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RELATO DE CASO | RELATO DE CASO | CASE REPORT

doi: 10.5123/S2176-62232010000300017

Informe de caso: enfermedad de Niemann-Pick con


manifestaciones de insuficiencia heptica
Relatrio de caso: doena de Niemann-Pick com manifestaes de insuficincia heptica

Case report: Niemann-Pick disease with liver failure manifestations

Ivanete do Socorro Abraado Amaral Zilene Lameira de Medeiros


Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par, Belm, Par, Brasil Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par, Belm, Par, Brasil

Lizomar de Jesus Maus Pereira Moia Maria de Ftima Pombo Montoril


Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par, Belm, Par, Brasil Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par, Belm, Par, Brasil

Erica Furtado Azevedo Coelho Marialva Tereza Ferreira Araujo


Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par, Belm, Par, Brasil Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par, Belm, Par, Brasil

RESUMEN
OBJETIVO: Relatar un caso de paciente portadora de la enfermedad de Niemann-Pick que evolucion con insuficiencia
heptica crnica, y, de ese modo, llamar la atencin para esta entidad nosolgica. RELATO DE CASO: Paciente mujer, 34
aos de edad, presentando esplenomegalia, encaminada al hospital de Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par,
en la Ciudad de Belm, Estado de Par, Brasil, con diagnstico de enfermedad de Niemann-Pick, confirmada por dosaje
enzimtico para investigacin de enfermedad heptica. La paciente presentaba cirrosis que evolucion cinco aos
despus hacia insuficiencia heptica crnica descompensada, habiendo sido encaminada para transplante de hgado.
CONSIDERACIONES FINALES: Se destaca que esta enfermedad, a pesar de rara, puede ser una de las causas de la
enfermedad heptica crnica, y debe ser diagnosticada precozmente, visto que la expectativa de vida del paciente
depende de la importancia y repercusin de los sntomas.
Palabras clave: Enfermedades de Niemann-Pick; Esfingomielina Fosfodiesterasa; Esplenomegalia.

INTRODUCCIN normalmente, envuelven muchos nervios3. Un estudio


observ que la distribucin geogrfica del subtipo B tiene
La enfermedad de Niemann-Pick (ENP) es una
mayor incidencia en Francia (Europa), Estados Unidos y
enfermedad rara, de almacenamiento lisosmico o
Canad (Amrica del Norte), Brasil (Amrica del Sur) y
acumulacin, en que la deficiencia de una enzima
Japn (Asia)4.
especfica resulta en la acumulacin de esfingomielina, un
producto del metabolismo de las grasas, sobre todo con La ENP se diagnostica por medio de la anamnesis y un
relacin a fibroblastos. Se considera una enfermedad examen fsico detallado, apoyados por la biopsia de
generalizada y grave. Esta enfermedad presenta mdula sea con hallazgo de clulas de Niemann-Pick
actualmente seis subtipos, dependiendo de la gravedad de caractersticos, los histiocitos azul marino. En los Estados
la deficiencia enzimtica: subtipo A, la forma neuroptica Unidos, el subtipo A ocurre con mayor frecuencia,
aguda; subtipo B, la forma visceral; subtipo C, la forma abarcando cerca de 85% de los casos de esta enfermedad;
neuroptica crnica; subtipo D, la variante nueva escocia; y se estima que el subtipo C afecte a cerca de 500 nios. La
subtipo E, la forma adulta; y subtipo F, la enfermedad del ENP abarca a recin nacidos, nios y adultos de ambos
histiocito azul marino1,2. En su forma juvenil grave, la sexos. El subtipo A se manifiesta en los primeros meses de
enzima est completamente ausente, lo que conduce al vida, el paciente muere en la infancia; en el subtipo B, los
desarrollo de alteraciones serias del sistema nervioso, primeros sntomas aparecen en la infancia, de forma no
porque los nervios no consiguen utilizar la esfingomielina neuroptica, sin embargo, muchos sobreviven hasta la
para producir la mielina necesaria para las vainas que, edad adulta; y los subtipos C y D presentan disturbios
neurodegenerativos, con inicio en los primeros 2 aos o
ms de vida, o, an, al final de la infancia5,6.

Correspondencia / Correspondncia / Correspondence:


OBJETIVO
Erica Furtado Azevedo Coelho
Conjunto Mendara I, rua J, n 110 Belm-Par-Brasil
Relatar un caso clnico de paciente con la ENP que
Tel.: +55 (91) 3271-1726 evolucion para insuficiencia heptica crnica
E-mail: kitamed@hotmail.com descompensada.

