
Kecamatan Mpunda Sehat 2020

Misi
1. Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan yang profesional dan menjadi
andalan masyarakat
2. Mengembangkan profesionalisme sumber daya manusia kesehatan sesuai
kompetensi yang tersedia di Puskesmas
3. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Mpunda
4. Mengoptimalkan peran serta masyarakat dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas Mpunda

KEBIJAKAN MUTU

M : MERATA dalam memberikan pelayanan tanpa membedakan status sosial pasien


P : PEDULI Terhadap keluhan dan kondisi pasien yang dilayani
U : Memberikan pelayanan secara UTUH dan menyeluruh dari pasien datang
sampai pasien pulang
N : NYAMAN selalu memberikan rasa nyaman bagi pasien selama menerima
pelayanan kesehatan
D : DISIPLIN dalam menjalankan aturan dan bekerja sesuai kompetensi
A : AMANAH dalam bekerja dan memegang rahasia pasien

12
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS MPUNDA

13
C. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode Tahun: 2014 2015 Adalah:
Target Cakupan Rata-Rata
No. Keg Cakupan
Program
2014 2015 2014 2015 2014 2015
Abs % Abs % Abs % Abs % % %
1. K1 900 100 873 100 903 100,3 841 96

83 84,74

2. K4 900 100 873 100 903 100,3 782 90

3. Kematian Bayi
0 7 Hari 0 0 6 1

8 28 Hari 0 0 0 0

4. D/S 2988 80 2634 80 2301 77 1758 67

5. BGM 2988 22 1759 22 59 2 29 2 79 75

6. FE Bumil 871 80 873 90 2301 77 782 90

7. Asi Ekslusif 198 80 223 80 117 77 160 72

8. PHBS 76 82

Penyuluhan 35 100 35 100 35 100 35 100

Survey 210 65 210 100


9. Strata Posyandu 35 80 35 80 2 29 2 29
10. Imunisasi 80 80 99 99
11. TB Paru 80 80 66 76
12. 80 80 111 112 83,3 106,1
Malaria
13. Kusta 80 83 143

14. Surveilans 85 85 70 145


15. ISPA/Diare 80 80 71 62
16. STBM 180 85 2080 85 86 48 1000 57

17. TTU 16 80 16 80 3 23 9 69 82 89

18. TPM 54 85 76 85 41 76 43 57

14
15
16
D. Ruang Lingkup Penetapan Sistem Manajemen Mutu Di Puskesmas Mencakup:

1. Upaya Kesehatan Perorangan


a. Loket

b. Pelayanan Umum
Pelayanan Dewasa melayani pasien dengan golongan umur 20 tahun sampai
dengan 44 tahun.

17
Pelayanan Lansia melayani pasien dengan golongan umur diatas 44 tahun

Pelayanan PKPR/Kespro melayani pasien dengan golongan umur 11 19


tahun

Pelayanan Anak/MTBS melayani pasien dengan golongan umur 0 tahun


sampai 10 tahun

18
Pelayanan Paru

c. Klinik Sanitasi

d. Pelayanan Gigi dan mulut

19
e. Pelayanan Gawat Darurat

f. Pelayanan Laboratorium

g. Pelayanan Kefarmasian
20
h. Pelayanan KIA/KB & Pelayanan Persalinan

i. Pelayanan Administrasi

j. Puskel

2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat


a. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

21
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

3. Pelayanan UKM Pengembangan


a. Pelayanan Kesehatan Jiwa
b. Pelayanan Kesehatan Lansia
c. Pelayanan Kesehatan Indera
d. Pelayanan Kesehatan Kerja
e. Pelayanan Kesehatan Tradisional
f. Pelayanan Kesehatan Olahraga
4. Data Sarana dan Prasarana Puskesmas

Jenis Sarana/ Prasarana Kondisi

No. Jumlah Rusak Rusak Rusak berat

Ringan sedang

1. Sarana Kesh Puskesmas

1. Pustu 3
2. Poskesdes
10
3. Rumah Dinas Dokter
4. Rumah Dinas Perawat 2 1
5. Rumah dinas Bidan
1
Puskesmas Keliling
-
6. Roda 4
7. Ambulance
8. Sepeda Motor
3 1
Sarana Penunjang
0
1. Komputer
2. Mesin tik 38
3. Telepon
4. Megaphone
5. Tape Recorder 4 1
6. Camera digital
-
7. Laptop
8. LCD 1

