Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Kata Pengantar
Penyusunan Panduan Klinis Nasional Pengelolaan Karsinoma Kolorektal ini
diprakarsai oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Digestif Indonesia
(IKABDI). Sejak dimulainya penyusunan ini pada pertengahan tahun 2003,
Perhimpunan Onkologi Indonesia (POI) sudah diikutsertakan. Dengan
demikian, maka kelompok yang menyusun Panduan ini selengkapnya terdiri
atas para dokter spesialis dalam berbagai bidang yang melakukan
pengelolaan kanker kolorektal sesuai bidang masing-masing.
Tujuan utama Panduan ini adalah sebagai acuan kerja yang dianjurkan untuk
diikuti oleh semua pihak yang menerima pasien dengan dugaan kanker
kolorektal, tidak terkecuali para dokter umum. Salah satu tujuan lain yang
ingin dicapai adalah agar secepat mungkin para pasien dengan kanker
kolorektal dapat dilakukan tindakan definitif. Dengan demikian maka
keterlambatan yang disebabkan oleh para dokter dapat dipersingkat
waktunya. Tujuan lain adalah agar pengelolaan karsinoma kolorektal pada
semua tahap menjadi lebih profesional sesuai dengan bukti yang dapat
ditemukan dalam kepustakaan tahun 2004.
Panduan ini akan ditinjau ulang secara berkala sejalan dengan kemajuan ilmu
dan teknologi dalam pengelolaan karsinoma kolorektal. Dari para pengguna
Panduan ini juga diharapkan untuk turut memberikan anjuran yang berguna
untuk perbaikan Panduan ini.
Kelompok Penyusun
November 2004
Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia
Ketua: Prof. Dr. R. Sjamsuhidajat, SpB-KBD
Wakil: Dr. Warko Karnadihardja, SpB-KBD
Sekretaris: Dr. Reno Rudiman, MSc, SpB-KBD
Komisi Diagnostik
Ketua: Dr. Kiki Lukman, MSc SpB-KBD
Anggota
Dr. Yayat Ruchiyat, SpB-KBD
Dr. C. Prabani, SpB-KBD
Dr. Ali Djumhana, SpPD-KGEH
Dr. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH
Dr. Tony Sudarmo, SpRad
Dr. Ening, SpPA
Dr. Bethy S Hernowo, SpPA, PhD
Dr. Tan Siauw Koan, SpRad
Dr. Sutamto Wibowo, SpB-KBD
Komisi Surveilens
Ketua: Prof Dr. I Riwanto, SpB-KBD
Anggota
Dr. C Suharti, SpPD-KHOM, PhD
Dr. Basrul Hanafi, SpB-KBD
Dr. F. Sumanto,MSc, SpPD-KGEH
Dr. Reno Rudiman, MSc SpB-KBD
Dr. Sutrisno Alibasyah, SpB-KBD
1. Pendahuluan................................................................................................1
2. Insidensi dan Pencegahan Karsinoma Kolorektal...................................5
3. Deteksi dini dan Diagnosis ......................................................................11
4. Terapi..........................................................................................................23
5. Surveilens KKR Pasca Pembedahan Kuratif..........................................47
6. Informasi Dan Edukasi Penderita KKR dan Keluarganya.....................52
Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia
1. Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
Terapi bedah paling efektif bila dilakukan pada penyakit yang masih
terlokalisir. Bila sudah terjadi metastasis, prognosis menjadi buruk, karena
pilihan terapi mungkin hanya paliatif saja. Berkembangnya kemoterapi dan
radioterapi pada saat ini memungkinkan kesempatan untuk terapi adjuvan
untuk penderita stadium lanjut atau pada kejadian kekambuhan.
1
1.2. Tujuan
Berdasarkan kenyataan diatas, Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal
Indonesia membuat Panduan Nasional Pengelolaan Adenokarsinoma
Kolorektal dengan tujuan:
- mendukung usaha-usaha menurunkan insidensi karsinoma kolorektal
pada masyarakat umum dan pada kelompok risiko tinggi,
- mendukung usaha diagnosis dini pada masyarakat umum dan pada
kelompok risiko tinggi,
- meningkatkan usaha rujukan, pencatatan dan pelaporan yang
konsisten,
- meningkatkan seluruh aspek pengelolaan karsinoma kolorektal
sehingga dapat meningkatkan angka survival keseluruhan, angka
survival bebas penyakit dan peningkatan kualitas hidup.
2
1.6. Tingkatan Bukti dan Gradasi Rekomendasi
Dalam menetapkan rekomendasi untuk pengelolaan, sejauh mungkin dipakai
tingkatan bukti ilmiah tertinggi. Gradasi rekomendasi ini didasarkan kepada
tingkatan bukti yang sesuai, tidak menggambarkan kepentingan klinis.
3
1.6.2. Gradasi Rekomendasi
4
2. Insidensi dan Pencegahan Karsinoma Kolorektal
2.1. Insidensi
Karsinoma kolorektal (KKR) merupakan keganasan ketiga terbanyak didunia
dan penyebab kematian kedua terbanyak (terlepas dari gender) di Amerika
Serikat. Diperkirakan dalam tahun 2002 akan ditemukan kasus baru
sebanyak 148.300 dengan kematian 56.600. Antara tahun 1973 sampai 1995
di Amerika Serikat. kematian akibat KKR menurun 20,8% dan insiden juga
menurun 7,4%. Angka survival 5 tahun adalah 62,1%. Sekitar 6% penduduk
Amerika diperkirakan bisa berkembang KKR dalam hidupnya. Risiko untuk
mendapatkan KKR mulai meningkat setelah umur 40 tahun dan meningkat
tajam pada umur 50 sampai 55 tahun, risiko meningkat dua kali lipat setiap
dekade berikutnya.3
5
HNPCC terdapat pada sekitar 5% dari KKR. Kelompok sporadik
membutuhkan dua mutasi somatik, satu pada masing masing allele-nya.
Kelompok familial tidak sesuai kedalam salah satu dari dominantly inherited
syndromes diatas (FAP & HNPCC) dan lebih dari 35% terjadi pada umur
muda. Meskipun kelompok familial dari KKR dapat terjadi karena kebetulan
saja, akan tetapi faktor lingkungan, penetrant mutations yang lemah atau
currently germline mutations dapat berperan.6
Rekomendasi tingkat C
Hindari makan tinggi lemak, protein, kalori, daging merah dan putih.
Cukupkan makanan dengan kalsium dan asam folat untuk menekan
kejadian KKR.
2.2.2. Alkohol
Hubungan KKR dengan konsumsi alkohol tidak jelas. Meskipun kebanyakan
hasil penelitian menunjukkan hubungan yang positif antara konsumsi alkohol
dengan kejadian KKR, namun proporsi cukup besar penelitian tidak
menunjukkan hubungan. Meta-analisis terakhir menujukkan heterogenitas
hasil yang bermakna antara penelitian kohort dan kasus-kelola pada kejadian
karsinoma kolon, sementara untuk karsinoma rektum terdapat heterogenitas
yang bermakna antara kualitas metodologi dan jenis kelamin. Atas dasar hal
tersebut rekomendasi menghentikan minum alkohol untuk mencegah kejadian
KKR belum bisa diberikan.8
6
2.2.3. Kalsium
Cukup banyak (meskipun tidak semua) penelitian epidemiologik menunjukkan
hubungan yang negatif antara jumlah asupan kalsium dengan risiko kejadian
KKR. Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa pemberian kalsium menekan
kekambuhan adenoma secara bermakna. Dosis yang dipakai dalam
penelitian antara 1250-2000mg.3
µ Rekomendasi Tingkat A
Pasca polipektomi adenoma disarankan pemberian suplementasi kalsium
2.2.4. Vitamin
Penelitian kohort prospektif pada lebih dari 35 wanita, menunjukkan bahwa
terdapat hubungan terbalik antara risiko karsinoma kolon dengan
suplementasi vitamin E. Penelitian kasus-kontrol menunjukkan juga hubungan
terbalik antara suplementasi vitamin D dengan kejadian karsinoma kolon.
Demikian juga suplementasi asam folat 400mg/hari juga berperan dalam
menurunkan kejadian KKR.3
µ Rekomendasi Tingkat C
Disarankan suplementasi vitamin E, vitamin D serta asam folat dalam
upaya menekan kejadian KKR
Rekomendasi Tingkat C
Disarankan lebih banyak mengkonsumsi buah dan sayuran setiap
harinya.
7
2.2.6. Kelebihan berat badan
Lebih dari 20 penelitian, mencakup lebih dari 3000 kasus secara konsisten
mendukung bahwa terdapat hubungan yang positif antara obesitas dan
kejadian KKR. Satu meta-analisis dari penelitian kohort dan kasus-kelola
menunjukkan kenaikan risiko 15% karsinoma kolon pada orang yang
overweight (BMI>25,0kg/m2) dibanding berat badan normal (BMI 18,5-25,0
kg/m2) dan risiko meningkat menjadi 33% pada obesitas (BMI>30 kg/m2)
dibanding berat badan normal.8
Rekomendasi Tingkat B
Disarankan mempertahankan BMI antara 18,5-25,0 kg/m2 sepanjang
hidup
Rekomendasi Tingkat B
Disarankan melakukan aktifitas fisik (misalnya jalan) paling tidak untuk
30 menit dalam sehari
2.2.8. NSAID
NSAIDs akan menghambat produksi prostaglandin, melalui hambatan pada
COX. COX akan merangsang angiogenesis pada KKR. Beberapa penelitian
kohort dan kasus-kontrol dengan disain baik menunjukkan bahwa golongan
NSAID yaitu piroksikam, sulindak dan aspirin dapat mencegah terbentuknya
adenoma atau menyebabkan regresi polip adenoma pada FAP.3
µ§Rekomendasi Tingkat C
Pada pasien FAP bisa diberikan NSAID yaitu piroksikam, sulindak atau
aspirin untuk mencegah terbentuknya adenoma dan menekan
kekambuhan
2.2.9. Merokok
Meskipun penelitian awal tidak menunjukkan hubungan merokok dengan
kejadian KKR, tetapi penelitian terbaru perokok jangka lama (periode induksi
30-40 tahun) mempunyai risiko relatif berkisar 1,5-3 kali. Diestimasikan
bahwa satu dari lima KKR di Amerika bisa diatributkan kepada merokok
[SIGN 2003]. Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain yang baik
menunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan kenaikan risiko
8
terbentuknya adenoma dan juga kenaikan risiko perubahan adenoma menjadi
KKR. 3
Rekomendasi Tingkat C
Untuk mencegah kejadian KKR dianjurkan tidak merokok
Rekomendasi Tingkat B
Penggunaan estrogen replacement therapy khususnya untuk mencegah
KKR tidak direkomendasikan.
2.2.11. Kolonoskopi
Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain baik menunjukkan bahwa
kolonoskopi dan pengangkatan polip adenomatosa dapat mengurangi risiko
kejadian KKR.3
µ Rekomendasi Tingkat C
Kolonoskopi dan polipektomi pada pasien yang ditemukan adanya polip
Rekomendasi Tingkat D
Disarankan untuk skrining dengan test darah samar sejak usia 40 tahun.
9
µ
10
3. Deteksi dini dan Diagnosis
Deteksi dini (skrining) dan diagnosis pada pengelolaan KKR memiliki peranan
penting di dalam memperoleh hasil yang optimal yaitu meningkatnya survival,
dan menurunnya tingkat morbiditas dan mortalitas para penderita KKR. Pada
bagian ini akan diuraikan panduan di dalam melaksanakan deteksi dini dan
diagnosis.
3.1.1. Indikasi
Secara umum deteksi dini dilakukan pada dua kelompok yaitu populasi umum
dan kelompok risiko tinggi.
Individu dengan riwayat keluarga memiliki risiko menderita KKR 5 kali lebih
tinggi dari pada individu pada kelompok usia yang sama tanpa riwayat
penyakit tersebut.14,15 Terdapat dua kelompok pada individu dengan keluarga
penderita KKR, yaitu:
o individu yang memiliki riwayat keluarga dengan Hereditary Non-
Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC),
o individu yang didiagnosis secara klinis menderita Familial
Adenomatous Polyposis (FAP)
11
Kriteria tingkat risiko pada individu dengan riwayat keluarga penderita KKR.
(Kriteria Amsterdam)16
12
Rekomendasi Tingkat C
Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia di
atas 40 tahun.
Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang memiliki
risiko tinggi menderita KKR yaitu :
o penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10
tahun,
o penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma
kolorektal,
o individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR
3.1.2. Metoda
3.1.2.1. Deteksi dini pada populasi
a. test darah tersamar pada feses (Fecal Occult Blood Test = FOBT)
setiap tahun
FOBT menurunkan tingkat mortalitas KKR sebesar 16%, dan
bila dilakukan penyesuaian pada tingkat kehadiran, mencapai reduksi
tingkat mortalitas sampai dengan 23%.18
FOBT menurunkan insidensi KKR, disebabkan oleh deteksi
dan polipektomi pada adenoma yang ditemukan.12
13
b. Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma
kolorektal8
14
c. Individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR:
Rekomendasi tingkat A
Deteksi dini pada populasi umum dilakukan dengan cara test darah samar
Rekomendasi tingkat E
Deteksi dini pada populasi umum dapat dilakukan dengan sigmoidoskopi
fleksibel atau kolonoskopi bila fasilitas tersedia
Rekomendasi tingkat B
Deteksi dini pada kelompok risiko tinggi selalu dianjurkan untuk menjalani
follow-up kolonoskopi
15
3.2. Diagnosis
3.2.1.1. Anatomi
Kolon adalah usus besar proksimal dari rektum. Pada orang dewasa, yang
dimaksud dengan rektum intra-operatif adalah batas fusi dua taenia
mesenterik dengan area amorfus rektum (true rectum); sedangkan pada
pemeriksaan sigmoidoskop kaku, rektum disepakati berjarak 15 cm dari anal
verge (UKCCR) atau 12 cm dari anal verge (USA).
Letak ujung bawah tumor pada karsinoma rekti biasanya dihitung dari berapa
cm jarak tumor tersebut dari garis anokutan. Pada hasil-hasil yang dilaporkan
harus disebutkan apakah pembagian tersebut dibuat dengan endoskopi yang
kaku atau fleksibel dan apakah patokannya dari garis anokutan, linea dentata,
atau cincin anorektal.
16
getah bening iliaka interna. Karsinoma rekti bagian bawah yang menjalar ke
anus kadang-kadang dapat bermetastase ke kelenjar inguinal superfisial
karena adanya hubungan dengan saluran limfatik eferen yang menuju ke
anus bagian bawah.
µ
Rekomendasi Tingkat A
Setiap penderita yang secara klinik dicurigai menderita KKR, seluruh
kolon dan rektum harus dinilai dan dilakukan investigasi.
Penilaian rektum melibatkan pemeriksaan colok dubur
Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan
adanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa :
17
a. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram
yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas
tegas.
b. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapi
umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi
c. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol
dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering)
d. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk
cincin
18
rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan
divertikulosis dan di sekum,
rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar,
rendahnya sensitivitas (70–95 %) di dalam mendiagnosis polip < 1 cm,
mendapat paparan radiasi.
3.2.2.2. Endoskopi
Jenis endoskopi yang dapat digunakan adalah sigmoidoskopi rigid,
sigmoidoskopi fleksibel, dan kolonoskopi. Sigmoidoskopi fleksibel lebih efektif
dibandingkan dengan sigmoidoskopi rigid untuk visualisasi kolon dan rektum.
