(1) HEPATITES CHRONIQUES

1. dfinition

Lhpatite chronique est une lsion inflammatoire et ncrotique chronique (au moins 6 mois) du foie, et
susceptible de provoquer une cirrhose.

2. citez trois types histologiques dhpatites chroniques et donnez les caractristiques de

chacune delle et quelle est la classification la plus utilise pour distinguer les 3 stades ?

hpatites chroniques virales

hpatites chroniques mdicamenteuses
hpatites chroniques auto-immunes

l'histologie:

Ncrose des hpatocytes, parcellaire, priportale, lobulaire

inflammation lymphoplasmocytaire portale, priportale et aussi lobulaire
fibrose allant de l'largissement portal la cirrhose

Le score de Metavir :

Activit => Ncrose + inflammation

Le score de Knodell qui stend de 0 16, value la gravit de 4 paramtres : la ncrose portale, la
ncrose intralobaire, l'infiltration inflammatoire, et la fibrose.

On utilise plutt le score Mtavir valuant sparment l'activit inflammatoire (A0 A3) et la fibrose (F0
F4)

Elles servent poser l'indication therapeutique et apprcier l'volution

 3. citez les principales manifestations cliniques des hpatites chroniques

asthnie
hpatomgalie
signes d'insuffisance hpatique (ictre, angiomes stellaires, rythrose palmaire)
manifestations extrahpatiques

4. donnez le profil srologique de lHVB et HVC chronique

AgHBs +
AgHBe +
Ac anti-HBs -
Ac anti HBe
Ig G anti-HBc +
ADN viral B +

Ig G anti VHC
ARN viral C +

5. donnez la dfinition du porteur inactif ou sain de lHVB

Porteurs (prsums) sains de l'Ag HBs. Ces sujets, habituellement dcouverts lors d'un examen de
dpistage (entourage d'un malade Ag HBs positif, grossesse notamment), n'ont pas de symptme, un
examen clinique normal, une chographie normale, des transaminases et des tests hpatiques
itrativement normaux, pas de rplication virale dtectable dans le srum par les mthodes usuelles
(ADN-VHB absent, Ag HBe absent, anti-HBe prsent), pas de co-infection par le virus de l'hpatite D
(VHD) ou le VHC.

Porteur sain asymptomatiques (Ag HBs+, ADN VHB , Ag HBe , Ac anti HBe +, Ac anti-HBc +).

6. citez les particularits histologiques dune HVC chronique active.

l'activit est souvent modre et certaines lsions sont vocatrices d'HVC :

statose
prsence de nodules lymphodes dans les espaces portes
lsions inflammatoires des canaux biliaires interlobulaires

7. dfinition du porteur chronique rpliquant dHVB et quels sont les 2 types ?

> 6 mois de portage de l'Ag HBs :

=> Sauvage
Ag HBs +
Ac anti HBs -
Ag HBe +
Ac anti HBe -
Ig G anti HBc +

=> Mutant / mutation dans la rgion pr-C du gnome => Ag HBs -, Ag HBe -, Ac anti HBe +, Ac anti HBc
+, Ac anti HBs -.
 8. donnez le profil immunologique de lhpatite chronique auto-immune.

type 1 : anticorps anti ML et AAN

type 2 : anticorps anti LKM1

9. citez les principaux mdicaments pouvant induire une hpatite chronique

AINS
dihydralazine
isoniazide
mtyldopa
vitamine A et mthotrexate => fibrose pure
amiodarone => phospholipidose

10. quels est la dose et dure du traitement par interfron e lHVB et HVC ?

VHB => arrt durable de la rplication (ADN -, Ag HBe -, Ac anti HBe +) => 2me phase => Interfron
alpha (2,5 5 MU, 3 fois par semaines, pendant 3 6 mois) + Vidarabine phosphate (10mg/kg/j
pendant 5 jours, puis 5mg/kg/j pendant 23 jours. Lamivudine* 100mg/j jusqu' obtention de la
seroconversion HBe et HBs avec un risque dmergence de mutants
VHC => arrt durable de la rplication virale(transaminases normales, ARN -) => score Metavir 2,
acore de Knodell 6 + transaminases leves => association interfron alpha 2a pgyl (1,5 g/kg/
semaine en une injection sous-cutane) et ribavirine (Rbtol) la dose minimale de 10,6 mg/kg/j
per os en deux prises, pendant 6 12 mois selon le gnotype.

Srologie B aprs vaccination ?

Ag HBs -, Ac anti HBs +, Ac anti HBc -

srologie B aprs gurison ?

Ag HBs- , Ac anti HBs +, Ac anti HBc +

Phase d'volution de l'HVB chronique?

phase rplicative : transaminases normales, Ag HBe+, ADN +, lsions histologiques minimes

phase de sroconversion : transaminases levs, lsions histo ++,Ag HBe -, Ac anti HBe +,
transitoirement des IgM anti HBc.
phase non rplicative

Marqueurs non invasifs de fibrose hpatique ?

Fibrotest (index de fibrose) : ge, sexe, alpha 2 macroglobuline, gamma GT, haptoglobine,
bilirubine, Apo A1
Actitest (index d'activit ncrotico-inflammatoire) : fibrotest + ALAT
(2) INSUFFISANCE ARTERIELLE MESENTERIQUE CHRONIQUE

1. physiopathologie de lIAMC en citant les diffrentes anastomoses

nombreuses voies danastomoses runissant les 3 artres digestives : tronc cliaque, artre
msentrique suprieure, et infrieure. Les diffrentes anastomose sont :

Arcade de Buhler
Arcade de Rio Branco
Arcade de Riollan
Arcade de Drummond
Arcade de Villemin
Arcade intra pancratique
angle ilo-coecal
point de Griffith
point de Sudeck

La classique rgle de Mikkelsen, qui veut qu'une ischmie intestinale chronique ne se produise qu'en
prsence de lsions occlusives svres d'au moins deux des trois artres digestives, est le plus souvent
vrifie. Cependant, elle souffre d'exceptions.

2. citez les tiologies

Le terme dangor msentrique est rserv lischmie des artres digestives dorigine athrosclreuse
Les autres causes d Ischmie Intestinale Chronique sont trs rares . On peut citer :
Les artrites inflammatoires : PR, lupus, maladie de Churg et Strauss, maladie de Takayasu,
maladie de Behet, polychondrite atrophiante.
Les dysplasies fibro-musculaires
Lartrite radique.
Les compressions extrinsques : ligament arqu du diaphragme (maladie phrno coeliaque)
ou compression par tumeur de voisinage

3. examens complmentaires en citant le plus performant

EDC : chographie doppler couleur des vaisseaux msentriques (AMS, TC) +++
artriographie coeliomsentrique => pr opratoire
scanner spiral
la capnomtrie rgionale diagnostique
RMN et angio-RMN

4. intrt des tests fonctionnels

Afin d'augmenter la spcificit diagnostique de l'EDC, certains ont propos le calcul des dbits dans les
vaisseaux msentriques coupl un repas d'preuve. Jusqu'ici, les tudes sur les dbits postprandiaux
n'ont montr qu'une discrte lvation de la spcificit (passant de 97 % 100 %) sans augmenter la
sensibilit.
 5. quelles sont les indications du traitement chirurgical ?

- l'endartriectomie trans-aortique,
- la rimplantation aortique de l'AMS,
- les pontages aorto-digestifs.
Indications :
- L'atteinte des trois artres digestives est une indication une revascularisation rapide
- Lorsque deux vaisseaux sont concerns, et le caractre significatif des stnoses radiologiques peut
tre valu par EDC. Cette constatation accompagnant une symptomatologie d'angor abdominal doit
faire poser l'indication opratoire
- Lorsqu'un seul vaisseau est atteint de faon significative,symptomatique (AMS ou absence de
circulation collatrale de supplance

6. quelles sont les indications de langioplastie endoluminale ?

L'angioplastie endoluminale est une alternative la chirurgie, les bonnes indications sont :
- les lsions focales proximales,
- les atteintes mono-tronculaires
- les patients haut risque chirurgical

La renutrition entrale progressive a pu constituer une alternative la revascularisation

7. clinique de la forme typique ?

DOULEURS ABDOMINALES POST PRANDIALES : 15 30 minutes aprs le repas ( la digestion =

effort pour les artres digestives comme la marche lest pour les artres des MI. ).
DEGOUT DE LA NOURRITURE ( le patient a peur davoir mal et rduit et fractionne ses repas)
do AMAIGRISSEMENT ou DIARRHEE
Lexistence dun SOUFFLE ABDOMINAL voque la stnose dune ou des artres digestives.

Ces quatre signes, fortiori chez un sujet g, sont fortement vocateurs dune insuffisance artrielle
digestive.

8. anomalies biologiques lors de l'ischmie msentrique ?

CPK et amonimie ?

9. Examen biologique spcifique permettant de faire le diagnostic un stade prcoce de

l'ischmie msentrique ?

la capnomtrie rgionale diagnostique

10. Dcrire les lsions retrouves la coloscopie lors de l'ischmie colique.

Ulcrations et irrgularit de la muqueuse

longues stnoses rgulires
(3) RECTOCOLITES HEMORRAGIQUES

1. Qu'est ce que la rectocolite hmorragique ?

La rectocolite hmorragique (RCH) est une affection inflammatoire de la muqueuse, de cause inconnue.
Elle atteint constamment le rectum et stend de manire continue plus ou moins haut vers le ccum,
respectant le grle. Elle volue par pousses.

2. Classification de gravit clinico-biologique de la rectocolite hmorragique selon Truelove

et Witts.

La rectocolite sera considre comme tant de svrit moyenne pour toutes situation intermdiaire.

3. Principales manfestations digestives de RCH ?

rectrorragies
dirrhe glaireuse, imprieuse, post prendiale
douleurs abdominales

4. Quels examens permettent le diagnostic de rectocolite hmorragique ?

la coloscopie qui prcise au mieux lextension de la RCH

la rectoscopie ou coloscopie courte.

Latteinte rectale est constante ; les lsions sont continues sans intervalle sain ; les biopsies ne donnent
quune orientation diagnostique : il nexiste pas de signes histologiques spcifiques (dystorsion des
cryptes, inflammation de la lamina propria, abcs cryptiques, agrgats lymphocytaires, absence de
granulome)
La coloscopie totale avec iloscopie est utile pour apprcier lextension proximale des lsions et confirmer
labsence datteinte ilale (maladie de crohn) et dans le cadre de la surveillance du risque noplasique.

5. Quels sont les aspects endoscopiques d'une rectocolite hmorragique?

perte du relif vasculaire, muqueuse hyperhmi, edmateuse ou granite,

muqueuse d'aspect granuleux, friable sous la pince biopsie, ptchiale,
muqueuse saignant spontanment en nappe, pus, ulcrations superficielles ou profondes,
les lsions sont diffuses, sans intervalle de muqueuse saine.
des pseudo-polypes se sont souvent forms et sont vus dans les RCH anciennes.
lampoule rectale parat souvent de volume rduit.
 6. Existe t-il des manifestations non intestinales de la rectocolite hmorragique ?

Muqueuses : Aphtes buccaux

rhumatismales (axiales => sacro-ilite, spondylarthropathie ou arthrites priphriques),
oculaires : pisclrite,
cutanes : rythme noueux, pyoderma gangrenosum,
hpato-biliaires (statose hpatique, cholangite sclrosante primitive).

Indpendant de l'activit de la maladie

corrles l'activit de la maladie

7. Quelles sont les complications possibles de la rectocolite hmorragique ?

Le mgacolon toxique (dilatation colique > 7cm lASP)

la perforation
l'hmorragie
La septicmie
Le cancer colorectal (RCH les plus tendues et les plus anciennes ( partir de 10 ans en cas
de pancolite). Ce risque justifie la surveillance endoscopique des pancolites mme en phase de
quiescence, avec biopsies muqueuses tages la recherche de lsions de dysplasie, ceci chez un
pateint en rmission clinique et endoscopique.

8. Principaux diagnostics diffrentiels ?

Colite chronique : Crohn, ischmique, mdicamenteuse

Colite aigu : infectieuse, ischmique
Proctite : radique, ischmique, ulcre solitaire du rectum, MST

9. Diffrences entre RCH et Crohn ?

 10. Principaux mcanismes physiopathologiques de la RCH ?

absence d'intoxication tabagique

absence d'appendicectomie

11. Quel est le traitement de la rectocolite hmorragique ?

Rgles hyginodittiques :

rgime sans rsidus sans fibres ni lactose => pousse moyenne

alimentation parentrale sricte => pousses svre

Traitement mdicamenteux :

Salicyls per os : salazopyrine, les 5-ASA (msalazine, balsalazide, olsalazine). => traitement
d'entretien.
Corticodes par voie systmique : 1 mg/kg/j pendant 3 semaines. Si la rmission est obtenue, la
dose dattaque est diminue par paliers de 10 jours, de 10 mg jusqu mi-dose, puis de 5mg jusqu
15 mg, puis de 2,5mg jusqu larrt. ils ne sont pas indiqus dans le traitement dentretien de la RCH.
Traitements topiques : Le 5-ASA existe sous forme de lavements et de suppositoires. Les
corticodes sont disponibles sous forme de lavements et de mousses. Le traitement topique est la
base du traitement des formes basses de RCH. => Formes distales
immuno-modulateurs :

- Azathioprine: Lazathioprine sadresse certains patients ayant une forme corticodpendante ou

frquemment rcidivante de RCH malgr lemploi des salicyls. Risque de cytopnie, la pancratite aigu,
lhpatite.
- La ciclosporine : est efficace dans les formes graves et corticorsistantes de pousse de RCH.

Traitement chirurgical : Formes compliques ou chronique active

la coloproctectomie totale avec ilostomie terminale, devenue rare, gurit dfinitivement la maladie et
supprime le risque de cancer colorectal ;
la colectomie subtotale avec anastomose ilorectale ;
la coloproctectomie avec confection dun rservoir ilal en J et une anastomose iloanale.

Colite aigu grave => 5 jours de TIVI => immunosuppresseurs ou chirurgie

Signes endoscopiques de gravit d'une RCH ?

ulcrations creusantes tandues > 10% de la surface muqueuse

dcollement muqueux
ulcrations en puits
ulcrations creusantes confluantes mettant nue la musculeuse
(4) MALADIE ULCEREUSE GASTRO-DUODENALE

1. facteurs tiologiques des UGD ?

Infection par l'H. pylori,

AINS,
tabac,
prdisposition gntique,
vidange gastrique rapide
hyperscrtion acide basale stimule
syndrome de Zollinger Ellison

2. mcanismes daction des AINS dans les UGD ?

Effet topique (toxicit directe) => capture de ions H+ => lsions cellulaires.
Effet systmique => - COX 1 => - synthse PG => rupture des mcanismes de dfense et de
rparation de la muqueuse GD

3. rle de HP dans la MUGD ?

Facteurs de virulence : GagA, PicB

Facteurs bactriens :

ure == urase==>NH3 ==> rosion muqueuse,

production de facteurs de surface qui sont chimiotactiques pour les monocytes et PNN qui leur tour
participent aux lsions pithliales,
production de protases et phospholipases qui dtruisent le complexe protine-lipide du gel muqueux
protecteur.

Facteurs lis l'hte :

scrtion de cytokines par les cellules pithliales et immunomodulatrices : TNF-, IL-1, IL-6, INF-
et plusieurs chmokines : IL-8
hyperacidit => ulcre duodnal
stimulation antignique => lymphome B du MALT
gastrite atrophique=> adnocarcinome gastrique ailleurs que sur le cardia

4. principe du test rapide lurase.

2 chantillons de muqueuse antrale sont placs dans un gel contenant de l'ure et un indicateur. La
prsence d'urase d'H.Pylori dtermine une modification de couleur de l'indicateur.

5. principe du test respiratoire lure marqu.

le patient boit une solution d'ure marque au C 13 ou 14, puis souffle dans un tube.
Si l'urase d'H.Pylori est prsente, l'ure est hydrolyse et du CO2 marqu est dcel dans l'air expir.

Intrt pour apprcier les rsultats (radication) 1 mois aprs l'arrt du traitement.
 6. moyens diagnostiques d'H pylori ?

Invasifs :

test rapide l'urase,

histologie des biopsies gastriques (attention H. heilmanii).

Non invasif :

test respiratoire l'ure marque,

srologie (IgG spcifiques),
culture / PCR.

7. traitement de la maladie ulcreuse du bulbe?

8. Traitement de l'hmorragie digestive.
(5) MALADIE DE CROHN

1. Pathognie ?

Environnement : organismes, stress, tabac, alimentation, ATB, AINS

susceptibilit gntique : CARD 15, N6D2, A16, DLG5-OCTN
dysfonctionnement immunitaire : ASCA (80%), pANCA
appendicectomie
dsquilibre de la flore intestinale

2. nouveau modle physiopathologique ?

altration de la barrire pithliale

absence ou altration de la rponse inne
initialisation d'une rponse adaptative de type Th1
rponse immunitaire et inflammatoire riche en TNF

(Th1 => IL2, INF => Macrophage =>TNF)

3. perspectives thrapeutiques ?

anti cytokines : anti TNF (infliximab) => maladie de Crohn d'activit svre rfractaire
anti ICAM 1
IL 10, 11
probiotiques

4. facteurs de risque de rcidive post opratoire ?

tabac
atteinte ilale
tendue de la rsection
formes perfores
manifestations extra-digestives
surinfection

5. aspects de localisation de la maladie de Crohn ?

N'importe quelle partie du tube digestif de la bouche l'anus. Lsions sgmentaires, transmurales,
multiples, polymorphes.

Ilale terminale
colique
ilo-colique
tractus digestif suprieur

caractre : stnosant, pntrant

6. Place des immunosuppresseurs dans la maladie de Crohn ?

corticodpendance
corticorsistance
formes graves (atteinte anopriale, maladie de crohn fistulisante)
 7. lments du traitement de la maladie de Crohn ?

Arrt du tabac
Rgimes. Traitements nutritionnels
aminosalicyls
corticodes
immunosuppresseurs

Principales manifestations extra-digestives ?

Principaux diagnostics diffrentiels de la maladie de Crohn devant une ilite chronique.

Ilite ischmique
Tuberculose
Yersiniose
Lymphome ilal
Ilite mdicamenteuse

Indice d'activit de la maladie de Crohn ?

Indice de Best : <150, 150-450, >450

indice de Harvey & Bradshaw (nombre de selles liquides/j, douleurs abdominales, bien tre gnral,
complications) : < 4, 4, > 12.

Evaluation endoscopique de la svrit de la maladie de Crohn ?

CDEIS

Evaluation endoscopique de la rcidive post chirurgicale ?

score de Rutgeert
(6) LES HEPATITES VIRALES

1. quels sont les virus tropisme hpatique ?

- VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, VHG

- CMV
- HSV
- EBV
- VZV

2. quels sont les virus qui peuvent causer une hpatite chronique et se compliquer dune
cirrhose et dun carcinome hpatocellulaire ?

- VHB
- VHC
- Surinfection / VHD dune HVB

3. quels sont les modes de transmission de lHVB et C ?

- Sexuelle
- Parentrale
- Verticale (transmission de la mre au nouveau-n ou au nourrisson)

4. expliquez brivement le mcanisme des lsions au cours de lHVB.

Le VHA et le VHE sont directement cytopathognes pour l'hpatocyte.

L'hpatite due au VHB est la consquence de la raction immunitaire secondaire l'expression
d'antignes du VHB la surface des hpatocytes.
Il ny a pas dinfection due au VHD sans infection concomitante par le VHB (on parle dun virus dfectif).
Les lsions hpatiques du VHC sont probablement la fois lies une toxicit directe du virus et la
raction immunitaire associe

5. dcrire les lsions histologiques de la forme commune des hpatites virales aigus.

Les lsions lmentaires des hpatites aigus sont : l'infiltrat inflammatoire cellules mononucles et
l'altration des hpatocytes.
Les lsions lmentaires des hpatites chroniques sont : la ncrose, la fibrose et l'infiltrat inflammatoire.
 6. citez les manifestations extra hpatiques des hpatites virales.

pleursie
glomrulonphrite par dpt de complexes immuns contenant de l'AgHBe.
pancratite
PAN
cryoglobulinmie mixte,
une vascularite,
un syndrome de Gougerot-Sjgren,
une glomrulonphrite membrano-prolifrative,
une dysthyrodie
un lichen plan.

HVC ++ HVB++

une pricardite,
une polyradiculonvrite ou d'une mononvrite,
une anmie hmolytique,
plus rarement encore mningite.

7. quels sont les marqueurs srologiques des principales hpatites virales en donnant leur
signification ?
 8. quel est lintrt de la PCR ?

- diagnostique affirmer la prsence

- pronostique quantifier la multiplication

9. quelle est votre conduite tenir devant un sujet ayant des Ac anti VHC avec transaminases
normales ?

- PBH ++
 10. quels sont les doses et dure du traitement par interfron dans lHVB ?

le traitement est indiqu dans les formes actives (signes histologiques avec cytolyse, et ADN srique +),
en labsence de cirrhose. L'interfron recombinant alpha 2a (Rofron, Larofron) ou alpha 2b
(Introna, Virafron) 2,5 5 MUI/m2, 3 fois par semaine pendant 4 6 mois) permet, dans 30 % des
cas environ de stopper la rplication du VHB (ngativation ADN et ADN polymrase sriques ;
secondairement et inconstamment sroconversion HBe et HBs). La lamivudine (Zeffix comprims et
solution buvable) est utilise la dose de 100 mg/j en traitement prolong jusqu obtention de la
sroconversion HBe et HBs avec un risque dmergence de mutants YMDD (15 %/an). La survenue dun
mutant nest pas une justification larrt de la lamivudine. Elle est indique mme en cas de fibrose ou
de dcompensation hpatique. La place exacte de la lamivudine en association ou non linterfron reste
prciser

11. quels sont les facteurs ayant une influence positive sur la rponse au traitement des HVB
chronique ?

- absence de signes cliniques ni danomalies biologiques

- transaminases normales 2 reprises, 1 mois dintervalle
- Ac anti-HBe + et pas dADN viral
- Foie histologiquement sain, pas dAg HBc intrahpatocytaire lIHC
- Pas dinfection surajoute par le VHB, VHD.

12. quels sont les 2 facteurs pjoratifs la rponse thrapeutique dune HVC ?

- ge avanc
- cirrhose

13. la rcidive aprs transplantation hpatique est elle constante dans les hpatites virales C ?
si OUI ; quoi est elle lie ?
- oui
- persistance virale

14. co-infection et surinfection ?

infection simultane avec le virus B et D (coinfection),

surinfection chez un malade porteur du virus B (porteur inactif ou sujet atteint d'hpatite chronique
virus B).

15. facteur de passage vers la chronicit de lHVB ?

- rponse immunitaire ;
- HLA DR 7 + et DR2
 16. le traitement de lHVC chronique ?

Le traitement repose sur une association interfron alpha 2a pgyl (1,5 g/kg/semaine en une injection
sous-cutane) et ribavirine (Rbtol) la dose minimale de 10,6 mg/kg/j per os en deux prises, pendant
6 (gnotype 1 et 4) 12 mois (gnotype 2 et 3).

17. Lefficacit thrapeutique ?

elle est juge sur la normalisation des transaminases (ALAT tous les mois pendant le traitement, puis tous
les 2 mois pendant 6 mois, puis 2 fois par an) et lvolution des marqueurs viraux : ngativation de lADN
srique, sroconversion HBe et HBs pour lhpatite B ; ngativation de lARN srique (surveillance 3
mois et 12 mois sous traitement, puis 6 mois aprs larrt du traitement) pour lhpatite C.
Dans lhpatite C, lobjectif thrapeutique possible est la rponse virologique soutenue (> 6 mois aprs
larrt du traitement) et donc lradication obtenue dans 50 % (gnotypes 1 et 4) 80 % des cas
(gnotypes 2 et 3).

Dans lhpatite B, lobjectif thrapeutique est plus modeste : ngativer la rplication virale.

18. Quels sont les moyens thrapeutiques utiliss en cas d'exposition accidentelle au virus B
chez un sujet non vaccin ?

Srovaccination par des Ig spcifiaques anti HBs (0,05 0,07 ml/kg en IM)
vaccination antivirale B en un point loign

19. quels sont les facteurs impliqu dans la vitesse de propagation de la fibrose au cours de
l'HVC chronique ?

Facteurs lis au virus gnotype 1 et 4

facteurs li au terrain : homme, infection aprs 40 ans, alcool, co-infection virale.
(7) SYNDROME MONONUCLEOSIQUE

1. quelle est ltiopathognie de la MNI ?

La mononuclose infectieuse est lexpression clinique symptomatique de la primo-infection par le virus

dEpstein-Barr.
rservoir viral est humain
excrtion au niveau oropharynge
transmission par voie salivaire +++
incubation (2 6 semaines)
le virus se lie des rcepteurs spcifiques aux cellules pithliales oropharynges et parotidiennes, o il
se multiplie, entranant une destruction de ces cellules et une libration du virus dans la salive. Lors de
leur passage dans les tissus pithliolymphodes de loropharynx, les lymphocytes B sassocient au virus
dEpstein-Barr par lintermdiaire de rcepteurs qui lui sont spcifiques. Les lymphocytes B sont alors
stimuls et prolifrent, do une synthse de nombreux anticorps :
des anticorps spcifiques dirigs contres les antignes viraux (antigne de la capside virale ou VCA
pour viral capside antigen, antigne prcoce ou EA pour early antigen, antigne nuclaire ou EBNA pour
Epstein-Barr nuclear antigen) ;
des anticorps non spcifiques dirigs contre les hmaties de diverses espces animales dits anticorps
htrophiles ou htrologues ;
enfin, des anticorps varis dont les anticorps antipolynuclaires neutrophiles, anti-plaquettes,
antinuclaire, anti-pnicilline, etc.
Limmunit cellulaire contrle la prolifration des lymphocytes B, dabord de faon non spcifique par
laction des cellules natural killers (NK), puis par les lymphocytes T cytotoxiques spcifiques. Ces
lymphocytes T activs entranent la plupart des signes cliniques de la mononuclose infectieuse
avec atteinte des organes lymphodes riches en lymphocytes T (amygdales, ganglions, rate).
Ce contrle immunitaire ne permet pas lradication du virus qui persiste dans les lymphocytes B
infects en phase de latence.

2. dfinir le syndrome mononuclosique.

Ce syndrome est dfini par la prsence dune hyperlymphocytose absolue (60 70 % de

lymphocytes) et par la prsence de grandes cellules mononucles hyperbasophiles, dites
lymphocytes atypiques et qui sont en fait des lymphocytes T-CD8 activs. Il existe un franc
polymorphisme cellulaire sur un frottis bleu.

3. quelles sont les circonstances de dcouverte dun syndrome mononuclosique ?

asymptomatique ++
+/- syndrome grippal : cphales, asthnie et myalgies ;
Fivre 38,5C, prolonge (10 15 j) ;
Polyadnopathie prcoces, diffuses, parfois douloureuse, cervicales +++ ;
Splnomgalie modre dans 50% des cas parfois hpatomgalie ;
Rash cutan rythmateux discret, inconstant (mais potentialis par la prise
daminopnicilline) ;
Angine rythmateuse ou rythmatopultace (pseudomembraneuse), avec dysphagie +/-
ptchies du voile.
 4. la MNI peut se rvler par des manifestations atypiques, lesquelles ?

Splniques : rupture de la rate ;

Neurologiques : encphalite (crbellite), mningite lymphocytaire ;
Cardiaques : anomalies lectrocardiographiques (6 %), pricardites, myocardites ;
Respiratoires : oedme pharyng, infiltrat interstitiel pulmonaire ;
Gnitales : ulcrations ;
Digestives : ulcrations, forme pseudo-appendiculaire ;
Nphrologiques : hmaturie, glomrulonphrite.

5. quelles sont les anomalies biologiques observes au cours de la MNI ?

Hmogramme :

NFS : hyperlymphocytose absolue (60 70 % de lymphocytes) et par la prsence de grandes

cellules mononucles hyperbasophiles, dites lymphocytes atypiques (dun mylogramme au
moindre doute)
thrombopnie habituellement modre, entre 100 et 150 000 plaquettes/mm3
rarement une anmie hmolytique auto-immune avec test de Coombs positif, lie la prsence dIgM
de spcificit anti-i.

cytolyse hpatique : transaminases 3 ou 4 fois la normale, constate dans 80 90 %

srologies :

Test de dpistage (rapide, trs sensible et peu coteux) : MNI-test ou test dagglutination rapide (type
IgM), + ds les premiers jours.
Il doit tre confirm par la raction de Paul-Bunnell-Davidsohn (trs spcifique), + (> 1/80), au-del
du 7me jours dvolution et se ngative aprs plusieurs semaines.
s'il est ngatif (20% des cas), le test de PBD est inutile, mais le diagnostic de MNI doit tre recherch par
une srologie EBV, qui mettra en vidence des immunoglobulines M (IgM) anti-EBV (anti-VCA [viral
capside antigen]) ; apparaissent prcocement et persistent 3 mois. En cas de mononuclose infectieuse
aigu. La srologie devra alors tre contrle 3 semaines plus tard (apparition d'anticorps anti-VCA
de type IgG lors de la gurison), qui persistent vie.
Plus tardivement, apparaissent les anticorps anti-EA et les anticorps anti-EBNA. En pratique, surtout
recherchs lors de la surveillance de ractivation virale ventuelle au cours dimmunodpression ou
au cours de certains lymphomes associs au virus dEpstein-Barr.

6. quelles sont les complications graves de la MNI ?

la rupture splnique est exceptionnelle survenant dans 0,1 % 0,5% des cas, 10 20 j aprs le
dbut de linfection.
dme pharyng peut aller jusquau syndrome asphyxique.
purpura thrombopnique
complications (neurologiques, cardiaques)

7. citez les causes non infectieuses du syndrome mononuclosique.

mdicamenteuse
maladies autoimmunes
 8. donnez les principales caractristiques dun syndrome mononuclosique du une
intolrance mdicamenteuse.

syndrome dmateux diffus + visage

ruption morbiliforme
GB 25000 50000/mm3

9. quelles sont les indications thrapeutiques au cours dune infection CMV ?

Traitement symptomatique : repos, antipyrtiques, antalgiques

antibiothrapie si surinfection pharynge
corticothrapie en cas de complications Pulmonaires, Hmatologiques, Cardiaques, Neurologique,
la dose de 1 mg/kg/j, pendant 10 j avec diminution progressive

10. quelles sont les manifestations cutanes de la MNI ?

rash cutan rythmateux,

exanthme ruboliforme,
exanthme morbilliforme,
exanthme scarlatiniforme.

11. quelles sont les 2 noplasies classiquement associes au EBV ?

le lymphome africain de Burkitt

le carcinome indiffrenci du rhino-pharynx

12. Causes de syndromes mononuclosiques ?

Affections virales :

Primo-infection par le VIH

Infection par le Cytomgalovirus (CMV)
Autres affections virales : primo-infection herptique, varicelle, rubole,rougeole, oreillons,
hpatite

Affections non virales :

Toxoplasmose
Infections bactriennes
Trs rarement l'origine de syndromes mononuclosiques : Typhode, brucellose, syphilis
secondaire, rickettsiose

Allergies mdicamenteuses
syndrome immunoprolifratif aigu (maladie de Duncan ou syndrome de Purtillo)
(8) COMPRESSION MEDULLAIRE LENTE

1. donnez les principaux symptmes rvlateurs de CML.

douleurs : rachidiennes, radiculaires ou cordonales postrieures,

troubles moteurs : radiculaires ou mdullaires ,
plus rarement des troubles sphinctriens.

2. dcrire la smiologie clinique de CML.

Syndrome rachidien (tmoin dune lsion extra-durale = traduit la souffrance des composants
Osto-disco-ligamentaires) est une douleurs localises du rachis fixes et permanentes
(douleurs nocturnes ou au repos raideur).
Syndrome lsionnel (radiculaire) :
- douleurs radiculaires en bande uni- ou bilatrales fixes, tenace, rpondant une systmatisation
radiculaire, unilatrale au dbut, impulsive la toux et souvent nocturne
- des paresthsies ou une hypoesthsie en bande radiculaire
- une paralysie, une amyotrophie, des fasciculations, ou l'abolition d'un ou plusieurs rflexes osto-
tendineux dans le territoire concern
Syndrome sous-lsionnel (mdullaire = souffrance des voies longues) :
- troubles moteurs : claudication mdullaire, signes dficitaires
- troubles sensitifs : douleurs cordonales postrieures, troubles sensitifs objectifs,
- troubles gnito-sphinctriens

3. citez les principales causes pidurales.

Epidurites infectieuse (abcs) et noplasique (mtastases)

Hmatomes spontan piduraux

4. dcrire le signe de Lhermitte et sa valeur smiologique.

Signe de Lhermitte : douleur en clair irradiant le long de la colonne vertbrale jusquaux membres
infrieurs lors de la flexion du cou.

trouble sensitif subjectif => douleurs cordonales postrieures => syndrome sous lsionnel

5. tiologie des compressions mdullaires lentes.

Les causes extradurales : vertbrales, discales, pidurales

Les causes intradurales : Extra mdullaires, Intra mdullaires

6. Diagnostics diffrentiels ?

- mylite radique
- SLA
- SEP ...etc
(9) LEUCEMIE LYMPHODE CHRONIQUE

1. dfinir la leucmie lymphode chronique.

Hmopathie maligne, caractrise par linfiltration progressive du sang, de la moelle osseuse et

organes lymphodes par un clone de petits lymphocytes B

2. quelles sont les 3 particularits cytologiques de la LLC ?

L'aspect cytologique des lymphocytes pathologiques est proche de celui des lymphocytes normaux avec
toutefois quelques atypies :

la coexpression CD19/CD5,
la faible densit des immunoglobulines de membrane,
lexpression de lantigne CD23, et labsence dexpression de CD10 et de CD25.

3. quel est le type dauto anticorps responsable des manifestations auto-immunes dans la
LLC ?

Ig M ou G de forte affinit

4. quel est lexamen paraclinique indispensable au diagnostic de LLC et ayant remplac le

mylogramme actuellement ?

L'immunophnotypage lymphocytaire : diagnostic diffrentiel avec => les formes leucmiques de

lymphomes folliculaires, de lymphomes du manteau, de lymphomes splniques lymphocytes dits villeux
et de formes frontires avec la macroglobulinmie de Waldenstrm ou de leucmies dites
prolymphocytaires.

5. quelles sont les indications de la biopsie ganglionnaire ?

diagnostic diffrentiel
rechercher une transformation lymphomateuse (Le classique syndrome de Richter) :
masses ganglionnaires trs tumorales, douloureuses et compressives
signes gnraux cliniques, pouvant parfois survenir pendant, et rsister un traitement
classique.
grandes cellules parfois immunoblastiques sur la ponction ganglionnaire et confirm par la
biopsie.
pronostic est trs pjoratif.

6. quels sont les critres dagressivit de la maladie (facteurs pronostiques) ?

clinique : SPM, HPM, topographie et taille des ADP

biologiques : anmie, thrombopnie,
autres : l'intensit de l'infiltration sur la biopsie mdullaire ; le temps de doublement du chiffre
des lymphocytes sanguins (< 12 mois) partir d'un chiffre initial > 50 000/mm3 ; l'existence d'une
anomalie chromosomique ; et plus exprimentalement une augmentation du taux de l'antigne
CD23 srique
 7. donnez la classification de Binet et Rai.

8. quelles sont les complications ?

surinfections
progression tumorale,
auto-immunes : anmie, thrombopnie, rarement une neutropnie
insuffisance mdullaire,
Transformation maligne en lymphome, en mylome multiple ou mme en leucmie aigu et
cancers associs

9. quels sont les diffrents mcanismes de lanmie ?

hmolytique autoimmune
hmorragies
hypersplnisme : squestration splnique
rythroblastopnie mdullaire autoimmune
infiltration mdullaire

10. quelles sont les diffrentes armes thrapeutiques ?

Chlorambucil
Polychimiothrapies : COP (cyclophosphamide, Oncovin*, prednisone), CHOP (cyclophosphamide,
prednisone, Oncovin*, doxorubicine)
Analogues des purines : Le phosphate de fludarabine et la 2-chlorodoxyadnosine
Radiothrapie
Splnectomie
Immunomodulateurs : (IL2, IL4, IL6) et des oligonuclotides anti sens spcifiques de l'IL10,
interfron alpha
Greffes de cellules souches hmatopotiques : l'allogreffe et l'autogreffe,
Traitement des complications
 11. Critres diagnostiques dune LLC ?

12. Diagnostics diffrentiels ?

Lymphocytoses polyclonales ;
Lymphocytose monoclonale B :

Leucmie prolymphocytaire,
Leucmie tricholeucocytes,
Lymphome splnique lymphocytes villeux circulants (SLVL),
Lymphome non hodgkinien,
Maladie de Waldenstrm

Lymphoprolifrations T

13. Quel est le profil immunologique au cours de la LLC ?

14. Aspect de la moelle osseuse au cours de la LLC ?

15. Syndrome d'Evans
-
16. Quel est l'intrt de la classification de Binet & Ra ?
- pronostique
- therapeutique
(10) HYPERTENSION INTRACRANIENNE

1. principaux types physiopathologiques dHIC.

Augmentation dun des volumes physiologiques

Laugmentation du volume du liquide cphalorachidien peut tre la consquence (hyper scrtion ou

dfaut de resorption)
Laugmentation du volume sanguin crbral (stase veineuse ou HTA)

Apparition dun volume supplmentaire pathologique (processus expansif quelle que soit sa
nature)

2. consquences circulatoires et mcaniques dHIC.

Phnomnes dengagement (sus-calleux, temporal, central, amygdalien)

Retentissement sur le dbit sanguin crbral (Dbit sanguin crbral = P/R) : dans un premier temps,
le dbit sanguin crbral est maintenu car la tension artrielle slve (effet Cushing) expliquant
lhypertension artrielle et la bradycardie. dans un second temps, le dbit sanguin crbral seffondre
avec ischmie crbrale dabord fonctionnelle puis lsionnelle, en fonction de lindex de
perfusion crbrale (I = pression intracrnienne/tension artrielle). Les consquences de cette
ischmie sont graves : possibilit de squelles propres aprs gurison de lengagement et au pire
arrt circulatoire crbral responsable de lvolution vers le coma dpass.

3. hypertension intra crnienne bnigne ?

Le terme bnigne dsigne des hypertensions intracrniennes non tumorales ne se compliquant pas
daccidents dengagement, due un dfaut de rsorption par pathologie des granulations de
Pacchioni ou de villosits arachnodiennes, mais il sagit en gnral dun phnomne lent permettant le
dveloppement de sites de rsorption accessoires aboutissant une hydrocphalie chronique
pression normale. Le pronostic est domin exclusivement par les complications oculaires avec risque
dinstallation datrophie optique secondaire.

4. armes thrapeutiques ?

Mesures gnrales

Surlvation de la tte du lit de 30, permet une augmentation du retour veineux.

Correction d'une hypoxie et/ou d'une hypocapnie au besoin. Intubation et ventilation assiste, pour
obtenir une hypercapnie modre, celle-ci entrane une vasoconstriction et une diminution du volume
sanguin crbral immdiate mais transitoire.
Contrle de la pression artrielle, en vitant toute hypotension artrielle.
Maintien d'une osmolarit normale, apports en lgre restriction hydrique et compensation des pertes
lies l'administration ventuelle de furosmide.Furosmide (Lasilixt 1 mg/kg) diminuerait la
production de LCR et augmente l'osmolarit plasmatique et potentialise le mannitol.
Contrle d'une pilepsie associe clonazpam (Rivotril) 1,5 mg/j + valproate de calcium (Dpakine)
1500 mg/j ou carbamazpine (Tgrtol) 800 mg/j.
Traitement de l'dme crbral

Corticothrapie : Elle est efficace sur l'oedme vasognique qui accompag

ne les tumeurs et les abcs mais sans effet sur l'oedme cytotoxique des traumatismes crniens.
Les corticodes les plus utiliss sont :
la mthylprednisolone (Solumdrol) 120 1000 mg/j en injection intraveineuse (IV) ;
la dxamthasone (Soludcadron) jusqu' 4mg x 6/j en injection intraveineuse (IV) ou en injection
intramusculaire (IM) ;
le ttracosactide (Synacthnet) 1 2mg/j IM .

Osmothrapie

Son effet est rapide mais transitoire et expose au risque de rebond. Elle est particulirement utile en
phase de dcompensation, prcdant alors immdiatement le traitement chirurgical. En dehors de ces
cas, elle est utilise sous stricte surveillance clinique et biologique, habituellement sous couvert du
contrle de la PIC.
On utilise le mannitol 25 % une dose 1 g/kg/6 h.

Mesure de la pression intracrnienne Ses indications, sa mise en oeuvre et sa surveillance sont

rserves aux services de ranimation neurochirurgicale.

Cas particulier de l'HIC dite bnigne : Du fait du risque visuel encouru, le traitement empirique de cette
pathologie consiste en la soustraction de LCR, soit plus rarement par ponctions lombaires itratives,
soit par drivation interne (valve ventriculopritonale ou lombopritonale).

5. Signes cliniques de dcompensation d'hypertension intracrnienne :

- Cphales
- Vomissements
- Troubles visuels
- Troubles de la vigilance + neurovgtatifs => triade de Cushing : hypertension artrielle ou
instabilit tensionnelle, bradycardie, troubles du rythme respiratoire (tachypne, ou rythme de
Cheyne-Stokes)
- Engagements

6. Etiologies de l'hypertension intracrnienne

- Tumeurs intracrniennes
- Processus infectieux intracrniens, abcs crbraux et empymes
- Hydrocphalie
- Accidents vasculaires crbraux
- Lsions traumatiques intracrniennes
- HIC dite bnigne ou pseudotumor cerebri
(11) ANEMIES HEMOLYTIQUES

1. triade clinico-biologique dune anmie hmolytique ?

PALEUR
ICTERE
SPLENOMEGALIE

2. quelle est la triade clinique vocatrice dune hmolyse aigu ?

douleurs lombaires
hmoglobinurie
choc hmolytique

3. quels sont les 2 mcanismes tiopathogniques des anmies hmolytiques ?

constitutionnelle (hrditaire) et souvent corpusculaire ;

acquise, souvent de nature extra-corpusculaire.

4. dans quelle catgorie tiopathognique classez vous lhmoglobinurie paroxystique

nocturne ?

anmie hmolytique corpusculaire + acquise

Raliser un test de Ham-Dacie et une tude de lexpression des protines DAF et MIRL afin didentifier
la maladie de Marchiafava-Micheli.

5. citez 3 anomalies de lhmoglobine se manifestant par une anmie hmolytique chronique.

Thalassmie
Drpanocytose : htrozygote (HbA/S) ou homozygote (HbS/S) => HbS majoritaire (HbS
50%),
Hmoglobinoses C,D,E

6. quelles sont complications redouter au cours de lvolution dune drpanocytose

homozygote ?

Une accentuation aigu de lanmie peut survenir : une rythroblastopnie aigu, une crise
de squestration splnique (crise de dglobulinisation ou dhmolyse aigu)

Crises douloureuses de thromboses de la microcirculation ou crises vaso-occlusives

Lsions dischmie chronique :

troubles cardiaques dune cardiomyopathie dilate, HTAP ;

troubles rnaux : tubulopathie chronique prdominance distale altrant les mcanismes de
concentration-dilution, hmaturie macroscopique, syndrome nphrotique par prolifration
msangiale, infections urinaires, insuffisance rnale ;
ischmie rtinienne et complications auditives , atteinte du VIII et du II ;
ulcres chroniques des membres infrieurs ;
 complications ostoarticulaires chroniques et ncrose ischmique de la tte fmorale :
squelles de ncrose osseuse au niveau de la tte et du col fmoral, hanche, tte humrale,
phalanges, pied, rachis ;
asplnie et ses complications infectieuses (pneumocoque, le staphyolocoque, lE.Coli,
lHaemophilus, le mycoplasma pneumoniae ;
une impuissance .

La grossesse :

augmentation de la frquence des crises,

risque de fausses couches spontanes,

risque de toxmie gravidique.

7. citez 3 causes danmies hmolytiques extracorpusculaires non immunologiques.

Mcanique => schizocytose

Toxique
Infectieuse

8. la dcouverte dune anmie hmolytique auto immune impose la recherche dune maladie
sous jacente ; en citer 3.

Les circonstances pathologiques associes avec une AHAI sont diverses.

Mdicaments : alphamthyl-dopa, lvodopa, acide mfnamique, hydantones, fludarabine.

Maladies auto-immunes : maladie lupique (AHAI inaugurale possible) ; polyarthrite rhumatode,
sclrodermie, rectocolite hmorragique.
Dficits immunitaires : agammaglobulinmie congnitale, syndrome de dficit immunitaire
acquis.
Hmopathies lymphodes : LLC ; lymphome T de type LAI; maladie de Waldenstm ; rarement
lymphomes non hodgkiniens surtout de bas grade ; tumeurs thymiques.
Autres causes rares : kystes dermodes de lovaire, infections cytomgalovirus, maladie du
greffon contre lhte, maladie de Kawasaki, cirrhose (rarement).
Idiopathiques : 45% des cas.

9. quelle est lanomalie de lhmoglobine qui est asymptomatique sur le plan clinique et sur
quelles anomalies biologiques la suspectez-vous. Quel est lexamen paraclinique qui
permet de la confirmer et que montre t il ?

Bta thalassmie htrozygote

Pseudo-polyglobulie microcytaire hypochrome, aniso-pokilocytose
lectrophorse de lhmoglobine
HbA2 > 3,5 (4-7%) parfois masque par une carence en fer

10. citez 5 produits susceptibles doccasionner des accidents hmolytiques chez les sujets
dficients en G6PD.

Alimentaire : favisme
Mdicaments : acide actylsalicylique, antipaludens, sulfamides anti-bactriens,
nitrofuranes, naphtalne .
11. dfinir l'agglutinine biphasique

autoAc IgG qui se fixe froid et qui active le complment chaud

12. conduite du traitement CTC

1mg/kg/j (valuation 3 semaines) => efficace [ 2 3 gHb/dl/semaine + disparition des signes

d'hmolyse] => poursuite des CTC jusqu' normalisation de l'Hb puis dgression progressive

13. indication de la splnectomie

lorsque l'anomalie rythrocytaire est associe une squestration splnique prdominante.

14. Classification des anmies hmolytiques :

15. Diagnostic positif dhmolyse :

hyper-rticulocytose > 120 Giga/l

haptoglobinmie < 0,5 g/L

fer srique lev

LDH leve

hyper bilirubinmie libre

Si diagnostic difficile => tude isotopique de la dure de vie des GR au 51Cr => dure de vie
raccourcie => hmolyse
(12) PANCREATITES AIGUES

1. dcrire les lsions histopathologiques observes dans la pancratite aigu. Quelles en sont
les bases physiopathologiques ?

- dme interstitiel
- ncrose
- hmorragie

Deux hypothses pathogniques sont actuellement privilgies.

La premire thorie repose sur la thorie de la destruction des cellules acineuses par perturbation de
leur fonctionnement intracellulaire avec une libration incontrle denzymes pancratiques ; celles-ci
sont actives par les hydrolases lysosomiales avec diffusion de cette activation au niveau de lespace
interstitiel.
La seconde thorie est celle de lobstruction canalaire avec reflux de bile entranant une augmentation
de la pression intracanalaire, quelle quen soit la cause (obstacle persistant, oedme, spasme
sphinctrien). Lactivation des enzymes pancratiques, conscutive leur effusion partir des petits
canaux vers lespace interstitiel, est une hypothse conceptuellement intressante mais difficile prouver.

L 2- macroglobuline, l 1 -antitrypsine et l 2-antichymotrypsine sont les antiprotases

plasmatiques les plus importantes.
Leur fonction principale est de prvenir lexistence denzymes protolytiques libres circulantes comme : la
trypsine et llastase.
La phospholipase peut tre active directement par les sels biliaires et inhibe par la phospholipase
A2

Les enzymes actives circulantes sont responsables de :

- latteinte capillaire et des cellules endothliales,

- laugmentation de la permabilit capillaire (hypovolmie),
- lischmie et ncrose tissulaire.

2. quels sont les critres diagnostiques dune pancratite aigu ?

SIGNES FONCTIONNELS :

DOULEUR ABDOMINALE
Douleur pigastrique intense et tranfixiante
Soulage par position en antflxion ou chien de fusil
AUTRES SYMPTMES
Vomissements
Arrt des matires et des gaz (ilus)
tat de choc
Ictre (20 % des cas) si origine biliaire

EXAMEN PHYSIQUE :
Contraste entre lintensit de la douleur et la pauvret de lexamen (sensibilit pigastrique
emptement)

BIOLOGIE

amylasmie
amylasurie
lipasmie
CRP
RADIOLOGIE :

ASP (face debout/couch, coupoles)

ECHOGRAPHIE
Recherche de lithiase vsiculaire
Pancras mal vu (car interpositions gazeuses)

SCANNER (avec injection diode) +++ intrt diagnostique et pronostique

Diffrence PA ncrosante et oedmateuse

Prcise lextension des coules de ncroses
Recherche une collection

3. comment faire la diffrence entre une pancratite aigu et une 1re pousse de pancratite
chronique ?

- calcifications pancratiques
- fibrose
- atrophie
- anomalies des canaux pancratiques

4. que signifie le signe de Cullen et les nodules de Weber-Christian ?

signe de Cullen = ecchymoses priombilicales = signe de gravit

syndrome de Weber-Christian = nodules dermohypodermiques asymtriques pouvant siger sur
labdomen, dvolution isole ou confluente et pouvant fistuliser la peau = signe inaugural de PA

signe de Grey Turner = infiltration hmatique des flancs partir de lespace rtropritonal

5. citez un score pronostique choix multiple en citant les avantages et inconvnients.

Score tomodensitomtrique de Balthazar et Ranson.

Score de Ranson.

sur les 11 critres

< 3 critres prsents => PA bnigne

3 5 => PA grave
> 5 => PA svre

Score de Glasgow (ou d'Imrie).

ils prsentent plusieurs inconvnients :

- nombre lev de variables enregistrer,

- valuation de la svrit ralise seulement au bout de 48 heures,
- influence du traitement sur les variables durant les 48 premires heures,
- valuation quotidienne rpte impossible,
- ncessit dvaluer les patients dont lvolution date de moins de 48 heures
- absence de validation de ces scores pour les PA non biliaires et non alcooliques

Le score APACHE II

- permet une slection rapide des patients ncessitant un traitement intensif

- il offre lavantage malgr la complexit de son utilisation : dtre calcul ladmission et tout
moment aprs.
- > 8 => PA svre

Le score OSF(O 7) : permet dvaluer de faon spcifique la dfaillance des grands systmes
 6. quels sont les facteurs pronostiques isols et leur intrt pratique ?

7. que signifie le terme de coules en donnant sa valeur pronostique ?

extension pri pancratique hypodense mal limite de mauvais pronostic

8. citez les diffrentes complications de pancratites aigus.

- infection de la ncrose pancratique,

- ncrose parenchymateuse pancratique
- complications locales digestives type dinfarctus msentrique ou dinfarctus colique
- complications vasculaires hmorragiques
- Les fistules pancratiques internes (ascite, panchement pleural)
- pseudokyste ncrotique
- syndrome de rponse inflammatoire systmique (SRIS) => le syndrome de dysfonctionnement
multiviscral (SDMV),
- le choc septique
- complications fonctionnelles endocrines (hyperglycmie) et

9. numrez les armes thrapeutiques.

Hospitalisation en USI, quilibration hydro-lectrolytique, surveillance

Antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques (PA ncrosante)
Sphinctrotomie endoscopique si PA ncrosante grave dorigine biliaire

10. indications du traitement chirurgical ?

- Ncrose infecte
- abcs
- Les faux kystes postncrotiques sont la principale complication secondaire des pancratites aigus,
d'autant plus frquents qu'elles taient graves. Ils peuvent tre responsables de symptmes (douleurs,
vomissements, ictre, compression vasculaire, hmorragie) et de la persistance ou de la rcidive de
l'hyperamylasmie. Ils sont reconnus par le scanner. Ils rgressent souvent spontanment. Leur absence
de rgression au-del de 6 semaines indique classiquement un drainage chirurgical (anastomose
kystodigestive), percutan ou endoscopique.

11. Causes des pancratites aigus.

Lithiase biliaire
Alcoolisme chronique
Autres causes :
hypertriglycridmies (I, IV, V)
hypercalcmie
tumeur du pancras (obstruction du WIRSUNG)
iatrognes : post-opratoire, post-cathterisme de la papille (CPRE), mdicaments (Azathioprine,
ciclosporine, msalazine, paractamol)
post-traumatique
grossesse
Pancratites infectieuses
Dyskinsie du sphincter d'Oddi
Malformations pancratiques
Pancratites chroniques idiopathiques et hrditaires
(13)CIRRHOSES

1. chez un patient prsentant une hpatopathie chronique, quelles sont les arguments
simples, qui permettent de poser le diagnostic de cirrhose, avec une spcificit > 90% ?

- bord infrieur du foie dur, rgulier, tranchant, indolore

- Aspect bossel de la face antrieur du foie
- CVC ombilico-xyphodienne
- Acide hyaluronique > 100g/l
- TP < 80%
- V.O

2. quels sont les facteurs qui acclrent lvolution vers la cirrhose chez un patient qui
prsente une HVC ?

- lge au moment de la contamiation (tardive => vitesse leve)

- sexe masculin
- statut immunitaire
- surpoids, obsit, syndrome mtabolique
- infection par le VHB
- hmochromatose

3. donnez la classification de Child plugh.

Score clinico-biologique dfinissant 3 stades de gravit croissante. Ceux-ci se dfinissent en totalisant

des points selon le tableau ci-dessous : stade A : 5 6 points, B : 7 9, C : 10 15 points.

1 mg de bilirubine = 17 mol

bilirubine mg/l < 20 20 60 > 60

4. dfinition de linfection pritonale spontane.

Pritonite bactrienne non tuberculeuse, survenant en labsence de foyer infectieux intra

abdominal.

5. quels sont les signes cliniques et biologiques dune infection pritonale spontane ?

- douleurs abdominales +++ 60%

- dcalage thermique
- dgradation de la fonction hpatique (ictre, ascite, encphalopathie)
6. donnez les lments du syndrome hpato-rnal.

Ascite irrductible,
oligurie < 500cc/24H,
hyponatrmie,
natriurse < 10mmol/24H,
insuffisance rnale.

7. citez les facteurs qui peuvent dclencher une encphalopathie chez le cirrhotique.

- hmorragie digestive
- dsordres hydro lectrolytiques (hypo Na+)
- infections
- prise de psychotropes
- ralisation dune anastomose porto cave

8. signes cliniques de lencphalopathie hpatique ?

- stade I : astrixis
- stade II : syndrome confusionnel + astrixis
- stade III : coma sans signes de focalisation
- stade IV : + babinski bilatral + hyperventilation

9. traitement de lascite rfractaire ?

- repos
- rgime sans sel
- diurtiques : la spironolactone (Aldactone*) jusqu 400 mg/j, sinon triamtrne, amiloride
+/- furosmide (Lasilix*) jusqu 160 mg/j)
- ponctions vacuatrice + albumine (8 g dalbumine par litre dascite enleve),
- shunt pritonojugulaire ou dune diminution de lhypertension portale grce une
anastomose portocave soit intrahpatique (TIPS) soit extrahpatique (chirurgie). Enfin, sil
ny a pas de contre-indication par ailleurs, la transplantation doit tre systmatiquement
envisage en cas dascite rfractaire.

10. citez les diffrentes thrapeutiques hmostatiques utilises dans lhmorragie apr rupture
de VO.

- Sclrothrapie
- Le traitement pharmacologique repose sur un analogue de la vasopressine (terlipressine :
Glypressine* 1 2 mg en intraveineux toutes les 4 heures selon le poids) ou la
somatostatine (Modustatine*, Somatostatine UCB*, 250 g/h en perfusion intraveineuse) ou
son analogue, loctrotide (Sandostatine* 25-50 g/h en perfusion intraveineuse, prcde
ou non dun bolus de 25 100 g).
- Mise en place dune sonde de tamponnement
- ligature lastique
- TIPS ou chirurgie
 11. Quelles sont les principales causes de cirrhose ?

L'alcool
l'hpatite chronique virus C
l'hpatite chronique virus B
Les autres causes sont plus rares : hmochromatose gntique, cirrhose biliaire primitive (CBP),
hpatite auto-immune, maladie de Wilson, dficit en alpha 1 antitrypsine, cirrhose biliaire
secondaire (CBS), etc.

12. Quelles sont les complications habituelles de la cirrhose ?

- Ascite
- Hmorragies digestives
- Encphalopathie hpatique
- Ictre

13. Quelles sont les complications plus rares de la cirrhose ?

- Infections : bacilles Gram ngatif +++

- Complications hmatologiques : Anmie macrocytaire par carence en folates ou microcytaire,
hypochrome, par saignement ou normochrome, normocytaire par hmolyse. Il peut exister une
leucopnie (hypersplnisme). La thrombopnie est le plus souvent lie un hypersplnisme, plus
rarement une coagulation intra-vasculaire (CIVD) dissmine.
- Complications endocriniennes : Une intolrance au glucose est frquente mais le diabte insulino-
dpendant est relativement rare. Il existe trs souvent une insuffisance gonadique avec chez
l'homme une impuissance, une atrophie testiculaire, une dpilation, une gyncomastie et chez la
femme une amnorrhe avec presque toujours une strilit.
- Carcinome hpato-cellulaire

14. Histologie de la cirrhose hpatiques ?

- une destruction de larchitecture lobulaire,

- une fibrose extensive
- des nodules de rgnration.
(14) MYELOME MULTIPLE

1. physiopathologie du mylome multiple ?

Le MM volue typiquement en trois phases :

une phase initiale relativement indolente mdullaire, avec un index de prolifration < 1 %
une phase active de rechute mdullaire avec index de prolifration 1 %
une phase terminale avec localisations extra-mdullaires (sang, peau et tissus sous-cutans,
sreuses) et index de prolifration 1 %

L'interleukine 6 (IL6) est un facteur de croissance essentiel du MM.

L'expansion des plasmocytes tumoraux de la moelle osseuse entrane une diminution de l'hmatopose
et de la lymphopose B polyclonale, ce qui explique les complications habituelles du MM :

anmie ou pancytopnie,
diminution de la synthse des Ig polyclonales normales.

L'atteinte osseuse, est lie une hyperactivit ostoclastique une ostolyse li une hyper-rsorption
ostoclastique

La production en grande quantit d'une Ig monoclonale est responsable d'hyperviscosit et de dpts

de chanes lgres, au niveau des tubules rnaux entranant une nphropathie tissulaire avec une
insuffisance rnale.

Le dpt de chanes lgres dans diffrents tissus peut conduire une amylose.

2. signes cliniques vocateurs de mylome multiple ?

douleurs osseuses
fractures pathologiques
tumeurs osseuses visibles
complications radiculaires ou mdullaires

3. quels sont les 2 signes biologiques voquant le mylome multiple ?

Augmentation de la VS, souvent >100mm

Hypercalcmie
4. critres diagnostiques du mylome multiple.

5. signes biologiques qui diffrencient le mylome multiple de la maladie de Waldenstm ?

IgM monoclonale
Calcmie toujours normale
Protinurie totale faible
 6. classification du mylome multiple ?

7. complications du mylome multiple ?

Hypercalcmie
fractures osseuses pathologiques
compression mdullaire
Infections : =>Toute fivre doit faire rechercher une infection
Les hmorragies : par thrombopnie
anmie => transfusion CG + rythropotine
L'amylose : elle entrane des complications neurologiques telles qu'une neuropathie sensitivo-
motrice, rnales, cardiaques, digestives ou synoviales comme un syndrome du canal carpien.

8. armes thrapeutiques ?

traitement symptomatique

douleurs osseuse => chimio + radio + morphine + corset

hypercalcmie => hyperhydratation + chimio + biphosphonate (palmidronate 90mg en IV)
fracture pathologie => chirurgie ++
compression mdullaire => CTC + laminectomie + radiothrapie
 polychimiothrapie

intensification thrapeutique : justifie par un ge < 65ans (la moiti des patients) devant l'absence
d'amlioration du pronostic par les polychimiothrapies conventionnelles.

melphalan haute dose (140mg/m2)

traitement myloablatifs comme le melphalan la dose de 200mg/m2 ou l'association du
melphalan haute dose et de l'irradiation corporelle totale
allogreffe de moelle : sujets < 50ans, HLA identique
interferon alpha : association une chimiothrapie conventionnelle la phase initiale, ou en
entretien afin de prolonger la dure de la rmission (3MU/m2, 3X/semaine). Prolonge la
rmission sans prolonger la survie.

9. facteurs pronostiques de mylome multiple ?

ge : le terrain chez le sujet g et lagressivit de la maladie chez le sujet jeune.

type immunochimique : chanes lgres +++
hyperglobulinmie monoclonale
l'atteinte rnale : nphropathie tubulo-interstitielle par dpt tubulaire de chanes lgres
lvation IL6,
lvation de la CRP,
baisse de albuminmie
anmie,
hypercalcmie,
rosions osseuses radiologiques,
lvation du taux de bta-2 microglobuline srique,

10. indication de l'IRM dans le MM ?

Manifestations neurologiques (suspicion de compression mdullaire)

11. diagnostics diffrentiels :

radiologique
gammapathie monoclonale asymptomatique (GMNB)
maladie de Waldenstrm
amylose primitive

12. GMSI ?

On appelle GMSI (gammapathie monoclonale de signification indtermine) une gammapathie

monoclonale survenant en l'absence de maladie sous-jacente. Les GMSI peuvent donc tre considres
comme des tats pr-mylomateux, ce qui justifie la surveillance rgulire des malades prsentant cette
anomalie biologique.
Les caractristiques d'une GMSI sont les suivantes :

bon tat gnral, absence de douleur osseuse, examen clinique ngatif ;

taux de l'Ig monoclonale peu augment (moins de 30 g/L pour les IgG, moins de 20 g/L pour les IgA) ;
pas de diminution des Ig polyclonales normales ;
pas d'anmie et hmogramme normal ;
pas d'atteinte rnale ;
pas d'hypercalcmie ni de lsions osseuses radiologiques ;
pas de plasmocytose mdullaire significative (moins de 10 % de plasmocytes sans atypie cellulaire) ;
pas de protinurie de Bence Jones.

13. Dfinition du MM :

Le mylome multiple (MM) est une prolifration plasmocytaire B maligne de la moelle osseuse
caractrise par la production d'une immunoglobuline (Ig) monoclonale complte ou incomplte et
par la grande frquence des lsions osseuses lytiques

Les plasmocytes malins diffrent des plasmocytes normaux de la moelle osseuse. Cytologiquement, Ils
sont habituellement : CD38+ BB4+, CD56++, CD19.

14. Rpartition des cas de mylome multiple en fonction du type composant monoclonal.

15. Bilan prthrapeutique : Intrt pronostique et orientation thrapeutique

Volume tumoral (classification pronostique de Salmon et Durie)
Cintique de croissance tumorale :

Index de prolifration plasmocytaire

IL6
CRP
Albuminmie

Autres critres de pronostic

l'aspect plasmablastique de l'infiltration mdullaire
la prsence d'anomalies cytogntiques (anomalies du 11 et du 13 ou translocations).

16. Le diagnostic repose sur la recherche et l'valuation des trois principales manifestations du
MM :

les lsions osseuses ostolytiques ;

l'infiltration plasmocytaire mdullaire ;
la production d'une Ig monoclonale
(15) HEPATITES MEDICAMENTEUSES

1. dfinir lhpatotoxicit croise

hpatotoxicit qui survient entre mdicaments de la mme famille chimique.

2. quelles sont les indications de la biopsie hpatique ?

La biopsie hpatique nest pas ncessaire dans la plupart des cas. Elle est cependant indique dans
les situations suivantes :
pour liminer dautres causes quune cause mdicamenteuse ;
pour montrer des lsions vocatrices dune cause mdicamenteuse quand cela est connu ;
pour dfinir les lsions lorsquil sagit de mdicaments dont on ne connaissait pas jusqu prsent
lhpatotoxicit.

3. quels sont les facteurs qui favorisent lhpatotoxicit ?

Lhpatotoxicit des mdicaments peut tre favorise par diffrents facteurs :

le jene et la dnutrition qui diminuent les capacits de dtoxication (baisse du glutathion) ;

linduction enzymatique qui peut augmenter la transformation dun autre mdicament en mtabolite
ractif (par exemple rifampicine et isoniazide ou alcoolisme chronique et paractamol) ;
les facteurs gntiques : une faible capacit dactylation (sulfamides et hydralazine), la dficience en
P450 2D6 (perhexiline) une dficience de la capacit doxydation de la mphnytone lie au P450 2C19
(Atriumt et troglitazone), une dficience dans les mcanismes de dtoxication des mtabolites ractifs
(halothane, phnytone, sulfamides, carbamazpine et amineptine), certains phnotypes human leukocyte
antigen (HLA) (HLA A11 pour lhalothane, les antidpresseurs tricycliques et le diclofnac, HLA A8 pour la
nitrofurantone ou la clomtacine, HLA DR6 pour la nitrofurantone et la chlorpromazine, HLA DRB1 1501
pour lassociation amoxicilline-acide clavulanique

4. quel est le produit indiqu en cas dintoxication par le paractamol

- la N-actylcystine.

5. quels sont les mcanismes pouvant entraner une hpatite subaigu, chronique et cirrhose

immunoallergique
toxique : surdosage, ou idiosyncrasies

6. citez les diffrents aspects cliniques de lhpatite mdicamenteuse.

- hpatites aigu, subaigu, chronique, cirrhose

- hpatites granulomateuse
- statoses macrovacuolaire et microvsiculaires
- phospholipidose
- lsions pseudo alcoolique
- maladies vasculaires du foie ( fibrose pr sinusodale, dilatation sinusodale, pliose, maladie veino-
occlusive, syndrome de Budd Chiari)
- tumeurs hpatiques ( adnome et CHC)
7. la biopsie hpatique, quelles sont les lsions qui orientent vers une raction mdicamenteuse

dpt de mdicament (vitamine A),

statose microvsiculaire,
infiltration osinophile,
ncrose centrolobulaire

8. Critres diagnostiques.

Citez les signes histologiques de l'hpatite mdicamenteuse mixte.

Quels sont les critres de classification biochimique des HM ?

Citez 2 diagnostics diffrentiels d'une HM mixte

Citez l'volution possible d'une HM mixte

Citez 2 facteurs favorisant l'hpatotoxicit d'un mdicament.

thylisme chronique
dnutrition

Quel est le mdicament qui favorise la cholestatse induite par les contraceptifs oraux ?

Quel est le mcanisme de l'hapatotoxicit de l'association RMP-INH ?

Citez 2 situations au cours desquelles l'origine mdicamenteuse d'une hpatite peut tre affirme.
(16) MALADIE DALZHEIMER

1. dfinition et facteurs de risque reconnus ?

La maladie d'Alzheimer (MA) est une affection neuro dgnrative du SNC, associant syndrome
dmentiel clinique et des lsions neuropathologiques crbrales

- Age et sexe fminin ++

- l'apolipoprotine E (apoE) surtout 4.
- HTA

2. physiopathologie de la MA

plaque sniles (dpts amylodes) par trouble de lamylodogense

dgnrescence neurofibrillaire + granulovacuolaire

=>

dficit cholinergique
dysrgulation de la voie glutamatergique

3. premiers signes et symptmes vocateurs de la maladie ?

=> dbut insidieux progressif :

- troubles de la mmoire
- dsorientation temporo-spaciale
puis =>
- troubles du jugement et du comportement
- syndrome aphaso-apraxo-agnosique
- perturbation des fonctions excutives

4. intrt du diagnostic prcoce ?

- modifier la dure dvolution

- retarder la perte dautonomie
- traiter les pisodes intercurrents
- prparer lentourage
- Prise en charge sociale

5. dmarche diagnostique ?

- bilan neuro-psy
- examens complmentaires

=> diagnostic dexclusion

6. examens biologiques ncessaires au diagnostic diffrentiel ?

Hmogramme
Bilan inflammatoire
Calcmie-phosphormie
Natrmie, kalimie
protidmie
Vit B12 - folates
Bilan hpatique
TPHA-VDRL
TSH

7. doit on demander une imagerie mdicale ? => oui

8. quel est lintrt de lexamen dimagerie fonctionnelle (IRM) ?

9. critres diagnostiques cliniques de la MA ?

- DSM 4
- NINCDS ADRADA

10. prise en charge et traitement de la MA ?

- prise en charge familiale

- traitement spcifique pharmacologique : Inhibiteur de lactylcholine estrase et antagonistes
des rcepteurs NMDA
- traitement symptomatique : troubles du sommeil, anxit, dpression, crises comitiales, ides
dlirantes et hallucinations ;
- adjuvants non pharmacologiques : stimulation cognitive, orthophonie

11. diagnostic diffrentiel ?

Une dmence symptomatique ventuellement curable :

- hydrocphalie pression normale
- hmatome sous-dural chronique
- intoxication
- insuffisance thyrodienne
- dmence artriopathique (vasculaire)AVC
- dficit en Vit B12
- PG
- BINSWANGER
- pseudodmence depressive
Une dmence dgnrative autre quAlzheimer :
- maladie de Pick
- maladie de Parkinson
- maladie de Huntington
- maladie de STEELE-RICHARDSON-OLZEWSKI
- dmence corps de LOEWI
Dmences infectieuses :
- Maladie de CREUTZFELD-JAKOB
- Encphalopathie lie au VIH
- Syphlis tertiaire
Syndrome confusionnel
troubles de la mmoire lis lge
(17) MALADIE DE HODJKIN

1. dfinition

lymphome dun type particulier, caractrise par la prolifration de grandes cellules appeles cellules de
Reed-Sternberg au sein dun tissu lymphode ractionnel darchitecture caractristique.

2. pidmiologie

LH < 4 5 x LNH
homme ++ / femme +
tous ges : pics (3me dcennie, > 50 ans)
caractre bimodal de lincidence ++

3. tiopathognie

cause inconnue
processus infectieux (EBV++)
prdisposition gntique
facteurs environnementaux
la protine LMP-1, induit les caractristiques phnotypiques de la cellule de Sternberg

4. signes cliniques

adnopathies superficielles cervicales ++ plus rarement les autres aires ganglionnaires

adnopathies profondes mdiastinales
signes gnraux : fivre, sueurs nocturnes, amaigrissement, AEG
rarement un prurit, ictre etc

5. bilan dextension

Le bilan de lextension permet dapprcier la masse tumorale et le stade de la maladie qui tous deux
dterminent le protocole selon lequel sera trait le patient.

Bilan clinique de la maladie de Hodgkin.

Histoire de la maladie
Recherche de signes gnraux :
- perte > 10 % du poids dans les 6 derniers mois
- fivre inexplique > 38 C pendant 7 jours au moins
- sueurs nocturnes mouillant le linge
Examen clinique (nombre daires ganglionnaires atteintes, sige prcis des adnopathies et leur
taille ; foie et rate ; examen ORL)
Indice de performance

Bilan radiologique indispensable de la maladie de Hodgkin.

- Radio du thorax (face et profil)

- Scanner thoracique
- chographie abdominopelvienne
- Scanner abdominopelvien
- Lymphographie bipdieuse
Bilan biologique de la maladie de Hodgkin.

Bilan sanguin

- hmogramme avec plaquettes

- vitesse de sdimentation
- biologie hpatique (cytolyse, cholestatse) et rnale
- dosage des LDH, 2-microglobuline, du fibrinogne, de la ferritine, de albumine, du luricmie, du
calcium
- srologie VIH

Biopsie mdullaire en iliaque postrieur

Bilan non systmatique, en fonction du contexte clinique (non limitatif).

Biopsie hpatique
Endoscopie bronchique (atteinte mdiastinale massive)
Scintigraphie osseuse au techntium

Le bilan de rfrence doit tre complt par une chographie cardiaque pour vrifier labsence de contre-
indications aux anthracyclines. Aux hommes sera systmatiquement propose une conglation de
sperme prcde dun spermogramme.

6. classification anatomo-clinique et histologique.

Classification dAnn Arbor modifie : classification de Cotswolds.

Stade I : Un seul territoire atteint, ganglionnaire ou viscral (IE)

Stade II : Au moins 2 territoires ganglionnaires atteints dun mme ct du diaphragme.
Le nombre total de territoires ganglionnaires atteints doit tre indiqu par un suffixe (par exemple : II3)
Stade III : Atteinte ganglionnaire de part et dautre du diaphragme
- III1 : atteinte de la rate ou des ganglions du hile, des chanes cliaques ou portes
- III2 : atteinte des ganglions para-aortiques, iliaques ou msentriques
Stade IV : Atteinte dun ou plusieurs viscres, non contigu une atteinte ganglionnaire (foie,
poumon, moelle osseuse, os)

A/B : Absence/prsence de signes gnraux

E: Atteinte viscrale contigu une atteinte ganglionnaire
X : Atteinte massive : largissement mdiastinal >1/3 ou masse >10 cm

Classification histologique de Lukes-Rye :

- forme prdominance lymphocytaire I (10%, enfant, adolescent, ADP cervicale haute, entit
distincte, rattache aux lymphomes non hodgkiniens de faible grade de malignit).
Hodgkin classiques
- forme sclro-nodulaire II (80%, sujet jeune, ADP sus diaphragmatiques)
- forme cellularit mixte III (15-20%, sujet g, ADP cervical, axillaire ou inguinal, signes gnraux,
VIH)
- forme dpltion lymphocytaire IV (5%)
 7. diagnostic diffrentiel

Avant biopsie ganglionnaire : les autres causes dadnopathies superficielles, en particulier :

les autres lymphomes,

les mtastases ganglionnaires de cancer,
les infections virales ou bactriennes (tuberculose) saccompagnant dadnomgalie,
les maladies systmiques (sarcodose).

Aprs biopsie ganglionnaire :

certains lymphomes B (CD19, 20, 21, 22) ou T (CD2, 3, 4)

le type 4 avec les lymphomes anaplasiques grandes cellules

paragranulome nodulaire de Poppema et Lennert ?

8. chimiothrapie au cours de la maladie de Hodgkin.

La polychimiothrapie est la modalit thrapeutique principale des formes dissmines de

maladie de Hodgkin (stades III et IV).
Lintrt dune radiothrapie de complment est incertain ; seule est largement admise lindication dune
irradiation mdiastinale en cas datteinte mdiastinale initiale massive.

Des facteurs prsents au diagnostic et prdisant un risque accru de rechute ont rcemment t identifis :
anmie, LDH [lacticodshydrognase] augmentes, atteinte inguinale, atteinte mdiastinale trs
volumineuse, atteinte de plus dun viscre, localisation mdullaire) ; ils permettent disoler un sous-groupe
de patients haut risque de rechute aprs chimiothrapie standard.
 9. radiothrapie

Il sagit presque toujours de formes susdiaphragmatiques, puisque les atteintes sous-diaphragmatiques

comptent pour moins de 10% des formes localises.

lirradiation sus diaphragmatique, en mantelet intresse les rgions cervicales et sus-claviculaires,

axillaires et le mdiastin ;
lirradiation sous diaphragmatique, en Y invers, y ajoute les chanes pelviennes (iliaques, rtrocrurales,
inguinales).
lirradiation sus mdiastinale en mentelet.
Les doses curatrices chez ladulte sont de 40 grays dlivres en 4 semaines, raison de cinq sances
par semaine.

10. indications thrapeutiques.

Le traitement de la maladie de Hodgkin dpend de lextension initiale de la maladie et des facteurs

pronostiques associs.

formes localises (stades cliniques I et II ou PM et MM) : Polychimiothrapie premire (souvent de type

ABVD) + radiothrapie de consolidation des aires atteintes et aires adjacentes.

formes avances de MDH (stades cliniques IIIB et IV, GM) : polychimiothrapies intensives) voire de la
mise en place de protocoles de chimiothrapies hautes doses avec ou sans support de greffe de CSH
aprs un traitement conventionnel initial de type ABVD. Elle est gnralement associe une
radiothrapie complmentaire des grosses masses tumorales initiales 5 cm (20-36 Gy).

Il est recommand dans les formes limites faible risque de rechute 3 4 mois de chimiothrapie et
pour les formes limites risque lev 5-6 mois de chimiothrapie, suivis dans les deux cas dune
irradiation 36-40 Gy des territoires initialement atteints et 30 Gy sur les territoires adjacents et le rgion
lombo-splnique. Le traitement des formes tendues comprend une polychimiothrapie intensive tale
sur 5-6 mois et une radiothrapie limite en dose (20-30 Gy) et en volume cible (localisations initiales
volumineuses 5 cm).

11. facteurs pronostiques.

lge > 40 ans ou 50 ans,

le sexe masculin ;
le stade dextension (I, II, III, IV)
la prsence de signes cliniques et/ou biologiques dactivit volutive ( B+ et/ou b+) ;
le stade clinique tendu (nombre de sites ganglionnaires atteints > 2 ou >3) ;
le type histologique (2, 1, 3, 4)
un index mdiastino-thoracique lev (IMT > 0,30 ou 0,33, > 0, 45)
un taux de LDH lev ;
une lymphopnie ;
une anmie ;
une mauvaise rponse ou une courte rponse au traitement de 1ere intention.

12. diagnostic positif

exclusivement histologique +++

orient la cytologie ganglionnaire priphrique
affirm par ltude anatomopathologique de la biopsie ganglinnaire : destruction de larchitecture
ganglionnaire + cellule de Reed-Sternberg (La cellule de Reed-Sternberg est une cellule gante,
denviron 40 m de diamtre, noyau clair, mono- ou parfois polylob avec un aspect en miroir,
pluri-nuclol avec un phnotype CD30, CD15, CD20) + type histologique +/- immuno-histochimie.
 13. Maladie de Hodgkin : classification selon la masse tumorale

Evaluation de la masse tumorale :

14. On oppose deux formes de MDH :

les formes localises de stades anatomo-cliniques I et II pour lesquels le taux de rmission

complte aprs traitement avoisine 95%. Le taux de gurison 10 ans est proche de 85%
Les formes avances de MDH, de stades anatomo-cliniques IIIB et IV pour lesquelles de taux
de rmission complte est de 70% et le taux de gurisons 10 ans sont de 50-60%.
Les stades III sont de gravit intermdiaire.

15. Complications du traitement

Toxicits aigus et effets secondaires de la chimiothrapie

hmatologiques et infectieuses : leucopnie, thrombopnie, voire aplasie mdullaire (risque infectieux+

+)
cardio-vasculaires (anthracyclines)
pulmonaires (blomycine avec le risque de fibrose pulmonaire au-del de doses de 150 mg/m2),
digestives (nauses-vomisements)
endocrinniennes et gonadiques (strilit),
neurologiques (paresthsies des extrmits),
toxicit veineuse
allopcie.

Complications tardives du traitement

LNH
syndromes mylodysplasiques
LAM secondaire
tumeurs solides (mammaires, bronchiques, cutanes)
fibrose viscrale post radiothrapie, hypothyrodie

les rechutes (dure de rmission < 12 mois) ncessite une reprise thrapeutique par une chimiothrapie
conventionnelle (de type IVA comprenant une association diphosphamide, de vincristine et
dadriamycine) suivie dune prlvement de cellules souches hmatopotiques et un programme de
traitement intensif avec de greffes de CSH (1 ou 2 intensifications selon le groupe de traitement
dfavorable ou trs dfavorable).

Les rechutes surviennent dans 75% des cas dans les 3 ans qui suivent larrt du traitement.

16. Polychimiothrapies de rattrapage

- VAP
- MINE
- mini-BEAM
 17. surveillance aprs traitement : clinique, biologique, radiologique.
Tous les 3 4 mois (2 premires annes) ;
Tous les 6 mois, jusqu 5 ans ;
Puis 1 fois par an.

18. Classification de REAL 1998

< 1 anne => rechute prcoce => autre TRT

> 1 anne => rechute tardive => mme TRT

19. Les cellules sternbergodes peuvent s'observer au cours de quelles affections

20. paragranulome nodulaire de Poppema et Lennert ?
20. Traitements combins ?
21. Buts du traitement ?
22. Pourquoi l'ABVD semble un traitement de rfrence ?
23. Les indications du traitement intensifi + auto greffe de CSH ?
24. Pronostic global ?
(18) HYPERTENSION PORTALE

1. dfinition.

L'hypertension portale est dfinie soit par une augmentation de la pression portale au-del de 15 mm
Hg, soit par une lvation du gradient de pression porto-cave au-del de 5 mm Hg. La seconde
dfinition est prfre car elle explique le dveloppement de la circulation collatrale porto-systmique et
le risque d'hmorragie digestive. Ce dernier apparat lorsque le gradient dpasse 12 mmHg.

2. diffrents types ?

Les obstacles la circulation porto-hpatique sigent essentiellement dans le foie (bloc intra-hpatique).
Ils peuvent, plus rarement, siger sur la veine porte (bloc sous-hpatique), sur les veines hpatiques ou
sur la partie terminale de la veine cave infrieure (bloc sus-hpatique).
Les thromboses de la veine splnique sont responsables d'une hypertension veineuse localise
("hypertension portale segmentaire") et du dveloppement de varices gastriques ou, plus rarement,
oesophagiennes.

3. principales causes ?

la cirrhose +++
Les principales causes de bloc intrahpatique en dehors de la cirrhose, sont :
la schistosomiase hpatique
la fibrose hpatique congnitale
l'Hyperplasie Nodulaire Rgnrative
la maladie veino-occlusive
l amylose
- la sarcodose,
- La mastocytose systmique
- polykystose hpatique
- La maladie de Rendu-Osler
La principale cause de bloc sous-hpatique est :
- la thrombose de la veine porte.
La principale cause de bloc sushpatique est :
- la thrombose des veines hpatiques (syndrome de Budd-Chiari).

4. signes et complications ?

- la circulation collatrale sous-cutane abdominale

- la splnomgalie
- les hmorragies digestives par rupture de varices oesophago-gastriques ou par gastropathie
congestive
- une leucopnie et/ou une thrombopnie (hypersplnisme) qui ont exceptionnellement des
consquences cliniques
- l'ascite

5. traitement mdical de la rupture de VO ?

transfusions sanguines
administration d'agents vaso-actifs (vasopressine et ses drivs, somatostatine et ses drivs)
 6. Quels examens peuvent donner une image du systme porte ?

- l'chographie-Doppler
- l'imagerie par rsonance magntique
- la scanographie avec injection de produit de contraste vasculaire

HTAP + HTP => pas de bta bloquants

Protidmie < 10g/l => ATB
Objectif Hb > 7g/dl
HDH => ATB (250mg drythromycine) avant endoscopie haute

7. classification endoscopique des VO

grade I : ruban veineux de petite taille seffaant linsufflation

grade II : varice non aplaties par linsufflation et spares par de la muqueuse saine
grade III : varice de grande taille faisant protrusion dans la lumire et pratiquement confluentes
 8. syndrome hpatornal (dfinition et traitement).

Critres majeurs :

Insuffisance hpatique + HTP;

insuffisance rnale (Clr la crat < 40ml/min)
absence de situations potentiellement responsables dune ncrose tubulaire aigu
labsence damlioration de la fonction rnale aprs un remplissage par 1,5 litres de srum sal
isotonique
protinurie < 0,5 g/24 heures et une chographie rnale normale.

Critres mineurs :

une diurse < 500 ml/24 heures ;

natriurse < 10 mmol/24 heures ;
osmolarit urinaire > osmolarit plasmatique ;
hmaturie < 50 lments /mn3 ;
natrmie < 130 mmol/l ;

Le SHR de type I est dfini par une lvation en moins de 15 jours de la cratinine jusqu un taux
suprieur 25 mg/l, soit un dbit de filtration glomrulaire < 20 ml/mn. En labsence de ces critres, le
SHR est de type II.

9. syndrome hpatopulmonaire (dfinition et traitement).

10. Hypertension porto-pulmonaire
(19) SCIATIQUES

1. rappel anatomique du disque intervertbral.

- lannulus fibrosus ;
- le nucleus pulposus
- les plaques cartilagineuses

2. rappel physiologique du conflit disco-radiculaire.

Avec lge et les contraintes rptitives, lannulus va se fissurer et se dshydrater, ce qui va participer
la constitution de la pathologie discale et la possible migration du nucleus pulposus

3. lorigine discale du conflit disco-radiculaire du lombosciatique peut tre voqu sur de

simples donns de linterrogatoire. Lesquelles ?

- La notion de lombalgies ou de lomboradiculalgies, dallure mcanique.

- Limpulsivit lors des efforts glotte ferme (toux, dfcation) est vocatrice dun conflit disco-
radiculaire.

4. quelles sont les donnes de linterrogatoire pouvant suspecter une sciatique

symptomatique (2nd) ?

sciatique symptomatique = (infections, maladies inflammatoires, tumeurs primitives ou secondaires)

rachidienne ou extrarachidienne.

- les antcdents gnraux (maladie noplasique, contexte infectieux),

- dbut progressif sans antcdents lombalgiques et sans vritable facteur dclenchant,
- atteinte de plusieurs territoires radiculaires,
- douleurs vritablement inflammatoires rpondant mal aux thrapeutiques habituelles,
- absences de lombalgies associes,
- contexte ou altration de ltat gnral vocateurs.

5. bilan de 1re intention dune sciatique vertbrale commune.

- interrogatoire minutieux
- examen clinique de qualit
- radiographies simples

6. dans quel cas un bilan de 2me intention est demand et que comporte t il ?
- Sciatique vertbrale commune hyperalgique ou/et dficitaire
- Sciatique secondaire

- un examen tomodensitomtrique
- la saccoradiculographie couple ou non au scanner
- lIRM
- larthrographie articulaire postrieure
 7. Indice de Schober ?

La flexion lombaire est quantifie par lindice de Schober (anormal entre 0 et + 4)

8. Formes graves ?

- forme hyperalgiques
- forme dficitaire

9. Diffrents types de sciatique ?

- Sciatique commune dorigine discale, hyperalgique, dficitaire

- Sciatique commune dorigine non discale : stnose serre du canal lombaire avec des
signes neurologiques dficitaires.
- Sciatiques symptomatiques

10. Diffrents types de hernies discales ?

hernie directe sous-ligamentaire (LCVP intact) ;

hernie externe (rupture du LCVP) ;
hernie exclue avec rupture du LCVP.
(20) CANCER DE LSOPHAGE

1. citez 3 aspects macroscopiques du cancer de lsophage la FOGD.

- vgtante,
- bourgeonnante (60-70 % des cas),
- ulcre
- infiltrante
- stnosante

2. citez les examens complmentaires ncessaires au diagnostic et bilan dextension du

cancer de lsophage.

- l'endoscopie digestive haute

- Le transit baryt
- La radiographie et le scanner thoracique
- La bronchoscopie souple
- lchoendoscopie
- L'chographie des creux sus-claviculaires
- L'chographie hpatique
- La scintigraphie osseuse et le scanner crbral

3. dfinissez lendobrachy sophage ou sophage de Barrett.

mtaplasie glandulaire intestinale du bas oesophage secondaire au reflux

4. formes cliniques du cancer de lsophage ?

5. traitement du cancer de lsophage.

Le traitement vise curative reste bas sur lexrse chirurgicale, mais la radiochimiothrapie est une
alternative en cours dvaluation. Lexrse complte de la tumeur doit passer distance du ple
suprieur de la tumeur, comprendre lablation des tissus pritumoraux et un curage lymphatique.
Diffrentes voies dabord sont possibles (avec ou sans thoracotomie) et le remplacement de loesophage
rsqu est gnralement ralis au moyen dune plastie gastrique.
Le traitement chirurgical nest possible que chez les malades capables de supporter cette intervention
(ge, tat gnral, fonctions respiratoire, cardiaque et hpatique) et dont la tumeur ne comporte pas
denvahissement des structures adjacentes ni de mtastases. Une radiochimiothrapie
propratoire est propose par certains auteurs car elle augmente les taux de rscabilit et permet
mme dobtenir (dans un tiers des cas) une strilisation tumorale propratoire et sur les pices
dexrse. Cependant ce rsultat na pas concid avec une amlioration de la survie.
La radiothrapie endoluminale et la destruction tumorale par photocoagulation laser, plasma-argon,
mucosectomie complte ou photothrapie dynamique peuvent tre envisages titre de traitement
curatif dans les formes superficielles ne dpassant pas la sous-muqueuse (avec un risque de 10 %
de laisser voluer des mtastases ganglionnaires).

On peut entreprendre titre palliatif une radiothrapie et/ou une chimiothrapie en association ou non
avec une mthode endoscopique. Les mthodes endoscopiques sont : dilatations endoscopiques
itratives, intubation endoscopique transtumorale, dsobstruction par photocoagulation ou
lectrocoagulation. Elles ont pour but de restaurer et de maintenir une filire oesophagienne suffisante
et dviter la gastrostomie. Elles sont proposes en cas de contre-indication chirurgicale, en cas de
contre-indication la radiochimiothrapie, ou dans les formes demble trs volues ainsi que dans
les rcidives. Elles permettent damliorer la qualit de la survie.

6. Anatomopathologie : Il s'agit essentiellement de carcinomes pidermodes (80 %) et

d'adnocarcinomes
 7. pidmiologie : Le tabagisme et l'alcoolisme chroniques multiplient les risques de carcinome
pidermode,
8. Sige : La tumeur sige dans la moiti des cas au tiers moyen,
9. Quand suspecter un cancer de l'oesophage ?

- dysphagie
- douleurs mdiastinales
- toux la dglutition
- dysphonie ou une aphonie
- Mtastases : adnopathie cervicale, mtastases pulmonaires, osseuses, hpatiques ou
crbrales
- altration de l'tat gnrale

10. dpist par endoscopie chez des sujets connus pour tre risque lev :

- malades atteints de cancers ORL ou bronchiques,

- malades ayant une achalasie cardiale,
- un endobrachyoesophage (de type intestinal),
- une oesophagite caustique,
- une maladie coeliaque,
- une irradiation mdiastinale ancienne
- une kratose palmoplantaire

11. Les deux difficults diagnostiques principales et intrt de l'cho-endoscopie :

- les cancers purement infiltrants => choendoscopie

- les cancers superficiels (coloration vitales)

Lchoendoscopie permet de distinguer les lsions purement sous-muqueuses (T1) des lsions infiltrant la
musculeuse (T2), la graisse mdiastinale (T3) ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi prciser
lexistence dadnopathies sans toutefois affirmer coup sr leur envahissement cancreux. Dans ces
cas, une ponction sous choendoscopie travers la paroi de loesophage est possible.
12. Classification TNM :

13. Classification OMS :

(21) APLASIE MEDULLAIRE

1. dfinition

insuffisance quantitative de l'hmatopose, par atteinte endogne ou exogne de la cellule souche

hmatopotique l'origine dune pancytopnie priphrique.

2. physiopathologie

mal connue

une anomalie du micro environnement mdullaire

une atteinte des cellules souches hmatopotiques elles-mmes
un mcanisme toxique, immunoallergique, dysimmunitaire

3. diagnostic clinico-biologique

voquer le diagnostic d'aplasie mdullaire, c'est faire le diagnostic d'une pancytopnie

La clinique peut associer :

d'un syndrome anmique avec pleur cutanomuqueuse et dyspne d'effort ;

d'un syndrome hmorragique cutan (purpura, ecchymose) ou muqueux (pistaxis, gingivorragies),
plus rarement viscral (hmorragies mninges ou digestives)
d'un syndrome infectieux, localis, ou septicmique.

Les rsultats de la numration formule sanguine (NFS), montrent une anmie, une leuconeutropnie et
une thrombopnie, dont l'association dfinit la pancytopnie.

Les donnes de deux examens de la moelle osseuse :

mylogramme ;
tude histologique de la biopsie mdullaire.

ces examens montrent une moelle de richesse diminue, voire dsertique, sans mylofibrose ni
envahissement mdullaire par une hmopathie maligne ou un cancer mtastatique, il s'agit alors d'une
AM.

4. citez les aplasies mdullaires constitutionnelles

maladie de Fanconi
syndrome de Schwachmann-Diamond
dyskratose congnitale
 5. tableau clinique de lanmie de fanconi.

caractrise par lapparition retarde de la pancytopnie (vers lge de 5 ans) et lassociation avec un
syndrome dysmorphique (non constant) qui associe :

retard staturopondral ;
anomalie du pouce ;
micrortrognathisme ;
taches caf au lait ;
anomalies des voies excrtrices rnales

Le diagnostic est pos grce aux rsultats de lexamen cytogntique qui montre un taux de
cassure chromosomique important sous laction dagents alkylants de lacide dsoxyribonuclique
(ADN).

6. traitement symptomatique de laplasie mdullaire.

Les infections bactriennes peuvent tre rapidement fatales chez les patients trs neutropniques. Il sagit
donc dune urgence thrapeutique et les patients doivent rapidement recevoir une antibiothrapie
large spectre. De manire plus spcifique, les patients atteints dAM sont particulirement risque
dinfections fongiques (car la dure de neutropnie postimmunosuppression ou GMO, peut tre
particulirement longue). Ces infections fongiques Candida ou Aspergillus constituent, lheure
actuelle, une des causes principales de dcs de ces patients. Les hmorragies lies la
thrombopnie souvent profonde constituent une autre cause importante de dcs. Lanmie est
constante. La correction de la thrombopnie et de lanmie fait partie des mesures symptomatiques
indispensables dans la prise en charge de ces patients qui doivent avoir un phnotype rythrocytaire
complet ds le diagnostic. En dehors dun contexte durgence, toute indication de transfusion chez un
patient ayant une AM doit tre rflchie (les rgles de transfusions, en cas dhmoglobine infrieure 8
g/L et de plaquettes infrieures 20 g/L, sont moins strictement applicables qu lhabitude)

7. armes thrapeutiques vise curatrice.

Greffe de moelle : La greffe de moelle, partir dun donneur HLA gno-identique de la fratrie, constitue
la seule thrapeutique rellement curative des AM acquises. Cependant, le traitement par GMO se
heurte trois cueils
majeurs :
le premier est dorigine gntique : en effet, la probabilit davoir un donneur HLA identique dans
une fratrie nest que de 25%;
la GMO ne peut tre envisage, comme traitement de premire intention, que chez des sujets
jeunes (moins de 40-45 ans) ;
mme chez des sujets jeunes ayant un donneur familial HLA gno-identique, la mortalit
lie la greffe demeure de 10 30% selon les tudes.

Traitements immunosuppresseurs :

Srum antilymphocytaire : 15 mg/kg/j pendant 5 jours + ladministration concomitante de corticodes (1

2 mg/kg)
Ciclosporine : 5 mg/kg/j, divise en deux doses, pour un dure minimale de 3 mois. (la toxicit rnale et
lhypertension Artrielle).
Lassociation SAL-ciclosporine
SAL + ciclosporine + G-CSF +++

Aprs immunosuppression, le risque de mylodysplasie ou de leucmie aigu

Aprs greffe de moelle, le risque de tumeur solide secondaire est significativement plus important que
dans la population gnrale
 8. facteurs pronostiques.

Les lments de gravit cliniques sont lexistence dun syndrome septicmique ou dun syndrome
hmorragique viscral (mning, ou digestif).
Les lments de gravit biologiques sont des polynuclaires neutrophiles infrieurs 0,5.109/L ou
des plaquettes infrieures 20.109/L.

9. tiologies.

Aplasies mdullaires acquises et congnitales

Aplasies mdullaires acquises :

Mdicamenteuse (par un mcanisme toxique ou immunoallergique),

Toxique : drivs benzniques, pesticides, irradiation.
Postvirale : VHA, VHB, VHC, HIV, CMV
Dysimmunitaire : aplasie du lupus rythmateux aigu dissmin ou de la fasciite osinophile
(syndrome de Schulman).
Cependant, dans la majorit des cas (85 %), aucune tiologie nest retrouve. On parle alors dAM
idiopathique.

Aplasies mdullaires congnitales

(22) DIARRHEES CHRONIQUES

1. citez les fausses diarrhes chroniques.

- alternance diarrhe constipation

- incontinence anale
- syndrome rectal

2. principales causes de diarrhes scrtoires.

- Adnome villeux
- Tumeurs endocrines : vipome => (VMA, drivs mthoxyls urinaires),
- Prise de laxatifs irritants, biguanides,
- Lsion colique organique
- Lambliase
- Mastocytose systmique

3. causes hormonales de diarrhes motrices.

- Hormonale :
o Hyperthyrodie (T4, TSH)
o tumeurs carcinodes =>(srotonine, 5 HIA)
o cancer mdullaire de la thyrode => (scrtion de thyrocalcitonine).
- neuropathie (diabte)
- intolrances alimentaires
- idiopathique (TFI)
- anatomique

4. quel est le test spcifique utilis pour confirmer la pullulation microbienne et le dcrire.

Test respiratoire lhydrogne, aprs ingestion de glucose.

5. quelles sont les causes de diarrhe chronique chez le diabtique ?

- neuropathie diabtique
- biguanides
- pullulation microbienne
- vipome
- dulcorants : aspartame
- insuffisance pancratique exocrine
- maladie cliaque associe
 6. tiologies des diarrhes chroniques

- scrtoires
- osmotiques : Laxatifs osmotiques (lactulose), Anti-acides, Magnsium, sorbitol, mannitol,
Dficit en disaccharidases, dulcorants,
- motrices => test au rouge carmin (TOA< 8H)
- malabsorption ou maldigestion => fcalogramme (statorrhe, lastase, iono, Clr 1AT),
test au D xylose, test de schilling [entrocytaire et pr antrocytaire, post entrocytaire]
- volumognique : (SZE +++)
- lsionnelles : (MICI+++), cancer, parasitose

7. entropathies exsudatives :

stase lymphatique => lymphangestasie

stase veineuse => PC, ICDte
rupture du revtement pithlial grlique => maladie coeliaque, whipple

8. Lintolrance au lactose (en gnral asymptomatique), peut se manifeste par :

une diarrhe + ballonnements + douleurs abdominales ceci aprs ingestion de lait.

Le diagnostic stablit sur les rsultats du test de charge en lactose avec dosages sanguins du glucose et
du galactose ou test respiratoire lhydrogne.

9. Pourquoi faut-il toujours faire des biopsies coliques lors d'une diarrhe chronique ?

Les colites microscopiques (lymphocytaires ou collagnes) ne modifient pas laspect endoscopique

de la muqueuse colo-rectale. Elle sont identifies seulement par des biopsies qui mettent en vidence des
anomalies du chorion de la muqueuse.

10. Quels sont les mdicaments utiliss dans les diarrhes motrices ?

Les freinateurs du transit intestinal utiliss sont surtout le lopramide et le diphnoxylate.

11. Cause de diarrhe chez le siden ?

- infectieuse : bactrienne (coccidiose), virale (CMV), parasitaire (cryptosporidiose)

- noplasique : kaposi, lymphome
- mdicamenteuse : anti protase

12. examens complmentaires en cas de diarrhe chronique ?

- fcalogramme
- parasitologie des selle
- coproculture
- endoscopie digestive haute et basse voire capsule endoscopique
- transit du grle
- ASP,
- Echographie abdominale
- TDM abdominale
- Tests

20% des diarrhes chroniques sans cause retrouve.

(23) HEPATITES AUTO IMMUNES

1. dfinition.

groupe sans doute htrogne de maladies de cause(s) inconnue(s), caractrises par des lsions
hpatocytaires ncrotico-inflammatoires, la prsence dauto-anticorps particuliers et une grande sensibilit
au traitement corticode.

Lhpatite auto-immune (HAI) est une maladie inflammatoire du foie caractrise par la prsence
dautoanticorps sriques, une hypergammaglobulinmie polyclonale et une infiltration priportale
lymphoplasmocytaire qui nest pas due dautres causes (mdicaments, virus, toxiques) [EMC]

2. quels lments doivent faire rechercher une HAI en dehors des anomalies des auto-
anticorps ?

- Gammaglobulines ou IgG > 1,5 N

- Hpatite d'interface d'activit moyenne ou svre (transaminases, bilirubine)
- Contexte "autoimmun" : sexe fminin, maladies autoimmunes associes (Atteinte thyrodienne
autoimmune, Colite ulcreuse, Arthrites, Syndrome sec), HLA B8 DR3 ou DR4

Aucun lment n'est spcifique +++

3. prsentation biologique des HAI.

Autoanticorps un taux significatif :

- Anti-muscles lisses AML [anti-vimentine, anti-actine +++] > 1/80, anti-noyaux AAN > 1/80 :
=> HAI type 1 ( > 80%)
- Anti-microsomes de type 1 (anti LKM 1) > 1/40, anti-cytosol anti-LC1 > 1/40 : => HAI type 2 (<10%)
- Anti-SLA (Soluble Liver Antigen) : => HAI type 3 (<10%)

Les autoanticorps anti-cytoplasme de polynuclaire neutrophile (p-ANCA) sont recherchs par IFI sur
polynuclaire (seuil de positivit au 1/20)

La prsence dauto Ac nest plus considr comme une contre indication au traitement de HVC par inf +
ribavirine.

4. place de la PBF des les HAI.

Bien quil nexiste pas de signes histologiques spcifiques, la ralisation dune ponction-biopsie
hpatique est recommande

lsions ncrotico inflammatoires parcellaire prdominance priportale (piece-meal necrosis)

dintensit souvent marque. Cette ncrose peut tre en pont ou panlobulaire. Lexistence de formes
nette prdominance centrolobulaire doit tre connue.
infiltrat inflammatoire est lymphoplasmocytaire
signes de rgnration et de dsorganisation des traves hpatocytaires, en particulier sous forme de
rosettes , peuvent tre prsents

En outre, lexamen histologique apprcie limportance de la fibrose, (une cirrhose peut tre prsente ds
la premire biopsie), et contribue liminer dautres causes ou, au contraire, suggrer lexistence
dune autre hpatopathie (ventuellement associe dans le cadre dun overlap syndrome).
 5. dfinition de lOVERLAP syndrome.

FORMES MIXTES ou OVERLAP SYNDROMES Il existe des formes associant HAI et maladies
cholestatiques autoimmunes. En effet, une HAI peut prcder, accompagner ou compliquer lvolution
dune cirrhose biliaire primitive (CBP) ou dune cholangite sclrosante primitive (CSP).
les signes devant faire suspecter une HAI associe sont :

1) une lvation de lactivit des transaminases suprieure 5 N (Transa >5 N),

2) une lvation des IgG suprieure 2 N ou la prsence danti-muscles lisses de spcificit anti-actine
[Ig G > 2 N et/ou AML (anti actine)]
3) des lsions inflammatoires priportales et lobulaires marques.

Le diagnostic doverlap syndrome CBP ou CSP/HAI peut tre retenu lorsquau moins 2 des critres
de CBP ou CSP et 2 des critres de HAI sont prsents

6. sur quel ventail dinformation peut on envisager darrter le traitement dune HAI ?

Protocole dArrt du Traitement chez les Patients en Rmission Prolonge [Tt dentretien par
Aza (2 mg/kg/j) ou Prednisone (5-15 mg/j)]

Tests hpatiques N depuis au moins 2 ans & Absence dactivit histologique

=> Aza 25 mg/mois, Pred 2,5 mg/3 mois & ALAT et globulines chaque mois

Si ALAT => rintroduction corticodes

En cas d'arrt du traitement, une surveillance stricte clinique et biologique (mensuelle la

premire anne) est indispensable

7. quelles sont les modalits thrapeutiques dune HAI ?

Buts du Traitement

La mise en rmission par les corticodes ("traitement d'attaque")

L'adjonction d'azathioprine pour diminuer la dose de corticodes
La prvention de la rechute ("traitement d'entretien") repose sur l'azathioprine 2mg/kg/j (ou les
corticodes faibles doses)

indications du traitement selon les recommandations de lAASDL :

modalits du traitement :

TRAITEMENT DES FORMES RSISTANTES

- Ciclosporine : la dose de 3 mg/kg/j en monothrapie.

- Autres immunosuppresseurs : Cyclophosphamide, 6-mercaptopurine, tacrolimus et mycophnolate
moftil
- Approches thrapeutiques par lutilisation de cytokines anti inflammatoires, telles que lIL10, des
anticorps monoclonaux anti-TNF, des peptides comptiteurs
- Acide ursodsoxycholique : doses infrieures 750 mg/j
- Transplantation hpatique

8. dfinition : rmission, chec, rponse incomplte et rechute dune HAI.

Il est important de noter que lvolution est fluctuante. Globalement, le pronostic long terme dpend
largement des degrs dinflammation et de fibrose.

HLA B8 DR3 => svrit, % faible de rmission, rechute frquente

HLA DR4 => ge plus lev, meilleur pronostic

Le diagnostic dHAI est donc en grande partie un diagnostic dexclusion (critres ngatifs).
 9. diagnostic Diffrentiel des HAI ?

En fonction de la prsentation (aigu ou chronique, peu ou trs cholestatique), il convient donc dliminer :

Dans les formes cholestatiques, il faut en particulier raliser une cholangio-IRM (en labsence
danticorps anti-mitochondries).

10. diagnostic des HAI en Pratique ?

Formes habituelles:
Absence d'autres causes (sauf CBP ou CSP)
Autoanticorps un taux significatif
Gammaglobulines ou IgG > 1,5 N
Hpatite d'interface d'activit moyenne ou svre
Incertitude diagnostique:
Score d'HAI
CBP ou CSP:
Transas > 5 N
IgG >2 N et/ou AML (anti-actine)
Hpatite d'interface d'activit moyenne ou svre

Autres formes dHAI :

HAI SRONGATIVES
FORMES MIXTES OU OVERLAP SYNDROMES

11. Signes cliniques dHAI ?

asthnie (85 % des cas),

un ictre dintensit variable (80 %),
une hpatomgalie (80 %) ou des hpatalgies (50 %).
Dans environ 30 % des cas, le mode de prsentation est aigu et peut mimer un tableau dhpatite virale ;
dans les autres cas, le dbut est insidieux et la maladie nest pas reconnue avant un stade trs volu.
Dans la moiti des cas, sy associent des manifestations dysimmunitaires extrahpatiques telles que
des arthralgies , une dysthyrodie ou un diabte insulinodpendant.
 12. Intrt de classer l'HAI en sous types ?

13. Affections autoimmunes extrahpatiques associes aux HAI ?

thyrodite auto-immune
arthrites rhumatodes
vacularites
syndrome de G.Sjgren
anmie hmolytique
maladie de Biermer
(24) MALADIE DE PARKINSON

1. dfinition.

Affection neurodgnrative, caractrise par latteinte spcifique des cellules dopaminergiques du

locus niger. Dgnrescence des neurones dopaminergiques de la substance noire entranant une
interruption progressive de la voie nigro-strie et dsaffrentation dopaminergique progressive du
striatum.

2. examens complmentaires ?

Le diagnostic uniquement clinique

3. critres diagnostiques ?

Tremblement de repos

Akinsie : Elle constitue le point cardinal du syndrome parkinsonien.

 Hypertonie : Elle doit tre recherche soigneusement chez un patient relch.

Soit :

un dbut asymtrique
un syndrome akinto-rigide avec un tremblement de repos,
une bonne ractivit la L-dopa.

4. citez les syndromes parkinsoniens.

Syndrome parkinsonien post-neuroleptiques +++

Syndromes parkinsoniens dgnratifs

- Les atrophies multisystmatises

- La maladie de Steele-Richardson-Olszewski ou paralysie supranuclaire progressive
- La dgnrescence corticobasale
- La maladie diffuse des corps de Lewy

Syndrome parkinsoniens toxique : CO, manganse

Syndrome parkinsonien traumatique (boxeurs)
Syndrome parkinsonien mtabolique : hypoparathyrodie, dgnrescence hpatocrbrale
acquise
Syndrome parkinsonien tumoral
 5. quels sont les lments en faveur du diagnostic de la maladie de Parkinson, par rapport
aux autres syndromes parkinsoniens ?

6. Traitement ?

Mdicaments :

L-dopa : traitement symptomatique le plus efficace de la maladie de Parkinson. Les inhibiteurs de

la dcarboxylase hpatique, donns en parallle (benzraside pour le Modopar, carbidopa pour le
Sinemet), permettent lentre massive de la L-dopa dans le cerveau.

Agonistes dopaminergiques : bromocriptine

Anticholinergiques : trihexyphnidyle
IMAO-B : slgiline

Rducation +++
Chirurgie : remplace aujourdhui par la stimulation haute frquence thalamique et sous
thalamique.

7. Evolution ?

le traitement nest que symptomatique.

Plusieurs annes dquilibration sous traitement simple : lune de miel

Apparition de difficults dquilibration avec effet on-off, dyskinsies
Grabatisation progressive selon les difficults dquilibration et les troubles des fonctions cognitives
(25) TUMEURS DU PANCREAS

1. signes cliniques de linsulinome fonctionnel et anomalies biologiques ?

triade de Whipple:

hypoglycmie jeun,
troubles neurologiques ou psychiatriques,
rversibilit aprs ingestion de sucre.

- preuve de Cohn, consistant en un rgime 1200kCal, et pauvres en hydrates de carbone (50g/j) suivi
d'un jene de 36h avec des prlvements bio rguliers et pendant les malaise.

L'preuve est positive en cas d'hypoglycmie franche (infrieure 0,30g/l) associe un

hyperinsulinisme avec augmentation du peptide C (lors de l'insulinisme iatrogne, il y a diminution du
peptide C). Une insulinmie normale avec hypoglycmie franche signe aussi une preuve positive. En
pratique, on utilise le rapport I/G qui est lev dans ce cas.

N = Insulinmie en pM < 20
Glycmie en mM

Les tests d'insulino-scrtion comme l'hyperglycmie provoque orale (HGPO) montrent une rponse
explosive. Le test au tolbutamide n'est plus utilis.

2. citez 2 manifestations clinques et 2 anomalies biologiques du syndrome de Zollinger

Ellison.

- Epigastralgies (ulcre duodnal)

- Diarrhe

Gastrinmie basale > 1000ng/l ou aprs test la scrtine > 160ng/ml

Hypercalcmie

3. signes cliniques du glucagonome.

diabte associ :

- un Erythme ncrolytique migrateur

- une cachexie,
- une stomatite,
- une glossite,
- une diarrhe.
 4. lments du syndrome de Werner Morrison ( Vipome ou syndrome de Verner-Morrison ou
encore cholra pancratique)

- Diarrhe aqueuse profuse,

- Hypokalimie,
- Achlorydrie

=> Epreuve de jene ngative confirmant le caractre scrtoire de la diarrhe

Somatostatinome :

- Lithiase vsiculaire,
- diabte,
- statorrhe,
- achlorhydrie.

=> Epreuve la pentagastrine ou tolbutamide ou calcium

(26) LES POLYGLOBULIES

1. dfinition de la polyglobulie.

maladie myloprolifrative clonale impliquant une cellule souche lorigine des trois lignes mylodes,
prdominant sur la ligne rythroblastique.

2. manifestations cliniques de la maladie de Vaquez.

Signes dhyperviscosit : vertiges, cphales, acouphnes, phosphnes

Prurit leau chaude
Splnomgalie

3. diagnostic biologique des polyglobulies primitives.

Ht > 50% et Hb >17 g/dl (Homme)

Ht > 45% et Hb >16 g/dl ( Femme)
VP normal
VGT > 36 ml/kg (Homme) ou 32 ml/kg (Femme) ou > 125 % du VGT thorique

4. signes biologique diffrenciant les polyglobulies primitives des secondaires.

Pas dHypoxie tissulaire

EPO anormalement basse
Vit B12 ; PALL levs
Caryotypique mdullaire : anomalies non spcifiques (20 %) (13q-, 20q-, trisomie 8,9), pas de
chromosome de Philadelphie
PBO : hyperplasie mylode, grands mgacaryocytes en amas, mylofibrose rticulinique
Pousse spontane des progniteurs (BFU-E, CFU-E) partir du sang ou de la molle, en
labsence dEPO

5. volution de la polyglobulie primitive (maladie de Vaquez).

Polyglobulie dpasse
Mylodysplasie
Leucmie aigu

6. citez les complications des polyglobulies primitives.

Risque vasculaire : thromboses veineuses profondes et superficielles, thromboses artrielles (AVC)

et hmorragies
Risque mtabolique : hyperuricmie (goutte, nphropathie uratique)
Transformation hmatologique de trs mauvais pronostic :
- Mylodysplasie (tat prleucmique)
- Leucmie aigu (non lymphoblastique) (risque si traitement par alkylants ou P32)
- Mylofibrose avec mtaplasie rythromylode de la rate : norme rate, hmodilution, insuffisance
cardiaque, ascite, compression vasculaire, cachexie
Autres complications : ulcre gastroduodnal, HTA
 7. citez les critres diagnostiques des polyglobulies primitives.

Critres du diagnostic proposs par le Polycythemia vera study group (PVSG).

Critres du diagnostic proposs par Pearson

8. comment traiter les polyglobulies ?

Trois possibilits majeures sont offertes :

les saignes
La mylosuppression par radiophosphore (32P)
chimiothrapie non radiomimtique est trs largement utilise :
L'hydroxyure (Hydra)
Le pipobroman (Vercyte)
L'interfron alpha
L'anagrlide + saignes
 9. Diagnostic diffrentiel de la maladie de Vaquez ?

une pseudoglobulie microcytaire = thalassmie htrozygote

une polyglobulie relative

Hmoconcentration
Dshydratation

une polyglobulie secondaire

Hypoxie tissulaire :
- insuffisance respiratoire chronique
- cardiopathies congnitales
- tabagisme, habitat en altitude
- hmoglobine hyperaffine, dficit en 2-3 DPG
Scrtion inapproprie dEPO :
- cancer du rein, polykystose
- hpatocarcinome
- hmangiome cervelet (rare)

une rythrocytose (= souvent pr-Vaquez)

(27) REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN

1. principaux facteurs incrimins dans la physiopathologie du RGO.

=> altration de la barrire anti reflux +++ (incontinence cardiale)

incomptence du SIO : trouble du pristaltisme, de la relaxation du SIO

augmentation de la pression intra-abdominale

2. classifications endoscopiques des oesophagites peptiques.

3. formes extra digestives du RGO.

Pleuropulmonaire : toux, pneumopathies rcidivantes, laggravation ou le contrle difficile dun

asthme
ORL : laryngite, des paresthsies pharynges, avec un rythme et parfois des microrosions du
pharynx et du larynx
Stomatologique
Cardiaque : Une douleur rtrosternale intense irradiation dorsale et dans les mchoires,

4. la manomtrie est elle indispensable pour le diagnostic du RGO et dans quelles situations
est elle indique ?

Non
la manomtrie oesophagienne est indique dans les formes svres, rebelles au traitement o elle
peut rvler une hypotonie du sphincter infrieur de loesophage et (ou) des troubles du
pristaltisme. Il faut pratiquer une manomtrie avant toute intervention chirurgicale, afin
dliminer un trouble moteur primitif de loesophage, en particulier une achalasie.
5. un patient de 35 ans prsente une toux chronique nocturne, suivi par un mdecine
spcialiste en pneumophtisiologie, les examens pratiqus dans ce cadre ce sont rvls
normaux. Quel est lexamen demander pour rattacher cette toux un RGO ? si cet examen se
rvle normal, quel est lexamen demander en 2me intention ? que prescrivez vous comme
traitement mdical ? Un traitement chirurgical est il indiqu en cas dchec du traitement
mdical et quelles sont ses complications ?

Prsentation atypique => EOGD ;

pH mtrie oesophagienne des 24H
RHD + IPP
Oui <= (sujet jeune ++ et chec du traitement mdical)
Montage anti reflux lche ou serr
- reflux ++ => diversion duodnale
- dysphagie prcoce
- gas bloat syndrome

6. Les signes digestifs typiques sont :

- Le pyrosis (brlure rtrosternale ascendante)

- les rgurgitations acides (remontes sans effort de vomissement du contenu gastrique jusquau
niveau pharyng) sont des symptmes quasi pathognomoniques de RGO.

7. Lexistence dune hernie hiatale par glissement (passage dune partie de lestomac dans le
thorax travers lorifice diaphragmatique du cardia) nest ni une condition ncessaire, ni une
condition suffisante pour la survenue dun reflux gastro-oesophagien ; elle constitue cependant un
facteur favorisant et aggravant le reflux

8. Lagressivit du liquide de reflux est essentiellement lie :

- la concentration en acide chlorhydrique

- la dure du contact avec la muqueuse de lsophage
- le dcubitus,
- laltration du pristaltisme oesophagien (diabte, sclrodermie),
- le retard la vidange gastrique,
- la diminution de la scrtion salivaire prolongent la dure du reflux.
- la capacit de rsistance de la muqueuse oesophagienne lagression acide est encore mal connue.

9. Lendoscopie digestive haute suffit affirmer le diagnostic de reflux gastro-oesophagien

lorsquil existe des rosions ou des ulcrations de la muqueuse oesophagienne. Elle permet
dvaluer le grade de loesophagite et de rechercher des complications telles quune stnose
ou un endobrachy-oesophage

10. La pH-mtrie de 24 heures : Elle est donc indique en prsence de symptmes atypiques
lorsque lendoscopie est normale. La pH-mtrie est galement ncessaire avant toute
intervention chirurgicale et en cas de rsistance au traitement mdical ou de rcidive
postopratoire.

11. le transit baryt oesogastrique conserve un intrt lorsque loesophage est le sige dune
stnose infranchissable par lendoscope. Lexamen radiologique permet aussi de juger de la
rtraction oesophagienne, et il est souvent demand par le chirurgien avant une intervention
antireflux
 12. Complications du RGO :

- Ulcre de lsophage
- Hmorragies
- Stnoses peptiques => IPP + dilatation +/- chirurgie
- endobrachy-sophage EBO (long++) ou sophage de Barett : mtaplasie intestinale, exposante
au risque dadnocarcinome de lsophage. (mtaplasie => dysplasie => ADK). Surveillance /
2annes. La destruction de la muqueuse mtaplasique par lectrocoagulation, laser ou photothrapie

13. Traitement :

Buts :

- soulager,
- cicatriser,
- viter les complications.

Armes :

- RHD : la surlvation de la tte du lit, arrt de lalcool et du tabac, perte de poids, rgime pauvre en
graisses, interdiction du chocolat, de la menthe, du caf vitez sauf ncessit en particulier, les
bronchodilatateurs (thophyllines et b2-mimtiques) et la contraception orale.

- Mdicaments :

- Topiques
- Anti H2
- Prokintiques : mtoclopramide et dompridone ; Le cisapride (formellement contre-
indiqu en cas de risque de troubles du rythme ou de la conduction cardiaque)
- IPP ++ 10mg/j (4S), si stade II ou III 20-60mg/j (8S), atypique 60mg/j (12S)
- Traitement dentretien 10mg/j, en continu ou la demande, si :

- Sujet > 60 ans,

- > 3 rechutes /an
- symptomatologie invalidante,
- symptomatologie extra digestive
- sophagite svre

- Chirurgie : son but est de reconstituer une barrire antireflux. Les fundoplicatures partielle
(Toupet) ou totale (Nissen)+++ constituent, en effet, actuellement les interventions de rfrence
dans le traitement chirurgical de premire intention dun reflux gastrooesophagien, sous coelioscopie
en cas de RGO atypique du sujet jeune ++, en cas de RGO typique non contrl, en cas rcidives
larrt du traitement. Les principales complications sont le gas bloat syndrome (douleur pigastrique
avec difficult dructation) et la dysphagie

- Traitement endoscopique (suture, hyperthermie) si absence :

- dhernie hiatale
- dobsit
- dEBO
- de dyskinsie
- doesophagite.
(28) ANEMIES MEGALOBLASTIQUES

1. circonstances diagnostiques dune anmie par carence en facteurs anti-pernicieux.

Syndrome anmique
Signes digestifs : diarrhe, glossite, aspect de langue dpapill
Signes neuropsychiatriques : sclrose combine de la moelle = syndrome pyramidal +
cordonal postrieur
Hmogramme systmatique

2. aspects hmatologiques raliss par une carence en facteurs anti-pernicieux.

NFS : Pancytopnie (anmie profonde, franchement macrocytaire (VGM > 110fl), argnrative,
leucopnie (3000 4000/mm3), thrombopnie > 100.000/mm3)
Frottis sanguin : polynuclaires polysegments (dviation droite de la courbe dArneth) +++
mylogramme : moelle riche avec mgaloblastose , mtamylocytes gants, mgacaryocytes
dystrophiques

3. physiopathologie de la mgaloblastose mdullaire et de lanmie macrocytaire au cours de

la carence en facteurs anti-pernicieux.

Anmie centrale par dysrythropose : desquilibre entre la synthse correcte de lhmoglobine et

des mitose altres et ralenties.

4. test thrapeutique la vitamine B12. technique, intrt et prcautions prendre.

1 2 g/j pendant 3 jours => crise rticulocytaire au 6me 10me

intrt diagnostique +
doses physiologiques

5. le dosage de 2 mtabolites est utile au diagnostic dune carence en facteurs anti-

pernicieux. Intrt et rsultats ?

vitamine B12 (< 100 pg/mL) et B9

intrt diagnostique +
diminues

6. quelles sont les principales causes danmies macrocytaires ?

anmies macrocytaires argnratives mgaloblastiques : carence en B12 ou B9

anmies macrocytaires argnratives non mgaloblastiques : alcoolisme, hypothyrodie,
mylodysplasie
anmies macrocytaires rgnratives : hmolyse, hmorragie aigu.
7. principaux mcanismes et causes de carence en folates et en vitamine B12 ?

8. test de schilling : intrt, technique et rsultats ?

montre la faible limination urinaire dune dose de B12 marque absorbe per os aprs
injection intramusculaire pralable dune dose froide (prouvant le dfaut dabsorption)

correction aprs absorption concomitante de facteur intrinsque

Utile, en thorie spcifique

En pratique :
examen complexe
trop de faux ngatifs et faux positifs
non indispensable

9. citez 2 affections engendrant une hypovitaminmie B12 et une engendrant une

hypofolatmie, sans carence vitaminique. Dans ces cas prcis, certains dosages sont utiles ;
lesquels ?

vitamine B12 <= homocystinmie, acide mthyl malonique

vitamine B9 <= mthotrexate

10. Anmies macrocytaires dorigine mdicamenteuse :

Pancytopnies par mgaloblastose :

gnant labsorption de vitamine B12 (traitements au long cours par colchicine, biguanides, nomycine) :
rare
gnant labsorption des folates (hydantones, phnobarbital, oestroprogestatifs, isoniazide) : rare
gnant lutilisation des folates (metformine, nitrofurantone) : rare
bloquant la dihydrofolate rductase (mthotrexate, trimthoprime [Bactrim*], pyrimthamine
[Malocide*], triamtrne) : frquent
Lapport dacide folinique ne perturbe pas laction des trois dernires drogues

11. Diagnostic immunologique de la maladie de Biermer.

Anticorps antifacteur intrinsque : Positifs Spcifiques et Utiles

Anticorps antiestomac : Positifs (souvent) Non spcifiques

12. Traitements des carences en folates et en vitamine B12.

Traitement curatif :

Acide folique : per os 5 15mg/j, pendant au minimum 1mois (2 3 mois) ;

Acide folinique : injectable, 50mg/semaine en IM, rserv aux grandes malabsorptions
Hydroxycobalamine ou cyanocobalamine : injectable, 1000g/j, en IM, pendant 15 j, puis 1000g, 1j sur
2, pendant 2 mois, puis 1 fois par mois. Si carence dapport, per os 1cp(1g)/j

Traitement tiologique et prventif :

Disparition de la mgaloblastose (24 36h) => crise rticulocytaire 8me jour => normalisation du VGM
(1mois) => normalisation de lHb (2mois).

13. maladie de Biermer.

Elle fait partie des maladies auto-immunes et sassocie dailleurs souvent certaines dentre elles
(thyrodite de Hashimoto, maladie de Basedow, hmolyse auto-immune). Le mcanisme auto-immun
aboutit une atrophie du fundus. Elle entrane une diminution de la scrtion de lacide
chlorhydrique gastrique => risque accru de dveloppement de cancer de lestomac sur ce terrain),
due un effondrement de la scrtion du facteur intrinsque, indispensable labsorption ilale de la
vitamine B12.
(29) LES LEUCEMIES AIGUES

1. dfinir la leucmie aigue.

Insuffisance mdullaire aigu par envahissement de la moelle osseuse par une population
lymphode ou mylode immature et monoclonale.

2. quelles sont les tiologies des leucmies aigus ?

Ltiologie des LA nest pas connue.

Les facteurs tiologiques :

=> Facteurs exognes et environnementaux :

==> Exposition des agents chimiques :

Solvants benzniques : reconnu comme maladie professionnelle.
Chimiothrapie et surtout les alkylants (melphalan, endoxan...), inhibiteurs de la topo-isomrase
II (toposide, novantrone...).
==> Exposition des agents physiques
Le rle leucmogne est clairement dmontr en cas dirradiation de tous types :
accidentelles
thrapeutiques
militaires
==> Autres agents environnementaux : Il sagit de peintures, de solvants ou dexposition en raffinerie
de ptrole

Lidentification de ces facteurs est importante car elle peut aboutir sur une reconnaissance de maladie
professionnelle.

=> Facteurs endognes :

==> Instabilit gnomique

==> Age : Lincidence des LAM augmente avec lge, surtout aprs 40 ans. Lge mdian de survenue
est de 65 ans.
==> Facteurs gntiques constitutionnels :
anomalies chromosomiques constitutionnelles : trisomie 21(21q22-ter) (LAM7), syndrome de Turner,
syndrome de Klinefelter.
aplasie mdullaire ou cytopnie isole : anmie de Fanconi, rythroblastopnie de Blackfan-Diamond,
amgacaryocytose constitutionnelle, agranulocytose constitutionnelle (agranulocytose de Kostmann),
syndrome de Shwachman-Diamond (insuffisance pancratique avec dysmylopose).
syndromes de cassure chromosomique : syndrome de Bloom, ataxie tlangiactasie (chromosome 14),
Xroderma Pigmentosum.
neurofibromatose de type I ou un jumeau monozygote ayant fait une leucmie.
==> Hmopathie mylode associe : leucmie mylode chronique, une splnomgalie mylode,
polyglobulie de Vaquez ou une thrombocytmie essentielle, un syndrome mylomonocytaire chronique ou
un syndrome mylodysplasique
 3. quels sont les signes cliniques des LA ?

altration de ltat gnral : fivre 25% des cas, anorexie, pas damaigrissement
syndrome dinsuffisance mdullaire : quasi constant. Le tableau clinique comporte de faon plus
ou moins complte :
un syndrome anmique : asthnie, pleur dapparition rcente, associe une fatigabilit
importante et une dyspne deffort. Lanmie peut tre svre et parfois bien tolre jusqu des
taux dhmoglobine trs bas comme infrieurs 5 g/dl.
un syndrome hmorragique dorigine plaquettaire : purpura ptchial voire ecchymotique peut
y tre associ. hmorragies muqueuses type de ptchies ou bulles hmorragiques buccales,
pistaxis et/ou gingivorragies. Les hmorragies viscrales ou crbromninges sont rares en
labsence de CIVD et/ou de leucostase associe.
un syndrome infectieux dorigine granulocytaire : li la neutropnie < 0,5 Giga/l. angine
ulcro-ncrotique rsistante au traitement ou dune fivre en rapport avec une infection
cliniquement documente ou bactriologiquement documente ou une fivre dorigine
indtermine. Il peut sagir dune infection localise (pneumopathie) ou dune septicmie ave
tableau de choc septique.
douleurs osseuses : LAL++ localises aux membres infrieur et au voisinage des articulations,
fixes, de rythme inflammatoire sans tumfaction articulaire et rveillant lenfant la nuit. Elles peuvent
entraner une boiterie ou un refus de la marche. Les douleurs sont typiquement axiales au niveau du
bassin, du sternum, des ctes ou chez lenfant au niveau des piphyses fertiles simulant une ostite
ou un rhumatisme articulaire aigu de lenfant. Rarement le tableau est aigu avec tassement vertbral.
syndrome tumoral : LAL++
organomgalie : adnopathies superficielles symtriques, fermes, indolores, mobiles, touchant
toutes les aires mais en particulier cervicales, profondes avant tout mdiastinales pouvant
entraner un syndrome cave suprieur et une dtresse respiratoire par compression. Il peut
exister un panchement pleural associ aggravant la dtresse respiratoire. une splnomgalie,
une hpatomgalie, une nphromgalie.
atteinte viscrale : cutane, gingivale, neuro-mninges (LAM4-LAM5), ophtalmologiques,
testiculaire, pricardique, myocardique.
syndrome dhyperviscosit et de leucostase (LAL, LAM4-LAM5) : La prsence de blastes
sanguins peut tre massive dpassant > 100 Giga/l. Un tel envahissement sanguin blastique
engendre des troubles de la microcirculation et de perfusion tissulaire regroups sous le terme de
syndrome dhyperviscosit ou de leucostase.

Leucostase pulmonaire avec dfaillance respiratoire aigu,

La leucostase crbrale avec une anoxie crbrale, des troubles de conscience, convulsions,
ataxie, nystamus, troubles sensoriels. La complication la plus redoutable est lhmorragie
intracrbrale.
Il peut exister une anoxie hpatique et rnale.

Il y a risque de thromboses artriolaires ou microemboliques ou de thrombose veineuse avec migration,

dautant plus quil existe une CIVD associe (LAM3).

syndrome de lyse tumorale : lorigine dhyperuricmie et dhyperphosphormie, frquemment

associ un syndrome de dfibrination. Forme hyperleucocytaire
 4. quels sont les examens complmentaires ?

Le diagnostic positif repose sur :

=> lhmogramme
=> le mylogramme

Hmogramme :

Existence dune blastmie : blastes granuleux ou blastes non granuleux (lymphoblastes) sur la
formule leucocytaire. La leucocytose en rsultant est variable car la blastose variable. Il existe des formes
pancytopniques ou hyperleucocytaires. Labsence de blastose circulante nlimine pas le diagnostic
de LAM.

Certains blastes leucmiques peuvent chapper aux compteurs automatiques. Cest la raison pour
laquelle la prsence dune cytopnie doit toujours entraner une lecture cytologique ( lil) de la
formule leucocytaire.

Existence de signes dinsuffisance mdullaire Lhmogramme montre des signes dinsuffisance

mdullaire : anmie normochrome argnrative dans 89-90% des cas ; thrombopnie ; neutropnie trs
frquente voire agranulocytose.

Mylogramme : cest lexamen-cl du diagnostic et de la classification.

LAL : infiltration mdullaire par des lymphoblastes (> 30% par dfinition, mais souvent massive > 80%).
Lactivit myloperoxydasique est ngative (< 5% des blastes).

LAM : infiltration mdullaire par des myloblastes ou monoblastes (> 20% par dfinition mais souvent
massive > 80%). Lactivit myloperoxydasique est positive (> 5% des blastes).

En cas de mylofibrose intense, le mylogramme peut ne pas tre contributif et le diagnostic est fait sur
une BOM et/ou un frottis de BOM.

Une analyse immunophnotypique, cytogntique et molculaire.

Limmunophnotype des cellules leucmique : Cette analyse a une valeur diagnostique et

pronostique.

Classification immunophnotypique EGIL-GEIL des leucmies aigus :

Ligne B Ligne T Ligne mylode

2 points CD79, c, Ccd22 CD3, TCR MPO, lyzozyme
1 point CD19, CD10 (CALLA), CD20 CD2, CD5, CD8, CD10 CD13, CD33, CD65, CD117
0.5
TdT, CD24 TdT, CD7, CD1a CD14, CD15, CD64
point

Il faut au moins un score de deux points dans une ligne pour affirmer lappartenance des blastes cette
ligne (les scores doivent tre infrieurs < 2 dans les autres lignes sinon il sagit dun biphnotypisme
cellulaire)
Elle permet didentifier :

la ligne en cause
le stade de maturation
une leucmie aigu biphnotypique

Le caryotype mdullaire : il a un intrt diagnostique et pronostique.

Si le caryotype est normal, on peut rechercher des anomalies caractristiques forte valeur pronostic par
dautres techniques : FISH, biologie molculaire...

La biologie molculaire : elle permet surtout de trouver un marqueur de maladie rsiduelle

5. donnez la classification morphologique (cytologique) et immunocytochimique des LAL et

LAM.

Cytologie des LAL : Classification FAB

L1 L2 L3 = Burkitt
Taille petite, disperse,
grande, htrogne grande, homogne
cellule fine
Chromatine Homogne Variable Variable
Noyau rgulier, normal irrgulier, encoch rgulier, rond ou ovale
Nuclole 0 ou 1, petit 1 ou +, volumineux 1 ou +, volumineux
Rapport N/
Elev moins lev Moyen
C
variable, parfois
Basophilie Faible trs intense
intense
Prsentes et
Vacuoles Prsence variable prsence variable
volumineuses

Classification des LAM

La classification OMS les subdivise en :

catgories cytologiques (ancienne classification FAB)

o LAM avec diffrenciation minimale (M0)

o LAM sans maturation (M1)
o LAM avec maturation (M2)
o LAM avec diffrentiation promylocytaire (M3)
o LAM avec diffrenciation mylomonocytaire (M4)
o LAM monoblastique (M5)
o LAM avec diffrenciation rythroblastique (M6)
o LAM avec diffrenciation mgacaryocytaire (M7)
o LAM avec dysmylopose multiligne avec ou sans antcdent de SMD
 catgories cytogntiques

o LAM avec t(8 ;21)

o LAM avec t(15 ;17) = LAM3
o LAM avec inv(16)
o LAM avec anomalies 11q23 (MLL)

catgories cliniques

o LAM primitive dite de novo

o LAM de lenfant
o LAM du sujet g
o LAM secondaires
chimio-induites : aprs agents alkylants, aprs pipodophyllotoxines
avec antcdent de syndrome mylodysplasique
avec antcdent de syndromes myloprolifratif

6. quelles sont les complications des LA ?

- Syndrome infectieux (choc septique)

- Syndrome de lyse cellulaire tumorale : Les troubles mtaboliques observs sont
lhyperuricmie, lhyperphosphatmie-hypocalcmie et lhyperkalimie. Le risque du
syndrome de lyse est linsuffisance rnale aigu.
- Syndrome hmorragique dorigine plasmatique :
- manifestations hmorragiques : CIVD ++ avec Le risque de la CIVD est lhmorragie
crbro-mninge
- manifestations thrombotiques : rares lies au caillot de fibrine

7. quels sont les principaux facteurs pronostiques dune LA ?

Les facteurs de mauvais pronostic des LAL sont :

Age
o < 12 mois et surtout 6 mois ;
o > 10 ans et surtout 15 ans.
Le pronostic est particulirement sombre aprs 60 ans essentiellement en raison de la
frquence du chromosome Ph1 dans cette catgorie dge.

Les formes hyperleucocytaires : > 50 Giga/l.

le syndrome tumoral et largissement mdiastinal.

latteinte neurologique demble : latteinte du SNC au diagnostic est rare (1.5%) et constitue
un facteur de mauvais pronostic.
 les critres immunologiques

o CD 10 ou CALLA ngatif
o LA biphnotypique (marqueurs mylodes et lymphodes)
o Les LAL-T considres historiquement plus dfavorables, ont vu leur pronostic
samliorer avec 80% de rponses et 46% de survie sans maladie.

les critres cytogntiques

o Hypoplodie ;
o t(9 ;22) ou chromosome Philadelphie ;
o t(4 ;11) ;
o t(1 ;19) chez ladulte.

les critres de rponse la thrapeutique

o corticorsistance et chimiorsistance initiales ;
o maladie rsiduelle importante lissue de linduction.

Facteurs pronostiques des leucmies aigus myloblastiques

Terrain

Age : valeur pjorative (augmentation de la rsistance aux chimiothrapies, augmentation de

la toxicit, ...)

Insuffisances cardiaque, rnale, hpatique : valeur pjorative (augmentation de la toxicit)

Type de leucmie

Classification FAB
o M3, M4 : valeur favorable (bonne rponse la chimiothrapie)
o M6, M7, M0 : valeur pjorative (augmentation de la toxicit)

LAM secondaire : valeur pjorative (augmentation de la toxicit)

Masse tumorale

Hyperleucocytose > 30 Giga/l : valeur pjorative (augmentation du risque de rechute)

Hpatosplnomgalie : valeur pjorative (augmentation des infections linduction)
Localisations particulires : valeur pjorative (augmentation des complications mtaboliques)
Atteinte neuromninge : valeur pjorative

Atteinte cutane : valeur pjorative

Cytogntique

t(15 ;17) ; t(8 ;21) ;inv (16) : valeur favorable (meilleure rponse la chimiothrapie)
5q- ; monosomie 7 ; trisomie 8 ; anomalies chromosomique complexes : valeur pjorative
 (chimio-rsistance)

normale, 11q23 : valeur intermdiaire (valeur discute)

Caractristiques biologiques des blastes

CD 34+, CD 15+ : valeur pjorative

Expression de gnes de rsistance aux drogues (mdr) : valeur pjorative
Taux lev de cellules en cycle : valeur pjorative
Expression de bcl2 : valeur pjorative

Croissance autonome des blastes in vitro en absence de facteurs de croissance : valeur

pjorative
Rponse au traitement

1. Aplasie non blastique J15 : valeur favorable

2. Rmission complte J35 : valeur favorable

8. quel est le mode volutif des LA ?

Spontan => mort

Sus traitement :

Survie 5 ans des LAL : Prs de 80% dans les LAL de lenfant. 25-35% pour les LAL de ladulte.
Survie 5 ans des LAM : 20-40% toutes LAM confondues. 75% pour les LAM3
9. donnez les modalits thrapeutiques dune LA.

bilan prthrapeutique doit comporter :

Les examens indispensables lentre Motifs

Diagnostic et niveau de
Hmogramme
risque
Ionogramme plasmatique, ure, cratininmie, calcmie, phosphormie,
Syndrome de lyse
uricmie
Fibrinognmie, TQ, TCA Troubles de lhmostase
Bilan hpatique, LDH Syndrome de lyse
Recherche dun foyer
Hmocultures, scanners sinusien et pulmonaire
infectieux
Groupage ABO, Rhsus, phnotype, RAI, srologies des virus des
Bilan pr-transfusionnel
hpatites B , C, srologies VIH & CMV

dpister une urgence thrapeutique :

Troubles mtaboliques Syndrome de lyse

Syndrome hmorragique cutano-
Thrombopnie, CIVD
muqueux
Fivre voire choc septique Neutropnie ou agranulocytose
Leucostase crbrale, hmorragie
Trouble de la conscience
mninge
Traitement prventif et curatif des complications

Traitement de la leucmie aigu

Les objectifs du traitement

1- Obtenir une rmission complte

Disparition du syndrome tumoral (examen clinique normal) ;

Hmogramme normal ;
Moins de 5% de blastes mdullaires.

2- Obtenir une gurison.

Survie 5 ans des LAL : Prs de 80% dans les LAL de lenfant. 25-35% pour les LAL de ladulte.
Survie 5 ans des LAM : 20-40% toutes LAM confondues. 75% pour les LAM3

Le schma gnral utilis pour le traitement des LAL :

un traitement dinduction qui a pour but de rduire la masse tumorale un niveau de maladie
rsiduelle imperceptible et restaurer une hmatopose normale ;
un traitement de consolidation qui a pour but de rduire la maladie rsiduelle ;
et la mise en place en fonction de lge et de lexistence ou non dun donneur HLA-
identique familial soit dun traitement intensif avec greffe de cellules souches hmatopotiques
autologues ou allogniques, soit un 2eme traitement de consolidation soit un traitement
dentretien chez le sujet plus g.

Le choix du traitement dpend :

de lge du patient : on spare les LA du sujet de moins de 20 ans, les LA de ladulte de 20 60-
65 ans et les LA du sujet g >60-65 ans.
Le type cytologique OMS : en fait il faut sparer nettement les LAL3 et LAM3 qui recrutent dun
traitement spcifique ;
Le bilan prthrapeutique : tude de la fonction cardiaque, rnale, hpatique.
Pour les sujets < 60 ans, le groupage HLA-familial est ncessaire

LEUCMIE AIGU LYMPHOBLASTIQUE DE LADULTE

Chez ladulte, les LAL ont un caractre plus rsistant.

Linduction comporte une association de corticode, de vincritine, dasparaginase et danthracyclines.
Le taux de rmission complte est de 80%.

La place de la cytarabine et du mthotrexate fortes doses reste dmontrer dans le traitement de

consolidation des LAL de la ligne B mais sont ncessaires dans le traitement de consolidation des LAL-
T.

La prophylaxie mninge repose sur les infiltrations intrathcales et lirradiation encphalique.

La place de lallogreffe gno-identique est bien dmontre dans toutes les LAL de ladulte > 30 ans.
LEUCMIE AIGU MYELOBLASTIQUE DE LADULTE

La base du traitement dinduction reste lassociation de 2 mdicaments que sont la cytarabine

(Aracytine*) en perfusion continue sur 24 heures (100-200 mg/m2/jour pendant 7 jours) et une
anthracycline (avec un avantage en mta-analyse pour lidarubicine par rapport la daunorubicine
mais non confirme dans une tude randomise). Les rsultats actuels permettent desprer plus de 75%
de rmission complte chez ladulte de < 60 ans.

Lallogreffe de moelle osseuse est toujours suprieure en terme de survie sans maladie. Elle est indique
chez les malades de < de 55 ans, ayant un caryotype dfavorable, en premire rmission complte ;

Le traitement de la LAM3 est diffrent de celui des autres types de LAM. Le taux de rmission par
lassociation danthracycline et lacide tout-trans-rtinoque (ATRA pour All Trans Retinoic Acid ) est
suprieur 90% et la maladie ncessite un traitement de consolidation et dentretien par ATRA squentiel
et/ou Purinethol* Mthotrexate*

Le traitement des rechutes Il fait appel un traitement dit de rattrapage ou de 2nde intention

10. Citez 3 localisations frquentes de rechutes ?

- Neuromninges,
- Testiculaires
- Oculaire
(30) ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

1. Dfinition de laccident vasculaire crbral.

Dficit neurologique focal et brutal, sous lequel on regroupe les pathologies suivantes :

hmorragie intra-parenchymateuse ;
hmorragies sous-arachnodienne ;
hmorragies intra-ventriculaires ;
accident ischmique transitoire (AIT) ou constitu (infarctus crbral)

2. Quelle est la physiopathologie de lischmie crbrale ?

Au plan physiologique, il existe habituellement une autorgulation du dbit sanguin crbral qui est trs
stable globalement, le prservant des variations tensionnelles. Cette autorgulation est perdue lors d'un
infarctus crbral. Au plan physiopathologique, on distingue trois zones lors d'un infarctus crbral :
une zone rapidement ncrose en quelques minutes,
une zone d'ischmie-pnombre o le neurone est en survie et o le dbit sanguin crbral, alors
troitement corrl aux chiffres de pression artrielle, est juste suffisant pour assurer l'intgrit
membranaire mais pas assez pour que le neurone continue avoir des influx nerveux,
une zone de perfusion normale

3. Quels sont les signes et la signification dun accident ischmique transitoire ?

AIT carotidien :
- Amaurose monoculaire transitoire.
- Dficit unilatral sensitif ou moteur prdominance brachiofaciale.
- Aphasie.

AIT vertbrobasilaire :
- Hmianopsie latrale homonyme bascule.
- Ccit corticale.
- Dficit sensitif ou moteur bilatral demble ou bascule.

Ces symptmes peuvent tre associs des vertiges vrais, une diplopie ou des troubles de lquilibre.

AIT : Manifestations dficitaires neurologiques focales, ou troubles oculaires, de dbut brutal et

entirement rsolutif en < 24h, dorigine ischmique, refltant un dysfonctionnement dans le territoire
vasculaire carotidien interne, sylvien ou vertbrobasilaire.

4. Quelles sont les causes des infarctus crbraux ?

athrosclrose des vaisseaux cervicaux (60 %)

embolies d'origine cardiaque (20 25 %)
lipohyalinose des petites artres perforantes( lacunes : (10 15 %)
autres causes rares (dissections artrielles, angites, hyperviscosit etc)
causes inconnues (aucune cause trouve) et indtermines (au moins deux causes possibles)
 5. Quels sont les principaux signes et causes des thromboses veineuses crbrales ?

Principaux signes : cphales, oedme papillaire, dficits focaux (hmiplgie, aphasie, troubles
sensitifs, etc.), crises dpilepsie +++ (gnralises ou focales), troubles de conscience (intensit
variable).

Cause : angites inflammatoires, infectieuses, lies une intoxication ou noplasie.

6. Quel bilan biologique ralisez vous devant un accident vasculaire crbral ?

Un ionogramme srique sera utile pour suivre la natrmie (risque de syndrome de scrtion inapproprie
dantidiurtique hormone [ADH] les jours suivants),
numration formule sanguine (NFS), plaquettes (AVC dorigine hmatologique : polyglobulie, anmie,
leucmie, thrombopnie ou thrombocytmie),
une glycmie (diagnostic diffrentiel avec lhypoglycmie et surveillance dun diabte qui se dcompense
trs frquemment loccasion dun AVC)
un bilan de coagulation (hmorragie sous antivitamine K [AVK] avec international normalised ratio [INR]
trop lev, infarctus sur cardiopathie emboligne sous AVK avec INR trop bas, temps de cphaline activ
[TCA] spontanment allong devant faire chercher un syndrome des antiphospholipides).

7. Quelles sont les causes dhmorragies intra parenchymateuses (hmatome profond et

hmorragie crbro-mninge) ?

- HTA
- Les traumatismes crniens
- Les angiopathies amylodes
- Alcoolisme
- Cocane

8. Quels sont les principes de prise en charge des AVC ?

 9. Quelles sont les mesures de prvention contre les infarctus crbraux ?

- La prise en charge optimale des facteurs de risque vasculaire (HTA+++, diabte, dyslipidmie)
- traitement antiagrgant plaquettaire
- arrt du tabac
- contre indication de la contraception orale
- indication du THS

10. Quelle est la place de la chirurgie la phase aigu de lAVC ?

- anvrysme,
- hmatome compressif,
- malformation artrio-veineuse ou capillaire
- hydrocphalie

- infarctus crbelleux oedmateux comprimant le 4me V + hydrocphalie triventruculaire

- infarctus sylvien malin
- hmatome crbelleux > 5cm de diamtre mal tolr
- hmatome crbraux lobaires

11. les causes dhmorragies sous arachnodiennes ?

- Anvrysmes artriels congnitaux ou acquis

- Malformations artrio-veineuses : fistules durales, angiomes caverneux
- Malformations capillaires : cavernomes, tlangiectasies
Autres :
- Infarcissement veineux hmorragique dune thrombophlbite crbrale
- Tumeurs intra-cranienne
- Anomalies de la crase sanguine congnitale, acquise (iatrogne = anticoagulants ou non =
hmopathies)
- Traumatismes crniens
- cryptogntique

12. les varits dAVC ?

- Linfarctus crbral
- Laccident ischmique transitoire
- Lhmorragie crbrale parenchymateuse
- Lhmorragie sous-arachnodienne ou mninge
- La thrombose veineuse crbrale
 13. le contrle de lHTA est justifi sauf, si ?

- dissection aortique
- insuffisance cardiaque
- traitement hypo coagulant
- HTA svre (220/140 si AVC ischmique) et (180/130 si AVC hmorragique)

14. Dfinition de locked in syndrome

Syndrome protubrantiel bilatral paramdian (dans le cadre de thromboses du tiers moyen du tronc
basilaire), encore appel syndrome de verrouillage ou de dsaffrentation motrice ("locked in
syndrome"), avec atteinte bilatrale de la partie ventrale du pied de la protubrance. Il comporte:

quadriplgie
les seuls mouvements permis sont l'ouverture et les mouvement verticaux des yeux (III, IV)
la coscience et vigilence sont respectes
(31) INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

1. dcrire le concept de rduction nphronique.

L'insuffisance rnale chronique est dfinie comme une diminution importante et irrversible du
nombre de nphrons fonctionnels.
Il faut une destruction de 70 % du capital nphronique pour voir apparatre les premiers signes du
syndrome urmique. La survie devient impossible lorsque 95 % des nphrons sont dtruits
Cette thorie du nphron sain (NS Bricker, 1969) ne signifie pas que les nphrons sont ou totalement
sains ou totalement dtruits, mais souligne que chaque nphron restant est conscient de l'amputation
de la masse nphronique, et s'y adapte pour maintenir l'quilibre entre les entres et les sorties de
l'organisme. Cette dtrioration progressive de la fonction rnale est lie, pour certains auteurs, une
lsion des glomrules restants par un fonctionnement hmodynamique anormal. Rien ne prouve que la
rduction nphronique et les phnomnes hmodynamiques soient en causes.

2. dcrire brivement le rle du rein.

- excrtion de leau, du sodium, potassium, dions H+, de phosphore,

- excrtion des dchets azots : ure, cratinine, acide urique,
- Systme rnine angiotensine,
- lhydroxylation en position 1 alpha de la 25 OH D3 (calcidiol)
- synthse drythropotine

3. dcrire brivement les armes thrapeutiques de lIRC.

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

TRAITEMENT CONSEVATEUR

Ralentir la vitesse de dtrioration de la fonction rnale

- Rgime hypoprotidique : Dans la pratique actuelle de la communaut nphrologique franaise, un

rgime 0,8 g de protides/kg/j est habituellement prescrit
- Contrle de l'hypertension artrielle
- IEC et ARA II

Assurer de manire symptomatique les grands quilibres mtaboliques

- Rtention azote : Un rgime hypoprotidique modr 0,8 g de protides par kilo de poids corporel
est un lment fondamental
- Homostasie du sel : rgime peu sal : hypertension artrielle, insuffisance cardiaque, syndrome
nphrotique. Les sels dittiques de remplacement base de chlorure de potassium ne doivent pas
tre utiliss.
- Homostasie de l'eau : Il n'y a pas d'indication pour la restriction hydrique ni pour la cure de diurse.
- Acidose : Le traitement le plus courant est la supplmentation en bicarbonate de soude, soit sous
forme d'eau de Vichy qui apporte 60 mmol de CO3H-/L, soit sous forme de poudre, une cuiller caf
de 5 g apportant la mme quantit. Un apport quotidien de 15 30 mmol est habituellement suffisant.
La baisse de la ration alimentaire en protides diminue aussi la charge acide et facilite le contrle de
l'acidose.
- Hyperkalimie : Par lacidose mtabolique et substances hyperkalimiantes.
Prvention et traitement des manifestations viscrales de l'IRC

- Morbidit cardiovasculaire : certaines mesures paraissent videntes. L'arrt du tabac chez le

patient insuffisant rnal chronique est impratif. Concernant l'hypertension artrielle, les
recommandations du Joint National Committee (JNC)-VI et celles de l'Organisation mondiale de la
sant et de la Socit internationale d'hypertension (OMS-ISH) indiquent qu'en prsence d'une
insuffisance rnale, la pression artrielle (PA) doit tre abaisse des valeurs infrieures 130/85.
La cible est mme plus basse en cas de protinurie suprieure 1 g/j. Concernant les troubles
lipidiques ; Le traitement hypolipidmiant (statines+++) est alors considr comme justifi ds que
le cholestrol-LDL excde 3,4 mmol/L (> 1,30 g/L).

- Troubles du mtabolisme phosphocalcique et complications osseuses : le terme

ostodystrophie rnale est un terme gnrique dsignant l'ensemble des anomalies
ostoarticulaires accompagnant l'tat d'urmie chronique. Il tait autrefois limit aux lsions osseuses
lies aux anomalies du mtabolisme phosphocalcique : ostomalacie et hyperparathyrodisme
secondaire. Le traitement prventif de ces lsions d'ostodystrophie devrait tre institu trs tt, ds
un DFG de 60 mL/min. Il vise empcher l'apparition d'une hypocalcmie et l'augmentation de la
PTH.
o le carbonate de calcium
o les drivs 1-alpha-hydroxyls, alphacalcidiol et calcitriol

- Anmie : l'anmie chez l'insuffisant rnal chronique est presque constante. Sa cause majeure est
un dfaut de production de l'rythropotine par le rein malade. De multiples facteurs aggravants
peuvent s'y associer : saignement aigu, saignement chronique, syndrome inflammatoire, carences
vitaminiques. La transfusion sanguine n'a plus comme indication chez l'insuffisant rnal chronique
que l'anmie aigu mal tolre. Le traitement de l'anmie comporte des mesures prventives :
recherche et traitement de pertes sanguines occultes habituellement digestives, vrification des
apports nutritionnels, traitement par le fer oral ou intraveineux en cas de carence martiale, correction
d'une ventuelle carence en acide folique. L'rythropotine a radicalement modifi le traitement de
ces patients. Le traitement par l'rythropotine est indiqu rglementairement chez des sujets
svrement anmiques avec symptmes cliniques pour maintenir une hmoglobinmie comprise
entre 10 et 12 g/dL.

Dialyse :

- l'hmodialyse itrative,
- la dialyse pritonale chronique

En fait, le dialys est menac de trois complications :

les maladies cardiovasculaires

les troubles ostoarticulaires.
le problme li aux voies d'abord de l'hmodialys et le pritoine du dialys pritonal.

La prise en charge a lieu lorsque la clairance de la cratinine se situe entre 5 et 10 mL/min. D'autres
facteurs doivent tre pris en compte : l'tat gnral, le retentissement cardiovasculaire, l'tat
neuromusculaire, l'tat osseux, l'existence de complications dgnratives d'un diabte.

Transplantation

4. dtail de la dittique au cours de lIRC terminale.

La rduction de l'apport en protines a pour but de diminuer le travail de filtration des nphrons restants
: un apport de 0,8 g 1 g de protides/kg/j est conseill. L'apport calorique doit rester suprieur 30
kcal/kg/j ; 50 % de l'apport en protines doivent tre d'origine animale.
 5. dfinition du syndrome urmique.

Cest lincapacit du rein liminer les produits de dgradation du mtabolisme protique (ure,
cratinine, acide urique), associe la perte de sa fonction de contrle des quilibres
hydrolectrolytiques, osmotiques, acido-basiques, et hormonaux.

Chez ladulte, la formule de Cockfroft et Gault est la plus utilise.

6. Indications de la ponction biopsie rnale :

En dehors des contre-indications, la ponction biopsie rnale est justifie lorsque linsuffisance rnale
chronique est peu importante ou lorsquelle est rapidement progressive. Intrt diagnostique et
pronostique.

7. Diffrents syndromes lorigine dIRC

Syndrome glomrulaire associant protinurie importante (parfois nphrotique), hmaturie

microscopique, hypertension artrielle, contours des reins rguliers lchographie.

Atteinte interstitielle avec protinurie modre, leucocyturie microscopique, acidose hyperchlormique

non proportionnelle linsuffisance rnale, contours des reins irrguliers.

Atteinte vasculaire avec protinurie modre ou absente, sans anomalie cytologique urinaire avec
hypertension artrielle svre et contours des reins irrguliers.

8. Autres facteurs de la dtrioration progressive de la fonction rnale

- L'hypertension artrielle systmique

- Le sexe masculin
- L'abondance de la protinurie
- L'hyperlipidmie
- Des dpts interstitiels de sels de calcium et durates
- La survenue de microthromboses au niveau des capillaires glomrulaires sur les nphrons restants
- L'hyperactivit sympathique
- Facteurs cliniques : maladie initiale, mdicaments, obstacle, infections, insuffisance cardiaque,

9. Pour apprcier le retentissement sur l'organisme de cette IRC, il faut ce stade porter l'attention
trois grands systmes : l'tat cardiovasculaire, l'quilibre phosphocalcique et l'anmie.

10. Indications de la dialyse en urgence ?

- OAP par surcharge hydrosode ;

- Acidose mtabolique svre ;
- Hyperkalimie avec signes lectriques.
 11. Citez 2 lsions hpatiques chez le transplant rnal.

- Hpatite mdicamenteuse cholestatique (azathioprine)

- Peliose

12. Critres de transplantation rnale.

- donneur en tat de mort encphalique

- critres de compatibilit ABO et HLA
- ltat cardiovasculaire et des voies urinaires, labsence de foyer infectieux patent ou latent, de tumeur
volutive ou susceptible de rvoluer sous traitement immunosuppresseur.
- En absence de contre indications elle est possible jusqu 65 voire 70 ans.

13. Certaines pathologies glomrulaires sont susceptibles de rcidiver sur le greffon; lesquelles ?

glomrulonphrites IgA,
hyalinoses segmentaires et focales dites malignes.

14. Les patients qui sont dexcellents candidats la greffe rnale :

nphroangiosclrose,
polykystose,
nphropathie interstitielle chronique
(32) PANCREATITES CHRONIQUES

1. Mcanismes physiopathologiques des PC.

La pancratite chronique calcifiante nutritionnelle (l'alcoolisme chronique) : consiste en une

augmentation du taux de protines dans la scrtion pancratique, qui prcipitent et se calcifient
(cristaux de carbonate de calcium). L'pithlium canalaire ragit en formant des stnoses fibreuses.
dilatation des canaux en amont et fibrose extensive, aboutissant la destruction progressive de la glande.

La pancratite chronique d'amont secondaire un obstacle est exceptionnellement calcifiante. Les

tiologies peuvent tre une compression en rapport avec un cancer de la tte du pancras, une stnose
oddienne bnigne ou maligne, une cicatrice du Wirsung squellaire d'une pancratite aigue ou d'un kyste
pancratique. La dilatation du Wirsung y est rgulire.

2. Formes anatomopathologiques.

- les pancratites inflammatoires, gnralement calcifiantes (o il existe des dpts protiques,

calcifis ou non, dans les canaux dilats)
- les pancratites obstructives secondaires un obstacle, en gnral tumoral ou post traumatique, sur
le canal pancratique principal.

3. PABA test.

Le PABA-test est un examen non-agressif consistant en l'absorption d'un peptide slectivement

dgrad par la chymotrypsine et dont les mtabolites sont doss dans les urines et le rsultat
exprim en %. Une valeur <50% peut tre considre comme pathologique mais n'apparat que pour
une pancratite chronique volue. Une valeur suprieure n'exclut pas le diagnostic. Les faux ngatifs et
faux positifs sont nombreux.

4. Hirarchiser les mthodes dexploration morphologiques utiles au diagnostic de PC.

la radiographie dabdomen sans prparation (ASP), en faisant des clichs centrs sur le pancras et de
trois quarts pour dgager le pancras du rachis
lchographie abdominale
le scanner sans injection avec des coupes fines
lchoendoscopie qui est aussi trs sensible mais peu spcifique (risque de diagnostic tort ou de faux
positifs)
pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE)
stnose irrgulire ;
dilatations ;
prsence de lacunes intracanalaires, ventuellement calcifies.
la pancratographie-imagerie par rsonance magntique (CPRM)

5. traitement mdical et principales techniques instrumentales non chirurgicales.

Au cours dune pousse aigu, le jene est associ un traitement antalgique. Une assistance
nutritive (entrale si possible, sinon parentrale) est souvent indique. Laspiration gastrique nest utile
quen cas de vomissements incoercibles.
En dehors des pousses aigus, on associe :
la suppression totale et dfinitive des boissons alcoolises (il ny a pas de dose seuil sans risque
de pousse) ;
le rgime normoprotique et modrment hypolipidique ;
en cas de statorrhe, extraits pancratiques gastroprotgs prendre au milieu des trois repas,
doses suffisantes.
 Ponction ou drainage de pseudokystes par abord percutan guid par chographie ou scanographie
ou par abord endoscopique ou choendoscopique (kysto-gastrostomie ou kysto-duodnostomie).
Dcompression canalaire par mise en place de prothses pancratiques par endoscopie,
ventuellement aprs extraction de calculs. Ces derniers peuvent avoir t fragments au pralable par
lithotritie extra-corporelle.
Infiltration des plexus coeliaques par injection danesthsiques ou dalcool absolu guid par
chographie, scanographie ou par abord choendoscopique.

6. indications du traitement chirurgical et quelques techniques.

les compressions dorganes de voisinage (duodnum, voie biliaire principale),

les pseudokystes non traitables par les mthodes non chirurgicales
la dilatation des voies pancratiques en amont dune stnose provoquant des douleurs
incontrlables.
Les techniques font appel :
- des exrses (duodno-pancratectomie cphalique ou splno-pancratectomie gauche),
- des drivations (bilio-digestive ou gastro-entrostomie)
- des drainages internes dans une anse digestive ou lestomac (dun pseudo-kyste ou du canal
pancratique principal si il est dilat).
- la splanchnicectomie, par voie thoracique, peut tre propose en cas de douleurs invalidantes et
rebelles.

Les exrses pancratiques sont de moins en moins souvent effectues dans le cas de la pancratite
chronique.
Les techniques endoscopiques sont en revanche de plus en plus souvent utilises en premire intention.

7. Quelles sont les principales causes de pancratite chronique ?

Lalcool est de trs loin la cause la plus frquente (80 90 % des cas). Le risque de dvelopper une
pancratite chronique calcifiante dbute ds les faibles consommations dalcool condition que la
consommation dalcool soit prolonge : plus de 10 15 ans pour la femme et 15 20 ans pour lhomme.
Les autres causes, beaucoup plus rares, sont :
lhyperparathyrodie (quelle quen soit la cause) ;
les formes familiales (parfois dans le cadre dune mucoviscidose attnue) ;
les formes tropicales;
les formes post-radiothrapie ;
les formes auto-immunes ;
aucune cause nest trouve dans 10 20 % des cas.

8. Circonstances de dcouverte :

douleurs rcidivantes, intenses et de dure prolonge, pigastriques, irradiant en barre sus-ombilicale et

souvent transfixiante, calmes par la lantflexion du tronc,
amaigrissement
ictre
une pousse de pancratite aigu
une complication mcanique
un diabte sucr
une diarrhe chronique avec statorrhe
dcouverte fortuite (calcifications pancratiques)
 9. Le diagnostic de pancratite chronique ncessite lun des trois critres suivants :

prsence de calcifications pancratiques ;

prsence danomalies canalaires type de stnoses et de dilations des canaux pancratiques ;
prsence de lsions histologiques

10. Evolution - complications ?

douleurs abdominales chroniques

pousses de pancratite aigu
pseudokystes : dfinit comme une collection organise liquidienne intra- ou extrapancratique
contenant du suc pancratique pur ou de la ncrose liqufie, ventuellement associe du sang ou
du pus. La liqufaction du liquide permet de distinguer un pseudokyste dun abcs pancratique. un
pseudokyste na pas dpithlium mais est limit par une paroi fibreuse et granuleuse. 2 types de
pseudokystes au cours de la pancratite chronique alcoolique : les pseudokystes ncrotiques
(succdant le plus souvent une pousse aigu) et les pseudokystes par rtention (contenant du suc
pancratique pur provenant de la rupture dun canal pancratique sous pression). Un pseudokyste
peut avoir 3 volutions naturelles : rgression spontane plus ou moins complte, persistance,
complications. Au-del dun seuil de 4 6 cm, environ les trois quarts des pseudokystes ncessitent
un traitement spcifique Les complications principales des pseudokystes sont linfection, lhmorragie
intrakystique, la rupture en pritoine libre, la fistulisation, la compression dorgane de voisinage.
Stnose de la voie biliaire principale => angiocholite ou CBS
Stnose duodnale
HTP
Hmorragies digestives : wirsungorragie, rupture dune varice oesogastrique, ulcre gastro-
duodnal associ.
Epanchement des sreuses (la plvre droite ou gauche, le pritoine, et plus rarement le pricarde)
Troubles de la glycorgulation (diabte+++)
Insuffisance pancratique exocrine (lipase, trypsine) => statorrhe + cratorrhe. Dfaut
dabsorption des vitamines liposolubles (A,D,E,K)
Adnocarcinome pancratique
Maladie alcoolique du foie

11. Citez 3 critres permettant de dfinir la pancratite chronique.

dme
fibrose irrgulire
ncrose hmorragique

12. Citez les 4 principales tiologies de pancratite chronique.

thylisme chronique
post obstructive
hyperparathyrodie
malnutrition

13. Triade caractristique de pancratite chronique ?

Douleur
amaigrissement
ictre
 14. Citez 2 principaux symptmes de la phase tardive du diagnostic.

signes de malabsorption digestive

troubles de la gluco-rgulation

15. Citez 3 explorations radiologiques permettant une forte prsomption diagnostique de pancratite
chronique.

Echographie abdominale
CPRE
TDM abdominale

16. Citez 3 aspects chographiques vocateurs de pancratite chronique.

17. Quel est l'examen actuel qui permet de dtecter les formes dbutantes de pancratites
chroniques ?
18. Quel est le marqueur tumoral qui permet d'aider dans le diagnostic diffrentiel entre pancratite
chronique et cancer du pancras ?
(33) CONFUSIONS MENTALES

1. Dfinition : Il sagit dune altration globale des fonctions suprieures, dapparition aigu ou subaigu
et gnralement transitoire

troubles de lattention
troubles de la vigilance
dsorientation temporo spaciale
illusions & hallucinations
signes vgtatifs : fivre, sueurs, dshydratation, variations tensionnelles, tachycardie.

2. Diagnostics diffrentiels du syndrome confusionnel.

- Aphasie de Wernicke
- Syndrome de Korsakoff
- Ictus amnsique
- Syndrome dmentiel
- Troubles psychiatriques

3. Etiologies

CAUSES NEUROLOGIQUES (lsion crbrale focale) :

CAUSES VASCULAIRES
Hmatome sous-dural aigu ou chronique
Hmorragie intraparenchymateuse
Hmorragie mninge
Accident ischmique crbral (frontal, temporal, thalamique surtout)
Vascularites touchant le systme nerveux central
Thrombose veineuse crbrale

CONVULSIONS
Crise convulsive
Confusion postcritique
tat de mal pileptique partiel

PROCESSUS EXPANSIF dans les rgions frontale et temporale surtout

Tumeur crbrale (bnigne/maligne primitive ou secondaire)
Abcs et empyme
Hmatome sous-dural chronique

MNINGITE ET MNINGOENCPHALITE
Virale : notamment herps, Cytomgalovirus, VIH,
leucncphalopathie multifocale progressive (LEMP)...
Bactrienne : notamment tuberculose chez le sujet g +++
Parasitaire : notamment neuropaludisme
Mycosique : notamment cryptocoque
Carcinomateuse : lymphomes et leucmies, cancers solides
CAUSES GENERALES : +++

TROUBLES MTABOLIQUES
Hypoglycmie
Troubles ioniques : Hypernatrmie/hyponatrmie
Hypokalimie
Hypercalcmie
Encphalopathies : Hypertensive (hypertension artrielle maligne, clampsie)
Hpatique (insuffisance hpatocellulaire)
Respiratoire (hypoxie et hypercapnie)
Urmique (insuffisance rnale avance)
Anmie svre
AFFECTIONS ENDOCRINIENNES
Diabte : Hypoglycmie (surdosage mdicamenteux)
Acidoctose
Hyperosmolaire
Acidose lactique (traitement par biguanides)
Insuffisance surrnalienne aigu
Hypothyrodie svre
Insuffisance anthypophysaire svre (insuffisance surrnalienne haute et hypothyrodie)
Hyperparathyrodie (hypercalcmie)
Hypercorticisme (cushing ou corticothrapie)
HYPOTHERMIE
ENCPHALOPATHIES CARENTIELLES
Gayet-Wernicke (carence en vitamine B1)
Pellagre (carence en vitamine PP)
TOXIQUES
Intoxication alcoolique aigu ; delirium tremens (sevrage alcoolique)
Mdicaments (surtout chez le sujet g) :
Barbituriques, benzodiazpines, mprobamate, neuroleptiques, antidpresseurs tricycliques
Lithium
Antiparkinsoniens : anticholinergiques, L-dopa, agonistes dopaminergiques
Corticodes forte dose
Antihypertenseurs centraux
Digitaliques, cimtidine...
Syndrome malin des neuroleptiques
Drogues : morphine, hrone, amphtamines, LSD, cocane,...
Intoxications accidentelles :
Oxyde de carbone, organophosphors (insecticides)
CAUSES INFECTIEUSES
Tout syndrome infectieux svre quelle qu'en soit la cause, particulirement les pneumopathies
(lgionnelloses), la fivre typhode, le neuropaludisme, la trypanosomiase,...Mningites et
mningoencphalites
CONTUSION CRBRALE
(34) LEUCEMIE MYELODE CHRONIQUE

1. dfinition de la LMC

La leucmie mylode chronique (LMC) est un syndrome mylo-prolifratif. Cest une maladie clonale
de la cellule souche pluripotente hmatopotique caractrise par la prolifration prdominante de
la ligne granulocytaire (polynuclose neutrophile et mylmie). Elle prdomine dans la moelle
osseuse, la rate, le foie qui sont le sige dune mtaplasie mylode et dans le sang il existe une
hyperleucocytose avec mylmie.

2. description du gne BCR-ABL, quelle est sa traduction biochimique ?

le chromosome Philadelphie : translocation t (9 ;22) mettant en contact le protooncogne

ABL situ en 9q34 et le gne BCR situ en 22q11. Le gne chimrique BCR-ABL ainsi form est
transcrit en un ARN messager. Celui-ci est traduit en une protine de 210 kDa (P210), dote dune forte
activit tyrosine kinase indispensable au pouvoir transformant de BCR-ABL, responsable en partie de :

la prolifration cellulaire

la protection contre lapoptose cellulaire

une anomalies de ladhsion cellulaire

3. quels sont les rsultats de lexamen clinique dun patient prsentant une LMC ?

Le dbut de la maladie est insidieux, lentement progressif, chez un adulte :

signes gnraux : asthnie, amaigrissement modr, sueurs nocturnes, fbricule

signes fonctionnels : douleurs abdominales et pesanteur
signes cliniques : splnomgalie (50% des cas), parfois une hpatomgalie, douleur osseuse rare
lors du diagnostic (signe de Crower avec douleur la palpation du 5eme espace intercostal ;
sensibilit sternale), une complication articulaire (crise de goutte par hyperuricmie associe la
myloprolifration)
signes pouvant tre en rapport avec une leucostase : troubles visuels, rtinite leucmique,
infarctus splnique, priapisme.

4. quels sont les rsultats de lhmogramme et les anomalies morphologiques retrouves au

frottis sanguin dans la LMC dans sa phase chronique ?

hyperleucocytose gale ou suprieure 50.109/L dans 80 % des cas, avec pour les deux tiers des
malades des valeurs comprises entre 100.109/l et 400.109/L. Cette hyperleucocytose est faite dune
augmentation des polynuclaires neutrophiles dont le pourcentage nest cependant que de 30 50 %.
La basophilie ++ est trs caractristique de la maladie et une osinophilie est possible.
mylmie quilibre correspondant la prsence dans le sang circulant de prcurseurs mylodes,
faite de mtamylocytes 20%, de mylocytes 20% et promylocytes 3% avec parfois quelques
myloblastes 1%. Un petit pourcentage de blastes peut tre prsent, < 5 %.
Une anmie est frquente (9-10g/dl dHb), normochrome, normocytaire, peu ou argnrative. Une
dystrophie rythrocytaire modre est possible, de mme quune rythroblastose.
Le taux des plaquettes est le plus souvent augment, entre 400 et 700.109/L, rarement suprieur
1.10 12/L. Il peut galement tre normal ou exceptionnellement abaiss.
 5. quel est lexamen essentiel pour confirmer le diagnostic et lintrt de la PCR ?

Caryotype mdullaire +++: Il confirme le diagnostic en retrouvant la t(9 ;22) (q34 ;q11) et parfois des
anomalies additionnelles. Rarement le caryotype est normal : LMC Ph1 ngatif, mais lanomalie peut tre
retrouv par dautres techniques (FISH ou biologie molculaire).

Biologie molculaire

Elle confirme la prsence du gne de fusion bcr-abl en RT-PCR (transcrit de fusion BCR-ABL), des
mthodes quantitatives permettent galement de mesurer la maladie rsiduelle pour valuer la rponse
aux traitements.

6. quels sont les facteurs pronostiques significatifs sur la survie, le score de SOKAL, quels
sont les groupes pronostiques dfinis et quelles type de malades sadresse t elle ?

un score pronostique (score de Sokal) pour valuer le risque dacclration ou dacutisation. Ce

score est calcul en utilisant :

- la taille de la splnomgalie (dbord costal)

- la blastose sanguine
- lhmatocrite
- lge et le sexe

Score < 0,8 0,8 - 1,2 > 1,2

Risque faible intermdiaire lev
Survie
60 mois 44 mois 32 mois
mdiane

7. quels sont les signes cliniques et biologiques qui caractrisent la phase dacclration et
dacutisation ?

phase dacclration : Cette phase nest pas obligatoire mais est souvent prsente transitoirement
(quelques mois 16 ) avant la phase dacutisation. Affirme sur la prsence dun ou plusieurs critres
suivants :

augmentation rapide de la splnomgalie, dune hyperleucocytose, non ou mal rduite par

le traitement
anmie, thrombopnie mais aussi thrombocytose, rsistant au traitement
basophilie et osinophilie > 20%
blastes 10% ou blastes + promylocytes 20% (sang et ou moelle)
Le mylogramme montre < 30% de blastes.
Le caryotype rvle lexistence danomalies chromosomiques additionnelles : doublement du
chromosome Ph1, isochromosome 17, trisomie 8.

phase dacutisation

Elle est inluctable, avec une mdiane de survenue de 3 ans. Parfois elle apparat demble sans phase
chronique. Il sagit dune leucmie aigu avec :

signes cliniques de leucmie aigu : douleurs osseuses et splniques, AEG, fivre, sueurs
nocturnes ;il peut exister des foyers extramdullaires de transformation : ganglionnaires, plnique,
osseux, cutans, pleuraux ou neuromnings ; La leucocytose peut parfois slever trs brutalement
avec des signes de leucostase pulmonaire et (ou) neurologique.
 signes biologiques : hyperleucocytose avec blastose prdominante, insuffisance mdullaire
(anmie, thrombopnie). Le mylogramme confirme la leucmie aigu avec > 30% de blastes et un
hiatus de maturation. Il caractrise le type (myloblastique dans 75 % des cas ou lymphoblastique)
avec laide de la cytochimie, de limmunophnotype et le caryotype.

8. quels sont les diagnostics diffrentiels de la LMC en phase chronique ?

Hyperleucocytoses avec mylmie :

infections bactriennes graves ou dans la tuberculose des organes hmatopotiques,

moment de la rgnration mdullaire aprs une aplasie, au dcours de grandes hmorragies ou
dhmolyse ou la phase avance de certains cancers mtastatiques.
leucmie mylomonocytaire chronique

Autres syndromes myloprolifratifs

la thrombocytmie essentielle
la maladie de Vaquez
la splnomgalie mylode

9. quels sont les moyens thrapeutiques et leurs indications ?

A. Traitement prventif de la lyse cellulaire sil existe une hyperleucocytose importante

Hydratation abondante

Traitement hypo-uricmiant.

B. Traitement mdicamenteux

a. Traitement mylofreinateur : Hydra* (hydroxy-ure)

Il est utilis lors du diagnostic ou au cours de lvolution pour diminuer la leucocytose voire mme pour
obtenir une normalisation de lhmogramme. En aucun cas il ne permet de rtablir une hmatopose
normale. Elle napporte pas un gain en terme de survie.

b. Linterfron-alpha

Il permet lobtention dun hmogramme normal voire mme une rponse cytogntique (reprise dune
hmatopose normale et diminution de lhmatopose Ph1+) et a pu augmenter la survie des patients
atteints de LMC. Dans de rares cas la maladie rsiduelle (recherche du gne de fusion bcr-abl) devient
indtectable et le traitement a pu tre interrompu sans rechute. Environ 30% des patients traits par
interfron obtiennent une rponse significative cytogntique complte ou majeur, dautant plus que le
score de Sokal est faible.
Par contre la posologie est leve avec une tolrance souvent mdiocre :

c. Le STI 571 ou Glivec

Il sagit dun traitement rcent cr "sur mesure" pour inhiber la Tyrosine Kinase de la protine de
fusion bcr-abl. La prise per os, la tolrance excellente et les premiers rsultats des essais cliniques
rendent ce mdicament trs prometteur. Nanmoins le recul nest pas encore trs long.

C. Allogreffe de moelle osseuse

Cest le seul traitement potentiellement curatif de la LMC. Cependant la mortalit lie cette
procdure est parfois leve surtout si :

- Absence de donneur familial

- Age du receveur lev
- Antcdent mdicaux
- Intervalle long entre le diagnostic et la date de la greffe
- Stade avanc de la maladie.

Lindication dallogreffe est prise en confrontant le score pronostique et le risque de la procdure

dallogreffe. Larrive du Glivec est galement prendre en compte.

(*) Principes de lallogreffe de moelle osseuse. Elle consiste en une chimiothrapie et radiothrapie
mylo-ablative (dose ltale), puis une rinjection intraveineuse de moelle osseuse ou de cellules souches
priphriques HLA compatible.

Lidal est de trouver un donneur gno-identique dans la fratrie (chance dtre compatible pour chaque
frre ou sur). Si le risque dacutisation est lev ou si les traitements mdicamenteux sont inefficaces
on recherche un donneur volontaire phno-identique (HLA A, B, Cw, DR, DQ identique).
On observe alors 3 phases :

- Aplasie dans les suites de la chimiothrapie

- Reconstitution de lhmatopose du donneur (les rejets sont rarissimes, prvenus par un traitement
immunosuppresseur)
- Possibilit dune maladie du greffon GVH (Graft Versus Host) : complication frquente parfois grave
lie une raction des lymphocytes du greffon contre les antignes dhistocompatibilit mineurs
ou majeurs des cellules du receveur. Les lsions peuvent tre cutanes, digestives, hpatiques ou
autres... Pour limiter le risque de GVH on utilise un traitement immunosuppresseur que lon peut
habituellement arrter au bout de quelques mois. En corollaire, il peut galement exister une raction du
greffon contre la leucmie (GVL : Graft Versus Leukemia) responsable en grande partie du bnfice de
lallogreffe (effet allognique).

D. Traitement de lacclration et de lacutisation

Dans les acutisations on utilise les mmes protocoles que pour les leucmies aigus de novo mais
avec des rsultats trs mdiocres. Des techniques de chimiothrapie intensives avec r-injection de
cellules souches priphriques prleves lors du diagnostic permettent parfois de r-instaurer une phase
chronique.

Lanalyse du bnfice de lassociation du STI571 cette stratgie thrapeutique est actuellement en

cours.

10. Intrt du medullogramme ?

pas dintrt diagnostique.

dcle des signes cytologiques plus grave que ceux du sang : blastose, basophilie
Cest sur ce prlvement quest fait le caryotype.

(**) Un autre score dit score de lEMBT prdit les chances de survie dune allogreffe de moelle osseus

11. Les scores pronostiques ?

Le score de Sokal est calcul au diagnostic avant tout traitement.

Le score de Hasford sapplique plutt aux patients en phase chronique de leucmie mylode et traits
par les interfrons.

Le score de Gratwohl permet destimer la survie des patients qui sont proposs pour une allogreffe de
moelle osseuse.

12. Sur quels facteurs pronostiques significatifs a t tablie la classification de Kantarjian.

Quels sont les groupes pronostiques dfinis et quels types de malades sadresse t elle ?
(35) SCLEROSE LATERALE AMYOTROPHYQUE (SLA)

Q. signes diagnostiques et traitement de la SLA.

1. donnez la dfinition de la SLA.

ou maladie de Charcot est une affection neurodgnrative dtiologie inconnue, dvolution

progressive, touchant les neurones moteurs de la corne antrieure de la moelle pinire, du tronc
crbral et du cortex .2 formes : familiale et sporadique.

2. quel est le mode de transmission gntique de la SLA familiale ? quel est le gne
responsable de cette forme ?

- autosomique dominant
- une mutation du gne codant la Cu/Zn superoxyde dismutase (SOD 1) sur le bras long du
chromosome 21

3. quelle sont les principales hypothses de la dgnrescence neuronale dans la SLA ?

- stress oxydatif
- acide amin excito-toxique
- toxique exogne
- mcanisme auto immun

4. quels sont les principaux signes cliniques (anomalies neuro pathologiques) de la SLA ?
dbut non symtrique

- syndrome pyramidal : (spasticit douloureuse +++, ROT + ou +++, Babinski +)

- syndrome pseudobulbaire : rire et pleurer spasmodique et apraxie buccofaciale.
- syndrome neurogne priphrique
- signes bulbaires : (IX, X, XI, XII) mais pas datteinte oculomotrice
- crampes, fasciculations, amyotrophie, faiblesse musculaire (dbut distal)

- troubles sensitifs (-), sphinctriens (-), oculomoteurs (-), cognitifs (-)

5. quel est lexamen para clinique indispensable au diagnostic de SLA et que montre t il ?

- EMG
Syndrome neurogne
Activit spontane de repos
Phnomnes de sommation temporelle
Vitesse de conduction normale
 6. citez les critres diagnostiques de la SLA.

Escorial 1990

A : atteinte du MN priphrique
- atteinte mdullaire
- atteinte bulbaire
B : atteinte du MN central
- syndrome pyramidal
- syndrome pseudobulbaire
C : signes ngatifs
- sensitifs
- sphinctriens
- oculomoteurs
- cognitifs

SLA suspecte : MNP (2 ou 3 territoires)

SLA possible : MNP + MNC (1 territoire)
SLA probable : MNP + MNC (2 territoires)
SLA dfinie : MNP + MNC (3 territoires)

Atteinte des muscles respiratoire => pjorative

7. citez les principaux diagnostics diffrentiels de la SLA.

- Lsion mdullaire
- Amyotrophie spinale
- Neuropathie motrice
- Poly-neuropathies
- Neuropathies dmylinisantes

8. donnez les moyens thrapeutiques dans la SLA.

- Traitement symptomatique +++

- Le Riluzole (action antiglutamate) a t expriment et a donn des rsultats encourageants,
notamment sur la dure de survie des patients.

9. Formes cliniques :

- Bulbaire
- Classique
- Dbutante distale

- Formes associes

- A une dmence
- A une maladie de parkinson
- A une dmence et maladie de parkinson

Formes familiale autosomique dominante et forme toxique

Forme MNP et forme MNC

 10. Paires crnienne lses au cours de la SLA ?

X : sympathique
XI : spinal
XII : grand hypoglosse
V : trijumeau
VII : facial

11. Par quels troubles neurologiques se traduit la lsion du faisceau gnicul ?

- leve de contrle

12. Imagerie dans la SLA ?

- normale

13. tude du LCR ?

- normale ou discrte hyperalbuminorachie

(36) ANEMIES HYPOCHROMES

1. dfinir lanmie hypochrome

Anmie Homme Hb < 13 g/dL

Femme Hb < 12 g/dL
Femme
Hb < 11 g/dL
enceinte

anmie + CCMH < 32g/dl

2. quelles sont les 3 anomalies lorigine de lhypochromie ?

trouble du mtabolisme du fer (hyposidrmie) ;

dficit de synthse de la globine (thalassmies) ;
dfaut de synthse de lhme (anmie sidroblastique).

3. quelles sont les 3 tapes de la carence en fer ?

carence infraclinique
carence mineure
carence majeure
anmie carentielle

4. quels sont les signes cliniques dune anmie par carence en fer ?

syndrome anmique : asthnie progressivement croissante, une difficult raliser des efforts
physiques et intellectuels, il existe des manifestations neuro-sensorielles (vertiges, acouphnes,
phosphnes).
syndrome sidropnique : troubles de la croissance des ongles dont la courbure physiologique
sinverse (kolonychie) (carence ancienne et non traite) ; glossite atrophique, perlche et fissure
des commissures labiales, dysphagie spasmodique par rtraction de la muqueuse
oesophagienne (syndrome de Plummer-Vinson), comportement compulsif (pica) vis--vis de
substances sans valeur nutritive : gophagie par consommation de terre, pagophagie par
consommation de glaons, trichophagie par mastication des cheveux.

5. dfinir le syndrome de PICA et celui de Kelly Paterson.

Syndrome de Pica : Gophagie, pagophagie, trichophagie

Syndrome de kelly Paterson : Glossite discrte, dysphagie haute, stomatite angulaire.
diaphragme ou rtrcissement oesophagien lendoscopie digestive.
 6. quels sont les signes biologiques dune anmie par carence en fer ? En particulier
comment est la TIBC et dans quels cas peut elle manquer ?

NFS + frottis : anmie microcytaire hypochrome + hyperplaquettose modre est habituelle (500
600 Giga/L)
ferritinmie < 10g/L (pas de syndrome inflammatoire ni de cytolyse hpatique)
Coefficient de saturation de la Sidrophylline < 16%
TIBC > 350g/dl (peut manquer si hypoalbuminmie)
Fer srique < 50g/dl

7. citez les diffrentes tiologies de lanmie par carence en fer.

Pertes occultes ou extriorises : Surtout les saignements gnitaux chez la femme physiologiques
ou pathologiques et digestifs chez lhomme et la femme.
Malabsorptions intestinales : maladie cliaque ; Crohn svre
Dfaut dapport ou excs de besoins : danorexie mentale, le grand prmatur, gmellit,
grossesses rptes rapproches et non compenses en fer.
Trouble du transport du fer (exceptionnelles)
Gophagie, ankylostomiase, anguillulose

8. cot de lanmie ferriprive, quelles sont les autres causes danmies hypochromes ?

anmies inflammatoires : fer , CTF , ferritinmie , sidroblastose

anmie sidroblastique acquise ou constitutionnelle : fer , CTF nle, ferritinmie
thalassmie majeure et mineure : fer nl ou , CTF nle, ferritinmie nle ou , rgnrative

9. quels sont les examens biologiques qui peuvent les distinguer de lanmie ferriprive ?

10. quel est le traitement de lanmie ferriprive ?

Traitement symptomatique

Il se base sur lapport oral de sels de fer (fumarate de fer)] : 3-5 mg/kg/jour de fer mtal pendant 3-4
mois, en prise fractionne et au dcours des repas , afin den amliorer sa tolrance digestive.
Le critre darrt du traitement compensateur est la normalisation de lhmogramme, de la
microcytose et de la ferritinmie.

Traitement tiologique

Il est toujours indispensable afin dobtenir la reconstitution complte des rserves en fer de lorganisme et
viter la rcidive de lanmie ferriprive.

Traitement prventif des sujets risque

11. Cellules sidroblastiques : dfinition, citez les 3 types, et prcisez les types pathologiques.

12. Forme et sites de stockage du fer ?

forme : ferritine
cellules : macrophages, rythroblastes, hpatocytes
 13. Facteurs impliqus dans labsorption intestinale du fer ?

14. Anomalies responsables de lhypochromie au cours des anmies inflammatoires et quelles sont
les cytokines responsables ?

- TNF

15. Dosage biologique permettant dliminer une carence martiale devant une anmie normo ou
microcytaire argnrative hyposidrmique, associe un taux normal ou augment de
ferritine ?

- rcepteurs solubles de la transfrine

16. traitement substitutif des transfusions sanguines lors danmies inflammatoires dans certaines
maladies chroniques ?

- rythropotine recombinante

17. Citez par ordre decroissant 3 types d'aliments qui apportent le plus de fer l'organisme.

18. Quel est le test biologique le plus sensible pour dtecter une carence martiale dbutante ?

ferritinmie

19. Citez au moins 5 anomalies biologiques qui tmoignent d'une carence martiale avance.

20. numrez 5 causes de carence martiale en dehors des causes digestives et gnitales.

21. Quels sont les buts du traitement d'une anmie ferriprive ?

corriger et reconstituer les rserves en fer de l'organisme

viter la rcidive en traitant la cause

22. numrez 2 situations justifiables d'un traitement martial par voie parentrale.

anmie svre
malabsorption digestive
(37) SYNDROME DE BUDD CHIARI

1. Dfinissez la maladie veino-occlusive.

bloc intrahpatique postsinusodal dans lequel il y a une obstruction diffuse des veinules
hpatiques sans atteinte des veines hpatiques principales.
PBF ++
La cause est toxique (radio+ chimio en prs greffe de MO, traitement par azathioprine, 6
mercaptopurine).

2. donnez formes cliniques du syndrome de BC

- Forme asymptomatique
- Forme fulminante
- Forme aigu/ subaigu
- Forme chronique

3. quelles sont les caractristiques qui distinguent les obstructions membraneuses de la VCI
des obstructions des veines hpatiques.

- Les manifestations cliniques se constituent beaucoup plus insidieusement

- La congestion centrolobulaire n'est pas aussi marque; une fibrose portale et une cirrhose sont
frquentes
- Une infection chronique par le virus de l'hpatite B est frquemment associe en Afrique du Sud
- Le carcinome hpatocellulaire se dveloppe chez 6 50% des patients atteints d'obstruction
membraneuse de la veine cave infrieure

4. expliquez brivement le mcanisme de la survenue de lascite en cas de syndrome de BC.

Augmentation de la pression sanguine sinusodale => liquide dascite exsudatif

une diminution progressive de la permabilit des parois sinusodales aux protines + le mlange
avec un liquide pauvre en protines d'origine msentrique => liquide dascite transudatif

Diminution du dbit sanguin travers ces sinusodes (hypo perfusion hpatique).

5. comment est laspect du segment I du foie dans le syndrome de BC et expliquez

pourquoi ?

- Hypertrophi
- L'hypertrophie du segment I s'explique par l'anatomie de ses voies de drainage veineux, ce qui
en cas d'obstruction des grosses veines hpatiques, le drainage veineux du segment I est
prserv, ce qui permet son hypertrophie compensatrice.

6. examens complmentaires :

- Lchographie avec doppler couleur

- limagerie par rsonance magntique (IRM)
- PBF : congestion hpatique prdominance centrolobulaire, et un degr variable de ncrose et
de fibrose.
- Angiographie (opacification des veines hpatiques)
 7. Dfinition : Obstruction des veines hpatiques principales ou de la veine cave infrieure
suprahpatique est responsable d'un bloc suprahpatique.

8. Causes des blocs suprahpatiques ?

- Compression par une lsion expansive

- Invasion endoluminale par une tumeur
- Thrombose :
- Syndromes myloprolifratifs primitifs,
- Hmoglobinurie paroxystique nocturne,
- Syndrome des antiphospholipides,
- Anomalies de la coagulation et de la fibrinolyse,
- Mdicaments (decarbazine, contraceptifs oraux),
- Grossesse et post-partum (facteur V Leiden++),
- Affections thrombognes systmiques diverses (La maladie de Behet, La colite ulcreuse,
une maladie coeliaque, La sarcodose, connectivite )
- Association d'affection thrombogne
- Obstruction membraneuse de la veine cave infrieure
(38) CANCER DU FOIE

1. Dpistage du CHC.

Dosage de lalpha fto-protine + chographie abdominale (tous les 4 6 mois) chez un cirrhotique
connu.

Le dpistage pourrait tre justifi dans des cas haut risque :

- prsence d'une cirrhose,
- infection prolonge, co-infection VHB/VHC,
- rsection antrieure d'un CHC,
- antcdents familiaux de CHC [VHB seulement]

2. Indications thrapeutiques dans le CHC.

- une rsection chirurgicale vise curative :

un seul nodule tumoral,

une bilirubinmie normale,
des ALAT infrieures 2 N,
pas de signe dhypertension portale

- transplantation du foie
- destruction percutane par alcoolisation ou radiofrquence
- chimioembolisation

3. Intrt de l FP dans le diagnostic et le dpistage du CHC

- la plus utilise
- faible sensibilit, surtout si la lsion est petite (<3 cm)
- spcificit moins bonne chez les patients atteints dhpatite chronique virale
- lAFP a une valeur pronostique => dosage systmatique tous les 6 mois

4. Particularits du carcinome fibrolamellaire.

- tumeur rare,
- dveloppe sur foie sain,
- atteignant des sujets plus jeunes,
- souvent des femmes,
- Il a une volution assez lente (mtastases tardives) et peut se calcifier.
- Lalpha fto-protine est normale
- L'aspect histopathologique est trs particulier.
- Le traitement repose sur l'exrse ou sur la transplantation en cas de tumeurs multiples.
 5. lments diagnostiques du CHC.

AEG
syndrome tumoral hpatique et/ou distance
dcompensation cirrhotique
syndrome paranoplasique biologique+++

6. Signes paranoplasiques du CHC.

hypoglycmie
hypercalcmie (PTH like, mta osseuses)
polyglobulie (rythropotine like)
hypercholestrolmie
syndrome carcinode

7. Marqueurs tumoraux du CHC.

alpha fto-protine > 500ng/ml +++

alpha fto-protine glycosyle (indice de CHC prcoce mme si l FP est normale)
glipican 3
decarboxy prothrombine
ACE
alpha 1 AT
AFU,
ferritine,
vit B12 BP

8. Facteurs mauvais pronostic ?

- extension tumorale vasculaire locale,

- le caractre infiltrant de la tumeur,
- une concentration srique dAFP suprieure 1000 g/L,
- volutivit rapide juge sur limagerie et/ou lAFP
- thrombose portale
- index de Karnofsky bas

9. Intrt de la ponction biopsie du foie tumoral ?

Non systmatique,
elle nest indique que lorsque le diagnostic de CHC nest pas vident aprs valuation clinique,
biologique et morphologique.
Son indication dpend de lorientation thrapeutique :
lorsquune transplantation est envisage, une biopsie ne doit pas tre faite avant davoir contact le
centre rfrent en raison du risque dessaimage du trajet de ponction.
En cas de traitement percutan, une biopsie est gnralement faite lors de la premire sance.
La biopsie doit tre faite laiguille fine et au travers dune paisseur notable de parenchyme non tumoral.
 10. Classification pronostique dOkuda (1 point pour chaque item)

- Extension tumorale > 50% du parenchyme hpatique,

- ascite clinique,
- albuminmie < 30 g/L,
- bilirubinmie > 50 mol/L

Stade I = 0 point
Stade II = 1 ou 2 points
Stade III = 3 points

Autres classifications pronostiques :

- Classification du CLIP
- Classification du GRETCH
- Classification du BCLC

11. Critres de diagnostic du CHC (Confrence de Barcelone EASL 2000) :

Examen histologique ou cytologique par ponction dirige sous chographie ou scanner (ncessaire
en cas de lsion < 2 cm).

Critres non invasifs (limits aux malades atteints de cirrhose) :

nodule > 2cm avec hypervascularisation artrielle + alpha-foetoprotine (AFP) > 400 g/L
nodule > 2 cm avec hypervascularisation artrielle mis en vidence par au moins deux mthodes
dimagerie concordantes : cho-doppler, scanner hlicodal, IRM, ventuellement angiographie.

Certains CHC (formes infiltrantes, 10-15 % des cas) sont de diagnostic plus difficile en labsence de lsion
focale visible en imagerie. Ces formes sont habituellement peu accessibles au traitement.

Prlvement tumoral [cho-guides cytologique (cytoponction) ou histologique (micro-biopsie laiguille)

peuvent tre utiles]

Il y cependant des limitations :

- sensibilit moyenne par dfaut daccessibilit de la lsion (rduite au niveau du dme du foie) ou
aux difficults dinterprtation (cytoponction).
- le risque dessaimage sur le trajet de ponction qui est faible mais qui doit tre pris en compte, surtout
si une transplantation hpatique est envisage.
- le risque de complication hmorragique li au prlvement lui-mme.

12. Bilan dextension

Examen clinique
Concentration srique dAFP
Scanner thoraco-abdominal (ou IRM + scanner thoracique) avec injection de
produit de contraste
Echo-doppler
IRM
+/- Scanner crbral et scintigraphie osseuse
 13. Qu'est ce que le carcinome hpatocellulaire (hpatocarcinome) ?

Prolifration noplasique d'origine hpatocytaire.

Les mtastases hpatiques sont les plus frquentes des tumeurs du foie. Elles compliquent surtout les
cancers drains par la circulation splanchnique (clon, pancras, estomac)
(39) LYMPHOMES NON HODGKINIENS

1. citez les facteurs de risque dans la gense des LNH.

Virus : EBV, HSV-8, HTLV-1.

Bactries : hlicobacter pylori
Immunodpression : post chimiothrapie, transplantation, HIV
Maladies dysimmunitaires : Gougerot-Sjgren, polyarthrite rhumatode, thyrodites autoimmunes
Hyperplasie lymphode bnigne folliculaire
Toxiques : Colorant , Pesticides , Engrais , Vernis pour bois
Radiations ionisantes

2. quelles sont les diffrentes localisations extra ganglionnaires des LNH en dehors de
latteinte digestive.

ORL
Crbrales
Pleuro-pulmonaire
Hpatique
Osseuse
Testiculaire
Thyrodienne
Cutane

3. quelles est votre dmarche diagnostique devant un patient prsentant un LNH ?

tude anatomopathologique et immunophnotypage

bilan dextension clinique et paraclinique
index pronostique : ge, classification anatomo-clinique dAnn Arbor, biologie : LDH,
bta2globulinmie, indices dactivit dECIG, Karnofsky
bilan prthrapeutique + traitement + vluation

4. place des anticorps monoclonaux dans le traitement des lymphomes ?

Augmentent le taux de rmission et dure de vie.

Lanticorps monoclonal humanis anti-CD20 ou rituximab suscite un intrt particulier dans le
traitement des lymphomes B. Le rituximab (Mabthera*) possde actuellement une AMM dans le
traitement des lymphomes centrofolliculaires en rechute, aprs 2 lignes de chimiothrapie.

5. comment faites vous la surveillance dun patient suivi et trait pour LNH ?

clinique et paraclinique
valuation de la rponse thrapeutique
recherche des effets secondaires et complications prcoce et tardive du traitement tous les 2 3
mois durant les 2 premires annes
chaque anne durant 5 ans
 6. Dfinition

Il sagit dhmopathies lymphodes caractrises par une infiltration ganglionnaire ou extra-ganglionnaire

par des cellules lymphodes malignes et monoclonales issues soit de la ligne B (70% des cas) soit de la
ligne T. La morphologie des cellules lymphomateuses (petite ou grande cellule) et larchitecture de la
prolifration dfinissent le type histologique du lymphome

7. La gravit dun lymphome non hodgkinien dpend

du type histologique du lymphome (indolent vs agressif ; B vs T) ;

de son bilan dextension : celui-ci vise explorer lensemble des aires ganglionnaires et extra-
ganglionnaires suceptibles dtre touches par la maladie. Il en dcoulera une stratification de la
maladie.

8. Etude de lextension extra-lymphatique (atteintes extra ganglionnaires).

la moelle osseuse,
le liquide cphalo-rachidien (LCR),
le parenchyme pulmonaire
le foie
ORL par un lymphome agressif, => rechercher une atteinte gastrique par une fibroscopie.
Les lymphomes digestifs devront bnficier dun bilan dextension digestif (fibroscopie gastrique,
colonoscopie) et ganglionnaire.

9. Index pronostique international

lge 60 ans vs > 60 ans ;

le stade dAnn Arbor : I-II vs III-IV ;
lindice dactivit ECOG : 0-1 vs 2 ou Karnofsky < 6 ;
le nombre de localisations extraganglionnaires : 0-1 vs 2 ;
le taux srique de la LDH : N vs > N.

10. On oppose deux formes de LNH

les formes localises de stades anatomo-cliniques I et II ;

les formes avances de LNH, de stades anatomo-cliniques III et IV.

11. LYMPHOME INDOLENT

Lymphome centro-folliculaire
Lymphome B des zones marginales
o Lymphome splnique de la zone marginale
o Le lymphome du MALT ou lymphomes B des tissus lymphodes associs aux muqueuses
Lymphome lymphocytaire et lymphome lymphoplasmocytaire

12. LYMPHOME DU MANTEAU

 13. LYMPHOME AGRESSIF

Lymphome grandes cellules B

Lymphome de Burkitt
Lymphome lymphoblastique
Lymphome T priphrique

Classification d'Ann Arbor.

chelle d'activit de l'Eastern cooperative oncology group (ECOG).

chelle d'activit selon Karnofsky.

(40) SCLEROSE EN PLAQUES

1. physiopathologie de la SEP.

Lorigine de la SEP est multifactorielle. Elle associe :

Facteurs exognes de lenvironnement : gographiques (pays nordiques niveau

socioconomique lev), virus (rougeole, rubole, herps, SV5, HTLV-1...)
Facteurs endognes => gntiques : femmes ++, HLA A3B7, DW2, DRW2, cas familiaux,et
=> dysimmunitaires : dysrgulation des fonctions des lymphocytes T, La synthse intrathcale
dimmunoglobulines, en particulier dIgG1, et leur rpartition en bandes oligoclonales
llectrophorse.

2. critres diagnostiques de la SEP.

Clinique :

troubles moteurs : claudication mdullaire

troubles sensitifs : subjectifs
troubles visuels : NORB, priphlbilte rtinienne.
Recherche de pousse antrieure +++

La chaleur et les efforts physiques aggravent les signes +++

Paracliniques :

IRM : hypo signaux dissmins en T2 dans la substance blanche (lsions anciennes = contours
francs) (lsions jeunes = contours flous) => la dissmination spatiale et temporelle (IRM+
injection de gadolinium). contribue au diagnostic diffrentiel, constitue un marqueur de lactivit
de la SEP, et une valeur pronostique.
LCR : rpartition en bandes oligoclonales des gamma-globulines llectrophorse.
Potentiels voqus (visuels, auditifs, somesthsiques, moteurs) : PEV +++, dpister une
atteinte muette

la mise en vidence clinique et paraclinique dune dissmination dans le temps et dans lespace de
lsions inflammatoires dmylinisantes.
Critres de Schumacher et al (1965).
Critres de Poser et al (1983).
Critres de Mc Donald et al

3. diffrentes armes thrapeutiques.

- Traitement des pousses : repos et le traitement corticode.

- Traitement symptomatique
- Traitement de fond :
Immunomodulateurs : Interfron bta 1b (BETAFERON*, REBIF*, AVONEX*)
Immunosuppresseurs : Azathioprine, cyclophosphamide, mthotrexate
Immunoglobulines.

4. influence de la vaccination sur la SEP.

Il est reconnu que toute stimulation immunitaire peut provoquer une pousse volutive de la maladie.
Nanmoins, vaccination contre lHVB est contre indique chez les sujets ayant une sclrose en
plaques et chez ceux ayant prsent un premier pisode neurologique compatible avec une lsion de
dmylinisation.
La survenue plus frquente de complications post vaccinales chez les sujets ayant dans leur famille du
premier degr un cas de sclrose en plaques conduit limiter la vaccination dans ces familles ou
valuer au cas par cas le rapport bnfice risque.
Les autres vaccinations ne semblent pas incrimines. Rcemment, il a mme t constat une frquence
lgrement plus basse des pousses chez des patients vaccins contre la grippe.

