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PERICARDITIS
PERICARDITIS AGUDA
Existen numerosas causas pero las ms frecuentes son la infeccin viral y la etiologa
desconocida (idioptica). Este trastorno se caracteriza clsicamente por dolor torcico,
roce pericrdico, cambios electrocardiogrficos difusos y derrame pericrdico, aunque
a veces no aparecen ni cambios electrocardiogrficos ni derrame pericrdico. El
sndrome clnico a menudo tiene una duracin relativamente breve (de das a semanas)
y sin complicaciones, aunque siempre es una medida prudente vigilar la posibilidad de
una progresin hacia el taponamiento.
Cuadro clnico
El diagnostico de pericarditis aguda es clinico y se establece sobre la base de la triada
dolor toracico, roce y fiebre. El dolor pericrdico se localiza en el plano anterior del
torax y a menudo se irradia a regin supraclavicular, cuello y a los hombros (zona de los
trapecios). De manera caracteristica aumenta de intensidad con la inspiracion y la tos,
que puede mejorar con la sedestacion. Su intensidad (desde muy ligero hasta muy
intenso) y duracion (horas a dias) son muy variables. El roce pericrdico acostumbra a
ser poco intenso y suele auscultarse mejor en el mesocardio. En su forma mas
caracteristica tiene tres componentes, pero en ocasiones es solo sistolico o diastolico en
cuyo caso se puede confundir con un soplo. Suele variar de intensidad con los
movimientos respiratorios (aumenta con la inspiracion); su duracion es variable (horas a
dias) y es caracteristico que cambie de intensidad a lo largo de la evolucion de la
enfermedad y, en ocasiones, de localizacion en el ciclo cardiaco. La fiebre (con mayor
frecuencia, febricula) es comun, aunque no constante. La pericarditis aguda puede
acompanarse de sensacion disneica aun en ausencia de taponamiento cardiaco.
Exploraciones complementarias
Electrocardiograma
Es de gran utilidad diagnostica, ya que puede mostrar cambios evolutivos muy
sugestivos de pericarditis aguda en un elevado numero de pacientes. En su forma mas
tipica el ECG muestra, en la fase aguda, supradesnivel del segmento ST, de concavidad
superior, que abarca todas o casi todas las derivaciones, excepto aVR, y depresin del
segmento PR, posteriormente, aparece inversin de las ondas T con negatividad de
grado variable (en general de grado ligero) y de caracter difuso. El supradesnivel del
segmento ST es de corta duracion (en general, horas); por el contrario, las ondas T
negativas pueden persistir meses sin que ello indique que la enfermedad se encuentra en
fase activa.
Radiografa de trax
Cuando no hay derrame pericardico la radiografia de torax puede ser completamente
normal. La presencia de derrame causa cardiomegalia de grado variable. Por otra parte,
muchas pericarditis agudas se acompanan de derrame pleural que suele localizarse
preferentemente en el lado izquierdo.
Ecocardiograma
No es util para el diagnostico de la pericarditis aguda propiamente dicha, ya que la
presencia de derrame, aunque frecuente (50%), no presupone la existencia de aquella;
por otra parte, la ausencia de derrame pericardico no excluye el diagnostico de
pericarditis aguda.
Datos de laboratorio
Pueden aportar alteraciones inespecificas propias de una infeccin aguda, como
leucocitosis y elevacion de la VSG y de la PCR (protena C reactiva). Algunas
pericarditis agudas, no secundarias a infarto de miocardio, pueden cursar con aumento
de la CK (incluso de la fraccion MB) y de la troponina, en relacion con una miocarditis
focal acompanante, pero si la funcion ventricular esta conservada este hallazgo no tiene
mayor trascendencia. La investigacion de una posible etiologia viral requiere tecnicas de
laboratorio complejas y costosas, y aunque se demostrara esta etiologia la evolucion
clinica, el tratamiento y el pronostico de la pericarditis no cambiarian, por lo cual
actualmente no esta justificada la busqueda sistematica de posibles agentes virales.
Evolucin
Es muy variable, segun la etiologia. La gran mayoria de las pericarditis idiopaticas
tienden a la curacion, a menudo espontanea, aunque en el 15%-20% de los casos se
presentan recidivas (pericarditis aguda recidivante) en las semanas o los meses
posteriores al brote agudo. La pericarditis recidivante suele acabar por autolimitarse,
aunque a veces lo hace solo despues de varios brotes a lo largo de algunos anos. El
taponamiento cardaco no es raro en la fase aguda de las pericarditis idiopaticas o
viricas. Aproximadamente, un 30%-50% de las pericarditis tuberculosas y purulentas
evolucionan a pericarditis constrictiva grave y persistente, con lo que requiere
pericardiectomia. Esta evolucin es excepcional en la pericarditis idiopatica o viral y en
la pericarditis recidivante (1%), pero no es raro que estos enfermos presenten signos de
constriccion leve o moderada y transitoria en la fase aguda.
PERICARDITIS SUBAGUDA
El corazon suele estar aumentado de tamano y hay pulso paradojico con un descenso
prominente de la onda x (sin descenso prominente en la onda y) en la presion de los
pulsos en la vena yugular y auricula. Despues de la pericardiocentesis, los hallazgos fi
siologicos pueden cambiar de los del taponamiento cardiaco a los de la constriccion
pericardica. Ademas, la presion intrapericardica y la presion venosa central pueden
disminuir, pero no son normales. El diagnostico suele establecerse por
pericardiocentesis seguido de biopsia pericardica. En muchos pacientes, el trastorno
progresa a la forma constrictiva cronica de la enfermedad.
