Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : .
Umur : .
Status : .
Pendidikan : .
Alamat : .
Agama : .
Diagnosa medis : .
Tanggal MRS : .
Tanggal pengkajian : .
No. Register : .
Golongan darah : .
Nama Ayah : .
Umur : .
Agama : .
Bahasa : .
Suku : .
Pendidikan : .
Alamat : .
.
Pekerjaan : .
Penghasilan : .
Golongan darah : .
1. KELUHAN UTAMA
..
GENOGRAM
6. DATA PSIKOSOSIAL
a. Yang mengasuh anak
b. Hubungan anggota keluarga
.
c. Hubungan teman sebaya
.
d. Penyebab secara umum
7. POLA AKTIFITAS SEHARI HARI
a. Kebutuhan Dasar
1). Nutrisi :
4). Eliminasi
BAB :
BAK :
8. PEMERIKSAAN FISIK
g. Pemeriksaan Abdomen
Mojokerto, .
Mahasiswa
( )