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Dra.

Anabelle Alfaro Obando


Asesora de atencin dengue OPS-OMS
Dengue -Objetivos-
CLAVE VENTAJAS RESULTADOS
Qu es?
Identificacin -Facilita el
ENFERMEDAD manejo -EVITAR LA
temprana
MORTALIDAD
Compleja en sus -Descongestiona POR DENGUE
manifestaciones. -Caso sospechoso
-Fases de los servicios de GRAVE CON
Evolucin atencin EXTRAVASACIN
-Puede ser de
tratamiento barato -Evita que el
que salve vidas. -Sntomas
clnicos de paciente
alarma y su progrese al
-Requisito: shock
Intervenciones fisiopatologa
irreversible
oportunas y
correctas -Signos de
hipovolemia
Breve Introduccin al Dengue
 Definicin Clnica de Caso sospechoso de Dengue

Fiebre o antecedentes de fiebre de inicio brusco con


duracin mxima de 7 das y al menos dos de los
siguientes signos o sntomas:
 Dolor (dolor retroocular, cefalea, mialgia, artralgias)
 Manifestacin cutnea (Exantema o Eritema)
 Sangrado espontneo o provocado
 Sntomas digestivos (Diarrea, nuseas, vmitos)
 Postracin
Infeccin por Dengue y Respuesta Inmune

Fiebre Tiempo Fiebre

Dificultad para interpretar serologa IgM IgG


Cuadro Clnico
Das de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40
Temperatura

Choque
Sangrado grave Reabsorcin de lquidos
Eventos clnicos
Deshidratacin
potenciales
Dao de rgano
(s)

Plaquetas
Cambios en el Hematocrito
laboratorio
Viremia

Serologa y virologa

Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin


Breve Introduccin al Dengue
 Primera Fase Febril

 Primeros das de la enfermedad


 Temperatura elevada mayor de 38, sin taquicardia.
 Cuadro clnico
 Puede haber odinofagia e hiperemia de amgdalas
 Pueden presentarse manifestaciones hemorrgicas
(petequias, equimosis)

EVENTOS CLNICOS POTENCIALES


DESHIDRATACIN
Breve Introduccin al Dengue

 Al descender la temperatura (sin el uso de


antipirticos)

 Puede AGRAVARSE (Aparicin de signos de alarma) se


entra a fase crtica (48 a 72 horas):

 EVOLUCIN FAVORABLE (la mayora de pacientes)


Breve Introduccin al Dengue
 Segunda Fase Crtica
Se presenta al descender la temperatura (sin el uso de
antipirticos)

DENGUE GRAVE
1. Fuga abundante de Plasma (dura de 24 a 48 hrs.)
precedido por signos de alarma.
2. Hemorragia importante
3. Dao importante de rgano(s)

Laboratorio leucopenia y disminucin de plaquetas


Breve Introduccin al Dengue
 Tercera Fase de recuperacin

Se presenta despus de 72 hrs del inicio de la fase crtica.

 Desaparece la extravasacin, derrame pleural, ascitis


 Aumenta la diuresis
 Exantema tardo
 ***Sobrecarga de volumen
Breve Introduccin al Dengue
 SIGNOS CLNICOS DE ALARMA

1. Son el resultado del aumento de la permeabilidad


vascular
2. Marcan el inicio de la fase crtica
 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5.85)
 Vmitos persistentes y/o diarrea
 Sangrado de mucosas (OR 3.11)
 Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49)
Tratamiento de Dengue
 Fisiopatologa del Dengue (Con extravasacin)
II Infeccin
Infeccin Virus Dengue
Lisis Monocito
V+IgG Citoquinas (Interleuquina 8)
Virus + IgG
I Infeccin
Aumento de la permeabilidad capilar

Manejo (Reponer volumen) EXTRAVASACIN DE PLASMA

Shock hipovolmico

Shock irreversible [MUERTE]


Tratamiento de Dengue
 Las tres Fases del Dengue
del Mdico General
El Manejo es competencia

I Fase
Febril
Al caer la fiebre, buscar
Signos de alarma
Dx Extravasacin

Manejo hipovolemia y
II Fase Choque reversible
Crtica (3das)
EVITAR PROGRESO
A SHOCK
IRREVERSIBLE
III Fase
Estancias de los casos detectados
Convalecencia, Egresa oportunamente, no ms de 4 das
Tratamiento de Dengue
 Triaje

 Diagnstico (Es Dengue?)

