3

BAB II
STATUS PENDERITA

2.1 ANAMNESA
A. IdentitasPasien
Nama : Tn. D
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kemloko 2/4 Sidodadi Garum
Status : Menikah
Tanggal Periksa : 15 Mei 2017
No RM : 645870

B. Keluhan Utama
Nyeri bahu kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Rehabilitasi Medik RSD Mardi Waluyo dengan
keluhan nyeri bahu kanan. Keluhan dirasakan sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien
sulit untuk mengangkat tangan kanan karena nyeri pada bahu sebelah kanan. Nyeri tidak
menjalar dan pasien tidak merasakan kesemutan pada lengan maupun jari-jari tangan
kanan..Pasien merasa kesulitan untuk berganti pakaian.Nyeri pada bahu semakin berat
bila pasien melakukan aktivitas-aktivitas tertentu seperti melakukan gerakan-gerakan
tangan ke atas kepala, menyisir rambut, memakai baju, dan lain sebagainya.Sebelumnya
kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien mengalami serangan stroke yang ke 2 dan bagian
tubuh sebelah kanan lemas, ini merupakan serangan stroke yang kedua setelah 4 tahun
yang lalu mengalami serangan pertama stroke.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Jatuh : disangkal
Riwayat Hipertensi : (+) terkontrol
Riwayat DM : disangkal
 4

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Asma : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Olahraga : tidak pernah

G. Riwayat Gizi
Pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk tahu, tempe, telur, kadang daging. Pasien
juga makan sayur, dan jarang minum susu.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah pekerja swasta dan tinggal bersama istri dan kedua anaknya Pasien
memeriksakan diri dengan jaminan kesehatan BPJS.

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup
B. Tanda Vital
Tekanan darah : tidak dilakukan
Nadi : tidak dilakukan
Respirasi : tidak dilakukan
Suhu : tidak dilakukan
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-),
striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).
D. Kepala
Bentukmesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
E. Mata
 5

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung
(+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
G. Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-)
H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis
(-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)
J. Thoraks
a. Retraksi (-)
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordistidaktampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).
c. Paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kanan
Palpasi : fremitus raba kanan = kanan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar (vesikuler / vesikuler), suara tambahan (-/-)
K. Trunk
Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)
Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)
Perkusi: nyeri ketok kostovertebra (-)

L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), bruit (-) dan
lien tidak teraba
 6

M. Ekstremitas
Oedem Akral dingin

- - - -
- - - -

N. Status Neurologis
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : dalambatas normal
Fungsi Sensorik : dalam batas normal
Fungsi Motorik dan Reflek :
Kekuatan : 5 5
5 5

Tonus : N N
N N
NervusCranialis
N. III : reflek cahaya (+/+) ; pupil isokor (3 mm/3mm)
N. VII : dalam batas normal
N XII : dalam batas normal
- Reflek fisiologis
Biseps +2/+2
Triseps +2/+2
Patella +2/+2
Achilles +2/+2
- Reflek Patologis
Babinsky -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
 7

O. Range of Motion (ROM)

EKSTREMITAS ROM AKTIF

SUPERIOR Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi 0-130 (nyeri) 0-180
Ekstensi 0-50 (nyeri) 0-60
Abduksi 0-90 (nyeri) 0-180
Adduksi 0-70 (nyeri) 0-75
External Rotasi 0-70 (nyeri) 0-90
Internal Rotasi 0-80 (nyeri) 0-90
Elbow Fleksi 0-150 0-150
Ekstensi 0 0
Pronasi 0-90 0-90
Supinasi 0-90 0-90
Wrist Fleksi 0-90 0-90
Ekstensi 0-70 0-70
Ulnar deviasi 0-30 0-30
Radius deviasi 0-30 0-30
Finger MCP I fleksi 0-90 0-90
MCP II-IV fleksi 0-90 0-90
DIP II-V fleksi 0-90 0-90
PIP II-V fleksi 0-90 0-90
MCP I ekstensi 0-90 0-90

EKSTREMITAS ROM PASIF

SUPERIOR Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi 0-180 (nyeri) 0-180
Ekstensi 0-60 (nyeri) 0-60
Abduksi 0-120(nyeri) 0-180
Adduksi 0-75 (nyeri) 0-75
External Rotasi 0-90 (nyeri) 0-90
Internal Rotasi 0-90 (nyeri) 0-90
Elbow Fleksi 0-150 0-150
Ekstensi 0 0
Pronasi 0-90 0-90
Supinasi 0-90 0-90
Wrist Fleksi 0-90 0-90
Ekstensi 0-70 0-70
Ulnar deviasi 0-30 0-30
Radius deviasi 0-30 0-30
Finger MCP I fleksi 0-90 0-90
MCP II-IV fleksi 0-90 0-90
DIP II-V fleksi 0-90 0-90
PIP II-V fleksi 0-90 0-90
MCP I ekstensi 0-90 0-90
 8

