PANCREATITIS AGUDA

DIPLOMADO PACIENTE CRITICO

Dra. Carla Mancilla A

Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Clnico U. de Chile
 Pancreatitis Aguda
Enfermedad inflamatoria aguda y reversible
del pncreas.
Incidencia creciente en el mundo: En Chile
ms de 4.000 egresos hospitalarios al ao
Mortalidad global aproximada 5%
80-85% de los casos presentan una evolucin
clnica leve
Mortalidad de la pancreatitis aguda: experiencia de 20 aos en el
Hospital Clnico Universidad de Chile
MACARENA GOMPERTZ, IVONE LARA, LARA FERNANDEZ, JUAN PABLO MIRANDA, CARLA MANCILLA,
GUILLERMO WATKINS, PATRICIO PALAVECINO, ZOLTAN BERGER.Rev Med Chil. 2013;141:562-71.
Etiologa
Fisiopatologa
Fisiopatologa
 Diagnstico

Dolor Aumento de
pancretico Amilasa/Lipasa
x3v

Imagen
Eco/TAC
Causas de elevacin de amilasa
Pancreticas: pseudoquiste,trauma, ciruga, ERCP,obstruccin ductal ,carcinoma

Glndulas salivales: infeccin ,trauma, obstruccin, Sjgren

Digestivas: lcera perforada, obstruccin/perforacin intestinal,isquemia mesentrica,

apendicitis,colecistitis, gastroenteritis, post enteroscopa

Ginecolgico: tubario roto, quiste ovrico, PIP

Tumores slidos(ovario, prstata, mama, pulmn, esfago) Mieloma mltiple

Otras: IR, quemaduras, macroamilasemia,acidosis, embarazo, HIV, TEC, anorexia

nervosa, aneurisma artico, drogas, IAM
Causas de elevacin de lipasa
P.Aguda P.Crnica

Colecistis aguda - Coledocolitiasis

Insuficiencia renal

Obstruccin o isquemia intestinal

Ulcera pptica

Cetoacidosis diabtica

Tumor de pncreas

Post ERCP Post enteroscopa

HIV

E.celaca
 Qu hacer primero
Hospitalizar
Analgesia : paracetamol, metamizol, AINEs
Sin contraindicacin de opiceos.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 26;7 Opioids for acute pancreatitis pain.
Pancreatology. 2013 May-Jun;13(3):201-6 Parenteral analgesics for pain relief in acute
pancreatitis: a systematic review.

Sin indicacin:
Sonda Nasogstrica
Bloqueadores de la secrecin cida (anti H2-IBP)
 Hidratacin

Hipovolemia efectiva: Vmitos, baja ingesta, tercer espacio,

sudoracin, aumento de prdidas respiratorias

Fenmenos microangiopticos y edema del pncreas disminuyen

la perfusin pancretica favoreciendo la necrosis

Hcto. > 44% se asocia a riesgo de necrosis pancretica

Fludos
 Reanimacin con fludos

Pancreas. 2011 ;40 :547-50.

Decreased mortality in acute pancreatitis related to
early aggressive hydration.
Pancreatology. 2009;9 :770-6.
Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute
pancreatitis diminishes in-hospital mortality.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 ;9 :705-9.
Early fluid resuscitation reduces morbidity among
patients with acute pancreatitis.
 Reanimacin con fludos

Am J Gastroenterol. 2011 ; 106 :1843-50

Pacientes que reciben > 4 L en primeras 24 horas tienen ms
fallas orgnicas, insuficiencia respiratoria, renal, colecciones
lquidas.

Chinese Medical Journal 2009; 122 :169-173

Pacientes que reciben 10-15 ml/Kg/hr vs 5-10 ml/Kg/hr tienen
mayor riesgo de VMI, HTIA, sepsis y > mortalidad
 Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation
compared with saline in patients with acute pancreatitis.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 ;9:710-717.

Pacientes que se reaniman con RL v/s SF en las

primeras 24 horas tienen < SRIS y disminuyen
niveles de PCR
 Cristaloide ( RL) a todos los pacientes a razn
de 250 ml hora en las primeras 6 12 horas y
reevaluar
Bolus 20 ml/K en caso de hipotensin
Mantencin 2-3 ml/k/hr hasta 48 horas
 Estimar gravedad quin tiene ms riesgo
de complicarse?
Paciente > 70 aos
IMC > 30 kg/m2
Alteracin del conciencia
Comorbilidades
SIRS
Hematocrito > 44%
BUN > 20
Glicemia >250 mg
PCR > 150mg/L a las 48 hrs.
Creatinina elevada
Derrame pleural o Infiltrados pulmonares
Ranson Glasgow-
Imrie

Ranson

BISAP
CTSI

APACHE II

MODS
Balthazar

EPIC
 Evaluacin de gravedad
Score BISAP (bedside index for severity in acute pancreatitis)
Gut 2008; 57:1698-703
Edad > 60 aos
Alteracin del estado mental
SRIS
BUN > 25
Derrame pleural
BISAP 3 mortalidad 5%
4 mortalidad 12%
5 mortalidad 22%
Rendimiento similar a APACHE > 8 RANSON > 3
 a quin y cundo hacemos un TAC?

