Estado hiperglucmico hiperosmolar: una

revisin histrica de la presentacin clnica,

diagnstico y tratamiento

Abstracto
El estado hiperosmolar hiperglucmico (HHS) es la ms grave de emergencia de hiperglucemia
aguda en pacientes con diabetes tipo 2. von Frerichs y Dreschfeld describieron los primeros casos
de HHS en la dcada de 1880 en pacientes con un "coma diabtico inusual" que se caracteriza por
hiperglucemia severa y glucosuria en ausencia de la respiracin de Kussmaul, con un aliento con
olor afrutado o prueba de la acetona en la orina positiva. Actuales criterios de diagnstico del HHS
incluyen un nivel de glucosa en plasma> 600 mg / dl y un aumento eficaces plasmticas
osmolalidad> 320 mOsm / kg en ausencia de cetoacidosis. La incidencia de HHS se estima en <1%
de los ingresos hospitalarios de pacientes con diabetes. La mortalidad reportada es entre 10 y
20%, que es aproximadamente 10 veces mayor que la tasa de mortalidad en pacientes con
cetoacidosis diabtica (CAD). A pesar de la gravedad de esta enfermedad, no hay estudios
prospectivos y aleatorizados han determinado mejores estrategias de tratamiento en pacientes
con HHS, y su gestin en gran medida ha sido extrapolada de estudios de pacientes con CAD. Hay
muchas preguntas sin resolver que necesitan ser tratados en ensayos clnicos prospectivos con
respecto a la patognesis y el tratamiento de los pacientes peditricos y adultos con HHS.

Introduccin
El estado hiperosmolar hiperglucmico (HHS) es un sndrome caracterizado por hiperglucemia
grave, hiperosmolaridad, y la deshidratacin en ausencia de cetoacidosis. La incidencia exacta de la
HHS no se conoce, pero se estima que representan <1% de los ingresos hospitalarios en pacientes
con diabetes ( 1 ). La mayora de los casos de HHS se observan en pacientes de edad avanzada con
diabetes tipo 2; Sin embargo, tambin se ha reportado en nios y adultos jvenes ( 2 ). La tasa de
mortalidad global se estima que es tan alta como 20%, que es aproximadamente 10 veces ms alta
que la mortalidad en pacientes con cetoacidosis diabtica (CAD) ( 3 - 5 ). El pronstico se
determina por la gravedad de la deshidratacin, la presencia de comorbilidades, y la edad avanzada
( 4 , 6 , 7 ). El tratamiento de la HHS se dirige a la sustitucin de una disminucin del volumen y la
correccin de hiperosmolaridad, hiperglucemia y alteraciones electrolticas, as como la gestin de
la enfermedad subyacente que precipit la descompensacin metablica. Protocolos de infusin de
insulina en dosis bajas diseadas para el tratamiento de la cetoacidosis diabtica parecen ser
eficaces; Sin embargo, no existen estudios prospectivos aleatorizados han determinado mejores
estrategias de tratamiento para el manejo de pacientes con HHS. Aqu, presentamos una extensa
revisin de la literatura sobre el coma diabtico y el HHS para proporcionar una perspectiva
histrica de la presentacin clnica, diagnstico y tratamiento de esta grave complicacin de la
diabetes.

Historia de Coma diabtico y HHS

En 1828, en el libro de texto Versuch einer Pathologie und Therapie des Diabetes Mellitus , agosto
de W. von Stosch dio la primera descripcin clnica detallada de coma diabtico en un paciente
adulto con polidipsia severa, poliuria, y una gran cantidad de glucosa en la orina seguido de
disminucin progresiva en el estado mental y la muerte ( 8 ). Varios informes de casos siguieron
esta publicacin, la descripcin de los pacientes con diagnstico reciente de diabetes o previamente
conocidos que presentan somnolencia o coma, la mayora de ellos con un parecido acetona peculiar
olor del aliento ( 9 ). En 1857, Petters ( 10 ) detecta una sustancia en la orina de un caso mortal de
coma diabtico que se asemejaba a acetona en su reaccin con cido sulfrico y lcalis custicos y
ms tarde se reconoci como cido acetoactico, tambin llamada cido diactico
( 11 , 12 ). Despus con acetona fue reconocido como un importante marcador de advertencia a los
mdicos sobre el resultado de enfermedades graves, como la diabetes ( 13 , 14 ). En 1874,
Kussmaul report varios casos mortales de coma diabtico precedida y acompaada de disnea grave
( 15 , 16 ). Respiracin de Kussmaul, ya que esta condicin lleg a ser conocido, se convirti
rpidamente en uno de los sellos en el diagnstico de coma diabtico, junto con la presencia de
cetonas en la orina positivos ( 14 , 17 ). En la dcada de 1880, Stadelmann ( 18 ), Klz ( 19 ), y
Minkowski ( 20 ) reportaron que la orina de la mayora de los pacientes con coma diabtico
contena, adems de acetoactico o cido diactico, la presencia de cantidades considerables de
cido -oxybutyric ( Tabla 1 ). El descubrimiento de altas concentraciones de cido acetoactico y
cido -hidroxibutrico llevado a los mdicos e investigadores a finales de 1890 para concluir que
coma diabtico era un "auto-intoxicacin", debido a un exceso de cidos en el cuerpo ( 12 , 13 ).

Los primeros informes de HHS se atribuyen a von Frerichs ( 21 ) y Dreschfeld ( 14 ). En la dcada

de 1880, se inform de los pacientes que presentan un tipo inusual de coma diabtico que se
caracteriza por hiperglucemia severa y glucosuria, pero sin respiracin de Kussmaul, aliento con
olor a fruta, o una prueba de orina positiva acetona. Dreschfeld ( 14 ) describe una serie de casos de
pacientes con "colapso diabtica", presentando despus de 40 aos de edad, que estaban bien
nutridos en el momento del ataque, y con infiltracin grasa del hgado y el corazn. Poco despus
de estos informes, varios autores ( 14 , 21 ) reportaron casos de coma diabtico en pacientes adultos
bien nutridos con diabetes conocida, y el trmino "diabetes de personas stout" fue acuado. A
principios de 1900, otros informaron de la presencia de dos tipos distintos de pacientes con coma
diabtico, teniendo en cuenta que no todos los casos presentados con la caracterstica de la
respiracin de Kussmaul o acetona orina positiva o diactico ( 22 de - 26 de ). Estos informes crean
confusin y se tomaron con escepticismo, como la fuente de los cuerpos cetnicos y el papel del
cido acetoactico en la patognesis de coma diabtico no se conocan en el momento. Muchos
mdicos estaban en contra de aceptar que los pacientes adultos podra progresar a coma diabtico en
ausencia de cetonuria. Por ejemplo, en la dcada de 1930, Elliot P. Joslin ( 17 ) y otros ( 27 )
indicaron que la presencia de acetona o cido diactico en la orina era imprescindible para el
diagnstico de coma diabtico. Ms tarde se plante la hiptesis de que coma diabtico con cetonas
urinarias negativos era el resultado de la excrecin renal alterada, disfuncin heptica, y la
presencia de otros cidos, como el cido -hidroxibutrico, en lugar de cido diactico o acetona
( 25 , 26 , 28 ).
El sndrome del HHS recibido poca atencin y permaneci poco conocida hasta que los informes de
los de Graeff y los labios ( 29 ) y Sament y Schwartz ( 30 ) en 1957. Se inform de que la
hiperglucemia severa dio lugar a la diuresis osmtica, poliuria y dficit de agua
progresiva. Hablaron de la importancia de la medicin de los niveles de sodio y cloruro de estimar
hipertonicidad extracelular y la deshidratacin celular, y propusieron que los pacientes con
hiperglucemia severa y coma diabtico deben ser tratados con grandes cantidades de agua
( 29 ). Sament y Schwartz ( 30 ) sugieren que algunos pacientes comatosos con hiperglucemia
severa y negativa o trazar cetonuria podran ser tratados con xito con la administracin de fluidos y
menores cantidades de insulina en comparacin con los pacientes con acidosis regulares coma
diabtico.
Fisiopatologa
HHS se caracteriza por elevaciones extremas en las concentraciones de glucosa en suero y
hiperosmolaridad sin cetosis significativa ( Fig. 1 ). Estos trastornos metablicos son resultado de
factores sinrgicos incluyendo la deficiencia de insulina y el aumento de los niveles de hormonas
contrarreguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol, y hormona del crecimiento) ( 31 - 33 ). La
hiperglucemia se desarrolla debido a un aumento de la gluconeognesis y acelerada conversin de
glucgeno en glucosa (glucogenlisis) y por el uso inadecuado de la glucosa por los tejidos
perifricos, principalmente muscular. Desde el punto de vista cuantitativo, el aumento de la
produccin de glucosa heptica representa la principal perturbacin patgeno responsable de la
hiperglucemia en la CAD ( 34 ). A medida que la concentracin de glucosa y la osmolalidad del
aumento de fluido extracelular, un gradiente osmolar se crea que extrae agua de las clulas. La
filtracin glomerular se aumenta inicialmente, lo que conduce a glucosuria y diuresis osmtica. La
glucosuria inicial previene el desarrollo de hiperglucemia grave, siempre y cuando la tasa de
filtracin glomerular es normal. Sin embargo, con la continuacin de la diuresis osmtica,
hipovolemia se produce con el tiempo, lo que conduce a una disminucin progresiva de la tasa de
filtracin glomerular y la hiperglucemia empeoramiento.

Figura 1
Patognesis de la HHS.

Superior heptica y circulando la concentracin de insulina, as como inferior glucagn estn

presentes en HHS comparacin con los pacientes con cetoacidosis ( 32 , 33 ). La relacin de
circulacin ms elevada de insulina / glucagn en pacientes con HHS impide la cetognesis y el
desarrollo de la cetoacidosis. Este concepto est apoyado por estudios clnicos tanto en animales
como en seres humanos, que han demostrado que la concentracin media-mxima de la insulina
para antilipolysis es ms bajo que para el uso de glucosa por los tejidos perifricos ( 35 ). Por
ltimo, un papel directo de la hiperosmolaridad mediante la inhibicin de la liplisis y la liberacin
de cidos grasos libres del tejido adiposo se ha demostrado en animales de experimentacin ( 36 ).
Hiperglucemia grave se asocia con un estado inflamatorio grave caracterizada por una elevacin de
las citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral-, interleucina (IL) , IL6, IL8 y) y
especies reactivas de oxgeno, con la secrecin y la accin de la insulina. La hiperglucemia produce
un aumento de marcadores de estrs oxidativo, tales como la peroxidacin de lpidos de membrana
( 37 ). El grado de peroxidacin de lpidos es directamente proporcional a las concentraciones de
glucosa en pacientes diabticos. Esto se cree que ocurre a travs de varios mecanismos bien
estudiados, incluyendo el aumento de flujo de va de los polioles, aumento de la formacin
intracelular de los productos finales de glicacin avanzada, la activacin de la protena quinasa C, o
sobreproduccin de superxido por la cadena de transporte de electrones mitocondrial
( 37 , 38 ). Por inters, elevaciones de circulacin de citoquinas proinflamatorias se reducen a los
niveles normales con prontitud en respuesta a la terapia con insulina y la normalizacin de la
concentracin de glucosa en la sangre ( 39 ).

Factores precipitantes
HHS se produce con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada con diabetes tipo 2. La
infeccin representa la causa ms comn de la precipitacin de HHS en esencia, todas las series y se
produce en el 40-60% de los pacientes, con las infecciones desencadenantes ms comunes son la
neumona (40-60%) e infeccin del tracto urinario (5-16%) ( 40 - 42 ). Hasta el 20% no tienen un
diagnstico previo de diabetes ( 7). Enfermedad mdica subyacente, como un accidente
cerebrovascular, infarto de miocardio, y el trauma, que provoca la liberacin de hormonas
contrarreguladores y / o compromete el acceso al agua puede provocar deshidratacin y el HHS. En
la mayora de los pacientes, la ingesta de agua restringido se debe a que el paciente postrado en la
cama o restringido y est exacerbado por la respuesta alterada la sed de las personas
mayores. Ciertos medicamentos de la descompensacin metablica y el HHS incluyen
glucocorticoides, diurticos tiazdicos, fenitona, bloqueadores beta, y los antipsicticos atpicos
ms recientemente ( 43 - 49 ).
Recientes informes de casos y series sugieren un aumento de la incidencia de este trastorno en nios
y adolescentes ( 50 , 51 ). En los nios, las causas desencadenantes ms comunes son las
enfermedades del aparato circulatorio, nervioso y genitourinario ( 52 ). Adems, algunos nios con
DM1 pueden presentarse con caractersticas de HHS (hiperglucemia grave), si contienen las bebidas
de alta en carbohidratos se han utilizado para calmar la sed y reponer las prdidas urinarias antes del
diagnstico ( 53 ).

Criterios para el diagnstico de HHS

La definicin y criterios modernos de diagnstico de HHS derivan de series de casos reportados por
Gerich et al. ( 54 ) y Arieff y Carroll ( 55 ) en 1971 ( Tabla 2 ). Tambin proporcionaron
conocimientos sobre la fisiopatologa del sndrome que llamaron "hiperglucmico coma
hiperosmolar no cetnico" (HHNK). Arieff y los criterios diagnsticos de Carroll incluyen una
glucosa nivel sangre> 600 mg / dl, un nivel total osmolaridad srica> 350 mOsm / L, y una reaccin
de acetona srica de 0 a 2 puntos positivos cuando el suero se diluy 1: 1 con agua ( 55 ) . La
seleccin de una concentracin de glucosa> 600 mg / dl se bas en la observacin de que por
encima de este nivel, la osmolalidad en suero es> 350 mOsm / kg ( 56 ). Arieff y Carroll tambin
inform de que los pacientes con HHNK coma tenan una osmolaridad plasmtica media de ~380
mOsm / L, en comparacin con el ~320-330 mOsm / L osmolalidad observado en pacientes
conscientes ( 54 , 55 , 57 ). Adems, se inform que los pacientes con coma HHNK tenan un nivel
de ingreso de plasma de bicarbonato de 17.0 6 mEq / l, un pH arterial media de 7,31, y un nivel
promedio de glucosa en plasma de 1.076 350 mg / dL (rango 650-1,780 mg / 100 ml). Los
criterios diagnsticos actuales de HHS recomendados por la American Diabetes Association (ADA)
y las directrices internacionales incluyen un nivel de glucosa plasmtica> 600 mg / dl, la
osmolaridad efectiva plasmtica> 320 mOsm / L, y una ausencia de cetoacidosis significativa
( Tabla 2 ) ( 4 , 58 , 59 ). El trmino HHNK se sustituy por "estado hiperosmolar hiperglucmico"
para reflejar el hecho de que muchos pacientes presentan sin disminucin significativa en el nivel
de conciencia (menos de un tercio de los pacientes presentan coma) y debido a que muchos
pacientes pueden presentar grados leves a moderados de la cetosis ( 32 , 60 ). En algunos estudios,
se registraron hasta un 20% de los pacientes con hiperglucemia severa y hiperosmolaridad haber
caractersticas de HHS y la CAD (combinado 7 , 32 ).

Tabla 2
Los criterios diagnsticos de HHS por primera vez por Arieff y Carroll y los criterios de la ADA

En contraste con la frmula original propuesta por Arieff y Carroll ( 55 ) para calcular la
osmolaridad srica total [2 (Na) + 18 / glucosa + BUN / 2], los informes recientes y las guas de
consenso han recomendado el uso de la osmolaridad srica efectiva [2 ( Na) + 18 / glucosa] no toma
en consideracin la urea, como la contribucin osmtica de la urea no es significativo en
comparacin con los efectos de los niveles de sodio y glucosa ( 32 , 61 , 62 ). La urea se distribuye
por igual en todos los compartimentos del cuerpo, y su acumulacin no induce un gradiente
osmtico a travs de las membranas celulares. Los sntomas de la encefalopata suelen estar
presentes cuando los niveles de sodio en suero exceden 160 mEq / L y cuando la osmolalidad total y
efectiva calculada son> 340 y 320 mOsm / kg, respectivamente ( 32 , 63 ).

Evolucin del tratamiento del HHS

En el siglo 19 y la era preinsulin, se recomienda un gran nmero de modalidades de tratamiento
para tratar el coma diabtico. Kussmaul trat transfusiones de sangre con slo resultados
temporales. Reynolds ( 64 ) public dos casos de recuperacin de aceite de ricino, seguido de 63
granos de citrato de potasio. En finales de 1900, el rgimen teraputico ms comn era la
administracin de soluciones salinas subcutnea e intravenosa con carbonato de sodio al 3%
( 13 ). Chadbourne ( 65 ) inform que entre los 17 casos de coma diabtico, slo en un caso fue
tratado con xito, y siete pacientes mostraron una mejora temporal en la conciencia.
Antes del descubrimiento de la insulina, coma diabtico fue considerado como una culminacin
inevitable de la vida, ya que era muy raro que una persona diabtica a vivir por ms de unos pocos
meses despus de un episodio de coma diabtico ( 17 ). Tras el descubrimiento de la insulina en
1922, el desarrollo de coma diabtico se hizo mucho menos frecuentes en los pacientes con
diabetes, y cuando adquirido, los pacientes tenan mejores opciones de tratamiento. Despus de la
dcada de 1930, <10% de los ingresos hospitalarios por diabetes se debe a un coma diabtico ( 17 ).
Poco despus de la introduccin de la insulina, los pacientes con coma diabtico fueron tratados con
20-100 unidades de insulina SC soluble cada 30 min en una escala mvil de acuerdo con la prueba
de Benedict para glucosuria ( 17 ). La dosis total de insulina para el tratamiento de coma diabtico
se increment en la dcada de 1940 despus de que los informes de raz ( 66 ) y Negro y Malins
( 67 ), que recomienda una dosis inicial en bolo de insulina soluble 200-400 unidades iv
dependiendo de la gravedad de la estado mental. Tres etapas arbitrarias fueron utilizados para guiar
las dosis en bolo inicial: fase 1, somnolencia, pero fcilmente rousable; etapa 2, rousable con
dificultad; y la etapa 3, inconsciente en la admisin. Estos investigadores sugirieron que da una
inyeccin inicial de 200 unidades a los pacientes en la etapa 1, 300 unidades a los pacientes en la
etapa 2, y 400 unidades a los pacientes en estadio 3, seguido de bolos de 50 unidades iv inyectan en
tubos de goteo cada 30 min hasta que la orina se convirti en libre de los cuerpos de acetona
( 67 ). Desde 1950 hasta la dcada de 1970, la mayora de los expertos en la materia recomiendan
una dosis bolo inicial de 20-80 unidades por va intramuscular (im) o iv seguidos de 20-80 unidades
IM o IV cada 1-2 h ( 68 ). Se reconoci que los pacientes con HHS requieren dosis ms bajas de
insulina que los pacientes con CAD, que se les dio ~ 50-100 unidades IM o IV cada hora ( 68 ).
En 1973, Alberti et al. ( 69 ) fueron los primeros en informar sobre el xito del tratamiento de los
pacientes con coma diabtico utilizando pequeas dosis intramusculares de insulina regular. Ellos
trataron 14 pacientes con cetoacidosis, un paciente con coma hiperosmolar no cetnico, y dos casos
de estado hiperglucmico no cetnico con una dosis media inicial de 16 2 unidades seguido por 5
o 10 unidades IV o IM cada hora. Las tasas de glucosa en plasma de los pacientes cayeron a un
ritmo regular de 90 mg / h ( 69 ). Los autores informaron una dosis acumulada de insulina de <100
unidades por da, que era una reduccin significativa de los informes anteriores que utilizan 400-
500 unidades por da. Estos estudios fueron confirmados posteriormente por dos ensayos
aleatorizados y controlados llevados a cabo por Kitabchi y sus colaboradores ( 70 , 71 ), que
compararon el tratamiento con intramuscular en dosis bajas con el tratamiento utilizando a gran
dosis intravenosa y subcutnea de insulina regular ( Tabla 3 ). Por desgracia, no hay estudios
prospectivos y aleatorizados han llevado a cabo en pacientes con HHS, y esos pacientes son tratados
siguiendo los protocolos diseados para el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. Protocolos de
infusin de insulina de dosis baja se han demostrado ser eficaces, con la resolucin de la
hiperglucemia en ~ 9 2 h y la resolucin de HHS en 11 1 h ( 7 ).

La importancia de la hidratacin y electrolitos de reemplazo se ha reconocido en el manejo de

pacientes con HHS ( 32 , 72 ). Solucin salina isotnica (0,9% NaCl) se recomienda en 15-20 ml /
kg durante el primer 1-2 h, seguido de 250-500 ml / h hasta la resolucin de la crisis de
hiperglucemia. La reposicin de lquidos solo se ha demostrado para reducir la concentracin de
glucosa por 75 a 100 mg / h, debido a una reduccin en las hormonas contrarreguladoras y la
mejora de la perfusin renal ( 73 ). Adems, muchos pacientes con HHS tienen alto nivel de potasio
en suero a pesar de dficit total de potasio del cuerpo debido a la deficiencia de insulina y
hiperosmolaridad, que causan un cambio de potasio del compartimiento intracelular en plasma
( 74 , 75 ). Durante el tratamiento con insulina y la hidratacin, los niveles de potasio en suero
disminuyen rpidamente; por lo tanto, se recomienda que el reemplazo de potasio debe iniciarse
cuando los niveles sricos caen <5,5 mEq / L, con el objetivo de mantener una concentracin de
potasio en suero en el intervalo de 4 a 5 mEq / L.
Arieff y sus colegas ( 56 , 76 , 77 ) inform por primera vez el desarrollo de edema cerebral, una
complicacin temida del tratamiento despus de la rpida correccin de la hiperglucemia y la
hiperosmolaridad. Informaron que el edema cerebral desarroll durante el tratamiento coma
diabtico despus de una rpida disminucin de los niveles de glucosa en plasma en animales no
diabticos. La hiperglucemia se indujo mediante la infusin de glucosa al 50% para mantener el
nivel de glucosa en plasma en ~ 60 mmol / L (1.080 mg / dL) durante perodos de 1-4 h. Despus de
4 h de la hiperglucemia, la osmolalidad cerebro (343 mOsm / kg H20) fue similar a la del lquido
cefalorraqudeo (340 mOsm / kg). Los autores proponen que durante la infusin de glucosa y el
desarrollo de la hiperosmolaridad extracelular, el cerebro protege contra cambios en el volumen
mediante el aumento de la osmolalidad, en gran parte a travs de una ganancia de solutos no
identificados (osmoles idiogenic). Tambin observaron que la rpida normalizacin de la glucosa en
plasma debido a la insulina y la administracin de lquidos hipotnica dio lugar a edema cerebral
bruto como resultado de un gradiente osmtico entre el cerebro y el plasma ( 77 ). Aunque estas
observaciones no se han demostrado en los seres humanos, se cree que los cambios rpidos en el
plasma y la osmolalidad del cerebro despus de la administracin de lquidos hipotnicos podran
resultar en edema cerebral. Por lo tanto, se recomienda que los niveles de glucosa se mantendrn a ~
300 mg / dL en la gestin de pacientes con HHS con el fin de prevenir el edema cerebral ( 68 , 77 ).

Futuras reas de investigacin

Varias cuestiones pendientes relativas a la patognesis y el tratamiento de HHS en los adultos y los
nios necesitan ser tratados en ensayos clnicos prospectivos.
Una cuestin importante es la causa de la falta de cetosis en pacientes HHS comparacin con los
pacientes CAD. Algunos estudios han indicado que los pacientes tienen HHS que circulan los
niveles de concentracin ms altos de insulina, suficiente para evitar la liplisis y la generacin de
cuerpos cetnicos; sin embargo, los niveles de cidos grasos libres y hormonas contrarreguladoras
son comparables entre los pacientes con CAD y SHH. Tambin se necesitan estudios adicionales
para determinar el papel de los marcadores de estrs oxidativo y la inflamacin y los resultados
clnicos en pacientes con descompensacin. Elucidar los papeles de estas vas podra proporcionar
informacin valiosa para reducir las altas tasas de morbilidad cardiovascular y trombticos
asociados a las emergencias de hiperglucemia.
Las hospitalizaciones por HHS en nios y adolescentes se han incrementado significativamente en
los ltimos informes. Las tasas de poblacin para las hospitalizaciones HHS en nios entre 1997 y
2009 aumentaron en un 52,4%, con un aumento anual del 4,4% reportado ( 52 ). Se necesitan
programas clnicos para la deteccin y tratamiento precoz para reducir el desarrollo de
descompensacin en la poblacin peditrica.
La frecuencia y la patognesis del edema cerebral en adultos y nios con HHS tiene que ser
determinado en estudios prospectivos bien diseados. Del mismo modo, se necesitan estudios
prospectivos para resolver la controversia a largo plazo con respecto al uso de la terapia
anticoagulante en pacientes con descompensacin. Varios informes de casos han indicado un
aumento del riesgo de trombosis, que es mayor en HHS que en la cetoacidosis
( 78 , 79 ). Deshidratacin grave y la hipertonicidad pueden resultar en una interrupcin osmtica de
las clulas endoteliales, lo que lleva a una liberacin de tromboplastinas de tejido y vasopresina
elevada causada por el estado de los fluidos, que puede contribuir a la coagulacin mejorada
( 80 ). Sin embargo, la diabetes no complicada nunca se ha demostrado que es un factor de riesgo
independiente para la enfermedad tromboemblica venosa ( 81 ). En una revisin retrospectiva de
426,831 casos de tromboembolismo venoso, la incidencia global entre los pacientes con
hiperosmolaridad fue del 1,7%, que es slo ligeramente inferior a la incidencia en pacientes
sometidos a ciruga ortopdica ( 82 ). El riesgo-beneficio de la terapia de anticoagulacin en
pacientes con HHS y la CAD no se ha evaluado de forma prospectiva.
La ms reciente Declaracin de ADA Posicin en la gestin de las crisis de hiperglucemia en
pacientes adultos propuso un nico algoritmo de tratamiento para el manejo de CAD y SHH. Las
dosis bajas de protocolos de infusin de insulina para el tratamiento de la cetoacidosis diabtica
parecen ser eficaces, pero la tasa de mortalidad es aproximadamente 10 veces mayor en los
pacientes que en los pacientes HHS DKA ( 5 , 7 ). Por lo tanto, se necesitan estudios prospectivos
para determinar las estrategias eficaces y seguros de insulina y de hidratacin, as como para
determinar los objetivos de glucosa durante la infusin intravenosa de insulina y durante la
transicin a la terapia con insulina subcutnea en pacientes con HHS.