Вы находитесь на странице: 1из 6

PERICARDIO

El pericardio normal es un saco de dos capas; el pericardio visceral es una membrana


serosa que esta separada del pericardio parietal fibroso por una escasa cantidad (15 a 50
ml) de liquido, que es un ultrafiltrado del plasma. El pericardio normal, al ejercer una
fuerza de 1orazn1ci, evita la 1orazn1ci 1oraz de las cavidades cardiacas, en
especial de la auricula y 1orazn1ci derechos durante el esfuerzo y en la hipervolemia.
El pericardio 1orazn restringe la 1orazn1 anatomica del 1orazn, reduce al minimo la
friccion entre el 1orazn y las estructuras adyacentes, impide su desplazamiento y la
torcedura de los grandes vasos y probablemente retrasa la 1orazn1cin de las
infecciones desde los pulmones y cavidades pleurales al 1orazn.

PERICARDITIS

La pericarditis es una inflamacin del pericardio. Cuando se produce una pericarditis,


aumenta la cantidad de lquido entre las dos capas del pericardio. Este aumento de
lquido presiona sobre el corazn y restringe la accin de bombeo. Es un Sndrome
clnico debido a una inflamacin del pericardio caracterizado por dolor torcico, roce
pericrdico y alteraciones electrocardiogrficas de carcter evolutivo. La pericarditis
aguda es una enfermedad inflamatoria aguda del pericardio que puede cursar con o sin
derrame pericrdico y con o sin taponamiento cardiaco.

PERICARDITIS AGUDA

Se denomina Pericarditis aguda a la inflamacin del pericardio de cualquier etiologa.


Habitualmente, la reaccin del pericardio ante una lesin se limita a exudacin de
lquido, fibrina y clulas, siendo de variada composicin dependiendo de la causa
etiolgica que origine la afeccin pericrdica, pudiendo ser seroso, purulento, quilo,
sangre, etc.

Tradicionalmente se dividan en pericarditis "secas" (fibrinosas) o "con derrame"


(serofibrinosas), en gran parte dependiendo de la existencia de roce pericrdico cuya
presencia certificaba la ausencia de lquido pericrdico.

Existen numerosas causas pero las ms frecuentes son la infeccin viral y la etiologa
desconocida (idioptica). Este trastorno se caracteriza clsicamente por dolor torcico,
roce pericrdico, cambios electrocardiogrficos difusos y derrame pericrdico, aunque
a veces no aparecen ni cambios electrocardiogrficos ni derrame pericrdico. El
sndrome clnico a menudo tiene una duracin relativamente breve (de das a semanas)
y sin complicaciones, aunque siempre es una medida prudente vigilar la posibilidad de
una progresin hacia el taponamiento.
Cuadro clnico
El diagnostico de pericarditis aguda es clinico y se establece sobre la base de la triada
dolor toracico, roce y fiebre. El dolor pericrdico se localiza en el plano anterior del
torax y a menudo se irradia a regin supraclavicular, cuello y a los hombros (zona de los
trapecios). De manera caracteristica aumenta de intensidad con la inspiracion y la tos,
que puede mejorar con la sedestacion. Su intensidad (desde muy ligero hasta muy
intenso) y duracion (horas a dias) son muy variables. El roce pericrdico acostumbra a
ser poco intenso y suele auscultarse mejor en el mesocardio. En su forma mas
caracteristica tiene tres componentes, pero en ocasiones es solo sistolico o diastolico en
cuyo caso se puede confundir con un soplo. Suele variar de intensidad con los
movimientos respiratorios (aumenta con la inspiracion); su duracion es variable (horas a
dias) y es caracteristico que cambie de intensidad a lo largo de la evolucion de la
enfermedad y, en ocasiones, de localizacion en el ciclo cardiaco. La fiebre (con mayor
frecuencia, febricula) es comun, aunque no constante. La pericarditis aguda puede
acompanarse de sensacion disneica aun en ausencia de taponamiento cardiaco.

Exploraciones complementarias
Electrocardiograma
Es de gran utilidad diagnostica, ya que puede mostrar cambios evolutivos muy
sugestivos de pericarditis aguda en un elevado numero de pacientes. En su forma mas
tipica el ECG muestra, en la fase aguda, supradesnivel del segmento ST, de concavidad
superior, que abarca todas o casi todas las derivaciones, excepto aVR, y depresin del
segmento PR, posteriormente, aparece inversin de las ondas T con negatividad de
grado variable (en general de grado ligero) y de caracter difuso. El supradesnivel del
segmento ST es de corta duracion (en general, horas); por el contrario, las ondas T
negativas pueden persistir meses sin que ello indique que la enfermedad se encuentra en
fase activa.

Radiografa de trax
Cuando no hay derrame pericardico la radiografia de torax puede ser completamente
normal. La presencia de derrame causa cardiomegalia de grado variable. Por otra parte,
muchas pericarditis agudas se acompanan de derrame pleural que suele localizarse
preferentemente en el lado izquierdo.

Ecocardiograma
No es util para el diagnostico de la pericarditis aguda propiamente dicha, ya que la
presencia de derrame, aunque frecuente (50%), no presupone la existencia de aquella;
por otra parte, la ausencia de derrame pericardico no excluye el diagnostico de
pericarditis aguda.

Datos de laboratorio
Pueden aportar alteraciones inespecificas propias de una infeccin aguda, como
leucocitosis y elevacion de la VSG y de la PCR (protena C reactiva). Algunas
pericarditis agudas, no secundarias a infarto de miocardio, pueden cursar con aumento
de la CK (incluso de la fraccion MB) y de la troponina, en relacion con una miocarditis
focal acompanante, pero si la funcion ventricular esta conservada este hallazgo no tiene
mayor trascendencia. La investigacion de una posible etiologia viral requiere tecnicas de
laboratorio complejas y costosas, y aunque se demostrara esta etiologia la evolucion
clinica, el tratamiento y el pronostico de la pericarditis no cambiarian, por lo cual
actualmente no esta justificada la busqueda sistematica de posibles agentes virales.

Evolucin
Es muy variable, segun la etiologia. La gran mayoria de las pericarditis idiopaticas
tienden a la curacion, a menudo espontanea, aunque en el 15%-20% de los casos se
presentan recidivas (pericarditis aguda recidivante) en las semanas o los meses
posteriores al brote agudo. La pericarditis recidivante suele acabar por autolimitarse,
aunque a veces lo hace solo despues de varios brotes a lo largo de algunos anos. El
taponamiento cardaco no es raro en la fase aguda de las pericarditis idiopaticas o
viricas. Aproximadamente, un 30%-50% de las pericarditis tuberculosas y purulentas
evolucionan a pericarditis constrictiva grave y persistente, con lo que requiere
pericardiectomia. Esta evolucin es excepcional en la pericarditis idiopatica o viral y en
la pericarditis recidivante (1%), pero no es raro que estos enfermos presenten signos de
constriccion leve o moderada y transitoria en la fase aguda.

PERICARDITIS SUBAGUDA

Esta forma de enfermedad pericardica se caracteriza por una combinacin de derrame a


tension en el espacio pericardico y constriccion del corazon por el pericardio engrosado.
Comparte algunas caractersticas del derrame pericardico cronico, que produce
compresion, y de la constriccion pericardica. Puede ser causada por tuberculosis,
multiples ataques de pericarditis idiopatica aguda, radiacion, pericarditis traumatica,
insufi ciencia renal, esclerodermia y neoplasias.

El corazon suele estar aumentado de tamano y hay pulso paradojico con un descenso
prominente de la onda x (sin descenso prominente en la onda y) en la presion de los
pulsos en la vena yugular y auricula. Despues de la pericardiocentesis, los hallazgos fi
siologicos pueden cambiar de los del taponamiento cardiaco a los de la constriccion
pericardica. Ademas, la presion intrapericardica y la presion venosa central pueden
disminuir, pero no son normales. El diagnostico suele establecerse por
pericardiocentesis seguido de biopsia pericardica. En muchos pacientes, el trastorno
progresa a la forma constrictiva cronica de la enfermedad.
La ablacion amplia del pericardio parietal y visceral suele ser un tratamiento eficaz.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA
La pericarditis constrictiva es una enfermedad poco frecuente pero cuyo diagnostico es
muy importante ya que, reconocida a tiempo, tiene un tratamiento quirurgico curativo o
muy favorable en la mayora de los casos.

La pericarditis constrictiva se caracteriza por una limitacion del llenado ventricular,


causada un engrosamiento, fusion y, en ocasiones, calcificacion de las hojas del
pericardio que impide la relajacion diastlica ventricular normal. Esta entidad, en su
forma clinica mas habitual (pericarditis constrictiva crnica), es de instauracion lenta
(anos) aunque, en ocasiones, se observan formas de instauracion subaguda (semanas) y,
rara vez, de instauracion aguda (pocos dias).

Esta enfermedad se produce cuando la curacion de una pericarditis fi brinosa o serofi


brinosa aguda o de un derrame pericardico cronico se sigue de la obliteracion de la
cavidad pericardica y de formacion de tejido de granulacion. Este ultimo se contrae
gradualmente y forma una cicatriz fi rme que aprisiona al corazon y altera el llenado de
los ventriculos.

La pericarditis constrictiva crnica puede ocurrir despues de pericarditis aguda, viral


recurrente o idiopatica, traumatismos, coagulos organizados, cirugia cardiaca de
cualquier tipo, radiacion al mediastino, infecciones purulentas, histoplasmosis,
enfermedades neoplasicas (en especial cancer mamario, cncer pulmonar y linfoma),
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistemico e insufi ciencia renal cronica con uremia
que se trata con dilisis cronica. En muchos pacientes se desconoce la causa de la
enfermedad pericardica, y en ellos, el evento desencadenante pudo haber sido una
pericarditis asintomatica o viral pasada por alto, pericarditis aguda o idiopatica.

La anomalia fisiologica basica en pacientes con pericarditis constrictiva cronica es la


incapacidad de los ventriculos para llenarse por las limitaciones impuestas por el
pericardio rigido y engrosado o por la presencia de liquido pericardico a tension. En la
pericarditis constrictiva, el llenado ventricular no se ve impedido durante la fase de
llenado ventricular
al inicio de la diastole, pero se reduce en forma subita cuando se alcanza el limite
elastico del pericardio, mientras que en el taponamiento cardiaco hay obstruccion para
llenado ventricular a lo largo de toda la diastole.

CUADRO CLINICO
La sintomatologa de la pericarditis constrictiva consiste en disnea, molestias propias de
los edemas de extremidades inferiores y de la hinchazon abdominal y astenia. La disnea
aparece, inicialmente, ante esfuerzos medianos a grandes y, aunque la ortopnea es
frecuente (25%), el edema agudo de pulmon es excepcional. Alrededor de la cuarta
parte de los pacientes presentan palpitaciones, en relacion con arritmias
supraventriculares. El dolor toracico es poco frecuente. Es caracteristico que el cuadro
clinico se instaure de un modo insidioso, con excepcion de las formas agudas o
subagudas de pericarditis constrictiva, en las que predominan los sintomas propios de
un bajo gasto instaurado de un modo relativamente rapido.

La exploracion fisica pone de manifiesto los signos propios de la insuficiencia cardiaca


congestiva, con predominio manifiesto de la hepatomegalia, de los edemas y de la
ascitis (80%) que siempre se acompanan de ingurgitacin yugular muy llamativa, en
ocasiones con distension de las venas frontales. La ingurgitacion yugular de la
pericarditis constrictiva no disminuye ni desaparece con la inspiracin profunda sino
que puede aumentar (signo de Kussmaul), debido a que el pericardio engrosado impide
el aumento fisiologico del llenado de las cavidades derechas durante la inspiracion;
aunque este signo es util, no es especifico. El analisis del pulso venoso yugular aporta
datos de gran valor semiologico para el diagnostico de pericarditis constrictiva,
fundamentalmente la presencia de un colapso y profundo que, en presencia de ritmo
sinusal, puede conferir un movimiento en W o M del pulso yugular.

En fibrilacion auricular, el colapso constituye el unico accidente negativo; es brusco,


profundo y de corta duracion. En los casos de constriccion muy acusada, las yugulares
estan inmoviles con el enfermo en decubito supino o ligeramente incorporado; por
consiguiente, si se trata de un paciente con venas yugulares poco visibles, puede pasar
inadvertido el signo mas importante de la pericarditis constrictiva. Los casos menos
graves y algunos sometidos a un intenso tratamiento diuretico pueden cursar con signos
poco manifiestos de hipertension venosa. La inspeccion y la palpacin precordiales
pueden mostrar una expansion diastlica precordial. El pulso paradjico se presenta en
muy pocos enfermos y, ademas, es poco acentuado. La auscultacion cardiaca aporta un
dato de interes en el 15%-60% de los casos: el ruido o chasquido pericrdico.

Se trata de un fenomeno acustico protodiastolico (0,06-0,12 s del segundo ruido), de


bajas frecuencias, con epicentro en la punta, que se corresponde con el final de la fase
de llenado ventricular rapido. Por su localizacion en el ciclo cardiaco puede confundirse
con un tercer ruido o con un chasquido mitral.

DIAGNOSTICO
Electrocardiograma
Esta alterado en la mayoria de los casos, pero los cambios son inespecficos (ondas T
aplanadas o negativas). En las formas cronicas, la fibrilacion auricular es frecuente
(25%) y el fluter auricular, espordico (3%-5%). Los pacientes evolucionados que
mantienen el ritmo sinusal muestran ondas P de duracion aumentada (mayor de 0,12 s),
con bimodalismos, que recuerdan el ECG de la estenosis mitral.