La ablacion amplia del pericardio parietal y visceral suele ser un tratamiento eficaz.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
La pericarditis constrictiva es una enfermedad poco frecuente pero cuyo diagnostico es
muy importante ya que, reconocida a tiempo, tiene un tratamiento quirurgico curativo o
muy favorable en la mayora de los casos.
CUADRO CLINICO
La sintomatologa de la pericarditis constrictiva consiste en disnea, molestias propias de
los edemas de extremidades inferiores y de la hinchazon abdominal y astenia. La disnea
aparece, inicialmente, ante esfuerzos medianos a grandes y, aunque la ortopnea es
frecuente (25%), el edema agudo de pulmon es excepcional. Alrededor de la cuarta
parte de los pacientes presentan palpitaciones, en relacion con arritmias
supraventriculares. El dolor toracico es poco frecuente. Es caracteristico que el cuadro
clinico se instaure de un modo insidioso, con excepcion de las formas agudas o
subagudas de pericarditis constrictiva, en las que predominan los sintomas propios de
un bajo gasto instaurado de un modo relativamente rapido.
DIAGNOSTICO
Electrocardiograma
Esta alterado en la mayoria de los casos, pero los cambios son inespecficos (ondas T
aplanadas o negativas). En las formas cronicas, la fibrilacion auricular es frecuente
(25%) y el fluter auricular, espordico (3%-5%). Los pacientes evolucionados que
mantienen el ritmo sinusal muestran ondas P de duracion aumentada (mayor de 0,12 s),
con bimodalismos, que recuerdan el ECG de la estenosis mitral.
Radiografa de trax
Puede mostrar datos de gran interes. En un 30%, aproximadamente, de las formas
cronicas existe una extensa calcificacion pericardica que se ve mejor en la proyeccion
lateral y con un intensificador de imagenes. Se debe tener presente que las
calcificaciones pericardicas, sobre todo las ligeras, no se acompanan invariablemente
de constriccion cardiaca, por lo que calcificacion cardiaca y pericarditis constrictiva no
se pueden considerar sinonimos. El grado de cardiomegalia es muy variable; su
ausencia es muy sugestiva de pericarditis constrictiva en presencia de ingurgitacion
yugular llamativa; por otra parte, el 50% de las pericarditis cronicas se acompana de
cardiomegalia, que en el 5% de los casos es muy manifiesta. El derrame pleural es
frecuente (60%); en general es bilateral, pero, si es unilateral, suele ser izquierdo, al
contrario de lo que ocurre en la insuficiencia cardiaca congestiva convencional. El
edema pulmonar es excepcional en la pericarditis constrictiva, pero ocasionalmente
puede haber signos ligeros de hipertension venocapilar pulmonar.
Ecocardiograma
El ecocardiograma puede mostrar signos sugestivos de constriccion pericardica: a)
horizontalizacion diastolica del eco pericardico; b) aumento de densidad de este, y c)
movimiento anterior protodiastolico del tabique interventricular. Todos estos signos son
poco especificos, de modo que el diagnostico de pericarditis constrictiva no se puede
solo con el estudio ecocardiografico. En la forma exudativo-constrictiva, el
ecocardiograma muestra la presencia adicional de derrame pericardico. La tecnica
Doppler aporta datos diagnosticos de interes, aunque su especificidad no esta bien
definida. Los hallazgos mas significativos se producen durante la espiracion: aumento
exagerado (mas del 25%) del flujo mitral, disminucion exagerada (mas del 25%) del
flujo tricuspideo e inversion del flujo telediastolico de las venas suprahepaticas.
TRATAMIENTO
AGUDA
Es sintomatico: reposo en cama y acido acetilsalicilico 0,5-1 g cada 6 h, u otros AINE
(indometacina a dosis de 25-50 mg/8 h, ibuprofeno 600 mg/8 h) solos o en
combinacion. Una vez controlados los sntomas agudos, es importante no retirar
bruscamente el tratamiento sino hacerlo de una forma progresiva en el curso de unas 4-6
semanas. La administracion de glucocorticoides es altamente desaconsejable ya que
aumentan la probabilidad de aparicion de nuevos brotes al reducir la dosis. La
pericarditis idiopatica recidivante es una enfermedad tediosa y de tratamiento poco
satisfactorio, aunque la colquicina (1-2 mg/dia) puede ser eficaz en algunos enfermos. A
pesar de la repeticin de los brotes no hay que contemplar la indicacion de
pericardiectomia. En las pericarditis con etiologia conocida, el tratamiento se hara
segun esta. Es importante insistir en que el tratamiento antituberculoso solo se debe
administrar a los enfermos en los que se ha demostrado de forma segura esta etiologia.
CRONICA
BIBLIOGRAFIA
Tratado de Medicina Interna de Cecil, 23ra Edicion, Cap. 77, Pg. 548 556
Principios de Medicina Interna de Harrison, 18va Edicin, Cap. 239, Pg. 1971-
1978
Medicina Interna de Farreras, 17ma Edicin, Cap. 61, Pg. 527 - 535