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A diferencia de los glucidos y los lipidos, las proteinas se digieren de forma parcial en el

estomago. Esto lo advirti Beaumont cuando observo en un paciente (Alexis St. Martin) en
1820 como se licuaban trozos de carne y otras proteinas en el estomago de este individuo.
La mayor parte de las proteinas se digeria en el estomago por accion de la enzima proteolitica
pepsina al pH acido (1.5 a 2.0) del jugo gastrico y se convertia en peptidos menores; la
pepsina no es una enzima altamente especifica e hidroliza en forma preferencial los enlaces
constituidos por el grupo amino de los aminoacidos aromaticos, triptofano, fenilalanina y
tirosina. En los sustratos proteinicos naturales, la pepsina, una endopeptidasa, rompe otras
uniones peptidicas similares a las de los aminoacidos aromaticos, a una velocidad
relativamente elevada, por ejemplo Leu-Glu, Leu-Val, Val-Cis. Las uniones receptoras de la
pepsina no deben estar adyacentes a un carboxilo libre o un grupo -amino. Si bien la pepsina
degrada las proteinas en polipptidos de longitud variable, pueden liberarse algunos peptidos
de cadena corta e incluso aminoacidos libres, sobre todo la tirosina.
Las clulas principales de la mucosa gastrica no segregan pepsina; mas bien esta se segrega
como un cimogeno, el pepsinogeno. Este ultimo se convierte en una enzima activa por la
acidez del jugo gastrico y tambin de manera autolitica por la misma enzima.
El pH optimo para la actividad de la pepsina es de 1.5 a 2.2, segun sea el sustrato. Una
pequena cantidad de pepsinogeno se segrega al liquido del tejido gstrico y se desplaza por
el plasma sanguineo hasta el rinon, donde se elimina como uropepsinogeno. Esta puede
detectarse y mostrar datos de la funcion gastrica, con cierto valor en la digestion de proteinas.
Algunos datos muestran la posible existencia de dos formas de pepsina, una segregada por
las clulas principales y otra por las piloricas; la variacion se halla en la actividad a diferentes
pH.
Por consiguiente, la digestion gastrica de proteinas
es incompleta y produce en particular peptidos grandes
a partir de un numero limitado de proteinas; con
posterioridad pasa al intestino delgado donde estas
terminan de digerirse y absorberse.
DIGESTIN PANCRETICA
El jugo pancreatico contiene varias proteinas importantes,
entre ellas tripsina, quimiotripsina, elastasa y dos carbopeptidasas.
La tripsina y la quimiotripsina se secretan
en forma de cimogenos y tripsinogeno; por su parte, del
quimiotripsinogeno existen dos formas, A y B. El quimiotripsinogeno
A se cristaliza y se ha estudiado de forma un
poco mas amplia que el B. El quimiotripsinogeno se convierte
en tripsina a traves de una enterocinasa, segregada
por la mucosa intestinal. Este agente se ha senalado como
un simple activador y tiene tambien actividades enzimaticas.
Asimismo, el tripsinogeno puede autoactivarse de
modo autocatalitico, es decir, tan pronto se forma cierta
cantidad de tripsina esta convierte a la fraccion restante
del cimogeno en la enzima.
El pH optimo para esta enzima es de 8 a 9. Dichas
enzimas actuan sobre las proteinas y peptidos mayores,
hasta conformar peptidos de cadena media, variable y
aminoacidos libres. La tripsina es mas efectiva sobre las
proteinas parcialmente digeridas. En realidad, digiere al
colageno, ovoalbumina, globulinas sericas y hemoglobina
en forma muy lenta, a menos que se hayan desnaturalizado
con anterioridad. Sin embargo, la tripsina degrada ciertas
proteinas (histonas y protaminas) que no puede digerir
la pepsina. La union peptidica hidrolizada por la tripsina
es la que contiene al grupo carboxilo de lisina y arginina,
es decir, que existe una carga positiva en el grupo
lateral inmediatamente adyacente al punto hidrolizado

El resultado neto de la actividad de la lisina es degradar


aun mas los productos de la digestion peptica y digerir las
proteinas que la pepsina no puede degradar. Los productos
son oligopeptidos y aminoacidos.
Se han descrito ciertas sustancias de tipo proteinico
que bloquean la accion de la tripsina y enzimas afines.
Se las denomina inhibidores de la tripsina. Una de estas se
halla en el plasma y posee tambien una actividad de
antitrombina. Al parecer, la globulina 1 o una glucoproteina,
otra sustancia presente en el jugo pancreatico, se
secreta con los granulos de cimogeno del tripsinogeno.
Se trata de un peptido que contiene unos 56 residuos
de aminoacidos, posee un peso molecular de 6 155, es
muy acido y tiene un contenido relativamente elevado
de acidos aspartamico y glutamico. Reacciona con rapidez
con la tripsina en forma estequiometrica y protege en
apariencia el tejido pancreatico de la accion proteolitica
de la tripsina, que puede activarse a partir del tripsinogeno.
La tripsina fija a los iones de calcio entre los dos grupos
carboxilo de la superficie de la molecula cerca del sitio
activo, lo cual impide su autodigestion. La quimiotripsina
cataliza la hidrolisis de los diversos productos de la
degradacion proteinica resultantes de la accion de la pepsina
y la tripsina. Tambien en este caso intervienen uniones
definidas. La quimiotripsina rompe de forma preferente
uniones peptidicas, incluido el grupo carboxilo de los aminoacidos
aromaticos, pero tambien disocia enlaces
peptidicos de leucina, metionina, asparagina e histidina.
Los productos son aminoacidos y oligopeptidos.
Una colagenasa, enzima presente en el jugo pancreatico,
se dirige de manera especifica al colageno. Es capaz de
digerir fibras de colagena de los alimentos. Dicha enzima
explicaria tambien en parte la necrosis tisular relacionada
con la pancreatitis aguda y la digestion de otros
tejidos que entran en contacto con el jugo pancreatico en
una fistula pancreatica.
Otras enzimas proteoliticas se secretan en el jugo
pancreatico, como la elastasa, una enzima que no solo lisa
a la elastina, sino tambien a otras proteinas. Se produce
como cimogeno y se convierte en enzima activa por la
tripsina y la enterocinasa. Se ha determinado la secuencia
de aminoacidos de esta enzima, asi como su sitio activo.
Existe una considerable homologia entre la secuencia de
aminoacidos de la elastasa, tripsina y quimiotripsina B, lo
cual sugiere un origen genetico comun de estas proteasas.
Asimismo, existe una elastomucoproteincinasa y un
colageno mucoproteinasa que hidrolizan a las proteinas
que llevan sus nombres.
Dos exopeptidasas del jugo pancreatico, las carboxipeptidasas
A y B, actuan sobre el enlace peptidico terminal,
en particular el que tiene un grupo carboxilo libre. De
este modo, a partir de los dipeptidos o peptidos mayores,
se separan aminoacidos libres; su pH optimo se aproxima
a 7.4.
Las carboxipeptidasas A y B se secretan tambien
en forma de cimogeno, como procarboxipeptidasas A y
B, que son activadas por la tripsina. La activacion de la
procarbopetidasa A, que existe como un agregado de tres
grandes unidades, implica la conversion de una de
estas subunidades en carboxipeptidasa A por la tripsina.
Una segunda unidad se transforma al parecer en una
sustancia parecida a la quimiotripsina. La funcion de la
tercera subunidad no se conoce muy bien.
La secrecion de las enzimas pancreaticas se halla
bajo control de la hormona pancreozimina. Se encuentra
en la mucosa intestinal superior y se libera al torrente
sanguineo por la presencia en el duodeno de una variedad
de sustancias, incluidos las proteinas, los peptidos y los
carbohidratos. La hormona secretina, que se encuentra en
la mucosa de las primeras porciones del intestino delgado,
estimula asimismo la secrecion del jugo pancreatico.
Sin embargo, el jugo pancreatico estimulado por la secretina
es rico en bicarbonato y pobre en enzimas.
DIGESTIN INTESTINAL
La digestion de proteinas y productos de la hidrolisis por
pepsina, tripsina, quimiotripsinogeno y carboxipeptidasas
se complementa mediante las peptidasas segregadas por la
mucosa del intestino delgado. Con anterioridad se creyo
que estas enzimas se encontraban en un jugo intestinal,
como el jugo gastrico o el pancreatico. No obstante, ahora
se sabe que son enzimas intercelulares presentes en las
celulas de la mucosa intestinal; algunas de estas celulas
se desprenden y liberan estas enzimas en la luz intestinal.
La descamacion y sustitucion funcional de las
celulas de la mucosa del intestino humano son quiza un
proceso continuo y mas bien rapido, ya que la vida media
de las celulas es apenas de unos cuantos dias; el contenido
enzimatico de las celulas de la mucosa intestinal aumenta
por accion de la hormona enterocrina, elaborada por la
mucosa intestinal. Una variedad de productos digestivos
estimula la produccion de esta hormona.
Varias son las peptidasas presentes en la mucosa
intestinal o las secreciones de estas celulas. Se incluye
a un grupo de aminopeptidasas y uno de dipeptidasas.
Las primeras disocian a una amplia variedad de uniones
peptidicas, N-terminales. La leucina aminopeptidasa
constituye un ejemplo de este tipo de enzima. Las
aminopeptidasas requieren iones de magnesio o
manganeso. Las dipeptidasas son mas especificas de su
accion. Un ejemplo es la glicilglicina dipeptidasa, que
disocia a la glicilglicina pero no a la glicil-ciclil-ciclina.
Esta dipeptidasa requiere para su actividad la presencia
de iones de cobalto o manganeso.
La hidrolisis de la mayor parte de las proteinas se
completa hasta llegar a sus aminoacidos constituyentes,
que estan listos para absorberse hacia el plasma sanguineo.
Muy pocas proteinas (la seda, el cabello humano y algunos
otros albuminoides) son resistentes a la digestion. Sin
embargo, la digestion de la mayor parte de las proteinas
se completa alrededor de un 95% de ellas en el ser humano
normal.
Algunos individuos carecen en apariencia de una
enzima necesaria para la hidrolisis de N-glutamil peptidos
en el intestino delgado. En consecuencia, estas personas
no toleran las proteinas que producen dichos peptidos en

la digestion. Las principales proteinas afectadas son las que


pertenecen al grupo del gluten del trigo, cebada y centeno.
Este sindrome se conoce como enteropatia por gluten.
ABSORCIN DE AMINOCIDOS
Las proteinas de los alimentos, tal y como se describio
ya, se digieren en su totalidad hasta su unidad primaria,
los aminoacidos. En el aparato digestivo se absorben
como tales, en el intestino delgado. La absorcion de
la mayoria de los aminoacidos implica un mecanismo
de transporte, que consume ATP, y de ciertas moleculas
transportadoras que tambien son proteinas especificas
para ciertos tipos de aminoacidos; estos mediadores
del transporte se encuentran en el borde en cepillo del
intestino delgado, en el enterocito.
El transporte de aminoacidos se divide en cinco
grupos:
1. Sistemas A
2. Dependientes de ASC Na+
3. Sistemas L
4. Aminoacidos con radicales basicos
5. Aminoacidos con radicales acidos
El proceso de transporte de los aminoacidos supone un
sistema transcelular de dos etapas. Primero, los aminoacidos
se introducen al citoplasma celular a traves de la
membrana celular, por un proceso transportador de apoyo.
Alli, un gradiente descendente de Na+ provee la
energia para el transporte. El nivel descendente de Na+ se
mantiene por una ATPasa Na+-K+ dependiente. Se puede
considerar que la totalidad del proceso de transporte
tiene lugar en forma comparable al de la glucosa. Sin
embargo, las proteinas transportadoras no son especificas
para cada aminoacido, sino para grupos de aminoacidos;
este proceso es dependiente de la glutamiltranspeptidasa .
Tras la absorcion activa por la celula de la mucosa
intestinal, los aminoacidos son captados de modo primario
por los capilares sanguineos de la mucosa y transportados
en el plasma al higado y otros tejidos para su utilizacion
metabolica. Una cantidad significativa de los aminoacidos
que se absorbieron tambien se detectan en los vasos linfaticos
del intestino.
En algunos individuos, pequenas cantidades de proteinas
intactas pueden absorberse a traves de la mucosa intestinal,
o en realidad a traves de otras barreras epiteliales.
Esto puede conducir a la formacion de anticuerpos contra
la proteina extrana, con precipitacion de una reaccion
inmunologica, o reaccion anafilactica, u otros fenomenos
inmunologicos luego de la ulterior absorcion de la
misma proteina intacta. De este modo se explican las
alergias comunes a las proteinas de los alimentos.
Los aminoacidos provenientes de la digestion de las
proteinas alimentarias, es decir, de fuentes exogenas, se
absorben y transportan en particular por la sangre como
aminoacidos libres al higado, el sitio primario del metabolismo
de los aminoacidos, y a otros organos y tejidos del
organismo para su utilizacion. Ademas, los aminoacidos
producidos por hidrolisis de proteinas tisulares desgastadas
o endogenas se agregan para formar la reserva metabolica
de aminoacidos labiles; algunas determinaciones actuales
indican que dos tercios de la reserva de aminoacidos provienen
de una renovacion de las proteinas tisulares. Por
lo tanto, solo alrededor de un tercio de los aminoacidos
utilizados proviene al parecer de la via exogena.
Los aminoacidos realizan muchas funciones importantes
en el ser humano. Como bloques de construccion, las
proteinas son constituyentes esenciales del protoplasma
celular. Estas se incorporan a las proteinas estructurales
de la celula, por ejemplo al colageno, la elastina, y otras.
Los aminoacidos tambien se pueden oxidar en un
momento dado y entrar a ciertas partes del ciclo de Krebs,
para producir energia; aunque esto implica la perdida de
masa magra, es un mecanismo del cuerpo humano para
preservarse y no morir.

INTRODUCCIN
Los veinte aminocidos (aa) que se requieren para la sntesis proteica incluyen algunos
cuyas cadenas carbonadas no se pueden sintetizar en el cuerpo (denominados aa
esenciales) y otros, cuyos esqueletos carbonados pueden ser sintetizados en el organismo
a partir de intermediarios comunes del metabolismo (aa no esenciales).
Los aa esenciales para los humanos incluyen: leucina, isoleucina, valina, lisina, treonina,
triptfano, fenilalanina, metionina e histidina. La tirosina y cistena se denominan aa
semiesenciales porque solo pueden ser sintetizados a partir de aa precursores esenciales
(fenilalanina y metionina, respectivamente). En determinadas situaciones estos aa
semiesenciales se convierten en esenciales (por ejemplo, en la fenilcetonuria y en la
homocistinuria). Las enfermedades del metabolismo de los aa, en general, se producen
por defectos en su catabolismo y dan lugar al acumulo de sustancias toxicas que afectan
a distintos rganos. Las caractersticas clnicas de un defecto enzimtico derivan de la
toxicidad de los metabolitos acumulados, de la deficiencia del producto final y de la
severidad del dficit enzimtico. El tratamiento diettico de los errores congnitos del
metabolismo de las protenas tendr como objetivo:
1. Limitar la ingesta de aquel o aquellos aa cuya va metablica este afectada, hasta un
requerimiento mnimo que asegure un adecuado crecimiento y desarrollo.
2. Suplementar la dieta con aquel o aquellos aa que no se sintetizan.
3. Aumentar la ingesta calrica para conseguir un ahorro proteico mximo y evitar que
las protenas se empleen como fuente energtica. Por ello, es muy importante evitar los
ayunos prolongados. Estas necesidades energticas se cubrirn con alimentos naturales
con bajo o nulo contenido proteico, alimentos manufacturados de bajo contenido
proteico (pasta, pan, galletas especiales) y con suplementos energticos a base de
polmeros de glucosa y/o grasas.
4. Aumentar en lo posible la proporcin de protenas naturales de alto valor biolgico
(PNAVB): legumbres, leche y derivados, carne y pescado, huevo.
5. Vigilar los posibles dficit de vitaminas, minerales y oligoelementos secundarios a una
ingesta proteica limitada y suplementar estos micronutrientes si es necesario.
6. En ocasiones es necesario complementar el aporte proteico con preparados especiales
para cada enfermedad, que contienen todos los aa excepto el o los que estn afectados.
Estos preparados no deben ser utilizados como nica fuente proteica en situaciones de
descompensacin, pues se convierten en una fuente nitrogenada toxica.

FENILCETONURIA
Consideraciones generales
La fenilalanina (Phe) es un aa esencial que por accin de la fenilalanina hidroxilasa
(PAH) se metaboliza a tirosina. Esta reaccin requiere como cofactor la
tetrahidrobiopterina (BH4). Esta, a su vez, se regenera por accin de una enzima, la
dihidrobiopterina reductasa (DHPR). (Figura 15.1).

Figura 15.1. Metabolismo de la fenilalanina. PAH: Fenilalanina hidroxilasa; DHPR: Dihidrobiopterin-


reductasa; BH4: Tetrahidrobiopterina; BH2: Dihidrobiopterina.

La deficiencia de la PAH o de las enzimas que intervienen en la sintesis o regeneracion


de la BH4 o de la DHPR dara lugar a hiperfenilalaninemia, la cual se define por unas
concentraciones sanguneas superiores a 150 mol/l (2,5 mg/dl). Desde el punto de
vista clinico las hiperfenilalaninemias se clasifican en funcion de las concentraciones de
Phe al momento del diagnostico y de su tolerancia clinica. La fenilcetonuria (PKU) es
una enfermedad autosmica recesiva con una incidencia de 1/15.000 recien nacidos. El
gen se localiza en el cromosoma 12. Actualmente, se han descrito mas de 400
mutaciones. La mutacion mas frecuente en el sur de Europa es la IVS 10. El espectro
mutacional varia dependiendo de la raza y la poblacion. La clinica de la forma clasica no
diagnosticada es la de un recien nacido normal que evoluciona hasta un cuadro de
retraso psicomotor, hiperactividad y conducta psicotica con agresividad. Presentan
microcefalia, eccema, rasgos fisicos caracteristicos (ojos, piel y cabellos claros) y un olor
especial. Si no se realiza de forma correcta la dieta en estos pacientes, presentan
alteraciones del comportamiento y del sueno, de la psicomotricidad y del coeficiente
intelectual.
Los niveles de Phe son neurotoxicos y dan lugar a retraso psicomotor, por lo que una vez
diagnosticada la enfermedad el tratamiento precoz previene dicho retraso y las
alteraciones comentadas.

Tratamiento dietetico general

El tratamiento de la PKU es para toda la vida y se basa en la reduccion del aporte de


alimentos que contienen Phe, junto con suplementos de tirosina si fuera necesario. Las
bases del tratamiento dietetico de la PKU son las siguientes:
a) Limitar la ingesta de PNAVB para mantener niveles de Phe inferiores a 6 mg/dl (360
mol/l). En general se acepta que si los niveles de Phe al diagnostico son superiores a
1.200 micromol/l (30 mg/dl) los pacientes no suelen tolerar mas de 6 g de PNAVB al dia;
si la Phe al diagnostico oscila entre 6-20 mg/dl (360- 600 mol/l) la tolerancia oscila
entre 20-30 g de PNAVB al dia; si las cifras al diagnostico oscilan entre 600 - 1.200
mol/l, estos pacientes van a tolerar entre 6 y 10 g de PNAVB al dia. (Tabla 15.1).

El manejo de las PNAVB en la fenilcetonuria se suele realizar mediante sistemas de


porciones. Los sistemas de porciones ms comunes suelen ser de 50 mg de Phe, cantidad
equivalente a 1 g de PNAVB. El uso porciones de 10 mg de Phe facilita los clculos, sobre
todo para aquellos pacientes con menor tolerancia.
Lo recomendable es que el reparto de PNAVB en la dieta se haga de la manera ms
homognea posible a fin de evitar, en la medida de lo posible, descompensaciones en los
niveles de Phe en sangre.
b) Aportar el resto de aa en forma de preparados comerciales exentos de Phe: 1,5-3 g/kg
da en funcin de la edad, mnimo 5 tomas. Estos preparados comerciales contienen
omega-3 y actualmente existen en el mercado los siguientes (se denominan X mas la
inicial de o de los aa que lleva exento, por ejemplo XP: sin fenilalanina; XMSUD: sin los
aa afectos en la enfermedad jarabe de arce; XMTIV, para la academia propionica e
isovalerica, sin metionina, treonina, isoleucina ni valina. Van seguidos de la palabra
Analog, Maxamaid o Maxamum en funcin de los gramos de protenas, sin el aa exento,
por cada 100 grs de polvo. As los preparados denominados Analog contienen 13 g de
protenas/100 g de polvo. Los denominados Maxamaid contienen 25 g de proteinas por
cada 100 g de polvo y los llamados Maxamum 40 g. Si llevan anadido LCP es que
contienen omega- 3 ). En el caso de la PKU son los siguientes: XP Analog LCPR, XP
MaxamaidR, XP Maxamum, AnamixR (8 g de proteinas), Phlexy 10 Drink MixR (8 g), Phlexy
10 barritasR (8 g), Phenyl Free 1R (16 g) y Phenyl Free 2 HPR (40 g).
c) Protenas naturales de bajo valor biolgico (patatas, frutas, hortalizas y verduras):
libres.
Tratamiento diettico en las descompensaciones
En situaciones en las que se reduce la ingesta o existe un aumento de los requerimientos
energticos (enfermedad aguda, intervencin quirrgica, etc.,) se puede producir un
aumento de los niveles de Phe procedente del catabolismo endgeno. Durante estos
periodos es necesario una dieta rica en energa y baja en Phe, por lo que habr que:
a) Disminuir ingesta de PNAVB (a la mitad si el proceso intercurrente es leve o por
completo si es grave).
b) Mantener el suplemento libre de protenas para promover la sntesis proteica.
c) Aumentar la ingesta de energa aadiendo polmeros de glucosa a los lquidos,
incluyendo la formula libre de Phe. Por ejemplo, en menores de 1 ao se aaden 10 g (2
cacitos) de polmeros de glucosa en 200 ml de solucin de rehidratacin oral; en mayores
de 1 ano, 20 g (4 cacitos) de polmeros de glucosa en 200 ml de solucin de rehidratacin
oral.
d) Ofrecer abundantes lquidos y no forzar la alimentacin.
PKU en la embarazada
Es necesario un control estricto de las cifras de Phe tanto en el periodo preconcepcional
como durante todo el embarazo, con el fin de evitar o prevenir al embriopata por PKU
materna (retraso crecimiento, microcefalia, cardiopata congnita). Por ello:
a) Debe iniciarse la dieta en las 10 semanas antes del embarazo.
b) Inicialmente se puede calcular una ingesta de 6 mg/kg dia de PNAVB, la cual se deber
aumentar segn la tolerancia individual en el segundo y tercer trimestre del embarazo ya
que est comprobado que a partir de ese momento existe un aumento por parte del
hgado fetal de la capacidad para metabolizar la Phe de la madre.
c) Se debe procurar mantener las cifras de Phe por debajo de 4 mg/dl.

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