BAB IV

TINJAUAN KASUS

Pada BAB ini penulis akan menguraikan tentang pelaksanaan asuhan

keperawtan pada klien dengan osteoporosis di Yayasan Panti Werdha Sinar

Abadi Singkawang, yang dilaksanakan selama 3 hari mulai dari tanggal 19 Juni

sampai dengan 21 Juni 2015.

Dalam melakukan asuhan keperawatan penulis melakukan secara

komprehensif dan sistematis dengan melibatkan klien dan tim kesehatan lainnya.

Penulis juga menggunakan pendekatan proses yang terdiri dari pengkajian,

diagnosa keperawatan, implementasi, intervensi, evaluasi dan perencanaan

pulang klien dan dokumentasi keperawatan.

Asuhan Keperawatan pada Ny. F dengan Osteoporosis di Yayasan Panti

Werdha Sinar Abadi Singkawang

A. Pengkajian

Pelaksanaan pengkajian dilakukan selam 3 hari yaitu mulai tanggal 19

Juni sampai dengan 21 Juni 2015 dan didapat data sebagai berikut :

1. Data Demografi

a. Identitas klien

Inisial klien adalah Ny. F, berjenis kelamin perempuan, berusia 77

tahun. Ny, F tidak menikah, beragama kristen, suku Tionghua,

pendidikan terakhinya sekolah dasar, alamat rumahnya di Jl. Yos

Sudarso No. 5 RT 39/20. VIII, Kel. Melayu Kec. Singkawang Barat.

Ny. F masuk panti pada tanggal 15 Juni 2009. Dilakukan pengkajian

pada tanggal 18 Mei sampai tanggal 20 Mei 2015.

2. Status Kesehatan

a. Keluhan dalam 3 bulan terakhir

Ny. F mengatakan mengalami kesulitan untuk beraktivitas. Ny.

F mengatakan 3 bulan yang lalu dia pernah terjatuh di depan halaman

panti, hal itu menyebabkan kakinya terkilir dan hingga saat ini

pergelangan kaki kanannya masih bengkak, nyeri dan membuat dia

semakin sekulitan untuk beraktivitas. P (Problem) nyeri yang

dirasakan klien adalah karena kakinya terkilir post jatuh 3 bulan yang

lalu, Q (Quality) nyeri yang dirasakan klien itu hilang timbul dan ketika

nyeri serasa nyut-nyutan, R (Region) yang nyeri adalah pada

pergelangan kaki kanannnya, S (Skala) nyeri yang dirasakan klien

adalah 1-3 (ringan), dan T (Time) klien merasakan nyeri tersebut

adalah ketika kakinya digerakan.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Ny. F mengaatakan dia tidak pernah menderita penyakit

apapun dan tidak pernah melakukan diet apapun. Ny. F mengatakan

3 bulan yang lalu dia mengalami kecelakaan yang menyebabkan

kakinya terkilitr dan hingga saat ini masih bengkak dan terasa nyeri.

Ny. F mengatakan dia tidak pernah merokok, tidak pernah minum

minuman beralkohol, tidak pernah minuman bersoda dan jarang

sekali minum minuman berkafein seperti kopi. Ny. F mengatakan

dulu dia jarang berolahraga karena tidak punya waktu, waktunya

hanya untuk bekerja. Ny. F jug mengatakan dulu dia jarang terkena

paparan sinar matahari secara langsung. Ny. F mengatakan ketika

 sakit dulu dia jarang mengkonsumsi obat-obatan, terkadang dia hanya

mengkonsumsi obat tradisional yang dibuatnya sendiri.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. F mengatakan dia anak kedua dari dua bersaudara.

Kedua orang tuanya sudah meninggal dan saudaranya sudah

meninggal. Ny. F mengatakan dia tidak punya anak dan tidak

menikah dan sekarang tinggal di Yayasan Panti Werdha Sinar Abadi

Singkawang. Ny. F mengatakan hampir semua anggota keluarganya

mengalami hal yang sama dengan yang dialaminya sekarang.

d. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum pasien baik, tingkat kesadaran pasien

composmentis. Tinggi badan klien 164 cm dan berat badannya 56 kg.

Tekanan darah klien 120/80 mmHg, nadinya 82 kali/menit,

respirasinya 22 kali/menit, dan suhu tubuhnya 36,6 C.

Pada pemeriksaan B1 (Breathing) ditemukan ketidak

simetrisan dada dan tulang belakang, taktil fremitus seimbang antara

paru kanan dan paru kiri, suara resonan pada seluruh lapang paru

dan ketika dan terdengar suara tambahan yaitu suara ronki. Pada

pemeriksaan B2 (Bleeding) ictus cordis Ny. F terlihat dan teraba pada

ICS V mid klavikula sinistra, tidak ada nyeri tekan dan pekak, suara I

tunggal lub di ICS V, suara II dub di ICS II dextra dan sinistra, tidak

ada bunyi tambahan, irama jantung 82 kali permenit, tergolong

reguler, tidak ada distensi vena jugularis, tekanan darah Ny. F 120/80

mmHg. Pada pemeriksaan B3 (Brain) tingkat kesadaran Ny. F

composmentis dengan E4V5M5 total skornya 14 yang diukur

 menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). Pada pemeriksaan B4

(Bladder) tidak ada masalah dengan sistem perkemihan dan

perubahan pola eliminasi yang terjadi pada Ny. L itu wajar terjadi

pada lansia. Pada pemeriksaan B5 (Bowel) ditemukan mukosa bibir

Ny. F kering, tetapi gigi Ny. F masih lengkap semua, bising usus Ny. F

normal 15 kali permenit, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri

lepas maupun nyeri tekan pada abdomen Ny. F, dan Ny. F tidak

mengalami mual munah. Pada pemeriksaan B6 (Bone) ditemukan

bentuk tulang belakang Ny. F sudah mengalami deformitas, pada

kolumna vertebra ditemukan adanya dowagers hump atau kifosis,

adanya kekakuan sendi dan perubahan gaya berjalan. Warna kulit Ny.

F sawo matang, sudah terlihat keriput bercak cokelat-cokelat,

suhunya hangat dan kering.

e. Pemeriksaan khusus muskuluskeletal

Pada pengkajian sistem muskuluskeletal secara keseluruhan

otot Ny. F sudah mengalami atrofi dan flasiditas (kelemahan), tidak

ada tremor yang dialami Ny. F dan kekuatan otot Ny. F sudah banyak

mengalami penurunan. Tulang Ny. F sudah mengalami deformitas,

gerakan persendian Ny. F terbatas sehingga menyebabkan

kemampuan beraktivitas Ny. F juga terbatas, tidak ada tremor, tidak

ada drop food pada kaki Ny. F. Ny. F mengalami penurunan tinggi

badan sebanyak 5 cm dari 164 cm hingga 159 cm, dada dan tulang

belakang Ny. F tidak simetris, pada kolumna vertebra ditemukan

adanya dowagers hump atau kifosis, perubahan gaya berjalan dan

 adanya nyeri pada pergelangan kaki kanan Ny. F ketika kakinya

digerakan.

Perubahan-perubahan yang terjadi pada sistem

muskuluskeletal Ny. F mengakibatkan penurunan kemampuan Ny. F

untuk berdiri, berjalan dan aktivitas lainnya. Untuk bisa memenuhi

aktivitasnya ketika beraktivitas Ny. F menggunakan alat bantu. Alat

bantu yang digunakan Ny. F adalah tongkat. Selain karena penurunan

sistem muskuluskeletal yang dialami Ny. F keterbatasan gerak dan

aktivitas tersebut juga dikarenakan adanya rasa nyeri yang dirasakan

Ny. F. P (Problem) nyeri yang dirasakan klien adalah karena kakinya

terkilir post jatuh 3 bulan yang lalu, Q (Quality) nyeri yang dirasakan

klien itu hilang timbul dan ketika nyeri serasa nyut-nyutan, R (Region)

yang nyeri adalah pada pergelangan kaki kanannnya, S (Skala) nyeri

yang dirasakan klien adalah 1-3 (ringan), dan T (Time) klien

merasakan nyeri tersebut adalah ketika kakinya digerakan.

f. Perumusan masalah

1) Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan disfungsi

sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis), dan nyeri sekunder

2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik post jatuh

3) Resiko cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder

perubahan skeletal, cedera fisik dan ketidakseimbangan fisik.

B. Analisa Data

Dari data yang didapat, data subjektif Ny. F mengatakan sulit untuk

beraktivitas, sering kaku pada persendian terutama lututnya dan adanya

bengkak dan nyeri pada pergelangan kaki kanannya. Ny. F mengatakan

harus selalu menggunakan tongkat saat beraktivitas. Data objektif Ny. L dada

dan tulang belakang Ny. L tidak simetris, kolumna vertebra Ny. F mengalami

dowagers hump atau kifosis, otot-otot Ny. F sudah mengalami atrofi dan

flasiditas (kelemahan), kekuatan ototnya sudah mengalami penurunan, gaya

berjalan Ny. F mengalami perubahan, aktivitasnya terbatas dan saat

beraktivitas Ny. F selalu menggunakan tongkat. Etiologinya penurunan masa

tulang menyebabkan perubahan skeletal (kifosis) dan cedera fisik,

menyebabkan menurunnya kekuatan otot dan penurunan kemampuan

menahan berat badan sehingga ROM (Range Of Motion) terbatas.

Data subjektif Ny. F mengatakan nyeri pada pergelangan kaki

kanannya. P (Problem) nyeri yang dirasakan klien adalah karena kakinya

terkilir post jatuh 3 bulan yang lalu, Q (Quality) nyeri yang dirasakan klien itu

hilang timbul dan ketika nyeri serasa nyut-nyutan, R (Region) yang nyeri

adalah pada pergelangan kaki kanannnya, S (Skala) nyeri yang dirasakan

klien adalah 1-3 (ringan), dan T (Time) klien merasakan nyeri tersebut adalah

ketika kakinya digerakan. Data objektif Ny. F pergelangan kaki kanan klien

terlihat bengkak, ekspresi wajah klien terlihat meringis menahan rasa nyeri

ketika dia beraktivitas. Etiologinya adalah penurunan masa tulang

menyebabkan perubahan skeletal (kifosis) menyebabkan menurunnya

kekuatan otot dan penurunan kemampuan menahan berat badan sehingga

ROM (Range Of Motion) terbatas mengakibatkan terjadinya cedera fisik.

Data subjektif Ny. F mengatakan dia mengalami kesulitan beraktivitas,

saat beraktivitas dia selalu menggunakan togkat, Ny. F mengatakan

pergelangan kaki kanannya nyeri post jatuh 3 bulan yang lalu. Data objektif

Ny. F terlihat kesulitan beraktivitas, saan beraktivitas selalu menggunakan

 tongkat, Ny. L berjalan dan beraktivitas secara perlahan dan hati-hati, antara

ruang kamar dan ruang makan terdapat tangga yang setiap hari dilaluinya.

Etiologinya penurunan masa tulang menyebabkan perubahan skeletal

(kifosis) dan cedera fisik menyebabkan menurunnya kekuatan otot dan

penurunan kemampuan menahan berat badan.

C. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data di atas, maka diagnosa yang muncul pada

Ny. F adalah hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan disfungsi

sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis), dan nyeri sekunder, nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik post jatuh dan resiko cedera yang

berhubungan dengan dampak sekunder perubahan skeletal, cedera fisik dan

ketidakseimbangan fisik.

D. Intervensi

Diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan

dengan disfungsi sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis) dan nyeri

sekunder. Tujuan yang diharapkan adalah setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam klien mampu melakukan mobilisasi fisik,

dengan kriteria hasil klien mampu meningkatkan aktivitas fisiknya, mengerti

tujuan peningkatan mobilitas, memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan otot dan kemampuan berpindah, memperagakan

penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker).

Intervensi untuk diagnosa ini adalah kaji mobilitas yang ada dan

obsevasi peningkatan kerusakan mobilitas klien, rasionalnya mengetahui

tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. Bantu klien untuk

memenuhi kebutuhan dan melakukan Activity Daily Living (ADL), rasionalnya

klien mampu melakukan ADL secara independen. Ajarkan klien untuk

melakukan latihan-latihan fisik secara bertahap, rasionalnya latihan fisik

dapat meningkatkan kekuatan otot serta melancarkan sirkulasi darah.

Berikan lingkungan aman, misal, menaikan kursi, menggunakan pegangan

tangga pada bak/pancuran dan toilet, penggunaan alat bantu mobilitas

seperti tongkat atau kursi roda, rasionalnya menghindari cedera akibat

kecelakaan/jatuh. Konsultasikan dengan terapis fisik program terapi

(Strengthening and weight-bearing exercises), rasionalnya memformulasikan

program latihan berdasarkan kebutuhan individual dan mengidentifikasi

bantuan mobilitas.

Diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik post

jatuh. Tujuan yang diharapkan adalah nyeri yang dirasakan klien hilang/

berkurang, dengan kriteri hasil klien mampu mengontrol nyeri, klien mampu

mengenali nyeri, klien melaporkan nyeri berkurang, klien menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri hilang/berkurang, ekspresi wajah klien tidak lagi terlihat

menahan nyeri.

Intervensinya adalah kaji nyeri secara komprehensif, rasionalnya

membantu menentukan kebutuhan menejemen nyeri dan keefektifan

program. Berikan kopres hangat intermiten pada daerah yang nyeri,

rasionalnya kompres hangat dapat memperbaiki relaksasi otot. Ajarkan klien

teknik nonfarmakologis teknik relaksasi napas dalam, rasionalnya

meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder. Kontrol

lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan dan

pencahayaan, rasionalnya lingkungan yang nyaman dan tenang dapat

 mengurangi sensasi yang dirasakan klien. Berikan analgesik sesuai indikasi,

rasionalnya analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang.

Diagnosa resiko cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder

perubahan skeletal, cedera fisik dan ketidakseimbangan fisik. Tujuan yang

diharapkan adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

cedra tidak terjadi, dengan kriteria hasil klien terbebas dari cedera, klien tidak

jatuh dan fraktur, mampu menjelaskan metode atau cara mencegah cedera,

mampu menghindari aktivitas yang mengakibatkan cedera.

Intervensi untuk diagnosa resiko cedera yang berhubungan dengan

dampak sekunder perubahan skeletal, cedera fisik dan ketidakseimbangan

fisik adalah identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi

fisik dan fungsi kognitif klien dan riwayat penyakit terdahulu klien, rasionalnya

mengurangi resiko cedera pada klien. Bantu klien memenuhi ADL (Activity

Daily Living) dan cegah klien dari pukulan yang tidak disengaja atau

kebetulan, rasionalnya benturan yang keras menyebabkan fraktur tulang

sudah rapuh, dan kehilangan kalsium. Ajarkan klien untuk berhenti secara

perlahan, tidak naik tangga, dan mengangkat beban berat, rasionalnya

pergerakan yang cepat akan lebih mudah terjadinya fraktur kompresi vertebra

pada klien. Ciptakan lingkungan yang bebas dari bahaya, rasionalnya

mengurangi resiko cedera. Kalaborasi dengan terapis fisik, rasionalnya

pemenuhan kebutuhan aktivitas klien yang sesuai agar tidak terjadi cedera.

E. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Jumat 19 Juni 2015

untuk diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan

disfungsi sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis), dan nyeri sekunder

yang dilakukan pada jam 08.00 WIB adalah memberikan salam terapeutik,

berkenalan dengan Ny. F dan menyanyakan keadaan Ny. F, Ny. F

mengatakan dia mengalami kesulitan untuk beraktivitas dengan keadaannya

yang seperti sekarang dan aktivitasnya semakin terhambat karena adanya

nyeri pada pergelangan kaki kanannya yang disebabkan karena kaki

kanannya tersebut terkilir ketika jatuh 3 bulan yang lalu. Pada jam 08.40 WIB

menciptakan lingkungan yang aman untuk mendukung aktivitas Ny. F. Pada

jam 09.30 WIB membantu Ny. F latihan berjalan tanpa menggunakan alat

bantu. Pada jam 10.30 WIB menganjurkan Ny. F untuk meningkatkan

aktifitas fisiknya secara bertahap dan menganjurkan Ny. F untuk menghindari

aktivitas yang berat, dan menganjurkan Ny.F untuk menghindari

membungkukkan secara tiba-tiba dan menghindari mengangkat beban yang

berat menganjurkan Ny. F untuk tidak memaksakan kakinya untuk bisa

berjalan. Pada jam 11.00 WIB membantu Ny. F berjalan ke ruang makan

untuk makan dan menemaninya makan hingga selesai.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Jumat 19 Juni 2015

untuk diagnosa nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik post jatuh pada

jam 08.15 WIB adalah mengkaji nyeri yang dirasakan Ny. F. Ny. F

mengatakan P (Problem) nyeri yang dirasakannya karena kakinya terkilir post

jatuh 3 bulan yang lalu, Q (Quality) nyeri yang dirasakan klien hilang timbul

dan nyut-nyutan, R (Region) yang nyeri adalah pada pergelangan kaki kanan

klien, S (Skala) nyeri yang dirasakan klien adalah 1-3 (ringan), dan T (Time)

klien merasakan nyeri tersebut ketika kakinya digerakan. Pada jam 08.30

WIB memberikan kompres hangat pada pergelangan kaki kanan Ny. F yang

nyeri, dan mengajarkan Ny. F untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.
Pada jam 10.00 WIB mengontrol suhu dan pencahayaan di kamar Ny. F agar

tidak terlalu panas dan tidak gelap dengan menghidupakan kipas angin dan

membuka pintu dan tirai kamarnya. Pada jam 12.00 WIB mengobservasi

tanda vital Ny. F, tekanan darah Ny. F 120/80 mmHg, nadinya 82 kali

permenit, respirasinya 22 kali permenit dan sehu tubuhnya 36,6 C. Pada jam

12.30 WIB menganjurkan Ny. F untuk banyak beristirahat.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Jumat 19 Juni 2015

untuk diagnosa resiko cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder

perubahan skeletal (kifosis), cedera fisik dan ketidakseimbangan fisik pada

jam 08.45 WIB mengidentifikasi kebutuhan keamanan Ny. F. Pada jam 08.50

menciptakan lingkungan yang aman, bebas dari bahaya untuk mengurangi

resiko cedera. Pada jam 09.00 WIB membantu Ny. F memenuhi ADL (Activity

Daily Living) dan mencegah Ny. F dari pukulan yang tidak disengaja atau

kebetulan. Pada jam 11.15 WIB mengajarkan Ny. F untuk berhenti secara

perlahan, berhati-hati naik dan turun tangga, dan menganjurkan untuk tidak

mengangkat beban berat.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Sabtu 20 Juni 2015

untuk diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan

disfungsi sekunder akibat perebahan skeletal (kifosis), dan nyeri sekunder

yang dilakukan pada jam 08.00 WIB adalah menanyakan kembali keadaan

Ny. F. pada jam 08.40 WIB menpertahankan lingkungan yang aman untuk

aktivitas Ny. F. pada jam 09.30 WIB kembali membantu Ny. F latihan berjalan

tanpa menggunakan tongkat. Pada jam 10.30 WIB menganjurkan kembali

kepada Ny. F untuk terus meningkatkan aktivitas fisiknya secara bertahap

dan menganjurkan Ny. F untuk selalu menghindari aktivitas yang berat,

menghindari membungkukan badan secara tiba-tiba , menghindari

mengangkat beban berat dan menganjurkan Ny. F untuk tidak memaksakan

kakinya untuk bisa berjalan. Pada jam 11.00 WIB membantu Ny. L berjalan

ke ruang makan, mengambil makanan dan menemaninya makan hingga

selesai.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Sabtu 20 Juni 2015

untuk diagnosa nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik post jatuh pada

jam 08.15 WIB adalah mengkaji ulang nyeri yang dirasakan Ny. F. Ny. F

mengatakan P (Problem) nyeri yang dirasakannya karena kakinya terkilir post

jatuh 3 bulan yang lalu, Q (Quality) nyeri yang dirasakan klien hilang timbul

dan nyut-nyutan, R (Region) yang nyeri adalah pada pergelangan kaki kanan

klien, S (Skala) nyeri yang dirasakan klien adalah 1-3 (ringan), dan T (Time)

klien merasakan nyeri tersebut ketika kakinya digerakan. Pada jam 08.30

WIB kembali memberikan kompres hangat pada pergelangan kaki kanan Ny.

F yang nyeri, dan mengajarkan Ny. F untuk melakukan teknik relaksasi napas

dalam. Pada jam 10.00 WIB mengontrol kembali suhu dan pencahayaan di

kamar Ny. F agar tidak terlalu panas dan tidak gelap. Pada jam 12.00 WIB

mengobservasi tanda vital Ny. F, tekanan darah Ny. F 120/70 mmHg,

nadinya 84 kali permenit, respirasinya 22 kali permenit dan sehu tubuhnya

36,7 C. Pada jam 12.30 WIB menganjurkan kembali pada Ny. F untuk

banyak beristirahat.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Sabtu 20 Juni 2015

untuk diagnosa resiko cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder

perubahan skeletal (kifosis), cedera fisik dan ketidakseimbangan fisik pada

jam 08.45 WIB mengidentifikasi kembali kebutuhan keamanan Ny. F. Pada

jam 08.50 mempertahankan lingkungan yang aman, bebas dari bahaya untuk

mengurangi resiko cedera. Pada jam 09.00 WIB membantu kembali Ny. F

memenuhi ADL (Activity Daily Living) dan mencegah Ny. F dari pukulan yang

tidak disengaja atau kebetulan. Pada jam 11.15 WIB mengajarkan kembali

Ny. F untuk berhenti secara perlahan, berhati-hati naik dan turun tangga, dan

menganjurkan untuk tidak mengangkat beban berat.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Minggu 21 Juni 2015

untuk diagnosa keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan

disfungsi sekunder akibat perebahan skeletal (kifosis), dan nyeri sekunder

yang dilakukan pada jam 08.00 WIB adalah menanyakan kembali keadaan

Ny. F. pada jam 08.40 WIB menpertahankan lingkungan yang aman untuk

aktivitas Ny. F. pada jam 09.30 WIB kembali membantu Ny. F latihan berjalan

tanpa menggunakan tongkat. Pada jam 10.30 WIB menganjurkan kembali

kepada Ny. F untuk terus meningkatkan aktivitas fisiknya secara bertahap

dan menganjurkan Ny. F untuk selalu menghindari aktivitas yang berat,

menghindari membungkukan badan secara tiba-tiba , menghindari

mengangkat beban berat dan memberikan penkes tentang hambatan

mobilitas yang dialami Ny. F, bagaimana mengatasinya dan bagaiman

memenuhi kebutuhan aktivitas Ny. F, serta menganjurkan Ny. F untuk tidak

memaksakan kakinya untuk bisa berjalan. Pada jam 11.00 WIB membantu

Ny. L berjalan ke ruang makan, mengambil makanan dan menemaninya

makan hingga selesai.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Minggu 21 Juni 2015

untuk diagnosa nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik post jatuh pada

jam 08.15 WIB adalah mengkaji ulang nyeri yang dirasakan Ny. F. Ny. F
mengatakan P (Problem) nyeri yang dirasakannya karena kakinya terkilir post

jatuh 3 bulan yang lalu, Q (Quality) nyeri yang dirasakan klien hilang timbul

dan nyut-nyutan, R (Region) yang nyeri adalah pada pergelangan kaki kanan

klien, S (Skala) nyeri yang dirasakan klien adalah 1-3 (ringan), dan T (Time)

klien merasakan nyeri tersebut ketika kakinya digerakan. Pada jam 08.30

WIB kembali memberikan kompres hangat pada pergelangan kaki kanan Ny.

F yang nyeri, dan mengajarkan Ny. F untuk melakukan teknik relaksasi napas

dalam dan memberikan penkes tentang penyebab nyeri, cara mencegah

timbulnya nyeri dan cara mengatasi nyeri ketika nyeri itu muncul. Pada jam

10.00 WIB mengontrol kembali suhu dan pencahayaan di kamar Ny. F agar

tidak terlalu panas dan tidak gelap. Pada jam 12.00 WIB mengobservasi

tanda vital Ny. F, tekanan darah Ny. F 110/80 mmHg, nadinya 88 kali

permenit, respirasinya 24 kali permenit dan sehu tubuhnya 36,7 C. Pada jam

12.30 WIB menganjurkan kembali pada Ny. F untuk banyak beristirahat.

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Minggu 21 Juni 2015

untuk diagnosa resiko cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder

perubahan skeletal (kifosis), cedera fisik dan ketidakseimbangan fisik pada

jam 08.45 WIB mengidentifikasi kembali kebutuhan keamanan Ny. F. Pada

jam 08.50 mempertahankan lingkungan yang aman, bebas dari bahaya untuk

mengurangi resiko cedera. Pada jam 09.00 WIB membantu kembali Ny. F

memenuhi ADL (Activity Daily Living) dan mencegah Ny. F dari pukulan yang

tidak disengaja atau kebetulan dan memberikan penkes tentang penyebab

cedera, dan cara menghindari cedera agar tidak terjadi cedera berulang pada

Ny. F. Pada jam 11.15 WIB mengajarkan kembali Ny. F untuk berhenti
 secara perlahan, berhati-hati naik dan turun tangga, dan menganjurkan untuk

tidak mengangkat beban berat.