Radiografa de trax
Puede mostrar datos de gran interes. En un 30%, aproximadamente, de las formas
cronicas existe una extensa calcificacion pericardica que se ve mejor en la proyeccion
lateral y con un intensificador de imagenes. Se debe tener presente que las
calcificaciones pericardicas, sobre todo las ligeras, no se acompanan invariablemente
de constriccion cardiaca, por lo que calcificacion cardiaca y pericarditis constrictiva no
se pueden considerar sinonimos. El grado de cardiomegalia es muy variable; su
ausencia es muy sugestiva de pericarditis constrictiva en presencia de ingurgitacion
yugular llamativa; por otra parte, el 50% de las pericarditis cronicas se acompana de
cardiomegalia, que en el 5% de los casos es muy manifiesta. El derrame pleural es
frecuente (60%); en general es bilateral, pero, si es unilateral, suele ser izquierdo, al
contrario de lo que ocurre en la insuficiencia cardiaca congestiva convencional. El
edema pulmonar es excepcional en la pericarditis constrictiva, pero ocasionalmente
puede haber signos ligeros de hipertension venocapilar pulmonar.

Ecocardiograma
El ecocardiograma puede mostrar signos sugestivos de constriccion pericardica: a)
horizontalizacion diastolica del eco pericardico; b) aumento de densidad de este, y c)
movimiento anterior protodiastolico del tabique interventricular. Todos estos signos son
poco especificos, de modo que el diagnostico de pericarditis constrictiva no se puede
solo con el estudio ecocardiografico. En la forma exudativo-constrictiva, el
ecocardiograma muestra la presencia adicional de derrame pericardico. La tecnica
Doppler aporta datos diagnosticos de interes, aunque su especificidad no esta bien
definida. Los hallazgos mas significativos se producen durante la espiracion: aumento
exagerado (mas del 25%) del flujo mitral, disminucion exagerada (mas del 25%) del
flujo tricuspideo e inversion del flujo telediastolico de las venas suprahepaticas.

TRATAMIENTO
AGUDA
Es sintomatico: reposo en cama y acido acetilsalicilico 0,5-1 g cada 6 h, u otros AINE
(indometacina a dosis de 25-50 mg/8 h, ibuprofeno 600 mg/8 h) solos o en
combinacion. Una vez controlados los sntomas agudos, es importante no retirar
bruscamente el tratamiento sino hacerlo de una forma progresiva en el curso de unas 4-6
semanas. La administracion de glucocorticoides es altamente desaconsejable ya que
aumentan la probabilidad de aparicion de nuevos brotes al reducir la dosis. La
pericarditis idiopatica recidivante es una enfermedad tediosa y de tratamiento poco
satisfactorio, aunque la colquicina (1-2 mg/dia) puede ser eficaz en algunos enfermos. A
pesar de la repeticin de los brotes no hay que contemplar la indicacion de
pericardiectomia. En las pericarditis con etiologia conocida, el tratamiento se hara
segun esta. Es importante insistir en que el tratamiento antituberculoso solo se debe
administrar a los enfermos en los que se ha demostrado de forma segura esta etiologia.

CRONICA

Consiste en la practica de una pericardiectomia, lo mas extensa posible. En las formas


cronicas calcificadas el cirujano no siempre puede practicar una decorticacion
pericardica amplia, a causa de la infiltracin calcica miocardica; por ello el riesgo
quirurgico es mayor (10%) y el resultado puede ser menos satisfactorio. En las formas
agudas y subagudas los resultados son mejores, y en general se obtiene una restitucion
funcional completa. Las formas exudativo-constrictivas son tributarias de tratamiento
quirurgico, el cual consiste en la evacuacin del derrame y la reseccion de ambas hojas
pericardicas, aunque a veces es dificil practicar una liberacion amplia del pericardio
visceral. Por ultimo, en las formas transitorias el tratamiento quirrgico obviamente no
esta indicado. El tratamiento medico con diureticos solo esta indicado en las formas con
hipertension venosa evidente que, por alguna otra contraindicacion, no puedan ser
objeto de pericardiectomia.

BIBLIOGRAFIA

Tratado de Medicina Interna de Cecil, 23ra Edicion, Cap. 77, Pg. 548 556

Principios de Medicina Interna de Harrison, 18va Edicin, Cap. 239, Pg. 1971-
1978

Medicina Interna de Farreras, 17ma Edicin, Cap. 61, Pg. 527 - 535