Tidak terdapat perbedaan akurasi yang bermakna antara pemeriksaan
kolonoskopi dibandingkan dengan kombinasi enema barium kontras ganda
dan sigmoidoskopi fleksibel di dalam mendeteksi KKR atau polip yang
berukuran ≥ 9 mm.19,20
Rekomendasi Tingkat B
µ
Pada semua kasus yang dicurigai KKR, dilakukan kolonoskopi. Jika tidak
dapat dilakukan kolonoskopi, sigmoidoskopi dilanjutkan dengan
pemeriksaan barium enema kontras ganda.
19
3.2.2.3. Pneumocolon Computed Tomography (PCT)
Rekomendasi Tingkat C
Apabila fasilitas CT scan atau MRI tidak tersedia, maka ultrasonografi
trans-abdominal dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis ke
hepar.
20
µ§
22
4. Terapi
4.1. Latar Belakang
Keganasan saluran cerna yang sering dijumpai di Indonesia ini dan insiden
nya cenderung meningkat dengan berubahnya pola diet dari masyarakat.
Distribusi lebih tinggi pada wanita, dan frekuensi tertinggi pada dekade ke
lima.
23
hanya pada dinding usus, dibanding dengan hanya 28% pada karsinoma
dengan lesi ulserasi.
Stadium klinis I-II meliputi pasien-pasien yang masih dapat dilakukan eksisi
lokal kuratif.
24
direvisi tahun 1978, berdasarkan atas kedalaman invasi tumor, keterlibatan
kelenjar getah bening, adanya metastasis jauh, yaitu :
Stadium A : hanya terbatas pada lapisan mukosa
Stadium B : sudah masuk dalam lapisan muskularis propria (B1), masuk
dalam lapisan subserosa (B2), masuk sampai ke struktur-struktur yang
berdekatan (B3)
Stadium C : bila sudah ada keterlibatan kelenjar (C1 sampai C3)
Stadium D : bila sudah ada metastasis baik secara limfatik atau
hematogen
25
4.2.2. Derajat histopatologi
Adenokarsinoma kolorektal sangat berbeda secara gambaran histologi,
beberapa tumbuh relatif berdifferensiasi baik, lainnya menjadi lebih
anaplastik. Secara umum pertumbuhan papiliferous cenderung
berdifferensiasi lebih baik daripada lesi dengan ulserasi dan infiltrasi dalam.
4.3. Terapi
4.3.1. Pembedahan
Pembedahan tetap merupakan pilihan utama pada penatalaksanaan kanker
kolorektal yang localized. Bab ini memberikan rekomendasi persiapan
operasi, tekhnik operasi dan operasi dalam keadaan darurat serta penyakit
KKR lanjut. Selain hal diatas dikemukakan pula rekomendasi perlunya
spesialisasi dan beban kerja dalam penatalaksanaan KKR.
26
4.3.1.1. Persiapan Preoperatif
Dua hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan pembedahan pada
penderita KKR yaitu terjadinya trombosis vena dan infeksi luka. Berdasarkan
hal tersebut sangat direkomendasikan melakukan tindakan profilaksis berupa
pencegahan tromboemboli vena dan antibiotika profilaksis.26,27
Persiapan kolon secara mekanis juga dilakukan, walaupun kurang didukung
penelitian yang baik. Semua pasien yang akan atau perlu dibuatkan stoma,
baik permanen maupun sementara, harus diperiksa secara pra-bedah oleh
stoma therapist.28
Rekomendasi Tingkat A
Penderita KKR yang akan dilakukan pembedahan harus diberikan:
profilaksis tromboemboli vena
profilaksis antibiotika dosis tunggal yang mencakup kuman aerobik dan
anaerobik, diberikan sekitar 30 menit sebelum induksi anestesi
Rekomendasi Tingkat E
Keputusan untuk menggunakan persiapan usus harus dilakukan secara
individual tergantung dari kebutuhan pasien dan pengalaman dokter
bedah.
4.3.1.2. Transfusi Darah Perioperatif
Hubungan antara transfusi darah dengan meningkatnya resiko kekambuhan
masih terus diperdebatkan. Penelitian meta-analisis mengenai hal ini tidak
ditemukan perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan KKR. Karena
kecilnya jumlah pasien yang mengambil bagian dalam percobaan, maka
meta-analisis ini dianggap tidak mencukupi untuk dapat mendeteksi
perbedaan risiko yang kurang dari 20%, menjadi semakin tidak signifikan
setelah semakin umumnya transfusi darah leucodepletion di Inggris.29,30
Rekomendasi Tingkat B
Jika pasien pembedahan kanker kolorektal dianggap memerlukan
transfusi darah, jangan ditunda atas dasar hubungan dengan risiko
meningkatnya kekambuhan.
27
4.3.1.3. Tekhnik Pembedahan Kanker Kolorektal
a. Kanker Kolon
Berbeda dengan pembedahan kanker rektum hanya ada sedikit bukti yang
berhubungan pada pembedahan kanker kolon yang radikal. Dua penelitian
yang yang adaternyata tidak dapat membuktikan efek menguntungkan dari
teknik no touch atau hemikolektomi kiri yang formal, dan tidak ada bukti
bahwa reseksi yang radikal memiliki efek pada outcome pada
penatalaksanaan kanker kolon.
Rekomendasi Tingkat E
Jika organ resektabel (ginjal, ureter, duodenum, hati, kandung kemih,
uterus, vagina, atau perut) terkena tumor, harus dilakukan pertimbangan
dengan hati-hati untuk reseksi (baik sebagian maupun total) organ
tersebut.
b. Kanker Rektum
Saat ini banyak bukti dari penelitian studi kohort skala besar bahwa
penggunaan tehnik total mesorectal excision (TME) dalam penatalaksanaan
kanker rektum dapat mengurangi rekurensi lokal memperbaiki angka survival.
Hal ini dikarenakan oleh circumferential clearance tumor yang dilakukan
dengan baik. TME pada rectum atas dilakukan sesuai dengan prosedur TME
yaitu diseksi secara tajam under direct vision pada holy plane diluar
mesorektum sampai 5 cm dibawah tumor.Sedang pada rektum bagian tengah
dan bawah masalahnya adalah anastomosis rendah mengkibatkan fungsi
rektum yang kurang baik dibandingkan dengan anastomosisi yang lebih
tinggi. Satu hal yang juga penting adalah untuk preservasi syaraf otonom
daerah pelvis agar meminimalisasi terjadinya disfungsi seksual dan kandung
kemih.21,22,23
Rekomendasi Tingkat B
TME sangat direkomendasikan bagi kebanyakan kanker rektum bagi
penderita yang dapat dilakukan pembedahan. TME harus dilakukan
secara total untuk tumor di sepertiga tengah dan bawah rektum, dan
preservasi syaraf-syaraf otonom di daerah pelvis, dengan mengutamakan
reseksi en-bloc dari tumor.
c. Anastomosis
Kebocoran anastomosis adalah komplikasi yang sering terjadi dan dapat
berakibat fatal pada pembedahan kanker kolorektal, sehingga harus
dilakukan langkah-langkah untuk meminimalisasi hal ini. Tidak ada bukti
bagus yang mendukung sebuah teknik secara spesifik, tetapi hasil meta-
28
analisis baru-baru ini mengindikasikan bahwa satu-satunya perbedaan antara
jahitan tangan dengan Stapling adalah sedikit peningkatan risiko terjadinya
striktur dengan menggunakan stapling.32
Rekomendasi Tingkat C
Untuk anastomosis rektal rendah, pertimbangkan untuk memberikan
defunctioning stoma.
Rekomendasi Tingkat C
Untuk anastomosis rektal rendah setelah TME, pertimbangkan
penggunaan colopouch.
Rekomendasi Tingkat E
Tidak semua penderita dapat dilakukan anastomosis rendah, jika
pasien tersebut memiliki risiko kebocoran anastomosis atau fungsi yang
jelek, maka sebaiknya dilakukan kolostomi permanen dengan prosedur
Hartmann.
29
d. Eksisi lokal di Kanker Kolorektal
Beberapa kanker rektum lokal dapat disembuhkan dengan eksisi lokal,
terdapat bukti dari uji acak terkontrol yang menyatakan bahwa prosedur ini
mempunyai morbiditas yang rendah dibandingkan dengan operasi yang
radikal. Ada juga bukti yang menyatakan bahwa eksisi lokal berhubungan
dengan rekurensi lokal yang lebih tinggi daripada operasi radikal, hal ini
mungkin disebabkan residu tumor di kelenjar getah bening.8
Rekomendasi Tingkat C
Penjelasan kepada penderita tentang morbiditas operasi dan
kemungkinan kambuh kembali harus dilakukan sebelum melakukan
prosedur ini.
Rekomendasi Tingkat A
Pembedahan
laparoskopi dapat
dipertimbangkan untuk
30
f. Penatalaksanaan Obstruksi usus karena KKR
Jika ada kecurigaan obstruksi mekanis usus besar, maka harus dibuktikan
dengan enema barium yang larut dalam air untuk membedakan dengan
pseudo-obstruction.8
Rekomendasi Tingkat C
Rekomendasi Tingkat A
Rekomendasi Tingkat D
31
g. Pembedahan untuk Penyakit KKR lanjut
Pada penyakit KKR lanjut dengan metastasis hati dan atau paru reseksi
merupakan pilihan yang terbaik. In situ ablation untuk metastases hati yang
tidak bisa direseksi juga memungkinkan, tetapi keuntungannya belum jelas.8
Bagi pasien yang memiliki tumor primer lokal lanjut atau rekuren, harus
diingat bahwa reseksi tumor dengan pembedahan adalah satu-satunya
harapan untuk sembuh, tetapi harus diingat bahwa kualitas hidup dapat
dipengaruhi oleh hal tersebut. Untuk penyakit yang sudah jelas tidak dapat
dioperasi, intervensi seperti stenting atau laser ablation dapat dijadikan pilihan
terapi paliatif yang berguna.8
Rekomendasi Tingkat D
Rekomendasi Tingkat B
Pembedahan untuk kanker kolorektal hanya boleh dilakukan oleh dokter
bedah yang sudah dilatih dan diakui. Pembedahan kanker rektum letak
rendah hanya boleh dilakukan oleh mereka yang sudah dilatih untuk
melakukan TME.
4.3.2. Terapi ajuvan
4.3.2.1 Radiasi
32
Pada umumnya terapi pada keganasan rectal lebih kompleks dari keganasan
kolon karena dibutuhkannya pemikiran untuk dilakukan operasi penyelamatan
organ atau pun fungsi. Kekambuhan akibat operasi sangat dihubungkan
dengan dalam penetrasi tumor pada dinding usus dan adanya keterlibatan
kelenjar getah bening.34
Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan baik pada kasus yang
resektabel maupun yang tidak resektabel, dengan tujuan: 35,38,43,45,48,49
mengurangi risiko rekurensi lokal, terutama pada pasien yang hasil PA
menunjukkan prognosis yang buruk (Stadium Astler-Coller B2, C1, C2 )
meningkatkan kemungkinan prosedur preservasi sfingter
meningkatkan tingkat resektabilitas pada tumor yang lokal jauh atau tidak
resektabel
mengurangi jumlah sel tumor yang viable sehingga mengurangi
kemungkinan terjadinya kontaminasi sel tumor dan penyebaran melalui
aliran darah pada saat operasi
33
mulai diteliti oleh Dunst pada 46 pasien karsinoma rekti lanjut lokal.
Didapatkan angka respons klinis pada 72% kasus, 89% diantaranya
dapat menjalani operasi.55
Rekomendasi Tingkat B
pemberian radiasi postoperatif disertai pemberian kemoterapi akan
meningkatkan baik angka survival bebas penyakit, kontrol lokal maupun
survival keseluruhan
pemberian 5-FU infus bersama leucovorin bersamaan dengan radiasi
postoperatif merupakan terapi pilihan pada T3N0 keganasan rektal
Rekomendasi Tingkat C
pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine 825 mg/m2, 2 kali
sehari, akan meningkatkan angka respons terapi hingga 72%
o Preoperatif
Tindakan ini lebih banyak berkembang di Eropa. Penelitian EORTC
memperlihatkan bahwa pemberian radiasi preoperatif meningkatkan
kontrol lokal dan pada kelompok pasien usia kurang dari 55 tahun akan
meningkatkan survival dari 48% menjadi 80%.34
34
(Dukes B2 dan C2) serta penurunan keterlibatan jumlah kelenjar yang
lebih baik pada 4,5% kasus tanpa mempengaruhi survival rate.37,41 Dari
penelitian tersebut juga tampak tidak adanya tambahan morbiditas dan
mortalitas postoperatif yang disebabkan terapi radiasi sebelumnya dan
hanya didapatkan efek samping yang minimal dari usus halus dan buli-
buli.
35
sendiri.35,40,42 EORTC menggunakan dosis 34,5 Gy dan mendapatkan
hasil yang sama pula.42
Rekomendasi Tingkat A
Pemberian radiasi preoperatif meningkatkan kontrol lokal dan pada kelompok
pasien usia kurang dari 55 tahun akan meningkatkan survival dari 48% menjadi
80%.
Rekomendasi Tingkat C
Pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine 825mg/m2, 2 kali sehari,
akan meningkatkan angka respons terapi hingga 72%, dengan angka
operabilitas mencapai 89%
b. Brakiterapi
•Intracavitary brachytherapy, merupakan kontak terapi radiasi
dimana diberikan radiasi dengan memasukkan aplikator melalui
lumen yang kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif misalnya
iridium.
36
•Interstitial brachytherapy, merupakan cara pemberian radiasi
dengan melakukan implantasi menggunakan aplikator jarum atau
kateter plastik yang kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif.
37
Puthawala66 melaporkan juga pada kasus keganasan anorektal lanjut lokal
dengan kombinasi radiasi dan dicapai angka kontrol lokal komplit pada
71% kasus, dimana 30% masih didapatkan residu tumor yang dapat
ditindak lanjuti dengan operasi. Hal yang sama dilaporkan oleh Price67
pada kasus keganasan anorektal letak rendah inoperabel. Vordermark36
melaporkan pada kasus T1-4 N0-2 M0 dengan menggunakan kombinasi
radiasi eksterna dengan MMC dan 5-FU dan interstitial brachytherapy
didapatkan hasil angka kelangsungan hidup 5 tahun 84% dengan 5 tahun
kelangsungan hidup tanpa bebas penyakit 79% dan 5 tahun kelangsungan
hidup tanpa kolostomi 69%.
Rekomendasi Tingkat B
Pemberian endocavitary brachytherapy atau radiasi eksterna
sebagai alternatif pembedahan pada stadium 0
Pemberian kombinasi radiasi eksterna dengan endocavitary
brachytherapy sebagai alternatif pembedahan pada stadium I dengan
tumor kurang dari 3 cm, berdiferensiasi baik, tanpa ulserasi, fiksasi
maupun keterlibatan kelenjar getah bening
Rekomendasi Tingkat B
Pemberian endocavitary brachytherapy atau radiasi eksterna
sebagai alternatif pembedahan pada stadium 0
Pemberian kombinasi radiasi eksterna dengan endocavitary
brachytherapy sebagai alternatif pembedahan pada stadium I dengan
tumor kurang dari 3 cm, berdiferensiasi baik, tanpa ulserasi, fiksasi
maupun keterlibatan kelenjar getah bening
4.3.2.2 Kemoterapi
38
harus dapat menjelaskan dampak dari kedua pendekatan tersebut terhadap
fungsi saluran cerna dan beberapa hal yang terkait dengan kualitas hidup,
seperti misalnya preservasi sfingter, disamping sasaran pengobatan yang
konvensional seperti masa bebas penyakit dan survival secara keseluruhan.
Dalam beberapa tahun terakhir ini, sudah banyak kemajuan yang dicapai
pada kemoterapi terhadap KKR. Beberapa dekade ini hanya menggunakan 5-
fluorouracil (5-FU) – disusul oleh kehadiran asam folinat /leukovorin (folinic
acid/FA/LV) sebagai kombinasi. Selanjutnya, pemilihan obat diperluas dengan
diterimanya irinotecan sebagai terapi lini pertama pada tahun 1996, oxaliplatin
pada tahun 2004 dan capecitabine (tahun 2004) sebagai pengganti oral
kombinasi 5-FU/FA.71-72
Chau dkk melaporkan hasil suatu penelitian acak terkontrol terhadap 716
penderita KKR pasca reseksi stadium II (42%) dan stadium III (58%) di mana
penderita menerima 425 mg/m2
5-FU dan 20 mg/m2 LV bolus hari 1-5 selama 6 bulan. Dengan masa
pengamatan median 5,2 tahun, survival 64%. Namun konsensus yang dibuat
oleh kelompok institusi pengobatan kanker di Amerika Serikat yang tergabung
dalam National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dan Skotlandia74
menenetapkan untuk stadium II atau Dukes B belum perlu mendapat
kemoterapi. Pertimbangan untuk mendapat kemoterapi pada kelompok
penderita KKR ini dianjurkan bersifat individual berdasarkan faktor risiko
untuk terjadinya penyebaran atau kekambuhan yaitu: usia muda, histologi
derajat keganasan tinggi, invasi ke saluran limfe dan/atau vaskuler, serta
adanya obstruksi atau perforasi pada waktu diagnosis. Faktor prognosis
molekuler seperti ekspresi timidilat sintase, p53, dan adanya instabilitas
mikrosatelit kemungkinan akan dapat dipakai sebagai pegangan untuk bahan
39
pertimbangan pemberian kemoterapi namun masih menunggu hasil-hasil
penelitian yang sedang berjalan.76-81
40
(capecitabine + oxaliplatin) pada penderita KKR metastatik mendapatkan
respon objektif 55% serta stabilisasi penyakit lebih dari 3 bulan sebesar 30%.
Hal ini merupakan suatu langkah maju pada kemoterapi KKR metastatik dan
sedang ditunggu hasil penelitiannya.
Mayo
1. 5-FU 425 mg/m2 dengan bolus IV setiap hari 5 hari berturut-turut satu
jam sesudah LV
2. LV 20 mg/m2 IV setiap hari untuk 5 hari ber turut-turut
3. Frekuensi : ulang setiap 4 sampai 5 minggu.
de Gramont
1. LV 200 mg/m2 infus 2 jam, diikuti
2. 5-FU400 mg/m2 i.v. bolus diikuti
3. 5-FU 600 mg/m2 infus kontinu 22 jam
4. Frekuensi : hari 1+2, ulang setiap 21 hari
Dosis
1. capecitabine 1250 mg/m2 bid bila sebagai obat tunggal, capecitabine
1000 mg/m2 bila dikombinasi dengan oxaliplatin/irinotecan
2. irinotecan 250 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA setiap
21 hari dan 130 mg/m2 bila dikombinasi dengan capecitabine
3. oxaliplatin 135 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA setiap
21 hari dan 85 mg/m2 bila dikombinasi dengan capecitabine
Rekomendasi Tingkat A
1. Stadium I/Dukes A : tidak diberikan kemoterapi
2. Stadium III/Dukes C : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga 6
bln
3. Stadium IV/metastasis : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga
6 bln ditambah oxaliplatin atau irinotecan, 6 bln
Tingkat Rekomendasi B
Stadium IIA/Dukes B1 : dipertimbangkan pemberian kemoterapi
Rekomendasi Tingkat D
Stadium IIB/Dukes B2 : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga 6 bln
41
4.4. Prosedur Standar Pelaksanaan Tindakan
4.4.1. Prosedur Standar Pelaporan Pemeriksaan Patologi Anatomik
Pelaporan pemeriksaan Patologi Anatomik meliputi pelaporan pemeriksaan
makroskopik dan mikroskopik.
42
Derajat keganasan ditentukan berdasarkan differensiasi tumor dalam
membentuk struktur kelenjar
Gradasi I : sel tumor yang membentuk struktur kelenjar >95% dari
masa tumor
Gradasi II : sel tumor berstruktur kelenjar 50-95% dari masa tumor
Gradasi III : sel tumor berstruktur kelenjar 5-50%, adenokarsinoma
musinosum dan signet ring cell carcinoma.
Gradasi IV : sel tumor berstruktur kelenjar <5%
d. Mencari ada tidaknya invasi pembuluh darah diluar massa tumor, ada dan
tidaknya invasi perineural.
e. Menilai batas batas sayatan, ujung proksimal, distal dan sekeliling masa
tumor.
43
Insisi mediana, inspeksi dan eksplorasi rongga abdomen untuk melihat
adanya metastase jauh yaitu palpasi hepar dan kelenjar para aorta , apabila
didapatkan hal tersebut diatas penderita keluar dari penelitian tetapi operasi
paliatif tetap dilakukan.
Pencatatan harus dilakukan terhadap semua temuan intra-operatif, baik
terhadap tumornya maupun akibat radiasi pre-operasi.
4.4.4.3 Post-operasi:
Penilaian spesimen dilakukan oleh ahli bedah yang melakukan pembedahan,
dengan memotong sagital spesimen di bagian anterior, penemuan spesimen
yang mencurigakan dicatat, diberi tanda dan dilaporkan ke bagian patologi.
44
4.4.5. Prosedur Standar Pelaksanaan Radiasi
45
a. Preoperatif
• Jangka pendek
5 Gy dengan fraksinasi 5 X 5 Gy
• Jangka panjang
46 Gy dengan fraksinasi 23x2 Gy
b. Postoperatif
40 Gy – 60 Gy dengan fraksinasi 5 X 200 cGy
46
5. Surveilens KKR Pasca Pembedahan Kuratif
47
5.2.2. Laboratorium
5.2.3. Endoskopi
Tiga sampai tujuh persen KKR terdapat karsinoma sinkronous dan 25%
terdapat adenoma sinkronous sehingga kolonoskopi sampai sekum
diperlukan sebelum operasi atau pada kasus operasi darurat (obstruksi/
perforasi) kolonoskopi sebaiknya dilakukan dalam 3-6 bulan setelah reseksi
dengan tujuan identifikasi karsinoma dan adenoma sinkronous serta
kekambuhan pada anastomosis. Pada endoskopi rutin setelah reseksi
karsinoma kolorektal ditemukan 8% berkembang tumor metakronous dalam
3,7 tahun, dan setelah reseksi karsinoma rektum ditemukan kekambuhan
pada anastomosis pada 13%. Interval ideal antar endoskopi belum
ditetapkan, suatu penelitian prospektif diperlukan.87 Terdapat bukti yang
bertentangan tentang manfaat surveilens endoskopik pasca pembedahan
kuratif karsinoma rectum. Karena insiden KKR meningkat setelah kejadian
pertama dan polip adenomatosa terjadi dengan peningkatan frekuensi,
kebanyakan klinisi merekomendasikan follow-up kolonoskopi pada pasien
setelah reseksi kolorektal seperti pada follow-up pasien dengan polip
adenomatosa.8,88
48
Kebanyakan KKR berkembang dari polip adenomatosa. Penemuan polip ini
pada follow-up kolonoskopi dilanjutkan dengan polipektomi. Telah ada bukti
yang baik yang menyatakan bahwa polipektomi menurunkan risiko
perkembangan KKR. The National Polyp Study menunjukkan bahwa
kolonoskopi setiap tiga tahun sama efektifnya dengan kolonoskopi setiap
tahun dalam mendeteksi adenoma dengan bentuk patologi lanjut. Risiko
untuk kambuhnya polip lebih tinggi bilamana pada kolonoskopi yang pertama
ditemukan polip multiple atau bilamana indeks polip menunjukan bentuk
villous atau dengan adanya komponen displastik lanjut (severe dysplastic
component) Pasien dengan satu atau dua adenoma tubuler tanpa displasia
lanjut (severe dysplasia) disarankan untuk follow-up setiap 5 tahun (SIGN
2003). NCCN merekomendasikan kolonoskopi pasca bedah kolo-rektal
dalam 1 tahun dan diulang lagi 1 tahun berikutnya bilamana ditemukan
abnormalitas atau 3 tahun berikutnya bilamana ditemukan normal. Bilamana
kolonoskopi tidak bisa dilakukan pra-bedah karena adanya obstruksi
disarankan kolonoskopi 3-6 bulan pasca bedah.84
49
metastasis hati yaitu antara 78-90%. MRI tidak lebih baik dibanding CT
kontras, dan biayanya mahal. Demikian juga immunoscintigraphy juga lebih
inferior dibanding CT kontras. [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FGD)-PET
mempunyai akurasi tinggi (93%) dibanding CT dan CT-portografi (76%),
Sensitivitas FGD-PET 90%,CT 86%, CT portografi 97%, sementara
spesifisitas FGD-PET 100%, CT 58% dan CT portografi 9%. Pasien
asimptomatik terdeteksi metastasis hepar memberikan median survival 16
bulan ( antara 7-41 bulan), sementara yang terdeteksi saat ada simptom
hanya memberikan median survival kurang dari 4 bulan.87
50
Rekomendasi Tingkat A
Rekomendasi Tingkat
Surveilens untuk A
menemukan tumor sinkronous, tumor metakronous dan
Surveilens untuk menemukan
kekambuhan sangat diperlukan, tumor
dansinkronous, tumor yang
dipercaya kasus metakronous dandini
ditemukan
kekambuhan
dan dilakukan tindakan yang sesuai dengan cepat akan memperbaiki dini
sangat diperlukan, dan dipercaya kasus yang ditemukan
dan
µ dilakukan
prognosis tindakan yang sesuai dengan cepat akan memperbaiki
pasien.
prognosis pasien.
Rekomendasi Tingkat D
Rekomendasi
Anamnesis danTingkat D
pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan colok dubur, yang
Anamnesis
teliti dilakukan setiap 3 bulan fisik,
dan pemeriksaan dalam termasuk
2 tahun pemeriksaan colok dubur,
pertama dan setiap yang
6 bulan
teliti
dalamdilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan
5 tahun berikutnya.
dalam 5 tahun berikutnya.
Rekomendasi Tingkat C
Rekomendasi
Pemeriksaan CEA Tingkat
rutin C
dilakukan 4-8 minggu pasca pembedahan untuk
Pemeriksaan CEA rutin dilakukan 4-8 setiap
menilai kurabilitasnya. Pemeriksaan minggu3 pasca pembedahan
bulan untuk 2 tahun untuk
pertama
menilai kurabilitasnya.
dan setiap 6 bulan untukPemeriksaan setiap 3pada
5 tahun berikutnya bulan untuk dengan
pasien 2 tahun pertama
dan setiap terbatas
metastasis 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya
yang potensial padamisalnya
untuk reseksi, pasien dengan
potensial untuk
metastasis terbatas
reseksi hepar yang
ataupun potensial untuk reseksi, misalnya potensial untuk
paru-paru.
reseksi hepar ataupun paru-paru.
Rekomendasi Tingkat D
Rekomendasi Tingkat Ddilakukan setiap tahun atau bilamana secara klinik
Foto thoraks disarankan
Foto thoraks disarankan
menunjukkan dilakukan
tanda dan gejala setiap tahun
metastase paru. atau bilamana secara klinik
menunjukkan tanda dan gejala metastase paru.
Rekomendasi Tingkat B
Rekomendasi
Kolonoskopi pascaTingkat
bedahB kolorektal dilakukan dalam 1 tahun dan diulang
Kolonoskopi pasca bedah kolorektal
lagi 1 tahun berikutnya bilamana dilakukan
ditemukan dalam 1 tahun
abnormalitas ataudan diulang
3 tahun
lagi 1 tahunbilamana
berikutnya berikutnya bilamananormal.
ditemukan ditemukan abnormalitas
Bilamana atau 3tidak
kolonoskopi tahun
bisa
berikutnya bilamana ditemukan normal. Bilamana kolonoskopi
dilakukan pra-bedah karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi tidak bisa
3-6
dilakukan pra-bedah
bulan pasca bedah. karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi 3-6
bulan pasca bedah.
Pada pusat dimana kolonoskopi belum tersedia, foto kolon kontras ganda
Pada pusat dimana
bisa dipakai sebagaikolonoskopi
penggantinya.belum tersedia, foto kolon kontras ganda
bisa dipakai sebagai penggantinya.
Rekomendasi Tingkat E
Rekomendasi
Pemeriksaan USG, Tingkat E
CT Scan dan MRI dilakukan bilamana pemeriksaan –
Pemeriksaan USG, CT Scan
pemeriksaan diatas menunjukan danadanya
MRI dilakukan bilamana
kecurigaan pemeriksaan
kekambuhan ekstra–
pemeriksaan
luminal, serta diatas
dalammenunjukan adanya
rangka staging kecurigaan
bilamana kekambuhan
ditemukan ekstra
tumor intraluminal
luminal, serta dalam rangka staging bilamana
baik sebagai metakronous maupun kekambuhan. ditemukan tumor intraluminal
baik sebagai metakronous maupun kekambuhan.
51
6. Informasi Dan Edukasi Penderita KKR dan
Keluarganya
52
bisa membantu penderita dalam berdisiplin mengikuti program
pengobatan,
memahami kemungkinan adanya risiko terjadinya KKR atau kanker
yang lain pada keluarga, serta siap menjalani surveilens bilamana ada
indikasi,
menghindari pola hidup yang berisiko untuk terjadinya KKR.
Keluhan yang sering muncul dari penderita kanker adalah komunikasi yang
buruk dengan para profesional kesehatan serta kurangnya rawatan
lanjutan. Terdapat bukti yang cukup bahwa program pelatihan untuk
profesional kesehatan meningkatkan kemampuan mendengarkan dan
berkomunikasi. Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa penderita lebih
memilih informasi yang didasarkan data catatan mediknya dibanding
informasi umum tentang tipe kankernya.
Rekomendasi Tingkat B
Rekomendasi Tingkat B
Perlu dilakukan kursus intensif tentang ketrampilan mendengarkan dan
Perlu dilakukan
memberikan informasi
kursus tentang
intensif kanker
tentangbagi
ketrampilan
profesional
mendengarkan
kesehatan dan
µ memberikan informasi tentang kanker bagi profesional kesehatan
Rekomendasi tingkat D
Rekomendasi Tingkat E
55
Daftar Pustaka
1. Rose DP, Boyar AP, Wynder EL: International comparisons of mortality rates for
cancer of the breast, ovary, prostate, and colon, and per capita food consumption.
Cancer 58 (11): 2363-71, 1986
2. Sjamsuhidajat R, Natawijana HA, Kartowisastro H. Faktor penyebab dan resiko
kanker usus besar. Simposium Upaya Penemuan Keganasan Usus Besar Secara
Dini, Semarang 1986.
3. NCI CRC Prevention. Colon and Rectal Cancer: Prevention, Genetics, Causes.
http://www.nci.nih.gov/cancertopics/prevention-genetics-causes/colon-and-rectal
4. Tirtosugondo. Simposium Upaya Penemuan Keganasan Usus Besar Secara Dini,
Semarang 1986.
5. Allen JL. 1995
6. Puig-La Calle J, Guillem JG. Genetic Screening and Chemoprevention. In: Audisio
RA, Gerahty JG, Longo WE (eds) Modern management of Cancer of the Rectum.
Springer London 2001
7. Classen, 2004
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of Colorectal Cancer. A
National Clinical Guideline. March 2003.
9. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis:
a meta-analysis. Gut 2001; 48:536-35.
10. Gillen CD, Walmsley RS, Prior P, Andrews HA, Allan RN. Ulcerative colitis and
Crohn’s disease: A comparison of the colorectal cancer risk in extensive colitis. Gut
1994;35:1590-2.
11. Bond JH. Colorectal cancer update: Prevention, screening, treatment, and
surveillance for high risk groups. Med Clin North Am 2000;84: 1163-82.
12. Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et. Al. The effect
of fecal occult blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Eng J Med
2000; 343: 1603-7.
13. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal
cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112:594-
642.
14. Fuchs CS, Giovanucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willett WC. A
prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med.
1994; 331: 1669-74.
15. Kune GA, Kune S, Watson LF. The role of heredity in the etiology of large bowel
cancer: data from the Melbourne Colorectal Cancer Study. World J Surg
1989;13:124-9.
16. Scottish Cancer Group. Cancer Genetics Sub-Group. Cancer genetics services in
Scotland: guidance to support the implementation of genetic services for breast,
ovarian and colorectal cancer predisposition. Edinburgh: The Scottish Executive;
2001. [cited 3 Jul 2002]. Available from url:
µhttp://www.show.scot.nhs.uk/sehd/mels/HDL2001_24Guidefull.pdf§
17. King JE, Dozois RR, Lindor NM, et al. Care of patients and their families with familial
adenomatous polyposis. May Clin Proc 2002;75:57-67.
18. Towler B, Irwig I, Glaziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of
the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test,
hemocult, BMJ 1998; 317:559-65.
19. Rex DK, Weddle RA, Lehman GA, Pound DC, O’Connor KW, Hawes RH, et. Al.
Flexible sigmoidoscopy plus air contrast barium enema versus colonoscopy for
suspected lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1990; 98:855-91.
20. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, Ansel H, Waye JD, et al. A
comparison of colonoscopy and double contrast barium enema for surveillance after
polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000; 342: 1766-72.
21. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the
Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998;
133: 894-9.
22. Wiig JN, Carlsen E, Soreide O. Mesorectal excision for rectal cancer: a view from
Europe. Semin Surg Oncol 1998; 15: 78-96.
56
23. Martling AL, Hold T. Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a
surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm.
Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research
Project. Lancet 2000; 356: 93-6.
24. AJCC Cancer Staging Manual. Sixth edition. Springer-Verlag New York, 2002.
25. Rosai Juan. Gross technique in surgical pathology. In: Ackerman’s Surgical
Pathology vol I, 8th ed Mosby 1996: 13-28.
26. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous
thromboembolism. Edinburgh: SIGN; 2002. (SIGN publication no. 62)
27. Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. Qual Health Care
1999; 8: 132-6.
28. Burke P, Mealy K, Gillen P, Joyce W, Traynor O, Hyland J. Requirement for bowel
preparation in colorectal surgery. Br J Surg 1994; 81: 907-10.
29. Foster RS, Costanza MC, Foster JC, Wanner MC, Foster CB. Adverse relationship
between blood transfusions and survival after colectomy for colon cancer. Cancer
1985; 55: 11965-201.
30. McAlister FA, Clark HD, Wells PS, Laupacis A. Perioperative allogeneic blood
transfusion does not cause adverse sequelae in patients with cancer: a meta-analysis
of unconfounded studies. Br J Surg 1998; 85: 171-8.
31. Rullier E, Laurent C, Gamelon JL, Michel P, Saric J, Pameix M. Risk factors for
anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998; 85: 355-8.
32. Dehni N, Schlegel RD, Cunningham C, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Influence of a
defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J
pouch anal anastomosis. Br J Surg 1998; 85: 1114-7.
33. Maxwell-Armstrong CA, Robinson MH, Scholefield JH. Laparoscopic colorectal
cancer surgery. Am J Surg 2000; 179: 500-7.
34. Lavery IC, Kostner FL, Pelley RJ, Fine RM. Treatment of Colon and Rectal Cancer.
In: Surg Clin North Am. WB Saunders Company. 80 (2), 2000.
35. Cedermark B.,MD,et al.The Stockholm I Trial of Preoperative Short Terma
Radiotherapy in operable Rectal Carcinoma. Cancer 1995; 75:2269-2275
36. Martenson JA,Jr, Gunderson LL. Colon and Rectum. In: Perez .Ca,Brady LW.
Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: JB Lippincott Company,
1992; 1000-1014
37. Dahl Olav,, et al. Low-Dose Preoperative Radiation Pospones Recurrences in
Operable Rectal Cancer. Cancer 1990;66:2286-2294
38. Mendenhall WM, et al. Does Preoperative Radiation Therapy Enhance the Probability
of Local Control and Survival in High-risk Distal Rectal Cancer? Ann Surg
1992;215:696-706
39. Medenhall WM,MD, et al. Preoperative Radiation Therapy for Clinically Resectable
Adenocarcinoma of the Rectum. Ann Surg 1985;202:215-222
40. Holm T, et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma after ‘curative’surgery with
and without preoprative radiotherapy. Br J Surg. 1994:81;452-455
41. Horn Arild, et al. Preoperative Radiotherapy in Operable Rectal Cancer. Dis Colon
Rectum, October 1990;34:546-551
42. Cedermark B.,MD et al. Preoperative Short-term Radiation Therapy in operable
Rectal Carcinoma. Cancer 1990; 66:49-55
43. Mohiuddin M,MD, et al. Patterns of Recurrence Following High-Dose Preoperative
Radiation and Shpincter-Preserving Surgery for Cancer of the Rectum. Dis Colon
Rectum 1993; 36: 117-126
44. Higgins GA, et al. Preoperative Radiation and Surgery for Cancer of the Rectum.
Cancer 1985;58:352-359
45. Rouanet P., et al. Conservative Surgery for Low Rectal Carcinoma After High-Dose
Radiation. Ann Surg 1995;221:67-73.
46. Berard Ph., Papillon J. Role of Pre-operative Irradiation for Anal Preservation in
Cancer of the Low Rectum. World J Surg 1992;16:502-509
47. Lukmanto B., Pusponegoro AD. Perbandingan Angka Kekambuhan Lokal pada
tehnik ‘Sandwich’ dan ‘Non Sandwich’ penderita karsinoma rekti di RSCM, Desember
1992
48. Gondhowiardjo S, Pusponegoro AD. The Recent Role of Radiotherapy in the
treatment of Rectal Cancer. Jakarta International Cancer Conference June, 1995
57
49. Berard Ph, Papillon J. Role of Pre-operative Irradiation for Anal Preservation in
Cancer of the Low Rectum. World J.Surgery 1992;16:502-509
50. Onaitis MW., Noone R.B, Hartwig M., Hurwitz H., Morse M., Jowell P., et al.
Neoadjuvant Chemoradiation for Rectal Cancer: Analysis of Clinical Outcomes from a
13-Year Institutional Experience. Annals of Surgery 2001 June; 233 (6) :1-15.
51. Shukia NK. et. al. Cancer of the Colon, Rectum, and Anal Canal. In :Rath GK,
Mohanti BK eds.Textbook of Radiation Oncology Principles and Practice.B.I.
Churchill Livingstone Pvt Ltd-New Delhi. 2000 : 407-443.