F. Evaluasi

Pada hari Jumat 19 Juni 2015 jam 13.00 WIB dengan diagnosa

keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan disfungsi

sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis) dan nyeri sekunder. Subjektif :

Ny. F mengatakan masih sulit untuk beraktivitas karena pergelangan kaki

kanannya masih nyeri, Ny, F mengatakan dia beraktivitas masih harus

menggunakan tongkat. Objektif : aktivitas Ny. F masih terbatas dan ketika

beraktivitas Ny. F sesalu menggunakan tongkat. Analisa : masalah hambatan

mobilisasi fisik belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan dengan

melakukan semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Pada hari Jumat 19 Juni 2015 jam 13.15 dengan diagnosa

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik post jatuh.

Subjektif : Ny. F mengatakan pergelangan kakinya masih nyeri. P (Problem)

nyeri yang dirasakannya karena kakinya terkilir post jatuh 3 bulan yang lalu,

Q (Quality) nyeri yang dirasakan klien hilang timbul dan nyut-nyutan, R

(Region) yang nyeri adalah pada pergelangan kaki kanan klien, S (Skala)

nyeri yang dirasakan klien adalah 1-3 (ringan), dan T (Time) klien merasakan

nyeri tersebut ketika kakinya digerakan. Objektif : pergelangan kaki Ny. F

masih terlihat bengkak, ketika beraktivitas ekspresi wajah Ny. F masih

tampak menahan nyeri. Analisa : masalah nyeri belum teratasi. Planning :

intervensi dilanjutkan dengan mengulang tindakan keperawatan yang telah

dilakukan.
 Pada hari Jumat 19 Juni 2015 jam 13.00 WIB dengan diagnosa resiko

cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder perubahan skeletal,

cedera fisik dan ketidakseimbangan fisik. Subjektif : Ny. F mengatakan dia

mengalami kesulitan saat beraktivitas, dan saat beraktivitas dia harus

menggunakan tongkat, Ny. F mengatakan pergelangan kaki kanannya nyeri

ketika beraktivitas. Objektif : Ny. F terlihat kesulitan beraktivitas, Ny. F

tampak berhati-hati dan sangat perlahan saat berjalan, saat beraktivitas Ny. F

selalu menggunakan tongkat. Analisa : masalah resiko cedera belum teratasi.

Planning : intervensi dilanjutkan dengan mengulang semua tindakan yang

telah dilakukan.

Pada hari Sabtu 20 Juni 2015 jam 13.00 WIB dengan diagnosa

keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan disfungsi

sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis) dan nyeri sekunder. Subjektif :

Ny. F mengatakan masih sulit untuk beraktivitas karena pergelangan kaki

kanannya masih nyeri, Ny, F mengatakan dia beraktivitas masih harus

menggunakan tongkat. Objektif : aktivitas Ny. F masih terbatas dan ketika

beraktivitas Ny. F sesalu menggunakan tongkat. Analisa : masalah hambatan

mobilisasi fisik belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan dengan

melakukan semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan berikan

penkes tentang hambatan mobilitas yang dialami Ny. F, bagaimana

mengatasinya dan bagaimana memenuhi kebutuhan aktivitas.

Pada hari Sabtu 20 Juni 2015 jam 13.15 dengan diagnosa

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik post jatuh.

Subjektif : Ny. F mengatakan pergelangan kakinya masih nyeri, tetapi ketika

diistirahatkan nyerinya berkurang. P (Problem) nyeri yang dirasakannya

karena kakinya terkilir post jatuh 3 bulan yang lalu, Q (Quality) nyeri yang

dirasakan klien hilang timbul dan nyut-nyutan, R (Region) yang nyeri adalah

pada pergelangan kaki kanan klien, S (Skala) nyeri yang dirasakan klien

adalah 1-3 (ringan), dan T (Time) klien merasakan nyeri tersebut ketika

kakinya digerakan. Objektif : pergelangan kaki Ny. F masih terlihat bengkak,

ketika beraktivitas ekspresi wajah Ny. F masih tampak menahan nyeri.