http://revista.iec.pa.gov.br Rev Pan-Amaz Saude 2010; 1(3):129-132 129


Amaral ISA, et al. Informe de caso: enfermedad de Niemann-Pick

RELATO DE CASO ilaca izquierda, hemates 4,6 millones/mm3 Hb 11,5 g/dL,


Htc 36%, plaquetas 113.000/mm 3 , leucocitos
Mujer soltera, con actividad restricta al hogar, nivel de
4.600/mm3, TAP 75%, TP 14", INR 1.1, creatinina 0,5,
enseanza primaria incompleta, natural del Municipio de
hierro srico 60, FA 76, GGT 55, glucosa 90, TGO 61,
Acar, procedente de Santa Izabel de Par, Brasil, contaba
TGP 25. En el EDA la paciente present un cordn varicoso
26 aos cuando fue atendida por primera vez en el
de pequeo calibre, siendo prescrito propranolol.
ambulatorio de hgado del hospital de la Fundao Santa
Casa de Misericrdia do Par (FSCMP), en la Ciudad de La paciente se ausent por un tiempo ms,
Belm, Estado de Par, Brasil, en setiembre del 2002, retornando con descompensacin del cuadro, con ascitis
encaminada por la Fundao Centro de Hemoterapia e (Figura 1) y adelgazamiento, habiendo sido internada
Hematologia do Par (HEMOPA) con diagnstico de ENP. varias veces. En mayo del 2009, cuando se intern en el
Presentaba una dosis de esfingomielina, de leucocitos y hospital de la FSCMP, presentaba ascitis de gran
fibroblastos, disminuida: 0,12 nanomoles/h/mg/protena volumen, circulacin colateral, edema de miembros
(0,74 a 4,91) y 1,9 nanomoles/h/mg/protena (42 a 72), inferiores (Figura 2) e incomodidad respiratoria; usaba
respectivamente. En el HEMOPA se realizaron los dosajes espironolactona, propranolol, lactulosa y vitamina K. En
de b -glucosidasa y quitotriosidasa, los que fueron los exmenes, present: leucocitos 3,2, Hb 11,8,
normales, y el mielograma, cuyo resultado mostr glucosa 97, plaquetas 77.000, BT 1.94, BD 0,5, BI 1.42,
presencia de gran nmero de macrfagos intersticiales en FA 75, GGT 100, creatinina 0,70, urea 29, protenas
la serie mono plasmocitaria, compatible con sndrome del totales 6,2, albmina 2,6, globulina 3,6, Na 140, K 3,5,
histiocito azul marino o ENP. AST 14, ALT 50, TAP 24", AP 30,2%, INR 2,07, MELD =
17. Se la someti a tomografa de abdomen, en junio del
En este perodo inicial, llamaban la atencin la 2009, la que indic ascitis voluminosa, hgado poco
esplenomegalia (bazo tipo IV) y los marcadores aumentado a expensas de lbulo heptico izquierdo de
serolgicos para los virus de las hepatitis B y C, que eran contornos lobulados, presentando parnquima con
negativos. En la primera consulta, presentaba turgescencia densidad finamente heterognea; bazo de volumen
yugular, hepatoesplenomegalia, mculas hipocrmicas e acentuadamente aumentado, con densidad homognea
hipercrmicas, de lmites imprecisos, en los miembros en la tomografa e imagen sugestiva de circulacin
inferiores. En la anamnesis de antecedentes mrbidos colateral entre el bazo y el rin. Una tomografa de
personales (AMP), la madre de la paciente refiri que, trax, realizada en junio del 2009, mostr pulmones
desde los tres aos de vida, la paciente presentaba un aumentados de volumen, sealando reas con
abdomen aumentado y, en la de los antecedentes diferencia de atenuacin.
mrbidos familiares (AMF), la paciente inform que tiene
cinco hermanos saludables. Con relacin a los hbitos, La paciente recibi alta hospitalaria con mejora del
neg uso de alcohol, tabaquismo o uso de drogas ilcitas. cuadro clnico y fue encaminada para acompaamiento
clnico en el ambulatorio de hgado de la FSCMP, y, de este,
En la primera consulta, el ao 2002, al examen fsico, a programacin para transplante de hgado. No se
la paciente se mostr consciente, orientada en el tiempo y observ implicacin neurolgica, siendo sugerida ENP
el espacio, con presin arterial 140x80 mmHg, frecuencia subtipo B.
cardaca de 90 pulsaciones por minuto, ictericia (+ + /+ 4),
manchas hipercrmicas e hipocrmicas en los miembros
inferiores, adelgazada, con altura de 1,49 m, peso de 45
kg, bazo tipo IV e hgado a 2 cm del reborde costal
derecho. Se realiz un examen neurolgico con resultado
normal. En este perodo, cuando sometida a biopsia de
hgado en la FSCMP, present tiempo de actividad de la
p r o t r o m b i n a ( TA P ) a 1 0 0 % ; y e l e s t u d i o
anatomopatolgico, realizado por el Departamento de
Patologa de la Universidade Federal do Par, evidenci
ENP por la presencia de clulas esponjosas, adems de
cirrosis. La endoscopia digestiva alta (EDA) no revel
vrices esofgicas. Los exmenes de laboratorio resultaron
en: hemates: 3,9 millones/mm3, Hb 9,8g%, conteo de
plaquetas 160.000/mm3, leucocitos 6.100/mm3, urea 33
mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, GGT 65 U/mL, glucosa 95
mg/dL, protenas totales 7,6, albmina 4,0, globulina 3,6,
AST 92 U/mL, ALT 67 U/mL, alfa fetoprotena 2 ng/mL. En
la densitometra sea, demostr osteoporosis de columna
lumbar y osteopenia de cuello de fmur, habindosele
prescrito alendronato de sodio, 70 mg semanal, calcio y
vitamina D diariamente.
La paciente dej de comparecer al ambulatorio y, al Figura 1 Abdomen con acentuada ascitis y protrusin de la
volver, el ao 2005, presentaba bazo a nivel de la cresta cicatriz umbilical

