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Las meningitis purulentas infantiles siguen siendo graves, a causa de su elevada mortalidad y sus
secuelas. En aquellos lugares en que se ha generalizado la vacunacin contra Haemophilus influenzae b,
se ha producido un predominio de otros dos microorganismos causales en todos los grupos de edad:
Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitides. El diagnstico clnico es ms difcil de establecer en
los lactantes, en los que siempre ha de confirmarse mediante el anlisis del lquido cefalorraqudeo. Dado
el actual incremento de las cepas de Streptococcus pneumoniae y de Neisseria meningitides resistentes a
la penicilina, el tratamiento con antibiticos debe ser precoz, rpidamente bactericida y, sobre todo,
adaptado a la epidemiologa actual: cefalosporinas de 3. a generacin inyectables (cefotaxima,
ceftriaxona) en monoterapia si se trata de Neisseria meningitides y estos mismos antibiticos en dosis
altas e inicialmente asociados a vancomicina si el responsable es Streptococcus pneumoniae. Las normas
de la profilaxis (antibioticoterapia y vacunacin) se han modificado en fechas recientes.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Pediatra 1
E 4-210-B-10 Meningitis purulentas del recin nacido, el lactante y el nio
Bacteriemia
elevada
y prolongada
Colonizacin
digestiva
Streptococcus agalactiae
Escherichia coli K1
Cuadro I.
Correlacin entre la magnitud de la bacteriemia y la meningitis bacteriana en el mbito peditrico.
Bacteria Nmero de pacientes UFC/ml de sangre Nmero de pacientes con meningitis en Referencia
relacin con el nmero total (%)
Streptococcus pneumoniae 24 100 1/20 (5) [4]
(UFC)/ml (86%) que cuando la bacteriemia es menor de 102 tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) e interleu-
UFC/ml (4%) [3, 4]. De igual forma, en los casos de meningitis cinas (IL) 1 y 6. La llegada de polimorfonucleares al LCR y el
por Haemophilus influenzae b se constata un umbral de concen- aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica
tracin cercano a 102 UFC/ml [3, 4]. Parece pues, que la persis- dan lugar al desarrollo de inflamacin menngea y edema
tencia de un nivel crtico de bacteriemia es un requisito cerebral.
indispensable para que los microorganismos puedan atravesar la De esta forma, la rapidez de la prescripcin de una antibioti-
BHE (Cuadro I). La capacidad de Streptococcus pneumoniae y de coterapia adecuada en las meningitis purulentas infantiles puede
Haemophilus influenzae para causar meningitis guarda relacin contribuir a mantener un buen pronstico cerebral si bien este
con su aptitud especfica para oponerse a las defensas del ltimo depende, en lo esencial, de las complicaciones y las
organismo durante la fase sistmica [2]. En cuando a Neisseria secuelas de naturaleza isqumica y no de la supuracin produ-
meningitides, no se ha establecido con claridad el grado de cida pro la infeccin. Un mecanismo de lesin recientemente
bacteriemia indispensable para que ocurra la invasin de la descubierto (la apoptosis del hipocampo) sera otro factor
BEH [4, 5] (Cuadro I). participante en la patogenia de las secuelas cognitivas de las
De estos hechos se deduce que, por una parte, el hemocultivo meningitis neumoccicas [6].
es un elemento importante para el diagnstico de las meningitis Estas anomalas permiten comprender mejor los sntomas
bacterianas y por otra, que el tratamiento debe poseer, adems observados y, en parte, los mecanismos de las secuelas cerebrales
de actividad bactericida en el LCR, una actividad bactericida provocadas.
sistmica para garantizar su eficacia durante la fase de disemi- El tratamiento debe perseguir siempre dos objetivos:
nacin sangunea. la eliminacin rpida de las bacterias del LCR;
En esencia, la invasin del LCR por los microorganismos se la lucha contra la inflamacin menngea y el edema cerebral.
produce por:
la va hematgena (septicemia o bacteriemia); Epidemiologa: microorganismos
la penetracin secundaria en la BHE (sobre todo a travs de los
plexos coroideos).
y resistencias
La respuesta del husped consiste entonces en la produccin La eleccin del tratamiento ptimo de las meningitis se basa
in situ de citocinas por las clulas con actividad macrofgica, en el conocimiento de la epidemiologa de los microorganismos
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Meningitis purulentas del recin nacido, el lactante y el nio E 4-210-B-10
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E 4-210-B-10 Meningitis purulentas del recin nacido, el lactante y el nio
20 11,8 14
16,9
27,8 31,2
10 2,9 7 20,3 19,7 23,2
2,3
8,8 7 9,2
0 2,3
4 Pediatra
Meningitis purulentas del recin nacido, el lactante y el nio E 4-210-B-10
Pediatra 5
E 4-210-B-10 Meningitis purulentas del recin nacido, el lactante y el nio
Signos clnicos
En general, el diagnstico en fcil en el nio mayor que
presenta:
un sndrome infeccioso, con fiebre que de comienzo brusco
en la mayora de los casos, a veces durante un episodio
infeccioso de las vas respiratorias altas (rinofaringitis u otitis),
o un sndrome gripal;
un sndrome menngeo con cefaleas, vmitos y/o rechazo del
alimento y fotofobia.
En la exploracin hay que buscar los dos signos cardinales de
contractura de origen menngeo:
la rigidez de nuca (flexin de la nuca dolorosa y limitada con
conservacin de los movimientos laterales);
el signo de Kernig (la flexin sobre el tronco de los miembros
inferiores mantenidos en extensin provoca la flexin
obligada de las piernas sobre los muslos). Figura 4. Tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo en una menin-
El diagnstico es mucho ms difcil en el lactante. gitis por Neisseria meningitides.
Se sospecha ante:
un nio que protesta, gime, grita cuando se le mueve
(hiperestesia cutnea) o muestra alteraciones de su comporta-
miento habitual;
una somnolencia desacostumbrada entrecortada por perodos
de agitacin importante que no se calman en los brazos de
la madre;
el rechazo de la alimentacin;
la presencia de convulsiones febriles incluso si son breves y
aparentemente aisladas.
En la exploracin, es conveniente:
valorar primero la existencia de tensin (abombamiento) en
la fontanela anterior (se identifica mejor en posicin sentada
y cuando el nio llora);
buscar una hipotona de la nuca o una rigidez anormal a la
movilizacin de la columna vertebral con rechazo de la
cabeza hacia atrs;
identificar signos neurolgicos de localizacin.
Tambin hay que valorar la coexistencia de signos de infec-
cin: Figura 5. Tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo en una menin-
en las vas respiratorias altas (otitis media aguda); gitis por Streptococcus pneumoniae.
o inferiores (foco pulmonar).
6 Pediatra
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Cuadro V.
Adaptacin del tratamiento antibitico de las meningitis neumoccicas del nio segn las concentraciones inhibitorias mnimas (CMI) de los b-lactmicos,
segn el Comit de Enfermedades Infecciosas de la American Academy of Pediatrics [40].
CMI de penicilina (mg/l) CMI de cefotaxima o ceftriaxona Antibiticos recomendados Dosis recomendadas (mg/kg/da)
(mg/l)
0,1 0,5 Cefotaxima 200-225 mg/kg/da en 3 o 4 inyecciones
o ceftriaxona 100 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones
1 Cefotaxima 300 mg/kg/da en 3 o 4 inyecciones
o ceftriaxona 100 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones
+ vancomicina 60 mg /kg/da en 4 inyecciones
2 Cefotaxima dem
o ceftriaxona dem
+ vancomicina dem
+ rifampicina 20 mg en 2 inyecciones
Evolucin clnica favorable + PL de control estril Evolucin clnica desfavorable o PL de control no estril
determinacin de antibiticos
estudio de imagen
8 Pediatra
Meningitis purulentas del recin nacido, el lactante y el nio E 4-210-B-10
Cuadro VI.
Tratamiento inicial de las meningitis bacterianas del nio segn la sospecha etiolgica.
Sospecha etiolgica Adaptacin teraputica (dosis) Pauta
Neisseria meningitides Cefotaxima (200 mg/kg/da) 4 perfusiones
Ceftriaxona (80-100 mg/kg/da) 1 a 2 perfusiones
Streptococcus pneumoniae C3G* + vancomicina(40-60 mg/kg/da) 4 perfusiones (>60 min) o perfusin continua
(dosis de choque: 15 mg/kg)
Haemophilus influenzae Cefotaxima (200 mg/kg/da) 4 perfusiones
Ceftriaxona (80-100 mg/kg/da) 1 a 2 perfusiones
Listeria Amoxicilina asociada a gentamicina
Cefalosporinas de 3.a generacin (C3G): cefotaxima o ceftriaxona (cf Cuadro IV para la dosis).