EKSTREMITAS ROM AKTIF

INFERIOR Dextra Sinistra
Hip Fleksi 0-120 0-120
Ekstensi 0-30 0-30
Abduksi 0-45 0-45
Adduksi 0-30 0-30
Eksorotasi 0-45 0-45
Endorotasi 0-45 0-45
Knee Fleksi 0-135 0-135
Ekstensi 0 0
Ankle Dorsofleksi 0-20 0-20
Plantarfleksi 0-50 0-50

P. Manual Muscle Testing (MMT)

NECK
Fleksor M. Strenocleidomastoideus : 5
Ekstensor : 5

Ekstremitas Superior Dextra Sinistra

Shoulde Fleksor M Deltoideus anterior 5 5
M Biseps 5 5
r
Ekstensor M Deltoideus anterior 5 5
M Teres mayor 5 5
Abduktor M Deltoideus 5 5
M Biceps 5 5
Adduktor M Lattissimusdorsi 5 5
M Pectoralis mayor 5 5
Internal M Lattissimusdorsi 5 5
M Pectoralis mayor 5 5
Rotasi
EksternalRota M Teres mayor 5 5
M Infra supinatus 5 5
si
Elbow Fleksor M Biceps 5 5
M Brachialis 5 5
Ekstensor M Triceps 5 5
Supinator M Supinator 5 5
Pronator M Pronator teres 5 5
 9

Wrist Fleksor M Fleksor carpi 5 5

radialis
Ekstensor M 5 5
Ekstensordigitorum
Abduktor M Ekstensor carpi 5 5
radialis
Adduktor M ekstensor carpi 5 5
ulnaris
Finger Fleksor M Fleksordigitorum 5 5
Ekstensor M 5 5
Ekstensordigitorum

Ekstremitas inferior Dextra Sinistra

Hip Fleksor M Psoas mayor 5 5
Ekstensor M Gluteus maksimus 5 5
Abduktor M Gluteus medius 5 5
Adduktor M Adduktorlongus 5 5
Knee Fleksor Harmstring muscle 5 5
Ekstensor Quadriceps femoris 5 5
Ankle Fleksor M Tibialis 5 5
Ekstensor M Soleus 5 5

Q. Status Lokalis Regio Shoulder

- Deformitas -/-
- Edema -/-
- Krepitasi -/-
- Nyeritekan -/-

R. Provokasi Test
a. ApleyScratch test atas (+/-)
b. ApleyScratch test bawah (+/-)
c. Yorgasons test (-/-)
d. Drop Arm Test (-/-)

3 DIAGNOSA BANDING
a) Frozen Shoulder
b) Tendinitis bicipitalis
c) Ruptur rotator cuff
d) Bursitis subacromialis

4. WORKING DIAGNOSA
Frozen Shoulder
 10

5. DAFTAR MASALAH
A. Problem Medis
Nyeri bahu kanan
B. Problem rehabilitasimedik
a. Mobilisasi :-
b. ADL : kesulitan untuk melakukan aktivita sehari-hari seperti
mengganti baju, mandi, dan lain-lain
c. Komunikasi : -
d. Psikologi : kecemasan terhadap penyakitnya
e. Sosial ekonomi: -
f. Vocasional : kesulitan untuk melakukan pekerjaan seperti berkebun.
g. Lainnya : nyeri di bahu kanan, ROM bahu kanan terbatas

6. IMPAIRMENT, DISABILITY, DAN HANDICAP

Impairment : Nyeri bahu
Disability : Penurunan fungsi anggota gerak atas
Handicap : Keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari, dalam kegiatan
memakai baju, menyisir rambut, dan lain sebagainya.

7. PENATALAKSANAAN
Rehabilitasi Medik:
1. Fisioterapi : Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation(TENS), Short
Wave Diathermy(SWD) dan latihan fisik
2. Terapi wicara : tidak ada
3. Okupasi terapi : Latihan peningkatan lingkup gerak sendi dengan aktivitas
4. Sosiomedik :Modifikasi lingkungan
5. Ortesa-Protesa : tidak ada
6. Psikologi : Suport mental pada pasien

8. TUJUAN
a) Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan
b) Meminimalkan impairment, disability dan handicap
c) Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari

9. PROGNOSIS
 11

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam