Programa Municipal de Desporto para Todos

DADOS PESSOAIS
Nome:
Idade: ____ anos Sexo: F
M
Data Nascimento: ____ /____ /____
Estado Civil: N. B.I. ou CC: Validade: ____ /____ /____
Emissor: N. Contribuinte: Nacionalidade:
Morada:

Localidade: Cdigo Postal: ________ - _____

Telefone Casa: Telefone em caso de emergncia:
Telemvel: E-mail:
Mdico de Famlia: Centro de Sade

QUESTIONRIO DE SADE E ANAMNESE DESPORTIVA

1) QUESTIONRIO DE SADE
1 a) Doena conhecida (coloque uma X no quadrado correspondente ao seu caso)
Doena cardiovascular ou pulmonar (asma, bronquite, etc.) Sim No
Doena metablica (tiride, renal ou heptica). Sim No
Diabetes tipo I ou tipo II Sim No
1 b) Sintomas sugestivos de doena cardiovascular e/ou pulmonar
Dor ou desconforto no peito em repouso ou exerccio. Sim No
Desmaios, tonturas ou perda de conscincia. Sim No
Dificuldades em respirar ou problemas respiratrios repentinos durante a noite. Sim No
Palpitaes ou taquicardia. Sim No
Dor severa nas pernas durante marcha. Sim No
Edema no tornozelo. Sim No
1 c) Factores de risco para doena coronria
Colesterol total: maior que 240mg/dL ou sob medicao. Sim No
Tenso arterial: maior que 140/90mmHg ou sob medicao. Sim No
Histria familiar: Enfarte do miocrdio ou morte sbita do pai/me ou outro familiar em Sim No
primeiro grau do sexo masculino / feminino antes 55/65 anos.
Obesidade: ndice peso/altura2 maior que 30Kg/m2. Sim No
Tabagismo: fumador ou que tenha deixado de fumar nos ltimos 6 meses. Sim No
Sedentarismo: sem programa de exerccio fsico regular (pelo menos duas vezes por semana. Sim No
1 d) Outras situaes associadas ao seu estado de sade
SUBLINHE EM CASO AFIRMATIVO: Doena cardiovascular perifrica, flebite, tromboflebite, varizes, derrames,
trombose, embolia, epilepsia, osteoporose, osteopenia, desordens emocionais, anorexia, bulimia, artrite reumatide, febre
reumtica, lpus, artroses, dores articulares, escoliose, hiperlordose, atitude ciftica, lombalgias, cervicalgias, hrnia discal,
espondilose, gravidez.
Doena recente? Especifique: ___________________________________________________
Hospitalizao? Motivo: ________________________________________________________
Procedimentos cirrgicos? Qual ou quais? _________________________________________
1 e) Medicamentos que toma (presentemente) ou tomou recentemente (ltimos 3 meses)
Nome Funo
Nome Funo
Nome Funo
1 f) Existe algum problema de sade no mencionado e / ou qualquer outro factor condicionante do programa
de exerccio fsico a elaborar? Sim No
Especifique:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
 Programa Municipal de Desporto para Todos
2) ANAMNESE DESPORTIVA
J frequentou aulas de grupo? Sim ___ No ___
Em caso afirmativo, indique: Ano:________. Quanto tempo? _______ anos / meses.
Que tipo de aulas? ______________________________________________________________
J praticou outro tipo de exerccio, regularmente? Sim ______ No ______
Em caso afirmativo, indique: Qual? _________________________________________________
Ano________. Frequncia _______vezes / semana. Quanto tempo? ________anos / meses.
3) OBJECTIVOS DE TREINO (indique por ordem de importncia)
1 3
2 4
4) PERFIL MOTIVACIONAL A preencher pelo avaliador (score=.............)
A No uma caracterstica minha C Assimassim E uma caracterstica minha

A B C D E
5 4 3 2 1 Desisto com facilidade
5 4 3 2 1 No treino mais duro do que estritamente necessrio
5 4 3 2 1 s vezes, vou-me abaixo
1 2 3 4 5 Sou do tipo de definir objectivos
1 2 3 4 5 Cumpro promessas, especialmente as definidas por mim
1 2 3 4 5 Imponho muitas obrigaes nas minhas actividades
5 4 3 2 1 Tenho uma personalidade complicada

ESTRATIFICAO DO RISCO
Baixo Indivduos novos (sexo masculino < 45 anos, sexo feminino < 55 anos), assintomticos e que no
tenham mais do que um factor de risco.
Moderado Indivduos do sexo masculino com idade superior a 45 anos e do sexo feminino com idade superior a
55 anos ou aqueles que tenham dois ou mais factores de risco.
Elevado Indivduos com um ou mais sintomas sugestivos de doena cardiovascular ou pulmonar ou com
doena cardiovascular, pulmonar ou metablica.

Declaro conhecer as normas internas do Programa GAPAAF e comprometo-me a cumpri-las.

Concedo permisso para a realizao de fotografias e gravaes durante as actividades realizadas.
A utilizao dos dados acima referidos sero para o uso interno dos Servios Desporto e Juventude e no sero
facultados a terceiros.

Declaro assumir (nos termos da lei de Bases da Actividade Fsica e do Desporto, Lei n 5/07) a especial
obrigao de me assegurar, previamente, de que no tenho qualquer contra-indicao para a prtica da
actividade que pretendo desenvolver.

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA A REALIZAO DE TESTES DE AVALIAO DA
APTIDO FSICA - Pela presente, consinto voluntariamente, participar num teste ergomtrico para
determinar a minha capacidade de exerccio e estado de sade cardiovascular. A minha permisso para
executar este teste ergomtrico dada voluntariamente. Eu entendo que sou livre para interromper o teste a
qualquer momento se assim o desejar. Depois de ler este formulrio, compreendo os procedimentos de ensaio
que eu vou fazer e que os mesmos acarretam risco e desconforto. Conhecendo esses riscos e desconfortos, e
tendo oportunidade de fazer perguntas que foram respondidas para minha satisfao, eu consinto participar
neste teste.

DECLARAO
DECLARO, SOB COMPROMISSO DE HONRA, SEREM VERDADEIRAS AS AFIRMAES ACIMA MENCIONADAS
DATA: ____ /____ /______ ASSINATURA: