BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

1.1.1 Profil Organisasi
Kecamatan Tanjung Lapang merupakan salah satu Kecamatan dalam
Kabupaten Malinau yang mempunyai luas Wilayah 23.863 km2 sama
dengan Luas wilayah kerja Puskesmas Tanjung Lapang, dengan batas
Wilayah sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Malinau Kota
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Malinau Selatan
3. Sebelah Barat dengan Kecamatan Mentarang
4. Sebelah Timur berbatasan dengan Kabupaten Bulungan
Gambar 1. Peta Kecamatan Malinau Barat

Wilayah kerja Puskesmas Tanjung Lapang terbagi menjadi 3 Desa yaitu :

1. Desa Tanjung Lapang

2. Desa Kuala Lapang
3. Desa Taras
Kependudukan
a. Keadaan Penduduk
Wilayah kerja Puskesmas Tanjung Lapang berpenduduk 7.018 jiwa,
dimana 1.255 merupakan kepala keluarga, 120 jiwa bayi, 446 jiwa

1
 balita, 133 jiwa ibu hamil, dan 1.424 jiwa lansia. Untuk lebih jelasnya
dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 1. Data Dasar dan Sasaran Program

Puskesmas Tanjung Lapang Tahun 2016

No Nama Desa Pendudu KK Bayi Balita Bumil Lansia

k
1 Tanjung 3760 734 74 215 82 1089
Lapang
2 Kuala Lapang 2887 436 40 164 44 280
3 Taras 371 85 6 67 7 55
Total
S 7018 1255 120 446 133 1424
Sumber :Data Rekapitulasi Pendataan Puskesmas Tanjung Lapang Tahun
2016

b. Keadaan Pendidikan
Pendidikan merupakan salah satu sarana untuk meningkatkan sumber
daya manusia. Di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Lapang 13 jumlah
sarana pendidikan yang ada sekolah terbagi dalam Taman Kanak-
Kanak ada 5sekolah, Sekolah Dasar / Madrasah Ibtidaiyah ada 4
sekolah, Sekolah Menengah Pertama / Madrasah Tsanawiyah ada 2
sekolah sedangkan SMU/MAN 3 sekolah dan ada 1 perguruan tinggi.

Tabel 2. Jumlah Sarana Pendidikan

Di Puskesmas Tanjung LapangTahun 2016

NO DESA TK SD SMP SMU PT

1 Tanjung Lapang 3 2 1 2 1
2 Kuala Lapang 1 1 1 1 0
3 Taras 1 1 0 0 0
Jumlah 5 4 2 3 1
Sumber : Rekapitulasi Pendataan Puskesmas Tanjung Lapang Tahun 2016

c. Keadaan Fasilitas Tempat Ibadah

Perkembangan pembangunan di bidang spiritual dapat dilihat dari
besarnya sarana peribadatan masing-masing agama. Menurut data dari
pendataan puskesmas Tanjung Lapang tahun 2016 penduduk
Kecamatan Tanjung Lapang, terdapat 12 sarana fasilitas tempat ibadah,

2
 yaitu 11 gereja dan 1 mesjid.Berikut adalah tabel sarana ibadah di
wilayah kerja Puskesmas Tanjung Lapang.

Tabel 3. Jumlah Tempat Tempat Ibadah

Diwilayah Puskesmas Tanjung Lapang Tahun 2016

No Desa Gereja Mesjid Jumlah

1 Tanjung Lapang 8 1 9
2 Kuala Lapang 5 0 5
3 Taras 1 0 1
Jumlah 11 1 12

Sumber : Rekapitulasi Pendataan Puskesmas Tanjung Lapang Tahun 2016

1.1.1.1 Visi Organisasi

Visi Puskesmas Tanjung Lapang adalah:
Terwujudnya masyarakat sehat dan mandiri melalui Gerakan Desa
Membangun.

1.1.1.2 Misi Organisasi

Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas
Tanjung Lapang memiliki 5 (lima) misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan
2. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup bersih dan sehat
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara terpadu, bermutu dan
merata diwilayah kerja Puskesmas.
4. Meningkatkan kerja sama dengan lintas sektoral
5. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan Kesehatan

1.1.1.3 Struktur Organisai

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
Dan Keluarga Berencana Kabupaten Malinau Nomor : 800/335/Dkkpkb-
Mln/2017 Tanggal 09 Januari 2017.
Secara skematis struktur organisasi UPTD Puskesmas Tanjung Lapang
dapat digambarkan pada lampiran.

1.1.1.4 Moto
Moto Puskesmas Tanjung Lapang adalah :
Kesehatan Anda Kebahagiaan Kami

3
 1.1.1.5 Tata Nilai
P PROFESIONAL : Memiliki kompetensi dan
kemampuan dalam
memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik.
E EDUKATIF : Memberikan pemahaman dan
penjelasan kepada setiap
klien yang berkunjung.
L LAYANAN : Memberikan layanan sesuai
pedoman dan standar
pelayanan yang ditetapkan,
dapat diukur dan
dipertanggung jawabkan.
A APRESIATIF : Cepat tanggap dalam setiap
masalah kesehatan.
N NYAMAN : Memberikan pelayanan
kepada klien dengan rasa
nyaman.
G GIAT : Bekerja dengan giat dan
sungguh sungguh.
I IKHLAS : Melayani dengan sepenuh
hati, memiliki etos kerja yang
tinggi.

1.1.2 Kebijakan Mutu

Seluruh jajaran di UPTD Puskesmas Tanjung Lapang berkomitmen untuk

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu:
1. Memastikan pelayanan kesehatan Puskesmas Tanjung Lapang telah
sesuai/sejalan dengan Visi, Misi dan Tata Nilai Puskesmas Tanjung Lapang.
2. Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu.
3. Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat.

1.1.3 Proses Pelayanan

Secara garis besar pelayanan di UPTD Puskesmas Tanjung Lapang terdiri
atas 3 (tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen
(Admen), Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).

4
1.2 RUANG LINGKUP
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggungjawab
manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan dokumen terkait. Serta
memperhatikan keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
Adapun ruang lingkup Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas Tanjung
Lapang mencakup :
1. Jenis Layanan di dalam gedung Puskesmas meliputi :
Pendaftaran (loket), Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang KIA/KB, Ruang Pemeriksaan
Gigi, Ruang Farmasi, Laboratorium, Ruang Gizi, Ruang Tindakan, Ruang
pemeriksaan VCT/IMS/Ruang Pemeriksaan IVA, Ruang Imunisasi, dan Puskesmas
Pembantu.
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas meliputi :
a. UKM Esensial :
Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA KB masyarakat, Gizi
masyarakat dan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, Perawatan Kesehatan
Masyarakat.
b. UKM Pengembangan :
Upaya Kesehatan Sekolah (UKS), Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS),
Kesehatan Jiwa, Kesehatan Tradisional dan Komplementer dan Kesehatan Lanjut
Usia.

1.3 TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Tanjung
Lapang dalam membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu
dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan
pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara
terus-menerus.

5
 4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di UPTD Puskesmas Tanjung Lapang.

1.4. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 tahun 2016 tentang Akreditasi
Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan.
9. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malinau Nomor
800/337/DKPPKB-MLN/2017 tentang SPM Bidang Kesehatan.

1.5 ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan
secara berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;

6
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.

7
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

2.1 PERSYARATAN
2.1.1 Persyaratan Umum
Puskesmas Tanjung Lapang Kabupaten Malinau menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem
Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses verifikasi
dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya
pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap
proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan di UPTD Puskesmas Tanjung Lapang.

2.1.2 Persyaratan Dokumentasi

1. Umum
UPTD Puskesmas Tanjung Lapang Kabupaten Malinau melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu,
sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang dipersyaratkan oleh Standar
Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan
efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
2. Manual Mutu
UPTD Puskesmas Tanjung Lapang Kabupaten Malinau menetapkan
dan memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini
menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa
pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan UPTD Puskesmas Tanjung
Lapang serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
2.2 PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskemas Tanjung Lapang harus
ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lapang, kemudian dijadikan
acuan oleh seluruh unit di UPTD Puskesmas Tanjung Lapang. Tujuan Pengendalian
Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. Sistem pengendalian dokumen UPTD
Puskesmas Tanjung Lapang tertuang dalam panduan penyusunan dan pengendalian
dokumen.

8
2.3. PENGENDALIAN REKAMAN
Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas Tanjung
Lapang dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan.
Dokumen yang termasuk rekam implementasi di UPTD Puskesmas Tanjung
Lapang, antara lain notulen minilokakarya, notulen lokakarya, notulen rapat yang
dilakukan di UPTD Puskesmas Tanjung Lapang, buku laporan kegiatan luar gedung,
notulen Posyandu, serta laporan pertanggungjawaban keuangan.

9
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

3.1 KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lapang Kabupaten Malinau bertanggung jawab
untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara sistem
manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala UPTD
Puskesmas Tanjung Lapang dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan
kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen
Mutu dan tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan sistem
manajemen mutu dilakukan secara periodik dalam pengelolaan sistem manajemen
mutu.

3.2 FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Tanjung Lapang Kabupaten
Malinau dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
UPTD Puskesmas Tanjung Lapang Kabupaten Malinau melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan
organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat
dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
UPTD Puskesmas Tanjung Lapang berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan di UPTD Puskesmas Tanjung Lapang.

3.3 KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan komitmen
terhadap mutu pada UPTD Puskesmas Tanjung Lapang. Manajemen akan menjamin
bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh
tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh manajemen
dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang
berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama
sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang
strategis di dalam organisasi UPTD Puskesmas Tanjung Lapang dan pada unit/bagian
masing-masing.

10
3.4 PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA
/ MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem manajemen
mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang
disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan, Pedoman,
Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja
dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan
Manajemen, indikator Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan indikator
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) UPTD Puskesmas Tanjung
Lapang yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPTD Puskesmas
Tanjung Lapang serta mengacu kepada indikator dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Malinau, yang diuraikan sebagai berikut :

1) Sasaran Mutu Administrasi dan Manajemen

1)INDIKATOR
N MUTU TARGET MONITORING
O
1 Mengirim laporan tepat waktu tanggal 5 bulan bulanan
berikutnya
2 Penyetoran retribusi tanggal 5 bulan bulanan
berikutnya
3 Perilaku Petugas 100 % bulanan

2) Sasaran Mutu UKP

No Jenis Pelayanan Indikator Standar

1. Ruang 1. Ketepatan waktu jam buka 95%

Pemeriksaan pelayanan
Umum dan Senin s/d kamis : 07.30 s/d 14.00
Ruang Jumat : 07.30 s/d 11.00

11
 Kesehatan Gigi Sabtu : 07.30 s/d 11.30
dan Mulut

2. Tidak terjadinya kesalahan 100%

identifikasi pasien

3. Kelengkapan informed consent 100%

sebelum melaksanakan prosedur
tindakan medis

4. Kesesuaian antara anamnesa, 100 %

diagnosa, dan terapi pada status
pasien.

5. Kepuasan pasien 80%

2. Ruang Tindakan 1. Kejadian infeksi luka pasca 1,5%

tindakan jahit luka/tindakan
medis
5 menit
2. Waktu tanggap kasus gawat
terlayani
darurat
setelah
pasien
datang

3. Pelayanan 1. Waktu penyediaan dokumen 100%

rekam medis rekam medis 10 menit

4. Pelayanan TB 1. Petugas dan pasien TB memakai 100%

masker saat pelayanan pasien TB

2. Semua pasien TB mendapatkan 80%

konseling gizi dan kesehatan
lingkungan.

5. Ruang Imunisasi 1. Cuci tangan memakai handrub 100%

2. Tidak adanya kesalahan 100%

pemberian vaksin

3. Kunjungan KIPI < 5% dari 100%

12
 kunjungan imunisasi

6. Pelayanan KIA 1. Kelengkapan pengisian kartu ibu 100%

hamil

2. Cakupan Kunjugan Ibu Hamil 70%

7. Pelayanan Gizi 1. Cakupan pemberian makanan 100%

pendamping ASI pada anak usia 6 -
24 bulan keluarga miskin
2. Cakupan balita gizi buruk 100%
mendapat perawatan

3. Kunjungan pasien konsultasi gizi >2%

4. Ketepatan pemberian anjuran diit 100%

8. Pelayanan 1.Kelengkapan penulisan resep 100%

Farmasi

2. Peresepan obat sesuai formularium 100%

3.Tidak terjadinya kesalahan 100%

pemberian obat
9. Pelayanan 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 100%
Laboratorium laboratorium 120 menit

10. Pengelolaan 1. Adanya penanggung jawab 100%

limbah pengelola limbah puskesmas

11. Pengendalian 1. Kepatuhan hand hygiene 100%

Infeksi

2. Ketaatan penggunaan APD 100%

12. Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 100%

Ambulans

2. Kecepatan memberikan pelayanan 15menit

ambulans
13. Pelayanan Cakupan pelayanan gawat 100%
Kesehatan darurat level 1 yang
Rujukan harus diberikan sarana
kesehatan (RS) di

13
 Kabupaten/Kota
14. Perilaku petugas 1.Petugas bekerja tepat waktu 100%
dalam Pelayanan
Klinis

2.Petugas berpakaian rapi dan 100%

memakai atribut lengkap
3.Bila petugas ada keperluan 100%
tidak masuk membuat surat
ijin kecuali ada keperluan
mendadak (surat ijin
menyusul)
4.Petugas menjawab segala 100%
pertanyaan dengan informasi
lengkap
5.Petugas melakukan pelayanan 100%
sesuai SOP
6.Petugas melaksanakan 100%
kegiatan sesuai standar waktu
yang telah ditentukan dan
menyelesaikan dengan cepat
dan dengan kualitas pekerjaan
yang baik.
7.Petugas mencatat semua 90%
kegiatan pelayanan yang
dilakukan.

3) Sasaran Mutu UKM

NO INDIKATOR UKM ESENSIAL TARGET

UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang 56%
memenuhi 10 indikator PHBS

14
 2. Institusi Pendidikan yang 68%
memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3. TTU yang memenuhi 6 63%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
4.Tempat Kerja yang memenuhi 48%
8-9/ 7-8 indikator PHBS Tempat-
Tempat Kerja (klasifikasi IV)

1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada 6 kali
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 2 kali
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali

4. Kegiatan intervensi pada 2 kali

Tempat Kerja
1.3.Pengembangan UKBM
1.Pembinaan Posyandu 100%

2.Pengukuran Tingkat 100%

Perkembangan Posyandu
3. Posyandu Mandiri 100%

1.5. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar yang 100%
mendapat Promosi kesehatan

2.Promosi kesehatan di dalam 100%

gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk 100%
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

15
2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( 40%
SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat 83%
kesehatan

3.Rumah Tangga yang memiliki 80%

akses terhadap SAB

2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 40%
Pengelolaan Makanan
( TPM )

2.TPM yang memenuhi syarat 40%

kesehatan

2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 74%
perumahan dan sanitasi dasar

2.Rumah yang memenuhi syarat 80%

kesehatan

2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum

( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 87%

2.TTU yang memenuhi syarat 80%

kesehatan

2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (

STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki Akses 77%
terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah 45%
ODF

3.Jamban Sehat 82%

16
 4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di 40%
Puskesmas
3. Upaya Pelayanan Kesehatan
Ibu , Anak dan Keluarga
Berencana
3.1.Kesehatan Ibu

1.Pelayanan kesehatan untuk 80%

ibu hamil (K4)

2.Pelayanan Persalinan oleh 95%

tenaga kesehatan (Pn)
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga 95%
kesehatan (KF)

4.Penanganan komplikasi 70%

kebidanan (PK)

3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus 95%
pertama ( KN1)

2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 95%

0 - 28 hari (KN lengkap)

3.Penanganan komplikasi 70%

neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 80%
29hari - 11 bulan
3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak 95%
balita (12 - 59 bulan)

2.Pelayanan kesehatan Anak 95%

pra sekolah (60 - 72 bulan)

4.Upaya Pelayanan Gizi

4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

17
 1. Pemberian kapsul vitamin A 90%
dosis tinggi pada bayi umur 6-11
bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A 90%
dosis tinggi pada balita umur 12-
59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Promosi ASI Eksklusif dan MP 50%
ASI.
4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Tablet Tambah 100%

Darah pada Remaja Putri
2.Pemberian PMT-P pada balita 100%
kurus dan Ibu hamil KEK gizi
buruk.
3. Kunjungan balita gizi sangat 100%
kurus dan gizi kurang

4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan balita gizi buruk 100%
mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk
2.Cakupan penimbangan balita 79%
D/S
3.Balita naik berat badannya 60%
(N/D)
4.Balita Bawah Garis Merah 1,9%
(BGM)
5.Rumah Tangga mengkonsumsi 90%
garam beryodium
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5.1. Diare
1. Cakupan pelayanan Diare 100%
balita
5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1.Cakupan penemuan penderita 80%
Pneumonia balita

18
 5.3.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

Angka Keberhasilan pengobatan 90%

pasien baru BTA positif
5.4.Pencegahan dan Penanggulangan
IMS dan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan 100%
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
5.5. Demam Berdarah Dengue (DBD)
Penderita DBD ditangani 100%

