Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Peningkatan Pelayanan
Kesehatan
Disampaikan oleh:
Dr. Maya A. Rusady, M.Kes, AAK
Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
1
021 1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
1
PENDAHULUAN
2
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
4
SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN
5 PENUTUP
2
I
PENDAHULUAN
3
Amandemen Ke II UUD 45
Pasal 28 H
Kemudahan
Perumahan
Hak
semua Penduduk Indonesia
Kesejahteraan Lingkungan
Prinsip
Pelayanan Kesehatan Keadilan dan Kesetaraan Jaminan Sosial
JKN-KIS 4
MANDAT PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
Sumber:
UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26,
UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19
5
UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39
ARAH KEBIJAKAN DAN STRATEGI NASIONAL
6
VISI BPJS KESEHATAN 2016-2021
7
Input Output
Proses
Kredensialing/ UR
Demand Rekredensialing KBK
Input Proses
Output
Kredensialing/ Indikator
RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi UR
Rekredensialing Kualitas
RNS: Rujukan Non Spesialistik
FK: Faskes Kerjasama 8
II
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
9
Perkembangan Cakupan Kepesertaan
Program JKN s.d Tahun 2016
(Dalam Juta Jiwa)
10
021 1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Kerjasama Fasilitas Kesehatan
s.d Desember 2016
2.100 2.068
2.000
1.910
1.900
1.847 1.839
1.800 1.783
1.727
1.700 Jumlah FKRTL Kerja Sama Jumlah FKTP Kerja Sama
1.600
2.068 20.708
1.500
Dec-15
Jun-15
Jun-16
Jan-15
Jan-16
Des-16
23
79,5
0
Realisasi Realisasi Realisasi Proyeksi
Primer Rujukan
2014 2015 2016 2017
Biaya yang dibayarkan kepada Faskes selama 3 tahun sebesar Rp. 166 Triliun
Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP
Rp.132 Triliun Dibayarkan ke FKRTL
13
79% 78.3%
18
Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
20
Tantangan Dalam Peningkatan
Pelayanan Kesehatan
SUPPLY SIDE
REGULASI
READINESS
2 4
PURCHASING
PESERTA
STRATEGY
21
Keluhan Peserta JKN-KIS Terhadap
Layanan Di Faskes Tahun 2016
o Antrian pelayanan di 3
Iur Biaya
Faskes 2 FKRTL membuat Kuota
o Peserta tidak dilayani pelayanan Peserta
dokter
o Obat Kosong 1
Keluhan Pembatasan
Pemberian Obat
9 Keterbatasan Peserta di Ketersediaan obat
Ketersediaan Ruang 4 PRB
Rawat Intensif Faskes
Pasien disuruh datang
8
o Adanya kuota ruang 5 berulang ulang
rawat inap 7
o Informasi ketersediaan Kurang adanya informasi Jam Praktek Dokter di
kamar hanya 10% dari mengenai jenis pelayanan FKTP tidak sesuai dengan
total RS yang ada di RS
6 PKS
22
Keluhan Faskes Terhadap Kerjasama Dengan
BPJS Kesehatan Tahun 2016
Distribusi Peserta di FKTP 2 Obat kosong di
tidak merata, Peserta
banyak terdaftar di Faskes Distributor
tertentu
1
7
Keluhan
Proses pengajuan klaim
Terlalu banyak aplikasi
yang harus dientri
Faskes lama
3
6
Tarif
Kapitasi dan INACBG kurang
5 Proses Kerja Sama Faskes
memadai
Pasien tidak memahami tidak transparan
prosedur pelayanan 4
23
Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Layanan
Di Fasilitas Kesehatan
24
Strategi Peningkatan Mutu Layanan
25
1. Peningkatan Kerjasama
Fasilitas Kesehatan
26
Upaya Peningkatan Kerjasama
Fasilitas Kesehatan
KUALITAS
Kredensialing untuk faskes yang akan kerjasama & Rekredensialing
untuk faskes yang akan perpanjangan kerjasama
2. Mendapatkan kode
akses by email
3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi H.F.I.S
Proses Pendaftaran Faskes Melibatkan Dinas
1.Entri Data Faskes
2.Upload Dokumen
Kesehatan dan
3.Self Assessment Asosiasi Faskes
Tantangan
Sebaran FKRTLdan Tenaga
Kesehatan
Kondisi sarana prasarana FKRTL
belum sama di seluruh Indonesia
meskipun kelas RS ditetapkan sama
SEBARAN FASKES DAN NAKES
TERPUSAT DI PULAU JAWA
Belum adanya pedoman
standarisasi Ruang Rawat Inap
sebagai dasar pembayaran
Sumber Data :
Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016
Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional 1. Rasio dokter:peserta = 1:5.000
Data Kapitasi Jan 2017
2. Rasio dokter:peserta di Puskesmas
> 1:5.000
10.083
a
8.167
5.000 6.250
4.333
2.417
500
NAD KEPULAUAN LAMPUNG JAWA TENGAH BALI KALIMANTAN SULAWESI SULAWESI PAPUA
RIAU TENGAH UTARA BARAT
DPP Klinik Puskesmas
33
Konsep Pemerataan Peserta Di FKTP
FASILITAS KESEHATAN :
1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta :
a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan
Peserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : 5.000
2. Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan :
a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000
c. Berada dekat dengan domilisi Peserta
3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi
dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi
4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap
PESERTA :
1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta
2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta)
3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta
34
Upaya Peningkatan Kerjasama
(Aspek Kualitas)
a
Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes
Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak
serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidak
akan menarik iur biaya
Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6
(enam) bulan.
