PSORIASIS

AUTORAS: Raquel Labat Pons

Almudena Marco Ibez
C.S. Torrero-La Paz
FECHA: 2 Febrero 2016.

0
NDICE:
Introduccin.Pg. 2
Epidemiologa.Pg. 2
Factores de riesgo:
- Predisposicin gentica..Pg. 2
- Factores ambientales y otros factores relacionados.Pg. 3
FisiopatologaPg. 4
Formas clnicas:
a. Psoriasis crnica estacionaria o en placas (Psoriasis Vulgaris).Pg. 5
b. Psoriasis en gotas (Psoriasis Guttata)..Pg. 5
c. Psoriasis invertida.Pg.5
d. Psoriasis pustulosa..Pg. 5
e. Psoriasis eritrodrmica.Pg. 6
f. Psoriasis ungueal..Pg. 6
Comorbilidades:
a. Artritis psorisica.Pg.6
b. Afectacin ocular.Pg. 8
c. Otras ..Pg. 8
HistopatologaPg. 8
Diagnstico..Pg. 9
Diagnstico diferencial.Pg. 10
Tratamiento:
a. Tipos de tratamiento.Pg. 12
b. Tratamiento de la Artritis psorisica..Pg. 18
c. Recomendaciones para los pacientesPg. 19
d. Cundo derivar a otros especialistas desde Atencin Primaria.Pg. 19
BibliografaPg. 20

1
1.INTRODUCCIN:
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, no contagiosa, de afectacin predominantemente
cutnea, aunque en ocasiones produce afectacin sistmica, de curso crnico fluctuante, con
exacerbaciones.

Dado el importante impacto en la calidad de vida que esta patologa representa en las personas que
la sufren y los costes derivados de ella, cada 29 de Octubre se celebra el Da Mundial de la psoriasis,
que en 2015 tuvo por lema Confianza, accin y cambio. El objetivo de esta campaa es
concienciar a las instituciones sobre esta realidad y que los pacientes se impliquen en su
autocuidado.

Asimismo se disponen de otros recursos como la aplicacin mvil y la web Nuestra Psoriasis.org,
que la Asociacin Accin Psoriasis ha desarrollado para que los enfermos compartan sus
experiencias personales e intercambien informacin.

El 22 y 23 de Enero de 2016 fueron las fechas elegidas para el 1er. Congreso Nacional de Psoriasis,
con sede en Madrid, abordando los recientes avances y actualizaciones en esta patologa.

2. EPIDEMIOLOGA:
Segn datos de una revisin sistemtica de estudios sobre la prevalencia global de la psoriasis, su
valor oscila en adultos entre el 0.91-8.5% y en nios desde 0 al 2.1%, influyendo aparentemente la
localizacin geogrfica, al tender a incrementarse a mayor distancia del ecuador. En Espaa se
estima una prevalencia del 2.4%, suponiendo ms de un milln de casos.

Respecto a su incidencia, destacan dos picos de edad en el momento del diagnstico, entorno a los
30 aos y alrededor de los 55 aos, siendo la incidencia global estimada en Espaa del 1.4%, sin
existir una clara predisposicin segn el sexo.

3. FACTORES DE RIESGO:
1. Predisposicin gentica: se sustenta en datos como los siguientes:

Aproximadamente el 40% de los pacientes con psoriasis tienen familiares de primer grado
afectos.
Tiende a existir mayor concordancia entre gemelos monocigticos que entre dicigticos.
Se han identificado mltiples loci susceptibles para esta enfermedad, muchos de los cuales
contienen genes participantes en la regulacin del sistema inmune.
El considerado como principal determinante gentico de la psoriasis es el locus PSORS1,
incluido, en el cromosoma 6 posicin 6p21, dentro del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad, que tambin comprende el HLA-Cw6, relacionado con formas de inicio
temprano, especialmente la guttata, y el HLA-B17, asociado a fenotipos ms severos.

2
 Asimismo cabe destacar el grupo de genes LCE, localizados en la posicin 1q21 e implicados
en la produccin de protenas de la capa crnea importantes para la diferenciacin de las
clulas epidrmicas. Se han identificado delecciones a nivel de los genes LCE3B y LCE3C
relacionadas con un incremento del riesgo de padecer psoriasis.

Otro ejemplo seran los genes TNIP1 y TNFAIP3, cuya alteracin se relaciona con la prdida
de control en la proliferacin de los queratinocitos y la presencia de niveles elevados de
TNF-, tanto en la piel como en la sangre de pacientes con psoriasis, sobre todo en obesos.

2. Factores ambientales y otros factores relacionados: el estrs es uno de los

desencadenantes ms conocidos de la psoriasis, as como agente exacerbador de sus brotes,
al igual que el fro, la escasez de luz solar, la obesidad, los traumatismos, las infecciones
(estreptoccicas, de vas respiratorias altas, VIH,), el alcohol y el tabaco.

Dentro de los frmacos relacionados destacan los -bloqueantes, el litio y los antimalricos.
Paradjicamente, los inhibidores del TNF, usados en el tratamiento de la psoriasis, se
asocian a la aparicin de erupciones similares a las psorisicas en pacientes tratados con
esta terapia por otras enfermedades.

4. FISIOPATOLOGA:
La psoriasis es una patologa mediada inmunolgicamente, destacando la citoquina proinflamatoria
IL-17, reguladora de la respuesta innata y adaptativa, y cuya accin es mediada por el coactivador
de la transcripcin lkB. En estos pacientes, terapias dirigidas anti-IL17 han demostrado ser tan
efectivas como otros tratamientos biolgicos.

En sntesis su patognesis implica:

1. Hiperproliferacin celular: aumento del nmero de clulas madre epidrmicas,

incremento de la sntesis de DNA, acortamiento del ciclo celular de los queratinocitos
(36h comparadas con las 311h en la piel normal) y disminucin del recambio celular
epidrmico (4 das desde la capa basal hasta el estrato crneo, frente a los 27 das en la
piel sana).
2. Diferenciacin anormal de la epidermis: retraso en la expresin de las queratinas 1 y 10
y sobreexpresin de las queratinas 6 y 16.
3. Infiltrado celular inflamatorio de la dermis, bsicamente constituido por clulas
dendrticas, macrfagos, linfocitos T y neutrfilos.
En estadios iniciales y en placas activas de psoriasis predominan en este infiltrado los
linfocitos T cooperadores CD4 frente a los CD8 no activados, mientras que durante la
resolucin de la lesin predominan los linfocitos CD8 activados.

3
4. Cambios vasculares: la mayor expresin de VEGF (Factor de crecimiento del endotelio
vascular) provoca el aumento del nmero de capilares, que caractersticamente son
tortuosos y ectsicos, facilitando la migracin leucocitaria hacia la piel.
Al alcanzar la superficie de la piel, a travs de un epitelio notablemente adelgazado, aportan
el aspecto rojizo de las lesiones psorisicas.

4
5. FORMAS CLNICAS:

Existen numerosas formas de presentacin, en funcin de la regin corporal afectada, siendo

las principales:

Psoriasis crnica estacionaria o en placas (Psoriasis vulgaris): es la forma clsica y ms

frecuente de psoriasis. Afecta sobre todo al cuero cabelludo, zonas de extensin (codos,
rodillas) y espalda. Se caracteriza por placas eritematosas simtricas, de 1-10 cm de
dimetro, de bordes bien definidos y cubiertas de una gruesa escama perlada.
Aunque suele ser asintomtica, algunos pacientes pueden referir prurito.

Psoriasis en gotas (Guttata): se presenta como pequeas ppulas de color salmn, de 1-10
mm de dimetro, que predominan en el tronco y pueden asociar descamacin.
Las lesiones suelen aparecer, en nios y adultos jvenes, una o dos semanas despus de una
infeccin respiratoria de vas altas por estreptococo -hemoltico del grupo A,
despareciendo a los 2-3 meses espontneamente.
Generalmente tiene buen pronstico, en algunos casos con brotes recurrentes, aunque en
otros puede ser la forma de inicio de una psoriasis que posteriormente curse en forma de
pequeas placas de evolucin crnica.

Psoriasis invertida: afecta a reas intertriginosas (zonas cutneas que contactan entre s),
incluyendo zonas de flexin, regin inframamaria y pliegues (axilar, inguinal, perineal y
genital). Se caracteriza por lesiones eritematosas, brillantes, frecuentemente no
descamativas y con ocasional fisuracin.

Psoriasis pustulosa: forma de afectacin grave caracterizada inicialmente por la aparicin

de un extenso eritema, que da paso a pstulas estriles en palmas y plantas, como en la
acrodermatitis continua de Hallopeau, y finalmente a la descamacin.

5
 Tambin es posible que las lesiones se encuentren distribuidas por toda la superficie
corporal, en el caso de su variante ms severa, denominada Von Zumbusch, que puede
cursar con fiebre, mal estado general, diarrea, leucocitosis e hipocalcemia asociadas.
La psoriasis pustulosa puede desarrollarse durante la gestacin (se ha utilizado el trmino
imptigo herpetiforme para denominarla), en el contexto de una infeccin o tras la retirada
del tratamiento con glucocorticoides orales.

P. pustulosa Hallopeau Von Zumbusch

Psoriasis eritrodrmica: poco frecuente. Se presenta como un eritema generalizado,

descamativo, que afecta desde la cabeza hasta los dedos de los pies, soliendo acompaarse
de infecciones, hipotermia y deshidratacin local secundaria, como resultado de la prdida
de la barrera de proteccin cutnea.

Psoriasis ungueal: las uas, ms frecuentemente de las manos, estn afectadas en el 20-
50% de los pacientes con psoriasis, especialmente si existe afectacin articular y en la
psoriasis eritrodrmica, y entre el 1-10% de casos son la nica manifestacin de esta
enfermedad.
Sus lesiones caractersticas son los hoyuelos o pits (depresiones puntiformes,
conjuntamente conocidas como pitting o piqueteado ungueal), las manchas amarillentas
bajo la placa ungueal que se extienden en direccin distal (mancha de aceite), la oni colisis
y la hipertrofia subungueal.

6. COMORBILIDADES:

Artritis psorisica: espondiloartropata seronegativa que puede desembocar en artritis

reactiva y espondilitis anquilosante. Predisposicin gentica asociada a varios tipos de HLA.
Es ms frecuente en la cuarta y quinta dcadas de la vida y la presentan el 15-30% de los
pacientes con psoriasis. Su grado de severidad, a excepcin de la psoriasis pustul osa, no
suele correlacionarse con la afectacin cutnea, a la que precede en el 15% de los casos.

6
En el 50-70% de lo casos se manifiesta como afectacin oligoarticular asimtrica seronegativa,
sobre todo de manos y pies. Otras formas de presentacin son:

- Artritis distal: afecta a las articulaciones interfalngicas distales. Representa menos del
10% de los casos.
- Poliartritis simtrica: recuerda a la Artritis Reumatoide, que tiene peor pronstico. Se
presenta hasta en el 40% de los casos.
- Artritis mutilante: cursa con deformacin y destruccin articular. Menos del 2%.
- Espondiloartropata: incluye sacroiletis y espondilitis. 5-20% de los casos.

Tambin puede asociar inflamacin de partes blandas, que se manifiesta como entesitis,
tenosinovitis y dactilitis (dedos en salchicha). Asimismo son relativamente frecuentes las
manifestaciones extraarticulares de las espondiloartropatias, especialmente uvetis (10%) y
conjuntivitis (20%).

Complicaciones cardiovasculares del tipo insuficiencia artica o trastornos del ritmo tambin se han
documentado. Trastornos renales como glomerulonefritis, nefropata IgA y amiloidosis se han
descrito tanto en pacientes con psoriasis como con artropata psorisica.

En lneas generales, el diagnstico de la artropata psorisica es clnico. Ante la presencia de un

paciente con inflamacin articular, ausencia de factor reumatoide y presencia de lesiones en piel y
uas compatibles con psoriasis, debemos sospecharla.
Los criterios diagnsticos de CASPAR (Classification Criteria for AP), que tienen una especificidad de
98,7% y una sensibilidad de 91,4%, proponen diagnosticarla cuando exista una artritis inflamatoria
(articulaciones dolorosas e inflamadas con rigidez matutina) y al menos una puntuacin total de 3
puntos.

7
 Afectacin ocular: en el 10% de los casos, siendo ms frecuente en los varones. Lo ms
habitual es que se manifieste tras la aparicin de las lesiones cutneas.
Aunque la blefaritis es la forma de presentacin ms comn, pueden verse afectados
conjuntiva, limbo escleral y crnea, existiendo riesgo de desarrollar conjuntivitis crnica,
hiperemia conjuntival, uvetis anterior, ectrpion y xerois, con posible queratitis y erosin
corneal.

Otras: patologa cardiovascular, diabetes, hipertensin arterial, Sndrome metablico,

enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones y enfermedades autoinmunes. Factores que
pueden contribuir a esta asociacin incluyen la inflamacin crnica inmuno-mediada, el
estilo de vida y los efectos adversos de las terapias sistmicas utilizadas en los pacientes con
psoriasis.

7. HISTOPATOLOGA:
Las escamas son el resultado de la hiperplasia epidrmica regular, la prematura maduracin de los
queratinocitos y la incompleta cornificacin, sin grnulos de queratohialina (hipogranulosis) y con
retencin del ncleo en las clulas del estrato crneo, a lo que se denomina paraqueratosis.

El acortamiento de la mitosis de los queratinocitos basales provoca el engrosamiento epidrmico

(acantosis), que junto a la elongacin de las crestas epiteliales y al infiltrado inflamatorio drmico,
contribuyen al grosor de las lesiones propias de la psoriasis.

Es muy caracterstica la exocitosis neutroflica con formacin de acmulos de polimorfonucleares

en los niveles altos del estrato espinoso, a los que se denomina pstulas espongiformes de Kogoj, o
bien en la capa crnea, donde reciben el nombre de microabscesos de Munro.

Pstula espongiforme de Kogoj

Microabsceso de Munro-Saboreaud

8
En la imagen histopatolgica D, teida con Hematoxilina y Eosina, pueden apreciarse el
adelgazamiento epidrmico, la paraqueratosis, la elongacin de las crestas epiteliales y el infiltrado
celular inflamatorio mixto. Utilizando diaminobenzidina y hematoxilina, se identifican:

a. En la imagen E: linfocitos T-CD4+

b. En la imagen F: linfocitos T-CD8+, situados alrededor de los capilares drmicos y
en la epidermis.
c. En la imagen G: clulas dendrticas CD11c+, fundamentalmente en la mitad
superior de la dermis.

8. DIAGNSTICO:
En la mayora de los casos es posible diagnosticar la psoriasis con la informacin obtenida de la
historia clnica completa (antecedentes, posibles desencadenantes,) y la exploracin fsica.

Puede cursar con sntomas como prurito o dolor y, como es tpico de las enfermedades
eritematodescamativas tras un traumatismo o presin, es posible visualizar en la zona afectada por
ellos lesiones propias de esta dermatosis, a lo que se conoce como fenmeno isomorfo de Kebner.

Debe examinarse toda la superficie corporal, prestando especial atencin a las zonas ms
frecuentemente afectadas, como es el caso de las reas de extensin, sacro, el cuero cabelludo, las
uas, el ombligo, y el pliegue interglteo, valorando asimismo la regin anogenital. La dis tribucin
de las lesiones suele ser simtrica.

La lesin elemental es una placa (mayor de 1 cm) eritematosa, bien delimitada y cubierta por una
escama gruesa y nacarada. Cuando est resolvindose, a su alrededor suele observarse un halo de
piel ms plida que la sana, lo que se conoce como halo de Woronoff.