5.6. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100%
gigitan PR
2.Vaksinasi terhadap kasus 100%
gigitan PR yang berindikasi
5.7. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92%

2. UCI desa >95%

3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 100%

SD
4 Imunisasi Campak pada anak 100%
kelas 1 SD
5 Imunisasi TT pada anak SD 100%
kelas 2 dan 3
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15- 50%
49 th)
7.Imunisasi TT2 plus bumil (15- > 85%
49 th)
8 Pemantauan suhu lemari es 100%
vaksin
9.Ketersediaan catatan stok 100%
vaksin

19
 10. Laporan KIPI Zero reporting / > 90%
KIPI Non serius

5.8.Pengamatan Penyakit (Surveillance

Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80%

2.Kelengkapan laporan STP > 90%

3.Laporan W2 (mingguan) yang >80%

tepat waktu
4.Kelengkapan laporan W2 > 90%
(mingguan)

5.9.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang 30%

melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
2.Perempuan usia 15 75 tahun 45%
yang di deteksi dini kanker cervix
dan payudara
3.Penduduk usia lebih dari 17 70%
tahun yang melakukan
pemeriksaan tekanan darah
4.Penduduk usia lebih dari 17 60%
tahun yang melakukan
pemeriksaan gula darah

No INDIKATOR UKM PENGEMBANGAN Target (%)

1.Program Perkesmas
1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 8,33 %
1
2.Individu dan keluarganya dari 30%

20
 keluarga
2 rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)

3.Kenaikan tingkat kemandirian 60%

keluarga
3 setelah pembinaan

2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan kelompok 25%

masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
2 Penanganan kasus jiwa ( 40%
gangguan perilaku, gangguan jiwa,
gangguan psikosomatik, masalah
napza dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa 25%
melalui rujukan ke RS / Specialis

4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25%

3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

1.UKGS
1. Seluruh peserta didik PAUD, TK dan 90%
1 SD yang dilakukan
penyuluhan
2. Seluruh peserta didik PAUD, 90%
TK dan SD yang dilakukan
sikat gigi bersama
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
Komplementer
1Pembinaan asuhan mandiri untuk 80%
Toga dan Akupresur

21
 7. Pelayanan Kesehatan Lansia
1.Pelayanan Kesehatan Lansia 56%

Indikator mutu pelayanan UKM diutamakan pada Indikator UKM Esensial.

3.5 TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Pegawai di UPTD Puskesmas Tanjung Lapang terdiri dari Tenaga Medis
(dokter) dan Tenaga Paramedis (perawat dan bidan), dan tenaga paramedis non
keperawatan. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan tanggung
jawab dan wewenang seluruh tenaga medis dan non medis sesuai Tugas Pokok dan
Fungsi yang ada pada struktur organisasi, dalam dokumen:

a. Uraian tugas
b. Wewenang
c. Tanggung jawab
d. Persyaratan Jabatan (pendidikan, pelatihan, ketrampilan, pengalaman)

Struktur Organisasi Puskesmas Tanjung Lapang terlampir pada bagian akhir

Manual Mutu ini.

b. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lapang

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lapang menunjuk 1 (satu) orang sebagai
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki :
Wewenang :

a. Memiliki kewenangan dalam mengontrol penerapan sistem manajemen

mutu dalam pelayanan dan programpuskesmas.
b. Memiliki kewenangan menerapkan semua prosedur yang berkaitan
dengan wakil manajemen mutu.
Tugas :

a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan , diterapkan dan

dipelihara sesuai persyaratan.
b. Membangkitkan kesadaran tentang budaya mutu / standar diseluruh
unit dalam organisasi
c. Menjamin Sistem Manajemen Mutu diperbaiki secara terus menerus.
d. Melaporkan hasil/ kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala
Puskesmas.

22
 e. Memastikan seluruh persyaratan akreditasi dan persyaratan pelanggan
telah dikomunikasikan pada seluruh karyawan.
f. Memeriksa dokumen mutu sebelum disahkan.
g. Mengkoordinir pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
h. Mengkoordinir upaya tindakan perbaikan dan pencegahan.
i. Mengkoordinir kegiatan Tinjauan Manajemen

3.6 KOMUNIKASI INTERNAL

Untuk menjamin proses komunikasi berjalan secara efektif di lingkungan
Puskesmas, bentuk-bentuk komunikasi internal ditetapkan antara lain:

1. Rapat Tinjauan Manajemen

2. Lokakarya mini Puskesmas
3. Rapat Unit
4. Surat Keputusan, Surat Tugas, Surat Perintah, dll.
5. Sosialisasi dan informasi melalui papan pengumuman.
6. Informasi melalui Whatsapp group Puskesmas
7. Apel Pagi

23
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

4.1 UMUM
Manajemen UPTD Puskesmas Tanjung Lapang memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 1 (kali) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah
untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu UPTD di Puskesmas Tanjung
Lapang.

4.2 MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Tanjung Lapang
berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

4.3 LUARAN TINJAUAN

Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Tanjung Lapang,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;

24
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Tanjung Lapang;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Tanjung Lapang dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan di dalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.

25
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

5.1 PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lapang berkewajiban melakukan analisis
terhadap ketersediaan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi
dan audit mutu internal.

