NEUMONA POR ASPIRACIN

La neumona es una afeccin respiratoria en la cual hay hinchazn o una infeccin de

los pulmones o las vas respiratorias.

La neumona por aspiracin ocurre cuando se inhala alimento, saliva, lquidos o vmito
hacia los pulmones o las vas respiratorias que llevan a estos, en lugar de tragarse a
travs del esfago y el estmago.

Causas
Su uso reciente de antibiticos.

Si su sistema inmunitario est debilitado.

Los factores de riesgo que predisponen a experimentar una (aspiracin) inhalacin de

material extrao hacia los pulmones son:
Estar menos despierto debido a medicamentos, enfermedades u otras razones.

Coma.
Tomar grandes cantidades de alcohol.

Recibir un medicamento que le induce un sueo profundo para ciruga (anestesia

general).
Edad avanzada.

Insuficiencia del reflejo nauseoso en personas que no estn despiertas (inconscientes

o semiconscientes) despus de un accidente cerebrovascular o una lesin cerebral.

Problemas con la deglucin.

Sntomas
Los sntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes:

Dolor torcico

Expectoracin ftida, con flema de color verdoso u oscuro o flema que contiene pus o
sangre

Fatiga
Fiebre
Dificultad para respirar
Sibilancias
Halitosis
Sudoracin excesiva
Dificultad para deglutir

Pruebas y exmenes

Coloracin azulada en la piel causada por la falta de oxgeno

 Sonidos crepitantes en los pulmones

Disminucin del oxgeno

Pulso rpido (frecuencia cardaca rpida)

Disminucin de la claridad mental

Los siguientes exmenes tambin ayudan a diagnosticar esta enfermedad:

Gasometra arterial
Hemocultivo
Broncoscopia

Tratamiento

Algunas personas pueden requerir hospitalizacin. El tratamiento depende de la

gravedad de la neumona y que tan enferma est la persona antes de la aspiracin
(enfermedad crnica). Algunas veces, se necesita un ventilador (respirador) para
ayudar con la respiracin.
Usted probablemente recibir antibiticos.

Es posible que sea necesario que le evalen el funcionamiento de la deglucin. Las

personas que tengan problemas para deglutir posiblemente necesiten usar otros
mtodos de alimentacin para reducir el riesgo de aspiracin.

Expectativas (pronstico)
El desenlace clnico (resultado) depende de:

La salud de la persona antes de contraer la neumona.

El tipo de bacteria que causa la neumona.

El grado de compromiso pulmonar.

Las infecciones ms graves pueden ocasionar dao prolongado a los pulmones.

Posibles complicaciones

Absceso pulmonar
Shock
Diseminacin de la infeccin al torrente sanguneo (bacteriemia)
Diseminacin de la infeccin a otras zonas del cuerpo

Insuficiencia respiratoria

Muerte
COLELITIASIS

En medicina, la colelitiasis, comnmente conocida como clculos biliares o litiasis

biliar, se refiere a la formacin de clculos en la vas biliares, sobre todo en la vescula
biliar. Son acrecencias de materias slidas que pueden ser tan pequeas como granos
de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vescula. La
mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamao intermedio, es decir de menos de 20
mm, aproximadamente una pulgada. La mayor parte de estos cristales cerca de un
80% estn constituidos por cristales de colesterol, el resto son cristales pigmentados
de color negro.

Clases de clculos biliares

Hay dos clases principales de clculos biliares:

Los de colesterol, compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que

representan alrededor del 80% de todos los casos diagnosticados en los Estados
Unidos.
Los pigmentarios, constituidos en su mayor parte por sales clcicas de pigmentos
biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20% restante de los casos
diagnosticados.
Puesto que la mayora de los pacientes tienen clculos de colesterol, la clase de clculo
es importante, ya que slo los clculos de colesterol pueden tratarse por mtodos
noquirrgicos.
Clasificacin
Los clculos biliares habitualmente estn formados por una mezcla de colesterol,
bilirrubinato clcico, protenas y mucina. En funcin de sus compuestos predominantes
se clasifican en:

Clculos de colesterol, son los ms frecuentes en los pases industrializados.

Clculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato clcico a
partir de la hemlisis.
Clculos de pigmento marrn, se forman a partir de infecciones bacterianas o
helmnticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones orientales.
Clculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeas cantidades de calcio y
sales de bilirrubinato.
El empleo generalizado de la ecografa abdominal para el estudio del dolor abdominal,
la enfermedad plvica y la alteracin de las enzimas hepticas, ha provocado la
identificacin accidental de litiasis biliar en muchos pacientes con ausencia de los
sntomas tpicos de esta enfermedad. Cerca del 30% de estos casos desarrollarn
sntomas a lo largo de su vida, en una proporcin del 1,5-2% anual. Los pacientes
sintomticos con litiasis biliar sin tratamiento tienen una mayor probabilidad de
recurrencia de sntomas, as como de complicaciones como
la colecistitis, pancreatitis o coledocolitiasis.
Epidemiologa
La colelitiasis es ms frecuente en las mujeres que en los hombres con una proporcin
de 4 a 1, y hay factores que predisponen a la enfermedad como la obesidad, la toma
deanticonceptivos, las dislipemias, la diabetes.
Factores de riesgo
Las 4 F: fatty, female, forty, fertility (obesidad, mujer, alrededor de 40 aos, en edad
frtil).
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar son:

Edad: ms frecuente a partir de los 40 aos, cerca del 20% de los adultos a partir
de esta edad y del 30% en los mayores de 70 aos.
Sexo femenino.
Embarazo, sobre todo para el desarrollo de clculos de colesterol, normalmente son
formas asintomticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los clculos
menores de 10 mm habitualmente desaparecen tras el parto.
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrgenos, en este caso
con mayor riesgo en mujeres menores de 40 aos y las que reciben una dosis mayor
de 50 microgramos de estrgenos. Otros frmacos como los fibratos y
la ceftriaxona.
Antecedentes familiares de litiasis biliar.
Obesidad.
Prdida rpida de peso.
Nutricin parenteral.
Diabetes Mellitus.
Cirrosis heptica.
Enfermedad de Crohn.

Cuadro clnico
Puede ser asintomtica como ocurre en la mayora de los pacientes, o presentar
sntomas, con un cuadro de dispepsia biliar, que se caracteriza por: intolerancia a las
comidas grasas, flatulencia, inflamacin abdominal, nuseas, vmitos, etc. Los
clculos pueden causar colecistitis (inflamacin de la vescula) aguda, crnica, clicos
biliares, pancreatitis e ictericia obstructiva.
La manifestacin principal es el clico biliar, se produce al obstruir con un clculo un
conducto biliar, y se suele asociar a la inflamacin de la vescula (colecistitis). La
colecistitis aguda se caracteriza por: dolor abdominal en el epigastrio o hipocondrio
derecho, nuseas, vmitos, fiebre, peritonismo local o un plastrn de vescula biliar, etc.
en el caso de la colecistitis crnica produce clicos intermitentes e inflamacin crnica.
Pero el cuadro clnico clsico de colelitasis es dolor en hipocondrio derecho tipo clico
(intermitente), mejora con analgesia. No se acompaa de ictericia, no fiebre, el vomito
es raro, y tiene signo de Murphy negativo, a diferencia de la colecistitis que tiene este
signo positivo.
Sntomas
Son muchas las personas que, teniendo clculos biliares, carecen de sntomas. Cuando
los sntomas se hacen evidentes, la persona portadora de clculos biliares puede
experimentar:

Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (hipocondrio derecho); este dolor

puede propagarse al trax, hombros y espalda y se confunde a veces con los
sntoma de un ataque al corazn.
Indigestin, nuseas o vmitos.
Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen
cuando la vescula biliar est inflamada.

Se observa que cuando el lquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor.
Este dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias
horas.

Complicaciones de los clculos biliares

En muchos pacientes, los clculos permanecen "mudos," es decir asintomticos y
plantean pocos problemas de importancia. No obstante, cuanto ms tiempo hayan
estado presentes, mayor ser la probabilidad de que causen complicaciones. En un
paciente determinado, la probabilidad de que un clculo mudo produzca malestar es de
aproximadamente el 3% por ao. As pues, al cabo de 20 aos la mayor parte de las
personas que tienen clculos asintomticos acabarn por experimentar sntomas. Una
vez aparecidos, los sntomas persisten. Y si el problema afecta a personas mayores, el
tratamiento puede hacerse mucho ms difcil, sobre todo si la persona tiene otros
problemas mdicos.
A medida que aumentan de tamao, los clculos pueden obstruir el orificio de salida de
la vescula biliar y con ello dar lugar a trastornos de carcter serio. La obstruccin puede
comenzar en forma gradual u ocasional, acompaada de inflamacin de la vescula
(colecistitis crnica), y terminar en obstruccin total, con inflamacin aguda de la
vescula (colecistitis), cuadro que exige intervencin quirrgica.
En la vescula biliar

Clico biliar.
Colecistitis aguda y crnica.
Empiema.
Mucocele.
Carcinoma.

Diagnstico
La mayora de los clculos biliares pueden describirse mediante tcnicas sencillas e
indoloras. Los pacientes que se quejan de dolor abdominal o de malestar
gastrointestinal reciben a menudo anlisis especficos destinados a diagnosticar la
presencia de clculos.
Con frecuencia, basta una radiografa ordinaria del abdomen para descubrir los
clculos, sobre todo si son ricos en calcio.
Hay otra tcnica ms sensible, denominada, ultrasonografa, con la que se produce una
imagen o fotografa de la vescula y de los conductos biliares, permitiendo al mdico
determinar si hay algn clculo presente, cualquiera que sea su clase. Este mtodo es
el que ms se emplea, por no emitir radiaciones.
Una tercera tcnica se denomina colecistografa y requiere la deglucin previa de unas
pastillas que contienen colorantes. El colorante pasa del torrente sanguneo a la
vescula y pone de relieve el contorno de sta de manera que puedan detectarse los
clculos mediante radiografa.
Cuando se sospecha la presencia de clculos en los conductos biliares son necesarios
procedimientos ms complicados.
En la CPER (colangiopancreatografa endoscpica retrgrada) se introduce en el
intestino delgado un tubo flexible que se pasa al conducto biliar; seguidamente se
inyecta en los conductos un colorante y se toma una radiografa. Mtodo de eleccin
para detectar clculos en el coldoco.
Cuando se emplea la tcnica llamada CPT (colangiografa percutnea transheptica),
se atraviesa el abdomen con una aguja muy delgada que se hace pasar hasta la red de
conductos del hgado. Seguidamente se inyecta colorante y se toma una radiografa.

Tratamiento
Si las litiasis biliar llega a producir sntomas el tratamiento debe ser quirrgico,
una colecistectoma (extirpacin de la vescula biliar). Aunque la vescula biliar es un
rgano importante, no es esencial para la vida. Muchos pacientes con clculos biliares
-o con complicaciones resultantes de los clculos- se someten a la extirpacin
quirrgica de la vescula (colecistectoma), operacin sin grave peligro que es una de
las practicadas con mayor frecuencia en todo el mundo. En los Estados Unidos, se hace
ms de 500.000 veces al ao.
El riesgo quirrgico aumenta con la edad y si el paciente padece otras enfermedades.
Extrada la vescula, la bilis fluye directamente del hgado al intestino delgado. El efecto
sobre la digestin puede ser escaso o nulo. Sin embargo, en algunos pacientes es
posible que no desaparezcan los sntomas de flatosidad, dolor, distensin por gases
del abdomen, o nuseas. Hay un medicamento oral, el cido ursodesoxiclico, que
disuelve los clculos de colesterol y en muchos casos puede usarse con seguridad y
eficacia como substituto de la extirpacin quirrgica de la vescula. El cido
ursodesoxiclico es un cido biliar natural que reduce la concentracin de colesterol en
la bilis y que en mucho casos disuelve lentamente los clculos, segn el tamao de
stos, en el plazo de 6 a 24 meses.

COLEDOCOLITIASIS
Es la presencia de por lo menos un clculo biliar en el conducto coldoco. Dicho clculo puede
estar formado de pigmentos biliares o de sales de calcio y de colesterol.
 Causas
Aproximadamente 1 de cada 7 personas con clculos biliares padecen clculos en el
conducto coldoco, el pequeo conducto que transporta la bilis desde la vescula hasta
el intestino.

Entre los factores de riesgo estn los antecedentes de clculos biliares. Sin embargo,
la coledocolitiasis puede ocurrir en personas a quienes se les haya extirpado la vescula
biliar.

Los sntomas pueden ser:

Dolor en la parte superior derecha o central del abdomen durante al menos 30 minutos.
El dolor puede ser constante o tipo clico. Puede ser agudo o sordo.

Fiebre
Coloracin amarillenta de la piel o de la esclertica de los ojos (ictericia)

Inapetencia

Nuseas y vmitos
Heces de color arcilla

El tratamiento puede involucrar:

Ciruga para extirpar la vescula y los clculos

CPRE y un procedimiento llamado esfinterotoma, con el cual se hace una incisin

quirrgica intramuscular en el conducto coldoco para permitir que los clculos pasen
o para quitarlos.
Expectativas (pronstico)
El bloqueo e infeccin causados por clculos en las vas biliares pueden ser
potencialmente mortales. La mayora de las veces, el desenlace clnico es bueno si el
problema se detecta y se trata a tiempo.

Posibles complicaciones
Las complicaciones pueden incluir:

Cirrosis biliar
Colangitis
Pancreatitis

TUMOR DE KLATSKIN

Un tumor de Klatskin (o colangiocarcinoma hilar) es

un colangiocarcinoma (cncer del rbol biliar) que ocurre en el punto de unin de los
ductos biliares hpaticos izquierdo y derecho. Su nombre se debe al Dr. Gerald Klatskin,
un mdico estadounidense de la Universidad de Yale. 1
Tratamiento y pronstico

ERCP: stents ubicados a ambos lados del ducto biliar. A la derecha, el contraste que
ha sido puesto ah est bien drenado, haciendo los ductos biliares claramente
reconocibles.

Por su ubicacin, estos tumores tienden a ser sintomticos recin cuando estn
bastante desarrollados y por tanto no son resecables en el momento en el que se
presentan los sntomas. Esto es variable ya que, debido a alguna obstruccin, el
paciente puede presentar ictericia y buscar ayuda mdica por tal motivo. La reseccin
completa del tumor ofrece esperanza para una supervivencia a largo plazo; ltimamente
se ha visto un renovado inters en trasplantes de hgado de donantes fallecidos junto
con terapia de ayuda. La prognosis permanece pobre hoy en da a pesar de nuevos
desarrollos posibles en esta rea, considerando que se espera un alza de 250 veces
en la tasa de aparicin de carcinomas hepatocelulares en los aos siguientes.
La etiologa del colangiocarcinoma no ha sido definida claramente. Un nmero de
condiciones patolgicas, resultado de dao agudo o crnico del epitelio del tracto biliar
puede predisponer a un cambio maligno. La colangitis esclerosante primaria, una
condicin inflamatoria idioptica del rbol biliar, ha sido claramente asociada con el
desarrollo de los colangiocarcinomas en hasta un 40% de pacientes. Enfermedades
csticas biliares congnitas, como los quistes coledocales o Enfermedad de Caroli, han
sido asociadas con transformacin maligna en hasta un 25% de los casos. Estas
condiciones parecen estar relacionadas a una unin del ducto pancretico-biliar
anmalo y, tal vez, estn relacionados al reflujo de secreciones pancreticas en el ducto
biliar. Las infecciones crnicas parasticas del tracto biliar, vistas comnmente en el sur
este de Asia debidas a "Clonorchis sinensis" y "Opisthorchis viverrini", han sido tambin
identificadas como un factor de riesgo. A pesar de se cree que los clculos biliares y la
colecistectoma no estn asociados con una incidencia creciente de los
colangiocarcinomas, la hepatolitiasis y la coledocolitiasis pueden predisponer para un
cambio maligno. Finalmente, la exposicin industrial a asbestos y nitrosaminas, y el uso
de agentes de contrastes radiolgicos, como el Dixido de torio, son considerados
factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinomas.

Aproximadamente 15.000 nuevos casos de carcinomas de hgado y tracto biliar se

diagnostican anualmente en los Estados Unidos, con alrededor de 10% de casos siendo
tumores de Klatskin. Los colangiocarcinomas corresponden aproximadamente al 2%
de todos los diagnsticos de cncer, con una incidencia total de 1,2 por cada 100.000
 individuos. Dos tercios de los casos ocurren en pacientes de ms de 65 aos, con un
presentacin mayor en pacientes de ms de 80. La incidencia es similar tanto en
hombres como en mujeres.

TIROIDITIS CRNICA (ENFERMEDAD DE HASHIMOTO)

Es una hinchazn (inflamacin) de la glndula tiroides que frecuentemente ocasiona

disminucin en la funcin tiroidea (hipotiroidismo).

Causas
La tiroiditis crnica o enfermedad de Hashimoto es un trastorno de la glndula tiroides
comn que puede ocurrir a cualquier edad, pero que se observa con mayor frecuencia
en mujeres de mediana edad. Es ocasionada por una reaccin del sistema inmunitario
contra la glndula tiroides.

La enfermedad comienza lentamente y pueden pasar meses o incluso aos para

detectarla. La tiroiditis crnica es ms comn en mujeres y en personas con
antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides.

La enfermedad de Hashimoto en raras ocasiones puede estar relacionada con otros

trastornos endocrinos ocasionados por el sistema inmunitario. Esta enfermedad puede
presentarse con insuficiencia suprarrenal y diabetes tipo 1. En estos casos, la afeccin
se denomina sndrome autoinmunitario poliglandular tipo 2 (PGAII, por sus siglas en
ingls).

Con menor frecuencia, la enfermedad de Hashimoto se presenta como parte de una

afeccin llamada sndrome autoinmunitario poliglandular tipo 1 (PGA I), junto con:

Insuficiencia suprarrenal (funcionamiento deficiente de las glndulas suprarrenales)

Infecciones micticas de la boca y las uas

Hipoparatiroidismo (glndula partiroides poco activa)

Sntomas
Los sntomas de la enfermedad de Hashimoto pueden ser cualquiera de los siguientes:

Estreimiento

Dificultad para concentrarse o pensar

Piel seca

Cuello grueso o presencia de bocio

Fatiga
Pruebas y exmenes
Los exmenes de laboratorio para determinar el funcionamiento de la tiroides abarcan:

Examen T4 libre
 Hormoma estimulante de la tiroides en suero
T3
Autoanticuerpos tiroideos
Generalmente no se necesitan estudios imagenolgicos para diagnosticar la tiroiditis
de Hashimoto.

Tratamiento
Se puede presentar una falta de hormona tiroidea. Uno puede recibir terapia sustitutiva
con hormona tiroidea (levotiroxina) si el cuerpo no la est produciendo en cantidad
suficiente o puede recibirla si tiene signos de insuficiencia tiroidea leve (como en el caso
de hormona estimulante de la tiroides elevada). Esta afeccin tambin se conoce como
hipotiroidismo subclnico.

Si no hay evidencia de deficiencia de la hormona tiroidea, usted simplemente puede

necesitar que un mdico lo vea regularmente.

Expectativas (pronstico)
La enfermedad permanece estable por aos. Si progresa lentamente a deficiencia de
hormona tiroidea (hipotiroidismo), se puede tratar con terapia sustitutiva de hormona
tiroidea.

Posibles complicaciones
Esta afeccin puede presentarse con otros trastornos autoinmunitarios. En casos poco
frecuentes, se puede desarrollar linfoma o cncer de la tiroides.

VARIZ

Las varices (singular variz o vrice) son dilataciones venosas que se caracterizan por
la incapacidad de establecer un retorno eficaz de la sangre al corazn (Insuficiencia
venosa). Las ms habituales son las de los miembros inferiores.
Se producen por una alteracin de las vlvulas venosas, dispositivos situados dentro
de la luz de la vena en forma de un doble nido de golondrina que permite el flujo
unidireccional de la sangre en direccin al retorno cardaco y, a su vez, impide el reflujo
de esta a la periferia (reflujo venoso retrgrado). Las vrices se forman cuando las
vlvulas venosas no cierran bien, entonces la sangre comienza a acumularse en las
venas, haciendo que se dilaten. Las varices se pueden encontrar en otros sitios como
el esfago (vrices esofgicas), regin anal (hemorroides o almorranas (venas
abultadas de la zona del ano que al producirse esta enfermedad se ven a simple vista
desde el exterior) o en testculos (varicocele).

Factores de riesgo

Obesidad. Unas piernas de contextura gruesa requieren mayor aporte sanguneo

por parte de las arterias, que luego tiene que ser drenado por las venas, lo que
favorece la sobrecarga de estas y el fallo precoz.
 Sedentarismo. La bomba impulsora del retorno venoso son la almohadilla plantar
y los msculos de las piernas; como el sedentarismo no favorece la contraccin
muscular ni la puesta en funcionamiento de la almohadilla plantar, se provoca un
mayor estancamiento de sangre y una mayor sobrecarga valvular, lo que facilita la
aparicin de ms varices.
Trabajos prolongados de pie. Al igual que en el caso del sedentarismo, hay poco
ejercicio muscular y, adems, el sistema de retorno debe trabajar siempre en contra
de la gravedad. Consejo: levantar las piernas y mantenerlas en alto.
Anticonceptivos. Provocan retencin de lquidos y tambin favorecen, de forma
especfica, el fallo de las vlvulas de las venas reticulares. Muchas mujeres notan
cmo los cambios hormonales a lo largo del ciclo cambian la morfologa de sus
venas y muchas de ellas tienen claro que, coincidiendo con la toma de
anticonceptivos, empezaron a desarrollar telangiectasias (araitas superficiales).
Antecedentes personales o familiares de varices.
Antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda.
Antecedentes personales de traumatismo o ciruga de los miembros inferiores.
Factores de riesgo de ateriopata obliterante de los miembros
inferiores: tabaquismo, hipertensin arterial e hipercolesterolemia.

Clnica

Estadio I: El sistema venoso superficial se dilata progresivamente, variando de un

individuo a otro segn unos factores como el ortostatismo (posicin de pie),
sedentarismo, obesidad...
Estadio II: Las varices, hasta ahora asintomticas, empiezan a provocar molestias:
Cansancio: Relacionado con el ortostatismo prolongado y el calor, sobre todo
por la tarde. Cede caminando y con la elevacin de las extremidades inferiores.
Pesadez: Cede igual que el anterior.
Dolor: De distinta localizacin. Especialmente a lo largo de los trayectos venosos
(pantorrillas, regin perimaleolar...). Puede ir desde una sensacin de distensin
hasta un dolor urente.
Calambres: Son muy frecuentes, ms en las noches y en la regin gemelar.
Obligan a levantarse de la cama y pasear. Est en discusin la causa (etiologa)
varicosa oinsuficiencia venosa profunda en la gnesis de los calambres
nocturnos. De hecho, el nico tratamiento efectivo para estos est relacionado
con la estabilizacin de la placa neuromuscular con quinina.
Prurito: Generalmente en la regin perimaleolar y dorso del pie, zonas con ms
paquetes venosos. Cuando es muy importante obliga al rascado, que puede
originar unasobreinfeccin, una diseminacin eczematosa y, a
veces, varicorragias.
Edema: Es el signo de mayor importancia ya que representa el fracaso de los
mecanismos de regulacin del drenaje venoso, originando distrofias cutneas
ehipodermitis. En principio responde bien a la elevacin de las extremidades
inferiores, despus se cronifica y no responde al tratamiento postural, por lo que
no desaparece.
 Estadio III: Situacin de fracaso absoluto de los mecanismos de regulacin del
drenaje venoso, producindose la extravasacin de hemates al espacio intersticial.
Se producen cambios en la coloracin de la piel, que se vuelve parduzca por
la hemosiderina. Tambin se producen reacciones inflamatorias de la piel, lo que
hace que aumenten ms las distrofias cutneas. Hay sufrimiento del tejido
subcutneo (hipodermitis).

Estadio IV: Es la consecuencia final de las alteraciones anteriores, apareciendo

ulceraciones dolorosas principalmente en la regin perimaleolar interna. A veces se
sobreinfectan y aparecen reacciones eczematosas amplias.

Tratamiento

Tratamiento quirrgico: Tratar el sndrome varicoso y la insuficiencia de los

cayados. El tratamiento clsico consiste en el Stripping de la vena safena ms la
extirpacin de los paquetes varicosos existentes ms la extirpacin ligadura de los
paquetes con venas perforantes o colaterales. Se han desarrollado tratamientos
mnimamente invasivos, que no extirpan totalmente la vena safena, consistentes en
la ligadura de los puntos en donde se fuga presin desde el sistema profundo al
superficial.

Tratamiento esclerosante: Consiste en la inyeccin de un esclerosante para que

se necrose la vena. Se usa slo para varculas y pequeas varicosidades, nunca en
varices tronculares.

Tratamiento con microespuma esclerosante: Evolucin del anterior, consiste en

la puncin de la variz e inyeccin de una microespuma esclerosante que anula la
vena, haciendo que el propio organismo la anule. En la actualidad se tratan todo
tipo de varices con este tratamiento, que se considera menos agresivo que la ciruga
o el lser y no requiere postoperatorio.
El proceso consiste en un diagnstico preciso mediante ecografa, que permite
visualizar la variz, y ultrasonido (doppler/ecodoppler), que permite escuchar el reflujo
sanguneo en la misma. Una vez identificadas las varices, se eleva la pierna para
vaciarla de sangre. El mdico introduce mediante una jeringuilla varios catteres para
canalizar la vena. Se procede a rellenarla con la microespuma, proceso que produce
una leve sensacin de quemazn. Una vez inyectada la emulsin, los vasos atrofiados
se atrofian progresivamente hasta desaparecer absorbidos de forma natural por el
organismo.
El tratamiento no deja cicatrices de ningn tipo y no necesita ningn tipo de ciruga, ni
siquiera puntos. El paciente suele recibir una media de compresin que lleva durante
algunos das. En algunos casos se producen recidivas, y se deben volver a esclerosar
en otra sesin las recanalizaciones de la variz original. Est contraindicado para
mujeres embarazadas e individuos que hayan pasado un perodo largo en cama.
 Lser: El lser es actualmente el mtodo ms eficaz y menos invasivo, para la
solucin de los problemas vasculares. Existen diferentes tipos de lser para cada
caso:

Lser Transdrmico o Lser Esttico:

Se utiliza para eliminar las pequeas araas vasculares y varices antiestticas de
forma rpida e indolora. Este lser permite incluso tratar manchas cutneas sin
daar los tejidos, por lo que no provoca cicatrices. Es de fcil aplicacin y en pocas
sesiones permite eliminar todas las lesiones con una recuperacin inmediata. No
slo es indoloro, si no que no daa los tejidos ni estructuras, no deja seales y no
despigmenta la piel. Es un tratamiento atemporal, ya que se puede realizar en
cualquier poca del ao. Sus resultados son inmejorables y se perciben a partir de
la primera semana. Segn algunos cirujanos vasculares, la importancia de este
lser radica, fundamentalmente, en la comodidad de su aplicacin, la nula
agresividad y la obtencin de un resultado esttico excelente.

E.L.A.V. (Endo Laser Ablation Veins):

Se trata de un protocolo quirrgico ambulatorio, mnimamente invasivo. Esta
tcnica permite eliminar las varices mediante micro incisiones que, en la mayora
de casos, no precisan puntos de sutura externos. Apenas provoca dolores
postoperatorios al ser muy poco agresiva. Al sustituir el estiramiento y
arrancamiento venoso por el cierre de la vena desde dentro, no lesiona las
estructuras y tejidos de la pierna. Por ello, puede realizarse sin ingresar en la
clnica y, segn los casos, slo bajo anestesia local.
Las ventajas de la tcnica E.L.A.V:

Permite la eliminacin y extirpacin de todas las varices incluso de ambas

piernas de una sola vez y de manera definitiva.
El paciente sale de la intervencin caminando por su propio pie y puede
reincorporarse a sus actividades cotidianas en una cuarta parte del
tiempo,que cuando se operaban con las tcnicas tradicionales.
Ausencia de las complicaciones que provocan las tcnicas tradicionales de
estiramiento y arrancamiento venoso: hematomas, dolor, lesiones nerviosas,
cicatrices
El resultado es visible a partir de la primera semana.
El uso de lser en el tratamiento de las venas varicosas puede mejorar el
90% de los casos. El procedimiento es menos invasivo y permite una
recuperacin ms rpida. El uso del lser elimina la necesidad de extirpar
las venas varicosas, como se hace con la tcnica tradicional. El tratamiento
con lser es adecuado para tratar vrices de mayor tamao en venas
grandes, como la safena (safenectoma). La tcnica consiste en introducir
una delgada fibra ptica que recorre la vena afectada, la cual la va sellando
a medida que la recorre lentamente, quedando la vena inutilizada.
 Termocoagulacin: Aplicacin de calor en la vena para que se necrose.
Slo para varculas y pequeas varicosidades.

Tratamiento mdico: Para las molestias y varices asintomticas. Se

usan tnicos venosos.

Medidas fisiolgicas: Como evitar el ortostatismo y sedentarismo, control

de la obesidad y retencin de lquidos, aplicacin de medidas de
descarga (medias elsticas y elevacin de extremidades inferiores).

Medidas calorficas: Un tratamiento eficaz consiste en la interposicin de

fro/calor en las zonas ms afectadas, adems de masajes abdominales
continuados.
Oxigenacin Hiperbrica: La oxigenacin en Cmara Hiperbrica
combate el dolor y la inflamacin, a la vez que provoca una mejor
circulacin sangunea. Con esto proporciona al paciente una mejor
calidad de vida.

Complicaciones

Varicorragia: Hemorragia de una vena varicosa al exterior porque se

rompe la piel dando lugar a una hemorragia externa, o al tejido celular
subcutneo dando lugar aequimosis o hematoma.
Varicoflebitis: Inflamacin de una vena varicosa. Se manifiesta por dolor,
enrojecimiento y palpacin de un cordn duro en la zona afectada.
Trastornos trficos cutneos
Varicotrombosis: Trombosis de las venas varicosas.
Sndrome de Congestin Plvica: es debido a la aparicin de dilataciones
de varices en la zona de los genitales femeninos. Esto se atribuye a la
incapacidad de las venas ovricas de recuperar su tamao normal tras
el embarazo, pues durante el mismo, van aumentando su dimetro hasta
60 veces por encima de lo habitual. Se trata de un cuadro clnico que se
presenta en un 20% de las mujeres en edades comprendidas entre los
30 y 50 aos y que, en la mayora de los casos, ya han tenido por lo
menos un embarazo.

Efectos: En fases avanzadas, la inundacin de sangre venosa en las
venas de la pelvis llega incluso a ser la causa de dilataciones
variciosas en venas vulvares, hemorroides e incluso varices en las
piernas muy difciles de tratar dada su elevada capacidad de
reproducirse si no son tratadas en su origen plvico. As sus efectos
son un fuerte dolor durante la menstruacin acompaada de
distensin, estreimiento, sensacin de congestin abdominal y, a
menudo, reglas abundantes. Las molestias son variables e
inespecficas y se manifiestan en los das premenstruales, pudiendo
prolongarse a lo largo de cada perodo ya que es en estos das
 cuando se aprecia un mayor aumento del flujo sanguneo venoso en
la pelvis, al coincidir con la ovulacin. El consumo de anticonceptivos
e inflamaciones y/o infecciones en el rea plvica pueden tambin
estar relacionados con esta patologa.

Solucin - Mtodo de la Oclusin Venosa: - Procedimiento realizado

por radilogos intervencionistas que consiste en bloquear el flujo
venoso que transcurre patolgicamente por las varices tero-
ovricas introduciendo, mediante una puncin en la ingle, un
pequeo catter en su interior. Al cerrar las venas patolgicas desde
dentro, la presin que estas soportan disminuye, con lo cual se
resuelve el crculo vicioso de varices que crean y desarrollan ms
varices.
Ventajas del Mtodo de la Oclusin Venosa:La Oclusin Venosa
reporta muchas ventajas frente a antiguos sistemas como la
terapia hormonal, que si bien consigue una ligera mejora de los
sntomas no resuelve el problema y presenta efectos
secundarios, u otro tipo de intervenciones mucho ms laboriosas
y con perodos de recuperacin ms prolongados. El xito de los
casos de curacin es superior al 80%. Es una intervencin
totalmente ambulatoria, con anestesia local y donde no es
necesario ni las incisiones quirrgicas, ni las suturas, ni las
cicatrices.

ARTRITIS REUMATOIDEA

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad crnica. Lleva a la inflamacin de las

articulaciones y tejidos circundantes. Tambin puede afectar otros rganos.

Causas
La causa de la artritis reumatoidea (AR) se desconoce. Se trata de una enfermedad
autoinmunitaria. Esto significa que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error al
tejido sano.
 La artritis reumatoidea se puede presentar a cualquier edad, pero es ms comn en la
mediana edad. Las mujeres resultan afectadas con mayor frecuencia que los hombres.

La infeccin, los genes y los cambios hormonales pueden estar vinculados a la

enfermedad. El tabaquismo tambin puede estar asociado con la artritis reumatoidea.

Es mucho menos comn que la osteoartritis, que es una afeccin que sucede en
muchas personas debido al desgaste en las articulaciones con la edad.

Sntomas
La mayora de las veces, la artritis reumatoidea afecta las articulaciones en ambos
lados del cuerpo por igual. Las muecas, los dedos de las manos, las rodillas, los pies
y los tobillos son los que resultan afectados con mayor frecuencia.

La enfermedad a menudo comienza de manera lenta. Los sntomas iniciales pueden

incluir dolor articular leve, rigidez y fatiga.

Los sntomas articulares pueden incluir:

La rigidez matutina, que dura por ms de 1 hora, es comn. Las articulaciones pueden
sentirse calientes, sensibles y rgidas cuando no se usan durante una hora.

El dolor articular a menudo se siente en la misma articulacin en ambos lados del

cuerpo.

Con el tiempo, las articulaciones pueden perder su rango de movimiento y volverse

deformes.
 Otros sntomas incluyen:

Dolor torcico al respirar (pleuresa).

Resequedad en ojos y boca (sndrome de Sjogren).

Ardor, prurito y secrecin del ojo.

Ndulos bajo la piel (generalmente un signo de una enfermedad ms grave).
Entumecimiento, hormigueo o ardor en las manos y los pies.

Dificultades para dormir.

Pruebas y exmenes
No hay un examen que pueda determinar con certeza si usted tiene o no artritis
reumatoidea. La mayora de los personas con esta enfermedad tendrn algunos
resultados anormales en exmenes; sin embargo, algunas personas tendrn resultados
normales en todos los exmenes.

Dos pruebas de laboratorio que a menudo ayudan en el diagnstico son:

Factor reumatoideo
Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (anticuerpos anti-PCC)

Otros exmenes que se pueden hacer abarcan:

Conteo sanguneo completo

Protena C reactiva

Tasa de sedimentacin eritroctica

Ecografa o resonancia magntica (RM) de las articulaciones
Radiografas de las articulaciones
Anlisis del lquido sinovial
 Tratamiento
En la mayora de los casos, la artritis reumatoidea requiere tratamiento de por vida que
incluye medicinas, fisioterapia, ejercicio, educacin y posiblemente ciruga. El
tratamiento agresivo y oportuno para este tipo de artritis con nuevas categoras de
frmacos puede ser muy til para frenar la destruccin de la articulacin y prevenir
deformidades.

MEDICAMENTOS
Medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus
siglas en ingls): estos son a menudo los primeros frmacos que se prueban en
pacientes con artritis reumatoidea. Se recetan adems del reposo, los ejercicios de
fortalecimiento y los frmacos antinflamatorios.
El metotrexato (Rheumatrex) es el DMARD ms comnmente utilizado para la artritis
reumatoidea. La leflunomida (Arava) y la hidroxicloroquina tambin se pueden utilizar.

La sulfasalazina es un antinflamatorio que a menudo se combina con metotrexato e

hidroxicloroquina (terapia triple).

Estos frmacos pueden tener efectos secundarios serios, as que se necesitan

exmenes de sangre frecuentes cuando los est tomando.

Medicamentos antinflamatorios: incluyen cido acetilsaliclico (aspirin) y

antinflamatorios no esteroides (AINE), como ibuprofeno y naproxeno.
Aunque los AINE funcionan bien, su uso prolongado puede causar problemas
estomacales, como lceras y sangrado, y posibles problemas cardacos.

El celecoxib (Celebrex) es otro antinflamatorio. Los frmacos de esta clase (inhibidores

de COX-2) pueden incrementar el riesgo de ataques cardacos y accidente
cerebrovascular de algunas personas. Consulte con el mdico respecto a si estos
medicamentos son apropiados para usted.

Medicamentos antipaldicos: este grupo de medicamentos incluye hidroxicloroquina

(Plaquenil). Casi siempre se usan junto con metotrexato. Pueden pasar semanas o
meses antes de ver algn beneficio de estos medicamentos.
Corticosteroides: estos medicamentos funcionan bien para reducir la hinchazn e
inflamacin articular, pero pueden tener efectos secundarios a largo plazo. Por lo tanto,
se deben tomar slo por un corto tiempo y en dosis bajas cuando sea posible.
Agentes biolgicos: estos frmacos estn diseados para afectar partes del sistema
inmunitario que juegan un papel en el proceso patolgico de la artritis reumatoidea.
Estos frmacos se pueden administrar cuando otros medicamentos para la artritis
reumatoidea no han funcionado. A veces, se inician los frmacos biolgicos con ms
celeridad, junto con otros frmacos para este tipo de artritis.

La mayora de estos frmacos se administran ya sea bajo la piel (subcutneos) o en

una vena (intravenosos). Existen diferentes tipos de frmacos biolgicos:

Moduladores de glbulos blancos como: abatacept (Orencia) y rituximab (Rituxan)

 Inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) como: Adalimumab (Humira),
Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade), golimumab (Simponi) y certolizumab
(Cimzia)

Inhibidores de la interleucina-6 (IL-6): tocilizumab (Actemra)

Los agentes biolgicos pueden ser muy tiles en el tratamiento de la artritis

reumatoidea. Sin embargo, las personas que toman estos frmacos deben ser vigiladas
muy de cerca debido a serios factores de riesgo:

Infecciones a raz de bacterias, virus y hongos

Leucemia o linfoma
Psoriasis
Reacciones alrgicas

Otros frmacos:
Inhibidor de Janus cinasa: Tofacitinib (Xeljanz). Se trata de una medicina tomada por
va oral que ahora est aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoidea.

CIRUGA
Se puede necesitar ciruga para corregir las articulaciones que sufrieron dao grave. La
ciruga puede incluir:

Extirpacin del revestimiento articular (sinovectoma).

Artroplastia total en casos extremos; puede incluir artroplastia total de

rodilla, artroplastia de cadera, artroplastia del tobillo, artroplastia del hombro y otras.

FISIOTERAPIA
Los ejercicios de rango o amplitud de movimiento y los programas indicados por un
fisioterapeuta pueden retardar la prdida de la funcin articular y ayudar a mantener los
msculos fuertes.

Algunas veces, los terapeutas usan mquinas especiales para aplicar calor profundo o
estimulacin elctrica para reducir el dolor y mejorar la movilidad articular.

Otras terapias que pueden ayudar a aliviar el dolor articular abarcan:

Tcnicas de proteccin de la articulacin

Tratamientos con calor y fro

Frulas o dispositivos ortopdicos para apoyar y alinear las articulaciones

Perodos frecuentes de descanso entre las actividades, as como de 8 a 10 horas de

sueo cada noche
NUTRICIN

Algunas personas con artritis reumatoidea pueden tener intolerancia o alergias a

determinados alimentos. Se recomienda una dieta nutritiva y equilibrada. Puede ayudar
el hecho de consumir alimentos ricos en aceites de pescado (cidos grasos omega-3).
Es necesario suspender el tabaquismo. El consumo excesivo de alcohol tambin debe
evitarse.

Grupos de apoyo
Algunas personas pueden beneficiarse del hecho de tomar parte en un grupo de apoyo
para artritis
APENDICITIS

Es la hinchazn (inflamacin) del apndice, un pequeo saco que se encuentra

adherido al intestino grueso.

Causas
La apendicitis es una causa muy comn de ciruga de emergencia. El problema
generalmente ocurre cuando el apndice resulta bloqueado por heces, un cuerpo
extrao o, en raras ocasiones, por untumor.
Sntomas
Los sntomas de la apendicitis pueden variar. Puede ser difcil diagnosticarla en nios
pequeos, ancianos y mujeres en edad frtil.

El primer sntoma a menudo es el dolor alrededor del ombligo. Este dolor inicialmente
puede ser leve al principio, pero se vuelve ms agudo y grave. Es posible que tambin
se presente inapetencia, nuseas, vmitos y fiebre baja.

El dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y tiende a

concentrarse en un punto directamente sobre el apndice llamado el punto de
McBurney. Esto ocurre con mayor frecuencia de 12 a 14 horas despus del comienzo
de la enfermedad.
 Si el apndice se abre (se rompe), usted puede tener menos dolor por un corto tiempo
y puede sentirse mejor; sin embargo, el dolor pronto empeora y usted se siente ms
enfermo.

El dolor puede empeorar al caminar, toser o hacer movimientos sbitos. Los sntomas
tardos incluyen:

Escalofros y temblores

Heces duras

Diarrea

Fiebre

Nuseas y vmitos

Pruebas y exmenes
La forma como usted describa los sntomas puede llevar a su proveedor de atencin
mdica a sospechar de apendicitis.

Su proveedor de atencin mdica le realizar un examen fsico.

Si usted tiene apendicitis, el dolor aumentar cuando presionen suavemente sobre el

cuadrante inferior derecho del abdomen.

Si el apndice se ha roto, tocar la zona del vientre puede causar mucho dolor y llevar a
que usted apriete los msculos.

Una exploracin rectal puede encontrar sensibilidad en el lado derecho del recto.

Un examen de sangre con frecuencia mostrar un conteo alto de glbulos blancos. Los
estudios imagenolgicos tambin pueden ayudar a diagnosticar la apendicitis. Estos
incluyen:

Expectativas (pronstico)
La mayora de las personas se recuperan rpidamente despus de la ciruga si el
apndice se extirpa antes de que se rompa.

Si el apndice se rompe antes de la ciruga, la recuperacin puede tardar ms tiempo.

Tambin es ms probable que usted presente otros problemas, tales como:

Un absceso

Obstruccin del intestino

Infeccin dentro del abdomen (peritonitis)

Infeccin de la herida despus de la ciruga

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para

mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del
metabolismo celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual todo
mdico debe saber como actuar.

Convencionalmente se acepta 60 mmHg como lmite inferior para la P aO2 y 49 mmHg

como lmite superior para para la PaCO2. Debe tenerse presente que con esta definicin
estamos valorando slo la respiracin externa o funcin pulmonar y que no podemos
inferir de ella cmo est la respiracin tisular. En el caso del O2 sabemos que el aporte
global de este gas a los tejidos depende no slo de la PaO2, sino que tambin del gasto
cardaco y de la cantidad y calidad de la Hb. Por estas razones, un descenso de la
PaO2 puede, dentro de ciertos lmites, ser compensado por poliglobulia o por una mayor
actividad cardaca, mientras que tambin es posible tener una hipoxia tisular grave con
una PaO2normal en casos de shock, intoxicacin por CO o por cianuro.

La eleccin de 60 mmHg como umbral para la PaO2, independientemente del nivel

normal para la edad del sujeto, se basa en la forma de la curva de disociacin de la
hemoglobina, que determina que sobre esta presin el contenido de O 2 se mantiene
relativamente estable y alto. En cambio, por debajo de este lmite, la saturacin de
O2 cae acentuadamente, por lo que una pequea reduccin adicional puede producir
una gran cada de saturacin y contenido, con riesgo de mayor hipoxia celular.

La cifra de PaCO2 escogida para definir insuficiencia respiratoria tiene connotaciones

funcionales similares, ya que hasta este nivel su alza no provoca una cada de la
saturacin arterial de O2. En cambio, si la PaCO2 sube de 50 mmHg, se observa una
abrupta cada de la saturacin (Figura 54-1).
Figura 54-1. Efecto de los cambios de PaCO2 (abscisa) sobre la saturacin arterial de
oxgeno. La curva fue calculada presumiendo una PB de 715 mm Hg, una FiO2 de 0,21,
un QR de 0,8 y una curva de saturacin de la Hb normal. Se puede observar que las
variaciones de PaCO2por debajo de 50 mmHg modifican escasamente la saturacin
arterial de O2. En cambio, los aumentos de PaCO2 por sobre este nivel, producen una
abrupta cada de la saturacin, con riesgo de hipoxia tisular.

Es necesario destacar que la normalidad de los gases arteriales no significa

necesariamente normalidad de la funcin pulmonar. Pacientes con trastornos
importantes de su funcin ventilatoria pueden tener gases arteriales normales o con
alteraciones que no sobrepasan los lmites convencionales de la definicin. Esto se
debe a la eficacia de los mecanismos compensatorios intrapulmonares, que tienden a
mantener un equilibrio entre ventilacin y perfusin, pese a alteraciones importantes de
estos factores. Estos enfermos pueden tener una disminucin significativa de su
reserva funcional, con limitacin de su capacidad fsica y pueden presentar episodios
de insuficiencia respiratoria durante el ejercicio, durante el sueo o por infecciones
respiratorias. El trmino ms utilizado para describir esta condicin es el de limitacin
ventilatoria, ya sea obstructiva o restrictiva.

CLASIFICACIN

La insuficiencia respiratoria se puede clasificar utilizando diferentes criterios. De

acuerdo a la alteracin de los gases, se diferencia la situacin con compromiso de slo
uno de ellos de la de aquella en que se comprometen ambos gases respiratorios
simultneamente.

Insuficiencia respiratoria global. PaO2< 60 mmHg y PaCO2> 49 mmHg. Se observa

en enfermedades con hipoventilacin alveolar generalizada y trastornos /Q tan
extensos que no logran ser compensados.

Insuficiencia respiratoria parcial. PaO2< 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. Es

causada por alteraciones de la relacin /Q y por trastornos de la difusin.

Segn la velocidad con que se instala, la insuficiencia respiratoria y la condicin previa

del aparato respiratorio, se distinguen, a su vez, tres formas bsicas.

Insuficiencia respiratoria aguda. Se trata de una insuficiencia de instalacin rpida

en un pulmn previamente sano, por lo que las reservas funcionales del rgano estn
intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalacin, no existe un tiempo suficiente
para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y compensacin. Por
presentarse inesperadamente y por su gravedad, todo mdico debe estar preparado
para diagnosticarla, iniciar tratamiento y trasladarla a un centro con los recursos
adecuado
Insuficiencia respiratoria crnica. En esta condicin, la enfermedad causal produce una
prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para
poner en juego mecanismos de adaptacin. Con stos se establece una nueva
"normalidad", llamativamente bien tolerada por un tiempo que puede ser prolongado.
No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas,
lo que les dificulta soportar exigencias o enfermedades agregadas.

Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica. Esta tercera eventualidad es la

mezcla de las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crnico, que es
bruscamente sacado de "su normalidad" por un factor agudo sobreagregado, contando
con nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga.

Es importante calificar correctamente al enfermo en alguna de estas categoras, ya que

los parmetros que se deben evaluar, las metas que se deben perseguir y los mtodos
teraputicos que se emplean difieren, a veces diametralmente.

En la Tabla 54-1 se anotan las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria. Ellas

se han agrupado de acuerdo al tiempo de evolucin y segn el mecanismo causal
predominante. La mayor parte de las enfermedades que causan insuficiencia
respiratoria aguda y crnica han sido analizadas en los captulos precedentes. Hace
excepcin el edema pulmonar por aumento de permeabilidad o distress respiratorio
agudo del adulto, prototipo de la insuficiencia respiratoria aguda con pulmn
previamente sano, que analizaremos en detalle ms adelante.

FISIOPATOLOGA

La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulmn como rgano
intercambiador de gases o a una deficiencia de la bomba ventilatoria. Como se
recordar, esta bomba est constituida por el trax y los msculos que cambian el
volumen pulmonar, los centros respiratorios que controlan estos msculos y los nervios
que los interconectan.

Falla del intercambiador. La insuficiencia respiratoria originada en este nivel se puede

deber a condiciones que afectan a la superficie de intercambio (neumona, edema
pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa) o a dficit de la
ventilacin alveolar por obstruccin de las vas areas. Se manifiesta bsicamente por
un aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno que conduce a hipoxemia. Salvo
en los casos ms avanzados, la PaCO2 es generalmente normal o baja, porque la
hipoxemia, junto a la estimulacin de receptores del parnquima pulmonar, aumenta
compensatoriamente la ventilacin alveolar.

Falla de la bomba. La insuficiencia respiratoria originada en la bomba se caracteriza,

en cambio, por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza
necesaria para mantener una adecuada ventilacin alveolar. La hipoventilacin
resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia. Existen dos
razones bsicas por las cuales se produce una falla de la bomba:

Una es la alteracin primaria del sistema motor, que puede derivar de una
incapacidad del centro respiratorio para generar impulsos a los msculos
respiratorios (intoxicacin por opiceos o barbitricos), de un trastorno en la
conduccin y transmisin de estos impulsos (sndrome de Guillain-Barr,
 miastenia gravis), o de un defecto mecnico de los componentes de la caja
torcica (cifoescoliosis, trax volante).
La otra es la falla secundaria de la bomba, debida a fatiga de la musculatura
inspiratoria, como consecuencia de un desbalance entre la energa y fuerzas
disponibles para generar la ventilacin y la existencia de demandas o
resistencias aumentadas.

Con frecuencia, estos mecanismos se combinan en un mismo sujeto. As, por ejemplo,
las enfermedades que afectan al intercambiador de gases se acompaan siempre de
un aumento del trabajo respiratorio y, por lo tanto, de las demandas de energa, a la
vez que la hipoxemia reduce la disponibilidad de sustrato energtico para los msculos,
crendose las condiciones para una eventual falla de la bomba por fatiga muscular
inspiratoria.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Dado que los mecanismos de compensacin y adaptacin son muy eficientes, existe
gran tolerancia del organismo a la hipoxemia e hipercarbia, si estas se desarrollan
lentamente, de modo que el diagnstico de la insuficiencia respiratoria en estas
condiciones suele hacerse mediante el anlisis de los gases arteriales. En cambio, si la
alteracin se instala rpidamente, existen sntomas y signos notorios.

Las manifestaciones clnicas de hipoxia e hipercarbia se resumen en la Tabla 54-2.

Evidentemente, a estos sntomas y signos de agregan las manifestaciones clnicas
propias de la enfermedad causal. Respecto a algunos de estos sntomas y signos es
conveniente anotar algunos comentarios.

Disnea.Habitualmente antecede a la alteracin de los gases arteriales, como resultado

del mayor trabajo respiratorio o de la disminucin de la capacidad neuromuscular. La
hipoxemia y la hipercarbia intervienen indirectamente, por el aumento de la demanda
ventilatoria que pueden determinar. La disociacin entre disnea e insuficiencia
respiratoria es muy frecuente en las formas crnicas, no as en la insuficiencia
respiratoria aguda, en la cual la disnea constituye habitualmente el primer elemento
clnico que permite sospecharla.

Taquicardia. Es una manifestacin bastante constante en la hipoxemia, pero tiene el

inconveniente de ser inespecfica.

Taquipnea. Para que la hipoxemia determine un aumento significativo de la frecuencia

respiratoria, se requiere que la presin arterial de O2 baje aproximadamente a 50
mmHg, para que sea capaz de estimular los receptores perifricos. La taquipnea puede
aparecer antes que se alteren los gases por estimulacin de receptores del parnquima
pulmonar o de la va area por la enfermedad de base. A pesar de ser una
manifestacin frecuente, es muy inespecfica.
Cianosis .Si es de tipo central, significa hipoxemia arterial, pero tiene las importantes
limitantes de sensibilidad analizadas en el captulo correspondiente.
Compromiso psquico. La hipoxemia puede producir tanto excitacin como depresin
o alteraciones cognitivas, pero es corriente que enfermos con grados moderados no
presenten alteraciones obvias y cuando se presentan son de baja especificidad. La
retencin de CO2 suele producir somnolencia y asterixis.

En suma, los signos clnicos de insuficiencia respiratoria suelen ser inespecficos y

generalmente tardos en las formas crnicas, de manera que su diagnstico oportuno
slo puede hacerse buscndola activamente cada vez que existan condiciones capaces
de producirla. En la insuficiencia respiratoria aguda, en cambio, es corriente que
algunos sntomas y signos alerten precozmente acerca de su presencia.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe dirigirse a la enfermedad causal y a

las alteraciones fisiopatolgicas resultantes y, hasta que se logre controlar los aspectos
anteriores, a la mantencin de una oxigenacin tisular que no produzca daos
irreparables y sea compatible con la vida.

CORRECCIN DE LA HIPOXEMIA

Si bien muchos de los tratamientos empleados en insuficiencia respiratoria mejoran

indirectamente los gases sanguneos, la medida ms directa para corregir la hipoxemia
es la oxigenoterapia.

Dado que no se ha demostrado efectos nocivos de grados leves de hipoxemia y que la

oxigenoterapia significa algunas molestias, riesgos y gastos, este tratamiento se
reserva para los pacientes con un grado de hipoxemia que signifique un peligro. No
siempre es fcil decidir cundo se ha llegado a esta situacin, ya que la susceptibilidad
a la hipoxemia y la eficacia de los mecanismos compensatorios difieren marcadamente
entre pacientes.

En la insuficiencia respiratoria aguda se acepta que la oxigenoterapia debe indicarse

con PaO2 bajo 60 mmHg, ya que con esta cifra la saturacin de O2de la sangre arterial
se encuentra en la parte vertical de la curva de disociacin de la Hb, y cualquier
pequeo descenso adicional la puede hacer caer a niveles peligrosos.

Salvo casos extremos, en la insuficiencia respiratoria crnica la oxigenoterapia debe

ser considerada cuando el tratamiento especfico de la enfermedad no ha logrado
modificarla. Estudios de la dcada del 1970 han demostrado que la correccin de la
hipoxemia mediante oxigenoterapia continua prolonga la duracin y calidad de vida en
pacientes con EPOC y, por analoga, estos hallazgos se han considerado tambin
aplicables a otras causas de insuficiencia respiratoria crnica. De acuerdo a estos
estudios, su empleo est indicado cuando a pesar de un tratamiento mdico ptimo, la
PaO2 se mantiene bajo 55 mmHg despus de un plazo de observacin de al menos un
mes, o cuando al estar entre 55 y 60 mmHg se asocia a hipertensin pulmonar, cor
pulmonale o policitemia (hematocrito > 55%). En tales situaciones, la oxigenoterapia
debe ser idealmente continua o cubrir al menos 18 horas diarias. Aunque no es
aceptado universalmente, la Sociedad Americana de Trax ha incluido dentro de sus
indicaciones administrar oxgeno durante el ejercicio o el sueo, si en estas
circunstancias la PaO2 desciende a menos de 55 mmHg.

Despus de recuperarse de una crisis, algunos pacientes con insuficiencia respiratoria

aguda o aguda sobre crnica pueden requerir oxigenoterapia durante el perodo en que
persistan algunos de los criterios mencionados.

Cuando la hipoxemia se debe a anomalas cardiovasculares congnitas con

cortocircuitos anatmicos crnicos, estos criterios varan, ya que no cabe esperar una
reduccin significativa de la hipoxemia con la oxigenoterapia. Afortunadamente, la
tolerancia a la hipoxemia de estos pacientes es alta, por tratarse de procesos presentes
desde muy temprano en la vida, con gran desarrollo de mecanismos compensatorios.

Salvo en la intoxicacin por CO, basta con subir la P aO2 del paciente hipoxmico a 60-
70 mmHg, de manera de asegurar un contenido y saturacin deO2 adecuados. Subir a
niveles mayores no mejora significativamente estas variables y aumenta los riesgos y
costos de la oxigenoterapia.

Si bien el objetivo inmediato es corregir la hipoxemia, no debe olvidarse que la meta

final es mejorar la hipoxia tisular. Ello significa que debe considerarse la correccin de
las alteraciones de los dems factores determinantes del transporte de O2 a los tejidos,
particularmente en la insuficiencia respiratoria aguda. Con frecuencia stos se
encuentran alterados en mayor o menor grado: anemia, alcalemia, alteraciones de 2-3
DPG, disminucin del gasto cardaco, aumento del consumo tisular de O2 (fiebre,
excitacin).

Evaluacin de la oxigenoterapia

La evaluacin de la oxigenoterapia se efecta a travs de la medicin de los gases

arteriales, que informan adems sobre la PaCO2 y el equilibrio cido-base. En la
insuficiencia respiratoria aguda, esta medicin debe llevarse a cabo despus de 15-20
minutos de oxigenoterapia, para dar tiempo a que elO2 alcance un estado de equilibrio.
Tambin se dispone de mtodos no invasivos para efectuar esta evaluacin, como es
la oximetra de pulso, que informa de la saturacin arterial de O2, recomendndose
ajustar la FIO2 de tal manera de mantener una SaO2 igual o algo superior a 90%. En la
insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y en la insuficiencia respiratoria crnica,
el tiempo necesario para el equilibrio es mayor, por lo que se recomienda la medicin
entre 30 y 60 minutos despus de iniciada la oxigenoterapia. En estos casos tambin
puede emplearse la oximetra de pulso como una aproximacin inicial, que no
reemplaza a los gases arteriales, debido a que no informa sobre la PaCO2 y el estado
cido-base, variables que en estas condiciones revisten gran importancia.

La necesidad de mantener la oxigenoterapia continua debe ser evaluada regularmente.

En los pacientes que se recuperan de una insuficiencia respiratoria aguda o aguda
sobre crnica, esta reevaluacin debe llevarse a cabo no ms all de 30 a 90 das del
alta hospitalaria, cuando el paciente est clnicamente estable y ha recibido el
tratamiento mdico adecuado. En los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica,
en cambio, es suficiente hacer estas reevaluaciones anualmente. Aunque la mayora
continuar requiriendo oxgeno suplementario, existen pacientes que presentan una
mejora significativa de la PaO2 difcil de explicar, incluso despus de necesitar
oxigenoterapia durante varios aos.

CORRECCIN DE LA HIPOVENTILACIN AVEOLAR

La hipoventilacin resulta de la incapacidad de la bomba para mantener una adecuada

ventilacin alveolar. Su causa ms frecuente es la fatiga de los msculos inspiratorios.
Cuando la fatiga ya est instalada o es inminente, el tratamiento ms eficaz es el reposo
de los msculos respiratorios mediante el empleo de ventilacin mecnica por el tiempo
mnimo necesario.

Puede haber tambin, aunque con menos frecuencia, hipoventilacin debida a

alteraciones en la formacin o integracin de los estmulos a nivel del centro
respiratorio, a trastornos en la conduccin o transmisin de estos estmulos o a una
falla primaria del efector muscular. Nos referiremos a continuacin a algunas de estas
condiciones, para las que se dispone de terapias especficas destinadas a evitar la
hipoventilacin.

Depresin del centro respiratorio. La hipoventilacin aguda inducida por el efecto de

drogas sobre el centro respiratorio puede ser revertida rpidamente con el uso de
antagonistas, como el flumazenil, en el caso de la intoxicacin por benzodiazepinas, o
la naloxona, cuando se trata de una sobredosis de opiceos. Cuando la hipoventilacin
es crnica, como en el caso de algunas apneas centrales y en la hipoventilacin alveolar
primaria, suele ser til el tratamiento con medroxiprogesterona (40-80 mg/da), que
aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a los estmulos perifricos. Los
estimulantes respiratorios no selectivos (niketamida, ethamivan, picrotoxina) excitan
concomitantemente la corteza cerebral, con riesgo de convulsiones, por lo que no
deben emplearse. Hay estimulantes selectivos, de ms reciente aparicin, pero an no
renen todas las caractersticas deseables: el doxapram a dosis bajas acta sobre los
receptores perifricos, y con dosis mayores a 1 mg/kg estimula a nivel central, pero slo
est disponible para administracin parenteral. La almitrina es un estimulante
exclusivamente perifrico, cuya utilidad en la hipoventilacin central no est
completamente evaluada.

Trastornos de la conduccin o transmisin de los impulsos. Las enfermedades

derivadas de trastornos de la conduccin del impulso nervioso o de su transmisin al
nivel de la placa motora, pueden ser agudas o crnicas. Las formas agudas capaces
de determinar insuficiencia respiratoria son el sndrome de Guillain-Barr, la miastenia
gravis, la intoxicacin por rgano-fosforados y la porfiria aguda intermitente. Algunas
de las variedades crnicas que pueden determinar insuficiencia respiratoria, son la
esclerosis lateral amiotrfica y las lesiones raquimedulares cervicales.
En ciertas circunstancias, los trastornos neuromusculares agudos capaces de
determinar hipoventilacin pueden ser revertidos antes de llegar a requerir apoyo
ventilatorio mecnico. Es el caso del sndrome de Guillain-Barr (parlisis ascendente),
en el cual la aplicacin precoz de plasmafresis puede remover mediadores
inmunolgicos anormales y revertir el deterioro motor progresivo y, en particular, el
compromiso respiratorio. Otro ejemplo es la miastenia gravis, enfermedad de la placa
neuromuscular, que responde habitualmente a las drogas anticolinestersicas y que
igualmente puede beneficiarse con plasmafresis.

DISMINUCIN DEL TRABAJO RESPIRATORIO

Si el trabajo respiratorio se mantiene elevado indefinidamente, existe el riesgo de fatiga

muscular inspiratoria y cuando sta ya existe, puede mejorar si disminuye la demanda
de trabajo muscular respiratorio. Por lo tanto, una de las medidas bsicas de la terapia
de la insuficiencia respiratoria es disminuir la carga ventilatoria todo lo posible. Una
razn adicional para ello, es que el excesivo trabajo respiratorio determina un aumento
del consumo de oxgeno, que puede llegar a representar hasta 2/3 del consumo total,
en lugar del 5% normal, disminuyendo as el O2 disponible para otros rganos vitales,
especialmente en situaciones con gasto cardaco bajo, como insuficiencia cardaca o
shock. Los mecanismos a travs de los cuales se puede lograr esta reduccin son
mltiples, de tal manera que slo se sealarn los ms importantes:

Disminucin de las demandas metablicas

Control fsico o farmacolgico de la fiebre.

Alivio del dolor.
Disminucin del aporte de glcidos en la dieta y soluciones parenterales, ya que
su metabolizacin significa un aumento de la cantidad de CO 2 a eliminar.
Tratamiento de la acidosis metablica.

Disminucin del trabajo resistivo

Permeabilizacin de la va respiratoria alta: la resistencia al flujo areo en la va

area alta puede aumentar por la cada de la lengua hacia atrs en pacientes
inconscientes, por acumulacin de secreciones o por edema inflamatorio de la
glotis.
Asistencia kinsica de la tos: ayuda a eliminar secreciones en los sujetos
comprometidos de conciencia y en aquellos que tienen tos ineficaz por debilidad
muscular.
Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado: todas estas medidas
tienden a evitar la desecacin de las secreciones bronquiales, que las hace
adherentes y difciles de eliminar.
Uso de broncodilatadores en la obstruccin bronquial difusa.
Disminucin del trabajo elstico
 o Tratamiento de factores que restringen la accin torcica: descomprimir
el abdomen, usar analgesia en la contractura dolorosa de la musculatura
torcica en traumatismos y en dolor pleural, etctera.

Control de factores restrictivos pulmonares

o Tratamiento de neumotrax, derrame pleural, atelectasias por tapones

mucosos, congestin pulmonar de origen cardiognico o por
sobrehidratacin, etctera.

Por lo expuesto est claro que el manejo de la insuficiencia respiratoria es complejo y

necesita de experiencia y recursos. Por lo tanto, la responsabilidad del clnico general
es su deteccin, tratamiento inicial y oportuna derivacin.

SHOCK SPTICO

Es una afeccin grave que ocurre cuando una infeccin en todo el cuerpo lleva a que se
presente una hipotensin arterial peligrosa.

Causas
El shock sptico ocurre con ms frecuencia en las personas de edad muy avanzada y
en las muy jvenes. Tambin puede ocurrir en personas que tienen un sistema
inmunitario debilitado.

El shock sptico puede ser causado por cualquier tipo de bacteria. Hongos y (en raras
ocasiones) virus pueden tambin causar la enfermedad. Las toxinas liberadas por
bacterias u hongos pueden causar dao tisular, lo cual puede llevar a que se presente
hipotensin arterial y funcionamiento deficiente de rganos. Algunos investigadores
creen que los cogulos sanguneos en las pequeas arterias ocasionan la falta de flujo
de sangre y el funcionamiento deficiente de rganos.

El cuerpo tiene una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas que puede contribuir a
que se presente dao a rganos.

Los factores de riesgo que predisponen al shock sptico abarcan:

Diabetes.
Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato digestivo.
Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA.

Sondas permanentes (aquellas que se mantienen en su lugar por perodos extensos,

especialmente vas intravenosas y sondas vesicales, al igual que endoprtesis
vasculares de metal o de plstico usadas para el drenaje).
Leucemia.

Uso prolongado de antibiticos.

Linfoma.
 Infeccin reciente.

Ciruga o procedimiento mdico reciente.

Uso reciente de esteroides.

Trasplante de rgano slido o mdula sea.

Sntomas
El shock sptico puede afectar cualquier parte del cuerpo, como el corazn, el cerebro,
los riones, el hgado y los intestinos. Los sntomas pueden abarcar:
Brazos y piernas fros y plidos

Temperatura alta o muy baja, escalofros

Sensacin de mareo

Disminucin o ausencia del gasto urinario

Presin arterial baja, en especial al estar parado

El tratamiento puede abarcar:

Respirador (ventilacin mecnica)

Dilisis

Medicamentos para tratar la presin arterial baja, la infeccin o la coagulacin de la

sangre

Lquidos administrados directamente en la vena (por va intravenosa)

Oxgeno

Sedantes

Posibles complicaciones
Se puede presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca o cualquier otro
tipo de insuficiencia en un rgano. Asimismo, se puede presentar gangrena, lo que
posiblemente lleve a la amputacin.
Cundo contactar a un profesional mdico
Acuda directamente al servicio de urgencias si presenta sntomas de shock sptico.

SEPSIS
Es una enfermedad en la cual el cuerpo tiene una respuesta grave a bacterias u otros
microorganismos.

Esta respuesta se puede denominar sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

(SRIS).

Causas
Los sntomas de la sepsis no son causados por los microorganismos en s. En vez de
esto, productos qumicos que libera el cuerpo causan la respuesta.
 Una infeccin bacteriana en cualquier lugar del cuerpo puede activar la respuesta que
conduce a la sepsis. Los sitios comunes donde una infeccin podra comenzar abarcan:

El torrente sanguneo

Los huesos (comn en los nios)

El intestino (generalmente se ve con peritonitis)

Los riones (infeccin de las vas urinarias altas o pielonefritis)
El revestimiento del cerebro (meningitis)

El hgado o la vescula biliar

Los pulmones (neumona bacteriana)

La piel (celulitis)
En pacientes hospitalizados, los sitios comunes de infeccin incluyen las
vas intravenosas, las heridas quirrgicas, los drenajes quirrgicos y los sitios de
ruptura de la piel conocidos como lceras o escaras de decbito.
Sntomas
En la sepsis, se presenta una cada de la presin arterial, ocasionando shock. Los
sistemas corporales y rganos principales, entre ellos los riones, el hgado, los
pulmones y el sistema nervioso central, dejan de funcionar apropiadamente debido
a una circulacin insuficiente.
Un cambio en el estado mental y la respiracin muy rpida pueden ser los primeros
signos de sepsis.
En general, los sntomas de sepsis pueden abarcar:

Escalofros

Confusin o delirio
Fiebre o temperatura corporal baja (hipotermia)
Mareo debido a hipotensin arterial

Latidos cardacos rpidos

Temblor

Erupcin cutnea
Piel caliente

Tambin se puede presentar sangrado o hematomas.

Pruebas y exmenes
El mdico examinar a la persona y le har preguntas acerca de la historia clnica.

La infeccin se confirma generalmente por medio de un examen de sangre; sin

embargo, es posible que ste no revele infeccin en personas que han estado
recibiendo antibiticos. Algunas infecciones que pueden causar sepsis no se pueden
diagnosticar por medio de un examen de sangre.
 Tratamiento
A una persona con sepsis la hospitalizan por lo general en una unidad de cuidados
intensivos (UCI). Los antibiticos por lo regular se administran por va intravenosa (IV).

Se administra oxgeno. Igualmente se administran grandes cantidades de lquidos

intravenosos. Otros tratamientos mdicos abarcan:

Medicamentos que aumenten la presin arterial

Dilisis si hay insuficiencia renal

Un respirador (ventilacin mecnica) si se presenta insuficiencia pulmonar
Prevencin
El riesgo de sepsis se puede reducir al recibir todas las vacunas recomendadas.

En el hospital, el lavado cuidadoso de las manos puede ayudar a prevenir las

infecciones que llevan a que se presente sepsis. El retiro oportuno de las sondas
vesicales y las vas intravenosas cuando ya no se necesiten tambin puede ayudar a
prevenir infecciones que conducen a la sepsis.

APLICACION CLINICA DE LOS GASES EN SANGRE ARTERIAL

El examen de gases en sangre arterial (GSA) es un estudio de funcin pulmonar muy

usado en clnica debido a que permite evalar en forma precisa el intercambio gaseoso,
resultado final de la funcin del aparato respiratorio. Los usos ms frecuentes que se
da a sus resultados son:

a) Deteccin y evaluacin de hipoxemia e identificacin de su mecanismo.

b) Deteccin y evaluacin de hipercarbia

c) Control de efectos de tratamiento

d) Evaluacin de equilibrio cido-base

INDICACIN

La ejecucin de este examen debe ser considerada en todos los pacientes con
enfermedades que puedan afectar directa o indirectamente el intercambio gaseoso
(Tabla 21-1).

En enfermedades agudas el examen de GSA debera ser efectuado precozmente ante

la posibilidad clnica de gases sanguneos alterados, pues no se debe esperar a que
aparezcan sus sntomas, que son poco sensibles e inespecficos . La presencia de
cianosis, como se recalc a propsito del examen fsico, es un signo tardo de
hipoxemia que adems puede pasar inadvertido , ya sea por factores del paciente,
como anemia, o por dficit de iluminacin o percepcin de la coloracin de la piel.
En enfermos crnicos, en cambio, el uso de GSA es ms restringido: se utiliza con
frecuencia como evaluacin de los resultados del tratamiento y para estimar la
necesidad de oxigenoterapia crnica en los pacientes con enfermedades respiratorias
crnicas como EPOC y fibrosis pulmonar.

TOMA DE MUESTRA

La toma y manejo de la muestra de sangre arterial deben ceirse a estrictas normas de

procedimiento para que el examen resulte confiable. El inconveniente ms frecuente de
la puncin arterial es el dolor, que puede ser disminuido con una tcnica depurada,
aguja fina o uso de anestesia local. El sitio ms utilizado es la arteria radial, por ser
fcilmente accesible al estar situada superficialmente. Otras arterias usadas con menor
frecuencia son la humeral y la femoral. Para tomar muestras repetidas, ya sea en el
laboratorio de funcin pulmonar o en la unidad de cuidados intensivos, preferimos usar
punciones repetidas con aguja fina que dejar un catter en la arteria que, aunque ms
cmodo es ms traumtico y requiere de un manejo de enfermera muy cuidadoso, ya
que la entrada de aire puede causar isquemia en los territorios distales por embolismo
areo.

La jeringa debe se heparinizada para evitar cogulos y la muestra de sangre arterial

no debe contaminarse con aire y debe ser colocada en hielo inmediatamente despus
de tomada, para prevenir que las clulas presentes en la sangre continen
consumiendo O2 y produciendo CO2, En pacientes con leucemia este aspecto se
exagera marcadamente. Es conveniente tener presente que que si el paciente est con
temperatura alta se puede obtener un resultado de PaO2 5 a 10 mmHg menor que el
real porque el equipo de anlisis opera a 37.

La saturacin arterial de O2 tambin puede ser medida mediante sensores que se fijan
generalmente al lbulo de la oreja o a un dedo (oximetros de pulso). Por ser no
invasivos son muy tiles para monitorizar pacientes unidades de cuidados intensivos
que necesitan mediciones muy frecuente y para una evaluacin inicial aproximada en
pacientes ambulatorios. No obstante, debe tenerse presente que pueden haber
variaciones clnicamente importantes de que pasan inadvertidas si ocurren en la parte
plana de la curva de la hemoglobina , que no se obtiene informacin sobre CO 2 y
equilibrio cido-base, y que llas mediciones no son confiables si hay problemas
circulatorios, piel muy oscura o barniz de uas.

VALORES NORMALES

Como hemos visto en captulos anteriores, la PaO2 y la PA-aO2 se modifican

gradualmente con la edad y dependen, adems, de la presin inspirada de O 2, que
vara con la altitud y con la concentracin de O 2 inspirada, la que cambia cuando se
utiliza oxigenoterapia. En la Tabla 3-3 se anotan los valores normales de
PaO2 respirando aire ambiente para Santiago de Chile, que tiene una altitud media de
567 metros sobre el nivel del mar con una presin baromtrica promedio de 715 mmHg.
Estos valores tienen alguna dispersin, por lo que desviaciones de lo normal menores
 de 7 mmHg carecen de significado necesariamente patolgico. En caso de estar en
lugares de muy diferente altura debe consultarse los valores locales .

La PaCO2 es menor en lugares geogrficos ubicados a gran altura por hipoventilacion

compensatoria de la menor presin de O2. A nivel del mar y en Santiago, los valores
normales se encuentran en el rango entre 35y 45 mmHg.

Graduacin de los trastornos

A diferencia de la espirometra, en la cual se utiliza una graduacin aceptada por la

mayora, en los gases en sangre arterial no existe un consenso para clasificar la
magnitud de las alteraciones. Esto se debe probablemente a que el aporte de O 2 a los
tejidos, que es el objetivo final, no depende slo de la PaO2, sino que de mltiples otros
factores tales como concentracin y calidad de hemoglobina, gasto cardaco,
distribucin del flujo sanguneo, velocidad de instalacin de los trastornos, etc. (captulo
56)

En la Tabla 21-2 se muestran algunas consideraciones clnicas e implicaciones

teraputicas en relacin con diferentes niveles de PaO2.

TABLA 21-2
GRADUACION DE LA HIPOXEMIA

PaO2 mmHg Consideraciones clnicas Implicaciones teraputicas

Paciente con oxigenoterapia excesiva:

> 100 Disminuir FIO2
riesgo de toxicidad por O2

Oxigenacin tisular probablemente No necesita oxigenoterapia o, si la

> 60
adecuada est recibiendo, es adecuada

50 - 60 Riesgo de hipoxia tisular Aumentar FIO2

Hipoxia importante con riesgo de dao

40 - 50 Urgente aumentar FIO2 tisular
tisular

< 40 Riesgo de muerte por hipoxia Emergencia mdica

Debe tenerse presente que si bien estos grados son vlidos para la mayora de los
pacientes, puede haber excepciones importantes debido a alteraciones en los otros
factores que determinan el aporte de O2 tisular. Por ejemplo, en enfermos con anemia
o shock una cifras de PaO2 de 55 debe considerarse como grave, mientras que en un
enfermo con insuficiencia respiratoria crnica, que tiene sus mecanismos
compensatorios operando al mximo, la misma cifra es de menor riesgo.
Interpretacin del examen de gases en sangre arterial

La interpretacin del examen de gases en sangre arterial en clnica generalmente

incluye los siguientes puntos:

a) Conocimiento de la FIO2.

b) Valoracin de la ventilacin alveolar a travs de la PaCO2.

c) Estimacin de la relacin /Q global a travs de la PA-aO2 . Si el paciente est

recibiendo oxigeno la PaFi resulta ms prctica. (Captulo 10)

d) Estimacin de la oxigenacin tisular a travs del nivel de P aO2 que junto con la
concentracin de hemoglobina en sangre permite estimar el contenido de O 2 de la
sangre arterial. Como hemos visto, la evaluacin de la oxigenacin tisular debe
efectuarla el mdico tratante conociendo la capacidad de los mecanismos
compensatorios y el gasto cardaco.

e) Evaluacin del estado cido-bsico

El poder diagnstico puede aumentarse si se repite el examen en las siguientes

condiciones

a) Administracin de O2 al 40% : esta FIO2. usualmente tiende a normalizar

la PaO2 en la hipoventilacin alveolar , trastornos /Q y de difusin, pero
su efecto es nulo o mnimo en casos de cortocircuito.

b) En ejercicio fsico : si hipoxemia aparece o se agrava en esta condicin

los mecanismos ms probables son un cortocircuito o un trastorno de
difusin

c) Finalmente, como en la mayora de los exmenes , la consideracin del

cuadro clnico permite valorar con ms exactitud los hallazgos del
examen.

EJEMPLOS

A continuacin veremos algunos ejemplos que ilustran los criterios de interpretacin. El

anlisis del equilibrio cido bsico se expone en el captulo 13.

Ejemplo 1.-Paciente de 50 aos, postoperado reciente, an bajo los efectos de

anestesia, intubado, respirando aire espontneamente.

PaO2 : 46 mmHg PaCO2 : 64 mmHg

PA-aO2 : 14 mmHg pH : 7,25

 Interpretacin: el paciente est hipoventilado en forma aguda, como lo indica la
PaCO2 alta con acidosis respiratoria aguda no compensada, y presenta una hipoxemia
acentuada. sta no se debe a un V/Q bajo ya que tiene una PA-aO2 normal. Su condicin
se debe a una hipoventilacin por depresin central por la anestesia y debe
reconectarse a ventilacin mecnica hasta que pasen sus efectos .

Ejemplo 2.- Paciente de 24 aos con disnea, respirando aire.

PaO2 83mmHg PaCO228mmHg

PA-aO2: 22 mmHg pH 7,41

Interpretacin: el paciente est hiperventilando crnicamente ya que presenta una

PaCO2 baja con pH normal. Tiene una PaO2 normal. pero existe algn trastorno de la
relacin /Q, ya que la PA-aO2 est aumentada. Conclusin: el enfermo tiene un
trastorno de la funcin pulmonar que necesita mayor estudio.

Ejemplo 3.- Paciente asmtico de 40 aos que consulta en Servicio de Urgencia con
una crisis intensa de obstruccin bronquial. Gases respirando aire.

PaO2: 56 mmHg PaCO2 : 42 mmHg

PA-aO2 : 32 mmHg pH : 7,35

Interpretacin: elxiste una hipoxemia mediana por trastornos de la relacin /Q y una

ventilacin alveolar normal. En un asmtico en crisis este examen es grave, ya que en
estas circunstancias se esperara que presentara hiperventilacin alveolar
compensatoria (ver captulo 35). El enfermo debe ser hospitalizado porque
probablemente su musculatura respiratoria est fatigada.

SHOCK HIPOVOLMICO
Un shock hipovolmico es una afeccin de emergencia en la cual la prdida grave de
sangre y lquido hace que el corazn sea incapaz de bombear suficiente sangre al
cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar.

Causas
La prdida de aproximadamente una quinta parte o ms del volumen normal de sangre
en el cuerpo causa un shock hipovolmico.

La prdida de sangre puede deberse a:

Sangrado de las heridas

Sangrado de otras lesiones

Sangrado interno, como en el caso de una hemorragia del tracto gastrointestinal

 La cantidad de sangre circulante en el cuerpo puede disminuir cuando se pierde
demasiada cantidad de otros lquidos corporales, lo cual puede deberse a:

Quemaduras

Diarrea

Transpiracin excesiva

Vmitos

Sntomas
Ansiedad o agitacin
Piel fra y pegajosa
Confusin
Disminucin o ausencia de gasto urinario
Debilidad general
Piel de color plido (palidez)
Los exmenes que se pueden llevar a cabo comprenden:

Anlisis bioqumico de la sangre, que incluye pruebas de la funcin renal y exmenes

que buscan datos de dao al miocardio

Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC)

Tomografa computarizada, ecografa o radiografa de las reas bajo sospecha
Ecocardiografa (examen de las ondas sonoras de la estructura y el funcionamiento del
corazn)
Tratamiento
Consiga ayuda mdica de inmediato. Mientras tanto siga estos pasos:

Mantenga a la persona caliente y cmoda (para evitar la hipotermia).

Procure que la persona se acueste horizontalmente y que levante los pies unos 30 cm
(12 pulgadas) para incrementar la circulacin. Sin embargo, si la persona presenta
alguna lesin en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna, no la cambie de posicin,
a menos que est en peligro inmediato.

No le administre lquidos por va oral.

Si la persona est teniendo alguna reaccin alrgica, trate dicha reaccin si se sabe
cmo hacerlo.

HIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia o hiperkalemia (del griego hiper, alto, y el latn kalium, potasio) es
un trastorno hidroelectroltico que se define como un nivel elevado
de potasio plasmtico, por encima de 5.5 mmol/L. Sus causas pueden ser debido a un
aumento del aporte, redistribucin o disminucin de la excrecin renal. Niveles muy
altos de potasio constituyen una urgencia mdica debido al riesgo de arritmias
cardiacas.

Balance de potasio
El potasio es el principal catin intracelular (140 mEq/L) y slo un 2% del potasio
corporal se encuentra en el lquido extracelular, con concentraciones sricas de 3,5 - 5
meq/L. Esta diferencia de concentracin es determinante en el potencial de membrana
y la excitabilidad neuromuscular. Este gradiente se mantiene gracias a la bomba Na-K
ATPasa. El contenido corporal de potasio (K+) es aproximadamente de 50 mEq/kg de
peso, su ingesta diaria es 50-100 mEq/da, de la cual ms del 90% se excreta por el
rin y el resto a travs del tracto gastrointestinal y la piel.
Regulacin extrarenal de potasio La mayor parte de la carga de K+ ingresa al
intracelular desde el extracelular, siendo favorecida la captacin de K+ a la clula
por insulina, catecolaminas con efecto beta-2 y la aldosterona. La acidosis y el aumento
de la osmolaridad saca K+ desde el interior de la clula.
Regulacin renal de potasio El potasio filtra libremente en el glomrulo, se reabsorbe
prcticamente todo en el tbulo proximal y asa de Henle y se secreta slo en el tbulo
colector. La reabsorcin est influida por el flujo tubular, la concentracin tubular de Na,
Cl y aniones no absorbibles, estado cido bsico, K srico y la ingesta de potasio
, hormona antidiurtica (ADH) yaldosterona.
Seudohiperpotasemia

Hemlisis
Trombocitosis
Leucocitosis marcada
Defecto de eliminacin renal

Insuficiencia renal aguda y crnica

Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Nefropata diabtica
Uropata obstructiva
Nefropata intersticial crnica

Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

Frmacos que inhiben la excrecin renal de potasio
Alteraciones renales que alteran el tbulo distal
Trasplante renal
Lupus eritematoso sistmico
Drepanocitosis
Amiloidosis-mieloma mltiple
Alteraciones en la distribucin del potasio

Dficit de insulina
Bloqueantes b-adrenrgicos
 Acidosis metablica o respiratoria
Parlisis peridica hiperpotasmica familiar
Liberacin de potasio por destruccin celular

Rabdomilisis
Lisis tumoral
Quemaduras
Traumatismo
Hematomas
Ejercicio fsico intenso
Tambin puede presentarse por causas no medicamentosas:

Exceso de aporte de potasio

Esfuerzos intensos y prolongados
Ardores prolongados
Hemorragias digestivas severas
Hipotermia
Insuficiencia renal
Diabetes por dficit de insulina
Esta lista no es exhastiva.

Sntomas

Irritabilidad e inquietud
Ansiedad
Nauseas y Vomito
Dolores abdominales
Debilidad
Entumecimiento y hormigueo de la punta de los dedos
Irregularidades cardacas en el ECG
Cuadriplejia Flcida (Si el cuadro se agrava)1

Tratamiento
El tratamiento depender de los niveles de hipercalemia, variando desde medidas de
soporte hasta la accin rpida de estabilizadores de membrana, buscando adems la
causa subyacente de la hiperpotasemia. Segn la necesidad se puede optar por varias
soluciones farmacolgicas, siendo la primera de esta la cardioproteccin, realizada con
gluconato de Calcio al 10% a dosis de 100 mg/kg peso/ dosis.
Redistribucin

Insulina
B-agonistas, como por ejemplo, el salbutamol
Bicarbonato de sodio
 Aumentar la eliminacin

Hemodilisis
Furosemida
Disminuir la absorcin

Kayexalate (Poliestiren Sulfato sdico)

Resincalcio (Poliestiren Sulfato Clcico)
Sorbisterit (Poliestiren Sulfato Clcico)

HIPERCALCIEMIA
Es la presencia de demasiado calcio en la sangre.

Causas
El calcio es importante para muchas funciones corporales, como:

Formacin de huesos

Secrecin de hormonas

Contracciones musculares

Funcionamiento del cerebro y los nervios

La hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D ayudan a manejar el equilibrio del calcio

en el cuerpo. La PTH es producida por las glndulas paratiroides, que son 4 glndulas
pequeas localizadas en el cuello detrs de la glndula tiroides. La vitamina D se
obtiene por la exposicin de la piel a la luz solar y de fuentes en la dieta como:
La yema de los huevos

El pescado

Los cereales fortificados

Los productos lcteos fortificados

El hiperparatiroidismo primario es la causa ms comn de hipercalciemia y se debe al

exceso de secrecin de PTH por parte de las glndulas paratiroides. Este exceso ocurre
debido a un agrandamiento de una o ms de las glndulas paratiroides o a un tumor en
una de las glndulas. (La mayora de las veces, estos tumores no son cancerosos).

Otras afecciones tambin pueden causar hipercalciemia:

Un trastorno hereditario que afecta la capacidad del cuerpo para regular el calcio
(hipercalciemia hipocalcirica familiar).

Estar postrado en la cama (o no poder moverse) por un perodo de tiempo prolongado

(esto casi siempre ocurre en personas jvenes).
 Exceso de calcio en la dieta, llamado sndrome de leche y alcalinos. Esto por lo general
se debe a al menos 2,000 miligramos de calcio por da. Tomar demasiada vitamina D
puede aportarle a este problema.

Hipertiroidismo.
Insuficiencia renal.
Medicamentos como el litio y los diurticos tiacdicos.

Algunos tumores cancerosos (por ejemplo, cnceres pulmonares, cncer de mama).

Algunas enfermedades infecciosas e inflamatorias como la tuberculosis, la enfermedad

de Paget y la sarcoidosis.

La hipercalciemia afecta a menos de una de cada 100 personas. La afeccin se

diagnostica casi siempre a temprana edad, de manera que la mayora de los pacientes
no presentan sntomas.

Las mujeres mayores de 50 aos (despus de la menopausia) son ms propensas a

sufrir hipercalciemia. En la mayora de los casos, esto se debe al hiperparatiroidismo
primario.

Sntomas
Sntomas abdominales:

Estreimiento

Nuseas
Dolor
Inapetencia
Vmitos

Sntomas renales:

Dolor de costado
Sed frecuente
Miccin frecuente
Sntomas musculares:

Fasciculaciones musculares
Debilidad
Sntomas psicolgicos:

Apata

Demencia
Depresin
Irritabilidad
Prdida de la memoria
Sntomas esquelticos:
 Dolor seo
Arqueo de los hombros

Pruebas y exmenes
Se necesita un diagnstico preciso en la hipercalciemia. Los pacientes con clculos
renales deben hacerse exmenes para evaluarlos en busca de hipercalciemia.

Calcio srico
Hormona paratiroidea en suero
PTHrP (protena relacionada con PTH) en suero

Nivel de vitamina D en suero

Calcio en la orina
Tratamiento
El tratamiento est dirigido a la causa de la hipercalciemia cuando sea posible. Las
personas con hiperparatiroidismo primario pueden necesitar ciruga para extirpar
la glndula paratiroides anormal. Esto curar la hipercalciemia.

Las personas con hipercalciemia leve pueden vigilar cuidadosamente su afeccin

durante un tiempo.

La hipercalciemia grave que causa sntomas y requiere hospitalizacin se puede tratar

con lo siguiente:

Calcitonina

Dilisis

Diurticos como furosemida

Frmacos que detienen la descomposicin y absorcin de los huesos por parte del
cuerpo, como el pamidronato o el etidronato (bifosfonatos)

Lquidos administrados a travs de una vena (lquidos intravenosos): ste es el

tratamiento ms importante

Glucocorticoides (esteroides)

Expectativas (pronstico)
El pronstico depende de la causa de la hipercalciemia. El pronstico es bueno para
las personas con hiperparatiroidismo o hipercalciemia leves con una causa curable. La
mayora de las veces, no hay complicaciones.

Es posible que los pacientes con hipercalciemia debido a afecciones como el cncer o
la enfermedad granulomatosa no tengan un buen pronstico. Esto se debe por lo
regular a la enfermedad en s, ms que a la hipercalciemia.

HIPERNATREMIA
La hipernatremia1 es un trastorno hidroelectroltico que consiste en un elevado nivel
del ion sodio en la sangre (lo contrario de la hiponatremia, que significa bajo nivel de
sodio).
Es una palabra tripartita derivada del griego: 1) : sobre, arriba de, ms que; 2) '
(pronunciado ema, precedida por la letra h porque la slaba ' inicia con espritu rudo,
el cual demanda pronunciacin aspirada), que significa sangre; 3) : sodio,2 y
la desinencia ia, que denota condicin.
La causa ms comn de la hipernatremia no es un exceso de sodio, sino un relacionado
dficit de agua libre en el cuerpo. Por esta razn, a menudo es sinnimo del menos
preciso trmino deshidratacin.
El agua se pierde en el cuerpo por varias causas: sudor incluye transpiracin,
prdidas insensibles por respiracin, o en las heces y en la orina. Si la cantidad de agua
ingerida constantemente es menor que la de agua perdida, el nivel de sodio del suero
sanguneo comienza a elevarse y conduce a la hipernatremia. Raramente este
trastorno puede resultar por ingestinmasiva de sal, tal como puede ocurrir al
beber agua de mar.
Por lo general, incluso un pequeo incremento en la concentracin de sodio del plasma
causa una fuerte sensacin de sed. Un aumento en toma de agua corrige la
anormalidad. Por lo tanto, la hipernatremia ocurre con frecuencia
en infantes con estado mental deteriorado, o en ancianos cuya fisiologa relativa a la
sed puede estar intacta pero que estn impedidos de obtener o de pedir agua.

Etiologa

Tratamiento de la hipernatremia.
Las causas comunes de la hipernatremia incluyen:

Insuficiente toma de agua, tpicamente en ancianos o en pacientes lisiados que no

son capaces de tomar agua como les demanda su sed. Es la causa ms comn de
esta anormalidad.
Inadecuada excrecin de agua, a menudo en la orina, cuyas causas pueden ser
medicamentos como diurticos o litio o una condicin mdica denominada diabetes
inspida
Bebida de lquidos hipertnicos (de contenido ms alto de solutos que el resto del
cuerpo). Esto es relativamente infrecuente. Puede ocurrir despus de
una resucitacin vigorosa, cuando un paciente recibe un gran volumen de una
solucin concentrada de bicarbonato de sodio.
Exceso de mineral-corticoideo debido a un estado de enfermedad como el sndrome
de Cushing o de Conn.
Sntomas
Las manifestaciones clnicas de la hipernatremia pueden
ser sutiles: letargo, debilidad, irritabilidad y edema. Con elevaciones ms graves del
nivel de sodio pueden ocurrir convulsiones y el coma.

Generalmente los sntomas graves se deben a elevacin aguda del contenido de sodio
del plasma: superior a 158 meq/L (miliequivalentes por litro). Lo normal es tpicamente
alrededor de 135 a 145 meq/L.
Valores superiores a 180 meq/L estn relacionados con una alta tasa de mortalidad,
particularmente en adultos. En parte la causa puede ser que raramente estos altos
niveles de sodio ocurren sin condiciones mdicas coexistentes graves.

Tratamiento
La piedra angular del tratamiento es la administracin de agua libre para corregir el
dficit relativo de agua. Este vital lquido puede reemplazarse por va oral o por
vaendovenosa. Sin embargo la correccin demasiado rpida de la hipernatremia
es potencialmente muy peligrosa.
El cuerpo (especialmente el cerebro) se adapta al ms alto contenido de sodio. Una vez
que haya ocurrido esta adaptacin, la disminucin rpida de este elemento propicia en
las clulas flujo del agua hacia dentro e hinchazn.
Esto puede provocar edema cerebral, cuyo resultado es dao cerebral, permanente o
no, e incluso la muerte. Por lo tanto, la hipernatremia significativa debe ser tratada
cuidadosamente por un mdico u otro profesional mdico con experiencia en
tratamiento de los desequilibrios electrolticos.
INSUFICIENCIA CARDACA
La insuficiencia cardaca es una afeccin en la cual el corazn ya no puede bombear sangre
rica en oxgeno al resto del cuerpo de forma eficiente. Esto provoca que se presenten sntomas
en todo el cuerpo.

Causas
La insuficiencia cardaca en la mayora de los casos es una afeccin prolongada
(crnica), pero se puede presentar repentinamente. Puede ser causada por muchos
problemas diferentes del corazn.

La enfermedad puede afectar nicamente el lado derecho o el lado izquierdo del

corazn. Ms frecuentemente, ambos lados del corazn resultan comprometidos.

La insuficiencia cardaca ocurre cuando:

 Su miocardio no puede bombear (expulsar) la sangre del corazn muy bien. Esto se
denomina insuficiencia cardaca sistlica.

El miocardio est rgido y no se llena de sangre fcilmente. Esto se denomina

insuficiencia cardaca diastlica.

A medida que el bombeo del corazn se vuelve menos eficaz, la sangre puede
acumularse en otras zonas del cuerpo. El lquido se acumula en los pulmones, el
hgado, el tracto gastrointestinal, al igual que en los brazos y las piernas. Esto se
denomina insuficiencia cardaca congestiva.

Las causas ms comunes de insuficiencia cardaca son:

La arteriopata coronaria, un estrechamiento de los pequeos vasos sanguneos que

suministran sangre y oxgeno al corazn. Esto puede debilitar el miocardio ya sea a lo
largo del tiempo o repentinamente.

La hipertensin arterial que no est bien controlada, que puede llevar a que se
presenten problemas de rigidez o eventualmente llevar al debilitamiento del msculo.

Otros problemas del corazn que pueden causar insuficiencia cardaca son:

Cardiopata congnita

Ataque cardaco

Vlvulas cardacas permeables o estrechas

Infeccin que debilita el miocardio

Algunos tipos de ritmos cardacos anormales (arritmias)

 Otras enfermedades que pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardaca
son:

Amiloidosis

Enfisema

Hipertiroidismo

Sarcoidosis

Anemia grave

Demasiado hierro en el cuerpo

Hipotiroidismo

Sntomas
Los sntomas de la insuficiencia cardaca con frecuencia empiezan de manera lenta. Al
principio, pueden slo ocurrir cuando usted est muy activo. Con el tiempo, se pueden
notar problemas respiratorios y otros sntomas incluso cuando usted est descansando.
Los sntomas de insuficiencia cardaca tambin pueden empezar de manera repentina
despus de un ataque cardaco u otro problema del corazn.

Los sntomas comunes son:

Tos

Fatiga, debilidad, desmayos

Inapetencia

Necesidad de orinar en la noche

Pulso irregular o rpido o una sensacin de percibir los latidos cardacos (palpitaciones)

Dificultad respiratoria cuando usted est activo o despus de acostarse

Abdomen o hgado inflamado (agrandado)

Hinchazn de pies y tobillos

Despertarse despus de un par de horas debido a la dificultad respiratoria

Aumento de peso

Pruebas y exmenes
El proveedor de atencin mdica le har un examen en busca de signos de insuficiencia
cardaca:

Respiracin rpida o difcil

 Hinchazn (edema) de las piernas

Venas del cuello que sobresalen (distendidas)

Sonidos (estertores) a raz de la acumulacin de lquido en los pulmones, que se

escuchan a travs de un estetoscopio

Inflamacin del hgado o el abdomen

Ritmo cardaco rpido o irregular y ruidos cardacos anormales

Se utilizan muchos exmenes para diagnosticar y vigilar la insuficiencia cardaca.

En la mayora de los casos, una ecocardiografa es el mejor examen inicial para las
personas que son evaluadas por insuficiencia cardaca. Su proveedor de atencin la
usar para guiar el tratamiento.
Otros exmenes imagenolgicos pueden mostrar hasta qu punto el corazn es capaz
de bombear sangre y hasta qu punto est daado el miocardio.

Muchos exmenes de sangre se pueden utilizar tambin para:

Ayudar a diagnosticar y controlar la insuficiencia cardaca.

Identificar los riesgos de distintos tipos de enfermedades del corazn.

Buscar las posibles causas de insuficiencia cardaca o problemas que pueden hacer
que su insuficiencia cardaca empeore.

Vigilar los efectos secundarios de los medicamentos que est tomando.

 Tratamiento
VIGILANCIA Y CUIDADOS PERSONALES
Si usted tiene insuficiencia cardaca, el proveedor de atencin lo vigilar muy de cerca.
Tendr visitas de control al menos cada 3 a 6 meses, pero algunas veces con mayor
frecuencia. Tambin tendr exmenes para revisar la funcin cardaca.

Conocer su cuerpo y los sntomas que indican que su insuficiencia cardaca est
empeorando lo ayudar a permanecer ms saludable y fuera del hospital. En casa, est
atento a los cambios en su frecuencia cardaca, pulso, presin arterial y peso.
El aumento de peso, especialmente durante uno o dos das, puede ser un signo de que
su cuerpo est reteniendo lquidos adicionales y que la insuficiencia cardaca est
empeorando. Hable con el mdico acerca de lo que debe hacer si su peso sube o si
presenta ms sntomas.

Limite la cantidad de sal que consume. El mdico tambin le puede solicitar que reduzca
la cantidad de lquido que toma durante el da.

Otros cambios importantes para hacer en su estilo de vida:

Pregntele al proveedor de atencin la cantidad de alcohol que puede tomar.

NO fume.
Permanezca activo. Camine o monte en bicicleta esttica. El proveedor de atencin le
puede brindar un plan de ejercicios seguro y efectivo para usted. NO haga ejercicio los
das en que aumente de peso a causa de la retencin de lquidos o si no se siente bien.

Baje de peso si tiene sobrepeso.

Disminuya el colesterol cambiando su estilo de vida.

Descanse lo suficiente, incluso despus del ejercicio, despus de comer y de otras
actividades. Esto permite que tambin su corazn descanse.

MEDICINAS, CIRUGA Y DISPOSITIVOS

Usted deber tomar medicinas para tratar la insuficiencia cardaca. Las medicinas
tratan los sntomas, impiden el empeoramiento de la enfermedad y lo ayudan a vivir por
ms tiempo. Es muy importante que tome sus medicinas como el equipo mdico le haya
indicado.

Estas medicinas:

Ayudan a que el corazn bombee mejor

Evitan la formacin de cogulos

Bajan los niveles de colesterol

Abren los vasos sanguneos o disminuyen la frecuencia cardaca para que su corazn
no tenga que esforzarse tanto
 Reducen el dao al corazn

Reducen el riesgo de ritmos cardacos anormales

Reponen el potasi.

Libran a su cuerpo del exceso de lquido y sal (sodio)

Es muy importante que usted tome el medicamento como se lo indicaron. NO tome

ningn otro frmaco ni hierbas sin preguntar primero al proveedor de atencin mdica
al respecto. Los frmacos que pueden empeorar la insuficiencia cardaca incluyen:

Ibuprofeno (Advil, Motrin)

Naproxeno (Aleve, Naprosyn)

Se pueden recomendar las siguientes cirugas y dispositivos para personas con

insuficiencia cardaca:
La ciruga de revascularizacin coronaria (CABG, por sus siglas en ingls)
o angioplastia con colocacin de stent o sin este pueden ayudar a mejorar el flujo
sanguneo al miocardio daado o debilitado.
La ciruga de vlvulas cardacas se puede hacer si los cambios en una vlvula cardaca
estn causando la insuficiencia cardaca.
Un marcapasos puede ayudar a tratar la frecuencia cardaca lenta o ayudar a que
ambos lados del corazn se contraigan al mismo tiempo.
Un desfibrilador enva un impulso elctrico para detener los ritmos cardacos anormales
potencialmente mortales..

REPARACIN DE HERNIA UMBILICAL

Es la ciruga para reparar una hernia umbilical. Una hernia umbilical es un saco (bolsa)
formado del revestimiento interno del vientre (cavidad abdominal) que se abre camino
a travs de un agujero en la pared abdominal a nivel del ombligo.
Descripcin
Usted probablemente recibir anestesia general (dormido y sin dolor) para esta ciruga.
Si la hernia es pequea, le pueden aplicar anestesia raqudea, de bloqueo epidural o
anestesia local y un medicamento para relajarlo. Usted estar despierto pero sin dolor.
El cirujano har una incisin quirrgica bajo el ombligo.

El cirujano identificar la hernia y la separar de los tejidos a su alrededor. Luego,

reintroducir suavemente los contenidos del intestino dentro del abdomen.

Se usarn puntos de sutura fuertes para reparar el agujero o el punto dbil causado por
la hernia umbilical.

El cirujano tambin puede poner un pedazo de malla por encima de la zona dbil
(generalmente no en los nios) para fortalecerla.
 La hernia umbilical tambin se puede reparar usando un laparoscopio. Este es un tubo
delgado y con luz que le permite al mdico ver dentro del abdomen. El laparoscopio se
introducir a travs de una de las incisiones. Los instrumentos se insertarn a travs
de los otros cortes.

Si a su hijo se le va a practicar esta ciruga, el cirujano analizar el tipo de anestesia

que va a recibir. El profesional tambin describir la forma como se realizar la
operacin.

Por qu se realiza el procedimiento

Las hernias umbilicales son bastante comunes en nios. Una hernia al momento de
nacer empuja el ombligo hacia afuera. Es ms visible cuando el beb llora debido a que
la presin ocasionada por el llanto la hace protruir ms.

En los bebs, el defecto normalmente no se trata con ciruga. La mayora de las veces,
la hernia umbilical se encoge y se cierra por s misma cuando su hijo llega a los 3 o 4
aos de edad.

La reparacin de la hernia umbilical puede ser necesaria en los nios por las siguientes
razones:

La hernia es dolorosa y est atrapada en la posicin de protrusin.

El riego sanguneo al intestino se ve afectado.

La hernia no ha cerrado a los 3 o 4 aos de edad.

El defecto es muy grande o inaceptable para los padres debido a la apariencia que
ocasiona en su hijo. Incluso en estos casos, el mdico probablemente sugerir esperar
hasta que el hijo tenga 3 o 4 aos de edad para ver si cierra por s sola.

Adultos:
Las hernias umbilicales tambin son bastante comunes en los adultos. Se observan
ms en las personas con sobrepeso y en las mujeres, sobre todo despus del
embarazo. Estas hernias tienden a aumentar de tamao con el tiempo.

Las hernias ms pequeas que no presenten sntomas se pueden vigilar algunas veces.
La ciruga puede ofrecer riesgos mayores para pacientes con problemas de salud
graves.

Riesgos
Los riesgos de la ciruga para la hernia umbilical por lo regular son muy bajos, a menos
que la persona tambin tenga otros problemas de salud serios.

Los riesgos de la anestesia y la ciruga en general son:

Reacciones alrgicas a los medicamentos o problemas respiratorios

 Sangrado, cogulos de sangre o infeccin
Los riesgos de la ciruga para la hernia umbilical incluyen cualquiera de los siguientes:
Lesin al intestino delgado o grueso (raro) La hernia vuelve a aparecer (riesgo pequeo)

Antes del procedimiento

El cirujano o el mdico anestesilogo lo examinarn y darn instrucciones para usted o
su hijo.

El anestesilogo analizar la historia clnica suya o la de su hijo para determinar la

cantidad correcta y el tipo de anestesia a usar. A usted o a su hijo les pueden solicitar
que dejen de comer y beber 6 horas antes de la ciruga. No se olvide de comentarle a
su proveedor de atencin mdica acerca de cualquier medicina que est tomando,
alergias o antecedentes de problemas de sangrado.

Varios das antes de la ciruga, le pueden pedir que deje de tomar:

cido acetilsaliclico (aspirin) o antiinflamatorios no esteroides (AINE), como

ibuprofeno, Motrin, Advil o Aleve
Otros anticoagulantes

Ciertas vitaminas y suplementos

Despus del procedimiento

La mayora de las reparaciones de hernias umbilicales se hacen de manera
ambulatoria. Esto significa que usted probablemente regresar a su casa el mismo da.
Algunas reparaciones pueden requerir una corta hospitalizacin si la hernia es muy
grande.

Despus de la ciruga, su proveedor de atencin mdica vigilar sus signos vitales

(pulso, presin arterial y respiracin). Usted permanecer en la zona de recuperacin
hasta que se estabilice. El mdico le recetar analgsicos si usted los necesita.

Su proveedor de atencin mdica le mostrar cmo cuidar de su incisin o la de su hijo

en su casa. Usted o su hijo deben ser capaces de realizar todas sus actividades
normales en 2 a 4 semanas. Los nios ms pequeos probablemente podrn volver a
la mayora de sus actividades de inmediato.

COLANGIOGRAFA TRANSHEPTICA PERCUTNEA

Es un examen de rayos X de los conductos biliares. Estos son los conductos que transportan
la bilis desde el hgado hasta la vescula biliar y el intestino delgado.

Forma en que se realiza el examen

El examen lo realiza un radilogo en una sala de radiologa.

A usted se le solicitar acostarse boca arriba sobre la mesa de rayos X. El proveedor

de atencin mdica limpiar la parte superior derecha y la zona media de su zona
abdominal y luego aplicar una medicina que entumece.
 Se usan rayos X para ayudarle al mdico a localizar el hgado y las vas biliares. Se
introduce luego una aguja larga, delgada y flexible a travs de la piel en el hgado. El
proveedor de atencin mdica inyecta un tinte, llamado medio de contraste, en las vas
biliares. El medio de contraste ayuda a resaltar ciertas zonas para que puedan ser
vistas. Se toman ms radiografas a medida que el tinte fluye a travs de las vas biliares
hacia el intestino delgado. Esto puede verse en un monitor de video cercano.

Se le dar medicamento para calmarlo (sedacin) mientras se realiza este

procedimiento.

Razones por las que se realiza el examen

Este examen puede ayudar a diagnosticar la causa de una obstruccin de las vas
biliares.

La bilis es un lquido liberado por el hgado. Contiene colesterol, sales biliares y

productos de desecho. Las sales biliares ayudan a su cuerpo a descomponer (digerir)
las grasas. Una obstruccin de la va biliar puede provocar ictericia (coloracin amarilla
de la piel), picazn de la piel o infeccin del hgado, la vescula biliar o el pncreas.

Cuando se lleva a cabo, la ACTP es a menudo la primera parte de un proceso de dos

pasos para aliviar o tratar una obstruccin.

La ACTP hace una "hoja de ruta" de los conductos biliares que se pueden utilizar para
planificar el tratamiento.

Despus de que la hoja de ruta se realiza, el bloqueo puede tratarse ya sea mediante
la colocacin de un stent (endoprtesis) o un tubo delgado (sonda) llamado drenaje.
El drenaje o stent ayudar al cuerpo a deshacerse de la bilis. Ese proceso se llama
drenaje biliar percutneo (PTBD, por sus siglas en ingls).
Resultados normales
El tamao y la apariencia de las vas biliares son normales para la edad de la persona.
Significado de los resultados anormales
Los resultados pueden mostrar que los conductos se agrandan. Esto puede significar
que los conductos estn bloqueados. La obstruccin puede ser causada por
cicatrizacin o piedras. Tambin puede indicar cncer en las vas biliares, el hgado, el
pncreas o la regin de la vescula biliar.

Riesgos
Hay una probabilidad de reaccin alrgica al medio de contraste (yodo). Tambin hay
un pequeo riesgo de:

Dao a los rganos cercanos

Prdida excesiva de sangre

Envenenamiento de la sangre (sepsis)

 Inflamacin de los conductos biliares

Consideraciones
La mayora de las veces, este examen se hace despus de la prueba
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) se ha tratado en primer lugar.
El PTC se puede hacer si una prueba de la CPRE no se puede realizar o no ha logrado
eliminar la obstruccin.

Una colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) es un nuevo mtodo

no invasivo de imgenes, basado en la RM. Tambin ofrece vistas a los conductos
biliares, pero no siempre es posible hacer este examen. Adems, MRCP no puede ser
utilizado para tratar la obstruccin.

POLIPOS VESICULARES

La vescula es un rgano que se encuentra en la regin inferior del hgado con forma
de pera y que tiene la funcin de secretar una sustancia conocida como bilis que se
genera en el interior del hgado y que provoca la digestin de los componentes grasos
de los alimentos que ingerimos para que puedan ser absorbidos por el propio intestino
delgado.

Los plipos de la vescula biliar se definen como las pequeas elevaciones bien
definidas de la mucosa de la vescula biliar. La mucosa de la vescula biliar es la parte
ms interna de la pared de la vescula y que, por tanto, est ms en contacto con las
sales biliares.
La frecuencia de este tipo de alteracin de la pared de la vescula biliar es menor del
1% y mucho menos frecuente que la presencia de clculos biliares o colelitiasis, aunque
se soluciona con la colecistectoma igual que las piedras en la vescula.

causas

Las causas de aparicin de los plipos en la vescula no estn del todo claras y no ha
conseguido demostrarse de forma cientficamente verificada la relacin entre
determinados factores de riesgo y lapresencia de plipos en la vescula. Sin embargo
si pueden sealarse distintos factores que deben prevenir al mdico especialista ante
la sospecha de complicaciones en el tratamiento de los plipos en la vescula. Estos
factores son la edad de los pacientes superior a 60 aos, presencia de clculos biliares
y tamao del plipo superior a 6 mm sobre todo del tipo solitario y ssil.

Una de las teoras que va cobrando mayor fuerza en la actualidad, en cuanto al intento
de explicar las causas o el origen de la presencia de plipos en la vescula, es el riesgo
aumentado de presentar plipos en la vescula en aquellos pacientes que hayan sufrido
uno o varios procesos inflamatorios de la vescula como la colecistitis aguda, clicos
biliares de repeticin, etc. La presencia de enfermedades genticas que promueven la
presencia de plipos en distintas partes del cuerpo humano es tambin sugestivo de
presencia de plipos en el interior de la vescula biliar.
No todos los plipos en la vescula biliar son malignos. En el momento actual se acepta
una clasificacin para poder dividir y estudiar los diferentes tipos de plipos:
1. Plipos en la vescula biliar no neoplsicos o pseudoplipos: como los plipos de
colesterol, plipos en la vescula de carcter inflamatorio y plipos en la
vescula hiperplsicos. Este tipo de plipos son benignos y sin potencial maligno.
2. Plipos en la vescula biliar neoplsicos o verdaderos: este tipo de plipos en la
vescula se pueden dividir a su vez en:
a. Benignos: adenoma o plipo adenomatoso.

b. Malignos: Plipo adenocarcinomatoso.

Dentro de todos los tipos de plipos que como ya hemos comentado anteriormente son
mayoritariamente benignos (95% de ellos), los ms frecuentes son los plipos de
colesterol. Este tipo de plipos en la vesculase producen cuando la lmina propia est
infiltrada por macrfagos espumosos cargados de lpidos. Los plipos de colesterol
representan alrededor del 60% de todos los plipos de vescula biliar y por lo general
son menores de 10 mm.
Sintomas
Por norma general se entiende que los plipos en la vescula biliar no generan sntomas
por si solos. En la mayora de las ocasiones, los pacientes que padecen de plipos en
la vescula padecen indistintamente clculos biliares por lo que ante la presencia de
sntomas abdominales es muy complejo discernir si la causa son los plipos en la
vescula o los clculos biliares.
Sin embargo, en algunos casos, los adenomas o plipos adenomatosos en la vescula
pueden manifestarse con dolores abdominales en el hipocondrio derecho (espacio del
abdomen por debajo de las costillas del lado derecho del trax) fundamentalmente y
con menos frecuencia como clico biliar o colecistitis.

Diagnstico de plipos en la vescula

El diagnstico de la gran mayora de los plipos en la vescula biliar se realiza de forma

accidental ante la realizacin de una prueba de imagen para el estudio de alguna
alteracin del abdomen. Esto ejemplifica la dificultad para el diagnstico de los mismos
y la escasa repercusin clnica que presentan estas entidades.

La ecografa es la tcnica de eleccin para mostrar la lesin de la vescula biliar. El

mayor uso de la ecografa en pacientes en los que se sospecha clculos biliares ha
aumentado la tasa de deteccin de plipos vesiculares. Permite ubicarlos y detectar
cambios en el seguimiento. A pesar de ello, mediante este examen es difcil definir la
naturaleza de los plipos vesiculares siendo necesario, en el caso de los plipos con
caractersticas ms sospechosas el complemento a la ecografa mediante la realizacin
de una resonancia magntica nuclear (RMN) o TAC.
 Tratamiento de los plipos en la vescula

El tratamiento definitivo para erradicar la existencia de plipos en la vescula es la

intervencin quirrgica para la extraccin de la vescula biliar al completo o
colecistectoma. Sin embargo, debido a la naturaleza de los propios plipos en la
vescula, tal y como hemos venido comentando, lo habitual es realizar un seguimiento
anual o bianual para comprobar la estabilidad en el crecimiento de los mismo y asegurar
la no presencia de factores que puedan indicar un proceso de malignizacin de estos
plipos.

SIRS, SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

1) DEFINICIONES:

A) SIRS: "Sndrome de respuesta Inflamatoria Sistemica".

Expresa clnicamente,la presencia de una Inflamacin Endotelial Sistmica
Generalizada,independientemente de la causa productora, cursa implcitamente con
alteraciones y sintomatologa locales y a distancia.Los criterios que se incluyen en el
sndrome, son signos comunes a muchos padecimentos crticos , es un proceso
inflamatorio inespecifico que se manifiesta por al menos 2 de las siguientes condiciones
(score altamente sensible e inespecfico):

Temperatura > 38C <36C

Frecuencia cardiaca > 90 por minuto
Frecuencia respiratoria > 20 por minuto PCO2 < 32 mmHg
Leucocitos >12000 < 4000
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es un proceso inflamatorio
inespecfico que se desencadena frente a diferentes mecanismos de dao tisular. No
necesariamente es una infeccin, puede ser una quemadura, un traumatismo, etc. que
cuando escapa de los mecanismos de control homeostticos locales, se transforma en
proceso sistmico. El SRIS es disregulado, descontrolado y autoperpetuado, esto
ltimo es el principal problema y el principal causante de las consecuencias a la que
lleva el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), es que cuando se inicia
el cuadro, se autoperpetua ya que este activa la respuesta inflamatoria, esto genera
dao que a su vez tambien activa la respuesta inflamatoria, hasta llegar a la disfuncin
multirganica.
B) SEPSIS: viene del griego, descomposicin negativa. Es la respuesta sistmica
inflamatoria desencadenada por una infeccin documentada (cultivo o tincin de Gram
de sangre, esputo, orina o cualquier fluido estril positivo para una microorganismo
patgeno, o un foco de infeccin identificado visualmente, por ejemplo, herida
quirrgica con exudado purulento) y la interaccin hospedero-microorganismos. La
fisiopatologa de la sepsis se explica n base a dos fenmenos:
La desregulacin de la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria.
Alteracin de la Micro-circulacin
SEPSIS GRAVE: Sepsis mas un signo de disfuncin o hipoperfusin de algn rgano:
1. reas de piel moteada.
2. Tiempo de relleno capilar 3 seg.
Diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.
3. Lactato > 2 mmol/l.
4. Disminucin del nivel de consciencia o electroencefalograma anormal.
5. Plaquetas < 100.000/ml o coagulacin intravascular diseminada.
6. Sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).

C) SHOCK SPTICO: Sepsis grave en que persiste la hipotensin a pesar de la

adecuada reposicin de lquidos (20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg
de solucin cristaloide) y que obliga a realizar tratamiento con agentes inotrpicos y/o
vasopresores (dopamina > 5 g/kg/ min o noradrenalina > 0,25 g/kg/min).

Nota: Hipotension se entiende como presin arterial media [PAM] < 60 mmHg. En caso
de hipertensin arterial previa, la hipotesnison se entendera como:
Una PAM < 80 mmHg
Una presin arterial sistlica [PAS] < 90 mmHg
Una cada de 40 mmHg respecto la basal

SHOCK SEPTICO REFRACTARIO: Shock Sptico que tras una hora de

administracin de lquidos y vasopresores no se logra una buena respuesta.

2) EPIDEMIOLOGA:

En la actualidad, la septicemia causa en USA ms de 200.000 muertes anuales. la

incidencia de septicemia grave y shock sptico a aumentado en los ltimos 20 aos y
hoy en da asciende a ms de 700.000 casos cada ao. Aproximadamente dos tercios
de los casos se presentan en pacientes con enfermedades subyacentes importantes.
La frecuencia y las tasas de mortalidad aumentan con el envejecimiento. La incidencia
creciente de septicemia grave en USA es atribuible al envejecimiento de la poblacin y
a la mayor longevidad de los pacientes con enfermedades crnicas.
En Chile, no existe informacin epidemiolgica concreta sobre esta patologa. Un
estudio hecho por mdicos del Departamento de Medicina Intensiva del Hospital Clnico
de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, seala que las cifras chilenas no se alejan
mucho a las del resto del mundo. Se obtuvo que la prevalencia varia entre 5-19%. Se
vio adems que la sepsis grave es la primera causa de muerte en UCI no coronaria con
tasas de mortalidad de 20%- 65%. La alta mortalidad se observa particularmente en los
extremos de la vida (menores de 1 ao y mayores de 60 aos). La sepsis grave
constituye la primera causa de ingreso en UCI, tiene predominancia en el sexo
masculino y los focos mas frecuentes son el respiratorio y abdominal.
3) ETIOLOGA:

Las infecciones del trax, abdomen, sistema genitourinario y las bacteriemias primarias
causan ms del 80% de las sepsis. La incidencia de neumona y bacteriemia ha ido en
aumento progresivo con el paso del tiempo, mientras que las infecciones abdominales
se han estabilizado y las genitourinarias han descendido.

La sepsis debida a bacterias gramnegativas ha disminuido hasta el 25-30% en 2000.

Las infecciones por bacterias grampositivas o polimicrobianas son la causa de la sepsis
 en el 30-50% y el 25% de los casos, respectivamente.
Es importante resaltar que en el 25% de los casos la sepsis se debe a bacterias
multirresistentes u hongos. Virus y parsitos se identifican en el 2-4% de los casos
aunque su frecuencia puede estar infravalorada.

La septicemia grave puede ser una reaccin a cualquier tipo de microorganismos. No

es esencial para que surja dicha forma de septicemia la invasin de la corriente
sangunea por microbios, porque la inflamacin local tambin desencadena disfuncin
de rganos distantes e hipotensin. De hecho en los cultivos de sangre se identifican
bacterias u hongos, slo en 20 a 40% de los individuos con septicemia grave y 40 a
70% de los casos de choque sptico son negativos.

Principales microorganismos implicados en la sepsis, Frecuencia estimada:

Bacterias grampositivas 30%-50%

o Staphylococcus aureus meticiln sensible 14%-24%

o Staphylococcus aureus meticiln resistente 5%-11%
o Otros Staphylococcus spp. 1%-3%
o Streptococcus pneumoniae 9%-12%
o Otros Streptococcus spp. 6%-11%
o Enterococcus spp. 3%-13%
o Anaerobios 1%-2%
o Otras 1%-5%
Bacterias gramnegativas 25%-30%
o Escherichia coli 9%-27%
o Pseudomonas aeruginosa 8%-15%
o Klebsiella pneumoniae 2%-7%
o Otros Enterobacter spp. 6%-16%
o Haemophilus influenzae 2%-10%
o Anaerobios 3%-7%

4) FISIOPATOLOGA:

Depende de la capacidad del sistema inmune, endotelio y mecanismos hemostticos

para contener y eliminar el proceso imfeccioso y la capacidad del paciente de restaurar
la homeostasis en el tiempo.
Nuestros mecanismos de lucha contra las bacterias son tan poderosos que muchas
veces nos causan ms daos a nosotros que a ellas (Lewis Thomas) nejm 348;2 9,
2003
1.Estimulacion local por infeccion, trauma. Rpta inicial dada por un estado
proinflamatorio donde los mediadoresliberados tienene efectos para Limitar el
daoDisminuir el dao ya hecho. Destruyen tejido daado, promuevecresiciiento tisular,
combate patogeneso y cel neoplasticas, inmediatamente estado antiinflamatorio se
asegur a quela respuesta proiflamatoia no sea destructiva.
figura. esquema de la respuesta inmunoinflamatoria.

5) CLNICA- LABORATORIO:

A.- Manifestaciones Clnicas:

Los signos y sntomas en pacientes con shok sptico y sepsis en general se sobreponen
a los originados por el cuadro infeccioso subyacente y el foco primario de infeccin,
Adicionalmente los sntomas presentes, exhiben una notable variedad entre los
individuos, de esta manera algunos presentaran fiebre mientras que nios o ancianos
no es extrao que dicho sntoma no este presente.

La hiperventilacin suele ser una manifestacin precoz en las septicemias, mientras

que la hipotensin predispone a necrosis de tejidos perifricos como por ejemplo los
dedos; o si dicha hipotensin es aguda e intensa puede generar compromiso de
conciencia, insuficiencia renal y lesin heptica aguda o necrosis de asas intestinales.

B.- Laboratorio:

Los hallazgos de laboratorio en las primeras fases de la septicemia comprenden:

-Leucocitosis con desviacin a izquierda.

-Trombocitopenia, la cual puede acentuarse apareciendo adems disminucin del

fibringeno y aparicin del D-dimero.
-Hiperbilirrubinemia.
-La hiperventilacin genera una alcalosis respiratoria en un comienzo que
posteriormente producto del agotamiento de la musculatura respiratoria y de la
acumulacin de lactato dar paso a una acidosis metablica con elevacin del Anion
Gap.
-La concentracin de albumina srica se mantienen dentro de lmites normales en un
principio y desciende a medida que progresa la septicemia.

Otros examenes como por ejemplo la radiografia de torax puede ser normal, o
evidenciar infiltrados intersticiales producto del SDRA, como lo muestra la siguiente
SDRA
6) DIAGNSTICO:

DEFINICIONES UTILIZADAS PARA DESCRIBIR EL ESTADO

DE LOS PACIENTES SPTICOS
Bacteremia Presencia de bacterias en la sangre como lo manifiestan los
hemocultivos positivos

Septicemia Presencia de microbios o sus toxinas en la sangre

Sndrome de Dos o ms de las manifestaciones siguientes: 1) fiebre

respuesta (temperatura en la boca >38C) o hipotermia (<36C); 2)
inflamatoria taquipnea (ms de 24 rpm); 3) taquicardia (frecuencia cardiaca
generalizada mayor de 90 lpm); 4) leucocitosis (>12 000 leucocitos/ l),
(SIRS) leucopenia (<4 000 leucocitos/ l) o ms de 10% de formas en
banda; pudiera tener un origen no infeccioso

Septicemia SIRS puede tener un origen microbiano probado o sospechado

Septicemia grave Septicemia con uno o ms signos de disfuncin de rganos; por

(similar al "sndrome ejemplo:
de septicemia") 1. Aparato cardiovascular: tensin sistlica arterial 90 mmHg o
presin arterial media 70 mmHg que mejora con la administracin
de soluciones intravenosas
2. Renal: diuresis <0.5 ml/kg/h durante 1 h a pesar de
fluidoterapia adecuada
3. Aparato respiratorio: PaO2/FIO2 250 o si el pulmn es el nico
rgano con disfuncin, 200
4. Sangre: recuento plaquetario <80 000 trombocitos/ l o
disminucin del 50% en el nmero de plaquetas, en relacin con
la cifra ms alta cuantificada en los tres das anteriores
5. Acidosis metablica no explicada: pH 7.30 o dficit alcalino 5.0
meq/L y concentracin de lactato en plasma >1.5 veces el lmite
superior de lo normal, respecto al laboratorio que hace el estudio
6. Fluidoterapia adecuada: presin capilar pulmonar de
enclavamiento 12 mmHg presin venosa central 8 mmHg

Choque sptico Septicemia con hipotensin (presin arterial <90 mmHg sistlica,
o 40 mmHg menor que la tensin normal del paciente) durante 1
h como mnimo, a pesar de fluidoterapia adecuada;
o Necesidad de vasopresores para conservar la tensin sistlica
90 mmHg o la presin arterial media 70 mmHg

Choque sptico Choque sptico que dura ms de 1 h y que no mejora con

resistente al administracin de soluciones ni presores
tratamiento
Sndrome de Disfuncin de varios rganos que obliga a intervencin para
insuficiencia conservar la homeostasia
multiorgnica

7) TRATAMIENTO:

7.A) TRATAMIENTO DE UNA SEPSIS

A.1) Tratamiento antimicrobiano:

Si el paciente presenta signos de
gravedad o de mal pronstico (edad
avanzada, enfermedad de base
debilitante, inmunodepresin) o
cuando se conoce el foco
infeccioso, a la espera de los
resultados microbiolgicos, se
iniciar sin demora un tratamiento
emprico antibitico adaptado a las
circunstancias

Debe tenerse en cuenta la flora

presente habitualmente en el foco
infeccioso, su posible modificacin
por colonizacin por bacterias
resistentes tras hospitalizacin o
antibioterapia previa y la edad y
estado inmunitario, funcin renal y
otros factores farmacocinticas, y alergias o intolerancias a antimicrobianos

La retirada precoz de cualquier tejido o material infectado junto al tratamiento antibitico

es la clave para mejorar la supervivencia. Se iniciar tan pronto como se hayan recogido
los cultivos.

En cualquier caso deberan administrarse las dosis mximas recomendadas por va

intravenosa, con los ajustes correspondientes a la funcin renal, de antibiticos
bactericidas o combinaciones sinrgicas (betalactmico + aminoglucsido). Estas
ltimas podran estar recomendadas si existe sospecha de infeccin por Pseudomonas
aeruginosa o en el paciente neutropnico. Los estudios de cohortes prospectivos
muestran un aumento de la mortalidad de 1,4 a 8 veces si la cobertura antibitica inicial
no es la adecuada.
A.2) Tratamiento de soporte vital:
El objetivo fundamental consiste en mantener una perfusin adecuada de los rganos.
Para ello se deben conseguir los siguientes objetivos12 en las primeras 6 horas tras el
reconocimiento de la situacin:
 1. Presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mmHg.
2. PAM > 65 mmHg.
3. Diuresis > 0,5 ml/kg/h.
4. Saturacin de oxgeno (SatO2) venosa central > 70%.

Hemodinmica:
El tratamiento inicial se iniciar con la administracin de lquidos por va intravenosa a
razn de 500 a 1.000 ml de cristaloides o 300 a 500 ml de coloides cada 30 minutos.
Si tras conseguir una presin venosa central correcta persiste la hipotensin y la
hipoperfusin, o bien, de entrada, la hipotensin es muy marcada, se debe iniciar la
administracin de frmacos vasopresores. Dopamina y Noradrenalina son frmacos de
primera lnea.

En caso de PVC correcta pero SatO2 venosa central < 70% se puede proceder a la
transfusin de concentrados de hemates para alcanzar un hematocrito > 30% y la
administracin de dobutamina hasta 20 g/kg/min12.
Fuera de las primeras 6 horas se indicar el soporte transfusional para cifras de
hemoglobina < 7 g/dl o < 9 g/dl si se trata de un paciente con cardiopata isqumica.
En caso de insuficiencia cardaca o hipoperfusin a pesar de PVC correcta y PAM > 65
mmHg se recomienda el uso de agentes inotrpicos como la dobutamina.

Glicemia:
La glucemia se intentar mantener en niveles inferiores a 150 mg/dl.

Bicarbonato:
La administracin de bicarbonato queda reservada para acidosis con pH < 7,15.

Oxigeno terapia:

Se debe administrar oxgeno y en el caso de presentar Sd. de Diestres respiratorio la

ventilacin mecnica invasiva se debe realizar con un volumen corriente de 6-7 ml/kg
de peso ideal, presin final inspiratoria < 30 cmH2O y discreta presin positiva
espiratoria final.

Renal:
En los pacientes que desarrollen fracaso renal agudo se utilizar hemodilisis diaria o
hemofiltracin venovenosa continua con una tasa de ultrafiltracin de 35-45 ml/kg/h20.

A.3) Tratamiento local de la infeccin:

Drenaje percutneo de abscesos, cambio de catter posiblemente infectado,

desobstruccin urinaria o biliar endoscpica o percutnea , y desbridamiento de tejidos
necrticos y heridas, urgentemente en caso de sepsis grave.
Puede emplearse protena C activada recombinante (dotrecogin) como tratamiento
fisiopatlgico de la sepsis grave, de reciente introduccin en la prctica clnica.
 7.B) TRATAMIENTO DE UN SHOCK SEPTICO

Para mantener las constantes vitales, en preciso la monitorizacin tanto de la presin

arterial como de la venosa, ya sea mediante la colocacin de catteres centrales que
permitan reposicin hidroelectrlitica. tambin se debera controlar estrechamente la
diuresis (como indicativo de perfusin tisular) y la funcin respiratoria asegurando una
correcta oxigenacin. El tratamiento mdico consistir en medidas generales de soporte
y en una antibioterapia especfica que debe iniciarse precozmente. Los estudios
demuestran una mejor supervivencia de los pacientes, en los que se identifica
precozmente el foco de infeccin y el comienzo del tratamiento antibitico apropiado es
inmediato. A grandes ragos el tratamiento consiste en:

Estabilizacin inicial
Seleccin de antibioterapia
Tratamiento coadyuvante

B.1) Estabilizacin Inicial: El tratamiento inicial, debe ser la estabilizacin urgente del
paciente, evaluacin ABC ( va aerea, respiracin, circulacin). La alteracin del
sensorio o la incapacida de proteger la va aerea puede requerir la intubacin
endotraqueal. La hipoxemia causada por lesin pulmonar aguda o la insuficiencia
ventilatoria o el aumento de trabajo respiratorio, puede requerir ventilacin mecnica
inmediata.

B.1.1) Volumen de resucitacin: La hipovolemia es el factor ms importante que

contribuye a la hipotensin. El dficit de volumen es el resultado entre un aumento en
la capacitancia venosa y aumento de perdidas (hemorragia, vmitos, fuga capilar,
sudoracin y taquipnea). Clinicamente, se puede evaluar el estado circulatorio del
paciente por el estado mental, la diuresis, presin sangunea y perfusin de la piel. La
perdida de liquidos debe reponerse por cristaloides ( inicialmente de eleccin) o
coloides. Como volumen de resucutacin rpido se comienza con 250 a 2000 cc de
cristaliodes o 500 cc de coloides. Generalmente, la cantidad apropiada de liquido es la
que permite mantener un gasto cardiaco ptimo para la perfusin tisular, sin provocar
edema pulmonar. Los signo clnicos de buena respuesta son:

-Aumento de la presin arterial

-Disminucin de la frecuencia cardiaca
-Aumento volumen de diuresis
-Mejoria del estado mental

B.1.2) Bicarbonato: Puede ser utilizado en pacientes spticos con pH <7.20 o un nivel
de bicarbonato < 9, si los otros tratamientos para mejorar el perfil hemodinmico han
fallado.
B.1.3) Tratamiento vasopresor: Se inicia si la hipotensin persiste a pesar del
tratamiento volumen adecuadamente. Esta hipotensin es causada por vasodilatacin
e ndice cardiaco bajo o vasodilatacin sola; es por esto que se inicia tratamiento
vasopresor e inotrpico o bien tratamiento vasopresor solo. El tratamiento vasopresor
se maneja en funcin PAM > o igual a 60 mmHg o PAS > o igual a 90 mmHg, mientras
que se utiliza concomitantemente agentes inotrpicos cuando el volumen sistlico es
bajo para disminuir el tratamiento vasopresor. Tanto el estado mental como el volumen
de diuresis, sirven para monitorizar el grado de perfusin orgnica.

PULSIOXIMETRA
Pulsioxmetro.

La Pulsioximetra es un mtodo no invasivo, que permite determinar el porcentaje de

saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre de un paciente con ayuda de
mtodos fotoelctricos.
Para realizar esta tcnica, se coloca el pulsioxmetro, en una parte del cuerpo que sea
relativamente translcida y tenga un buen flujo sanguneo, por ejemplo los dedos de la
mano o del pie o el lbulo de la oreja. El pulsioxmetro emite luces con longitudes de
onda, roja e infrarroja que pasan secuencialmente desde un emisor hasta un
fotodetector a travs del paciente. Se mide laabsorbancia de cada longitud de onda
causada por la sangre arterial (componente pulstil), excluyendo sangre venosa, piel,
huesos, msculo, grasa. Con estos datos ser posible calcular la saturacin de oxgeno
en sangre.

Fundamentos fsicos
El pulsioxmetro se sirve de diferentes longitudes de onda de la luz para diferenciar las
molculas de un fluido en funcin de sus propiedades; en nuestro caso, el objetivo es
diferenciar la hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina) de la desoxigenada
(desoxihemoglobina) en sangre pulstil.
La oxihemoglobina y la desoxihemoglobina son dos molculas distintas que absorben
y reflejan distintas longitudes de onda de luz. La oxihemoglobina absorbe la luz del
espectro infrarrojo, y transmite las longitudes de onda del espectro rojo a travs de ella;
por el contrario, la desoxihemoglobina absorbe la luz del espectro rojo, y deja pasar la
del infrarrojo. El espectofotmetro del pulsioxmetro emite luz en el espectro rojo
(660 nanmetros) y en el infrarrojo (920 nanmetros). Los dos tipos de ondas se
transmiten a travs de un lecho vascular pulstil y se detectan en el extremo opuesto
con un fotodetector (que tambin podra captar la luz reflejada y no la recibida, en cuyo
caso se situara en el mismo extremo de emisin), midiendo la cantidad de luz de cada
longitud de onda recibida y transmitiendo la informacin a un ordenador mediante un
impulso elctrico. El procesador calcula, para cada longitud de onda, la diferencia entre
la luz emitida y la recibida, indicndonos la cantidad de luz que ha absorbido la sangre
pulstil. Este dato nos sirve para calcular el ratio de oxihemoglobina y
desoxihemoglobina en circulacin o, lo que es lo mismo, la saturacin de la
hemoglobina, mediante la siguiente frmula:

SaO2 = HbO2 / (HbO2 + Hb)

Donde HbO2 es la hemoglobina oxigenada, y Hb es la desoxigenada.

Por otra parte, cabe mencionar que estos fundamentos fsicos (basados en la ley de
Beer-Lambert, segn la cual la intensidad de luz transmitida por un cuerpo es igual a la
intensidad de luz que incide multiplicada por una variable especfica) no son
estrictamente aplicables en el medio clnico. Los instrumentos de pulsioximetra
requieren de correcciones empricas a las que se llega mediante aplicacin de la tcnica
a grandes poblaciones de individuos sanos, lo que permite conseguir un algoritmo
mediante el cual el procesador interpreta la informacin obtenida a travs de la
medicin.

Indicaciones
El uso de la pulsioximetra es recomendable en situaciones donde la oxigenacin del
paciente puede ser inestable, como en las reas de cuidados intensivos, o en el
departamento de urgencias de un hospital. Tambin se emplea la tcnica para la
evaluacin de pacientes crnicos en atencin primaria y en los pilotos que dirigen
aeronaves despresurizadas.
Su uso se ha extendido en los ltimos aos en pruebas de esfuerzo en clnica, y en
menor medida en el mbito de la medicina deportiva. La combinacin de la oximetra
con la ergometra complementa la prueba de esfuerzo, gracias al control continuo de la
saturacin de oxgeno en el torrente sanguneo. Esto es de suma importancia para el
diagnstico y valoracin funcional del sistema respiratorio y circulatorio.
En casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica), la pulsioximetra es til
en pacientes estables con enfermedad grave; en caso de empeoramiento de sntomas
u otros signos de reagudizacin, es una herramienta que los pacientes pueden usar en
casa para ayudarles en el manejo de su enfermedad bajo supervisin de sus mdicos.
Debe hacerse nfasis en que la pulsioximetra complementa (en vez de competir con)
la espirometra en la evaluacin de pacientes con EPOC. La espirometra contina
siendo el criterio de referencia para el diagnstico y clasificacin del estadio de la
EPOC, mientras que la pulsioximetra ofrece un mtodo de rpida evaluacin
especialmente del compromiso respiratorio de corto plazo. La pulsioximetra resulta til
como auxiliar en la toma de decisiones pero no sustituye a la evaluacin clnica ni es
suficiente para un diagnstico en solitario.
En casos de asma, la pulsioximetra complementa los medidores de flujo mximo en la
evaluacin de la gravedad de las crisis/empeoramientos asmticos y la respuesta a un
tratamiento. En casos de infeccin respiratoria aguda (p.
ej., neumona extrahospitalaria, influenza, infecciones pulmonares relacionadas con
el sida), la pulsioximetra es til para evaluar la gravedad de la enfermedad y, junto con
otros criterios, determinar si y cundo remitir a pacientes para tratamiento ulterior.
En casos de dificultad para respirar en nios se utiliza en parte de la valoracin clnica
en nios con sospecha de infeccin significativa de las vas respiratorias y en parte de
la valoracin clnica en nios con asma agudo.
Uso domstico de la pulsioximetra
Existen tambin pulsioxmetros de uso domstico, que son pequeos, fciles de usar y
funcionan con pilas. En general, el objetivo es mantener la saturacin de oxgeno por
encima de 90% en todas las actividades. El mdico indicar el valor objetivo de
saturacin de oxgeno especfico para el paciente, y la tasa de flujo regular que por lo
general deber mantener su saturacin de oxgeno a dicho nivel.
El paciente podr utilizar su oxmetro en reposo o durante la realizacin de actividades
tales como caminar u otros ejercicios. Al averiguar cul es la tasa mnima de su
dispositivo de oxgeno porttil que le suministra su valor objetivo de saturacin de
oxgeno, podr aumentar la duracin de su suministro de oxgeno. Esto permitir al
paciente pasar ms tiempo fuera de la casa, ms tiempo entre resurtidos y ms paz
mental de que tendr suficiente oxgeno disponible.
Un descenso repentino del nivel de oxgeno, por ejemplo durante un resfriado grave o
la gripe, puede ser seal de problemas. Se debe consultar al mdico si el ajuste normal
de oxgeno ya no mantiene la saturacin y el paciente se siente mal. Otras razones de
alarma son una frecuencia de pulso alta en reposo superior a 100 o una frecuencia de
pulso baja inferior a 40.
Durante una crisis respiratoria grave, es posible tener un nivel de oxgeno normal. Se
debe buscar atencin mdica en caso de que tenga sntomas agudos de falta de aliento,
sibilancias o mayor valor de la frecuencia del pulso, incluso aunque su saturacin de
oxgeno est normal.

Interpretacin y actuacin
Saturacin de O2 / PaO2 (presin arterial de oxgeno) [1] en mmHg:

100 % : 288 mmHg

98,4 % : 100 mmHg

95 % : 80 mmHg

90 % : 59 mmHg

80 % : 48 mmHg

73 % : 40 mmHg

60 % : 30 mmHg

50 % : 26 mmHg

40 % : 23 mmHg
 35 % : 21 mmHg

30 % : 18 mmHg

Existe un valor crtico:

PaO2 60 mm de Hg que se corresponde con una saturacin del 90%, por debajo de
la cual, pequeas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes.

Por el contrario, por encima del 90-95%, grandes aumentos de la PaO2 no suponen
incrementos significativos de la saturacin de oxgeno.
El punto crtico que debe dar la seal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95%
(inferiores al 90 92% cuando existe patologa pulmonar crnica previa) estos
pacientes deben recibir tratamiento inmediato.
Actuacin segn % de Saturacin:

Con una saturacin de 95 % : Se recomienda no actuacin inmediata.

Con saturaciones entre 95-90 % : Tratamiento inmediato y monitorizacin de la

respuesta al mismo, segn sta, valorar derivacin al hospital. Los pacientes con
enfermedad respiratoria crnica toleran bien saturaciones en torno a estos valores.

Con saturaciones inferiores al 90 %: Se trata de un enfermo grave, por ejemplo con

hipoxia severa. Se debe aplicar oxigenoterapia, tratamiento y traslado al hospital.

Con saturaciones inferiores a 80 % : Valorar intubacin y ventilacin mecnica.

En nios con < 92%: Remitir al hospital.

Limitaciones
A pesar de las mejoras tecnolgicas recientes, los pulsioxmetros tienen ciertas
limitaciones que pueden afectar la exactitud de las mediciones. El personal sanitario
debe estar al tanto de ciertas situaciones en las que la lectura del oxmetro podra ser
inexacta. Algunas de las ms comunes son las siguientes:

Pacientes con hipoxias graves, con una saturacin de oxgeno menor del 80%. Los
pulsioxmetros pueden sobreestimar este valor.

Anemia intensa.

Perfusin deficiente debido a hipotensin, shock hipovolmico [2], ambiente fro

o insuficiencia cardiaca. Es posible que la mquina no produzca una lectura porque
la sangre no llega bien a los dedos (estn fros).

Presencia de carboxihemoglobina: en las intoxicaciones por monxido de carbono

la lectura est falsamente reducida.
 Presencia de metahemoglobina: en intoxicaciones por tintes de anilina y nitritos la
lectura est falsamente reducida.

Presencia de elementos que dificulten la captacin de la emisin, como

determinados tipos de laca de uas, uas sintticas, suciedad o la movilizacin de
la pinza de deteccin.

En pacientes con la piel oscura se han detectado valores errneamente altos y una
mayor frecuencia de fallos en la deteccin de la seal.
Actualmente han empezado a aparecer nuevos aparatos capaces de discriminar
distintos tipos de hemoglobina, como la carboxihemoglobina, metahemoglobina o
hemoglobinas fetales.
Ventajas y desventajas con respecto a la gasometra
El pulsioxmetro es un mtodo muy til para el seguimiento, pero no sustituye a la
informacin aportada por una gasometra arterial, mucho ms sensible y completa.
Ventajas con respecto a la gasometra arterial:

Proporciona una monitorizacin instantnea y continua.

No invasivo ni doloroso.

Facilidad de uso.

Econmicamente asequible.

Porttil y manejable.
Desventajas con respecto a la gasometra arterial:

No aporta datos sobre la ventilacin del paciente.

No aporta datos sobre el pH.

Los enfermos crticos suelen tener mala perfusin perifrica.

Metronidazol
Grupo: agente antiprotozoario

Tabletas de 200-500 mg

Inyectable de 500 mg en frasco de 100 ml

Suspensin de 200 mg (en forma de benzoato) en 5 ml

Informacin general

Derivado 5-nitroimidazlico con actividad antimicrobiana contra bacterias anaerobias y

ciertos protozoos, entre ellos E. histolytica y G. intestinalis.
El metronidazol se absorbe casi por completo tras la administracin oral. Tiene una
semivida en el plasma de unas ocho horas y se elimina por la orina en parte sin
transformar y en parte en forma de metabolitos.

Informacin clnica

Aplicaciones

Tratamiento de la amibiasis invasiva y de la giardiasis.

A los pacientes se les debe administrar ms tarde un amibicida luminal para eliminar
los microorganismos que pudieran haber sobrevivido en el colon.

Dosificacin y administracin

El metronidazol debe administrarse de preferencia con la comida o inmediatamente

despus de comer.

Existen varias pautas de dosificacin. Aunque la pauta siguiente est ampliamente

aceptada, cualquier recomendacin definitiva deber basarse en la experiencia local.

Amibiasis invasiva

Adultos y nios: 30 mg/kg al da por va oral en tres tomas separadas, administradas

despus de las comidas durante 8-10 das, o en tres inyecciones i.v. diarias hasta que
el paciente pueda tomar preparaciones por va oral.

Actualmente se est evaluando mediante pruebas controladas la eficacia de pautas

ms breves de administracin oral.

El metronidazol puede utilizarse tambin para tratar a los portadores asintomticos en

las zonas no endmicas cuando no se dispone de ningn amibicida luminal, pero resulta
menos eficaz.

Giardiasis

Adultos: 2 g una vez al da durante tres das.

Nios: 15 mg/kg en tomas separadas durante 5-10 das.

En la pgina 8 figura un cuadro en el que se exponen comparativamente las dosis de

tinidazol, ornidazol y secnidazol utilizadas para tratar tanto la amibiasis como la
giardiasis.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida.

Embarazo reciente.
 Alcoholismo crnico.

Precauciones

El tratamiento debe suspenderse rpidamente si aparecen neuropatas perifricas,

ataxia u otros signos de disfuncin del sistema nervioso central. Estas reacciones son
sumamente raras con las dosis recomendadas. Sin embargo, conviene vigilar
cuidadosamente a los pacientes con una enfermedad activa del sistema nervioso
central.

Hay que vigilar con frecuencia el recuento hemtico, especialmente en los pacientes
con antecedentes de discrasia sangunea y cuando el tratamiento se prolonga durante
ms de 10 das.

Conviene advertir a los pacientes que no deben ingerir alcohol durante el tratamiento,
porque pueden presentarse reacciones anlogas a las del disulfiram.

Uso en el embarazo y la lactancia

La disentera amibiana puede tener un curso fulminante al final del embarazo y en el

puerperio. En tales situaciones, el tratamiento con metronidazol puede salvar la vida de
la madre, pero en algunos casos de disentera grave puede ser tambin necesario
recurrir a la reseccin quirrgica del intestino. En las infecciones menos graves es
preferible evitar el metronidazol durante el primer trimestre, ya que en los animales se
ha visto que tiene propiedades mutagnicas y carcinognicas.

Conviene interrumpir la lactancia durante el tratamiento, especialmente en el caso de

un prematuro.

Efectos adversos

En general, el metronidazol se tolera bien, pero no es raro observar una sintomatologa

leve de cefalea, irritacin gastrointestinal y sabor metlico persistente. Con menos
frecuencia se observan somnolencia, erupciones cutneas y oscurecimiento de la orina.

Las reacciones ms graves son raras y tienden a presentarse sobre todo en los
tratamientos prolongados. Entre ellas figuran estomatitis y candidiasis, leucopenia
reversible y neuropatas perifricas sensitivas, por lo general leves y rpidamente
reversibles.

En pacientes que reciban dosis mucho ms altas que las recomendadas de ordinario
se han observado ataxia y ataques epileptiformes.

AMIKACINA
Composicin: Inyectable 100 mg: Cada frasco-ampolla de 2 ml contiene: Amikacina
Sulfato equivalente a 100 mg de Amikacina Base. Inyectable 500 mg: Cada frasco-
ampolla de 2 ml contiene: Amikacina Sulfato equivalente a 500 mg de Amikacina Base.
Accin Teraputica: Antibioterapia. (Aminoglicosidoterapia).

Indicaciones: Tratamiento de enfermedades severas, como bacteremia, septicemia,

incluida la sepsis de neonatos; enfermedades del tracto respiratorio, huesos,
articulaciones, del SNC, incluyendo meningitis; enfermedades de tejidos blandos y de
la piel; infecciones intraabdominales, incluyendo peritonitis; infecciones de
quemaduras y de post-operatorio en ciruga vascular; infecciones serias, complicadas
y recurrentes del tracto urinario.
Posologa: Se puede administrar va I.M. o I.V., previa disolucin en solucin
fisiolgica o glucosada al 5%. I.M.: la dosis recomendada para adultos y nios
mayores es de 15 mg/kg de peso al da. La dosis diaria puede dividirse en 2 3
inyecciones parciales iguales (7.5 mg/kg cada 12 horas, o bien 5.0 mg/kg cada 8
horas). En infecciones urinarias sin complicaciones, la dosis que se use puede ser de
250 mg cada 12 horas. En recin nacidos se debe administrar una dosis de ataque de
10 mg/kg para continuar con 7.5 mg/kg cada 12 horas. I.V.: la posologa usual es igual
a la recomendada por va I.M., la solucin se prepara disolviendo el contenido de 1
frasco-ampolla de 500 mg en un solvente, como 200 ml de solucin de cloruro de
sodio al 0.9% o en glucosa al 5%. Esta solucin se debe administrar en un perodo de
30 a 60 minutos y la dosis diaria se puede dividir en 2 3 infusiones a intervalos
iguales. La duracin habitual del tratamiento es de 7 a 10 das; si no hay respuesta
clnica dentro de 3 a 5 das, debe suspenderse. En casos severos y graves, podrn
usarse dosis de 22.5 mg/kg en 24 horas, sin exceder 1.5 g al da. Para pacientes con
funcin renal insuficiente, la dosis debe ajustarse sobre valores de creatinina srica o
de clearance de creatinina o, si es posible, por determinaciones de concentracin de
amikacina srica. En estos casos la concentracin srica de creatinina se multiplicar
por 9 para calcular el intervalo en hora de cada administracin de 7.5 mg/kg. En caso
de infeccin severa en que sea conveniente mantener niveles de amikacina en sangre
con mayor frecuencia, se puede aplicar el esquema de multiplicar la tasa de creatinina
srica por 4.5, lo que dar el intervalo en horas. En este caso la dosis de amikacina
ser de 3.75 mg/kg para cada administracin. Conviene controlar peridicamente la
concentracin srica.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los aminoglicsidos. No debe administrarse
durante el embarazo, a menos que sea estrictamente necesario.
Precauciones: Potencialmente puede originar ototoxicidad o nefrotoxicidad,
especialmente en tratamientos prolongados y con dosis mayores. No debe darse
conjuntamente con frmacos que puedan potenciar tales reacciones, como otros
antibiticos aminoglicsidos. Cefaloridina, vancomicina, colistn, cido etacrnico,
furosemida, manitol producen efectos txicos aditivos.
Presentaciones: Inyectable 100 mg: Envases conteniendo 1 frasco-ampolla. Envases
clnicos conteniendo 50 frascos-ampolla. Inyectable 500 mg: Envases conteniendo 1
frasco-ampolla. Envases clnicos conteniendo 10 y 50 frascos-ampolla.
HALOPERIDOL
El haloperidol es un frmaco antipsictico convencional, neurolptico, que forma parte
de las butirofenonas. Se trata de uno de los primeros medicamentos que se usaron en
el siglo XX para el tratamiento de enfermedades mentales.

Mecanismo de accin
Es un bloqueador no selectivo de los receptores de dopamina en el cerebro, la
dopamina adems de aumentar su actividad en trastornos psicticos, involucra la va
motora extrapiramidal; tardamente se puede desarrollar por el constante bloqueo de
estos receptores una hipersensibilidad que explica la disquinesia tarda en tratamientos
a largo plazo.

Indicaciones
Se utiliza para tratar la esquizofrenia, estados psicticos agudos, algunos estados de
agitacin psicomotriz, estados maniacos,trastorno de pnico, tartamudez y ansiedad.
Se usa en el tratamiento de la corea de Huntington, de hecho, es el neurolptico ms
usado (dosis 6-9 mg/da).

Efectos secundarios
Como todos los antipsicticos en general, presenta frecuentemente efectos
secundarios adversos. Asociados al bloqueo de los receptores de dopamina presenta
con cierta frecuencia extrapiramidalismo (trastornos motores como temblor en reposo,
y rigidez similar al Parkinson) segn dosis, que se pueden manejar con anticolinrgicos.
Presenta adems otros efectos motores ms tardos como acatisia (inquietud al
permanecer acostado o sentado), tardodisquinesia (movimientos anormales de las
manos y la boca) de manejo ms complicado; puede disminuir el umbral convulsivo.
Produce somnolencia severa.
El sndrome neurolptico maligno es una reaccin adversa grave,
con hipertermia, hipertona muscular generalizada, alteraciones respiratorias y otras
alteraciones disautonmicas que pueden llevar a la muerte al paciente.

Interacciones

Imipenem: de causa desconocida, provoca cada de tensin arterial (hipotensin) al

administrar imipenem por va intravenosa. Se recomienda precaucin.

CEFTRIAXONA INYECTABLE
condiciones
La ceftriaxona inyectable se usa para tratar determinadas infecciones ocasionadas por
bacterias, como la gonorrea (una enfermedad de transmisin sexual) la enfermedad
inflamatoria plvica (infeccin de los rganos reproductores femeninos que puede
causar infertilidad), la meningitis (infeccin de las membranas que rodean el cerebro y
la mdula espinal) y las infecciones de los pulmones, los odos, la piel, las vas urinarias,
la sangre, los huesos, las articulaciones y el abdomen. A veces, tambin se aplica la
ceftriaxona inyectable antes de determinados tipos de ciruga para prevenir las
infecciones que pueden presentarse despus de la operacin. La ceftriaxona inyectable
pertenece a una clase de medicamentos llamados antibiticos derivados de la
cefalosporina. Acta eliminando las bacterias. Los antibiticos no sirven para tratar los
resfriados, la gripe ni otras infecciones virales.

Uso
La presentacin de la ceftriaxona inyectable es en un lquido que se inyecta por va
intravenosa (en una vena) o intramuscular (en un msculo). En ocasiones se aplica
como una dosis nica y, en ocasiones, una o dos veces al da durante 4 a 14 das,
segn el tipo de infeccin de que se trate. Pueden aplicarle la inyeccin de ceftriaxona
en un hospital o en un consultorio mdico, pero tambin puede inyectrsela en casa. Si
se aplica la ceftriaxona inyectable en casa, hgalo aproximadamente a la misma hora
todos los das. Siga atentamente las instrucciones de la receta y pdales a su mdico o
a su farmacutico que le expliquen cualquier cosa que no entienda. Use la ceftriaxona
inyectable segn lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni aumente la
frecuencia indicada por su mdico.

Debe empezar a sentirse mejor a los pocos das de su tratamiento con ceftriaxona
inyectable. Si los sntomas no mejoran, o si empeoran, llame a su mdico.

Si tiene que aplicarse ms de una dosis de ceftriaxona inyectable, siga inyectndosela

hasta cumplir con la receta aunque se sienta mejor. Si suspende demasiado pronto el
uso de la ceftriaxona inyectable u olvida algunas dosis, el tratamiento de la infeccin
puede quedar incompleto y las bacterias pueden volverse resistentes al antibitico.

Precauciones
Antes de que le apliquen la ceftriaxona inyectable,
avise a su mdico y a su farmacutico si es alrgico a la ceftriaxona inyectable, otros
antibiticos derivados de la cefalosporina o la penicilina, o a cualquier otro
medicamento.

dgales a su mdico y a su farmacutico qu medicamentos con y sin receta,

vitaminas, suplementos nutricionales y productos herbarios est tomando o piensa
tomar. No olvide mencionar ningn medicamento intravenoso ni va de alimentacin
que contengan calcio, como la nutricin parenteral total (NPT, alimentacin lquida
que se administra por va intravenosa a quienes no pueden comer ni digerir los
alimentos).

dgale a su mdico si padece o ha padecido problemas del aparato digestivo, sobre

todo colitis (inflamacin del intestino grueso), desnutricin (cuando no se comen o
digieren los nutrientes necesarios para gozar de buena salud), o enfermedades del
rin o del hgado.

dgale a su mdico si est embarazada, planea quedar embarazada o est dando el

pecho. Si queda embarazada mientras usa ceftriaxona inyectable, llame a su
mdico.
 Efectos Secundarios
La ceftriaxona inyectable puede provocar efectos secundarios. Avsele a su mdico si
cualquiera de estos sntomas es grave o no desaparece:
dolor, sensibilidad, endurecimiento o calor en el lugar donde se inyect la ceftriaxona

dolor de cabeza

mareos

sudoracin

rubor

diarrea

TRAMADOL
El tramadol (DCI) es un analgsico de tipo opioide que alivia el dolor actuando
sobre clulas nerviosas especficas de la mdula espinal y del cerebro. Su
comportamiento es atpico comparado con otros opioides del tipo de la morfina, ya que
a pesar de tener un agonismo relativamente dbil sobre los receptores opioides , su
efecto analgsico en gran parte se debe a su accin en el sistema de
neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la recaptacin de la norepinefrina.

ndice
[ocultar]

1Farmacocintica
2Farmacodinmica
o 2.1Mecanismo de accin
3Uso clnico
o 3.1Indicaciones
o 3.2Efectos adversos[6]
o 3.3Contraindicaciones[6]
o 3.4Utilizacin durante el embarazo o la lactancia
4Otros usos
o 4.1Uso en investigacin
5Notas.
6Enlaces externos

Farmacocintica[editar]
Tras la administracin oral de tramadol se absorbe ms de un 90% de la dosis,
independientemente de la ingestin simultnea de alimentos. La biodisponibilidad es
aproximadamente del 70%. El tramadol surte efecto de primer paso, en
aproximadamente un 30% de la dosis administrada.
Tramadol posee una elevada afinidad tisular, siendo su unin a las protenas
plasmticas del 20%. La concentracin plasmtica mxima se alcanza 2 horas despus
de la administracin. La vida util no supera las 6-8hs.
Tramadol atraviesa las barreras hematoenceflica y placentaria y en unos porcentajes
mnimos (<0.2%) pasa a la leche materna.
Independientemente del modo de administracin, la semivida es aproximadamente de
6 h.
La metabolizacin de tramadol tiene lugar en el hgado, a travs de
las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6. Sufre procesos de O-desmetilacin y N-
desmetilacin as como por la conjugacin de los derivados O-desmetilados ucurnico.
nicamente el O-desmetiltramadol es farmacolgicamente activo. Existen
considerables diferencias cuantitativas interindividuales entre los dems metabolitos.
Hasta ahora se han identificado 11 metabolitos en la orina. Los estudios realizados en
animales han demostrado que O-desmetiltramadol es 2 a 4 veces ms potente que la
sustancia de origen.
Tramadol y sus metabolitos se eliminan casi completamente por va renal (90%).
El perfil farmacocintico de tramadol es lineal dentro del margen de dosificacin
teraputico. La relacin entre las concentraciones sricas y el efecto analgsico es
dosisdependiente.1

Farmacodinmica[editar]
Mecanismo de accin[editar]
Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides , y , con mayor
afinidad por los receptores . Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgsico
son la inhibicin de la recaptacin neuronal de noradrenalina as como la intensificacin
de la liberacin de serotonina.
La potencia de tramadol es 1/10 - 1/6 de la de morfina.

CLONAZEPAM
El clonazepam es un frmaco perteneciente al grupo de las benzodiazepinas que acta
sobre el sistema nervioso central, con
propiedades ansiolticas, anticonvulsionantes, miorrelajantes, sedantes, hipnticas y e
stabilizadoras del estado de nimo. Se comercializa, entre otros, bajo los nombres de
Clonagin, Clonex, Diocam, Klonopin, Kriadex, Linotril, Neuryl, Paxam, Ravotril, Rivotril
y Zatrix.
Tambin tiene un efecto estabilizador del estado de nimo, pero dado que suele
ser adictivo y producir alta tolerancia, al igual que el resto de las benzodiazepinas,
generalmente se administra por perodos breves o en casos de urgencia en pacientes
que padecen trastorno bipolar.

Farmacocintica
Se absorbe en el tracto gastrointestinal. La eliminacin del frmaco es lenta ya que
los metabolitos activos pueden permanecer en la sangre varios das e incluso semanas,
con efectos persistentes. El clonazepam es de vida media intermedia, fluctuando entre
las 30 y las 40 horas. Su unin a las protenas es alta; se metaboliza en el hgado y se
excreta por va renal.
El clonazepam se indica para el tratamiento de:

ansioltico para tratar trastornos de ansiedad (como la fobia social2 y el trastorno de

pnico)3 y trastornos del sueo como elsonambulismo.
ausencias de tipo epilptico (refractarias a las succinamidas o al cido valproico),
crisis convulsivas tonicoclnicas (generalmente asociadas con otro anticonvulsivo),
Trastorno bipolar
Tambin puede ser indicada para el tratamiento del sndrome de abstinencia
alcoholica

Contraindicaciones
El clonazepam no debe utilizarse en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad
a las benzodiazepinas, con evidencia clnica o bioqumica de enfermedad
heptica significativa ni con insuficiencia respiratoria grave. Puede emplearse en
pacientes con glaucoma de ngulo abierto sometidos a una terapia adecuada, pero
est contraindicado en el glaucoma agudo de ngulo estrecho.
La ingesta de pomelo puede afectar al metabolismo del clonazepam.4

Sobredosis
Los sntomas de la sobredosis del clonazepam, similares a los causados por otros
depresores del sistema nervioso central, incluyen somnolencia,
confusin, coma, nuseas, disminucin de los reflejos, hipertensin, paro respiratorio y
en casos extremos, la muerte. El antdoto es
un antagonista denominado flumazenil, que es administrado por mdicos y
anestesistas exclusivamente en el mbito hospitalario.

Reacciones adversas
Clonazepam acta de manera general como un depresor de las funciones del sistema
nervioso central. Paralelamente a su efecto anticonvulsivo produce cansancio y
debilidad no habituales, somnolencia, relajacin de la musculatura, sensacin de
mareo, trastornos del equilibrio, inseguridad motriz y dificultades en la coordinacin
psicomotora (ataxia), retardo en los tiempos de reaccin ante un estmulo y deterioro
en las funciones cognitivas (principalmente amnesia antergrada y dificultades de
atencin y concentracin).
Con menor frecuencia, se describen tambin efectos paradojales (en el sentido de que
parecen apuntar a la direccin opuesta del perseguido efecto relajante y ansioltico)
tales como excitabilidad, nerviosismo, inquietud, comportamiento agresivo u hostil,
estados de pnico, trastornos del sueo, pesadillas, etc.
Los pacientes geritricos y debilitados, nios y pacientes con trastornos hepticos, son
ms sensibles a los efectos de las benzodiazepinas sobre el SNC.
El clonazepam, y todos los agentes benzodiazepnicos en general, tienen
contraindicacin parcial en casos de TDAH, ya que tienden a producir un efecto
paradjico en este grupo de pacientes, exacerbando los sntomas de hiperactividad e
impulsividad [cita requerida], adems del potencial efecto negativo sobre la atencin,
la memoria de trabajo y lasfunciones ejecutivas en general.
Es importante recordar que es recomendable que el clonazepam as como cualquier
otra benzodiazepina sea consumido solo por periodos cortos (2 a 4 semanas como
mximo) debido al riesgo de generar tolerancia y dependencia fsica por el consumo a
largo plazo. Los posibles sntomas del sndrome de abstinencia que probablemente
aparezca tras el retiro abrupto o descontituacin son: ansiedad, prdida de la memoria,
distorsin de los sentidos, disforia y en raros casos psicosis y convulsiones.

FUROSEMIDA
La furosemida es un diurtico de asa utilizado en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca congestiva, hipertensin y edemas. Junto con otros muchos diurticos, la
furosemida est incluida dentro de la lista de sustancias prohibidas de la Agencia
Mundial Antidopaje, debido a que puede enmascarar la presencia de otras sustancias
en el organismo.

Mecanismo de accin
Como los dems diurticos de asa, la furosemida acta interfiriendo en el mecanismo
de intercambio de iones de sodio, potasio ycloro en la rama ascendente gruesa del asa
de Henle. Normalmente este simporte utiliza el gradiente de Na+ generado por
laNa+/K+ ATPasa basolateral y permite la reabsorcin de Na+ K+ y 2Cl-. Existen
canales de K para el reciclado apical de este catin y canales de Cl basolaterales para
la salida de Cl . De esta forma el voltaje de la membrana apical est determinado por
el potencial de equilibrio para el potasio y es hiperpolarizado y la conductancia para el
Cl- de la membrana basolateral provoca un potencial de equilibrio menor. Como
resultado de la diferencia transepitelial (luz + positiva que el espacio intersticial) se
genera una FUERZA impulsora para el flujo paracelular de cationes hacia el espacio
intersticial. Al inhibirse el simporte no slo se inhibe la reabsorcin de Na+, K+ y Cl-,
sino tambin la de cationes como Ca++ y Mg++.
La furosemida tambin posee efectos hemodinmicos determinados por la inhibicin
de la PG deshidrogenasa (enzima que degrada PGE2). Provoca un aumento de la
capacitancia venosa y disminucin de la resistencia vascular renal generando un
aumento del FSR. El aumento de la capacitancia venosa a su vez provoca disminucin
de la presin de llenado del ventrculo izquierdo. (Beneficia a los pacientes con EAP
incluso antes de que aparezca diuresis).
Tambin posee capacidad inhibidora de la actividad de la anhidrasa carbnica.

Indicaciones

La furosemida, como diurtico de asa, se administra principalmente para las siguientes

indicaciones (Aventis, 1998):
 Edema asociado a insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, insuficiencia
renal, sndrome nefrtico.
Hipertensin arterial. Sin embargo no es considerado un antihipertensivo de primera
lnea.
En edema cerebral o agudo de pulmn, cuando se requiere una diuresis rpida (por
va parenteral).
A veces se usa en el tratamiento de hipercalcemia e hiperkalemia severa, apoyada
por una adecuada rehidratacin.

Interacciones
La furosemida puede potencialmente interactuar con los siguientes frmacos:

Antibiticos aminoglucsidos, como la gentamicina: se potencia su ototoxicidad

Aspirina y otros salicilatos: Disminuyen sus efectos al inhibir la sntesis de
prostaglandinas. Compiten en la unin a protenas y tambin en el mecanismo de
secrecin de cidos a nivel renal.
Indometacina.
Litio: la Hiponatremia generada por la furosemida promueve mayor reabsorcin
renal de Litio.
Antihipertensivos, como el doxazosina.
Sucralfato.
Regaliz : antagonismo directo ( regaliz inhibe la enzima 11BHSD lo que genera
mayor estimulacin de los receptores para mineralcorticoides con su consecuente
aumento de sodio y disminucin de potasio

WARFARINA
La warfarina es un medicamento anticoagulante oral que se usa para prevenir la
formacin de trombos y mbolos. Inhibe la produccin de factores de
coagulacin dependientes de la vitamina K y as reduce la capacidad de la sangre de
coagular. Su mtodo de accin ms lenta hace que generalmente se requiera ms de
un da para notar su efecto despus de la primera dosis. 1 Hay algunos riesgos
asociados con terapia con warfarina, incluyendo sangrado excesivo, interacciones con
otros frmacos, y malformaciones congnitas, as que los pacientes que la toman deben
ser vigilados con cuidado por sus mdicos.2Se pueden dar altas dosis de vitamina K
para contrarrestar los efectos de la warfarina, aunque a menudo la inhibicin completa
ocurre solo hasta 12-24 horas despus la administracin.3
El compuesto fue descubierto por el Dr. Karl Paul Link y su equipo en la dcada de
1940.4 5 La warfarina se deriva de la micotoxina anticoagulante natural dicumarol, que
se encuentra en el trbol dulce putrefacto y que causa la muerte por sangrado excesivo
de los animales que comen la planta.1 Sus descubridores tambin identificaron las
propiedades de la warfarina comorodenticida,6 para el control de ratones y ratas en
reas residenciales, industriales y agrcolas.
Uso mdico
La warfarina se usa principalmente para reducir el riesgo de trombosis y
tromboembolismo en pacientes predispuestos a formar estos cogulos peligrosos. Por
su desarrollo lento de los efectos antitrombticos y su mtodo de administracin oral,
se emplea a menudo en terapia a largo plazo.
Indicaciones
Se administra para prevenir trombosis venosa y embolia pulmonar en pacientes de alto
riesgo, como los que ya han padecido este tipo de cogulo aberrante o los que se han
sometido a ciertos procedimientos quirrgicos.8 9 Otras indicaciones incluyen
afecciones cardacas como fibrilacin auricular y la presencia de una vlvula mecnica,
que tambin aumentan el riesgo de formar un cogulo que puede causar
un derrame.8 Tambin se usa en la prevencin de ataques de corazn en pacientes con
infartos previos, a veces en conjunto con la aspirina.
Posologa y supervisin

Algunas de las presentaciones de la warfarina, en tabletas de 5 mg (rosadas), 3 mg

(azules) y 1 mg (marrones).

La dosificacin especfica que mantiene el nivel de anticoagulacin teraputico

depende de factores como edad, dieta, predisposicin gentica e interacciones con
otros frmacos, as que se determina empricamente.10 Por eso, se realizan exmenes
de sangre con frecuencia para que la dosis se pueda cambiar cuando sea necesario.
La prueba ms usada es la razn normalizada internacional (INR, por sus siglas en
ingls), que mide de una manera estandardizada la actividad de las vas extrnseca y
comn de coagulacin. Cambios en los niveles de 3 de los 4 factores dependientes de
la vitamina K (II, VII, y X) se reflejan en la INR. El valor normal es de 1,0, pero durante
terapia anticoagulante la INR debe ser mayor. Para los pacientes que toman warfarina,
frecuentemente la INR ptima es entre 2,0 y 3,0, pero puede ser entre 3,0 y 4,0 en
pacientes con un riesgo mayor de coagulacin.
Cuando se empieza terapia con warfarina, el efecto antitrombtico del frmaco no se
desarrolla completamente hasta unos das despus de la primera
dosis.11 Generalmente se administra heparina, un frmaco anticoagulante que tiene un
efecto casi inmediato, durante al menos 5 das al comienzo de la terapia, hasta que la
INR se estabilice a un nivel adecuado.12 Anteriormente se usaban dosis altas al iniciar
la terapia con warfarina. Sin embargo, esas dosis de carga se asociaban con un riesgo
mayor de hemorragia, y paradjicamente, podan causar un estado hipercoagulante por
la inhibicin de protenas C y S, promoviendo el desarrollo de necrosis cutnea. 13 9 El
American College of Chest Physicians y el American College of Cardiology
recomiendan una dosis inicial entre 5 y 10 mg.
Farmacologa
Mecanismo de accin
La warfarina impide la accin de la enzima heptica que reduce el 2,3 epxido de
vitamina K, un paso clave en la formacin de ciertos factores de coagulacin. 13 La
vitamina K reducida es un cofactor esencial en la carboxilacin de ciertos
residuos glutamatos a -carboxiglutamatos (Gla) en la produccin de los
3
factores II, VII, IX, X y las protenas anticoagulantes C y S. Este proceso qumico
oxida la vitamina, dejndola en la forma de epxido. Para seguir carboxilndose los
glutamatos, se necesita reducir el epxido a la forma activa. Esta reduccin se realiza
en dos pasos. Primero, el epxido se convierte en la quinona de vitamina K (vitamina
K1), una reaccin catalizada por la epxido reductasa de vitamina K (VKOR). Luego,
una quinona reductasa reduce la vitamina K1 a la forma hidroquinona, que puede
participar en la carboxilacin de nuevo.13 La accin de la warfarina inhibe la primera
enzima, previniendo as la formacin de la quinona e interrumpiendo el reciclaje
necesario de vitamina K. Sin los residuos de -carboxiglutamato sintetizados con la
ayuda de vitamina K, los factores II, VII, IX, y X no pueden unirse a calcio divalente, un
catin necesario para su activacin normal.13 La vitamina K1contrarresta los efectos de
la warfarina, y se puede administrar en casos de sobredosis, sangrado, o riesgo elevado
de sangrado peligroso.
Farmacocintica
La warfarina se absorbe fcilmente por el tubo digestivo, ayudada por su solubilidad
alta en lpidos, y tiene una vida media entre 36 y 42 horas. 18 10 Esta misma
hidrofobicidad hace que cruce la barrera placentaria. La mayora (99%) de la warfarina
encontrada en el plasma est unida a albmina.9 Se excreta en el bilis y la orina.13
Generalmente se administra en una mezcla racmica de dos enantimeros, con la
forma S siendo la ms activa.8 13 Sin embargo, la forma S se elimina ms rpidamente
que la R.13
Farmacogentica
Variabilidad en el gen que codifica el citocromo P450 y el que codifica la epxido
reductasa VKOR afecta la respuesta teraputica.

El complejo de citocromo P450 es encargado de metabolizar la warfarina,

cambindola a una forma que puede ser eliminada del cuerpo.19 Los polimorfismos
con mayor importancia clnica se dan en la CYP2C9*2 (Arg144Cys) y
la CYP2C9*3 (Ile359Leu), que en conjunto hacen que sea ms probable una
hemorragia con terapia con warfarina.20 21 Estas dos variantes se encuentran en
aproximadamente el 30% de la poblacin.21

La enzima VKOR es el blanco molecular de la warfarina, as que variantes en su

estructura pueden responder en maneras distintas al tratamiento. Polimorfismos en
el gen que codifica la subunidad 1 de este complejo se han asociado con variaciones
en la dosis diaria ptima en pacientes afectados.22
ANTIRRETROVIRAL
Los frmacos antirretrovirales o antirretrovricos1 (TAR de Terapia
AntirRetroviral)2 son medicamentos antivirales especficos para el tratamiento de
infecciones por retroviruscomo, por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), causante del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Diferentes antirretrovirales se utilizan en varias etapas del ciclo vital del VIH. El conjunto
de varias combinaciones de tres o cuatro frmacos se conoce como Terapia
Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA).

Antirretrovirales para VIH

Inicio del tratamiento
Las guas de tratamiento estn en cambio constante, desde un inicio ms agresivo
hasta un enfoque ms conservador, con un punto de inicio alrededor de 150 a
350 linfocitosCD4/mm. Las ltimas guas europeas3 e internacionales4 usan el lmite
de 500 CD4+/mm como el parmetro para iniciar la terapia antirretroviral, aunque estas
mismas guas plantean situaciones en las que debe iniciarse el tratamiento
independientemente del nmero de CD4+ (personas infectadas a la vez por VIH y por
el virus de la hepatitis B ovirus de la hepatitis C; personas con parejas que son VIH
negativas, personas con ms de 50 aos, etctera).
En s, no existe una pauta exacta para saber cundo iniciar el tratamiento, salvo el uso
de la clnica y el estado inmunitario del paciente. Muchas veces el paciente puede
presentar un conteo de 500 CD4+/mm, pero padecer graves enfermedades
oportunistas. Es necesario hacer referencia tambin a la carga viral: si sta es
demasiado elevada (superior a un milln de copias del virus/mm), es recomendable
iniciar el tratamiento. Pero sta es la carga viral virtual, diferente a la carga viral real,
que consiste en saber la cifra exacta de virus en el individuo, que es muy superior.
Los regmenes antirretrovirales son complejos, con posibles efectos colaterales graves,
dificultades con la adherencia y un posible desarrollo de resistencia viral (a causa de la
falta de adherencia, niveles subptimos de los frmacos antirretrovirales o una
replicacin aumentada del virus). El tratamiento se ofrece a todos los pacientes antes
de que estn en riesgo de padecer condiciones definitorias de sida. La recomendacin
de tratamiento antirretroviral a pacientes asintomticos requiere evaluar los posibles
riesgos y beneficios.5
Terapia combinada
El VIH tiene un ciclo vital que puede ser tan corto como 1,5 das, desde el ensamblado
en una clula infectada hasta la infeccin de una nueva clula. El VIH utiliza
latranscriptasa inversa para mediar su conversin de ARN a ADN. Esta enzima no
corrige errores, y proporciona variabilidad de copias. Dado que la vida media del virus
es corta y las copias de ADN son altamente variadas, por la alta cantidad de errores de
transcripcin, existe una alta tasa de mutacin. Muchas de las mutaciones son
inferiores al virusoriginal (frecuentemente pierden la habilidad de reproducirse) o no
implican ninguna ventaja, pero algunas son superiores al virus base y pueden habilitar
al virus para resistir el tratamiento antirretroviral. La mejor defensa contra la resistencia
es la supresin mxima del virus, ya que reduciendo la cantidad de copias activas se
reduce la tasa de mutacin.
Las combinaciones de antirretrovirales actan incrementando el nmero de obstculos
para la mutacin viral, y mantienen bajo el nmero de copias virales. Los agentes
antirretrovirales individualmente no suprimen la infeccin por VIH a largo plazo, por lo
cual deben usarse en combinaciones.
Las combinaciones de antirretrovirales pueden ser de sinergismo positivo o negativo.
Esto limita el nmero de combinaciones disponibles. Por ejemplo, la combinacin
de ddI yAZT es de sinergismo negativo, ya que, si se administran juntos, cada frmaco
inhibe la accin del otro.
Otros factores que limitan las combinaciones disponibles son la aparicin de efectos
colaterales graves. La necesidad de un horario de administracin complicado dificulta
la adherencia apropiada al tratamiento.

Frmacos antirretrovirales
Inhibidores de transcriptasa inversa
La transcriptasa inversa o transcriptasa reversa es una enzima viral que
el VIH requiere para su reproduccin. La inhibicin de esta enzima impide el desarrollo
de ADN viral basado en su ARN. Existen tres clases:
Inhibidores anlogos nuclesidos
Fueron la primera clase de antirretrovirales desarrollados.

Zidovudina: Llamada anteriormente azidotimidina, sus siglas son AZT o ZDV y est
comercializado como Retrovir por GlaxoSmithKline (GSK); es un anlogo de la
timidina
Primer antirretroviral aprobado por la FDA, desarrollado originalmente en 1964 y
usado en pruebas contra el cncer durante la dcada de 1970 pero abandonado
por su falta de eficacia y por su toxicidad. Fue aprobado por la FDA el 19 de
marzo de 1987 como tratamiento para el sida. La inexistencia de alternativas
para tratar el sida condujo a su rpida aprobacin. Est asociado con los mismos
efectos txicos que d4T, aunque tarda un poco ms en producirlos. Hoy da se
tiende a usarlo cada vez menos, debido a estos efectos.

Didanosina: Tambin conocida por su sigla ddI, nombre comercial: Videx,

Videx EC, anlogo de la adenosina. Comercializado por Bristol-Myers Squibb.
Segundo antirretroviral aprobado por la FDA el 9 de octubre de 1991. La
didanosina se desarroll con fondos estatales, pero dado que el gobierno
estadounidense no estaba autorizado para comercializar el producto, otorg
a Bristol-Myers Squibb (BMS) una patente por 10 aos para mercadeo exclusivo
como Videx tabletas. Al concluir el periodo BMS reformul Videx, como Videx
EC y lo patent. Dado que la didanosina se deteriora fcilmente con la acidez
estomacal, la frmula original utiliz tabletas masticables con un compuesto
neutralizante. Estas tabletas eran muy grandes y frgiles, de mal sabor, y
adems el compuesto neutralizante causaba diarrea. La nueva formulacin es
una cpsula ms pequea, que contiene microesferas cubiertas. La FDA la
aprob para dosificacin de una vez al da. Hoy da se tiende a usarlo cada vez
menos, ya que los frmacos ms nuevos son ms eficaces y seguros.

Zalcitabina: Tambin conocida por su sigla ddC, dideoxicitidina, nombre

comercial: Hivid, anlogo de la pirimidina.
Tercer antirretroviral aprobado por la FDA, el 19 de junio de 1992 para
monoterapia, y en 1996 para combinacin con AZT. Prcticamente no se
utilizaba debido a su toxicidad. Ya no se comercializa en Espaa.
Comercializado por Roche.

Estavudina: Tambin llamada d4T. Nombre comercial: Zerit, Zerit

XR, anlogo de la timidina.
Cuarto antirretroviral aprobado por la FDA el 24 de junio de 1994 y en 1996 para
uso peditrico. En el 2001 se aprob la versin para dosificacin de 1 vez al da.
Hoy da casi no se utiliza a no ser que sea absolutamente necesario por sus
efectos secundarios txicos. Comercializado por Bristol-Myers Squibb.

Lamivudina: tambin llamada 3TC. Nombre comercial: Epivir,

anlogo de la citidina.
Aprobado por la FDA el 17 de noviembre de 1995 para combinacin con AZT y
en el 2002 en formulacin para usar una vez al da. Comercializado por
GlaxoSmithKline. Desde 2010, al caducar la patente en la UE, existe en Espaa
una versin genrica del 3TC comercializada por Laboratorios Normon.

Abacavir: tambin llamado ABC. Nombre comercial: Ziagen,

anlogo de la guanosina.
Aprobado por la FDA el 18 de diciembre de 1998,y por el Ministerio de Sanidad
de Espaa en 2000. Comercializado por GlaxoSmithKline. Conocido por su
implicacin en reacciones de hipersensibilidad asociada con muerte sbita en
algunos casos; sin embargo, se desarroll una prueba gentica que permite
predecir a cierto grado la susceptibilidad al desarrollo de esta hipersensibilidad,
aunque esta prueba no est estandarizada ni autorizada por las autoridades
sanitarias. Se estima que el Abacavir puede ser seguro para alrededor del 90
por ciento de los pacientes, pero hay un 10 por ciento de riesgo de reacciones
de hipersensibilidad potencialmente mortales, especialmente si se administra
toda la dosis una vez al da. Tambin produce un aumento de lpidos en la
sangre. Los ltimos datos presentados (CROI2008 y Conferencia Mundial del
Sida 2008) demuestran que el uso del Abacavir aumenta el riesgo de padecer
algn problema cardiovascular (infarto de miocardio). An no se conoce el
mecanismo por el cual produce esto, pero parece que puede ser por un
mecanismo inflamatorio, ya que se ha visto que con el uso de abacavir aumentan
los niveles de ciertos marcadores indirectos de inflamacin, como son la protena
C reactiva y la interleucina 6.

Emtricitabina: tambin llamada FTC. Nombre comercial:

Emtriva (anteriormente Coviracil), anlogo de la citidina.
 aprobado por la FDA el 2 de julio de 2003. Comercializado por Gilead Sciences.
Es similar al 3TC y existe resistencia cruzada entre ambos. Tiene una potencia
superior a 3TC y una permanencia en el organismo grande (semivida
aproximada de 39 horas), lo que hace que se pueda administrar una vez al da
con seguridad, y que ocasione menos resistencias que 3TC. Aprobado por
la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) en octubre de 2003. Disponible
en Espaa desde septiembre de 2004.

Festinavir: tambin llamado BMS-986001. Se trata de un

anlogo de la timidina de segunda generacin similar a
d4T pero sin sus problemas de toxicidad.
Inicialmente desarrollado por la Universidad de Yale (EEUU) y autorizado a la
biotecnolgica japonesa Oncolys BioPharma, en diciembre de 2010 Bristol-
Myers Squibb adquiri los derechos de desarrollo y comercializacin de este
frmaco.
Inhibidores de transcriptasa no nuclesidos

Nevirapina: nombre comercial : Viramune

primero de esta clase aprobado por la FDA el 21 de junio de 1996 en adultos y
en 1998 para uso peditrico. Aprobado en Espaa en 1999. Comercializado
porBoehringer-Ingelheim.

Delavirdina: nombre comercial : Rescriptor

aprobado por la FDA el 4 de abril de 1997. Actualmente no es de uso comn,
debido a sus efectos secundarios adversos. No aprobado para su uso en Europa.

Efavirenz: nombres comerciales: Sustiva y

Stocrin;
aprobado por la FDA el 21 de septiembre de 1998. Bristol-Myers Squibb
comercializa Efavirenz con el nombre de Sustiva en los Estados Unidos, Reino
Unido, Francia, Espaa, Alemania, Italia e Irlanda. Merck & Co comercializa
Efavirenz con el nombre Stocrin en el resto del mundo.
Sustiva fue aprobado en Espaa en el ao 2000. Es uno de los componentes de
Atripla (tenofovir+emtricitabina+efavirenz), de Gilead Sciences y Bristol-Myers
Squibb. Efavirenz perder la patente en EEUU y Europa en 2013, por lo que es
previsible que en 2013 empiecen a aparecer los primeros genricos de
Efavirenz, con el consiguiente impacto beneficioso en el precio del tratamiento
antirretroviral.

Etravirina: nombre comercial: Intelence
comercializado en Espaa por Janssen-Cilag. Aprobado en Europa para su uso
en pacientes tratados previamente.

Rilpivirina
Nombre comercial Edurant. Es propiedad de Tibotec (J&J) y lo comercializar
Janssen-Cilag. Aprobado por la FDA de EEUU en mayo de 2011. Aprobado por
 la EMA en septiembre de 2011. Rilpivirina se ha comparado con Efavirenz y he
demostrado tener menos efectos secundarios a nivel del sistema nervioso
central, pero, por otro lado, hubo ms fracasos virolgicos al tratamiento entre
los pacientes que tomaron Rilpivirina frente a los que tomaron Efavirenz,
especialmente en los pacientes con cargas virales iniciales de ms de 100.000
copias/mL. Tambin se detect que se seleccionaban ms resistencias que
afectaban a varios frmacos tras el fracaso con rilpivirina, lo que puede
comprometer el futuro del tratamiento. A pesar de estos datos, las autoridades
sanitarias lo han aprobado, aunque slo en pacientes que inicien tratamiento y
que no tengan concentraciones del virus elevadas, ya que si fracasa el
tratamiento, esto conllevara un riesgo de desarrollar resistencias a otros
posibles futuros tratamientos. Est tambin aprobado un comprimido combinado
con tenofovir+emtricitabina+rilpivirina en colaboracin con Gilead. Este ltimo
comprimido de combinacin lo comercializar Gilead Sciences y se llama
Complera en EEUU y Eviplera en Europa y tiene las mismas restricciones de
uso por menor potencia que la rilpivirina aislada.

IRBESARTN
es un medicamento usado con frecuencia en el tratamiento de la hipertensin arterial.
Su accin sobre la presin arterial la ejerce como antagonista del receptor de la enzima
angiotensina II, es unantagonista no-peptdico con efectos de larga duracin.1

Farmacologa

Funcin
Como todo antagonista de los receptores de la angiotensina II, el irbesartn est
indicado en el tratamiento de la hipertensin arterial. Puede tambin retardar la
progresin de una nefropata diabtica y se indica para la reduccin de la progresin
de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 2,2 la hipertensin
y microalbuminuria de >30 mg/24 horas o proteinuria de >900 g/24 horas.3
Los efectos antihipertensivos del irbesartn se empiezan a apreciar dentro de dos
semanas del comienzo del tratamiento, con un mximo efecto que ocurre entre las
semanas 2 y 6. Los efectos sobre la presin arterial son dependientes de la dosis entre
75 y 300 mg. Por lo general, el irbesartn se administra en conjunto con
el diurtico tiazida hidroclorotiazida con un mayor efecto reduciendo la presin arterial,
con una eficacia similar a la del enalapril.