Analisa : masalah nyeri belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan

dengan mengulang tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan berikan

penkes tentang penyebab nyeri, cara mencegah timbulnya nyeri dan cara

mengatasi nyeri ketika nyeri itu muncul.

Pada hari Sabtu 20 Juni 2015 jam 13.00 WIB dengan diagnosa resiko

cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder perubahan skeletal,

cedera fisik dan ketidakseimbangan fisik. Subjektif : Ny. F mengatakan dia

mengalami kesulitan saat beraktivitas, dan saat beraktivitas dia harus

menggunakan tongkat, Ny. F mengatakan pergelangan kaki kanannya nyeri

ketika beraktivitas. Objektif : Ny. F terlihat kesulitan beraktivitas, Ny. F

tampak berhati-hati dan sangat perlahan saat berjalan, saat beraktivitas Ny. F

selalu menggunakan tongkat. Analisa : masalah resiko cedera belum teratasi.

Planning : intervensi dilanjutkan dengan mengulang semua tindakan yang

telah dilakukan dan berikan penkes tentang penyebab cedera, dan cara

menghindari cedera agar tidak terjadi cedera berulang.

Pada hari Minggu 21 Juni 2015 jam 13.00 WIB dengan diagnosa

keperawatan hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan disfungsi

sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis) dan nyeri sekunder. Subjektif :

Ny. F mengatakan masih sulit untuk beraktivitas karena pergelangan kaki

kanannya masih nyeri, Ny, F mengatakan dia beraktivitas masih harus

menggunakan tongkat dan Ny. F mengatakan mengerti bagaiman memenuhi

kebutuhan aktivitasnya. Objektif : aktivitas Ny. F masih terbatas dan ketika

beraktivitas Ny. F selalu menggunakan tongkat dan Ny. F tampak mengerti

dengan apa yang disampaikan. Analisa : masalah hambatan mobilisasi fisik

belum teratasi. Planning : intervensi dihentikan.

Pada hari Minggu 21 Juni 2015 jam 13.15 dengan diagnosa

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik post jatuh.

Subjektif : Ny. F mengatakan pergelangan kakinya masih nyeri, tetapi ketika

diistirahatkan nyerinya berkurang. P (Problem) nyeri yang dirasakannya

karena kakinya terkilir post jatuh 3 bulan yang lalu, Q (Quality) nyeri yang

dirasakan klien hilang timbul dan nyut-nyutan, R (Region) yang nyeri adalah

pada pergelangan kaki kanan klien, S (Skala) nyeri yang dirasakan klien

adalah 1-3 (ringan), dan T (Time) klien merasakan nyeri tersebut ketika

kakinya digerakan, Ny. F mengatakan penyebab dan cara mencegah dan

cara mengatasi nyeri yang dirasakannya. Objektif : pergelangan kaki Ny. F

masih terlihat bengkak, ketika beraktivitas ekspresi wajah Ny. F masih

tampak menahan nyeri dan Ny. F terlihat mengerti dengan apa yang

disampaikan. Analisa : masalah nyeri belum teratasi. Planning : intervensi

dihentikan.

Pada hari Minggu 21 Juni 2015 jam 13.00 WIB dengan diagnosa

resiko cedera yang berhubungan dengan dampak sekunder perubahan

skeletal, cedera fisik dan ketidakseimbangan fisik. Subjektif : Ny. F

mengatakan dia mengalami kesulitan saat beraktivitas, dan saat beraktivitas

dia harus menggunakan tongkat, Ny. F mengatakan pergelangan kaki

 kanannya nyeri ketika beraktivitas dan mengerti tentang penyebab cedera

dan cara menghindarinya. Objektif : Ny. F terlihat kesulitan beraktivitas, Ny. F

tampak berhati-hati dan sangat perlahan saat berjalan, saat beraktivitas Ny. F

selalu menggunakan tongkat dan Ny. F terlihat mengerti dengan apa yang

disampaikan, tidak terjadi cedera pada Ny. F dan Ny. F dapat menghindari

akrivitas yang menimbulkan cedera. Analisa : masalah resiko cedera teratasi

sebagian. Planning : intervensi dihentikan.

G. Perencanaan Pulang

Perencanaan pulang Ny. F adalah klien dapat melakukan aktivitas

danmobilisasi secara mandiri tanpa menggunakan alat bantu, Ny. F dapat

mengontrol nyeri yang dirasakannya dan tidak akan terjadi cedera berulang.