9
Sobre las lesiones sugerentes puede realizarse el raspado metdico de Brocq, raspando con un
objeto romo su superficie, observndose por orden de aparicin en caso de psoriasis:

1. Desprendimiento de escamas finas: signo de la buja o mancha de la cera.

2. Despegamiento de una fina membrana epidrmica: membrana de Duncan-Buckley.
3. Punteado hemorrgico superficial: roco hemorrgico o signo de Auspitz. Por rotura de los
capilares de las pailas drmicas. Este signo se considera patognomnico de la psoriasis,
aunque no aparece en la psoriasis invertida ni en la pustulosa.

Y aunque el diagnstico de esta patologa es fundamentalmente clnico, en casos de duda lo

apoyaran:

Biopsia cutnea con resultado histolgico compatible. Es suficiente con un punch de 4mm.
Actualmente es requerida en muy pocos casos.
Exmenes de laboratorio: hiperuricemia (sobre todo en formas pustulosas), lquido de las
pstulas (estril, con infiltracin de neutrfilos), cultivo negativo para hongos, etc.
Radiografa de las articulaciones afectas.

9. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Las entidades a incluir en este apartado varan en funcin de la forma de presentacin clnica.
Considerando la psoriasis crnica en placas, debemos distinguirla de:

Dermatitis seborreica: suele manifestarse con placas eritematosas cubiertas de escama fina
y grasa. Caractersticamente afecta a reas no intertriginosas como cejas, plieges
nasolabiales, centro del trax anterior y regin retroauricular. Responde mejor al
tratamiento que la psoriasis.

10
 Liquen crnico simple: nicamente en reas liquenificadas, sometidas al rascado excesivo,
con placas engrosadas de piel cubiertas de fina escama o hiperpigmentadas. Pruriginoso.

Dermatitis atpica: tiende a afectar a las flexuras. Suele asociarse a prurito, excoriaciones y
liquenificacin. No cursa con la gruesa escama tpica de la psoriasis.

Eczema numular: placas bien delimitadas de 1-10 cm de dimetro, a menudo eritematosas,

recubiertas de escama, costras o pequeas fisuras. Respeta cuero cabelludo y cara.

Micosis superficiales: las tias pueden cursar con placas eritematosas , que curan por el
centro y se extienden perifricamente, y afectacin ungueal. La escama es ms fina y
pequea y tiende a hacer collarete. Para confirmarla es til aplicar hidrxido potsico. Poco
frecuentes a partir de la adolescencia, por el efecto fungisttico de la secrecin sebcea.
El intertrigo candidisico se presenta como un rea de eritema y maceracin con lesiones
satlites.

Eritrasma: rea macular marroncea con fluorescencia roja con luz de Wood. No suele
presentar descamacin.

Otras entidades: carcinoma escamoso, lupus eritematoso subagudo, pitiriasis rubra pilaris,
sarna costrosa, linfoma cutneo de clulas T (fundamentalmente en pacientes con psoriasis
eritrodrmica), micosis fungoide, eccema, pustulosis subcorneal y erupciones pustulosas.

Ca Escamoso Linfoma Onicomicosis Eccema Micosis Erupciones

cutneo de fungoide pustulosas
clulas T

11
 La psoriasis en gotas debe diferenciarse de la pitiriasis rosada, pitiriasis liquenoide y
varioliforme, les psoriasiforme y tia del cuerpo.

Pitiriasis Pitiriasis Pitiriasis Les Tia corporal

rosada Liquenoide Varioliforme Psoriasiforme

10. TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS:

La psoriasis es una enfermedad crnica que tiene una repercusin significativa en la calidad de vida
por lo que hay que abordar tanto los aspectos psicosociales como los fsicos de la enfermedad.
Las modalidades de tratamiento se eligen en funcin de la gravedad, las comorbilidades relevantes,
las preferencias del paciente (coste, conveniencia), la eficacia y la evaluacin de la respuesta
individual del paciente.

1. TIPOS DE TRATAMIENTO:

a) Aspectos psicosociales:
La psoriasis puede ser una enfermedad frustrante tanto para el paciente como para el especialista.
El profesional debe ser emptico y pasar un tiempo adecuado con el paciente. Puede ser til para
para el clnico tocar al paciente cuando sea apropiado para comunicarse fsicamente y demostrar
de alguna manera que el trastorno de la piel no es ni contagioso ni repulsivo.
La educacin del paciente sobre la psoriasis es importante y til as como la remisin a una
organizacin como la Fundacin Nacional de Psoriasis.
La psoriasis puede afectar la percepcin de s mismos y esto puede iniciar o exacerbar los
trastornos psicolgicos como la depresin. Los pacientes con enfermedad cutnea pueden tener
discapacidad social significativa. Algunos de ellos pueden beneficiarse de asesoramiento y/o
tratamiento con medicamentos psicoactivos.

b) Tratamiento tpico:
La adhesin al tratamiento es el mayor obstculo para el xito de las terapias tpicas. Tenemos que
aplicar los principios de seguimiento a los pacientes, por lo menos, a menos de una semana de
iniciar el tratamiento. Se aplica a pacientes con menos del 10% de la superficie corporal afectada.

1. Emolientes: La hidratacin y los emolientes son complementos valiosos y de bajo coste

para el tratamiento de la psoriasis. Mantener la piel psorisica suave y hmeda minimiza
los sntomas de picazn y dolor. Adems, el mantenimiento de una correcta hidratacin
de la piel puede ayudar a prevenir la irritacin y evitar el fenmeno de Koebner. Son ms
eficaces los ungentos tales como vaselina o cremas espesas, especialmente cuando se
aplica tras un bao o una ducha hidratante.