Paciente con duda diagnstica

Paciente que no mejora
Idealmente no antes del 3- 5 da
 Atlanta 1992: P A Severa

Falla de 1 o ms rganos
Complicaciones locales (abceso, pseudoquiste,
necrosis)
APACHE II > o = 8
Ranson > o = 3
Low Mortality and High Morbidity in Severe Acute Pancreatitis Without Organ Failure: A
Case for Revising the Atlanta Classification to Include Moderately Severe
Acute Pancreatitis
 Clasificacin de gravedad Atlanta 2013

LEVE:
Sin disfunciones orgnicas ni complicaciones
locales
MODERADA:
1 o + disfunciones orgnicas transitorias
Complicacin local
Descompensacin de enfermedad crnica
SEVERA:
1 o + fallas orgnicas persistentes (>48 hrs)
(Marshall modificado > 2)
A Sala A UTI-UCI
 Realimentar por va oral cuando haya cedido
dolor-vmitos y el paciente tenga hambre
Amilasa y lipasa deben haber disminudo
Dieta slida sin grasas es tan segura como
dieta con lquidos claros
Colecistectoma en la misma hospitalizacin o
precozmente
Pancreatitis aguda biliar
 Diagnosticar etiologa biliar

SGPT > 3 v valor predictivo + > 95%

Evolucin en las primeras 8 horas:
estable o aumenta obstruccin
disminuye paso del clculo
Eco Abdominal
sensibilidad colelitiasis 67-87%
coledocolitiasis 20-50%
dimetro coldoco > 8mm , > 10 mm en
colecistectomizados
 Tpo. n ERCP/convencional complicaciones mortalidad
Neoptolemos 72h 121 59/62 24% / 61% * 4% /18%
1988 en PA severa
Fan 1993 24h 195 97/98 10% / 14% 5% / 9%
sepsis biliar
0% / 12% *
Flsch 1997 72h 238 126/112 46% / 50% 11% / 6%
ms insuf.resp
Acosta 2006 48h 61 30/31 3% / 26%* 0% / 0%
Ora 2007 72h 102 51/51 25% / 20% sist 6% / 2%
12% / 10% loc
 Colangitis aguda
Triada de Charcot: Fiebre , dolor, ictericia
(pruebas hepticas e imagen de obstruccin)
Pentada de Reynolds: compromiso de
conciencia y shock
ERCP antes de 24 horas
 Colangiografa en P. Aguda
En colangitis purulenta siempre y antes de 24 horas

En PAB con obstruccin persistente puesto que

disminuye la morbilidad sin modificar la mortalidad,
independiente de la gravedad
 Pancreatitis por
Hipertrigliceridemia
TAG > 1000 mg/dl
Tratamiento especfico con activadores de la
LPL
Heparina BIC
Insulina BIC
Llevar TAG < 500
Iniciar fibrato
Profilaxis Antibitica en P. Aguda
 n Inclusin Intervencin Infeccin Infeccin Disfuncin Ciruga Mortalidad
extrapancr orgnica
Pncreas
Pederzoli 74 Necrosis Imipenem
1993 * *
Sainio 60 Necrosis Cefuroximo
1995 PCR>120 * * *
Luiten 120 PA severa SDD
1995 Balth D-E Cefotaxima * * *
Delcenser 23 PA severa Ceftazidima
ie 1996 Balth E AMK-MNZ *
Schwarz 26 Necrosis Ofloxacino
1997 MNZ
Nordback 58 Necrosis Imipenem
2001 * * *
Isenman 114 Necrosis Ciprofloxa
2004 PCR>150 cino-MNZ
Rokke 73 Necrosis Imipenem
2007 PCR>120 * * *
Dellinger 100 Necrosis Meropenem
2007 >30%
Profilaxix ATB
 Profilaxis ATB

Metanlisis Cochrane 2010 Villatoro et al

7 estudios randomizados en 404 pacientes

Profilaxis ATB disminuye mortalidad 8,4% v/s 14% NS

No modifica infeccin de la necrosis, ni extrapancretica

Subgrupo que recibe betalactmico disminuye mortalidad e infeccin

necrosis en forma NS

Imipenem disminuye significativamente infeccin necrosis sin

modificar mortalidad

Quinolona + MNZ no muestra beneficios

 ATB profilcticos: NO

ATB teraputicos: SI
Colangitis
Infeccin local
Foco extrapancretico
Shock sptico

NO estn indicados:

Profilaxis infeccin por hongos

Probiticos
Nutricin en P. Aguda
 Manejo nutricional

Quines requieren asistencia nutricional?

Pacientes en quienes se espera ayuno mayor a 7 das
Pacientes con PA severa

Objetivo: 25 kcal/kilo protenas 1,2-1,5 gr/k/da

Preferir va enteral sobre parenteral

Iniciar N. Enteral precoz

 Nutricin enteral
Mejora trofismo mucosa
Aumenta flujo mucoso
Disminuye permeabilidad y traslocacin
bacteriana
Preserva produccin Ig A
Disminuye riesgo infeccin de la necrosis
Disminuye respuesta inflamatoria
 Manejo nutricional

JOP. 2008 Jul 10;9(4):440-8

SNG o SNY?

Alimentacin por SNG no aumenta mortalidad ni

complicaciones
 NPT en P. Aguda
Acceso rpido
Aporte completo
Trastorno intestinal no limita su uso
Asociar a control metablico

Suplemento de glutamina endovenosa 0,5 gr/k/da

disminuye complicaciones infecciosas. Usar una
vez se logra estabilidad HDN
 Hipertensin Intra-abdominal en P.Aguda

HIA en > 70% PA grave

Causa: inflamacin retroperitoneal, resucitacin
masiva, edema visceral, leo, colecciones
Se asocia a mayor disfuncin de rganos y
mortalidad
Manejo mdico siempre
Considerar drenaje de colecciones - laparotoma
descompresiva precoz en SCA sin acceder a la
necrosis
 Manejo HTIA y SCA

Medidas que aumentan la distensibilidad de la pared abdominal

Sedacin y analgesia.
Bloqueo neuromuscular.
Posicin corporal.
Evacuacin de contenidos intraluminales
Sonda nasogstrica- Sonda rectal.
Enemas evacuantes.
Prokinticos.
CNC descompresiva
Evacuacin de colecciones abdominales
Paracentesis evacuadora en caso de ascitis.
Drenaje percutneo de colecciones.
Correccin del balance positivo
Restriccin de volumen.
Uso de coloides y soluciones hipertnicas.
Diurticos.
Hemodilisis/ultrafiltracin.
Mantencin de la perfusin abdominal
Definicin de las alteraciones locales
Coleccin lquida aguda (AFC)
Pseudoquiste
Coleccin necrtica aguda (ANC)
WON
 En caso de sospecha de infeccin local
Paciente no mejora al 7-10 da
PCT > 3,8 sens 79% esp 93%
Gas Retroperitoneal

Cultivar tratarreevaluar

CT-FNA o US-FNA (VPP - VPN > 90%)

 Manejo de las alteraciones locales

Necrosis infectada puede ser manejada

exclusivamente con ATB
Manejo invasivo de colecciones ( por infeccin
dolor- incapacidad de alimentarse) implica
traslado a centro de alta complejidad con
Radiologa Intervencional y Endoscopa
teraputica
 Tcnicas mnimamente invasivas

JAMA. 2012 Mar 14;307(10):1053-61.

Necrosectoma endoscpica vs quirrgica en necrosis infectada
disminuye complicaciones ( falla orgnica, hemorragia intra-
abdominal, fstula) y muerte

N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):1491-502.

En necrosis infectada la aproximacin step up (drenaje
percutneos seguido de ciruga) disminuye complicaciones vs
ciruga inicial. 35% del grupo step up no requiere ciruga.
 Ciruga en PA

Mier 1997
Early versus late necrosectomy in severe necrotizing
pancreatitis.

Necrosectoma precoz (48-72hrs) v/s tarda (>12 d)

Mortalidad 58 v/s 27% OR 3,4

 y qu le decimos despus
Medidas Generales
 Insuficiencia Pancretica Exocrina

Insuficiencia Pancretica Endocrina

Manejo racional de la Pancreatitis Aguda

85% manejo simple en sala

15% manejo racional en UCI-UTI

Traslado a centro de alta complejidad

3-5%