 Fase de evolucin
 En qu fase est Febril/crtica/recuperacin
 Hay signos clnicos de alarma?
 Estado de hemodinmica
 Est en shock?

 Plan de manejo
Breve Introduccin al Dengue
 CLASIFICACIN, definicin anterior y actual
NUEVA CLASIFICACIN DE DENGUE recomendada por la OMS-
OPS a partir de los resultados del Estudio DENCO.

Criterios de dengue signos de alarma Criterios de dengue grave


1. Fuga abundante de plasma
Dengue probable Signos clnicos de alarma*segn que lleva a:
Fiebre o antecedente de fiebre de inicio (estudio Denco) - Choque (SCD)
sbita mxima de 7 das con dos o ms de Dolor abdominal intenso - Acumulacin de lquidos distrss
los siguientes signos o sntomas Y sostenido (OR 5.84) respiratorio
Eritema o Exantema Irritabilidad o somnolencia (OR 6.49) 2. Hemorragia importante
Postracin Sangrado encas ( OR 3.11) -Segn evaluacin del clnico
(mialgias, artralgias, dolor retroocular) Laboratorio 3. Dao importante de rgano/s
Sntomas digestivos (diarrea, nuseas, Disminucin plaquetas(OR 1.16) - Hgado: AST o ALT 1000
vmitos) - SNC: alteracin del sensorio
- Corazn u otros rganos

* Adaptado de OMS/OPS Dengue Guas para el diagnstico y


tratamiento, prevencin y control Edicin ao 2009
Hallazgos en la Regin de las Amricas
Honduras 2013
Nio de 7 aos

PAM: 64
1
Pulso: 145

PAM: normal para


la edad
Valor mximo 83.3
Valor mnimo 62.8
Valor medio 73.1 2

48 horas despus
Hallazgos en la Regin de las Amricas
Guatemala 2009
Nia de 10 aos

PA 70/40
PAM= Pd + (Ps-Pd)
3

PAM: 50
Pulso: 120

PAM: normal para la edad


Valor mximo 86.2
Valor mnimo 65.8
Valor medio 76.1
Hallazgos en la Regin de las Amricas
Pas H2013
Nia de 13 aos

PAM: 70
Pulso: 120

PAM: normal para


la edad
Valor mximo 918
Valor mnimo 69.5
Valor medio 80.7
Mitos y verdades sobre dengue en
Repblica Dominicana
 Diagnstico
 Identificacin de los signos de alarma.
 Traslado (referimiento)
 Manejo de lquidos
 Contraindicaciones
 Control de infecciones
Diagnstico del dengue
Mitos Verdades
 IGM positiva = Dengue  El laboratorio no sustituye la
 P. rpida positiva= Dengue clnica
 Trombocitopenia = Dengue  El contexto epidemiolgico es
esencial para en el
diagnstico diferencial.
 (leptospirosis, malaria,
neumonas, sepsis,
hepatopatas)
Diagnstico del dengue
Mitos Verdades
 Hiperemia de amgdalas en  La fiebre produce hiperemia
paciente con dengue= de amgdalas.
amigdalitis
Identificacin de signos de alarma
Mitos Verdades
Son datos de shock hipovolemia
 Son signos de alarma :
hemoconcentracin,
pinzamiento, piel fra, aumento
del llenado capilar

 El diagnstico de derrames
El ultrasonido es indispensable (ascitis, derrame pleural es
para detectar derrames clnico)
Traslado (referimiento)
Mito Verdades

 El descenso de la fiebre  En la etapa afebril se requiere


indica mejora seguimiento estricto de la aparicin de
signos de alarma
 El manejo del dengue es
para especialista.  El mdico general bien capacitado,
salva vidas.
 Se necesita tecnologa de
punta para el manejo  Solo para las formas inusuales de
dengue:
miocarditis, hepatitis, encefalitis,
hemorragias masivas
 La mayora casos hospitalizados se
tratan con Lactato de Ringer
Manejo de lquidos
Mitos Verdades
 La terapia endovenosos
 La taquicardia es el signo
depende del resultado del temprano de hipovolemia en nio.
hematocrito y/o del
pinzamiento  Suministrar Lactato de Ringer si
hay taquicardia y la presin arterial
media tiene valores normales o
inferiores (ALGORITMO)

 Precaucin personas con


morbilidad que afecte
la fraccin de
eyeccin.(cardipatas,
hipertensos)
Contraindicaciones
Mitos Verdades
 Dopamina controla la  El manejo de hipovolemia
extravasacin no requiere de inotrpicos.

