Cdigo Rojo

Prevencin de la morbilidad y la
mortalidad por hemorragia obsttrica

1
2
 Prevencin de la morbilidad y
mortalidad por hemorragia obsttrica
Manejo activo del alumbramiento
Cdigo Rojo
Facilitador:
Centro Nacer, Salud Sexual y Reproductiva
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
3
 Objetivos de aprendizaje

1. Reconocer la importancia del modelo de atencin en el Cdigo Rojo del

tipo Equipo de Respuesta Rpida para la asistencia oportuna de la
hemorragia obsttrica.

2. Identificar los principios fundamentales que soportan la estrategia del

Cdigo Rojo para la atencin del choque hemorrgico de origen
obsttrico.

3. Capacitarse para cumplir las funciones asignadas en el protocolo de

Cdigo Rojo

4. Reconocer las ventajas del trabajo sistemtico, simultneo y coordinado.

4
 Metas del Milenio (1990-2015)
Resolucin 55/2 de la Asamblea
General de la OMS

Objetivo 5: Reducir, entre 1990 y 2015, la razn de mortalidad materna en

tres cuartas partes

5
Tendencia en la razn de Mortalidad
Materna por causas bsica
Antioquia 2004-2009

6
 Retrasos en la atencin obsttrica

Tipo 1: No reconocer signos-sntomas,

Aumentan el riesgo
en la embarazada

no se toma decisin oportuna para consultar

Tipo 2: No se favorece el desplazamiento al

servicio de salud

Tipo 3: Atencin inadecuada

Resistencia al manejo activo del

tercer perodo del parto
7
Porcentaje de muertes maternas por retraso
Antioquia 2004 - 2009

8
 Mortalidad materna por hemorragia
en Antioquia aos 2004-2006

En el 84% de las pacientes que tuvieron su parto

hospitalario y fallecieron por hemorragia posparto

No se realiz manejo activo del alumbramiento

9
 Amrica Latina tiene 11.5 millones
de partos por ao:

Si se ampliara el uso rutinario del

alumbramiento activo del 9% al 90%
implicara una reduccin de

770.000 hemorragias
170.000 hemorragias severas
140.000 transfusiones de sangre
10
 Momento de la muerte

En 1996, la literatura mundial informaba que: .

Mas del 50% de las muertes ocurran en el posparto

Las las primeras 24 horas era el perodo de mayor

riesgo para la muerte materna

En los pases en desarrollo, la falta de cuidado en el

posparto se identificaba como una tragedia
ignorada
11
Mortalidad materna en Antioquia.
Distribucin segn el momento de la muerte
Aos 2004-2006

A partir del 2003, que encontramos

12
 Alumbramiento Activo y Vigilancia del
cuarto de perodo del parto.
Medelln 2007-2009

Estndares Historias clnicas Medelln Medelln Medelln

parto 2007 2008 2009

Partograma correcto 30% 29% 51%

FCF C/30 durante el T de P activo 24% 29% 35%

V/ Expulsivo - 3% 8%

Alumbramiento activo
86% 99% 95%
(oxitocina)

Vigilancia del puerperio - 24% 55%

VDRL Periparto - 93% 92%

Estancia posparto > o =24 h. - - 40%

Muestra de HC n= 318 n= 1889 n= 2299
13
 Acciones para mejorar la
superviviencia y la salud
materna, neonatal e infantil

14
 Manejo activo del
alumbramiento de la placenta

15
 Manejo activo del alumbramiento
5 estudios 6477 mujeres
OR 95% IC
Prdida de sangre >500 ml 0.38(0.32-0.46)
Prdida de sangre >1000 ml 0.33(0.21-0.51)
Hb mat. posparto <9 g/l 0.40(0.29-0.55)
Alumbramiento >40 min. 0.18(0.14-0.24)
Alumbramiento manual 1.21(0.82-1.78)
Curetaje posparto 0.74(0.43-1.28)
Necesidad de transfusin 0.34(0.22-0.53)
Vmitos 2.19(1.68-2.86)
Nuseas 1.81(1.51-2.23)
Apgar <7 al 5 min.
1.00(0.38-2.66)
Admisin Unidad Neonatal
0.82(0.60-1.11)
No amamantamiento al alta
0.92(0.82-1.04)
R.N. Hto < 50% 19/127 11/166
2.47(1.15-5.28) 16
.1 .2 1 5 10
 Manejo activo del alumbramiento

Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

En el primer minuto despus del nacimiento del beb

aplicar 10 unidades de oxitocina IM
17
 Manejo activo del alumbramiento

Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

2 3

Extraer la placenta mediante traccin

Luego de la expulsin de la placenta, masajear
controlada del cordn umbilical, presionando
el tero vigorosamente en sentido transversal
simultneamente sobre el tero en sentido
por encima del abdomen bajo
contrario (contratraccin)
18
 Manejo activo del alumbramiento

Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

4 Inicia el cuarto perodo del parto o de la

involucin uterina (Globo de seguridad)
Se debe continuar con la Vigilancia
Activa del Puerperio controlando en las
dos primeras horas el tono del tero, los
signos de perfusin cerebral y perifrica,
y los signos vitales 19
Maniobra del
Alumbramiento Activo

20
Respaldo para el
Alumbramiento Activo

J Obstet Gynaecol Can 2003; 25(11):952-3

21
Vigilancia activa del puerperio

22
Luego de la expulsin de la placenta y
durante las dos primeras horas, cada
quince minutos, se debe palpar el tero
contrado y firme en el hipogastrio, y se
debe masajear para facilitar la expulsin
de cogulos y verificar la cantidad de
sangrado

23
24
Corte tardo del Cordn
Umbilical

25
26
 Porque es importante?

En los pases en desarrollo hasta el 50% de los nios sufren

de anemia a los 12 meses de vida.

La ligadura inmediata aumenta la incidencia de deficiencia

de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia

Lancet 2006. Vol 367: 1997-2004

27
Autotransfusin entre la
placenta y el neonato
segn el momento de
corte del cordn en
bebs de trmino

Adapted from Linderkamp O, et al. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other
28
hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992;81:745-50.
 Entonces
La ligadura tarda del cordn

Debe ser considerada en todos los nios que

nazcan en los pases en desarrollo
independientemente del peso neonatal

BMJ 2006. Vol 333:954-958

29
Contacto piel a piel

30
 Beneficios demostrados

Ayuda a regular la temperatura del beb

Aumenta el vnculo madre-hijo

Promueve el inicio temprano de la lactancia

materna y se asocia con una duracin ms
larga de la lactancia exclusiva
Cochrane Database of Systematic Reviews:2007
31
 Mortalidad materna por hemorragia en
Antioquia aos 2004-2005.
Descripcin del retraso III

Descripcin Nmero Porcentaje

Intervenciones y
conductas inadecuadas 26 66.6%
Dificultades con los 21 53.8%
hemoderivados
Valoracin inadecuada 20 51.3%

Vlez lvarez GA, Gmez Dvila JG, Zuleta Tobn JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de
Antioquia, Colombia. Aos 2004 y 2005 = Analysing maternal deaths caused by haemorrhage in the department of Antioquia,
Colombia from 2004 to 2005. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2006 ;57(3):147-155.

32
 Mortalidad materna por hemorragia en
Antioquia aos 2004-2005.
Descripcin del retraso III

No recibieron oxitocina (%) 50

Cristaloides infundidos en la 1500cc

primera hora (p 25-75) (0-2500cc)

Vlez lvarez GA, Gmez Dvila JG, Zuleta Tobn JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de
Antioquia, Colombia. Aos 2004 y 2005 = Analysing maternal deaths caused by haemorrhage in the department of Antioquia,
Colombia from 2004 to 2005. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2006 ;57(3):147-155.

33
 Mortalidad materna por hemorragia en
Antioquia aos 2004-2005.
Descripcin del retraso III

Nmero de Tiempo de inicio en Nmero de unidades

Hemoderivado pacientes que los horas administradas Mediana
recibieron (%) Mediana (p-p) (p-p)

Glbulos rojos 20 3 6
(48.8) (p5=0,9-p95=7.3) (p5=2-p95=30)
Plaquetas 7 11 11
(17.1) (p25=2,5-p75=24.5) (p25=9-p75=14)
Plasma 11 4.5 10
(26.8) (p10=1-p90=23.4) (p25=4-p75=13)
Crioprecipitado 6 9 7.5
(14.6) (p25=4.6-p75=19) (p25=5.8-p75=32.2)

Vlez lvarez GA, Gmez Dvila JG, Zuleta Tobn JJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de
Antioquia, Colombia. Aos 2004 y 2005 = Analysing maternal deaths caused by haemorrhage in the department of Antioquia,
Colombia from 2004 to 2005. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2006 ;57(3):147-155. 34
Cdigo Rojo

35
Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml

ACTIVE EL CDIGO ROJO

Solicite Ayuda!...
37
 La activacin del cdigo debe tener un
mecanismo que garantice:

Apoyo del equipo de trabajo institucional: hace parte del

portafolio de servicios

Alertar al laboratorio y-o banco de sangre

Disponibilidad de mensajero o similar

El calentamiento de la solucin de electrolitos para infundir

Informacin del caso al centro regulador de la red

Disponibilidad de la Ambulancia Medicalizada: paquete de CR,

Cdigo azul, aspirador, mdico y enfermera 38
 La hora de oro en el choque hipovolmico:
supervivencia vs evolucin

120
Coagulacin Intravascular Diseminada del Choque hipovolmico
100
% sobrevida

80

60
Distribucin
40 Cardio-torcica Redistribucin perifrica del volumen
S. Simptico S. Parasimptico
20

0
0 10 20 30 40 50 60 90
Minutos
FIGO- ICM
39
 Evolucin del Cdigo Rojo
Activar CR + Ayuda

Mantenimiento
Estabilizacin y Mantenimiento:
Avanzado:
Diagnstico: Hemoterapia
Manejo de CID
Fuente del Choque Control de CID
Manejo de
Tipo de Choque Complicaciones
Complicaciones
Complicaciones Decisiones
U.C.I
Acciones correctivas

Volumen Redistribucin CID

T0 T1 T20 T60 y ms

40
 Tiempo cero:
Contacto inicial con la paciente

Establecer contacto con la paciente y realizar el diagnstico de

choque con los siguientes parmetros:

1. Estado de conciencia
2. Signos de hipoperfusin perifrica: color de la piel, frialdad
y sudoracin, llenado capilar
3. Pulso
4. Presin arterial

Active el Cdigo Rojo !

Solicite ayuda 41
 Clasificacin del Choque
hipovolmico

Perdida
Presin Objetivo
de volumen
Arterial Grado delde
Teraputico
% - ml Sensorio Perfusin Pulso
sistlica choque a
Cristaloides
entre infundir
(mm/Hg)
50-70Kg
10-15%
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 ml

16-25%
Normal y/o 3000Leve
4500 ml
1001-1500 Palidez, frialdad 91-100 80-90
agitada
ml
26-35% Palidez, frialdad,
1501-2000 Agitada ms sudoracin 101-120 70-79 Moderado
4500 6000 ml
ml
Palidez, frialdad,
ms sudoracin y
>35% Letrgica o llenado capilar > >120 <70 >Severo
6000 ml
>2000ml inconciente 3segundos
42
 Primeros 20 minutos:
Estabilizacin y diagnstico

Canalizar vena con catteres # 14 o 16 para garantizar el suministro adecuado de

volumen.
Tomar muestras de sangre en tres tubos (Hemoclasificacin, Hemoglobina,
Hematocrito inicial, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin)
Iniciar lquidos: bolos de 2000 mL de cristaloides precalentados a 39C (solucin
salina o Hartman), para pasar en 20 minutos. Evale la condicin hemodinmica
para decidir si continua pasando lquidos segn meta teraputica. Mantenga
precaucin en mujeres con preeclampsia severa, cardiopata, bajo peso y obesas.
En lo posible recurra a la mayor prontitud posible a la hemotransfusin de GR y
plasma. De no ser posible, mantenga los lquidos segn el mantenimiento de la
hipoperfusin de los rganos vitales
Realizar el diagnstico de la causa del choque y de los diagnsticos diferenciales
Iniciar el manejo especfico de la causa(s) de la hemorragia.
Bajo condiciones de asepsia evacuar la vejiga, y medir la eliminacin urinaria
permanentemente
43
 Primeros 20 minutos:
Estabilizacin y diagnstico

Mantener la temperatura corporal con frazadas

Garantizar suministro de oxgeno adecuado (mscara de reinhalacin, o
sistema Ventury)
En hemorragia posparto revisar siempre: atona, canal cervical-vaginal y
descartar restos placentarios.
Si hay atona uterina, garantizar los uterotnicos: oxitocina, metilergonovina
(metergina), Pg E2 (misoprostol) y masaje uterino permanente.
Realizar la compresin externa de la aorta con el fin de reducir el flujo
sanguneo al tero (aprox. 50%)
Reservar 2 Uds de glbulos O negativo positivo. En el caso de un choque
severo solicitarlos de inmediato

44
 Primeros 20 minutos:
Estabilizacin y diagnstico

De acuerdo con sus habilidades y recursos debe considerar

si en su sitio de trabajo usted ASUME el manejo de la
paciente o tiene que proceder a REMITIRLA.

En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado

(equipo de reanimacin, medicamentos, maquina de
infusin o bomba para lquidos IV, oxgeno y equipo
humano acompaante entrenado)

45
 Tiempo 20 a 60 minutos

Si es hemorragia posparto, debe continuar con las actividades de

hemostasia (masaje uterino permanente y vigoroso, uterotnicos),
adems de la maniobra de compresin externa de la aorta.

Considerar si requiere hemotransfusin con glbulos rojos. Si tiene sangre

especfica es preferible, de lo contrario sangre O negativo u O positivo

Si ha logrado controlar la hemorragia, mantener un volumen til

circulante de 150-300 ml/hora (precaucin con las pacientes con
preeclampsia severa, con cardiopata, obesas y de bajo peso).
Auscultar frecuentemente los campos pulmonares !

Garantizar la vigilancia de signos vitales y funcionales: presin arterial,

pulso, frecuencia respiratoria, eliminacin urinaria

46
 Tiempo 20 a 60 minutos

De acuerdo con sus habilidades y recursos debe considerar

si en su sitio de trabajo usted ASUME el manejo de la
paciente o tiene que proceder a REMITIRLA.

En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado

(equipo de reanimacin, medicamentos, maquina de
infusin o bomba para lquidos IV, oxgeno y equipo
humano acompaante entrenado)

47
 Tiempo superior a 60 minutos

Continuar vigilancia avanzada para controlar la CID: medir el estado cido-

bsico y repetir pruebas de coagulacin

Conservar el volumen til circulatorio: 150 a 300 ml/hora si la hemorragia

ya ces (precaucin preeclampsia severa y cardiopata)

Corregir siempre la CID antes de cualquier acto quirrgico

Mantener actividades de hemostasia y vigilancia estricta del sangrado

durante la remisin o mientras la paciente es llevada a ciruga

Si la paciente no ha mejorado decidir si se contina el manejo en el nivel

o se remite para ciruga

48
 Tiempo superior a 60 minutos

De acuerdo con sus habilidades y recursos debe considerar

si en su sitio de trabajo usted ASUME el manejo de la
paciente o tiene que proceder a REMITIRLA.

En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado

(equipo de reanimacin, medicamentos, maquina de
infusin o bomba para lquidos IV, oxgeno y equipo
humano acompaante entrenado)

49
 Organizacin del equipo de trabajo

Coordinador (mdico):
Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente al lado derecho de la
pelvis o de frente a la regin perineal

Busca la causa de shock hemorrgico sea obsttrica o no, e inicie tratamiento

En hemorragia posparto: causas basadas en la nemotecnia de las cuatro Ts:

Tono, trauma, tejido y trombina: se debe verificar que el tero est duro y por
debajo del ombligo, realizar la revisin de canal y cavidad uterina

Bajo asepsia evaca la vejiga y deje sonda Folley conectada a cystoflow

Toma la decisin temprana de remisin o asumir el caso, de acuerdo a la causa y

el nivel de atencin en el que se encuentre

Verifica continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los
cambios a que haya lugar

Ordena la aplicacin de los medicamentos necesarios 50

Coordinador

51
 Organizacin del equipo de trabajo

Asistente 1
Posicionado en la cabecera del paciente, establece contacto amable y explica la
situacin a la paciente

Aplica oxgeno suplementario: mscaras con bolsa reservorio o Ventury 35 50 %

o cnula nasal a 4 litros / minuto (mximo)

Verifica la posicin de la paciente con desviacin uterina a la izquierda, si est

embarazada y tiene ms de 20 semanas. No aplica en el posparto.

Registra los eventos (Hoja de seguimiento del CR)

Toma la presin arterial y el pulso. Monitoriza con oximetra de pulso si est

disponible. Registra la temperatura y cubre a la paciente con manta para evitar la
hipotermia,

Reevala el estado de choque luego de la infusin de lquidos e informe al

coordinador

Colabora con el coordinador en la realizacin de procedimientos si as se requiere

52
Asistente 1

53
 Organizacin del equipo de trabajo

Asistente 2
Se posiciona al lado izquierdo de la paciente para mantener control
sobre el acceso venoso

Garantiza el correcto funcionamiento de 2 vas venosas con catteres

N 14 16.

Toma las muestras para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibringeno,
pruebas cruzadas y hemoclasificacin sangunea. En el tercer nivel:
dmero D y gases arteriales

Inicia la infusin de bolos de 2 litros de cristaloides precalentados a

39C. Aplica mediamentos ordenados por coordinador

En shock severo solicita inmediatamente 2 U de glbulos rojos O

negativo sin pruebas cruzadas; en su defecto O positivo.

54
Asistente 2

55
 Organizacin del equipo de trabajo
Circulante
Aporta y abre la caja de Cdigo Rojo en el sitio de la accin

Entrega los primeros 500 mL de lquidos al asistente 2 con el material para

venoclisis, e inicia el calentamiento en microondas de 1 L de lquidos durante 2
minutos (variable segn potencia del microondas)

Marca los tubos y los enva al laboratorio para procesamiento. Solicita la sangre
cuando se requiera

Colabora en actividades como paso de sonda vesical, aplicacin de

medicamentos, asespsia, masaje, segn su disponibilidad

Contacta al Laboratorio, transporte de ambulancia, centro de remisin y unidad

de regulacin. Adems, informa a la familia de manera clida y concisa con
la informacin suministrada por el coordinador 56
Circulante

57
 Hoja de seguimiento para el
Protocolo del Cdigo Rojo

Protocolo del Choque hipovolmico - Cdigo Rojo.

Unidad de atencin materno-perinatal

Nombre de la
Nmero de Historia
Fecha de la - -
paciente atencin Da - mes - ao
Hora de Hora de
ingreso activacin
Hospitalizada Sala:
Procedencia Remitida
Coordinador Lugar:
Asistente 1 Propios medios EPS/ARS:
Asistente 2 Contacto Banco de sangre Hematlogo Neonatlogo
al grupo de UCE/UCI Cirujano Anestesilogo Nivel 2 Nivel 3
Acompaante apoyo
Informacin
Edad Peso
general de
la paciente
Edad gestacional (P)

58
 Hoja de seguimiento para el
Protocolo del Cdigo Rojo

Nombre: H.C. No. Fecha:

Diagnsticos 1. 2. 3. 4. 5.
Tiempo
Fases del Cdigo Rojo Cero Tiempo 1 a 20 minutos Tiempo 20 a 60 minutos Total
Contacto
Estado de choque, Suministro productos y medicamentos, acciones avanzadas

Hora de evaluacin
Sensorio
Perfusin
Pulso (ltidos/minuto)
Presin Arterial (mm de Hg)
Orina (ml por hora)
Choque Leve (16%-25%)
Choque moderado (26%-35%)
Choque Severo (> 35%)
Solucin Salina 0.9%
Solucin Hartman
Glbulos Rojos O negativo
Glbulos Rojos O positivo
Plaquetas
Plasma fresco
Criprecipitado
Otros suministros
1.
2.
3.
4.
5.
Taponamiento Baln
Hidrosttico
Remisin
Embolizacin
Plaquetas
Resultados de laboratorio

Tiempo protrombina
Tpo Parcial Tromboplastina
Fibringeno
Dmero D
Hemoglobina
Hematocrito
Ph - Gases arteriales
Electrolitos
Resultado materno Estado de egreso
Observaciones y comentarios para la 59
evaluacin del Cdigo Rojo
Nombre y Firma del evaluador:
 Proforma para Laboratorio para el
Protocolo del Cdigo Rojo

Nombre de la Institucin Fecha:

Nombre de la Paciente: N Historia:

Diagnstico: Choque hipovolmico: Cdigo Rojo

Exmenes: Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
TP
TPT
Fibringeno
Hemoclasificacin y Pruebas cruzadas
Ionograma pH y gases
Dmero D
60
Tendencia de la mortalidad materna
por causa de muerte
Antioquia 2004-2011

61
Primeras causas bsicas de la
mortalidad materna en Antioquia
en el ao 2011

62
Tendencia de la mortalidad materna
por las tres primeras causas
Antioquia 2004-2009

63
Razn de mortalidad materna
por 100.000 nacidos vivos
Antioquia 2004-2009

64
 Tendencia de la mortalidad por
hemorragia obsttrica
Departamento de Antioquia 2004-2009

Inicio de aplicacin del Cdigo Rojo y otras estrategias de calidad

Fuente: Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia

65
Tendencia de la mortalidad por
hemorragia obsttrica
Municipio de Medelln 2004-2009

Fuente: Direccin Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia

66
67