12
2. Corticoesteroides: Siguen siendo la base del tratamiento de la psoriasis de actualidad a
pesar del desarrollo de nuevos agentes. Aunque su mecanismo de accin sobre dicha
patologa no se entienda completamente, los corticoesteroides ejercen efecto
antinflamatorio, antiproliferativo e inmunosupresor sobre el proceso de trascripcin de
genes.
La eficacia/potencia es dependiente de muchos factores, incluyendo el tipo de piel, el
grosor de la placa y quizs, lo ms importante, el cumplimiento.
El sitio de aplicacin debe tenerse en cuenta para reducir al mnimo los efectos
adversos:
1. Cuero cabelludo o CAE: Corticoesteroides potentes en un vehculo de solucin o
espuma (ej. Fluocinonida 0.05% o clobetasol propionato 0.05%). Clobetasol
0.05% champ o un aerosol tambin pueden utilizarse.
2. Cara o zonas intertriginosas: Crema de baja potencia (hidrocortisona 1%) es a
menudo suficiente.
3. Placas gruesas en superficies de extensin: Preparaciones potentes
(betametasona 0.05% o clobetasol propionato 0.05%)

Rgimen de aplicacin: Consiste en la aplicacin de dos veces al da. La mayora de

pacientes muestran una rpida disminucin en la inflamacin con dicha terapia, pero
la remisin duradera o la normalizacin completa de la piel es impredecible.
Su aplicacin se puede continuar siempre y cuando se tengan lesiones activas con
aumento de espesor. La atrofia de la piel no suele ser un problema a menos que se
aplique continuamente despus de que la piel haya vuelto a su espesor normal. Una
vez que se produce mejora clnica, la frecuencia de aplicacin debe reducirse. Para
aquellos pacientes en los que se repiten de forma rpida las lesiones, se pueden
aplicar de forma intermitente para mantener la mejora. Si se suman tratamientos
tpicos corticoesteroides se puede facilitar la evitacin de stos a largo plazo.
Los efectos secundarios se incrementan con corticoesteroides de mayor potencia.
El coste es muy variable. La principal ventaja de las nuevas preparaciones
(betametasona valerato p.e) es una probable mayor aceptacin por parte de los
pacientes, que puede traducirse en una mayor adherencia; pero su principal
desventaja es el coste.

3. Anlogos de la vitamina D: Incluyen el Calcipotrieno, calcitriol y tacalcitol. Pese a que

son eficaces como monoterapia, hay estudios que demuestran que una combinacin con
cortiesteroide tpico es todava ms eficaz.
Calcipotrieno (Calcipotriol): Tiene efecto hipoproliferativo sobre los
queratinocitos y promueve la diferenciacin de stos. Si se utiliza en monoterapia
se aplica dos veces al da. Si es en combinacin, se aplican ambos un vez al da en
diferentes momentos del da. Los efectos secundarios son mnimos (irritacin
cutnea, riego muy bajo de hipercalcemia). Es caro. Calcipotriol + dipropionato
de betasona es til es psoriasis vulgar estable o en cuero cabelludo.

Calcitriol: Inhibe la proliferacin de queratinocitos, clulas T y otros mediadores

inflamatorios. Se aplica dos veces al da. Es caro.

13
4. Alquitrn/Breas: Es una modalidad de larga tradicin en el tratamiento de la psoriasis.
Tiene un efecto antiproliferativo aparente, aunque su mecanismo es desconocido. Puede
ser un complemento a los corticoesteroides tpicos pero su combinacin no existe c omo
tal en el mercado. Los productos de alquitrn se venden sin receta en forma de
champs, ungentos, cremas, lociones y aceites a concentraciones del 2-5%. El champ
debe utilizarse 1-2 veces al da, preferiblemente por la noche, retirndose por la maana
con un jabn adecuado.

5. Tazatoreno: Es un retinoide tpico. Uso limitado dado que produce irritacin cutnea la
cual se puede reducir con el uso concomitante de corticoesteroides tpicos.

6. Inhibidores de las calcineurina: (Tracolimus 0.1%, Pimecrolimus 1%) Son eficaces para el
tratamiento de la psoriasis. Son adecuados para reas faciales e intertriginosas y as
evitar el uso de corticoesteroides de forma crnica. Son bien tolerados, si bien el
tratamiento con corticoesteroides es ms eficaz que el tratamiento con Pimecrolimus.
Hay estudios que evidencian que su uso se asocia a un mayor riesgo de linfoma.

7. Antralina: Tambin conocida como ditranol, es un tratamiento utilizado para la psoriasis

desde principios del siglo XX. Se desconoce su mecanismo de accin pero puede implicar
efectos antiinflamatorios y normalizacin de la diferenciacin de queratinocitos. La
irritacin de la piel como efecto secundario limita el uso de esta terapia. Adems
ocasiona manchas rojo-marrn permanentes en ropa y tincin temporal de la piel. Se
suele prescribir en rgimen corto de contacto que se valora de acuerdo a la tolerancia de
cada paciente y la respuesta de la lesin. (Inicio con dosis bajas 0.1-0.25% aplicada
durante 10-20min al da con incrementos semanales). Se debe evitar aplicar en la piel
circundante a la lesin, aplicando vaselina u xido de zinc como protectores. Una vez
transcurra el tiempo de contacto deseado se debe retirar mediante lavado. Es menos
eficaz que la vitamina D tpica o la terapia con corticoesteroides potentes.