5.2 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

5.2.1 Puskesmas Tanjung Lapang menjamin/mengupayakan pegawai:

a. Jumlahnya sesuai dengan standar kebutuhan

Puskesmas Tanjung Lapang melalui Sub Bagian Tata Usaha, setiap tahun
mengidentifikasi dan mengusulkan kebutuhan tenaga, sesuai rasio yang
telah ditetapkan dalam peraturan/regulasi yang berlaku. Pada waktu
yang tidak dapat ditentukan, Puskesmas Tanjung Lapang bisa mendapat
tenaga dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malinau sehingga manajemen
perlu menetapkan mekanisme untuk mengoptimalkan sumber daya
manusia yang dimiliki.

b. Memiliki kompetensi yang relevan

Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan Standar Kompetensi, untuk
memastikan bahwa seluruh pegawai yang melaksanakan pekerjaan
telah memiliki kompetensi yang sesuai. Setiap tahun, dilakukan tinjauan
terhadap kompetensi pegawai untuk melihat gap (kesenjangan) antara
standar dengan peta kompetensi yang ada saat ini.

c. Program pengembangan kompetensi sesuai kompetensi yang

dibutuhkan.
Berdasarkan hasil analisa gap kompetensi, Manajemen Puskesmas
Tanjung Lapang mengajukan usulan kepada Dinas Kesehatan kabupaten
untuk pemenuhan kompetensi bagi pegawai yang memerlukan
peningkatan kompetensi. Realisasi atas ajuan tersebut sepenuhnya
bergantung kepada keputusan Dinas Kesehatan Kabupaten. Secara

26
 periodik, manajemen Puskesmas Tanjung Lapang menilai efektivitas
pengembangan kompetensi pegawai yang telah dilaksanakan.

5.2.2 Setiap tahun, dilakukan penilaian kinerja pegawai, dimana pegawai PNS
dinilai menggunakan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil,
sedangkan tenaga kontrak dan tenaga bantu dinilai dengan Laporan
Penilaian Kinerja.

5.2.3 Jam apel dan jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Bantu pada
Puskesmas Tanjung Lapang diatur sebagai berikut :

a. Jam Apel
Apel Pagi ( Senin Kamis ) : Pk. 07.30 WIB
Apel Siang ( Senin Kamis ) : Pk.14.00 WIB
b. Jam kerja
Senin Kamis : Pk. 07.30 WIB 14.00 WIB
Jumat : Pk. 07.30 WIB 11.30 WIB
Sabtu : Pk. 07.30 WIB 14.00 WIB
c. Jam pelayanan Loket
Senin Kamis : Pk. 07.30 WIB 13.00 WIB
Jumat : Pk. 07.30 WIB 10.30 WIB
Sabtu : Pk. 07.30 WIB 11.00 WIB
d. Jam pelayanan Klinik
Senin Kamis : Pk. 07.30 WIB 13.30 WIB
Jumat : Pk. 07.30 WIB 11.00 WIB
Sabtu : Pk. 07.30 WIB 11.30 WIB
e. Pelayan Kegawatdaruratan
Senin Kamis : Pkl. 07.30 WIB 21.00 WIB
Jumat : Pkl. 07.30 WIB 11.00 WIB
Pkl 14.00 WIB 21.00 WIB
Sabtu : Pkl. 07.30 WIB 11.30 WIB
Pkl 14.00 WIB 21.00 WIB
f. Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut diatas
dengan melakukan Finger Print dan absen manual (menulis dibuku
absen) pada saat masuk dan pulang;
g. Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib memberi
tahu dan mendapatkan izin dari atasan langsung;
h. Daftar hadir adalah daftar absensi pegawai Puskesmas Tanjung Lapang.
i. Pada setiap akhir bulan daftar hadir yang direkap untuk kemudian
disampaikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, selambat-lambatnya
27
 tanggal 5 pada bulan berikutnya dilampiri dengan data dukung bagi
yang sakit, izin, cuti dan Dinas Luar .
j. Apabila berdasarkan rekapan hadir dalam satu bulan, ternyata PNS,
PTT, dan tenaga bantu non PNS terlambat masuk kerja dengan
komulatif sebanyak lebih dari 3 kali, tanpa alasan yang jelas,
meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa alasan yang jelas,
meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin atasan, maka ia akan
diberi tindakan atau di jalani hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 sebagai berikut :
a) Teguran Lisan I, II dan III
b) Teguran tertulis I, II dan III
k. Bukti teguran diserahkan ke Dinas Kesehatan sebagai Upaya Tindak
Lanjut. Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan

5.2.4 Aturan Pakaian Dinas

a. PNS
1) Hari Senin dan Selasa
a) PDH Pria :
Kemeja lengan pendek, warna khaki
Celana panjang warna khaki
Ikat pinggang nilon / kulit, kaos kaki dan sepatu warna hitam
Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Kartu identitas)
b) PDH Wanita (tanpa jilbab) :
Baju lengan pendek (sebatas siku) dan warna khaki
Rok paling sedikit 10 cm dibawah lutut warna khaki
Sepatu warna hitam
Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Kartu identitas)
c) PDH Wanita (berjilbab) :
Baju lengan panjang dan warna khaki
Rok panjang warna khaki
Jilbab warna khaki polos
Sepatu warna hitam
Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Kartu identitas)
2) Hari Rabu
a) Baju Atasan Putih bawahan celana panjang bagi pria dan rok paling
sedikit 10 cm dibawah lutut bagi wanita yang tidak berjilbab ,berwarna
hitam /gelap
b) Bagi yang berjilbab warna hitam polos
28
 c) Sepatu hitam
d) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Kartu identitas)
3) Hari Kamis dan Sabtu
a) Pakaian batik adalah berupa kemeja lengan panjang / pendek sesiku
bermotif batik dengan bawahan celana panjang bagi pria dan rok paling
sedikit 10 cm dibawah lutut bagi wanita yang tidak berjilbab dengan
warna yang disesuaikan dan tidak berbentuk jeans.
b) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri dan Kartu identitas)
4) Hari Jumat
Pakaian Olah Raga pada pagi hari.
Untuk dokter dan dokter gigi saat pelayanan memakai jas warna putih.
b. Tenaga Bantu :
1) Hari Senin Rabu
a) Baju Atasan Putih bawahan celana panjang bagi pria dan rok paling
sedikit 10 cm dibawah lutut bagi wanita yang tidak berjilbab
berwarna hitam /gelap.
b) Bagi yang berjilbab warna hitam polos
c) Sepatu hitam
d) Atribut Papan Nama
2) Hari Kamis dan Sabtu
a) Pakaian batik adalah berupa kemeja lengan panjang / pendek sesiku
bermotif batik dengan bawahan celana panjang bagi pria dan rok
paling sedikit 10 cm dibawah lutut bagi wanita yang tidak berjilbab
dengan warna yang disesuaikan dan tidak berbentuk jeans.
b) Atribut Papan Nama
3) Hari Jumat
Pakaian Olah Raga pada pagi hari.