b
Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yang
mendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan
Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya
dari dimensi kualitas
Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur biaya),
pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana
35
FORMULIR
WALK THROUGH AUDIT (WTA) FASKES
36
Upaya Peningkatan Kerjasama
(Aspek Kualitas)
c
Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang
Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang
dimiliki Faskes
Tidak dibatasi oleh wilayah administratif
Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkan
peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikan
informasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujuk
pasien sesuai kompetensi FKRTL
APLICARES
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
37
APLICARES
TUJUAN
Memudahkan peserta JKN
dalam mencari faskes terdekat
sesuai lokasi setempat
Memberikan informasi profiling
singkat tentang faskes
Memudahkan FKTP dalam
merujuk pasien sesuai
kompetensi FKRTL
Memberikan informasi
ketersediaan ruang rawat inap
kepada peserta secara online,
saat ini kurang dai 10 % sistem
Rumah Sakit terkoneksi secara
online ddengan Aplicares
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
38
2. Pembayaran Berbasis
Kinerja
39
Pembayaran Berbasis Kinerja FKTP
a
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016)
Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017)
Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes
Provinsi/Kabupaten/Kota
Transparansi dalam pengukuran kinerja
Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan)
Dasar Hukum:
a. SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan
Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK
Pada FKTP
b. Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS
kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP
RUJUKAN
RASIO KUNJUNGAN RUMAH
NON SPESIALISTIK
40
ROADMAP PELAKSANAAN KBK
41
PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016
HASIL PELAKSANAAN
42
TREN PENCAPAIAN STANDAR INDIKATOR
43
EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016
b
Pembayaran Berbasis Kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Rujukan Lanjutan (FKRTL)
46
3. Optimalisasi Peran & Fungsi
TKMKB
47
Optimalisasi Peran dan Fungsi
TKMKB
a
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB)
Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016,
TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi
Regional dan Kantor Cabang
Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan
Pakar Klinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga
b
Peran dan Fungsi TKMKB
Tugas TKMKB melakukan
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
2. profesi sesuai kompetensi;
3. utilization review dan audit medis; dan/atau
4. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
48
4. Pengembangan e-Claim
49
Mengembangkan Manajemen e-claim
(Vedika)
e-claim
vedika
Existing
2017- 2020-
2016 2018
2019
2021
50
Manajemen e-claim (Vedika)
51
HASIL UJI COBA VEDIKA
RS Pelamonia Makasar
PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN
PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
75, 25%
60, 20%
45, 15%
% Berkas Klaim
Hari setelah 30, 10% Dikembalikan
bulan dibandingkan
pelayanan total klaim
15, 5% oleh BPJS
diberikan
Kesehatan
0, 0%
Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4
52
HASIL UJI COBA VEDIKA
RS Pelamonia Makasar
KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA
15 Hari Kerja
Bulan Pelayanan
Diberikan
54
Pelaksanaan Kemitraan Strategis
Dengan Stakeholders
a
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah
dalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminan
kesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitas
kesehatan.
b
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi
dalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi peserta
JKN-KIS
c
Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusat
maupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan.
55
Pemahaman
Sistem Pembayaran & Insentif Nakes
INACBG vs Fee For Service
57
Peran BPJS Kesehatan dalam Turut
Mewujudkan Keluarga Sehat
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) Program BPJS Kesehatan
Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) alokon
1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga
disediakan oleh pemerintah (BKKBN)
Berencana)
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) Pelayanan ANC
sesuai standar
Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
Benefit JKN (Kapitasi)
5. Pemantauan pertumbuhan balita
Obat Program Pemerintah
6. Penderita TB paru yang berobat sesuai
Program Rujuk Balik (PRB)
standar
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur
Benefit JKN
8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok Edukasi/KIE
Promosi Kesehatan melalui media
10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Pendaftaran bisa melalui :
11. Mempunyai sarana air bersih Kantor Cabang BPJS Kesehatan
online melalui situs BPJS Kesehatan
12. Meggunakan jamban keluarga E-dabu (bagi peserta PPU)
58
SINERGI PROGRAM
KEMENKES BPJS KESEHATAN
59
Mobile Screening
Merupakan skrining riwayat kesehatan yang
Skrining Riwayat Kesehatan
dilakukan dengan cara mengakses fitur Merupakan deteksi dini faktor risiko
skrining riwayat kesehatan yang terdapat (rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis
pada aplikasi BPJS Kesehatan mobile yang berdampak biaya besar, yaitu :
1. Diabetes Mellitus tipe 2
sebuah pengembangan aplikasi sebagai upaya 2. Hipertensi
perluasan akses bagi peserta JKN-KIS untuk 3. Ginjal Kronik
mendapatkan skrining riwayat kesehatan 4. Jantung Koroner
MANFAAT :
Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai
mengisi seluruh pertanyaan.
Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan.
Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan
(paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan
apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS).
Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanan
dan kualitas fasilitas kesehatan
60
Mobile Screening
61
SATGAS/ TIM BERSAMA
PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN
TUGAS SATGAS
1. Membuat pedoman pencegahan
dan penindakan fraud
KEMENKES
BPJS daerah terbatas Faskes
5. Persiapan pilot projek akhir tahun
Kesehatan 2017
6. Persiapan implementasi
penindakan tahun 2018
Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama
Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun
memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung
jawabkan
62
Implementasi Pencegahan Kecurangan BPJS Kesehatan
1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Pasal 46A)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
3. Perban BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang system
pencegahan kecurangan Fraud dalam pelaksanaan program
Jaminan Kesehatan
1. Audit Klaim
2. Analisis Data UR
3. Defrada
4. Supervisi dan monitoring implementasi JKN
63
SINERGI STAKEHORLDER
UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
Kesepakatan bersama KPK, BPJS 2017
1 Kesehatan dan Kementerian Kesehatan
tentang pencegahan kecurangan
Penguatan Regulasi Anti Fraud &
Pengembangan sistem investigasi
2 Konsensus tentang Kecurangan pada kecurangan JKN
JKN
3
Sosialisasi Pencegahan Kecurangan SATGAS PENCEGAHAN
KECURANGAN JKN
4 (Tim Gabungan KPK, Kemenkes,
Sistem Investigasi BPJS Kesehatan)
5
6 Penindakan 2018
Investigasi, Penindakan dan
Pemberian Sanksi bagi pelaku
fraud dalam JKN
64
DISPUTE KLAIM
Sampai Dengan Pembebanan Januari 2017
Dispute tahun 2015 dan 2016 masih menunggu putusan dan rekomendasi
DPK, TKMKB, DPM dan pembahasan dengan Tim tarif
Dispute akhir tahun 2016 dan 2017 adalah dispute baru yang muncul karena
perbedaan persepsi terhadap perubahan Permenkes No.64/2016 tentang
Standar Tarif JKN dan Permenkes No.76 /2016 tentang Kaidah Koding
INACBG
65
SLA DISPUTE KLAIM
SE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016
- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat
mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal
- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis
- Jika Kasus tidak dapat diselesaikan oleh TKMKB dan DPM kasus dieskalasi ke Dewan
Pertimbangan Klinis (PMK No.5/2015)
66
Pengembangan Sistem Informasi Terintegrasi Untuk
Penguatan Sistem Rujukan Berjenjang
68
Harapan
69
Terima Kasih
Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
70
KETERSEDIAAN TENAGA KESEHATAN DI FKTP
1,0000
,7500
,5000
,2500
,0000
NANGGROE JAMBI KEP. BANGKA DI NUSA KALIMANTAN SULAWESI MALUKU KEPULAUAN
ACEH BELITUNG YOGYAKARTA TENGGARA SELATAN SELATAN UTARA RIAU
DARUSSALAM BARAT
Dilakukan
Pemerataan
Peserta