KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA Panduan Nasional Penanganan Kanker

Kanker Paru
Versi 1.0 2015

Komite Nasional
Penanggulangan Kanker
(KPKN)

2015
 KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA DAFTAR ISI

Daftar isi.ii

Pendahuluan.........1
PANDUAN NASIONAL
Diagnostik...........................2
PENANGANAN KANKER PARU
Klasifikasi Histologik dan Stadium...............3

Penatalaksanaan.................6

Algoritma.....................................................................................10
Disetujui oleh:
Referensi.....................................................................................11
Perhimpunan Dokter Spesialis Paru Indonesia (PDPI)

Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik

Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN)

Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)

Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)

Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)

ii
PENDAHULUAN
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di
paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer)
maupun keganasan dari luar paru (metastasis). Dalam pengertian
klinik yang dimaksud dengan kanker paru primer adalah tumor
ganas yang berasal dari epitel bronkus (karsinoma bronkus =
bronchogenic carcinoma).
Kanker paru merupakan penyebab utama kematian akibat
keganasan di dunia, kira-kira 1/3 dari seluruh kematian akibat
kanker pada laki-laki. Di Amerika Serikat, diperkirakan terdapat
sekitar 213.380 kasus baru pada tahun 2007 dan 160.390 kematian
akibat kanker paru. Hasil penelitian berbasis rumah sakit dari 100
RS di Jakarta, kanker paru merupakan kasus terbanyak pada laki
laki dan nomor 4 terbanyak pada perempuan tetapi merupakan
penyebab kematian utama pada laki-laki dan perempuan. Data hasil
pemeriksaan di lab Patologi Anatomi RSUP Persahabatan kanker
paru merupakan lebih dari 50 persen kasus dari semua jenis kanker
yang didiagnosa. Data registrasi kanker Rumah Sakit Kanker
Dharmais tahun 2003-2007 menunjukkan bahwa kanker trakea,
bronkus dan paru merupakan keganasan terbanyak kedua pada pria
(13,4%) setelah kanker nasofaring (13,63%) dan merupakan
penyebab kematian akibat kanker terbanyak pada pria (28,94%).
Skrining
Hingga saat ini belum ada metode skrining yang sesuai bagi
kanker paru. Namun jika akan diupayakan Maka pemeriksaan
(anamnesis dan pemeriksaan fisis) dengan tambahan
pemeriksaan foto toraks, atau CT scan toraks pada kelompok
risiko tinggi dapat menjadi alat untuk penemuan dini kasus
kanker paru. Kelompok risiko tinggi adalah laki-laki, usia > 40
tahun dengan riwayat merokok dan mempunyai gejala respirasi.
Manifestasi Klinis
Gejala klinis kanker paru tidak khas tetapi batuk, sesak napas
atau nyeri dada (gejala respirasi) yang muncul lama atau tidak
kunjung sembuh dengan pengobatan biasa pada kelompok
risiko harus ditindak lanjuti untuk prosedur diagnosa kanker
paru. Keluhan suara serak menandakan telah terjadi kelumpuhan
syaraf atau gangguan pada pita suara. Gejala klinis sistemik yang
juga kadang menyertai adalah penurunan berat badan dalam
waktu yang singkat, nafsu makan menurun, demam hilang timbul.
Gejala yang berkaitan dengan gangguan neurologis (sakit kepala,
lemah/parese) sering terjadi jika telah terjadi penyebaran ke otak
atau tulang belakang. Nyeri tulang sering menjadi gejala awal
pada kanker yang telah menyebar ke tulang.
1
Pada pemeriksaan fisik tanda yang dapat ditemukan pada kanker
paru dapat bervariasi bergantung pada letak , besar tumor dan
penyebarannya. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB)
suprakalivikula, leher dan aksila menandakan telah terjadi
penyebaran ke KGB atau tumor didinding dada, kepala atau lokasi
lain jika juga menjadi petanda penyebaran. Sesak napas dengan
temuan suara napas yang abnormal pada pemeriksaan fisis didapat
jika massa yang besar atau efusi pleura atau atelektasis. Venektasi
(pelebaran vena) di dinding dada dengan pembengkan (edema)
wajah, leher dan lengan berkaitan dengan bendungan pada vena
kava superior (SVKS) Sindrom horner sering terjadi pada tumor yang
terletak di apeks (pancoast tumor). Trombus pada vena ekstremitas
ditandai dengan edema disertai nyeri pada anggota gerak dan
gangguan sistem hemostatis (peningkatan kadar D-dimer) menjadi
gejala telah terjadinya bendungan vena dalam (DVT). Tanda tanda
patah tulang patologis dapat terjadi pada kanker yang bermetastasis
ke tulang. Tanda tanda gangguan neurologi akan didapat jika kanker
sudah menyebar ke otak atau ke tulang belakang.
DIAGNOSTIK
Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan penunjang.
Anamnesis: Batuk lama, batuk berdarah, sesak nafas, nyeri dada,
yang tidak respons dengan pengobatan atau penurunan berat
badan dalam waktu yang singkat, nafsu makan menurun, demam
hilang timbul, sakit kepala nyeri di tulang atau parese dan
pembengkakan atau ditemukan benjolan di leher, aksila atau
dinding dada.
Pemeriksaan fisis: tampilan umum (performance status) penderita
yang menurun, penemuan abnormal terutama pada pemeriksaan
fisis paru (suara napas yang abnormal), benjolan suprafisial pada
leher, ketiak atau di dinding dada , tanda pembesaran hepar atau
tanda asites , nyeri ketok di tulang-tulang.
Pemeriksaan laboratorium:
Darah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, fungsi hati, fungsi ginjal
Pemeriksaan sitologi (sputum, spesimen hasil aspirasi) atau
histopatologi (spesimen hasil biopsi)
Pemeriksaan imejing (Radiologi)
Foto toraks AP/Lateral
CT Scan thorak dengan kontras hingga suprarenal
USG abdomen
Bone Scan atau bone survey
Brain Scan dengan kontras
2
Pemeriksaan lainnya
Tumor marker (CEA, Cyfra 21.1. NSE, SCC), hanya digunakan untuk
evaluasi pengobatan
Molekular marker (gen EGFR, gen KRAS, fusigen EML-ALK),
digunakan untuk pemilihan obat sistemik berupa terapi target
ukuran tumor primer > 3 tetapi 5 c
(targeted therapy) pada jenis adenokarsinoma dan jika fasilitas dan
ukuran tumor primer > 5 tetapi 7 cm
bahan pemeriksaan memenuhi syarat.
Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi
KLASIFIKASI HISTOLOGIK DAN STADIUM
KARSINOMA PARU ( ICD-10 C33-34 ), penentuan staging penyakit
berdasarkan sistem TNM versi 7 tahun 2007
Tumor primer (T)
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil
radiologi dan bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan
bronkus positif (ditemukan sel ganas)
T0 Tidak tampak lesi atau tumor primer
Tis Carcinoma in situ
T1
Ukuran terbesar tumor primer 3 cm tanpa lesi invasi
intrabronkus yang sampai ke proksimal bronkus lobaris
T1a
Ukuran tumor primer 2 cm N2
T1b
Ukuran tumor primer > 2 tetapi 3 cm
Tumor primer (T)
T2 Ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi 7 cm, invasi
intrabronkus dengan jarak lesi 2 cm dari distal karina,
berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis
obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visera
T2a
T2b
T3
dinding dada termasuk sulkus superior, diafragma, nervus
phrenikus, menempel pleura mediastinum, perikardium.
Lesi intrabronkus 2 cm distal karina tanpa keterlibatan
karina. Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis
obstruktif di paru. Lebih dari satu nodul dalam satu lobus
yang sama dengan tumor primer.
T4 Ukuran tumor primer sebarang tetapi telah melibatkan
atau invasi ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh
darah besar, karina, nervus laring, esofagus, vetebral
body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang
sama dengan tumor primer (ipsilateral).
Kelenjar Gatah Bening (KGB) regional (N)
Nx metastasis ke KGB mediastinal sulit dinilai dari gambaran
radiologi
N0 tidak ditemukan metastasis ke KGB
N1 metastasis ke KGB peribronkus (# 10), hilus (# 10),
intrapulmonary (# 10) ipsilateral
metastasis ke KGB mediastinum ( # 2) ipsilateral dan atau
subkarin (# 7)
N3 metastasis ke KGB peribronkila, hilus, intrapulmonari,
mediastinum kontralateral dan atau KGB supraklavikula
3
Metastasis (M)***
Stage IVA Sembarang T Sembarang N M1a (pleura, paru
Mx Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi kontralateral)
M0 Tidak ditemukan metastasis Stage IVB Sembarang T Sembarang N M1b (metastasis jauh)
M1 Terdapat Metastasis jauh
M1a metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura,
efusi pleura ganas, efusi perikardium
M1b metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, Klasifikasi Histologi kanker paru menurut WHO
atau KGB leher, aksila, suprarenal dll )

Pengelompokan Stage Secara klinik karsinoma paru terdiri dari :

Occult Carcinoma Tx N0 M0 Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK =small cell
Stage 0 Tis N0 M0 carcinoma)
Stage IA T1 N0 M0 Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK =
Stage IB T2a N0 M0
non small cell carcinoma)
Stage IIA T2b N0 M0
Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)
T1a-b N1 M0
T2a N1 M0 Adenokarsinoma
Stage IIB T2b N1 M0 Karsinoma Sel Besar (KSB)
T3 N0 M0 dan lain lain (bronchoalveolar carcinoma, karsinoid, dll)
Stage IIIA T1a-b N2 M0
T2a-b N2 M0
TAMPILAN UMUM ( STATUS PERFORMANCES)
T3 N1-2 M0
Tampilan umum menjadi suatu parameter untuk menentukan
T4 N0-1 M0
Stage IIIB T1a-b N3 M0 prognosis penyakit, indikasi untuk menentukan jenis terapi dan
T2a-b N3 M0 agresivitas pengobatan.
T3 N3 M0
T4 N2-3 M0

4
 2. CT Scan toraks dengan kontras; pemeriksaan yang penting untuk
KARNOFSKY WHO BATASAN
diagnosis dan menentukan stage penyakit dan menentukan segmen
90 100 0 Aktivitas normal
yang terkena secara tepat. CT Scan toraks diperluas ke kelenjar
Ada keluhan, tapi masih aktif, dapat adrenal untuk melihat kemungkinan metastasis ke tempat tersebut.
70 - 80 1
mengurus diri sendiri 3. CT scan kepala dengan kontras diindikasikan bila penderita
Cukup aktif; namun kadang memerlukan mengeluh nyeri kepala yang hebat untuk melihat kemungkinan adanya
50 - 60 2
bantuan
metastasis ke otak.
30 - 40 3 Kurang aktif, perlu perawatan
4. USG abdomen, untuk melihat kemungkinan metastasis ke hepar; juga
Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, ke kelenjar adrenal (tidak perlu dilakukan jika CT scan toraks sudah
10 - 20 4
perlu rawat di Rumah Sakit
dilakukan hingga suprarenal)
0 10 - Tidak sadar 5. Bone Scan untuk mendeteksi metastasis ke tulang-tulang, Bone
Survey jika fasilitas bone scan tidak ada

DIAGNOSIS BANDING 6. PET-CT scan untuk membedakan massa/ residu tumor dengan

Tumor mediastinum jaringan fibrosis serta mencari metastasis. Hanya penting dilakukan

Metastasis tumor di paru jika kasus meragukan atau indikasi bedah (stage I dan II)

Tuberkuloma
Pemeriksaan khusus:

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Bronkoskopi menjadi pemeriksaan penting karena dapat memberikan

Pemeriksaan imejing: spesimen untuk diagnosa pasti dan menentukan staging penyakit.

1. Foto toraks PA/Lat, pemeriksaan awal untuk yang dapat menilai Hasil bronkoskopi dapat melihat langsung tumor primer, pertumbuhan

tindakan awal yang harus atau pilihan prosedur lain yang harus tumor intraluminal. Spesimen untuk menghasilkan pemeriksaan

dilakukan. Foto toraks ini juga sebagai pemeriksaan penyaring sitologi didapat melalui bilasan, sikatan bronkus, transbronchian

pada orang-orang yang beresiko tinggi mendapat kanker paru. needle aspiration, biopsi aspirasi jarum dan pemeriksaan
histopatologis dari tindakan biopsi langsung tumor intra bronkial atau
transbronchial lung biopsy (TBLB) pada tumor yang ada di perifer.