52. Schroen AT, Cress RD.Use of Surgical Prosedures and Adjuvant in Rectal Cancer
Treatment. Annals of Surgery 234 (5), 2001.
53. Hill RP. Experimental Radiotherapy. In : Tannock IF, Hill PH (eds). The Basic Science
of Oncology. New York. Mc. Graw-Hill. Inc. Company. 1994: 31-19.
54. Rullier E.et.al. Preoperative radiochemotherapy and Sphincter-Saving Resection for
T3 Carcinomas of the Lower Third of the Rectum. In: Annals of Surgery. Lippincott
Williams & Wilkins. 2001.
55. Dunst J et al. Capecitabine combined with radiotherapy as neoadjuvant treatment of
locally advanced rectal cancer, ASCO 2003.
56. Papillon. Endocavitary irradiation in the conservative treatment of adenocarcinoma of
the low rectum. World J Surg. 1992. 16 (3) : 451-7.
57. Gerard JP. et.al. The role of radiotherapy in the conservative treatment of rectal
carcinoma-the lyon experience.In : Acta Oncol. 1998. 37 (3) :253-6.
58. National Cancer Institute. Rectal Cancer Treatment Guedelines. 2002.
59. Moushmov M, Pentschev P. Brachytherapy of anorectal cancer. In : Radiobiol
Radiotherapy (Berl). 1989;30 (4) : 320-3
60. Otmezguine Y. et.al. A new combined approach in the conservative management of
rectal cancer. In : Int J Radiat Oncol Biol Phys.1989. 17 (3) : 539-45.
61. Kovarik J, Svoboda VH, Higgins B. Conservative treatment of anorectal tumors.In :
Strahlenther Onkol 1998. 174 (8) : 403-7.
62. Gerard J, Chapet O, Ramaioli A, Romestaing P. In : Long-term control of T2-T3 rectal
adenocarcinoma with radiotherapy alone. Int J Rad Oncol Biol
Phys.2002:1;54(1):142.
63. Martinez A, Edmunson GK, Cox RS, Gunderson LL, Howes AE. Combination of
external beam irradiation and multiple-site perineal applicator (MUPIT) for treatment
of locally advanced or recurrent prostatic, anorectal, and gynecologic malignancies.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1985. 11 (2) :391-8.
64. Touboul E. et.al. Epidermoid carcinoma of the canal. Results of curative intent
radiation therapy in series of 270 patients. Cancer.1994.15;73 (6): 1569-79.
65. Goes RN.et.al. Use brachytherapy in management of locally recurrent rectal cancer.
Dis Col Rec.1997. 40 (10):1177-9.
66. Puthawala AA, Syed AM, Gates TC, McNamara C. Definitive treatment of extensive
anorectal carcinoma by external and interstitial irradiation. Cancer 1982.1;50(9):
1746-50.
67. Price A, Kerr GR, Arnott SJ. Radioactive needle implants in the treatment of anorectal
cancer. Clin Radiol 1998;39 (2): 186-9.
68. Vordermark D, Sailer M, Flentje M, Thiede A, Kolbl O.Curative-intent radiation
therapy in anal carcinoma: quality of life and sphincter function. 1999.52 (3) : 239-43.
69. Landis SH, Murray T, Bolden S. Cancer statistics 2000. CA: A Cancer Journal for
Clinicians 2000;50(12398-2424).
70. Evans WE, McLeod HL. ABC of colorectal cancer - Epidemiology. BMJ
2000;321:805-808
71. Bisset D, Ahmed F, McLeod HL, Cassidy J. Optimal strategies for the use of the oral
fluoropyrimidines. In: Cunningham D, Haller DG, Miles A, editors. The effective
management of colorectal cancer. London: Aesculapius Medical Press; 2000. p. 51-
62.
72. Hickish T, Boni C, J T. Oxaliplatin/5-fluorouracil/leucovorin in stage II and III colon
cancer: updated results of the international randomized "MOSAIC" trial (Abstract
211). In: 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium; 2004; San Francisco, California;
2004.
73. Chau I, Norman AR, PJ R. A randomized comparison between six months of bolus
fluorouracil (5FU)/leucovorin and 12 weeks of protracted venous infusion (PVI) as
58
adjuvant treatment in colorectal cancer: an update with 5 year's follow-up. In: 2004
Gastrointestinal Cancers Symposium; 2004; San Francisco, California.; 2004.
74. SIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines network : Management of Colorectal Cancer
- A National Clinical Guidelines. In. Edinburgh; 2003. p. 20-24.
75. Elsaleh H, Powell B, McCaul K, Grieu F, Grant R, Joseph D, et al. P53 Alteration and
Microsatellite Instability Have Predictive Value for Survival Benefit from
Chemotherapy in Stage III Colorectal Carcinoma. Clinical Cancer Research
2001;7:1343-1349.
76. Johnston P, Fisher ER, Rockette HE, Fisher B, Wolmark N, Drake JC, et al. The role
of thymidylate synthase expression in prognosis and outcome of adjuvant
chemotherapy in patients with rectal cancer. Journal of Clinical Oncology
1994;12(12):2640-2647.
77. Wright CM, Dent OF, Barker MA, Newlands RC, Chapuis PH, Bokey EL, et al.
Prognostic significance of extensive microsatellite instability in sporadic
clinicopasthological stage C colorectal cancer. Br J Surg 2000;87:1197-1202.
78. Kahlenberg MS, Sullivan JM, Witmer DD, Petrelli NJ. Molecular prognostics in
colorectal cancer. Surg Oncol 2003;12:173-186.
79. Lawes DA. The clinical importance and prognostic implications of microsatellite
instability in sporadic cancer. Eur J Surg Oncol 2003(29):201-212.
80. Jean-Francois Bosset, David Cunningham, Eduardo Diaz-Rubio, Mario Dicato, Bengt
Glimelius, Rob Glynne-Jones, et al. Expert discussion on rectal cancer. In: World
Congress on Gastrointestinal Cancer; 2003 June 19-23 2004; Barcelona; 2003.
81. Haller J. Chemotherapy in stage III colorectal cancer. In: World Congress in
Gastrointestinal Cancer; 2004; Barcelona; 2004.
82. Andre T, Boni C, Mouneji-Boudiaf L, Navarro M, Tabernero J, Hickish T, et al.
Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as Adjuvant Treatment for Colon Cancer.
NEJM 2004;350(23):2343-51.
83. Pozzo C, Basso M, B M. A randomized phase III multicentre trial comparing
irinotecan CPT-11 alternating with bolus 5-fluorouracil + folinic acid to bolus 5-
fluorouracil + folinic acid (Mayo Clinic) in first line treatment of metastatic colorectal
cancer (abstract 2213). In: American Society of Clinical Oncology 38th Annual
Meeting; 2002; Orlando, Florida; 2002.
84. NCCN. Colon Cancer Practice Guidelines in Oncology – v.1.2004.
85. Goldberg RM, Morton RF, DJ S. oxaliplatin + CPT-11 or 5-FU/leucovorin in advanced
colorectal cancer: final efficacy data from an Intergroup study (Abstr 215). In: 2004
Gastrointestinal Cancers Symposium.; 2004; San Fransisco; 2004.
86. Cassidy J, J T, C T. Xelox (capecitabine plus oxaliplatin): active first line therapy for
patients with metastatic. J Clin Oncol 2004.
87. Nadig DE, Virgo KS, Longo WE, Johnson FE. Follow up after potentially curative
therapy for rectal cancer. In: Audisio RA, Geraghty JG, Longo WE, Modern
Managemant of Cancer of the Rectum Spinger Verlag London 2001 135-142.
88. Adenis A, Conroy T, Lasser P, Merrouche Y, Monges G, Rivoire M, et al Standars,
Options and Recommendations: Carcinoma of the colon. Electronic J of Oncol
2001;1:83-89
59