 Furosemida para aumentar  La oliguria es un efecto de la


diuresis hipovolemia.

 Sonda foley para cuantificar  Favorece las infecciones


la diuresis urinarias asociada a la
atencin.
Contraindicaciones
Mitos Verdades
 Ciertos medicamentos  El dolor abdominal y los
(omeprazole, sertal, vmitos son signos
metoclopramida),alivian el tempranos de extravasacin
dolor abdominal, vmitos.

 Uso de acetaminofn  Uso de acetaminofen


continuo SOS.para identificar el inicio
de la fase afebril crtica.
Control de infecciones
Mito Verdades
 Fiebre bifsica en el dengue  Fiebre en la fase de
recuperacin puede ser
sepsis.
Retos
 Gestin de la Atencin
 Prehospitalaria
 Hospitalaria

Objetivo: Prevenir el choque o tratarlo precozmente


para evitar la muerte!

 Capacitacin al personal mdico (no se requiere


especialistas)
Aspectos importantes que debe conocer el personal
de Salud que atiende un paciente con dengue
1. Definicin de caso sospechoso
2. Nueva definicin clnica
3. Curso clnico de la enfermedad
4. Conocer los resultados del estudio Denco
5. Entender la fisiopatologa de la extravasacin en
dengue
6. Entender el protocolo de manejo
7. Manejo de lquidos utilizando criterios
hemodinmicos oportunos actualizado y de bajo
costo.
Protocolo de manejo
(Flujograma o Algoritmo de Dominicana)
 Segn los hallazgos clnicos y tras circunstancias
el paciente puede ser:

 Grupo A. Manejo ambulatorio, Dengue sin signos


de alarma
Requieren hospitalizacin
 Grupo B. Dengue sin signos de alarma (**)
 Grupo C. Dengue con signos de alarma
 Grupo D. Dengue Grave, cuidados intensivos
Dengue sin signos de alarma
 Toleran adecuadamente la va oral
 Orinan normalmente por lo menos una vez cada
6 horas
 NO presentan ningn signo de alarma.
(Especialmente el da de la cada de la fiebre)
 NO tienen condiciones asociadas o comorbilidad
 NO est embarazada ni es nio menor de 1 ao.
Dengue sin signos de alarma
Manejo ambulatorio
Plan de Manejo de Grupo A
Efecto de la administracin temprana de dipirona
sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva

1-Aumento del riesgo de presentar DH ( DENGUE GRAVE) (riesgo


relativo [RR] 7,29; [IC 95%]: 1,79 a 29,34; P 0,0016.

2-Recuento mnimo de plaquetas documentado en los pacientes


expuestos a dipirona (promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue
significativamente menor que el de los pacientes no expuestos
(145.698, diferencia 40.110,69; P 0,0414.

CONCLUSIONES:
Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros das
de la enfermedad causada por el virus dengue, se asocia a recuentos de
plaquetas ms bajos y a un aumento del riesgo de desarrollar DH.
Dengue sin signos de Alarma
Manejo ambulatorio
Informar al paciente que debe consultar al mdico de
inmediato si presenta:

 Dolor en el abdomen
 Irritabilidad  SIGNOS DE ALARMA
 Somnolencia
 Vmitos
 Sangrado
Dengue sin signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo B
Hospitalizado
Dengue con signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo C
Hospitalizado
Nivel srico de Interleuquina 8
Dengue (virus) Permeabilidad del endotelio
microvascular

Fuga de lquidos Manejo oportuno


Vigilancia Paciente se salva
continua
Hipovolemia

Hipoxia NO TRATADA
OPORTUNAMENTE

Acidosis Dengue
grave con
Vasos perifrico Vasodilatacin shock
irrreversible
Cuidados intensivos
Vasos pulmonares Vasoconstriccin
Pronostico
malo..