5. Influence la grossesse sur la SEP.

Dune manire gnrale, la grossesse na aucune influence sur lvolution du handicap. La frquence
des pousses diminue au cours du 2me et surtout du 3me trimestre de la grossesse mais augmente
beaucoup durant les 6 premiers mois du post-partum. Si lon considre la priode avant, pendant puis
aprs la grossesse, la frquence des pousses nest pas significativement modifie. Hormis les cas de
troubles urinaires de traitement difficile, laccouchement peut se faire par voie basse. De mme, la
pratique de lanesthsie pridurale nexpose pas un risque particulier.

Dfinition : La sclrose en plaques (SEP) est la plus frquente des affections dmylinisantes de
ladulte jeune. Les plaques de dmylinisation prdominent dans la substance blanche encphalique,
les nerfs optiques et la moelle pinire. Elles pargnent les axones au dbut (dissociation
mylinoaxonale). Elles sont dge diffrent, ce qui est caractristique de laffection : la plaque rcente
est inflammatoire alors que la plaque chronique est constitue dune gliose astrocytaire. Le
diagnostic de la SEP, demeure clinique +++

6. Quelques diagnostics diffrentiels :

- Maladie systmique : Neurolupus, Neurobehcet, Neurosarcodose, Panartrite noueuse,

Gougerot Sjgren
- Maladie infectieuse : Lyme, VIH, Syphilis, Parasitoses
- sclrose combine par carence en vitamine B12
- Syndromes vasculaires du tronc crbral
- Malformations de la charnire cervicooccipitale
- Tumeurs de la fosse postrieure
- Myasthnie

7. Profil volutif de la SEP ?

Imprevisible +++
Formes de SEP : focale ou multifocale => rmittentes ou progressives

Formes malignes, progressive, dbut tardif (> 40 ans), plus svres.

Formes bnignes, (invalidit nulle 10 ans), dbut prcoce, voluant par pousses

La SEP peut tre progressive demble ou secondairement progressive.

(41) TUMEURS CARCINODES

1. circonstances de dcouverte, examen biologique de certitude, examen topographique le plus

performant ?

- Fortuite
- Syndrome tumoral
- Mtastases hpatiques
- Syndrome carcinode
- Cardiopathie droite
- Syndrome de Koenig, ou syndrome occlusif
- Appendicectomie

dosage de la srotonine sanguine (>1,5mol/l)+++ et de lacide 5-hydroxy-indol-actique (5-HIAA)

urinaire (> 30 mg/24H)++.

(+) pathognomonique

=> Scintigraphie loctrotide

2. caractristiques cliniques du syndrome carcinode, signification de la crise carcinodienne

aigu ?

syndrome carcinode :

- flushs (orages vasomoteurs)

- diarrhe motrice ;
- valvulopathies droites pouvant aboutir une insuffisance cardiaque droite.

La crise carcinode : flush intense + hypotension artrielle ou HTA rebelle ou troubles du rythme.

3. citez les diffrents types de flushs. Un mot de physiopathologie.

- diffus,
- facial,
- rouge brique,
- paroxystique permanant.

Le flush peut tre spontan ou provoqu.

Tryptophane => srotonine [foie, poumons, reins] => 5HIAA nest pas lorigine du flush syndrome.

Les amines, neuropptides (histamine, bradykinines, prostaglandines, substance P, catcholamines) =>

flush syndrome.
4. citez les armes thrapeutiques, et indications.

- Traitement symptomatique par analogues de la somatostatine

- Traitement curatif :
chirurgical +++ (rectum, appendice => bnignes)
chimiothrapie : INF alpha,
chimio-embolisation artrielle : 5FU, Adramycine, 5FU + streptozocine => mta
hpatiques <= (colon, estomac)
radiothrapie

5. facteurs pronostiques des tumeurs carcinodes ?

- sige de la tumeur
- taille de la tumeur
- existence de mtastases (stade volutif)
- atteinte cardiaque (fibrose++)
- stade de diffrenciation
- caractre secrtant (type histologique/ immunohistochimie NSE, synaptophysine, chromogranine
A,C et secrtogranine II ) => syndrome carcinode
(42) MALADIE DE WALDENSTRM

1. quels sont les 2 examens biologiques qui permettent de faire le diagnostic de la maladie de
WALDENSTRM?

dune macroglobuline srique IgM > 5g/l ;

dune prolifration lymphoplasmocytaire mdullaire :
o Le mylogramme
o La biopsie ostomdullaire : La biopsie osto-mdullaire montrerait lexistence une
fibrose rticulinique associe linfiltration lymphoplasmocytaire et la prsence de
mastocytes.

Les cellules lymphoplasmocytaires expriment les antignes CD19, CD20, CD22 et inconstamment CD5 et
CD23. Une hyperlymphocytose sanguine en gnral infrieure 10 Giga/l est possible.

2. quelles sont les anomalies retrouves la FNS ?

anmie normocytaire normochrome (par infiltration mdullaire, auto-immune, hmodilution)

GB < 15000/mm3 avec hyperlymphocytose

PLT normales ou thrombopnie

3. que traduit la prsence d'urticaire au froid avec syndrome de raynaud et ncrose des
extrmits ?

la prsence d'une cryoglobulinmie => syndrome cryopathique

4. par quel signe se manifeste la prsence d'agglutinines froides ?

anmie hmolytique chronique hyvernale++

 5. citez 4 signes de mauvais pronostic de la maladie .

age > 60 ans

insuffisance mdullaire

amylose

hyperviscosit, anmie hmolytique autoimmune

syndrome tumoral extramdullaire

syndrome hmorragique,

prsence de protines de Bence Jones

6. examen du fond d'oeil ?

dilatation veineuse

hmorragie rtinienne

courant granuleux

thrombose de l'artre centrale de la rtine

7. signes cliniques des troubles de l'hmostase primaire ?

cutanes (purpura ptchial),

muqueuses nasales et buccales voire digestives (pistaxis, gingivorragies, hmaturie, hmorragie

digestive),

rtiniennes (hmorragies en cano).

8. que montre l'tude anapath au MO du fragment de PBO ?

fibrose rticulinique

infiltration lymphoplasmocytaire

mastocytes.

9. citez 3 complications volutives possibles.

syndrome de Richter

amylose

complications hmorragique et infectieuses

 10. ddinition

Il sagit dune prolifration lymphocytaire monoclonale B se caractrise par une infiltration des organes
lymphodes priphriques et de la moelle osseuse par une population lymphoplasmocytaire monoclonale
scrtant presque toujours une IgM monoclonale > 5g/l(do le nom de macroglobulinmie). Il existe une
protinurie de Bence Jones dans 75% des cas.

Formes latentes La macroglobulinmie de Waldenstrm peut tre dcouverte fortuitement par une
augmentation de la vitesse de sdimentation (pseudo VS par formation de rouleaux rythrocytaires ) ou
un syndrome anmique.
Le dbut de la maladie est insidieux.

Etat gnral Ltat gnral est la plupart du temps peu modifi. Les patients peuvent se plaindre dune
asthnie, sans fivre et sans amaigrissement. Une altration de ltat gnral doit faire rechercher
lexistence dun syndrome anmique ou dune insuffisance mdullaire.

11. Signes lis lIgM monoclonale

Le syndrome dhyperviscosit (IgM > 30g/l)

o lie une hyperglobulinmie monoclonale

o la viscosit augmente de faon exponentielle avec laugmentation du pic.
o lorsque la protidmie dpasse 100 g/l et le composant monoclonal 50 g/L.
o Une activit cryoprcipitante de limmunoglobuline peut augmenter la viscosit
(cryoglobulinmie de type 1).
o des signes de plthore circulatoire :

o signes neurologiques et/ou ou neuro-sensoriels

o prsence de signes hmorragiques : Les consquences hmorragiques sont
cutanes (purpura ptchial), muqueuses nasales et buccales voire digestives
(pistaxis, gingivorragies, hmaturie, hmorragie digestive), rtiniennes (hmorragies
en cano).

Polyradiculonvrites chroniques dmylinisantes inflammatoires : neuropathie priphrique

sensitivo-motrice, ataxie +++, tremblement dattitude,
Amylose : atteinte cardiaque+++, amylose rnale
Activits auto-anticorps anti-rythrocytaire : hmolyse immunologique auto-anticorps froids ou
une maladie des agglutinines froides+++
Syndrome cryopathique : Les cryoglobulinmies entranent un syndrome cryopathique qui est li
la prsence dune activit cryoglobulinmique de type I ou II. Les cryoglobulinmies sont dfinies par
la prsence dans le srum dimmunoglobulines (Ig) qui prcipitent au froid et se solubilisent lors du
rchauffement.
Syndrome de Richter : transformation cellulaire en lymphomes grandes cellules B
immunoblastique.
Cytopnie : anmie hmolytique, neutropnie et ou thrombopnie dorigine centrale
 12. Signes lis la prolifration lymphoplasmocytaire :

o une polyadnopathie de petite taille

o une splnomgalie peut tre rencontre.
o dautres localisations sont possibles : glandes lacrymales, anneau de Waldeyer, poumons
sous forme dinfiltrats rticulonodulaires des bases, myocarde, peau avec placards infiltrs
du visage.
o une hpatomgalie est frquente.
o une diarrhe chronique peut rsulter dune localisation lymphoplasmocytaire ou dune
obstruction lymphatique par lIgM.
o les manifestations osseuses sont rares.
o lhmogramme montre rarement une hyperlymphocytose monoclonale et recherche une
insuffisance mdullaire.

13. Diagnostic diffrentiel.

le mylome IgM (2% des mylomes) ;

le syndrome de Schnitzler (urticaire chronique, ostocondensation et IgM monoclonale) ;
les rares LLC avec pic dIgM < 5 g/L
les MGUS IgM.

14. Traitement

Une maladie de Waldenstrm de faible masse tumorale, asymptomatique et sans insuffisance

mdullaire doit bnficier dune abstention thrapeutique sous surveillance.

Si une thrapeutique est ncessaire, elle repose sur

la chimiothrapie : chloraminophne per os en continu (O,1 mg/kg/jour) ou en cure mensuelle,

parfois lassociation de cyclophosphamide et de mthylprednislone par voie orale ou une
polychimiothrapie si forme tumorale prdominante : COP, CHOP.
Lintrt de la fludarabine est ltude dans cette indication.
les plasmaphrses : en cas de syndrome dhyperviscosit (troubles neurosensoriels ou
hmorragiques) ou de neuropathie priphrique.
les traitements symptomatiques : Les complications de linsuffisance mdullaire peuvent
ncessiter des transfusions sanguines, les complications bactriennes une antibiothrapie. La
corticothrapie peut se justifier en cas danmie hmolytique auto-immune associe sauf
dans les formes avec agglutinines froides elle est inefficace.

15. LES NEUROPATHIES LIES AUX IMMUNOGLOBULINES MONOCLONALES

Il faut noter que lamylose immunoglobulinmique et la cryoglobulinmie sont des causes de neuropathies
priphriques. Les autres neuropathies sont dpendantes de lisotype de limmunoglobuline :

soit il sagit dune IgM monoclonale avec activit anti-myline (anti-MAG) ;

soit dune neuropathie associe aux IgG et IgA ;
soit dun syndrome dont lacronyme anglo-saxon est le syndrome POEMS pour polyneuropathie
(P), organomgalie (O), endocrinopathie (E), immmunoglobuline monoclonale (M) et des
modifications cutanes (S pour skin ).
 16. LES MANIFESTATIONS AUTO-IMMUNES LIES AUX IMMUNOGLOBULINES
MONOCLONALES

La maladie des agglutinines froides (MAF)

Maladie de von Willebrand acquise
Auto-anticorps anti-facteur VIII

Les particularits de l'infiltration lymphode de la macroglobulinmie pourraient s'expliquer par l'existence

d'une diffrenciation plasmocytaire intraclonale dpendante de la scrtion d'interleukine 6 par les cellules
B tumorales.

La rmission se dfinit comme une amlioration des symptmes cliniques et une rduction d'au
moins 50 75 % du taux de l'IgM monoclonale. Il est rare qu'on obtienne une rmission complte avec
disparition des anomalies cliniques et biologiques (IgM monoclonale).
(43) SYNDROME DE MALABSORPTION

1. dfinition

fixation dfectueuse dans la muqueuse et transport adquat des aliments digrs

2. Quels sont les symptmes devant faire rechercher une malabsorption ?

On doit voquer une malabsorption si on constate les signes cliniques suivants mme en labsence de
diarrhe chronique, et dautant plus que plusieurs dentre eux sont associs :
une diarrhe chronique ;
une altration de ltat gnral, amaigrissement ;
des oedmes dclives ;
une anmie microcytaire ferriprive ;
des douleurs osseuses rvlatrices dune ostomalacie ;
des crises de ttanie ;
un syndrome hmorragique sans insuffisance hpatocellulaire ni maladie hmatologique connue ;
des altrations de la peau et des phanres (kolonychie).

=> Diarrhe et statorrhe + Manifestations carentielles

3. Quels sont les signes biologiques vocateurs de malabsorption ?

Ce sont :
une hypoalbuminmie ;
une hypocalciurie, une hypocalcmie, une hypophosphormie ou une hypomagnsmie ;
une augmentation des phosphatases alcalines (dorigine osseuse) ;
une anmie microcytaire par carence en fer, ou, plus rarement, macrocytaire par carence en folates ou
en vitamine B12 ;
une sidropnie avec lvation de la capacit totale de saturation de la sidrophiline ;
une ferritinmie basse,
la chute des facteurs de coagulation vitamine K-dpendants.

4. Quel examen permet dtablir le diagnostic de malabsorption ?

Cest le dosage des lipides dans les selles. On trouve en gnral > 20 g/ 24 heures.

Mesure du dbit fcal des graisses

Test d'absorption du D-xylose
Test de Schilling

5. Quels sont les deux mcanismes pouvant entraner une malabsorption ?

Le premier est une digestion insuffisante des lipides dans la lumire du grle. La cause peut tre une
insuffisance de scrtion pancratique exocrine, une inactivation des enzymes pancratiques ou une
insuffisance de sels biliaires dans la lumire (quantitative par cholestase chronique ou rduction du
pool), ou qualitative par dconjugaison bactrienne rsultant dune pullulation dans la lumire intestinale.
Le second est une anomalie du grle, presque toujours de la muqueuse, qui empche labsorption des
produits de la digestion luminale, laquelle sest faite normalement.

(intraluminal, muqueuse, post muqueuse)

6. Quelles sont les principales causes de malabsorption, selon leur mcanisme
physiopathologique ?

- les insuffisances pancratiques surtout par pancratite chronique, les cholestases chroniques comme
dans la cirrhose biliaire primitive,lexceptionnel syndrome de Zollinger-Ellison, les pullulations
microbiennes entriques,
- les maladies entriques (surtout maladie coeliaque)
- les rsections tendues du grle (grle court),
- mdicaments (colestyramine, nomycine, colchicine).

7. Quelle est la principale cause datrophie villositaire totale ?

Cest la maladie coeliaque.

Les autres causes sont exceptionnelles :
sprue tropicale ;
carence globale en immunoglobulines ;
mdicaments, notamment antibiotiques (nomycine) et anticancreux ;
radiothrapie abdominale.
maladie de crohn, maladie de Whipple, TBK intestinale
amylose, sclrodermie

8. quels sont les critres diagnostiques de la maladie coeliaque ?

La maladie coeliaque est dfinie par :

un syndrome clinique et/ou biologique de malabsorption entrique globale ou plus souvent
dissocie (anmie microcytaire isole par exemple) ;
histologiquement, une atrophie villositaire totale ou subtotale ;
la rgression de la diarrhe et des carences par le rgime sans gluten. Et des signes
histologiques, galement ncessaire, se fait en plusieurs mois.

9. Quelles sont les anomalies sur les biopsies du grle lors de la maladie coeliaque ?

Ce sont :
une atrophie villositaire totale ou subtotale ;
une augmentation du nombre des lymphocytes intrapithliaux ;
une infiltration lympho-plasmocytaire du chorion avec prsence de polynuclaires osinophiles ;
un allongement des glandes de Lieberkhn (hyperplasie des cryptes).

Classification de Marsh des lsions de l'intestin grle.

Stage 0 Muqueuse pr-infiltre

Stage I Augmentation du nombre des lymphocytes intra-pithliaux > 30 % des enterocytes.
Stage II " infiltratif-hyperplasique ".
Stage III " atrophique-hyperplasique ", correspond l'aspect dit classique de la Maladie
coeliaque. L'atrophie villaire est partielle dans la classe III A, sub-totale dans la classe III
B et totale dans la classe III C
Stage IV Atrophie villeuse totale.
10. complications de la maladie coeliaque ?

- sprue rfractaire
- sprue collagne
- lymphome
- tumeur solide
- jjuno-ilte ulcreuse non granulomateuse

11. Qu'est ce que la maladie de Whipple ?

Elle associe une polyarthrite srongative dvolution capricieuse et prolonge et une diarrhe
chronique dont lapparition peut tre tardive, avec malabsorption intestinale. Il existe frquemment de la
fivre, une altration de ltat gnral, des polyadnomgalies et une hyperpigmentation cutane.
La biopsie du duodnum montre une infiltration du chorion par des macrophages contenant des
inclusions PAS-positives, parfois une atrophie villositaire partielle. Il sagit dune maladie infectieuse
dont la bactrie a t identifie (Tropheryma whippelii).
Le traitement repose sur une antibiothrapie au long cours (ttracyclines ou trimthoprime-
sulfamthoxasole pendant 12 18 mois).

12. Quelles sont les causes et les consquences de la pullulation microbienne dans le grle ?

lachlorhydrie ou lhypochlorhydrie gastrique, par rduction de la destruction des bactries, est

une cause rare ;
le reflux des bactries coliques conscutif lexrse chirurgicale de la valvule de Bauhin;
le syndrome de lanse stagnante : anse borgne, consquence de certains montages chirurgicaux,
dune fistule entro-entrique au cours de la maladie de Crohn. Il peut aussi sagir de la stase en amont
dune stnose incomplte (dorigine tumorale, infectieuse, inflammatoire ou aprs radiothrapie) ;
la diverticulose du grle (exceptionnelle);
lhypomotricit (neuropathie diabtique, sclrodermie, vagotomie tronculaire, amylose...) ;
des dficits immunitaires congnitaux ou acquis.

La consquence clinique la plus frquente est une diarrhe par acclration du transit colique due aux
sels biliaires dconjugus non absorbs dans lilon. Une consquence possible est une statorrhe et
une malabsorption de la vitamine B12 lorsque la pullulation microbienne a lieu dans tout lintestin grle.

Diagnostic : test respiratoire

Traitement : norfloxacine ou augmentin*

13. Comment la prise de sang peut-elle faire envisager une maladie coeliaque ?

Les anticorps anti-endomysium de classe IgA permettent dtablir le diagnostic avec une forte
probabilit. Ils disparaissent au bout de quelques mois de rgime sans gluten bien suivi.
Une srologie anti-endomysium de classe IgA ngative peut tre due un dficit en IgA, les anticorps
de la classe IgG doivent donc tre aussi demands.
Les anticorps antigliadine sont moins sensibles et moins spcifiques mais parfois positifs isolment
Les anticorps anti transglutaminase de classe IgA
(44) TUMEURS GASTRIQUES

1. quels sont les principaux facteurs favorisant lapparition dun cancer gastrique ?
2. quelles sont les diffrentes situations prdisposantes ?
3. dfinir ladnocarcinome superficiel de lestomac et connatre ses particularits volutives.
4. numrez les principales circonstances cliniques de dcouverte du cancer de lestomac.
5. pourquoi lexamen endoscopique est indispensable au diagnostic du cancer de lestomac ?
6. citez les principaux signes radiologiques du cancer de lestomac.
7. citez les principaux sites dextension du cancer de lestomac.
8. quelles sont les particularits des cancers juxta-orificiels (cardio-tubrositaire et pylorique) ?
9. donnez les caractristiques anatomiques, endoscopiques, radiologiques et volutives de la linite
plastique.
10. quel est le lien entre H.P et le lymphome gastrique ?
11. quels sont les principes du traitement vise curative de ladnocarcinome gastrique ?
12. indiquez les traitements chirurgicaux palliatifs du cancer gastrique.
13. indiquez la place de la chimiothrapie dans le traitement du cancer gastrique.
14. donnez les lments de surveillance de lvolution dun cancer gastrique aprs exrse suppose
radicale.
15. quel est le pronostic 5 ans dun adnocarcinome gastrique aprs exrse chirurgicale ?
16. citez les autres tumeurs malignes de lestomac.
17. les tueurs bnignes de lestomac, en numrer les principales circonstances de dcouverte et
schmatisez les principes de leur traitement.
18. citez 4 lsions gastriques prcancreuses.
19. quels sont les types endoscopiques du cancer superficiel de lestomac ?
(45) DIAGNOSTIC DES ETATS CONVULSIFS

1. dfinition des tats convulsifs.

2. citez 5 causes de convulsion en dehors de lpilepsie
3. donnez des mdicaments responsables de convulsions
4. CAT devant une convulsion chez la femme gravidique
5. CAT devant une IRC qui convulse sous dialyse
6. phnomnes physiopathologiques responsables des convulsions dans le coma hyperosmolaire
7. phnomnes physiopathologiques responsables des convulsions dans les maladies gnrales et
gammapathies
(46) POLYNEUROPATHIES

1. Dfinition

2. Classification :

polyneuropathies aigus s'installant en moins de 4 semaines,

les polyneuropathies subaigus s'installant sur plus de 4 semaines voire quelques mois
les polyneuropathies chroniques

3. Diagnostic clinique et para clinique

4. Diffrentes tiologies
5. Dfinir les PNP, en donnant les diffrentes varits avec leur dfinitions
6. Quels sont les types lsionnels des neuropathies
7. Syndrome de Guillin Barr :

polyradiculonvrite aigu inflammatoire d'volution ascendante

areflexie
dissociation albumino-cytologique dans la LCR
ralentissement des VCN et allongement des latences distales
pas de niveau sensitif ni de signes pyramidaux
pas de PN dans le LCR
Complications : respiratoires, phlbites, troubles du rythme cardiaque (dysautonomie),
volution imprvisible : rcupration descendante, atteinte axonale et squelles possibles
traitement : anticoagulant, surveillance de la ventilation, et scope, plasmaphrse ou Ig IV

8. Signes cliniques des PNP

9. Examens para cliniques et rsultats
10. Diagnostic diffrentiel
11. Diffrentes formes des PN diabtique

les neuropathies mixtes sensitivo-motrices (70 % des cas), les troubles sensitifs y sont au premier
plan, l'amyotrophie des sites moteurs peut manquer mais les vitesses de conduction motrice sont en
gnral anormales;
les polyneuropathies sensitives pures (environ 30 %) prdominent soit sur les fibres de petit calibre
(10 %), intressant alors les sensibilits superficielles thermoalgsiques et thermiques, soit sur les
fibres de gros calibres (5 %) et dans ce cas sont responsables de troubles proprioceptifs et de
troubles de sensibilit vibratoire;
les polyneuropathies symtriques et distales prdominance motrices sont exceptionnelles.
(47) COAGULOPATHIES ACQUISES

1. dfinition du SAPL.
2. physiopathologie.
3. situations o les APL peuvent tre prsents en dehors de la maladie lupique et quelle est leur
particularit ?
4. critres diagnostiques du SAPL selon la SAPONO 1999 ?
5. quels sont les caractristiques des accidents thromboemboliques survenant au cours du SAPL ?
6. dfinition du syndrome de SNEDON.
7. pourquoi, la recherche des APL doit tre systmatique devant un tableau clinique voquant une
SEP ?
8. quel est lintrt de la PBR devant un SAPL associ un lupus avec protinurie ?
9. dfinition du syndrome catastrophique dans le SAPL et diagnostic diffrentiel.
10. quelles sont les complications obsttricales dun SAPL et leur prise enncharge ?
(48) MYASTHENIE

1. qu'appelle t on syndrome myasthnique

syndrome mysthnique congnital

syndromes mysthniques toxiques : botulisme, organophosphors, venin de serpent
syndrome myasthnique de Lambert Eaton

2. dfinition de la myasthnie

maladie autoimmune l'origine d'un bloc postsynaptique par atteinte des RACh par les anticorps anti
RACh., se corrigeant sous anticholinestrasiques

3. physiopathologie de la myasthnie

4. signes cliniques

- signes oculaires : ptosis bascule, diplopie

- troubles de la phonation : voix nasone
- troubles de la mastication
- dysphagie
- facis masthnique
- faiblesse de la musculature cervicale
- fatigabilit musculaire prdominant aux racines et aux membres infrieurs

5. critres diagnostiques

- fatigabilit musculaire qui s'aggrave l'effort et s'amliore au repos et sous anticholinestrasiques

- anticorps anti RACh
- bloc neuromusculaire post synaptique l'EMG d'effort

6. crise mysthnique ?

Accentuation de la symptomatologie clinique dclanche par : la chaleur, le stress, traumatismes,

infections, grossesse, chirurgie et mdicaments +++( Aminosides, Colimycine, Polymyxine, Cycline
injectable,Quinine-chloroquine, Quinidine, Procanamide, Vrapamil, Diphnylhydantone,
Trimthadione, Btabloquants mme en collyre, Dantrolne, D-pnicillamine, Tous les curarisants,
Magnsium intraveineux) ncssitant d'une intubation et ventilation.

7. Que doit on rechercher systmatiquement devant une mysthnie ?

un thymome
une autre maladie autoimmune : diabte type I, dysthyrodie, lupus, Biermer.

8. Citez les facteurs dclenchant de la crise myasthnique

9. diffrence entre crise mysthnique et cholinergique

la crise cholinergique est secondaire un surdosage en anticholinestrasiques, elle est voque devant
des fasciculations, hypersudation, hypersialorrhe, myosis, bradycardies.

10. facteurs pronostiques

paralysies des muscles respiratoires et de la dglutition

 11. Traitements ?

Dans tous les cas, le traitement anticholinestrasique reste le traitement de base.

La thymectomie est imprative en cas de thymome, et doit tre suivie de radiothrapie si le
thymome est invasif. Pour les MG sans thymome, dans ltat actuel de nos connaissances de la
littrature, en labsence dtudes randomises et contrles, le bnfice de la thymectomie nest pas
tabli avec certitude.
Lorsquil persiste un dficit fonctionnellement important, le traitement le plus efficace est
lassociation de prednisone et dazathioprine. La dure de ce traitement ne peut tre dfinie avec
certitude, mais il doit certainement tre prolong pendant plusieurs annes.
En cas dchec ou de contre-indication lazathioprine, on a recours dautres
immunosuppresseurs, cyclophosphamide ou ciclosporine.
La survenue dune aggravation aigu du dficit moteur, de troubles de la dglutition ou dune
insuffisance respiratoire bnficie des Echanges Plasmatiques ou des Ig IV.
Le traitement des formes oculaires est plus dlicat. Malgr des rsultats inconstants, une
corticothrapie peut tre propose pour les formes entranant une diplopie invalidante.
(49) SYNDROME DE ZOLLINGER ELLISON

1. dfinition

hyperscrtion de gastrine par un gastrinome le plus souvent pancratique et malin l'origine d'une
hyperscrtion acide gastrique non inhibe par la secrtine

2. circonstances diagnostiques

ulcre duodnal + diarrhe chronique volumognique

oesophagites rosives svre circonfrentielles
diarrhe chronique inexplique
ulcres duodnal + hyperscrtion gastrique acide
ulcre duodnal rsistant au traitement mdical bien conduit
rcidive ulcreuse post opratoire
MUGD familiale

3. examens biologiques de confirmation diagnostiques

dbit acide basal 10mmol/h

concentration acide basale > 100mmol/l
lvation de la gastrinmie
lvation de la scrtion acide et de la gastrinmie sous test dynamique la secrtine (3U/kg/h)

4. examens complmentaires pour le diagnostic topographique

chographie abdominale
TDM abdominale
angioTDM
echoendoscopie
IRM
octroscan (scintigraphie des rcepteurs la somatostatine) <= sensibilit +++

5. syndrome endocrinien associ au SZE

NEM I est dfini par l'association de deux atteintes endocrines, bnignes ou malignes, simultanes ou
successives. L'hyperparathyrodie est l'atteinte endocrinienne la plus souvent associe, suivie par
l'atteinte hypophysaire (prolactinome le plus souvent), puis corticosurrnalienne, voire thyrodienne

6. principales tumeurs endocrines du pancras

gastrinome
glucagonome
insulinome
somatostatinome
vipome
tumeurs non fonctionnelles

7. tapes de dtection du SZE

 8. principes du traitement

traitement chirurgical :

SZE sporadique => chirurgie +++

SZE associ NEM 1 => discutable

traitement mdical :

IPP jusqu' 160mg/j,

analogues de la somatostatine

9. indications de la chirurgie

tumeur > 3 cm, accessible + non observance ou rsistance thrapeutique mdicale => chirurgie =>
vagotomie ou gastrectomie totale, radication du tissus tumoral primitif et secondaire

10. surveillance d'un SZE

aprs

disparition de la diarrhe
cicatrisation des lsions endoscopiques
achlorhydrie totale
baisse du DAB

la surveillance est annuelle, et est :

clinique
endoscopique
biologique : scrtion acide gastrique et gastrinmie sous scrtine
morphologique : recherche de mtastases

si pas de mtastases (5ans), si lsions stables (3ans).

(50) EPILEPSIES