5.2.5 Pegawai Puskesmas Tanjung Lapang mempunyai hak untuk cuti sebagai
berikut :

a. PNS
1) Cuti Tahunan :
Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun secara terus menerus berhak atas cuti, lamanya cuti
tahunan 12 hari kerja dan tidak dapat dipecah-pecah hingga
jangka waktu yang kurang dari 3 (tiga) hari dan apabila cuti
tahunan dalam tahun yang bersangkutan, dapat diambil dalam

29
 tahun berikutnya untuk paling lama 18 (delapan belas) hari kerja
termasuk cuti tahunan dalam tahun yang sedang berjalan.
2) Cuti Besar :
Pegawai Negeri Sipil yang bekerja sekurang-kurangnya 6 (enam)
tahun secara terus menerus berhak atas cuti besar, lamanya 3
(tiga) bulan, Pegawai Negeri Sipil yang cuti besar tidak berhak
lagi atas cuti tahunannya dalam tahun yang bersangkutan.
3) Cuti Sakit :
Pegawai Negeri Sipil yang sakit selama 1 (satu) atau 2 (dua) hari
berhak atas ijin sakit, dengan ketentuan bahwa ia harus
memberitahukan kepada atasannya, Pegawai Negeri Sipil yang
sakit lebih dari 2 (dua) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari
berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa PNS yang
bersangkutan harus mengajukan permintaan secara tertulis
kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti dengan
melampirkan surat keterangan dokter, lamanya 1 (satu
setengah) bulan.
4) Cuti Bersalin :
Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua, ketiga, PNS
wanita berhak atas cuti bersalin, untuk persalinan anaknya yang
ke empat dan seterusnya, kepada PNS wanita diberi cuti diluar
tanggungan Negara, lamanya cuti bersalin adalah 3 (tiga) bulan.
5) Cuti karena Alasan penting:
Yang dimaksud dengan cuti karena alasan penting adalah karena
Ibu, Bapak, Istri/Suami, Anak, Kakak, Mertua/Menantu sakit atau
meninggal dunia, melangsungkan perkawinan yang pertama
.Lamanya cuti karena alasan penting ditentukan oleh pejabat
yang berwenang memberikan cuti untuk paling lama 2 (dua)
bulan
6) Cuti diluar Tanggungan Negara
Kepada PNS yang telah bekerja sekurang-kurangnya 5 (lima)
tahun secara terus menerus karena alasan-alasan penting dan
mendesak dapat diberikan cuti diluar tanggungan negara, cuti
diluar tanggungan negara dapat diberikan untuk paling lama 3
(tiga) tahun, selama menjalankan cuti diluar tanggungan negara,
PNS yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari
negara, selama menjalankan cuti diluar tanggungan negara tidak
diperhitungkan sebagai masa kerja PNS.

30
 b. Tenaga Kontrak
a) Cuti Melahirkan : 2 bulan
b) Dispensasi : 12 hari, dikurangi cuti bersama
c) Menikah : 3 hari
d) Istri melahirkan/mengalami keguguran : 2 hari
e) Kerabat Meninggal : 2 hari

5.2.6 Mekanisme pengajuan cuti adalah sebagai berikut :

a. Setiap petugas yang mengajukan cuti membuat surat permohonan cuti
beserta alasan cuti dan pelimpahan kepada petugas lain yang telah
ditanda tangani kedua belah pihak.
b. Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas,
dengan ketentuan satu berkas untuk arsip di TU, satu berkas untuk
pegawai yang bersangkutan dan satu berkas untuk dikirim ke Dinas
Kesehatan.
c. Berkas masuk ke TU Puskesmas Tanjung Lapang paling lambat 2
minggu sebelum tanggal cuti.
5.2.8 Mekanisme pengumpulan Laporan ke Dinas Kesehatan
a. Laporan Bulanan dan tribulan diserahkan ke Dinas Kesehatan selambat-
lambatnya tanggal 5.
b. Setoran administrasi Puskesmas diserahkan ke Dinas Kesehatan setiap
hari di atas jam 12.00 WITE selesai.

5.3 INFRASTRUKTUR
Puskesmas menyediakan dan memelihara infrastruktur yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud :
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk meningkatkan mutu dan kinerja
dipastikan terpenuhi
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasionalkan
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku
d. Penanggung jawab unit / upaya bertanggung jawab untuk memastikan
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelayakan kondisi sarana
kerja pada bagian yang dipimpinnya

31
5.4 LINGKUNGAN KERJA
Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan serta untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan. Dalam mencapai tujuan
tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
b. Pimpinan dan seluruh pegawai bertanggung jawab dan berkewajiban
mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerja terkendali.

32
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

6.1 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

6.1.1.Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Tanjung Lapang melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Hal ini dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survei
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumberdaya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa
proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) memenuhi persyaratan.

6.1.2.Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

6.1.2.1. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu
dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur
Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) .

33
6.1.2.2 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Tanjung Lapang secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Puskesmas Tanjung Lapang memberikan pelayanan
kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Tanjung Lapang selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Tanjung Lapang akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.

6.1.2.3 Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
sebagaimana dalam Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Dengan
Sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui
mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;

6.1.3.Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Tanjung Lapang memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada
masyarakat diperoleh dari institusi dengan dokumen kontrak, antara lain
sebagai berikut :
Kegiatan Pembelian:
1) Suryanata Prima Karya
Untuk keperluan bahan suku cadang kendaraan.
2) Warung Anda / Budi Iskandar
Untuk makanan dan minuman kemasan
3) CV. Jaya Lestari
Untuk keperluan bahan kertas, buku tulis, fotocopy, dll.

34
4) Apotek Sappo
Untuk pembelian reagen laboratorium
5) CV. Metha
Untuk pembelian alat kebersihan
Kegiatan Pengadaan:
1) CV. Metha
Untuk pengadaan Printer dan Proyektor
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Malinau:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta
perbekalan kesehatan lainnya.
3) PT. Bhineneka Mentari Dimensi
Untuk pengadaan sidik jari dan laptop
4) PT. Air Mas Perkasa
Untuk pengadaan printer
5) Solo Koneksi Group
Untuk percetakan

6.1.4.Penyelenggaraan Upaya
6.1.4.1. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Tanjung Lapang merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi
yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan
- Standar Operasional Prosedur
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain-lain yang mencukupi;
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;

6.1.4.2. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Tanjung Lapang melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut
dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, tim
Audit Klinis, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan.
35
 Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata
Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan . Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan penyelenggaraan
upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan dilakukan.

6.1.4.3. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan
di Puskesmas Tanjung Lapang dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program
dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada
unit atau program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan
integratif di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di
Puskesmas Tanjung Lapang mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Jenis dan Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan
dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di
Masyarakat.

6.1.4.4. Hak dan kewajiban sasaran

1. Hak:
1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana
kegiatan upaya yang akan dilakukan di masyarakat oleh
petugas;
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas
tentang permasalahan kesehatan yang terjadi di
masyarakat;
3) Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat tersebut;
4) Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas
jika kegiatan tersebut bertentangan dengan nilai-nilai
yang ada di masyarakat;
5) Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya
terhadap masyarakat;
6) Menyampaikan pengaduan, saran dan kritik terhadap
petugas dalam pelaksanaan upaya di masyarakat.

36
 2. Kewajiban:
1) Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat
dalam kegiatan upaya kesehatan di masyarakat;
2) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap
upaya pemeliharaan kesehatan masyarakat;
3) Mematuhi ketentuan dan ketetapan yang berlaku dalam
kegiatan upaya;

6.1.4.5. Pemeliharaan barang milik pelanggan

1) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
2) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan
barang milik pelanggan harus melakukan identifikasi,
verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik
pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
3) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat adalah KMS,
pembukuan kader.

6.1.4.6. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Tanjung Lapang memastikan menerapkan
manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang
menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).
Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan
dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.

6.1.5.Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran

Kinerja UKM
6.1.5.1.Umum
Puskesmas Tanjung Lapang merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.

37
 Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

6.1.5.2.Pemantauan dan Pengukuran

6.1.5.2.1. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem
Manajemen Mutu, Puskesmas Tanjung Lapang memantau
informasi tentang persepsi masyarakat mengenai apakah
Puskesmas Tanjung Lapang telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya
kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat
dilakukan antara lain dengan dilakukan Survei Kepuasan
Masyarakat (SKM). Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan survei kepuasan dan harapan masyarakat dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan
dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya
di Masyarakat.

6.1.5.2.2. Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu
yang diterapkan, di Puskesmas Tanjung Lapang dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan
dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit
internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Kepala
Puskesmas Tanjung Lapang. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
Puskesmas Tanjung Lapang.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara
langsung kepada auditee dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan
dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan.
Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen
Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Tanjung

38
 Lapang sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal.

6.1.5.2.3.Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

Puskesmas Tanjung Lapang menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses
sistem manajemen mutu pada layanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan
di bidang Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).

6.1.5.2.4.Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

1) Puskesmas Tanjung Lapang melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim
Audit Internal atau Penanggungjawab Unit masing-masing dan
Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan
surat penugasan oleh Kepala Puskesmas Tanjung Lapang;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan
dilakukan inspeksi ulang;
5) Waktu Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.

39
6.1.5.3. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:
1) Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya
di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan Wakil Manajemen Mutu
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan
upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.

6.1.5.4.Analisis Data:
Puskesmas Tanjung Lapang menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu
serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan
dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan upaya;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;

40
 g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat
dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.

6.1.5.5.Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Tanjung Lapang secara terus menerus meningkatkan
sistem manajemen mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas
Tanjung Lapang akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.

6.1.5.6.Tindakan Korektif
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Tanjung Lapang
pada Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara
lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidak sesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Tanjung Lapang;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Tanjung Lapang atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;

41
 11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi kedalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan.
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal
maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme
pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Tanjung Lapang (baik lisan
maupun tertulis) diterima dan didokumentasikan oleh Tim
Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan
tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau survei
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat selanjutnya dilaporkan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan.

6.1.5.7.Tindakan Pencegahan:
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

6.2. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

6.2.1.Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tanjung Lapang melakukan perencanaan yang baik terhadap
kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara
konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur,
sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM).

42
6.2.2.Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
1. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam pelayanan pelayanan klinis.
Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur
Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis
2. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Tanjung Lapang secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Puskesmas Tanjung Lapang memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Tanjung Lapang selalu berusaha terus menerus memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Tanjung Lapang akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait
untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.

6.2.3.Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

1).Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Tanjung Lapang memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada
masyarakat diperoleh dari institusi terkait.
2).Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Tanjung Lapang memastikan bahwa barang atau keperluan
yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima
Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah
dan tepat mutu.

6.2.4.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Tanjung Lapang merencanakan dan melaksanakan pelayanan
klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil
yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai
c. Tersedianya tenaga yang sesuai

43
2)Validasi proses pelayanan
Puskesmas Tanjung Lapang melakukan validasi pelayanan klinis yang
hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Audit Klinis, Tim Manajemen Risiko,
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Tim Survei
Kepuasan Pelanggan serta Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) dan
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). Mekanisme dan tata cara
validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam
Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal,
Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan .
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.