8. Luz ultravioleta: Ha sido reconocida como beneficiosa para el control de las lesiones en
la piel psorisica. Es por ello que muchos pacientes refieren mejora clnica durante los
meses de verano. La radiacin UV puede actuar a travs de los efectos antiproliferativos
de la queratinizacin y los efectos antiinflamatorios. Es importante tener en cuenta a la
hora de su utilizacin que puede acelerar el dao solar y aumentar el riesgo de
malignizacin cutnea. La fototerapia y la fotoquimioterapia requieren la supervisin de
un dermatlogo capacitado en estas modalidades.
Hay varias modalidades:
UVB (290 a 320nm): En pacientes con enfermedad extensa, solo o en
combinacin con alquitrn tpico. Tiene efectos inmunomoduladores.
UVB de banda estrecha (311nm): Son ms eficaces que los UVB de banda ancha
en la limpieza de la placa de psoriasis.
Fotoquimioterapia (PUVA): Implica el tratamiento con psolareno oral o bao que
es fotosensibilizante seguido a las dos horas por los rayos UVA (320 a 400nm)
bajo estricta supervisin mdica. Penetra ms profundamente en la dermis que
el UVB. Est contraindicado en el embarazo. La comodidad de no tomar el
psolareno es una caracterstica favorable de la fototerapia UVB.

14
Una preocupacin es el aumento de riesgo de cncer de piel melanoma o no melanoma por lo que
se precisa un control continuado y est contraindicado en pacientes con antecedentes de cncer de
piel.
Adems produce un dficit de folato de un 30-50% que a su vez ocasiona homocisteinemia, anemia
y defectos del tubo neural en el feto en mujeres embarazas. Por lo que est contraindicado en este
tipo de pacientes.

Existe la posibilidad de utilizar una unidad de fototerapia para el hogar si la sede se encuentra muy
alejada del hogar del paciente pero tiene un coste de ms de 3000 euros aunque a la larga pueden
ser rentables. Los dermatlogos no suelen recomendarlas por miedo a un uso inadecuado o
excesivo de las mismas.

Hay datos limitados acerca de las camas de bronceado comerciales; suelen mejorar l a psoriasis pero
existe variabilidad significativa en la salida de UV de las distintas camas.

Otro avance es el lser excimer nm de alta energa. Su uso se limita a las zonas de
la piel afectadas nicamente. Hay estudios que demuestran que se obtienen
respuestas ms rpidas que con la fototerapia tradicional. Se usa dos veces por
semana. Tiene efectos secundarios tales como eritema y ampollas que suelen ser
bien tolerados. Una secuela muy comn es la induccin a hiperpigmentacin que
puede ser angustiante para algunos pacientes.

9. Baos de agua salada: El bao en agua de mar en combinacin con la exposicin solar se
ha utilizado en el tratamiento de la psoriasis (climatoterapia), as como el uso de baos
de agua salada en combinacin con UV artificial (balneophototherapy).

c) Tratamiento sistmico:
Hay una gran variedad de medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la psoriasis, sobre
todo si existe ms de 10% de superficie corporal afectada o menos extensa pero con enfermedad
debilitante. Se incluyen frmacos inmunomoduladores como el Metotrexato, ciclosporina y agentes
biolgicos y retinoides sistmicos que actan sobre la proliferacin o diferenciacin as como en la
inmunomodulacin.

1. Metotrexato: Es un cido flico antagonista utilizado en el tratamiento de psoriasis

desde hace ms de 30 aos, as como para la artritis psorisica y la enfermedad ungueal
psorisica. Se apoya el concepto de que tiene efectos inmunosupresores sobre la
activacin de las clulas T activadas que controlan la psorias is.
Parece ser menos eficaz que los agentes biolgicos. Se administra en un rgimen de
dosis baja intermitente una vez por semana, va oral, iv, im o sc en un intervalo de dosis
entre 7.5-25mg por semana. Puede ser usado en terapia a largo plazo, a diferencia de la
ciclosporina que slo se utiliza en cursos limitados.
Sus efectos secundarios ms comunes son dficit de folato (se requiere 1mg diario de
cido flico para evitarlo), toxicidad pulmonar y heptica. Antibiticos sulfa aumentan su
hepatotoxicidad. Se recomienda realizar biopsia heptica a todos los pacientes para
evaluar el grado de hepatotoxicidad.

15
 Si no se no tiene riesgo de hepatotoxicidad se deben realizar analticas cada uno o tres
meses (si 5/9 niveles de GOT en suero son elevados en 12 meses o si el nivel de
albmina srica est disminuido en el contexto de un estado nutricional normal y la
psoriasis bien controlada se debe realizar biopsia heptica).
Tambin se debe realizar biopsia tras una dosis de 3.5-4g acumulada.

2. Retinoide Derivados de la vitamina A. Se utilizan para pacientes con psoriasis severa,

incluyendo pustulosa y eritrodrmica y en pacientes con psoriasis asociada al VIH. El
retinoide de eleccin es la Acitretina con dosis de 25mg cada dos das a 50mg diarios.
Puede utilizarse en combinacin con UVB o PUVA con lo que se obtiene mayor
tolerancia y una menos exposicin UV. Es importante realizar analtica para valorar los
niveles de hipertrigliceridemia y hepatotoxicidad. Como efectos secundarios comunes
producen queilitis, alopecia y teratogenicidad por lo que el embarazo est
contraindicado hasta tres aos despus de suspender la droga.

3. Inhibidores de la calcineurina sistmicos: La ciclosporina es un supresor de clulas T

eficaz en pacientes con psoriasis severa a dosis de 3-5mg/Kg por da va oral. Se observa
mejora en un plazo de cuatro semanas. Se requiere estrecha vigilancia de la toxicidad
renal y TA (HTA) dado que a menudo limita su uso. Hay otro frmaco en estudio, ISA247,
que ha sido eficaz en ensayos aleatorios de pacientes con psoriasis moderada a severa
en placas y podra tener menor nefrotoxicidad.

4. Agentes biolgicos: Son opciones de tratamiento para psoriasis en placas moderada a

severa. Tienen una excelente eficacia y tolerabilidad a largo y corto plazo.
Etanercept: Inhibidor de TNF-alfa. Est aprobado para artritis psorisica y
psoriasis en placas de moderada a severa crnica. En adultos se pauta una
inyeccin subcutnea de 50mg dos veces por semana en los tres primeros meses
seguida de una inyeccin de 50mg una vez a la semana como terapia de
mantenimiento. Numerosos estudios han dilucidado que este frmaco tiene
seguridad a largo plazo, puede utilizarse tambin en nios y adolescentes, tiene
efectos secundarios mnimos y la formacin de anticuerpos anti-etanercept no
interfiere en su eficacia.
Infliximab: Inhibidor anti-TNF alfa. Aprobado para psoriasis en placas moderada a
severa y parece ser bien tolerado en general. Su inicio de accin es ms rpido
que con otros agentes biolgicos. Se pauta dosis intravenosa de 5mg/kg en las
semanas 0, 2 y 6 seguido por semana y despus cada ocho semanas. Como
efectos adversos aparecen el carcinoma de clulas escamosas, colecistitis,
diverticulitis y pielonefritis con sepsis. Parece ser mejor que el Metotrexato, su
terapia de mantenimiento es eficaz pero hay estudios que muestran que la
produccin de anticuerpos anti-Infliximab puede contribuir a una prdida de
respuesta en algunos pacientes.
Adalimumab: Ac monoclonal humanizado con actividad contra TNF alfa. Adems
de la psoriasis, tambin es til para la artritis reumatoide y psorisica. Aprobado
para el tratamiento de psoriasis en placas moderada a severa crnica, siendo
candidatos a terapia sistmica o fototerapia. Una inyeccin sc inicial de 80mg
seguida de 40mg cada dos semanas, a partir de una semana despus de la dosis

16
 inicial. El tratamiento con ste frmaco es ms eficaz que con el Metotrexato, es
eficaz y la formacin de Ac anti-Adalimumab reduce la respuesta a la terapia. Se
requieren ms estudios para determinar si la evaluacin de los niveles sricos de
adalimumab durante el tratamiento ser til para mejorar la respuesta a la
terapia.

Ustekinumab: Es un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra IL-12 e IL-23.

Fue aprobado en 2009 para el tratamiento de psoriasis moderada a severa
candidata a fototerapia o terapia sistmica. Su dosificacin se basa en el peso.
Para adultos de < o igual a 100kg es de 45mg administrados en las semanas 0, 4 y
cada 12 semanas a partir de entonces. Si pesan > 100mg, una dosis de 90mg en el
mismo rgimen. Dicho frmaco es eficaz, ms que Etanercept o Metotrexato, su
efecto persiste en el tiempo, es bien tolerado, tiene pocos efectos secundarios,
hay evidencias de que ha empeorado la artritis psorisica en algunos pacientes,
no se ha encontrado asociacin con eventos cardiovasculares y se desconoce si
los Ac anti Ustekinumab interfieren en su eficacia teraputica.
Secukinumab: Es un Anticuerpo monoclonal anti-IL-17A para el tratamiento de la
psoriasis en placas moderada a severa. Ha demostrado mayor eficacia que el
Ustekimumab.
Alefacept: Es una protena recombinante que fue eficaz para el tratamiento de la
psoriasis. A finales del 2011 fue suspendida por el fabricante por su baja eficacia
respecto a otras terapias biolgicas.
Otros: Itolizumab es un Ac monoclonal contra el coestimulador de clulas T CD6.
Disponible para el tratamiento de psoriasis en la India. Su eficacia no se ha
comparado con otros biolgicos.

5. Otros agentes inmunosupresores: Se utilizan a veces en casos de psoriasis severa. Son la

hidroxiurea, 6-tioguanina y Azatioprina.

6. Aprelimast: Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 que se administra va oral para el

tratamiento de la psoriasis moderada severa en placas en candidatos a terapia sistmica
o fototerapia. Es caro. Sus efectos secundarios son nauseas, infeccin del tracto
respiratorio superior, cefalea y prdida de peso as como empeoramiento de depresin,
cambios de humos o ideas de suicidio.

7. steres de cido fumarnico: Se han utilizado para tratar la psoriasis en el Norte de

Europa. Causan linfopenia.

8. Amigdalectoma: Existe una relacin entre la psoriasis especialmente guttata) y la

infeccin estreptoccica. Todava se requieren es tudios para demostrar los efectos de la
amigdalectoma en la psoriasis.

9. Terapias del futuro: Hay mltiples terapias en fase de desarrollo:

Terapias dirigidas con la va Th17: Brodalumab, Ixekimumab, Briakinumab
Terapia anti TNF: Ac monoclonal Fab vinculado a proteinglicol.