22
2. 1

1 1

Tabel 9 . Data Sarana Prasarana di Puskesmas Mpunda Kota Bima Tahun 2015

E. Persyaratan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalm penetapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ).
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputussan strategis
untuk pelaksanaan Sistem Kinerja setiap proes yang ada didalam proses
pelayanan.
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
23
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilakssanakan oleh seluruh
karyawan,
c. Koordinator Administrasi, Koodinator upaya, Koordinator pelayanan klinis
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkaitdengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan
atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan
sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Wali Kota Bima,
3) Peraturan Daerah Kota Bima,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara
dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses
berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu
Puskesmas,
4. Dokumen Terkait

24
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi
Puskesmas

F. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
1) menerapkan dan memelihara StandarOperasional Prosedur (SOP)
pengendalian Dokumen dan SOP pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
3) Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan
Menyusun dan mengendalikan SOP dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk
aktifitas perubahannya .
4) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas.

2. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang dipersyaratkan
oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Tingkat 1 Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
2) Tingkat 2 Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam
pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja
a. Seperti : Standar Operasional Prosedur (SOP), Form dan Dokumen
Pendukung
b. Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan
kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai
bukti pelaksanaan aktivitas.

25
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk
identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan
pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan
mutu,
3. Dokumen Terkait
SOP Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.

G. Komitmen Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu diPuskesmas
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. KetuaTim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.

c. Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis.


Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,
3.Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan
peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi.

26
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

H. Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.Koordinator
Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis Memeriksa,
meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

I. Perencanaan Mutu
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas

27
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutudilaksanakan oleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
c. Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggungjawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
1) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja,
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan,
3) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.
b. RencanaManajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,
atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas

J. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi


1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2. Wewenang dan Tanggung Jawab


a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas

28
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
b. Ketua Tim Mutu.
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
2) Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
3) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari
sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang
memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal
komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi

K. TinjauanManajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistim
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab

29
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-
kurangnya 3 ( Tiga ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen
dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen
Mutu
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Manajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
4. Dokumen Terkait
SOP Telaah mutu dan kinerja,

L. Penyediaan Sumber Daya


1. Ruang Lingkup

30
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b.Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinisMemantau
dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -
menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
c. Daftar Inventaris,

M. Pengelolaan sumber daya manusia


1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,

2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator Administrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya,

31
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan/
standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang
sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SOP Orientasi Patugas
b. SOP evaluasi pasca pelatihan

N. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai
petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait
a. SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
b. SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.

32
O. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator Administrasi, Koordinator upaya, Koordinator pelayanan klinis
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan
lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasaran

P. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur


1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk pemantauan
dan pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SOP pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran.
b. Koordinator ruangan
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau
sesuaipetunjuk yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam
kondisi baik.

33
3. Kebijakan
a. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk
memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan .
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak
sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Dokumen Terkait
SPO Kalibrasi

Q. Pengukuran Analisisdan Perbaikan


1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan
perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu dan
Kinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan perbaikan
berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil yang
dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan
pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan
proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
a. Memperlihatkan kesesuaian layanan
b. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
c. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
4. Dokumen Terkait

34
SOP Analisis data

R. Pengukuran dan Pemantauan


1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
danPenanggungjawab/koordnator UpayaPuskesmas
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 1 bulan sekali untuk menentukan
apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi dari
hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya
proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode,
tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan
hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan proses dan
hasil pelayanan,
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa persyaratan
layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SOP Audit Internal.
b. SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan

S. Analisis Data.

35
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
dan pelayanan Puskesmas,
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
c. Koordinator Administrasi,coordinator upaya, coordinator pelayanan
klinisMenetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,
3. Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan
pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SOP Analisis Data,

T. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi dan
tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja
Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.

36
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Penanggungjawab/koordnatorUpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing masing
sesuai SOP tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing

3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikandan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan
pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan dengan
:
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4. Dokumen Terkait
a. SOP Tindakan (korektif),

37
b. SOP Pencegahan (preventif)
c. SOP Keluhan Pelanggan

38
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. , Dimensi
mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan,maupun penyelenggara
pelayanan kesehatan, .
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. dan banyaknya kunjungan
pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelo laan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian
mutu pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara
optimal perlu dikelola dengan baik, baik kin erja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan.

39