FOLIO No.

Para uso del Departamento

C. , FECHA:
Da Mes Ao
Nombre Completo del Alumno

CURP: _______________________________________________________ con Boleta __________________________________

No. De Boleta

Actualmente: Egresado ( ) curso el semestre, en el grupo de la Carrera de Ingeniera

GRADO GRUPO Nombre de la carrera

en el turno con domicilio particular en

Calle No. Colonia

y con nmero telefnico Correo Electrnico

Delegacin C.P.

para recibir avisos sobre mi trmite de:

1.- REGISTRO DE SERVICIO SOCIAL ( ) 2.- REGISTRO DE PRACTICAS PROFESIONALES ( )

FECHA DE INICIO Y TRMINO:________________________________________________ HORARIO:

EL SERVICIO SOCIAL DEBER INICIAR CON FECHA 1 O 16 DE CADA MES

DATOS DEL PRESTATARIO

Teniendo como prestatario a : CODIGO
Nombre de la Dependencia
Con domicilio en
Calle No. Colonia Delegacin C.P.
NOMBRE DEL PROGRAMA: ___________________________________________ CLAVE:___________________________
Y con nmero telefnico____________ siendo el responsable
Nmero Nombr completo MAIL:

Que ocupa el cargo de donde realizar las actividades de

Nombre del cargo sin abreviar

Por lo que adjunto:

ACTA DE NACIMIENTO ( 2 ) COPIAS

COPIA CURP ( 1 ) COPIAS
CARTA DE PASANTE O BOLETA GLOBAL ( 2 ) COPIAS
CONSTANCIA DE CREDITOS ORG. ( 2 )
SERV. ART. 91 CONSTANCIA SERVICIOS ANTIGUEDAD MAYOR A SEIS MESES Y ORG. ( 2 )
DEBE SER PERSONAL DE COBRO EN NMINA
LTIMO TALON DE PAGO (2) COPIAS

ATENTAMENTE ACEPTACIN

_______________________
FIRMA DEL ALUMNO __________________________________
PROF.(A) RESPONSABLE DEL
PROGRAMA DE S.S.
NOTA: EL RECIBO DE LA DOCUMENTACIN, QUEDA CONDICIONADO A SU POSTERIOR REVISIN POR PARTE DEL DEPARTAMENTO DE EXTENSIN Y APOYOS EDUCATIVOS, DEBIENDO PASAR A
INFORMARSE DEL AVANCE DE SU TRAMITE Y EFECTUAR LAS ACLARACIONES
Conforme a lo establecido en el Artculo 18 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, parte de la informacin descrita
en el presente formato esta clasificada como CONFIDENCIAL. Por ello, de acuerdo con los Artculos 19, 21 y 22 Fraccin V de la misma, doy mi
CONSENTIMIENTO para que sea utilizada en los trmites inherentes al seguimiento del servicio social; sin que esta pueda ser destinada para propsitos distintos
a los aqu sealados.