Para recordar
normalizacin rpida de los signos clnicos. En caso contrario,
deber hacerse de forma sistemtica:
C en caso de meningitis por neumococos se efecta a las
En los lactantes pequeos, incluso antes de identificar a la 48 horas;
bacteria en el examen directo o mediante el cultivo, el C si los signos anormales persisten o se agravan pasadas
temor al neumococo supuestamente resistente a 48 horas (fiebre, anomalas neurolgicas, sndrome
penicilina lleva a prescribir como tratamiento inicial, antes inflamatorio).
incluso de haber identificado al microorganismo, la En estos casos suele ser necesaria la repeticin de los marca-
asociacin de cefotaxima + vancomicina. dores infecciosos (frmula y recuento leucocticos, protena C
reactiva, procalcitonina) y la prctica de una TC o mejor de una
RM cerebral, para buscar un absceso o un empiema; sus resul-
Nios mayores de 5 aos tados pueden dar lugar a la modificacin urgente de la antibio-
El aumento actual de las resistencias del meningococo a la ticoterapia (por ejemplo, quinolonas en caso de meningococo).
penicilina (ms de 25% en 1998) aconseja la prescripcin inicial Si no se presentan complicaciones inmediatas, la duracin
de una C3G por va intravenosa: cefotaxima, 200 mg/kg/da, o
habitual del tratamiento antibitico ser:
ceftriaxona, 100 mg/kg/da. Esta antibioticoterapia se utiliza
meningococo, 5 a 7 das;
tambin en las meningitis bacterianas por Haemophilus influen-
zae b (nios no vacunados). Los cuadros sugestivos de menin- Haemophilus influenzae b, 7 das;
gitis por neumococo (antecedentes de traumatismo craneal o de neumococo, nunca inferior a 10 das (10-15 das).
meningitis purulenta; nios con drepanocitosis; otitis media La posible prolongacin del tratamiento anticonvulsivo slo
aguda o neumopata asociada; signos neurolgicos graves; est justificada en los nios que hayan tenido crisis convulsivas
convulsiones) se tratan con la misma antibioticoterapia inicial repetidas o que presentan an anomalas neurorradiolgicas o
propuesta para los lactantes (cefotaxima + vancomicina). electroencefalogrficas susceptibles de formar parte de un
cuadro de epilepsia secundaria.
Tratamientos complementarios El seguimiento posterior consiste en una vigilancia rigurosa:
La administracin de corticoides (dexametasona) sigue siendo de la audicin (sordera en el 10% de los casos de meningitis
controvertida. No se ha demostrado claramente que la neumoccica, primera causa de sordera adquirida en el nio;
corticoterapia reduzca las complicaciones inmediatas o tardas la mejor forma de explorarla es mediante la valoracin de los
(secuelas auditivas), salvo en las meningitis por Haemophilus potenciales auditivos evocados);
influenzae b. Por tanto, la prescripcin de dexametasona slo del desarrollo psicomotor, ya que en un 15-20% de los casos
estar justificada si es precoz (primera inyeccin antes de la puede producirse un retraso del desarrollo;
primera dosis de antibiticos) y en dosis adaptadas (0,15 mg/ de las secuelas motoras;
kg/6 horas) durante un perodo breve (48 horas) [44]. o de la posibilidad de un trastorno comicial.
La restriccin hdrica se reserva para los sndromes de
hipersecrecin de hormona antidiurtica (ADH) demostrada
con mtodos analticos. En estos casos, el aporte de agua se
limitar a 40 ml/kg/da. En todos los dems, el aporte de Pronstico
lquido se mantendr entre 80-100 ml/kg/da.
Diazepam: slo se prescribe en caso de convulsiones y se Los factores de mal pronstico son:
administra en dosis de 0,5-1 mg/kg por va rectal o intrave- en primer lugar, el retraso en la instauracin de un trata-
nosa. miento bactericida;
El tratamiento del colapso (macromolculas y, en ocasiones, la edad temprana (lactantes);
frmacos intropos) y el de la hipertensin intracraneal se el microorganismo (neumococo);
adaptan a cada caso concreto. Lo ms frecuente es que se la gravedad del cuadro neurolgico inicial (sobre todo en las
realicen bajo estricta supervisin en un servicio de reanima- formas comatosas);
cin peditrica. la existencia de un colapso asociado.
La mortalidad de las meningitis purulentas no es desdeable
Seguimiento y duracin en las regiones industrializadas y se mantiene en cifras muy
elevadas en los pases en vas de desarrollo.
del tratamiento Por el contrario, suele considerarse que los nios tratados de
El seguimiento se valora mediante la vigilancia de la fiebre y manera correcta y precoz, en los que el estudio neurolgico se
los signos neurolgicos. mantiene normal en la fase aguda, incluso la exploracin
Lo ms frecuente es que la fiebre desaparezca a las 48 horas. auditiva (bsqueda de una sordera de percepcin valorada al
Los signos neurolgicos se normalizan en un perodo de 2 a trmino del episodio agudo y de nuevo a los 3 meses) se hallan
5 das (en los lactantes conviene medir el permetro ceflico). libres de secuelas tardas, aunque con la incertidumbre unas
El sndrome inflamatorio biolgico puede ser prolongado. posibles secuelas cognitivas que se manifiesten ms tarde.
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Profilaxis
Las bacterias responsables de las meningitis purulentas Para recordar
infantiles (meningococo, neumococo y Haemophilus influenzae
b) proceden de la nasofaringe. Pueden diseminarse en el La quimioprofilaxis no est justificada en las personas que
entorno y dar lugar a casos secundarios o incluso a verdaderas hayan frecuentado el mismo lugar que el enfermo en los
epidemias, como las que peridicamente se describen en el 10 das previos al inicio de la enfermedad pero no que
frica subsahariana. hayan mantenido un contacto cara a cara suficientemente
Las medidas complementarias tienen por objeto reducir la
prximo o prolongado con l.
aparicin de casos secundarios y consisten en profilaxis antibi-
tica, sobre todo de los contactos intrafamiliares, y la vacunacin
de urgencia.
del lactante por meningococo, cuando ste ha consistido en las
Profilaxis antibitica C3G inyectables recomendadas en las conclusiones de la
conferencia de consenso.
Meningococo Quimioprofilaxis: cundo?
La prevencin de los casos secundarios de meningitis por En Francia se han determinado las modalidades profilcticas
meningococo se basa en la quimioprofilaxis de los contactos, en en las personas afectadas y en los contactos.
especial los intrafamiliares. El objetivo de este tipo de quimio- Debe hacerse con el menor retraso posible: de 24 a 48 horas
profilaxis, que se administra de manera urgente, consiste en a partir del diagnstico confirmado de una infeccin invasora
eliminar los posibles estados de portador en las personas que por meningococos (estudio del LCR, hemocultivo).
hayan podido estar expuestas a las secreciones orofarngeas del No es til pasados 10 das a partir del primer contacto con el
paciente y evitar la difusin de una cepa patgena en la enfermo (el perodo de incubacin de las infecciones meningo-
poblacin por portadores sanos. ccicas es de 2 a 10 das);
Parece esencial no excederse en las indicaciones de la qui-
mioprofilaxis en el entorno de los pacientes afectados. En estos Quimioprofilaxis: por qu?
casos, la proporcin de casos secundarios parece muy limitada Los criterios de eleccin del antibitico son los siguientes:
(alrededor del 1-2% del conjunto de casos declarados). que sea eficaz frente a Neisseria meningitides y que no selec-
El exceso de prescripciones de antibiticos de corta duracin cione a cepas resistentes;
con fines preventivos conlleva el riesgo de provocar la aparicin que alcance concentraciones salivales superiores a la CMI
de resistencias no slo en Neisseria meningitides, sino en otras para Neisseria meningitides;
especies bacterianas como el neumococo o el bacilo de la que ejerza una accin rpida y prolongada y que no trate
tuberculosis. parcialmente una posible infeccin invasora.
Por tanto, es necesario definir bien los contactos en los que El antibitico que mejor responde a estos criterios es la
parece necesaria la profilaxis. rifampicina. Su eficacia reduce los casos secundarios a menos
del 2%.
Definicin de los contactos
Quimioprofilaxis: cmo?
El elemento indispensable para la transmisin del meningo-
coco es la existencia de un contacto directo con las secreciones Las formas de prescripcin son: rifampicina por va oral
orofarngeas del paciente infectado. durante 2 das en las siguientes dosis:
Adems, existen otros factores necesarios para la transmisin recin nacido menor de 1 mes, 5 mg/kg 2 veces al da
del microorganismo o que pueden favorecerla: (10 mg/kg/da);
la proximidad (distancia inferior a 1 m entre el nio, la lactantes y nios (1 mes a 15 aos), 10 mg/kg 2 veces al da
persona infectada y la persona receptora); (20 mg/kg/da);
la duracin del contacto, que puede ser breve en el caso de adulto, 600 mg veces al da.
un contacto de boca a boca (primera intervencin de reani- Es importante advertir a todas las jvenes y mujeres en edad
macin). La probabilidad de transmisin de las secreciones frtil la disminucin de la eficacia de los anticonceptivos orales
aumenta con la frecuencia y la duracin del contacto durante el uso de este medicamento y la necesidad de utilizar
(>2 horas); un mtodo anticonceptivo mecnico.
la irritacin de la mucosa orofarngea del paciente (si tose). Tambin conviene alertar a los adultos de que la rifampicina
En Francia estn definidos los contactos que deben benefi- puede producir una coloracin roja de las secreciones y colorear
ciarse de la profilaxis antibitica antimeningoccica en un caso de manera permanente las lentes de contacto blandas.
de infeccin invasora por meningococo (Fig. 7). Cuando la rifampicina est contraindicada, se recomienda
Existen situaciones en las que han de precisarse las circuns- administrar espiramicina durante 5 das:
tancias de la exposicin, como sucede en los recintos escolares lactantes y nios, 75.000 UI/kg, 2 veces al da;
(escuelas primarias, secundarias, institutos); en estos casos, la adultos, 3.000.000 UI/kg, 2 veces al da.
recomendacin de la profilaxis se extiende a:
Medidas indispensables
toda la clase, si existen dos casos de infeccin por meningo-
coco en una misma clase; Siempre que se asle una cepa de meningococo, deber
slo a los vecinos de clase, si existen dos casos de infeccin comunicarse el hecho a las autoridades sanitarias. La declara-
por meningococo en dos clases distintas; cin de la meningitis meningoccica es obligatoria en todos los
medidas de tipo agrupacin de casos o epidmicos, si el pases industrializados y debe hacerse sin retraso. Las caracters-
nmero de casos es de tres o ms en dos clases distintas. ticas del dispositivo de declaracin y gestin de los casos
Tambin deben valorarse caso por caso determinadas situa- corresponden a los organismos pertinentes. Para garantizar un
ciones de recuento: seguimiento epidemiolgico adecuado, despus de la comunica-
reuniones familiares (contactos entre el enfermo y otros cin oral debe hacerse un informe por escrito.
nios, si son estrechos y prolongados);
Medidas ineficaces e intiles
deportes de contacto (judo, lucha) o colectivos (rugby), si los
contactos de proximidad son prolongados; Desinfeccin rinofarngea; estudio de muestras rinofarngeas.
fiestas, si la proximidad es inferior a 1 metro y mayor de Alejamiento de los contactos (en especial, alejamiento de los
2 horas. contactos escolares de los hermanos).
Por ltimo, la profilaxis antibitica de la persona infectada no Desinfeccin y cierre de los establecimientos (p. ej., escolares)
es til tras el tratamiento curativo de una meningitis purulenta frecuentados por el enfermo.
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Paciente
Colectividades
Medio Medio infantiles
familiar extrafamiliar
Colectivida des
de adultos
Pediatra 11
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A + C: viajeros que van a una zona de riesgo en perodo septicemias hospitalarias [46]. Su mortalidad vara entre el 5 y el
epidmico. 20% segn la edad. Las secuelas, sobre todo sensoriales, siguen
La indicacin de la vacunacin sistemtica con la vacuna siendo frecuentes y afectan al 10-30% de los nios [45]. El uso
antimeningoccica C conjugada sigue siendo objeto de discu- de una fluoroquinolona asociada al tratamiento antibitico
sin en muchos pases, por el temor a introducir modificaciones convencional con b-lactmicos y aminoglucsidos persigue
epidemiolgicas en los subgrupos de meningococos. reducir las complicaciones intracerebrales y, en especial, los
abscesos.
Haemophilus influenzae b
Las meningitis por este microorganismo son hoy excepciona- Fisiopatologa
les gracias a la generalizacin de las medidas de vacunacin La invasin de los espacios menngeos en los plexos coroi-
preventiva con la vacuna anti-Haemophilus conjugada. deos es secundaria a una fase de bacteriemia, de origen digestivo
en la mayora de los recin nacidos. El riesgo de invasin
Aislamiento menngea depende de la concentracin sangunea del microor-
Debe garantizarse mientras persistan los signos clnicos. ganismo y es del 5% con concentraciones sanguneas de
Escherichia coli <103/ml y del 55% con concentraciones 103/
Profilaxis antibitica ml [47]. La formacin de abscesos ocurre durante la fase de
Debe hacerse en los contactos, es decir, en todos los miem- invasin bacteriana. La interaccin entre los macrfagos y las
bros de la familia del caso ndex (sobre todo en los nios bacterias induce una cascada inflamatoria debida a la secre-
menores de 4 aos no vacunados). cin de citocinas (TNF, IL1 e IL6) [48], que ejercen una efecto
Es intil: muy negativo sobre la funcin neurolgica. Las citocinas
en los nios del entorno inmediato vacunados ya correcta- provocan cambios en las paredes celulares que son los respon-
mente con la vacuna anti-Haemophilus b; sables del edema cerebral. La virulencia especfica de los
en las personas enfermas y tratadas con C3G inyectable microorganismos y la inmadurez inmunitaria del husped
(cefotaxima o ceftriaxona), pues estos frmacos eliminan el explican la frecuencia de las localizaciones extramenngeas y el
riesgo de convertirse en portador rinofarngeo del mal pronstico.
microorganismo.
El antibitico recomendado es tambin rifampicina (20 mg/ Epidemiologa
kg/da) en una sola toma durante 4 das. Las infecciones bacterianas neonatales se dividen en las
Declaracin formas precoces maternofetales, que se manifiestan entre el
primer y el cuarto da de vida, y las formas tardas, que lo hacen
La declaracin del caso ndice no es obligatoria en Francia entre los das 5 y 28. Las primeras son, en general, secundarias
pero s en otros pases, como Espaa. a la contaminacin prenatal, mientras que las modalidades de
contagio en las formas tardas son heterogneas [45] y se
Neumococo desarrollan a partir de microorganismos del entorno familiar,
Las meningitis purulentas por neumococo no son epidmicas. como la leche materna, o del entorno hospitalario.
La vacunacin y la profilaxis antibitica son intiles en los La incidencia de meningitis precoz es del 0,5-1 de los
contactos. La declaracin del caso ndice no es obligatoria. recin nacidos y las formas tardas afectan a 2 de los
nacidos vivos [49]. La frecuencia de hemocultivos positivos, que
Vacunacin oscila entre el 70 y el 75%, confirma la importancia de la
Se sita en el marco general de la prevencin de las infeccio- bacteriemia, pues en otras infecciones maternofetales slo son
nes invasoras infantiles por neumococos. La edad ptima se positivos en el 5-7% de los casos [49]. En Europa, el microorga-
sita antes del pico de edad de frecuencia de las meningitis por nismo predominante en las meningitis precoces de los recin
este microorganismo (4 a 6 meses de vida). nacidos a trmino es el estreptococo del grupo B (EGB), que
Por ello: produce un 93% de los casos; sin embargo su frecuencia es
la vacuna contra los polisacridos del neumococo con menor en las formas tardas, 52 frente a 36% de casos debidos
23 valencias no es adecuada, dada su falta de capacidad a Escherichia coli. No obstante, en los prematuros, el microorga-
inmungena antes de los 2 aos; nismo predominante es Escherichia coli, tanto en las formas
por el contrario, la vacuna antineumoccica conjugada, precoces (54 frente a 36% para el EGB), como en las tardas
basada en el acoplamiento de los polisacridos capsulares a (54 frente a 23%). Los serotipos ms frecuentes son BIII (80,2%
una protena y que garantiza una respuesta dependiente de T, de los estreptococos) y K1 (90% de Escherichia coli) [49].
induce una respuesta inmunitaria potente en los nios La epidemiologa de las meningitis primitivas vara mucho
menores de 2 aos. segn los distintos pases. En las formas precoces observadas en
La generalizacin de la prctica precoz de la inmunizacin los pases desarrollados predomina el EGB, mientras que en los
con una vacuna de estas caractersticas (2., 3.er, 4. mes y pases en vas de desarrollo (frica, Asia y Amrica del Sur)
recuerdo a los 12-15 meses) supondra una reduccin de ms del dominan las enterobacterias [50].
80% de las meningitis purulentas por neumococos. Las infecciones hospitalarias pueden complicarse tambin por
Este tipo de vacuna contribuye tambin a reducir el estado de una afectacin menngea debida a los microorganismos del
portador farngeo de los serotipos resistentes y a su sustitucin entorno o de la flora digestiva tales como Enterobacter, Serratia,
por serotipos sensibles. Pseudomonas, etc.; en todo, caso parece subestimarse la respon-
sabilidad de los estafilococos coagulasa positivos [51]. El descu-
brimiento de micoplasmas (sobre todo de Ureaplasma
Meningitis neonatales urealyticum) en el LCR plantea el problema de su carcter
patgeno, ya que se han descrito casos de curacin espontnea.
Las meningitis del perodo neonatal pueden ser bacterianas, Las meningitis por Proteus son raras y a menudo se complican
vricas o, excepcionalmente, micticas. Las meningitis bacteria- con abscesos cerebrales.
nas del recin nacido plantean problemas diagnsticos y
teraputicos difciles [45]. Su epidemiologa vara segn la edad
de aparicin: precoz (0 a 4 das de vida o tarda (5 a 28 das).
.
Datos clnicos y de laboratorio
Desde el punto de vista microbiolgico, en las formas precoces
Diagnstico (Fig. 8)
predominan los estreptococos del grupo B (EGB), mientras que
en las tardas es ms frecuente Escherichia coli [46]. El diagnstico Los signos clnicos son poco especficos porque las alteracio-
se basa en la puncin lumbar cuya indicacin, sistemtica o no, nes de la reactividad y del tono pueden revelar una infeccin
sigue siendo controvertida, tanto como parte de la exploracin sin afectacin neurolgica y, a la inversa, el 37% de las menin-
de las infecciones maternofiliales como en el marco de las gitis no se asocian a signos de alarma neurolgica [52]. La fiebre,
12 Pediatra
Meningitis purulentas del recin nacido, el lactante y el nio E 4-210-B-10
PL en caso de fiebre,
trastornos neurolgicos o ambos Infeccin urinaria
(examen directo) o secundaria si hemocultivo +
Antibiticos
si transaminasas
o hay antecedentes de herpes materno: + aciclovir
Figura 8. rbol de decisiones. rbol diagnstico de las meningitis neonatales. PL: puncin lumbar; CRP: protena C reactiva.
los trastornos de la conciencia, las convulsiones, el abomba- Las alteraciones del LCR son variables y dependen del
miento de la fontanela o la hiperalgesia en un recin nacido intervalo transcurrido entre el inicio de la infeccin y la
son datos que pueden hacen pesar en el diagnstico de menin- puncin lumbar. Una hipercelularidad superior a 30/mm3 con
gitis neonatal. A esta edad, la hipotona puede sustituir a la predominio de polimorfonucleares, un aumento moderado de la
hipertona axial. albmina y, sobre todo, la disminucin del cociente
El nico medio diagnstico es la puncin lumbar, cualquiera glucorraquia/glucemia por debajo de 0,40 son datos a favor de
que sea la edad. En una serie francesa reciente, la frecuencia de un diagnstico que se confirmar con el cultivo. La demostra-
la meningitis bacteriana fue del 3,73% en los recin nacidos a cin de antgenos solubles (EGB o Escherichia coli K1) en el LCR
trmino hospitalizados y del 0,55% en los prematuros con permite un diagnstico bacteriolgico ms rpido. El ascenso de
sospecha de infeccin [53] . El escaso rendimiento de la la proteinorraquia es variable (normal hasta 1,30 g/l). Es raro
puncin lumbar (0,57%), y la frecuencia de los LCR traumticos que la concentracin de cloro disminuya en la fase inicial y, en
(50,7%) y de contaminaciones (77%), llevan a plantear con general, sigue la evolucin de la cloremia.
regularidad el lugar que debe ocupar la puncin lumbar en las El anlisis del LCR permite eliminar tambin los otros
infecciones neonatales. Sin embargo, la demostracin de la diagnsticos, adems de la ausencia de afectacin menngea:
localizacin menngea tiene una implicacin teraputica las meningitis por hongos (Candida), ms frecuentes en los
esencial. prematuros;
El enfoque diagnstico podra ser ms fcil si se disociaran las las meningitis por enterovirus, cuya sintomatologa clnica
formas precoces y las tardas. suele equvoca; la reaccin celular es variable pero puede ser
En los primeros das de vida, la existencia de signos neurol- importante y la glucorraquia es normal. La reaccin en
gicos, de un sndrome inflamatorio importante o, de manera cadena de la polimerasa (PCR) especfica efectuada en el LCR
retrospectiva, la positividad del hemocultivo obligan a realizar sangre y orina permite confirmar el diagnstico;
una puncin lumbar antes de instaurar el tratamiento o en las la meningoencefalitis herptica, en la que la reaccin celular
horas siguientes, si ya se ha iniciado. es variable y la glucorraquia normal. Slo la PCR permite el
En las formas tardas primitivas, la sospecha de infeccin diagnstico. Mientras se esperan los resultados, se aade
depende, en general, de los signos clnicos generales, en quimioterapia antivrica (aciclovir) a la antibioticoterapia.
especial de la fiebre. La puncin lumbar es indispensable, al
igual que el estudio citobacteriolgico de la orina (ECBO) y Evolucin con el tratamiento
el hemocultivo.
En las formas hospitalarias, parece que la frecuencia de las La vigilancia permite la deteccin de complicaciones precoces
localizaciones menngeas de las septicemias secundarias, en tales como los movimientos anormales o los trastornos de la
especial por estafilococo coagulasa, est infravalorada y es reactividad. La ecografa a travs de la fontanela (ETF) no tiene
probable que la puncin lumbar deba ser sistemtica, sobre inters diagnstico, pero durante la evolucin puede mostrar
todo cuando el hemocultivo es positivo. una ventriculitis, con imgenes hiperecognicas en copos de
En todo caso, si el recin nacido se encuentra en un estado nieve en la luz ventricular y/o un aumento del volumen
sptico grave, ser necesario diferir la puncin lumbar ya que, ventricular que indica una hidrocefalia inicial asociada a la
aunque despus de 24 horas de antibioticoterapia el LCR suele reaccin inflamatoria. Estas complicaciones pueden encontrarse
ser estril, la reaccin celular permite establecer un diagnstico con cualquier microorganismo y se manifiestan con trastornos
retrospectivo. neurolgicos, el retraso en la esterilizacin del LCR y/o una
Pediatra 13
E 4-210-B-10 Meningitis purulentas del recin nacido, el lactante y el nio
hipoglucorraquia persistente. Los estudios de imagen (ETF, TC y tolerancia de las fluoroquinolonas es buena tanto en los recin
sobre todo RM) tambin muestran los abscesos, cuya localiza- nacidos como en los lactantes, observndose toxicidad del
cin puede ser nica o mltiple. Hasta la introduccin de las sistema nervioso central en un 0,9-2,1% de los casos.
quinolonas, su frecuencia era muy elevada, alrededor del 20%
de los casos [54] . Es posible que cedan con un tratamiento
antibitico prolongado, pero la puncin evacuadora facilita la
curacin. Los infartos isqumicohemorrgicos, cuyo diagnstico
Conclusin
se hace con estudios de imagen cerebral, RM y ETF, suelen
Las meningitis bacterianas infantiles son una urgencia
manifestarse con convulsiones generalizadas y persistentes.
diagnstica y teraputica. Una buena valoracin semiolgica,
El riesgo de recada por el mismo microorganismo es ms sobre todo en el lactante, permite llegar a un diagnstico que,
frecuente que el de recidiva y se observa ms a menudo con las en general, es fcil y a la instauracin de una teraputica
enterobacterias que con el EGB. Se previene con un tratamiento .
adecuada que se adapta de inmediato al microorganismo
prolongado, de duracin muy superior al de las meningitis del presuntamente responsable y cuya precocidad es una de las
lactante. mejores garantas para un buen pronstico.
La mortalidad vara segn los estudios del 0 al 44% y la .
14 Pediatra
Meningitis purulentas del recin nacido, el lactante y el nio E 4-210-B-10
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bourrillon A., Aujard Y., Bingen E. Mningites purulentes du nouveau-n, du
nourrisson, et de lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie/Maladies infectieuses, 4-210-B-10, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias
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