3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Tanjung Lapang mulai
dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket
pendaftaran maupun melalui Ruang Tindakan untuk pelanggan gawat
darurat serta identifikasi pasien sampai dengan pelayanan akhir, diberi
identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya.
Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi
pasien yang dilakukan di Puskesmas Tanjung Lapang secara lebih rinci
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien .

4)Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Tanjung Lapang menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di Puskesmas Tanjung Lapang akan terpenuhi
hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada
pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya
sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal
balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien .
Setiap pasien puskesmas Tanjung Lapang mempunyai hak :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.

44
 4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
atau tenaga kesehatan.
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
7. Mendapatkan informasi tentang penyakit yang dideritanya.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
9. Mengajukan usul, saran perbaikan atas pelayanan di UPTD
Puskesmas Tanjung Lapang.
Setiap pasien puskesmas Tanjung Lapang mempunyai Kewajiban :

1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan

jelas untuk kunjungan pertama.
2. Membawa kartu BPJS/ASKES/KIS bagi pengguna kartu tersebut, bagi
FKTP Puskesmas Tanjung Lapang.
3. Mengikuti alur pelayanan di UPTD Puskesmas Tanjung Lapang.
4. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di UPTD
Puskesmas Tanjung Lapang dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
5. Memberikan informasi dengan benar dan lengkap tentang masalah
kesehatan kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Tanjung Lapang melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen
dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Tanjung Lapang memastikan kelengkapan instrumen dan
standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patientssafety) telah menjadi isu global dalam pelayanan
kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 6 (enam) isu penting yang
terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang
juga diadopsi oleh Puskesmas Tanjung Lapang yaitu: keselamatan pasien

45
 (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan.
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.

Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

Tanjung Lapang memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Tanjung Lapang;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Tanjung Lapang terhadap pasien
dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Tanjung Lapang; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Tanjung
Lapang.

6.2.5.Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pelayanan Klinis
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Tanjung Lapang sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients
safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis
keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC)dan berpotensi menimbulkan
bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Tanjung Lapang
harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-
langkah sebagai berikut:

46
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap ruangan
Puskesmas Tanjung Lapang, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan
insidennya dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam
keria/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab ruangan
masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggungjawab ruangan akan
memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab ruangan masing-masing, waktu maksimal 1
minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab ruangan masing-masing, waktu
maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Tanjung Lapang, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Arjuno, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu)
atau berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya
dibuat laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden
oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab ruangan
masing-masing, disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab ruangan termasuk dalam grade kuning dan merah,
maka tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung
dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) disertai form laporan insiden;

47
 7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru
dan hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila
termasuk dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas, dan meminta untuk
dibentuk Tim RCA.
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petunjuk/"Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Tanjung Lapang;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada ruangan terkait.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

c. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Tanjung Lapang menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas Tanjung Lapang,
meliputi:
Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan
pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Tanjung Lapang memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Tanjung Lapang memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden;

48
 3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas Tanjung Lapang;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;

Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf

dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Tanjung Lapang memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan
atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya.
Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
resiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan terhadap kepedulian pasien;

Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Tanjung Lapang melengkapi rencana implementasi
sistem pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu;

Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

Penerapan/Implementasi:

49
 1) Puskesmas Tanjung Lapang memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang
insiden dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Tanjung Lapang memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya;

Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang

keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Tanjung Lapang memastikan staf yang terkait telah
terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Tanjung Lapang memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse
(FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua
insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk
proses risiko tinggi

Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi

sistem keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Tanjung Lapang menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian
insiden dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan
pasien;
d. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Tanjung Lapang melakukan kegiatan analisis terhadap
insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan
diatas dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis
dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

50
 dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
Puskesmas Tanjung Lapang. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan
tersebut.

6.2.6.Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

1)Umum:
Puskesmas Tanjung Lapang merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan
klinis yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

6.2.6.Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Tanjung Lapang memantau informasi tentang persepsi pelanggan
mengenai apakah Puskesmas Tanjung Lapang memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode
untuk memperoleh informasi dari pelanggan dilakukan antara lain dengan
dilakukan Survei Kepuasan Masyarakat (SKM), kotak saran, kartu kepuasan
WA, SMS dan telepon. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Klinis.

6.2.7.Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Tanjung Lapang dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit
dilakukan oleh petugas / tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP)
audit internal Puskesmas Tanjung Lapang. Metode audit dilakukan dengan
cara wawancara langsung kepada auditee dan pengamatan secara langsung

51
 (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Tanjung
Lapang sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal .

6.2.8.Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Tanjung Lapang menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

6.2.9.Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas Tanjung Lapang melakukan pemantauan terhadap semua
tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan
dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Tanjung Lapang;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat
penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

52
6.2.10.Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak
Sesuai:
1) Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Tanjung Lapang menetapkan Wakil Manajemen bertanggung
jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak
sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar
yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.

6.2.11.Analisis Data:
Puskesmas Tanjung Lapang menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses
pelayanan termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;

53
 d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.

6.2.12.Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Tanjung Lapang secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
Puskesmas Tanjung Lapang akan terus menerus melakukan
peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan
dari pasien.

6.2.13.Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Tanjung
Lapang pada Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk
untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian
mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Tanjung Lapang;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan klinis;

54
 8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Tanjung Lapang atau pihak-
pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada
Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan
perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Tanjung Lapang (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan
tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara
langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada
Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan Pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Ketua Manajemen Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

6.2.14.Tindakan Pencegahan:
Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).

55
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Puskesmas Tanjung Lapang memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu

dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan
evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang
terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang
lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 1 (satu) kali;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan dilakukan
evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target
waktu penyelesaian.

56
 BAB VIII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk
tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Tanjung Lapang telah memiliki
Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

57
LAMPIRAN

58