17
 Molculas pequeas: Bloqueadoras de quinasas Janus (JAK, ej. Oral
Tofacitinib), de lpidos y un inhibidor de la protena quinasa C. Ponesimob
(inhibidor selectivo de esfingosina-1-fosfato (S1PR1). Tratamiento con GLP-1.

2) TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS PSORISICA:

Debe incluir medidas fisioteraputicas, educacin sanitaria y tratamiento farmacolgico. Para el
inicio del tratamiento de esta enfermedad se debe tener en cuenta la sintomatologa del paciente y
para el tipo de tratamiento la gravedad (leve, moderada y severa) y localizacin.

Leve AINES Mnimo impacto

Infiltraciones en calidad de
intrarticulares de vida
corticoides
Moderada Anti-TNF o frmacos Impacto en
antirreumticos en AP actividades
Anti-TNF en AA diarias y en la
funcin
mental/fsica.
Poca respuesta a
AINEs
Severa Anti-TNF o frmacos Imposible
antirreumticos en AP realizacin de
Anti-TNF en AA actividades
cotidianas sin
dolor o
impotencia
funcional. Gran
afectacin
mental/fsica.
Falta de
respuesta a TTOs
AP: Artropata perifrica; AA: Artropata axial

Entre los antirreumticos ms estudiados se encuentra el Metrotexato, que ha demostrado su

eficacia tanto en artropata psorisica como en la psoriasis. En AP han demostrado su eficacia la
Sulfasalacina y la Leflunomida.

Los anti-TNF empleados en formas moderadas y severas son Adalimumab, Etanercept, Infliximab y
Golimumab. Son frmacos de coste elevado, ms eficaces que los antirreumticos y con menos
toxicidad.

18
3) RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES:
Dieta variada
Evitar el estrs
Evitar la ingesta de alcohol
Bao o ducha diario (mantener la piel hmeda y limpia). Remojarse en un bao de harina de
avena
Exponer la piel a la luz solar
Si el paciente presenta infeccin de cualquier tipo debe acudir al mdico para que le paute
ATB.
Lectura de artculos relacionados con la psoriasis
La National Psoriasis Foundation es una organizacin sin nimo de lucro que proporciona
informacin til para los pacientes con psoriasis y sus mdicos. (www.psoriasis.org).

4) CUNDO DERIVAR A OTROS ESPECIALISTAS DESDE ATENCIN PRIMARIA:

La remisin al especialista debe ser considerada en los siguientes casos:

Cuando se necesita la confirmacin del diagnstico
La respuesta al tratamiento es inadecuada, segn lo determinado por el mdico, el paciente
o ambos.
Cuando existe impacto significativo en la calidad de vida del paciente.
Cuando existe afectacin grave.
El mdico de atencin primaria no est familiarizado con la modalidad de tratamiento
recomendado como PUVA, fototerapia o medicamentos inmunosupresores.
En el caso de la artritis psorisica se indica colaboracin y/o remisin a un reumatlogo.

19
11. BIBLIOGRAFA:
Feldman S. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of psoriasis. UpToDate.
ltima actualizacin: 2015, Sep 09.
http://www-uptodate com.proxy1.athensams.net/contents/epidemiology-clinical-
manifestations-and-diagnosis-of
psoriasis?source=machineLearning&search=psoriasis+informaci%C3%B3n+del+paciente&sel
ectedTitle=5~150&sectionRank=1&anchor=H9#H9.
Gua de Prctica Clnica Fisterra sobre Psoriasis. ltima revisin: 2012, Mayo 11.
Grupo de Trabajo de Psoriasis de la Asociacin Espaola de Dermatologa y Venerologa. Lo
que hay que saber sobre Psoriasis. http://aedv.es/institucional/grupos-de-
trabajo/psoriasis/.
Asociacin Espaola de Dermatologa y Venerologa: Primer Congreso Nacional de Psoriasis
y Rueda de Prensa por el Da Mundial de la Psoriasis de 2015.
Nestle F, Kaplan D, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med 2009 July 30; 361:496-509. DOI:
10.1056.
Iohansen C. lkB: A key protein in the pathogenesis of psoriasis. Cytokine 2015. Vol. 78 (20-
21). Ed. Elsevier. Disponible en Embase.
Canavan TN, Elmets CA, Cantrell WL, Evans JM, Elewski BE. Anti-IL-17 Medications used in
the treatment of plaque psoriasis and psoriatic arthritis: a comprehensive review. Am J Clin
Dermatol. 2015 Dec 9. PMID 26649440, Pubmed.
Steven R Feldman, MD, PhD. Treament of psoriasis. Up to Date. 12 th November 2015
Gua clnica del manejo de Artritis Psorisica. Fisterra. 11/11/2010
Richard J. Moskowitz, MD, dermatologist in private practice, Mineola, NY. Review provided
by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD,
and the A.D.A.M. Editorial team. Psoriasis. Medline Plus11/12/2014.
Leonardi, Matheson R, Zachariae C, Cameron G, Li L, Edson-Heredia E et all. Anti
Interleukin-17 Monoclonal Antibody Ixekizumab in Chronic Plaque PsoriasisCraig. N Engl J
Med 2012.
Langley R, Elewski B, Lebwohl M, Reich K, Griffiths C, Papp K et all. For the ERASURE and
FIXTURE Study Groups. Secukinumab in Plaque Psoriasis Results of Two Phase 3 Trials.
N Engl J Med 2014; 371:326-338July 24, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1314258.
www.dermatoweb.net

20