5
2. Punksi pleura, Biopsi jarum halus (FNAB) dilakukan pada massa A. Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPBSK)
superficial atau KGB. Transtorakal needle aspiration (TTNA) sering Jenis :
dilakukan dengan guided CT terutama pada massa dengan ukuran Karsinoma sel skuamosa (KSS)
kecil dan dekat dengan organ yang berisiko perdarahan hebat Adenokarsinoma
dapat memberikan hasil pemeriksaan sitologi Karsinoma sel besar (KSB)
3. Biopsi memberikan spesimen yang lebih baik dan cukup untuk Jenis lain yang jarang ditemukan
menentukan jenis histopatologis atau bahan untuk pemeriksaan
lain. Jenis jenis biopsi antara lain, biopsi pleura, biopsi terbuka KEBIJAKAN UMUM PENGOBATAN KPKBSK
pada massa superficial dan KGB. Pilihan pengobatan sangat tergantung pada: stage penyakit, tampilan
umum penderita dan keadaan sosial ekonomi penderita dengan
Pemeriksaan lain-lain modalitas bedah, radiasi, kemoterapi dan terapi target.
1. Pleuroscopy dilakukan untuk melihat masalah intrapleura dan Pendekatan pengobatan dilakukan secara integrasi multidisiplin
mengambil spesimen intrapleura antara pulmonolog, bedah, radioterapi dan spesialis lainnya
2. Mediastinoskopi dengan VATS kadang dilakukan untuk Bedah
mendapatkan specimen Bedah merupakan terapi utama pada KPBSK stage I-II dan stage IIIA
3. Torakotomi eksplorasi, jika dengan semua modalitas tidak yang masih dapat direseksi setelah diberikan kemoterapi neoadjuvan.
dapat ditentukan sel ganas
Radiasi
Radiasi dapat diberikan pada lesi primer dan atau lesi metastasis.
PENATALAKSANAAN Radiasi diberikan pada kasus stage dini yang berpotensi untuk
direseksi namun terdapat kontraindikasi operasi (radiasi definitif)
Manajemen terapi dibagi atas: dengan dosis total 50-60 Gy,
1. Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK = Non Radiasi adjuvat diberikan pascabedah bila masih terdapat residu
small cell carcinoma) tumor dengan dosis 50 Gy, dan dapat ditambah dengan booster 10
2. Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK = small cell Gy.
carcinoma)
6
Radiasi dapat dikombinasi dengan kemoterapi dengan seting SECARA UMUM PILIHAN TERAPI BERDASARKAN STAGE

konkuren (bersamaan), alternating (selang seling) atau sekunsial

(diberikan sebelum atau setelah kemoterapi selesai). Stage 0

Kemoterapi Terapi utama : Reseksi bedah atau Photo Dynamic Therapy (PDT)

Kemoterapi dapat diberikan sebagai terapi neoadjuvan pada stage

Stage I
dini atau adjuvant setelah bedah selesai dilakukan.
Terapi:
Kemoterapi merupakan salah satu pilihan terapi pada stage lanjut.
Reseksi bedah
Ada beberapa jenis pemberian kemoterapi. Kemoterapi lini pertama
Radiasi, bila bedah tidak dapat dilakukan. Kombinasi dengan
diberikan pada pasien yang belum pernah mendapat kemoterapi
kemoterapi memberi hasil lebih baik
(chemo naf). Kemoterapi lini kedua diberikan pada pasien yang
Kemoterapi bila bedah tidak dapat dilakukan
pernah mendapat kemoterapi lini pertama tidak respons setelah
pemberian 2 siklus atau mengalami progresif setelah kemoterapi
Stage II :
selesai. Kemoterapi lini ketiga dan seterusnya sangat tergantung pada
Terapi:
riwayat pengobatan sebelumnya
Reseksi bedah
Terapi target
Radiasi, bila bedah tidak dapat dilakukan. Kombinasi dengan
Jenis obat terapi target yang ada saat ini golongan EGFR-TKI
kemoterapi memberi hasil lebih baik. Radiasi adjuvan dilakukan
(erlotinib dan gefitinib) yang dapat diberikan sebagai terapi lini
bila ada sisa tumor atau keterlibatan KGB intratoraks.
pertama pada pasien dengan jenis sel kanker adenokarsinoma
Kemoterapi bila bedah tidak dapat dilakukan. Kemoterapi
dengan hasil pemeriksaan test mutasi gen EGFR positif. Tetapi juga
adjuvant diberikan pascabedah jika ada ketrelibatan KGB
boleh pada jenis apa saja namun penderita menolak atau tidak
intratoraks terutama N2 atau N3
memenuhi syarat untuk kemoterapi.

7
Stage IIIA: Stage IV

Pilihan pengobatan: Pilihan pengobatan:

Reseksi bedah (bila tumor masih operabel dan tidak terdapat Radiasi paliatif

bulky limfodenopati) dan sebelumnya diberikan kemoterapi Kemoterapi paliatif

neoadjuvant. EGFR_TKI pada jenis adenokarsinoma dengan hasil test gen

Radiasi saja pada pasien yang tidak dapat dilakukan bedah. EGFR mutasi (+) atau sebarang jenis tetapi pasien tidak

Kombinasi dengan kemoterapi memberikan hasil lebih baik. bersedia untuk kemoterapi

Kemoterapi neoadjuvat dan ajuvant pascabedah

Kemoterapi saja 4 6 siklus pada pasien yang tidak dapat Catatan

dibedah Rejimen kemoterapi lini pertama adalah kemoterapi berbasis

EGFR_TKI pada jenis adenokarsinoma dengan hasil test gen platinum (sisplatin atau karboplatin) dengan salah satu obat

EGFR mutasi (+) pada pasien yang tidak dapat dibedah generasi baru.
sisplatin/karboplatin+etoposid

Stage IIIB sisplatin/karboplatin+gemsitabin

Pilihan pengobatan tergantung pada klinis dan tampilan umum sisplatin/karboplatin+paklitaksel

pasien sisplatin/karboplatin+doksetaksel

Radiasi saja pada lesi primer dan lesi metastasis ipsilateral dan sisplatin/karboplatin+vinoralbin

KGB supraklavikula
Kemoterapi saja 4-6 siklus tetapi kombinasi dengan radiasi Rejimen kemoterapi lini kedua adalah

memberikan hasil yang lebih baik Monoterapi doksetaksel

EGFR_TKI pada jenis adenokarsinoma dengan hasil test gen Monoterapi pemetreksat

EGFR mutasi (+) Kombinasi dua obat baru (non platinum rejimen)

8
Rekuren 2. Stage lanjut
Pilihan terapi: Sesuai tempat metastasis Pilihan terapi :
Radiasi paliatif Kemoterapi kombinasi
Kemoterapi paliatif EP : Sisplatin/karboplatin dengan etoposid (menjadi pilihan utama)
Bedah paliatif CAV: siklolofosfamid + doksorubisin + vinkristin
CAE: siklolofosfamid + doksorubisin + etoposid
B. Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK) ICE: ifosfamide + karboplatin + etoposide
Sisplatin/karboplatin + irinotekan
Dibagi menjadi:
1.Stage terbatas (limited stage disease = LD) Radiasi paliatif pada lesi primer dan lesi metastasis
2.Stage lanjut (extensive stage disease = ED)

Rekuren
1. Stage terbatas Pilihan terapi:
Pilihan terapi : Terapi radiasi paliatif
Kemoterapi kombinasi dengan radiasi dada diukuti dengan Kemoterapi paliatif
profilaxis cranial irradiation (PCI) Uji klinik
EP : Sisplatin/karboplatin dengan etoposid (menjadi pilihan
utama)
CAV: siklolofosfamid + doksorubisin + vinkristin
CAE: siklolofosfamid + doksorubisin + etoposid
ICE: ifosfamide + karboplatin + etoposide
Sisplatin/karboplatin + irinotekan
Reseksi bedah diikuti dengan kemoterapi atau kemoterapi
plus radiasi jika pada penilaiain TNM masih stage dini
dengan tampa pembesaran kelenjar getah bening.
9
 Panduan Nasional Penanganan Kanker

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA Kanker Paru Versi 1.0 2015

Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)

REFERENSI

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Kanker paru di

Indonesia, PDPI edisi 3 tahun 2013
Non-small cell lung cancer treatment. National Cancer
Institute (NCI). 2013.
Small cell lung cancer treatment. National Cancer Institute
(NCI). 2013.
Protokol Nasional Kanker Paru, PP. POI. DEPKES.

11