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Amaral ISA, et al. Informe de caso: enfermedad de Niemann-Pick

p15, 48, responsable por la deficiencia da esfingomielina


cida, pero con acumulacin de esfingomielina apenas en
el sistema de los monocitos macrfagos, y, debido al
fenotipo (subtipo B), ocurren sntomas viscerales5,1. En el
presente caso, los exmenes de ensayo enzimtico
individualizaron la reduccin de la enzima en cuestin, con
sntomas viscerales evidentes en la paciente. Entre las
manifestaciones ms frecuentes de la ENP subtipo B, se
encontraron, baja estatura, hiperesplenismo, pancitopenia
y alteraciones de la funcin heptica6,9.
La presencia de ascitis de moderada intensidad,
circulacin colateral, disturbio de coagulacin y la
presencia de cordn varicoso en el esfago son seales de
cirrosis heptica y de gravedad en la EPN del subtipo B5. La
esplenomegalia y/o hepatomegalia, en ese subtipo, suele
ser detectada en los primeros aos de vida, durante examen
Figura 2 Edema moderado de los miembros inferiores
fsico de rutina; sin embargo, en los casos muy leves, el
aumento es sutil, y, por consiguiente, slo es perceptible en
DISCUSIN la adolescencia o en la vida adulta6. La paciente en cuestin
tuvo un diagnstico tardo, a los 25 aos de edad, aunque
La ENP subtipo B en el adulto es rara, afecta igualmente su madre haya referido que desde la infancia ya haba
a ambos sexos, puede ocurrir en todas las poblaciones con observado el aumento de volumen del abdomen.
incidencia de 1 para 250 mil personas. Los individuos
afectados por este subtipo, en su mayora, alcanzan la CONSIDERACIONES FINALES
edad adulta sin comprometimiento neurolgico o de la
capacidad intelectual5,7. Estas descripciones evidencian lo O caso relatado se enquadrou na literatura como a
raro del caso relatado. ENP subtipo B no que tange aos achados clnicos,
laboratoriais e histopatolgicos. Ressaltamos a
El subtipo B es una enfermedad autosmica recesiva, importncia dessa enfermidade, a qual pode ser
resultante de la mutacin del gen SPDM1, presente en el diagnosticada ainda na infncia e pode ter evoluo
cromosoma 11 (p15,1 a p15,4), cromosoma 11p15, 1 a desfavorvel, levando o paciente a transplante de fgado.

Relatrio de caso: doena de Niemann-Pick com manifestaes de insuficincia heptica


RESUMO
OBJETIVO: Relatar um caso de paciente portadora de doena de Niemann-Pick que evoluiu com insuficincia heptica
crnica, e, desse modo, chamar ateno para esta entidade nosolgica. RELATO DE CASO: Paciente mulher, 34 anos de
idade, apresentando esplenomegalia, encaminhada ao hospital da Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par, na
Cidade de Belm, Estado do Par, Brasil, com o diagnstico de doena de Niemann-Pick, confirmada por dosagens
enzimticas para investigao de doena heptica. Paciente apresentava cirrose que evoluiu cinco anos depois com
insuficincia heptica crnica descompensada, tendo sido encaminhada para transplante de fgado. CONSIDERAES
FINAIS: Assinala-se que esta doena, apesar de rara, pode ser uma das causas de doena heptica crnica, e deve ser
diagnosticada precocemente, visto que a expectativa de vida do paciente depende da importncia e repercusso dos
sintomas.
Palavras-chave: Doenas de Niemann-Pick; Esfingomielina Fosfodiesterase; Esplenomegalia.

Case report: Niemann-Pick disease with liver failure manifestations


ABSTRACT
OBJECTIVE: To report the case of a patient with Niemann-Pick disease who developed chronic liver failure, and to thus draw
attention to this nosological entity. CASE REPORT: A female patient, 34 years of age, presented with splenomegaly and was
referred to the Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par hospital, in the City of Belm, Par State, Brazil, with a
diagnosis of Niemann-Pick disease confirmed by enzymatic dosages for investigation of her liver disease. The patient
developed cirrhosis after five years with decompensated chronic liver failure and was referred for liver transplantation.
FINAL CONSIDERATIONS: It is noted that this disease, although rare, can be a cause of chronic liver disease and should be
diagnosed early, as the patient's life expectancy depends on the magnitude and impact of the symptoms.
Keywords: Niemann-Pick Diseases; Sphingomyelin Phosphodiesterase; Splenomegaly.

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Amaral ISA, et al. Informe de caso: enfermedad de Niemann-Pick

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Recibido en / Recebido em / Received: 30/6/2010


Aceito en / Aceito em / Accepted: 28/9/2010

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