News Physicol Sci 2002 17;131-137


Dengue con signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo C
Hospitalizado
Manejo de lquidos utilizando criterios hemodinmicos
Oportunos
Actualizados
Bajo Costo
Antes de Administrar soluciones parenterales, determine el
estado de volemia (FC, PAM) para determinar la cantidad de
suero
Slo se requiere la necesaria para mantener el paciente
hemodinamicamente estable (Ver flujograma) durante el
tiempo que dure la extravasacin.
CUIDADO CON LOS ESQUEMAS FIJOS DE SUEROS EN
PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA SIN VALORACIN
FRECUENTE
MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO

Presin Media =  

PAM = Presin arterial media
PD = Presin diastlica
PS = Presin sistlica
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Reducir los lquidos IV gradualmente cuando la velocidad de figa de plasma disminuya,


al final de la fase crtica. (Pacientes con ingesta plena por va oral, diuresis normal,
Tendencia de la PAM a subir y ausencia de taquicardia.)
Dengue con signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo D
Hospitalizado

1. Choque por fuga importante de plasma


2. Sangrado importante
3. Dao importante de rgano(s)
a. AST, ALT 1,000
b. Alteracin de la conciencia
c. Dao miocrdico con disminucin de la fraccin de
eyeccin de ventrculo izquierdo
Dengue grave con shock por extravasacin
Plan de Manejo Grupo D
Hospitalizado

 Mantener PAM entre media y mnima para edad y sexo. En


obesos e hipertensos entre media y mxima.

 Si PAM se eleva por encima de la mxima restringir lquidos,


si baja por debajo de la mnima administre lquidos hasta
restablecer PAM y presin del pulso.
Dengue grave con shock por extravasacin
Plan de Manejo Grupo D
Hospitalizado

 ES NECESARIO UN TRATAMIENTO AGRESIVO


 Mantener PAM entre media y mnima para edad y sexo. En
obesos e hipertensos entre media y mxima.
 Si PAM se eleva por encima de la mxima restringir lquidos,
si baja por debajo de la mnima administre lquidos hasta
restablecer PAM y presin del pulso.
 Requieren de Mdicos y personal de Salud con capacitacin
en el manejo del shock hipovolmico por extravasacin de
plasma y conocimiento de la fisiopatologa del dengue
grave con extravasacin
Dengue con signos de Alarma
Plan de Manejo Grupo D
Hospitalizado
EVOLUCIN NATURAL DEL DENGUE
GRAVE CON EXTRAVASACIN
SHOCK REVERSIBLE

Nio: taquicardia ms
descenso de la PAM
SIGNOS DE
SNTOMAS DE ALARMA HIPOVOLEMIA Adulto: taquicardia ms
Dolor abdominal (En nios taquicardia) considerable disminucin
Sangrado de encas de la PAM
Irritabilidad Adultos
Vmitos frecuentes Taquicardia y disminucin
de la PAM Irreversible
Ausencia de PA
Bradicarda

MUERTE
Unidad de Atencin de Dengue
 Qu es? Cmo implementarla?
El Objetivo de la unidad es temer la capacidad de
revolver
Grupo B Grupo C Hospitales de II nivel
Grupo D Hospitales de III nivel (formas inusuales de
dengue)

 Espacio fsico
 Personal permanente capacitado.
 Equipo
 Insumos
Sntomas clnicos de alarma
dolor abdominal. Jassen 4 aos
Irritabilidad
Cantidad
de suero parenteral a pasar?
Necesaria para mantener al
paciente hemodinamicamente
estable durante el tiempo que
dure la extravasacion.

Nunca permitir que la PAM


disminuya de su rango inferior.

Con evaluacin clnica frecuente,


por el mdico o residente
utilizando flujograma
actualizado.
Resultados
Cursa en fase de recuperacin
Y nunca progres al shock
irreversible
Estancia 5 das..
CONCLUSIONES
 El Dengue es una enfermedad curable cuando se trata
oportunamente.
 El xito radica en la identificacin temprana de los
signos de alarma y el manejo correcto de los lquidos
 Se requiere trabajar en equipo y examinar
frecuentemente al paciente en la unidad de Dengue
usando criterios unficados a nivel nacional.

anabellealfaro@gmail.com
Asesora de Atencin Dengue OMS-OPS

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